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Captulo 3

Medidas Mdicas
de Emergencia
En este apartado, presentamos medidas teraputicas generales
mayormente dirigidas al intoxicado agudo. Por fortuna, ms del
80% de las intoxicaciones presentan sntomas leves y requieren,
por tanto, pocos cuidados mdicos; no obstante, un 3-5% estn
muy enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una
teraputica activa y el ingreso a una sala de Trauma Shock con
posterior ingreso a una sala de monitoreo continuo.

3.1 Evaluacin Inicial y Prioridades Teraputicas


Aquellos pacientes que estn expuestos de forma aguda a un
txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus
funciones vitales, por cuanto, la valoracin del A (Va area), B
(Ventilacin, oxigenoterapia) y C (circulacin) para dar comienzo
a un precoz apoyo sintomtico de aquellas funciones que se
encuentren comprometidas y, en caso necesario, a unas medidas
de tratamiento especfico y de descontaminacin. En tal sentido,
el mdico debe tratar siempre de identificar el txico presente
en el organismo, esta investigacin no debe retrasar nunca el
inicio de las medidas teraputicas que pueden ser vitales para
el enfermo.

Por tanto, los aspectos a revisar, tanto en el medio extra como


intrahospitalario, son los siguientes:

1. Va Area

Este punto hace referencia a que la valoracin de las funciones


vitales incluye, en primer lugar, la comprobacin de que
la va area se encuentra libre; esta puede obstruirse por
saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, dentadura
postiza o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se
comprueba signos o sntomas de obstruccin de esta va,
el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los
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cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de


Mayo, hiperextender el cuello con elevacin de la mandbula
o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal.

El mdico debe tratar siempre de


En el caso de presentarse un estado de coma, se colocar al
identificar el txico presente en el enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo y con
organismo, esta investigacin no la cabeza baja, para reducir el riesgo de broncoaspiracin
debe retrasar nunca el inicio de las
medidas teraputicas que pueden ser en caso de vmito, controlando de cerca la evolucin de su
vitales para el enfermo. funcin respiratoria. 20
2. Ventilacin y Oxigenacin

La causa ms comn de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por efecto de


frmacos hipnosedantes, etanol, opiceos o disolventes clorados. Adems la obstruccin de la
va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden llegar a producir una hipoventilacin.
Una hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones
sobre el rbol respiratorio: Broncoaspiracin, atelectasia o edema agudo de pulmn. Tambin
se presentan otras causas de hipoxia sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de
oxgeno por formacin de carboxi o meta-hemoglobina, o la interrupcin de la respiracin
mitocondrial por la existencia de cido sulfhdrico o cianhdrico.

Existen antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos
(la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumazenilo). Los llamados analpticos respiratorios,
incluyendo la aminofilina, son estimados como obsoletos o claramente contraindicados.

Por cuanto, el tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los mtodos


convencionales. El oxgeno se constituye como un antdoto de extraordinario valor, que
debe ser aplicado de forma muy temprana, por ejemplo en el caso de las intoxicaciones por
monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico.

El enfermo puede presentar una insuficiencia respiratoria, casi siempre por broncoaspiracin,
y en ocasiones originado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria,
que requiera ventilacin mecnica.

Se debe evitar la resucitacin boca a boca en presencia de toxinas, como: Cianuro, sulfuro
de hidrgeno, corrosivos y organofosforados.

La broncoaspiracin justifica una antibioticoterapia que, si no existen factores que hayan


generado cambios en la flora orofarngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior
a 48 h), puede iniciarse con cefalosporinas de segunda generacin.

3. Circulacin

La hipotensin arterial se considera como la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las


intoxicaciones, y puede tener diversas causas: Hipovolemia por vmitos, diarreas o falta de
ingesta, reduccin de resistencias perifricas por bloqueadores alfa o fenotiacinas, disminucin
de la contractibilidad cardiaca por efecto de barbitricos o antidepresivos tricclicos y por
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ltimo, trastornos del ritmo cardiaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio).

Su tratamiento por lo general (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la


correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en Trendelenburg, la canalizacin venosa
y la infusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos.

Pero en casos refractarios, los enfermos pueden necesitar un control de presin venosa
central y presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos
vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina).
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4. Sistema Nervioso Central

Dos situaciones que determinan una afectacin del SNC requieren especial atencin: El coma y
las convulsiones. Referente al primero, debe sealarse de inmediato la hipoglicemia mediante
una tira reactiva, y si no puede usarse este mtodo y mientras no se conozca la causa del
coma, en funcin de la sospecha clnica, debiera suministrarse sistemticamente por va i.v.
un bolo de 25 g de dextrosa (04 ampollas de 20 ml de Dextrosa al 33%), y /o 0,4-1,2 mg.
de naloxona y/o 0,25- 0,75 mg de flumazenilo.

Si se piensa que la intoxicacin es causada por monxido de carbono, metahemoglobinizantes,


cido sulfhdrico o cianhdrico, debe iniciarse oxigenoterapia al 80-100% (mediante mascarilla
tipo Monagan) hasta que se haya excluido este diagnstico.

Si el coma es profundo y se prevee prolongado, es tributario, adems, de una profilaxis del


tromboembolismo pulmonar (heparina de bajo peso molecular) y de la hemorragia digestiva
(ranitidina).

Las convulsiones se atendern sintomticamente con diazepam, clonazepam o midazolam


y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso
de que est presente. La piridoxina es el tratamiento por eleccin para las convulsiones
secundarias a la intoxicacin por isoniazida.

En el caso de pacientes agitados, con riesgo de auto o hetero-agresin, se les sedar con
benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin.

5. Descontaminacin

Consiste en las medidas usadas para reducir la absorcin del txico, y que puede ser
gastrointestinal, drmica u ocular. No hay descontaminacin respiratoria, y en casos de los
txicos que ingresan por la va respiratoria se indica aislar al paciente del ambiente contaminado,
suministrar oxgeno al 50% y, si los gases son irritantes y ocasionan hiperreactividad bronquial
ser preciso administrar broncodilatadores.

Descontaminacin Ocular

Se debe irrigar de inmediato con suero salino o agua por 15 a 20 minutos, no se deben usar
otras sustancias. Realizar consulta oftalmolgica.

Descontaminacin Drmica
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Se debe usar guantes (de goma) y mascarillas para evitar que personal de salud se intoxique,
desnudar al paciente. Botar la ropa inmediatamente en bolsas plsticas que debern luego
ser cerradas hermticamente. Se debe baar al paciente bajo la ducha. Si esta inconsciente,
baarlo con esponja. Adems, lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uas y el cabello.
A veces el paciente no suele responder al tratamiento porque el txico sigue absorbindose
de estas zonas que muchas veces son descuidadas durante el bao. Se debe repetir el bao
por lo menos dos veces. El contacto con custicos requiere tambin la irrigacin continua
durante unos 15 minutos.
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3.2 Medidas para disminuir la Absorcin
A continuacin, le presentamos las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorcin.

Impedir la absorcin del Txico: Es la de mayor relevancia epidemiolgica ya que en el 70%


de los pacientes que acuden a urgencias, ha ingerido el txico.

Emticos: A partir de 1985, la FDA reporta sus contraindicaciones:

No emplear en personas con alteraciones de la conciencia.

No emplear en ingestin de corrosivos o destilados del petrleo.

No emplear si el paciente tiene una condicin mdica que puede ser irritada por el vmito
(como bradicardia, ditesis hemorrgica, etc)

Se recomienda el uso del jarabe de ipeca, es de utilidad cuando no se presenta contraindicaciones


para el uso del medicamento, el tiempo de ingestin es menor a 30-90 minutos, cuando existe
toxicidad importante de la sustancia y cuando no hay otras alternativas (carbn activado).

Jarabe de ipecacuana: Cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina.

Dosis suministrada 20-30 ml.

Lavado Gstrico

Es ms eficaz dentro de los 60 minutos posteriores a la ingesta, an cuando para algunos txicos
puede ser hasta 4 horas.

Ayuda a tomar muestras de anlisis, para suministrar antdotos y carbn activado. Disminuye
el riesgo de aspiracin. No obstante, en muchos lugares del pas, es la nica medida con que se
cuenta en ese momento, por lo que podramos usarla dentro las primeras 4 a 6 horas en caso
de no tener carbn activado.

No obstante, en muchos lugares del pas, es la nica medida con que se cuenta en ese momento,
por lo que podramos usarla dentro las primeras 4 a 6 horas en caso de no tener carbn activado.

Indicaciones
Emergencias Mdicas. Mdulo I

El tiempo de ingestin para considerar que el txico est en el estmago.

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LAVADO GSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:

Se suministraron biomarcadores y su recuperacin fue:

A los 5 minutos: 90%

A los 10 minutos: 45%

A los 20 minutos: 30.3%

Que el xenobitico tenga una toxicidad importante.

Que no sea adsorbido por el carbn activado.

Que no hayan otras alternativas.

Algunos estudios han demostrado que slo es til cuando se han ingerido
grandes cantidades y dentro de la primera hora de ingerido el txico.

Tcnica

La posicin sentada o decbito lateral izquierdo.

Insertar una sonda nasogstrica gruesa, tener presente que muchos compuestos no van
a pasar a travs de la luz de la sonda.

Suministrar y aspiracin secuencial de pequeas cantidades de salino o agua (200 a 300


mL en adultos y 10 a 20 mL/kg en nios) por vez. Si se suministra grandes cantidades de
lquido cada vez se fomenta el pasaje del txico al intestino y, por lo tanto, una absorcin
ms rpida. Se efecta hasta que el lquido sea claro, lo que se consigue despus de ms
o menos 8 a 10 veces el lavado. Se debe guardar el contenido gstrico ya que algunos
txicos pueden ser identificados en el.

Contraindicaciones

Va area no protegida.

Hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis qumica).

Corrosivos (se eleva el dao de las mucosas, adems de riesgo de perforacin)

Ciruga reciente.
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Precauciones

En la colocacin de la sonda nasogstrica puede producirse bradicardia por estimulacin vagal


e hipoxemia.

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Indicaciones Especiales

Si se da el caso de la ingestin de frmacos que reducen la motilidad gastrointestinal, retardan el


vaciamiento gstrico, causan piloroespasmo o son de liberacin sostenida, tiene lugar el lavado
gstrico as hayan pasado muchas horas. Por ejemplo:

Reducen la Motilidad Gastrointestinal:

Antidepresivos tricclicos.

Anticolinrgicos (ej. atropina, antihistamnicos).

Opiceos.

Retardan el Vaciamiento Gstrico

Provocan piloroespasmo:

Aspirina a grandes dosis.

Preparaciones de liberacin sostenida.

Carbn Activado

Se considera un adsorbente muy til en los casos de intoxicaciones, ya que el txico se integra
a l, siendo un complemento de las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas graves de
algunos productos txicos. Es un polvo fino con una gran superficie de adsorcin, un gramo de
carbn activado tiene una superficie de adsorcin de 1 200 m2. Adsorbe una gran cantidad de
txicos con muy pocas excepciones.

Se suministra por va oral o, ms comnmente, por sonda nasogstrica luego de haber vaciado
el estmago. Cabe sealar, que el carbn activado no est indicado, debido a que no adsorbe, en
caso de ingestin de: Custicos, Hidrocarburos, Hierro, Litio, Plomo, Alcoholes (metanol, etanol,
etilenglicol, isoproplico). La dosis inicial, y nica, en el adulto de 1 g/kg diluido en unos 250 ml
de agua.

Contraindicaciones
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Va area no protegida.

Hidrocarburos.

Custicos.

Perforacin o hemorragia gastrointestinal.

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Dosis repetidas de Carbn Activado

Tomando como base los estudios clnicos, las dosis repetidas de carbn activado se considerarn
en intoxicaciones graves con:

Carbamazepina.

Dapsona.

Fenobarbital.

Quinina.

Teofilina.

Dosis 0,25-0,5 gr/kg cada 6 horas.

Catrticos Osmticos: Manitol, sulfato de magnesio, hidrxido de magnesio, etc.

Estn basados en los datos accesibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catrticos
solos en el tratamiento de un paciente con intoxicacin. A pesar de que se han empleado para
reducir el riesgo de constipacin, no hay evidencia que una sola dosis de carbn activado produzca
constipacin. En caso de usarse se recomienda una sola dosis.

Irrigacin Intestinal Total

Es la suministracin de una solucin isotnica de electrlitos no absorbibles. Se emplea el


polietilenglicol que es conocido por su uso para preparacin de los pacientes que van a la sala de
operaciones o a quienes se les va a tomar una radiografa intestinal con contraste. Se suministra
de 1 000 a 2 000 ml por hora en adultos hasta tener un efluente rectal claro y lquido; y, en los
nios se administra 100 a 200 ml por hora.

Indicaciones

No debe ser empleado en forma rutinaria; puede interferir con el carbn activado.

Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe tomar en cuenta la irrigacin
intestinal total en:
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Pacientes con ingestiones de sustancias de liberacin sostenidas o con cubierta entrica.

Pacientes intoxicados con hierro.

Pacientes intoxicados con drogas que no son adsorbidas por el carbn activado (hierro,
litio).

Pacientes que ingieren sustancias ilcitas empacadas (burriers).

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Dosificacin

Es preferible por sonda nasogstrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua.

Nios menores de 6 aos: 500ml/h

Nios de 6-12 aos: 1000 ml/h

Mayores de 12 aos: 1500-2000 ml/h

Debe realizarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia
an del txico en el tracto gastrointestinal.

Efectos Adversos

Trastornos gastrointestinales.

Contraindicaciones

Perforacin u obstruccin intestinal.

Hemorragia gastrointestinal significativa.

leo.

Compromiso de la va area en paciente no intubado.

Inestabilidad hemodinmica.

Vmito intratable.

3.3 Medidas para aumentar la Eliminacin


MTODOS EMPLEADOS

Diuresis Forzada

Solucin salina 0,9%.

Furosemida.
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Falta de evidencia de efectividad y no se aconseja como medida para aumentar la


eliminacin.

Alcalinizacin Urinaria. Las drogas que posiblemente responden a la alcalinizacin de la orina


y diuresis forzada cumplen cuatro criterios:

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1. Son eliminados intactas por el rin.

2. Distribuidas primariamente en el extracelular.

3. Poca unin a protenas.

4. Son cidos dbiles.

Vale decir que su utilidad ha sido comprobada en: Salicilatos, (cuando no cumple criterios para
hemodilisis), fenobarbital, clorpropamida y antidepresivos triciclicos.

Hemodilisis

Intoxicacin por Litio.

Intoxicacin por alcoholes txicos.

Salicilatos.

Hemoperfusin. La HP se considera una tcnica de depuracin extrarenal que permite poner


en contacto directo la sangre del paciente intoxicado con una sustancia (carbn activado, resinas
aninicas tipo amberlite) que tiene una superior capacidad adsortiva y amplia superficie de
contacto (300-1.000 m2/g), permitiendo la adsorcin del txico y su consiguiente extraccin.

La HP ayuda a depurar txicos con un elevado peso molecular de hasta 1.000 daltons, si se
usan cartuchos de amberlite y casi 5.000 daltons, si son de carbn activado; este material est
recubierto con una membrana semipermeable de colodin, hidrogel acrlico o acetato de celulosa
(0,05-0,5 microm) con el fin de conseguir una mayor biocompatibilidad. Su capacidad extractiva
es indiferente ante txicos hidrosolubles o liposolubles. Por tal razn, la HP puede estar indicada
en las intoxicaciones agudas graves (por criterios clnicos y analticos) ocasionadas por txicos
que cumplen con los requisitos toxicocinticos mencionados, como por ejemplo los barbitricos
de accin corta o media, meprobamato, metacualona, teofilina, digitoxina, tiroxina, quinidina
y metotrexato.

Adems se han publicado casos aislados en los que la HP parece haber influido considerablemente
en la evolucin de intoxicaciones por carbamacepina, N-acetil-procainamida, quinina, cafena,
diclofenac, sulindac y valproato de Na.
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