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Captulo 1

Trauma Abdominal
1.1 Paciente con Trauma Abdominal
El nmero de casos con trauma de abdomen ha aumentado
considerablemente en los ltimos aos en Amrica Latina, por
el diagnstico tardo de lesiones retroperitoneales e intestinales,
y es causa relevante de morbimortalidad prevenible. Siendo
que los accidentes automovilsticos son la causa predominante
(75%) de trauma cerrado.

Consecuentemente se deben considerar como factores de riesgo,


los siguientes:

Cada de tres metros o ms.

Salida o eyeccin de un vehculo en movimiento.

Choque con otro vehculo a ms de 60 Km/h.

Accidente en motocicleta.

Trauma craneoenceflico.

Lesin de columna.

Fractura de un hueso mayor.

Fractura de primera costilla.

Fractura de costillas inferiores.

1.2 Manejo
La atencin del paciente que presenta trauma abdominal debe
efectuarla un equipo multidisciplinario, en los primeros 3 a 5
minutos de la llegada del paciente a la institucin mdica, de
forma sistemtica y claramente definida, para dar la atencin
rpida y apropiada, en primer lugar la estabilizacin del paciente
y luego la seleccin de acciones que se ajusten a las necesidades
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requeridas para su recuperacin y evitar complicaciones. De


modo que para establecer la severidad del trauma, definir el
tratamiento y asignar los recursos, se deben examinar ciertos
parmetros fisiolgicos, como la frecuencia respiratoria, la
El nmero de casos con trauma
de abdomen ha aumentado presin sistlica, la apertura ocular, la respuesta verbal y motriz,
considerablemente en los ltimos aos y la escala de coma de Glasgow. Sin embargo, cuando hay
en Amrica Latina, por el diagnstico una indicacin clara de hipotensin, peritonitis o evisceracin
tardo de lesiones retroperitoneales
e intestinales, y es causa relevante de significativa se debe operar de inmediato, o si necesita ms de
morbimortalidad prevenible. dos unidades de sangre asociadas al trauma.
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Por otro lado, con la mejor disponibilidad y dominio de las tcnicas radiolgicas, el manejo no
quirrgico se ha vuelto en una opcin exitosa de las lesiones hepticas y esplnicas por trauma
abdominal, en las que el tiempo es crucial. La seleccin del examen diagnstico del trauma
abdominal depende de la ubicacin de la lesin, su mecanismo (cerrado o penetrante), los hbitos
corporales, el nivel de cooperacin del paciente y los descubrimientos en la radiografa de trax.

Un trauma abdominal cerrado, de alta o baja energa, se relaciona frecuentemente a otras lesiones
sistmicas, lo que problematiza su diagnstico. Su manejo demanda conocer el mecanismo de
lesin. El diagnstico y tratamiento vienen condicionados si el paciente est hemodinmicamente
estable o inestable, y a menudo se necesitan ayudas diagnsticas complementarias al examen
fsico. As tenemos pruebas como el Ultrasonido Abdominal Focalizado (FAST), Laparotoma
Diagnstica (LD) y la Tomografa Computarizada (TC), sin duda stas han cambiado notablemente
el diagnstico del trauma abdominal y, por consiguiente, su manejo.

1.3 Paciente Hemodinmicamente Inestable


Una vez descartados la cavidad torcica y los compartimentos faciales como el origen de la
hemorragia en el paciente hemodinmicamente inestable, se debe determinar si el sangrado
est ubicado en la cavidad abdominal, a travs del examen fsico, lavado peritoneal diagnstico
(LPD) y FAST.

La LPD y FAST son consideradas herramientas para investigar precisa y rpidamente el trauma
abdominal, pero no ayudan a evaluar el retroperitoneo. Por cuanto, la presencia de fracturas en
las costillas bajas, columna o pelvis eleva la tasa de falsos negativos. Se valora que el 20% al
25% de los pacientes con hemoperitoneo agudo no presentan signos y sntomas en las primeras
horas de acontecida la lesin abdominal. Por esta razn, o cuando hay duda diagnstica, se
debe efectuar LPD o FAST.

El LPD es la colocacin de un catter en la cavidad abdominal y la aspiracin con una jeringa


conectada a l. El LPD es muy sensible (98%); si se aspiran ms de 10 cc de sangre, es un
confiable indicador de sangrado significativo intraabdominal. El FAST en cambio, tiene una
sensibilidad del 70 al 95% en identificar lquido libre en la cavidad abdominal.

1.4 Paciente Hemodinmicamente Estable


Es relevante determinar la presencia o no de lesin y reconocer el rgano intraabdominal
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lesionado en el paciente hemodinmicamente estable. Las lesiones de rganos slidos, hgado y


bazo, son las ms comunes. Sin embargo, a pesar de los progresos en tecnologas diagnsticas,
el EF sigue siendo la herramienta ms esencial para la evaluacin del trauma abdominal en el
paciente estable.

Es as que cuando el examen abdominal es normal y fiable, se debe efectuar un examen


fsico cada 6 horas, por 24 horas, en busca de algn cambio sutil que seale probable lesin
intraabdominal. Un examen fsico muestra signos claros de irritacin peritoneal, por cuanto, se
debe hacer LD. Frente a cualquier duda diagnstica en la valoracin clnica abdominal se debe
practicar LPD, FAST y TC abdominal. 8
La TC con alta resolucin cumple un relevante papel en reconocer el rgano especfico
intraabdominal lesionado y en valorar el grado de severidad de la lesin del rgano en particular.
Con una exactitud diagnstica del 92 al 98%. La TC con triple contraste (oral, intravenoso y
rectal) es muy precisa para la mayora de los rganos. No obstante, las imgenes de TC solamente
brindan una idea de cmo se ven las estructuras en el momento exacto del escner, por lo que
se aconseja repetirla antes de la dada de alta del paciente del hospital, ya que un vasoespasmo
en el momento del trauma puede hacer que el cirujano subestime la extensin del trauma. En
cambio, la TC tiene baja sensibilidad para lesiones intestinales, diafragmticas y pancreticas,
y costos significativos, adems de limitaciones logsticas, como el problema de su disponibilidad
las 24 horas del da y de personal especializado.

1.5 Ultrasonido Focalizado Abdominal


Con los equipos porttiles y fciles de manejar, el FAST se ha vuelto en una extraordinaria
herramienta para reconocer la presencia o ausencia de fluidos en el abdomen. Se puede efectuar
en el mismo lugar del trauma, en la ambulancia o en la sala de emergencias. Por cuanto, el
FAST representa una tcnica no invasiva, que permite determinar con rapidez la presencia o no
de lesiones intraabdominales en pacientes hemodinmicamente estables o inestables. Con una
sensibilidad de 70 a 92% para el diagnstico de hemoperitoneo. Con base en los resultados del
FAST, se sugiere:

Si es positiva en un paciente inestable, o que no responde, efectuar laparotoma.

Si es negativa en un paciente inestable, se debe observar rpidamente otra causa de


sangrado.

Si es positiva en un paciente estable, la TC contribuye a hacer el diagnstico.

Si es negativa en un paciente estable, se debe repetir a las 6 horas si no hay otra indicacin
para TC.

No obstante, el FAST tiene sus lmites, como escasa caracterizacin de las lesiones de vsceras
slidas; el operador dependiente puede pasar por inadvertido lesiones abdominales sin
hemoperitoneo y no valora el retroperitoneo. De modo que los pacientes con fractura plvica,
de columna o trauma torcico bajo demandan estudios adicionales, pues este tipo de lesiones
elevan la tasa de falsos negativos.
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1.6 Evaluacin del Trauma segn la Localizacin


De acuerdo a la ubicacin del trauma, pueden estar comprometidas distintas estructuras. En el
trauma toracoabdominal derecho, el hgado es el principal rgano, y se debe efectuar EF serial
abdominal, TC con contraste y, si es positivo, angiograma y embolizacin.

En cambio, el trauma toracoabdominal izquierdo, el esfago, el estmago, el colon transverso y


el diafragma pueden estar lesionados. Si el FAST es positivo, se debe hacer laparotoma.
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Por otro lado, en el trauma abdominal anterior, si el FAST es positivo se deben hacer exmenes
fsicos abdominales seriados, y si es negativo se explora la herida. Pero cuando el trauma es debido
por arma de fuego y el FAST es positivo, se practica LD exploratoria y diagnstico laparoscpico;
si es negativa, se deben elaborar EF abdominales seriados: Si el paciente presenta hematuria
concomitante, se sugiere una TC con cistograma.

Siendo que en el trauma de espalda o flanco, la columna vertebral, los grandes vasos, los riones
o el retroperitoneo pueden estar lesionados. Se sugiere exmenes fsicos abdominales seriados
durante al menos 36 horas o TC con triple contraste. Si los resultados son positivos, se debe
hacer laparotoma. Si son negativos, se efectan exmenes fsicos abdominales seriados.

1.7 Trauma Abdominal Penetrante


Este tipo de trauma despierta ms duda clnica sobre la probabilidad de lesin de rganos
intraabdominales. Se recomienda la exploracin local de la herida en pacientes no obesos
y cooperadores, para establecer si hay o no compromiso del peritoneo. El LPD contribuye a
establecer lesiones abdominales inadvertidas, y a distincin del trauma cerrado, es positivo
cuando hay un recuento de glbulos rojos de ms de 10.000 mm3 y de glbulos blancos de ms
de 500 mm3.

Conforme los instrumentos y la destreza mejoran, incrementa el uso de la laparoscopa diagnstica


para la evaluacin precisa del compromiso del peritoneo. No obstante, es muy costosa para ser
usada de rutina.

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