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Ejercicio teraputico
Fundamentos y tcnicas
Carolyn Kisner
Lynn Allen Colby
EDITORIAL
PAIDOTRIBO
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A medida que se va disponiendo de nueva informacin cientfica merced a la investigacin bsica y clnica, los trata-
mientos y farmacoterapias recomendados van experimentando cambios. Los autores y la editorial han hecho todo lo
posible para que este libro sea exacto y est al da segn las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Auto-
res, redactores y editor no son responsables de los errores, omisiones o consecuencias de la aplicacin de este libro, y
no ofrecen ninguna garanta, expresa o implcita, sobre el contenido del libro. Cualquiera de las prcticas descritas en
l debe aplicarlas el lector de acuerdo con las normas de su profesin sobre asistencia y con las circunstancias nicas
propias de cada situacin. Se recomienda siempre al lector que compruebe la informacin sobre los productos (pros-
pectos) por si hubiera cambios o informacin nueva sobre las dosis y contraindicaciones antes de administrar cual-
quier frmaco. Se recomienda prudencia sobre todo cuando se utilicen frmacos nuevos o de uso infrecuente.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo
las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier
medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la
distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
F. A. Davis, 1996
Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.
Primera edicin:
ISBN: 84-8019-788-9
Fotocomposicin: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 08013 Barcelona
Impreso en Espaa por Sagrafic
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A Rick
LC
A nuestros padres, que siempre nos han apoyado, a nuestros estudiantes, que
tanto nos han enseado, y a nuestros compaeros, que han sido de gran ayu-
da y estmulo para nuestro crecimiento profesional
LC y CK
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Agradecimientos
Adems de a todos los que prestaron su ayuda en las Adam, Mike y Jodi, por el tiempo dedicado, la paciencia y
ediciones anteriores, queremos dar las gracias a las si- buen humor en las sesiones de pose para las fotografas
guientes personas por su contribucin a esta revisin: de la tercera edicin, y a Carolyn Burnett por poner de
Terri Marble Glenn, por su revisin del captulo 4, Prin- nuevo a nuestro servicio su destreza fotogrfica.
cipios del ejercicio aerbico. A la plantilla de F. A. Davis: Juan-Franois Vilain, Crystal
McNichol, Herb Powell, Jr., Bob Butler, Steve Morrone y
Roberta Massey.
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Colaboradores
ndice
IX. Aplicaciones clnicas generales del entrenamiento V. El estadio crnico: pautas generales
aerbico, 120 del tratamiento, 211
X. Diferencias por la edad, 122 VI. Dolor recidivante crnico-Inflamacin crnica:
XI. Resumen, 125 pautas generales del tratamiento, 214
VII. Artritis reumatoide: pautas generales
Captulo 5 del tratamiento, 216
Estiramiento....................................................................... 127 VIII. Artrosis: pautas generales del tratamiento, 218
IX. Fracturas: pautas generales del tratamiento, 220
I. Definicin de los trminos relacionados X. Ciruga, 221
con el estiramiento, 128 XI. Resumen, 227
II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a la
elongacin, 130
III. Mtodos teraputicos para elongar los tejidos
Captulo 8
El hombro y la cintura escapular ........................................ 231
blandos, 136
IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento, 140 I. Revisin de la estructura y funcin del hombro
V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo, 140 y la cintura escapular, 231
VI. Inhibicin y relajacin, 141 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 235
VII. Precauciones y contraindicaciones, 144 III. Ciruga de la articulacin glenohumeral
VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los planos y tratamiento postoperatorio, 241
anatmicos de movimiento, 145 IV. Sndromes doloros del hombro, 244
IX. Resumen, 154 V. Luxaciones de hombro, 251
VI. Sndrome del plexo braquial, 255
Captulo 6 VII. Distrofia simptica refleja, 256
Movilizacin pasiva articular de la periferia ........................ 159 VIII. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento
de las lesiones agudas y subagudas iniciales
I. Definiciones de movilizacin pasiva articular, 160 de los tejidos blandos, 257
II. Conceptos bsicos del movimiento articular: IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de los
artrocinemtica, 160 desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares en
III. Indicaciones para la movilizacin pasiva articular, 164 los problemas subagudos y crnicos del hombro, 260
IV. Limitaciones de las tcnicas de movilizacin pasiva X. Resumen, 272
articular, 165
V. Contraindicaciones y precauciones, 165
VI. Procedimientos para aplicar las tcnicas
Captulo 9
El complejo del codo y el antebrazo ................................... 277
de movilizacin articular, 166
VII. Tcnicas de movilizacin de las articulaciones I. Revisin de la estructura y funcin del codo
de la periferia, 171 y el antebrazo, 277
VIII. Resumen, 197 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 280
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 282
IV. Miositis osificante, 284
PARTE II V. Sndromes por uso excesivo: sndromes
Aplicacin de las tcnicas de ejercicio por traumatismos repetitivos, 285
teraputico a las regiones corporales ................................ 199 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza
y flexibilidad de los msculos, 288
VII. Resumen, 291
Captulo 7
Principios del tratamiento de los problemas
posquirrgicos, seos y de los tejidos blandos .................. 201 Captulo 10
La mueca y la mano......................................................... 293
I. Lesiones de los tejidos blandos, 201
II. Estadios de la inflamacin y reparacin: I. Revisin de la estructura y funcin de la mueca
descripciones generales, 203 y la mano, 293
III. El estadio agudo: pautas generales II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 298
del tratamiento, 206 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 302
IV. El estadio subagudo: pautas generales IV. Sndromes por traumatismos repetitivos/sndromes por
del tratamiento, 209 uso excesivo, 308
V. Lesiones traumticas de la mano, 310
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VI. Ejercicios para los desequilibrios entre la fuerza y la III. Discos intervertebrales y lesiones
flexibilidad musculares, 314 por cargas en flexin, 413
VII. Resumen, 317 IV. Lesiones de las articulaciones cigapofisarias
de la columna, 421
Captulo 11 V. Lesiones musculares y de los tejidos blandos:
La cadera........................................................................... 319 distensiones, desgarros y contusiones
por traumatismos o uso excesivo, 425
I.Revisin de la estructura y funcin de la cadera, 319 VI. Afecciones seleccionadas, 427
II.Problemas articulares: tratamiento conservador, 324 VII. Resumen, 430
III.Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 325
IV. Fracturas de la porcin proximal del fmur
y tratamiento postoperatorio, 329
Captulo 15
La columna vertebral: problemas subagudos, crnicos
V. Sndromes por uso excesivo/por traumatismos
y posturales ....................................................................... 433
repetitivos: tratamiento conservador, 330
VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza o I. Dinmica de la postura, 434
la flexibilidad musculares, 332 II. Caractersticas y problemas de las alteraciones posturales
VII. Resumen, 340 ms frecuentes, 435
III. Procedimientos para aliviar el dolor por estrs
Captulo 12 y tensin muscular, 442
La rodilla............................................................................ 343 IV. Procedimientos para aumentar la amplitud
del movimiento de estructuras especficas, 443
I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla, 343 V. Procedimientos para entrenar y fortalecer la funcin
II. Problemas articulares y restricciones capsulares: muscular y desarrollar la resistencia para conseguir
tratamiento conservador, 346 el control postural (ejercicios de estabilizacin), 448
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 349 VI. Procedimientos para reeducar la conciencia
IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento cinestsica y propioceptiva con el fin de corregir
conservador, 353 posturas, 462
V. Ciruga femororrotuliana y del aparato extensor. VII. Procedimientos para ensear el tratamiento
Tratamiento postoperatorio, 356 de la postura y evitar recidivas del problema, 464
VI. Esguinces y desgarros ligamentarios menores, 360 VIII. Resumen, 465
VII. Roturas de menisco, 366
VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad
de los msculos, 369
Captulo 16
La columna vertebral: procedimientos de traccin ............. 467
IX. Resumen, 378
I. Efectos de la traccin vertebral, 467
Captulo 13 II. Definiciones y descripciones de traccin, 469
El tobillo y el pie................................................................. 383 III. Indicaciones para la traccin vertebral, 470
IV. Limitaciones, contraindicaciones y precauciones, 471
I. Revisin de la estructura y funcin del tobillo V. Procedimientos generales, 472
y el pie, 383 VI. Tcnicas de traccin cervical, 473
II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 388 VII. Tcnicas de traccin lumbar, 476
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 390 VIII. Resumen, 478
IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes por traumatismos
repetitivos, 393
V. Lesiones traumticas de los tejidos blandos, 394
VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza
PARTE III
reas especiales del ejercicio teraputico.......................... 481
y la flexibilidad de los msculos, 398
VII. Resumen, 402
Captulo 17
Principios del ejercicio para pacientes obsttricas ............. 483
Captulo 14
La columna vertebral: problemas agudos........................... 405 I. Revisin del embarazo, el parto y el alumbramiento, 484
II. Cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo, 487
I. Revisin de la estructura y funcin
III. Patologas inducidas por el embarazo, 489
de la columna vertebral, 406
IV. Efectos del ejercicio aerbico durante el embarazo, 492
II. Pautas generales para el tratamiento
V. Ejercicio durante el embarazo y el puerperio, 493
de los sntomas agudos, 411
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Prefacio a la
tercera edicin
en ingls
Durante los ltimos cinco aos hemos sido testigos de resistencia fsicas aerbicas en el entrenamiento para la
muchos cambios en la asistencia sanitaria. A pesar de mejora general de la capacidad funcional.
que el inters se haya centrado en mejorar la funcionali- Desarrollo de informacin general sobre sndromes
dad, la necesidad de documentar la eficacia del trata- traumticos repetitivos, y aumento de la informacin so-
miento en lo que se refiere a la respuesta funcional ha bre sndromes corrientes en los captulos respectivos
tenido un profundo impacto sobre la forma en que los dedicados a las extremidades y la columna vertebral.
terapeutas toman decisiones sobre las intervenciones
teraputicas. Hemos tratado de reflejar dichas tenden- Expansin de los conceptos y el material sobre ejer-
cias en esta edicin de Ejercicio teraputico, pero mante- cicios relacionados funcionalmente, como los ejercicios
niendo la intencin y presentacin originales del libro, pliomtricos, en cadena cintica cerrada y de estabiliza-
que no eran otras que fundar las bases conceptuales y cin, al tiempo que se conserva la necesidad de la prepa-
tcnicas sobre las cuales erigir los planes individuales racin y reeducacin selectivas de los msculos median-
de ejercicio. Tambin hemos actualizado la informacin te ejercicios en cadena cintica abierta seguros y apro-
de las investigaciones modernas sobre ejercicio y reha- piados.
bilitacin postoperatorios de muchas afecciones del sis- Reorganizacin de los ejercicios dedicados a las extre-
tema locomotor, y se ha subrayado la importancia de los midades de modo que, despus de una seccin breve en
ejercicios ideados para mejorar la estabilidad en las ac- la que se procede a la revisin de la cinesiologa, las sec-
tividades funcionales. Se han aadido dibujos sobre los ciones siguientes presentan primero una exposicin so-
ejercicios de estabilizacin y en cadena cintica cerrada bre la afeccin, seguida de un plan de tratamiento con-
para visualizar la aplicacin de las tcnicas. Las princi- servador, al cual le sucede de inmediato una interven-
pales reas en las que se han introducido cambios en es- cin quirrgica y el plan del tratamiento postoperatorio
ta tercera edicin son las siguientes: de la misma afeccin. La seccin final de cada captulo
describe y ejemplifica con ejercicios y progresiones que
Inclusin en el captulo introductorio de una diferen- pueden emplearse para cubrir los objetivos de los pla-
ciacin de los conceptos de insuficiencia, discapaci- nes de tratamiento de cada regin articular. Creemos
dad y minusvala, y un mayor nfasis en la importancia que esta organizacin ofrecer mayor continuidad al ma-
de la ponderacin de los resultados funcionales refle- terial.
jados en el perfil para la evaluacin y valoracin pre-
Reorganizacin de los captulos dedicados a la colum-
vias.
na vertebral de modo que, despus de la revisin de la
Desplazamiento del captulo sobre ejercicio aerbico cinesiologa, el tratamiento de las afecciones agudas
(captulo 4) de la seccin especial a la primera seccin precede al tratamiento de los problemas posturales y
para subrayar la importancia que tienen la preparacin y subagudos. Los principios de la mejora de la estabiliza-
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14 Ejercicio teraputico
cin vertebral se integran en los ejercicios tradicionales las tendencias sobre el ejercicio aerbico prenatal que
para que el lector pueda reconocer el propsito y valor respaldan investigaciones recientes as como el informe
de cada tipo de ejercicio a la hora de disear los progra- del American College of Obstetricians and Gynecolo-
mas para el tratamiento y la rehabilitacin funcional. gists.
Quienes estn familiarizados con la primera o la segun- Actualizacin de la informacin de todos los captulos
da edicin de este libro se darn cuenta de la exclusin para reflejar el estado de la investigacin reciente.
del captulo dedicado a la escoliosis. El material perti-
nente sobre esta afeccin se ha incluido en el captulo
15 dedicado al tratamiento de los problemas vertebra- Sigue siendo nuestra intencin ofrecer a estudiantes y
les. mdicos las bases para crear programas imaginativos y
adecuados de ejercicio teraputico, y esperamos que la
Revisin y expansin del captulo 17 Principios del
informacin actualizada y la reorganizacin del contenido
ejercicio para pacientes obsttricas con el fin de incluir
de esta tercera edicin sigan sirviendo a este propsito.
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Prefacio a la
primera edicin
en ingls
El ejercicio teraputico es una de las herramientas clave cundo aplicar las tcnicas de ejercicios no sirve a los in-
que los fisioterapeutas tienen a su alcance para resta- tereses de los pacientes. La obra se divide en tres seccio-
blecer y mejorar el bienestar cardiopulmonar o musculo- nes principales que sientan las bases de los fundamen-
esqueltico de los pacientes. Los terapeutas precisan tos del cmo, as como de las razones del cundo y el porqu
conocimientos y destrezas que les sirvan para el trata- del ejercicio teraputico.
miento de la mayora de los problemas dentro de su ju- En la primera parte, el captulo inicial comienza reunien-
risdiccin. Despus se pueden apoyar en los conoci- do informacin sobre un mtodo bsico para la evalua-
mientos bsicos y adentrarse en reas especiales segn cin y desarrollo de un programa mediante un mtodo
dicten los intereses y pacientes. Este libro se ha conce- simplificado para la resolucin de problemas, y se resu-
bido para sentar las bases de unos principios y tcnicas men los objetivos tpicos de la intervencin con ejercicio
de ejercicios adecuados que se basan en los principios teraputico. Los cuatro captulos restantes de la primera
actuales para su empleo como herramienta til de estu- parte describen las razones y tcnicas del ejercicio tera-
diantes en aulas y laboratorios. Tambin sirve como putico, como la amplitud del movimiento, los procedi-
libro de consulta por todos los terapeutas y otros profe- mientos de fortalecimiento, el estiramiento de los teji-
sionales que recurran al ejercicio en el mbito clnico. dos blandos, las tcnicas de relajacin y las tcnicas de
Este libro trata todos los mtodos bsicos de ejercicio movilizacin articular perifrica.
para afecciones articulares, musculares, cardiopulmona-
res y partes blandas, aunque no aborda el tema de las La segunda parte presenta informacin sobre cundo
tcnicas de facilitacin neuromuscular, dado que hay aplicar las tcnicas de ejercicio teraputico. La seccin
muchos y excelentes manuales que tratan especfica- se inicia con el captulo 6, donde la informacin com-
mente los problemas y mtodos de tratamiento de pa- prende las lesiones de las partes blandas, el proceso de
cientes con afecciones neurolgicas. Tambin se ha ex- reparacin y los tpicos problemas clnicos. Los objeti-
cluido cierto nmero de tcnicas avanzadas de terapia vos del tratamiento y el plan general de atencin mdi-
musculoesqueltica, como la movilizacin y manipula- ca, basados en los problemas clnicos, se emplean para
cin de la columna vertebral, as como la manipulacin resumir cada estadio de la curacin as como las afeccio-
de las extremidades. nes de la artritis reumatoide, la artrosis, el tratamiento
posfractura y las intervenciones quirrgicas.
Con este libro se brinda al lector la oportunidad de ele-
gir las tcnicas de ejercicio de acuerdo con los proble- Los captulos restantes de la segunda parte estn pensa-
mas que presenta el paciente y los objetivos del trata- dos para el cumplimiento de tres propsitos. El primer
miento, y no con el diagnstico. Este libro no es un rece- propsito es la revisin de la anatoma, la mecnica arti-
tario de ejercicios y protocolos para cada afeccin, dado cular y la funcin muscular de las regiones corporales
que creemos que aprender el cmo, pero no el porqu ni el tratadas. Este material se ha incluido para que el lector
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16 Ejercicio teraputico
repase los hechos importantes necesarios para disear en el empleo del ejercicio teraputico para el tratamien-
ejercicios que restablezcan las relaciones biomecnicas to postoperatorio subrayando las pautas, precauciones y
y anatmicas normales. El segundo propsito es presen- progresin del plan de asistencia.
tar los mtodos de tratamiento para el cuidado de las ar- La tercera parte comprende los principios y tcnicas del
ticulaciones, tejidos blandos y problemas vasculares en ejercicio teraputico en las reas especiales de la fisiote-
la regin del cuerpo que se est tratando. La presenta- rapia respiratoria y el ejercicio aerbico. El captulo de
cin no es completa pero abarca suficientes problemas conclusin practica un anlisis de los programas de for-
como para sentar las bases del tratamiento. La informa- ma fsica.
cin no aparece en forma de protocolo, sino como pau-
tas de lo que hay que tener en cuenta en el tratamiento. Creemos en el mtodo integrado utilizado en este libro,
El estado y respuesta del paciente a la evaluacin deben que se decanta por la identificacin de los problemas de
ser factores decisivos en la eleccin de las tcnicas. Den- los pacientes mediante una evaluacin experta y que es-
tro de cada captulo se describen tcnicas adicionales de tablece unas metas realistas basadas en los problemas
ejercicio exclusivas para cada regin. El tercer propsito para luego decidir un plan de asistencia que cubra los
es incluir informacin sobre el tratamiento con ejercicio objetivos y haga menos hincapi en los tratamientos de
teraputico de los procedimientos quirrgicos norma- recetario. Este formato plantea a los terapeutas el esta-
les. Para la informacin formativa se expone una revi- blecimiento de programas de ejercicio creativos que cu-
sin breve de una serie de procedimientos quirrgicos. bran mejor las necesidades de cada paciente. El mtodo
Se ofrece una bibliografa amplia sobre descripciones va ms all del quehacer tcnico y convierte al terapeuta
detalladas de los procedimientos quirrgicos para quie- en un elemento pensante con un papel activo en la asis-
nes quieran profundizar en su estudio. Se hace hincapi tencia sanitaria.
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Parte
Parte
I
Conceptos y
tcnicas generales
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Captulo
1
Introduccin al
ejercicio teraputico
E
l objetivo final de cualquier programa de ejercicio so de toma de decisiones en la identificacin de deficien-
teraputico es conseguir movimientos y funcio- cias, limitaciones funcionales y discapacidades.
nalidad asintomticos. Para administrar con efi- 2. Identificar la secuencia del desarrollo del programa
cacia ejercicio teraputico a los pacientes, los terapeu- basado en objetivos definidos operacionalmente, en el
tas deben conocer los principios y efectos bsicos del resultado funcional deseado y en el plan de asistencia
ejercicio sobre los sistemas locomotor, neuromuscular, para cubrir los objetivos.
cardiovascular y respiratorio. Adems, los terapeutas
deben poder realizar una evaluacin funcional del pa- 3. Describir los objetivos bsicos del ejercicio teraputi-
ciente y conocer las interrelaciones de la anatoma y la co y definir la terminologa afn.
cinesiologa de la parte, as como la comprensin del es-
tado de la lesin, de la enfermedad o del procedimiento
quirrgico y su ndice potencial de recuperacin, las
complicaciones, las precauciones y las contraindicacio-
nes. El contenido de este libro se presenta dando por I. Mtodo para la evaluacin del paciente
supuesto que el lector tiene conocimientos de anato- y el desarrollo del programa
ma, fisiologa, cinesiologa mdica y procedimientos de
evaluacin (incluida la evaluacin de las posturas, medi-
La calidad de la asistencia a los pacientes requiere un
ciones goniomtricas, mtodos manuales y mecnicos
proceso destinado a resolver problemas por medio del
de la prueba muscular, procedimientos para una evalua-
cual el terapeuta toma decisiones eficaces basadas en
cin sistemtica del sistema locomotor, y la prueba del
los sntomas, signos y limitaciones identificados cuando
resultado funcional), y que el lector posee informacin
se evala y vuelve a evaluar al paciente. Dicho as, es un
bsica sobre la patologa de las enfermedades mdicas
arco de retroalimentacin (fig. 1-1) compatible con mo-
del sistema locomotor, cardacas y pulmonares. delos de toma de decisiones clnicas. 25,26,42,65 La evalua-
cin exhaustiva del paciente no slo evita el peligro de
pasar por alto algn factor concurrente importante y per-
mite definir las limitaciones funcionales del paciente, si-
OBJETIVOS no que tambin influye en las decisiones importantes so-
bre el desarrollo del programa de tratamiento. 12,42 Esta
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: seccin hace hincapi en un proceso de evaluacin de los
problemas ortopdicos y afines. Remitimos al lector a
1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin del distintas fuentes para un estudio en profundidad de los
paciente basado en el pensamiento crtico para el proce- procedimientos y tcnicas de evaluacin 3,9-11,34,35,41,46,48 y pa-
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20 Ejercicio teraputico
ra la discusin del papel del fisioterapeuta en el diagns- hay que evaluar las necesidades del profesional y/o em-
tico 12,24,33,42,51,53,65 y el informe del resultado funcional. 25,26,58 pleado a medida que se interpretan los resultados de la
evaluacin.25 Aunque sigue siendo muy empleada la docu-
mentacin con formato SOAP16 (subjective/objective/as-
sessment/plan = subjetivo/objetivo/evaluacin/plan), al-
A. Evaluacin de las necesidades gunas fuentes consideran que se est quedando obsoleto
ante el informe del resultado funcional.58 Es importante el
El primer paso consiste en evaluar las necesidades del
proceso de obtencin de informacin subjetiva y datos
paciente. Para proporcionar atencin de calidad en tr-
objetivos para documentar el nivel funcional bsico y los
minos de coste y eficacia en el mbito de la asistencia
cambios posteriores, con independencia del sistema que
sanitaria actual, es crtico medir las necesidades aten-
se emplee.
diendo a las deficiencias del paciente as como a las li-
mitaciones funcionales y las discapacidades y minusva-
las resultantes empleando unas medidas del resulta- 1. Informacin subjetiva (anamnesis)
do objetivos, que se definan claramente como activida-
des mensurables.3,6,25 Deficiencia (deterioro) es cual- Hacer preguntas para que el paciente:
quier prdida o anomala de las estructuras o funciones a. Describa el momento de aparicin de los sntomas o
psicolgicas, fisiolgicas y anatmicas.30 Limita o cam- el mecanismo de la lesin.
bia la capacidad individual para realizar una tarea o acti-
(1) Determinar si los sntomas son recientes, recurrentes
vidad. La limitacin funcional24,44 es una limitacin ge-
o insidiosos.
nerada por una deficiencia que no es discapacitadora
aunque interfiere su funcin normal; la discapacidad (2) Determinar si existen circunstancias que perpeten
supone incapacidad para realizar las actividades de la vi- el caso.
da diaria (AVD) con normalidad, y la minusvala es la b. Describa la percepcin de los sntomas.
desventaja social debido a una deficiencia o discapaci-
(1) Establecer la localizacin, tipo y naturaleza del dolor
dad que impide o limita a la persona en su trabajo o m-
o los sntomas.
bitos personal o social30 (estos trminos se describen
con mayor detalle en la seccin sobre evaluacin, A.3.) (2) Determinar si el dolor y los sntomas se ajustan a un
patrn relacionado con las zonas segmentarias de re-
La exploracin y evaluacin de los resultados proporcio-
ferencia, los patrones de las races nerviosas o patrones
nan las bases para establecer un punto de referencia con
extrasegmentarios de referencia como la referencia du-
el cual medir los resultados de la intervencin teraputi-
ral, los patrones de dolor miofascial, los patrones de los
ca. El siguiente perfil integra mtodos para reunir datos
nervios perifricos o el dolor circulatorio.
e identificar las deficiencias y limitaciones funcionales o
discapacidades de pacientes con dificultades locomoto- c. Describa el comportamiento de los sntomas durante
ras. La exposicin de las minusvalas queda fuera del al- un perodo de 24 horas al tiempo que realiza las activi-
cance de este libro de texto. dades de la vida diaria.
Hay muchas tcnicas de exploracin bsica y sistemas de (1) Identificar los movimientos o posturas que causan o
evaluacin funcional.3,8,9,10,20,34,35,41,48 En los ltimos aos, se alivian los sntomas.
han hecho intentos por documentar la validez y fiabilidad (2) Determinar la gravedad o limitacin funcional del
de muchas de las tcnicas y procedimientos de las prue- problema. El paciente describe las limitaciones funcio-
bas.3 Tambin hay necesidad de validar las pruebas y pro- nales en relacin con la vida diaria, el trabajo, la familia
cedimientos por lo que respecta al resultado funcional. y las actividades sociales y recreativas.
Esta necesidad de validez ha afectado a la forma en que se
desarrollan y miden los objetivos y planes de tratamiento. (3) Determinar lo irritable que es el problema y la facili-
Adems de evaluar las necesidades del paciente, tambin dad con que se evocan los sntomas y su duracin.
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d. Describa cualquier antecedente personal de la afec- cir al mnimo y controlar estas tensiones sobre los teji-
cin. Descubra si se ha sometido a tratamiento con an- dos afectados constituye la base del diseo de un pro-
terioridad y los resultados de dicho tratamiento. grama apropiado de ejercicio teraputico.
e. Describa antecedentes personales como alguna inter- (1) Amplitud del movimiento (ROM = range of motion) acti-
vencin mdica o quirrgica. va.
f. Describa brevemente su salud general, los medi- Se pide al paciente que mueva en toda la amplitud del
camentos que toma y los estudios radiolgicos o de otro movimiento partes del cuerpo relacionadas con los sn-
tipo pertinentes que se hayan realizado. Identifique tomas. Mediante la forma en que el paciente se mueve y
cualquier afeccin mdica que pueda alertar con el fin el grado de movimiento, se determina si el paciente es
de adoptar precauciones especiales o ante contraindica- capaz y quiere mover esa parte. Como en las estructuras
ciones para cualquier prueba que se vaya a realizar. contrctiles e inertes influye el movimiento activo, no se
aslan los problemas especficos. Se repara en cualquier
aspecto anormal en el movimiento, cualquier dolor o
2. Datos objetivos (la evaluacin clnica) cambios en la sensacin.
Administrar sistemticamente pruebas que definan la (2) Amplitud del movimiento pasiva.
deficiencia [la(s) estructura(s) anatmica(s) y el posible Los mismos movimientos que el paciente realiz de for-
estado fisiolgico] y las limitaciones funcionales del ma activa se repiten pasivamente. Cuando se llega al final
paciente. de la amplitud, se aplica presin para percibir la resisten-
cia de los tejidos; la presin recibe el nombre de sobre-
a. Inspeccin presin y la sensacin recibe el nombre de percepcin fi-
Hacer observaciones sobre el aspecto y las capacidades nal. Con los msculos relajados, slo se somete a tensin
bsicas: las estructuras inertes. Represe en si cualquiera de las
(1) Empleo de ayudas de adaptacin y apoyo. pruebas evoca los sntomas del paciente.
(2) Postura general y postura especfica de las partes cor- (a) Medir la ROM (movilidad) y compararla con la ROM ac-
porales implicadas como alteraciones del contorno, hin- tiva. Determinar si la limitacin sigue un patrn de restric-
chazn, atrofia, hipertrofia y asimetra. cin tpico de esa articulacin cuando existen problemas
articulares. (Estos patrones se describen en el caso de ca-
(3) Aspecto de la piel, como cicatrices y decoloracin. da articulacin perifrica en las secciones respectivas so-
(4) Patrones de deambulacin, bipedestacin y sedesta- bre los problemas articulares de los captulos 8 a 13.)
cin, facilidad general de los movimientos, coordina- (b) Describir la percepcin final (la sensacin que el exa-
cin, equilibrio y capacidad para desvestirse para la eva- minador experimenta al final de la amplitud del movi-
luacin. A partir de estos datos y los resultados de la miento cuando se aplica sobrepresin). Decidir si la sen-
prueba diagnstica pueden realizarse pruebas ms deta- sacin es suave (relacionada con la compresin o estira-
lladas para documentar las limitaciones funcionales, miento de los tejidos blandos), firme (relacionada con el
discapacidades o minusvalas. estiramiento de las cpsulas articulares y ligamentos) o
dura (relacionada con un bloqueo seo) o si no existe la
b. Provocacin: procedimientos de tensin selectiva percepcin final (vaca), porque el paciente no permite
Empleo del principio de la tensin selectiva adminis- que el movimiento llegue al final de la amplitud posible
trando pruebas especficas de modo sistemtico para (relacionado con una afeccin de dolor agudo por la cual
provocar o recrear los sntomas y determinar as si la le- el paciente inhibe el movimiento). Decidir si la percep-
sin est en una estructura inerte (cpsula articular, liga- cin final es normal o anormal para esa articulacin.
mentos, bolsas, fascias, duramadre y vainas durales en Son tipos de percepcin final anormales:
torno a las races nerviosas) o una unidad contrctil
(msculo con sus tendones e inserciones).10 Se emplean Elstica (bloqueo intraarticular como una rotura de
pruebas adicionales de la integridad articular para verifi- menisco o cartlago articular).
car problemas de la articulacin.34 A partir de estas prue- Rigidez refleja de los msculos (contraccin muscular
bas resulta posible identificar las fuerzas o tensiones involuntaria como respuesta a un dolor agudo).
que reproducen o reducen al mnimo los sntomas del Espasmos musculares (contraccin muscular prolon-
paciente, su fase de curacin y, en muchos casos, el teji- gada como respuesta a cambios metablicos y circulato-
do o tejidos que causan los sntomas; es decir, identifi- rios).
car las deficiencias. Gracias a esta informacin debe ser
posible identificar una relacin entre las tensiones de Espasticidad muscular (aumento del tono y contrac-
los tejidos y las prdidas funcionales del paciente. Redu- cin musculares como respuesta al influjo del sistema
nervioso central).
parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 22
22 Ejercicio teraputico
(3) Vainas tendinosas y bolsas; represe en el dolor a la (4) Tal vez se necesiten pruebas realizadas por mdicos u
presin, la textura y las crepitaciones. otro personal sanitario para identificar la fuente de los
(4) Articulaciones; represe en posibles derrames, pun- patrones de dolor referido y los trastornos mdicos.
tos de dolor a la presin, cambios de posicin o de for- NOTA: Hasta este punto, el perfil ha consistido en un
ma y reas asociadas como ligamentos. mtodo normal para evaluar las lesiones del sistema lo-
(5) Nervios y vasos sanguneos; represe en la presencia comotor para identificar la estructura anatmica implica-
de neuromas y en el pulso. da y su estadio de inflamacin. Adems, se harn prue-
bas para documentar las AVD funcionales o cualquier ac-
tividad que restrinja el trabajo, las tareas del hogar o las
d. Pruebas neurolgicas actividades sociales y recreativas.
Cualquier indicacin de debilidad motora o modifica-
cin de la sensacin hacen que el examinador opte por
f. Pruebas especiales para documentar la limitacin
pruebas especficas para determinar la afectacin de
funcional y el grado de discapacidad o minusvala 3,6,41
nervios, races nerviosas o del sistema nervioso central.
Deben realizarse pruebas estandarizadas y de medicio-
Evaluar:
nes consistentes basadas en la deficiencia del paciente y
(1) Msculos clave. las limitaciones descritas. Posibles pruebas:
Determinar la fuerza y los reflejos de los msculos rela- (1) Observar la deambulacin por superficies regulares e
cionados con niveles vertebrales especficos y con los irregulares y con cambio de direccin.
patrones de los nervios perifricos.
(2) Observar los mecanismos corporales y las capacida-
(2) Capacidad motora. des relacionadas como encorvar la espalda, ponerse en
Identificar cualquier dficit del control, equilibrio o coor- cuclillas, arrodillarse y flexionarse hacia delante.
dinacin. (3) Observar cmo el paciente alcanza algo, lo empuja,
(3) Prueba sensorial. tira, agarra y levanta del suelo hasta distintos niveles.
Identificar cambios en la percepcin de la temperatura, (4) Observar cmo lanza una pelota, cmo corre, sube
tacto ligero, presin profunda, discriminacin de dos escaleras o se levanta de una silla.
puntos, estereognosia y prdidas de la propiocepcin y NOTA: Se han creado variedad de pruebas e ndices para
afines respecto a los patrones de los nervios perifricos documentar el estado de AVD, la independencia funcio-
o la mdula espinal, o del control del sistema nervioso nal, el nivel de autoasistencia y el ndice de discapacidad.
central. Si hay alguna deficiencia en el sistema nervioso Algunas se han sometido a escrutinio para garantizar su
central, se someter a prueba la percepcin corporal de validez y fiabilidad.3 El terapeuta tiene que tener cuidado
las extremidades y el tronco, la percepcin espacial y la y ser responsable; debe emplear pruebas estandarizadas
percepcin del alineamiento vertical. para que la documentacin sobre la asistencia al pacien-
(4) Tronco nervioso. te adquiera credibilidad.59 Queda fuera del alcance de es-
te libro identificar todas las posibles pruebas y sus em-
Determinar si hay dolor al aplicar presin o estirar el ple-
pleos.
xo nervioso.
(5) Integridad del par craneal si estuviera indicado.
3. Evaluacin
(6) Integracin y control corticales si estuviera indicado.
Identificar reacciones asociadas anormales, sinergias, Una vez reunidos los datos subjetivos y objetivos sobre
sincinesia o reflejos posturales, de enderezamiento o los tejidos del paciente y sus capacidades funcionales
protectores. (discapacidades), la informacin se integra para deter-
minar la evaluacin general del paciente y los problemas
que se presentan.
e. Pruebas adicionales
(1) Pruebas especiales, exclusivas del tejido especfico
de cada regin, se realizan si es necesario para confirmar a. Identificar el diagnstico y las deficiencias.
o descartar las estructuras en cuestin. (1) En el modelo mdico, el diagnstico es un trmino
empleado para identificar una enfermedad o patologa
(2) Identificar el estado cardiovascular con mediciones con signos y sntomas caractersticos. No todas las limi-
de la capacidad aerbica o la integridad circulatoria. taciones fsicas se producen como resultado de una en-
(3) Si estuviera indicado, determinar la capacidad respi- fermedad o patologa, si bien el trmino diagnstico si-
ratoria con auscultacin, patrn respiratorio, frecuencia gue emplendose para identificar limitaciones. El diag-
y ritmo respiratorios, capacidad para toser, capacidad vi- nstico tambin alude al proceso de hacer juicios sobre
tal e ndices de flujo, y movilidad torcica. la causa o naturaleza del problema de una persona.
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24 Ejercicio teraputico
(2) Las deficiencias limitan o cambian la capacidad in- nstico (o diagnstico de fisioterapia).12,24,33,51,53 Los auto-
dividual para realizar una tarea o actividad. La Organiza- res de este libro creen que los terapeutas tienen conoci-
cin Mundial de la Salud con su Clasificacin Interna- mientos para identificar y definir las deficiencias fsicas
cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas de los sistemas musculoesqueltico y neuromuscular, y,
(CIDDM) ha clasificado las deficiencias como psicolgi- por tanto, defendemos el papel de los fisioterapeutas a la
cas, fisiolgicas o anatmicas.30 En algunos casos, las hora de diagnosticar limitaciones funcionales y estructu-
deficiencias se emplean como diagnstico. rales que afecten a estructuras anatmicas. En la actuali-
(3) Dentro del campo de la fisioterapia sigue debatindo- dad, no hay un modelo aceptado por todos que abarque
se y definiendo el papel del fisioterapeuta en la identifi- todas las posibles interpretaciones y terminologas.45 Al
cacin de deficiencias y en el establecimiento del diag- escribir este libro se entiende que un grupo de trabajo ha
Terminologa30 de la Clasificacin Internacional de Disfunciones, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) de la Organizacin Mundial de la Salud
comparada con el empleo en la literatura sobre fisioterapia12,24,33,44,45,51,53 y ejemplos de afecciones del aparato locomotor vistas por
fisioterapeutas.
Minusvala Minusvala
Discapacidad para una Requiere ayuda para las
persona que limita o AVD
impide el cumplimiento No puede trabajar
de un papel normal para
esa persona
parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 25
propuesto ajustes en la CIDDM para clarificar y abarcar te, el siguiente paso en el proceso de toma de decisiones
las definiciones y la inclusin en categoras de las de- es establecer los objetivos y un plan adecuado de trata-
ficiencias apreciadas por los profesionales sanitarios que miento.
no eran identificables en los documentos originales.27 Pa-
ra dotarlo de consistencia, aunque en fase evolutiva, los
autores han creado un plan genrico para guiar al lector 1. Factores que influyen en las decisiones42
(tabla 1-1). En este libro, el diagnstico comprende las a. Deficiencias, limitaciones funcionales o discapacida-
categoras diagnsticas mdicas y comnmente acepta- des.
das, que algunas obras denominan deficiencias,30 disfun-
ciones primarias,53 o diagnsticos de fisioterapia.24, 51 El b. El estado psicolgico, como la adaptacin del pacien-
empleo del trmino deficiencias abarca la lista de proble- te al problema, la motivacin y la personalidad, as co-
mas, disfunciones relacionadas o deficiencias asociadas mo la capacidad para comprender y aprender.
con el diagnstico o las categoras diagnsticas. c. Apoyo socioeconmico y reacciones y expectativas
culturales.
b. Identificar las limitaciones funcionales o discapacidades d. Asistencia a domicilio o alternativa; el ambiente fsico
Identificar especficamente las limitaciones funcionales o emocional; la reaccin de la familia, la cooperacin y
o discapacidades que se relacionan con las deficiencias las responsabilidades.
y pueden verse afectadas por la intervencin del fisiote- e. Los planes y objetivos vocacionales del paciente y el
rapeuta.30 empleado.
(1) Por discapacidad se entiende restriccin o incapaci- f. Consideraciones y elecciones ticas.
dad para realizar normalmente una actividad de la vida dia-
ria.24 La Organizacin Mundial de la Salud identifica disca-
pacidades fsicas, mentales, sociales y emocionales.30 2. Establecer objetivos para un resultado funcional
(2) Guccione24 sugiere emplear la categora limitaciones esperado
funcionales tal y como las describe Nagi44 para diferen- a. Suelen describirse como objetivos a largo plazo o de
ciar las discapacidades que no son realmente discapaci- rehabilitacin. Se relacionan con el modo en que el tra-
tadoras pero son sintomticas cuando se realizan activi- tamiento influye en las limitaciones funcionales o disca-
dades especficas. El trmino limitaciones funcionales pacidades al trmino del programa teraputico o de re-
tal vez sea ms til que discapacidades en estos casos, habilitacin, o al trmino de una fase de un programa.
porque es ms descriptivo y menos impresionante o Se tiene en cuenta si la persona puede o no volver a tra-
amenazador para muchos pacientes con lesiones del sis- bajar y si reanuda o no otras actividades definidas y con
tema locomotor (Heerkens y otros27 proponen diferen- qu nivel de participacin.
ciar las discapacidades en destrezas bsicas y destrezas
b. Cada uno de los objetivos debera ser mensurable y
complejas, y sugieren emplear el trmino capacidades
especfico de las situaciones y pruebas, as como expre-
en vez de discapacidades cuando se desee establecer
sar el tiempo que se espera que transcurra para alcanzar
una clasificacin positiva).
el objetivo.
26 Ejercicio teraputico
turaleza global de la informacin a la que se refieren. Los 2. Si fuera necesario, se identifica quin puede y debe
terapeutas deben emplear las listas como pautas y desa- trabajar con el paciente en casa.
rrollar los objetivos para cada paciente segn su estado, a. Introducir a esa persona pronto en el programa para
el resultado deseado y la necesidad, como se expone en que la transicin sea ms fcil.
esta seccin.
b. Ensear a esa persona lo que debe hacer; observar su
tcnica y programar una visita de seguimiento para revi-
4. Desarrollar un plan de asistencia sar las tcnicas y resolver dudas.
a. Determinar los mtodos teraputicos que mejor sir- 3. Se recomienda una visita al trabajo, la escuela o a casa
van para alcanzar los objetivos; considerar los medios de en cualquier situacin con problemas de adaptacin o
que se dispone segn la situacin del paciente. cumplimiento.
b. Seleccionar tcnicas o modalidades teraputicas que 4. Motivacin y cumplimiento son dos situaciones difci-
cumplan el plan y logren los objetivos. les de controlar. A continuacin ofrecemos unas suge-
rencias que tal vez influyan en el paciente:
c. Determinar los modos de evaluacin que se emplea-
rn para documentar el cambio reflejado en los objeti- a. Instruir a los pacientes sobre sus deficiencias e invo-
vos. lucrarlos en la consecucin de unas metas realistas para
el tratamiento de sus problemas. Esto ayuda a que se
d. Anticipar la duracin del tratamiento y planificar el al- apropien del plan de tratamiento y sean conscientes de
ta; tener en cuenta cualquier servicio alternativo para el su participacin en la prevencin de recadas o futuras
tratamiento. deficiencias. No es realista ensear el programa a domi-
cilio el da del alta y esperar que lo entiendan y sigan. El
C. Ejecucin del plan programa en casa debe empezar ya durante el primer
1. Una vez establecido el plan de asistencia, se emplean tratamiento y debe modificarse o progresar a medida
los procedimientos y tcnicas que cumplirn el plan y lo- que lo hagan los pacientes.
grarn los objetivos. b. Transmitir la importancia del programa con entusias-
2. Implicar al paciente (o cuidador) en el tratamiento de mo; incluir comunicacin abierta y seguimiento.
la(s) deficiencia(s) en el programa de ejercicio en casa y c. Mostrar al paciente dibujos sencillos e instrucciones
en la adaptacin o modificacin del hogar, trabajo o m- escritas claras para los ejercicios, indicando la frecuen-
bito recreativo para reducir al mnimo o eliminar los fac- cia, duracin, nmero de repeticiones, y el mtodo para
tores perpetuantes que contribuyen al problema(s). progresar en los ejercicios. Seamos realistas, que el n-
mero de ejercicios sea mnimo para cumplir los objeti-
vos. Evitar rutinas tediosas y largas.
D. Evaluacin del plan
d. Trabajar con el paciente y la familia para que se adap-
Evaluar y revisar con frecuencia la eficacia de los proce- te el programa al horario diario. Tal vez requiera que al-
dimientos y tcnicas, y modificar stos o el plan de trata- gunos ejercicios se hagan en un momento del da y otros
miento siempre que est indicado. en otros.
1. Comparar los datos originales con los datos actuales a e. Aportar puntos de comprobacin para que el paciente
intervalos frecuentes. pueda apreciar el progreso o darse cuenta de los resulta-
2. Identificar los objetivos que se hayan logrado, los que dos de mantenimiento.
necesiten modificarse o los nuevos objetivos segn los f. Programar la reevaluacin del paciente con intervalos
cambios en el paciente o en su estilo de vida. apropiados y revisar el programa de acuerdo con el nue-
vo nivel de rendimiento. Si es posible, se establecer
una fecha de conclusin.
E. Programa a domicilio 5. Mantener una copia del programa a domicilio en el in-
El programa a domicilio debe considerarse como una forme del paciente.
extensin del plan de tratamiento.
1. Identificacin temprana de la casa del paciente o de
un lugar alternativo, las reacciones de la familia, las po-
sibilidades sociales y econmicas, el equipo necesario y II. Objetivos del ejercicio teraputico
los planes vocacionales con los que sentar unas bases
para el cumplimiento anticipado del programa de ejer- Despus de una evaluacin general del paciente y la
cicio en casa. identificacin de deficiencias (problemas), limitaciones
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funcionales discapacidades, y posibles minusvalas, se cados deben realizar un progreso mediante un programa
desarrollan los objetivos del tratamiento y los resulta- graduado de intervencin que resuelva las disfunciones
dos funcionales, y se establece el plan de asistencia al nivel de su prdida o limitacin. Por ejemplo, si la li-
(plan de tratamiento). En el proceso de toma de decisio- mitacin funcional consiste en la incapacidad para le-
nes clnicas, el terapeuta debe determinar el tipo de vantar los brazos por encima de la cabeza, la exploracin
ejercicio teraputico que puede emplearse para conse- y evaluacin determinan si las deficiencias son prdida
guir los resultados funcionales predichos. de amplitud, falta de fuerza, falta de estabilidad proxi-
Los objetivos del ejercicio teraputico comprenden la mal, falta de coordinacin entre msculos antagonistas
prevencin de la disfuncin as como el desarrollo, me- o poca resistencia fsica para realizar movimientos repe-
jora, restablecimiento o mantenimiento de: titivos. Para mejorar la respuesta funcional, los proble-
mas/deficiencias deben tratarse con ejercicios adecua-
La fuerza. dos hasta el nivel en que las tcnicas para reaprender
Resistencia fsica aerbica y capacidad cardiovascular. destrezas seguras de extensin de brazos se integren en
Movilidad y flexibilidad. el programa. Los objetivos a corto plazo reflejarn esta
Estabilidad. progresin.
Relajacin.
Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales. Un factor importante que influye en la eficacia de cual-
quier programa teraputico es la educacin del paciente
Es bien sabido que el cuerpo humano y los sistemas in-
y la participacin activa en un plan sistemtico de asis-
dividuales corporales reaccionan, se adaptan y desarro-
tencia. Las mejoras funcionales a largo plazo y la preven-
llan como respuesta a las fuerzas y tensiones que sopor-
cin de futuras lesiones se producirn slo si el paciente
tan. La gravedad es una fuerza constante que afecta a los
entiende los objetivos del plan de ejercicio e incorpora
sistemas neuromusculares, musculoesquelticos y cir-
los consejos e instrucciones del terapeuta en todos los
culatorio. La ley de Wolff establece que el sistema es-
aspectos de las rutinas de la vida diaria.
queltico se adapta a las fuerzas que soporta. 4 En el
cuerpo en desarrollo, las tensiones gravitatorias, sobre
todo las que se producen en las posiciones en carga (an-
tigravedad), contribuyen al crecimiento del sistema es- A. Fuerza
queltico.56 Toda contraccin muscular normal tambin
somete a una tensin normal el hueso y afecta a su for- Uno de los objetivos principales que se quiere conseguir
ma y densidad.4,56 Los sistemas neuromuscular y cardio- con el ejercicio teraputico es el desarrollo, mejora o
vascular tambin se adaptan a medida que soportan mantenimiento de la fuerza. La fuerza es la capacidad de
tensiones durante los movimientos de la vida diaria. un msculo o grupo de msculos para generar tensin y
una fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, din-
La ausencia de tensiones normales sobre los sistemas mico o esttico, respecto a las exigencias que se le im-
corporales puede derivar en degeneracin, degradacin, ponen.2,13,18,28
deformidad o lesin. Por ejemplo, la ausencia de una
carga normal, asociada con un reposo prolongado en ca- Durante el curso del crecimiento y desarrollo normales,
ma, y la ausencia de traccin muscular normal sobre el nios y adultos desarrollan la fuerza muscular normal y
hueso, como se ve en la parlisis flccida, provocar os- necesaria para las actividades diarias. La fuerza normal
teoporosis y atrofia muscular.4 La inactividad prolonga- puede ser la fuerza media, tpica y adecuada de un solo
da tambin provoca una reduccin de la eficacia de los msculo, de una persona o de un grupo de la poblacin
sistemas respiratorio y circulatorio.4,62 La presencia de general.35,36 En la prueba muscular manual, lo normal es
tensiones anormales, como la traccin anormal del un estndar que se define como la cantidad o el grado
msculo vista en la parlisis cerebral espstica, provoca de fuerza de un msculo que permite que se contraiga
deformidad sea en el sistema esqueltico inmaduro.56 contra la fuerza de la gravedad y aguante una resistencia
La tensin repetida e indebida sobre los sistemas mus- mxima.11,35
cular o esqueltico puede causar dolor y disfuncin.4 A medida que el msculo se contrae y genera tensin, el
En el ejercicio teraputico se aplican sobre los sistemas msculo ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza produ-
corporales fuerzas y tensiones cuidadosamente gradua- cida depende de gran variedad de factores biomecni-
das de forma controlada y progresiva, y planificadas cos, fisiolgicos y neuromusculares.
apropiadamente para mejorar la funcin general de las
personas y para que afronten las exigencias de la vida
diaria. 1. Factores que influyen en la fuerza de un msculo
normal
Para que el paciente haga progresos con el tratamiento
hasta obtener el resultado funcional deseado sin daos a. Tamao transversal del msculo: cuanto mayor sea el
adicionales en los tejidos, los sistemas corporales impli- dimetro, mayor la fuerza.1,2,18,43
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28 Ejercicio teraputico
b. Relacin entre longitud y tensin de un msculo en el los msculos esquelticos individuales. A esto se le lla-
momento de la contraccin: los msculos producen la ma hipertrofia. Los factores que contribuyen a la hiper-
mxima tensin cuando estn ligeramente elongados en trofia son complejos: (1) aumento de la cantidad de pro-
el momento de la contraccin.19,39 tenas en las fibras musculares; (2) aumento de la densi-
c. Reclutamiento de unidades motoras: cuanto mayor dad del lecho capilar, y (3) cambios bioqumicos de las
sea el nmero y sincronizacin de las unidades motoras fibras musculares. Cuando aumenta la fuerza de un ms-
activadas, mayor ser la produccin de fuerza.2,13,14,17,39,63 culo, se ha comprobado que las fibras musculares tipo II
aumentan de tamao y son la fuente primaria de hiper-
d. Tipo de contraccin muscular: los msculos produ- trofia.2,52
cen ms fuerza cuando se contraen excntricamente (se
elongan) contra una resistencia. Los msculos produ- Aunque slo hay pruebas cuestionables, se ha sugerido
cen un poco menos de fuerza cuando se contraen iso- que la fuerza del msculo tambin puede aumentar con
mtricamente (aguantan) y menos fuerza an cuando se ejercicios que causen hiperplasia, es decir, aumento del
contraen concntricamente (se acortan) contra una car- nmero de fibras musculares. Este aumento puede estar
ga.18,39 causado por la multiplicacin de las fibras longitudina-
les.2,15,22,29 La multiplicacin de las fibras se ha observado
e. Distribucin de los tipos de fibras: las caractersticas en animales de laboratorio sometidos a un fuerte ejer-
de los tipos de fibras contribuyen a cierto nmero de cicio resistido durante un perodo de tiempo. Estos ha-
propiedades contrctiles de los msculos como la fuer- llazgos han sido difciles de replicar, y este fenmeno no
za, resistencia, potencia, velocidad y resistencia a la fati- se ha observado todava en seres humanos. La multipli-
ga.2,52 Las fibras tipos IIA y IIB (contraccin rpida) tienen cacin observada de fibras tal vez sea ms el resultado
capacidad para generar gran cantidad de tensin, si bien de cmo estaba preparado el tejido para el anlisis que
se fatigan con mucha rapidez. Las fibras tipo I (contrac- de cambios biolgicos de las fibras musculares.52
cin lenta) desarrollan menos tensin y lo hacen con
mayor lentitud que las fibras tipo II, aunque son ms re-
b. Reclutamiento**
sistentes a la fatiga.
Otro factor importante que afecta a la capacidad de los
f. Reservas de energa y riego sanguneo: los msculos msculos para aumentar la fuerza es el reclutamiento de
necesitan fuentes suficientes de energa para contra- un nmero cada vez mayor de unidades motoras durante
erse, generar tensin y resistir la fatiga.2,52 El tipo pre- el ejercicio. Cuanto mayor sea el nmero de unidades
dominante de fibras en los msculos y la suficiencia motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza
del riego sanguneo, que transporta oxgeno y nu- de un msculo. En las fases iniciales de un programa de
trientes a los msculos, afectan a la capacidad para entrenamiento de la fuerza, los aumentos iniciales de la
producir tensin de los msculos y para resistir la fa- fuerza se deben en gran medida al aprendizaje motor
tiga. que provoca adaptaciones neuronales como un mayor
g. Velocidad de contraccin: se generan fuerzas rotato- reclutamiento y sincronizacin de las unidades motoras.
rias mayores con velocidades menores, probablemente Se ha demostrado que la fuerza puede aumentar sin hi-
por la mayor oportunidad de reclutamiento.7,18,36,39 pertrofia muscular.7,23,52 El aumento rpido de la fuerza en
las fases iniciales de los programas de ejercicio resistido
h. Motivacin del paciente: el paciente puede tener ga-
es probablemente ms resultado del reclutamiento que
nas de realizar un esfuerzo mximo para generar fuerza
de la hipertrofia.7,54
mxima.18
*
Refs. 2, 7, 15, 17, 18, 21, 29, 40, 43, 63.
**
Refs. 2, 7, 13, 14, 18, 28, 43, 52, 54.
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mandas que soporta como resultado de un programa de resistencia, tambin llamado ejercicio aerbico o puesta
ejercicio pensado para aumentar la fuerza. en forma, se realiza para mejorar la capacidad cardiovas-
cular o pulmonar de una persona.7,18,31
30 Ejercicio teraputico
3. Pautas para desarrollar resistencia fsica trctiles, es decir, msculos, tejido conjuntivo y piel. De
cada uno se hablar por separado.
a. Resistencia muscular2,7,13,18
a. Msculo
El ejercicio activo realizado repetidamente contra una
carga moderada hasta el punto de fatiga aumentar la Debido a las propiedades contrctiles y elsticas del
resistencia fsica de los msculos. Se produce un au- msculo, ste se acorta cuando se estimula y se relaja
mento de la resistencia muscular en los programas de despus de la contraccin, y tambin puede estirarse pa-
ejercicio pensados para aumentar la fuerza. sivamente. Si un msculo est inmvil durante un pero-
do de tiempo, pierde flexibilidad y adopta la posicin
b. Resistencia general2,7,13,18
acortada en que se ha situado. El acortamiento adaptati-
La capacidad aerbica de una persona est relacionada vo del tejido se denomina a menudo contractura. 38,62
con el transporte eficaz de oxgeno y el consumo mxi-
Para restablecer la flexibilidad por completo mediante
mo de oxgeno. Los ejercicios que plantean un reto para
ejercicio teraputico, hay que tener en cuenta las propie-
el sistema de transporte de oxgeno aumentan la resis-
dades neurofisiolgicas del msculo, como la funcin de
tencia, la capacidad aerbica y la capacidad cardiopul-
los husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi y
monar general. Los programas de preparacin fsica y
el proceso de relajacin y las propiedades elsticas pasi-
los programas de rehabilitacin cardaca estn pensa-
vas del msculo. Los procedimientos para elongar los
dos para lograr estas metas. Estos programas a menudo
msculos acortados pueden ser realizados activa o pasi-
siguen ciertas pautas generales:
vamente.
(1) El ejercicio suele tener por destino los grupos de
b. Tejido conjuntivo38,62
msculos grandes, como cuando se camina, corre, nada
y monta en bicicleta. El tejido conjuntivo normal se compone primariamente
de una red de colgeno y sustancia fundamental. Aun-
(2) El ejercicio es prolongado y se realiza de 15 a 45 mi-
que sea inerte y no tenga propiedades contrctiles, es un
nutos o ms.
tanto flexible y se elongar lentamente con un estira-
(3) La frecuencia del ejercicio vara (das alternos, 5 das miento mantenido, y se acortar de modo adaptativo si
a la semana, y as sucesivamente), si bien es importante se inmoviliza.
que haya suficiente tiempo de descanso.
Un tipo de tejido conjuntivo ms denso se encuentra en
(4) Los detalles sobre los ejercicios de preparacin fsica las cicatrices; se desarrolla cuando el tejido blando le-
y aerbicos se encontrarn en el captulo 4. sionado se inmoviliza durante el proceso de curacin.
Esta forma densa de tejido conjuntivo no cede al estira-
miento y no tiene propiedades elsticas.
C. Movilidad y flexibilidad Debe evitarse la inmovilizacin prolongada del tejido
blando, si es posible, para prevenir la formacin de este
Adems de la fuerza y la resistencia fsica, se necesita la
tejido fibrtico denso y de contracturas irreversibles.
movilidad de los tejidos blandos contrctiles y no con-
Los procedimientos para mantener la movilidad del teji-
trctiles y las articulaciones para el rendimiento de los
do conjuntivo tienen carcter pasivo.
movimientos funcionales normales. Cuando una perso-
na con un control neuromuscular normal realiza activi- c. Piel
dades de la vida diaria, los tejidos blandos y articulacio- La movilidad normal de la piel tambin debe mante-
nes se elongan y/o acortan continuamente, y se mantie- nerse para que los movimientos sean normales. La
ne su movilidad o flexibilidad apropiadas. Si se restringe flexibilidad de la piel permite a sta ceder al estira-
de cualquier modo el movimiento normal de partes del miento durante los movimientos activos o pasivos del
cuerpo, se producir un acortamiento adaptativo (tiran- cuerpo.
tez) de los tejidos blandos y articulaciones. Las enferme-
dades o traumatismos de los tejidos blandos y articula- La piel se vuelve tirante y limita el movimiento cuando
ciones, que provocan dolor, debilidad o inflamacin, se forma tejido cicatrizal despus de quemaduras, inci-
pueden empeorar la movilidad. Debe prevenirse la tiran- siones o desgarros graves. Las cicatrices no ceden con
tez, si es posible, pero, si se produce, los ejercicios de facilidad al estiramiento. La movilizacin temprana,
movilidad restablecern la longitud apropiada de las es- cuando es posible, reduce al mnimo la tirantez de la ci-
tructuras implicadas. catrizacin.
necesita una cinemtica articular correcta. Se necesita posicin o hacer ajustes mientras la porcin distal de la
laxitud capsular suficiente para que se produzca un des- cadena cinemtica est realizando la actividad deseada.
lizamiento o rodamiento normales entre las superficies Con frecuencia, la disfuncin musculoesqueltica se
seas de la articulacin. acompaa de debilidad en alguna porcin de la cadena
Cualquier restriccin de la cpsula o una relacin defec- cinemtica, lo que causa insuficiente estabilidad y pone
tuosa entre las superficies articulares interferir con el mo- en peligro algunas estructuras por la tensin excesiva.
vimiento normal. La movilidad normal se restablece con
tcnicas de movilizacin articular generales o especficas.
2. Pautas para desarrollar estabilidad47,50
a. Los ejercicios de estabilizacin son el medio por el
3. Tipos de ejercicios de movilidad cual un paciente aprende a controlar reas proximales
del cuerpo y mantiene una posicin estable y bien aline-
a. Estiramiento pasivo
ada mientras realiza actividades funcionales.
Estiramiento manual, mecnico o posicional de los teji-
b. Una persona puede aprender a aislar y desarrollar la
dos blandos, en el que la fuerza se aplica en direccin
fuerza esttica y dinmica de los msculos estabilizado-
contraria a la direccin del acortamiento.
res. Las actividades en carga y cadena cinemtica cerra-
b. Inhibicin activa da que emplean cargas compresivas graduadas estimu-
Inhibicin refleja y elongacin subsiguiente de los mscu- lan la cocontraccin de los grupos de msculos antago-
los, usando los principios neurolgicos para reducir la ten- nistas. El trmino estabilizacin rtmica suele emplear-
sin y elongar los elementos contrctiles de los mscu- se para describir ejercicios que se crean con el fin de de-
los.47,61,64 sarrollar estabilidad en las articulaciones de los mscu-
los proximales. Los movimientos en un solo plano y
c. Ejercicio de flexibilidad
controlados de todo el segmento, con nfasis en los
Trmino general empleado para describir ejercicios reali- msculos estabilizadores proximales, se superponen.
zados por una persona con el fin de elongar activa o pasi-
c. A medida que mejora el control de los movimientos
vamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta.
en un solo plano, los ejercicios de estabilizacin progre-
d. Movilizacin articular san realizando movimientos diagonales controlados al
Traccin pasiva y/o movimientos deslizantes en las su- tiempo que se mantiene la estabilidad proximal.
perficies articulares que mantengan o restablezcan el d. La resistencia de los msculos estabilizadores debe
juego articular que normalmente permite la cpsula, de desarrollarse con tensiones repetitivas controladas.
modo que acte la mecnica normal de deslizamiento y
e. Los componentes de las actividades funcionales y fi-
rodamiento cuando la persona se mueva.
nalmente todas las actividades funcionales se practican
empleando una estabilizacin proximal apropiada.
4. Pautas para desarrollar movilidad f. En los captulos 3 y 15 aparece ms informacin sobre
los ejercicios de estabilizacin.
Los procedimientos, tcnicas y precauciones especficos
para el estiramiento y la movilizacin articular se expon-
drn en los captulos 5 y 6.
E. Relajacin
La relajacin se refiere a un esfuerzo consciente para ali-
D. Estabilidad viar la tensin de los msculos.37 Mediante el ejercicio
teraputico una persona puede volverse consciente de la
1. Exposicin general47,50
tensin muscular prolongada y aprender a controlarla o
inhibirla.
La estabilidad comprende la coordinacin sinergista del
sistema neuromuscular para proporcionar una base esta- La tensin muscular prolongada puede causar dolor, lo
ble a los movimientos o actividades funcionales super- cual genera espasmos musculares, que a su vez provo-
puestos. La estabilidad suele ser necesaria en las estruc- can ms dolor. Las cefaleas por tensin y las mialgias en
turas ms proximales, como el tronco, las caderas y la la regin de la columna cervical se asocian a menudo
cintura escapular, para una colocacin eficaz y el movi- con una tensin muscular prolongada.37 Los pacientes
miento de brazos y manos o piernas y pies. La estabilidad con neumopatas crnicas graves a menudo experimen-
comprende una movilidad adecuada para la colocacin tan tensin en los msculos de la porcin superior del
correcta; fuerza suficiente para mantener una posicin, y tronco, lo cual reduce su capacidad para respirar hondo
suficiente resistencia y coordinacin para mantener la y con eficacia.37 El dolor asociado con el parto puede au-
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32 Ejercicio teraputico
mentar por el incremento de la tensin de los msculos controlada y coordinada. Finalmente, las destrezas fun-
y por la incapacidad de la parturienta para relajarse. To- cionales aluden a las variadas destrezas motoras nece-
dos estos problemas clnicos se reducen con ejercicios sarias para funcionar con independencia en todos los
de relajacin. aspectos de la vida diaria.
La coordinacin, el equilibrio y las destrezas motoras
funcionales5,47,61 dependen y se ven afectadas por los sis-
1. Base teraputica de los ejercicios
temas sensoriales, sobre todo los sistemas somato-
de relajacin19,32,37,57
sensorial y propioceptivo. La coordinacin y el equili-
a. Despus de una contraccin activa del msculo es- brio deben estar presentes si una persona quiere apren-
queltico, se produce una relajacin refleja. Cuanto ma- der a realizar destrezas funcionales. Si un paciente sufre
yor sea la contraccin, mayor ser la relajacin posterior una lesin musculoesqueltica o neuromuscular, y desa-
de ese msculo. Adems, mientras un msculo se con- rrolla deficiencias como prdida de fuerza, inmovilidad
trae, su msculo antagonista correspondiente se inhibe de tejidos blandos o prdida de resistencia fsica, enton-
(ley de la inervacin recproca de Sherrington). ces la coordinacin, el equilibrio y las destrezas funcio-
b. El pensamiento consciente puede afectar la tensin nales pueden verse afectadas negativamente, lo cual de-
de un msculo. Se ha demostrado con biorretroalimen- riva en discapacidades y minusvalas.
tacin (biofeedback) y meditacin transcendental. El ejer-
cicio para favorecer la relajacin se basa en el empleo
teraputico de estos procesos reflexivos y conscientes, 2. Principios generales del ejercicio para desarrollar
empleados por separado o en combinacin. coordinacin, equilibrio y destrezas motoras
funcionales5,47,61,64
2. Pautas para favorecer la relajacin 32,37,57 La adquisicin de destrezas motoras funcionales depen-
de de una base de control motor normal y de la capaci-
a. El paciente se coloca en una posicin cmoda, con to- dad para aprender tareas motoras funcionales. Para pro-
das las partes del cuerpo bien apoyadas. Se ensea al gresar o que un paciente recupere un nivel mximo de
paciente a contraer y relajar progresivamente la muscu- actividad funcional, el ejercicio teraputico se acompa-
latura. a de la aplicacin de los principios del aprendizaje mo-
b. Este proceso se acompaa con frecuencia de ejer- tor. El entrenamiento de la coordinacin, el equilibrio y
cicios de respiracin profunda para favorecer an ms la la agilidad, as como las actividades preparatorias de
relajacin. En los captulos 5 y 15 se exponen los proce- movilidad, estabilizacin y fortalecimiento, se recalcan
dimientos especficos. para ayudar al paciente a volver a las actividades funcio-
nales deseadas que identifican el paciente, la familia o
el terapeuta.
F. Coordinacin, equilibrio y destrezas a. El aprendizaje o reaprendizaje de tareas motoras fun-
funcionales5,37,47,61,64 cionales implica la repeticin constante de actividades
motoras sencillas a ms complejas, el empleo de claves
1. Definiciones e interrelaciones sensoriales (tctiles, visuales o propioceptivas) con el
fin de mejorar el rendimiento motor, y la eliminacin de
Coordinacin, equilibrio y adquisicin de destrezas fun-
las claves sensoriales para mejorar la resolucin de pro-
cionales estn interrelacionados y son aspectos comple-
blemas y el aprendizaje motor.
jos del control motor. La coordinacin responde de la
capacidad para emplear los msculos correctos en el b. Los movimientos pueden practicarse inicialmente en
momento preciso con la secuencia e intensidad adecua- planos de movimiento anatmicos sencillos para luego
das.5,47,61,64 Se necesita una organizacin extensa del siste- realizarlos con movimientos combinados o diagonales.
ma nervioso central (SNC) para iniciar, guiar y graduar c. A menudo se hace hincapi en la estabilidad proximal
los patrones de movimiento. La coordinacin es la base antes que en la movilidad distal.
de todo movimiento armnico y eficiente que pueda
producirse a nivel voluntario o involuntario (automti- d. Se practican actividades funcionales simuladas y, fi-
co). El equilibrio comprende la capacidad para mante- nalmente, especficas, en un principio sencillas y luego
ner el centro de gravedad sobre la base de apoyo, por lo ms complejas.
general en posicin erguida.47,61 El equilibrio es un fen- e. A medida que mejora la calidad del movimiento, tam-
meno dinmico que comprende una combinacin de es- bin debera hacerlo la velocidad y sincronizacin de
tabilidad y movilidad.47 El equilibrio es necesario para movimientos. Se practicarn actividades simuladas an-
mantener una postura en el espacio o moverse de forma tes de volver a las actividades funcionales ptimas.
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NOTA: Los ejercicios aislados para desarrollar la fuerza blemas como base para la toma de decisiones clnicas y
o resistencia fsica deben complementar o ser parte inte- para integrarlo en el proceso de evaluacin y valoracin.
gral de las tareas funcionales deseadas. Se recomienda al lector que se forme antes en las tcni-
cas de evaluacin para utilizar este libro y tratar de elegir
y administrar tcnicas de ejercicio a los pacientes.
34 Ejercicio teraputico
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parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 35
Captulo
2
Amplitud del movimiento
(movilidad)
E
l movimiento de un segmento corporal se produ- culo biarticular que opera en el codo. Si contrae y mueve
ce cuando los msculos o bien fuerzas externas el codo en flexin y el antebrazo en supinacin al tiempo
mueven los huesos. Los huesos se mueven unos que mueve el hombro en flexin, se acortar hasta un
respecto a otros mediante las articulaciones que los co- punto conocido como insuficiencia activa, pasado el
nectan. La estructura de las articulaciones, as como la cual no podr acortarse ms. ste es un extremo de su
integridad y flexibilidad de los tejidos blandos que las extensibilidad. El msculo se elonga por completo si se
rodean, afecta al grado de movimiento que se produce extiende el codo, se mueve el antebrazo en pronacin, al
entre dos huesos cualesquiera. El mximo movimiento tiempo que extiende el hombro. Cuando se elonga por
posible se denomina amplitud del movimiento (ROM = completo, es una posicin conocida como insuficiencia
range of motion) (movilidad). Cuando se mueve un seg- pasiva. Los msculos biarticulares o multiarticulares
mento en toda su amplitud, todas las estructuras de la funcionan normalmente en la porcin media de su ex-
regin resultan afectadas: msculos, superficies articu- cursin funcional, donde existen relaciones ideales de
lares, cpsulas, ligamentos, fascias, vasos y nervios. Las
tensin y longitud.13
actividades de la amplitud del movimiento se describen
con mayor facilidad haciendo referencia a la movilidad Para mantener la amplitud del movimiento normal, los
articular y la extensibilidad muscular. Para describir la segmentos deben moverse peridicamente en toda su
movilidad articular se emplean trminos como flexin, amplitud, sea la amplitud articular o la amplitud muscu-
extensin, abduccin, aduccin y rotacin. La amplitud lar. Se reconoce que muchos factores pueden reducir la
del movimiento articular suele medirse con un gonime- movilidad, como enfermedades sistmicas, articulares,
tro y se registra en grados.2,15,16 La extensibilidad muscu- neurolgicas o musculares; lesiones traumticas o quirr-
lar se vincula a la excursin funcional de los msculos. gicas; o simplemente la inactividad o inmovilizacin por
La excursin funcional es la distancia que un msculo cualquier motivo. Desde el punto de vista teraputico, las
es capaz de acortarse despus de haberse elongado al actividades de la amplitud del movimiento tienen como
mximo.13 En algunos casos, en la excursin funcional o fin el mantenimiento de la articulacin existente y la movili-
extensibilidad de un msculo influye directamente la ar- dad de los tejidos blandos, lo cual reduce al mnimo los
ticulacin que cruza. Por ejemplo, la extensibilidad del efectos de la formacin de contracturas.3
msculo braquial est limitada por la amplitud disponi-
ble de la articulacin del codo. Esto es cierto en el caso
OBJETIVOS
de los msculos uniarticulares (msculos con sus inser-
ciones proximales y distales en los huesos dispuestos a
ambos lados de una articulacin). En el caso de los ms- Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
culos biarticulares y poliarticulares (msculos que cru-
1. Describir la amplitud del movimiento y lo que la afecta.
zan dos o ms articulaciones), su extensibilidad supera
los lmites de cualquiera de las articulaciones que cru- 2. Definir la amplitud del movimiento pasiva, activa y ac-
zan. El msculo bceps braquial es un ejemplo de ms- tiva-asistida.
35
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36 Ejercicio teraputico
3. Identificar indicaciones y objetivos para las activida- II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios
des de la amplitud del movimiento activa o pasiva.
de movilidad
4. Identificar las limitaciones de las actividades de la
amplitud del movimiento activa y pasiva.
5. Identificar contraindicaciones para la amplitud del
A. Movilidad pasiva
movimiento. 1. Cuando un paciente no puede o se supone que no
6. Describir procedimientos para aplicar las tcnicas de puede mover activamente un segmento o segmentos del
la amplitud del movimiento. cuerpo, como en estado de coma, parlisis o reposo
completo en cama, o cuando hay una reaccin inflama-
7. Aplicar tcnicas para la amplitud del movimiento arti- toria y la movilidad activa es dolorosa, se emplea movili-
cular y muscular empleando los planos anatmicos de dad pasiva controlada para reducir las complicaciones
movimiento. de la inmovilizacin con el fin de:5
8. Aplicar tcnicas para la amplitud combinada del mo- a. Mantener la integridad de la articulacin y los tejidos
vimiento. blandos.
9. Aplicar tcnicas de la amplitud del movimiento em- b. Reducir al mnimo los efectos de la formacin de con-
pleando autoasistencia y asistencia mecnica, como son tracturas.
una vara, un pasamanos, poleas, tablas deslizantes y
aparatos de suspensin. c. Mantener la elasticidad mecnica de los msculos.
10. Describir los beneficios y procedimientos para el em- d. Ayudar a la circulacin y la dinmica vascular.
pleo del equipo de movimiento pasivo continuado (MPC). e. Mejorar el movimiento sinovial para la nutricin de
los cartlagos y la difusin de materiales en la articula-
cin.
f. Reducir o inhibir el dolor.
I. Definiciones de los ejercicios de la g. Ayudar al proceso de curacin despus de una lesin
amplitud del movimiento (movilidad) o ciruga.
h. Ayudar a mantener la conciencia de movimiento del
A. Cinesiterapia pasiva paciente.
2. Cuando un terapeuta evala las estructuras inertes
Movimiento dentro de los lmites de la movilidad articu-
(ver captulo 1), la movilidad pasiva se emplea para de-
lar (ROM) sin restriccin de un segmento que se produ-
terminar las limitaciones del movimiento, determinar la
ce por completo por accin de una fuerza externa; no hay
estabilidad articular y determinar la elasticidad de los
contraccin muscular voluntaria. La fuerza externa pue-
msculos y otras partes blandas.
de proceder de la gravedad, de una mquina o de otra
persona u otra parte del propio cuerpo de la persona.5 3. Cuando un terapeuta est enseando un programa de
Movilidad pasiva y estiramiento pasivo no son sinni- ejercicio activo, la movilidad pasiva se emplea para de-
mos; vanse en el captulo 5 las definiciones y descrip- mostrar el movimiento deseado.
ciones de estiramiento pasivo. 4. Cuando un terapeuta est preparando un paciente pa-
ra los estiramientos, la movilidad pasiva se emplea con
frecuencia antes de las tcnicas de estiramiento pasivo.
B. Cinesiterapia activa Las tcnicas para aumentar la amplitud del movimiento
cuando el movimiento est restringido se describen en
Movimiento dentro de los lmites de la movilidad sin
los captulos 5 y 6.
restriccin de un segmento, que se produce por accin
de una contraccin activa de los msculos que cruzan esa
articulacin.
B. Movilidad activa y activa-asistida
1. Cuando un paciente pueda contraer activamente los
C. Cinesiterapia activa-asistida msculos y mover un segmento con o sin ayuda, y no haya
Un tipo de movilidad activa donde una fuerza externa contraindicaciones, se emplear la movilidad activa para:
proporciona ayuda, mecnica o manual, dado que el a. Cumplir los mismos objetivos de la movilidad pasiva
msculo principal requiere asistencia para completar el con los beneficios aadidos producto de la contraccin
movimiento. muscular.
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38 Ejercicio teraputico
mente mortal, la movilizacin pasiva se iniciar con mu- 2. No se aplica ninguna resistencia activa ni ayuda por
cho cuidado en las articulaciones principales junto con al- parte de los msculos del paciente que cruzan la articu-
go de movilizacin activa en los tobillos y pies para evitar lacin. De ser as, se convierte en un ejercicio activo.
la estasis venosa y la formacin de trombos. Las activida- 3. El movimiento se lleva a cabo dentro de la amplitud
des individualizadas se inician y avanzan gradualmente a del movimiento libre, es decir, la amplitud posible sin
medida que aumenta la tolerancia del paciente.4,7 que haya dolor ni el movimiento sea forzado.
C. La movilizacin no es sinnimo de estiramiento. V- J. Si el plan de asistencia consiste en el empleo de la mo-
anse en los captulos 5 y 6 las precauciones y contraindi- vilizacin activa-asistida o activa:
caciones para las tcnicas de estiramientos activos y pa-
sivos. 1. Se mostrar al paciente cul es el movimiento deseado
empleando un movimiento pasivo, luego se le pedir que
ejecute el movimiento. El terapeuta coloca las manos en
posicin para ayudar o guiar al paciente si fuera necesario.
V. Procedimientos para aplicar las tcnicas 2. Slo se presta ayuda cuando se necesite que el movi-
miento sea armonioso. Cuando haya debilidad, tal vez
de la amplitud del movimiento se requiera ayuda slo al comienzo o al final de la ROM.
3. La movilizacin se ejecuta dentro de la amplitud posi-
A. Basndose en la evaluacin de las deficiencias y el ni-
ble del movimiento.
vel funcional del paciente, se determinar cundo se
cumplirn los objetivos de las movilizaciones, pasiva, K. Las tcnicas de la movilizacin pueden realizarse en:
activa-asistida y activa. 1. Los planos anatmicos de la amplitud del movimien-
B. Se coloca al paciente en una posicin cmoda que to (frontal, sagital, transverso).
permita al terapeuta mover el segmento en toda la am- 2. Amplitud de la elongacin muscular (antagonista a la
plitud disponible. Nos aseguraremos de que el paciente lnea de traccin del msculo).
presente una alineacin correcta del cuerpo.
3. Patrones combinados (movimientos combinados que
C. Se liberar la regin de cualquier, ropa, frula y venda- incorporan varios planos de movimiento).
je que restrinja el movimiento. Se cubrir con tallas si
4. Patrones funcionales (movimientos empleados en ac-
fuera necesario.
tividades de la vida diaria).
D. El terapeuta se coloca de modo que haga un empleo
L. Se monitorizar el estado general del paciente duran-
correcto de la mecnica de su cuerpo.
te y despus del procedimiento. Represe en cualquier
E. Para controlar el movimiento, se sujeta la extremidad cambio de los signos vitales, cualquier cambio del calor
por las articulaciones. Si las articulaciones duelen, se y el color del segmento y cualquier cambio de la ampli-
modifica la prensin, pero siempre aportando el apoyo tud del movimiento, el dolor o la calidad del movimien-
necesario para el control. to.
F. Se sostendrn las reas de poca integridad estructural M. Se documentarn las reacciones observables y men-
como articulaciones hipermviles, puntos de fractura re- surables al tratamiento.
ciente o segmentos paralizados de una extremidad.
N. Se modifica o avanza el tratamiento cuando sea nece-
G. Se mover el segmento en toda su amplitud libre de sario.
dolor. No se forzar ms all de la amplitud permitida. Si
se fuerza el movimiento, se convertir en una tcnica de
estiramiento (vanse en el captulo 5 los principios y tc-
nicas de los estiramientos).
VI. Tcnicas para la movilidad articular y
H. Se realizarn los movimientos con fluidez y rtmica-
mente, de 5 a 10 repeticiones. El nmero de repeticiones
muscular empleando los planos anatmicos
depende de los objetivos del programa y del estado del de movimiento
paciente y su respuesta al tratamiento.
I. Si el plan de asistencia incluye la utilizacin de la ROM Las descripciones siguientes son, en su mayor parte,
pasiva: propias para pacientes tumbados en decbito supino.
Son posibles posiciones alternativas para muchos movi-
1. La fuerza del movimiento es externa, a cargo del tera-
mientos y, en el caso de algunos movimientos, necesa-
peuta o de un aparato mecnico. Cuando sea apropiado,
rias. En aras de la eficacia, se realizarn todos los movi-
el paciente puede aportar la fuerza ensendosele a mo-
mientos posibles en una misma posicin, cambiando
ver esa parte con una extremidad sana.
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Figura 2.1. Colocacin y posiciones de las manos para (A) iniciar y (B) completar la flexin del hombro.
40 Ejercicio teraputico
Figura 2.3. Abduccin del hombro con el codo flexionado. Figura 2.4. Posicin para iniciar la rotacin (a) interna y (b) externa del hom-
bro.
Si es posible, el brazo se mueve 90 grados en abduccin, Para conseguir abduccin horizontal completa, el hom-
el codo se flexiona 90 grados, y el antebrazo se mantiene bro debe situarse sobre el borde de la cama. Se empieza
en una posicin neutra. Tambin puede girarse con el con el brazo flexionado o en 90 grados de abduccin.
brazo del paciente al lado del trax, si bien no ser posi-
ble que haya rotacin interna total.
COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
6. Escpula: elevacin/depresin,
protraccin/retraccin y rotacin
ascendente/descendente
POSICIONES ALTERNANTES
42 Ejercicio teraputico
Figura 2.13. Movilizacin de (A) la articulacin metacarpofalngica del pulgar y (B) de la articulacin interfalngica de un dedo.
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44 Ejercicio teraputico
13. Estiramiento de los msculos extrnsecos de la interfalngicas proximales. Se sostienen estas articula-
mueca y la mano ciones; luego se extienden las articulaciones metacarpo-
falngicas.
TCNICA GENERAL
Se estabilizan todas las articulaciones de los dedos y se
Los msculos de una articulacin se estiran al mismo empieza a extender la mueca. Cuando el paciente sien-
tiempo, se estabiliza esa articulacin y luego se estira el te malestar en el antebrazo, es porque los msculos es-
msculo sobre la siguiente articulacin hasta que los tn completamente estirados.
msculos poliarticulares alcancen la mxima longitud.
Para reducir al mnimo la compresin de las pequeas b. Msculos extensores de los dedos (fig. 2.14B)
articulaciones de los dedos, se empieza el movimiento COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
con la articulacin ms distal. Primero se flexionan las articulaciones interfalngicas
a. Msculos flexores profundo y superficial de los dedos distales del paciente y se mantienen. A continuacin se
(fig. 2.-14A) flexionan las articulaciones interfalngicas proximales y
COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
luego las articulaciones metacarpofalngicas. Al tiempo
que se estabilizan todas estas articulaciones en posicin
Primero se extienden las articulaciones interfalngicas flexionada, se empieza a flexionar la mueca hasta que
distales, se estabilizan y se extienden las articulaciones el paciente sienta malestar en el dorso de la mano.
Figura 2.14. Recorrido externo de (A) los msculos flexores y (B) extensores extrnsecos de los dedos.
Se coloca la mano inferior bajo el taln del paciente y la b. Msculo recto femoral
otra sobre la cara anterior de la rodilla del paciente. Se POSICIN Y MOVIMIENTO DEL PACIENTE
mantiene la rodilla en extensin mientras se flexiona la
cadera. En decbito supino con las rodillas flexionadas sobre el
borde de la camilla. Se contina flexionando la rodilla
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46 Ejercicio teraputico
del paciente hasta que sienta malestar en la cara ante- pulgar y los dedos empujan hacia arriba con el antebra-
rior del muslo, lo que significa que se ha alcanzado la zo.
amplitud completa disponible. NOTA: Si la rodilla est flexionada, puede obtenerse la
amplitud completa de la articulacin tibioastragalina. Si
POSICIN Y MOVIMIENTO ALTERNATIVOS
la rodilla est extendida, puede conseguirse el estira-
miento del msculo gastrocnemio (biarticular), si bien
En decbito prono; se flexiona la rodilla del paciente el gastrocnemio limitar la amplitud completa en dorsi-
hasta que sienta malestar en la cara anterior del muslo flexin. La dorsiflexin debe realizarse en ambas posi-
(ver fig. 5.18). Si el paciente tiene mucha flexibilidad, la ciones de la rodilla para dar amplitud a la articulacin y
cadera tal vez tenga que extenderse despus de que la al msculo.
rodilla est completamente flexionada (parecido a las
figs. 2.16 y 5.9, excepto porque la rodilla est completa-
mente flexionada antes de extender la cadera).
puja para que adopte flexin plantar; la otra mano sos- Se coloca el pulgar medial y los dedos laterales a la arti-
tiene el taln. culacin a ambos lados del taln; se gira el taln hacia
NOTA: En el caso de pacientes encamados, el tobillo dentro y afuera.
tiende a asumir una posicin de flexin plantar por el NOTA: La supinacin del antepi puede combinarse con
peso de las mantas y la traccin de la gravedad, por lo inversin, y la pronacin puede combinarse con ever-
que tal vez no sea necesario practicar este movimiento. sin.
Figura 2.21. Posicin final para (A) la inversin y (B) eversin de la articulacin subastragalina.
10. Articulaciones de los dedos del pie: flexin y Figura 2.22. Posicin final para la supinacin de la articulacin transversa
extensin, y abduccin y aduccin (articulaciones del tarso.
metatarsofalngicas e interfalngicas) (fig. 2.23)
COLOCACIN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS
MTODO ALTERNATIVO
48 Ejercicio teraputico
C. Columna cervical
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS
Se echa la cabeza hacia atrs. Figura 2.24. Colocacin de las manos para movimientos cervicales; en el
dibujo se muestra el movimiento de flexin.
NOTA: Si el paciente est en decbito supino, la cabeza
debe sobresalir del extremo de la camilla. El paciente
tambin puede estar en decbito prono o sentado.
2. Extensin
POSICIN DEL PACIENTE Figura 2.26. Se consigue la flexin lumbar flexionando la cadera del pacien-
En decbito prono. te hasta que la pelvis rote en sentido posterior.
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A. Extremidad superior
1. El paciente permanece en decbito supino o posicin
sedente. Se empieza con el hombro del paciente exten- VIII. Tcnicas para la movilidad empleando
dido, en abduccin y rotacin interna, y el antebrazo en
pronacin. Mientras se flexiona el hombro del paciente,
autoasistencia y asistencia mecnica
simultneamente se mueve en aduccin y gira externa- (movilizacin autoasistida y movilizacin
mente, y se mueve el antebrazo en supinacin. Luego se pasiva instrumental)
devuelve el brazo a la posicin inicial.
2. Se empieza igual que en el punto 1, excepto porque el
hombro se desplaza en aduccin y no en abduccin.
A. Autoasistencia
Mientras se flexiona el hombro del paciente, se mueve Cuando existen debilidad o parlisis unilateral, puede
simultneamente en abduccin y rotacin externa, y el ensearse al paciente a usar la extremidad sana para
antebrazo se mueve en supinacin. A continuacin el mover la extremidad afecta en la amplitud del movi-
brazo vuelve a la posicin inicial. miento.23
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50 Ejercicio teraputico
1. Brazo y antebrazo
Se ensea al paciente a cruzar sobre el cuerpo la extre-
midad normal y asir la extremidad afecta por la mueca,
sosteniendo la mano y la mueca.
Figura 2.29. Posicin de los brazos del paciente para la movilizacin auto-
2. Mueca y mano
asistida durante la rotacin interna y externa del hombro.
El pulgar de la extremidad normal del paciente se mueve
hacia la mano afecta y los dedos sanos se extienden a lo
largo del dorso de la mano.
Figura 2.31. El paciente realiza la flexin y extensin autoasistidas de los Figura 2.32. El paciente realiza la extensin autoasistida del pulgar.
dedos de la mano.
3. Cadera y rodilla
El paciente se halla en decbito supino y se le ensea a Figura 2.33. Posicin del pie del paciente para iniciar la movilizacin auto-
asistida de la cadera.
deslizar el pie sano debajo de la rodilla de la extremidad
afecta (fig. 2.33).
52 Ejercicio teraputico
PROCEDIMIENTO
C. Escalera de dedos
La escalera de dedos es un aparato que puede aportar al
paciente un refuerzo objetivo y, por tanto, motivacin Figura 2.37. Abduccin del hombro empleando una escalera de dedos.
para conseguir la amplitud del movimiento del hombro.
Precaucin: Hay que ensear al paciente los movimien-
tos correctos para que no los sustituya inclinando late- mente la anchura de los hombros del paciente. Se pasa
ralmente el tronco, ponindose de puntillas o encogin- una cuerda por encima de ambas poleas y se rematan
dose de hombros. los extremos de la cuerda con dos asas. El paciente pue-
de estar sentado, de pie o en decbito supino, con los
hombros alineados bajo las poleas.
1. Flexin de hombros
El paciente permanece de pie mirando la escalera de de- 1. Flexin (fig. 2.38 A) y abduccin (fig. 2.38 B) del
dos a un brazo de distancia, y coloca el dedo ndice o el hombro
corazn en un peldao de la escalera. El brazo se flexio-
na subiendo la escalera con los dedos. El paciente se Se ensea al paciente a sujetar un agarradero con cada
acerca a sta a medida que vaya elevando el brazo. mano y, con la mano sana, a tirar de la cuerda y levantar
la extremidad afecta bien hacia delante (flexin) bien
hacia el costado (abduccin). El codo debe mantenerse
2. Abduccin de hombros (fig. 2.37) en extensin si es posible. El paciente no debe encoger-
se de hombros (elevacin escapular) ni inclinar el tron-
El paciente permanece de pie y al costado de la escale-
co. Se guiar y ensear al paciente para que el movi-
ra, con el hombro afecto mirando la escalera y a un
miento sea suave y armonioso.
brazo de distancia. El paciente necesita girar externa-
mente el hombro mientras mueve el brazo en abduc- Precaucin: Es fcil realizar incorrectamente las activida-
cin. des con ayuda de poleas para los hombros, y ello provoca
la compresin del hmero contra el acromion. La com-
presin continuada producir dolor y deterioro funcio-
nal. La seleccin correcta del paciente y una buena for-
D. Poleoterapia macin evitan este problema. Si el paciente no aprende a
Si se ensea correctamente, la poleoterapia puede utili- usar la polea con tcnicas correctas, no se realizarn es-
zarse con eficacia para que la extremidad afecta se mue- tos ejercicios. Si aumenta el dolor o se reduce la movili-
va en toda la amplitud del movimiento. dad, se interrumpir esta actividad (ver captulo 8).
UBICACIN DE LAS POLEAS 2. Rotacin interna y externa del hombro (fig. 2.39)
Se sujetan dos poleas de una barra elevada por encima El paciente se sita con el brazo en 90 grados de abduc-
del paciente o sitas en el techo separadas aproximada- cin y el codo flexionado 90 grados. El brazo se apoya en
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54 Ejercicio teraputico
E. Tabla deslizante
Estos aparatos suelen emplearse despus de interven-
ciones quirrgicas en la cadera para favorecer la movili-
dad (vase el captulo 11). Con instrucciones correctas
son tiles, aunque el decir al paciente que slo mueva la
pierna suele dar lugar a un movimiento errneo o a la
falta de inters.
PROCEDIMIENTO
POSICIN ALTERNATIVA
Figura 2.41. Suspensin axial: (A) Con un lpiz que atraviesa un crculo de papel se muestra que el papel se mueve en paralelo al suelo cuando se hace pivo-
tar el lpiz. (B) La insercin de todas las cuerdas por encima de la articulacin hace que la extremidad se mueva en paralelo al suelo. (Dibujo de Hollis, 8 pg.
71, reproducido con autorizacin).
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56 Ejercicio teraputico
e. Despus de instruir al paciente, con frecuencia ste rapeuta. Siempre que se use equipamiento, las preocu-
puede ejercitarse sin necesidad de que est el terapeuta. paciones primarias deben ser:
H. Aplicaciones
La variedad de aplicaciones de los aparatos mecnicos Figura 2.43. Flexin y extensin de la articulacin coxofemoral con suspen-
para las movilizaciones asistidas es interminable, estan- sin axial (____. ____. lnea axial). (Dibujo de Hollis,8 pg. 75, reproducido
do slo limitada por la imaginacin y los recursos del te- con autorizacin).
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IX. Movimiento pasivo continuado 1. El aparato puede aplicarse a la extremidad afecta in-
mediatamente despus de la operacin mientras el
(movilizacin pasiva instrumental) paciente est todava bajo los efectos de la anestesia
o, al menos, en un plazo de 3 das despus de la opera-
El movimiento pasivo continuado (MPC), en contraste cin si los vendajes impiden una movilizacin tempra-
con el movimiento pasivo intermitente, es un movimien- na.
to ininterrumpido que se prolonga durante perodos lar-
2. Se determina la amplitud y posicin del arco de movi-
gos de tiempo.5 Suele aplicarse con un aparato mecni-
miento para la articulacin. Un arco reducido de 20 a 30
co que mueve continuamente la articulacin deseada
grados tal vez sea el apropiado justo despus de la ope-
dentro de una amplitud del movimiento controlada sin
racin. Los grados se reajustan a diario o en un intervalo
esfuerzo del paciente hasta 24 horas diarias durante 7 o
apropiado para avanzar con la amplitud a medida que el
ms das sucesivos. El movimiento es pasivo para que el
paciente lo tolere.
cansancio muscular no interfiera el movimiento. Se utili-
za una mquina porque una persona no podra aplicar el 3. Se determina el ritmo de movimiento; por lo general
movimiento controlado continuamente durante pero- un ciclo por minuto o cada 2 minutos se tolera bien.
dos extensos de tiempo. La tcnica del tratamiento se 4. El tiempo de trabajo con la mquina de MPC vara se-
basa en la investigacin y los protocolos desarrollados gn los distintos protocolos; desde 24 horas seguidas
por Robert Salter.21 hasta 1 hora tres veces al da.6,14,21 Cuanto ms tiempo se
aplique al da, ms corto ser el perodo de hospitaliza-
cin, menor ser el nmero de complicaciones postope-
A. Beneficios del MPC 5,17-22 ratorias y mayor ser la amplitud del movimiento en el
momento del alta,6 aunque no se hayan encontrado dife-
1. El MPC es eficaz porque reduce los efectos negativos rencias significativas en un estudio que compar 5 horas
de la inmovilizacin articular en afecciones como artri- diarias de MPC con 20 horas diarias.1
tis, contracturas y fracturas intraarticulares; porque de-
5. Los tratamientos de fisioterapia suelen iniciarse du-
crece la frecuencia de complicaciones postoperatorias, y
rante perodos en los que no se trata al paciente con
porque mejora la tasa de recuperacin y la amplitud del
MPC e incluyen ejercicios activos asistidos o con cabes-
movimiento despus de muy variados procedimientos
trillo.
quirrgicos.
6. La duracin mnima suele ser 1 semana o cuando se
2. Se ha demostrado que el MPC:
consiga una amplitud del movimiento satisfactoria. Se
a. Previene el desarrollo de adherencias y reduce la for- prosigue con un programa de ejercicio teraputico con-
macin de contracturas. sistente en ejercicios activos hasta que el paciente logre
b. Reduce el dolor postoperatorio. unos objetivos funcionales apropiados.
c. Mejora el estado nutricional de la extremidad al po-
tenciar la circulacin gracias a la accin continua de
bombeo. C. Equipamiento (fig. 2.44)
d. Aumenta la lubricacin sinovial en la articulacin. Varias empresas fabrican en la actualidad mquinas de
e. Reduce el derrame en la articulacin y el edema de la MPC. Estn pensadas para ser ajustables, controladas
herida, con lo cual mejora la curacin de la herida. con facilidad, verstiles y porttiles. Algunas funcionan
con bateras para que el paciente lleve el aparato consi-
f. Aumenta el ritmo de curacin y regeneracin del cart-
go hasta 8 horas mientras realiza las actividades diarias.
lago intraarticular.
Las bateras se recargan mientras la persona duerme. Se
g. Permite una recuperacin ms rpida de la amplitud han creado mquinas para casi todas las articulaciones
del movimiento. perifricas del cuerpo.
B. Procedimiento1,6,14,21
NOTA: Se ha creado variedad de protocolos basndose
X. Amplitud del movimiento mediante
en la experiencia individual de los cirujanos. La respues- patrones funcionales
ta del paciente, el procedimiento quirrgico o la enfer-
medad tal vez requieran modificar la amplitud, el tiempo Para conseguir el movimiento mediante patrones fun-
y la duracin de la aplicacin del MPC. cionales, primero se determina qu patrn de movi-
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58 Ejercicio teraputico
10. Johnson. MM, y Bonner, CD: Sling suspension tech- aling of full thickness defects in articular cartilage. J
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Captulo
3
Ejercicio resistido
(cinesiterapia activa)
S
i se ejerce resistencia sobre un msculo que se OBJETIVOS
contrae, el msculo se adaptar y se volver ms
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
fuerte con el tiempo. Los cambios de adaptacin
se producen en el msculo mediante el ejercicio tera- 1. Definir el ejercicio resistido.
putico si las capacidades metablicas del msculo se
someten a sobrecargas progresivas. El msculo, que es 2. Describir los objetivos e indicaciones para el ejercicio
un tejido contrctil, se vuelve ms fuerte como resultado resistido, y diferenciar la fuerza de la resistencia fsica y
de la hipertrofia de las fibras musculares y de un aumen- la potencia.
to del reclutamiento de unidades motoras en el mscu- 3. Explicar las precauciones y contraindicaciones del
lo.3 A medida que aumenta la fuerza de un msculo, me- ejercicio resistido.
jora la respuesta cardiovascular del msculo, por lo que 4. Describir y establecer diferencias entre el ejercicio iso-
tambin aumenta la potencia y resistencia del msculo. tnico, isomtrico e isocintico, as como entre el ejer-
Muchos factores, como enfermedades, desuso e inmovi- cicio concntrico y excntrico, y el ejercicio en cadena ci-
lizacin, pueden debilitar los msculos.74,107 El empleo nemtica abierta o cerrada.
teraputico de resistencia en un programa de ejercicio, 5. Explicar los parecidos y diferencias entre el ejercicio
sea aplicada manual o mecnicamente, forma parte in- resistido manual y mecnicamente.
tegral del plan de asistencia al paciente cuando el obje-
tivo final es mejorar la fuerza, la resistencia fsica y la 6. Explicar los principios de la aplicacin del ejercicio re-
funcin fsica general. sistido manualmente.
Cuando se elabore un programa de entrenamiento resis- 7. Describir las tcnicas apropiadas del ejercicio resisti-
tido, el terapeuta siempre debe tener en cuenta el nivel do manualmente que emplean los planos anatmicos
general de forma fsica del paciente, el tipo de lesin o de movimiento.
enfermedad, la fase de recuperacin despus de la le- 8. Definir el ejercicio resistido mecnicamente.
sin y, lo ms importante, los resultados funcionales de-
9. Describir regmenes especficos de ejercicio resistido.
seados.
10. Exponer las variables halladas en los programas de
ejercicio resistido.
11. Identificar y explicar el empleo de los distintos tipos
de equipamiento empleado en el ejercicio resistido.
3
Refs. 6, 11, 31, 32, 40, 62, 63, 80, 87.
61
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62 Ejercicio teraputico
I. Definicin del ejercicio resistido de tensin por hipertrofia y reclutamiento de las fibras
musculares.73
El ejercicio resistido es cualquier forma de ejercicio ac- 3. El entrenamiento de la fuerza se ha definido como un
tivo donde a la contraccin muscular dinmica o estti- msculo o grupo de msculos que elevan, bajan o con-
ca se le opone una fuerza externa.6,108 La fuerza externa se trolan cargas pesadas durante un nmero relativamente
aplica manual o mecnicamente. bajo de repeticiones.6,31,87,108 Entrenamiento resistido es
otro trmino que describe este proceso. Se ha demostra-
do que el entrenamiento de la fuerza provoca hipertrofia
selectiva de las fibras musculares tipo II.6,80
A. Ejercicio resistido manualmente
El ejercicio resistido manualmente es un tipo de ejer-
cicio activo donde la resistencia la ejerce un terapeuta u B. Aumento de la resistencia muscular (fuerza
otro profesional sanitario. Aunque la cantidad de resis-
tencia no pueda medirse cuantitativamente, esta tcni-
resistencia)
ca es til en las fases iniciales de un programa de ejer- 1. La resistencia muscular es la capacidad para realizar
cicio cuando el msculo que debe fortalecerse es dbil y un ejercicio repetitivo de baja intensidad durante un pe-
slo puede superar una resistencia leve a moderada. rodo prolongado de tiempo.11,32,68
Tambin es til cuando la amplitud del movimiento ar-
2. La resistencia muscular mejora al realizar ejercicios
ticular tiene que controlarse cuidadosamente. La canti-
con una resistencia leve (carga baja) durante muchas re-
dad de resistencia est limitada slo por la fuerza del
peticiones.68
terapeuta.
3. Se ha demostrado que, en la mayora de los progra-
mas de ejercicio pensados para aumentar la fuerza, tam-
bin aumenta la resistencia muscular.6,31,80
B. Ejercicio resistido mecnicamente
4. En ciertas situaciones clnicas, tal vez sea ms apro-
El ejercicio resistido mecnicamente es una forma piado realizar un programa de ejercicio resistido que
de ejercicio activo donde la resistencia se aplica me- aumente ms la resistencia muscular de un paciente
diante el empleo de un equipamiento o aparato mec- que su fuerza. Por ejemplo, se ha demostrado que, des-
nico. La cantidad de resistencia puede medirse cuanti- pus de muchas lesiones de rodilla agudas o crnicas,
tativamente e ir progresando en el tiempo. A menudo los ejercicios dinmicos con un nmero elevado de
se emplea en las pautas de ejercicios resistidos espe- repeticiones y una resistencia suave son ms cmodos
cficos. Tambin es til cuando se necesita aplicar ma- y crean menos irritacin articular que los ejercicios di-
yor resistencia que la que el terapeuta pueda aplicar nmicos realizados con una resistencia fuerte.64
manualmente.
5. La resistencia muscular global del cuerpo tambin
puede mejorar con ejercicio prolongado de baja intensi-
dad. Esto se expondr con detalle en el captulo 4.
64 Ejercicio teraputico
(1) Tomar precauciones para que el paciente no aguante Cuando el msculo est fatigado, su respuesta puede
la respiracin. ser menor o se reduce la amplitud del movimiento reali-
(2) Hacer que el paciente expulse el aire cuando realice zado activo por el msculo.32,69
un movimiento. b. La fatiga muscular general (corporal total) es la res-
(3) Pedir al paciente que cuente o hable o respire rtmi- puesta disminuida de una persona durante una activi-
camente durante el ejercicio. dad fsica prolongada como caminar o correr.
NOTA: La maniobra de Valsalva se ve habitualmente (1) La fatiga general con un ejercicio prolongado pero de
cuando un paciente realiza un ejercicio isomtrico29 de intensidad relativamente baja se debe probablemente
gran resistencia.17 El aumento de la tensin arterial indu- a:32,39
cido por una contraccin muscular isomtrica es propor- (a) Reduccin de los niveles de glucosa en la sangre.
cional al porcentaje de fuerza voluntaria mxima que se (b) Reduccin de las reservas de glucgeno en los ms-
ejerza.106 Si un paciente ejerce un esfuerzo mximo du- culos y el hgado.
rante el ejercicio dinmico a velocidades cada vez mayo-
res, el aumento de la tensin arterial parece ser el mis- (c) Deplecin del potasio, sobre todo en pacientes an-
mo a todas las velocidades del movimiento a pesar de cianos.
que decrezca la produccin de fuerza en el msculo.25 (2) Es una consideracin importante en los programas
Los pacientes con antecedentes de problemas cardio- de preparacin fsica y de fondo y se hablar de ellos en
vasculares deben ser vigilados de cerca y tal vez hayan el captulo 4.
de evitar por completo ejercicios dinmicos, estticos, c. Fatiga asociada con enfermedades clnicas especfi-
de gran esfuerzo. cas.
(1) La fatiga puede producirse con mayor rapidez o a in-
2. Fatiga tervalos predecibles en ciertas enfermedades asociadas
con disfuncin neuromuscular o cardiopulmonar.
La fatiga es un fenmeno complejo que afecta al rendi-
miento funcional y debe tenerse en cuenta en todo pro- (a) En la esclerosis mltiple, el paciente suele despertar-
grama de ejercicio teraputico. La fatiga tiene diversas se descansado y funciona bien al comienzo de la maa-
definiciones, que se basan en el tipo de que se hable. na. Hacia el medio da el paciente alcanza un pico de fa-
tiga y se debilita notablemente. Luego, a comienzos de
a. Fatiga muscular local es la respuesta disminuida de
la tarde, la fatiga se reduce y mejora la fuerza.
un msculo a un estmulo repetido. Se trata de una res-
puesta fisiolgica normal del msculo y se caracteriza (b) Los pacientes con cardiopatas, disfuncin vascular
por una reduccin de la capacidad del sistema neuro- perifrica y neumopatas tienen dificultades que dete-
muscular para producir fuerza26,69 y se asocia con un des- rioran el sistema de transporte de oxgeno. Estos pa-
censo de la amplitud de los potenciales de las unidades cientes se cansan con mayor rapidez y requieren un per-
motoras.69 odo ms largo de tiempo para recuperarse del ejercicio.
(1) La fatiga muscular puede producirse durante con- (2) El terapeuta debe ser consciente de los patrones de
tracciones musculares estticas o dinmicas y siempre fatiga que se producen en enfermedades especficas y
que se realice un ejercicio de poca o gran intensidad du- dirigir el programa de ejercicio en consecuencia.
rante un perodo de tiempo.
(2) La respuesta disminuida del msculo se debe a una 3. Recuperacin del ejercicio
combinacin de factores como32,39,99:
En todo programa de entrenamiento resistido debe ha-
(a) Trastornos del mecanismo contrctil del msculo en ber tiempo suficiente para recuperarse del ejercicio.
s por un descenso de las reservas de energa, por falta Despus de un ejercicio vigoroso, el cuerpo necesita
de oxgeno y por la acumulacin de cido lctico. tiempo para restablecerse y recuperar el estado anterior
(b) Influjos inhibidores (protectores) del sistema nervio- al ejercicio agotador.32,96 La recuperacin de un ejercicio
so central. intenso, donde la capacidad del msculo para producir
(c) Posiblemente una reduccin de la conduccin de los fuerza vuelve al 90-95% de la capacidad previa al ejer-
impulsos en la unin mioneural, sobre todo en el caso cicio, requiere unos 3 a 4 minutos, dndose la recupera-
de las fibras de contraccin rpida. cin ms rpida durante el primer minuto.96
(3) La fatiga muscular se caracteriza por un declive del a. Cambios que se producen en el msculo durante la re-
pico de fuerza rotatoria y se asocia con una sensacin in- cuperacin.32
cmoda en el msculo o incluso con dolor y espasmos. (1) Se recuperan las reservas de energa.
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(2) El cido lctico se elimina del msculo esqueltico y g. Una reevaluacin cuidadosa y peridica de la fuerza
la sangre en aproximadamente 1 hora postejercicio. del paciente ayudar al terapeuta a determinar si la fuer-
(3) Las reservas de oxgeno se recuperan en los msculos. za mejora de modo adecuado como resultado del pro-
grama de ejercicios resistidos.
(4) El glucgeno es reemplazado a lo largo de varios das.
b. Se ha demostrado que, si se practica un ejercicio lige- 5. Movimientos sustitutivos (compensaciones)
ro durante el perodo de recuperacin, la recuperacin
del ejercicio se produce con mayor rapidez que con repo- a. Si se aplica demasiada resistencia a un msculo que
so total.10,32,38 se contrae durante el ejercicio, pueden producirse movi-
mientos sustitutivos.
c. Slo si un paciente tiene tiempo suficiente para recu-
perarse del cansancio despus de cada sesin de ejer- b. Cuando los msculos estn dbiles por la fatiga, par-
cicio, mejorar su rendimiento fsico a largo plazo (fuer- lisis o dolor, el paciente tratar de realizar los movimien-
za, potencia o resistencia fsica). tos deseados que antes realizaban esos msculos dbi-
les por cualquier medio posible.81 Por ejemplo, si los
msculos deltoides y supraspinoso estn dbiles o la
4. Sobreentrenamiento abduccin del brazo produce dolor, el paciente puede
elevar la escpula (encogerse de hombros) y flexionar
a. Los programas de ejercicio en los que se aplica mucha
lateralmente el tronco hacia el lado contrario. A veces
intensidad o carga o se realiza un entrenamiento agota-
parece que el paciente mueve el brazo en abduccin, pe-
dor repetidamente deben avanzar con cuidado para evitar
ro de hecho no es as.
un problema conocido como sobreentrenamiento.32, 106
c. Para evitar movimientos sustitutivos en los programas
b. El sobreentrenamiento es un fenmeno que en reali-
de ejercicio, debe aplicarse una cantidad adecuada de
dad provoca un deterioro temporal o permanente de la
resistencia y conseguirse una estabilizacin correcta,
fuerza como resultado del ejercicio y puede producirse
bien manualmente bien mediante el equipamiento. En
en personas normales o en pacientes con ciertas enfer-
este captulo se exponen ms adelante puntos especfi-
medades neuromusculares. Dicho as, no siempre es
cos de estabilizacin durante el ejercicio resistido.
cierto que un poco de ejercicio sea bueno y que ms
ejercicio sea mejor.32,93
6. Osteoporosis
c. La fatiga y el sobreentrenamiento no son sinnimos.
Dada la sensacin de malestar que acompaa a la fatiga a. La osteoporosis es una afeccin que se caracteriza
en personas con un sistema neuromuscular intacto, no por una reduccin de la masa sea mineralizada y se
suele haber sobreentrenamiento ni la debilidad muscu- asocia con un desequilibrio entre la reabsorcin y la for-
lar resultante. En ocasiones se produce prdida de fibras macin de hueso.12,67,107 Adems de la prdida de masa
musculares en personas normales que se entrenan vigo- sea, se produce un estrechamiento de la difisis de los
rosamente, pero que no tienen una ingesta adecuada de huesos y un ensanchamiento del conducto medular.
alimentos o reservas de grasa para cubrir el aumento del b. Los cambios en el hueso asociados con osteoporosis
gasto de energa causado por el ejercicio. La energa re- vuelven el hueso incapaz de soportar las tensiones nor-
querida debe conseguirse mediante la destruccin de males y lo hacen muy propenso a sufrir fracturas patol-
protenas contenidas en los msculos.106 gicas. Las fracturas patolgicas son fracturas del hueso
d. Se ha observado clnicamente un deterioro progresivo ya debilitado por la enfermedad y son el resultado de
de la fuerza por sobreentrenamiento en pacientes con tensiones muy pequeas sobre el sistema esqueltico.12,67
enfermedad no progresiva de las motoneuronas inferio- Las fracturas patolgicas se producen con mayor fre-
res que participaron en programas de ejercicio resistido cuencia en las vrtebras, caderas, muecas y costillas.12,67
vigoroso. c. Factores que aumentan el riesgo de osteoporosis.
e. Este fenmeno tambin se ha producido en animales (1) En pacientes con deficiencias neuromusculares o
de laboratorio. Un estudio45,93 lleg a la conclusin de musculoesquelticas, la osteoporosis puede desarro-
que, cuando el ejercicio agotador se iniciaba poco des- llarse como resultado de una inmovilizacin prolonga-
pus de una lesin nerviosa perifrica, se retrasaba la re- da, el reposo en cama o la incapacidad para apoyar el
cuperacin de la fuerza muscular funcional. Se sugiri peso sobre una extremidad.107
que poda deberse a una destruccin excesiva de prote-
nas en los msculos denervados. (a) Pacientes con parlisis flccida asociada con una le-
sin de la mdula espinal o una enfermedad neuromus-
f. El sobreentrenamiento puede evitarse si la intensidad, cular desarrollan con rapidez una atrofia sea debido a
duracin y progresin del ejercicio aumentan lentamen- la falta de traccin sobre el hueso y a la prdida de so-
te y se vigilan muy de cerca. porte de peso.
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66 Ejercicio teraputico
(b) Pacientes con una larga historia de artropata inflama- sensibilidad dolorosa al tacto y rigidez muscular, que
toria desarrollan osteoporosis en los huesos cercanos a puede durar de 5 a 7 das despus del ejercicio, proba-
las articulaciones afectadas. Esto tal vez se deba a la in- blemente se transmita por las neuronas aferentes amie-
movilizacin prolongada de las articulaciones y a la reduc- lnicas del grupo IV, las fibras nerviosas asociadas con el
cin de la carga como resultado de la inflamacin articular dolor muscular difuso. La mialgia puede sentirse por to-
y el dolor, o del tratamiento a largo plazo con esteroides.107 do el vientre muscular y en la unin miotendinosa.
(2) Aunque la prdida sea se produce con el envejeci- (1) Aunque se ha estudiado durante muchos aos la
miento en hombres y mujeres, es ms corriente y grave etiologa de la mialgia diferida, la causa fundamental no
en las mujeres blancas postmenopusicas, y parece di- se ha determinado todava.
rectamente asociada con la reduccin de la secrecin de (a) Una de las primeras teoras, la teora de la acumula-
estrgenos. cin de desechos metablicos, fue expuesta por investi-
(3) El estado nutricional, especficamente la falta de una gadores escandinavos que sugirieron que era una acu-
ingesta diaria de calcio, tambin supone un riesgo de mulacin de cido lctico en el msculo la que causaba
sufrir osteoporosis. mialgia aguda y diferida despus del ejercicio. Esta teo-
(4) Un estilo de vida sedentario y la falta de ejercicio re- ra ha sido descartada recientemente112 y en estudios
gular son factores que tambin se asocian con el riesgo precedentes.40,43 Los estudios han demostrado que se re-
de sufrir osteoporosis. quiere slo 1 hora de reposo despus de un ejercicio
hasta el agotamiento para eliminar casi todo el cido
d. Modificaciones en los programas de ejercicio para pa- lctico del msculo esqueltico y la sangre.33,34
cientes con osteoporosis.
(b) En 1961 deVries23 propuso la teora de los espasmos
(1) Debe hacerse hincapi en los ejercicios de resisten- musculares como causa de la mialgia diferida. Sugiri
cia o en el entrenamiento de fuerza de baja intensidad. que un ciclo de retroalimentacin del dolor causado por
La resistencia debe sumarse al programa de entrena- isquemia y la acumulacin de productos de desecho me-
miento de la fuerza de forma muy gradual. tablicos durante el ejercicio provocaba espasmos mus-
(2) Las actividades en carga de bajo impacto deben in- culares, lo cual, a su vez, causaba la sensacin de mial-
corporarse al programa de ejercicio, pero deben evitarse gia diferida y un ciclo de espasmos-dolor reflejos conti-
los movimientos explosivos de giro. nuado que duraba varios das despus del ejercicio. La
teora de los espasmos musculares no ha sido respalda-
da por investigaciones posteriores, lo que demuestra
7. Mialgia inducida por el ejercicio13,22,28,34,106,113 que no se aprecia ningn aumento de la actividad elec-
a. La mialgia aguda suele aparecer durante o justo des- tromiogrfica (EMG) y, por tanto, ninguna prueba de es-
pus de un ejercicio agotador llevado hasta el punto de pasmos en los msculos con mialgia diferida.1,2,106
fatiga. (c) Aunque los estudios sobre la etiologa especfica de la
(1) Esta respuesta se produce cuando un msculo se fa- mialgia diferida siguen en curso, la investigacin parece
tiga durante el ejercicio anaerbico por la falta de sufi- sugerir que la mialgia diferida est vinculada con cierta
ciente sangre y oxgeno (isquemia) y por la acumulacin forma de microtraumatismo inducido por contracciones
temporal de metabolitos como cido lctico y potasio de las fibras musculares y/o los tejidos conjuntivos que
en los msculos ejercitados.13,24,106 provocan degeneracin y necrosis de estos tejidos. La ne-
crosis, que es evidente durante varios das despus del
(2) El dolor muscular experimentado durante el ejercicio ejercicio, se acompaa de inflamacin y edema.2,28,35,36,106,113
intenso es transitorio y desaparece con rapidez despus
del ejercicio cuando se restablece un riego sanguneo y (2) Con frecuencia se ha descrito que la mialgia diferida
un aporte de oxgeno adecuados a los msculos. Un pe- es mayor despus de un ejercicio excntrico vigoroso
rodo adecuado de recuperacin activa de ejercicio de que despus de un ejercicio concntrico.4,35,37,75,76,107 Se ha
baja intensidad puede facilitar este proceso. sugerido que tal vez se produzca mayor dao en los ms-
culos y el tejido conjuntivo, y, por tanto, mayor mialgia
b. La mialgia diferida* 13,28,34,84,106 despus de un ejercicio diferida con contracciones ms largas que con contrac-
vigoroso y desacostumbrado o cualquier forma de so- ciones ms cortas, porque se contraen menos fibras
breesfuerzo muscular, los dolores musculares y la rigidez musculares durante el ejercicio excntrico para contro-
temporal pueden darse entre 12 y 24 horas despus de la lar una carga de ejercicio y los tejidos conjuntivos absor-
finalizacin del ejercicio. La sensacin de mialgia diferi- ben parte de la carga.5,17,23,28,101 Tambin se ha comprobado
da se intensifica gradualmente y suele alcanzar un pico que puede producirse mayor fuerza rotatoria con con-
de 24 a 48 horas despus del ejercicio. La sensacin de tracciones musculares excntricas mximas que con
contracciones concntricas mximas. Los estudios que mialgia diferida.20 Las cremas tpicas de salicilatos, que
sugieren que el ejercicio excntrico se asocia con mayor proporcionan un efecto analgsico, tambin reducen la
mialgia diferida que el ejercicio concntrico tal vez no gravedad de la mialgia diferida y aceleran el alivio de los
hayan controlado adecuadamente la intensidad o la du- sntomas.47
racin del ejercicio.30 Como ha sugerido el autor de un
estudio reciente, las diferencias en el grado de mialgia
en los primeros estudios que compararon el ejercicio
concntrico y excntrico pueden haber sido el resultado
B. Contraindicaciones
de diferencias de la intensidad de las contracciones 1. Inflamacin
musculares y no del tipo de contraccin muscular.30 En
este estudio los investigadores no hallaron diferencias Los ejercicios de contrarresistencia dinmica no estn
en el grado de mialgia diferida despus del ejercicio con- indicados cuando un msculo o una articulacin estn
cntrico y excntrico cuando estos ejercicios se realiza- inflamados o hinchados. El empleo de resistencia puede
ron isocinticamente con los mismos niveles de intensi- aumentar la hinchazn y causar ms daos en los ms-
dad (produccin de fuerza rotatoria). culos o articulaciones. El ejercicio isomtrico de baja in-
tensidad es practicable en presencia de una inflamacin
(3) Las funciones musculares, sobre todo la fuerza y la si la actividad no aumenta el dolor.
flexibilidad, se ven afectadas negativamente durante el
tiempo que dura la mialgia diferida.
(a) La flexibilidad y la amplitud del movimiento articular 2. Dolor
se reducen por la sensibilidad dolorosa al tacto y la rigi- Si un paciente experimenta dolor muscular o articular
dez de los msculos afectados. grave durante el ejercicio o durante ms de 24 horas des-
(b) Tal vez haya tambin una prdida temporal de fuerza pus del ejercicio, la actividad se eliminar por comple-
que coincida con la mialgia y que persista varias sema- to o se reducir sustancialmente. El terapeuta proceder
nas despus de que haya remitido la sensacin de mial- a una evaluacin cuidadosa de la causa del dolor.
gia diferida.13,41,47,113
(c) Es cuestionable si estas limitaciones temporales es-
tn causadas directamente por la sensacin de mialgia
diferida o por el dao muscular o del tejido conjuntivo, IV. Tipos de ejercicio resistido
lo cual produce inflamacin, edema, interrupcin de la
unidad contrctil o inhibicin neurolgica. La contrarresistencia puede aplicarse con contracciones
(4) La prevencin y/o el tratamiento de la mialgia diferida musculares estticas o dinmicas. Los ejercicios resisti-
slo han tenido un xito marginal.106 La prevencin de la dos se realizan de modo dinmico (con contracciones
mialgia diferida al comienzo de un programa de ejercicio musculares excntricas o concntricas), isocintico o es-
despus de un perodo corto o largo de inactividad es muy ttico.32,36,63,84,92,93 En todos los casos, el objetivo final es me-
difcil. Parece ser que el nico mtodo eficaz para preve- jorar el rendimiento funcional y las capacidades mediante
nirla es varios das de ejercicio previo. Los mdicos creen el desarrollo de mayores fuerza, resistencia y potencia
que la gravedad del inicio de los sntomas puede mitigar- musculares. Antes de elegir una forma concreta de ejer-
se aumentando gradualmente la intensidad y duracin del cicio, el terapeuta debe tener en cuenta los conceptos de
programa de ejercicio, realizando un calentamiento de ba- especificidad y transferencia del entrenamiento.
ja intensidad y ejercicios de recuperacin activa, o estiran-
do suavemente los msculos que se vayan a ejercitar an-
tes y despus del ejercicio. 22 Aunque estas tcnicas se em-
plean habitualmente, pocas pruebas en la literatura res-
A. Especificidad y transferencia del
paldan su eficacia en la prevencin de la mialgia diferida. entrenamiento
Continuamente se estn buscando mtodos eficaces de 1. Especificidad del entrenamiento
tratamiento de la mialgia diferida.41,47,113 El ejercicio ligero
de gran velocidad parece reducir la sensibilidad dolorosa La especificidad del entrenamiento es un supuesto
al tacto de los msculos durante el ejercicio y acelerar el ampliamente aceptado, o incluso un principio, que su-
alivio permanente de los sntomas. Tambin se ha demos- giere que los efectos adaptativos del entrenamiento, co-
trado que el empleo de estimulacin nerviosa transcut- mo el aumento de la fuerza, la potencia y la resistencia,
nea elctrica (TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation) tienden a ser muy especficos del mtodo de entrena-
de pulsos largos y baja frecuencia o de agentes trmicos miento empleado.32,58,71,84,90,103 Siempre que sea posible, los
reduce20 o no tiene efecto alguno sobre la sensacin de ejercicios incorporados a un programa de entrenamiento
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68 Ejercicio teraputico
deben reproducir la funcin deseada. Por ejemplo, si la medida que el msculo se elonga o acorta en toda la
actividad funcional deseada requiere ms resistencia que amplitud de movimiento disponible.32,48,58,84,93 La fuerza di-
fuerza muscular, entonces la intensidad y duracin de los nmica, la resistencia muscular, y la potencia pueden
ejercicios deberan encaminarse a mejorar la resistencia desarrollarse con ejercicio isotnico.
muscular.84,90 La especificidad del entrenamiento tambin
debe tenerse en cuenta respecto al modo (tipo) y veloci-
dad del ejercicio, as como a la posicin de la extremidad
1. Resistencia (carga) manual o mecnica
o del paciente durante el ejercicio.9,71,72 Por ejemplo, si el El ejercicio isotnico puede realizarse con una resis-
resultado funcional es subir o bajar escaleras, el ejercicio tencia manual o mecnica, segn las necesidades y ca-
debe realizarse excntrica y concntricamente con un pa- pacidades del paciente. Los ejercicios resistidos ma-
trn de cadena cinemtica cerrada para progresar hasta nual y mecnicamente se expondrn a fondo en este
conseguir la velocidad y el control deseados. Se ha suge- captulo.
rido que la base de la especificidad est relacionada con
cambios morfolgicos en el msculo as como con el
aprendizaje motor y la adaptacin neuronal al estmulo 2. Resistencia constante frente a variable
del entrenamiento.9,27,51,105 a. Tradicionalmente, el ejercicio isotnico se ha practica-
do empleando una carga constante como pesas libres
(carga directa).
2. Transferencia del entrenamiento
b. El trmino isotnico significa literalmente tensin
Tambin se ha registrado la proyeccin de los efectos del igual o constante. Sin embargo, cuando un msculo se
entrenamiento de una variacin de ejercicio a otro. Este contrae manualmente con una carga constante (resis-
fenmeno se denomina transferencia del entrena- tencia), la tensin generada en el msculo vara cuando
miento, trasvase o entrenamiento alternativo. La se acorta o elonga durante la amplitud del movimiento
transferencia del entrenamiento se produce sobre una disponible. La tensin muscular mxima se desarrolla
base limitada a la velocidad, el tipo o modo de ejercicio, slo en un punto de la amplitud del movimiento con un
la fuerza de contraccin y el patrn de movimiento.* ejercicio isotnico realizado con una carga constan-
Tambin se ha sugerido que un efecto del entrenamien- te.16,32,48,84,93 El peso que se levanta o baja no puede ser
to alternativo puede producirse de una extremidad ejer- mayor de lo que el msculo pueda controlar en el punto
citada a la extremidad contralateral no ejercitada en un ms dbil de la amplitud articular.
programa de entrenamiento resistido. 21,50 Un ejemplo de
c. Ejercicio de resistencia variable
transferencia del entrenamiento es cuando el ejercicio
excntrico mejora tambin la fuerza concntrica y vice- (1) Cuando el ejercicio isotnico se lleva a cabo emple-
versa. Se ha demostrado asimismo que un programa de ando equipamiento de resistencia variable, como una
ejercicios pensado para desarrollar la fuerza muscular al mquina de pesas Eagle o Nautilus o con sistemas neu-
menos mejora moderadamente la resistencia muscular. mticos o hidrulicos, el msculo que se contrae es so-
El entrenamiento de la fuerza a una velocidad de ejer- metido a cantidades variables de resistencia durante el
cicio tambin mejora la fuerza a velocidades superiores recorrido articular para cargar con mayor eficacia el ms-
o inferiores de ejercicio. En casi todos los casos los efec- culo en puntos mltiples de la amplitud.
tos de trasvase son sustancialmente inferiores a los (2) Cuando a la contraccin isotnica de un msculo se
efectos del entrenamiento producto de la especificidad le opone una resistencia manual, el terapeuta puede va-
del entrenamiento. Por encima de todo, la mayora de riar la resistencia para adaptarse a las capacidades de
los estudios respaldan la importancia de crear un pro- fuerza del msculo en toda la amplitud del movimien-
grama de ejercicio que replique muy de cerca las activi- to.63
dades funcionales deseadas. Con todas las variables po-
sibles del programa de ejercicio deberan cubrirse los re-
quisitos y demandas del paciente durante actividades 3. Ejercicio concntrico frente a excntrico16,17,63,84
funcionales especficas.
a. El ejercicio isotnico tambin puede realizarse con-
cntrica y/o excntricamente. Es decir, la resistencia se apli-
ca sobre un msculo cuando este se acorta o se elon-
B. Ejercicio isotnico (ejercicio dinmico) ga.
El ejercicio isotnico es una forma dinmica de ejercicio b. La mayora de los programas de ejercicios isotnicos
que se desarrolla con una carga constante o variable a comprenden una combinacin de ejercicio concntrico y
excntrico, los cuales tienen un valor evidente depen- vimiento en cadena cintica abierta se produce cuan-
diendo de la fuerza del paciente y sus necesidades fun- do el brazo eleva o baja un peso sostenido por la ma-
cionales. no. Tradicionalmente, la mayora de las rutinas de
c. Aunque una contraccin concntrica mxima produce ejercicio resistido mecnica o manualmente se han
menos fuerza que una contraccin excntrica mxima, la aplicado empleando el ejercicio en cadena cinemtica
mejora adaptativa de la fuerza despus de un programa abierta. El ejercicio en cadena cintica abierta puede
de ejercicio concntrico o excntrico parece ser pareci- realizarse de modo esttico o dinmico (concntrico o
da. excntrico), y tal vez sea la nica opcin si el ejercicio
en carga est contraindicado. Sin embargo, el ejer-
d. Debe reclutarse un mayor nmero de unidades moto- cicio en cadena cintica abierta no preparar adecua-
ras para controlar la misma carga con una contraccin
damente al paciente para actividades funcionales en
concntrica en comparacin con una contraccin excn-
carga como caminar, subir escaleras o saltar, que com-
trica, lo cual sugiere que el ejercicio concntrico tiene
prenden una accin muscular en una cadena cintica
menor eficacia mecnica que el ejercicio excntrico.17,27
cerrada.
e. Como se ha dicho antes, el entrenamiento isotnico
Un mismo msculo funciona de modo distinto en condi-
de la fuerza realizado concntricamente parece mejorar
ciones de cadena cintica abierta o cerrada. Por ejem-
sobre todo la fuerza muscular concntrica y el entrena-
plo, el msculo tibial posterior funciona en una cadena
miento excntrico parece mejorar ante todo la fuerza
cintica invirtiendo y generando flexin plantar del pie y
muscular excntrica.3,84,105 Aunque algunos estudios 83 su-
el tobillo. En la fase ortosttica de la marcha, cuando el
gieren que un grado limitado de transferencia del entre-
pie est apoyado en el suelo en una cadena cintica ce-
namiento provoca mejoras de la fuerza excntrica cuan-
rrada, el tibial posterior contrae para desacelerar la arti-
do se realiza un entrenamiento concntrico, la mayora
culacin subastragalina y mueve en supinacin el pie al
de los estudios afirman que hay poco trasvase de fuerza
tiempo que gira externamente la pierna. Por tanto, el
de un modo de ejercicio a otro.
ejercicio en cadena cintica cerrada siempre debe tener-
f. La velocidad a la cual se realiza el ejercicio concntrico se en cuenta como parte integral de un programa de re-
o excntrico afecta directamente a la capacidad de la habilitacin.
unidad neuromuscular para generar fuerza.3,14,27,52,79 Con
velocidades lentas, una contraccin excntrica mxima
genera mayor fuerza que una contraccin concntrica b. Ejercicio en cadena cintica cerrada56,98,104
mxima, pero, a medida que aumenta la velocidad del El ejercicio en cadena cintica cerrada comprende el
ejercicio, las fuerzas de contraccin concntrica decre- movimiento que se produce en una cadena cintica ce-
cen rpidamente y las fuerzas de contraccin excntrica rrada en la que el cuerpo se mueve sobre un segmento
aumentan ligeramente y por lo general se igualan o de- distal fijo. Por ejemplo, se produce un movimiento en
crecen. En un programa de fortalecimiento, cuando se
cadena cintica cerrada en una posicin en carga cuan-
levantan o bajan cargas pesadas, los ejercicios isotni-
do el pie est apoyado en el suelo y la accin muscular
cos suelen realizarse a velocidades bajas para controlar
eleva o baja el cuerpo como al subir escaleras o al acu-
con seguridad el momento y reducir al mnimo la posibi-
clillarse. Las actividades en cadena cintica cerrada se
lidad de lesionarse. En la seccin sobre ejercicio isoci-
producen en las extremidades superiores cuando una
ntico se expondr informacin adicional sobre la velo-
persona realiza flexiones de brazos.
cidad del ejercicio y su impacto sobre la funcin muscu-
lar concntrica y excntrica. Los ejercicios en cadena cintica cerrada se realizan en
posturas funcionales con cierto grado de peso en carga
g. En la seccin IV.D de este captulo aportaremos ms
y pueden implicar una accin muscular concntrica, ex-
informacin sobre el ejercicio excntrico en su relacin
cntrica o isomtrica. Adems de los msculos postu-
con la aplicacin de un entrenamiento isotnico e isoci-
rales, los ejercicios en cadena cintica cerrada tambin
ntico.
someten a carga huesos, articulaciones y tejidos blan-
dos no contrctiles como ligamentos, tendones, y cp-
4. Cadena cintica abierta frente a cadena cintica sulas articulares. Como las actividades en cadena cin-
cerrada tica cerrada se realizan en carga, estimulan ciertos me-
canorreceptores de o en torno a las articulaciones con
a. Ejercicio en cadena cintica abierta98 mayor eficacia que los ejercicios en cadena cintica
El ejercicio en cadena cintica abierta comprende el abierta, con lo cual estimulan la cocontraccin muscu-
movimiento que se produce en una cadena cintica lar y aaden estabilidad articular, Adems de mejorar
abierta, donde el segmento distal (el pie o la mano) se la fuerza, potencia y resistencia musculares, las activi-
mueve con libertad en el espacio. Por ejemplo, el mo- dades en cadena cintica cerrada mejoran la estabili-
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70 Ejercicio teraputico
dad, el equilibrio, la coordinacin y la agilidad de las Esto permite realizar un entrenamiento isocintico de
posturas funcionales en carga. Obviamente, si el ejer- modo excntrico o concntrico dependiendo del resulta-
cicio en carga est contraindicado, el ejercicio en cade- do funcional deseado.
na cintica cerrada no podr realizarse. 3. La velocidad de movimiento de la extremidad es el
Las actividades en cadena cintica cerrada pueden aspecto del ejercicio que se controla durante el ejer-
iniciarse en un programa de rehabilitacin en cuanto cicio isocintico. Las velocidades del ejercicio van de
la carga total o parcial sea permisible. Aunque las ac- una velocidad lenta (15 a 30 grados por segundo) a una
tividades en cadena cintica cerrada suelan asociarse velocidad muy rpida (ms de 300 a 400 grados por se-
con la funcin de las extremidades inferiores, los ejer- gundo). Cuando se realiza ejercicio isocintico concn-
cicios en cadena cintica cerrada tambin son impor- trico, la capacidad para desarrollar tensin del mscu-
tantes para mejorar la funcin de las extremidades su- lo se reduce a medida que aumenta la velocidad del
periores, en especial al desarrollar la estabilidad de ejercicio. Histricamente, se ha sugerido que, a medi-
los msculos de la cintura escapular. Los medios de da que aumenta la velocidad de contraccin muscular
contrarresistencia aplicada durante los ejercicios en excntrica, tambin aumenta la capacidad para produ-
cadena cintica cerrada con la resistencia manual, la cir fuerza. Las investigaciones que se han centrado en
resistencia mecnica o simplemente el peso del cuer- el ejercicio isocintico excntrico no respaldan este
po. concepto de modo consistente. En algunos estudios, a
NOTA: En la seccin VII.B.7 de este captulo se hallarn medida que aumenta la velocidad de movimiento de
pautas adicionales para la aplicacin de los ejercicios en las extremidades, la fuerza producida tambin aumen-
cadena cintica cerrada. ta, pero slo hasta cierto punto, y luego alcanza con ra-
pidez una meseta o se reduce. En otros casos, la veloci-
dad del ejercicio excntrico tuvo poco o ningn efecto
sobre la fuerza producida por los msculos que se con-
C. Ejercicio isocintico traen.
El ejercicio isocintico es una forma de ejercicio din- Los efectos del entrenamiento tienden a ser especficos
mico en el que la velocidad de acortamiento o elonga- de la velocidad. Es decir, la velocidad a la que se produce
cin del msculo est controlada por un aparato que li- el entrenamiento de la fuerza tiende a ser la velocidad a
mita el ritmo y controla la velocidad de movimiento de la que se produce el aumento de la fuerza. En este cap-
una parte del cuerpo.16,48,70,84 El trmino isocintico se refie- tulo continuar la exposicin sobre el entrenamiento
re a un movimiento que se produce a velocidad cons- isocintico de velocidad especfica.
tante (igual). La fuerza muscular empleada normal- 4. A diferencia del ejercicio isotnico, que suele reali-
mente para acelerar una extremidad se conoce como zarse a velocidades bajas para controlar la inercia y
resistencia.48,49 previene las lesiones articulares o musculares, el ejer-
1. Como la velocidad del movimiento de la extremidad cicio isocintico puede realizarse con seguridad a velo-
es constante, variar la resistencia que proporciona la cidades muy rpidas en el momento apropiado dentro
unidad de ejercicio isocintico. Por esta razn, el ejer- de los programas de rehabilitacin. Durante el ejercicio
cicio isocintico se denomina a veces ejercicio de re- isocintico el paciente no necesita controlar la inercia
sistencia adaptada.16,48,70,71 La contrarresistencia en- del peso que se mueve con rapidez, el cual, si no se
contrada durante el ejercicio isocintico se acomoda a controla, podra provocar daos a los msculos que se
la capacidad para producir tensin del msculo y car- contraen.
ga el msculo segn su capacidad en toda la amplitud 5. El ejercicio isocintico ha demostrado que es un
del movimiento. Si el paciente est bien motivado y se medio eficaz para aumentar la potencia (fuerzaveloci-
ejercita con un esfuerzo mximo, el msculo se con- dad) y la fuerza resistencia, adems de la fuerza mxi-
trae y trabaja al mximo en todos los puntos de la am- ma. Las unidades de ejercicio isocintico permiten al
plitud del movimiento. Tal vez por esto varios investi- paciente ejercitarse con seguridad con un esfuerzo de
gadores han indicado que los programas de ejercicio gran intensidad frente a una cantidad mxima de resis-
isocintico pueden fortalecer los msculos con mayor tencia a velocidades relativamente rpidas que mejo-
eficacia que el ejercicio isotnico.16,48,92,97 ran posteriormente la potencia muscular. La resisten-
2. Cuando se desarrollaron por primera vez las unidades cia muscular tambin puede aumentar con entrena-
de ejercicio isocintico, slo era posible el entrenamien- miento isocintico realizando contracciones muscula-
to concntrico. Los avances de la tecnologa han permi- res submximas durante muchas repeticiones a distin-
tido el desarrollo de aparatos isocinticos excntricos.3 tas velocidades.
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72 Ejercicio teraputico
b. Se ha informado de que la mialgia diferida (agujetas, poca o ninguna resistencia. Los ejercicios de preparacin
DMAT) es ms grave y dura ms como resultado de un se emplean para favorecer la relajacin y circulacin de
ejercicio excntrico de esfuerzo mximo que de un ejer- los msculos, y para reducir el dolor y los espasmos mus-
cicio concntrico.* Una posible explicacin es que se culares despus de una lesin en los tejidos blandos du-
produzcan microtraumatismos mayores en las fibras rante la fase aguda de la curacin. La preparacin muscu-
musculares y el tejido conjuntivo cuando un msculo se lar tambin mantiene la movilidad entre las fibras muscu-
elonga ante una resistencia que cuando se acorta. Ade- lares mientras se curan. Los dos ejemplos corrientes de
ms, se necesita ms resistencia para sobrecargar un preparacin muscular son los msculos cudriceps y gl-
msculo que realiza una contraccin excntrica que teos. Como la preparacin no se realiza con una resisten-
cuando realiza una contraccin concntrica, lo cual tal cia apreciable, la fuerza muscular no mejora. Los ejer-
vez provoque ms daos hsticos. Por tanto, en las fases cicios de preparacin pueden retardar la atrofia muscular
iniciales de la curacin despus de una lesin muscular, en las fases iniciales de la rehabilitacin de un msculo o
no deben utilizarse cargas mximas durante la fase ex- articulacin cuando se necesita inmovilizacin para pro-
cntrica del ejercicio. Las pesas ligeras, con un nivel teger las estructuras en curacin.68,84
submximo de ejercicio concntrico, no tensionan los
msculos durante la fase excntrica. Los estudios que
han asociado el ejercicio excntrico con mialgia diferida 2. Ejercicio de resistencia isomtrica
grave se relacionan con un ejercicio excntrico de es- Los ejercicios isomtricos, resistidos manual o mecni-
fuerzo mximo y velocidad lenta. Los ejercicios isocin- camente, se emplean para desarrollar la fuerza muscular
ticos de gran velocidad realizados excntricamente tal cuando el movimiento articular es doloroso o poco reco-
vez no causen tantos daos en los tejidos blandos como mendable despus de una lesin.
el ejercicio excntrico de poca velocidad, pero los estu-
a. Durante el entrenamiento isomtrico, basta con em-
dios sobre este tema son todava escasos.3,41
plear una carga de ejercicio (resistencia) del 60-80 por
ciento de la capacidad de un msculo para desarrollar
fuerza con el fin de aumentarla.58,69
E. Ejercicios isomtricos (estticos) b. La longitud de un msculo en el momento de la con-
El ejercicio isomtrico es una forma esttica de ejer- traccin afecta directamente a la cantidad de tensin
cicio que se produce cuando un msculo se contrae sin que un msculo puede producir en un punto especfico
un cambio de la longitud del msculo o sin movimiento de la amplitud del movimiento.49,63,66,116 Por tanto, la canti-
articular visible.16,49,63 Aunque no haga ejercicio fsico dad de resistencia con la que acta un msculo vara en
(fuerza distancia), el msculo produce mucha fuerza y los distintos puntos de la amplitud.
tensin.63,70 Si tambin se producen cambios adaptativos c. Como no se produce movimiento articular durante el
en el msculo, como aumento de la fuerza y resistencia, ejercicio isomtrico, la fuerza aumentar slo en el ngu-
las contracciones isomtricas se mantendrn durante al lo articular en que se realiza el ejercicio. Para desarrollar
menos 6 segundos frente a una resistencia. Esto deja la fuerza en la amplitud del movimiento, debe aplicarse
tiempo para desarrollar un pico de tensin y para que se resistencia a las contracciones musculares estticas cuan-
inicien cambios metablicos en el msculo con cada do la articulacin est en distintas posiciones.32,65
contraccin.32
Se emplean distintas formas e intensidades de ejer-
cicio isomtrico mediante contracciones musculares
3. Ejercicios de estabilizacin (estabilidad activa)
estticas para cubrir los distintos objetivos y resulta- La estabilidad articular o postural puede desarrollarse
dos funcionales en cada fase de la curacin del tejido durante la aplicacin de ejercicio isomtrico. La estabi-
despus de una lesin u operacin. Las formas de ejer- lidad se consigue activando la cocontraccin, es decir, la
cicio son ejercicios de preparacin de los msculos, contraccin de los msculos antagonistas que rodean
ejercicios de resistencia isomtrica y ejercicios de esta- las articulaciones proximales.18 La cocontraccin se con-
bilizacin. sigue mediante un ejercicio isomtrico en la amplitud
media frente a una resistencia y en posiciones de anti-
gravedad.
1. Ejercicio de preparacin de los msculos
a. Los ejercicios de estabilizacin suelen realizarse en
Los ejercicios de preparacin de los msculos son posturas en carga dentro de una cadena cintica cerra-
ejercicios isomtricos de baja intensidad realizados con da.
*
Refs. 3, 13, 16, 17, 28, 34, 37, 61, 75, 76
parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 73
74 Ejercicio teraputico
C
Direccin del
movimiento
Figura 3.1. Se aplica resistencia (C) en el extremo distal del segmento que se fortalece y en direccin contraria a la direccin del movimiento del brazo.
La resistencia se aplica en la direccin directamente Inicialmente, el paciente tendr que practicar el movi-
opuesta al movimiento deseado (fig. 3.1). miento deseado con una resistencia submxima para
c. Proporcionar estabilizacin. cogerle el tranquillo. Para aumentar la fuerza, la res-
puesta ptima del paciente ha de ser un esfuerzo mxi-
Para evitar movimientos sustitutivos cuando se fortalez- mo indoloro. En el ejercicio dinmico realizado con re-
ca un msculo especfico, el terapeuta debe aplicar esta- sistencia, el movimiento debe ser armnico, sin temblor
bilizacin o mediante equipamiento como frulas o cin- alguno. La resistencia aplicada debe igualar la capaci-
chas. La estabilizacin de un segmento suele aplicarse dad del msculo en todos los puntos de la amplitud del
en la insercin proximal del msculo que se fortalece. movimiento. La resistencia aumenta y decrece gradual-
Por ejemplo, en el caso del msculo bceps braquial, la mente para que no se produzcan movimientos incontro-
estabilizacin debe concentrarse en la porcin anterior lados.
del hombro mientras se ejerce resistencia ante la flexin
del codo (fig. 3.2.). e. Revisar el punto de aplicacin de resistencia o reducir
la cantidad de resistencia si:
d. Aplicar una cantidad adecuada de resistencia.
(1) El paciente no consigue completar toda la amplitud
del movimiento.
(2) El punto de aplicacin de resistencia produce do-
lor.
(3) Aparecen temblores musculares.
(4) Se producen movimientos sustitutivos.
f. Dar rdenes verbales apropiadas.
(1) Dar al paciente rdenes verbales sencillas que en-
tienda fcilmente y no comprendan terminologa o jerga
mdicas. Por ejemplo, diga al paciente que doble y des-
doble el codo en vez de flexione y extienda el codo.
(2) Emplee distintas rdenes verbales para facilitar las
contracciones isomtricas, concntricas o excntricas.
(a) Para oponer resistencia a una contraccin isomtri-
ca, diga al paciente que aguante o no deje que lo mue-
va o iguale mi resistencia.
(b) Para oponer resistencia a una contraccin concntri-
ca, pida al paciente que empuje o tire.
Figura 3.2. Se estabiliza la insercin proximal del msculo que se fortalece.
En este dibujo se estabilizan la porcin proximal del hmero y la escpula (c) Para oponer resistencia a una contraccin excntrica,
mientras se ejerce resistencia a la flexin del codo.
parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 75
pida al paciente que vaya cediendo lentamente cuando cerrada y ejercicios con patrones funcionales de movi-
yo empuje o tire. miento. En el captulo 15 se describen e ilustran ejer-
(3) Coordine apropiadamente la sincronizacin de las cicios resistidos para las columnas cervical, torcica y
rdenes verbales con la aplicacin de resistencia ma- lumbar.
nual, sobre todo cuando se oponga resistencia a movi-
mientos recprocos.
g. Establecer el nmero de repeticiones. A. La extremidad superior
(1) Por lo general, 8 a 10 repeticiones de un movimiento 1. Flexin del hombro (fig. 3.3)
especfico harn que el paciente llegue a un punto de fa-
a. La resistencia se aplica sobre la cara anterior de la
tiga muscular.
porcin distal del brazo o sobre la porcin distal del an-
(2) Pueden realizarse repeticiones adicionales despus tebrazo si el codo es estable e indoloro.
de un perodo adecuado de descanso para recuperarse
b. La estabilizacin de la escpula y el tronco proceden
del cansancio.
de la camilla de tratamiento.
76 Ejercicio teraputico
mesa baja y elevando el peso del cuerpo con las dos ma-
nos.
10. Pronacin y supinacin del antebrazo (fig. 3.9) Figura 3.8. Extensin resistida de codo.
a. Se aplica resistencia sobre el radio en la porcin distal
del antebrazo con el codo del paciente flexionado 90 gra-
dos.
b. Tal vez haya que estabilizar el hmero para impedir el
movimiento del hombro.
78 Ejercicio teraputico
B. La extremidad inferior
1. Flexin de la cadera con flexin de la rodilla
(fig. 3.13) Figura 3.12. Oposicin resistida del pulgar.
80 Ejercicio teraputico
Figura 3.17. Rotacin externa resistida de la cadera con el paciente en Figura 3.18. Rotacin interna resistida de la cadera con el paciente en
decbito supino. decbito prono.
6. Flexin de la rodilla
a. La resistencia a la flexin de la rodilla puede combi-
narse oponindose a la flexin de la cadera como se des-
cribi antes con el paciente en decbito supino.
b. Con el paciente en decbito prono y la cadera extendi-
da (fig. 3.19):
(1) Se ejerce resistencia sobre la cara posterior de la
pierna justo por encima del taln. Figura 3.19. Flexin resistida de la rodilla con estabilizacin de la cadera.
Figura 3.20. (A) Dorsiflexin resistida. (B) Flexin plantar resistida del tobillo.
10. Flexin y extensin de los dedos del pie para facilitar una contraccin isomtrica simultnea de
los msculos de ambos lados de la articulacin (ver
a. Se aplica resistencia sobre las superficies plantar y
figs. 8.29A y B). La resistencia manual tambin puede
dorsal de los dedos del pie cuando el paciente flexiona y
aplicarse alternativamente sobre los lados opuestos de
extiende los dedos.
una extremidad cuando el paciente mantiene una con-
b. Debe haber estabilizacin en las articulaciones por traccin muscular isomtrica en una cadena cinemtica
encima y por debajo de la articulacin que se mueve. abierta (vase la fig. 8.30). Cuando se empleen tcnicas
isomtricas de resistencia manual para desarrollar la
estabilidad, habr que mantener contactos manuales
en todo momento cuando se repitan las contracciones
C. Modificaciones adicionales del ejercicio
isomtricas. Cuando se haga una transicin de una con-
resistido manualmente traccin muscular a otra, no debera haber una fase de
1. Las tcnicas y modos de aplicacin de ejercicios re- relajacin evidente o de movimiento articular entre
sistidos manualmente descritos e ilustrados pueden contracciones contrarias.
modificarse para cubrir los distintos objetivos del 5. Finalmente, la resistencia manual puede aplicarse
ejercicio y las necesidades individuales de cada pa- en patrones diagonales de movimiento tal y como se
ciente. describen en los programas de facilitacin neuromus-
2. Aunque los ejercicios descritos comprenden resis- cular propioceptiva.91,100,111 La aplicacin de resistencia
tencia manual aplicada a las contracciones muscula- manual en planos diagonales de movimiento puede
res concntricas, la resistencia manual aplicada a las fortalecer simultneamente grupos mltiples de ms-
contracciones musculares excntricas es igual o ms culos y preparar al paciente para actividades funciona-
eficaz para obtener los resultados funcionales desea- les con mayor eficacia que las actividades de fortaleci-
dos. miento realizadas slo en los planos anatmicos de
movimiento.
3. Cada ejercicio descrito puede realizarse tambin iso-
mtricamente con resistencia manual aplicada sobre
puntos mltiples en la amplitud del movimiento para
mejorar la fuerza muscular esttica.
VII. Ejercicio resistido mecnicamente
4. Como se dijo antes en este captulo, los ejercicios es-
tticos se realizan a menudo para desarrollar la cocon-
traccin y la estabilidad, sobre todo del tronco y los gru-
pos de msculos proximales de la cintura escapular y la
A. Definicin
pelvis. La tcnica conocida como estabilizacin rtmi- El ejercicio resistido mecnicamente es toda forma de
ca78,100 es una forma de ejercicio esttico en la que se ejercicio donde la resistencia (la carga del ejercicio) se
aplica resistencia manual en un lado de una articula- aplica empleando cierto tipo de equipamiento. Se emple-
cin proximal y luego en el otro lado cuando el paciente an distintos trminos para describir este tipo de ejercicio,
mantiene una posicin en cadena cinemtica cerrada como ejercicio de resistencia progresiva (ECP),18,19 entre-
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 82
82 Ejercicio teraputico
namiento activo-resistido,92 entrenamiento de sobrecarga, y ejer- bin es apropiado cuando se emplean ejercicios isocin-
cicio de resistencia con cargas.18,19,84,93 ticos de velocidad lenta para reducir al mnimo las fuer-
Los ejercicios resistidos mecnicamente se emplean pa- zas compresoras sobre las articulaciones.16
ra aumentar la fuerza, potencia o resistencia musculares (2) El ejercicio debe realizarse con intensidad mxima
en los programas de rehabilitacin o preparacin fsica. durante los estadios finales de la rehabilitacin cuan-
Para mejorar la funcin muscular, debe aplicarse una so- do se quiera aumentar los niveles de fuerza o poten-
brecarga aumentando progresivamente la resistencia o cia.
el nmero de repeticiones que se realiza en el ejercicio. Precaucin: A medida que aumente la intensidad del
A medida que se produzca la adaptacin ante demandas ejercicio y el paciente ejerza esfuerzos mximos o casi
cada vez mayores, deber aplicarse ms carga sobre el mximos, aumentarn sustancialmente los riesgos car-
msculo o realizarse ms repeticiones. diovasculares. Hay que recordar continuamente al pa-
La resistencia mecnica puede aplicarse en lugar de la ciente que incorpore una respiracin rtmica durante ca-
resistencia manual para que el paciente haga ejercicio da repeticin para reducir al mnimo estos riesgos.
sin ayuda de nadie o cuando su fuerza sea mayor que la b. La carga del ejercicio es la cantidad de resistencia
del terapeuta. impuesta sobre el msculo que se contrae durante el
ejercicio. Una forma de sobrecargar progresivamente un
msculo es aumentar de forma gradual la cantidad de
resistencia empleada en el programa de ejercicios. Por
B. Variables en los programas de ejercicios
lo general, en los programas de ejercicio pensados para
resistidos mecnicamente mejorar la fuerza muscular, el peso que una persona le-
Son muchas las variables que pueden introducirse en un vanta, baja o sostiene un nmero especfico de veces au-
programa de ejercicios resistidos mecnicamente. No se menta progresivamente.44,84,93
ha determinado una combinacin ptima de variables (1) Siempre resulta difcil determinar cunto peso debe
que sea la ms eficaz o eficiente para mejorar el rendi- emplear una persona al iniciar un programa de ejercicios
miento muscular. Los componentes necesarios para ob- resistidos. Uno de los primeros mtodos creado por De-
tener los resultados funcionales deseados dictan las va- Lorme y Watkins,18,19 tuvo como fin determinar una repe-
riables que se incorporan en el programa. Son variables ticin mxima (RM). Una repeticin mxima es la ma-
la intensidad del ejercicio directamente relacionada con yor cantidad de peso (carga) que un msculo puede des-
la carga del ejercicio, o cunto peso se levanta o baja; el plazar en la amplitud del movimiento un nmero espec-
nmero de repeticiones o cuntas veces se levanta o ba- fico de veces. DeLorme emple un mximo de 10 repeti-
ja el peso; el nmero de series o tandas de ejercicio, y la ciones (10 RM) como punto de referencia y medida de la
frecuencia del ejercicio o cuntas veces se realiza el ejer- mejora de la fuerza muscular. Es decir, determin el m-
cicio a la semana. Otras variables son el tipo o modo de ximo peso que una persona poda mover a travs de la
ejercicio, la velocidad a la cual se realiza el ejercicio, el amplitud articular exactamente 10 veces. Otros investi-
arco del movimiento de las extremidades y la posicin gadores han recomendando un punto de referencia de 6
del paciente o la extremidad durante el ejercicio. a 15 RM para mejorar la fuerza.32,84,92,93
(2) Una repeticin mxima no es fcil de calcular y no
es el mtodo ms preciso del que se dispone hoy en da
1. Intensidad del ejercicio y nmero de repeticiones para medir la fuerza antes o despus de un programa
a. La intensidad de un programa de ejercicios est directa- de entrenamiento con resistencia. Los dinammetros y
mente relacionada con el grado en que se carga un ms- mimetros isocinticos ofrecen mediciones ms preci-
culo o grupo de msculos, lo cual provoca contracciones sas de la fuerza. Sin embargo, una repeticin mxima
musculares submximas o mximas. Los objetivos del sigue siendo un medio para determinar la cantidad de
programa de ejercicio, la fase de la curacin de los teji- resistencia que una persona debe emplear para iniciar
dos daados y el estado actual del paciente y su nivel de un programa de entrenamiento con pesas.
forma fsica deben tenerse en cuenta cuando el terapeu- (3) En las fases avanzadas de la rehabilitacin puede
ta determine si el ejercicio ha de realizarse con una carga emplearse otro mecanismo para determinar el peso para
muscular mxima o submxima. el inicio de un programa de entrenamiento con resisten-
(1) El ejercicio submximo, dinmico o esttico, suele ser el cia, el cual se basa en un porcentaje del peso corporal.84
indicado cuando el objetivo del ejercicio es aumentar la Los porcentajes varan segn los distintos grupos de
resistencia muscular o durante los estadios iniciales de msculos. Son ejemplos:
la curacin de los tejidos blandos, cuando hay que pro- (a) Press de banca universal: 30 por ciento del peso cor-
teger los tejidos daados. El ejercicio submximo tam- poral.
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 83
(b) Extensin de piernas universal: 20 por ciento del pe- clnico, siempre y cuando un msculo se sobrecargue
so corporal. progresivamente, la fuerza, la resistencia o ambas au-
(c) Extensin de piernas universal: 10-15 por ciento del mentarn.
peso corporal. (3) En el caso del ejercicio isocintico, no se ha determi-
(d) Press de piernas universal: 50 por ciento del peso nado un nmero ptimo de series de ejercicio.3,16 Una se-
corporal. rie puede referirse al nmero de repeticiones realizadas
con cada velocidad de entrenamiento, Como sucede con
c. Otra variable en los programas de ejercicios resistidos el ejercicio isotnico, cuanto menor sea el nmero de re-
mecnicamente es el nmero de repeticiones que se realiza peticiones realizadas por serie, mayor ser el nmero de
un ejercicio contra una resistencia, que es dictado por la series en una sesin de ejercicio.
intensidad del ejercicio. Si el nmero de repeticiones
aumenta progresivamente, el msculo se someter con- b. La frecuencia del ejercicio es el nmero de veces
tinuamente a sobrecarga y se producirn en l cambios que se realiza un ejercicio al da o a la semana. La mayo-
adaptativos. Los programas de ejercicio pensados para ra de los programas de ejercicio se realizan en das al-
mejorar la resistencia muscular suelen comprender un ternos o cuatro a cinco veces por semana. 32 Debe dejar-
aumento del nmero de veces que una persona hace un se suficiente tiempo para recuperarse del cansancio si se
ejercicio sin aumentar la carga.16,92,93 quiere que haya mejoras.
*
Refs. 7, 16, 51, 63, 71, 79, 84, 88, 102, 103, 115
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 84
84 Ejercicio teraputico
rotatoria no se convierta en un factor significativo duran- nalmente de las actividades funcionales a las que el pa-
te el ejercicio y para que la seguridad del paciente est ciente quiera reincorporarse.
asegurada. (1) De acuerdo con el concepto de especificidad del ejer-
c. Entrenamiento isocintico de velocidad especfica* cicio, el terapeuta querr elegir el modo de los ejercicios
(1) Los aparatos de ejercicio isocintico ejercen resis- resistidos para cubrir las necesidades funcionales del
tencia que se acomoda al movimiento de las extremida- paciente. Si se requiere fuerza esttica para una activi-
des en toda la amplitud del movimiento a velocidades dad funcional especfica, entonces el ejercicio isomtri-
angulares muy lentas (30 grados por segundo) a muy r- co debe ser un aspecto importante del programa de en-
pidas (500 grados por segundo). Aunque las velocidades trenamiento. Si se necesita fuerza dinmica, entonces
mximas de la mayora de las mquinas isocinticas no pueden incorporarse contracciones concntricas o ex-
puedan equiparar las velocidades altsimas (ms de cntricas en el programa empleando ejercicio isotnico
1000 grados por segundo) de los movimientos de las ex- o isocintico.
tremidades que se producen en algunas actividades fun- (2) Durante las fases iniciales de un programa de rehabi-
cionales o deportes, el ejercicio isocintico aporta cier- litacin despus de una lesin musculoesqueltica, los
tas bases para desarrollar fuerza y potencia dinmicas ejercicios isomtricos con resistencia progresiva pueden
con grandes velocidades de movimiento. iniciarse cuando una extremidad est inmovilizada o
(2) Numerosos estudios han investigado la relacin de cuando el paciente no tolere cierta amplitud del movi-
la especificidad del entrenamiento con la velocidad del miento resistido.
ejercicio.27,51,89,95,103 A comienzos de la dcada de 1970 el (3) El ejercicio excntrico puede iniciarse cuando se de-
concepto de especificidad de la velocidad del ejercicio sea el movimiento de la extremidad con una resistencia,
fue introducido por Moffroid y otros.70-72 Se inform de si bien la capacidad del msculo para desarrollar ten-
que las mejoras de la fuerza eran mximas a la velocidad sin es muy poca. Inicialmente, el ejercicio excntrico
de entrenamiento y que estas mejoras, aunque menos puede realizarse frente a una resistencia manual cuando
sustanciales, tambin se producan con velocidades dis- el movimiento articular haya de controlarse cuidadosa-
tintas a las velocidades de entrenamiento. Aunque estu- mente. La contraccin muscular excntrica tambin
dios posteriores han sugerido que el trasvase fisiolgico puede ser ms cmoda si la contraccin concntrica
de los efectos del entrenamiento puede producirse en produce dolor durante las fases iniciales de la curacin
grado limitado,50 el consenso actual establece que el de los tejidos blandos.8
ejercicio isocintico debe realizarse a velocidades acor- (4) A medida que el paciente progresa, suele emplearse
des con la actividad funcional deseada.27,51,102 La mayora una combinacin de ejercicio excntrico y concntrico,
de las actividades funcionales, como caminar o levantar porque la mayora de las actividades funcionales requie-
objetos, comprenden movimientos de las extremidades ren una combinacin de fuerza o potencia excntricas y
de velocidad media a rpida. Por tanto, se cree que el en- concntricas.
trenamiento isocintico a velocidades medias a rpidas
es la preparacin ms adecuada para volver a las activi- b. La misma naturaleza de la mayora del equipamiento
dades funcionales. El entrenamiento isocintico que de resistencia mecnica, como las pesas libres y los sis-
comprende ejercitarse con distintas velocidades con- temas de poleas y pesas, introduce ejercicio concntrico
trctiles se denomina rehabilitacin con espectro de y excntrico en el programa de entrenamiento (vase fig.
velocidades y de l se hablar ms adelante en este ca- 3.26).
ptulo.16,51,84 (1) Cuando se levanta un peso contra la fuerza de la gra-
vedad, se produce una contraccin muscular concntri-
ca.
5. Modo de ejercicio
(2) Cuando se hace descender el peso, se produce una
a. El modo de ejercicio comprende el tipo de contraccin contraccin excntrica del mismo msculo para contro-
muscular, dinmica o esttica, excntrica o concntrica, lar el descenso del peso.
que se produce durante el ejercicio. Los tipos de con-
c. El ejercicio isocintico tambin puede realizarse de
tracciones musculares empleadas en un programa de
modo concntrico o excntrico con un esfuerzo subm-
ejercicio dependen del tipo de lesin o enfermedad, de
ximo y luego mximo para superar una mayor contrarre-
la fase de curacin del tejido, de la condicin de las arti-
sistencia.
culaciones y su tolerancia a la compresin o el movi-
miento, de los objetivos del programa de ejercicio y fi-
*
Refs. 7, 16, 51, 63, 68, 84, 88, 102, 103, 115
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6. Amplitud del movimiento: ejercicio de arco corto c. En los ejercicios en cadena cintica abierta o cerrada,
frente a arco completo si el mismo msculo se ejercita con el paciente en dis-
tintas posiciones, el msculo producir distintas canti-
Los ejercicios resistidos se realizan en toda la amplitud dades de tensin por la relacin entre la longitud y la
del movimiento (ejercicio de arco completo) o en una tensin que existe en el msculo. Se desarrolla un pico
amplitud limitada (ejercicio de arco corto). Por ejem- de tensin en un msculo cuando est en una posicin
plo, despus de una operacin para reparar el ligamen- de ligera elongacin en el momento de la contrac-
to cruzado anterior, la extensin completa de la rodilla cin.63,66,116
con resistencia suele estar contraindicada al inicio de
la rehabilitacin. Por tanto, los ejercicios resistidos se d. Las pautas generales para la progresin de los ejer-
realizan con un arco limitado de movimiento para pro- cicios en cadena cintica cerrada o abierta en un pro-
teger el ligamento reparado. Se aplica resistencia de grama de entrenamiento con resistencia son parecidas
forma gradual en toda la amplitud del movimiento (ar- por lo que se refiere a la intensidad, modo y la veloci-
co completo) para prepararse para actividades funcio- dad del ejercicio o el nmero de repeticiones y series
nales. realizadas.
El ejercicio de arco corto tambin est indicado cuando e. Hay que tener algunas pautas adicionales cuando se
el paciente siente dolor en una porcin de la amplitud desarrollen ejercicios en cadena cintica cerrada.
del movimiento. Por ejemplo, si el paciente padece un (1) Los ejercicios en cadena cintica cerrada no pueden
sndrome de dolor femororrotuliano, con sentadillas bi- iniciarse hasta que se pueda soportar el peso en carga.
laterales desde extensin completa de la rodilla hasta Las actividades pueden modificarse para limitar inicial-
flexin media se fortalecer el cudriceps excntrica y mente el peso en carga y ms tarde permitir el peso en
concntricamente durante una porcin de la amplitud. carga.56 Por ejemplo, las actividades en cadena cintica
Al evitar las sentadillas con flexin completa de la rodi- cerrada de las extremidades inferiores pueden realizar-
lla, las fuerzas compresoras sobre la rtula que podra se en una piscina para restringir el peso en carga sobre
causar dolor femororrotuliano sern menores. mltiples articulaciones. El paciente puede realizar
ejercicio en cadena cintica cerrada para los tobillos es-
tando sentado en una silla para limitar el peso en carga
7. Posicin del paciente: ejercicio en cadena cintica sobre el pie o tobillo implicados. Puede usarse un siste-
abierta frente a cadena cintica cerrada ma de arns superior para controlar (reducir) el porcen-
taje de peso corporal soportado por una extremidad in-
La posicin que el paciente adopta cuando fortalece un
ferior implicada con el fin de que los tejidos daados
grupo concreto de msculos afectar a la capacidad para
estn protegidos y el paciente pueda realizar activida-
desarrollar tensin del msculo, la cantidad del peso
des funcionales en cadena cintica cerrada como andar
que puede controlar y la transferencia del ejercicio a las
o correr.
actividades funcionales.
(2) Los ejercicios en cadena cintica cerrada debe ini-
a. El ejercicio resistido puede realizarse con el segmento
ciarse con actividades en carga bilateral y progresar a ac-
distal (pie o mano) movindose con libertad en el espa-
tividades en carga unilateral.56
cio (cadena cintica abierta) o con el paciente en una
posicin en carga y el segmento distal fijo en su sitio o (3) Los ejercicios en cadena cintica cerrada deben reali-
movindose en contacto con el suelo (cadena cintica zarse primero con la resistencia del peso del cuerpo.
cerrada). Ms tarde, puede usarse resistencia mecnica aadida
al peso corporal.
b. El terapeuta puede plantearse si se necesita fuerza
en una cadena cintica abierta o cerrada durante una (4) Es ms seguro y menos exigente empezar los ejer-
actividad funcional especfica, para que el paciente se cicios en cadena cintica cerrada sobre una superficie
entrene en consecuencia. Por ejemplo, si los mscu- estable como el suelo antes de progresar y pasar a una
los extensores de la cadera y la rodilla se fortalecen superficie inestable como goma espuma gruesa o una
con el paciente de pie elevando el peso corporal tabla de equilibrio.
mientras sube escalones (en cadena cintica abierta), (5) Las actividades en carga en el mismo sitio, donde el
se producir una transferencia funcional mayor sobre segmento distal est quieto como en el ejercicio de steps
la actividad de subida de escaleras que si el paciente laterales, deben practicarse antes de las actividades en
slo fortalece los extensores de la cadera o la rodilla cadena cintica cerrada y en movimiento como moverse
levantando o bajando pesos con la extremidad infe- de un lado a otro sobre una tabla deslizante.
rior movindose con libertad en el espacio (cadena ci-
f. Finalmente, las actividades en cadena cintica abierta
ntica abierta).
y cerrada en distintas posiciones se incorporarn al pro-
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86 Ejercicio teraputico
(a) Diez repeticiones con la mitad de 10 RM. (3) El nmero de repeticiones de la serie 4 se emplea pa-
ra determinar el peso de trabajo para el da siguiente.
(b) Diez repeticiones con tres cuartos de 10 RM. Knight apunta que el nmero mximo ideal de repeti-
(c) Diez repeticiones con 10 RM. ciones (cuando se pide al paciente que realice tantas re-
peticiones como sea posible) es 5 a 7 repeticiones.
(3) El paciente realiza las tres series en cada sesin de
ejercicio con un descanso breve entre series. c. Pautas para ajustar el peso de trabajo.
(4) El mtodo comprende un perodo de calentamiento
dado que el paciente levanta inicialmente slo la mitad Nmero de
y tres cuartos de 10 RM. repeticiones Ajuste del peso
(5) La cantidad de peso aumenta semanalmente a medi- realizadas de trabajo para
da que aumenta la fuerza. durante la serie 3 Serie 4 Da siguiente
0-2 Reducir 2,27-4,54 kg Reducir 2,27-4,54 kg
y repetir la serie
2. La tcnica de Oxford 117
3-4 Reducir 0-2,27 kg El mismo peso
a. Es lo contrario del sistema de tres series de DeLorme. 5-6 El mismo peso Aumentar 2,27-4,54 kg
Fue creado para reducir la resistencia a medida que apa-
7-10 Aumentar 2,27-4,54 Aumentar 2,27-6,81 kg
rezca la fatiga.
11 Aumentar 4,54-6,81 Aumentar 4,54-9,08 kg
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d. El sistema ERPAD elimina la determinacin arbitraria pie sobre una banqueta o plataforma, salta al suelo y
de la cantidad de peso que debe aadirse a diario en un luego vuelve a saltar sobre la banqueta (vase la fig.
programa de ejercicio resistido. 12.12). Saltar de una plataforma y caer en el suelo produ-
e. Este sistema puede emplearse con pesas libres o m- ce una contraccin excntrica del cudriceps cuando el
quinas de pesas. msculo se elonga (sta es la fase de estiramiento). Para
saltar de nuevo sobre la plataforma, se produce una con-
traccin concntrica rpida del cudriceps (sta es la fa-
4. Entrenamiento de pesas en circuito 92 se de acortamiento). Los ejercicios de acortamiento-es-
tiramiento tambin se emplean para la rehabilitacin de
Otro mtodo del ejercicio de resistencia dinmica es el las extremidades superiores.
entrenamiento de pesas en circuito. Los ejercicios re-
sistidos se realizan en una secuencia especfica median- Se cree que el ciclo de acortamiento-estiramiento esti-
te variedad de ejercicios para la preparacin fsica total mula los propioceptores, aumenta la excitabilidad de
del cuerpo. Los ejercicios pueden hacerse utilizando pe- los receptores neuromusculares y mejora la reactividad
sas libres o unidades de entrenamiento con pesas como del sistema neuromuscular. El trmino entrenamiento neu-
los sistemas Universal, Nautilus o Eagle. romuscular reactivo tambin se ha empleado para describir
este mtodo de ejercicio.
a. Los ejercicios podran incluir 8 a 10 RM de
d. La aplicacin y progresin de los ejercicios pliomtri-
(1) Press de banca cos son como sigue:
(2) Press de piernas (1) Antes de iniciar el entrenamiento pliomtrico, el pa-
(3) Abdominales ciente debe tener una base adecuada de fuerza y resis-
(4) Press de hombros tencia musculares en el msculo que se va a ejercitar.
88 Ejercicio teraputico
Precaucin: El entrenamiento pliomtrico debe realizar- slo se produce hasta una distancia de 20 grados del n-
se slo en las fases finales de la rehabilitacin con pa- gulo de entrenamiento (10 grados en cualquier direc-
cientes que puedan tolerar fuerzas balsticas de alto im- cin).58
pacto dentro de un programa de ejercicio. (1) Los ejercicios isomtricos de mltiples ngulos se
inician cuando el movimiento articular es permisible, si
bien las contracciones musculares dinmicas resistidas
B. Mtodos estticos (isotnicas o isocinticas) siguen siendo incmodas o
poco recomendables por la presencia de una inflama-
1. Ejercicio isomtrico repetitivo corto46,64 cin crnica. La resistencia aplicada sobre cada punto
a. Durante la dcada de 1950 Hettinger y Muller46 estu- de la amplitud articular debe aumentar gradualmente
diaron y abogaron por el ejercicio isomtrico como un para asegurar que la contraccin muscular sea indolora,
mtodo alternativo de fortalecimiento muscular que cre- pero el msculo se sobrecarga de forma progresiva con
an preferible al ERP. Las mejoras de la fuerza se produ- el fin de aumentar la fuerza.
jeron al cabo de 6 semanas cuando las personas realiza- (2) La resistencia mecnica puede sobreponerse a con-
ron una sola contraccin isomtrica con una resistencia tracciones musculares isomtricas de mltiples ngulos
mxima cinco a seis veces por semana. Cada contraccin haciendo que el paciente empuje un objeto inamovible
voluntaria mxima se mantuvo durante 5 a 6 segundos. o estableciendo una unidad isocintica con cero grados
Aunque las reproducciones del estudio respaldaron y re- por segundo y haciendo que el paciente trate de empu-
futaron los hallazgos, el resultado ms importante del jar o tirar con la articulacin mantenida en distintas po-
estudio original fue el inters y la investigacin por el siciones.
ejercicio isomtrico.
(3) La resistencia debe aplicarse al menos cada 20 gra-
b. El ejercicio isomtrico repetitivo corto (EIRC)64 supu- dos en toda la amplitud.
so un refinamiento de la investigacin inicial sobre el
(4) Aunque no se haya demostrado que ningn mtodo
ejercicio isomtrico. Se practicaron a diario hasta 20
especfico de entrenamiento isomtrico sea ms eficaz,
contracciones mximas, cada una mantenida 6 segun-
Davies16 sugiere 10 series de 10 repeticiones de contrac-
dos. Se recomend un descanso de 20 segundos des-
ciones de 10 segundos cada 10 grados de la amplitud del
pus de cada contraccin, as como el mantenimiento
movimiento (una contraccin de 10 segundos tal vez sea
de una respiracin rtmica durante las contracciones pa-
preferible a una contraccin de 6 segundos, tal y como
ra prevenir aumentos de la tensin arterial.
se dijo al comienzo de este captulo para incluir un au-
c. Se hall que este mtodo repetitivo era ms eficaz y mento de 2 segundos en el tiempo, de 6 segundos, y un
mantuvo mejor el nivel de motivacin empleando una tiempo de cada de 2 segundos).
sola contraccin mxima.
d. Se han estudiado muchas variaciones del protocolo
de EIRC y se ha demostrado que son ms eficaces para C. Mtodos isocinticos
mejorar la fuerza muscular esttica.
1. Rehabilitacin con espectro de velocidades16,84
La mayora de los programas de ejercicio isocintico
2. Empleo actual de ejercicios isomtricos para la
pensados para desarrollar fuerza, resistencia o potencia
rehabilitacin y preparacin fsica comprenden ejercicios sobre una unidad isocintica a
a. Estos primeros estudios documentaron que el ejer- velocidades angulares lentas, medias y rpidas.
cicio de resistencia isomtrica puede ser un medio eficaz NOTA: La mayora de las pautas de la rehabilitacin con
para mejorar la fuerza muscular si el msculo se sobre- espectro de velocidades se han dirigido al entrenamien-
carga repetidamente. to isocintico concntrico. Los principios de la rehabili-
b. Aunque el ejercicio isomtrico pueda mejorar la resis- tacin con espectro de velocidades tambin pueden
tencia muscular, el efecto es mnimo; los ejercicios din- aplicarse al entrenamiento isocintico excntrico, si
micos (isotnicos e isocinticos) son un medio ms efi- bien la literatura que documenta las pautas o la eficacia
caz para aumentar la resistencia muscular. sigue siendo escasa.3
c. Los ejercicios isomtricos de mltiples ngulos son a. Suele elegirse un mnimo de tres velocidades contrc-
necesarios si el objetivo del ejercicio es mejorar la fuerza tiles para los programas de entrenamiento. Una serie de
en toda la amplitud del movimiento. Las mejoras de la ejercicio habitual debe incluir un entrenamiento a 60,
fuerza slo se producirn con un ngulo igual o casi 120 y 180 grados por segundo o 60, 150 y 240 grados por
igual al del entrenamiento,16,65,84 El trasvase fisiolgico segundo. Por lo general, se realizan 6 a 10 repeticiones
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 89
con cada una de las velocidades de entrenamiento con a. Por lo general, el entrenamiento isocintico excntri-
un descanso corto despus de cada serie. Tambin pue- co se introduce en las fases finales de la rehabilitacin.
den realizarse mltiples series con cada una de las velo- Por ejemplo, se ha sugerido que el entrenamiento isoci-
cidades. No se ha determinado una combinacin ptima ntico excntrico no debe iniciarse despus de una acro-
de series y repeticiones. mioplastia o desbridamiento artroscpicos del mangui-
b. Se ha sugerido que los efectos del entrenamiento to de los rotadores hasta que el paciente consiga un 80
trasvasan slo 15 grados por segundo de la velocidad del por ciento de la amplitud articular activa del hombro.
entrenamiento16,51 Por tanto, algunos mdicos tal vez op- b. El entrenamiento isocintico excntrico suele reali-
ten por establecer programas con hasta 8 a 10 velocida- zarse a velocidades ms lentas que el entrenamiento
des de entrenamiento. isocintico concntrico. Se ha sugerido una amplitud de
c. Durante las fases iniciales de los programas de ejer- 60 a 120 grados por segundo como amplitud segura para
cicio isocintico, es til empezar con ejercicios isocinti- la poblacin general y hasta 180 grados por segundo pa-
cos submximos de modo concntrico con velocidades ra los deportistas. Dada la naturaleza robtica de los
intermedias y lentas para que el paciente se acostumbre aparatos de ejercicio isocintico excntrico, un movi-
al equipamiento isocintico y se siga protegiendo el miento inesperado y rpido del brazo de fuerza contra
msculo. A medida que el paciente progrese, puede que una extremidad podra lesionar al paciente.
ejerza un esfuerzo mximo con velocidades intermedias. c. Para evitar una produccin excesiva de fuerza rotato-
El entrenamiento de velocidad lenta suele eliminarse ria durante el entrenamiento isocintico excntrico,
cuando el paciente comienza a ejercer esfuerzos mxi- suele ensearse a los pacientes a ejercitarse a niveles
mos. submximos. Adems, se sugieren intensidades sub-
d. Durante la fase final del programa de rehabilitacin, mximas para reducir al mnimo los efectos de la mial-
resulta beneficioso ejercitarse al mximo a velocidades gia diferida asociada con un ejercicio excntrico de
contrctiles mayores por varias razones.16,97 gran intensidad.
(1) La velocidad de movimiento de las extremidades du- d. Se han desarrollado protocolos para el empleo del
rante actividades motoras funcionales especficas como ejercicio isocintico excntrico aplicados al tratamiento
caminar y correr es rpida; por tanto, el ejercicio a gran de diagnsticos especficos, sobre todo en la rodilla y el
velocidad prepara mejor al paciente para estas activida- hombro. Muchos protocolos sugeridos por fabricantes
des. de productos isocinticos y desarrollados por mdicos
estn todava por evaluar o publicar.
(2) A velocidades mayores, las fuerzas de compresin so-
bre las articulaciones son menos. e. Los principios de la rehabilitacin con espectro de ve-
locidades se aplican a los mtodos excntricos. Se ha
(3) Tambin se ha demostrado que el entrenamiento iso- sugerido un entrenamiento a cuatro o cinco velocidades
cintico a gran velocidad aumenta la resistencia muscu- lentas a medias (60, 90, 120 y 150 grados por segundo)
lar. El msculo se sobrecarga progresivamente prolon- con tres series de 20 repeticiones por cada velocidad.
gando el tiempo que se practica el ejercicio en cada
sesin.68
e. Finalmente, la especificidad del entrenamiento se
aplica a la velocidad a la que los ejercicios se practican. IX. Empleo de equipamiento para el ejercicio
Es importante elegir velocidades de entrenamiento que
sean parecidas a la velocidad de movimiento necesario resistido
para una actividad funcional especfica.
Se dispone de muchos tipos de aparatos y equipamiento
mecnico para los programas de ejercicio resistido. Una
2. Entrenamiento isocintico excntrico3,16, 52 sencilla mancuerna puede cubrir las necesidades de un
La mayora de los aparatos para el entrenamiento iso- paciente que realiza un programa de ejercicio en casa,
cintico presentan en la actualidad un modo de entre- mientras que una unidad sofisticada de ejercicio isoci-
namiento excntrico, si bien las pautas son limitadas ntico tal vez se ajuste mejor a las necesidades de otro
para los programas de ejercicio isocintico excntrico paciente.
sobre cmo determinar la velocidad del entrenamien- Hay ciertas ventajas en elegir resistencia mecnica en vez
to. La mayora de los protocolos isocinticos y la infor- de resistencia manual dentro de un programa de ejer-
macin sobre ejercicio de velocidad especfica se ba- cicio. Cuando se emplea equipamiento mecnico, el tera-
san en estudios sobre el entrenamiento isocintico peuta puede medir cuantitativamente la fuerza de partida
concntrico. del paciente antes de iniciar el programa de ejercicio. El
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90 Ejercicio teraputico
terapeuta tambin debe tener una medicin objetiva de a. Revisar todos los anclajes, collares, sujeciones y hebi-
la mejora de la fuerza del paciente en el tiempo. El pa- llas para que estn bien cerrados y ajustados antes de
ciente puede apreciar asimismo el progreso mensurable que el paciente haga ejercicio.
dentro del programa de ejercicio. El nivel de resistencia b. Utilizar almohadillado para la comodidad del paciente si
aplicado durante un ejercicio dado no est limitado por fuera necesario, sobre todo sobre las prominencias seas.
la fuerza del terapeuta. El empleo de equipamiento aa-
de variedad al programa de ejercicio incluso en las fases c. Estabilizar o apoyar las estructuras apropiadas para
iniciales de la rehabilitacin cuando la fuerza del pacien- impedir movimientos indeseados y para impedir que al-
te es bastante limitada. gunas partes del cuerpo soporten tensiones indebidas.
Existe una enorme seleccin de equipamiento en el 4. Cuando sea apropiado, se asegurar de que se comple-
mercado, especficamente para su empleo en programas ta toda la amplitud disponible del movimiento durante el
de entrenamiento resistido. El equipamiento puede ser ejercicio dinmico sin usar movimientos sustitutivos.
sencillo o complejo, grande o pequeo, caro o barato. La 5. Si debe limitarse la amplitud del movimiento para
eleccin del equipamiento empleado en los programas proteger los tejidos en curacin o para evitar el dolor, se
de ejercicio resistido depende sobre todo de las necesi- asegurar de que se utilizan aparatos que limiten ade-
dades y capacidades individuales del paciente que reali- cuadamente la amplitud.
za el ejercicio. La seleccin del equipamiento tambin 6. Cuando se haya completado el ejercicio:
depende de la capacidad del equipamiento, el coste de
la compra por un centro o el paciente, y el espacio nece- a. Se recoger el equipamiento y se dejar en estado
sario para utilizar el equipamiento en casa o en el mbi- adecuado para su futuro empleo.
to clnico. b. Nunca se dejar un equipamiento roto o potencial-
mente peligroso para su futuro empleo.
7. Observar y volver a evaluar al paciente con el fin de de-
A. Principios generales para el empleo terminar cmo tolera el programa de ejercicio. Llevar un
del equipamiento registro escrito de las observaciones y datos objetivos
en cuanto sea posible.
Para utilizar el equipamiento con eficacia y seguridad
dentro de un programa de ejercicio resistido, el terapeu-
ta debe tener en cuenta los siguientes puntos:
B. Equipamiento de resistencia dinmica
1. Evaluar la fuerza, amplitud del movimiento, estabili-
dad articular, las deformidades seas o articulares y el 1. Pesas libres
dolor y la integridad de la piel del paciente antes de utili-
Las pesas libres son pesos graduados que se sostienen
zar el equipamiento.
o aplican a las extremidades superiores o inferiores:
2. Determinar los tipos de ejercicio ms ventajosos que
a. Barra de pesas.
pueden emplearse para mejorar la fuerza, potencia o re-
sistencia de los grupos de msculos implicados, y elegir b. Mancuernas (fig. 3.21).
el equipamiento apropiado. c. Tobilleras y muequeras lastradas con cierre de velcro
3. Asumir todas las precauciones de seguridad cuando (fig. 3.22).
se utiliza el equipamiento. d. Sacos de arena.
Figura 3.21. Mancuernas graduadas. (Reproducido con permiso de JA Preston Corporation, Clifton, NJ.)
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 91
92 Ejercicio teraputico
b. Estas unidades estn concebidas sobre todo para b. Otras unidades de resistencia variable, como el sis-
oponer resistencia a la articulacin de la rodilla, pero tema Hydra-Gym y Keiser Cam II, emplean resistencia
tambin se emplean para fortalecer la musculatura de la presurizada o hidrulica que vara la rresistencia apli-
cadera y el hombro.77 cada sobre el msculo durante la amplitud del movi-
(1) La flexin y extensin resistidas de la rodilla se reali- miento.
zan con el paciente sentado o en decbito prono. (1) A diferencia de las mquinas de pesas con poleas o
(2) La flexin y extensin resistidas de la cadera se reali- palancas que ofrecen resistencia al mismo grupo de
zan con el paciente tumbado o de pie. msculos cuando se contraen concntrica y excntrica-
mente, las unidades neumticas o hidrulicas aportan
un trabajo muscular recproco y concntrico.
5. Equipamiento de resistencia variable (2) Las unidades neumticas e hidrulicas tambin pue-
a. Ciertos sistemas de cables lastrados como Eagle (fig. den usarse con seguridad con velocidades superiores a
3.26) o Nautilus y Universal estn pensados para ofrecer las de las mquinas de poleas y pesas de resistencia va-
resistencia variable en toda la amplitud del movimiento riable.
cuando un msculo se contrae concntrica y excntrica- c. Muchas unidades de resistencia variable estn pensa-
mente. das para ejercitar grupos de msculos especficos del
(1) Introducir una palanca en el sistema de cables lastra- tronco o las extremidades. Por ejemplo, un paciente
dos vara la carga aplicada sobre el msculo que se con- puede hacer sentadillas en una mquina y flexiones de
trae, aunque el peso seleccionado no cambie. piernas en otra para fortalecer las extremidades inferio-
res.
(2) En teora, el vstago de la palanca est pensado para
replicar la curva de fuerza rotatoria del msculo que se d. La principal ventaja del equipamiento de resistencia
ejercita. Es discutible en qu grado es eficaz ofreciendo variable sobre el empleo de pesas libres es que el ms-
resistencia adaptada durante la amplitud del movimien- culo que se contrae recibe una carga mxima en puntos
to.
94 Ejercicio teraputico
mltiples y no slo en un punto de la amplitud del movi- ciente realiza movimientos de empuje o traccin. Las bi-
miento. cicletas motorizadas pueden ajustarse para ejercer resis-
e. La principal desventaja del equipamiento de resisten- tencia concntrica y excntrica. Las bicicletas son espe-
cia variable es que se necesita mucho ms espacio para cialmente apropiadas para ejercicios de muchas repeti-
las estaciones mltiples con el fin de fortalecer muchos ciones y poca intensidad pensados para aumentar la re-
grupos de msculos. sistencia muscular o cardiovascular.
El ejercicio en bicicleta esttica se emplea para aumen- a. Existen varias mquinas resistidas que se emplean
tar la fuerza y resistencia de las extremidades inferiores para el ejercicio recproco repetitivo (fig. 3.28). Se usan
(fig. 3.27). Algunas bicicletas proporcionan resistencia a ms a menudo para mejorar la fuerza y resistencia de las
las extremidades inferiores y superiores. La resistencia extremidades inferiores, o para la coordinacin recpro-
se grada con un aparato de friccin ajustable. Tambin ca y la capacidad cardiopulmonar. Muchas unidades
puede controlarse la velocidad, la distancia y la duracin tambin pueden fijarse en la pared y adaptarse para ejer-
del ejercicio. citar las extremidades superiores.
Estas bicicletas oponen resistencia a los msculos du- b. Un mecanismo de resistencia se ajusta para oponer
rante movimientos recprocos y repetitivos de las extre- una resistencia suave o fuerte.
midades. Los aparatos pasivos oponen resistencia slo c. Estas unidades se ajustan a una silla de respaldo recto
a la actividad concntrica de los msculos cuando el pa- y resistente o a una silla de ruedas y constituyen una al-
ternativa para los pacientes que no pueden usar con se-
guridad una bicicleta esttica.
Figura 3.27. Las bicicletas estticas se emplean para aumentar la resisten- Figura 3.28. El aparato Can-Do Exercises, una mquina de ejercicio rec-
cia muscular y la capacidad cardiovascular. proco resistido. (Por cortesa de Dipsters Corporation, Scarsdale, NY. Can-
Do es una marca registrada de DIPSTERS Corporation.)
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96 Ejercicio teraputico
Se experimenta resistencia y fuerza rotatoria mximas e. Con un equipamiento de resistencia constante y con
cuando el hombro adopta 90 grados de flexin. Se pro- la mayora del equipo de resistencia variable, los ejer-
duce una fuerza rotatoria cero cuando el hombro adopta cicios se realizan con mayor lentitud para asegurar la se-
0 grados de flexin. La fuerza rotatoria se reduce de nue- guridad del paciente y reducir la inercia y la aceleracin.
vo cuando el paciente levanta el peso con 90 a 180 gra- Una excepcin es el equipamiento de contrarresistencia
dos de flexin. variable que emplea presin hidrulica o neumtica co-
(2) Con el paciente en decbito supino (fig. 3.31) mo fuente de resistencia. Pueden usarse velocidades de
entrenamiento ms rpidas con seguridad con este tipo
Se experimenta resistencia y fuerza rotatoria mximas de equipamiento.
cuando el hombro adopta 0 grados de flexin. Se produ-
ce una fuerza rotatoria cero cuando el hombro adopta 90 f. Ningn equipamiento de resistencia constante o varia-
grados de flexin. Los msculos flexores del hombro no ble isotnica con cables lastrados puede acomodarse a
son activos entre 90 y 180 grados de flexin del hombro. un arco doloroso cuando el paciente mueve la extremi-
En vez de ello, los extensores del hombro deben contra- dad en toda la amplitud del movimiento. Slo el equipa-
erse excntricamente para controlar el descenso del bra- miento de resistencia variable y presin hidrulica o
zo y la mancuerna. neumtica y el equipamiento isocintico tienen esta ca-
pacidad.
(3) Por tanto, el terapeuta debe determinar en qu por-
cin de la amplitud del movimiento se necesita fuerza
mxima y debe elegir el punto ptimo en el que hay que
realizar el ejercicio. C. Equipamiento empleado en el ejercicio
c. Los sistemas de poleas lastradas proporcionan resis- esttico
tencia mxima cuando el ngulo de la polea adopta n- Muchas piezas del equipo para los ejercicios de fortale-
gulos rectos respecto al hueso en movimiento. cimiento dinmico tambin pueden modificarse para su
d. Con material de resistencia elstica, el msculo reci- empleo en un programa de fortalecimiento esttico.
bir la fuerza mxima de resistencia cuando el material 1. Cuando un paciente trata de levantar una mancuerna
adopte un ngulo de 90 grados respecto al hueso en que aporta una resistencia superior a la fuerza que el ms-
movimiento. El terapeuta debe determinar la amplitud culo genera, se produce una contraccin esttico.
de resistencia mxima deseada y anclar el material els-
tico para que est en ngulo recto en esa porcin de la 2. Muchas de las pesas libres y los sistemas de poleas
amplitud. Cuando el material adopta un ngulo agudo lastradas pueden adaptarse para el empleo esttico.
respecto al hueso en movimiento, habr menos resis- 3. La mayora de los aparatos isocinticos pueden esta-
tencia y una mayor fuerza compresora sobre la articula- blecerse con la velocidad a 0 grados por segundo en una
cin. variedad de ngulos articulares para la resistencia iso-
mtrica.
4. Muchos ejercicios isomtricos pueden realizarse con
resistencia y sin equipamiento alguno. Por ejemplo, un
paciente puede fortalecer los flexores, abductores y rota-
dores del hombro empujando con los brazos una pared
(vase la fig. 8.12A, B y C).
98 Ejercicio teraputico
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parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 103
Captulo
4
Principios del
ejercicio aerbico
CAROLYN N. BURNETT, MS, PT TERRI M. GLENN, PHD, PT
H
ay numerosas fuentes de informacin sobre el en- 5. Comparar las caractersticas de los tres sistemas de
trenamiento de fondo para deportistas, personas energa.
jvenes y personas con enfermedad coronaria, 6. Describir la determinacin del gasto de energa.
aunque se dispone de poca informacin o se hace poco
hincapi en el entrenamiento de fondo y la mejora de la 7. Diferenciar la actividad de nivel alto o bajo en trmi-
forma fsica en personas con otros tipos de enfermedades nos de coste energtico.
crnicas o discapacidades. Este captulo emplea informa- 8. Diferenciar prueba de esfuerzo y prueba de forma fsi-
cin de fuentes conocidas con el fin de demostrar que los ca.
fisioterapeutas pueden recurrir al ejercicio aerbico para 9. Identificar los puntos finales empleados para determi-
trabajar con personas sanas o pacientes con problemas .
nar si se llega al VO2mx.
muy variados. Adems, se ofrece informacin fundamen-
tal sobre los parmetros cardiovasculares y respiratorios 10. Enumerar los signos y sntomas que determinan la
para nios y ancianos, as como adultos jvenes o de me- interrupcin de la prueba de esfuerzo o la sesin de ejer-
diana edad, con el fin de que los fisioterapeutas estn pre- cicio.
parados para tratar a personas de cualquier edad. 11. Identificar las pautas adecuadas para determinar la
intensidad, duracin y frecuencia de un programa de
ejercicio.
OBJETIVOS
12. Calcular la frecuencia cardaca mxima de una per-
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: sona de cierta edad, y determinar la forma ms segura
de calcular la frecuencia cardaca objetivo (target) de
1. Definir forma fsica, resistencia fsica, puesta en for-
. personas con distinta capacidad fsica, empleando la
ma, adaptacin, gasto cardaco, VO2mx, diferencia a-v-O2,
frecuencia cardaca mxima o la frecuencia cardaca de
umbral de estmulo del entrenamiento, equivalente me-
reserva.
tablico (MET), telemetra y eficiencia.
13. Exponer el principio de la sobrecarga para el entre-
2. Describir la determinacin de los niveles de forma f-
namiento de fondo o preparacin fsica.
sica y/o resistencia fsica en los seres humanos.
14. Diferenciar los programas de ejercicio de nivel alto o
3. Exponer los factores que influyen el transporte de ox-
bajo (caractersticas, actividades y gasto de energa).
geno.
15. Identificar algunas consideraciones especiales que
4. Identificar los cambios que se producen con el desen-
deben tenerse en cuenta al establecer un programa de
trenamiento (desacondicionamiento) y las implicacio-
ejercicio.
nes de estos cambios.
103
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16. Enumerar los cambios cardiovasculares y bioqumi- musculares, y flexibilidad musculoesqueltica (fig. 4.1).
cos que se producen en el entrenamiento de fondo y los Al describir la forma fsica tambin se incluye la compo-
mecanismos de su ocurrencia. sicin corporal ptima.
17. Comparar los parmetros cardiovasculares y respira- 1. Para ponerse en forma, las personas deben practicar
.
torios y el VO2mx en nios, jvenes, adultos y ancianos. con regularidad algn tipo de actividad fsica que utilice
los grupos de msculos grandes y ponga a prueba el sis-
tema cardiorrespiratorio. Personas de todas las edades
pueden mejorar la forma fsica participando en activida-
des como caminar, ciclismo, correr y/o entrenarse con
I. Trminos clave pesas.
2. Los niveles de forma fsica se describen en un conti-
A. Forma fsica (fitness) nuo que abarca los puntos malo a superior basndose
Forma o condicin fsica es un trmino general emple- en el gasto de energa durante una serie de trabajo fsi-
ado para describir la capacidad para realizar un trabajo co.3,11 Estos lmites a menudo se basan en la medicin
fsico. 1,2 La realizacin de un trabajo fsico requiere buen directa o indirecta del consumo mximo de oxgeno
.
funcionamiento cardiorrespiratorio, fuerza y resistencia (VO2mx).
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha identificado los objetivos para la promocin de la salud y
la prevencin de enfermedades para los norteamericanos del prximo siglo.26 En la publicacin Healthy People 2000 se
abordaron los siguientes objetivos sobre la capacidad cardiorrespiratoria y musculoesqueltica:
Aumentar al menos un 20 por ciento la proporcin de personas de 18 aos o ms y al menos el 75 por ciento de los nios y
adolescentes entre 6 y 17 aos que practican actividades fsicas vigorosas que mejoren, desarrollen y mantengan la
capacidad cardiorrespiratoria 3 o ms das a la semana en sesiones de 20 o ms minutos.
Aumentar al menos un 40 por ciento la proporcin de personas de 6 aos o ms que realizan regularmente actividades
fsicas que mejoren y mantengan la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad musculares.
a. En el consumo de oxgeno influye la edad, el sexo, la Suele medirse cuando se realiza una serie de ejercicio
herencia gentica, la inactividad y las enfermedades. que emplea muchos grupos de grandes msculos como
b. Se dispone de varios mtodos para calcular el consu- al nadar, caminar y correr. Es la cantidad mxima de ox-
mo mximo de oxgeno. geno consumido por minuto cuando se ha alcanzado el
esfuerzo mximo. Suele expresarse en relacin con el pe-
(1) Las pruebas en cicloergmetro como el YMCA Cycle so corporal, como mililitros de oxgeno por kilogramo de
Ergometer Test 15 y el strand-Rhyming Test.4 peso corporal por minuto (ml/kg por minuto). Depende
(2) Cuando se somete a prueba a muchas personas, sue- del transporte de oxgeno, de la capacidad para fijar el
le emplearse el 3-Min Step Test.15 oxgeno de la sangre, de la funcin cardaca, la capacidad
(3) Las carreras de fondo se emplean para someter a para extraer oxgeno y del potencial oxidativo de los ms-
.
prueba a personas activas, como la carrera de 1,5 milla culos. El VO2 se define matemticamente con el principio
(2,5 km) 6 y la carrera de 12 minutos.16 de Fick.
2. El entrenamiento produce una adaptacin cardiovas- 2. La capacidad para aportar oxgeno al miocardio de-
cular y/o muscular que se refleja en la resistencia fsica pende del contenido de oxgeno de la sangre arterial
de la persona. (sustrato sanguneo), la disociacin de la oxihemoglobi-
na y el riego sanguneo coronario, que est determinado
3. El entrenamiento para una prueba o deporte concre- por la tensin diastlica de la aorta, la duracin de la
tos depende del principio de la especificidad.27,28 Es decir, la distole, la resistencia de la arteria coronaria y la circu-
persona mejora en una tarea deportiva empleada para el lacin colateral.
entrenamiento y tal vez no mejore en otras tareas. Por
ejemplo, nadar puede mejorar el rendimiento en prue- 3. En las personas sanas se mantiene un equilibrio entre
bas de natacin pero tal vez no mejore el rendimiento en el aporte y la demanda de oxgeno del miocardio duran-
una carrera sobre un tapiz rodante. te el ejercicio mximo. Cuando la demanda de oxgeno
es superior al aporte, se produce isquemia miocrdica.
4. Como el miocardio extrae el 70-75 por ciento del ox-
geno de la sangre en reposo, su fuente principal de apor-
E. Adaptacin te durante el ejercicio es el aumento del riego sanguneo
El sistema cardiovascular y los msculos empleados se coronario.
adaptarn al estmulo del entrenamiento mediado cierto
tiempo. 21,28 Pueden medirse cambios significativos en un
mnimo de 10 a 12 semanas.
G. Desentrenamiento (desacondicionamiento)
1. La adaptacin provoca un aumento de la eficacia del
sistema cardiovascular y los msculos activos. La adap- El desentrenamiento se produce con un reposo prolon-
tacin supone variados cambios neurolgicos, fsicos y gado en cama, y sus efectos se observan con frecuencia
bioqumicos de los sistemas muscular y cardiovascular. en pacientes que han sufrido una larga enfermedad. La
El rendimiento mejora como resultado de estos cam- reduccin del consumo mximo de oxgeno, el gasto car-
bios. daco (volumen sistlico) y la fuerza muscular se produ-
ce con mucha rapidez. Estos efectos tambin se apre-
2. La adaptacin depende de: cian, aunque posiblemente en un grado menor, en per-
a. La capacidad del organismo para cambiar. Las perso- sonas que han pasado un perodo de tiempo en cama
nas con un nivel bajo de forma fsica presentarn mayor sin ninguna enfermedad y en personas sedentarias debi-
potencial para mejorar que las personas con un nivel al- do a su estilo de vida y al envejecimiento (fig. 4.2).
to de forma fsica.
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II. Sistemas de energa, gasto de energa y g. Los sistemas aportan energa para actividades de in-
tensidad moderada y corta duracin.
eficiencia
h. Es la fuente principal de energa desde el segundo 30
a 90 del ejercicio.
A. Sistemas de energa
Los sistemas de energa son sistemas metablicos que
3. El sistema aerbico
comprenden una serie de reacciones bioqumicas que
provocan la formacin de adenosintrifosfato (ATP), di- El sistema aerbico presenta las siguientes caracters-
xido de carbono y agua.21-23 Las clulas emplean la ener- ticas:
ga producida por la conversin del ATP en adenosindi- a. El glucgeno, las grasas y protenas son las fuentes
fosfato (ADP) y fosfato (P) para realizar actividades me- energticas.
tablicas. Los miocitos emplean esta energa para la for-
b. Se requiere oxgeno.
macin de puentes cruzados de actina y miosina cuando
se contraen. Son tres los principales sistemas de ener- c. El ATP se resintetiza en las mitocondrias de los mioci-
ga. La intensidad y duracin de la actividad determinan tos. La capacidad para metabolizar oxgeno y otros subs-
cundo y en qu grado contribuye cada sistema metab- tratos est relacionada con el nmero y concentracin
lico. de mitocondrias y miocitos.
d. La capacidad mxima del sistema es grande (90,0 mol
de ATP).
1. El sistema de ATP-CP o del fosfgeno
e. La potencia mxima del sistema es pequea (1,0 mol
El sistema de ATP-CP (adenosintrifosfato-fosfocreatina) de ATP/min).
presenta las siguientes caractersticas:
f. El sistema predomina sobre los otros sistemas de
a. La fosfocreatina y el ATP se almacenan en los mioci- energa despus del segundo minuto de ejercicio.
tos.
b. La fosfocreatina es la fuente qumica de energa.
4. Reclutamiento de unidades motoras
c. No se requiere oxgeno.
El reclutamiento de unidades motoras depende de la ta-
d. Cuando el msculo est en reposo, se recupera el
sa de trabajo. Las fibras se reclutan selectivamente du-
aporte de ATP-CP.
rante el ejercicio.21,28
e. La capacidad mxima del sistema es pequea (0,7 mol
a. Las fibras de contraccin lenta (tipo I) se caracterizan
de ATP).
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por una respuesta contrctil lenta, y son ricas en mioglo- 1. El gasto de energa puede determinarse con facilidad
bina y mitocondrias, tienen mucha capacidad oxidativa y mediante telemetra o espirometra de circuito abierto.
poca capacidad anaerbica, y se reclutan para activida- a. La espirometra de circuito abierto requiere que el individuo
des que requieren resistencia fsica. Estas fibras estn respire dentro y fuera de una boquilla con una vlvula.21
inervadas por pequeas neuronas con un umbral bajo
de activacin y se emplean preferentemente para el ejer- (1) El aire espirado pasa directamente por un analizador
cicio de poca intensidad. de gases que mide el volumen y analiza la composicin
de oxgeno y dixido de carbono de la muestra espirada.
b. Las fibras de contraccin rpida (tipo IIb) se caracteri- Esto se produce automticamente en cada espiracin.
zan por una respuesta contrctil rpida, tienen un conte-
nido escaso de mioglobina y pocas mitocondrias, tiene (2) El gasto de energa se computa por la cantidad de
mucha capacidad glucoltica, y se reclutan para activida- oxgeno consumido.
des que requieren potencia. b. La telemetra o radiotransmisin fisiolgica permite al
c. Las fibras de contraccin rpida (tipo IIa) presentan individuo moverse con libertad. La frecuencia cardaca
caractersticas de las fibras tipo I y tipo IIb y se reclutan se transmite a una unidad de registro grfico y se obtie-
para actividades aerbicas y anaerbicas. ne un trazado electrocardiogrfico en papel de registro.
(1) La frecuencia cardaca se relaciona linealmente con
el trabajo realizado.
B. Implicaciones funcionales5 (2) Por tanto, la frecuencia cardaca se relaciona lineal-
mente con la cantidad de oxgeno consumido por minu-
1. Las series de actividad intensa (segundos) desarrollan
to.
la fuerza de los msculos y fortalecen tendones y liga-
mentos. El ATP lo aporta el sistema del fosfgeno. 2. Se calcula la energa gastada mediante la cantidad de
oxgeno consumido.
2. Una actividad intensa (1 a 2 minutos) repetida cada 4
minutos de descanso o ejercicio suave proporciona po- Las unidades empleadas para cuantificar el gasto de
tencia anaerbica. El ATP procede de los sistemas del energa son las kilocaloras y MET (fig. 4.3).
fosfgeno y el anaerbico glucoltico. a. La kilocalora es una medida que expresa el valor ener-
3. La actividad con los grandes msculos, de intensidad gtico de la comida. Es la cantidad de calor necesaria
inferior a la mxima durante 3 a 5 minutos y repetida para elevar 1 C la temperatura de un 1 kilogramo (kg) de
despus de un descanso o un ejercicio suave de dura- agua. La kilocalora (kcal) puede expresarse en equiva-
cin parecida, tal vez desarrolle la potencia aerbica y la lentes de oxgeno. Cinco caloras equivalen aproximada-
resistencia fsica. El ATP procede de los sistemas del fos- mente a un litro de oxgeno consumido (5 kcal = 1 litro
fgeno, anaerbico glucoltico y aerbico. de O2).
4. Las actividades de intensidad submxima que duran b. El MET se define como el oxgeno consumido (milili-
30 minutos o ms activan un elevado porcentaje del sis- tros) por kilogramo de peso corporal por minuto (ml/kg).
tema aerbico y desarrollan la resistencia fsica. Equivale aproximadamente a 3,5 ml/kg por minuto.2
c. Las actividades se clasifican como ligeras o pesadas
segn la energa consumida o el oxgeno consumido
mientras se realizan.20
C. Gasto de energa
(1) Un trabajo ligero para el hombre (65 kg) requiere 2 a
La energa se gasta cuando las personas realizan activi-
4,9 kcal/min o 6,1 a 15,2 ml de O2/kg por minuto, o 1,6 a
dades fsicas. Las actividades se categorizan como lige-
3,9 MET. Pasear a 1,6 km/h se considera un trabajo lige-
ras o pesadas segn el coste energtico. La mayora de
ro.
las actividades de la vida diaria son actividades ligeras y
aerbicas por que requieren poca potencia y se produ- (2) Un trabajo pesado para el hombre (65 kg) requiere
cen durante perodos prolongados.21,22 El trabajo pesado 7,5 a 9,9 kcal/min, o 23 a 30,6 ml de O2/kg por minuto, o 6
suele requerir energa aportada por los sistemas aerbi- a 7,9 MET. Correr al trote a 8 km/h se considera un traba-
co y anaerbicos. jo pesado.
Una persona normal que realice las tareas normales de un da gasta 1.800 a 3.000 kcal por da. Los deportistas que practican
un entrenamiento intenso pueden consumir ms de 10.000 kcal diarias.
Figura 4.3. Gasto diario de energa. (Datos de Wilmore, JH y Costill, DL: Fisiologa del esfuerzo y del deporte. Paidotribo, Barcelona, 2004.)
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(3) Correr al trote a 8 km/h requiere 25 a 28 ml de O2/kg III. Respuesta fisiolgica al ejercicio
por minuto y se considera un trabajo pesado. La energa
consumida equivale a 8 a 10 kcal/min o 7 a 8 MET.
aerbico
3. El gasto de energa necesario para la mayora de las
El rpido aumento de los requisitos energticos durante
labores industriales requiere menos de tres veces el gas-
el ejercicio exige unos ajustes circulatorios igualmente
to de energa en reposo.21
rpidos para cubrir el aumento de la necesidad de oxge-
4. El gasto de energa de ciertas actividades fsicas pue- no y nutrientes con el fin de eliminar los productos fina-
de variar dependiendo de factores como la destreza, el les del metabolismo como el dixido de carbono y el ci-
ritmo y el nivel de forma fsica.21 do lctico, y para disipar el exceso de calor. El desvo del
metabolismo corporal se produce mediante una activi-
dad coordinada de todos los sistemas del cuerpo: neu-
D. Eficiencia romuscular, respiratorio, cardiovascular, metablico y
hormonal (fig. 4.4). El transporte de oxgeno y su utiliza-
La eficiencia suele expresarse en forma de porcentaje:21 cin por las mitocondrias de los msculos que se con-
traen depende del riego sanguneo adecuado junto con
produccin de trabajo til la respiracin celular.21-25
Porcentaje de eficiencia = 100
energa consumida o
produccin de trabajo
La temperatura ambiente, la humedad y la altitud afectan a las respuestas fisiolgicas al ejercicio intenso. Las fluctuaciones
diurnas y los cambios asociados con el ciclo menstrual de la mujer afectan tambin a estas respuestas. Por tanto, los
investigadores controlan estos factores todo lo posible cuando evalan la respuesta al ejercicio.
b. Los metabolitos Mg2+, Ca2+, ADP y PCO2.21 producen de sangre. Se producen varios cambios que lo permiten.
una reduccin mediada localmente de la resistencia del a. Se produce un descenso de la PO2 del tejido local de-
lecho vascular arterial de los msculos activos. bido al empleo de ms oxgeno por los msculos acti-
c. Las venas de los msculos activos e inactivos mantie- vos. A medida que decrece la presin parcial de oxgeno,
nen la constriccin. se facilita la cesin de oxgeno de la hemoglobina.
d. Se produce una reduccin neta de la resistencia perif- b. La produccin de ms dixido de carbono hace que el
rica total. tejido se vuelva ms acidtico (aumenta la concentra-
4. El gasto cardaco aumenta debido a: cin de iones hidrgeno) y aumente la temperatura del
tejido. Ambas situaciones aumentan la cantidad de ox-
a. Aumento de la contractilidad del miocardio. geno liberado por la hemoglobina a cualquier presin
b. Aumento de la frecuencia cardaca. parcial dada.
c. Aumento del riego sanguneo a travs de los msculos c. El aumento del 2-3 difosfoglicerato (DPG) eritrocitario
activos. producido por la gluclisis durante el ejercicio tambin
d. Aumento de la constriccin de los vasos de capacitan- contribuye a mejorar la liberacin de oxgeno.
cia sobre el lado venoso de la circulacin en los mscu- 3. Los factores que determinan cunto oxgeno se con-
los activos e inactivos, lo cual eleva la presin venosa sume son:
perifrica. a. Vascularidad de los msculos.
e. Reduccin neta de la resistencia perifrica total. b. Distribucin de las fibras.
5. El aumento de la tensin arterial sistlica es el resul- c. Nmero de mitocondrias.
tado del aumento del gasto cardaco.
d. Enzimas mitocondriales oxidativas presentes en las fi-
bras.
La capacidad oxidativa del msculo se refleja en la dife-
B. Respuesta respiratoria al ejercicio21-23 rencia arteriovenosa de oxgeno, que es la diferencia entre
1. Los cambios respiratorios se producen con rapidez el contenido de oxgeno de la sangre arterial y la venosa.
con un aumento del intercambio de gases durante la pri-
mera o segunda inspiracin. Durante el ejercicio se pro-
duce una reduccin de la saturacin de O2 de la sangre
venosa, un aumento del PCO2 y el H+, un aumento de la IV. Pruebas como base para los programas
temperatura corporal, un aumento de la adrenalina y un
aumento de la estimulacin de los receptores de las arti- de ejercicio
culaciones y msculos; cualquier de estos factores, solo
o en combinacin, puede estimular el sistema respirato- Las pruebas de la forma fsica de personas sanas deben
rio. Los reflejos barorreceptores, los reflejos protectores, distinguirse de las pruebas de esfuerzo graduadas de pa-
el dolor, la emocin y el control voluntario de la respira- cientes convalecientes, personas con sntomas de car-
cin tambin contribuyen a aumentar la respiracin. diopata coronaria, o personas de 35 aos o ms asinto-
2. La ventilacin minuto aumenta a medida que lo hacen mticas.1,2 Con independencia del tipo de prueba, el ni-
la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. vel de rendimiento se basa en el consumo mximo o
.
submximo de oxgeno (VO2mx) o el consumo de oxge-
3. La ventilacin alveolar, que se produce con la difusin no limitado por los sntomas. La capacidad de las perso-
de gases por la membrana alveolocapilar, aumenta 10 a nas para transportar y utilizar el oxgeno se refleja en el
20 veces con un ejercicio pesado para aportar el oxgeno consumo de oxgeno. Remitimos a los lectores a los li-
adicional necesario y expulsar el exceso de dixido de bros del American College of Sports Medicine: Guidelines
carbono producido. for Exercise Testing and Prescription, 4. ed (Lea & Febiger,
Philadelphia, 1991) y Resource Manual for Guidelines for Exer-
cise Testing and Prescription, 2. ed (Lea & Febiger, Philadelp-
hia, 1993) para obtener informacin adicional.
C. Respuestas que aportan oxgeno adicional a
los msculos
1. El aumento del riego sanguneo en los msculos acti- A. Prueba de la forma fsica en personas sanas
vos, del que hemos hablado antes, aporta ms oxgeno.
1. Las pruebas de campo para la determinacin de la ca-
2. Tambin hay ms extraccin de oxgeno por cada litro pacidad cardiovascular son el tiempo invertido en correr
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 110
b. La tensin arterial aumenta con el ejercicio aproxima- b. Un descenso significativo de la tensin arterial sistli-
damente 7 a 10 milmetros (mm) de mercurio (Hg) por ca como respuesta a la carga creciente de trabajo.
MET de actividad fsica. c. Aturdimiento, confusin, palidez, cianosis, nuseas o
(1) La tensin arterial sistlica no debe exceder 220 a circulacin perifrica insuficiente.
240 mmHg. d. Respuestas ECG anormales que incluyen depresin
(2) La tensin arterial diastlica no debe exceder 120 del segmento ST superior a 4 mm.
mmHg. e. Aumento excesivo de la tensin arterial.
c. El ritmo y la profundidad de la respiracin aumentan f. El paciente quiere parar.
con el ejercicio.
(1) La respiracin no debe ser fatigosa.
(2) La persona no debe tener percepcin disneica. C. Prueba de multiestadios
d. El aumento del riego sanguneo durante el ejercicio, Cada cuatro a seis estadios son aproximadamente de 3 a
que regula la temperatura central y cubre las demandas 6 minutos. Las diferencias en los protocolos compren-
de los msculos activos, provoca cambios en la piel de den el nmero de estadios, la magnitud del ejercicio (in-
las mejillas, nariz y lbulos de las orejas. stos se tornan tensidad), el equipamiento empleado (cicloergmetro,
rosados, hmedos y calientes al tacto. tapiz rodante), la duracin de los estadios, los puntos de
5. Los signos y sntomas para interrumpir la prueba son:2 conclusin, la posicin del cuerpo, los grupos de mscu-
los ejercitados y los tipos de esfuerzo (fig. 4-6).
a. Angina de pecho progresiva (dolor precordial).
El seor Smith es un varn sedentario de 55 aos con antecedentes de dolor torcico durante el esfuerzo. Se ha sometido a una prueba de
esfuerzo para evaluar la angina de pecho. No toma ningn medicamento en este momento. Ha sido fumador durante 20 aos.
Electrocardiograma (ECG) en reposo: normal
Frecuencia cardaca en reposo: 75 latidos/min
Frecuencia cardaca mxima predicha por la edad: 165 latidos/min
Tensin arterial en reposo: 128/86
Frecuencia respiratoria en reposo: 20 inspiraciones/min
Tapiz rodante: protocolo de Bruce
1 80
84
85 138/88 Ningn sntoma
2 88
90
92 142/90 Ningn sntoma
3 98
100
102 156/91 Cansancio en las piernas
4 114
116
122 161/90 Dolor torcico mnimo
5 133
135
137 174/89 Dolor torcico grave; interrumpi la prueba
Conclusin: La prueba de esfuerzo se termin por los sntomas de dolor torcico intenso acompaado de un descenso de 4 mm del
segmento ST en el ECG. La frecuencia cardaca mxima limitada por los sntomas se determin en 137 latidos/min. El consumo mximo de
oxgeno determinado fue 32 ml/kg/min.
Se han desarrollado protocolos para la prueba de mul- 5. La respuesta al ejercicio se produce por lo general con
tiestadios. El protocolo en tapiz rodante ms popular es una frecuencia cardaca mxima del 70 al 85 por ciento
.
el protocolo de Bruce. 9 La velocidad y grado de inclina- (el 60 al 80 por ciento del VO2mx).2,8,12
cin del tapiz rodante cambian cada 3 minutos. La velo- a. El setenta por ciento de la frecuencia cardaca mxima
cidad aumenta de 2,7 km/h a 8 km/h mientras que el gra- es un nivel mnimo de estmulo para provocar una res-
do de inclinacin inicial del 10 por ciento aumenta hasta puesta en personas jvenes sanas.
el 18 por ciento durante los cinco estadios.
b. Suele ser necesario un 85-95 por ciento de la frecuen-
cia cardaca mxima para conseguir una respuesta en
deportistas.
4. Cuanto mayor sea el nivel inicial de forma fsica, ma- (1) Asumiendo que una persona tenga una la frecuencia
yor ser la intensidad del ejercicio necesario para mani- cardaca mxima media, si empleamos la frmula 220 me-
festar cambios. nos la edad, se producirn errores sustanciales al prescri-
bir la intensidad del esfuerzo para estas personas.20
parte I 017-198 25/10/04 10:50 Pgina 113
(2) La frecuencia cardaca mxima, que puede estar limi- adaptacin. Cuanto menor sea la intensidad del ejer-
tada por los sntomas, se considera mxima. En ningn cicio, mayor ser la duracin necesaria.
momento la frecuencia cardaca de esfuerzo debe supe- 3. Una sesin de 20 a 30 minutos suele ser ptima con
rar la frecuencia cardaca limitada por los sntomas y ob- un 70 por ciento de la frecuencia cardaca mxima.
tenida en una prueba de esfuerzo. Cuando la intensidad es inferior al umbral de la frecuen-
(3) Las personas con enfermedad cardiopulmonar pue- cia cardaca, un perodo continuado de 45 minutos pue-
den iniciar programas de ejercicio, segn el diagnstico, de aportar la sobrecarga adecuada. Con un ejercicio de
una cifra tan baja como el 40-60 por ciento de la frecuen- gran intensidad, basta con perodos de ejercicio de 10 a
cia cardaca mxima.8,17 15 minutos. Tres perodos diarios de 5 minutos son efi-
8. Ejercitarse a gran intensidad durante un perodo corto caces para algunos pacientes en baja forma.
de tiempo parece que produce una mayor mejora del 4. Cuando el ejercicio dura ms de 45 minutos, aumenta
.
VO2mx que ejercitarse a intensidad moderada durante el riesgo de complicaciones musculoesquelticas.
un perodo de tiempo ms largo. No obstante, a medida
que el ejercicio se acerca al lmite mximo, se produce
un aumento del riesgo relativo de complicaciones car-
diovasculares y el riesgo de lesin musculoesqueltica.
C. Frecuencia 21,22,27
9. Cuanto mayor sea la intensidad y ms largos sean los 1. Al igual que en el caso de la duracin, no hay informa-
intervalos de ejercicio, ms rpido ser el efecto del en- cin clara sobre la frecuencia ms eficaz para que se pro-
trenamiento.12 duzca la adaptacin al ejercicio. La frecuencia puede te-
. ner menos importancia en el entrenamiento que la in-
10. El consumo mximo de oxgeno (VO2mx) es la mejor tensidad o la duracin.
medida de la intensidad. La capacidad aerbica y la fre-
cuencia cardaca estn relacionadas linealmente y, por 2. La frecuencia vara, dependiendo de la salud y edad de
tanto, la frecuencia cardaca mxima es una funcin de las personas, La frecuencia ptima de entrenamiento es
la intensidad. por lo general tres a cuatro veces por semana. Si el en-
trenamiento es de baja intensidad, tal vez sea beneficio-
11. El principio de la especificidad relacionado con la especifi- sa una mayor frecuencia. Una frecuencia de dos veces a
cidad del entrenamiento comprende las adaptaciones la semana por lo general no produce cambios cardiovas-
de los sistemas metablico y fisiolgico dependiendo de culares, aunque las personas mayores y los pacientes
la demanda impuesta. No se produce superposicin convalecientes pueden beneficarse de un programa de
cuando se entrena en actividades de fuerza-potencia y se esa frecuencia.27
entrena en actividades de fondo.5.24,28 La sobrecarga y los
perodos de descanso y trabajo se seleccionan para que 3. A medida que la frecuencia supera los lmites pti-
haya resultados del entrenamiento en: mos, aumenta el riesgo de complicaciones musculoes-
quelticas.
a. La fuerza muscular sin un aumento significativo del
consumo total de oxgeno. 4. En las personas con buena salud general, el ejercitar-
se de 30 a 45 minutos al menos tres veces por semana
b. El entrenamiento aerbico o de fondo sin el entrena- (2.000 kcal/semana) parece protegerlas de la enferme-
miento de los sistemas anaerbicos. dad coronaria.
c. El entrenamiento anaerbico sin entrenamiento de
los sistemas aerbicos.
12. Incluso cuando se evalan las actividades aerbicas D. Modo 2,21-23
o de fondo, parece haber poca superposicin. Cuando se
1. Muchos tipos de actividades aportan el estmulo ne-
entrena para pruebas de natacin, las personas no pare-
. cesario para mejorar la condicin cardiorrespiratoria. El
cen mostrar mejoras del VO2mx cuando corren.21
factor importante es que el ejercicio abarque los grupos
de grandes msculos que se activan de forma aerbica y
rtmica. No obstante, la magnitud de los cambios puede
B. Duracin1,2,21,27 determinarse por el modo empleado.
1. La duracin ptima del ejercicio para la preparacin 2. En las actividades aerbicas especficas como el ci-
fsica cardiovascular depende del trabajo total, de la in- clismo y el atletismo, la sobrecarga debe actuar sobre
tensidad y frecuencia del ejercicio, y del nivel de forma los msculos requeridos para la actividad, adems de
fsica. someter a tensin el sistema cardiorrespiratorio (princi-
pio de la especificidad). Si se necesita resistencia fsica
2. Por lo general, cuanto mayor sea la intensidad del
de las extremidades superiores para realizar actividades
ejercicio, ms corta ser la duracin necesaria para la
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en el trabajo, entonces los msculos de las extremida- 1. El propsito del perodo de calentamiento es mejorar
des superiores sern el objetivo del programa de ejer- los numerosos ajustes que deben producirse antes de la
cicio. Los msculos entrenados desarrollan mayor capa- actividad fsica. Durante este perodo hay:
cidad oxidativa con un aumento del riego sanguneo a la a. Un aumento de la temperatura de los msculos; la
zona. El aumento del riego sanguneo se debe al aumen- temperatura ms alta aumenta la eficacia de las contrac-
to de la microcirculacin y a una distribucin ms eficaz ciones musculares al reducir la viscosidad muscular y
del gasto cardaco. aumentar la frecuencia de la conduccin nerviosa.
3. Los beneficios del entrenamiento se optimizan cuan- b. Un aumento de la necesidad de oxgeno para cubrir
do los programas se planifican para cubrir las necesida- las demandas de energa de los msculos. La extraccin
des y capacidades de los participantes. Deben tenerse de la hemoglobina es mayor cuando la temperatura de
en cuenta la destreza, las variaciones entre personas en los msculos es mayor, lo que facilita los procesos oxi-
competitividad y agresividad, y la variacin en las condi- dativos en el trabajo.
ciones medioambientales.
c. Dilatacin de los capilares previamente contrados con
aumentos de la circulacin, lo que incrementa la libera-
cin de oxgeno a los msculos activos y reduce al mni-
E. Principio de la reversibilidad21,24 mo el dficit de oxgeno y la formacin de cido lctico.
Los efectos beneficiosos del entrenamiento son transi- d. Adaptacin de la sensibilidad del centro respiratorio
torios y reversibles. neural a los distintos estimulantes del ejercicio.
1. El desentrenamiento se produce con rapidez cuando e. Un aumento del retorno venoso; se produce cuando el
una persona deja de hacer ejercicio. Pasadas slo 2 se- riego sanguneo se desva del centro a la periferia.
manas de desentrenamiento, se puede medir la reduc-
2. El calentamiento tambin previene o reduce:
cin de la capacidad de trabajo y las mejoras se pierden
en unos meses. Adems, se produce un fenmeno pare- a. La susceptibilidad del sistema musculoesqueltico a
cido en el caso de personas confinadas en cama con en- las lesiones al aumentar la flexibilidad.
fermedades o discapacidades. Estas personas pierden b. La produccin de cambios ECG isqumicos y arritmias.
totalmente la forma, con prdida de la capacidad para
3. El calentamiento debe ser gradual y suficiente como
realizar las actividades diarias normales como resultado
para aumentar la temperatura central y de los msculos
de la inactividad.
sin causar cansancio ni reducir las reservas de energa.
2. La frecuencia o duracin de la actividad fsica requeri- Las caractersticas del perodo son:
da para mantener cierto nivel de forma fsica aerbica
a. Un perodo de 10 minutos de ejercicios de movimien-
con menores que para mejorarlo.
to total del cuerpo como gimnasia sueca, estiramientos
estticos y correr despacio.
b. La consecucin de una frecuencia cardaca a 20 lati-
dos por minuto de la frecuencia cardaca asignada.
VI. El programa de ejercicio
En el ejercicio aerbico, se hace hincapi en el ejercicio ejercicio iniciarse antes de que la recuperacin sea com-
dinmico, repetitivo, rtmico y submximo de los grupos pleta y somete a tensin el sistema aerbico. Con un in-
de grandes msculos. tervalo de trabajo ms largo, la duracin del descanso
Hay cuatro mtodos de entrenamiento que ponen a no es tan importante.21
prueba el sistema aerbico: el entrenamiento conti- c. Puede conseguirse una cantidad significativa de traba-
nuo, el entrenamiento con intervalos, el circuito de en- jo de alta intensidad con un trabajo con intervalos o
trenamiento y el circuito de entrenamiento con interva- intermitente si se deja tiempo suficiente a los intervalos
los. de descanso y trabajo. La cantidad total de trabajo que
puede completarse con trabajo intermitente es mayor
que la cantidad de trabajo que puede completarse con
1. Entrenamiento continuo5,13,21 un entrenamiento ininterrumpido.
a. Se impone una exigencia submxima de energa que
se mantiene durante el perodo de entrenamiento.
3. Entrenamiento en circuito10,21
b. Una vez que se logra el estado de equilibrio, el mscu-
lo obtiene la energa mediante el metabolismo aerbico. El entrenamiento en circuito emplea una serie de activi-
La tensin se impone especialmente sobre las fibras de dades. Al final de la ltima actividad, la persona empieza
contraccin lenta. desde el principio y de nuevo evoluciona por una serie.
La serie de actividades se repite varias veces.
c. La actividad puede prolongarse durante 20 a 60 minu-
tos sin agotar el sistema de transporte de oxgeno. a. Pueden usarse varios modos de ejercicio que implican
grupos de msculos grandes y pequeos, y una mezcla
d. El ndice de trabajo aumenta progresivamente a medi-
de esfuerzo dinmico y esttico.
da que se consiguen las mejoras por el entrenamiento;
la sobrecarga se consigue al aumentar la duracin del b. Se emplea el entrenamiento en circuito para mejorar
ejercicio. la fuerza y la resistencia fsica subrayando los sistemas
aerbico y anaerbico.
e. En personas sanas, el entrenamiento continuo es la
forma ms eficaz para mejorar la resistencia fsica.
4. Entrenamiento en circuito con intervalos21,22
2. Entrenamiento con intervalos5,21,27 a. Combinar el entrenamiento en circuito con intervalos
En este tipo de entrenamiento, al trabajo o ejercicio le es eficaz por la interaccin de la produccin aerbica y
sigue un intervalo de desahogo o de descanso prescrito anaerbica de ATP.
adecuadamente. El entrenamiento con intervalos se b. Adems de someter a tensin los sistemas aerbico y
considera menos exigente que el entrenamiento conti- anaerbico mediante las distintas actividades, con el in-
nuo. En personas sanas, el entrenamiento con intervalos tervalo de descanso se difiere la necesidad de gluclisis
tiende a mejorar ms la fuerza y la potencia que la resis- y la produccin del cido lctico antes de la disponibili-
tencia fsica. dad de oxgeno que aporta el ATP.
a. El intervalo de descanso es un perodo de recupera-
cin pasiva o de disminucin del trabajo (recuperacin
activa), y su duracin va de unos pocos segundos a va- C. El perodo de recuperacin activa3,27
rios minutos. La recuperacin activa comprende seguir
el ejercicio pero a un nivel reducido respecto al perodo Se necesita un perodo de recuperacin despus del pe-
de trabajo. Durante el perodo de descanso, el sistema rodo de ejercicio.
aerbico recupera una porcin de las reservas muscula- 1. El propsito del perodo de recuperacin activa es:
res de ATP y el oxgeno asociado con la mioglobina que
a. Impedir la acumulacin de sangre en las extremidades
sufrieron deplecin durante el perodo de trabajo. Se
. mediante el uso continuo de los msculos para mante-
produce un aumento del VO2mx.
ner el retorno venoso.
b. Cuanto mayor sea el intervalo de trabajo, ms se so-
meter a tensin el sistema aerbico. Con un intervalo b. Prevenir los desvanecimientos al aumentar el retorno
corto de trabajo, la duracin del intervalo de descanso de la sangre al corazn y el encfalo a medida que decre-
es crtica si hay que someter a tensin el sistema aerbi- ce el gasto cardaco y el retorno venoso.
co (una relacin [ratio] trabajo-recuperacin de 1:1 a c. Mejorar el perodo de recuperacin con la oxidacin
1:5). Un intervalo de descanso equivalente a una vez y de los desechos metablicos y la sustitucin de las re-
media el intervalo de trabajo permite al intervalo de servas de energa.
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d. Prevenir la isquemia miocrdica, las arritmias y otras (1) Un aumento de la contractilidad del miocardio.
complicaciones cardiovasculares. (2) Un aumento del volumen ventricular.
2. Las caractersticas del perodo de recuperacin activa c. Un aumento del gasto cardaco.
son parecidas a las del perodo de calentamiento.
(1) El aumento del gasto cardaco es resultado del au-
a. Son apropiados los ejercicios para todo el cuerpo co- mento del volumen sistlico.
mo la gimnasia sueca.
(2) El aumento del gasto cardaco se produce con un
b. El perodo debera durar de 5 a 8 minutos. ejercicio mximo, pero no con un ejercicio submximo.
(3) La magnitud del cambio est relacionada directa-
mente con el aumento del volumen sistlico y la magni-
tud de la frecuencia cardaca reducida.
VII. Cambios fisiolgicos que se producen
d. Un aumento de la extraccin de oxgeno por los ms-
con el entrenamiento culos activos debido a los cambios enzimticos y bioqu-
micos en los msculos.
Los cambios de los sistemas cardiovascular y respirato-
e. Un aumento del consumo mximo de oxgeno
rio, as como los cambios del metabolismo muscular, se .
(VO2mx).
producen despus del entrenamiento de fondo. Estos .
cambios se reflejan en reposo y durante el ejercicio. Es (1) Un VO2mx mayor aumenta la capacidad de trabajo.
importante reparar en que no todos los efectos del en- (2) El aumento del gasto cardaco aumenta la liberacin
trenamiento proceden del programa de entrenamien- de oxgeno a los msculos activos.
to.21
(3) El aumento de la capacidad de los msculos para ex-
traer oxgeno de la sangre incrementa la utilizacin del
oxgeno disponible.
A. Cambios cardiovasculares f. Reduccin del riego sanguneo por kilogramo de ms-
1. Cambios en reposo 5,21-23 culo activo.
(1) Esto se produce a pesar de que cantidades cada vez
a. Reduccin del pulso en reposo en algunas personas
mayores de sangre se desvan a los msculos activos.
por:
(2) El aumento de la extraccin de oxgeno de la sangre
(1) Reduccin de los impulsos simpticos, con niveles
compensa este cambio.
cada vez menores de noradrenalina y adrenalina.
g. Una reduccin del oxgeno miocrdico (frecuencia del
(2) Reduccin del ritmo auricular secundario a los cam-
pulso por tensin arterial sistlica) para una intensidad
bios bioqumicos de los msculos y los niveles de acetil-
dada de ejercicio.
colina, noradrenalina y adrenalina en las aurculas.
(1) sta se debe a una reduccin del pulso, con o sin una
(3) Aumento del tono parasimptico (vago) secundario a
reduccin modesta de la tensin arterial.
la reduccin del tono simptico.
(2) El producto puede disminuir de modo significativo
b. Reduccin de la tensin arterial en algunas personas:
en personas adultas sin prdida de eficacia con una car-
(1) Esto se produce con un aumento de la resistencia ga especfica de trabajo.
vascular perifrica.
(2) La reduccin mayor se observa en la tensin arterial
sistlica.
B. Cambios respiratorios
(3) Esto es ms evidente en las personas hipertensas.
Estos cambios se observan en reposo y con el ejercicio
c. Aumento del volumen sanguneo y la hemoglobina, lo
despus del entrenamiento de fondo.21-23
cual facilita la capacidad de liberacin de oxgeno del
sistema.
1. Cambios en reposo
2. Cambios con el ejercicio a. Un volumen pulmonar mayor por la mejora de la fun-
a. Reduccin del pulso por los mecanismos enumerados cin pulmonar, sin cambios en el volumen corriente.
en A.1.a. b. Mayor capacidad de difusin por:
b. Un aumento del volumen sistlico por: (1) Un mayor volumen pulmonar.
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(2) Una mayor rea superficial alveolocapilar. c. Menor dependencia en la fosfocreatina (CP) y el ATP
en los msculos esquelticos.
d. Aumento de la capacidad para oxidar hidratos de car-
2. Cambios con el ejercicio
bono por:
a. Mayor capacidad de difusin por las mismas razones (1) Un aumento del potencial oxidativo de las mitocon-
que las enumeradas en 1.b. No cambia la capacidad m- drias.
xima de ventilacin.
(2) Un aumento del almacenamiento de glucgeno en
b. Una cantidad menor de aire ventilado con el mismo los msculos.
consumo de oxgeno. No cambia la capacidad de mxi-
ma difusin . NOTA: Una mala salud puede influir en las adaptaciones
metablicas al ejercicio.
c. Un aumento de la ventilacin minuto mxima.
d. Un aumento de la eficacia ventilatoria.
D. Otros cambios en los sistemas
del paciente tras un IAM o una operacin de derivacin 1. El objetivo del programa es:
aortocoronaria. Como la duracin de la asistencia hospi- a. Aumentar la capacidad de ejercicio de las personas de
talaria se ha reducido en los ltimos aos, este perodo modo seguro y progresivo para que se produzcan cam-
tal vez se limite a 3-5 das. Cuando las estancias hospita- bios musculares y cardiovasculares de adaptacin. La
larias son mayores, esta fase suele durar 7-14 das y se parte primera del programa se denomina a veces entre-
denomina fase I del programa de rehabilitacin cardaca. namiento con ejercicio de nivel bajo.
1. El propsito de la parte inicial de la rehabilitacin car- b. Mejorar las funciones cardacas y reducir el coste car-
daca es: daco del trabajo. Esto tal vez ayude a eliminar o diferir
a. Iniciar la formacin sobre los factores de riesgo y em- sntomas como la angina de pecho y los cambios del
prender la futura modificacin de algunos comporta- segmento ST en pacientes con enfermedad coronaria.
mientos como los hbitos alimentarios y el tabaquis- c. Producir cambios metablicos favorables.
mo.
d. Determinar el efecto de los medicamentos sobre nive-
b. Iniciar actividades de autoasistencia y pasar de la po- les cada vez mayores de actividad.
sicin sedente a la bipedestacin con el fin de reducir al
mnimo la prdida de la forma fsica (1 a 3 das despus e. Aliviar la ansiedad y la depresin.
del evento). f. Hacer que el paciente progrese hasta un programa de
c. Ofrecer un reto ortosttico al sistema cardiovascular ejercicio independiente.
(3 a 5 das despus del evento). ste suele consistir en 2. Se realiza una prueba limitada por los sntomas 6 a 12
deambulacin supervisada. La deambulacin suele rea- semanas despus del alta hospitalaria o 2 a 4 semanas
lizarse con monitorizacin electrocardiogrfica, as co- despus del alta.
mo tomando manualmente la frecuencia cardaca, la fre- 3. El programa de ejercicio es sobre todo aerbico. Por
cuencia ventilatoria y la tensin arterial. lo general, en los pacientes con capacidades funcionales
d. Preparar a pacientes y familias para la rehabilitacin y superiores a 5 MET la prescripcin de ejercicio se basa
la vida en casa despus de un evento cardaco. en los resultados de la prueba de esfuerzo limitada por
los sntomas.
a. El nivel inicial de la actividad o la intensidad del en-
B. Fase posthospitalaria (fase II)1,2,8,17 trenamiento pueden ser de hasta el 40-60 por ciento de
la frecuencia cardaca mxima o el 40-70 por ciento de la
Este programa se inicia con el alta hospitalaria o, depen-
capacidad funcional definida en MET. La intensidad ini-
diendo de la gravedad del diagnstico, 6 a 8 semanas
cial est dictada por la gravedad del diagnstico respec-
ms tarde. Este retraso deja tiempo para que el miocar-
to a la edad de la persona y el nivel de forma fsica pre-
dio se cure y para vigilar la respuesta del paciente al nue-
vio. La intensidad aumenta a medida que la persona res-
vo rgimen mdico. Los participantes se monitorizan
ponde al programa de entrenamiento.
con telemetra con el fin de determinar las respuestas
del ritmo y la frecuencia cardacos, se registra la tensin b. La duracin de la sesin de ejercicio puede estar limi-
arterial en reposo y durante el ejercicio, y se anotan las tada a 10-15 minutos al principio, pasando a 30-60 mi-
respuestas ventilatorias. Estos programas suelen durar nutos cuando el estado del paciente mejore. Cada se-
de 8 a 12 semanas (fig. 4.7). sin suele incluir perodos de 8 a 10 minutos de calenta-
miento y recuperacin activa.
Se transfiere al seor Smith y se le somete a una nueva evaluacin para determinar la causa del dolor torcico. Se le
diagnostica enfermedad coronaria de un vaso. Se transfiere a un programa de rehabilitacin cardaca.
El seor Smith acudir a la rehabilitacin cardaca 3 veces/semana durante 8 a 12 semanas para mejorar su nivel de forma
fsica y acudir a clases para dejar de fumar. Tendr un encuentro con un mdico nutricionista para hablar del plan de comidas
con el fin de reducir la ingesta de grasas y colesterol.
Prescripcin de ejercicio: El seor Smith har ejercicio con una intensidad inferior a su umbral anginoso. Esta intensidad se
.
establecer inicialmente en el 60-65 por ciento de su frecuencia cardaca mxima o el 50 por ciento de su VO2mx. Har
ejercicio 3 veces por semana durante 20 a 40 minutos, segn su nivel de tolerancia.
c. Los participantes suelen acudir a las sesiones tres ve- los sntomas isqumicos cuando se nada, sobre todo
ces por semana. cuando el nivel de destreza es bajo.
d. El modo de ejercicio suele ser ininterrumpido; se em- b. Excursiones al aire libre, un ejercicio excelente sobre
plean los grupos de grandes msculos como al pedalear terreno llano.
en una bicicleta esttica o al caminar. Estas actividades 3. Actividades de 8 MET como:
permiten el control electrocardiogrfico con telemetra.
a. Pedestrismo a unos 8 kilmetros por hora.
e. El ejercicio en circuito con intervalos es un mtodo
corriente empleado con pacientes en la fase II. El pa- b. Ciclismo a unos 19 km por hora.
ciente puede ejercitarse en cada modalidad con una car- c. Esqu alpino vigoroso.
ga de trabajo definida, en comparacin con el ejercicio
ininterrumpido en cicloergmetro o tapiz rodante. Como
resultado, el paciente puede: D. Consideraciones especiales
(1) Realizar ms trabajo fsico. Hay consideraciones especiales relacionadas con los ti-
(2) Ejercitarse con mayor intensidad. La capacidad aer- pos de ejercicio y las necesidades del paciente que tie-
bica puede mejorar en un perodo corto de tiempo. nen que identificarse cuando se elaboren programas de
preparacin fsica para pacientes con enfermedad coro-
(3) Mantener al mnimo los niveles de cido lctico y d-
naria.1,2,5,27
ficit de oxgeno.
1. Los ejercicios de brazos manifiestan distintas res-
(4) Ejercitarse con un ndice menor de esfuerzo percibi-
puestas que los ejercicios de piernas.
do.
a. La eficacia mecnica, que se basa en la relacin entre
f. Puede iniciarse un entrenamiento de bajo nivel con
la produccin de trabajo externo y el gasto calrico, es
pesas durante el programa posthospitalario siempre y
menor que en los ejercicios de piernas.
cuando el paciente se haya sometido a una prueba de
esfuerzo limitada por los sntomas. Los ejercicios resis- b. El consumo de oxgeno con una carga de trabajo dada
tidos no deben generar sntomas isqumicos asociados es significativamente mayor en los ejercicios de brazos
con un aumento de la frecuencia cardaca y la tensin ar- que en los de piernas.
terial sistlica. Por tanto, hay que monitorizar peridica- c. La eficacia miocrdica es menor en los ejercicios de
mente la frecuencia cardaca y la tensin arterial durante piernas que en los de brazos.
la sesin de ejercicio. El peso inicial puede calcularse
d. El consumo miocrdico de oxgeno (la frecuencia car-
empleando el 40 por ciento de un esfuerzo de 1 RM.
daca por la tensin arterial sistlica) es mayor en los
g. La progresin en la sobrecarga se produce cuando ha ejercicios de brazos que en los de piernas.
habido tres sesiones consecutivas (sesiones en das al-
2. Los pacientes coronarios completan un 35 por ciento
ternos) en las que el pico de la frecuencia cardaca se ha
menos de trabajo en los ejercicios de brazos que en los
situado por debajo de la frecuencia cardaca objetivo.
de piernas antes de que aparezcan los sntomas.
6. Aumento de la tolerancia a una carga dada de trabajo d. Se reduce la masa corporal magra, lo cual provoca:
fsico antes de que aparezca la angina de pecho. (1) Una reduccin del tamao de los msculos.
7. Una frecuencia cardaca significativamente menor con (2) Reduccin de la fuerza muscular y la capacidad para
cada carga submxima de trabajo y, por tanto, una ma- realizar actividades que requieran la accin de los gru-
yor frecuencia cardaca de reserva. Cuando se emplean pos de grandes msculos. Por ejemplo, el paciente pue-
msculos no implicados directamente en la actividad, la de tener problemas para caminar con muletas o subir
reduccin de la frecuencia cardaca no ser tan grande. escaleras.
8. Mejora de la orientacin psicolgica y, con el tiempo, e. Se produce un aumento de la excrecin de calcio por
un impacto sobre las puntuaciones de depresin, histe- la orina, lo cual:
ria, hipocondra y psicastenia en el Cuestionario Multif-
sico de la Personalidad de Minnesota. (1) Es producto de una reduccin del estmulo en carga
crtico para mantener la integridad sea.
NOTA: Se prevendrn y/o reducirn las complicaciones
cardiovasculares si el programa incluye una seleccin (2) Provoca una prdida sea u osteoporosis.
adecuada de los pacientes, una evaluacin continua de (3) Aumenta la posibilidad de fracturas al caerse debido
los pacientes, supervisin mdica del ejercicio durante a la osteoporosis.
el perodo de entrenamiento, una comunicacin habi-
2. Mediante un programa de ejercicio, se pueden invertir
tual con el mdico, instrucciones especficas a los pa-
las funciones metablicas, neuromusculares y cardio-
cientes sobre los sntomas negativos, lmite de pacien-
vasculares negativas. Esto determina:1,27
tes por clase a 30 o menos y el mantenimiento de regis-
tros precisos sobre el cumplimiento del programa.27 a. Una reduccin de la frecuencia cardaca en reposo, la
frecuencia cardaca con una carga dada de ejercicio, y la
excrecin de calcio por la orina.
b. Un aumento del volumen sistlico en reposo, el volu-
IX. Aplicaciones clnicas generales del men sistlico durante el ejercicio, el gasto cardaco du-
rante el ejercicio, el volumen cardaco total, el volumen
entrenamiento aerbico pulmonar (volumen ventilatorio), la capacidad vital, el
A. Enfermedad crnica y forma fsica baja consumo mximo de oxgeno, el volumen de sangre cir-
culante, el volumen de plasma y eritrocitos, y la masa
Las personas con baja forma fsica, incluidas las que tie- corporal magra.
nen una enfermedad crnica y los ancianos, pueden pre-
sentar limitaciones importantes en las reservas pulmo- c. Inversin del equilibrio negativo de nitrgeno y prote-
nar y cardiovascular que reduzcan mucho las actividades nas.
diarias.24 d. Un aumento de los niveles de enzimas mitocondriales
1. Es importante recordar las implicaciones de los cam- y las reservas de energa.
bios debidos a la baja forma fsica causada por la inacti- e. Una utilizacin menor de los sistemas anaerbicos
vidad o por afecciones o enfermedad crnica.1,27 durante la actividad.
a. Hay una reduccin de la capacidad de trabajo, que se
debe a:
(1) Una reduccin del consumo mximo de oxgeno y B. Discapacidad, limitaciones funcionales y
menor capacidad para usar el oxgeno y realizar un tra- prdida de la forma fsica
bajo.
Las personas con una discapacidad fsica o una limita-
(2) Una reduccin del gasto cardaco. El gasto cardaco cin funcional no deben ser excluidas de los programas
es un factor limitador muy importante. de puesta en forma porque stos mejorarn su nivel de
b. Se produce una reduccin del volumen sanguneo en forma fsica. Esto incluye a las personas en silla de rue-
circulacin que puede ser de hasta 700 a 800 ml. En al- das o con problemas deambulatorios, como quienes tie-
gunas personas esto provoca taquicardia junto con hi- nen parapleja, hemipleja o amputacin de algn
potensin ortosttica, mareos y desmayos cuando se in- miembro, as como a las personas con problemas del
tentan poner en pie. sistema locomotor como artrodesis.7
c. Se produce una reduccin del plasma y los eritrocitos, 1. Deben introducirse adaptaciones en las pruebas de
lo cual aumenta la posibilidad de eventos tromboemb- personas con discapacidades fsicas que empleen un ta-
licos potencialmente mortales y la prolongacin del pe- piz rodante en silla de ruedas o con mayor frecuencia un
riodo de convalecencia. ergmetro de brazos.
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2. Los protocolos de ejercicio deben hacer hincapi en 3. Objetivos mensurables a largo plazo
las extremidades superiores y en la manipulacin de la
a. Mejora de la respuesta metablica, cardiovascular y
silla de ruedas.
pulmonar a los distintos niveles de ejercicio.
3. Es importante recordar que el gasto de energa aumenta
b. Mejora de la capacidad para completar actividades se-
cuando se altera la marcha y que el uso de la silla de rue-
leccionadas con respuestas adecuadas de la frecuencia
das es menos eficaz que caminar sin impedimento alguno.
cardaca y la tensin arterial al ejercicio.
(3) La importancia de hacer ejercicio dentro de las pau- 4. Diferencia arteriovenosa de oxgeno
tas marcadas por el fisioterapeuta.
a. Los nios toleran una diferencia a-v-O2 mayor que los
(4) La importancia de un seguimiento a largo plazo del adultos.
programa de ejercicio para que los progresos se hagan
b. La diferencia a-v-O mayor se manifiesta cuanto menor
2
dentro de unos lmites seguros.
sea el volumen sistlico.
(5) La importancia de modificar los factores de riesgo re-
lacionados con problemas cardacos.
.
5. Consumo mximo de oxgeno (VO2mx)
.
a. El VO2mx aumenta con la edad hasta los 20 aos (ex-
presado en litros por minuto).
X. Diferencias por la edad
b. Antes de la pubertad, las chicas y los chicos no tienen
diferencias significativas en su capacidad aerbica mxi-
Las diferencias en la capacidad de resistencia y trabajo f- ma.
sico entre nios, jvenes adultos, adultos de mediana
edad y ancianos son evidentes. Se han hecho algunas c. El gasto cardaco de los nios es el mismo que en los
comparaciones entre el consumo mximo de oxgeno y adultos para cualquier consumo de oxgeno dado.
los factores que influyen en l, y entre la tensin arterial, la d. Los tiempos de resistencia fsica aumentan con la
frecuencia respiratoria, la capacidad vital y la ventilacin edad hasta los 17 a 18 aos.
voluntaria mxima en distintas categoras por la edad.
6. Tensin arterial
A. Nios 5,12,14,28
a. La tensin arterial sistlica aumenta de 40 mmHg al
Entre los 5 y 15 aos de edad hay un incremento triple nacer a 80 mmHg al cumplir 1 mes de vida hasta 100
del peso corporal, el volumen pulmonar, el volumen car- mmHg varios aos antes de la pubertad. Los niveles de
daco y el consumo mximo de oxgeno. los adultos se aprecian ya en la pubertad.
b. La tensin diastlica aumenta de 55 a 70 mmHg de
1. Frecuencia cardaca los 4 a los 14 aos, con pocos cambios durante la ado-
lescencia.
a. La frecuencia cardaca en reposo est en promedio
por encima de 125 (126 en las chicas, 135 en los chicos)
durante la infancia.
7. Respiracin
b. La frecuencia cardaca en reposo baja a los niveles de
adulto durante la pubertad. a. La frecuencia respiratoria disminuye de 30 inspiracio-
nes por minuto durante la infancia a 16 respiraciones
c. La frecuencia cardaca mxima est relacionada con la por minuto a los 17-18 aos de edad.
edad (220 menos la edad).
b. La capacidad vital y la ventilacin voluntaria mxima
mantienen una correlacin con la altura, aunque el ma-
2. Volumen sistlico yor incremento en los chicos que en las chicas en la pu-
bertad puede deberse a un aumento del tejido pulmonar.
a. El volumen sistlico est muy relacionado con el ta-
mao.
b. Entre los nios 5 y 16 aos de edad el volumen sistli- 8. Masa y fuerza musculares
co es de 30 a 40 ml. a. La masa muscular aumenta durante la adolescencia,
sobre todo por la hipertrofia de las fibras musculares y el
desarrollo de sarcmeras. Las sarcmeras se suman en
3. Gasto cardaco
la unin musculotendinosa para compensar el aumento
a. El gasto cardaco est relacionado con el tamao. requerido de longitud.
b. El gasto cardaco aumenta cuando se incrementa el b. Las chicas desarrollan un pico de masa muscular en-
volumen sistlico. tre los 16 y los 20 aos, mientras que los chicos lo hacen
c. El aumento del gasto cardaco para un aumento dado entre los 18 y los 25 aos.
del consumo de oxgeno es una constante de por vida. c. El aumento de la fuerza se asocia con el aumento de la
Es la misma en nios que en adultos. masa muscular junto con la maduracin natural.
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B. Adultos jvenes21,22,28
6. Tensin arterial
Hay ms datos sobre los parmetros fisiolgicos de la
forma fsica de los jvenes y los adultos de edad media- a. La tensin arterial sistlica es 120 mmHg (promedio).
na que de los nios y ancianos. En un esfuerzo pico de ejercicio, los valores oscilan en-
tre un mnimo de 190 mmHg y un mximo de 240
mmHg.
1. Frecuencia cardaca b. La tensin arterial diastlica es 80 mmHg (promedio).
a. La frecuencia cardaca en reposo llega a 60-65 latidos La tensin diastlica no cambia de forma acusada du-
por minuto a los 17-18 aos de edad (75 latidos por mi- rante el ejercicio.
nuto en un varn joven sedentario y en posicin seden-
te).
7. Respiracin
b. La frecuencia cardaca mxima est relacionada con la
edad (190 latidos por minuto en el mismo joven seden- a. La frecuencia respiratoria es de 12 a 15 inspiraciones
tario). por minuto.
b. La capacidad vital es 4.800 ml en un hombre de 20 a
30 aos de edad.
2. Volumen sistlico
c. La ventilacin voluntaria mxima vara considerable-
a. Los valores de los adultos en lo referente al volumen mente de un laboratorio a otro y depende de la edad y
sistlico son 60 a 80 ml (75 ml en un varn joven seden- del rea de la superficie corporal.
tario y en posicin sedente).
b. Con un ejercicio mximo, el volumen sistlico es 100
8. Masa y fuerza musculares
ml en el mismo joven sedentario.
a. La masa muscular aumenta con el entrenamiento co-
mo resultado de la hipertrofia. Esta hipertrofia puede ser
3. Gasto cardaco de un joven sedentario en reposo producto de un aumento del nmero de miofibrillas, un
a. El gasto cardaco en reposo es 75 latidos por minuto aumento de la actina y la miosina, el sarcoplasma y/o el
por 75 ml, o 5,6 litros por minuto. tejido conjuntivo.
b. Con un ejercicio mximo, el gasto cardaco es 190 lati- b. Hay pruebas limitadas que sugieren que el nmero de
dos por minuto por 100 ml, o 19 litros por minuto. fibras musculares puede aumentar, lo cual se denomina
hiperplasia.
c. A medida que madura el sistema nervioso, el aumento
4. Diferencia arteriovenosa de oxgeno (diferencia a- del reclutamiento de unidades motoras o el descenso de
v- )
O2 la inhibicin autgena de los rganos tendinosos de
Golgi parecen indicar tambin ganancias de fuerza.
a. Del 25 al 30 por ciento del oxgeno se extrae de la san-
gre a su paso por los msculos y otros tejidos en reposo.
b. En un joven varn normal y sedentario aumenta tres 9. Capacidad anaerbica
veces (5,2 a 15,8 ml/100 ml de sangre) durante el ejer-
a. El entrenamiento anaerbico aumenta la actividad de
cicio.
varias enzimas que controlan la va glucoltica y mejora
las cantidades almacenadas de ATP y fosfocreatina.
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24. Skinner, JS: Exercise Testing and Exercise Prescription for Promotion and Disease Prevention Objectives. US Govern-
Special Cases. Theoretical Basis and Clinical Application. Lea ment Printing Office, Washington, DC, 1990.
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25. Smith, JJ, y Kampine, JP: Circulatory Physiology: The Es- nary Patient. Wiley, Nueva York, 1984.
sentials. Williams & Wilkins, Baltimore, 1984. 28. Wilmore, JH, y Costill, DL: Physiology of Sport and Exerci-
26. US Department of Health and Human Services, Pu- se. Human Kinetics, Champaign, IL, 1994.
blic Health Service: Healthy People 2000: National Health
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Captulo
5
Estiramiento
L
a movilidad y la flexibilidad de los tejidos blandos
que rodean las articulaciones, es decir, los mscu- y artrosis, causan dolor, espasmos musculares, infla-
los, el tejido conjuntivo y la piel, junto con una macin y debilidad, y pueden alterar la estructura de
movilidad articular adecuada, son necesarias para tener los tejidos blandos. Las patologas hsticas producto
una amplitud del movimiento normal. La amplitud del de traumatismos, inflamacin, edema, isquemia, he-
movimiento (ROM) indolora y sin restriccin suele ser morragias, incisiones quirrgicas, desgarros y quema-
necesaria para realizar muchas tareas funcionales de la duras pueden producir tejido fibroso denso que susti-
vida diaria as como actividades laborales o recreativas. tuye al tejido normal. Estos tejidos blandos pierden
Tambin se cree que la movilidad adecuada de los teji- elasticidad y plasticidad, lo cual reduce la amplitud
dos blandos y las articulaciones es un factor importante del movimiento.
para la prevencin o la recada de lesiones de los tejidos La fuerza muscular tambin puede resultar alterada
blandos. Las causas de un acortamiento adaptativo de cuando el tejido blando se acorta con el tiempo. A
los tejidos blandos de una articulacin y la prdida con- medida que el msculo pierde su flexibilidad normal,
siguiente de amplitud del movimiento son (1) una inmo- tambin se produce un cambio de la relacin longi-
vilizacin prolongada, (2) restriccin de la movilidad, (3) tud: tensin del msculo. A medida que el msculo se
enfermedades neuromusculares o del tejido conjuntivo, acorta, ya no es capaz de producir un pico de ten-
(4) una patologa hstica debida a un traumatismo y (5) sin24,36,58 y aparece una debilidad por acortamiento.
deformidades seas congnitas o adquiridas. La prdida de flexibilidad, por la razn que sea, tam-
La inmovilizacin prolongada puede producirse cuan- bin puede causar dolor muscular, del tejido conjun-
do un paciente tiene que llevar una frula o un yeso tivo o del periostio. Esto, a su vez, reduce la fuerza
durante mucho tiempo despus de una fractura o una muscular.
operacin. La movilidad de la persona puede ser res- La limitacin de la amplitud del movimiento articular
tringida por un reposo prolongado en cama o el confi- por una contractura (acortamiento adaptativo) de los
namiento en una silla de ruedas. Esto conlleva una tejidos blandos puede tratarse mediante estiramientos
posicin esttica y con frecuencia errnea de las arti- pasivos combinados con procedimientos de relajacin y
culaciones y tejidos blandos. Las enfermedades y los tcnicas de inhibicin activa. Los procedimientos para
traumatismos neuromusculares pueden provocar pa- los estiramientos descritos en este captulo son tcnicas
rlisis, espasticidad, debilidad, desequilibrio muscu- pensadas para elongar los tejidos contrctiles y no con-
lar y dolor, todo lo cual dificulta o imposibilita que el trctiles de la unidad musculotendinosa. Las limitacio-
paciente mueva las articulaciones en toda su ampli- nes del movimiento por inmovilidad articular y restric-
tud. Las enfermedades del tejido conjuntivo (colage- ciones capsulares se tratan con movilizacin y manipu-
nosis) como esclerodermia, dermatomiositis y poli- lacin articulares, y se abordan en el captulo 6.
127
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3. Ejercicios de flexibilidad
Los trminos estiramiento y ejercicio de flexibilidad
I. Definicin de los trminos relacionados suelen usarse como sinnimos.
con el estiramiento
Unin mioneural
A, nervio eferente
gamma
Porcin contrctil
Fibra en bolsa nuclear Fibras musculares
Fibra en cadena nuclear intrafusales
cnica es la reaccin interna o resistencia a una carga ex- nente (remodelacin), y el tejido se adentra en el mar-
terna. Hay tres clases de tensin. gen plstico de la curva de deformacin. La deformacin
(1) Traccin: fuerza tensil que se aplica perpendicular al puede derivar de una carga nica o de la suma de varias
rea transversal del tejido en una direccin que se aleja cargas subcrticas.12
del tejido. Tensin de traccin es una fuerza de estira- (5) Resistencia lmite: carga mxima que el tejido puede so-
miento. portar. Una vez alcanzada la carga mxima, hay un alar-
(2) Compresin: fuerza compresiva que se aplica perpendi- gamiento mayor (deformacin) sin un aumento de la
cular al rea transversal del tejido en una direccin hacia tensin.
el tejido. La tensin de compresin se produce en las ar- (6) Cuello: regin en la que se aprecia una debilidad con-
ticulaciones, con la contraccin muscular y en carga siderable del tejido; se necesita menos fuerza para que
cuando se apoya la articulacin. haya deformacin, y se llega pronto a la insuficiencia.
(3) Cizallamiento: fuerza paralela al rea transversal del te- (7) Resistencia de rotura: carga en el momento en que el te-
jido. jido cede.
b. Deformacin es la cantidad de modificacin de la (8) Insuficiencia: rotura de la integridad del tejido.
forma que se produce cuando se aplica una carga (ten-
d. Influencias sobre la curva de deformacin:
sin).
(1) Resistencia elstica (resiliencia): capacidad para absorber
c. Una curva de deformacin describe la resistencia mecni-
energa dentro del margen elstico cuando se realiza un
ca de las estructuras (fig. 5.4).
trabajo. Se libera energa cuando se elimina la carga y el
(1) Margen elstico: inicialmente la deformacin es directa- tejido vuelve a su forma original.
mente proporcional a la capacidad del material para re-
(2) Dureza: capacidad para absorber energa dentro del
sistir la fuerza. El tejido vuelve a su tamao y forma ori-
margen plstico sin rotura (insuficiencia). Si se absorbe
ginales cuando se libera la carga.
demasiada energa con el estrs, habr una rotura.
(2) Lmite elstico: el punto ms all del cual el tejido no
(3) Fluencia: cuando se aplica una carga durante un pero-
vuelve a su forma y tamao originales.
do extenso de tiempo, el tejido se elonga, lo cual provoca
(3) Margen plstico: margen superado el cual el lmite els- una deformacin permanente o una rotura. Est relacio-
tico se extiende hasta el punto de rotura. La deforma- nada con la viscosidad del tejido y, por tanto, depende del
cin del tejido dentro de este margen es permanente. tiempo. La deformacin depende de la cantidad de fuerza
(4) Resistencia de deformacin: carga superior al lmite elsti- y el ritmo al cual se aplica la fuerza. La fluencia se produce
co que produce una deformacin permanente del tejido. con cargas de baja magnitud, usualmente dentro del mar-
Una vez alcanzado el punto de deformacin, hay una in- gen elstico, durante un perodo largo de tiempo. Cuanto
capacidad secuencial del tejido con deformacin perma- mayor sea la carga, ms rpido ser el ritmo de fluencia,
aunque no en proporcin con la deformacin; por tanto, c. Las fibras de reticulina dotan de volumen al tejido.
una carga menor aplicada durante ms tiempo provocar d. La sustancia fundamental, en su mayor parte un gel org-
mayor deformacin. El aumento de la temperatura incre- nico que contiene agua, reduce la friccin entre fibras,
menta la fluencia y, por tanto, la distensibilidad del teji- transporta nutrientes y metabolitos, y tal vez ayude a
do.40,70,71 prevenir un excesivo cruzamiento entre las fibras al man-
(4) Rigidez estructural: el tejido de mayor rigidez mostrar tener el espacio entre ellas.15,64
una pendiente mayor en la regin elstica de la curva, lo
que indica que hay menor deformacin elstica con ma-
yor tensin continuada. Las contracturas y el tejido cica- 3. Comportamiento mecnico del tejido no contrctil
trizal tienen mayor rigidez, probablemente por un mayor El comportamiento mecnico de los distintos tejidos
grado de unin entre las fibras de colgeno y su matriz no contrctiles est determinado por la proporcin de
circundante. fibras de colgeno y elastina que posean, y por su orien-
(5) Produccin de calor: energa liberada en forma de calor tacin estructural. El colgeno es el elemento estructu-
cuando se aplica una tensin continuada. Se describe ral que absorbe la mayor parte de la tensin tensil. El
como el rea por debajo de la curva (curva de histresis) colgeno se elonga con rapidez bajo cargas ligeras (las
dentro del margen plstico. A medida que se calienta el fibras onduladas se enderezan dentro de la regin de
tejido, se distiende con mayor facilidad. los dedos del pie); al aumentar la tensin, las fibras se
(6) Fatiga: la carga cclica del tejido aumenta la produc-
cin de calor y puede causar rotura por debajo del punto
de deformacin. Cuanto mayor sea la carga aplicada, se
necesitar un menor nmero de ciclos para que el tejido
se rompa. Se requiere una carga mnima para esta rotu-
ra; por debajo de la carga mnima, un nmero infinito Tropocolgeno
aparente de ciclos no causar rotura. ste es el lmite de la
resistencia fsica. Ejemplos de fatiga son las fracturas por
sobrecarga y los sndromes por uso excesivo. El tejido
biolgico tiene capacidad para repararse despus de
una carga cclica si la carga no es excesiva y se deja tiem-
Microfibrilla
po antes de que se aplique de nuevo una carga cclica.
vuelven rgidas. Resisten con firmeza la fuerza deforma- do el tejido alcanza el punto en que empieza a estrechar-
dora que empieza a romper los enlaces entre fibrillas y se y se mantiene la tensin, se producir una rotura
molculas de colgeno. Cuando se rompe un nmero completa. Experimentalmente, la deformacin tensil
sustancial de enlaces, las fibras se rompen. El tejido mxima de fibras de colgenos aisladas antes de la rotu-
con una proporcin mayor de colgeno confiere mayor ra es el 7-8 por ciento; los ligamentos soportan una ten-
estabilidad. El colgeno es cinco veces ms fuerte que sin del 20 al 40 por ciento.51
la elastina. e. Empleando el principio de la fluencia, las cargas de ba-
a. En los tendones, las fibras de colgeno son paralelas y ja magnitud aplicadas durante perodos largos de tiempo
resisten una carga tensil mxima. aumentan la deformacin del tejido no contrctil, lo cual
b. En la piel, las fibras de colgeno adoptan una disposi- permite la reorganizacin gradual de los enlaces de las fi-
cin azarosa y son ms dbiles al resistir la tensin. bras de colgenos (remodelacin) y la redistribucin del
agua que rodea los tejidos.59,63 El aumento de la tempera-
c. En los ligamentos, cpsulas articulares y fascias, las fi- tura de la parte incrementar la fluencia.40,71,72 Con tiempo
bras de colgeno varan entre los dos extremos. Los liga- puede haber una recuperacin completa de la fluencia,
mentos que resisten las principales tensiones articula- pero no tan rpidamente como con una sola deforma-
res presentan una orientacin ms paralela de las fibras cin. Una carga baja aplicada durante un perodo largo se
de colgeno y un rea transversal mayor.51 tolera mejor y permite la remodelacin de las fibras de
colgenos. La reaccin del paciente dicta el tiempo que
se tolera una carga especfica. Se ha documentado que
4. Interpretacin de la curva de tensin
15 a 20 minutos de estiramiento sostenido de baja inten-
deformacin63,64,77 sidad, repetido durante 5 das consecutivos, causa un
a. Las fibras de colgenos son onduladas en reposo, por cambio de la longitud de los msculos isquiotibiales.47
lo que inicialmente se enderezan cuando soportan una f. La carga cclica o tensin submxima repetitiva aumen-
tensin continuada. Se requiere poca fuerza para elongar- ta la produccin de calor y los efectos de la adaptacin
las dentro de este margen (regin de los dedos del pie) del tejido (remodelacin) a una nueva longitud. Sta-
donde se produce la mayor parte de la actividad funcio- rring y sus colaboradores59 han descrito un aumento de
nal. Adicionalmente, en la regin de los dedos del pie, la la longitud de los isquiotibiales empleando un estira-
tensin continuada elimina cualquier laxitud macrosc- miento de 10 segundos seguido por un descanso de 8
pica de la matriz tridimensional de los tejidos colgenos. segundos, repetido durante 15 minutos en 5 das conse-
b. A medida que el tejido alcanza el extremo de la ampli- cutivos.
tud normal de movimiento y se aplica un estiramiento g. La rotura del tejido puede producirse por un nico
suave, el tejido acta dentro de la porcin elstica (fase evento mximo (desgarro agudo por una lesin o mani-
lineal) de la curva. Con esta tensin las fibras de colge- pulacin que excede el punto de rotura) o por una ten-
nos se alinean con la fuerza aplicada; los enlaces entre sin submxima repetitiva (fatiga o rotura por la carga
las fibras y entre la matriz circundante se alargan, se em- cclica).
piezan a producir microdesgarros entre los enlaces del
h. La capacidad de curacin y adaptacin (remodela-
colgeno, y tal vez algo de agua se desplace de la sustan-
cin) del tejido biolgico le permite responder a cargas
cia fundamental. La recuperacin de esta deformacin
repetitivas si se deja tiempo entre las series. Esto es im-
normal es completa si se interrumpe la tensin.
portante para aumentar la flexibilidad y la resistencia
c. Si la tensin prosigue, el tejido alcanza el punto de tensil del tejido.
deformacin y la rotura secuencial de los enlaces entre
(1) Si no se deja tiempo para que se produzca la curacin
las fibras de colgenos y, finalmente, la rotura de las fi-
y remodelacin, se produce la degradacin del tejido
bras de colgenos. Se libera calor que absorbe el tejido
(insuficiencia), como en los sndromes por uso excesivo
y se produce una deformacin permanente. Como el
y las fracturas por sobrecarga.
colgeno es cristalino, las fibras individuales no se es-
tiran sino que se rompen. Dentro del margen plstico (2) El estiramiento intensivo no suele practicarse a dia-
es el desgarro de las fibras el que provoca el aumento rio para dejar tiempo a la curacin. Si la inflamacin por
de la longitud. microdesgarros es excesiva, se formar tejido cicatrizal
adicional, que llegar a ser ms restrictivo.14
d. Si se alcanzan una carga mxima y el punto de resis-
tencia lmite, se produce un aumento de la deformacin (3) Se requieren mayores precauciones con el envejeci-
sin aumento de la tensin. Si se llega al cuello, el tejido miento porque el colgeno pierde elasticidad y hay un
se rompe con rapidez. El terapeuta debe conocer el tacto menor riego sanguneo a los capilares, lo cual reduce la
del tejido cuando aplique un estiramiento, ya que cuan- capacidad de curacin.
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5. Cambios en el colgeno que afectan a la mientos pasivos aplicados de modo manual o mecnico,
respuesta de tensin-deformacin inhibicin activa y autoestiramientos.5,10,32,39,65 Los autoes-
tiramientos pueden consistir en estiramientos pasivos
a. Efectos de la inmovilizacin y/o inhibicin activa. Todos los procedimientos deben ir
Se produce un debilitamiento del tejido por el recambio precedidos por cierto ejercicio activo de baja intensidad
metablico del colgeno y por los enlaces dbiles entre o termoterapia para calentar los tejidos que se van a es-
las fibras nuevas no sometidas a tensin. Se produce tirar. Los tejidos blandos ceden con mayor facilidad al
tambin la formacin de adherencias porque hay ms estiramiento si el msculo est caliente cuando se apli-
enlaces cruzados entre las fibras de colgenos desorga- ca la fuerza.
nizadas y por la menor eficacia de la sustancia funda-
mental para mantener el espacio y la lubricacin entre
las fibras.15,63 El ndice de vuelta a la resistencia tensil es
lento. Pasadas 8 semanas de inmovilizacin, el ligamen-
A. Estiramiento pasivo
to cruzado anterior de monos se desgarr con un 61 por Los procedimientos de estiramiento pasivo se clasifi-
ciento de la carga mxima; pasados 5 meses de recupe- can por el tipo de fuerza de estiramiento aplicada, por la
racin fsica, se desgarr con el 79 por ciento; pasados intensidad del estiramiento y la duracin de ste. Tanto
12 meses de recuperacin fsica, se desgarr con el 91 los tejidos contrctiles como los no contrctiles pueden
por ciento.49,50 Se produjo tambin una reduccin de la elongarse mediante estiramiento pasivo.
energa absorbida y un aumento de la distensibilidad
(menor rigidez) antes de romperse despus de la inmo-
vilizacin, La recuperacin completa y casi completa si- 1. Estiramiento pasivo manual
gui el mismo patrn de 5 y 12 meses.50 a. El terapeuta aplica la fuerza externa y controla la di-
b. Efectos de la inactividad (reduccin de la actividad normal) reccin, velocidad, intensidad y duracin del estiramien-
Se produce un aumento del tamao y cantidad de las fi- to sobre los tejidos blandos que han causado la contrac-
bras de colgenos, lo cual debilita el tejido; hay un au- tura y restriccin del movimiento articular. Los tejidos se
mento proporcional del predominio de fibras de elasti- elongan ms all de su longitud en reposo.
na, lo cual tambin incrementa la distensibilidad. La re- b. Esta tcnica no debe confundirse con ejercicios de la
cuperacin lleva unos 5 meses con carga cclica regular. amplitud del movimiento pasivo. El estiramiento pasivo
c. Efectos de la edad lleva las estructuras ms all de la amplitud del movi-
miento libre. La amplitud del movimiento pasivo, tal y
Hay una disminucin de la resistencia tensil mxima y como se defini en el captulo 2, se aplica slo dentro de
del mdulo elstico, y el ndice de adaptacin a la ten- la amplitud disponible no restringida.
sin es ms lento.51 Aumenta la tendencia a sufrir sn-
dromes por uso excesivo, fatiga y desgarros con el estira- c. El paciente debe estar lo ms relajado posible durante
miento.77 los estiramientos pasivos.
e. La intensidad y duracin de los estiramientos depen- sultado de las tcnicas de estiramiento pasivo manual de
den de la tolerancia del paciente y de la fuerza y resisten- corta duracin son transitorias y se atribuyen a la cesin
cia fsica del terapeuta. Un estiramiento manual de baja temporal de las sarcmeras (cambios elsticos en la su-
intensidad aplicado el mayor tiempo posible ser ms perposicin de la actina y la miosina)25 o a la recuperacin
cmodo y ms tolerado inicialmente por el paciente y se del tejido conjuntivo de la respuesta de fluencia (retorno
obtendrn ndices ptimos de mejora sin exponer el teji- del agua y realineamiento de los enlaces del colgeno).64
do debilitado a una fuerza excesiva ni poner en peligro
su estructura.14
2. Estiramiento pasivo mecnico prolongado*40,55,59,70,71
f. Estiramientos balsticos (dinmicos) frente a estira-
mientos mantenidos (estticos).46,54 a. Se aplica una fuerza externa de baja intensidad (el 5-
(1) Cuando se aplica como debe un estiramiento pasivo 10 por ciento del peso corporal) para elongar los tejidos
manual, el estiramiento es muy lento y suave. La fuerza durante un perodo prolongado mediante un equipo
de estiramiento se mantiene, como ya se ha dicho, duran- mecnico.
te 15 o 30 segundos o ms. Un estiramiento mantenido b. La fuerza de estiramiento se aplica durante la coloca-
de baja intensidad que se aplique gradualmente es me- cin del paciente, con traccin lastrada y sistemas de
nos probable que facilite el reflejo de estiramiento y au- poleas, o con frulas dinmicas o yesos en serie o pro-
mente la tensin del msculo que se elonga. Con fre- gresivos.
cuencia se denomina estiramiento esttico.21,23 c. El estiramiento prolongado puede mantenerse duran-
(2) El estiramiento balstico es un estiramiento con rebote te 20 a 30 minutos, o hasta varias horas.
de muy corta duracin y gran intensidad. Suele conse- (1) Varios autores han sugerido que se necesita un per-
guirse cuando el paciente provoca un rebote activo con- odo de 20 minutos o ms para que los estiramientos se-
trayendo el grupo de msculos antagonista al grupo de an eficaces y aumenten la amplitud del movimiento
msculos tirantes, as como usando el peso del cuerpo y cuando se emplea estiramiento mecnico prolongado
el momento como fuerza para elongar el msculo tenso. de baja intensidad.8,39,55 Bohannon 8 evalu la eficacia de
Aunque ha quedado demostrado que los estiramientos un estiramiento de 8 minutos de los isquiotibiales en
balsticos aumentan la amplitud articular, se consideran comparacin con un estiramiento de 20 minutos o ms
poco seguros por el escaso control y el peligro de desga- empleando una sistema de poleas y cables en suspen-
rro de los tejidos debilitados. Ancianos, personas seden- sin. El estiramiento de 8 minutos slo consigui un
tarias y personas con tejidos en proceso de curacin (in- pequeo aumento de la flexibilidad de los isquiotibia-
cluidos operados) o despus de una inmovilizacin co- les, que se perdi transcurridas 24 horas. Se sugiri que
rren un riesgo especfico de sufrir traumatismos indese- se necesitaba un estiramiento de 20 minutos o ms pa-
ables con estiramientos balsticos por el estado debilita- ra aumentar con eficacia la amplitud del movimiento de
do del tejido conjuntivo. Adems, los estiramientos ba- forma ms permanente. Tambin se han registrado au-
lsticos elongan con rapidez los husos musculares y faci- mentos significativos de la amplitud del movimiento en
litan el reflejo de estiramiento, lo cual causa un aumen- personas sanas pero con mucha tirantez en la muscula-
to de la tensin del msculo que se estira. Los msculos tura de las extremidades inferiores empleando slo es-
y los tejidos conjuntivos son ms propensos a sufrir mi- tiramiento mecnico prolongado de baja intensidad du-
crotraumatismos con los estiramientos balsticos que rante 10 minutos.23
con los estiramientos mantenidos de baja intensidad.
(2) Bohannon y Larkin 9 emplearon tambin un rgimen de
(3) Se ha demostrado que la tensin creada en el mscu- bipedestacin sobre una tabla oscilante durante 30 minu-
lo durante los estiramientos balsticos es casi el doble tos al da para aumentar la amplitud de la dorsiflexin de
de la generada por estiramientos mantenidos de baja in- los tobillos en pacientes con trastornos neurolgicos.
tensidad.69
(3) El estiramiento de baja intensidad y prolongado y el
g. En comparacin con los estiramientos mecnicos de aumento de la amplitud tambin pueden conseguirse
larga duracin, que se aplican durante 20 minutos o ms, con una frula dinmica30 como la Dynasplint (fig. 5.6).
los estiramientos pasivos manuales son de corta dura- La frula se lleva puesta durante 8 a 10 horas. Hay unida-
cin. Es corriente que los terapeutas apliquen manual- des para el codo, la mueca, la rodilla y el tobillo.
mente un estiramiento esttico de amplitud total durante
15 a 30 segundos. Si este procedimiento se repite ocho d. El estiramiento prolongado de baja intensidad (fuerza
veces, por ejemplo, la duracin total del tratamiento ser de estiramiento de 2,5 a 6 kg durante 1 hora diaria) ha
slo 2 a 4 minutos. Algunos estudiosos han sugerido que demostrado ser bastante ms eficaz que el estiramiento
las mejoras temporales de la amplitud articular como re- manual pasivo en un perodo de 4 semanas en pacientes
* N. del Revisor:
Esta tcnica se puede considerar como posturas osteoarticulares o posturs mantenidas, descritas por otros autores.
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Los terapeutas han empleado las tcnicas de inhibicin estiramiento causa una relajacin refleja acompaada
activa, la mayora de las cuales se han adaptado a partir de una reduccin de la actividad electromiogrfica
de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propiocep- (EMG) del msculo tenso. Algunos autores11,16,48 han refu-
tiva (FNP),68 como alternativa o combinacin durante tado este supuesto, mientras que otros los respaldan.
muchos aos de los estiramientos pasivos manuales. En dos estudios16,48 se identific una descarga sensorial
Las tcnicas de inhibicin aumentan la longitud muscu- postcontraccin (aumento de la actividad EMG) en el
lar relajando y elongando los componentes contrctiles msculo que se iba a elongar. Esto manifiesta que el
del msculo. La suposicin es que las sarcmeras cede- msculo que se va a estirar no se relaj bien. En otro es-
rn con mayor facilidad cuando el msculo est relaja- tudio no se hall una elevacin poscontraccin de la ac-
do, siendo menor la resistencia activa (tensin) del ms- tividad EMG con el empleo de la tcnica de contraccin-
culo mientras se elonga. Una ventaja de las tcnicas de relajacin.11
inhibicin es que la elongacin del msculo es una for-
ma ms cmoda de estiramiento que los estiramientos
tradicionales pasivos de corta duracin y gran intensi- 2. Tcnica de sustentacin-relajacin con
dad. Una desventaja de la inhibicin activa es que, por contraccin del agonista11,17,18,48,68
ser un estiramiento de gran intensidad, afecta primaria-
a. Esta variacin de la tcnica de sustentacin-relajacin
mente las estructuras elsticas del msculo y produce
es una contraccin isomtrica previa al estiramiento del
un aumento menos permanente de la extensibilidad de
msculo tirante y la relajacin seguida por una contrac-
los tejidos blandos que los mtodos de estiramiento
cin concntrica del msculo agonista opuesto al ms-
ms prolongados.
culo tirante. A medida que el msculo agonista se acor-
Pueden emplearse varias variaciones de las tcnicas de ta, se elonga el msculo tirante. Esta tcnica combina la
inhibicin activa para relajar primero (inhibir) y luego inhibicin autgena y la inhibicin recproca para elongar los
elongar los msculos acortados, como (1) la tcnica de msculos tirantes.
sustentacin-relajacin, (2) la tcnica de sustentacin-
b. En un estudio17 esta tcnica produjo un mayor incre-
relajacin con contraccin del agonista y (3) la tcnica
mento de la amplitud de dorsiflexin del tobillo que la
de contraccin del agonista. En la FNP clsica, estas tc-
tcnica de sustentacin-relajacin. En otro estudio no
nicas de inhibicin se realizan mediante patrones diago-
hubo diferencias significativas entre ambas tcnicas. 48
nales.27,68 En este captulo describimos las tcnicas de in-
hibicin empleando los planos anatmicos de movi-
miento. 3. Contraccin del msculo agonista 3,10,11,18
a. Otra tcnica de inhibicin es la contraccin del ms-
1. Tcnica de sustentacin-relajacin (SR) 11,18,52,54,61,67,68 culo agonista. Este trmino se ha empleado en varios
estudios, pero puede llevar a confusin. Al igual que con
a. Mediante esta tcnica, el paciente realiza una contraccin
la tcnica anterior, agonista se refiere al msculo con-
isomtrica en recorrido externo del msculo tenso antes de que
trario al msculo tirante; antagonista, por tanto, se re-
se elongue pasivamente. La razn de esta tcnica es que,
fiere al msculo tirante. Durante este procedimiento, el
despus de una contraccin previa al estiramiento del
paciente contrae de modo dinmico (acorta) el msculo
msculo tirante, ste se relaja como resultado de la inhibi-
contrario al msculo tirante ante una resistencia. Esto provo-
cin autgena (o autoinhibicin posisomtrica) y por tanto
ca una inhibicin recproca del msculo tirante, y el msculo
se elonga con mayor facilidad. Los rganos tendinosos de
tirante se elonga con mayor facilidad a medida que se
Golgi (OTG) pueden activarse e inhibir la tensin del ms-
mueve la extremidad.
culo para que se elongue con mayor facilidad.
b. Los terapeutas han descubierto que es una forma efi-
b. Una variacin de esta tcnica es la tcnica de contrac-
caz y muy suave para elongar un msculo tirante, en es-
cin-relajacin. 68 Despus de elongar pasivamente el ms-
pecial si el msculo tirante duele o est en las fases ini-
culo tenso, el paciente realiza una contraccin isotnica
ciales de la curacin. Este mtodo es menos eficaz cuan-
concntrica del msculo tenso frente a una resistencia an-
do el paciente muestra una amplitud casi normal.
tes de elongar el msculo.
c. En los lugares de entrenamiento deportivo y clnico,
los mdicos han informado de que ambas tcnicas pare-
cen conseguir la elongacin pasiva del msculo con ma- C. Autoestiramiento
yor comodidad para el paciente que los procedimientos El autoestiramiento es un tipo de ejercicio de flexibili-
de estiramiento pasivo manual. dad que los pacientes realizan por s mismos. Los pa-
d. Los mdicos han asumido que la contraccin previa al cientes pueden estirar pasivamente sus propias contrac-
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turas empleando el peso del cuerpo como fuerza de esti- 2. Son objetivos especficos:
ramiento. Tambin pueden inhibir de forma activa un a. Prevenir contracturas irreversibles.
msculo para aumentar su longitud. El autoestiramien-
to permite a los pacientes mantener o aumentar con b. Aumentar la flexibilidad general de una porcin del
independencia la movilidad ganada en las sesiones de cuerpo junto con ejercicios de fortalecimiento.
tratamiento. Las pautas de la intensidad y duracin del c. Impedir o reducir al mnimo el riesgo de lesiones mus-
estiramiento son las mismas que para el estiramiento culotendinosas relacionadas con actividades fsicas y
pasivo realizado por un terapeuta o el estiramiento me- deportes especficos.
cnico.
Las tcnicas de autoestiramiento son un aspecto im-
portante de los programas de ejercicio en casa y del tra-
tamiento a largo plazo de muchos problemas musculo- V. Procedimientos para aplicar estiramiento
esquelticos y neuromusculares. La formacin del pa- pasivo1,5,18,32,46,53,61,67
ciente para que haga correctamente el autoestiramien-
to en casa es importante para la prevencin de recadas
en lesiones o futuras disfunciones, Los procedimientos A. Evaluacin del paciente antes del
especficos del autoestiramiento no se abordarn en es- estiramiento
te captulo. Las ilustraciones y explicaciones de muchos
ejercicios de autoestiramiento se hallarn en los captu- 1. Identificar las limitaciones funcionales que son el re-
los 8, 13 y 15, todos los cuales tratan sobre ejercicios sultado de la movilidad limitada.
para las extremidades superiores e inferiores, y el tron- 2. Determinar si la limitacin articular o de los tejidos
co. blandos es la causa de la reduccin del movimiento y
elegir tcnicas apropiadas de estiramiento o moviliza-
cin articular, o una combinacin de ambas para corregir
la limitacin. Siempre se evala la articulacin para
IV. Indicaciones y objetivos del comprobar si el juego articular es adecuado. Antes de
comenzar las tcnicas de estiramiento de los tejidos
estiramiento1,3,5,18,39,65 blandos en cualquier sesin de tratamiento, se emplean
las tcnicas de movilizacin articular para restablecer un
A. Indicaciones tanto el juego articular.
1. Cuando la amplitud del movimiento est limitada por 3. Se evala la fuerza de los msculos en los que se apre-
contracturas, adherencias y formacin de tejido cicatri- cia limitacin del movimiento y se tiene en cuenta de
zal, lo que provoca el acortamiento de los msculos, el forma realista el valor de someter a estiramiento las es-
tejido conjuntivo y la piel. tructuras causantes de la limitacin. El individuo puede
tener capacidad para desarrollar suficiente fuerza y con-
2. Cuando las limitaciones pueden provocar deformi- trolar la nueva amplitud del movimiento.
dades estructurales (esquelticas) de otro modo evita-
bles.
3. Cuando las contracturas interfieren con las activida-
des funcionales diarias o los cuidados en clnicas o asi-
B. Antes de iniciar los estiramientos
los. 1. Se tiene en cuenta cules son los mejores estiramien-
4. Cuando se aprecia debilidad muscular y tirantez en los tos o la alternativa a stos para aumentar la amplitud.
tejidos opuestos. Los msculos tirantes deben elongar- 2. Se explican los objetivos de los estiramientos al pa-
se antes de que los msculos dbiles puedan fortalecer- ciente.
se con eficacia. 3. Se coloca al paciente en una posicin estable y cmo-
da que le permita el mejor plano de movimiento en que
realizar los estiramientos. La direccin de los estira-
B. Objetivos mientos ser exactamente la contraria a la direccin de
la tirantez (accin del msculo).
1. El objetivo general de los estiramientos es recuperar o
restablecer la amplitud normal del movimiento de las 4. Se explicar el procedimiento al paciente y se asegu-
articulaciones y la movilidad de los tejidos blandos que rar el terapeuta de que lo entienda.
rodean una articulacin. 5. El rea que se va a estirar se dejar libre de ropa, ven-
das o frulas que restrinjan el movimiento.
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6. Explicar al paciente que es importante estar lo ms re- c. En la posicin de estiramiento, el paciente debe expe-
lajado posible durante el perodo de estiramiento y que rimentar una sensacin de traccin o tirantez de las es-
los procedimientos se llevarn a cabo hasta donde lo tructuras que se estiran, pero nunca dolor.
permita su nivel de tolerancia. 6. Se mantiene al paciente en la posicin del estiramien-
7. Se emplearn tcnicas de relajacin antes de los esti- to al menos 15 a 30 segundos o ms.
ramientos, si fuera necesario. (Ver seccin VI de este ca- a. Durante este tiempo la tensin sobre los tejidos debe
ptulo para obtener informacin ms especfica.) reducirse lentamente.
8. Se aplica calor o se realizan ejercicios de calentamien-
b. Cuando se reduce la tensin, se mueve la extremidad
to para los tejidos blandos que se van a estirar. El calen-
o la articulacin un poco ms all.
tamiento de las estructuras tirantes aumenta su extensi-
bilidad y reduce la posibilidad de lesiones. 7. Se libera gradualmente la fuerza del estiramiento.
8. Se deja al paciente y al terapeuta descansar moment-
neamente y luego se repite la maniobra.
C. Cuando se aplican los estiramientos
NOTA: No se intentar recuperar la amplitud completa
1. Se mueve la extremidad con lentitud en toda la ampli- con una o dos sesiones de tratamiento. El incremento
tud libre hasta el punto de restriccin. de la flexibilidad es un proceso lento y gradual. Pasarn
2. Se sujeta la extremidad por el rea proximal y distal a varias semanas de tratamiento hasta obtener resultados
la articulacin en la que se produce el movimiento. La significativos.
presa debe ser firme, pero nunca incmodo para el pa-
ciente. Se emplear algn tipo de almohadillado, si fue-
ra necesario, en algunas reas de tejido subcutneo m- D. Despus de los estiramientos
nimo, sobre superficies seas o con sensibilidad reduci-
da. Se emplearn las superficies anchas de las manos 1. Se aplica fro sobre los tejidos blandos que se han es-
para aplicar la fuerza. tirado y se deja que se enfren en una posicin elongada.
Esto reducir al mnimo la mialgia posterior al estira-
3. Se estabiliza con firmeza el segmento proximal (ma-
miento que puede producirse como resultado de micro-
nualmente o con equipo) y se mueve el segmento distal.
traumatismos durante los estiramientos. Cuando los te-
a. Para estirar un msculo poliarticular, se estabiliza el jidos blandos se enfran en una posicin elongada, el
segmento distal o proximal en el que se inserta el ms- aumento de la amplitud del movimiento se mantiene
culo. mejor.42,55
b. Se estira el msculo sobre una articulacin cada vez, 2. Se har que el paciente realice ejercicios activos y acti-
luego en todas las articulaciones a la vez hasta conseguir vidades funcionales que empleen la amplitud del movi-
la longitud ptima de los tejidos blandos. miento adquirida.
c. Reducir al mnimo las fuerzas compresivas de las arti- 3. Se desarrolla un equilibrio de la fuerza de los mscu-
culaciones pequeas, estirar las articulaciones distales los antagonistas dentro de la nueva amplitud para que
primero y avanzar en sentido proximal. haya control y estabilidad a medida que aumente la fle-
4. Para evitar la compresin de las articulaciones duran- xibilidad.
te los estiramientos, se aplica una traccin muy suave
(grado I) sobre la articulacin en movimiento.
5. Se aplica la fuerza del estiramiento de modo sosteni-
do, lento y suave. Se llevan los tejidos blandos restringi- VI. Inhibicin y relajacin
dos hasta el punto de la tirantez y luego se contina el
movimiento ms all. Durante aos muy distintos profesionales han emplea-
a. La fuerza debe ser suficiente para generar tensin so- do los procedimientos de inhibicin y relajacin para
bre las estructuras de partes blandas, aunque no tan aliviar el dolor, la tensin muscular, y disfunciones men-
grande que cause dolor o lesiones en las estructuras. tales, incluyendo cefaleas por tensin, hipertensin y di-
b. Se evitarn los estiramientos balsticos. No se harn ficultad respiratoria.32,34,37,56,74
rebotes con la extremidad al final de la amplitud. Esto Las tcnicas de inhibicin activa son los procedimientos
facilitar el reflejo de estiramiento y causar una facili- de relajacin refleja que los terapeutas emplean para in-
tacin refleja del msculo que se va a estirar. Los estira- hibir la tensin muscular o la rigidez refleja de la muscu-
mientos balsticos tienden a causar la mxima cantidad latura antes de la elongacin. Las bases de estas tcni-
de traumatismos y lesiones en los tejidos. cas se han expuesto en la seccin III.B de este captulo.
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(2) Se aplica una resistencia leve sobre el dorso del pie toneuronas superiores.68 El empleo de fro inmedia-
mientras el paciente contrae dinmicamente los mscu- tamente despus de una lesin en los tejidos blandos
los dorsiflexores. Se permite movimiento articular (au- reduce con eficacia el dolor y los espasmos muscula-
mento de la dorsiflexin) cuando se produce la relaja- res.38,52 Una vez comienza la curacin de los tejidos blan-
cin y elongacin de los flexores plantares. dos y la cicatrizacin, el fro hace los tejidos en proceso
de curacin menos extensibles y ms propensos a mi-
crotraumatismos durante los estiramientos.14,38 Tambin
se ha demostrado que el enfriamiento de los tejidos
B. Relajacin local blandos en una posicin elongada despus de un estira-
1. Calor8 miento favorece mejoras ms permanentes de la longi-
tud de los tejidos blandos y reduce al mnimo la mialgia
El calentamiento de los tejidos blandos antes de los es- posterior a los estiramientos.42,55
tiramientos aumenta la extensibilidad de los tejidos
acortados. Los msculos calientes se relajan y elongan
con mayor facilidad, haciendo los estiramientos ms Las autoras recomiendan que se aplique fro sobre los te-
cmodos para el paciente. A medida que aumenta la jidos blandos daados durante las primeras 24 a 48 horas
temperatura de los msculos, la cantidad de fuerza re- despus de la lesin con el fin de reducir al mnimo la hin-
querida para elongar los tejidos contrctiles y no con- chazn, los espasmos musculares y el dolor. Cuando es-
trctiles y la duracin de la fuerza del estiramiento se tn indicados los estiramientos, se calentarn los tejidos
reducen. A medida que aumenta la temperatura intra- blandos antes o durante la maniobra. Despus de los esti-
muscular, el tejido conjuntivo cede con mayor facilidad ramientos, debe aplicarse fro sobre los msculos mante-
al estiramiento pasivo y aumenta la sensibilidad de los nidos en una posicin elongada con el fin de minimizar la
OTG (lo que hace ms probable que se activen e inhiban mialgia posterior a los estiramientos y favorecer un au-
la tensin muscular).20 El calor tambin reduce al mni- mento ms duradero de la amplitud del movimiento.
mo la posibilidad de microtraumatismos de los tejidos
blandos durante los estiramientos y, por tanto, puede
reducir la mialgia diferida postejercicio.29,42,75,76 El calen- 2. Masaje4,37
tamiento se conseguir con calor aplicado a nivel su-
Est bien documentado que el masaje, en concreto el
perficial o profundo en los tejidos blandos antes o du-
masaje profundo, aumenta la circulacin local y reduce
rante los estiramientos. El ejercicio activo de baja in-
los espasmos y la rigidez musculares. Al masaje suele
tensidad realizado antes de los estiramientos aumenta
precederle la aplicacin de calor para aumentar la exten-
la circulacin de los tejidos blandos y calienta los teji-
sibilidad de los tejidos blandos antes de los estiramien-
dos que se van a estirar. Aunque difieran los resultados
tos.
de los estudios, un paseo corto, montar en una bicicleta
esttica sin llegar a la fatiga o unos pocos minutos de
ejercicios activos de brazos sirven para aumentar la 3. Biorretroalimentacin (biofeedback)37
temperatura intramuscular antes de iniciar las activida-
des de estiramiento.22,33,57 Los pacientes, si cuentan con la preparacin adecuada,
puede vigilar y reducir la tensin de un msculo median-
Aunque a menudo se cree que los estiramientos son una te biorretroalimentacin. Mediante retroalimentacin
actividad de calentamiento y se realizan antes de un visual o auditiva, los pacientes puede empezar a sentir o
ejercicio vigoroso, mdicos y pacientes deben recordar percibir lo que es la relajacin muscular. La biorretroali-
siempre que debe haber un calentamiento adecuado co- mentacin es slo una herramienta que puede ser til
mo preparacin para el estiramiento. para que los pacientes aprendan y practiquen el proceso
El empleo de calor sin estiramiento ha demostrado te- de relajacin. Al reducir la tensin muscular, el dolor se
ner poco o ningn efecto sobre la mejora a largo plazo reduce y aumenta la flexibilidad.
de la flexibilidad muscular.29,59 La combinacin de calor y
estiramiento mejora ms la longitud a largo plazo de los
tejidos que el estiramiento sin aplicacin previa de ca- 4. Traccin u oscilacin articulares18,32
lor.29 a. Puede recurrirse a una ligera distraccin manual de
NOTA: Se ha abogado por la aplicacin de fro antes del las superficies articulares antes o junto con la moviliza-
estiramiento (crioestiramiento) para reducir el tono cin articular o las tcnicas de estiramiento para inhibir
muscular y hacer los msculos menos sensibles al esti- el dolor articular y los espasmos de los msculos que ro-
ramiento en las personas sanas26 y en los pacientes con dean la articulacin (vase el captulo 6).18
espasticidad o rigidez secundaria a lesiones de las mo- b. Los movimientos pendulares32 de una articulacin,
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e. Se indica al paciente que perciba una sensacin de ca- 6. Se evitar el estiramiento del tejido edematoso, ya
lor en los msculos relajados. que es ms propenso a las lesiones que el tejido normal.
La irritacin continua de los tejidos edematosos suele
f. Se avanza hacia un rea ms proximal del cuerpo. Se aumentar el dolor y el edema.
hace que el paciente contraiga y luego relaje activamen-
te la musculatura ms proximal. Finalmente, se hace 7. Se evitar estirar en exceso los msculos dbiles, so-
que el paciente contraiga isomtricamente y luego con- bre todo los que soportan estructuras corporales ante la
traiga conscientemente toda la extremidad. fuerza de la gravedad.
4. Siempre que haya un dolor agudo e intenso con el mo- para estirar la musculatura de las columnas cervical,
vimiento articular o la elongacin de los msculos. dorsal y lumbar se encontrarn en el captulo 15.
5. Cuando se observe un hematoma u otra seal de un
traumatismo hstico.
6. Cuando una contractura o un acortamiento de los teji- A. Extremidad superior
dos blandos aumenten la estabilidad articular en lugar
1. El hombro: consideraciones especiales
de la estabilidad estructural normal o la fuerza muscular.
Muchos de los msculos que intervienen en el movi-
7. Cuando una contractura o un acortamiento de los teji-
miento del hombro se insertan en la escpula y no en el
dos blandos sean la base del aumento de la capacidad
trax. Por tanto, cuando se estira la mayora de los ms-
funcional, sobre todo en pacientes con parlisis o debili-
culos de la cintura escapular, es obligatorio estabilizar la
dad muscular grave.
escpula. Sin la estabilizacin escapular, la fuerza del es-
tiramiento se transmitir a los msculos que normal-
mente estabilizan la escpula durante el movimiento del
brazo. Esto somete estos msculos a un posible estira-
VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los miento excesivo y oculta la amplitud verdadera del mo-
planos anatmicos de movimiento vimiento de la articulacin glenohumeral.
Recurdese:
Al igual que con los ejercicios para la amplitud del movi- Cuando la escpula est estabilizada y no se le permite
miento (ROM) descritos en el captulo 2, las tcnicas o moverse en abduccin o rotacin ascendente, slo hay
maniobras siguientes se describen con el paciente en de- 120 grados de flexin y abduccin del hombro en la arti-
cbito supino. Las posiciones alternativas del paciente culacin glenohumeral.
en decbito prono o sentado son adecuadas para algu-
nos movimientos y se especifican cuando es necesario. Cuando se estabiliza el movimiento escapular, el h-
mero debe girar externamente para conseguir una am-
Las tcnicas de estiramiento manual eficaces requieren plitud total del movimiento.
una estabilizacin adecuada del paciente y suficientes
fuerza y buena mecnica corporal por parte del terapeu- Los msculos ms aptos para mostrar tirantez son los
ta. Dependiendo del tamao (altura y peso) del terapeu- que impiden la flexin, abduccin y rotacin completas
ta y del paciente, el terapeuta tendr que introducir va- del hombro. Es poco habitual hallar tirantez en las es-
riaciones en la posicin del paciente y la colocacin de tructuras que impiden la aduccin y extensin del hom-
las manos. bro a una posicin neutra.
Cada una de las descripciones de una tcnica de estira- a. Para aumentar la flexin del hombro (para estirar
miento se identifica con el plano de movimiento que hay los msculos extensores del hombro) (fig. 5.7).
que aumentar y le sigue una notacin del grupo de ms- (1) Colocacin de las manos.
culos que se estira. Cada seccin contiene una exposi- Se sujeta la cara posterior de la porcin distal del hme-
cin de consideraciones especiales para cada articula- ro, justo por encima del codo.
cin.
(2) Se estabiliza el borde axilar de la escpula para esti-
Las tcnicas de estiramiento pasivo prolongado que em- rar el msculo redondo mayor, o se estabiliza la cara la-
plean equipamiento mecnico se aplican en las mismas teral del trax y la cara superior de la pelvis para estirar
posturas y recurren a los mismos puntos de estabiliza- el msculo dorsal ancho.
cin que los estiramientos pasivos manuales. La fuerza
del estiramiento se aplica con menor intensidad y du- (3) Se mueve al paciente para que adopte una flexin to-
rante un perodo mucho ms largo que con los estira- tal del hombro con el fin de elongar los msculos exten-
mientos pasivos manuales. La fuerza del estiramiento sores del hombro.
procede ms de un sistema de poleas lastradas que de la b. Para aumentar la hiperextensin del hombro (para
fuerza del terapeuta. El paciente es estabilizado con cin- estirar los msculos flexores del hombro) (fig. 5.7)
turones, cinchas o contrapesos. (1) Posicin alternativa.
Las tcnicas de autoestiramiento de las extremidades y Se coloca al paciente en decbito prono.
el tronco, que el paciente puede realizar sin ayuda del te-
rapeuta, no aparecen en este captulo. Estas tcnicas se (2) Colocacin de las manos.
hallarn, para cada una de las articulaciones de las ex- Se sostiene el antebrazo y se sujeta la porcin distal del
tremidades en los captulos 8 a 13. Los procedimientos hmero.
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(3) Se estabiliza la cara posterior de la escpula para im- Se mueve el hombro en abduccin 45 a 90 grados o se
pedir movimientos sustitutivos. coloca el brazo al costado y se flexiona el codo 90 gra-
(4) Se mueve el brazo del paciente para que el hombro dos. Se sujeta la porcin distal del antebrazo con una
adopte hiperextensin completa con el fin de elongar mano y se estabiliza el codo con la otra.
los msculos flexores del hombro. (2) La estabilizacin de la escpula se consigue con la
c. Para aumentar la abduccin del hombro (para esti- mesa sobre la cual yace el paciente.
rar los msculos aductores) (Fig. 5.8) (3) Se rota externamente el hombro del paciente mo-
(1) Colocacin de las manos. viendo el antebrazo del paciente cerca de la mesa. Esto
elongar por completo los msculos rotadores internos.
Con el codo flexionado 90 grados, se sujeta la porcin
distal del hmero.
(2) Se estabiliza el borde axilar de la escpula.
(3) Se mueve al paciente para que el hombro adopte ab-
duccin completa con el fin de elongar los msculos
aductores del hombro.
d. Para aumentar la aduccin del hombro (para estirar
los msculos abductores)
(1) Es poco corriente que un paciente no pueda mover
en aduccin completa el hombro hasta 0 grados (para
que el brazo quede al costado del paciente).
(2) Incluso si el paciente ha llevado una frula de abduc-
cin despus de una lesin articular o en los tejidos
blandos del hombro, cuando est de pie la traccin
constante de la fuerza de la gravedad elonga los abduc-
tores del hombro de modo que el paciente puede mo-
verlo en aduccin hasta una posicin neutra.
e. Para aumentar la rotacin externa del hombro (pa-
ra estirar los rotadores internos) (Fig. 5.9)
Figura 5.8. Colocacin de las manos y estabilizacin de la escpula para el
(1) Colocacin de las manos. estiramiento con el fin de aumentar la abduccin del hombro.
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Figura 5.9. Colocacin de las manos y estabilizacin de la escpula para el Figura 5.10. Colocacin de las manos y estabilizacin del hombro para
estiramiento con el fin de aumentar la rotacin externa del hombro. aumentar su rotacin interna.
NOTA: Es necesario aplicar las fuerzas de estiramiento (4) Se mueve el brazo del paciente para que adopte ab-
sobre la articulacin intermedia del codo cuando se duccin horizontal completa con el fin de estirar los
elongan los rotadores internos y externos del hombro. msculos aductores horizontales.
Por tanto, hay que estar seguros de que la articulacin NOTA: Los aductores horizontales suelen estar tirantes
del codo es estable e indolora. en sentido bilateral. El terapeuta aplica bilateralmente
f. Para aumentar la rotacin interna del hombro (para las tcnicas de estiramiento, o puede procederse al au-
estirar los rotadores externos) (fig. 5.10). toestiramiento bilateral empleando una esquina o un
(1) Colocacin de las manos. bastn (vanse figs. 8.18 a 8.20).
b. Para aumentar la extensin de la mueca (fig. 5.12). No debe producirse hipermovilidad en una articulacin
(1) Colocacin de las manos. mientras se estira un tendn sobre dos o ms articula-
ciones a la vez. Esto es sobre todo importante en las ar-
Se mueve el antebrazo en pronacin y se sujeta al pa- ticulaciones MCF cuando se estira el msculo flexor pro-
ciente por la cara palmar de la mano. fundo de los dedos.
(2) Se estabiliza el antebrazo. El espacio interdigital entre el primero y segundo meta-
(3) Para elongar los flexores de la mueca, se extiende la carpianos es crucial para que la mano sea funcional. Se
mueca del paciente, dejando que se flexionen pasiva- estira esta rea aplicando fuerza sobre las cabezas del pri-
mente los dedos. mero y segundo metacarpianos y no sobre las falanges.
(4) Posicin alternativa. a. Para aumentar la flexin y extensin, y la abduc-
cin y aduccin de las articulaciones MCF (vase la
Se sostiene el antebrazo del paciente sobre la mesa, pe-
fig. 2.13A).
ro se deja que la mano caiga sobre el borde. Luego se ex-
tiende pasivamente la mueca. Esto puede ser ms c- (1) Colocacin de las manos.
modo para el terapeuta o necesario si el paciente tiene Se sujeta la falange proximal con el pulgar y el ndice del
una contractura grave en flexin de la mueca. terapeuta.
(5) Posicin alternativa. (2) Se estabiliza el metacarpiano con el otro pulgar y el
El antebrazo del paciente puede adoptar una posicin ndice. Se mantiene la mueca en una posicin media.
media y apoyarse a lo largo del cbito. (3) Se mueve la articulacin MCF en la direccin deseada
c. Para aumentar la desviacin radial. del estiramiento. Se deja que las articulaciones interfa-
lngicas proximales (IFP) y la articulacin interfalngica
(1) Colocacin de las manos.
distal (IFD) se flexionen o extiendan pasivamente.
Se sujeta la cara cubital de la mano a lo largo del V meta-
b. Para aumentar la flexin y extensin de las articu-
carpiano. Se mantiene la mueca en una posicin me-
laciones IFP e IFD (vase la fig. 2.13B).
dia.
(1) Colocacin de las manos.
(2) Se estabiliza el antebrazo.
Se sujeta la falange media o distal con el pulgar y el ndi-
(3) Se desva radialmente la mueca para elongar los
ce del terapeuta.
desviadores cubitales de la mueca.
(2) Se estabiliza la falange proximal o media con el otro
d. Para aumentar la desviacin cubital.
ndice y pulgar.
(1) colocacin de las manos.
(3) Se mueven las articulaciones IFP o IFD en la direccin
Se sujeta la cara radial de la mano a lo largo del II meta- deseada del estiramiento
carpiano, no el pulgar.
c. Estiramiento de los msculos intrnsecos y extrnse-
(2) Se estabiliza el antebrazo. cos especficos de los dedos.
(3) Se desva cubitalmente la mueca para elongar los En el captulo 2 (seccin VI.A.13) se describe la elonga-
desviadores radiales. cin de los msculos intrnsecos y extrnsecos de la ma-
no. Para estirar estos msculos ms all de la amplitud
disponible, se emplea la misma colocacin y estabiliza-
4. Los dedos: consideraciones especiales cin de las manos que con la ROM pasiva. La nica dife-
La complejidad de las articulaciones y los msculos po- rencia en la tcnica es que el terapeuta mueve al pacien-
liarticulares de los dedos requieren una evaluacin cui- te ms all del punto de tirantez.
dadosa de los factores que limitan el movimiento y es-
pecficamente la localizacin del movimiento limitado.
Los dedos siempre deben estirarse uno por uno, no en B. Extremidad inferior
conjunto.
1. La cadera: consideraciones especiales
Si un msculo extrnseco limita el movimiento, se elon-
ga en una articulacin mientras se estabilizan las otras. Como los msculos de la cadera se insertan en la pelvis
Luego se elonga en dos articulaciones a la vez, y as su- o la columna lumbar, la pelvis debe siempre estabilizar-
cesivamente, hasta conseguir la longitud normal. Como se cuando se elongan los msculos en torno a la cadera.
se dijo en el captulo 2, se empieza el movimiento con la Si la pelvis no se estabiliza, la fuerza de estiramiento se
articulacin ms distal para reducir la compresin arti- transferir a la columna lumbar, en la que se producir
cular de las pequeas articulaciones de los dedos. un movimiento compensatorio indeseable.
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a. Para aumentar la flexin de la cadera con la rodilla (2) Colocacin de las manos y posicin del paciente.
flexionada (para estirar el msculo glteo mayor) (va- (a) Se mantiene al paciente cerca del borde de la camilla
se la fig. 2.15B). para poder hiperextender la cadera que se estira.
(1) Colocacin con las manos. (b) Al tiempo que se estabiliza la cadera y pelvis contra-
Se flexiona la cadera y la rodilla simultneamente. rias con una mano, se mueve la cadera que se va a estirar
(2) Se estabiliza el fmur contrario en extensin para im- en extensin o hiperextensin ejerciendo presin hacia
pedir la desviacin posterior de la pelvis. abajo con la otra mano sobre la cara anterior de la por-
cin distal del fmur.
(3) Se flexiona por completo la cadera y rodilla del pa-
ciente para elongar el msculo extensor monoarticular (3) Posicin alternativa.
de la cadera. El paciente se halla en decbito prono (fig. 5.15).
b. Para aumentar la flexin de la cadera con la rodilla (a) Colocacin de las manos.
extendida (para estirar los msculos isquiotibiales [fig. Se sostiene y sujeta la cara anterior de la porcin distal
5.13A]). del fmur del paciente.
(1) Colocacin de las manos. (b) Se estabilizan las nalgas del paciente para impedir el
Con la rodilla del paciente completamente extendida, se movimiento de la pelvis.
sostiene la pierna del paciente con el brazo o el hombro. (c) Se hiperextiende la cadera del paciente elevando el
(2) Se estabiliza la extremidad contraria a lo largo de la fmur de la mesa.
cara anterior del muslo con la otra mano o un cinturn o d. Para aumentar la extensin de la cadera y la fle-
con la ayuda de otra persona. xin de la rodilla simultneamente (para estirar el
(3) Con la rodilla en extensin mxima, se flexiona la ca- msculo recto femoral).
dera todo lo posible. (1) Posicin del paciente (vase la fig. 5.14).
(4) Se alterna la posicin (fig. 5.13B). Se flexiona la cadera y rodilla opuestas hacia el pecho
(a) El terapeuta se arrodilla en la colchoneta y coloca el del paciente con el fin de estabilizar la pelvis.
taln del paciente contra su hombro. El terapeuta coloca (2) Colocacin de las manos.
ambas manos a lo largo de la cara anterior de la porcin
distal del fmur para mantener extendida la rodilla. Con la cadera que se va a estirar en extensin completa,
se coloca la mano sobre la porcin distal de la tibia y se
(b) Se estabiliza la extremidad opuesta en extensin con flexiona suavemente la rodilla de esa extremidad todo lo
un cinturn o toalla y se mantiene as con la rodilla del posible.
terapeuta.
e. Para aumentar la abduccin de la cadera (para es-
c. Para aumentar la extensin de la cadera (para esti- tirar los aductores [fig. 5.16]).
rar el msculo iliopsoas) (fig. 5.14).
(1) Colocacin de las manos.
(1) Se estabiliza la pelvis flexionando la cadera y rodilla
opuestas hacia el pecho del paciente. Se mantiene esa Se sostiene la porcin distal del muslo con el brazo y el
posicin para impedir la desviacin anterior de la pelvis antebrazo.
durante el estiramiento.
Figura 5.13. (A y B) Colocacin de las manos y estabilizacin de la pelvis y la regin lumbar para los estiramientos con el fin de aumentar la flexin de la cade-
ra con extensin de la rodilla (estiramiento de los isquiotibiales).
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Se coloca al paciente en decbito prono, con las caderas a. Para aumentar la flexin de la rodilla (para estirar
extendidas y la rodilla flexionada 90 grados. los msculos extensores de la rodilla).
(2) Colocacin de las manos. (1) Posicin alternativa.
Se sujeta la porcin distal de la tibia de la extremidad El paciente yace en decbito prono (fig. 5.19).
que se va a estirar. (a) Se estabiliza la pelvis aplicando una presin descen-
(3) Se estabiliza la pelvis aplicando presin con la otra dente sobre las nalgas.
mano a lo largo de las nalgas. (b) Colocacin de las manos.
(4) Se aplica presin sobre el malolo lateral y se gira Se sujeta la cara anterior de la porcin distal de la tibia y
externamente la cadera en lo posible. se flexiona la rodilla del paciente.
NOTA: El terapeuta puede aplicar la fuerza de estira- NOTA: Se coloca una toalla enrollada debajo del muslo
miento en el tobillo, con lo cual se cruza la articulacin justo por encima de la rodilla para impedir la compre-
de la rodilla. Si el terapeuta estira los rotadores de la ca- sin de la rtula contra la mesa durante el estiramiento.
dera de esta manera, la rodilla debe ser estable e indolo-
ra. Precaucin: Si se estiran los extensores de la rodilla con
demasiado vigor en decbito prono, se puede traumati-
h. Para aumentar la rotacin interna de la cadera (pa- zar la articulacin de la rodilla y causar edema.
ra estirar los rotadores externos).
(1) Posicin y estabilizacin alternativas (fig. 5.18).
Igual que cuando se aumenta la rotacin externa descri-
ta previamente.
(2) Colocacin de las manos.
Se aplica presin sobre el malolo medial y se gira inter-
namente la cadera todo lo posible.
Figura 5.20. Colocacin de las manos y estabilizacin para aumentar la Figura 5.21. Colocacin de las manos y estabilizacin para aumentar la
extensin de la rodilla en su amplitud media con el paciente en decbito extensin de la rodilla al final de la amplitud.
prono.
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c. Para aumentar la flexin plantar del tobillo. NOTA: Lo mejor es estirar individualmente cualquier
(1) Colocacin de las manos. msculo acortado que afecte al movimiento de los de-
dos del pie. Con una mano se estabiliza el hueso proxi-
(a) Se sostiene la cara posterior de la porcin distal de la mal a la articulacin tirante y con la otra mano se mueve
tibia con una mano. la articulacin en la direccin deseada.
(b) Se sujeta el pie a lo largo de las reas del tarso y el
metatarso.
(2) Se aplica la fuerza del estiramiento sobre la cara an- C. El tronco
terior del pie y se mueve el pie en flexin plantar todo lo
Las tcnicas de estiramiento para aumentar el movi-
posible.
miento de las columnas cervical, dorsal y lumbar pueden
d. Para aumentar la inversin y eversin del tobillo. verse en el captulo 15.
La inversin y eversin del tobillo se producen en la arti-
culacin subastragalina. La movilidad de esta articula-
cin (con la fuerza adecuada) es importante para cami-
nar sobre superficies irregulares. IX. Resumen
(1) Para aumentar el movimiento de esta articulacin, se
sujeta el hueso calcneo y se mueve medial y lateral- En este captulo se ha procedido a la revisin de las ba-
mente mientras se estabiliza el astrgalo (vanse las ses, principios y procedimientos para la aplicacin de
figs. 2.21A y B). tcnicas de estiramiento. Se han revisado las causas de
(2) Para estirar el msculo tibial anterior (que invierte y las contracturas de los tejidos blandos relacionadas con
mueve en dorsiflexin el tobillo). la inmovilizacin, traumatismos y enfermedades, y los
cambios que se producen en los msculos y tejidos con-
(a) Se sujeta la cara anterior del pie.
juntivos cuando se inmovilizan.
(b) Se mueve el tobillo en flexin plantar y eversin.
Se han descrito las propiedades mecnicas y neurofisio-
(3) Para estirar el msculo tibial posterior (que mueve el lgicas de los tejidos contrctiles y no contrctiles. Tam-
pie en flexin plantar e inversin). bin se ha hablado de la respuesta de estos tejidos a los
(a) Se sujeta la superficie plantar del pie. estiramientos. Se ha pasado revista a las indicaciones y
objetivos para el estiramiento y las precauciones y con-
(b) Se mueve el pie en dorsiflexin y eversin.
traindicaciones.
(4) Para estirar los msculos peroneos (que mueven el
Se han explicado distintos mtodos de inhibicin activa
pie en eversin).
y el estiramiento pasivo. Se ha tratado en detalle los pro-
(a) Se sujeta la regin tarsiana del pie. cedimientos y tcnicas de relajacin, inhibicin activa y
(b) Se mueve el pie en inversin. estiramiento pasivo. Se ha hecho hincapi en la coloca-
cin del paciente, la estabilizacin de las articulaciones
e. Para aumentar la flexin y extensin de los dedos
y la colocacin de las manos del terapeuta.
del pie (vase la fig. 2.23).
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Captulo
6
Movilizacin pasiva
articular de la periferia
H
istricamente, cuando un paciente tena una tcnicas estn indicadas o cundo otras tcnicas de esti-
amplitud del movimiento limitada, el trata- ramiento son ms eficaces para recuperar el movimiento
miento teraputico consista en estirar la re- perdido. El empleo indiscriminado de las tcnicas de
gin con tcnicas de estiramiento pasivo (vase captu- movilizacin articular cuando no estn indicadas puede
lo 5). Durante los ltimos 30 aos, los terapeutas han provocar daos en las articulaciones del paciente.
identificado y aprendido tcnicas que abordan ms di- La importancia de la capacidad de evaluacin e identifi-
rectamente el estiramiento del origen de la limitacin y, cacin de las distintas estructuras que pueden causar
por tanto, tratan mejor y con menos traumatismos las una disminucin de la amplitud del movimiento y dolor
disfunciones. Las tcnicas de estiramiento muscular o explica la presentacin de material en este captulo. Da-
inhibicin activa se emplean para contrarrestar la prdi- mos por supuesto que, antes de aprender las tcnicas de
da de flexibilidad de los elementos contrctiles del movilizacin articular que exponemos aqu, el estudian-
msculo (vase el captulo 5); las tcnicas de masaje te habr seguido (o estar siguiendo) un curso de eva-
transverso de las fibras musculares se emplean para au- luacin del aparato locomotor y, por tanto, sabr elegir
mentar la movilidad de los ligamentos y tendones se- tcnicas seguras y apropiadas para tratar la limitacin
leccionados, y las tcnicas de movilizacin articular y de funcional del paciente. (Vase la evaluacin presentada
manipulacin se utilizan para estirar con seguridad a en el captulo 1 y las pautas del captulo 7.) Remitimos al
estructuras con el fin de restablecer la mecnica articu- lector a varias fuentes para el estudio adicional de los
lar normal con menos traumatismos que con los estira- procedimientos de evaluacin.2,3,7-9,11,19,20
mientos pasivos.
Cuando est indicada, la movilizacin articular es un
La movilizacin articular comprende tcnicas que se em- medio seguro y eficaz para restablecer o mantener el jue-
plean para tratar disfunciones articulares como rigidez, go articular y tambin se emplea para tratar el dolor.8,10,13
hipomovilidad articular reversible o dolor.8 En la actuali-
dad varias escuelas de pensamiento y tcnicas de trata-
miento gozan de popularidad en Estados Unidos, y los OBJETIVOS
mejores terapeutas y profesores tratan de combinar los
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
puntos en comn para conseguir un tratamiento ms
uniforme a partir de los distintos mtodos.2,9 1. Definir la terminologa de la movilizacin articular.
Para emplear con eficacia la movilizacin articular con fi- 2. Resumir los conceptos bsicos del movimiento articular.
nes teraputicos, el practicante debe saber y ser capaz
de evaluar la anatoma, artrocinemtica y patologa del 3. Identificar las indicaciones y objetivos para la movili-
sistema neuromusculoesqueltico8 y saber cundo las zacin articular.
159
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4. Identificar las limitaciones de la movilizacin articu- que los huesos se muevan. Los movimientos son necesa-
lar. rios para el normal funcionamiento articular en la ampli-
5. Identificar las contraindicaciones para la movilizacin tud del movimiento, y pueden demostrarse de modo pasi-
articular. vo, aunque el paciente no pueda realizarlos de modo ac-
tivo.13 Los movimientos impiden tracciones, deslizamien-
6. Describir los procedimientos para aplicar la moviliza- tos, compresin, rodamiento y rotacin de las superficies
cin articular. articulares (vase la seccin II).9 El trmino artrocinemtica
7. Aplicar las tcnicas bsicas de la movilizacin articu- se emplea cuando se describen estos movimientos de las
lar a las articulaciones de las extremidades. superficies seas dentro de la articulacin.
NOTA: En este libro se describen tambin los procedi-
mientos para la traccin o deslizamiento de las superfi-
cies articulares o para reducir el dolor o restablecer el
juego articular que son las tcnicas fundamentales de
I. Definiciones de movilizacin pasiva movilizacin articular.
articular
2. Movimientos accesorios
2. Movilizacin bajo anestesia
Movimientos dentro de una articulacin y los tejidos cir-
Es un procedimiento mdico empleado para recuperar
cundantes necesarios para la amplitud normal del movi-
la amplitud total del movimiento rompiendo las adhe-
miento, pero que no puede realizar de modo activo el
rencias en torno a una articulacin mientras el paciente
paciente.13 Trminos que se relacionan con los movi-
est anestesiado. La tcnica puede consistir en una mo-
mientos accesorios son los movimientos de componen-
vilizacin rpida o un estiramiento pasivo empleando
tes y el juego articular.
movimientos fisiolgicos o accesorios.
a. Los movimientos de componentes (complementa-
rios) son los que acompaan al movimiento activo, pero
no estn bajo control voluntario; el trmino se emplea a
menudo como sinnimo de movimiento accesorio.9 Mo-
vimientos como la rotacin ascendente de la escpula y II. Conceptos bsicos del movimiento
la clavcula, que se produce durante la flexin del hom- articular: artrocinemtica
bro, y la rotacin del peron, que se produce al mover el
tobillo, son movimientos complementarios.
b. El juego articular describe los movimientos que se
A. Estructura de las articulaciones
producen entre las superficies articulares as como la dis- El tipo de movimiento que se produce entre los huesos
tensibilidad o cesin de la cpsula articular, que permite de una articulacin est influido por la forma de las su-
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1. Ovoide
Una superficie es convexa; la otra es cncava (fig. 6.1A)
2. En silla de montar
Una superficie es cncava en una direccin y convexa en
la otra, mientras que la superficie opuesta es convexa y
cncava respectivamente; se parece a un jinete en oposi-
cin complementaria a la forma de una silla de montar
Figura 6.1. (A) En el caso de las articulaciones ovoides, una superficie es
(fig. 6.1B).
convexa y la otra cncava. (B) En el caso de las articulaciones en silla de
montar, una superficie es cncava en una direccin y convexa en la otra, y
la superficie opuesta es convexa y cncava, respectivamente.
B. Tipos de movimiento
Cuando una palanca sea se mueve en torno a un eje de
movimiento, tambin hay movimiento de la superficie
sea sobre la superficie del hueso opuesto de la articula-
cin.
1. El movimiento de la palanca sea se llama movimiento
angular (swing) y clsicamente se describe como flexin,
extensin, abduccin, aduccin y rotacin. La cantidad de
movimiento puede medirse en grados con un gonimetro
y se llama amplitud del movimiento o movilidad articular.
2. El movimiento de las superficies seas dentro de la ar- Figura 6.2. Representacin esquemtica de una superficie que rueda sobre
otra. Nuevos puntos de una superficie se encuentran con puntos nuevos de
ticulacin es una combinacin variable de rodamiento, des-
la superficie opuesta.
lizamiento y rotacin.8,9,12,15 Estos movimientos accesorios
permiten una mayor angulacin del hueso mientas ste
oscila. Para que se produzca el rodamiento, deslizamien-
to y rotacin, debe haber suficiente laxitud capsular o
juego articular.
a. Rodamiento.
Caractersticas de un hueso que rueda sobre otro (fig.
6.2).
(1) Las superficies son incongruentes.
(2) Nuevos puntos de una superficie se encuentran con
nuevos puntos de la superficie opuesta.
(3) El rodamiento provoca un movimiento angular del Rodamiento
Rodamiento
hueso (oscilacin).
(4) El rodamiento es siempre en la misma direccin que
el movimiento del hueso mvil (figs. 6.3A y B), sea la su-
perficie convexa o cncava.
(5) El rodamiento, si se da solo, provoca compresin de
las superficies del lado sobre el cual se angula el hueso y
separacin en el otro lado. Los estiramientos pasivos
que slo recurren a la angulacin sea tal vez generen
fuerzas compresivas excesivas en porciones de la super- Figura 6.3. El rodamiento se produce siempre en la misma direccin del
movimiento seo, sea el hueso que se mueve (A) convexo o (B) cncavo.
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C. Movilizacin pasiva articular manual simple Figura 6.6. Representacin esquemtica de la rotacin. Se produce rotacin
de un segmento sobre un eje mecnico estacionario.
frente a movilizacin pasiva articular manual
especfica10 b. La direccin de la fuerza reproduce el componente
1. La movilizacin pasiva articular manual simple tal vez deslizante de la mecnica articular y no comprime el car-
aumente el dolor o los traumatismos articulares porque: tlago.
a. El empleo de una palanca aumenta significativamente c. La amplitud del movimiento es pequea pero especfi-
la fuerza en la articulacin. ca de la porcin restringida o adherida de la cpsula o
los ligamentos; por tanto, las fuerzas se aplican selecti-
b. La fuerza causa un exceso de compresin articular en
vamente sobre el tejido deseado.
la direccin del hueso en rodamiento (vase la fig. 6.3).
c. El rodamiento sin deslizamiento no reproduce la me-
cnica articular normal.
D. Otros movimientos accesorios que afectan
2. Los estiramientos con deslizamiento (movilizacin)
articular, como cuando se emplea el componente de
a la articulacin son la compresin y la
deslizamiento de traslacin de los huesos para estirar traccin
una cpsula tirante, son ms seguros y ms selectivos 1. La compresin es la reduccin del espacio articular
porque: entre los huesos.
a. La fuerza se aplica cerca de la superficie articular y se a. La compresin se produce normalmente en las articu-
controla con una intensidad compatible con la patolo- laciones de las extremidades y la columna vertebral en
ga. carga.
Hmero
Pelvis
Escpula
Hmero
Fmur
Radio
Figura 6.7. Ejemplos de rotacin articular en el cuerpo. (A) Flexin/extensin del hmero. (B) Flexin/extensin del fmur. (C) Pronacin/supinacin de la cabe-
za del radio.
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ya est estirada por la distensin que podra producirse vas suaves dentro de los lmites de tolerancia del tejido
para acomodar el exceso de lquido. El movimiento limi- mantienen las fibrillas en desarrollo, si bien las tcnicas
tado procede del exceso de lquido y de la respuesta forzadas resultan destructivas).
muscular al dolor, no de las fibras acortadas. 8. Enfermedades generales del tejido conjuntivo como
b. Los movimientos oscilantes rtmicos suaves que no la artritis reumatoide, en la que la enfermedad debilita
elongan o estiran la cpsula pueden ayudar a bloquear el tejido conjuntivo (las tcnicas suaves tal vez benefi-
la transmisin del estmulo doloroso de modo que no se cien al tejido con restricciones, si bien las tcnicas forza-
perciba y ayude a mejorar el flujo del lquido mientras das pueden romper el tejido y causar inestabilidades).
mantiene el juego articular disponible (vase III.A). 9. Los ancianos con el tejido conjuntivo debilitado y re-
c. Si la respuesta del paciente a las tcnicas suaves au- duccin de la circulacin (las tcnicas suaves dentro del
menta el dolor o la irritabilidad articular, es porque las nivel de tolerancia del tejido benefician e incrementan la
tcnicas se aplicaron con demasiado vigor o no deberan movilidad).
emplearse con el estado actual de la patologa.
del tejido
Resistencia
anatmico
Lmite
c. Hay reduccin del movimiento del juego articular
cuando se realizan pruebas de movilidad (articulacio-
nes).
3. Un ligamento acortado o adherido est limitando el
movimiento si hay una reduccin del juego articular y
dolor cuando se alargan las fibras del ligamento. Los li- Figura 6.9. Representacin esquemtica de las tcnicas de oscilacin rt-
mica graduada. (Adaptado de Maitland,11 pg. 29.)
gamentos a menudo responden a las tcnicas de movili-
zacin articular si se aplican especficamente sobre su l-
nea de tensin. (5) Grado V.
4. La subluxacin o luxacin de una porcin sea so- Se aplica una tcnica de movimientos de gran velocidad
bre otra y las estructuras intraarticulares libres que y poca amplitud para soltar las adherencias en el lmite
bloquean el movimiento normal tal vez respondan a la del movimiento disponible. Las tcnicas de thrust tera-
manipulacin articular o las tcnicas de thrust. Algunas putico empleadas con este fin requieren una prepara-
de las manipulaciones ms sencillas se describen en cin avanzada fuera del alcance de este libro.
esta obra. Otras requieren una preparacin ms avan-
zada que queda fuera del alcance de este libro. b. Usos
(1) Los grados I y II se emplean sobre todo para el trata-
miento de articulaciones limitadas por el dolor. Las osci-
B. Grados o dosis de movimiento laciones pueden tener un efecto inhibidor sobre la per-
Se emplean dos sistemas para graduar las dosis de mo- cepcin de los estmulos dolorosos al estimular repeti-
vilizacin. damente los mecanorreceptores que bloquean las vas
nociceptivas a nivel de la mdula espinal o el tronco ce-
rebral.13,18 Estos movimientos sin estiramiento ayudan a
1. Tcnicas de oscilacin rtmica graduada11 (fig. que la sinovia mejore la nutricin del cartlago.
6.9) (2) Los grados III y IV se emplean sobre todo como ma-
a. Dosis niobras de estiramiento.
(1) Grado I.
c. Tcnicas
Al comienzo de la amplitud se procede con oscilaciones Las oscilaciones se practican empleando movimientos
rtmicas de poca amplitud. fisiolgicos (osteocinemticos) o tcnicas de juego arti-
(2) Grado II. cular (artrocinemticas).
Se realizan oscilaciones rtmicas de gran amplitud den-
tro del grado normal sin llegar al lmite.
2. Tcnicas de juego articular de traslacin
(3) Grado III. sostenido8 (fig. 6.10)
Se realizan oscilaciones rtmicas de gran amplitud hasta
el lmite del movimiento posible y se elongan las estruc- a. Dosis
turas que ofrecen resistencia. (1) Grado I (laxo)
(4) Grado IV. Se aplica traccin de poca amplitud sin elongar la cpsu-
la. Se igualan las fuerzas de coaptacin, la tensin mus-
Se realizan oscilaciones de pequea amplitud hasta el l-
cular y la presin atmosfrica que acta sobre la articu-
mite del movimiento posible y se elongan las estructu-
lacin.
ras que ofrecen resistencia.
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3. Comparacin
Cuando se emplee un sistema de graduacin, las dosis I
y II son de baja intensidad y no generan una fuerza de es-
tiramiento sobre la cpsula articular o el tejido circun-
dante, aunque, por definicin, las tcnicas de grado II
sostenidas eliminan la laxitud de los tejidos mientras
que las tcnicas de oscilacin de grados II se mantienen
Juego articular disponible Estiramiento dentro de esa laxitud. Las oscilaciones de grado III y IV y
las tcnicas de estiramiento sostenido de grado III son
parecidas en intensidad porque se aplican con una fuer-
za de estiramiento en el lmite del movimiento. Las dife-
rencias se relacionan con el ritmo o la velocidad de repe-
ticin de la fuerza de movilizacin.
anatmico
Lmite
del tejido
Resistencia
c. Tcnicas
Este sistema de graduacin describe slo las tcnicas de
D. Posicin articular
juego articular que separan (distraen) o deslizan las su- La evaluacin del juego articular y el primer tratamiento
perficies articulares. se practican en la posicin de reposo de esa articula-
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cin, es decir, la posicin en la cual la cpsula muestra la b. Se mueve todo el hueso para que haya deslizamiento
mxima laxitud. En esta posicin se dispone del mximo de una superficie articular sobre la otra. No debe emple-
juego y traccin articulares (vase H). En algunos casos, arse el hueso como palanca; no debe haber movimiento
la posicin empleada es aquella en la que la articulacin en arco (oscilacin) que causara rodamiento y, por tan-
duela menos. to, compresin de las superficies articulares.
o
Segundo da: respuesta Aumento del dolor o igual o mejor
del paciente la inflamacin
Tratamiento
Oscilaciones de grado I en P.R. Traccin sostenida o desliza- Traccin sostenida de grado III en P.R.
para controlar el dolor mientos de grado II en P.R. para para aumentar el juego articular
mantener el juego articular
Progreso: Oscilaciones de grado II Igual: D.C. cuando el Si el deslizamiento en Si est restringido sin
paciente pueda la direccin restringida dolor, el deslizamiento
mover la extremidad es doloroso, se har en ser en esa direccin
la direccin indolora
Traccin sostenida o
deslizamientos de
grado III al trmino de
Figura 6.12. Inicio y progresin del tratamiento. P. R. = posicin de reposo. la amplitud
3. Para avanzar con la tcnica de movilizacin, se mueve deslizamiento en la direccin de la restriccin cuando
el hueso hasta el final de la amplitud del movimiento mejora un poco la movilidad y no causa dolor.
disponible y luego se aplican tracciones sostenidas o e. Cuando se aplican las tcnicas de movilizacin, se
tcnicas de deslizamiento de grado III. Las progresiones mueve primero el hueso en toda la amplitud disponible
avanzadas incluyen la colocacin previa del hueso en el del juego articular; es decir, para eliminar la laxitud.
punto final de la amplitud disponible del movimiento y Cuando se aprecia la resistencia del tejido, se aplica la
su rotacin antes de aplicar traccin o tcnicas de desli-
fuerza de estiramiento contra la restriccin.
zamiento de grado III (no hay ilustraciones en este cap-
tulo). 5. Para mantener el juego articular empleando las tcni-
cas de deslizamiento cuando las tcnicas de amplitud
4. Sugerencias.8
del movimiento estn contraindicadas o no son posibles
a. Calintese el tejido circundante de la articulacin an- durante un perodo de tiempo, se emplean las tcnicas
tes de las movilizaciones. Las modalidades, masajes o de oscilacin sostenida de grado II.
contracciones musculares suaves aumentan la circu-
lacin y calientan los tejidos.
b. Las tcnicas de relajacin muscular y las tcnicas de
oscilacin pueden inhibir la rigidez refleja del msculo y
I. Velocidad, ritmo y duracin de los movimientos
deben alternarse con las tcnicas de estiramiento si fue-
1. Oscilaciones11
ra necesario.
a. Los grados I y IV son por lo general oscilaciones rpi-
c. Cuando se emplean tcnicas de deslizamiento soste-
das, como vibraciones manuales.
nido, debe emplearse una traccin de grado I. Las trac-
ciones de grados II o III no deben emplearse con los des- b. Los grados II y III son oscilaciones regulares y armni-
lizamientos de grado III para evitar traumatismos excesi- cas, dos o tres por segundo durante 1 a 2 minutos.
vos en la articulacin. c. Se vara la velocidad de las oscilaciones para conse-
d. Si el deslizamiento en la direccin de la restriccin es guir distintos efectos, como baja amplitud y gran veloci-
demasiado doloroso, se iniciarn las movilizaciones con dad para inhibir el dolor, o velocidad lenta para relajar la
deslizamiento en la direccin indolora. Se progresa al rigidez refleja del msculo.
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Si aumenta el dolor pasadas 24 horas, es porque la dosis El hombro adopta 55 grados de abduccin, 30 grados de
(amplitud) ha sido muy vigorosa o la duracin excesiva. aduccin horizontal y gira de modo que el antebrazo es-
Se reduce la dosis o la duracin hasta que el dolor est t en el plano horizontal.
bajo control.
PLANO DE TRATAMIENTO
L. Programa total
Las tcnicas de movilizacin son una parte de un progra-
ma de tratamiento total en el que se reduce la funcin. Acromioclavicular
Si los msculos o tejidos conjuntivos tambin limitan el Esternoclavicular
movimiento, se alterna las tcnicas de inhibicin y esti- Clavcula
ramientos musculares con otras de movilizacin en la
misma sesin de tratamiento. La terapia tambin debe
incluir una amplitud del movimiento adecuada y tcni-
Glenohumeral
cas funcionales y de fortalecimiento (vanse captulos 8 Manubrio
a 13).
Hmero Escpula
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
Procede de la mano que rodea el brazo, que tira de l
Con la mano en la axila, se mueve el hmero lateralmente. caudalmente cuando el terapeuta se inclina hacia
NOTA: Se mueve todo el brazo en un movimiento de atrs.
traslacin lejos del plano de la cavidad glenoidea. Pue- NOTA: Este deslizamiento tambin se llama traccin so-
den realizarse tracciones con el hmero en cualquier po- bre el eje longitudinal.
sicin (vanse figs. 6.17, 6.19 y 8.7). El terapeuta debe
ser consciente del grado de rotacin escapular y ajustar
la fuerza de traccin contra el hmero para que est per- d. Progresin del deslizamiento caudal (fig. 6.16A)
pendicular al plano de la cavidad glenoidea. INDICACIN
INDICACIONES
de la cabeza del hmero si se colocan en sentido supe- En decbito supino, con el brazo en abduccin al final
rior. de la amplitud disponible. La rotacin externa del h-
Figura 6.14. Traccin articular; articulacin glenohumeral. Figura 6.15. Deslizamiento caudal; articulacin glenohumeral.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN ALTERNATIVA
distal al borde anterior de la articulacin, con los dedos
Sentado (fig. 6.17B).
apuntando en sentido superior. Esta mano es la que
ejerce la fuerza de movilizacin.
f. Deslizamiento posterior (fig. 6.18)
INDICACIONES FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la flexin; aumentar la rotacin interna. Se desliza la cabeza del hmero posteriormente movien-
do todo el brazo mientras el terapeuta flexiona las rodi-
llas.
POSICIN ALTERNATIVA
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS Aumentar el deslizamiento posterior cuando la flexin
se acerca a 90 grados; aumentar la aduccin horizontal.
De pie y de espaldas al paciente, entre su tronco y brazo;
se apoya el brazo contra el tronco del terapeuta, se suje- POSICIN DEL PACIENTE
ta la porcin distal del hmero con la mano lateral. Esta En decbito supino, con un brazo flexionado 90 grados,
posicin permite practicar la traccin de grado I de la ar- rotado internamente, con el codo flexionado. El brazo
ticulacin. Se coloca el borde lateral de la mano superior tambin puede adoptar aduccin horizontal.
FUERZA DE MOVILIZACIN
En decbito prono, con el brazo en posicin de reposo Figura 6.20. Deslizamiento anterior; articulacin glenohumeral.
por encima del borde de la mesa, apoyado en el muslo
del terapeuta. Se estabiliza el acromion con una almoha- mientras se procede a un deslizamiento anterior o ven-
dilla. tral. Esta tcnica puede provocar la subluxacin anterior
de la cabeza del hmero.
FUERZA DE MOVILIZACIN
3. Articulacin esternoclavicular
La superficie proximal que se articula de la clavcula es
convexa en sentido superior/inferior, y cncava en senti- Figura 6.21. Deslizamiento anterior; articulacin acromioclavicular.
do anterior/posterior.
Aumentar la aduccin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la abduccin.
COLOCACIN DE LAS MANOS FUERZA DE MOVILIZACIN
Los dedos del terapeuta se colocan en sentido superior, Los dedos y el pulgar elevan la clavcula en sentido ante-
el pulgar en sentido inferior, rodeando la clavcula. rior.
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Aumentar la elevacin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la depresin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
4. Articulacin escapulotorcica
No es una articulacin verdadera, pero los tejidos blan-
dos se estiran para obtener una movilidad normal de la Figura 6.24. Movilizacin escapulotorcica.
cintura escapular (fig. 6.24).
INDICACIONES
dedos de la mano inferior se ahuecan debajo del borde
Aumentar los movimientos escapulares de elevacin,
medial y el ngulo inferior de la escpula.
depresin, abduccin, aduccin, rotacin y oscilacin.
(winging es un movimiento accesorio que se produce
cuando una persona trata de colocar la mano detrs de FUERZA DE MOVILIZACIN
la espalda, acompandose de rotacin interna del
Se mueve la escpula en la direccin deseada elevndo-
hombro y rotacin descendente de la escpula.)
la por el ngulo inferior o empujando sobre el acromion.
Si hay poca movilidad, se empieza con el paciente en de- B. El complejo del codo y el antebrazo (fig. 6.25)
cbito prono (vase la fig. 2.6) y se pasa a decbito late-
ral, con el paciente mirando al terapeuta. El brazo del pa-
1. Articulacin humerocubital
ciente se pasa por encima del brazo inferior del terapeuta La trclea convexa se articula con la fosa olecraniana
y se deja que cuelgue para que los msculos se relajen. cncava.
La mano superior del terapeuta se coloca sobre el acro- El codo flexionado 70 grados, el antebrazo en 10 grados
mion para controlar la direccin del movimiento. Los de supinacin.
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PLANO DE TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN
Hmero
Se fija el hmero contra la mesa de tratamiento con un
cinturn o se emplea un ayudante. Humerorradial Humerocubital
FUERZA DE MOVILIZACIN
Siempre se ejerce fuerza contra el cbito en un ngulo Se fija el hmero con una de las manos del terapeuta.
de 45 grados, sin importar el ngulo del codo.
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS
Se emplea un movimiento ahuecado en que se aplica
traccin a la articulacin primero como en a; luego se El terapeuta se coloca en el lado cubital del antebrazo
ejerce traccin sobre el eje longitudinal del cbito (trac- del paciente. Estabiliza el hmero del paciente con la
cin distal). mano superior; se sujeta la porcin distal del radio con
los dedos y la eminencia tenar de la mano inferior; se
asegura de que no sujete la porcin distal del cbito.
2. La articulacin humerorradial
La cabeza convexa del hmero se articula con la cabeza FUERZA DE MOVILIZACIN
cncava del radio.
Se tira distalmente del radio (la traccin sobre el eje lon-
gitudinal causar traccin articular).
POSICIN DE REPOSO
El codo extendido, con el antebrazo en supinacin. b. Deslizamiento dorsal o ventral del radio (fig. 6.29).
INDICACIONES
PLANO DE TRATAMIENTO
Deslizamiento dorsal, para aumentar la extensin; desli-
En la cabeza cncava del radio perpendicular al eje lon- zamiento ventral, para aumentar la flexin.
gitudinal del radio.
Figura 6.28. Traccin articular; articulacin humerorradial. Figura 6.29. Deslizamiento dorsal y ventral; articulacin humerorradial.
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POSICIN DEL PACIENTE NOTA: Para recolocar una subluxacin aguda, se emplea
En decbito supino o sentado con el codo extendido y un movimiento rpido (manipulacin).
en la mxima supinacin posible.
3. Articulaciones radiocubitales
COLOCACIN DE LAS MANOS
a. Articulacin radiocubital proximal (fig. 6.31). (El
Se estabiliza el hmero por el lado medial del brazo del borde convexo de la cabeza del radio se articula con la
paciente. Se coloca la superficie palmar de la mano late- escotadura radial cncava del cbito.)
ral de terapeuta sobre la cara ventral, y los dedos sobre
POSICIN DE REPOSO
la cara dorsal de la cabeza del radio.
El codo se flexiona 70 grados, el antebrazo se mueve 35
grados en supinacin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
ESTABILIZACIN
c. Compresin articular (fig. 6.30).
Porcin proximal del cbito.
INDICACIN
contra un objeto firme (la mesa o la otra mano). Se fija el cbito con la mano medial en torno a la cara
medial del antebrazo del paciente; se coloca la otra ma-
FUERZA DE MOVILIZACIN
no rodeando la cabeza del radio con los dedos sobre la
superficie ventral y la palma sobre la superficie dorsal.
Se empuja a lo largo del eje longitudinal del radio ejer-
ciendo presin contra la eminencia tenar; al mismo
tiempo se mueve el antebrazo en supinacin.
Figura 6.30. Compresin articular; articulacin humerorradial. Figura 6.31. Deslizamiento dorsal-ventral; articulacin radiocubital proxi-
mal.
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Se fuerza la cabeza del radio en sentido ventral empujan- Se estabiliza la porcin distal del cbito colocando los
do con la palma, o dorsalmente tirando con los dedos. Si dedos de una mano sobre la superficie dorsal y la emi-
se necesitara ms fuerza para el deslizamiento dorsal, se nencia tenar, y el pulgar sobre la superficie ventral. Se
pone el terapeuta en el otro lado del paciente, une las coloca una mano de la misma forma en torno a la por-
manos entrecruzando los dedos y empuja sobre la su- cin distal del radio.
perficie ventral con la base de la mano apoyada en la ca-
beza del radio.
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN DE REPOSO
ESTABILIZACIN
Una lnea recta por el radio y el tercer metacarpiano con
Porcin distal del cbito. ligera desviacin cubital.
Radio
Cbito
Radiocarpiana
Sl Disco articular
Es Pi
Mediocarpiana
Tr Tz G P
CMC Ga
MCF Metacarpianos
Falanges
IFP
IFD
Figura 6.32. Deslizamiento dorsal-ventral; articulacin radiocubital distal. Figura 6.33. Huesos y articulaciones de la mueca y la mano.
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ESTABILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
ESTABILIZACIN
3. Deslizamientos especficos de las articulaciones
Para aumentar la flexin, los ndices estabilizan la por- intercarpianas
cin distal del hueso (escafoides o semilunar) (fig. 6.38).
Para aumentar la extensin, los ndices estabilizan la POSICIN DEL PACIENTE Y COLOCACIN DE LAS MANOS
porcin proximal del hueso (radio) (fig. 6.39). Igual que la descrita en la seccin 2.
En cada caso, la fuerza la ejercen los pulgares sobre la En todos los casos se aplica estabilizacin con los dedos
superficie dorsal del hueso que se moviliza. Al movilizar- ndices superpuestos sobre la superficie palmar.
lo por la superficie dorsal, se reduce al mnimo la pre-
sin sobre los nervios, vasos sanguneos y tendones del
canal carpiano y el canal de Guyon, y puede emplearse FUERZA DE MOVILIZACIN
una fuerza de movilizacin mayor sin dolor. En todos los casos la fuerza se ejerce con los pulgares
superpuestos sobre la superficie dorsal.
a. Escafoides-radio (escafoides convexo, radio cnca-
vo) y semilunar-radio (semilunar convexo, radio cnca- a. Deslizamientos para aumentar la extensin.
vo).
Se estabiliza el hueso que tiene la superficie articular
INDICACIONES cncava, y se aplica la fuerza de movilizacin contra la
Para aumentar la flexin, se desliza el radio palmarmen- superficie dorsal del hueso con la superficie articular
te sobre el escafoides fijo, o se desliza el radio en senti- convexa. La fuerza es en direccin palmar.
do palmar sobre el semilunar fijo (vase fig. 6.38). Para
aumentar la extensin, se desliza el escafoides palmar-
EJEMPLOS
mente sobre el radio fijo o se desliza el semilunar en
sentido palmar sobre el radio fijo (fig. 6.39). (1) Para aumentar la extensin y la desviacin radial de
la articulacin del trapecio-trapezoide/escafoides, se
Figura 6.38. Estabilizacin del hueso distal; deslizamiento palmar del hueso Figura 6.39. Estabilizacin del hueso proximal; deslizamiento palmar del
proximal; se muestra la estabilizacin del escafoides y el semilunar con des- hueso distal; se muestra la estabilizacin del radio con deslizamiento palmar
lizamiento palmar del radio. del semilunar.
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desliza el escafoides en sentido palmar con los pulgares ESTABILIZACIN Y COLOCACIN DE LAS MANOS
del terapeuta mientras se estabiliza la unidad formada Se estabiliza el hueso respectivo del carpo con una ma-
por el trapecio y el trapezoide con los dedos ndices. no; se sujeta con el pulgar en la cara dorsal y los dedos
(2) Para aumentar la extensin de la articulacin del en la cara palmar. La otra mano sujeta la porcin proxi-
hueso grande y el semilunar, se desliza el hueso grande mal de un metacarpiano, el pulgar en la cara dorsal y los
en sentido palmar con los pulgares, mientras se estabili- dedos en la cara palmar.
za el semilunar con los ndices.
FUERZA DE MOVILIZACIN
b. Deslizamientos para aumentar la flexin. Se aplica traccin sobre el eje longitudinal del metacar-
Se estabiliza el hueso que tiene la superficie articular piano para separar las superficies articulares.
convexa y se aplica la fuerza de movilizacin contra la
superficie dorsal del hueso que tiene la superficie articu- b. Deslizamiento palmar
lar cncava. La fuerza es en direccin palmar.
INDICACIN
ESTABILIZACIN
PLANO DE TRATAMIENTO
a. Traccin articular
INDICACIONES
El antebrazo y la mano se apoyan en la mesa de trata- El trapecio se estabiliza asindolo directamente o rode-
miento. ndolo con los dedos por la fila distal de huesos del car-
po. El terapeuta coloca la eminencia tenar de la otra ma-
no sobre la base del primer metacarpiano del paciente
COLOCACIN DE LAS MANOS
por el lado opuesto del deslizamiento deseado (en la fig.
Se fija el trapecio con la mano ms cercana al paciente; 6.41A, la superficie de la mano est en el lado radial del
se sujeta el metacarpiano del paciente con los dedos metacarpiano para generar deslizamiento cubital.)
(parecido a la fig. 6.41A).
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
Procede de la eminencia tenar del terapeuta sobre el
Se aplica traccin sobre el eje longitudinal para separar metacarpiano. El terapeuta ajusta la posicin de su
las superficies articulares. cuerpo para alinearse con la fuerza como se muestra en
la figura 6.41A a D.
Figura 6.41. Articulacin carpometacarpiana del pulgar. (A) Deslizamiento cubital para aumentar la flexin. (B) Deslizamiento radial para aumentar la extensin.
(C) Deslizamiento dorsal para aumentar la abduccin. (D) Deslizamiento palmar para aumentar la aduccin. Represe en que el pulgar del terapeuta se coloca
en el espacio interdigital del ndice y el pulgar del paciente para aplicar un deslizamiento palmar.
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POSICIN DE REPOSO
ESTABILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
Inicialmente, se gira el hueso distal sobre el hueso pro- Figura 6.44. Rotacin de una articulacin metacarpofalngica.
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POSICIN DE REPOSO
ESTABILIZACIN
Figura 6.45. Huesos de la articulacin coxofemoral.
Se fija la pelvis a la mesa de tratamiento con cinturones.
INDICACIONES
POSICIN DEL PACIENTE Figura 6.46. Traccin de la superficie que soporta la carga de la articulacin
coxofemoral: deslizamiento caudal.
En decbito supino, con la cadera en posicin de reposo
y la rodilla extendida.
Precaucin: En una disfuncin de la rodilla, no debe
emplearse esta posicin; ver la posicin alternativa en 2. Posicin alternativa para el deslizamiento caudal
2.
INDICACIN
Se aplica traccin sobre el eje longitudinal tirando de la Se sujetan con las manos los epicndilos del fmur y la
pierna al inclinarse el terapeuta hacia atrs. porcin distal del fmur. No se comprime la rtula.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS
Se mantienen los codos extendidos y se flexionan las ro-
dillas; se aplica la fuerza a travs de la mano proximal en De pie sobre el lado medial del muslo del paciente; se
direccin posterior (dorsal). coloca un cinturn rodeando el hombro y el muslo del
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN Figura 6.51. Deslizamiento posterior (prueba del cajn); articulacin de la
rodilla.
Se ejerce traccin sobre el eje longitudinal de la tibia pa-
ra separar las superficies articulares. FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la extensin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS Figura 6.56. Deslizamiento anterior; cabeza del peron.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Trabajando desde el extremo de la camilla, se colocan En la mortaja articular, en una direccin anteroposterior
los dedos de la mano ms medial debajo de la tibia y el respecto a la pierna.
pulgar sobre la tibia para estabilizarla. Se coloca la base
de la otra mano por encima del malolo lateral, con los
ESTABILIZACIN
dedos debajo.
La tibia vendada o apoyada contra la mesa.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Contra el peron en una direccin anterior con el pacien- a. Traccin articular (traccin manual) (fig. 6.59)
te en decbito prono y una direccin posterior en dec- INDICACIONES
bito supino. Prueba; tratamiento inicial; control del dolor; movilidad
general.
Tibia
Tibia
Tibioperonea inferior
Peron
Nav.
Cm. Astrgalo Subastragalina
M1
Astrgalo Tibioastragalina
Calcneo
Tibia
Peron
Astrgalo
Cuboides
Calcneo M4
M5
Figura 6.58. (A) Vista anterior de los huesos y articu-
laciones de la pierna y el tobillo. (B) Vista medial. (C)
Vista lateral de las articulaciones de los huesos y arti-
culaciones del tobillo y el pie.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la dorsiflexin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN ALTERNATIVA
POSICIN EN REPOSO
PLANO DE TRATAMIENTO
En el astrgalo, paralelo a la planta del pie. Figura 6.62. Traccin articular; articulacin subastragalina (talocalcnea).
Figura 6.63. (A) Deslizamiento medial con el paciente en decbito prono para aumentar la eversin. (B) Deslizamiento lateral con el paciente en decbito late-
ral para aumentar la inversin; articulacin subastragalina.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN ALTERNATIVA
En decbito supino, con la cadera y la rodilla flexionadas; Figura 6.65. Deslizamiento dorsal de un hueso distal del torso sobre un
o sentado, con la rodilla flexionada sobre el borde de la hueso proximal del tarso; aqu se muestra el cuboides sobre el calcneo.
camilla y el taln apoyado en el muslo del terapeuta.
Se empuja en direccin plantar desde el dorso del pie. La misma posicin del paciente que en a, excepto por-
que el hueso distal se estabiliza y el hueso proximal se
fuerza en direccin plantar. Es un movimiento relativo
b. Deslizamiento dorsal (fig. 6.65) del hueso distal que se mueve en direccin dorsal.
INDICACIN
12. Norkin, C, y Levangie, P: Joint Structure and Function: A 17. Wyke, B: Articular neurology: A review. Physiotherapy
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parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 199
Parte
Parte
II
Captulo
7
Principios del tratamiento de los
problemas posquirrgicos, seos
y de los tejidos blandos
E
l uso correcto del ejercicio teraputico cinesitera- nos articulares especficos durante la exacerbacin y re-
pia para el tratamiento de trastornos musculoes- misin de los sntomas.
quelticos depende de la identificacin de la es- 5. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-
tructura afectada, del reconocimiento de su estadio de re- vos del tratamiento y un plan de asistencia para recupe-
cuperacin y de la determinacin de las limitaciones fun- rarse despus de una fractura.
cionales y discapacidades. La evaluacin es un requisito
importante para identificar la estructura o estructuras 6. Identificar las consideraciones especiales, los objeti-
anatmicas que causan las deficiencias y limitan la fun- vos del tratamiento y un plan de asistencia para el trata-
cin, y tambin para determinar si el tejido se halla en el miento preoperatorio y postoperatorio.
estadio agudo, subagudo o crnico de la recuperacin. La
informacin que resume la evaluacin ortopdica y la bi-
bliografa para su estudio aparecieron en el captulo 1. Es-
te captulo y los posteriores de esta seccin se han escrito
con el supuesto de que el lector tiene conocimientos so- I. Lesiones de los tejidos blandos
bre la evaluacin previa y la valoracin de los pacientes.
201
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3. Subluxacin. Luxacin incompleta o parcial que a 1. Disfuncin. Prdida de la funcin normal de un tejido
menudo comprende un traumatismo secundario de los o regin. La disfuncin se debe al acortamiento adapta-
tejidos blandos circundantes. tivo de los tejidos blandos, a adherencias, debilidad
4. Luxacin. Desplazamiento de una porcin, por lo ge- muscular o a cualquier afeccin que produzca prdida
neral un hueso articular dentro de una articulacin, que de la movilidad normal.
causa daos en los tejidos blandos, inflamacin, dolor y 2. Disfuncin articular. Prdida mecnica del juego arti-
espasmos musculares. cular normal en diartrosis; por lo general causa prdida
5. Rotura o desgarro de tendones/msculos. Si la rotu- funcional y dolor. Los factores desencadenantes pueden
ra o desgarro es parcial, el dolor se experimenta en la re- ser un traumatismo, inmovilizacin, desuso, envejeci-
gin de la rotura cuando se estira el msculo o cuando miento o una afeccin patolgica importante.40
se contrae ante una resistencia. Si la rotura o desgarro es 3. Contracturas. Acortamiento o tirantez de la piel, fas-
completo, el msculo no ejerce traccin contra la lesin, cia, msculos o cpsula articular que impide la movili-
por lo que el estiramiento o contraccin del msculo no dad o flexibilidad normales de esa estructura.
provoca dolor.10 4. Adherencias. Unin anormal de las fibras de colge-
6. Lesiones tendinosas.4,12 La tenosinovitis es una infla- no a las estructuras circundantes durante la inmoviliza-
macin de la membrana sinovial que recubre un tendn. cin, despus de un traumatismo o como una complica-
La tendinitis es la inflamacin de un tendn; puede ha- cin quirrgica, que restringe la elasticidad normal de
ber formacin de cicatriz o depsitos de calcio. La teno- las estructuras implicadas.
vaginitis es una inflamacin con espesamiento de la vai- 5. Rigidez refleja del msculo (defensa). Contraccin
na tendinosa. La tendinosis es una degeneracin del prolongada de un msculo en respuesta a un estmulo
tendn por un microtraumatismo repetitivo. doloroso. La lesin primaria causa del dolor puede ha-
7. Sinovitis. Inflamacin de una membrana sinovial; ex- llarse en el tejido vecino o subyacente o el dolor puede
ceso de lquido sinovial normal dentro de una articula- ser referido. Cuando el dolor no es referido, el msculo
cin o vaina tendinosa motivado por un traumatismo o contrado protege funcionalmente el tejido daado del
una enfermedad.41 movimiento. La rigidez refleja cesa al desaparacer el es-
8. Hemartrosis. Hemorragia en una articulacin, por lo tmulo doloroso.
general causada por un traumatismo grave.41 6. Espasmos musculares intrnsecos. Contraccin pro-
9. Ganglin. Hinchazn de la pared de una cpsula arti- longada de un msculo como respuesta a cambios meta-
cular o vaina tendinosa. Los gangliones pueden apare- blicos o circulatorios locales que se producen cuando
cer despus de un traumatismo; a veces se observan en un msculo est en un estado continuo de contraccin.
la artritis reumatoide. El dolor es resultado de la alteracin del estado circulato-
rio y metablico, por lo que la contraccin muscular de-
10. Bursitis. Inflamacin de una bolsa. viene en un crculo vicioso con independencia de que la
11. Contusiones. Magullamiento por un golpe directo, lesin primaria que caus la rigidez refleja inicial siga
que provoca la rotura de capilares, hemorragia, edema y siendo irritable (fig. 7.1). Los espasmos tambin pueden
una respuesta inflamatoria. ser una respuesta del msculo a una infeccin vrica, un
12. Sndromes por uso excesivo, trastornos traumti- resfriado, perodos prolongados de inmovilizacin, ten-
cos acumulativos, lesiones por distensin repetitiva. sin emocional, o un traumatismo directo del msculo.40
Sobrecarga submxima repetida y/o desgaste por fric- 7. Debilidad muscular. Reduccin de la fuerza de con-
cin de un msculo o tendn, lo cual provoca inflama- traccin de un msculo. La debilidad puede ser el resul-
cin y dolor. tado de una lesin local, qumica o general de un nervio
de los sistemas nerviosos central o perifrico, o de la
unin mioneural. Puede ser tambin el resultado de una
lesin directa sobre el msculo o deberse simplemente
B. Afecciones clnicas producto de traumatismos a la inactividad.
o patologas
En muchas afecciones de los tejidos blandos, la pato-
loga primaria es difcil de definir, o el tejido se ha cura- C. Gravedad de la lesin hstica17,18
do con limitaciones, lo cual provoca una prdida fun-
cional secundaria. A continuacin, presentamos ejem- 1. Primer grado
plos de manifestaciones clnicas debidas a diversas Dolor leve en el momento de la lesin o durante las pri-
causas, entre ellas las enumeradas en la seccin ante- meras 24 horas; hinchazn leve, sensibilidad dolorosa
rior: local a la palpacin y dolor cuando se elonga el tejido.
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Contraccin muscular
refleja
Espasmo
muscular
Dolor Movimiento
restringido
Estasis circulatoria
(Isquemia hstica
Figura 7.1. Esquema del crculo vicioso de un
Retencin de metabolitos)
espasmo muscular.
TABLA 7.1. Caractersticas y signos de los estadios de la inflamacin, reparacin y maduracin del tejido
Dolor
Estadio agudo
Dolor
Dolor
Final del estadio subagudo y crnico
Comienzo de
la amplitud Lmite anatmico
Resistencia
Amplitud del movimiento Figura 7.2. Dolor experimentado durante la amplitud del movi-
del tejido
miento cuando el tejido afectado est en (A) el estadio agudo, (B)
el comienzo del estadio subagudo, y (C) el final del estadio suba-
Amplitud del movimiento con sobrepresin
gudo o crnico.
reparacin del lugar daado. Esto suele durar de 10 a 17 vilidad, el paciente experimenta dolor sincrnico al en-
das ms (14 a 21 das despus de la lesin), pero puede contrar resistencia hstica al final de la amplitud articu-
durar hasta 6 semanas. lar disponible (fig. 7.2B).
1. Caractersticas
C. Estadio crnico (maduracin y remodelacin)
Este estadio se caracteriza por la sntesis y la deposicin
de colgeno. Se eliminan los estmulos nocivos y se pro- 1. Se emplea el trmino crnico para describir:
duce el crecimiento de lechos capilares en el rea. Au-
a. El perodo comprendido por los ltimos estadios de la
menta la actividad fibroblstica, la formacin de colge-
reparacin o recuperacin del tejido sin signos de infla-
no y el desarrollo de tejido de granulacin. Los fibro-
macin, aunque el paciente no haya recuperado la fun-
blastos alcanzan un nmero espectacular hacia el cuarto
cin completa (se superpone con el estadio subagudo
da despus de la lesin y su nmero sigue siendo alto
hacia el da 14 a 21 despus de la lesin).
hasta el da 21.6 Los fibroblastos producen colgeno
nuevo. El colgeno inmaduro reemplaza al exudado que b. Afeccin que es duradera con episodios recurrentes
form originalmente el cogulo. El cierre de la herida en de dolor por la inflamacin crnica o en la que hay dis-
el msculo y la piel suele durar de 5 a 8 das; en los ten- funciones que proceden del proceso de curacin (ver
dones y ligamentos, de 3 a 5 semanas. Durante este es- seccin D).
tadio se produce tejido conjuntivo inmaduro fino y de-
sorganizado. Es muy frgil y sufre daos con facilidad si
se elonga demasiado, si bien el crecimiento y alinea- 2. Caractersticas
miento correctos pueden estimularse mediante una car- Se produce la maduracin del tejido conjuntivo a medi-
ga de traccin adecuada en la lnea de las tensiones nor- da que se forman fibras de colgeno a partir de fibrillas y
males de ese tejido. Al mismo tiempo, se reduce al mni- madura el tejido cicatrizal. La remodelacin se produce
mo la adherencia a los tejidos circundantes.8,9 a medida que las fibras de colgeno se espesan y reo-
rientan como respuesta a la tensin a que se somete al
tejido conjuntivo. La cicatriz comienza a remitir por la
2. Signos clnicos
actividad de los miofibroblastos. Cuanto mayor sea la
Los signos de la inflamacin se reducen progresivamen- densidad del tejido conjuntivo, ms prolongado ser el
te y terminan por desaparecer. Cuando se explora la mo- tiempo de remodelacin.
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a. Debido a la forma en que se agrupan las molculas de III. El estadio agudo: pautas generales del
colgeno inmaduro (enlaces de hidrgeno) y se adhieren
al tejido circundante, pueden remodelarse con facilidad
tratamiento
con un tratamiento suave y persistente. Esto no es posi-
ble durante 8 a 10 semanas.10 Si no se somete a la ten- A. Consideraciones clnicas durante el estadio
sin adecuada, las fibras se adhieren al tejido circundan-
te y forman una cicatriz restrictiva.
agudo (inflamatorio) de la lesin de los tejidos
b. A medida que cambia y se espesa la estructura del co-
blandos: la fase protectora del tratamiento
lgeno (enlace covalente), se torna ms fuerte y resisten-
te a la remodelacin. A las 14 semanas, el tejido cicatri- 1. Durante el estadio inflamatorio, el dolor y el movi-
zal no responde a la remodelacin. Las cicatrices anti- miento restringido proceden de:
guas tienen poca respuesta al estiramiento.9 El trata- a. Sustancias qumicas irritantes.
miento en estas condiciones exige la elongacin adapta-
El estado qumico alterado de la reaccin hstica irrita
tiva del tejido que rodea la cicatriz o la liberacin quirr-
las terminaciones nerviosas.
gica.
b. Edema.
El aumento del lquido intersticial a causa de la alteracin
3. Signos clnicos del patrn circulatorio incrementa la tensin del tejido
No hay signos de inflamacin. Cuando se evala la mo- conjuntivo, que restringe el movimiento y provoca dolor.
vilidad, el paciente no siente dolor hasta que se topa con c. Rigidez refleja y espasmos musculares.
la resistencia del tejido y se aplica sobrepresin sobre
La forma en que el cuerpo inmoviliza un rea daada o
estructuras acortadas o debilitadas. El paciente puede
dolorosa es con la contraccin refleja de los msculos.
experimentar reduccin de la fuerza y de la amplitud del
El espasmo puede ser producto de un traumatismo
movimiento, y cierta prdida funcional. El restableci-
muscular directo, pero suele ser la respuesta a los daos
miento de la funcin comienza en este estadio (fig.
hsticos de estructuras subyacentes al msculo.
7.2C).
d. Hinchazn articular (derrame).
Se produce si hay un traumatismo en una articulacin o
D. Inflamacin crnica si hay artrosis (vanse VII y VIII). El aumento del derrame
en el espacio articular distiende la cpsula e impide el
1. Caractersticas movimiento normal de los huesos. La articulacin adop-
Si se aplican tensiones excesivas o irritantes sobre el te- ta una posicin en la que la cpsula puede distenderse
jido cicatrizal en desarrollo o remodelacin, el proceso al mximo. Esto slo se produce con traumatismos arti-
inflamatorio se perpeta con niveles bajos de intensi- culares o artropatas.
dad. La proliferacin de fibroblastos con el aumento de 2. Para aliviar el dolor musculoesqueltico y favorecer la
la produccin de colgeno y la degradacin del colgeno curacin durante las primeras 24 horas, se necesita des-
maduro lleva al predominio de colgeno nuevo e inma- canso y proteccin de la parte afectada por el proceso infla-
duro. Esto tiene un efecto debilitador general sobre el matorio, si bien una inmovilizacin completa puede pro-
tejido. Contina la actividad miofibroblstica, que pue- vocar adherencias de las fibrillas en desarrollo con el te-
de llevar a la limitacin progresiva del movimiento. Los jido circundante,10 debilitamiento del tejido conjuntivo41
esfuerzos por estirar el tejido perpetan la irritacin y la y cambios del cartlago articular.20 Los objetivos y mto-
limitacin progresiva. dos de asistencia durante este estadio son sobre todo
reducir los efectos de la inflamacin, proteger el rea de
nuevas lesiones e impedir los efectos degradantes de la
2. Signos clnicos8,9 inmovilidad.31
Hay un aumento del dolor, la hinchazn y la rigidez refle- 3. El objetivo a largo plazo del tratamiento es la formacin de
ja de los msculos que dura ms de varias horas des- una cicatriz mvil y fuerte en el lugar de la lesin para
pus de la actividad. Hay un aumento de la sensacin de que se produzca una recuperacin completa e indolora
rigidez despus del reposo, prdida de la amplitud del de la funcin. Inicialmente, la red de fibrillas es errtica.
movimiento 24 horas despus de la actividad y aumento Adquiere una disposicin organizada de acuerdo con las
progresivo de la rigidez del tejido mientras persista la fuerzas mecnicas que actan sobre el tejido. Para influir
irritacin. en el desarrollo de una cicatriz organizada, se comienza
el tratamiento durante el estadio agudo, siempre y cuan-
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 207
do se tolere, con movimientos pasivos cuidadosamente con- Adems de mantener la movilidad de la cpsula y los li-
trolados. gamentos de sujecin, y de mover la sinovia para mejo-
a. Estos movimientos deben ser especficos para la es- rar la nutricin del cartlago y la difusin de los produc-
tructura implicada con el fin de impedir que haya una tos de desecho, estas tcnicas ayudan a bloquear la
adherencia anormal de las fibrillas en desarrollo con el transmisin de estmulos nociceptivos para aliviar el do-
tejido circundante y, por tanto, para evitar la interrup- lor a travs de mecanismos neurolgicos.
cin de la cicatriz en el futuro. (3) Un masaje suave en el lugar lesionado puede mejorar
b. La intensidad (dosis) debe ser lo bastante suave como la circulacin y el flujo linftico para reducir el edema y
para que las fibrillas no se desprendan del punto de cu- el dolor.10,40
racin. Un exceso de movimiento demasiado pronto se- (4) Los ejercicios estticos intermitentes benefician los
r doloroso y volver a lesionar el tejido. La dosis de mo- msculos relacionados y la circulacin sin mover la arti-
vimiento pasivo depende de la gravedad de la lesin. Al- culacin.41
gunos pacientes no toleran el movimiento durante las b. Patologa muscular
primeras 24 a 48 horas; otros slo toleran unos pocos
grados de movimiento pasivo suave. El movimiento pa- (1) Amplitud del movimiento pasivo dentro del lmite del
sivo continuado (MPC; ver captulo 2) se ha empleado de dolor para mantener el movimiento sin tensin. Los esti-
inmediato despus de distintos tipos de intervenciones ramientos estn contraindicados durante este estadio.
quirrgicas de articulaciones; fracturas intraarticulares, (2) Ejercicios estticos intermitentes, con el msculo le-
metafisarias y diafisarias; liberacin quirrgica de con- sionado en una posicin acortada o relajada. Esto hace
tracturas y adherencias extraarticulares, as como otras que el msculo se ensanche y se mantenga mvil la cica-
afecciones seleccionadas.31 Cualquier movimiento tole- triz en formacin, sin causar por ello la separacin de la
rado durante este estadio es beneficioso, pero no debe zona en curacin.6,9,10 La dosis debe ser suave durante es-
aumentar la inflamacin ni el dolor. El movimiento acti- te perodo inicial y debe ir seguida de suaves contraccio-
vo suele estar contraindicado en el lugar de un proceso pa- nes musculares.
tolgico activo. (5) Un masaje suave puede mejorar la circulacin y el
c. Tambin se practica el movimiento de estructuras de flujo linftico para reducir el edema y la sensacin dolo-
la misma regin en dosis apropiadas para mantener la rosa.40
integridad funcional y la movilidad, si bien el movimien- (6) Los movimientos pasivos del juego articular (grados I
to no debe interrumpir el proceso curativo del tejido o II) aplicados sobre las articulaciones vecinas mantie-
afecto. nen un movimiento normal mientras el msculo co-
d. El movimiento activo es apropiado para regiones veci- mienza a curarse y no puede moverse en toda su ampli-
nas con el objeto de mantener la integridad del tejido tud.41
sano as como para ayudar a la circulacin y el flujo linf- c. Lesiones tendinosas
tico.
(1) Es aconsejable una dosis suave de masaje aplicado
4. A esto le siguen dosis y tcnicas especficas para tejidos en un transversalmente sobre las fibras daadas para suavizar
estado de inflamacin y para estructuras relacionadas las superficies rugosas de un tendn. El tendn se man-
en la vecindad. tiene tenso durante el masaje.10
Precaucin: Si el movimiento causa aumento del dolor o (2) Los ejercicios estticos ayudan a la circulacin y la
de la inflamacin, es porque la dosis es excesiva o no de- funcin muscular.
bera siquiera haber dosis alguna. Hay que mostrar mu-
cho cuidado con el movimiento durante este estadio. (3) Los movimientos pasivos del juego articular (grados I
o II) para mantener la integridad articular.
a. Patologa articular y ligamentaria
(4) Un masaje suave mantiene la movilidad del tejido
(1) Amplitud del movimiento pasivo, dentro de los lmi- conjuntivo y favorece la circulacin y el flujo linftico.40
tes del dolor, para mantener el movimiento sin tensin.
Es muy posible que esta amplitud sea muy pequea ini- 5. Durante la fase de proteccin se mantiene un estado
cialmente.41 fisiolgico lo ms normal posible en las reas corporales
relacionadas. Se incluyen las siguientes tcnicas para
(2) Traccin articular pasiva o deslizamientos suaves mantener o mejorar:
dentro del lmite del dolor; no se estiran la cpsula ni los
ligamentos. Puede intentarse proceder con traccin de a. La amplitud del movimiento. Pueden ser activas o pa-
grados I o II, deslizamientos u oscilaciones realizadas en sivas, dependiendo de la proximidad y del efecto sobre
una posicin indolora; represe en la respuesta de la ar- el tejido daado.
ticulacin antes de pasar adelante16,19 (ver captulo 6). b. La fuerza muscular. Puede aplicarse resistencia en una
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dosis apropiada sobre los msculos no directamente re- B. Consideraciones para el tratamiento: Fase
lacionados con el tejido daado para que el paciente se
prepare para el empleo de aparatos de ayuda como mu-
protectora del estadio agudo
letas o andadores para mejorar las actividades funciona-
les. 1. Resumen de las deficiencias/problemas
c. Las actividades funcionales. Tal vez se necesiten apa-
a. Inflamacin, dolor, edema, espasmos musculares.
ratos de apoyo o adaptacin segn el rea de la lesin y
las actividades funcionales necesarias. b. Deterioro del movimiento.
d. La circulacin. Puede mejorar haciendo las activida- c. Derrame articular (si la articulacin est lesionada o si
des funcionales as como con el uso de cintas de suje- hay artritis).
cin elsticas, elevando la parte afecta y usando masajes d. Uso reducido de las reas asociadas.
adecuados y ejercicios estticos.
a. Control del dolor, edema, espasmos. a. Fro, compresin, elevacin, masaje (48 horas).
Inmovilizacin (reposo, frula, vendaje de esparadrapo,
yeso).
Evitar posiciones de tensin.
Oscilaciones articulares suaves (grado I) con la articulacin
en una posicin indolora.
b. Mantener la integridad y movilidad. b. Dosis apropiada de movimientos pasivos de la
articulacin y los tejidos blandos dentro de los lmites del
dolor, especficos para la estructura afecta.
Dosis apropiada de ejercicios estticos intermitentes o
estimulacin elctrica.
c. Reducir la hinchazn articular si c. Puede ser necesaria una intervencin mdica si
hay sntomas la hinchazn es rpida (sangre).
Proporcionar proteccin (frula, yeso).
d. Mantener la integridad y la funcin d. Ejercicios, activos-asistidos, libres, resistidos y/o
de las reas asociadas. aerbicos modificados, segn la proximidad y el efecto sobre
la lesin primaria.
Aparatos de ayuda o adaptacin segn se necesiten para
proteger la parte durante actividades funcionales.
e. Formar al paciente. e. Informar al paciente sobre el tiempo de recuperacin
anticipado y cmo proteger la parte mientras se mantienen
actividades funcionales apropiadas.
Precauciones: Debe emplearse una dosis adecuada de Contraindicaciones: La movilidad activa, las actividades
descanso y movimiento durante el estadio inflamatorio. de estiramiento, y los ejercicios resistidos estn con-
Los signos de un exceso de movimiento son aumento traindicados en el lugar de la inflamacin.41
del dolor o de la inflamacin.
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IV. El estadio subagudo: pautas generales del relajada o acortada para que la cicatriz nueva no tenga
tensin.9
tratamiento
(2) Para iniciar ejercicios isomtricos cuando hay una
patologa articular, la posicin en reposo de la articula-
A. Consideraciones clnicas durante el estadio cin debe ser la posicin ms cmoda. La intensidad de
subagudo de la curacin despus de una lesin la contraccin debe situarse por debajo de la percepcin
del dolor.
de los tejidos blandos: la fase de movimiento
b. Se usan ejercicios de amplitud del movimiento activo dentro
controlado del tratamiento de lmites indoloros para desarrollar el control del movi-
1. El dolor y la inflamacin se reducen a medida que pro- miento. Inicialmente se utilizan movimientos aislados
gresa la curacin. El tejido nuevo que se desarrolla es en un solo plano de movimiento. Se hace hincapi en
frgil y se rompe con facilidad. El paciente se siente a el control del movimiento empleando ejercicios con-
menudo bien y vuelve demasiado pronto a la actividad cntricos de ligera resistencia del msculo afecto y de
normal. los msculos necesarios para una correcta mecnica
a. Los ejercicios que progresan demasiado vigorosa- articular. El empleo de movimientos combinados o pa-
mente o las actividades funcionales que se inician de- trones diagonales facilita la contraccin de los mscu-
masiado pronto pueden daar el tejido en desarrollo los deseados, pero hay que tener cuidado de no usar
nuevo y frgil y, por tanto, tal vez retrasen la curacin al patrones de movimiento dominados por msculos
perpetuar la respuesta inflamatoria.38,41 ms fuertes sin que participen eficazmente los mscu-
los ms dbiles durante este estadio inicial. No se de-
b. Si no progresa el movimiento, el tejido nuevo se ad- be ejercer una tensin continuada que supere la capa-
hiere a las estructuras circundantes y se convierte en una cidad de los msculos implicados o debilitados que
fuente de dolor y movilidad limitada del tejido. participan en el movimiento.
c. Los criterios para el inicio de ejercicios activos duran- c. Pueden emplearse ejercicios en cadena cintica cerrada con
te el comienzo del estadio subagudo son la reduccin de proteccin al comienzo para cargar la regin de manera
la hinchazn, un dolor que ya no es constante y un dolor controlada y estimular las cocontracciones estabilizado-
que no se exacerba con el movimiento dentro de la am- ras de los msculos. El refuerzo del terapeuta ayuda a
plitud disponible. desarrollar la conciencia de las contracciones muscula-
2. Debido al empleo restringido de la regin afectada, res apropiadas adems de desarrollar el control mien-
habr debilidad muscular aun en ausencia de una pato- tras el paciente desplaza el peso de un lado a otro o con
loga muscular. La fase subaguda es un perodo de tran- un movimiento anterior a posterior. A medida que lo to-
sicin durante el cual pueden iniciarse los ejercicios acti- lere el paciente, se avanza aumentando la amplitud del
vos dentro de la amplitud indolora del tejido lesionado e movimiento o se reduce el apoyo o la proteccin. Se
ir progresando con cuidado dentro de los lmites de tole- aade resistencia para aumentar la fuerza de los mscu-
rancia de los tejidos en curacin. Si la actividad se man- los estabilizadores.
tiene dentro de una dosis y frecuencia seguras, los snto- d. Los ejercicios excntricos podran sumar nuevos trauma-
mas del dolor y la hinchazn se reducirn progresiva- tismos en el msculo y no se emplean al comienzo del
mente a diario. La respuesta del paciente es la mejor estadio subagudo despus de una lesin muscular
gua sobre la rapidez y el vigor adecuados del progreso. cuando la cualidad tensil dbil del tejido en curacin po-
Clnicamente, si los signos de la inflamacin aumentan dra ponerse en peligro. 27 En el caso de lesiones no mus-
o se reduce progresivamente la amplitud del movimien- culares, los ejercicios excntricos tal vez no vuelvan a
to, hay que reducir la intensidad del ejercicio y la activi- daar la zona, pero la resistencia debe limitarse a una in-
dad porque se ha desarrollado una inflamacin crnica y tensidad baja durante este estadio para evitar la mialgia
una cicatriz retrctil ser ms limitadora.8,9,41 diferida. Esto contrasta con los ejercicios excntricos pa-
a. Se emplean ejercicios isomtricos submximos de mltiples n- ra facilitar y fortalecer los msculos dbiles cuando no
gulos durante el inicio del estadio subagudo para desa- ha habido ninguna lesin, para aprovecharse del desa-
rrollar el control de los msculos de la regin afecta de rrollo de mayor tensin con menos energa durante las
manera no estresante. Tal vez tambin ayuden al pacien- contracciones excntricas (esto se describe en el captu-
te a ser consciente del uso correcto de los msculos. La lo 3).
intensidad y los ngulos de la resistencia estn determi- 3. El movimiento restringido durante el estadio agudo y
nados por la ausencia de dolor. las adherencias de la cicatriz en desarrollo suelen provo-
(1) Para iniciar el ejercicio isomtrico de un msculo car la reduccin de la flexibilidad del tejido en curacin y
afectado que se est curando, se coloca en una posicin de las estructuras relacionadas de la regin. Para au-
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mentar la movilidad y estimular un alineamiento correc- musculares o masaje de los tejidos blandos en puntos
to de la cicatriz en formacin, los estiramientos deben especficos que se hayan lesionado. Se empieza con sua-
ser especficos para los tejidos implicados. Tal vez haya vidad y se progresa a medida que el paciente tolere el
que usar ms de una tcnica para recuperar la amplitud masaje.
del movimiento. (2) Se contina para mantener los movimientos del jue-
a. Articulacin y ligamento go articular (grado II sostenido) de las articulaciones
(1) Los movimientos pasivos del juego articular se conti- asociadas hasta que se haya recuperado la flexibilidad
nan dentro de los lmites del dolor. de los tejidos blandos.
(a) Si la amplitud es limitada y hay derrame articular, es- 4. Se contina para mantener o desarrollar un estado fi-
t contraindicado el estiramiento de la cpsula; se conti- siolgico y funcional lo ms normal posible en reas rela-
na el empleo de tcnicas de oscilacin o deslizamien- cionadas del cuerpo. Se corrigen los problemas de esta-
tos sostenidos de grados I o II. bilidad postural o los desequilibrios de fuerza y longitud
musculares que podran haber contribuido al problema.
(b) Si la amplitud es limitada y se reduce el juego articu- Se reanudan las actividades funcionales de baja intensi-
lar sin derrame articular, pueden iniciarse las tcnicas dad a medida que lo tolere el paciente sin exacerbar los
de estiramiento para la cpsula; se emplean tcnicas de sntomas. Se contina para volver a evaluar el progreso
grado II sostenido y se repara en la respuesta articular del paciente y conocer las actividades controladas.
antes de seguir adelante (ver captulo 6).
(2) Aumentar la intensidad del masaje transverso de las
fibras musculares o el masaje de los tejidos blandos pa-
ra mantener los ligamentos segn la tolerancia del pa-
B. Consideraciones para el tratamiento: estadio
ciente. El msculo debe mantenerse en una posicin subagudo fase de movimiento controlado
acortada mientras se aplica el masaje.
1. Resumen de las deficiencias/problemas
(3) Se contina para mantener los movimientos de juego
a. Dolor al final de la amplitud disponible del movimien-
articular de las articulaciones asociadas hasta que el
to.
msculo haya recuperado la amplitud completa del mo-
vimiento. Se emplean deslizamientos sostenidos de gra- b. Reduccin del edema en los tejidos blandos.
do II. c. Reduccin del derrame articular (si hay articulaciones
b. Tendn y vaina tendinosa implicadas)
(1) Se aumenta la intensidad del masaje transverso en el d. Formacin de contracturas en tejidos blandos, ms-
punto de la lesin. culos y/o articulaciones.
(2) Se mantiene el juego articular con tracciones de gra- e. Aparicin de debilidad muscular por reduccin de su
do II sostenidas o tcnicas de deslizamiento. uso.
c. Otro tejido conjuntivo f. Reduccin del empleo funcional de esa porcin y reas
asociadas.
(1) Puede aplicarse friccin transversa sobre las fibras
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante la fase de movimiento controlado
Objetivos Plan de asistencia
a. Favorecer la curacin de los tejidos daados. a. Vigilar la respuesta del tejido a la progresin del ejercicio;
reduccin de la intensidad si aumenta la inflamacin.
Proteger el tejido en curacin con ayudas, ortesis, frulas, vendajes
de esparadrapo o gasa de poliuretano; aumento progresivo del
tiempo en que la articulacin est libre para moverse a diario
y reduccin del uso de las ayudas a medida que aumente la
fuerza de los msculos posturales.
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Precauciones: Los signos de la inflamacin o hinchazn del colgeno se desarrollar en direccin de las fuerzas
articulares suelen reducirse al inicio de este estadio. Se impuestas. Las tensiones anormales o excesivas repro-
sentir cierto malestar a medida que aumente el nivel de ducirn la lesin y causarn inflamacin crnica, lo cual
la actividad, pero no debera durar ms de un par de ho- puede ser perjudicial para la recuperacin funcional.
ras. Los signos de un movimiento o actividad excesivos 2. Si la movilidad se ha mantenido en el tejido daado
son dolor en reposo, fatiga, aumento de la debilidad y as como en las estructuras afines, prosigue la actividad
espasmos.41 y la funcin pero con mayor intensidad y complejidad.
3. El dolor que el paciente experimenta ahora aparece
slo cuando se someten las contracturas o adherencias
a una tensin superior a la amplitud del movimiento dis-
V. El estadio crnico: pautas generales del ponible. ste suele ser el caso cuando un paciente acu-
tratamiento de por primera vez a la terapia en este estadio de la recu-
peracin. Normalmente no se siente dolor dentro de la
amplitud disponible. Para evitar el dolor crnico o recu-
A. Consideraciones clnicas durante el estadio rrente, las contracturas necesitan estirarse o las adhe-
crnico/de remodelacin: Vuelta a la fase rencias deshacerse. El estiramiento de los tejidos debe
funcional ser selectivo, y emplea tcnicas apropiadas para el tejido
implicado.
1. Las diferencias primarias en el estado del tejido en cu-
4. Para la progresin de ejercicios, dos consideraciones
racin entre los estadios subagudo final y crnico son la
son importantes.41
mejora de la calidad (orientacin y fuerza de traccin) del
colgeno y la reduccin del tamao de la herida durante a. Se necesita el juego articular libre con una amplitud
los estadios crnicos.8,9,18 La cantidad de colgeno se es- til (o funcional) del movimiento para evitar traumatis-
tabiliza; hay equilibro entre la sntesis y la degradacin. mos articulares. Si est restringido el juego articular, ha-
Como la remodelacin de colgeno en maduracin se br que usar tcnicas de movilizacin articular. Estas
produce como respuesta a la tensin que ste soporta, es tcnicas de estiramiento pueden ser vigorosas siempre y
importante emplear fuerzas controladas que dupliquen cuando no haya signos de aumento de la irritacin.
las tensiones normales sobre el tejido. La fuerza mxima b. El movimiento articular sin un apoyo muscular ade-
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cuado causar traumatismos en esa articulacin cuan- del tronco y los segmentos proximales para realizar mo-
do se intenten actividades funcionales. Zohn y Men- vimientos eficaces con las extremidades.39
nell41 han recomendado que el criterio para la fuerza d. Se ensean y practican ejercicios seguros.
sea una prueba muscular con resultado bueno en los
msculos de la extremidad inferior antes de interrum- e. A menudo pasado por alto, pero importante para pre-
pir el uso de aparatos de apoyo o asistencia para la de- venir las lesiones asociadas con cansancio, es el desa-
ambulacin. rrollo de la resistencia muscular de los msculos agonis-
tas principales y los msculos posturales, as como la re-
(1) Para aumentar la fuerza cuando hay prdida de juego sistencia cardiovascular.
articular, se recomiendan ejercicios isomtricos de ml-
tiples ngulos. 8. Los pacientes que deban reincorporarse a activida-
des con demandas por encima de lo normal como en
(2) Una vez restablecido el juego articular dentro de la la prctica de un deporte y los trabajos pesados pro-
amplitud del movimiento disponible, se recomiendan gresan a ejercicios ms intensos, como ejercicios
los ejercicios de resistencia dinmica para la amplitud pliomtricos, el entrenamiento de la agilidad y el de-
disponible. Esto no implica que tenga que haber una sarrollo de destrezas. Los ejercicios se desarrollan pa-
amplitud del movimiento normal antes de iniciar ejer- ra estimular el trabajo14 o las actividades deportivas1,39
cicios dinmicos, pero debe haber juego articular dentro en un entorno controlado con resistencia progresiva
de la amplitud disponible (ver captulo 6, donde aparece especfica. A medida que el paciente demuestra su ca-
informacin sobre el juego articular). pacidad, aumentan la velocidad y las repeticiones. El
c. En resumen, tanto la dinmica articular como la fuerza avance de la progresin comprende cambiar el entor-
muscular y la flexibilidad deben estar equilibradas a me- no e introducir eventos incontrolados o sorpresivos
dida que se pasa a realizar ejercicios funcionales con la en la actividad.1,39
porcin lesionada. 9. La importancia de una formacin correcta que ponga
5. Cualquier adherencia en las fascias, piel u otros teji- al corriente sobre ejercicios para una progresin segura
dos blandos como los ligamentos restringir el movi- y para evitar tensiones dainas no debe sobrevalorarse.
miento y deber movilizarse con tcnicas de estira- Reanudar la actividad que caus la lesin antes de recu-
miento de los tejidos blandos especficas para esos te- perar el movimiento funcional indoloro, la fuerza, la re-
jidos. sistencia y la habilidad para cubrir las demandas de la
6. Dependiendo del tamao de la estructura o el grado tarea probablemente provocar una recada en la lesin
de la lesin o patologa, la curacin, con un aumento y dolor.
progresivo de la calidad de traccin del tejido daado,
continuar de 12 a 18 meses. Los principios del trata-
miento deben seguirse hasta que esa parte no duela B. Consideraciones para el tratamiento: estadio
con una amplitud del movimiento normal y con fuerza.
crnico vuelta a la fase funcional
7. A medida que el paciente progresa dentro de los esta-
dios subagudo final y crnico, el tratamiento no slo pa- 1. Resumen de las deficiencias/problemas
sa a estimular la curacin adecuada del tejido daado, (Estn presentes todos, algunos o ninguno de estos pro-
sino que tambin hace hincapi sobre los ejercicios pro- blemas.)
gresivos controlados pensados para preparar al paciente
a. Se experimenta dolor slo cuando se someten a ten-
para conseguir unos objetivos funcionales.
sin estructuras con disfuncin (dolor despus de en-
a. Los ejercicios pasan de movimientos sencillos, unidi- contrar resistencia).
reccionales, aislados a patrones complejos y movimien-
b. Las contracturas o adherencias en tejidos blandos y/o
tos multidireccionales que requieren coordinacin con
articulaciones limitan la amplitud normal de movimien-
todos los msculos funcionando para la actividad dese-
to o el juego articular.
ada.39
c. Debilidad muscular.
b. Los ejercicios de fortalecimiento pasan a estimular
necesidades especficas con contracciones concntricas d. Reduccin del empleo funcional de la parte afecta.
y excntricas en cadena cintica abierta o cerrada. e. Incapacidad para funcionar normalmente en una acti-
c. Contina la progresin de la estabilizacin controlada vidad descrita.
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2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante la vuelta a la fase funcional
Objetivos Plan de asistencia
a. Reduccin del dolor por tensin sobre contracturas a. Estiramiento de las estructuras limitantes.
o adherencias Se desarrolla control y estabilizacin.
Asesoramiento bioqumico.
b. Aumento de la movilidad de los tejidos blandos, b. Se seleccionan tcnicas de estiramiento especficas para
msculos y/o articulaciones el tejido acortado: tejidos blandos (estiramientos pasivos y
masaje); articulaciones, cpsulas y ligamentos seleccionados
(movilizacin articular); ligamentos, tendones y adherencias
en tejidos blandos (masaje transverso de las fibras
musculares), msculos (tcnicas de inhibicin activa o
flexibilidad).
c. Fortalecimiento de los msculos de soporte c. Progreso:
y relacionados; desarrollo de un equilibrio Resistencia mxima a submxima.
bioqumico entre grupos de msculos Especificidad del ejercicio empleando ejercicios concntricos
y excntricos resistidos, en cadena cintica abierta y cerrada.
Movimientos en uno o mltiples planos.
Movimientos simples a complejos.
Estabilidad proximal controlada, movimiento distal
sobrepuesto.
Biomecnica segura.
d. Desarrollo de la resistencia muscular d. Aumento del tiempo a velocidad lenta;
en los msculos agonistas y estabilizadores. Progreso de la complejidad y el tiempo; aumento de la
velocidad y el tiempo.
e. Avance a la independencia funcional. e. Se contina usando aparatos de apoyo y/o ayuda hasta
que la amplitud del movimiento sea funcional con un buen
juego articular y los resultados de las pruebas de fuerza de
los msculos posturales sean buenos.
Avance del entrenamiento funcional con actividades
simuladas que pasan de estar protegidas y controladas a ser
variables y sin proteccin.
Se sigue con los ejercicios de fortalecimiento progresivo y
actividades de entrenamiento avanzado hasta que los
msculos tengan bastante fuerza y puedan responder a las
demandas funcionales requeridas.
f. Formar al paciente. f. Se ensea al paciente a realizar progresiones seguras. Se
controla si ha entendido y cumple.
Se ensean reglas de prevencin.
Precauciones: No debe haber signos de inflamacin. Se demasiada rapidez o con una dosis demasiado elevada
sentir cierto malestar a medida que avanza el nivel de la la hinchazn articular, el dolor que dura ms de 4 horas o
actividad, pero no debe durar ms de un par de horas. que requiere medicacin para sentir alivio, la reduccin
Son signos de que las actividades estn progresando con de la fuerza o la aparicin de cansancio con facilidad.41
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VI. Dolor recidivante crnico inflamacin 2. Una demanda excntrica repetida rpida o excesi-
va sobre los msculos que no estn preparados para so-
crnica: pautas generales del tratamiento portar la carga, lo cual provoca una insuficiencia del teji-
do, sobre todo en la regin musculotendinosa.27
A. Mecanismos del dolor recidivante o prolongado 3. Debilidad muscular o incapacidad para responder a
1. Sndromes por uso excesivo, trastornos por trau- demandas excesivas de fuerza que causan fatiga muscu-
matismos acumulativos, lesin por tensin repetitiva lar con reduccin de la contractilidad y la capacidad
11
son trminos descriptivos de la naturaleza repetitiva amortiguadora, y aumento de la tensin sobre los teji-
del evento desencadenante. Los microtraumatismos re- dos de sustentacin.27
petitivos o las sobrecargas de tensin repetitiva a lo lar- 4. Alineamiento defectuoso de los huesos o poco apo-
go del tiempo provocan debilidad estructural, o des- yo estructural que causa defectos mecnicos articulares
truccin por fatiga del tejido conjuntivo con desintegra- en la transmisin de fuerza por las articulaciones (poca
cin de los enlaces cruzados e inflamacin de las fibras estabilidad articular como en los pies planos.)28
de colgeno. Inicialmente, la respuesta inflamatoria por 5. Modificacin de la intensidad habitual o de las exi-
microtraumatismos es subumbral, pero termina llegan- gencias de una actividad como un aumento o cambio de
do al punto de dolor percibido con la disfuncin resul- un ejercicio o una rutina de entrenamiento o modifi-
tante. ciaciones de las exigencias del trabajo.29
2. Los traumatismos seguidos por un traumatismo repe- 6. Vuelta demasiado pronto a una actividad despus
titivo superpuesto terminan en una afeccin que nunca de una lesin cuando la unidad musculotendinosa est
se cura por completo. Esto puede ser el resultado de una debilitada y no est lista para la tensin de la actividad.27
vuelta demasiado rpida a actividades funcionales de
gran exigencia antes de que haya habido una curacin 7. Posturas o movimientos extraos sostenidos que co-
correcta de la lesin original. Las lesiones reincidentes locan partes del cuerpo en desventaja mecnica que
provocan los sntomas de inflamacin y disfuncin cr- causa fatiga postural o lesiones.
nicas. 8. Factores medioambientales como una estacin de
3. Nueva lesin de una vieja cicatriz. El tejido cicatri- trabajo no pensada ergonmicamente para esa persona,
zal no es tan flexible como el tejido sano que lo rodea. Si fro excesivo, vibraciones continuas, o una superficie
la cicatriz se adhiere a los tejidos circundantes o no se inadecuada para apoyar el peso del cuerpo (de pie, ca-
alinea adecuadamente con las tensiones impuestas al minando o corriendo) que tal vez colaboren con cual-
tejido, hay una alteracin de la transmisin de fuerza y la quiera de los factores anteriores.
absorcin de energa. Esta regin se vuelve ms propen- 9. Factores del envejecimiento como que una persona
sa a una lesin con tensiones que el tejido sano y nor- trate de realizar actividades que podra haber hecho de
mal podra aguantar. joven, pero cuya tensin continuada los tejidos no pue-
4. Las contracturas o la mala movilidad de los teji- den aguantar.29
dos por hbitos posturales errneos o por inmovilidad 10. Errores en el entrenamiento, como el empleo de
prolongada pueden tensionarse con una actividad re- mtodos inadecuados, o inadecuada intensidad, canti-
petida o vigorosa para la que los tejidos no estn pre- dad o equipamiento o forma fsica del participante, lo
parados. cual genera tensiones anormales.28
11. A menudo se aprecia que es una combinacin de
varios factores concurrentes la causante de los snto-
B. Factores concurrentes mas.
Por la naturaleza de la afeccin, suele haber algn factor
que perpeta el problema. No slo debe identificarse el
tejido daado y su estadio patolgico, sino que tambin C. Consideraciones clnicas para la inflamacin
hay que definir la causa mecnica del traumatismo repetiti-
vo. Debe evaluarse para hallar fallos mecnicos o hbi-
crnica
tos errneos que estn prolongando la irritacin. 1. Inflamacin crnica = estadio agudo
Posibilidades: Cuando la respuesta inflamatoria se perpeta por la irri-
1. Desequilibrios entre la longitud y la fuerza de los tacin continuada del tejido, hay que controlar la infla-
msculos de una articulacin, lo cual provoca fallos me- macin para evitar los efectos negativos de la destruc-
cnicos del movimiento articular, o la presencia de fuer- cin continua del tejido y la formacin excesiva de tejido
zas anormales en estos msculos. cicatrizal.
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a. Adems de emplear procedimientos y reposo, es im- lizacin, junto con adaptaciones laborales o recreativas,
perativo identificar y modificar el mecanismo de la irri- son necesarios para reducir al mnimo los patrones irri-
tacin crnica con un adecuado asesoramiento biome- tantes de movimiento.
cnico. Esto requiere la cooperacin del paciente. Se c. Como los problemas de irritacin crnica con fre-
describe al paciente la reaccin del tejido y su destruc- cuencia son producto de la incapacidad para soportar
cin por la inflamacin continuada, y se explica la estra- actividades repetitivas, la resistencia fsica es un com-
tegia de intervencin. Se emplean dibujos de lo que ocu- ponente apropiado del programa de reeducacin mus-
rre cuando una persona se golpea repetidamente una cular. Hay que tener en cuenta la resistencia fsica de
ua con un martillo o se excoria un rea de piel antes de los msculos estabilizadores posturales as como de
que cure, porque ayuda al paciente a visualizar los trau- los msculos agonistas de la actividad funcional dese-
matismos repetidos que se producen en el caso del pro- ada.
blema musculoesqueltico y a entender la necesidad de
dejar de meter el dedo en la llaga. d. Al igual que cuando se trata a pacientes durante el
estadio crnico de la curacin, los ejercicios avanzan
b. Inicialmente, slo se permiten actividades suaves. para garantizar la independencia funcional. Los ejer-
c. Se inician los ejercicios con una intensidad no estresante cicios se vuelven especficos de la demanda e incluyen
para los tejidos afectados, al igual que con cualquier le- sincronizacin, coordinacin y destreza. Los programas
sin aguda, y con intensidades correctivas apropiadas de preparacin y fortalecimiento para el ejercicio se em-
en regiones relacionadas sin someter a tensin los teji- plean para preparar a las personas para la vuelta al tra-
dos daados. bajo; el entrenamiento con ejercicios especficos de un
deporte es importante para la vuelta a la prctica de un
deporte.
2. Estadios subagudo y crnico de la curacin de
una afeccin crnica
Una vez haya decrecido el dolor producido por la infla- D. Consideraciones del tratamiento: inflamacin
macin crnica, el paciente avanza en un programa de crnica
ejercicio con tensiones controladas hasta que el tejido
conjuntivo de la regin afectada haya desarrollado capa- 1. Resumen de las deficiencias/problemas
cidad para soportar las tensiones funcionales.
a. Dolor en el tejido afecto de distintos grados.29
a. A nivel local, si hay una cicatriz contrada y crnica que
(1) Slo despus de actividades repetitivas.
limite la amplitud o se irrite continuamente con micro-
desgarros, debe movilizarse dentro del tejido con masa- (2) Tanto durante la prctica de actividades repetitivas
je de friccin, manipulacin de los tejidos blandos o tc- como despus.
nicas de estiramiento. (3) Imposibilidad de realizar todas las actividades.
(1) Si la inflamacin es producto de las maniobras de es- (4) Continuo y sin remisin.
tiramiento, se trata como una lesin aguda.
b. Contracturas o adherencias en tejidos blandos, ms-
(2) Como la inflamacin crnica puede derivar en prolife- culos y/o articulaciones que limitan la amplitud normal
racin de tejido cicatrizal y acortamiento de la cicatriz, la del movimiento o el juego articular.
prdida progresiva de amplitud es un signo premonitorio
c. Debilidad muscular y poca resistencia muscular en los
de que la intensidad del estiramiento es demasiado vigo-
msculos estabilizadores y posturales as como en los
rosa.
msculos agonistas afectados.
(3) La rigidez refleja del msculo podra ser un signo de
d. Desequilibrio de la longitud y fuerza entre los mscu-
que el cuerpo trata de proteger esa parte de un movi-
los antagonistas; disfuncin biomecnica.
miento excesivo. En este caso, el nfasis se pone en de-
sarrollar estabilizacin de la parte y ensear patrones e. Reduccin del empleo funcional de la regin.
adaptativos seguros de movimiento. f. Posicin defectuosa o patrn de movimiento que
b. Hay que identificar la causa del fallo muscular o mec- perpeta el problema.
nico articular. Los ejercicios de fortalecimiento y estabi-
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2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante el perodo de inflamacin crnica
Objetivos Plan de asistencia
Precaucin: Si hay una prdida progresiva de la amplitud VII. Artritis reumatoide: pautas generales del
del movimiento como resultado de los estiramientos, no
tratamiento
se continuar esta actividad. Se volver a evaluar la afec-
cin y se determinar si todava hay inflamacin crnica
con tejido acortado, o si hay rigidez refleja de los mscu- A. Caractersticas de la artritis reumatoide (AR)4
los. Si no hay que someter a tensin una parte del cuerpo
1. La AR es una enfermedad del tejido conjuntivo. El ini-
aumentando la amplitud, se har hincapi en la estabili-
cio y la progresin varan desde unos leves sntomas ar-
zacin de esa parte y en el entrenamiento de patrones de
ticulares con dolor y rigidez hasta una sbita hinchazn,
movimiento adaptativos y seguros.
rigidez y deformidad progresiva. Suele haber perodos
NOTA: Los sndromes especficos por uso excesivo se de exacerbacin y de remisin.
tratan en detalle en los captulos respectivos dedicados
2. Las articulaciones resultan afectadas con tempranos
a cada regin del cuerpo.
cambios inflamatorios de la membrana sinovial, en por-
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ciones perifricas del cartlago articular y en los espacios 4. El dolor suele sentirse en los msculos adyacentes; fi-
subcondrales de la mdula sea. Como respuesta, se nalmente se aprecia debilidad y atrofia musculares. La
forma tejido de granulacin (pannus), que cubre y erosio- asimetra en la traccin muscular se suma a las fuerzas
na el cartlago articular. Pueden formarse adherencias deformantes.
que restringen la movilidad articular. Con la progresin 5. La persona se cansa con facilidad y requiere ms repo-
de la enfermedad, queda expuesto el tejido esponjoso. so durante las crisis para no someter las articulaciones a
Finalmente puede haber fibrosis y anquilosis sea, que tensin.
provocan deformidad y discapacidad.
6. Los ejercicios teraputicos no alteran positivamente
3. Tambin puede haber cambios inflamatorios de las el proceso patolgico de la artritis reumatoide, aun-
vainas tendinosas (tenosinovitis) y, si soportan mucha que, si se administran con cuidado, ayudan a prevenir,
friccin, deshilachamiento o desgarro. retrasar o corregir las limitaciones mecnicas que pue-
4. A veces se producen alteraciones patolgicas extraar- dan darse. (Ver las precauciones y contraindicaciones
ticulares como ndulos reumticos, atrofia y fibrosis de en C.)
los msculos, y alteraciones cardacas leves.
3. Con el avance de la enfermedad, las articulaciones se e. Potencial deformidad y anquilosis por el proceso de-
deforman y tal vez se anquilosen o sufran subluxacin. generativo y la traccin asimtrica de los msculos.
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante el perodo activo de la enfermedad
Objetivos Plan de asistencia
Precauciones durante el perodo inflamatorio activo: El pa- esas porciones ms propensas a la lesin. Los ejer-
ciente se cansa con facilidad y, por tanto, requiere ms cicios de bajo impacto o sin impacto como la natacin
descanso de lo normal. Debe tener cuidado de evitar la y el ciclismo, realizados dentro de los lmites de tole-
tensin y el cansancio, y debe aprender mtodos para rancia de personas con artritis, mejoran la capacidad
conservar la energa durante las actividades diarias. aerbica y la actividad fsica, y reducen la depresin y
Los efectos secundarios de los medicamentos y los este- la ansiedad.24
roides pueden ser osteoporosis y laxitud ligamentaria, Precauciones: La cpsula articular, los ligamentos y ten-
por lo que los ejercicios no deben generar demasiada dones pueden estar debilitados estructuralmente por el
tensin sobre huesos o articulaciones. proceso reumtico (tambin por el consumo de esteroi-
Si la medicacin controla la hinchazn y el dolor secun- des), por lo que hay que graduar con sumo cuidado la
dario, el ejercicio puede ir en progresin. dosis de las tcnicas de estiramiento empleadas para las
contracturas o adherencias.
Contraindicaciones durante el perodo inflamatorio activo:
No debe realizarse ejercicio de resistencia mxima. Aun- Contraindicaciones: Estiramientos vigorosos o tcnicas
que los msculos tiendan a debilitarse, los ejercicios vi- manipulativas.
gorosos de fortalecimiento causarn compresin articu-
lar y aumentarn la irritabilidad de la articulacin, lo
cual incrementa el dao potencial sobre las superficies
articulares.
VIII. Artrosis: pautas generales del
No deben practicarse tcnicas de estiramiento. El movi-
tratamiento
miento limitado de una articulacin tumefacta est cau-
sado por el exceso de lquido en el espacio articular, y no A. Caractersticas de la artrosis o la artropata
por adherencias. Forzar el movimiento de una cpsula
distendida la estirar en exceso con la hipermovilidad
degenerativa (AD)4,32,35
subsiguiente (o subluxacin) cuando remita la hincha-
zn. Tal vez tambin aumente la irritabilidad de la articu- 1. La AD es un trastorno degenerativo crnico que afecta
lacin y prolongue la reaccin articular. sobre todo al cartlago articular de las diartrosis, con re-
modelacin e hipertrofia finales en los bordes de las ar-
ticulaciones (espolones y rebordes seos). Tambin hay
una progresin del espesamiento sinovial y capsular, y
D. Consideraciones para el tratamiento durante derrame articular. Con el proceso degenerativo, puede
el perodo de remisin de la AR haber tambin laxitud capsular como resultado de la re-
modelacin sea y la distensin capsular, lo cual provo-
1. Resumen de las deficiencias/problemas
ca hipermovilidad o inestabilidad en ciertos grados de la
potenciales amplitud articular. Con el dolor y la disminucin de las
a. Dolor cuando se aplica tensin sobre los elementos ganas de moverse, terminarn apareciendo contracturas
de restriccin mecnica. en porciones de la cpsula y el msculo que la recubre,
b. Amplitud limitada de movimiento y del juego articular por lo que, a medida que progrese la enfermedad, el mo-
por contracturas y adherencias en el tejido blando, ms- vimiento se ir limitando.
culo y/o articulacin. 2. Las causas pueden ser una lesin mecnica, por una
c. Debilidad muscular secundaria. tensin excesiva o por tensiones menores repetidas, o
debido a la falta de movimiento de la sinovia cuando la
d. Cambios posturales o deformidades articulares. articulacin est inmovilizada. Se produce una rpida
e. Reduccin del empleo funcional de la parte afecta y destruccin del cartlago articular con la inmovilizacin,
las regiones relacionadas. porque el cartlago no es lubricado por la sinovia y, por
tanto, se ve privado de su aporte nutricional.
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de 3. El cartlago pierde su capacidad para soportar tensio-
nes; se divide y adelgaza. Finalmente el hueso queda ex-
asistencia durante el perodo de remisin
puesto. Hay un aumento de la densidad del hueso a lo
El mtodo de tratamiento es el mismo que para cual- largo de la lnea articular, con prdida de hueso y osteo-
quier trastorno musculoesqueltico crnico, excepto porosis en la metfisis adyacente. En los estadios inicia-
porque hay que adoptar ciertas precauciones, pues los les, la articulacin suele ser asintomtica porque el car-
cambios patolgicos del proceso morboso vuelven tlago es avascular y aneural.
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 219
Precauciones: Cuando se fortalezcan los msculos pos- prana sin destruir el tejido, dentro de la tolerancia del
turales, el aumento del dolor de la articulacin durante punto de la fractura. Las estructuras del rea afn deben
o despus de los ejercicios resistidos probablemente mantenerse en un estado lo ms normal posible usando
signifique que se est empleando demasiado peso o se ejercicios adecuados sin poner en peligro el alineamien-
est aplicando demasiada tensin en una porcin ina- to del lugar de la fractura.
propiada de la amplitud del movimiento. Se analiza la 2. Si se requiere reposo o inmovilizacin en cama, ade-
mecnica articular y en qu punto de la amplitud se pro- ms de traccin esqueltica, se producirn sistemtica-
ducen las fuerzas compresivas mximas. No deben reali- mente cambios fisiolgicos secundarios en el cuerpo.
zarse ejercicios de resistencia mxima en esa amplitud Los ejercicios generales para porciones sanas del cuerpo
del movimiento. pueden reducir al mnimo estos problemas.
3. Si hay una fractura en una extremidad inferior, hay que
ensear al paciente modos alternativos de deambula-
cin cuando se levante de la cama, como el empleo de
IX. Fracturas: pautas generales muletas o un andador. La eleccin del aparato y el pa-
del tratamiento trn de marcha depender del lugar de la fractura, del ti-
po de inmovilizacin, y de las capacidades funcionales
La reduccin, el alineamiento y la inmovilizacin para del paciente.
curar una fractura son procedimientos mdicos y no se
expondrn en este libro.
B. Consideraciones para el tratamiento durante
el perodo de inmovilizacin
A. Consideraciones clnicas durante el perodo 1. Resumen de las deficiencias/problemas
de inmovilizacin
a. Inicialmente, inflamacin y tumefaccin.
1. Con la inmovilizacin se produce un debilitamiento
b. En el rea inmovilizada, atrofia muscular progresiva,
del tejido conjuntivo, degeneracin del cartlago articu-
formacin de contracturas, degeneracin del cartlago, y
lar, atrofia muscular y desarrollo de contracturas y circu-
aumento de la circulacin.
lacin perezosa.21 Adems, debido a la fractura tambin
hay una lesin de los tejidos blandos con hemorragia y c. Potencial debilitamiento general del cuerpo si el pa-
formacin de cicatriz. Como la inmovilizacin es necesa- ciente est encamado.
ria para la curacin del hueso, la cicatriz de tejido blando d. Limitaciones funcionales impuestas por el lugar de la
no puede organizarse a lo largo de las lneas de tensin fractura y el mtodo de inmovilizacin empleado.
a medida que se forma. Lo ideal es la movilizacin tem-
C. Consideraciones clnicas despus del perodo graves causadas por artritis reumatoide, artrosis o artri-
tis traumtica pueden tambin requerir una interven-
de inmovilizacin cin quirrgica. Para establecer con eficacia un progra-
1. Habr reduccin de la movilidad articular, atrofia mus- ma de ejercicio para un paciente, el terapeuta debe com-
cular y dolor articular en las estructuras que han estado prender las indicaciones y la razn de la operacin, ha de
inmovilizadas. Las actividades deben iniciarse con cui- estar familiarizado con el procedimiento en s y debe ser
dado con el fin de no traumatizar las estructuras debili- consciente del tratamiento postoperatorio general del
tadas (msculo, cartlago, hueso y tejido conjuntivo). paciente.12,22,33,37 En los captulos 8 a 13 hallar el lector
2. Inicialmente, el paciente experimentar dolor cuando una revisin de los procedimientos quirrgicos especfi-
inicie el movimiento, que debe reducirse progresiva- cos para las extremidades superiores e inferiores, y pau-
mente a medida que mejore el movimiento articular, la tas para la atencin postoperatoria.
fuerza muscular y la amplitud del movimiento.
3. Si hubo daos en los tejidos blandos en el momento
de la fractura, se formar una cicatriz inelstica, lo cual A. Indicaciones para la ciruga4,26,33,37
reducir la amplitud del movimiento o generar dolor 1. Dolor intenso por un traumatismo en los tejidos blan-
cuando se estire. El tejido cicatrizal tendr que movili- dos o deterioro de las superficies articulares.
zarse para ganar movilidad indolora. La eleccin de la
tcnica depender del tejido implicado. 2. Tumefaccin crnica de la articulacin.
4. Para determinar si hay curacin clnica o radiolgica, 3. Limitacin acusada del movimiento articular activo y
se consultar con el mdico que transfiere al paciente. pasivo.
Hasta que el lugar de la fractura est radiolgicamente 4. Inestabilidad macroscpica de una articulacin o seg-
curado, se tendr cuidado siempre que se someta a mento seo que limita la funcin.
tensin un punto distal al lugar de la fractura (por 5. Deformidad de la articulacin y alineamiento articular
ejemplo, resistencia, fuerza de estiramiento o peso en anormal.
carga). Una vez radiolgicamente curado, el hueso tie-
ne integridad estructural normal y aguanta las tensio- 6. Reduccin general o prdida de la funcin necesaria
nes normales. para mantener la independencia en las actividades dia-
rias y el cuidado personal.
5. Evaluacin para determinar el grado y la amplitud del
movimiento perdido, la fuerza disponible y los tejidos
que presentan disfuncin. Cuando se avance con los
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y las activi- B. Complicaciones de la ciruga2-4,7,33,37
dades funcionales, se emplearn las pautas, objetivos y 1. Infeccin postoperatoria o curacin deficiente de la
planes de asistencia expuestos en las secciones de este herida.
captulo sobre los estadios subagudo y crnico (ver sec-
ciones IV y V). 2. Trastornos vasculares postoperatorios, como trombo-
flebitis y embolia pulmonar.
3. Retraso en la curacin de los tejidos blandos o el hue-
so.
X. Ciruga 4. Adherencias y contracturas en tejidos blandos y arti-
culaciones.
Muchos trastornos del sistema musculoesqueltico que
5. Aflojamiento de los implantes protsicos, lo que pro-
afectan a msculos, tendones, ligamentos, cartlagos,
voca inestabilidad y dolor.
articulaciones, cpsulas o huesos de las extremidades
superiores o inferiores se tratan con xito con interven- 6. Degeneracin biomecnica de los implantes.
ciones quirrgicas. Un programa de ejercicio teraputico 7. Aumento de las secreciones pulmonares y riesgo de
individualizado y bien planificado forma parte integral neumona y atelectasia.
de la asistencia preoperatoria y postoperatoria del pa-
ciente quirrgico y contribuye significativamente al xito
del procedimiento quirrgico.
C. Consideraciones generales para el
Las lesiones de tejidos blandos traumticas y agudas,
como desgarros de msculos y tendones y lesiones gra-
tratamiento teraputico preoperatorio
ves de cartlago y ligamentos, a menudo deben repararse Siempre que sea posible, el contacto preoperatorio con
quirrgicamente. Las disfunciones articulares crnicas el paciente es muy valioso para el paciente y el terapeu-
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 222
ta. Debe hacerse una evaluacin especfica del estado c. Ensear al paciente cualquier ejercicio que se iniciar
del paciente antes de optar por la ciruga. Esta evalua- al mismo comienzo del perodo postoperatorio. Por
cin del paciente ayuda a determinar la posibilidad o el ejemplo:
grado de xito del procedimiento quirrgico propuesto.12 (1) Ejercicios de respiracin profunda.
La formacin del paciente tambin puede iniciarse ms
fcilmente antes de la intervencin. (2) Ejercicios activos para el tobillo, si es posible, para
prevenir la estasis venosa.
(3) Ejercicios estticos suaves de las articulaciones in-
1. Procedimientos de la evaluacin movilizadas.
a. Determinar las deficiencias primarias como la canti- d. Ensear al paciente a moverse en la cama.
dad y el tipo del dolor articular, hinchazn o crepitacin
e. Ensear al paciente cmo usar cualquier aparato de
que est experimentando el paciente.
ayuda, como muletas o bastones, que pueda necesitarse
b. Medir la amplitud del movimiento activo y pasivo de despus de la operacin.
la articulacin o extremidad implicadas.
c. Comprobar la amplitud del movimiento de las otras
articulaciones. D. Objetivos y pautas postoperatorios
d. Graduar la fuerza de la extremidad afecta. para el ejercicio
e. Calcular la fuerza de las articulaciones o extremidades
1. Resumen de las deficiencias/problemas
sanas como base para la deambulacin, transferencias y
actividades postoperatorias de la vida diaria. a. Dolor postoperatorio por la disrupcin de los tejidos
f. Determinar el nivel de independencia o limitaciones blandos.
funcionales que el paciente tiene antes de la operacin y b. Edema postoperatorio.
el nivel funcional que se espera postoperatoriamente. c. Complicaciones pulmonares y circulatorias postope-
g. Evaluar las caractersticas de la marcha, el tipo de ratorias.
aparatos de ayuda y el grado del peso en carga emplea- d. Rigidez articular o limitacin del movimiento por la
do durante la deambulacin. Represe en cualquier de- lesin de los tejidos blandos y la inmovilizacin posto-
sigualdad de la longitud de las piernas. peratoria necesaria.
e. Atrofia muscular por la inmovilizacin.
2. Educacin inicial del paciente f. Prdida de fuerza para las actividades funcionales.
a. Explicar el plan general de asistencia que el paciente g. Limitacin del peso en carga.
puede esperar durante el perodo postoperatorio.
h. Prdida potencial de fuerza y movilidad de las articu-
b. Avisar al paciente sobre cualquier precaucin o con- laciones no operadas.
traindicacin para el movimiento o el peso en carga que
deba seguirse despus de la operacin.
2. Objetivos generales del tratamiento postoperatorio y plan de asistencia durante la fase de mxima proteccin
Objetivos Plan de asistencia
3. Objetivos generales del tratamiento postoperatorio y plan de asistencia durante la fase de movimiento
controlado/proteccin moderada
Objetivos Plan de asistencia
e. Modificar o evitar las actividades recreativas, labora- litacin avanza con mayor rapidez que despus de una
les o diarias que podran contribuir al fracaso final de la intervencin convencional.
reparacin o reconstruccin quirrgicas.
del tendn en la vaina y para favorecer el alineamiento ca en la posicin correcta junto con ejercicios para man-
del tejido en curacin. tener la amplitud del movimiento recuperada.
(b) Se permiten ejercicios activos y suaves de movilidad b. Procedimiento
articular pasadas unas 4 semanas cuando se pueda qui- Se practica una seccin quirrgica en el msculo o ten-
tar con seguridad el aparato inmovilizador. dn y se libera cualquier contractura fibrosa de todas las
(c) En el caso de una reparacin en una extremidad infe- estructuras periarticulares implicadas.
rior, el peso en carga se restringe hasta 6 a 8 semanas. c. Ejercicio
(d) El ejercicio resistido vigoroso puede iniciarse des- (1) El movimiento activo-asistido puede iniciarse 3 a 4
pus de unas 8 semanas, cuando se ha completado la das despus de la operacin. Le sigue ejercicio activo
curacin del tendn. en la amplitud del movimiento recuperada a medida que
c. Roturas de ligamentos.4,15 avance la curacin de los tejidos blandos.
(1) Cuando los ligamentos no pueden aproximarse para (2) Tambin debe iniciarse pronto el fortalecimiento de
su curacin mediante una reduccin cerrada, lo indicado los msculos antagonistas del msculo liberado para
es su reparacin quirrgica. Tal vez sea necesaria la re- mantener el movimiento articular activo.
construccin del ligamento con tejido de otro lugar del
cuerpo. La rodilla y el tobillo son las articulaciones que
suelen resultar afectadas. 4. Sinovectoma12,16,33
(2) Procedimiento. a. Procedimiento
cuencia en la artrosis de rodilla o cadera. La osteotoma miento y la fuerza por encima y por debajo de la articula-
se practica sobre todo para reducir el dolor mediante el cin operada.
alineamiento y la modificacin de las cargas que sopor- (3) El peso en carga se restringe hasta que los estudios
tan las superficies de la articulacin antes de que se pro- radiolgicos muestren pruebas de la consolidacin del
duzca un deterioro articular significativo. La osteotoma hueso.
de la cadera se practica en pacientes jvenes con dolor
intenso secundario a problemas como la enfermedad de c. Posiciones ptimas para la artrodesis2
Legg-Calv-Perthes o una luxacin congnita de la cade- (1) Hombro: en una posicin en la que la mano pueda
ra. llegar a la boca.
b. Tratamiento postoperatorio (2) Mueca: en ligera extensin. Si el paciente tiene una
(1) Inmovilizacin. artropata bilateral en la mueca, se fusiona una articu-
lacin y la otra se reemplaza.
El lugar de la osteotoma se inmoviliza con fijacin inter-
(3) Pulgar: la articulacin MCF suele fusionarse con 20
na, que permite un movimiento articular temprano y el
grados de flexin.
peso en carga con proteccin, o se inmoviliza la articula-
cin con un yeso hasta que se produzca la curacin, que (4) Cadera: con 15 a 20 grados de flexin para permitir la
puede llevar de 8 a 12 semanas.2,4 marcha y sentarse cmodamente.
(2) Ejercicio. (5) Tobillo: en una posicin neutra (90 grados) o un lige-
ro pie equino en mujeres que lleven tacones bajos. La
(a) Durante la inmovilizacin con yeso hay que animar al
articulacin subastragalina se fusiona en una posicin
paciente a que mueva activamente las articulaciones por
neutra para que no haya varo ni valgo.
encima y por debajo del lugar de la osteotoma para pre-
venir la rigidez articular y una debilidad indebida.
(b) Cuando se permita el movimiento y el peso en carga, 7. Artroplastia
o cuando se quite el yeso, se iniciarn los ejercicios acti- a. Definicin general
vos-asistidos, activos y leves-resistidos para restablecer
Cualquier procedimiento para la reconstruccin de una
la amplitud y la fuerza del movimiento articular (ver la
articulacin, con o sin un implante, pensado para aliviar
exposicin sobre el estadio crnico de la curacin de los
el dolor y/o restablecer el movimiento articular.
tejidos blandos realizada antes en este captulo).
b. Tipos de procedimientos3,4,7,12,22,26,34
(c) Si persiste la rigidez crnica por una inmovilizacin
prolongada, tal vez tambin haya que recurrir a la movili- (1) Artroplastia por escisin.
zacin articular y el estiramiento de los tejidos blandos. Eliminacin del hueso periarticular de una o ambas su-
perficies articulares. Se deja un espacio donde el tejido
fibrtico (cicatrizal) se deposite durante el proceso de
6. Artrodesis curacin. A veces se denomina artroplastia por reseccin. Es-
a. Procedimiento2,4,33 te procedimiento se practica en variedad de articulacio-
nes como la cadera, el codo, la mueca y el pie para re-
Fusin de las superficies seas de una articulacin con
ducir el dolor y aumentar el movimiento articular. Las
fijacin interna como clavos, agujas de fijacin, placas e
desventajas de estos procedimientos son:
injertos seos. Suele practicarse en casos de dolor arti-
cular intenso e inestabilidad cuando la movilidad de la (a) Posible inestabilidad articular.
articulacin es una preocupacin menor. Suele realizar- (b) Un aspecto cosmtico poco vistoso por el acorta-
se en la mueca, pulgar y tobillo. La artrodesis puede ser miento de la extremidad operada.
la nica solucin para pacientes en los que haya fracasa-
(c) Desequilibrio y debilidad musculares persistentes.
do la artroplastia.
La artroplastia por escisin, aunque es un procedimien-
b. Tratamiento postoperatorio
to antiguo, sigue siendo apropiado en ciertos casos.
(1) Inmovilizacin.
(2) Artroplastia por escisin con implante.
Se inmoviliza la articulacin con un yeso en la posicin Despus de eliminar la superficie articular, se fija un im-
deseada para una funcin mxima durante 8 a 12 sema- plante artificial para ayudar a la remodelacin de una
nas para asegurar la fusin del hueso. nueva articulacin. El implante suele hacerse de silicona
(2) Ejercicio. flexible y queda encapsulado en tejido fibroso a medida
Como no ser posible ningn movimiento en la articula- que se reforma la articulacin.34
cin fusionada, debe mantenerse la amplitud del movi- (3) Artroplastia de interposicin. 34
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Inicialmente se practica el desbridamiento de la articu- Metal inerte, por lo general una aleacin de cobalto y
lacin y se coloca un material extrao entre (se interpo- cromo, acero inoxidable, o materiales cermicos.
ne) las dos superficies articulares. Se emplean materia- (2) Semirrgidos.
les muy variados para cubrir la superficie articular como
fascia, silstic o metal. Polmeros plsticos de alta densidad como el polietile-
no.
Son ejemplos de artroplastia de interposicin la artro-
plastia de aumentacin (o techo) de cadera con acceso (3) Flexibles.
modificado de Smith Petersen (en la actualidad poco Polmeros elsticos como silstic o implantes de silico-
practicada con la llegada de la artroplastia total de cade- na.
ra), la sustitucin condlea de la rodilla y la sustitucin
humeral del hombro. Por lo general, se emplean implantes flexibles junto con
la artroplastia de escisin, y se usan plsticos semirrgi-
(4) Sustitucin total de la articulacin mediante artroplastia.
dos y metales rgidos en las sustituciones totales de arti-
Eliminacin de las dos superficies articulares afectadas culacin.
y sustitucin por una articulacin artificial. Los implan-
d. Tratamiento postoperatorio
tes se mantienen en su sitio con un cemento acrlico
(metacrilato de metilo); pueden estabilizarse con agujas En los captulos 8 a 13 aparece una descripcin detalla-
de fijacin, tornillos o clavos; o ms recientemente se da del tratamiento postoperatorio y los ejercicios para
aseguran sin cemento mediante un ajuste forzado las sustituciones totales de articulaciones.
(unin muy justa entre el hueso y el implante) o una fija-
cin biolgica (biointegracin sea microscpica de
hueso en una prtesis de revestimiento poroso).7,25,26,37 La
interfaz de hueso y cemento es la porcin de la sustitu- XI. Resumen
cin articular en la que se produce la desunin y es la
principal fuente de fracaso mecnico en las artroplastias
El captulo 7 proporciona la informacin bsica necesa-
totales.25,30,37
ria para disear programas de ejercicio teraputico ba-
Se han creado y refinado sustituciones con prtesis para sados en el nivel de implicacin del aparato locomotor
casi todas las articulaciones de las extremidades. En los del paciente durante los estadios agudo, subagudo o
captulos 8 a 13 aparecer una descripcin ms comple- crnico de los tejidos blandos y la curacin de la articu-
ta de estos implantes articulacin por articulacin. En lacin. Este mtodo se emplea tanto si el problema
general, la artroplastia de sustitucin total de una arti- comprende una lesin por traumatismo, como una le-
culacin ha tenido ms xito en las articulaciones gran- sin por uso excesivo, una enfermedad o una interven-
des, como la rodilla y la cadera, y menos en las articula- cin quirrgica.
ciones pequeas del pie y la mano.2,3 Los implantes arti-
Se han definido las lesiones de los tejidos blandos y las
culares totales requieren por lo general menos inmovili-
afecciones clnicas; se han descrito los estadios de la in-
zacin postoperatoria y menos ejercicios graduados y
flamacin y la reparacin haciendo hincapi en el trata-
supervisados que la artroplastia de escisin (con o sin
miento de los tejidos blandos y las articulaciones con
implante) o la artroplastia de interposicin, ya que el
ejercicios teraputicos durante cada estadio. Se han
xito del procedimiento depende menos del proceso de
descrito las consideraciones especiales y el tratamiento
encapsulacin durante la curacin de los tejidos blan-
con ejercicio teraputico para sndromes por traumatis-
dos.
mos repetitivos, artritis reumatoide, artrosis, disfuncio-
c. Tipos de materiales empleados en la artroplastia2,3,25,26 nes posfractura y afecciones postoperatorias.
Se han empleado muy distintos materiales en los aos Se ha destacado una lista de problemas con los objeti-
de evolucin de la ciruga reconstructiva. Los materiales vos y el plan de asistencia para resumir cada situacin
empleados hoy en da pueden clasificarse en tres reas clnica. En los captulos 8 a 13 aparece una lista de pro-
generales. blemas clnicos empleados como base para el diseo de
(1) Rgidos. programas de ejercicio para cada regin del cuerpo.
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35. Threlkeld, JA, y Currier, DP: Osteoarthritis: Effects on 39. Wilk, KE, y Arrigo, C: An integrated approach to up-
synovial joint tissues. Phys Ther 68:346, 1988. per extremity exercises. Orthopaedic Physical Therapy
36. van der Meulen, JCH: Present state of knowledge on Clinics of North America 1:337, 1992.
processes of healing in collagen structures. Int J 40. Woolf, CJ: Generation of acute pain: Central mecha-
Sports Med 3:4, 1982. nisms. British Medical Bulletin 47:523, 1991.
37. Waugh, T: Arthroplasty rehabilitation. En Gould- 41. Zohn, D, y Mennell, J: Musculoskeletal Pain: Principles of
gold, J (ed): Rehabilitation Medicine. CV Mosby, St Louis, Physical Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown &
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38. Wilhelm, DL: Inflammation and healing. En Ander-
son, WAD (ed): Pathology, CV Mosby, St Louis, 1971.
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Captulo
8
El hombro y
la cintura escapular
L
a estructura de la cintura escapular permite la mo- en la regin de la cintura escapular relacionadas con los
vilidad de la extremidad superior. Como resultado, estadios de recuperacin despus de una lesin infla-
la mano puede colocarse casi en cualquier sitio matoria de los tejidos.
dentro de una esfera de movimiento, estando limitada 3. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
sobre todo por la longitud del brazo y el espacio ocupado tratar lesiones musculoesquelticas corrientes, recono-
por el cuerpo. La mecnica combinada de sus articulacio- ciendo las circunstancias nicas para su tratamiento.
nes y msculos permite el control y la movilidad. Al esta-
blecer un programa de ejercicio teraputico para los pro- 4. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
blemas de la regin del hombro, al igual que con cual- tratar a los pacientes despus de los procedimientos
quier otra regin del cuerpo, hay que tener en cuenta sus quirrgicos corrientes.
caractersticas anatmicas y cinesiolgicas nicas, as
como el estado patolgico y las limitaciones funcionales
impuestas por los problemas. La primera seccin de este
captulo repasa brevemente la informacin anatmica y
cinesiolgica sobre el complejo del hombro; remitimos I. Revisin de la estructura y funcin del
al lector a varios manuales para el estudio en profundi- hombro y la cintura escapular
dad de la materia.16,24,46,53,56,76 Tambin remitimos al lector al
captulo 7 para repasar los principios del tratamiento.
Las secciones siguientes describen los problemas y pau-
A. Las porciones seas son la porcin proximal
tas generales para el tratamiento conservador y postope- del hmero, la escpula y la clavcula, y su
ratorio. Las dos ltimas secciones describen las tcnicas insercin en el esternn (ver fig. 6.13)
de ejercicio usadas habitualmente para cubrir los objeti-
vos del tratamiento durante el estadio agudo y durante
los estadios de curacin y rehabilitacin. B. Diartrosis
1. Articulacin glenohumeral (GH)
OBJETIVOS
a. Caractersticas. Es una enartrosis (articulacin esfe-
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: roidea) triaxial incongruente con una cpsula articular
laxa. Se sostiene con los tendones del manguito de los
1. Identificar aspectos importantes de la estructura y
rotadores y los ligamentos glenohumeral (superior, me-
funcin de la cintura escapular.
dio e inferior) y coracohumeral. El hueso cncavo, la ca-
2. Establecer un programa de ejercicio teraputico para vidad glenoidea, se localiza en el borde superolateral de
tratar lesiones de los tejidos blandos y las articulaciones la escpula. Se orienta en sentido anterior, lateral y as-
231
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cendente, lo cual confiere cierta estabilidad a la articula- miento y la respuesta motora subyacen en la coordina-
cin. Un reborde de fibrocartlago, el rodete glenoideo, cin de las restricciones dinmicas.105
aumenta la profundidad de la cavidad, confiere mayor
congruencia y sirve de punto de insercin a la cpsula. El
hueso convexo es la cabeza del hmero. Slo una pe- 2. Articulacin acromioclavicular (AC)
quea porcin de la cabeza entra en contacto con la ca- a. Caractersticas. Es una anfiartrosis triaxial plana, que
vidad en cualquier momento, lo cual permite un movi- puede o no presentar un disco. La dbil cpsula se re-
miento considerable pero tambin determina una ines- fuerza con los ligamentos acromioclavicular superior e
tabilidad potencial.78 inferior. El hueso convexo es una carilla situada en el ex-
b. Artrocintica. Con los movimientos del hmero (mo- tremo lateral de la clavcula. El hueso cncavo es una ca-
vimientos fisiolgicos), la cabeza convexa se desliza en rilla en el acromion de la escpula.
direccin opuesta al hmero. b. Artrocintica. Con los movimientos de la escpula, la
superficie del acromion se desliza en la misma direccin
Movimientos Direccin del en que se mueve la escpula, dado que la superficie es
fisiolgicos deslizamiento cncava. Los movimientos que afectan a esta articula-
del hmero de la cabeza del cin son rotacin ascendente (la escpula gira de modo
hmero que la cavidad glenoidea rote hacia arriba), rotacin des-
cendente, winging (de wing= ala) del borde vertebral e in-
Flexin Posterior
clinacin del ngulo inferior.
Extensin Anterior
c. Estabilidad. Los ligamentos acromioclaviculares cuen-
Abduccin Inferior tan con la sujecin del poderoso ligamento coracoclavi-
Aduccin Superior cular. Ningn msculo cruza directamente esta articula-
cin para brindarle apoyo dinmico.
Rotacin interna Posterior
Rotacin externa Anterior
Abduccin horizontal Anterior 3. Articulacin esternoclavicular (EC)
Aduccin horizontal Posterior a. Caractersticas. Es una articulacin sellar, triaxial e in-
congruente que presenta un disco. Se sostiene por los li-
gamentos esternoclaviculares anterior y posterior, y por
Si el hmero est estabilizado y se mueve la escpula, la
los ligamentos interclavicular y costoclavicular. El extre-
cavidad glenoidea cncava se desliza en la misma direc-
mo medial de la clavcula es convexo en sentido superior
cin en que se mueve la escpula.
a inferior, y cncavo en sentido anterior a posterior. El
c. Estabilidad. Restricciones dinmicas y estticas apor- disco articular se inserta en el extremo superior. La por-
tan estabilidad articular.17,23,89,105 La relacin estructural de cin superolateral del manubrio y el primer cartlago
la anatoma sea, los ligamentos y el rodete glenoideo, y costal son cncavos en sentido superior a inferior y con-
las fuerzas adhesivas o cohesivas de la articulacin con- vexos en sentido anterior a posterior.
fieren estabilidad esttica. Los tendones del manguito
b. Artrocintica. Con movimientos en sentido anterior a
de los rotadores se mezclan con los ligamentos y el ro-
posterior de la clavcula, la superficie articular se desliza
dete glenoideo en los puntos de insercin, de modo
en la misma direccin. Con los movimientos en sentido
que, cuando los msculos se contraen, proporcionan es-
superior a inferior de la clavcula, la superficie articular
tabilidad dinmica al tensar las restricciones estticas.
se desliza en sentido contrario.
La respuesta coordinada de los msculos del manguito
y la tensin de los ligamentos aportan distintos grados
de apoyo dependiendo de la posicin y movimiento del Movimientos Direccin del
hmero.86,89,100 Adems, la cabeza larga del bceps y la ca- fisiolgicos deslizamiento
beza larga del trceps braquial refuerzan la cpsula con de la clavcula de la clavcula
sus inserciones y confieren respectivamente apoyo su- Elevacin Inferior
perior e inferior a la articulacin del hombro cuando tra-
bajan en los movimientos del codo.55 La cabeza larga del Depresin Superior
bceps, en concreto, estabiliza la elevacin del hmero55 Protraccin Anterior
y contribuye a la estabilidad anterior de la articulacin Retraccin Posterior
glenohumeral al oponerse a las fuerzas de torsin cuan-
do el hombro se mueve en abduccin y rotacin exter- Rotacin Giratorio
na.7,86 El control neuromuscular, la conciencia del movi-
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Los movimientos de la clavcula se producen como re- ven el hmero. Sin el control postural de la escpula, la
sultado de los movimientos escapulares de elevacin, eficacia de los msculos del hmero decrece. Las por-
depresin, protraccin (abduccin) y retraccin (aduc- ciones superior e inferior del trapecio con el serrato an-
cin), respectivamente. La rotacin de la clavcula se terior giran en sentido ascendente la escpula siempre
produce como un movimiento accesorio cuando el h- que el brazo se mueve en abduccin o se flexiona, y el
mero se eleva por encima de la posicin horizontal, y la serrato anterior mueve en aduccin (protrae) la escpula
escpula gira hacia arriba; no puede producirse como un sobre el trax para alinearla durante la flexin o activida-
movimiento voluntario aislado. des de empuje. Durante la extensin del brazo o durante
c. Estabilidad. Los ligamentos que cruzan la articula- actividades de traccin, el romboides funciona girando
cin proporcionan estabilidad esttica. No hay mscu- hacia abajo y moviendo en aduccin (retraccin) la esc-
los que crucen la articulacin y le confieran estabilidad pula en sincrona con los msculos dorsal ancho, redon-
dinmica. do mayor y el manguito de los rotadores. Estos mscu-
los estabilizadores tambin controlan excntricamente
los movimientos de aceleracin de la escpula en direc-
ciones opuestas.80
C. Articulaciones funcionales
(3) Cuando hay una postura alterada de la escpula por
1. Escapulotorcica desequilibrios musculares, tambin puede haber dese-
quilibrios de longitud y fuerza de los msculos del h-
a. Los movimientos de la escpula requieren el desliza-
mero que alteran la mecnica de la articulacin gle-
miento de sta a lo largo del trax. Normalmente, la fle-
nohumeral. La inclinacin hacia delante de la escpula
xibilidad de los tejidos blandos es considerable, con lo
se asocia con tirantez del msculo pectoral menor y po-
cual la escpula participa en todos los movimientos de
siblemente con un serrato anterior o un trapecio dbiles.
la extremidad superior. Los movimientos de la escpula
Esta postura de la escpula cambia la del hmero en la
son:
cavidad glenoidea, que adopta una posicin de abduc-
(1) Elevacin, depresin, protraccin (abduccin) y re- cin relativa y rotacin interna. Esto provoca tirantez en
traccin (aduccin), apreciadas con los movimientos los rotadores internos glenohumerales y estira o debilita
claviculares en la articulacin EC. los rotadores laterales.
(2) Rotacin ascendente y descendente, apreciada en los
movimientos claviculares en la articulacin EC, y rota-
cin en la articulacin AC, concurrente con movimientos 2. Suprahumeral
del hmero. La rotacin ascendente de la escpula es un a. Arco coracoacromial, compuesto por el acromion y el
movimiento componente necesario para la amplitud ligamento coracoacromial, se superpone a la bolsa su-
completa del movimiento de flexin y abduccin del h- bacromial/subdeltoidea, el tendn del supraspinoso y
mero. una porcin del msculo.76
(3) Winging del borde medial e inclinacin del ngulo in- b. Estas estructuras generan y permiten el funciona-
ferior, apreciadas en el movimiento de la articulacin AC miento normal del hombro. Cuando este espacio queda
concurrente con movimientos del hmero. La inclina- comprometido por el mal funcionamiento de los mscu-
cin de la escpula es necesaria para tocarse con la ma- los, por una mecnica articular defectuosa, o una lesin
no la espalda junto con rotacin interna y extensin del de los tejidos blandos de esta regin, se producen sn-
hmero. El winging es un movimiento accesorio con dromes por compresin.14,16,91 Despus de un desgarro
aduccin horizontal del hmero. del manguito de los rotadores, la bolsa serosa puede co-
b. Estabilidad escapular municarse con la cavidad de la articulacin glenohume-
(1) En la posicin funcional, la escpula se estabiliza pri- ral.23
mariamente gracias al equilibrio de fuerzas entre la por-
cin superior del trapecio y el msculo elevador de la es-
cpula, y el peso del brazo en el plano frontal, y entre los D. Funcin de la cintura escapular23,56,76
msculos pectoral menor, romboides y serrato anterior
en los planos transverso y sagital. 1. Ritmo escapulohumeral
(2) Con movimientos activos del brazo, los msculos de a. El movimiento de la escpula, sincrnico con los mo-
la escpula funcionan en sincrona para controlar la po- vimientos del hmero, permiten 150 a 180 grados de am-
sicin y estabilizar la escpula de modo que los mscu- plitud del movimiento al hmero en flexin o abduccin
los escapulohumerales puedan mantener una buena re- con elevacin. La relacin muestra variaciones conside-
lacin de longitud y tensin mientras estabilizan y mue- rables segn las personas, pero suele aceptarse la rela-
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cin 2:1 (2 grados de movimiento glenohumeral por 1 4. Rotacin interna del hmero con elevacin
grado de rotacin escapular) del movimiento general. completa durante la flexin10,11,81
Durante la fase esttica (0 a 30 grados de abduccin, 0 a
60 grados de flexin), el movimiento se produce sobre a. La rotacin medial empieza hacia los 50 grados de fle-
todo en la articulacin glenohumeral, mientras la esc- xin pasiva del hombro cuando todas las estructuras es-
pula mantiene una posicin estable. Durante la ampli- tn intactas.81 Con la amplitud completa de flexin y ele-
tud media, la escpula presenta ms movimiento, apro- vacin del hombro, el hmero gira medialmente 90 gra-
ximndose a una relacin 1:1 con el hmero; pasada es- dos y el epicndilo medial se orienta en sentido ante-
ta amplitud, la articulacin glenohumeral domina de rior.81
nuevo el movimiento. b. La mayora de los msculos flexores del hombro tam-
b. El movimiento sincrnico de la escpula permite a los bin son rotadores mediales del hmero.56
msculos que mueven el hmero mantener una buena c. A medida que el brazo se eleva por encima de la posi-
relacin de longitud y tensin en toda la actividad, ade- cin horizontal en el plano sagital, la cpsula y ligamen-
ms de mantener una buena congruencia entre la cabeza tos anteriores se tensan, lo cual hace que el hmero rote
del hmero y la cavidad glenoidea mientras decrecen las medialmente.
fuerzas de cizallamiento.
d. La configuracin sea de la cara posterior de la cavi-
c. Los msculos que generan la rotacin ascendente de dad glenoidea contribuye al movimiento de rotacin in-
la escpula son la porcin superior e inferior del trapecio terna del hmero mientras se flexiona el hombro.56
y el serrato anterior. La debilidad o la parlisis completa
de estos msculos causan rotacin descendente de la e. Los msculos infraspinoso y redondo menor estabili-
escpula por la contraccin del deltoides y el supraspi- zan la cabeza del hmero ante las fuerzas de rotacin in-
noso mientras se trata de generar abduccin o flexin. terna, lo cual ayuda a mantener el alineamiento y la es-
Estos dos msculos alcanzan a continuacin insuficien- tabilidad de la cabeza en la cavidad. La debilidad de es-
cia activa y no se consigue la elevacin funcional del bra- tos msculos contribuye al exceso de traslacin anterior
zo, a pesar de que la amplitud articular pasiva sea nor- y a la inestabilidad.17
mal y la fuerza de los msculos flexores y abductores del
hombro tambin lo sea.
5. Elevacin del hmero en el plano de la escpula
a. El plano de la escpula se describe como 30 grados
2. Elevacin y rotacin claviculares con movimiento anterior al plano frontal. El movimiento del hmero en
del hmero este plano se llama movimiento de abduccin en el pla-
a. Inicialmente con la rotacin ascendente de la escpu- no de la escpula.23
la, se producen 30 grados de elevacin de la clavcula en b. En esta amplitud hay menos tensin en la cpsula y es
la articulacin EC. A continuacin, a medida que se ten- posible una mayor elevacin que con la elevacin en un
sa el ligamento coracoclavicular, la clavcula rota 38 a 50 plano meramente sagital o frontal. Ni la rotacin interna
grados en torno a su eje longitudinal, lo cual eleva su ex- ni la externa del hmero son necesarias para impedir la
tremo acromial (por su forma de manivela). Luego la es- compresin del tubrculo mayor durante la elevacin y
cpula rota 30 grados adicionales en la articulacin AC. la abduccin en el plano de la escpula.23,99 Se producen
b. La prdida de cualquiera de estos componentes fun- muchas actividades funcionales con el hombro orienta-
cionales reduce la rotacin escapular y, por tanto, la am- do hacia este plano.
plitud del movimiento de la extremidad superior.
c. Las acciones del deltoides y de los rotadores cortos b. La artritis traumtica se produce como respuesta a una
dan lugar a un par de fuerza necesario para la abduccin cada o golpe en el hombro o a un microtraumatismo
del hmero. por errores mecnicos o uso excesivo.
d. El msculo supraspinoso tiene un efecto compresor y es- c. La artritis posterior a la inmovilizacin se produce como re-
tabilizador significativo y un ligero efecto de traslacin as- sultado de la falta del movimiento o los efectos secun-
cendente sobre el hmero; estos efectos, combinados con darios por afecciones como cardiopatas, ictus o diabe-
el efecto de la gravedad, permiten la abduccin del brazo. tes mellitus.
e. La interrupcin de la funcin que provoca fatiga o ma- d. La periartritis (o capsulitis adhesiva) escapulohumeral idiopti-
la coordinacin de cualquiera de estos msculos puede ca33,36,69,72,87,101 se caracteriza por el desarrollo de adheren-
causar microtraumatismos y la disfuncin final de la re- cias densas y restricciones capsulares, sobre todo en el
gin del hombro. pliegue dependiente de la cpsula, ms que por los cam-
bios artrticos del cartlago y hueso, como se ve en la ar-
tritis reumatoide o en la artrosis. El comienzo insidioso
E. Dolor referido: fuentes comunes de dolor suele producirse entre los 40 y 60 aos sin una causa co-
nocida (periartritis escapulohumeral primaria), aunque
referido en la regin del hombro los problemas ya mencionados, donde hay un perodo
1. Columna cervical de dolor y/o movimiento restringido como con la artritis
reumatoide, artrosis, traumatismos o inmovilizacin, tal
a. Articulaciones vertebrales entre C3 y C4 o entre C4 y C5. vez provoque periartritis escapulohumeral (secundaria).
b. Races nerviosas de C4 o C5. En el caso de la periartritis escapulohumeral primaria, la
patognesis tal vez proceda de una inflamacin crnica
provocadora en un tejido sinovial o musculotendinoso
2. Referencias de los dermatomas sobre los tejidos como el manguito de los rotadores, el tendn del bceps,
relacionados o la cpsula articular que provoca la formacin de espe-
samiento y adherencias capsulares, sobre todo en los
a. El dermatoma C4 se halla por encima del trapecio y va
pliegues de la cpsula inferior.36,69,72 Es constante la pre-
hasta el extremo del hombro.
sencia de una postura alterada y desequilibrios muscu-
b. El dermatoma C5 se halla por encima de la regin del lares que predisponen el espacio suprahumeral a la
deltoides y la cara lateral del brazo. compresin y los sndromes de uso excesivo (ver seccin
IV).
3. Diafragma: regin superior del trapecio
2. Sntomas
4. Corazn: axila y regin pectoral izquierda
a. Cuadro clnico: problemas articulares agudos
El dolor y el movimiento limitador por rigidez muscular
5. Irritacin de la vescula biliar: extremo del hombro refleja suelen impedir la rotacin externa y la abduccin.
y regin posterior de la escpula El dolor suele irradiar por debajo del codo y tal vez impi-
da dormir.
6. Patrones del dolor miofascial: en el supraspinoso, b. Cuadro clnico: problemas articulares subagudos
infraspinoso y trapecio. Si el paciente puede ser tratado cuando la afeccin agu-
da comienza a calmarse aumentando gradualmente el
movimiento del hombro y la actividad, por lo general
puede reducirse al mnimo la complicacin de las con-
II. Problemas articulares: tratamiento
tracturas articulares y de los tejidos blandos.69,74
conservador
c. Cuadro clnico: problemas articulares crnicos
1. Diagnsticos relacionados y etiologa de los Si el movimiento queda restringido o si no se trata hasta
sntomas al paciente que el movimiento est limitado, aparece ri-
gidez capsular, y el paciente refiere dolor cuando se esti-
A. Articulacin glenohumeral (GH) ra la cpsula. A menudo, debido al dolor, la persona no
a. Los problemas articulares pueden relacionarse con ar- emplea el brazo con normalidad y la articulacin va que-
tritis reumatoide o artrosis y siguen el cuadro clnico descrito dando limitada progresivamente. Normalmente, los mo-
en el captulo 7. vimientos ms limitados son la rotacin externa y la ab-
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(2) Congelacin (frozen). Se caracteriza por dolor slo du- b. Incapacidad para levantar objetos pesados como po-
rante el movimiento, por adherencias significativas y ner platos en una alacena.
movimientos glenohumerales limitados con movimien- c. Incapacidad para mantener actividades repetitivas.
tos sustitutivos en la escpula. Se produce atrofia del
deltoides, el manguito de los rotadores, bceps y trceps
braquial. Este estadio dura 4 a 12 meses. 5. Tratamiento de lesiones articulares agudas
(3) Deshielo (thawing). No se caracteriza por dolor ni si- a. Ver las pautas para su tratamiento en el captulo 7,
novitis, pero hay restricciones capsulares significativas seccin III.
por la existencia de adherencias. Este estadio dura 2 a 24 b. Controlar el dolor, el edema y la rigidez refleja de la
meses o ms. Algunos pacientes nunca recuperan la am- musculatura.
plitud normal del movimiento.
(1) La inmovilizacin en un cabestrillo proporciona des-
La recuperacin espontnea se produce pasada una me- canso, si bien la inmovilizacin completa provoca con-
dia de 2 aos desde el inicio.33,36 Una terapia agresiva ina- tracturas y limitacin del movimiento.
propiada en el momento inadecuado puede prolongar
los sntomas. Las pautas del tratamiento son las mismas (2) Las tcnicas de movilizaciones de oscilacin articular
que para el estadio agudo del congelamiento, y los es- suave de escasa amplitud (grado I) pueden usarse con la
tadios subagudo y crnico de los estadios de congela- articulacin en una posicin indolora (ver captulo 6).
cin y deshielo, respectivamente. Precaucin: Durante los 2 primeros das despus de un
traumatismo, esta tcnica puede no ser tolerada por
ciertas personas. Se adoptar un cuidado extremo y slo
3. Deficiencias/problemas comunes se emplear si se reduce el dolor.
a. Nictalgia y trastornos del sueo durante las manifes- c. Mantener la integridad y movilidad de la articulacin y
taciones agudas. los tejidos blandos.
b. Dolor durante el movimiento y a menudo en reposo (1) Amplitud del movimiento (ROM) pasiva en todos los
durante las manifestaciones agudas. grados de movimiento indoloro (ver captulo 2). A medi-
c. Reduccin del juego articular y la amplitud del movi- da que se reduce el dolor, el paciente debe poder progre-
miento que por lo general limitan la rotacin externa y la sar a una movilidad activa con o sin ayuda, dependiendo
abduccin con cierta limitacin de la rotacin interna y de la gravedad de la lesin.
la elevacin durante la flexin. (2) La traccin y los deslizamientos articulares pasivos,
d. Posibles compensaciones posturales errneas con con la articulacin en una posicin indolora mientras se
protraccin e inclinacin anterior de la escpula, espal- trata (ver captulo 6). Se empieza con un grado I; se pro-
das cargadas y elevacin y protraccin del hombro. gresa hasta el grado II a medida que se alivian los snto-
mas.
e. Escaso braceo durante la marcha.
Precaucin: Si hay aumento del dolor o la irritabilidad en
f. Debilidad muscular general y poca resistencia en los la articulacin despus del empleo de estas tcnicas, es
msculos glenohumerales con uso excesivo de los ms- porque la dosis era demasiado fuerte o las tcnicas no
culos escapulares que provocan dolor en el trapecio y deberan haberse empleado en ese momento.
los msculos cervicales posteriores.
Contraindicacin: Las tcnicas de estiramiento miotensi-
g. Movimientos del hombro con rigidez muscular refleja vo (grado III). Si hay restricciones mecnicas que limitan
y movimientos escapulares sustitutivos. el movimiento, pueden iniciarse los estiramientos ade-
cuados despus de que remita la inflamacin.
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(3) Ejercicios estticos suaves de todos los grupos de Si la articulacin es muy sensible y no se tolera el desli-
msculos del hombro. Tambin se incluyen los mscu- zamiento en la direccin de la restriccin, se har en la
los de la escpula y el codo por su estrecha asociacin direccin contraria. A medida que se reduzcan el dolor y
con el hombro. Se ensea al paciente a contraer con cui- la irritabilidad, se iniciarn los deslizamientos en la di-
dado un grupo de msculos mientras el terapeuta aplica reccin de la restriccin.50
una ligera resistencia, lo suficiente para estimular la (a) Para aumentar la abduccin, deslizamiento caudal de
contraccin muscular. No debe provocarse dolor. Se ha- la cabeza del hmero (ver figs. 6.15 a 6.17).
ce hincapi en la contraccin y relajacin rtmicas de los
msculos para estimular el riego sanguneo y prevenir la (b) Para aumentar la flexin o rotacin interna, desliza-
estasis circulatoria. miento posterior de la cabeza del hmero (ver figs. 6.18 y
6.19).
d. Mantener la integridad y funcin de las reas asocia-
das. (c) Para aumentar la extensin o rotacin externa, desli-
zamiento anterior de la cabeza del hmero (ver fig. 6.20).
(1) El terapeuta o el paciente deben ejercitar la movilidad
del codo, antebrazo, mueca y dedos varias veces al da (d) A medida que se reduce el dolor articular y la ampli-
mientras el hombro permanece inmovilizado. Si se tole- tud disponible alcanza una meseta, se progresa llevando
ra, se prefiere la movilidad activa o con ligera resistencia el hombro a los lmites de su movimiento y aplicando el
a la movilidad pasiva para conseguir un efecto mayor so- deslizamiento adecuado.
bre la circulacin y la integridad de los msculos. Precaucin: No deben practicarse estiramientos vigoro-
(2) El sndrome hombro-mano es una complicacin po- sos hasta que se llegue al estadio crnico.
tencial despus de una lesin o inmovilizacin del hom- NOTA: Para que la mecnica articular sea normal, debe
bro; debe prestarse atencin especial a la mano con haber buena movilidad y control escapulares, y el hme-
ejercicios adicionales, como apretar repetidamente una ro ha de poder girar en sentido externo. No hay que au-
bola u otro objeto blando (ver seccin VII). mentar la abduccin por encima de 90 grados hasta que
(3) Si se aprecia edema en la mano, sta debe mantener- se disponga de bastante rotacin externa y la escpula
se elevada, siempre que sea posible, por encima del ni- tenga un movimiento sin restricciones. Con una lesin
vel del corazn. traumtica que tambin afecte a las articulaciones AC o
EC, estas articulaciones tienden a volverse hipermvi-
(4) Se ensea al paciente la importancia de mantener las les. Debe tenerse cuidado de no estirarlas cuando se
articulaciones distales al lugar de la lesin tan activas y movilice la articulacin glenohumeral, para lo cual se
mviles como sea posible. ofrecer una buena estabilizacin a la escpula.
(2) Ejercicios tempranos de movilidad articular; ejer-
6. Tratamiento de las limitaciones articulares cicios pendulares (de Codman)20 (fig. 8.1).
agudas y crnicas Son tcnicas de automovilizacin que utilizan los efec-
tos de la gravedad para distraer el hmero de la cavidad
a. Se siguen las pautas descritas en el captulo 7, seccio-
glenoidea.16,20 Ayudan a aliviar el dolor mediante una
nes IV y V, haciendo hincapi en la movilidad articular.
suave traccin y movimientos oscilatorios (grado II), y
b. Controlar el dolor, el edema y el derrame articular. permiten el movimiento temprano de las estructuras ar-
Se vigilan cuidadosamente las actividades en incremen- ticulares y la sinovia. Inicialmente no se emplea ningn
to. Si la articulacin estuvo inmovilizada, se aumenta peso. Cuando el paciente tolere el estiramiento, se aa-
progresivamente el tiempo que el hombro est libre ca- dir un peso a la mano o una muequera lastrada para
da da. generar una fuerza de traccin articular de grado III. Para
dirigir la fuerza del estiramiento hacia la articulacin gle-
c. Reducir el efecto de la formacin de contracturas y au-
nohumeral, se estabiliza manualmente la escpula con-
mentar de forma progresiva la movilidad articular y/o de
tra el trax o con un cinturn.
los tejidos blandos.50,74
(1) Tcnicas de movilizacin articular pasiva (ver captu-
lo 6). POSICIN DEL PACIENTE
NOTA: Se emplea una traccin de grado I con todas las De pie, con el tronco flexionado por las caderas unos 90
tcnicas de deslizamiento. grados, o en decbito prono sobre la mesa, con el hom-
bro afecto sobre el borde. El brazo pende suelto hacia
Se empieza con traccin de grado II sostenida y tcnicas
abajo en una posicin entre 60 y 90 grados de flexin o
de deslizamiento con la articulacin en una posicin in-
abduccin en el plano de la escpula.
dolora; a medida que responda la articulacin se va
avanzado gradualmente al grado III.
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Figura 8.1. Ejercicios pendulares: para que la traccin sea suave, no se Figura 8.2. Mecnica defectuosa en que el paciente levanta el hombro
emplean pesas. El uso de una pesa genera una fuerza de traccin de grado mientras trata de moverlo en abduccin, con lo cual eleva y no deprime la
III (estiramiento). cabeza del hmero.
Figura 8.3. Ejerciendo resistencia contra la depresin del hmero. Figura 8.4. Automovilizacin; el deslizamiento caudal del hmero se produ-
ce cuando la persona se inclina alejndose del brazo fijo.
cicios en carga provocan compresin articular, se avan- El paciente se sienta y coloca ambos brazos detrs de l,
zar segn la tolerancia de la articulacin. fijando las manos sobre una superficie slida. A conti-
(d) El entrenamiento de los rotadores externos del hom- nuacin, inclina y desplaza el peso del cuerpo entre los
bro ayudar a deprimir la cabeza del hmero mientras se brazos (fig. 8.5).
mueve el brazo en abduccin. Esto debe hacerse cuando (c) Deslizamiento posterior.
el paciente tiende a elevar hombro mientras lo mueve en El paciente se tumba en decbito prono, apoyndose en
abduccin, con lo cual eleva en vez de deprimir la cabeza ambos codos. El peso del cuerpo se desplaza hacia de-
del hmero (fig. 8.2). lante entre los brazos (fig. 8.6).
Se ensea al paciente ejercicios de rotacin externa acti- d. Determinar cualquier mecnica errnea o mala postu-
vos que luego se tornan resistidos (ver fig. 8.24). ra en la cintura escapular. Se estiran los componentes ti-
Se ensea a provocar la depresin voluntaria del hme- rantes y se fortalecen los componentes dbiles; a conti-
ro. Se hace que el paciente intente empujar el brazo en nuacin se entrenan los msculos para que operen den-
sentido caudal; se opone ligera resistencia en el codo tro de los patrones normales de movimiento. Si el pa-
para generar retroalimentacin propioceptiva (tambin ciente vuelve a las actividades funcionales normales an-
habr algo de depresin escapular). Se darn rdenes tes de que se restablezca la mecnica normal, el proble-
verbales al paciente siempre que se aprecie deslizamien- ma podra perpetuarse. Con frecuencia, los problemas
to caudal del hmero (fig. 8.3). se relacionan con fallos en el mecanismo formado por el
Se avanzar haciendo que el paciente trate de generar deltoides y el manguito de los rotadores habiendo dese-
abduccin activa al tiempo que mantiene el desliza- quilibrios en la fuerza y flexibilidad de los msculos. Si
miento caudal la restriccin articular ha sido muy duradera, la persona
suele compensarla con un exceso de movilidad escapu-
(5) Ejercicios de autoestiramiento28,53 lar y desarrolla patrones errneos de movimiento esca-
A medida que la reaccin articular se vuelve predecible y pular. Se necesitarn ejercicios de control y estabiliza-
el paciente empieza a tolerar los estiramientos, puede cin escapulares.
aprender autoestiramientos empleando tcnicas en las e. Una vez restablecida una mecnica correcta, el pacien-
que el cuerpo se mueva en relacin con el brazo estabili- te puede actuar con movilizaciones activas de todos los
zado (ver figs. 8.14 a 8.17). movimientos del hombro a diario y volver a las activida-
(6) Tcnicas de automovilizacin para un programa en des funcionales siempre que se toleren.
casa.
(a) Deslizamiento caudal. 7. Tratamiento posterior a la manipulacin
El paciente se sienta sobre una superficie firme y se aga- (movilizacin forzada) bajo anestesia
rra al borde por debajo. A continuacin inclina el tronco
En ocasiones no se consigue ningn progreso y el mdi-
alejndolo del brazo estabilizado (fig. 8.4).
co opta por realizar manipulaciones bajo anestesia. Des-
(b) Deslizamiento anterior. pus de este procedimiento, hay una reaccin inflama-
toria y la articulacin se trata como si sufriera una lesin
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 240
Figura 8.5. Automovilizacin; se produce el deslizamiento anterior del Figura 8.6. Automovilizacin; se produce el deslizamiento posterior del
hmero cuando la persona se apoya cargando el peso entre los brazos fijos. hmero cuando la persona desplaza el peso hacia abajo entre los brazos
fijos.
aguda. Se empieza con las tcnicas de juego articular y cin y rotacin interna, como cuando se remata una pe-
movilizacin pasiva mientras el paciente est todava en lota en voleibol o se saca en el tenis.
la sala de reanimacin. b. Subluxaciones o luxaciones
a. El brazo se mantiene elevado por encima de la cabeza Las subluxaciones o luxaciones de cualquier articula-
en abduccin y rotacin externa durante el estadio de re- cin suelen estar causadas por una cada contra el hom-
accin inflamatoria; los principios del tratamiento ope- bro o contra el brazo extendido. En la articulacin AC, el
ran como cualquier otra lesin articular. extremo distal de la clavcula se desplaza en sentido
b. El ejercicio teraputico se inicia el mismo da mien- posterior y superior sobre el acromion; los ligamentos
tras el paciente sigue en la sala de reanimacin, ponin- que sostienen la articulacin AC pueden romperse.71 Las
dose el nfasis en la rotacin interna y externa con el fracturas claviculares pueden ser producto de la cada.71
brazo en posicin de 90 grados (o ms) de abduccin. Despus de un traumatismo con estiramiento excesivo
c. Los procedimientos de movilizacin articular, en espe- de las cpsulas y ligamentos de las articulaciones, la hi-
cial el deslizamiento caudal, se emplean para impedir la permovilidad suele ser permanente por que no hay apo-
formacin de nuevas adherencias del pliegue capsular yo muscular que restrinja el movimiento.
inferior. c. Hipomovilidad
d. Cuando duerma el paciente, tal vez tenga que colocar Puede haber reduccin de la movilidad de la clavcula
el brazo en abduccin hasta 3 semanas despus de la cuando se mantienen posturas que implican depresin
manipulacin.72 o retraccin de la clavcula y la escpula. Estas compli-
e. A veces se recurre a una intervencin quirrgica con caciones pueden contribuir al sndrome del plexo bra-
incisin en el pliegue capsular dependiente si las adhe- quial (SPB) que compromete el espacio del fascculo
rencias no se rompen con la manipulacin. El tratamien- neuromuscular que discurre entre la clavcula y la prime-
to postoperatorio es el mismo.72 ra costilla (ver seccin VI).
2. Deficiencias/problemas corrientes
B. Problemas articulares: articulaciones a. Dolor localizado en la articulacin o ligamento impli-
acromioclavicular (AC) y esternoclavicular (EC) cados.
1. Diagnsticos relacionados y etiologa de los b. Arco doloroso con elevacin del hombro.
sntomas c. Dolor con aduccin o abduccin horizontales del
hombro.
a. Sndromes por uso excesivo
d. Hipermovilidad de las articulaciones si hay un trau-
Los sndromes por uso excesivo de la articulacin AC
matismo o uso excesivo.
son con frecuencia afecciones artrticas o postraumti-
cas. Las causas pueden ser un movimiento estresante re- e. Hipomovilidad de las articulaciones si se mantiene
petido de la articulacin con el brazo a nivel de la cintu- una postura o hay inmovilidad.
ra, como cuando se ralla un alimento, se embala un ob- f. Sntomas neurolgicos o vasculares si est presente el
jeto y se hace un trabajo de construccin,37 o se practican SPB.
movimientos repetidos de extensin en diagonal, aduc-
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 241
Precaucin: Se permite la rotacin externa con el brazo toides funcionan bien, el paciente puede esperar recu-
en el costado (ver fig. 8.8). perar el 70 por ciento de la fuerza y movilidad normales 1
(2) Para mejorar la fuerza de la cintura escapular, se ini- ao despus de la operacin.
cian ejercicios isomtricos con una resistencia suave en d. Los estudios de control evolutivo a largo plazo mues-
puntos mltiples de la amplitud articular con el brazo en tran que la movilidad activa a menudo mejora un 30-60
el costado (ver figs. 8.10 a 8.13A). Se concentran los ejer- por ciento despus de la operacin. La flexin activa e
cicios en el manguito de los rotadores, el deltoides y los indolora del hombro despus de 1 ao puede llegar a
msculos escapulares. 100-115 grados, lo cual supone un movimiento adecua-
(3) La fase de proteccin moderada tal vez comience 2 a do para la mayora de las actividades funcionales.2,6
4 semanas despus de la operacin y prosiga 4 a 6 sema-
nas. Si el manguito de los rotadores es deficiente o se ha
reparado quirrgicamente, tal vez se necesite una pro- B. Sustitucin parcial del hombro (sustitucin de
teccin moderada 6 a 8 semanas. la cabeza del hmero)63,65-67,79,96
FASE DE PROTECCIN MNIMA 1. Indicaciones para la ciruga
(1) Para fortalecer la cintura escapular, se inician los a. Fracturas luxaciones de la porcin proximal del hmero.
ejercicios de resistencia progresiva con una resistencia
b. Dolor intenso por artritis traumtica o artrosis de la
ligera en toda la amplitud del movimiento activa dispo-
cabeza del hmero.
nible. Se emplea TheraBand o tubos elsticos o pesas
de mano. Se hace hincapi en las cargas bajas y muchas
repeticiones. (Ver figs. 8.24A, 8.25 y 8.28.)
2. Procedimiento
(2) Para desarrollar estabilidad en la cintura escapular,
a. Se extirpa quirrgicamente la cabeza del hmero y se
se inician los ejercicios en cadena cintica cerrada para
sustituye por una prtesis de vstago intramedular de
las extremidades superiores como la estabilizacin rt-
acero inoxidable.
mica (ver figs. 8.29A y B) y flexiones de brazo bilaterales
contra una pared y realizadas de pie. b. La prtesis es de ajuste forzado o se mantiene en su
sitio con metacrilato de metilo, un cemento acrlico.
(3) Para mejorar la movilidad, se inician suaves ejer-
cicios de estiramiento con tcnicas de sustentacin-re- c. El mecanismo del manguito de los rotadores se repara
lajacin, o un estiramiento prolongado y carga baja. Se si es lo indicado.
contina con procedimientos de autoestiramiento suave d. El hombro se inmoviliza en una frula de abduccin si
(ver figs. 8.14 y 8.16). se ha practicado la reparacin del manguito de los rota-
(4) Para mejorar el empleo funcional de la extremidad dores. Si no fue necesaria la reparacin del manguito, el
superior, se hace hincapi en la especificidad del ejer- brazo del paciente se inmoviliza y sostiene al costado
cicio respecto a la velocidad y direccin de los movi- suspendido de un cabestrillo.
mientos. Se replican los movimientos funcionales cuan-
do se realicen ejercicios resistidos.
3. Tratamiento postoperatorio63,79
(5) Aunque la fase de proteccin mnima de la rehabilita-
cin tal vez se inicie en un tiempo mnimo de 4 a 6 sema- a. Si se practic la reparacin quirrgica del manguito de
nas despus de la operacin, el paciente puede requerir los rotadores, se sigue el plan de ejercicios postoperato-
un programa en casa con ejercicios progresivos durante rios expuesto ms adelante en este ejercicio con la repa-
un perodo de 6 meses a 1 ao para conseguir una fun- racin del manguito de los rotadores (ver seccin IV.G).
cin ptima. b. Si no se necesit la reparacin del manguito, se siguen
las pautas del ejercicio despus de la sustitucin total del
hombro subrayada en esta seccin del captulo 8.
4. Resultados a largo plazo2,6,21,68,96
a. Casi todos los pacientes refieren alivio total o una re-
duccin sustancial de la omodinia (dolor de hombro) y, C. Artrodesis del hombro27,79,102
por tanto, la mejora funcional.
1. Indicaciones para la ciruga
b. La movilidad activa y la fuerza se pueden limitar par-
cialmente de forma permanente o durante un perodo a. Dolor intenso
largo de tiempo. b. Inestabilidad macroscpica de la articulacin gle-
c. Si los msculos del manguito de los rotadores y el del- nohumeral
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 244
c. Parlisis completa del deltoides y los msculos del dolor se produce por la prueba de compresin (eleva-
manguito de los rotadores cin forzada del hmero en el plano de la escpula
d. Buen movimiento escapular compensatorio y fuerza mientras sta se estabiliza pasivamente para que la tu-
de los msculos serrato anterior y trapecio berosidad mayor del hmero choque contra el acro-
mion38,62; tambin puede practicarse con el brazo en ro-
tacin neutra mientras se flexiona el hmero38 y con la
2. Procedimiento palpacin del tendn justo inferior a la cara anterior del
acromion cuando la mano del paciente permanece de-
a. La articulacin glenohumeral se fusiona con agujas de trs de la espalda). Es difcil diferenciarla de los desga-
fijacin e injertos seos en una posicin de 15 a 20 gra- rros parciales o de la bursitis subdeltoidea por la proxi-
dos de flexin, 20 a 40 grados de abduccin y rotacin midad anatmica.
interna a neutra.
b. El hombro se inmoviliza con un yeso o frula en espi-
ga que se extiende a travs de la articulacin del codo 2. Tendinitis del infraspinoso
durante aproximadamente 3 a 5 meses. La lesin suele localizarse cerca de la unin musculo-
tendinosa y provoca un arco doloroso en los movimien-
tos por encima de la cabeza y hacia delante. El dolor
3. Tratamiento postoperatorio79
aparece durante la palpacin del tendn justo inferior a
a. Mientras el hombro est inmovilizado, se anima al pa- la esquina posterior del acromion cuando el paciente
ciente a mantener la movilidad de la mueca y la mano. mueve en aduccin horizontal y gira lateralmente el h-
b. Si se emplea una sujecin ortopdica articulada para mero.
el codo, el mismo da de la operacin puede iniciarse la
flexin y extensin activas del codo en toda su amplitud.
3. Tendinitis bicipital73
c. Despus de quitar la ortesis o el yeso, cabe iniciar el
movimiento escapulotorcico activo y activo-resistido. La lesin afecta al tendn largo del surco bicipital deba-
jo o justo distal al ligamento transverso del hmero. La
hinchazn dentro del surco seo es restrictiva y compli-
4. Resultados a largo plazo ca y perpeta el problema. El dolor aparece durante la
ejercitacin del antebrazo en una posicin de supina-
a. El paciente puede esperar conseguir aproximadamen- cin mientras se flexiona el hombro (signo de Speed) y
te 90 grados de elevacin activa del brazo por el movi- durante la palpacin del surco bicipital. La rotura o luxa-
miento escapulotorcico. cin de este depresor del hmero puede incrementar la
b. El hombro se mantendr estable y sin dolor en todas compresin de los tejidos del espacio suprahumeral.62
las actividades que requieran fuerza o peso en carga del
hombro. El paciente debe poder llevarse la mano a la
boca y tocarse con la mano detrs de la cabeza. 4. Otros problemas musculotendinosos
Puede haber lesiones, sndromes por uso excesivo y trau-
matismos repetitivos en cualquier msculo sometido a
tensin. El dolor aparece cuando el msculo implicado se
IV. Sndromes dolorosos del hombro: estira o cuando se contrae ante una resistencia. La palpa-
cin del lugar de la lesin evoca el dolor familiar.
sndromes por traumatismos repetitivos (uso
excesivo), sndromes por compresin,
inestabilidad del hombro y desgarros del 5. Bursitis (subdeltoidea o subacromial)
manguito de los rotadores Cuando es aguda, los sntomas son los mismos que los de
la tendinitis del supraspinoso. Una vez bajo control la in-
flamacin, no hay sntomas al ejercer resistencia.
A. Diagnstico relacionado
loroso, donde los componentes posturales muestran ti- B. Etiologa de los sntomas
rantez anterior y las estructuras posteriores del comple-
jo de la cintura escapular presentan debilidad y estira- El empleo repetitivo y continuado de la extremidad su-
miento. Tal vez comprenda tambin una postura altera- perior, sobre todo en actividades de balanceo o por enci-
da de la columna vertebral. ma de la cabeza y hacia delante, puede provocar la des-
truccin por tensin de los tejidos.14 Los sntomas apa-
recen por dos posibles mecanismos interrelacionados:
7. Inestabilidad/subluxacin del hombro 1. La distensin excntrica y repetitiva de una unidad musculo-
La inestabilidad est empezando a reconocerse como tendinosa que se contrae provocar un microtraumatis-
una entidad clnica que tal vez sea el resultado de la laxi- mo e inflamacin si la distensin supera la fuerza del te-
tud articular, pero suele relacionarse con cansancio del jido. El dao progresivo contina si la tensin repetitiva
manguito de los rotadores y una dinmica inadecuada supera la capacidad de reparacin del tejido. La debili-
de los mecanismos estabilizadores del manguito de los dad muscular y la fatiga vuelven el tejido vulnerable a
rotadores y de la cabeza larga del bceps. Los tejidos del este tipo de lesin.61,75
espacio subacromial pueden resultar comprimidos o tal a. Con frecuencia, las estructuras del manguito de los ro-
vez aparezca una tendinitis. La inestabilidad del hombro tadores y la cabeza larga del bceps estn implicadas por
puede diagnosticarse por su frecuencia (aguda/recidi- la naturaleza de su funcin estabilizadora en las activi-
vante), el grado de traumatismo presente (macro, micro, dades por encima de la cabeza y hacia delante.
involuntario, voluntario), la direccin (anterior, poste-
b. Otras unidades musculotendinosas como el pectoral
rior, inferior, multidireccional) y el grado de inestabili-
menor, la cabeza corta del bceps y el coracobraquial su-
dad (luxacin, subluxacin).78
fren microtraumatismos, sobre todo en los deportes de
raqueta que exigen una oscilacin controlada hacia
atrs y luego hacia delante del brazo, as como los ms-
8. Desgarros del manguito de los rotadores
culos estabilizadores de la escpula cuya funcin es con-
Los desgarros del manguito de los rotadores se clasifi- trolar el movimiento hacia delante de la escpula.57
can como agudos, crnicos, degenerativos, parciales o
c. La cabeza larga del trceps y los msculos estabiliza-
completos. Neer ha identificado los desgarros del man-
dores de la escpula suelen lesionarse en los accidentes
guito como un sndrome por compresin de grado III,
en vehculo de motor cuando el conductor sujeta con fir-
afeccin que suele darse pasados los 40 aos despus
meza el volante durante el impacto. Las cadas sobre la
de microtraumatismos repetitivos en el manguito de los
mano extendida o contra el hombro tambin pueden
rotadores o en la cabeza larga del bceps.62 Con la edad,
causar traumatismos en los estabilizadores escapulares,
la porcin distal del tendn del supraspinoso se vuelve
que, si no se curan bien, seguirn mostrando sntomas
especialmente vulnerable a la compresin o la tensin
siempre que se emplee el brazo o cuando se mantenga
debido a una distensin por uso excesivo. Con los cam-
una postura con el hombro.
bios degenerativos, puede producirse la calcificacin y
rotura final del tendn.32,77,91 La isquemia crnica causada 2. La compresin del manguito de los rotadores y la bolsa
por la tensin sobre el tendn y el grado menor de cura- subacromial entre la cabeza del hmero y el arco coraco-
cin en los ancianos son posibles explicaciones,53,91 aun- acromial se produce por cargas repetitivas de compre-
que Neer afirma que, segn su experiencia, el 95 por sin.
ciento de los desgarros se inician ms por desgaste y a. Mecanismos como un deslizamiento caudal inadecua-
compresin que por el deterioro de la circulacin o por do de la cabeza del hmero cuando se eleva el hmero
un traumatismo.62 por encima de la horizontal, o la rotacin lateral inade-
Los desgarros parciales pueden darse en los ancianos cuada durante la elevacin del hmero causan que el tu-
como resultado de una cada sobre el brazo extendido. brculo mayor del hmero se comprima contra el acro-
En los pacientes jvenes, los desgarros suelen estar cau- mion, lo cual ejerce compresin sobre el tejido interme-
sados por lesiones violentas. Los desgarros pueden ser dio.
parciales o completos y sobrevenir con o sin luxacin o b. Una postura alterada de la escpula durante los movi-
una fractura desplazada de la tuberosidad del hmero.70 mientos del hmero modifica la mecnica del manguito
Los desgarros se asocian con dolor y sobre todo con de- de los rotadores y reduce su eficacia en las acciones de
bilidad durante la abduccin y rotacin externa del hom- estabilizacin, lo cual provoca compresin mecnica.
bro.
c. Las variaciones estructurales del acromion,32,85 los
cambios degenerativos hipertrficos de la articulacin
AC y otros cambios trficos del arco pueden aumentar el
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espacio suprahumeral provocando traumatismos repe- 4. Tirantez de los pectorales mayor y menor, tirantez de
titivos cuando se eleva el brazo.45 la porcin anterior del trax, tirantez de los rotadores in-
d. Muchas personas, sobre todo las que practican lanza- ternos del hombro.
mientos por encima de la cabeza o actividades de levan- 5. Debilidad de los msculos aductores de la escpula y
tamiento, tienen cierta laxitud inherente en la escpula los rotadores laterales del hmero.
e inestabilidad por someter continuamente la articula- 6. Debilidad o escasa resistencia de los msculos estabi-
cin a fuerza de estiramiento.32,49 Cuando los msculos lizadores de la escpula y del manguito de los rotadores.
del manguito de los rotadores son fuertes, la articula-
cin hipermvil recibe una sujecin satisfactoria, pero, 7. Descoordinacin del ritmo escapulohumeral.
una vez que se fatigan, la escasa estabilizacin de la ca- 8. Arco doloroso durante la elevacin del hmero.
beza del hmero genera fallos en la mecnica del hme- 9. Con rotura completa del manguito de los rotadores,
ro, traumatismos e inflamacin de los tejidos suprahu- incapacidad para mover el hmero en abduccin contra
merales.49,61 Este traumatismo se incrementa con la rapi- la fuerza de la gravedad.
dez de control que exigen las acciones de lanzamiento
por encima de la cabeza.32 De forma parecida, en las per- 10. Cuando el dolor es agudo, sinalgia (dolor referido) en
sonas con poca fuerza y escasa capacidad funcional en las zonas de referencia C5 y C6.
los msculos del manguito de los rotadores, los liga-
mentos soportan un exceso de tensin con el uso repe-
titivo, y aparece hipermovilidad y compresin. Con la D. Limitaciones funcionales/discapacidades
inestabilidad, la compresin del tejido en el espacio su-
prahumeral es el efecto secundario.32
corrientes
e. Neer identific las lesiones por compresin del man- 1. Cuando el dolor sea agudo, puede interferir en el sue-
guito de los rotadores y la cabeza larga del bceps y las o, sobre todo cuando se gira sobre el hombro afectado.
clasific en tres estadios progresivos: 2. Dolor con los movimientos de extensin por encima
Estadio I: edema y hemorragia, por lo general antes de de la cabeza, empuje o traccin.
los 25 aos de edad. 3. Dolor al levantar cargas.
Estadio II: fibrosis y tendinitis (la bolsa puede volverse 4. Incapacidad para soportar actividades repetitivas con
fibrtica y espesarse), tpico entre los 25 y los 40 aos. el hombro (como alcanzar, levantar, lanzar un objeto o
Estadio III: espolones seos, desgarros del manguito de empujar o balancear el brazo).
los rotadores y rotura del bceps, tpico en personas de 5. Dolor al vestirse, sobre todo al ponerse una camisa
ms de 40 aos. por encima de la cabeza.
Otros autores han identificado la inflamacin crnica,
posiblemente por microtraumatismos repetitivos en la
regin articular, como un estmulo para el desarrollo de E. Tratamiento conservador*
la periartritis escapulohumeral (seccin II).36,69,72
NOTA: Aunque los sntomas pueden ser crnicos o re-
cidivantes, si hay inflamacin, el tratamiento inicial es
controlar la inflamacin.
C. Deficiencias/resumen de los problemas
1. Dolor en la unin musculotendinosa del msculo
1. Fase del tratamiento de inflamacin aguda
afectado durante la palpacin, durante una contraccin
muscular resistida y cuando se estira. o crnica
2. Tejido cicatrizal irritado, contrado o con adherencias. a. Para controlar la inflamacin y acelerar la curacin, se
emplean modalidades y masaje transverso de las fibras
3. Posturas alteradas del hombro y la escpula con incli-
musculares de baja intensidad en el lugar de la lesin
nacin anterior o protraccin de la escpula y rotacin
colocando la extremidad en una exposicin mxima de
interna del hombro, que tal vez se asocien tambin con
la regin afectada.25 Se suspende el brazo en un cabestri-
posturas errneas hacia delante de la cabeza y en torno
llo para que descanse.
a la columna dorsal.
b. Para reducir los traumatismos repetitivos que causan a. Para desarrollar una cicatriz fuerte y mvil y recuperar
el problema es necesario formar al paciente y contar con la flexibilidad de la regin de la cicatriz contrada, esa
su colaboracin. Hay que modificar el entorno y los h- porcin adopta un estiramiento si es un tendn, o bien
bitos que provocan los sntomas (o evitarlos por com- una posicin acortada si es el vientre del msculo, y se
pleto durante este estadio). aplican fricciones o masaje transverso segn la toleran-
c. Para mantener la integridad y movilidad de los tejidos, cia del paciente. A esto le siguen contracciones isomtri-
cas del msculo en distintas posiciones de la amplitud y
se inicia la movilizacin temprana.
con una intensidad que no provoque dolor.
(1) Se recurre a la intervencin temprana con ejercicios
b. Para mejorar la conciencia postural, se siguen refor-
descrita en la seccin VIII, que consta de ejercicios pasi-
zando los hbitos posturales correctos. Siempre que se
vos, activos-asistidos, o movilizacin autoasistida, ejer-
haga el ejercicio, hay que hacer consciente al paciente
cicios estticos en mltiples ngulos y ejercicios de
de la postura cervical y escapular con refuerzos verbales
cocontraccin y en cadena cintica cerrada protegidos.
y tctiles como tocar los aductores escapulares y el men-
De particular importancia en el caso del hombro es esti-
tn, y recordar a esa persona que eche los hombros ha-
mular la funcin estabilizadora del manguito de los rota-
cia atrs y mantenga derecha la cabeza mientras prac-
dores, el bceps braquial y los msculos escapulares con
tica los ejercicios de hombro.
una intensidad que tolere el paciente.
c. Para recuperar el equilibrio de la longitud y fuerza de
(2) Para controlar el dolor y mantener la integridad arti-
los msculos de la cintura escapular, se crea un progra-
cular, se emplean ejercicios pendulares sin peso para
ma que aborde especficamente las limitaciones del pa-
provocar una traccin articular de grado II que inhiba el
ciente. Los objetivos tpicos para la cintura escapular
dolor as como movimientos de oscilacin (ver fig. 8.1).
suelen ser, aunque no se limiten a stos:
(3) La prudencia con los ejercicios en este estadio con-
(1) Estiramiento de los msculos acortados, que suelen
siste en evitar las posiciones que causen compresin,
ser el pectoral mayor, el pectoral menor, el dorsal ancho
que a menudo se hallan en la amplitud media de la ab-
y el redondo mayor, el subescapular y el elevador de la
duccin o en la posicin de amplitud final cuando el
escpula.
msculo implicado est estirado.
(2) Aislar, fortalecer y entrenar la contraccin de los ms-
d. Para aumentar la sujecin de las regiones relaciona-
culos estabilizadores de la escpula, sobre todo para la
das, se empieza enseando al paciente a tener concien-
retraccin y rotacin ascendente de la escpula.
cia de sus posturas, as como tcnicas de correccin. Se
inicia el entrenamiento de las posturas escapulares y to- (3) Aislar, fortalecer y entrenar los msculos del mangui-
rcicas usando vendas para el hombro o vendajes de es- to de los rotadores, sobre todo los rotadores laterales
paradrapo para la escpula, claves tctiles y el empleo del hombro.
de espejos para reforzar lo aprendido. Es necesaria la (4) Aislar y fortalecer cualquier msculo debilitado.
prctica repetida y diaria de las posturas correctas. La
d. Para desarrollar la cocontraccin, la estabilizacin y la
postura inclinada hacia delante de la cabeza suele rela-
resistencia fsica de los msculos de la escpula y el
cionarse con una postura cargada de espaldas (ver cap-
hombro:
tulo 15 donde aparecen nuevas sugerencias si se aprecia
esta disfuncin). (1) Se aumentan las cargas en los ejercicios en cadena
cintica cerrada para las extremidades superiores y se
progresa a medida que el paciente lo tolere aumentando
2. Fase del tratamiento subaguda/de curacin el tiempo que se realiza la actividad y luego aadiendo
ms resistencia de forma progresiva y aumentando el
NOTA: Una vez bajo control los sntomas agudos, el in- tiempo a ese nivel.
ters principal se centra en el empleo de la regin afec-
tada en movimientos progresivos no lesivos mediante (2) Se progresa con los ejercicios de estabilizacin rtmi-
una mecnica correcta mientras se curan los tejidos. Se ca y en cadena cintica abierta. Se aumenta la resisten-
analizan los componentes de la funcin deseada y se cia fsica incrementando el tiempo que se mantiene la
inician en un programa de ejercicios controlados. estabilizacin.
Cuando los componentes se controlan de un modo se- e. Para mejorar la funcin del hombro, a medida que el
guro y que no provoque los sntomas, la persona se paciente incrementa la fuerza de los msculos debilita-
adentra en la fase de rehabilitacin para volver a la ac- dos, se crea un equilibrio de la fuerza de todos los ms-
tividad completa. Es necesario formar al paciente so- culos escapulares y del hombro dentro de la amplitud y
bre el cumplimiento del programa mediante las activi- tolerancia de cada msculo.
dades diarias. Estas tcnicas de ejercicio se describen f. Para aumentar la coordinacin entre los movimientos
en la seccin IX. del brazo y la escpula, se carga dinmicamente la extre-
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midad superior dentro de los lmites de tolerancia de la F. Tratamiento postoperatorio de los sndromes
sinergia con resistencia submxima. El objetivo es desa-
rrollar el control a partir de 1 a 3 minutos.
por compresin.
1. Indicaciones para la ciruga12,29,39,60,63,64,85
3. Rehabilitacin durante la fase crnica a. Espacio articular subacromial insuficiente que provo-
ca la compresin del borde anterior y la infrasuperficie
NOTA: En cuanto el paciente tenga control sobre las del acromion.
posturas y los componentes bsicos de las actividades
deseadas sin exacerbar los sntomas, se inicia la especi- b. Compresin en estadio II (clasificacin de Neer) con
ficidad del entrenamiento para conseguir el resultado fibrosis o alteraciones seas irreversibles (formacin de-
funcional deseado. generativa de espolones seos) en el compartimiento
subacromial.
a. Para aumentar la resistencia fsica, se incrementa la
carga repetitiva de los patrones definidos de 3 a 5 minu- c. Manguito de los rotadores intacto o con desgarros
tos. menores; depsitos calcficos en los tendones del man-
guito.
b. Para aumentar la velocidad, se imponen tensiones
con velocidades superiores a la tolerancia. d. Programa de rehabilitacin conservador durante 3 a 6
meses sin xito.
c. Para desarrollar la funcin se pasa a la especificidad
del entrenamiento; se hace hincapi en la sincronizacin
y secuencia de los hechos. 2. Procedimiento
(1) Se pasa al entrenamiento excntrico con cargas m- a. La acromioplastia anterior (descompresin subacro-
ximas. mial) comprende la escisin de la prominencia anterior
(2) Se simula la actividad funcional deseada, primero en del acromion.63 Tambin se puede proceder a una acro-
condiciones controladas, luego en situaciones progresi- mioplastia anterior modificada (de dos pasos) con bise-
vamente ms difciles mediante actividades de acelera- lacin de la cara anterior de la porcin restante del acro-
cin/desaceleracin. mion para dejar espacio suficiente para el deslizamiento
(3) Se evala la funcin corporal total mientras se practi- de los tendones inflamados.39,60,85
ca la actividad deseada y se modifica cualquier compo- (1) Ambos son procedimientos quirrgicos convencio-
nente que provoque errores en el patrn. nales que implican una artrotoma.
d. Se forma al paciente, se le ensea cmo avanzar en el (2) Se practica una incisin en el borde lateral del acro-
programa cuando salga del hospital y a prevenir reca- mion; se desprenden los orgenes anterior y laterales del
das. La prevencin consiste en: deltoides del acromion y se reparan ms tarde antes de
(1) Antes de ejercitarse o trabajar, se masajea el tendn cerrar.
o msculo afectado; se prosigue con ejercicios de resis- (3) Se procede a la exresis del ligamento coracoacro-
tencia isomtrica y luego con movimientos de amplitud mial.
total y estiramiento del msculo. b. La descompresin subacromial artroscpica y el des-
(2) Se hacen descansos en la actividad si es de naturale- bridamiento comprenden la extirpacin de una porcin
za repetitiva. Si es posible, se alterna la actividad estre- de la parte anterior del acromion (acromioplastia artros-
sante y desencadenante con otras actividades o patro- cpica) y/o la exresis artroscpica del ligamento cora-
nes de movimiento. coacromial.29,61
(3) Se mantiene un buen alineamiento postural; se c. Tambin puede practicarse una reseccin artroscpica
adaptan las posturas sedentes o laborales para reducir de los ostefitos en la porcin inferior de la articulacin
al mnimo la tensin. Si sta est relacionada con el de- AC.
porte, se busca asesoramiento sobre las tcnicas correc-
tas o se adapta un equipamiento que asegure la mecni-
ca corporal. 3. Tratamiento postoperatorio12,29,51,85
(4) Antes de iniciar una actividad nueva o volver a la acti- NOTA: La posicin y duracin de la inmovilizacin del
vidad para la que no se est preparado fsicamente, se hombro y la iniciacin del ejercicio varan segn la ope-
inicia un programa de entrenamiento y fortalecimiento. racin quirrgica. La rehabilitacin despus de los pro-
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 249
cedimientos artroscpicos es ms rpida que despus (6) Se inicia el entrenamiento postural lo ms pronto po-
de una artrotoma, en la que se desprenden las insercio- sible para que no se cargue la espalda hacia delante.
nes musculares como las del deltoides para una exposi-
cin adecuada, y luego se vuelven a insertar.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
a. Inmovilizacin
(1) La rehabilitacin avanza con gran rapidez. Se hace
El hombro suele adoptar una postura de aduccin y ro- hincapi en la movilidad activa y controlada, pero es ne-
tacin interna, y el antebrazo se suspende de un cabes- cesaria una proteccin moderada del rea. A las 6 sema-
trillo con el codo flexionado 90 grados. nas despus de la operacin, el paciente puede recupe-
b. Ejercicio rar toda la amplitud del movimiento activo del hombro.
Inicialmente se insiste en la movilidad activa y luego se
FASE DE PROTECCIN MXIMA aade resistencia. Si resultan dolorosos los ejercicios
(1) Se retira el cabestrillo para hacer ejercicio el da des- resistidos dinmicos, se mantiene baja la carga o se rea-
pus de la operacin. lizan ejercicios isomtricos de mltiples ngulos ante
una resistencia. El movimiento del hombro suele ser
(2) Tambin pueden practicarse ejercicios, como los rea-
ms cmodo en el plano escapular que en los planos
lizados durante la fase aguda del tratamiento conserva-
anatmicos de abduccin o flexin. A las 6 semanas des-
dor, despus de la acromioplastia y los procedimientos
pus de la operacin se necesita proteccin mnima, ya
de descompresin.
que los tejidos han curado bien pasado este tiempo.
(3) Para mantener la movilidad de la articulacin GH:
(2) A medida que disminuye la necesidad de proteccin
(a) Se empieza con la flexin pasiva o activa-asistida del para cualquier tejido en que se haya hecho una incisin
hombro en el plano de la escpula dentro de los lmites y se haya vuelto a insertar, pueden aadirse ejercicios re-
indoloros de la amplitud del movimiento (por lo general sistidos en cadena cintica abierta y cerrada mediante
90 a 120 grados) el da despus de la operacin. resistencia manual, tubos elsticos, pesas libres o ejer-
(b) Se inician los ejercicios pendulares sin pesas (ver fig. cicios isocinticos para fortalecer los msculos escapu-
8.1). lotorcicos y GH (ver figs. 8.24 a 8.32).
(c) Se inician los ejercicios de cambio de marcha (ver (3) Si no se recupera la movilidad articular completa en 6
fig. 8.9). semanas, pueden aadirse ejercicios de autoestiramien-
to o manuales y movilizacin articular (ver figs. 8.4 a 8.7
(d) Se inician los ejercicios con bastn para la rotacin
y 8.14 a 8.20). Si est limitada la aduccin horizontal o la
externa asistida con el brazo al lado del tronco (ver fig.
flexin hacia delante, se prestar especial atencin al es-
8.8) y la flexin asistida del hombro con el paciente sen-
tiramiento de la cpsula posterior.
tado o en decbito supino.
(4) Se pasar a estiramientos avanzados y actividades de
(e) Se empieza la transicin de los ejercicios pasivos a
resistencia fsica con patrones de movimiento funcional
otros de movilizaciones asistidas por el terapeuta o au-
aumentando la velocidad e intensidad del ejercicio con
toasistidos, que deben practicarse mientras los movi-
actividades de estiramiento-acortamiento.103
mientos no generen dolor.
(f) Si los msculos (como el deltoides) se han replegado
y vuelto a insertar, la flexin libre activa del hombro no
debe iniciarse durante al menos 2 semanas o hasta 6 se- G. Tratamiento postoperatorio de los desgarros
manas para proteger los tejidos en curacin. del manguito de los rotadores
(4) Para recuperar el control y la fuerza de los msculos de
la cintura escapular, se inician ejercicios isomtricos de n- 1. Indicaciones para la ciruga*
gulos mltiples e indoloros (submximos), haciendo hin- a. Desgarros parciales o totales de los tendones del man-
capi en la escpula, el manguito de los rotadores y otros guito asociados con cambios degenerativos irreversibles
msculos de la articulacin GH (ver figs. 8.10 a 8.13). de los tejidos blandos (lesiones estadios II y III del man-
guito de los rotadores) y fracaso del tratamiento conser-
(5) Para mantener la fuerza de los msculos estabilizado- vador. Los desgarros son ms corrientes en los tendones
res de la escpula, se inician ejercicios de estabilizacin del supraspinoso y el infraspinoso y a menudo se asocian
rtmicos, subrayando el control de la porcin superior, con calcificaciones de los tendones. La ciruga est indi-
media e inferior del trapecio y el serrato anterior. cada para los pacientes ancianos con compresin crnica
e. Tambin puede estar indicada la escisin de la bolsa FASE DE PROTECCIN MNIMA Y MODERADA
subacromial o la reconstruccin de la cpsula.
(1) Los componentes del programa de ejercicio son
acordes con la rehabilitacin conservadora y quirrgica
3. Tratamiento postoperatorio* de los sndromes por compresin ya expuesta en esta
seccin del captulo 8. La progresin de los ejercicios
NOTA: El programa de rehabilitacin y su ritmo de pro- suele ser ms lenta despus de una reparacin quirrgi-
gresin se basan en el tamao del desgarro del mangui- ca de desgarros masivos que la reparacin de problemas
to de los rotadores, en la integridad de los tejidos cir- por compresin.
cundantes y en el estado del msculo deltoides.
(2) Como suele haber debilidad y atrofia de los rotadores
a. Inmovilizacin externos, se restablece la fuerza de stos antes de aadir
Al igual que sucede con los sndromes por compresin, movimientos de flexin hacia delante y abduccin del
la posicin y duracin de la inmovilizacin varan segn hombro. Se contina con los ejercicios isomtricos de
el procedimiento quirrgico. El tamao del desgarro y el mltiples ngulos y resistencia para la musculatura de la
procedimiento operatorio tambin dictan la posicin y cintura escapular hasta que el paciente recupere toda la
duracin de la inmovilizacin. En la mayora de los des- amplitud articular activa e indolora.
garros grandes, el hombro suele inmovilizarse en abduc- (3) Es importante fortalecer los msculos escapulares
cin y rotacin interna con el brazo suspendido en ab- como el serrato anterior, las porciones superior, media e
duccin de un cabestrillo durante 4 a 6 semanas. La po- inferior del trapecio para una estabilizacin adecuada de
sicin de abduccin limita el estiramiento sobre los ten- la escpula con el movimiento activo del brazo (ver figs.
dones reparados y aumenta al mximo el riego sangu- 8.13 y 8.27 a 8.29). Es igualmente importante fortalecer
neo de los msculos del manguito. los romboides para el control de las posturas (ver figs.
b. Ejercicio 8.31 y 8.32).
* Refs. 1, 8, 16, 40, 41, 43, 54, 64, 83, 92, 98.
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 251
E. Tratamiento conservador Figura 8.7. Movilizacin del hombro para aumentar la rotacin externa
de inestabilidades/luxaciones cuando est contraindicado un deslizamiento anterior. Se coloca el hombro
en la posicin de reposo, se hace girar externamente y se aplica una fuerza
1. Fase aguda del tratamiento despus de la de traccin de grado III.
reduccin cerrada de una luxacin anterior
NOTA: Las manipulaciones para la reduccin debe reali- 2. Fases de rehabilitacin subaguda y crnica del
zarlas slo alguien especializado en este tipo de manio- tratamiento despus de una luxacin anterior del
bras.
hombro3,13
a. Para proteger el tejido en curacin, esa porcin se in-
moviliza 3 a 4 semanas en un cabestrillo, que se quita a. Para protegerlo, el paciente sigue llevando el brazo en
slo para hacer ejercicio. La posicin de la luxacin de- un cabestrillo 3 semanas, luego aumenta el tiempo sin
be evitarse cuando se haga ejercicio, y el paciente debe el cabestrillo; se utiliza cuando el hombro est cansado
tomar precauciones cuando se vista o haga otras activi- o se requiere proteccin,
dades diarias. b. Para aumentar las amplitudes limitadas: se inician
b. Para iniciar movimientos tempranos para mantener la las tcnicas de movilizacin empleando todos los desli-
salud del tejido, se emplean los ejercicios descritos en la zamientos apropiados excepto el deslizamiento ante-
seccin VIII, entre otros la amplitud del movimiento pro- rior.
tegido, ejercicios estticos intermitentes con los mscu- (1) El deslizamiento anterior esta contraindicado a pesar
los del manguito de los rotadores y el bceps braquial, y de que la rotacin externa es necesaria para la elevacin
tcnicas articulares de grado II con las siguientes pre- funcional del hmero. Para practicar un estiramiento
cauciones con el fin de no interrumpir la curacin de la seguro con el fin de lograr la rotacin externa, se sita el
cpsula y otros tejidos daados: hombro en la posicin de reposo (55 grados de abduc-
(1) Despus de una luxacin anterior, se practica la cin y 30 grados de aduccin horizontal), luego se gira
amplitud del movimiento en rotacin externa con el en sentido externo hasta el lmite de su amplitud y se
codo junto al costado del paciente, con el hombro fle- aplica una fuerza de traccin de grado III perpendicular
xionado en el plano sagital y con el hombro en la po- al plano de tratamiento en la cavidad glenoidea (fig.
sicin de reposo (en el plano de la escpula, 55 gra- 8.7).
dos de abduccin, y 30 grados en aduccin horizon- (2) Se estiran pasivamente las estructuras articulares
tal), pero no en la posicin de abduccin. Mientras se posteriores con tcnicas de autoestiramiento y aduccin
cura, se limita la amplitud del movimiento externo a horizontal.
50 grados en todas las posiciones del movimiento del c. Para aumentar la fuerza y recuperar el control del man-
hmero. guito de los rotadores con el fin de mejorar la estabili-
(2) Se mantiene el juego articular empleando traccin dad, hay que fortalecer los rotadores internos y externos
sostenida de grado II u oscilaciones suaves de grado II a medida que avance la curacin. Los rotadores internos
con la articulacin glenohumeral junto al costado o en la y los aductores deben tener fuerza para soportar la cp-
posicin de reposo (fig. 6.13). sula anterior. Los rotadores externos deben tener fuerza
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 253
para estabilizar la cabeza del hmero ante las fuerzas de a. Para proteger la parte, se inmoviliza el brazo. Llevar un
traslacin anterior y para participar en el par de fuerza cabestrillo puede ser incmodo por la posicin de aduc-
del manguito de los rotadores y el deltoides cuando se cin y rotacin interna, sobre todo si el cabestrillo eleva
mueva el hmero en abduccin y rotacin lateral. el hmero para que la cabeza se traslade en direccin
(1) Se empieza con ejercicios de resistencia isomtrica con la superior y posterior. El paciente puede estar ms cmo-
articulacin colocada al costado y se avanza con distin- do con el brazo colgando con libertad en una posicin
tas posiciones indoloras dentro de la amplitud disponi- dependiente mientras se mantenga inmvil.
ble. b. Para aumentar los lmites de la amplitud, se inician las
(2) Se avanza con resistencia isotnica, limitando la rotacin tcnicas de movilizacin articular empleando todos los
externa a 50 grados y evitando la posicin que caus la deslizamientos apropiados excepto el deslizamiento pos-
luxacin. terior. El deslizamiento posterior est contraindicado. Si
aparecen adherencias, se previene la rotacin interna y la
(3) Pasadas 3 semanas, se inicia la resistencia isocintica su- movilidad puede recuperarse con seguridad colocando el
pervisada para la rotacin interna y la aduccin con velo- hombro en la posicin de reposo (55 grados de abduccin
cidades de 180 grados por segundo o ms. 3 El paciente y 30 grados de aduccin horizontal), luego se practica un
permanece de pie con el brazo en el costado y el codo giro interno hasta el lmite de su amplitud y se aplica una
flexionado 90 grados. El paciente realiza una rotacin in- fuerza de traccin de grado III perpendicular al plano de
terna empezando en la posicin cero con la mano apun- tratamiento en la cavidad glenoidea (igual que en la fig.
tando en sentido anterior y movindola por delante del 8.7 pero con el brazo en rotacin interna).
cuerpo. Se avanza con el hombro en 90 grados de fle-
xin, y se realiza el ejercicio desde cero hasta la rotacin
interna completa. No se adoptar una posicin de 90
grados de abduccin. F. Tratamiento postoperatorio de una luxacin
(4) Pasadas 5 semanas, se han incorporado todos los anterior recidivante del hombro
movimientos de hombro con un equipo isocintico o
1. Indicaciones para la ciruga18,19,48,54,84
mecnico de otro tipo, excepto en la posicin de 90 gra-
dos de abduccin con rotacin externa. a. Luxacin recidivante que requiere reduccin.
(5) Se inician los ejercicios en carga parcial en cadena ci- b. Subluxacin recidivante que no tiene que reducir otra
ntica cerrada y los ejercicios de estabilizacin rtmica. persona.
d. Para avanzar y pasar a las actividades funcionales, se c. Laxitud articular anterior significativa que provoca
desarrolla un equilibrio de la fuerza de todos los mscu- inestabilidad.
los escapulares y del hombro, se desarrolla la coordina- d. Deterioro significativo del uso funcional de la extremi-
cin entre los movimientos de la escpula y el brazo, y se dad superior como resultado del miedo a colocar el bra-
aumenta la resistencia fsica en cada ejercicio. A medida zo en posiciones que provoquen la luxacin.
que mejore la estabilidad, se pasa al entrenamiento ex-
e. Los desgarros de los msculos del manguito de los ro-
cntrico y a cargas mximas, se aumenta la velocidad y
tadores y el desprendimiento de la porcin anterior del
el control, y se avanza estimulando los patrones funcio-
rodete glenoideo (lesin de Bankart) o la avulsin de la
nales deseados para la actividad.
tuberosidad mayor del hmero.
e. Para recuperar la funcin mxima, el paciente aprende
f. Incapacidad para la rehabilitacin conservadora.
a reconocer los signos de cansancio y compresin, y se
mantiene dentro de los lmites de tolerancia de los teji-
dos. El paciente puede reanudar las actividades norma-
2. Procedimientos18,19,47-49,84
les cuando no haya desequilibrio muscular, cuando se
tenga una buena coordinacin de la destreza y cuando la a. Son procedimientos para la estabilizacin glenohu-
prueba de aprensin sea negativa. La rehabilitacin meral de una luxacin anterior recidivante:
completa requiere de 2,5 a 4 meses.3 (1) Reconstruccin capsulolabial anterior que compren-
de la divisin longitudinal del msculo subescapular y la
cpsula anterior con colgajos inferior y superior de la
3. Tratamiento despus de una luxacin posterior cpsula inserta en la cavidad glenoidea con anclajes
del hombro con reduccin cerrada seos.
El plan de tratamiento es el mismo que para la luxacin (2) Desvo o imbricacin de la cpsula y resutura de las
anterior con la excepcin de evitar la posicin de flexin estructuras anteriores para estabilizar y tensar una cp-
con aduccin y rotacin interna durante las fases aguda sula laxa o estirada (procedimiento de Bankart).88
y de curacin.
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 254
(3) Transferencia lateral del msculo subescapular de (2) Todos los otros aspectos del tratamiento postope-
la tuberosidad menor a mayor para acortar y avanzar el ratorio durante esta fase son acordes con los procedi-
subescapular y estabilizar la cara anterior de la articu- mientos de rehabilitacin para el tratamiento conserva-
lacin (procedimientos de Putti-Platt o de Manguson- dor de inestabilidades anteriores durante el estadio agu-
Stack). do de la curacin.
(4) Transferencia de la punta de la apfisis coracoides (la
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
cabeza corta del bceps y el coracobraquial siguen inser-
tos) al rodete glenoideo (procedimientos de Bristow). (1) Se siguen las pautas para el tratamiento conservador
de la luxacin anterior (fases subaguda y crnica de la
(5) Capsulorrafia (sustitucin de la cpsula desgarrada
rehabilitacin) expuestas antes en esta seccin del cap-
del hombro en el rodete glenoideo) con suturas o gra-
tulo 8. Se hace hincapi en conseguir la amplitud articu-
pas.35
lar completa e indolora si lo permiten los aspectos espe-
(6) Otros procedimientos implican la modificacin o una cficos de la intervencin, y se fortalecen los estabiliza-
combinacin de los anteriores. dores dinmicos de la articulacin GH (los msculos del
b. Los procedimientos de estabilizacin pueden practi- manguito de los rotadores) y la escpula. Se consigue la
carse mediante una tcnica quirrgica convencional que amplitud articular activa completa al cabo de slo 6 se-
requiera una artrotoma deltopectoral, o artroscpica- manas despus de la operacin o hasta 3 meses des-
mente, y a menudo comprenden la reparacin del man- pus si se ha practicado algn procedimiento seo.
guito de los rotadores y la reinsercin del ligamento GH (2) Algunos procedimientos permiten una amplitud arti-
en el rodete glenoideo. cular completa y la vuelta a las actividades en las que el
hombro adopta la posicin que caus la luxacin (ab-
duccin y rotacin externa), mientras que otros no. An-
3. Tratamiento postoperatorio12,48,49,61,88,103 tes de iniciar cualquier actividad de estiramiento para
NOTA: Para conseguir una estabilidad anterior adecua- recuperar la amplitud del movimiento, hay que asegu-
da, algunos procedimientos bloquean la rotacin exter- rarse de que se conocen las limitaciones a la amplitud
na y la abduccin horizontal completas. del movimiento impuestas intencionadamente por el
procedimiento quirrgico.
a. Inmovilizacin
Al igual que con la ciruga del manguito de los rotado-
res, el hombro se inmoviliza en abduccin con el brazo G. Tratamiento postoperatorio para la luxacin
en una frmula o en aduccin con el brazo en un cabes-
trillo para proteger los tejidos en curacin. La duracin
posterior recidivante del hombro
de la inmovilizacin completa depende del tipo de esta- 1. Indicaciones para la ciruga30,42,44,54
bilizacin elegido por el cirujano, de la gravedad de la
a. Luxacin o subluxacin dolorosas y recidivantes de la
inestabilidad y de las caractersticas del paciente con
articulacin GH, sobre todo durante actividades que re-
respecto al dolor, el tipo de tejido y la curacin. Los pa-
quieran flexin completa o rotacin interna, debido a la
cientes con luxaciones anteriores unidireccionales lle-
laxitud de la cpsula posterior y a desgarros de la por-
van el aparato de inmovilizacin 1 semana o hasta 6 a 8
cin posterior del manguito de los rotadores y el rodete
semanas los pacientes con inestabilidades multidirec-
glenoideo.
cionales.
b. Dolor y empleo limitado de la extremidad superior du-
b. Ejercicio
rante actividades funcionales por encima de la cabeza.
FASE DE PROTECCIN MXIMA c. Fracaso del tratamiento conservador despus de la lu-
(1) Para reducir al mnimo los efectos contraproducen- xacin inicial.
tes de la inmovilidad y mantener la movilidad de los te-
jidos en curacin, el cabestrillo o la frula se quitan pa-
ra los ejercicios de amplitud articular pasiva o activa
2. Procedimientos42,44,84
asistida e indolora inmediatamente o al cabo de unos a. NOTA: La reconstruccin se emprende con el fin de
pocos das despus de la operacin. Se incluyen ejer- aportar estabilidad a la porcin posterior de la cpsula y
cicios pendulares, de cambio de marcha o con poleas. tal vez limitar la flexin completa hacia delante y la rota-
Se evita la rotacin externa con abduccin, la posicin cin interna.
de inestabilidad, que ejerce una tensin excesiva sobre
b. Algunos procedimientos pueden consistir en un acce-
los tejidos en curacin.
so convencional (artrotoma), mientras que otros se
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 255
practican mediante artroscopia. Los procedimientos funcionales expuestos previamente en esta seccin para
quirrgicos pueden consistir en: el tratamiento conservador de las inestabilidades poste-
(1) El pliegue de la cpsula y el avance del msculo in- rior y anterior.
fraspinoso.
(2) Capsulorrafia posterior.
(3) Transferencia del tendn del bceps. VI. Sndrome del plexo braquial22,31,58,82,93-95
(4) Osteotoma glenoidea posterior.
(2) Para mantener o desarrollar la fuerza de los ms- c. El plexo braquial y la arteria y vena subclavias pueden
culos escapulotorcicos, se aplica resistencia manual resultar comprimidos contra la primera costilla o una
en los planos lineal o diagonal y estabilizacin rtmi- costilla cervical a su paso por debajo de la clavcula, so-
ca. bre todo si la clavcula est en una posicin deprimida,
como cuando se lleva un bolso pesado al hombro o en
(3) Para mantener la fuerza de los msculos del mangui- una postura extrema. Los sntomas tambin pueden ori-
to de los rotadores, se realizan ejercicios isomtricos ginarse debido a una fractura de clavcula o por anomal-
submximos indoloros de mltiples ngulos. as de la regin.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA d. El plexo braquial y la arteria axilar pueden resultar com-
primidos contra las costillas a su paso por debajo del pec-
(1) Se avanza con los ejercicios para aumentar la fuerza y
toral menor si ste est tenso por una postura errnea o si
resistencia fsica, sobre todo del complejo formado por
la persona mantiene un brazo completamente elevado.
los msculos infraspinoso y redondo menor.
e. Un estiramiento del plexo braquial puede darse cuan-
NOTA: Hay que tener especial cuidado durante los
do el plexo se somete a traccin en torno al acromion y
ejercicios activos y resistidos en los lmites del arco de
el brazo est completamente elevado.
70 a 100 grados de flexin hacia delante para reparar en
cualquier inestabilidad posterior. Cuando se fortalez-
can los rotadores externos, no se empieza con rotacin 2. Factores concurrentes
interna completa. Debe haber suficiente fuerza en el
manguito antes de pasar a la flexin por encima de la a. Existe una latitud amplia de movimiento en distintos
cabeza. puntos del complejo del hombro que puede provocar
compresin o impacto de los nervios o vasos.
(2) Se sigue una progresin de ejercicios y actividades
parte II 199-479 25/10/04 10:52 Pgina 256
b. Variaciones posturales como inclinar la cabeza hacia 4. Sntomas al realizar un trabajo sostenido de despa-
delante o las espaldas cargadas (actitud ciftica) conlle- cho, como sujetar el telfono entre la cabeza y el hombro
van tirantez muscular asociada de los msculos escale- implicado mientras se escribe.
nos, elevador de la escpula, subescapular y pectoral
menor, y depresin de la clavcula.
c. Los patrones respiratorios que emplean continua- E. Tratamiento conservador4
mente la accin de los msculos escalenos para elevar
las costillas superiores provocan hipertrofia de estos El inters primario del tratamiento es reducir la pre-
msculos. Adems, las costillas superiores elevadas re- sin mecnica aumentando la movilidad de los tejidos
ducen el espacio debajo de la clavcula. en la regin del estrecho superior del trax, lo que pre-
viene el sufrir nuevas cargas de compresin mediante
d. Factores congnitos como una costilla accesoria, una la correccin del alineamiento postural y el desarrollo
apfisis transversa larga de la vrtebra C7 u otra anoma- de la resistencia fsica para mantener la postura co-
la de la regin pueden reducir el espacio libre para los rrecta.
vasos. Tambin una lesin traumtica o arteriosclertica
puede generar sntomas de SPB. 1. Para aumentar la flexibilidad de las estructuras tiran-
tes, se emplean tcnicas manuales y de autoestiramien-
e. Lesiones traumticas como fractura de clavcula o lu- to. Los problemas corrientes comprenden pero no se
xaciones subacromiales de la cabeza del hmero pueden limitan a los msculos escaleno, elevador de la escpu-
lesionar el plexo y los vasos, lo cual evoca los sntomas la, pectoral menor, pectoral mayor, porcin anterior de
de SPB. los intercostales y suboccipital corto, y la articulacin
f. Hipertrofia o cicatrizacin en los msculos pectorales esternoclavicular.
menores. 2. Para entrenar los msculos dbiles, se desarrolla un
programa de fortalecimiento, resistencia fsica y concien-
cia postural. La debilidad suele concentrarse en los aduc-
C. Deficiencias/resumen de los problemas tores de la escpula y los rotadores ascendentes, los
rotadores laterales del hombro, los msculos flexores
1. Sntomas intermitentes vasculares y del plexo bra-
cervicales cortos de la porcin anterior del cuello y los ex-
quial como dolor, parestesia, entumecimiento, debili-
tensores del trax. En el captulo 15 se exponen tcnicas
dad, luxacin e hinchazn.
para los ejercicios cervicales y la correccin de la postura.
2. Desequilibrios de la longitud y fuerza de los msculos
3. Para corregir un patrn respiratorio alterado (respira-
de la cintura escapular con tirantez en las estructuras an-
cin costal superior) y la elevacin de las costillas supe-
terior y medial, y debilidad en las estructuras posterior y
riores, se ensean patrones de respiracin diafragmtica
lateral.
y ejercicios de relajacin para relajar la porcin superior
3. Fallos por debilidad postural en el tren superior. del trax (ver captulo 20).
4. Poca resistencia fsica de los msculos posturales. 4. Para conseguir la independencia funcional, se deter-
5. Patrn respiratorio superficial, que se caracteriza por minan actividades que provoquen los sntomas y hagan
respiracin costal superior. que el paciente adapte el entorno y los hbitos errneos
para reducir al mnimo el estrs.
6. Poca movilidad clavicular y de la porcin anterior de
las costillas.
NOTA: Estn contraindicados los estiramientos de la midad normal gira la extremidad implicada en sentido
cpsula articular durante el estadio agudo. interno y externo dentro de la amplitud indolora (fig.
2. Ejercicios pendulares (de Codman). Cuando no se emplean 8.8). Si se tolera, la rotacin tambin se practica con 45 a
pesas, estas tcnicas causan traccin de grado II con el 90 grados de abduccin del brazo.
peso del brazo y una oscilacin fisiolgica de grado II 3. Los ejercicios de cambio de marcha pueden emplearse
mientras se balancea el brazo (ver seccin II y fig. 8.1). para ayudar en los movimientos del hombro y la escpu-
la durante la fase aguda. Mientras est en posicin se-
dente con el brazo junto al costado, el paciente sostiene
una vara o bastn con la punta apoyada en el suelo. El
B. Tcnicas para iniciar el movimiento temprano paciente mueve el bastn hacia delante y atrs, en senti-
y mantener la integridad de los tejidos blandos y do diagonal, o lateral y medialmente con un movimiento
la movilidad del hombro similar al cambio de marcha en un coche con el cambio
en el suelo (fig. 8.9).
1. Amplitud del movimiento pasivo activo-asistido den-
tro de los lmites indoloros del paciente. Estas tcnicas 4. En el caso de una lesin de un msculo especfico, se
se describen en el captulo 2. aplican ejercicios estticos intermitentes con el msculo afecto
en su posicin acortada. En las secciones siguientes se
2. Si el paciente es capaz, se le ensean movimientos autoa- describen tcnicas adicionales para las funciones de
sistidos con un bastn o barra en T. El paciente adopta msculos especficos.
una posicin en decbito supino. Si la movilidad esca-
pular es normal, estos ejercicios, as como los ejercicios
con poleas, pueden pasar al estadio subagudo en posi-
cin sedente y/o bipedestacin como se describe en el C. Tcnicas para mantener la integridad y
captulo 2. funcin del control de la cabeza del hmero
a. Flexin del hombro. El paciente comienza con los brazos Con frecuencia, los msculos del manguito de los rota-
junto al costado, sujeta el bastn con ambas manos y dores se inhiben cuando hay un traumatismo o una in-
eleva la extremidad implicada durante la amplitud per- tervencin quirrgica.104
misible sin estrs.
1. Ejercicios estticos. Se realizan ejercicios isomtricos
NOTA: Aunque el hombro gire internamente de forma intermitentes, submximos y de mltiples ngulos ante
natural durante la flexin,10,81 si hay inestabilidad con un una resistencia suave con acciones del manguito de los
sndrome de compresin, aumentar durante la rotacin rotadores y el bceps braquial en posiciones indoloras y
interna, por lo que el paciente debe realizar la flexin del con una intensidad que no cause sntomas. En principio,
hombro con rotacin lateral, es decir, sujetar el bastn se aplica la resistencia suave y manual para que la posi-
por el extremo de modo que el pulgar apunte hacia arri-
ba y atrs.
b. Rotacin del hombro. El brazo del paciente descansa jun-
to al costado con el codo flexionado 90 grados. La extre-
Figura 8.11. Autorresistencia para (A) la flexin, (B) abduccin y (C) rotacin isomtricas del hombro.
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Figura 8.12. Se emplea una pared para generar resistencia para (A) la flexin, (B) abduccin o (C) rotacin isomtricas del hombro.
la extremidad afectada por encima del hombro. El grado 1. El paciente permanece de pie y coloca ambos codos o
de flexin, abduccin en el plano de la escpula o ab- manos en una pared o sobre un objeto slido como la
duccin del hombro pueden controlarse con la posicin mesa de tratamiento y apoya cierto peso del cuerpo so-
del terapeuta y la posicin relativa del paciente. bre la extremidad superior. Inicialmente, el paciente s-
a. Depresin/elevacin de la escpula. Se coloca la mano supe- lo soporta el peso suficiente para no provocar los snto-
rior arriba y la otra mano abajo en torno a la escpula mas (ver fig. 20.3).
para ejercer resistencia manual (fig. 8.13A). 2. A medida que lo tolere, el paciente desplaza suave-
b. Protraccin/retraccin de la escpula. Se coloca una mano a mente el peso hacia delante y atrs, de lado a lado, y lue-
lo largo del borde medial y la otra en torno a la apfisis go en diagonal dentro del lmite indoloro.
coracoides para ejercer resistencia.
c. Rotacin ascendente y descendente de la escpula. Se coloca
una mano en torno al ngulo inferior y la otra en torno al
acromion y la apfisis coracoides para ejercer resisten- IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento
cia. de los desequilibrios entre la fuerza y la
3. El paciente pasa a sentarse con el brazo vendado por flexibilidad musculares en los problemas
encima del hombro del terapeuta; se aplica resistencia subagudos y crnicos del hombro
en todos los movimientos escapulares de la misma ma-
nera que se ha descrito previamente (fig. 8.13B).
Tanto si la causa es una lesin nerviosa, el desuso o una
4. Estos ejercicios estticos pueden progresar a ejer- postura errnea, como si la disfuncin es producto de
cicios activos y de resistencia manual a medida que el un traumatismo, un uso excesivo, inestabilidad o una in-
paciente lo tolere. tervencin quirrgica, se aprecia desequilibrio muscular
y una mecnica errnea del hombro. Para que la recupe-
racin sea completa, es necesario restablecer el equili-
E. Tcnicas para estimular la cocontraccin de brio de la fuerza, flexibilidad y coordinacin de los ms-
culos. Una vez hayan disminuido los sntomas agudos
los msculos de la cintura escapular de la deficiencia, se recurre a ejercicios para recuperar el
Los ejercicios en carga con proteccin se introducen si el pa- equilibrio de la longitud y fuerza del sistema musculoes-
ciente los tolera para facilitar la funcin estabilizadora queltico y para entrenar el sistema neuromuscular con
de la cintura escapular. el fin de responder apropiadamente y que el paciente lo-
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Figura 8.13. Resistencia manual para los movimientos de la escpula. (A) Resistencia a la elevacin/depresin. (B) Resistencia a la protraccin/retraccin. El
paciente extiende el brazo sobre el hombro del terapeuta para protraer la escpula mientras el terapeuta ejerce resistencia sobre la apfisis coracoides y el
acromion; la otra mano la coloca detrs de la escpula para oponer resistencia a la retraccin.
gre los resultados funcionales deseados. Las tcnicas de b. Se concluye el procedimiento de elongacin con la
ejercicio de esta seccin son sugerencias para que el pa- movilidad articular activa en toda la amplitud disponible.
ciente evolucione a travs de las fases de curacin suba- 2. Tcnicas de autoestiramiento. Hay que ensear al
guda y rehabilitacin crnica del tratamiento.* Los prin- paciente estiramientos prolongados (mantenidos) de ba-
cipios de la intervencin con ejercicio durante estas fa- ja intensidad.
ses se exponen en el captulo 7, secciones IV, V y VI.
Cuando se elabore un programa de ejercicio, la intensi- a. Para aumentar la flexin y elevacin del brazo
dad y el tipo de ejercicios no deben superar la capacidad El paciente se sienta con el costado junto a la mesa, el
del tejido en curacin. Los ejercicios siguientes se des- antebrazo reposa sobre el borde de la mesa con el codo
criben pasando de los ms sencillos o menos duros a los ligeramente flexionado (fig. 8.14A). A continuacin des-
ms difciles. Se eligen los ejercicios que supongan un liza el antebrazo hacia delante a lo largo de la mesa
desafo para el paciente y con un nivel a su altura para mientras se curva por la cintura. Finalmente, la cabeza
avanzar con seguridad a niveles de mayor intensidad debe estar a nivel del hombro (fig. 8.14B).
(ver tambin captulo 15 para corregir los problemas b. Para aumentar la rotacin externa (lateral)
posturales cervicales y dorsales que podran ser causa
de mecanismos errneos de la cintura escapular). El paciente se sienta al igual que para la flexin (fig.
8.14A). A continuacin, flexiona la cintura hacia delante,
manteniendo la cabeza y el hombro al nivel de la mesa
(fig. 8.15).
A. Tcnicas para aumentar progresivamente la
c. Se alterna la posicin para la rotacin externa
amplitud del movimiento
El paciente permanece de pie, mirando el borde del mar-
1. Las tcnicas de inhibicin para elongar los mscu- co de una puerta con la palma de la mano contra el marco
los acortados se describen en el captulo 5. y el codo flexionado 90 grados. Mientras se mantiene el
a. Si hubo una reaccin inflamatoria y la regin est aho- brazo junto al costado, el paciente se aleja de la mano fija.
ra en el estadio subagudo inicial de curacin, la contrac- d. Para aumentar la abduccin y elevacin del brazo
cin muscular debe ser submxima y no aumentar el do-
El paciente se sienta con el costado junto a la mesa, el
lor. A medida que avanza la curacin y la respuesta del
antebrazo apoyado con la palma hacia arriba sobre la
tejido es predecible, la intensidad de la contraccin pue-
mesa y apuntando hacia el lado contrario de la mesa (fig.
de aumentar progresivamente hasta emplear un esfuer-
8.16A). A continuacin, baja la cabeza hacia el brazo
zo mximo.
* Refs. 5, 15, 26, 48, 52, 57, 59, 89, 99, 104.
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Figura 8.14. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de y aumentar la flexin y elevacin del hombro.
Figura 8.16. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de aumentar la abduccin del hombro con elevacin.
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c. Para aislar el estiramiento del msculo pectoral menor se inserta en dos estructuras mviles, hay que estabili-
El paciente permanece sentado, El terapeuta coloca una zar ambos extremos en sentido contrario a la traccin
mano posterior y sobre la escpula para estabilizarla del msculo.
contra la caja torcica, y la otra mano sobre el hombro, (1) El paciente permanece sentado. El paciente gira la ca-
justo por encima de la apfisis coracoides (fig. 8.21). El beza en sentido contrario al lado en que experimenta la ti-
paciente inspira; el terapeuta fija la escpula en la posi- rantez (mira en direccin contraria al lado tirante) y se in-
cin final; a continuacin, el paciente espira. Se repite la clina hacia delante hasta sentir un ligero tirn en la cara
operacin, reajustando el terapeuta la posicin final en posterolateral del cuello (en el msculo elevador de la es-
cada inspiracin, y estabilizando el rea mientras el pa- cpula). A continuacin mueve en abduccin el brazo so-
ciente espira. bre el lado de la tirantez, colocando la mano detrs de la
d. Para estirar el msculo elevador de la escpula cabeza para estabilizarla en la posicin de giro. El tera-
peuta permanece de pie detrs del paciente, coloca una
NOTA: El msculo se inserta en el ngulo superior de la mano sobre el hombro para estabilizar la escpula y pone
escpula y hace que sta rote hacia abajo y se eleve; el codo del otro brazo en sentido anterior sobre la cabeza
tambin se inserta en las apfisis transversas de las vr-
tebras cervicales superiores y hace que se doblen hacia
atrs y giren hacia el lado ipsolateral. Como el msculo
el autoestiramiento, el paciente flexiona el codo todo lo ciones de abduccin, abduccin en el plano de la esc-
posible, luego flexiona el hombro y ejerce la fuerza del pula o flexin. El codo se dobla y se aplica fuerza resisti-
estiramiento con la otra mano contra la porcin distal da sobre la mano en ngulos rectos al antebrazo. Nos
del hmero. aseguramos de que el paciente rote el hmero y no ex-
g. Para estirar la porcin posterior del deltoides y los rotadores la- tienda el codo.
terales (1) El paciente permanece sentado o de pie mediante re-
sistencia elstica o con una polea fija en la pared delan-
La posicin del paciente es en decbito supino, sentado
te del cuerpo a nivel del codo. El paciente coge el mate-
o de pie. El paciente mueve el brazo en aduccin hori-
rial elstico o el asa de la polea y gira el brazo hacia fue-
zontal y lo gira en sentido interno alcanzando en lo posi-
ra (figs. 8.24A y C).
ble el hombro contrario. La fuerza del estiramiento se
aplica con la otra mano contra el codo, ejerciendo pre- (2) El paciente yace en decbito lateral sobre el lado sa-
sin hacia el hombro no implicado. no con el hombro implicado erguido y el brazo apoyado
sobre el costado del trax. Empleando una pesa de ma-
no, un manguito lastrado, o una resistencia elstica, el
paciente gira el peso durante la amplitud del movimien-
B. Tcnicas para fortalecer progresivamente los to deseada.
msculos y prepararse para las actividades (3) El paciente yace en decbito prono sobre una mesa
funcionales de tratamiento, con el brazo superior descansando so-
bre la mesa con el hombro en 90 grados si fuera posible,
NOTA: El captulo 3 describe los principios y tcnicas de
el codo flexionado con el antebrazo sobre el borde de la
los ejercicios de resistencia y el captulo 7 presenta los
mesa. Se eleva el peso lo mximo posible girando el
procedimientos para ejercitar los msculos en los dis-
hombro sin extender el codo (fig. 8.24B).
tintos estadios de la inflamacin y reparacin. Remiti-
mos al lector a estos captulos para hallar las pautas y (4) El paciente permanece sentado con el codo flexiona-
precauciones. do 90 grados y se apoya en la mesa para que el hombro
est en la posicin de reposo. El paciente eleva el peso
Primero se aslan y fortalecen los msculos debilitados
de la mesa girando el hombro.
mediante resistencia manual o mecnica isomtrica de
mltiples ngulos, y se desarrolla el control dentro de b. Rotacin interna (subescapular). El brazo se coloca junto al
los lmites mecnicos de los tejidos afectos. Se avanza costado del paciente o en distintas posiciones de fle-
con patrones combinados de movimiento y el entrena- xin, abduccin en el plano de la escpula o abduccin.
miento de los msculos para que trabajen en una se- El codo se dobla y se aplica la fuerza de resistencia con-
cuencia coordinada de control y movimiento, para luego tra la mano.
avanzar y pasar a actividades funcionales. (1) El paciente yace en decbito lateral sobre el lado
afecto con el brazo hacia delante y en flexin parcial. El
paciente eleva el peso en rotacin interna (fig. 8.25).
1. Para pasar a los ejercicios isomtricos (2) El paciente permanece sentado o de pie y emplea un
Los ejercicios isomtricos submximos de mltiples n- material elstico o un sistema de poleas con la lnea de
gulos descritos en la seccin VIII progresan en intensi- fuerza dirigida hacia el costado y a nivel del codo. El pa-
dad de resistencia en mltiples ngulos con el fin de for- ciente tira del sistema por delante del tronco generando
talecer los msculos en distintas longitudes y reforzar rotacin interna.
sus acciones estabilizadoras en distintas posiciones (ver c. Abduccin y abduccin en el plano de la escpula (deltoides y su-
figs. 8.11 y 8.12). Si se aprecia dolor por la compresin praspinoso). Si el brazo se mueve en abduccin ms de 90
articular, se coloca una toalla enrollada en la axila para grados, debe girar externamente para evitar la compre-
generar traccin articular, o se usan resistencia manual y sin del tubrculo mayor del hmero contra el acro-
se aplica una ligera traccin sobre la articulacin mien- mion. Estos mismos ejercicios pueden realizarse en el
tras se de la resistencia. plano de la escpula.
(1) Press militar. El paciente permanece sentado, el
brazo al costado en rotacin externa con el codo flexio-
2. Para aislar y adiestrar la conciencia de la accin
nado y el antebrazo en supinacin (el pulgar apunta en
muscular, y para fortalecer los movimientos clave
sentido posterior). El paciente eleva el peso hacia arriba
del hombro y la escpula por encima de la cabeza (fig. 8.26).
a. Rotacin externa (infraspinoso y redondo menor). El brazo se (2) El paciente permanece sentado o de pie con el peso
coloca junto al costado del paciente o en distintas posi- en la mano y mueve en abduccin el brazo 90 grados, y
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Figura 8.24. Rotacin resistida externa del hombro empleando (A) un mate-
rial elstico, (B) una mancuerna, y (C) una polea fija en la pared.
Figura 8.25. Rotacin interna resistida del hombro empleando una man- Figura 8.26. Press militar. Se empieza con el brazo junto al costado en rota-
cuerna. Para oponer resistencia a la rotacin externa, se sita el peso en la cin externa con el codo flexionado y el antebrazo en supinacin (el pulgar
parte superior de la mano del paciente. apunta en sentido posterior), el peso se levanta por encima de la cabeza.
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luego lo gira lateralmente y eleva el brazo el resto de la (2) El paciente yace en decbito supino, empezando con
amplitud. Este mismo movimiento puede realizarse con los brazos lejos del costado en abduccin horizontal, lle-
una resistencia elstica asegurada al pie del paciente, vando los brazos hacia delante en aduccin horizontal
pero teniendo cuidado de que, cuanto mayor sea el esti- hasta que los brazos estn en la vertical y las manos to-
ramiento elstico, mayor sea la resistencia. El paciente quen la lnea media.
tal vez no sea capaz de completar la amplitud del movi- f. Extensin (porcin posterior del deltoides)
miento por el aumento de la resistencia.
(1) El paciente yace en decbito prono con el brazo por
(3) El paciente yace en decbito lateral con el brazo im- encima del costado de la mesa en 90 grados de flexin.
plicado arriba. El paciente levanta una mancuerna hasta Levanta el peso hacia atrs en extensin.
adoptar 90 grados. El efecto mximo de la resistencia se
halla al comienzo de la amplitud. Al llegar a los 90 gra- (2) El paciente permanece sentado o de pie. Flexiona el
dos, toda la fuerza se ejerce a travs del eje longitudinal brazo y ejerce traccin hacia abajo contra la fuerza de
del hueso. una polea o una resistencia elstica fija en un punto por
encima de la cabeza.
(4) Abduccin en el plano de la escpula con rotacin in-
terna (vaciar una lata), neutra y rotacin externa (lle- g. Resistencia manual a los movimientos escapulares. El
nar una lata). El paciente permanece de pie con una paciente yace en decbito lateral o permanece sentado
mancuerna en la mano y eleva el brazo alejndolo del con el brazo descansando sobre el hombro del terapeu-
costado en el plano de la escpula, a medio camino en- ta; se pasa a la amplitud del movimiento con resistencia
tre la abduccin y la flexin. La ejecucin del movimien- manual respecto a los movimientos escapulares como
to de abduccin en el plano de la escpula con el hme- se describe para los ejercicios estticos isomtricos (ver
ro en las distintas posiciones de rotacin tiene el valor fig. 8.13).
de hacer hincapi en cada uno de los msculos rotado- h. Retraccin (aduccin) de la escpula (romboides y porcin media
res del manguito en su sinergia con los msculos su- del trapecio)
praspinoso y deltoides. NOTA: La retraccin de la escpula es un movimiento
NOTA: Es bastante popular hacer hincapi en el mscu- necesario para que la postura escapulotorcica sea bue-
lo supraspinoso al girar internamente el hombro mien- na. Las actividades que comprenden retraccin tambin
tras permanece en abduccin en el plano de la escpu- se exponen en el captulo 15 en combinacin con el de-
la,104 la posicin de vaciar una lata, porque est posicin sarrollo de la fuerza y en la regin para el control funcio-
asla supuestamente este msculo. Un estudio electro- nal de las posturas.
miogrfico confirma que el supraspinoso se contrae mu- (1) El paciente se tumba en decbito prono. Se ensea
cho en esta posicin, pero no se asla de otros msculos al paciente a entrelazar las manos detrs de la regin
del hombro como las porciones anterior y media del del- lumbar de la espalda. Esta actividad debe causar aduc-
toides y el subescapular, lo cual hace que se contraiga cin escapular. Se llama la atencin sobre las escpulas
incluso con ms fuerza.99 EL supraspinoso se contrae en aduccin y el paciente mantiene la posicin en aduc-
con mayor fuerza cuando se practica el press militar.99 cin de las escpulas mientras se hace descender los
d. Flexin (porcin anterior del deltoides). El paciente permane- brazos hacia los costados. El paciente repite la actividad
ce sentado, de pie o en decbito supino y eleva la man- sin mover los brazos. Esta accin se practica en decbito
cuerna en toda la amplitud del movimiento. Cuando es- supino, sentado y de pie.
t en decbito supino, la fuerza resistida mxima se en- (2) El paciente se sienta o permanece de pie con los bra-
cuentra al comienzo de la amplitud; cuando est de pie, zos flexionados 90 grados y los codos extendidos. El pa-
la fuerza resistida mxima se aprecia con el hombro fle- ciente coge cada extremo de una resistencia elstica o
xionado 90 grados (ver figs. 3.30 y 3.31). Puede usarse una polea y retrae la escpula contra la resistencia, man-
una fuerza resistida elstica mientras el paciente perma- teniendo los brazos alineados con la polea. Esta misma
nece de pie si se asegura debajo del pie de ste o de un accin puede ser resistida con el paciente en decbito
objeto slido. prono y el brazo colgando del borde de la mesa con una
e. Aduccin (pectoral mayor, redondo mayor, y dorsal ancho) y mancuerna en la mano (fig. 8.27).
aduccin horizontal (porcin anterior del deltoides) (3) La combinacin de movimientos de brazos y resis-
(1) El paciente est sentado o de pie. Se mueve el brazo tencia con aduccin escapular fortalece an ms estos
en abduccin y el paciente ejerce traccin hacia abajo msculos como se describe en la seccin de patrones
contra la fuerza de una polea o una resistencia elstica combinados.
fija en un punto por encima de la cabeza. La resistencia i. Rotacin ascendente de la escpula (porciones superior e inferior
mxima se aprecia cuando la lnea de la fuerza resistida del trapecio y serrato anterior)
sigue ngulos rectos respecto al brazo del paciente.
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car en cada ocasin el cambio de direccin y se refuerza manece de pie o en cualquier posicin funcional defini-
verbalmente lo que debera sentir en los msculos (fig. da. En cada posicin se avanza aumentando la resisten-
8.30). cia o aumentando la velocidad segn el resultado fun-
(2) Se incrementa la dificultad de los ejercicios reducien- cional deseado. En la fase subaguda, se aplica resisten-
do los avisos verbales, aumentando la intensidad de la cia submxima durante la fase concntrica de la activi-
resistencia y aumentando la velocidad con la que se des- dad. No se aade resistencia adicional durante la fase
van las direcciones. La resistencia puede aplicarse uni- excntrica de modo que la resistencia excntrica no sea
lateralmente sobre la extremidad afectada para que no mxima. En la fase de rehabilitacin crnica, se aplica
haya ayuda por parte del hombro normal. Se aumenta la resistencia mxima basada en el resultado funcional de-
resistencia aumentando el tiempo que se mantiene la seado.
estabilizacin. a. Retraccin escapular con aduccin horizontal del hombro
(1) El paciente yace en decbito prono, junta las escpu-
4. Aumento del fortalecimiento de la cintura las y eleva el codo hasta la horizontal en un movimiento
escapular y desarrollo de la coordinacin y control de remo; se aade peso para aumentar la resistencia.
Realizar este ejercicio con los codos extendidos tambin
de los patrones combinados de movimiento entre la
aumenta la resistencia (fig. 8.31).
escpula y el brazo
(2) El paciente permanece sentado o de pie, y ejerce
Se carga dinmicamente la extremidad superior dentro traccin contra una resistencia elstica que se asegura
de los lmites de tolerancia de la sinergia. Los ejercicios a la altura de los hombros, con aduccin horizontal de
prosiguen hasta que uno de los componentes del patrn los brazos mientras se mueven las escpulas en aduc-
no pueda controlarse en la circunstancia definida, por lo cin, por lo general con los codos flexionados; se re-
que se incrementa la presin sobre el eslabn ms dbil quiere mayor fuerza y control si los codos estn exten-
de la cadena, sin permitir que se inicien sustituciones. didos.
Inicialmente, el objetivo es desarrollar el control duran-
te 1 minuto y se evoluciona hasta 3 minutos. En los pa- b. Retraccin escapular con aduccin y rotacin lateral del hombro
trones descritos, permanecer tumbado aporta el mxi- (1) El paciente yace en decbito prono, con el brazo so-
mo apoyo al tronco para que el paciente slo tenga que bre el borde de la mesa. Junta las escpulas, mueve el
concentrarse en los movimientos de la escpula y el hombro en abduccin y gira lateralmente (el pulgar
hombro. Estando bajo control, se pasa a la posicin se- apunta hacia el techo); se aade peso para ejercer resis-
dente, haciendo hincapi en que el paciente mantenga tencia (ver fig. 8.24B con nfasis en la aduccin escapu-
una buena postura con la columna vertebral; luego per- lar).
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C. Mtodos para pasar a las actividades Figura 8.31. Ejercicios de aduccin escapular, con los brazos colocados
para ejercer mxima resistencia ante la fuerza de la gravedad. Para aumen-
funcionales tar la dificultad del ejercicio, se colocan mancuernas en las manos del
En cuanto el paciente adquiera control sobre los movi- paciente.
mientos de escpulas y hmeros y sobre los compo-
nentes bsicos de las actividades deseadas sin exacer-
bar los sntomas, se inicia la especificidad del entrena-
miento hacia el resultado funcional deseado pasando
a los ejercicios de fortalecimiento y resistencia mxi-
ma concntrica y excntrica. Se emplean los patrones
reales y el tipo de contraccin requerida para el resul-
tado deseado con el fin de llegar a la velocidad desea-
da, primero de forma controlada, y luego con menos
control.
1. Se aumenta la resistencia fsica con cargas repetitivas de
3 a 5 minutos empleando los patrones de movimiento
descritos en la seccin previa.
2. Se pasa del entrenamiento excntrico al empleo de cargas
mximas. Como las contracciones excntricas toleran
mayor resistencia que las concntricas, cuando se use
resistencia para el entrenamiento excntrico, se ensea-
r al paciente a ayudar al brazo al final de la amplitud
acortada de los msculos que se van a someter a estrs; Figura 8.32. Aduccin escapular combinada con abduccin horizontal y
a continuacin, los msculos controlan el movimiento rotacin lateral del hombro contra resistencia.
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Captulo
9
El complejo del
codo y el antebrazo
L
a estructura del codo y el antebrazo se suma a la I. Revisin de la estructura y funcin
movilidad de la mano en el espacio al acortar y
elongar la extremidad superior y al girar el ante-
del codo y el antebrazo
brazo. Los msculos aportan control y estabilidad a la
regin mientras la mano se emplea en distintas activida- A. Los elementos seos son la porcin distal del
des como comer, empujar y tirar para coordinar la utili-
zacin de herramientas y mquinas.22
hmero, el radio y el cbito (ver fig. 6.25)
Las relaciones anatmicas y cinesiolgicas del codo y el
antebrazo son el objeto de la primera seccin de este ca- B. Las articulaciones y sus movimientos
ptulo; tambin se remite al lector a varios manuales pa-
1. La cpsula del codo encierra tres articulaciones
ra un estudio en profundidad de la materia gene-
ral.3,5,7,9,10,13 El captulo 7 ofrece informacin sobre los prin- a. La articulacin humerocubital, que es la articulacin
cipios del tratamiento; el lector debe conocer la materia primaria para la flexin y extensin.
antes de pasar a establecer un programa de ejercicio te- b. La articulacin humerorradial, que se mueve durante
raputico para el codo y el antebrazo. la flexin y extensin pero afecta sobre todo a la prona-
cin y supinacin.
OBJETIVOS c. La articulacin radiocubital proximal, que participa en
la pronacin y supinacin.
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
277
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Movimiento Direccin del (3) Durante la rotacin de la cabeza del radio, gira dentro
fisiolgico deslizamiento del ligamento anular y contra la cabeza del hmero.
del cbito del cbito b. Articulacin radiocubital distal (inferior)
sobre la trclea (1) La escotadura cncava del cbito, presente en la ep-
Flexin Distal/anterior fisis distal del radio, se articula con la porcin convexa
de la cabeza del cbito.
Angulacin en varo Lateral
(2) Durante los movimientos fisiolgicos, la superficie
Extensin Proximal/posterior
articular del radio se desliza en la misma direccin.
Angulacin en valgo Medial
c. El ramo superficial del nervio radial puede sufrir un 3. En los casos de artritis grave y afectacin de la cabeza
traumatismo directo que provoque cambios sensoriales del radio, la pronacin y supinacin tambin sufren res-
en la cara lateral del antebrazo hasta la tabaquera anat- tricciones con una percepcin final firme.
mica, y en el lado radial del dorso de la mueca y la ma- 4. La artritis de la articulacin radiocubital distal provo-
no, y los tres dedos y medio del lado radial. ca dolor o presin excesiva.
3. Nervio mediano
El nervio cursa a nivel profundo de la fosa del codo, me-
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
dial al tendn del bceps y la arteria braquial, para luego corrientes
avanzar entre las cabezas cubital y humeral del msculo 1. Incapacidad para girar el pomo de una puerta o la lla-
pronador redondo para hundirse debajo del msculo fle- ve de contacto del coche.
xor superficial de los dedos. La compresin puede darse
entre las cabezas del msculo pronador, lo cual provoca 2. Dificultad o dolor al empujar o tirar de algo como al
cambios sensoriales que duplican el sndrome del canal abrir y cerrar puertas.
carpiano (cara palmar del pulgar, dedo ndice, corazn y 3. Restriccin de los movimientos de la mano a la boca
mitad del anular, y cara dorsal de las falanges distales del para comer y beber, y de la mano a la cabeza para peinar-
ndice y el anular). La mayora de los cambios afectan a se o hablar por telfono.
los msculos pronador redondo, flexores de la mueca, 4. Dificultad o dolor para levantarse de una silla apoyn-
flexores extrnsecos de los dedos, los intrnsecos de la dose en las manos.
eminencia tenar y los lumbricales I y II (el sndrome del
canal carpiano afecta slo a los msculos intrnsecos de 5. Incapacidad para acarrear objetos con el brazo recto.
la eminencia tenar y los lumbricales I y II; ver captulo 10).
5. Aumento del juego articular tura ms corriente en la regin del codo es una fractura de
de la articulacin radiocubital proximal la cabeza del radio. Si se aprecia desplazamiento o si la
fractura es conminuta, lo indicado es la escisin (reseccin) de
a. Para aumentar la pronacin la cabeza del radio. La fractura-luxacin del codo que afecta a
Deslizamiento dorsal de la cabeza del radio (ver fig. 6.31). la cabeza del radio tambin tiene que tratarse quirrgica-
b. Para aumentar la supinacin mente. Por lo general, es ms frecuente la reduccin abier-
ta con fijacin interna en los adultos que en los nios.
Deslizamiento ventral de la cabeza del radio (ver fig. 6.31).
Otra indicacin para la ciruga es una artritis reumatoide
o una artrosis crnica que provoca proliferacin sinovial
6. Aumento del juego articular y destruccin de las superficies articulares de las articu-
de la articulacin radiocubital distal laciones del codo, lo cual genera dolor, limitacin del
movimiento y prdida funcional de la extremidad supe-
a. Para aumentar la pronacin rior. En el estadio inicial de la artritis reumatoide en la
Deslizamiento ventral sostenido de la porcin distal del que se aprecia proliferacin sinovial, pero las superficies
radio (ver fig. 6.32). articulares estn todava en buen estado, el procedi-
miento de eleccin es una sinovectoma artroscpica si los
b. Para aumentar la supinacin
medicamentos no han controlado la enfermedad. La ar-
Deslizamiento dorsal sostenido de la porcin distal del tritis crnica tal vez haya de tratarse quirrgicamente
radio (ver fig. 6.32). mediante una reseccin de la cabeza del radio con o sin
Oscilaciones de grados I o II, deslizamientos dorsales- un implante articular y una sinovectoma concurrente o
ventrales. una artroplastia total del codo.
Los objetivos de la ciruga y la rehabilitacin postoperato-
ria de la articulacin del codo4,16,19,28 son: (1) alivio del do-
NOTA: Despus de la curacin de fracturas del antebra-
lor, (2) restablecimiento del alineamiento seo y la estabi-
zo, no es habitual que la unin sea defectuosa, lo cual
lidad articular, y (3) fuerza y amplitud del movimiento sufi-
impedira la amplitud completa de los movimientos de
cientes para permitir el empleo funcional del codo y la ex-
pronacin o supinacin. Cualquier bloqueo final o as-
tremidad superior. Los procedimientos cuyo fin es aliviar
pecto anormal del antebrazo debe alertar al terapeuta.
el dolor y mejorar la estabilidad del codo tienden a tener
Las radiografas ayudan a verificar el problema. Ni los
ms xito que los procedimientos encaminados slo a
estiramientos ni los ejercicios de movilizacin cambia-
aumentar la amplitud del movimiento. La formacin de
rn la amplitud articular del paciente. Los estiramientos
hueso heterotpico, que genera rigidez articular, a menu-
indiscriminados podran causar hipermovilidad de las
do es una complicacin de las fracturas y la ciruga del co-
articulaciones relacionadas, lo que tal vez cause nuevos
do.8 Por tanto, el nico objetivo de la mejora de la ampli-
traumatismos y dolor.
tud del movimiento pocas veces constituye una indica-
cin para proceder a una intervencin quirrgica.19,20
7 Paso a los ejercicios funcionales Durante el perodo postoperatorio, como con cualquier
a. Se emplean tcnicas de inhibicin muscular para re- otro procedimiento quirrgico de las extremidades, es
cuperar flexibilidad muscular si fuera necesario. importante mantener la amplitud del movimiento y la
fuerza de todas las articulaciones indemnes. Hay que
b. Se pasa a ejercicios de fortalecimiento como los des- prestar atencin especial al hombro, la mueca y la ma-
critos en la seccin VI. Se tendr cuidado de permanecer no despus de una operacin de codo. La elevacin de
dentro de los lmites de tolerancia articular. la extremidad operada y la ejecucin de la amplitud del
movimiento activo del hombro y la mano, tan pronto co-
mo sea posible despus de la operacin, prevendrn dis-
funciones en estas regiones indemnes.
III. Ciruga articular y tratamiento
postoperatorio
A. Escisin de la cabeza del radio
A menudo es necesaria la intervencin quirrgica del codo
1. Indicaciones para ciruga19,20
despus de una variedad de fracturas o luxaciones que
afectan la articulacin y a menudo requieren reduccin a. Las fracturas conminutas graves o las fracturas-luxa-
abierta, una posible extirpacin de porciones o fragmen- ciones de la cabeza del radio a menudo son el resultado
tos seos de la cabeza del radio y fijacin interna. La frac- de una cada sobre la mano extendida.
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b. La sinovitis crnica y el deterioro leve de las superfi- (2) Transcurridas 6 semanas despus de la operacin se
cies articulares asociadas con artritis de las articula- permite una actividad articular completa.
ciones humerorradial y radiocubital proximal provo- (a) Pueden practicarse con lentitud y precaucin ejer-
can dolor articular en reposo o durante el movimiento, cicios de resistencia progresiva (entrenamiento de resis-
una posible subluxacin de la cabeza del radio y una tencia isotnica excntrica y concntrica, y en cadena ci-
prdida significativa de la funcin de la extremidad su- ntica abierta y cerrada). Se hace hincapi en mejorar la
perior. fuerza y la resistencia musculares.
(b) Pueden practicarse suaves estiramientos con tcni-
2. Procedimiento19,20 cas de inhibicin/elongacin o movilizacin articular
(ver captulos 5 y 6) para aumentar la movilidad.
a. Se practica una incisin lateral en el codo y el antebra-
zo (artrotoma); se procede a la reseccin de la cabeza (3) Un programa de ejercicio ms agresivo es ms apro-
del radio. piado para pacientes sometidos a la escisin de la cabe-
za del radio por culpa de una fractura conminuta o una
b. En el paciente con sinovitis, una sinovectoma prece- fractura luxacin que para pacientes con artritis en el co-
de a la exresis de la cabeza del radio. La cabeza del ra- do. Las actividades a gran velocidad y de gran intensidad
dio puede o no reemplazarse con una prtesis. mediante patrones de movimiento funcional estn indi-
cadas para personas que quieran volver a practicar acti-
vidades laborales o recreativas muy exigentes. El progra-
3. Tratamiento postoperatorio17,24
ma de rehabilitacin para pacientes con artritis reuma-
a. Inmovilizacin toide poliarticular es menos agresivo. Un buen resultado
Se inmoviliza el codo con una frula posterior o un ven- en estos pacientes es el alivio del dolor y la recuperacin
daje de compresin durante 3 a 5 das para proteger al de suficiente fuerza para las actividades de la vida diaria
mximo el rea. El codo se mantiene en una posicin de aunque persista algn grado de limitacin del movi-
90 grados de flexin, y el antebrazo adopta una posicin miento.
media. El brazo se eleva por comodidad y para prevenir
o reducir al mnimo el edema distalmente. La frula se
quita para hacer ejercicio pero se vuelve a colocar des-
B. Artroplastia total de codo
pus del ejercicio y se lleva de noche durante varias se-
manas. 1. Indicacin para la ciruga4,19,20,25,28
b. Ejercicio a. Dolor y destruccin articular en las articulaciones hu-
merocubital y humerorradial, lo cual provoca prdida de
FASE DE PROTECCIN MXIMA
capacidad funcional de la extremidad superior.
(1) Para mantener la movilidad y prevenir la rigidez de b. Limitacin acusada del movimiento del codo, sobre
hombro, mano y mueca, se inicia de inmediato la movi- todo en pacientes con anquilosis bilateral del codo.
lizacin activa de estas regiones.
c. Inestabilidad macroscpica del codo.
(2) Para mantener la movilidad del codo, se quita la fru-
la varias veces al da y se inician ejercicios de moviliza- d. Prdida de densidad sea por traumatismos o tumo-
cin pasiva o activa-asistida dentro de amplitudes indo- res.
loras lo ms pronto posible despus de la operacin.
Tambin puede recurrirse a la tcnica de movimiento pa-
sivo continuado (MPC) durante los primeros das des- 2. Procedimiento
pus de la operacin. a. Antecedentes generales4,18-20,25,28
(3) Para reducir al mnimo la atrofia, tambin est indi- A lo largo de los aos se han desarrollado varios tipos
cado emplear ejercicios isomtricos indoloros y sub- de sustitucin de la articulacin humerocubital. Los
mximos de mltiples ngulos para la musculatura del primeros diseos eran prtesis articulares metlicas de bisa-
codo. gra que slo permiten movimientos de flexin y exten-
sin a la articulacin del codo. Estos implantes termi-
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
naban fallando, porque estos primeros diseos no in-
(1) Se pasa de los ejercicios activos-asistidos a ejercicios corporaban movimientos rotatorios ni en varo y valgo y,
activos durante las siguientes 3 a 6 semanas. Durante por tanto, la prtesis se iba soltando. Los implantes
este perodo el paciente debe evitar levantar objetos pe- ms recientes conllevan hoy en da todos los movi-
sados con el brazo y la mano operados. mientos apropiados del codo. La mayora de las artro-
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plastias totales de codo que se practican hoy en da (a) Flexin activa-asistida y extensin pasiva del codo
son con prtesis sin restriccin o con restriccin articu- con el antebrazo en supinacin, pronacin y posicin
lar parcial (resurfacing). Las prtesis sin restriccin arti- media.
cular no aportan estabilidad adicional al codo. Si se Precaucin: Se evitar cualquier extensin del codo con-
aprecia inestabilidad articular significativa, se emplean tragravedad o estiramiento del trceps para proteger la
prtesis no articulares. reinsercin del mecanismo de este msculo.
b. Revisin del procedimiento4,14,19,20,28,29 (b) Supinacin y pronacin activas del antebrazo con el
(1) Se practica una incisin longitudinal en la cara poste- codo flexionado 90 grados.
rior del codo. (c) Se lleva la frula durante las siguientes 4 a 6 semanas
(2) Se practica una incisin (divisin) en el msculo tr- cuando el paciente no haga ejercicio.
ceps, se repliega y reinserta ms tarde, y se extirpan por-
ciones pequeas de la porcin distal del hmero y de la FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
porcin proximal del cbito. (1) Transcurridos 8 a 10 das, se pone una nueva frula
(3) La prtesis de hmero de acero inoxidable y un com- con el codo en la mxima extensin confortable. El pa-
ponente cubital de polietileno se consolidan con meta- ciente alterna el empleo de las frulas en extensin y fle-
crilato de metilo. Otras prtesis se componen de ele- xin para mantener toda la amplitud del movimiento
mentos de acero inoxidable para el hmero y el cbito. posible.
Los implantes ms recientes, pensados para reducir al (2) Pasadas 3 a 4 semanas, puede aadirse extensin ac-
mnimo la laxitud, contienen un vstago intramedular tiva y antigravedad del codo a los ejercicios del paciente.
cementado y un reborde extramedular para la osteointe-
(3) Pasadas 6 semanas despus de la operacin, cuando
gracin. En el futuro, componentes sin cemento tal vez
la funcin del trceps ya sea segura, pueden iniciarse sua-
reduzcan al mnimo la laxitud de la prtesis en la interfaz
ves ejercicios de resistencia isotnica y actividades en ca-
del hueso y el cemento, lo cual sigue siendo la causa
dena cintica cerrada en carga parcial. Se sigue con esta
ms corriente de fracaso de la artroplastia de codo.
tnica hasta que el paciente emplee el brazo en todas las
(4) Si se extirpa la cabeza del radio, puede ser reempla- actividades normales de la vida diaria.
zada o no por una prtesis.
bin como resultado del estiramiento agresivo de los medial y se asocia con movimientos repetitivos de fle-
msculos flexores del codo despus de una lesin y un xin de la mueca como en el swing del golf, en el lanza-
perodo de inmovilizacin. Se distingue de la artritis trau- miento de una pelota o el asimiento de objetos en el
mtica de la articulacin humerocubital en que la exten- mbito laboral, el hacer una pelota con el papel y el le-
sin pasiva est ms limitada que la flexin, la flexin re- vantamiento de objetos pesados.
sistida del codo causa dolor, la flexin est limitada y es
dolorosa cuando el msculo inflamado resulta pinzado
entre el hmero y el cbito, y la flexin resistida durante 3. Otros
la amplitud media provoca dolor en el msculo braquial. El uso excesivo puede darse en cualquier msculo de la
La porcin distal del msculo braquial presenta sensibili- regin del codo como los flexores y extensores del codo.
dad dolorosa a la palpacin. Despus del perodo infla-
matorio agudo, se deposita tejido seo heterotpico en el
msculo, lo cual puede restringir de modo permanente la
extensin del codo y volver el msculo muy duro al tacto. B. Etiologa de los sntomas
1. La causa ms corriente de una epicondilitis es el em-
pleo excesivo o repetitivo de la mueca o el antebrazo,
B. Tratamiento lo cual provoca daos microscpicos y desgarros parcia-
les, por lo general cerca de la unin musculotendinosa,
Si el msculo braquial resulta afectado despus de un cuando la tensin excede la fuerza de los tejidos y la de-
traumatismo, hay que evitar masajes, estiramientos pa- manda supera el proceso de reparacin. La inflamacin
sivos y ejercicios. El codo se mantendr en reposo. se torna crnica si la irritacin es continua.
2. La inflamacin del periostio puede darse con forma-
cin de tejido de granulacin y adherencias.23
V. Sndromes por uso excesivo: sndromes 3. Se descubren problemas recidivantes porque la cica-
triz inmvil o inmadura vuelve a sufrir daos al reiniciar
por traumatismos repetitivos las actividades antes de que la curacin sea completa.
4. El exceso de tensin durante la extensin o flexin en
A. Diagnsticos relacionados actividades deportivas es una causa frecuente de proble-
mas en la regin anterior o posterior del codo.1
1. Epicondilitis lateral o codo de tenista
Se aprecia dolor en los tendones de los msculos exten-
sores de la mueca a lo largo del epicndilo lateral y la ar-
C. Deficiencias/problemas corrientes
ticulacin radiohumeral. Actividades como el revs en el 1. Hay un aumento gradual del dolor en la regin del co-
tenis, que requieren firmeza y estabilidad en la mueca, o do despus de actividades excesivas con la mueca y la
arrancar malas hierbas en un jardn, que requieren la ex- mano.
tensin repetida de la mueca, pueden inflamar la unidad 2. Se experimenta dolor cuando el msculo afectado se
musculotendinosa y generar sntomas. La mxima inci- estira o se contrae ante una resistencia mientras el codo
dencia se da en la unin musculotendinosa del msculo est extendido.
extensor radial corto del carpo.5,10,23 Tambin hay sntomas
cuando se somete a estiramiento el ligamento anular. 3. Reduccin de la fuerza y resistencia musculares nece-
sarias para la demanda.
NOTA: La subluxacin distal de la cabeza del radio, la
subluxacin proximal de la cabeza del radio, una fractura 4. Reduccin de la fuerza de prensin, limitada por el do-
de la cabeza del radio, el pinzamiento de la franja sino- lor.
vial, el bloqueo de un menisco, el sndrome del canal ra- 5. Sensibilidad dolorosa a la palpacin en el lugar de la
dial y un magullamiento peristico son tambin posi- inflamacin, como en el epicndilo lateral o medial, la
bles fuentes de dolor en el codo y a veces se diagnosti- cabeza del radio o en el vientre del msculo.
can errneamente como epicondilitis lateral.
actividad, como los deportes de raqueta, el lanzamiento tienda por completo. La intensidad y la amplitud de las
o el golf. contracciones deben controlarse para que no aparezca el
2. Dificultad con tareas repetitivas ejecutadas con el an- dolor.
tebrazo/mueca como separar o unir piezas pequeas, b. La estimulacin elctrica del msculo tambin man-
actividades de prensin, el empleo de un martillo, girar tiene su movilidad.12
un destornillador, arrugar papeles o tocar un instrumen- c. Se aplican masajes transversos suaves dentro de los
to de percusin. lmites de tolerancia en el lugar de la lesin.
(1) Posicin del paciente y tcnica para los tendones de El paciente empieza con el codo extendido y el antebra-
los msculos extensores. zo en pronacin. Manteniendo esta posicin, desva en
sentido cubital la mueca y flexiona sta y los dedos. El
El paciente permanece sentado con el codo flexionado y dolor no debe aumentar; debe sentirse slo una sensa-
el antebrazo apoyado en una mesa. Con la mueca en cin de estiramiento.10 Tambin pueden usarse tcnicas
extensin, se aplica una resistencia suave a la accin de suaves de contraccin-relajacin.
los msculos extensores de la mueca; se aguanta la
contraccin hasta contar seis; a continuacin se flexiona b. Tcnica de autoestiramiento para el grupo
lentamente la mueca, hasta el punto en que empiece el de msculos extensores
dolor. No se aplicar fuerza alguna cuando el dolor sea El paciente apoya el dorso de la mano en la pared, con
agudo. Cuando se logre una flexin completa de la mu- los dedos apuntando hacia abajo. Manteniendo el codo
eca, el codo adoptar ms grados de extensin hasta en extensin y el antebrazo en pronacin, desliza el dor-
que se extienda por completo. Puede ensearse al pa- so de la mano hacia arriba por la pared26 (fig. 9.1). Cuan-
ciente a aplicar una resistencia suave con la otra mano. do sienta una sensacin de traccin en los extensores,
(2) Posicin del paciente y tcnica para los tendones de mantendr la posicin, Puede aadirse inhibicin activa
los msculos flexores. manteniendo la posicin y haciendo que el paciente fle-
xione los dedos.
Se empieza con el codo y la mueca flexionados. Se opo-
ne una resistencia suave a la accin de los msculos fle- c. Tcnica de autoestiramiento para el grupo
xores de la mueca. Despus de varias contracciones, se de msculos flexores
extiende lentamente la mueca y se repiten las contrac- Se elongan los msculos colocando la palma de la mano
ciones suaves. Cuando se logre la extensin completa, el contra la pared, con los dedos apuntando hacia abajo,
codo adoptar ms grados de extensin hasta que se ex- para luego desplazar la mano hacia arriba por la pared
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Figura 9.4. Ejercicio de resistencia mecnica empleando poleas fijas en la pared para simular el arco de movimiento de los golpes de tenis. (A) Revs. (B)
Derecha. (C) Saque
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articulaciones situadas por encima (hombro) y por de- b. Para realizar autoestiramientos, el individuo flexiona
bajo (mueca y mano) dentro del programa teraputico el codo y el hombro todo lo posible, y luego empuja con-
para prevenir complicaciones, ayudar a la curacin y tra el hmero con la otra mano.
restablecer el funcionamiento correcto de todo el tren c. Para realizar autoestiramientos con el fin de aumentar
superior. Los principios generales del tratamiento de la flexin del codo, el paciente se tumba en decbito
cualquier lesin aguda de los tejidos blandos aparecen prono con los codos flexionados y los antebrazos apoya-
en el captulo 7. Los ejercicios descritos en esta seccin dos en la mesa. El paciente baja el trax todo lo que le
son para su empleo durante las fases de curacin y re- permita la flexin del codo y mantiene la posicin hasta
habilitacin. el lmite de tolerancia.
NOTA: Antes de iniciar un programa de estiramientos, a. Si los movimientos de pronacin o supinacin estn
hay que estar seguros de que la cpsula articular no res- limitados, se practica el estiramiento con el codo del pa-
tringe el movimiento. Si el juego articular est limitado, ciente flexionado con el fin de estabilizar el hmero fren-
se emplearn tcnicas de movilizacin articular junto te a las fuerzas de rotacin (ver fig. 2.10).
con las tcnicas de estiramiento (ver captulo 6). b. Para realizar autoestiramientos en pronacin, el pa-
ciente sujeta con la mano sana el dorso del antebrazo
implicado de modo que la base se apoye en la porcin
1. Flexores del codo posterior del radio y los dedos rodeen el cbito.
Precaucin: Cuando se practique estiramientos con los c. Para realizar autoestiramientos en supinacin, la base
msculos flexores del codo, si stos presentan tirantez, de la mano sana se coloca sobre el lado palmar del ra-
es importante diferenciar los msculos bceps y braquial dio. La fuerza se aplica sobre el radio para que no haya
elongando el primero, para lo cual se cruza el brazo so- traumatismo en la mueca.
bre el hombro mientras se mantiene el codo en exten-
sin y pronacin. Si el braquial es el msculo que limita
el movimiento y presenta dolor a la palpacin sobre el
vientre distal, el estiramiento est contraindicado porque
B. Fortalecimiento de msculos dbiles
el estiramiento tal vez precipite miositis osificante.5 Ver 1. Flexin del codo
seccin IV.
a. Para el empleo ms eficaz de la cabeza larga del b-
a. Si el bceps est tenso, se emplear inhibicin activa, ceps, se deja que el hombro se extienda mientras se fle-
pasiva o tcnicas de autoestiramiento (ver fig. 2.8). xiona el codo. El paciente permanece sentado o de pie
b. Para practicar el autoestiramiento del bceps, el pa- con la mancuerna en la mano y flexiona el codo mante-
ciente lleva el brazo detrs de la espalda con el codo ex- niendo el antebrazo en supinacin mientras la mano as-
tendido y el antebrazo en pronacin, y tira del brazo ha- ciende hacia la cintura (fig. 9.5). Tambin puede realizar-
cia atrs con la otra mano. se con una resistencia elstica asegurada debajo de los
c. Pueden usarse estiramientos de baja intensidad y lar- pies.
ga duracin con ferulizacin dinmica con el fin de redu- b. Tambin se fortalecen los msculos flexores del codo
cir las contracturas durante la flexin del codo.6 con el hmero mantenido al costado o estabilizado en
d. En el caso de contracturas leves, se sujeta una man- flexin o abduccin, y el antebrazo en pronacin para
cuerna con la mano o se rodea la porcin distal del ante- aminorar el nfasis sobre el bceps.
brazo con una banda durante 5 a 7 minutos. Se coloca
una toalla debajo de la porcin distal del hmero para
2. Extensin del codo
usarla como fulcro.30
a. Para el empleo ms eficaz de la cabeza larga del tr-
ceps, se flexiona el hombro mientras se extiende el co-
2. Extensores del codo do. El paciente permanece sentado o de pie con el codo
a. Si el trceps est tirante o acortado, se emplean tcni- flexionado y con una mancuerna en la mano a nivel del
cas de inhibicin, estiramiento pasivo y autoestiramien- hombro. Se eleva la mancuerna en lnea recta por enci-
to; se incluye la flexin del hombro para estirar la cabeza ma de la cabeza. Precaucin: se necesita un buen funcio-
larga (ver figs. 2.7 y 2.9). namiento de los msculos de la cintura escapular para
realizar este ejercicio con eficacia (ver fig. 8.26).
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b. El paciente permanece sentado o de pie. Se empieza rar trazando un arco descendente ejerciendo la resisten-
con la cabeza larga en un estiramiento, para lo cual el cia sobre el lado cubital de la mano.
hmero adopta flexin con el codo flexionado, para lue- b. De pie frente al pomo de una puerta, se mantiene el
go extender el codo contra la oposicin de una mano o brazo junto al costado para evitar sustituir el movimien-
una resistencia elstica (fig. 9.6). to por una rotacin del hombro y se gira el pomo.
c. El paciente se tumba en decbito supino con el hom-
bro flexionado 90 grados y el codo flexionado, empezan-
4. Patrones combinados de movimiento
do con la mano junto al mismo hombro o en medio del
esternn (rotacin externa o interna del hombro). Se ex- El codo acta en actividades del hombro y la mano. De-
tiende el codo venciendo el peso de la mancuerna o la be incorporarse resistencia a los patrones diagonales y
resistencia elstica. combinados del movimiento dentro de un programa de
rehabilitacin, teniendo cuidado de que no haya movi-
d. El paciente yace en decbito prono con el brazo en 90
mientos sustitutivos que compensen un eslabn dbil
grados de abduccin y el codo flexionado sobre el lado
en la cadena.
de la mesa. Se extiende el codo venciendo el peso de la
mancuerna o la resistencia elstica.
5. Ejercicios en cadena cintica cerrada
Los ejercicios en cadena cintica cerrada para la extre-
3. Pronacin y supinacin
midad superior aparecen descritos en el captulo 8. Se
a. Cuando se use un peso libre para fortalecer los ms- emplean estos ejercicios para subrayar el control en los
culos pronadores y supinadores, el peso debe situarse movimientos de flexin y extensin.
en un lado u otro de la mano. Si una persona sostiene
una mancuerna con el mismo peso a cada lado de la ma- 6. Entrenamiento funcional y preparacin fsica
no, un lado del peso ser asistido mientras el otro ser
resistido, lo cual contrarresta bsicamente la fuerza de Se aumenta la resistencia y la velocidad, se aumentan
resistencia. Vase la figura 9.3A y B. Represe tambin las repeticiones y mejora el control excntrico. Se avanza
en la posicin del pulgar en cada ejercicio para que no con los patrones de movimiento para simular la activi-
est elevando la barra. La mancuerna tambin puede gi- dad deseada e imponer fuerzas controladas para aumen-
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tar la dificultad para el paciente.30 Lo apropiado en los las afecciones musculoesquelticas corrientes que pue-
estadios tardos de la rehabilitacin es un programa gra- den tratarse con ejercicio teraputico. Se han ofrecido
duado de ejercicios de estiramiento-acortamiento como sugerencias y pautas para el tratamiento y aplicacin co-
el lanzamiento y recepcin de bolas lastradas, o la prc- rrecta de ejercicios de movilizacin, estiramiento y forta-
tica de tareas laborales o deportivas especficas que in- lecimiento. De nuevo animamos al lector a utilizar la in-
cluyan movimientos de empuje, levantamiento o balan- formacin del captulo 7 como base para el diseo de
ceo. programas adecuados de ejercicio teraputico.
Se han descrito los procedimientos quirrgicos habitua-
les para el codo y el empleo de ejercicios teraputicos
durante el perodo de rehabilitacin postoperatoria.
VII. Resumen Tambin se han expuesto las pautas para la progresin
del ejercicio durante las fases de proteccin mxima,
Despus de un breve repaso de la anatoma y cinesiolo- moderada y mnima despus de la operacin.
ga de la regin del codo y el antebrazo, se han descrito
nal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 19:357, 27. Stroyan, M, y Wilk, KE: The functional anatomy of
1994. the elbow complex. Journal of Orthopaedic and Sports
24. Occupational Therapy Staff: Upper Extremity Surgeries Physical Therapy 17:179, 1993.
for Patients with Arthritis: A Pre and Post-operative Occupa- 28. Waugh, T: Arthroplasty rehabilitation. En Good-
tional Therapy Treatment Guide. Rancho Los Amigos gold, J (ed): Rehabilitation Medicine, CV Mosby, St Louis,
Hospital, California, 1979. 1988.
25, Pritchard, RW: Semiconstrained elbow prosthesis: A 29. Weiland, AJ, y otros: Capitellocondylar total elbow
clinical review of five years experience. Orthop Rev replacement. J Bone Joint Surg Am 71:217, 1989.
8:33,1979. 30. Wilk, KE, Arrigo, C, y Andrews, JR: Rehabilitation of
26. Sheon, R, Moskowitz R, y Goldberg, V: Soft Tissue Rheu- the elbow in the throwing athlete. Journal of Orthopae-
matic Pain: Recognition, Management, Prevention. Lea & dic and Sports Physical Therapy 17:305, 1993.
Febiger, Filadelfia, 1982. 31. Zohn, D, y Mennell, J: Musculoskeletal Pain: Principles of
Physical Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown,
Boston, 1976.
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Captulo
10
La mueca
y la mano
L
a mueca es el eslabn final de las articulaciones 2. Establecer un programa de ejercicio teraputico sobre
que permiten la adopcin de distintas posiciones el resultado funcional deseado para tratar lesiones arti-
a la mano. Tiene la significativa funcin de contro- culares y de los tejidos blandos de la mueca y la mano
lar la relacin entre longitud y tensin de los msculos relacionadas con los estadios de la recuperacin des-
poliarticulares de la mano mientras se ajustan a las dis- pus de una lesin inflamatoria, y reconocer las circuns-
tintas actividades y tipos de prensin.26 La mano es una tancias nicas de la mano y la mueca para su trata-
herramienta valiosa mediante la cual controlamos nues- miento.
tro entorno y expresamos ideas y talentos. Tambin 3. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
cumple una importante funcin sensorial al proporcio- tratar a pacientes despus de procedimientos quirrgi-
nar informacin retroactiva al cerebro. cos corrientes en la mueca y la mano.
La anatoma y cinesiologa de la mueca y la mano son
bastante complejas, pero importantes para conocer y
tratar con eficacia los problemas de la mano. La primera
seccin de este captulo revisa los puntos principales de
la anatoma y funcin de aquellas reas que el lector de- I. Revisin de la estructura y funcin
bera conocer y entender. Remitimos al lector a varios
manuales para el estudio de la materia.5,16,17,20,26 El captu- de la mueca y la mano
lo 7 presenta informacin sobre los principios del trata-
miento; el lector ha de familiarizarse con la materia an- A. Huesos (ver fig. 6.33)
tes de proceder y establecer un programa de ejercicio te-
raputico para la mueca y la mano. Las secciones si-
guientes describen problemas corrientes de la mueca y 1. Mueca
la mano, su tratamiento conservador o quirrgico y las Porcin distal del radio, huesos escafoides (E), semilunar
tcnicas y progresiones en el ejercicio. (SL), piramidal (Pl), pisiforme (PS), trapecio (T), trapezoi-
de (Tz), hueso grande (os capitatum) (C) y ganchoso (G).
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: 2. Mano
1. Identificar aspectos importantes de la estructura y Los cinco huesos metacarpianos y las 14 falanges com-
funcin de la mano y la mueca. ponen la mano y los cinco dedos.
293
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B. Articulaciones del complejo de la mueca y las superficies articulares cncavas de una porcin del
escafoides, el semilunar y el piramidal.
sus movimientos
(2) Las superficies articulares del trapecio y trapezoide
son cncavas y se deslizan sobre la superficie distal con-
1. El complejo de la mueca vexa del escafoides.
El complejo de la mueca es poliarticular y se compone c. Con los movimientos fisiolgicos de la mueca, se
de dos articulaciones compuestas. Es biaxial, y permite la produce un complejo de movimientos entre los huesos
flexin (flexin palmar o volar), extensin (dorsiflexin), del carpo. En resumen:
la desviacin radial (abduccin), y la desviacin cubital
(aduccin). Movimiento Direccin del
fisiolgico deslizamiento
de la mueca de los huesos
2. La articulacin radiocarpiana del carpo respecto
a los huesos
a. Est encerrada en una cpsula grande y laxa, reforzada
por ligamentos compartidos tambin con la articulacin proximales del carpo
mediocarpiana. Flexin C y G: dorsal
b. La superficie articular bicncava es el extremo distal T y Tz: palmar
del radio y el disco radiocubital (disco articular); se an- Extensin* C y G: palmar
gula ligeramente en sentido palmar y cubital.
T y Tz: dorsal
c. La superficie articular biconvexa es la superficie proxi-
mal combinada del escafoides, semilunar y piramidal. El Desviacin radial* C y G: cubital
hueso piramidal se articula sobre todo con el disco. Es- T y Tz: dorsal
tos tres huesos del carpo estn unidos por los numero- Desviacin cubital C y G: radial
sos ligamentos interseos.
T y Tz: palmar
d. Con los movimientos de la mueca, la fila proximal
convexa de los huesos del carpo se desliza en la direc-
cin contraria al movimiento fisiolgico de la mano. 4. El pisiforme
Movimiento Direccin del El pisiforme se considera un hueso del carpo y presenta
fisiolgico deslizamiento un alineamiento palmar respecto al hueso piramidal en la
de la mueca de los huesos fila proximal de los huesos del carpo. No forma parte de la
del carpo sobre articulacin de la mueca, pero funciona como un hueso
el radio o el disco sesamoideo en el tendn del msculo flexor cubital del
Flexin* Dorsal carpo.
Extensin Palmar
Desviacin radial Cubital 5. Los ligamentos
Desviacin cubital* Radial La estabilidad y cierto movimiento pasivo del complejo
de la mueca dependen de los numerosos ligamentos:
el cubital y el colateral radial, el radiocarpiano dorsal y
3. La articulacin mediocarpiana palmar, el cubitocarpiano y el intercarpiano.
a. Es una articulacin compuesta entre las dos filas de
los huesos del carpo. Tiene una cpsula tambin conti-
nua con las articulaciones intercarpianas. C. Articulaciones del complejo de la mano y sus
b. Las superficies distales combinadas de los huesos es- movimientos
cafoides, semilunar y piramidal se articulan con las su-
perficies proximales combinadas del trapecio, trapezoi- 1. Articulaciones carpometacarpianas (CMC) de los
de, hueso grande y hueso ganchoso. dedos 2 a 5
(1) Las superficies articulares de los huesos grande y a. Las articulaciones estn encerradas en una cavidad ar-
ganchoso son en esencia convexas y se deslizan sobre ticular comn a las articulaciones de cada metacarpiano
* En esta articulacin el movimiento durante la flexin y desviacin cubital es mayor que en los otros dos movimientos.42
** En esta articulacin el movimiento durante la extensin y desviacin radial es mayor que en los otros dos movimientos.42
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con la fila distal de los huesos del carpo y las articulacio- Los ligamentos colaterales se tensan en flexin completa
nes entre las bases de cada metacarpiano. y previenen la abduccin y aduccin en esta posicin.
b. Las articulaciones de los dedos 2, 3 y 4 son articula- b. La articulacin MCF del pulgar difiere porque est re-
ciones uniaxiales planas; la articulacin del dedo 5 es forzado por dos huesos sesamoideos y tiene una mnima
biaxial. Estn sujetadas por los ligamentos transversos y abduccin y aduccin incluso en extensin.
longitudinales. El V metacarpiano es el ms mvil, sien-
do el IV el siguiente ms mvil. Movimientos fisiolgicos Direccin del
c. La flexin de los metacarpianos y la aduccin adicio- de la primera falange deslizamiento de la
nal del V contribuyen a ahuecar (arquear) la mano, lo primera falange
cual mejora la prensin. Flexin Palmar
Extensin Dorsal
Movimiento Direccin del
fisiolgicos deslizamiento Abduccin Lejos del centro
de los metacarpianos de los metacarpianos de la mano
sobre los huesos Aduccin Hacia el centro
del carpo de la mano
Flexin (ahuecar) Palmar
Extensin (aplanamiento) Dorsal 4. Articulaciones interfalngicas (IF)
a. Hay una articulacin interfalngica proximal (IFP) y
2. Articulacin carpometacarpiana del pulgar (dedo 1) otra distal (IFD) para cada dedo, 2 a 5; el pulgar slo tie-
nen una articulacin interfalngica. Son todas trocle-
a. Esta articulacin es una articulacin sellar biaxial en- artrosis uniaxiales. La superficie articular del extremo
tre el trapecio y la base del I metacarpiano. Cuenta con distal de cada falange es convexa; la superficie articular
una cpsula laxa y una amplitud del movimiento amplia, del extremo proximal de cada falange es cncava.
lo cual permite al pulgar alejarse de la palma de la mano
b. Cada cpsula se refuerza con los ligamentos colatera-
por oposicin en las actividades de prensin.
les.
b. En el caso de la flexin-extensin del pulgar (compo-
c. En sentido radial a cubital, se produce un aumento de
nentes de la oposicin-reposicin, respectivamente)
la amplitud de flexin-extensin en las articulaciones.
que se produce en el plano frontal, la superficie del tra-
Esto permite mayor oposicin de los dedos cubitales y
pecio es convexa y la base del metacarpiano es cncava;
el pulgar, y tambin permite una presin ms fuerte so-
por tanto, su superficie se desliza en la misma direccin
bre el lado cubital.
que el hueso que se angula.
c. En el caso de la abduccin-aduccin, que se produce
Movimiento fisiolgico Direccin del
en el plano sagital, la superficie del trapecio es cncava y
de cada falange deslizamiento de la
el metacarpiano es convexo; por tanto, su superficie se
base de la falange
desliza en la direccin contraria al hueso que se angula.
Flexin Palmar
Movimientos fisiolgicos Direccin Extensin Dorsal
del primer metacarpiano del deslizamiento de la
base del metacarpiano
Flexin Cubital D. Funcin de la mano
Extensin Radial 1. Relaciones longitud-tensin
Abduccin Dorsal La posicin de la mueca controla la longitud de los
Aduccin Palmar msculos extrnsecos de los dedos.
a. Cuando los dedos o el pulgar se flexionan, la mueca
debe estar estabilizada por los msculos extensores de
3. Articulaciones metacarpofalngicas (MCF)
la mueca para impedir que el flexor profundo de los de-
a. Son condilartrosis biaxiales con el extremo distal de dos y el flexor superficial de los dedos, o el flexor largo
cada metacarpiano convexo y la falange proximal cnca- del pulgar flexionen la mueca simultneamente. A me-
va, sostenidas por un ligamento palmar y dos colaterales. dida que la prensin se vuelve ms fuerte, la extensin
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sincrnica de la mueca elonga los tendones de los fle- de fuerza es sobre todo una funcin isomtrica. Los de-
xores extrnsecos en la mueca y mantiene una longitud dos se flexionan, giran lateralmente, y se desvan en sen-
general ms favorable de la unidad musculotendinosa tido cubital. El grado de flexin vara con el objeto asido.
para que la contraccin sea ms fuerte. El pulgar refuerza la accin de los dedos y permite hacer
b. Para conseguir una extensin fuerte de los dedos y el pequeos ajustes y controlar la direccin de la fuerza.
pulgar, los msculos flexores de la mueca la estabilizan Son tipos de prensin de fuerza la prensin cilndrica, la
o flexionan para que el extensor comn de los dedos, el prensin esfrica, la prensin en garfio y la prensin la-
extensor del ndice, el extensor del meique, o el exten- teral.
sor largo del pulgar puedan funcionar con mayor efica- b. Los patrones de precisin comprenden la manipulacin
cia. Adems, se aprecia desviacin cubital; los msculos de un objeto que no est en contacto con la palma de
flexor y extensor cubital del carpo se activan al abrir la la mano entre el pulgar en abduccin y oposicin con
mano. 22 los dedos. Los msculos funcionan sobre todo isotni-
camente. La superficie sensorial de los dedos se em-
plea para transmitir el mximo de informacin senso-
2. Ahuecar y extender la mano rial para permitir ajustes delicados. En el caso de obje-
La mano se ahueca cuando se flexionan los dedos, y se tos pequeos, el asimiento preciso se produce sobre
extiende cuando hacen lo mismo los dedos. Ahuecar la todo entre el ndice y el pulgar. Son variedades pulpejo
mano mejora la movilidad de la mano para su empleo con pulpejo, yema con yema, y pulpejo con cara lateral.
funcional y extenderla lo hace para soltar objetos. c. Prensin combinada consiste en actividades de precisin
entre los dedos 1 y 2 (y a veces el 3), mientras que los de-
dos 3 a 5 aportan fuerza.
3. Mecanismo extensor
Estructuralmente, el aparato extensor se compone del
tendn del msculo extensor comn de los dedos, de su
expansin de tejido conjuntivo y de fibras de los tendo-
E. Control de la mano22
nes de los msculos interseos dorsales y palmares y los 1. Control de la mano sin carga (libre)
lumbricales.26 Cada estructura tiene un efecto sobre el Comprende factores anatmicos, la contraccin de los
mecanismo extensor. msculos y las propiedades viscoelsticas de los mscu-
a. La contraccin aislada del extensor de los dedos pro- los.
duce que los dedos adopten la forma de una garra (hipe- a. Los movimientos de prensin en garra se producen
rextensin de la articulacin MCF con flexin IF por la slo con contracciones de los msculos extrnsecos.
traccin pasiva de los tendones de los msculos flexores
b. Los movimientos de cierre se producen slo con la
extrnsecos).
contraccin de los msculos extrnsecos, pero tambin
b. La extensin de las articulaciones IFP e IFD se produ- requieren la fuerza viscoelstica de los msculos inter-
ce al mismo tiempo y puede estar causada por los ms- seos diartrodiales.
culos interseos o lumbricales por su traccin sobre el
c. Los movimientos de abertura de la mano requieren la
aparato extensor.
contraccin sinergista de los msculos extensores ex-
c. Debe haber tensin en el tendn del msculo extensor trnsecos y los lumbricales.
comn de los dedos para que haya extensin interfaln-
d. El movimiento recproco de flexin MCF y extensin IF
gica. Esto se produce por la contraccin activa del ms-
est causado por los msculos interseos. Los lumbri-
culo, que provoca que la extensin de la articulacin
cales eliminan la tensin viscoelstica del tendn pro-
MCF se produzca al mismo tiempo que se contraen los
fundo y ayudan a la extensin IF.
msculos intrnsecos, o por el estiramiento del tendn,
que se produce durante la flexin MCF.
2. Prensin de fuerza
4. Prensin y patrones de prensin a. Los flexores extrnsecos aportan la fuerza principal de
La naturaleza de la actividad dicta el tipo de pren- prensin.
sin,21,22,25 b. Los extensores extrnsecos aportan una fuerza de
a. Prensin de fuerza implica asir un objeto con los dedos compresin que previene la subluxacin de las articula-
parcialmente flexionados contra la palma de la mano, ciones de los dedos.
con contrapresin del pulgar en aduccin. La prensin c. Los msculos interseos giran la primera falange para
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colocar y comprimir el objeto externo y tambin flexio- choso, y est cubierto por el ligamento palmar del carpo
nar la articulacin MCF. y el msculo palmar corto. Un traumatismo o su com-
d. Los msculos lumbricales no participan en la pren- presin provocan alteraciones sensoriales (tercio cubital
sin de fuerza (excepto el IV). de la mano, todo el dedo 5 y el lado cubital del dedo 4 y
debilidad progresiva de los msculos con inervacin dis-
e. Los msculos tenares y el aductor del pulgar propor- tal al punto (palmar corto, msculos de la eminencia an-
ciona fuerzas de compresin contra el objeto asido. titenar, lumbricales III y IV, interseos, aductor del pulgar
y cabeza profunda del flexor corto del pulgar), y debili-
dad progresiva de los msculos con inervacin distal a
3. Manipulacin de precisin
ese lugar (palmar corto, msculos de la eminencia hipo-
a. Los msculos extrnsecos proporcionan la fuerza de tenar, lumbricales III y IV, interseos, aductor del pulgar,
compresin para sostener objetos entre los dedos y el y cabeza profunda del flexor corto del pulgar), lo cual
pulgar. provoca deformidad en mano en garra parcial (mano de
predicador). La lesin del nervio despus de bifurcarse
b. Para la manipulacin de un objeto, los interseos
deriva en afectacin parcial, dependiendo del lugar de la
mueven en abduccin y aduccin de los dedos; los ms-
lesin.
culos tenares controlan el movimiento del pulgar, y los
lumbricales ayudan a alejar el objeto de la palma de la
mano. El grado de participacin de cada msculo vara
3. Nervio radial
con la direccin del movimiento.
Este nervio entra en la mano sobre la superficie dorsal al
igual que el ramo superficial del nervio radial, que slo
4. Oposicin es sensorial. Cuando resulta daado en la mueca o la
mano, slo se producen alteraciones sensoriales (sobre
La compresin entre el pulgar y los dedos depende de
los dos tercios radiales del dorso de la mano y el pulgar y
los msculos de la eminencia tenar, el aductor del pul-
la falange proximal de los dedos 2, 3 y la mitad del 4). El
gar, los interseos y los flexores extrnsecos. Los lumbri-
influjo del nervio radial sobre los msculos de la mano
cales tambin participan.
es por completo proximal a la mueca. Inerva los ms-
culos extrnsecos de la mueca y la mano (ver captulo
9). Los daos cerca del codo provocan parlisis de los
F. Nervios principales sometidos a presin dorsiflexores de la mueca (mano pndula).
y traumatismo en la mueca y la mano 7,19
1. Nervio mediano
G. Dolor referido y patrones
Al entrar en la mano, este nervio discurre por el canal car-
de las lesiones nerviosas
piano en la mueca con los tendones de los flexores. El
canal carpiano est cubierto por el ligamento transverso La mano es el punto terminal de varios nervios principa-
del carpo, grueso y relativamente inelstico. Su compre- les. Las lesiones o compresiones de estos nervios pue-
sin en el canal causa alteraciones sensoriales (sobre los den darse en cualquier punto de su curso, desde la co-
dos tercios radiales de la palma, las superficies palmares lumna cervical hasta su terminacin. Lo que el paciente
de los primeros tres dedos y medio, y el dorso de las fa- percibe como dolor o trastorno sensorial en la mano tal
langes distales) y debilidad progresiva de los msculos vez sea una lesin del nervio en cualquier punto de su
inervados distales a la mueca (oponente del pulgar, ab- curso, o el dolor tal vez proceda de la irritacin del tejido
ductor corto del pulgar, cabeza superficial del flexor corto del origen segmentario comn. Para que el tratamiento
del pulgar y los lumbricales I y II), lo cual provoca defor- sea eficaz, debe dirigirse a la fuente del problema, no al
midad en mano de mono (atrofia tenar y el pulgar en el lugar donde el paciente percibe el dolor o los cambios
plano de la mano). El ramo que inerva el msculo opo- sensoriales. Por tanto, se elabora una historia exhausti-
nente se monta sobre el ligamento carpiano a dos tercios va y se practica una exploracin selectiva de la tensin
del camino de ascenso a la eminencia tenar y puede com- cuando el paciente refiere patrones de dolor referido o
primirse por separado. cambios sensoriales.8
(1) Articulaciones vertebrales entre las vertebras C5 y C6, articular, la destruccin del cartlago, la erosin sea, y
entre C6 y C7, o entre C7 y T1. la rotura del tendn provocan subluxaciones y deformi-
(2) Races nerviosas de C6, C7 y C8. dades, incluyendo:
b. Tejido derivado de los mismos segmentos vertebrales (1) Subluxacin palmar del hueso piramidal sobre el dis-
como C6, C7 y C8 co articular y el cbito con desplazamiento palmar del
tendn del msculo extensor cubital del carpo, lo cual
causa una fuerza flexora en la articulacin de la mueca.
2. Orgenes frecuentes de la referencia sensorial (2) Subluxacin cubital de los huesos del carpo que pro-
extrasegmentaria de la mano voca desviacin radial de la mueca.
a. Nervios perifricos (3) Desviacin cubital de los dedos en las articulaciones
MCF, y subluxacin palmar de la falange proximal.
Compresin del nervio mediano, cubital o radial.
(4) Deformidad en cuello de cisne (hiperextensin IFP y
b. Plexo braquial
flexin IFD).
Sndrome del plexo braquial.
(5) Deformidad en ojal (flexin IFP con extensin IFD).
B. Deficiencias/problemas corrientes
1. Artritis reumatoide29,41 3. Rigidez posterior a la inmovilizacin
a. Inflamacin sinovial (sinovitis) y proliferacin hstica a. Reduccin de la amplitud del movimiento, rigidez del
con hinchazn bilateral, dolor, limitacin y calor bilate- juego articular y adherencias en los tendones.
rales en las articulaciones de las muecas y manos, so- b. Debilidad muscular, fuerza de prensin dbil, reduc-
bre todo las articulaciones MCF, IFP y de la mueca. cin de la flexibilidad y poca resistencia fsica.
b. Inflamacin del tendn extrnseco y la vaina (teno-
sinovitis) y proliferacin sinovial, con dolor, debilidad
muscular progresiva y desequilibrios de la longitud y C. Limitaciones funcionales/discapacidades
fuerza de los msculos antagonistas.
frecuentes
c. El sndrome del canal carpiano puede darse junto con
tenosinovitis debida a la compresin del nervio media- 1. Cuando sean agudas, todas las actividades de pren-
no por el tejido hinchado. sin resultarn dolorosas, interfieren las actividades de
la vida diaria como vestirse, comer, peinarse o asearse, o
d. Fatiga. casi todas las actividades funcionales, como escribir y
e. Estadios avanzados: el debilitamiento de la cpsula escribir a mquina.
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c. Se inician los ejercicios de puesta en forma mediante de la inestabilidad o deformidad, (4) restablecimiento de
actividades que no provoquen los sntomas articulares la amplitud del movimiento y (5) mejora de la fuerza
como hacer ejercicio en una piscina o practicar ciclismo. de la mueca y los dedos para la prensin funcional.
A continuacin se expone el tratamiento postoperatorio
de varios tipos de artroplastia. Tambin se destaca la in-
formacin sobre el tratamiento quirrgico y la rehabili-
III. Ciruga articular y tratamiento tacin postoperatoria de las reparaciones y transferen-
postoperatorio cias de tendones asociadas con la artritis crnica.
dones de los msculos extensores y reparacin de los FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
tendones rotos de estos msculos. (1) Se lleva la frula de mueca entre las sesiones de
(2) Tambin se han creado varias prtesis totales articu- ejercicio durante el da y al menos un plazo de 6 a 8 se-
ladas para la mueca, y rgidas (metal y plstico de gran manas. A las 8 semanas sin llevar la frula puede iniciar-
densidad).14 Estas prtesis se aseguran cementndolas se actividades funcionales ligeras. La frula se lleva por
con metacrilato de metilo. En la mayora de los procedi- la noche hasta 12 semanas.
mientos, se procede a la reseccin de la porcin distal (2) Los ejercicios activos continan hasta recuperar la
del radio, posiblemente la porcin distal del cbito y los amplitud del movimiento funcional de la mueca.
huesos del carpo adecuados. El implante se inserta pro-
ximalmente en el conducto intramedular de la porcin (3) Los ejercicios resistidos suaves pueden iniciarse pa-
distal del radio y distalmente en el tercero y quizs el se- sadas 6 a 8 semanas para mejorar la fuerza de prensin.
gundo de los cuatro metacarpianos. (4) El empleo total de la mano y la mueca para activida-
c. En ambos tipos de procedimiento, la mano y la mue- des ligeras es permisible pasadas 12 semanas de la ope-
ca se vendan voluminosamente durante 3 a 6 das y se racin.
elevan para reducir el edema.
c. Precauciones
(1) Si tambin se ha practicado una reparacin de los ten-
3. Tratamiento postoperatorio13,27, 41 dones de los msculos extensores, se seguirn las pre-
cauciones expuestas en la seccin III.E de este captulo.
a. Inmovilizacin
(2) Hay que advertir al paciente que levantar objetos pe-
(1) La artroplastia con implante flexible requiere aproxi-
sados o acarrear excesivo peso en la mano est contrain-
madamente 2 a 4 semanas de inmovilizacin con un ye-
dicado despus de la operacin con el fin de reducir al
so braquial corto en que la mueca adopte una posicin
mnimo el riesgo de que el implante se afloje.
neutra o 20 grados de extensin. No se inician ejercicios
de mueca hasta que la estabilidad articular sea adecua-
da.13,27,41
(2) Los implantes articulados de plstico rgido y metal B. Artroplastia con implante metacarpofalngico
que se aseguran con cemento requieren un perodo ms (MCF)
corto de inmovilizacin, por lo general 1 a 2 semanas,
antes de iniciar los ejercicios de mueca. 1. Indicaciones para la ciruga3,4,13,14,24
b. Ejercicio.27,41 a. Dolor en las articulaciones MCF de la mano y deterio-
ro de la articulacin, por lo general debido a una artritis
FASE DE PROTECCIN MXIMA reumatoide.
(1) Durante el perodo de inmovilizacin, se anima al pa- b. Inestabilidad y deformidad (desviacin cubital) de los
ciente a realizar frecuentes ejercicios de flexin y exten- dedos que no puede corregirse slo con la liberacin de
sin activa de los dedos dentro de una frula o yeso con los tejidos libres.
el fin de mantener la movilidad digital y reducir el edema c. Rigidez y reduccin de la amplitud del movimiento de
de la mano. las articulaciones MCF.
(2) Cuando se pueda mover la mueca, se quitar la f- d. Posible subluxacin de las articulaciones MCF.
rula y el paciente empezar:
(a) Pronacin y supinacin activas del antebrazo.
2. Procedimiento3,4,13,14,24
(b) Desviacin radial y cubital activa de la mueca.
a. Requisitos
(c) Extensin activa o activa-asistida de la mueca con
los dedos relajados y flexionados. Para que tenga xito la artroplastia con implante, el pa-
ciente debe tener intacto el msculo extensor de los de-
(d) Flexin activa o activa-asistida de la mueca con los
dos; de lo contrario, se realizar la reparacin de estos
dedos relajados y extendidos.
tendones antes o al mismo tiempo que esta operacin.
(e) Flexin y extensin activas de los dedos con la mue-
b. Se practica la eliminacin dorsal (exresis de la mem-
ca en posicin neutra.
brana sinovial enferma a lo largo de las vainas de los
(f) Oposicin activa del pulgar respecto a cada uno de tendones extensores) o una artrodesis de la mueca al
los dedos. mismo tiempo que la artroplastia con implante.
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c. Revisin del procedimiento dinmica excepto cuando se la quite para hacer ejer-
NOTA: La mayora de las artroplastias con implante rea- cicio. De noche, el paciente lleva una frula esttica con
lizadas para los dedos son con una prtesis de un solo la mueca y los dedos en extensin.
vstago, flexible y de silicona. El implante acta de espa- (b) La frula dinmica se lleva para proteger las estructu-
ciador dinmico mientras la articulacin se cura. La ar- ras en curacin, para impedir deformidades recurrentes,
troplastia con implante flexible supuso una mejora so- como desviacin cubital de los dedos, y para controlar y
bre las prtesis metlicas de bisagra. Nuevos diseos guiar el movimiento articular durante la curacin. La f-
que todava no se utilizan tanto como los implantes de rula dinmica mantiene las articulaciones MCF en exten-
silicona flexibles son los implantes de dos piezas, de sin, pero no controla el movimiento en las articulacio-
plstico o metal y articulados, que se cementan y, ms nes IF.
recientemente, un implante sin restriccin articular, no b. Ejercicio
cementado y hecho de carbono pyrolite.34
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Se practica una incisin transversa sobre la cara dor-
sal de la articulacin MCF, y se inciden las cpsulas arti- Pasados unos das y hasta 3 semanas despus de la ope-
culares. racin, el inters del tratamiento es proteger las estruc-
turas en curacin, pero aplicando un nivel seguro de es-
(2) Se extirpa la membrana sinovial proliferada y gruesa.
trs sobre los tejidos libres para influir en la formacin
(3) Se liberan las contracturas de los tejidos blandos (en de un tejido cicatrizal organizado mediante el movi-
la cpsula palmar o los ligamentos colaterales) y se re- miento controlado.
paran los tendones extensores si es necesario.
(1) Para mantener una amplitud del movimiento articu-
(4) Se extirpan las cabezas de los metacarpianos afecta- lar adecuada y el deslizamiento de los tendones dentro
dos y se ensanchan los conductos intramedulares del de sus vainas.
metacarpiano y la falange proximal.
(a) Mientras permanezca en la frula dinmica, el pa-
(5) Se implanta la prtesis en el conducto intramedular ciente debe iniciar:
de cada metacarpiano y falange proximal afectados.
Flexin y extensin activas e indoloras de las articula-
Luego se repara cada una de las cpsulas articulares.
ciones IFP e IFD con las articulaciones MCF en extensin.
(6) Se cierra la herida y se protege con un voluminoso
Flexin activa e indolora de las articulaciones MCF con
vendaje de compresin rodeando la mano; las articula- las articulaciones IF en extensin. Se estabilizan ma-
ciones MCF se mantienen en extensin y las articulacio- nualmente las articulaciones IF en extensin o se feruli-
nes distales en cierto grado de flexin. zan temporalmente con esparadrapo y un depresor lin-
gual.
3. Tratamiento postoperatorio13,23,27,34,39 Extensin activa e indolora de las articulaciones MCF
con las articulaciones IF flexionadas para reducir al m-
a. Inmovilizacin39 nimo la activacin de los msculos intrnsecos y favore-
Durante los primeros 2 a 3 das despus de la operacin, cer el deslizamiento de los tendones de los msculos ex-
la mano se eleva para controlar el edema y se mantiene tensores extrnsecos en las vainas tendinosas.
el vendaje de compresin. La inmovilizacin despus de Movimientos activos de la mueca y el antebrazo con
una artroplastia con implante flexible o una artroplastia los dedos relajados.
con implante de plstico o metal, con o sin cemento, no
Oposicin activa del pulgar con cada uno de los dedos.
es larga.
(b) Mientras la mano est sin la frula, el terapeuta inicia
(1) Si slo se ha procedido a un implante MCF, la mano
ejercicios de amplitud del movimiento pasiva, indolora y
permanece inmovilizada unos 3 das.
completa de las articulaciones MCF, asegurndose de
(2) Si, adems de la artroplastia MCF, tambin se ha rea- evitar cualquier desviacin cubital o radial de los dedos.
lizado una reconstruccin de los tendones extensores El objetivo es alcanzar 70 grados de flexin MCF.
rotos, la mano permanece inmovilizada ms tiempo pa-
Precaucin: Durante las primeras semanas despus de la
ra proteger los tendones reparados y transferidos.
operacin no se aplicar ningn estiramiento o resisten-
(3) Entre 2 y 3 das despus de la operacin se quita el cia sobre los extensores, sobre todo si se ha practicado
vendaje de compresin, y la mano se protege con una f- una reconstruccin o transferencia de los tendones ex-
rula en extensin dinmica con un Outrigger. tensores.
(a) La frula dinmica mantiene las articulaciones MCF (2) La movilizacin ligera de la incisin puede iniciar-
en extensin. Durante el da, el paciente lleva la frula se al cabo de una semana o dos para mantener la mo-
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vilidad de la cicatriz y prevenir restricciones del movi- C. Artroplastia con implante interfalngico
miento.
proximal (IFP)
(3) Tambin se puede masajear y aplicar calor para con-
trolar el edema y aliviar el dolor y rigidez despus de la 1. Indicaciones para la ciruga13,14,24,35,39
operacin. a. Dolor en la(s) articulacin(es) IFP de los dedos y dete-
rioro de las superficies articulares por la sinovitis, nor-
FASE DE PROTECCIN MODERADA
malmente asociada con AR.
(1) Al cabo de 3 a 4 semanas se inicia la amplitud del
b. Reduccin de la amplitud del movimiento de las arti-
movimiento activa sin la frula. El objetivo es la flexin
culaciones IFP.
activa completa de las articulaciones MCF con un mni-
mo de movimiento activo de los extensores (slo existe c. Deformidad de los dedos.
extensin completa pasiva). (1) Deformidad en cuello de cisne.
(2) Si no se ha practicado la reparacin de un tendn, (2) Deformidad en ojal.
pueden iniciarse el estiramiento pasivo y ligero de los
msculos intrnsecos.
(3) Es importante conseguir pronto una amplitud del 2. Procedimiento13,14,23,24,35,39
movimiento activa y completa. a. Se extirpa la superficie articular de la falange proximal
(a) Si la disfuncin en extensin de las articulaciones y la falange media afectadas y se sustituyen con un im-
MCF es un problema persistente, se hace ms hincapi plante flexible de silicona.
en los ejercicios de extensin activa. b. Se vuelve a alinear la articulacin.
(b) Al cabo de 3 semanas, si no se consiguen al menos c. La reparacin tambin puede realizarse en el mecanis-
60 a 70 grados de flexin MCF, puede aadirse un Outrig- mo de los tendones extensores si fuera necesario.
ger flexor a la frula o se puede llevar un manguito flexor
d. Si se aprecia deformidad en cuello de cisne o en ojal,
1 a 2 horas al da.
se corrige en este momento.
NOTA: La flexin MCF es ms importante en los dedos
e. Se repara la cpsula articular, se cierra la herida y se
3, 4 y 5 para conseguir una buena prensin funcional.
aplica un vendaje de compresin voluminoso en la mano.
(4) Tambin se aade desviacin radial activa de los de-
(1) Si antes de la operacin exista una deformidad en
dos. El paciente coloca la mano sobre la mesa, la palma
cuello de cisne, las articulaciones IFP se mantienen en
hacia abajo; se estabiliza el dorso de la mano, y se prac-
10 a 20 grados de flexin.
tica el deslizamiento o desplazamiento radial de los de-
dos. (2) Si exista una deformidad en ojal, se mantienen las
articulaciones IFP en extensin.
(5) Se sigue llevando la frula dinmica cuando el pa-
ciente no haga ejercicio, y la frula esttica se lleva de
noche. 3. Tratamiento postoperatorio13,27,34,39,40
FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD a. Inmovilizacin
(1) Pasadas 6 a 8 semanas, el uso de la frula dinmica El perodo de tiempo requerido para la inmovilizacin
se vuelve discontinuo. La frula se lleva por la noche 12 variar dependiendo de si la reconstruccin de los ten-
semanas o ms si persiste la disfuncin de los extenso- dones extensores fue o no parte del procedimiento.
res. (1) Si no se practic la reparacin de un tendn, se nece-
(2) Prosiguen los estiramientos si se aprecian contrac- sitarn slo 2 a 3 das de inmovilizacin de las articula-
turas en los dedos. ciones IFP antes de iniciar los ejercicios.
(3) Las actividades de fortalecimiento isomtrico se (2) Si se han reparado los tendones de los extensores, se
inician pasadas 6 semanas y para obtener resultados requerir un perodo ms largo de inmovilizacin para
ptimos seguirn durante al menos 12 semanas des- proteger el mecanismo extensor.
pus de la operacin. Tambin pueden aadirse activi- (3) Las articulaciones IFP se inmovilizan en extensin
dades suaves de resistencia dinmica con prensores con una pequea frula de reposo de aluminio o plsti-
manuales con muelle para mejorar la fuerza de pren- co revestida de goma espuma entre las sesiones de ejer-
sin. cicio y por la noche.
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c. Amplitud del movimiento limitada, a menudo una tiramientos suaves sin comprometer la estabilidad arti-
contractura por aduccin del pulgar. cular.
d. Reduccin de la fuerza de prensin por el dolor o su- (3) Se inician actividades de prensin suave mediante
bluxacin de la articulacin CMC. patrones funcionales para aumentar la fuerza de la mus-
e. Cuando la artrodesis de la articulacin CMC sea ina- culatura del pulgar.
decuada. (4) Se permite el empleo sin restriccin del pulgar para
actividades funcionales, doce semanas despus de la
operacin.
2. Procedimientos13,14,35,40
Se ha desarrollado varios procedimientos para sustituir
la articulacin carpometacarpiana. Se clasifican en tres E. Reparacin de tendones de los extensores
categoras generales:
rotos asociados con AR
a. Reseccin del trapecio con interposicin de tejido au-
tgeno (procedimiento de eleccin). 1. Base del problema e indicaciones
b. Sustitucin del trapecio con una prtesis de silicona para la ciruga23,35,40,41
(artroplastia parcial). a. Los pacientes con artritis reumatoide crnica en la
c. Sustitucin de la articulacin CMC con una prtesis mano pueden sufrir la rotura de uno o ms de los tendo-
esferoide de metal y plstico que se fija con metacrilato nes de los msculos extensor comn de los dedos y ex-
de metilo. tensor largo del pulgar. Las roturas ms corrientes son
las de los dedos 4 y 5.
b. Esto est causado por:
3. Tratamiento postoperatorio14,35,40
(1) Tenosinovitis crnica que infiltra y debilita los tendo-
a. Inmovilizacin nes.
En todos los procedimientos se inmovilizan el pulgar y
(2) Presin sobre los tendones por una sinovitis prolife-
la mano despus de la operacin con un vendaje de
rativa excesiva en las articulaciones MCF e IFP.
compresin voluminoso y se elevan de varios das a una
semana para controlar el edema. El tiempo de inmovili- (3) Deterioro progresivo de un tendn en la porcin dis-
zacin de la articulacin CMC depende de la interven- tal del cbito porque el tendn roza una superficie sea
cin quirrgica. irregular.
b. Ejercicio. c. La rotura de los tendones extensores lleva a la falta de
extensin de las articulaciones MCF (disfuncin de los ex-
La progresin del ejercicio vara con el tipo de implante.
tensores). Las roturas mltiples de los tendones extenso-
FASE DE PROTECCIN MXIMA
res provocan prdida del empleo funcional de la mano.
can la transferencia del extensor propio del ndice al IV. Sndromes por traumatismos
extensor comn de los dedos en las articulaciones
MCF.
repetitivos/sndromes por uso excesivo
4. Tambin se practica la eliminacin dorsal (sinovecto-
ma de los tendones extensores) de la proliferacin de la A. Sndrome del canal carpiano
membrana sinovial a lo largo de las vainas de los tendo-
1. Etiologa de los sntomas
nes extensores de la mueca.
Irritacin, inflamacin e hinchazn de los tendones de
los msculos flexores largos por movimientos repetiti-
3. Tratamiento postoperatorio vos de la mueca, hinchazn de la articulacin de la mu-
a. Inmovilizacin23,35,41 eca por un traumatismo (como una cada sobre la ma-
no extendida), posfractura, artritis, tenosinovitis e hiper-
(1) Se inmovilizan la mueca y la mano en una frula o trofia del tejido sinovial, y a veces el edema por el emba-
yeso braquial cortos durante al menos 4 semanas. Debe razo causan el compromiso del espacio confinado del
evitarse todo movimiento de las articulaciones MCF pa- canal carpiano, lo que lleva a la compresin del nervio media-
ra proteger el tendn reparado. no y genera sntomas neurolgicos distales a ese punto.
(2) Se mantiene la mueca en ligera extensin, y las arti-
culaciones MCF adoptan 45 grados de flexin a exten-
sin completa. 2. Deficiencias/problemas frecuentes
(3) Se eleva la mano y se protege con un vendaje protec- a. Aumento del dolor de la mano con el uso repetitivo.
tor voluminoso durante varios das para reducir el ede- b. Debilidad o atrofia de los msculos tenares y los pri-
ma al mnimo. Cuando se quite el vendaje protector, la meros dos lumbricales; deformidad en mano de mono.
mano y la mueca se mantienen en extensin dentro de
una frula palmar. c. Tirantez de los msculos aductor del pulgar y extenso-
res del pulgar y los dedos 2 y 3.
b. Ejercicio
d. Prdida sensorial en la distribucin del nervio media-
FASE DE PROTECCIN MXIMA no.
(1) Pasadas 4 semanas, se quita la frula para hacer ejer- e. Posible reduccin de la movilidad articular de la mu-
cicio. Se inician ejercicios activos suaves de los dedos eca y las articulaciones MCF del pulgar y los dedos 2 y
haciendo hincapi en la extensin de las articulaciones 3.
MCF mientras se estabilizan las articulaciones IFP y de la
mueca en una posicin neutra.
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
(2) Tambin se inician ejercicios activos para la mueca
corrientes
y el antebrazo.
a. Se reduce la capacidad de las actividades de prensin
FASE DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA yema con yema, yema con pulpejo y pulpejo con pulpejo
(1) Transcurridas 5 semanas, se suman ejercicios de fle- que requieren control fino con oposicin del pulgar.
xin activa y ligera de los dedos. b. Incapacidad para realizar el movimiento de mueca re-
(2) Pueden aadirse tambin ejercicios isomtricos sub- petitivo o sostenido causante como pasar productos por
mximos para los msculos flexores y extensores de los el lector de cdigo de barras en las cajas registradoras, el
dedos. trabajo en cadenas de montaje, manipulacin fina de he-
rramientas o escribir en el teclado del ordenador.
(3) Se quita la frula durante el da pasadas 6 semanas, y
el paciente puede utilizar la mano para actividades fun-
cionales ligeras. 4. Tratamiento conservador
Precaucin: Si el paciente debe usar las manos para acti- La intervencin se dirige al factor causante. Considera-
vidades de transferencia, se toman medidas para que no ciones:
haga presin con el dorso de la mano.
a. Se feruliza para sostener la mueca y que sta descan-
(4) Pueden aadirse ejercicios suaves de estiramiento se de la actividad desencadenante.
y resistencia dinmica al cabo de 6 a 8 semanas para
aumentar la amplitud del movimiento y la fuerza. b. Anlisis biomecnico para identificar los movimien-
tos errneos de la mueca o la extremidad superior. Se
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adapta el entorno en lo posible para reducir la necesidad za profunda del flexor corto del pulgar: deformidad de
de movimientos errneos, y se fortalecen y aumenta la mano apostlica o de predicador.
resistencia fsica de los msculos estabilizadores. c. Acortamiento de los msculos flexores y extensores
c. Movilizacin de los huesos del carpo (sobre todo el extrnsecos de los dedos.
hueso grande) para aumentar el espacio del canal car- d. Posible restriccin de la movilidad del pisiforme.
piano.
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
5. Tratamiento postoperatorio
corrientes
Con frecuencia, se procede a la liberacin quirrgica del
a. Reduccin de la fuerza de prensin.
ligamento transverso del carpo para aliviar las fuerzas
compresoras sobre el nervio mediano. El tratamiento b. Reduccin de la capacidad para realizar la actividad
puede iniciarse despus de la operacin si hay restric- desencadenante.
ciones o debilidad muscular. Las tcnicas de moviliza-
cin y los ejercicios se emplean segn la prdida funcio-
nal. Sugerencias: 4. Tratamiento conservador
a. Movilizacin de las articulaciones con restriccin se- El tratamiento es bsicamente el mismo que el del sn-
gn se describe en la seccin II. drome del canal carpiano, con nfasis en modificar la ac-
tividad desencadenante, evitando ejercer presin sobre
b. Masaje para el tejido cicatrizal restrictivo.
la base de la palma, y usar una frula de dorsiflexin pa-
c. Ejercicios de fortalecimiento y estiramientos para los ra la mueca en reposo.
msculos debilitados como se describe en la seccin VI.
El fortalecimiento funcional incluye actividades como
ejercer presin sobre una pinza de la ropa de mecanis- 5. Tratamiento postoperatorio
mo con muelle usando el tipo de prensin ms necesa-
Despus de la liberacin del surco del nervio cubital, se
ria para el paciente.
inmoviliza la mueca 3 a 5 das; luego comienza el trata-
d. Fortalecimiento y entrenamiento de resistencia fsica miento con movilizaciones suaves. Se siguen las mismas
de los msculos estabilizadores del hombro, el codo y el pautas que con la operacin del canal carpiano.
antebrazo.
C. Tenosinovitis, tendinitis
B. Compresin del canal de Guyon
1. Etiologa de los sntomas
1. Etiologa de los sntomas Inflamacin por el uso continuo o repetitivo del msculo
afectado, por los efectos de una AR, por una sobrecarga
Hinchazn por lesin o irritacin del nervio cubital en el de tensin sobre el msculo que se contrae, o por la as-
canal entre la apfisis unciforme del hueso ganchoso y pereza de la superficie del tendn o su vaina.
el pisiforme. Esto puede suceder por la presin sosteni-
da que acontece cuando se escribe mucho o se apoya
uno sobre las muecas extendidas mientras se monta en 2. Deficiencias/problemas corrientes
bicicleta, por el uso repetitivo de la accin de prensin
a. Dolor siempre que el msculo relacionado se contrae
de los dedos 4 y 5, como cuando se hace ganchillo o se
o si se produce el movimiento de otra articulacin que
atan nudos, o por un traumatismo como una cada sobre
causa deslizamiento del tendn a travs de la vaina.
el borde cubital de la mueca.
b. Calor y dolor a la palpacin en la regin de la inflama-
cin.
2. Deficiencias/problemas corrientes
c. En una AR, proliferacin sinovial e hinchazn de las vai-
a. Dolor y parestesia a lo largo del lado cubital de la pal- nas de los tendones afectos como sobre el dorso de la mu-
ma de la mano y los dedos en la distribucin del nervio eca o en los tendones de los flexores del canal carpiano.29
cubital. d. Con frecuencia hay un desequilibrio de la longitud y
b. Debilidad o atrofia de los msculos hipotenares, inte- fuerza de los msculos o se aprecia poca resistencia fsi-
rseos, lumbricales cubitales, aductor del pulgar, y cabe- ca en los msculos estabilizadores. El fallo puede ser
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2. Procedimientos12,18,31,37
a. Los desgarros simples de los tendones flexores se
tratan con una reparacin primaria directa o una reparacin
Volar
primaria diferida durante las primeras 24 horas a varios d-
as despus de la lesin. El tendn cortado se vuelve a
colocar en oposicin y se sutura. Las suturas no reacti-
vas se confinan a la cara palmar del tendn para no tras- Figura 10.2. Zonas de los tendones de los mm. flexores; cara palmar de la
tornar la cara dorsal del tendn en la que se encuentra mano y la mueca.
el riego sanguneo. Tambin se repara la vaina del ten-
dn para mantener la circulacin o la membrana sino-
vial dentro de la vaina para lograr la nutricin extrnseca una reconstruccin con injerto que despus de una re-
del tendn. paracin directa para dejar tiempo a la vascularizacin
del injerto.
b. Un procedimiento alternativo es una reconstruccin tendi-
nosa en dos etapas con un injerto. Dependiendo de la grave- FASE DE PROTECCIN MXIMA
dad de la lesin de otras estructuras de la mano, hay que
tratar el desbridamiento de la herida, la reparacin de (1) Despus de quitar el vendaje protector, el mtodo
nervios o estructuras vasculares y la estabilizacin de las ms conservador para el tratamiento consiste en colocar
lesiones esquelticas, antes de poder reparar los tendo- los dedos afectados y la mueca en una frula esttica e
nes. Tal vez haya que colocar un espaciador de tendones, inmovilizar la mano en flexin 24 horas al da durante 3
lo que retrasar la reconstruccin con un injerto tendi- semanas. As se consigue proteccin mxima para las
noso varios meses. Cuando se implante quirrgicamen- estructuras en curacin, pero se producen graves adhe-
te un injerto, se suturar a las porciones proximal y dis- rencias y contracturas irreversibles de flexin en los de-
tal del tendn cortado. dos.
(2) Un mtodo postoperatorio ms corriente hoy en da
es permitir el movimiento temprano y controlado para prevenir
3. Tratamiento postoperatorio6,10,36 las contracturas. El movimiento se practica con la mue-
a. Inmovilizacin ca y los dedos flexionados dentro de una frula dorsal
inmovilizadora, una frula dinmica con traccin de
(1) Los dedos afectados y la mano se inmovilizan con un bandas de goma, o una combinacin de ambos tipos de
vendaje protector voluminoso durante varios das y se frula.6,10,12,18
eleva la mano para controlar el edema.
(a) Una frula inmovilizadora esttica sobre la superficie
(2) Se inmovilizan los dedos y la mueca en una posi- dorsal de la mueca y los dedos mantiene la mueca fle-
cin de flexin para mantener inicialmente laxos los ten- xionada unos 20 grados, las articulaciones MCF flexiona-
dones reparados o el lugar del injerto. das 70 grados y las articulaciones IF en posicin neutra.
b. Ejercicio Se afloja la frula o se quita para hacer ejercicio.
NOTA: La progresin de los ejercicios durante el progra- (b) Una frula dinmica con traccin de bandas de goma
ma de rehabilitacin es ms conservadora despus de mantiene pasivamente la mueca en posicin neutra y
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los dedos flexionados, pero permite la extensin activa FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
de los dedos durante una porcin protegida de la ampli- (1) Pasadas 8 a 10 semanas se hace hincapi en las acti-
tud articular frente a la resistencia de las bandas. Cuan- vidades progresivas de fortalecimiento de la prensin.
do el paciente relaja los extensores de los dedos, las
bandas de goma flexionan pasivamente los dedos. (2) Se mejora la resistencia con actividades y ejercicios
de prensin sostenida.
(3) Para controlar el edema, se inician masajes suaves
cuando se quite el vendaje voluminoso compresivo. (3) Se incorporan actividades laborales o de ocio a los
ejercicios de manos.
(4) Para prevenir contracturas y mantener el desliza-
miento de los tendones en la vaina, pero protegiendo el (4) Si existen contracturas en la flexin de los dedos, se
tendn suturado, se inicia el movimiento temprano y emplea una frula dinmica para un estiramiento pro-
controlado con los siguientes ejercicios que se contin- longado, estiramientos manuales ms vigorosos y tcni-
an las primeras 3 a 4 semanas despus de la operacin: cas de movilizacin articular.
(a) En el caso de una frula dinmica (con bandas de go- (5) El paciente debe recuperar el empleo funcional com-
ma) se inicia la flexin activa de los dedos; la flexin pa- pleto de la mano 12 semanas despus de la operacin.
siva de los dedos por accin de las bandas de goma se
produce cuando se relajan los msculos extensores.
(b) En el caso de una frula dorsal inmovilizadora (sin C. Reparacin de los desgarros de los tendones
bandas de goma) y aflojadas temporalmente las cinchas de los msculos extensores de la mano
estabilizadoras, se inicia la flexin y extensin pasivas
de los dedos que genera manualmente el terapeuta o el 1. Base del problema e indicaciones
paciente. Se extiende o flexiona una articulacin a la vez para la ciruga31,37
mientras se estabilizan las otras.
a. Los desgarros y la rotura traumtica de los tendones
(5) Se empieza la movilizacin de la cicatriz con un ma- de los extensores de los dedos, pulgar o mueca son ms
saje de friccin para prevenir la formacin de adheren- corrientes que los desgarros de los tendones flexores,
cias. porque los tendones extensores se hallan justo debajo
(6) Pasadas 3 semanas y media a 4 o hasta 5 semanas, se del pie y son ms superficiales que los tendones flexores.
modifica la frula o se fabrica una muequera para per- b. La superficie de los extensores de los dedos y la mu-
mitir el movimiento de la mueca y mayor movilidad a eca se divide en siete zonas, y la superficie de los exten-
los dedos. Se realizan los ejercicios siguientes: sores del pulgar se divide en cuatro (fig. 10.3). La locali-
(a) Flexin activa de los dedos con la mueca en exten- zacin de un desgarro en los tendones de los extensores
sin
(b) Extensin activa de la mueca con los dedos flexio-
nados
(c) Extensin activa de los dedos con la mueca flexio-
nada
determina las estructuras daadas del mecanismo ex- la mueca. Como los tendones de los extensores se en-
tensor. Por ejemplo, un desgarro de la superficie exten- cierran en una vaina sinovial slo en la mueca, es me-
sora de la articulacin IFD y la falange distal (zona 1) in- nos probable que stos desarrollen adherencias que res-
terrumpir la extensin terminal de un dedo. Un desga- trinjan el movimiento que los de los flexores.
rro en las articulaciones MCF (zona 5) interrumpir los (2) El inicio y progresin de los ejercicios dependen del
tendones de los extensores comunes y la extensin MCF. lugar (la zona) en que se practicara la reparacin, como
c. El mecanismo de la lesin puede ser un desgarro, una se ha dicho previamente.
fractura luxacin, o un traumatismo extenso que provo- (3) Los movimientos y los puntos de estabilizacin de-
que fracturas mltiples y la interrupcin de la inervacin penden de la zona de la lesin.
o el riego sanguneo de la mano.
(a) En las zonas 1 y 2 se subraya la flexin activa de las
articulaciones IFD mientras se estabilizan las articula-
2. Procedimientos1,31,37 ciones proximales.
a. Los extremos de los tendones desgarrados se vuelven (b) En las zonas 3 y 4 se subraya la flexin activa de las
a colocar en oposicin (se aproximan) y se suturan jun- articulaciones IFP con las articulaciones MCF extendi-
tos. das, y la extensin de las articulaciones IFP con las arti-
culaciones MCF flexionadas. Hay que estar seguro de
b. Si ha habido una fractura o fractura/luxacin asocia- que se estabilizan las articulaciones IFD.
das, se usa un alambre de Kirschner para estabilizar los
huesos o articulaciones daados. (c) En las zonas 5 y 6 es permisible el movimiento ms
temprano dentro de una amplitud protegida que en las
c. Despus de que se cierre la incisin, se venda la mano zonas 1 a 4. Se inicia la flexin activa MCF bloqueada y la
y los dedos afectados con un vendaje voluminoso com- extensin pasiva de los dedos afectados 4 das despus
presivo y se aplica una frula palmar inmovilizadora. de la operacin. La flexin activa de las articulaciones
IFP e IFD con la mueca y las articulaciones MCF exten-
3. Tratamiento postoperatorio didas tambin es apropiada. Pasadas 4 semanas, se su-
ma la extensin MCF activa con las articulaciones IFP e
a. Inmovilizacin IFD semiflexionadas para subrayar la accin del msculo
(1) La posicin de la inmovilizacin, con independencia extensor comn de los dedos.
de la zona lesionada, es en extensin. El vendaje volumi- (d) En la zona 7 se inician movimientos IFP e IFD de in-
noso y la frula de bloqueo palmar impiden la flexin de mediato con las articulaciones MCF y la mueca exten-
la mueca y los dedos. didas. Transcurridas unas 3 semanas de inmovilizacin
(2) El tiempo de inmovilizacin depende de la zona en en extensin de la mueca y las articulaciones MCF, se
que se haya producido la lesin y del tipo de reparacin aumenta de forma gradual la flexin MCF y de la mue-
quirrgica elegido. La reparacin de los tendones de las ca. Luego se aade una suave extensin activa MCF y de
zonas 1 a 4 de los dedos suelen requerir 4 a 6 semanas la mueca con los dedos extendidos as como la desvia-
de inmovilizacin en una frula en extensin. Las repa- cin radial y cubital de la mueca.
raciones en las zonas 5 a 7 requieren un perodo ms (4) Recordatorio: Los flexores son un grupo de msculos
corto de inmovilizacin completa. En la zona 7 slo se mucho ms fuertes que los extensores, por lo que la fle-
inmovilizan las articulaciones MCF y la mueca. El movi- xin activa debe ser suave y controlada para evitar el es-
miento temprano y controlado dentro de una amplitud tiramiento de los tendones extensores reparados. A ve-
protegida es permisible varios das despus de la opera- ces se emplea una frula de extensin dinmica para
cin. ayudar a la extensin y oponerse a la flexin durante las
b. Ejercicio primeras semanas despus de quitar el aparato inmovi-
(1) Por lo general, las fases de proteccin mxima, mode- lizador con el fin de proteger los tendones extensores re-
rada y mnima de los programas de ejercicio despus de parados.
la reparacin de los tendones de los extensores son ms (5) Los ejercicios y la ferulizacin continan aproxima-
largas y los ejercicios progresan de modo ms conserva- damente de 8 a 10 semanas. Durante las fases de protec-
dor que despus de la reparacin de los tendones de los cin moderada y mnima, los ejercicios contra una resis-
flexores. Los tendones de los extensores requieren ms tencia suave pueden aadirse a medida que progrese la
tiempo para curarse que los tendones de los flexores por curacin. La mano se emplea para realizar progresiva-
diferencias en la vascularizacin y porque la vaina sino- mente con mayor vigor las actividades funcionales dia-
vial, que nutre los tendones extensores, se halla slo en rias en los estadios posteriores de la rehabilitacin.
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VI. Ejercicios para los desequilibrios entre la aduccin aplicando la fuerza en el extremo distal de la
falange proximal. La estabilizacin se consigue fijndolo
fuerza y la flexibilidad musculares contra el dedo anexo.
NOTA: No importa la causa; el desequilibrio de la fuerza 4. Autoestiramiento del msculo aductor del pulgar
o la flexibilidad de los msculos puede empeorar la me- El paciente descansa el borde cubital de la mano sobre
cnica de la mano. Si hay daos en nervios con prdida la mesa. A continuacin aplica una fuerza de estiramien-
motora o fallos en la mecnica por una degeneracin ar- to con la otra mano sobre la cabeza del metacarpiano,
ticular progresiva, es necesario ferulizar para prevenir la tratando de aumentar el espacio interdigital.
formacin de contracturas y aportar estabilizacin al
funcionamiento de los msculos restantes (las tcnicas
de ferulizacin funcional quedan fuera del alcance de es- 5. Estiramiento de los msculos extrnsecos
te manual). Los principios generales para el tratamiento
Como son msculos poliarticulares, el paso final es elon-
de lesiones agudas se han descrito en las secciones pre-
gar cada uno de los tendones en todas las articulaciones
cedentes. Tambin remitimos al lector al captulo 7. Los
simultneamente, pero no se inician procedimientos de
ejercicios descritos en esta seccin son para su empleo
estiramiento de esta manera porque puede haber com-
durante las fases subaguda y crnica de la curacin y de-
presin y daos articulares en las articulaciones ms o
ben progresar segn la tolerancia del paciente.
menos estables. Se empieza dejando que se relajen la
mueca y las articulaciones ms proximales de los de-
dos; se estira primero la unidad tendinosa de la articula-
A. Tcnicas para el estiramiento cin ms distal. Se estabiliza la articulacin distal en el
de los msculos acortados extremo de la amplitud, y luego se estira la unidad tendi-
nosa de la siguiente articulacin. Luego se estabilizan las
Precauciones: Antes de iniciar las tcnicas de estiramien- dos articulaciones mientras se estira el tendn de la si-
to de los msculos o tejidos inertes, debe haber un des- guiente articulacin y se avanza de esta manera hasta
lizamiento normal de las superficies articulares para evi- conseguir la longitud deseada.
tar los daos articulares; si no es as, debe iniciarse pri-
Precaucin: No se deja que las articulaciones IFP y MCF
mero las tcnicas del juego articular.
se hiperextiendan mientras se estiran los tendones en la
Como hay muchos msculos poliarticulares en la mano, mueca.
las tcnicas de estabilizacin y estiramiento especficas
son crticas para evitar daos articulares o hipermovili-
dad. 6. Autoestiramiento de los msculos flexores
profundo y superficial de los dedos
1. Inhibicin activa y estiramientos pasivos El paciente empieza apoyando la palma de la mano afec-
tada sobre una mesa. Primero extiende la articulacin
Estas tcnicas para aumentar la flexibilidad de los ms- IFD, y usa la otra mano para enderezar la articulacin;
culos y los tejidos blandos de la mueca y la mano apa- mantenindola extendida, endereza a continuacin las ar-
recen descritas en el captulo 5. ticulaciones IFP y MCF en sucesin. Si el paciente puede
extender activamente las articulaciones del dedo hasta
este punto, el movimiento se practicar sin ayuda. El pa-
2. Autoestiramiento de los msculos interseos ciente fija con firmeza la mano sobre la mesa con la otra y
y lumbricales acortados luego empieza a extender la mueca levantando el brazo
El paciente extiende activamente las articulaciones MCF por encima de la mano. El paciente llega hasta el punto
y flexiona las articulaciones IF. Para la inhibicin recpro- en que siente malestar, mantiene la posicin, y luego pro-
ca, se aplica resistencia manual sobre las yemas de los gresa a medida que mejora la longitud (fig. 10.4).
dedos con los dedos de la otra mano del paciente mien-
tras se practica la flexin de los dedos (ver fig. 10.6).
7. Autoestiramiento del msculo extensor comn de
los dedos
3. Autoestiramiento de los msculos interseos Los dedos se flexionan en su mxima amplitud, empe-
El paciente coloca la mano plana sobre la mesa con la zando primero por la articulacin ms distal y progre-
palma boca abajo y las articulaciones MCF extendidas. A sando hasta que se flexione simultneamente la mue-
continuacin mueve el dedo adecuado en abduccin o ca. El paciente debe hacerlo si es posible activamente.
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9. Estiramientos selectivos
Los pacientes con tetrapleja a la altura de C6 pueden
usar la accin de los tendones para flexionar los dedos
en una prensin funcional si se dejan tirantes los ms-
culos flexores extrnsecos (profundo y superficial). Esta
accin se denomina tenodesis; es el movimiento pasivo
de las articulaciones de los dedos por accin de los ms-
culos poliarticulares mientras se estiran en la mueca.
Los dedos se cierran mientras se extiende activamente
Figura 10.4. Autoestiramiento de los msculos extrnsecos flexores de los
la mueca, y se abren cuando se flexiona la mueca.20
dedos, que muestra la estabilizacin de las articulaciones distales peque-
as.
b. Resistencia mecnica con una mancuerna o una resis- b. Abduccin/aduccin combinadas o aisladas de cada dedo
tencia elstica. El antebrazo del paciente descansa so- (1) El paciente apoya la palma de la mano sobre una me-
bre una mesa con el antebrazo en pronacin con el fin de sa. Se ejerce resistencia sobre el extremo distal de la pri-
resistirse a la extensin (ver fig. 9.2), amplitud media pa- mera falange, un dedo cada vez, para la abduccin o
ra oponerse a la desviacin radial, o en supinacin para aduccin.
oponerse a la flexin. (2) Para oponerse a la aduccin, el paciente entrelaza los
c. Se progresa con patrones controlados de movimiento dedos de ambas manos (o con la mano del terapeuta) y
que requieren estabilizacin de la mueca para las acti- aprieta los dedos entre s.
vidades funcionales de la mueca. Se desarrolla resis- (3) Se rodean dos dedos con una banda de goma y se pi-
tencia y se avanza hasta el patrn funcional deseado de al paciente que los separe.
cargando la extremidad superior hasta el lmite de tole-
rancia de los msculos estabilizadores de la mueca. c. Abduccin del pulgar
Cuando la estabilizacin empiece a causar cansancio, (1) El paciente apoya el dorso de la mano sobre la mesa,
se detiene la actividad. y se aplica resistencia en la base de la primera falange
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del pulgar mientras el paciente eleva y aleja el pulgar de da dedo sobre una mano contra los pulpejos de cada de-
la palma de la mano. do de la otra mano (o contra la mano del terapeuta). A
(2) Se rodea el pulgar y el ndice con una banda de goma. continuacin flexiona los dedos contra la resistencia de
El paciente mueve el pulgar en abduccin contra la re- la otra mano (fig. 10.6). Se emplea la misma tcnica para
sistencia. oponer resistencia a la flexin del pulgar.
mantiene la posicin para conseguir resistencia iso- cansancio. Aumenta la intensidad y duracin de los
mtrica a la prensin y a la extensin de la mueca. ejercicios segn lo requiera la actividad funcional.
Se aumenta el efecto de la resistencia extendiendo un
dedo.
VII. Resumen
(2) Se levanta el lado del disco, bien con las yemas de los
dedos o entre los pulpejos de la falange distal del pulgar
y cada uno de los dedos. En este captulo se ha hecho hincapi en la anatoma y
cinesiologa de la mueca y la mano. La aplicacin clni-
(3) La mano se coloca boca abajo sobre la mesa; se colo- ca de esta informacin ha comportado una exposicin
ca un peso en el dorso de los dedos; el paciente hiperex- sobre el control y prensin de la mano. Se han expuesto
tiende los dedos levantando el peso. las pautas para el tratamiento con ejercicio teraputico
c. Otros elementos que generan resistencia como pren- de problemas musculoesquelticos especficos y los
sores manuales de muelle y distintos tamaos de pelo- procedimientos quirrgicos de reconstruccin de la mu-
tas blandas para el fortalecimiento general. Se observa eca y la mano. Estas pautas comprenden el tratamien-
el patrn usado por el paciente y se asegura que no sus- to conservador y postoperatorio de los problemas de la
tituya o desarrolle fuerzas dainas. mueca, los dedos y el pulgar secundarios a artritis, sn-
dromes por uso excesivo y lesiones traumticas. El cap-
tulo finaliza con una descripcin de los estiramientos, el
5. Paso a patrones especficos de actividad necesaria fortalecimiento y los ejercicios funcionales apropiados
para las AVD, la activacin laboral o la funcin recreativa para la rehabilitacin de la mueca y la mano.
Para desarrollar la resistencia muscular, se opone
resistencia al patrn con ligera resistencia hasta sentir
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Captulo
11
La cadera
L
a cadera se compara a menudo con el hombro despus de un traumatismo inflamatorio en los tejidos,
porque es una articulacin triaxial, capaz de ope- reconociendo las circunstancias nicas de la cadera y la
rar en los tres planos del movimiento, y tambin pelvis para su tratamiento.
porque es el eslabn proximal a su extremidad. En con- 3. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
traste con el hombro, que est concebido para aportar tratar a los pacientes despus de las intervenciones qui-
movilidad, la cadera es una articulacin estable, cons- rrgicas ms frecuentes para la cadera.
truida para soportar el peso del cuerpo en carga. Las
fuerzas generadas por las extremidades inferiores se
transmiten hacia arriba a travs de las caderas hacia la
pelvis y el tronco durante la marcha y otras actividades
de los miembros inferiores. Las caderas tambin aguan-
tan el peso de la cabeza, el tronco y las extremidades su- I. Revisin de la estructura y funcin de la
periores. cadera
La seccin inicial de este captulo recapitula los puntos
ms importantes de la anatoma y funcionamiento de la A. Las partes seas son la porcin proximal
cadera y su relacin con la pelvis y la columna lumbar.
Remitimos al lector a varios manuales para estudiar el
del fmur y la pelvis (ver fig. 6.54).
material.9,32,38 El captulo 7 presenta informacin sobre
los principios del tratamiento; el lector debe estar fami- B. Articulacin coxofemoral
liarizado con ese material y con los componentes de una
evaluacin objetiva y eficaz de la cadera y la pelvis antes
de determinar un diagnstico y establecer un programa 1. Caractersticas
de ejercicio teraputico (cinesiterapia). La cadera es una enartrosis (articulacin esferoide) tria-
xial, sostenida por una cpsula articular fuerte reforzada
por los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofe-
OBJETIVOS
moral. Las dos articulaciones coxofemorales estn uni-
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: das entre s por la pelvis sea y con la columna vertebral
a travs del sacro y la articulacin lumbosacra.
1. Identificar los aspectos importantes de la estructura y
funcin de la cadera.
2. El acetbulo
2. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
tratar las lesiones articulares y de tejidos blandos de la La porcin sea cncava o acetbulo se compone de la
cadera relacionadas con los estadios de la recuperacin fusin del ilion, el isquion y los huesos del pubis, y ad-
319
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quiere profundidad gracias a un anillo de fibrocartlago, NOTA: Cuando la pelvis se mueve afecta a ambas articu-
el rodete acetabular. Se localiza en la cara lateral de la laciones coxofemorales, si bien el movimiento no es ne-
pelvis y se orienta en sentido lateral, anterior e inferior. cesariamente el mismo en el lado contralateral.
El cartlago articular tiene forma de herradura, siendo
ms grueso en la regin lateral. La porcin central de la
superficie acetabular no es articular. 6. ngulo de inclinacin
El ngulo entre el eje del cuello del fmur y su difisis
suele ser 125 grados. Cuando el ngulo es patolgica-
3. La cabeza del fmur
mente mayor se denomina coxa valga, y cuando es pato-
La porcin sea convexa es la cabeza esfrica del fmur, lgicamente menor, coxa vara. Una coxa valga unilateral
que se inserta en el cuello femoral. Se proyecta en senti- hace que la pierna sea relativamente ms larga en un la-
do anterior, medial y superior. do y presente rodilla vara asociada. La coxa vara unilate-
ral hace que la pierna sea relativamente ms corta con
rodilla valga asociada en ese lado. Las compensaciones
4. Movimientos del fmur en las diferencias unilaterales suelen darse en la pelvis,
La cabeza convexa se desliza en la direccin contraria a el pie y el tobillo.
la del movimiento fisiolgico del fmur.
7. Torsin
Movimientos Direccin del
fisiolgicos deslizamiento de El ngulo formado por el eje transverso de los cndilos
del fmur y el eje del cuello del fmur comprende entre 8
del fmur la cabeza del fmur
y 25 grados, con un ngulo normal de 12 grados. El au-
mento del ngulo se denomina anteversin y provoca
Flexin Posterior
que la difisis del fmur gire medialmente; la reduccin
Extensin Anterior del ngulo se llama retroversin y hace que la difisis
Abduccin Inferior del fmur gire lateralmente. La anteversin suele provo-
car rodilla valga y pies planos. La anteversin unilateral
Aduccin Superior
deriva en una pierna relativamente ms corta en ese la-
Rotacin interna Posterior do con compensaciones en la posicin de la pelvis. La
Rotacin externa Anterior retroversin causa los efectos opuestos.
5. Movimientos de la pelvis
C. Relaciones funcionales de las caderas y la
Cuando la extremidad inferior est fija, como en bipe- pelvis en la cadena cintica
destacin o durante la fase ortosttica de la marcha, el
acetbulo cncavo se mueve sobre la cabeza convexa del 1. Cambios en el ngulo de la cadera y la columna
fmur, por lo que se desliza en la misma direccin que la lumbar con el movimiento plvico
pelvis (ver C).
a. Inclinacin plvica (IP) anterior
columna ms que sean absorbidos por la pelvis. La ti- pie el suelo para desviar el centro de gravedad del tronco
rantez o acortamiento de los extensores de la cadera hacia la cadera. En el caso de contracturas en el msculo
causar aumento de la flexin lumbar cuando el muslo glteo mayor, se produce cierta reduccin del balanceo
est flexionado. La tirantez de los flexores de la cadera final mientras el fmur se adelanta, o bien se compensa
provocar aumento de la extensin lumbar cuando se girando ms la pelvis hacia delante. La extremidad infe-
extienda el muslo. Las contracturas de la cadera en fle- rior puede girar hacia fuera por el componente de rota-
xin con extensin incompleta de las caderas en carga cin externa del msculo o imponer mayor tensin so-
comporta tensin aadida sobre la rodilla porque sta bre la cintilla iliotibial en su insercin, lo cual provoca
no puede bloquearse mientras la cadera est flexionada irritacin a lo largo de la porcin lateral de la rodilla
a menos que el tronco se incline hacia delante. La tiran- cuando la actividad sea excesiva.
tez o acortamiento de los aductores provoca inclinacin (3) Los msculos abductores de la cadera controlan la incli-
plvica lateral del lado contrario y flexin lateral del nacin plvica lateral durante la fase de balanceo de la
tronco hacia el lado del acortamiento en carga. Sucede pierna contraria. Con la prdida funcional del glteo me-
lo contrario cuando los abductores estn acortados. dio, se produce una desviacin lateral del tronco en el
c. Una pierna corta unilateral causar inclinacin plvica la- lado dbil durante la fase ortosttica cuando la pierna
teral (descenso del lado ms corto) y flexin lateral del contraria se balancea. Esta desviacin lateral se produce
tronco hacia el lado contrario de la pierna ms corta tambin cuando duele la cadera, ya que reduce al mni-
(convexidad de la curva lumbar lateral hacia el lado de la mo la fuerza rotatoria de la articulacin coxofemoral en
pierna corta). Esto tal vez provoque escoliosis funcional carga. El tensor de la fascia lata tambin acta como ab-
e incluso estructural. Las causas de la pierna corta pue- ductor y puede ponerse tirante y afectar a la marcha con
den ser asimetras unilaterales en las extremidades infe- un empleo errneo.
riores como pie plano, rodilla valga, coxa vara, tirantez c. Problemas de la deambulacin
de los msculos de la cadera, rotacin anterior del hue-
Las deformidades seas y articulares cambian el alinea-
so coxal, mala postura en bipedestacin, o asimetra en
miento de la extremidad inferior y, por tanto, la mecni-
el crecimiento seo.
ca de la marcha. Las afecciones dolorosas causan patro-
nes de marcha antlgica, que se caracterizan por una re-
3. La cadera y la marcha duccin al mnimo de la fase ortosttica del lado doloro-
so para evitar la tensin de la carga.
a. Durante el ciclo normal de la marcha, la cadera desa-
rrolla una amplitud del movimiento de 40 grados (10
grados de extensin al final de la marcha y 30 grados de 4. Desequilibrios de los msculos de la cadera y su
flexin en la mitad de la fase de balanceo y en el contac- efecto43
to inicial). Tambin se aprecia cierta inclinacin y rota-
cin plvica lateral (unos 8 grados) que requieren ab- Los msculos funcionan por hbito. Una mecnica alte-
duccin/aduccin y rotacin interna/externa de la cade- rada por una longitud inadecuada o excesiva y la fuerza
ra. La ausencia de cualquiera de estos movimientos desequilibrada provoca dolor de espalda, rodilla y cade-
afectar a la armona del patrn de la marcha. ra. Los sndromes por uso excesivo, la tensin sobre los
tejidos blandos y el dolor articular se producen como
b. Control muscular durante la marcha respuesta a las tensiones continuas y anormales.
(1) Los msculos flexores de la cadera controlan la exten- a. Tirantez de la cintilla iliotibial (IT) con acortamiento del tensor de
sin de la cadera al final de la fase ortosttica y se con- la fascia lata (TFL) o del glteo mayor.
traen concntricamente para iniciar la fase de balanceo.
Con la prdida de la funcin de los flexores, se aprecia A menudo se asocian con disfunciones posturales en la
una sacudida posterior del tronco para iniciar el balan- inclinacin plvica anterior, postura relajada en bipe-
ceo. Las contracturas en los flexores de la cadera impi- destacin o dorso plano (ver captulo 15).
den la extensin completa durante la segunda mitad de (1) Desviacin plvica anterior; desequilibrios de los
la fase ortosttica; la zancada se acorta. La persona au- msculos de la cadera.
menta la lordosis lumbar o camina con el tronco inclina- (a) Acortamiento del TFL y la cintilla IT.
do hacia delante.
(b) Limitacin general de la rotacin externa de la cade-
(2) Los msculos extensores de la cadera controlan el mo- ra.
mento de flexin durante el contacto inicial del pie con
el suelo; luego el glteo mayor inicia la extensin de la (c) Porcin posterior del glteo medio y piriforme dbi-
cadera. Con la prdida de la funcin de los extensores, les y estirados.
se produce una sacudida posterior del tronco al tocar el (d) Rotacin medial excesiva del fmur durante la prime-
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ra mitad de la fase ortosttica con aumento de la tensin e. Msculos laterales del tronco para los abductores de la cadera
sobre las estructuras mediales de la rodilla. Esto causa un movimiento excesivo del tronco y aumen-
(e) Compensaciones asociadas de la extremidad inferior to de la tensin en la columna lumbar.
como rotacin medial del fmur, rodilla valga, torsin la-
teral de la tibia, pie plano y hallux valgus.
(2) Postura relajada en bipedestacin, desequilibrios de D. Equilibrio y control de las posturas
los msculos de la cadera.
La cpsula articular est ricamente provista de mecano-
(a) Acortamiento de los msculos recto femoral e is- rreceptores que responden a las variaciones de posicin,
quiotibiales. tensin y movimiento para controlar la postura, el equi-
(b) Limitacin general de los rotadores de la cadera. librio y el movimiento. Las contracciones reflejas de los
msculos de toda la cadena cintica, conocidas como
(c) Msculo iliopsoas dbil y estirado.
estrategias de equilibrio, se producen en una secuencia
(d) Debilidad y tirantez de la porcin posterior del ms- predecible cuando el equilibrio ortosttico se trastorna y
culo glteo medio. se recupera. Las patologas articulares, la restriccin del
(e) Debilidad y poco desarrollo del msculo glteo ma- movimiento o la debilidad muscular pueden deteriorar
yor. el equilibrio y el control postural.14,23
(f) Compensaciones asociadas de la extremidad inferior
como extensin de la cadera, a veces rotacin medial del
fmur, hiperextensin de la rodilla, rodilla vara y pie valgo. E. Nervios de la regin de las caderas y las
(3) Postura con la espalda plana; desequilibrios de los nalgas 31
msculos de la cadera.
1. Nervios principales sometidos a compresin
(a) Acortamiento del msculo recto femoral, la cintilla IT
y el msculo glteo mayor. a. Nervio citico
(b) Variaciones de las dos posturas expuestas arriba. Se forma en la regin posterior de la pelvis desde el ple-
xo sacro (races nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3) y sale de
b. Uso excesivo de los msculos flexores biartrodiales de la cadera
la pelvis cruzando el borde inferior de la escotadura ci-
(TFL, recto femoral y sartorio) ms que del iliopsoas
tica mayor. A continuacin discurre a nivel profundo del
Esto tal vez cause fallos en la mecnica de la cadera o msculo piriforme (en ocasiones, pasa por encima o a
dolor en la rodilla por uso excesivo de estos msculos travs del piriforme). La compresin provoca cambios
que cruzan la rodilla. sensoriales a lo largo de la porcin lateral y posterior de
c. Uso excesivo del TFL ms que del glteo medio la pierna y la superficie dorsal y plantar del pie. Tambin
se aprecia debilidad progresiva en los isquiotibiales, en
Esto provoca dolor lateral en la rodilla por tensin de la
una porcin del msculo aductor mayor y en todos los
cintilla IT o rotacin medial del fmur con tensin me-
msculos de la pierna y el pie.
dial en la rodilla por aumento del efecto arqueante.
b. Nervio obturador
d. Uso excesivo de los msculos isquiotibiales ms que el glteo
mayor Se forma en el msculo psoas a partir de las races ner-
viosas de L2, L3 y L4, y entra en la pelvis anterior a la arti-
El glteo mayor se vuelve tirante y se reduce la amplitud
culacin sacroilaca. A continuacin cursa por el con-
flexora de la cadera; se aprecia compensacin con el ex-
ducto obturador junto con los vasos obturadores; all se
ceso de la flexin de la columna lumbar siempre que se
divide en los ramos anterior y posterior. Si sufre daos o
flexione el muslo. La tirantez del glteo mayor tambin
compresin, se producen cambios sensoriales a lo largo
provoca aumento de la tensin sobre la cintilla IT con
de la cara medial del muslo y debilidad sobre todo en
dolor lateral asociado en la rodilla. El uso excesivo de
los msculos aductores.
los msculos isquiotibiales provoca tirantez as como
desequilibrios musculares con el cudriceps en la rodi-
lla. Los isquiotibiales dominan la funcin estabilizadora 2. Dolor referido
ejerciendo traccin posterior sobre la tibia para extender
la rodilla en actividades en cadena cintica cerrada. Esto La cadera est inervada sobre todo a partir del nivel ver-
altera la mecnica de la rodilla y puede determinar sn- tebral L3; la irritacin de la articulacin coxofemoral sue-
dromes por uso excesivo en los tendones isquiotibiales le sentirse a lo largo del dermatoma de L3, desde la ingle
o dolor anterior en la rodilla por desequilibrios de la bajando por la cara anterior del muslo hasta la rodilla.16
traccin del cudriceps.
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F. Dolor referido en la regin de las caderas y las 3. Movimiento limitado con una percepcin final firme
en la cpsula. Inicialmente, la limitacin se produce slo
nalgas en la rotacin interna; en los estadios avanzados la ca-
Si los sntomas dolorosos pasan a esta regin desde dera est fija en aduccin, no presenta rotacin interna
otros puntos, el tratamiento primario debe dirigirse a la ni extensin pasada la posicin neutra, y se limita a 90
fuente de la irritacin. El estiramiento teraputico y los grados de flexin.16
ejercicios de fortalecimiento de la regin de las caderas 4. Marcha antlgica por lo general con cojera compensa-
pueden emplearse para desarrollar un equilibrio biome- toria del msculo glteo medio (abductor).
cnico de fuerzas y reducir al mnimo la tensin en las
regiones situadas por encima y debajo de esta articula- 5. Extensin limitada de la cadera que deriva en un au-
cin. Fuentes habituales de dolor referido en la regin mento de las fuerzas de extensin sobre la columna
de las caderas y las nalgas son: lumbar y posible dolor de espalda.
1. Irritacin de las races nerviosas o los tejidos deriva- 6. Extensin limitada de la cadera que impide la exten-
dos de los segmentos vertebrales L1, L2, L3, S1 y S2. sin completa de la rodilla en bipedestacin o durante
la marca que deriva en aumento de la tensin sobre la
2. Articulaciones intervertebrales lumbares y sacroila- rodilla.
cas.
7. Deterioro del equilibrio y el control ortosttico.23
de cartlago articular asociada con artritis reumatoide o cin. La fijacin sin cemento recibe a veces el nombre de
traumtica, osteoartritis, espondilitis anquilosante o ne- fijacin biolgica. Hoy en da, la mayora de las prtesis to-
crosis avascular. tales de cadera implican procedimientos sin cemento y
b. Limitacin acusada del movimiento de la cadera. de ajuste de precisin.19,20 Los pacientes con osteoporo-
sis e insuficiencia en la integridad sea requieren fija-
c. Inestabilidad o deformidad de la cadera. cin con cemento.48 El apoyo del peso en carga se res-
d. Fracaso de ciruga de cadera previa (artroplastia par- tringe ms tiempo despus de la operacin con la fija-
cial con vstago femoral, artroplastia total de cadera o cin biolgica que con una artroplastia total de cadera
resurfacing. cementada, pero se anticipa que habr menor incidencia
de futuros casos de laxitud y menor necesidad de revi-
siones de la artroplastia.19,20,25,36,48
2. Procedimientos b. Revisin de los procedimientos.5,11,26,35,40,48
a. Informacin general (1) Se practica una incisin lateral, posterolateral o
(1) La sustitucin total de cadera es un procedimiento anterolateral a lo largo de la cadera afectada. El lugar de
en prctica desde comienzos de la dcada de 1960. A los la incisin afecta al grado de exposicin posible para el
cirujanos ingleses Charnley11 y McKee34 se atribuyen las cirujano durante la operacin, pero tambin afecta a la
primeras investigaciones. Los primeros procedimientos, estabilidad postoperatoria de la sustitucin de cadera,
como la artroplastia de aumentacin (o techo) de cadera sobre todo durante el perodo postoperatorio inicial.40
con acceso modificado de Smith Petersen,22 requeran Las incisiones anterior y anterolateral eran corrientes
largos perodos de rehabilitacin postoperatoria. El xi- en los primeros aos de la ciruga de sustitucin total.
to de los mtodos de fijacin de prtesis como el em- Estas incisiones aportaban mxima estabilidad des-
pleo de cemento de metacrilato de metilo o los procedi- pus de la operacin, pero la exposicin del campo qui-
mientos sin cemento que usan fijacin mediante bioin- rrgico era inadecuada y a menudo requera osteotoma
tegracin sea han mejorado espectacularmente la ar- troncantrea. La necesidad de una osteotoma troncan-
troplastia de cadera. trea se aade a las complicaciones postoperatorias
potenciales como ausencia de unin del trocnter oste-
(2) Se ha desarrollado variedad de diseos para los com-
otomizado o dolor e irritacin de los tejidos blandos de-
ponentes de la sustitucin total de cadera desde co-
bido a una cantidad considerable de fijacin interna.
mienzos de la dcada de 1960, como los modelos de
Por estas razones las incisiones anteriores y anterolate-
Charnley,11 McKee-Ferrar,34 y Charnley-Mueller37. Hoy en
rales se usan pocas veces en la actualidad, excepto
da todos los diseos se componen de un vstago femo-
cuando hay una deformidad significativa de la cadera.
ral de metal inerte (aleacin de cobalto y cromo, acero
Una alternativa, la incisin lateral, se emplea con mayor
inoxidable) y una prtesis acetabular de polietileno de
frecuencia y aporta buena estabilidad, pero requiere
gran densidad. En las dcadas de 1960 y 1970, los com-
una liberacin de hasta la mitad de la insercin proxi-
ponentes protsicos se cementaban con un cemento
mal del msculo glteo medio, lo que puede causar de-
acrlico, ya que el uso del cemento permita soportar el
bilidad significativa de los abductores de la cadera y po-
peso del cuerpo muy pronto y reduca el perodo de re-
sicin de Trendelenburg despus de la operacin. En la
habilitacin del paciente.
actualidad, lo ms frecuente es el acceso y la incisin
La principal complicacin postoperatoria despus de posterolaterales. Proporciona una exposicin excelente
una artroplastia total de cadera ha sido la laxitud de los y deja intactos los msculos abductores, si bien provo-
componentes de la prtesis, lo que lleva a sufrir dolor re- ca inestabilidad articular mxima despus de la opera-
currente de cadera y a la necesidad de una revisin qui- cin y se asocia con la incidencia ms alta de luxaciones
rrgica. Los pacientes en los que esta laxitud se produce de la prtesis.
con mayor frecuencia son personas jvenes y fsicamen-
(2) Se practica una incisin en la cpsula y se extirpa
te activas. La laxitud no ha sido un problema concreto
de los pacientes ancianos o en pacientes jvenes con (capsulectoma) y se luxa la cadera.
afectacin de mltiples articulaciones que tienden a li- (3) Se practica la exresis de la cabeza del fmur y se re-
mitar sus actividades fsicas.19,20,33,36 emplaza con una prtesis de vstago femoral intramedu-
El problema a largo plazo de las prtesis cementadas en lar.
la interfaz de hueso y cemento ha dado lugar al desarro- (4) Se remodela el acetbulo y se reemplaza con un coti-
llo de prtesis totales de cadera de revestimiento poro- lo de polietileno de alta densidad. Para aumentar la es-
so. Las superficies de revestimiento poroso de los com- tabilidad y reducir la posibilidad de una luxacin posto-
ponentes femorales y acetabulares permiten el revesti- peratoria, la sustitucin del cotilo puede realizarse en
miento de hueso en las prtesis para asegurar su fija- sentido posterosuperior.
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Sugerir al paciente que duerma con una almohada de (2) Teniendo presentes estas consideraciones, durante
abduccin y evite dormir sobre ese lado durante al me- el perodo de proteccin moderada:
nos 8 a 12 semanas despus de la operacin. (a) Se avanza gradualmente con la cinesiterapia activa y
(b) Si el procedimiento implic una incisin anterolate- dentro de una amplitud protegida; se evita la flexin de
ral, el paciente debe evitar la hiperextensin de la cadera la cadera por encima de 90 grados y la aduccin pasado
as como la aduccin ms all de la posicin neutra. el punto neutro.
(c) La rotacin excesiva de la cadera tambin debe estar (b) Se insiste ms en el desarrollo del control neuromus-
limitada mientras se curan los tejidos. cular de la musculatura de la cadera que la fuerza, me-
Si se emple una incisin posterolateral, se evitar la diante movimientos activos y activos resistidos ligeros
rotacin interna. realizados repetidamente.
Si se emple una incisin anterolateral, se evitar la (c) Se practican movimientos en cadena cintica abierta
rotacin externa. y cerrada. El paciente mantiene una carga parcial sobre
la pierna operada realizando ejercicios en cadena cinti-
FASE DE PROTECCIN MODERADA ca cerrada de pie en las barras paralelas o mientras usa
un andador.
(1) El tiempo que un paciente debe proteger la cadera
operada depende del tipo de procedimiento quirrgico, (3) Se evitan los estiramientos vigorosos durante este
se practicara o no una osteotoma trocantrea, y del tipo estadio de la rehabilitacin, pero se favorece la exten-
de fijacin (con o sin cemento). Por lo general, todos los sin de la cadera y se previenen las contracturas por fle-
pacientes deben dar por supuesto la necesidad de una xin de la cadera haciendo que el paciente permanezca
proteccin moderada durante 6 semanas despus de la en decbito prono si lo tolera.
operacin.25,26,48 ste es aproximadamente el tiempo que (4) Por lo general, cuando se necesite proteccin mode-
necesitan los tejidos blandos y el hueso para curarse, rada, el paciente debe evitar el exceso de actividad de-
para que la cpsula quede encapsulada y para que la masiado pronto.
bioosteointegracin aporte fijacin a los componentes
de la prtesis. FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
(a) Si los componentes de la prtesis se han fijado (1) La fuerza de los extensores y abductores de la cadera
con cemento y no se necesit una osteotoma trocan- es muy importante para una deambulacin eficiente. Se
trea, los ejercicios y el apoyo en carga pueden pro- hace hincapi en el fortalecimiento en cadena cintica
gresar con bastante rapidez. En algunos casos la bipe- cerrada y abierta y en mejorar la resistencia de estos
destacin en carga ser permitida segn la tolerancia msculos cuando sea seguro.
del paciente. (2) Se usan pesas ligeras y muchas repeticiones en un
NOTA: Recurdese que uno de los criterios para usar ce- programa PRE. El empleo de cargas pesadas es inade-
mento es si el paciente sufre osteoporosis y tiene una cuado y puede causar movimientos microscpicos en la
densidad sea insuficiente para un procedimiento sin prtesis femoral y contribuir a la laxitud potencial de la
cemento. Esta situacin necesita ms precaucin duran- prtesis.
te el proceso de rehabilitacin. (3) El paciente debe plantearse una transicin en el em-
(b) Si se practic una osteotoma trocantrea (aunque pleo de andador o muletas, y utilizar un bastn. Esto
poco usada hoy en da), el apoyo en carga y la progresin puede producirse hasta 12 semanas despus de la ope-
de los ejercicios sufrirn restricciones significativas du- racin.
rante al menos 6 a 8 semanas para que el trocnter tenga (4) Para mejorar la resistencia muscular y la forma fsica
tiempo para curar. La abduccin de la cadera en oposi- general, el paciente har ejercicio en una bicicleta estti-
cin a la gravedad no debe iniciarse durante al menos 6 ca. Se elevar la altura del silln para prevenir la flexin
a 8 semanas o hasta 12 semanas. excesiva de las caderas.
(c) Si los abductores de la cadera se desinsertaron par- (5) Se evitarn las actividades recreativas de alto impac-
cial o totalmente y se volvieron a suturar en el trocnter to, como saltos o movimientos resistidos que impongan
mayor, tambin deben aplicarse restricciones a la abduc- fuerzas rotatorias pesadas sobre la extremidad. Ambas
cin contra gravedad. actividades contribuyen a la laxitud y fracaso de la susti-
(d) Si se utiliz una artroplastia sin cemento, el apoyo en tucin de la cadera.
carga se limitar durante ms tiempo que con un proce-
dimiento con cemento.
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b. Los aparatos de fijacin interna se eligen para la esta- afectada debe hacerse antes de que cure el foco de la
bilizacin mxima del foco de la fractura, a saber: fractura (la curacin del hueso puede llevar 4 a 6 meses).
(1) Mltiples agujas de fijacin. Algunos terapeutas y cirujanos creen que la resistencia a
la musculatura de la cadera puede imponer una tensin
(2) Tornillos. indeseable sobre la fijacin interna y poner en peligro la
(3) Fijacin con varilla-placa. estabilidad del foco de la fractura. Otros creen que la re-
c. La sustitucin parcial con prtesis est indicada para sistencia manual ligera reduce al mnimo la debilidad
las fracturas por debajo de la cabeza del fmur en donde postoperatoria sin una tensin indebida en el lugar de la
se altera el riego vascular de la cabeza. fractura. La estrecha comunicacin entre terapeuta y ci-
rujano es necesaria antes de aadir resistencia a la cade-
ra implicada en un programa de ejercicio postoperato-
3. Tratamiento postoperatorio3,26,27,29,41,47,49 rio.
a. El objetivo primario de la asistencia postoperatoria (5) Ejercicios activos-resistidos en cadena cintica abier-
es que el paciente se levante y mueva lo ms rpido ta y cerrada, que facilitan el fortalecimiento de la extre-
posible. La fijacin interna del foco de la fractura midad inferior sana y los msculos depresores de la es-
permite el movimiento temprano y la carga sobre la cpula y el trceps para mejorar la marcha y las AVD.
extremidad implicada, lo cual reduce al mnimo las (6) Carga controlada y deambulacin con un andador o
complicaciones del reposo en cama, el edema, la atro- muletas siempre que el aparato de fijacin interna esta-
fia muscular, las contracturas de los tejidos blandos, y bilice adecuadamente el foco de la fractura para prevenir
la osteoporosis. complicaciones asociadas con el reposo en cama de lar-
b. Con la mayora de las formas de fijacin interna, no ga duracin.
hay necesidad de proceder a la inmovilizacin externa (7) Ejercicios progresivos en cadena cintica cerrada de
(es decir, un yeso). Si la estabilizacin del lugar de la la extremidad inferior implicada cuando es permisible la
fractura puede conseguirse slo con inmovilizacin ex- carga total o parcial para mejorar la fuerza, la resistencia
terna, se llevar un yeso en espiga en la cadera durante 6 aerbica, la estabilidad y el equilibrio.
a 12 semanas, y el paciente habr de evitar la carga sobre
la pierna afectada. Es importante que estos pacientes
que limitan la deambulacin con un andador, indepen-
dencia de las transferencias, y movilidad en silla de rue- V. Sndromes por uso excesivo / por
da forman parte de su plan de asistencia.
traumatismos repetitivos: tratamiento
c. Despus de la fijacin interna de una fractura de cade-
ra, se inician las siguientes actividades:
conservador
(1) Movilizaciones activas-asistidas y activas de la cade-
ra afectada para mantener la movilidad y prevenir con- A. Diagnsticos relacionados y etiologa
tracturas. El movimiento pasivo continuado (MPC) se de los sntomas
emplea tambin durante el comienzo del perodo posto-
peratorio. 1. Bursitis trocantrea
(2) Ejercicios estticos (glteo y cudriceps) y estimula-
Se experimenta dolor en la parte lateral de la cadera y
cin elctrica neuromuscular para reducir al mnimo la
posiblemente descienda por el lado lateral del muslo
atrofia muscular.
hasta la rodilla cuando la cintilla iliotibial roce el trocn-
(3) Ejercicios activos de tobillo para mantener la circu- ter. Puede experimentarse malestar despus de perma-
lacin y reducir la posibilidad de la enfermedad trombo- necer de pie asimtricamente durante largos perodos
emblica. El masaje distal a proximal de la extremidad con la cadera afectada elevada y en aduccin, y el des-
inferior tambin mejora la dinmica de los lquidos y re- censo de la pelvis sobre el lado contrario. La deambula-
duce al mnimo la hipersensibilidad de la extremidad cin y subir escaleras agravan la afeccin.
operada.49
(4) Ejercicios de flexin y extensin resistida de la rodilla
y posiblemente ejercicios resistidos manualmente con la 2. Bursitis del psoas
cadera implicada para mantener la fuerza despus de la Se experimenta dolor en la ingle o la porcin anterior del
operacin. muslo y, posiblemente, en el rea rotuliana. Se agrava
NOTA: Hay falta de consenso sobre si el ejercicio de re- durante actividades que requieran una flexin excesiva
sistencia ligera (1 a 1,5 kg de resistencia) para la cadera de la cadera.
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re muchas ms actividades en cadena cintica cerrada balgia o el dolor coxal o sacroilaco. En los captulos 14 y
como ejercicios al inicio del estadio de curacin, por lo 15 aparece una exposicin sobre el tratamiento de las
que se avanzar con cuidado. malas posturas y la lumbalgia. Una mala mecnica coxal
b. Se emplean ejercicios de cadena mixta como montar por el desequilibrio de la flexibilidad y fuerza muscula-
en bicicleta o peso en carga parcial con actividades de res tambin puede afectar a la rodilla y el tobillo en las
descarga en las barras paralelas. Se observa la coordina- actividades en carga, lo cual causa sndromes por uso
cin entre los movimientos del tronco, la cadera, la rodi- excesivo o tensin en estas regiones. Las tcnicas de
lla y el tobillo, y haciendo ejercicio slo hasta el punto ejercicio de esta seccin son sugerencias para corregir
de fatiga, movimientos de sustitucin o el dolor en el los desequilibrios as como hacer que el paciente avance
segmento ms dbil de la cadena. en las fases de curacin subaguda y rehabilitacin crni-
ca del tratamiento. La eleccin de los ejercicios y la in-
tensidad de la demanda deben basarse en los objetivos
4. Desarrollo de la resistencia muscular del tratamiento y la respuesta del tejido.
Figura 11.4. Autoestiramiento de los msculos isquiotibiales. Se aumenta el estiramiento si la persona (A) mueve la nalga ms cercana al marco de la puer-
ta o (B) levanta la pierna alejndola del marco de la puerta.
b. Posicin del paciente: en decbito supino con las d. El paciente adopta la posicin agachada y en guardia
plantas de los pies juntas. El paciente deja que las rodi- de esgrima, con la pierna atrasada en rotacin externa. A
llas caigan hacia fuera hasta el suelo, siendo la fuerza de medida que el paciente desplaza el peso del cuerpo ha-
la gravedad la que genera el estiramiento al final de la cia la pierna adelantada, debera sentir un estiramiento
amplitud disponible. a lo largo de la porcin medial del muslo de la pierna
Precaucin: Hay que ensear al paciente a estabilizar la atrasada.
pelvis y la columna lumbar contrayendo activamente los
msculos abdominales, y a mantener la inclinacin an-
6. Estiramiento del msculo tensor de la fascia lata
terior de la pelvis.
acortada
c. Posicin del paciente: en decbito supino, con las ca-
deras flexionadas 90 grados, las rodillas extendidas y a. Posicin del paciente: de pie sobre la extremidad nor-
las piernas y nalgas contra la pared. Se mueven las ca- mal, con la extremidad acortada cruzada detrs de la
deras todo lo posible en abduccin bilateralmente (fig.
11.6).
zando el peso. Cuando sea capaz, el paciente pasar a NOTA: Los pacientes con una deficiencia del ligamento
realizar actividades con una sola pierna sobre la tabla de cruzado anterior (LCA) o una rodilla reparada quirrgica-
equilibrio (ver fig. 13.15). mente no deben flexionar la rodilla por delante de los
dedos del pie cuando practiquen tijeras porque au-
menta la fuerza de cizallamiento y la tensin sobre el
4. Subir escalones LCA. Las personas con sndrome por compresin femo-
Se empieza con un escaln bajo y se aumenta la altura a rorrotuliana experimentarn un aumento del dolor en
medida que lo haga la capacidad del paciente. El pacien- estos casos porque la fuerza compresora del peso del
te puede subir los escalones de lado, hacia delante o ha- cuerpo es mayor cuando se vuelve posterior a la rodilla.
cia atrs. El terapeuta debe estar seguro de que se apoya Se adapta la posicin de la rodilla basndose en los sn-
todo el pie en el escaln y que se eleva el cuerpo y luego tomas del paciente y la patologa actual.
desciende con una movimiento armnico. Puede aadir-
se resistencia con un cinturn lastrado, con mancuernas
en las manos o una tobillera lastrada en la pierna que no
apoye el peso del cuerpo.
5. Tijeras
El paciente da una zancada larga hacia delante y flexiona
la cadera y la rodilla de la pierna adelantada hasta que
adopten 90 grados y vuelve a alzarse, Se repite la opera-
cin con la misma o la otra pierna. Puede emplearse un
bastn o vara para que el paciente mantenga el equili-
brio o aprender a controlar el movimiento en las barras
paralelas o junto a la mesa de tratamiento. Es importan-
te ensear al paciente a mantener los dedos de los pies
orientados hacia delante, a flexionar la rodilla en el mis-
mo plano que los pies, y a mantener la espalda erguida
(fig. 11.14). El aumento de la dificultad comprende el
empleo de mancuernas, dar una zancada ms amplia, o
inclinarse hacia delante despus de dar un paso corto. Figura 11.14. Tijera con ayuda de un bastn.
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Captulo
12
La rodilla
L
a articulacin de la rodilla est diseada para I. Revisin de la estructura y funcin
aportar movilidad y estabilidad; elonga y acorta
funcionalmente la extremidad inferior para elevar
de la rodilla
y bajar el cuerpo o para mover el pie en el espacio. Junto
con la cadera y el tobillo, sostiene el cuerpo en bipedes- A. Partes seas: porcin distal del fmur, porcin
tacin, y es una unidad funcional primaria de acciones
como caminar, escalar y sentarse.
proximal de la tibia y la rtula (ver fig. 6.49)
En la primera seccin de este captulo revisaremos los
aspectos principales de la anatoma y funcin del com- B. El complejo articular de la rodilla
plejo de la rodilla. Para profundizar su estudio remiti-
mos al lector a distintos manuales y referencias.11,19,49,55,73 La cpsula articular laxa encierra dos articulaciones: las
Para disear un programa de ejercicio teraputico para articulaciones femorotibial y femororrotuliana. Recesos
la rodilla de un paciente, el lector debe estar familiariza- de la cpsula forman las bolsas suprarrotuliana, subpo-
do con los principios del tratamiento aportados en el ca- pltea y del gastrocnemio. Pliegues o engrosamientos de
ptulo 7. la membrana sinovial persisten en el tejido embriolgi-
co hasta en el 60 por ciento de las personas y tal vez se
tornen sintomticos con microtraumatismos o trauma-
Objetivos
tismos macroscpicos.6,52
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
medial es mayor que el lateral, que colabora en el meca- en la cara anterior de la porcin distal del fmur. Su su-
nismo de bloqueo de la rodilla. perficie articular est recubierta de cartlago hialino liso.
c. El elemento seo cncavo se compone de dos mesetas La rtula se hunde en la porcin anterior de la cpsula
tibiales en el extremo proximal de la tibia con sus respec- articular y se conecta con la tibia mediante el ligamento
tivos meniscos fibrocartilaginosos. La meseta medial es rotuliano. Muchas bolsas rodean la rtula.
mayor que la lateral. b. Durante la flexin de la rodilla, la rtula se desliza
d. Los meniscos mejoran la congruencia de las superfi- caudalmente a lo largo del surco troclear; durante la ex-
cies articulares. Se insertan en la cpsula articular por tensin, se desliza cranealmente. Si el movimiento rotu-
medio de los ligamentos coronarios. El menisco medial liano queda restringido, interfiere con la amplitud de la
se inserta con firmeza en la cpsula articular as como en flexin de la rodilla y puede contribuir al retraso de los
el ligamento colateral medial, el ligamento cruzado an- msculos extensores en la extensin activa de la rodilla.
terior y el msculo semimembranoso; por tanto, sufre
daos cuando la rodilla recibe un golpe lateral.
e. Con los movimientos de la tibia (cadena cintica C. Funcin de la rodilla y la rtula
abierta), las mesetas cncavas se deslizan en la misma
1. Ligamento rotuliano
direccin que el movimiento del hueso.
El alineamiento normal de la rtula se define como el
ngulo Q de 15 grados. El ngulo Q es el ngulo forma-
Movimientos Direccin del
do por dos lneas en interseccin: una va de la espina il-
fisiolgicos deslizamiento
aca anterosuperior a la porcin media de la rtula; la
de la tibia de la tibia
otra, de la tuberosidad anterior de la tibia a la porcin
Flexin Posterior media de la rtula. El ngulo Q describe el curso lateral
o efecto arqueante que tienen los msculos del cudri-
Extensin Anterior ceps y el tendn rotuliano sobre la rtula.
a. Fuerzas que mantienen el alineamiento
f. Con los movimientos del fmur sobre la tibia fija (ca- La fijacin lateral de la rtula depende de la cintilla ilio-
dena cintica cerrada), los cndilos convexos se deslizan tibial y el retinculo lateral de la rtula; a esto se opone
en direccin contraria al movimiento del hueso. la traccin medial activa del msculo vasto medial. El li-
g. Se produce rotacin entre los cndilos del fmur y la gamento rotuliano fija la rtula en sentido inferior ante
tibia durante los grados finales de extensin. Se deno- la traccin activa del msculo cudriceps hacia arriba.76
mina mecanismo de bloqueo. b. El alineamiento defectuoso y los problemas de trayec-
(1) Cuando la tibia est libre (cadena cintica abierta), la toria pueden tener su origen en:
extensin terminal hace que la tibia gire en sentido ex- (1) Aumento del ngulo Q, por rodilla valga, rtula alta,
terno sobre el fmur. Para desbloquear la rodilla, la tibia pronacin de los pies, pelvis ancha, aumento de la ante-
gira en sentido interno. versin femoral o torsin externa de la tibia.
(2) Cuando la tibia est fija con el pie apoyado en el (2) Acortamiento de msculos y fascias. El acortamien-
suelo (cadena cintica cerrada), la extensin terminal to de la cintilla iliotibial y el retinculo lateral de rtula
provoca la rotacin interna del fmur (el cndilo medial impiden el deslizamiento medial de sta. El acorta-
se desliza ms en sentido posterior que lateral). Al mis- miento de los msculos flexores plantares del tobillo
mo tiempo, la cadera se mueve en extensin. Si una causa pronacin del pie cuando el tobillo se mueve en
persona carece de extensin de la cadera, el bloqueo de dorsiflexin, lo cual provoca la torsin medial de la ti-
la rodilla no puede producirse cuando el pie est fijo. A bia y desplazamiento funcional lateral de la tuberosi-
medida que la rodilla se desbloquea, el fmur gira late- dad de la tibia en relacin con la rtula. El acortamien-
ralmente. El desbloqueo de la rodilla se produce indi- to de los msculos recto femoral e isquiotibiales puede
rectamente con la flexin de la cadera y directamente afectar a la mecnica de la rodilla y provocar compen-
por accin del msculo poplteo. saciones.63
(3) Laxitud del retinculo medial o insuficiencia del
2. La articulacin femororrotuliana msculo vasto medial (VM). El msculo VM puede estar
debilitado por desuso o inhibido por hinchazn o dolor
a. Caractersticas articulares, lo cual empeora la estabilidad medial.95 La
La rtula es un hueso sesamoideo en el tendn del cu- mala sincronizacin en la contraccin, que altera la rela-
driceps. Se articula con el surco intercondleo (troclear) cin de activacin entre los msculos vasto medial y
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vasto lateral, genera fuerzas desequilibradas.85,103 La de- extensin final.36 Durante la bipedestacin, la asistencia
bilidad o una mala sincronizacin de la contraccin del en la extensin corresponde a los msculos isquiotibia-
msculo VM aumentar el desvo lateral de la rtula. les y sleo, as como al mecanismo de bloqueo mecni-
co de la rodilla. Adems, el ligamento cruzado anterior y
la traccin de los isquiotibiales contrarrestan la fuerza
2. Compresin de la rtula de traslacin anterior del msculo cudriceps.36,77 Duran-
La compresin de la cara posterior de la rtula contra el te los ejercicios de extensin de la rodilla en cadena
fmur aumenta espectacularmente pasados 30 grados cintica abierta en posicin sedente o en decbito supi-
de flexin de la rodilla. Cerca de los 30 grados, se aproxi- no, cuando la fuerza de resistencia es mxima durante la
ma al peso del cuerpo; supera ms del triple el peso del extensin final por el brazo de momento de la resisten-
cuerpo cuando subimos escaleras y llega hasta ocho ve- cia, se requiere una contraccin relativamente fuerte del
ces el peso del cuerpo cuando hacemos sentadillas y ac- msculo cudriceps para superar las desventajas fisiol-
tividades en que se flexiona mucho la rodilla.73,76 El rea gica y mecnica del msculo con el fin de completar los
de contacto de las superficies posteriores de la rtula 15 grados finales del movimiento.36
tambin vara durante la amplitud de la flexin de la ro-
dilla. Normalmente, esto ayuda a absorber las fuerzas y
4. Msculos flexores
mantener la salud del cartlago.
a. Los msculos isquiotibiales son los flexores primarios
de la rodilla y tambin influyen en la rotacin sobre el f-
3. Msculos extensores mur. Como son msculos biarticulares, se contraen con
a. El msculo cudriceps es el nico msculo que cruza mayor eficacia cuando se elongan simultneamente so-
siguiendo un curso anterior al eje de la rodilla y es el bre la cadera (durante la flexin de la cadera) mientras
principal agonista de la extensin de la rodilla. Otros flexionan la rodilla. En actividades en cadena cintica
msculos que actan extendiendo la rodilla requieren cerrada, los isquiotibiales pueden actuar extendiendo la
que el pie est fijo, creando una cadena cintica cerrada. rodilla ejerciendo traccin sobre la tibia.
En este caso, los isquiotibiales y tambin el sleo provo- b. El msculo gastrocnemio tambin puede funcionar
can o controlan la extensin de la rodilla ejerciendo trac- como flexor de la rodilla, pero su funcin primaria en la
cin posterior sobre la tibia. rodilla durante la carga es sostener la cpsula posterior
b. Cuando permanecemos de pie o durante la fase ortos- ante las fuerzas de hiperextensin.
ttica de la marcha, la rodilla es una articulacin inter- c. El msculo poplteo sostiene la cpsula posterior y ac-
media dentro de una cadena cintica cerrada. El mscu- ta desbloqueando la rodilla.
lo cudriceps controla la flexin de la rodilla y genera su d. El grupo de msculos de la pata de ganso (sartorio,
extensin mediante la traccin contraria sobre el fmur. recto interno y semitendinoso) aportan estabilidad me-
En la postura erecta, cuando la rodilla est bloqueada, el dial a la rodilla y afectan a la rotacin de la tibia en una
cudriceps no tiene que estar activo cuando la lnea de cadena cintica cerrada.
la gravedad cae anterior al eje de movimiento (ver cap-
tulo 15). En este caso, la tensin de los tendones de los
isquiotibiales y del gastrocnemio sostiene la cpsula 5. La rodilla y la marcha73,74
posterior.
a. Amplitud del movimiento de la rodilla durante
c. La rtula mejora la palanca de fuerza extensora al au- la marcha
mentar la distancia del tendn del cudriceps con el eje
de la articulacin de la rodilla. Su mayor efecto sobre la Durante el ciclo normal de la marcha, la rodilla recorre
palanca del cudriceps es durante la extensin de la ro- un curso de 60 grados (de 0 grados de extensin durante
dilla entre 60 y 30 grados y disminuye con rapidez entre el contacto inicial o durante la fase de golpeo con el ta-
15 y 0 grados de extensin completa.36,73 ln hasta 60 grados al final del balanceo inicial). Se pro-
duce algo de rotacin medial del fmur mientras la rodi-
d. El pico de la fuerza rotatoria del cudriceps se produ- lla se extiende en el contacto inicial y justo antes de la
ce entre 70 y 50 grados.10 La ventaja fisiolgica del cu- fase de despegue de la pierna.
driceps disminuye con rapidez durante los ltimos 15
grados de extensin de la rodilla por su longitud acor- b. Control muscular de la rodilla durante la marcha
tada. Esto, combinado con la reduccin de su ventaja (1) El msculo cudriceps controla el grado de flexin de
mecnica durante los ltimos 15 grados, exige que el la rodilla durante el contacto inicial (respuesta a la car-
msculo aumente significativamente su fuerza de con- ga), luego extiende la rodilla durante el punto medio de
traccin cuando soporte grandes demandas durante la la fase ortosttica. De nuevo controla el grado de flexin
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mitacin de movimientos descrita. Adems, la deformi- 2. La limitacin o dificultad para controlar las activida-
dad en rodilla en valgo suele aparecer en los estadios des en carga con la rodilla flexionada como levantarse
avanzados de esta enfermedad. de una silla o de un silln, subir o bajar escaleras, aga-
charse o ponerse en cuclillas.
3. Traumatismo articular
1. Control del dolor
Despus de un traumatismo, la hinchazn inmediata in-
dica la presencia de una hemorragia en la articulacin. Adems de emplear diversos procedimientos y el reposo
Una hinchazn lenta y progresiva (4 o ms horas) mani- con una frula o un vendaje elstico, las tcnicas de osci-
fiesta un derrame seroso, que tal vez se produzca en las lacin del juego articular (grado I) alivian el dolor. Si estas
roturas de meniscos y ligamentos. Cuando sea aguda, se tcnicas aumentan el dolor o la hinchazn, no se las de-
apreciar rigidez refleja de la musculatura, debilidad y be iniciar durante varios das.
movimiento limitado por la hinchazn. Cuando remita la
hinchazn, se evaluarn las roturas de meniscos y liga-
2. Reduccin al mnimo de la rigidez
mentos (ver secciones V y VII).
a. Se realizan ejercicios de cinesiterapia pasiva o activa-asisti-
da dentro de los lmites del dolor y la amplitud disponi-
4. Restricciones articulares despus de un perodo ble. El paciente debe poder realizar ejercicios de cinesi-
de inmovilizacin terapia activa en decbito lateral con eliminacin de la
accin de la fuerza de la gravedad.
Cuando la rodilla haya permanecido inmovilizada du-
rante varias semanas o ms, como durante la curacin b. Se practican deslizamientos o movimientos de traccin de gra-
de una fractura o despus de una operacin, la cpsula, dos I o II, si se toleran, con la articulacin en la posicin
los msculos y los tejidos blandos sufren restricciones. de reposo (25 grados de flexin); los estiramientos estn
Las adherencias pueden restringir la movilidad rotulia- contraindicados en este estadio.
na. Por lo general, esto limita la flexin de la rodilla y
causa dolor cuando la rtula queda comprimida contra
el fmur. Si no hay deslizamiento superior de la rtula, 3. Reduccin al mnimo de la atrofia muscular y
puede haber un retraso en la activacin de los mscu- prevencin de las adherencias en la rtula (ver la
los extensores durante la extensin activa de la rodilla descripcin de las tcnicas de ejercicio en la seccin
incluso con la extensin pasiva completa de la rodi- VIII)
lla.100 Esto suele producirse despus de reparaciones
quirrgicas de algunos ligamentos de la rodilla cuando a. Ejercicios estticos suaves y en diversos grados de movimiento,
sta ha permanecido inmovilizada en una postura de incluidas contracciones del cudriceps y los isquiotibia-
flexin durante mucho tiempo. El mejor tratamiento es les en posiciones indoloras.
la prevencin. Para mantener la movilidad de la rodilla b. Series suaves en cadena cintica cerrada para el cudriceps. Se
siempre que haya de estar inmovilizada, el paciente de- empieza con el paciente sentado y la rodilla extendida
be aprender ejercicios estticos de cudriceps que todo lo posible sin provocar dolor y se pide al paciente
practicarn con frecuencia y a diario. que ejerza presin con el taln sobre el suelo mientras
presiona el muslo contra la silla.
c. Series de cudriceps elevando la pierna extendida (EPE). Se va-
C. Limitaciones funcionales/discapacidades ra el ngulo de flexin/extensin de la rodilla durante la
serie EPE, incluyendo extensin completa de la rodilla;
corrientes el paciente debe ser capaz de mantener la posicin de
1. Cuando los sntomas son agudos, se aprecia dolor du- las rodillas sin sentir dolor.
rante el movimiento, con el peso en carga, y durante la NOTA: Los ejercicios de EPE afectan a los msculos
marcha, lo que interfiere con el trabajo o las actividades flexores de la cadera junto con las series para los cu-
diarias del hogar. driceps con el fin de variar el efecto de la gravedad so-
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bre el cudriceps mientras se mantiene la rodilla exten- (a) Traccin sobre el eje longitudinal de la tibia (ver fig.
dida. 6.50A, B y C).
(b) Deslizamiento posterior sobre la tibia (ver figs. 6.51 y
6.52A y B).
4. Prevencin de deformidades y proteccin de la
articulacin con AR o APD (c) Deslizamiento caudal de la rtula si hay restriccin
(ver fig. 6.54).
a. Se reducen al mnimo las actividades en carga total
(d) Deslizamiento medial-lateral de la rtula (ver fig.
durante los brotes agudos de la artritis. Si fuera necesa-
6.55).
rio, se emplean muletas, bastones o un andador para
distribuir las fuerzas por las extremidades superiores du- (2) Cuando la amplitud disponible de flexin alcanza
rante la marcha. una meseta, se progresa flexionando la rodilla hasta el
lmite de su movimiento, luego se aplica un desliza-
b. Se ensea al paciente y a los miembros de su familia
miento posterior sobre la tibia; o se coloca la tibia en ro-
las posturas correctas en la cama para evitar contrac-
tacin medial, y se aplica un deslizamiento posterior.
turas en flexin.
(3) Aumento de la extensin de la articulacin.
c. Se practican adaptaciones funcionales para reducir el
grado de flexin de la rodilla y compresin rotuliana (a) Traccin sobre el eje longitudinal (ver fig. 6.50A, B y C)
cuando la persona pase de flexin a extensin en activi- (b) Deslizamiento anterior de la tibia (ver fig. 6.53).
dades como levantarse de una silla o subir escaleras. Se
ensea al paciente a que suba las menos escaleras posi- (c) Se avanza colocando la tibia en rotacin lateral; lue-
bles, emplee sillas o sillones altos y evite sentarse en si- go se aplica un deslizamiento anterior.
llones que se hundan o sillas bajas. (d) Deslizamiento superior de la rtula si se restringe en
una posicin caudal.
b. Cuando se produce una reduccin de la flexibilidad de
E. Tratamiento de problemas articulares los msculos que afecta el movimiento de la rodilla, de-
ben emplearse tcnicas de elongacin (inhibicin) mus-
subagudos y crnicos29 cular. Los msculos que suelen intervenir son los isquio-
1. Reduccin de los efectos de la rigidez tibiales, el cudriceps y el gastrocnemio.
por inactividad Precaucin: Unas contracciones musculares fuertes pue-
den exacerbar los sntomas articulares; se adapta la do-
Se ensea al paciente a realizar ejercicios de amplitud
sis segn el nivel de tolerancia del paciente.
del movimiento activa y ejercicios estticos.
c. Cuando haya una reduccin de la flexibilidad en el te-
jido blando no contrctil que impida el movimiento de
2. Reduccin del dolor por la tensin mecnica la rodilla, se usarn tcnicas de estiramiento pasivo.
Se siguen utilizando instrumentos para caminar, si fuera (1) Se aplican estiramientos de larga duracin y poca in-
necesario. El paciente puede mejorar y usar menos ayu- tensidad dentro del nivel de tolerancia del paciente.
da o tal vez pueda pasar perodos sin ayuda. Prosigue el Precaucin: El estiramiento pasivo que emplea la tibia
empleo de asientos elevados, si fuera necesario, con el como una palanca tiende a exacerbar los sntomas arti-
fin de reducir la tensin mecnica impuesta al tratar de culares; se emplean estas tcnicas slo cuando se dis-
levantarse. ponga del juego articular.
(2) Se aplica un masaje a los tejidos blandos o un masaje
3. Aumento de la amplitud del movimiento (ROM) de friccin para soltar las adherencias o contracturas. Se
aplican masajes profundos en torno al borde de la rtula.
a. Cuando haya prdida del juego articular y reduccin
de la movilidad, deben emplearse tcnicas de moviliza-
cin articular. 4. Desarrollo de la fuerza y resistencia de los
Precaucin: No se aumenta la amplitud del movimiento msculos (ver seccin VIII en donde aparece la
a menos que el paciente tenga fuerza para controlar el descripcin de los ejercicios)
movimiento ya disponible. Una articulacin mvil con
a. Fortalecimiento de los msculos isquiotibiales y cu-
poco control muscular provoca inestabilidad de la rodi-
driceps dentro del nivel de tolerancia indolora del pa-
lla y dificulta la funcin de la extremidad inferior.
ciente con ejercicios isomtricos en diversos grados de
(1) Aumento de la flexin de la articulacin. amplitud, ejercicios de extensin en los ltimos grados,
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c. Superficies articulares intactas o mnimamente ero- de movimiento pasivo continuado (MPC) poco despus
sionadas. de la ciruga. Adems, durante la sesin el paciente prac-
d. Reduccin de la movilidad secundaria a una sinovitis tica:
crnica y al dolor articular. (a) Ejercicios de flexin y extensin activa-asistida de la
rodilla dentro de una amplitud articular indolora.
e. Un medio para diferir la artroplastia total de la articu-
lacin en pacientes jvenes con sinovitis crnica nor- (b) Tcnicas de inhibicin activa y elongacin muscular
malmente asociada con AR. para el cudriceps y los isquiotibiales.
(5) Se inicia la deambulacin con muletas al da si-
guiente de la operacin, con carga total segn toleran-
2. Procedimientos3,46,67,72,110 cia. El paciente debe llevar la frula posterior hasta que
a. Procedimiento convencional. Se practican incisiones se haya conseguido la extensin activa completa de la
pararrotulianas longitudinal medial y/o longitudinal la- rodilla.
teral para brindar acceso a los compartimientos anterior
FASES DE PROTECCIN DE MODERADA A MNIMA
y posterior de la articulacin; se practica una incisin en
la cpsula y la fascia profunda. (1) Para recuperar o mejorar el control y la fuerza de la
b. Procedimiento artroscpico. Se necesitan mltiples musculatura de la rodilla, se contina con los ejercicios
puertas de entrada a todas las porciones de las articula- de elevacin de la pierna extendida (EPE) y ejercicios es-
ciones. tticos del cudriceps, y se inician ejercicios isomtricos
de baja intensidad dentro de una cadena cintica abier-
c. Se procede a la escisin de la mxima cantidad de la ta. Se suman actividades de fortalecimiento progresivo
membrana sinovial (por lo general el 80 al 90 por cien- en cadena cintica cerrada segn lo permita la carga. Se
to). hace hincapi en el control del cudriceps en extensin
d. Si los meniscos muestran signos de deterioro signifi- completa de la rodilla para una deambulacin segura y
cativo, tambin se practica una meniscectoma. eficaz.
(2) Si persiste la limitacin del movimiento, se inicia la
movilizacin articular y el estiramiento de los ejercicios
3. Tratamiento postoperatorio45,46,67,72,112 blandos cuando haya remitido la hinchazn.
a. Inmovilizacin (3) Los ejercicios y la carga avanzan con rapidez despus
La rodilla se inmoviliza 24 a 48 horas con un vendaje de la sinovectoma artroscpica, pero con mayor lentitud
compresivo voluminoso dentro de una frula posterior. despus de una sinovectoma abierta. El paciente suele
Durante este perodo, la pierna permanece elevada para recuperar la amplitud articular normal y podr deambu-
reducir el edema postoperatorio. lar sin aparatos de ayuda 7 a 10 das despus del procedi-
miento artroscpico. La amplitud articular completa, la
b. Ejercicio deambulacin sin ayuda y la vuelta a las actividades fun-
FASE DE PROTECCIN MXIMA cionales completas se recuperan ms gradualmente du-
rante un perodo de 6 semanas despus de una sinovec-
(1) Para prevenir el edema perifrico y reducir el riesgo
toma abierta.
de trombosis venosa profunda, se inician ejercicios de
bombeo de la musculatura del tobillo. (4) Hay que animar al paciente a implicarse en activida-
des de preparacin progresiva de bajo impacto y baja in-
(2) Para recuperar o mantener el control neuromuscular
tensidad como nadar y montar en bicicleta.
de la musculatura de la cadera y la rodilla del lado ope-
rado, se inician:
(a) Ejercicios estticos del cudriceps. 4. Resultados esperados46,72,110
(b) Elevaciones de la pierna extendida en decbito supi- Se ha demostrado que la sinovectoma alivia la sinovitis
no, prono y decbito lateral. crnica y el juego articular y en la mayora de los casos
mejora la amplitud articular y difiere la destruccin arti-
(3) Para reducir el dolor y el edema postoperatorios, des-
cular. Hay pocas pruebas de que la sinovectoma invierte
pus de quitar el vendaje compresivo, se inician masajes
el proceso de la enfermedad. Para la mayora de las acti-
suaves en direccin distal a proximal. vidades funcionales se necesita la extensin activa y pa-
(4) Para prevenir contracturas postoperatorias y recupe- siva completa de la rodilla, al menos 100 grados de fle-
rar la amplitud del movimiento completa de la rodilla, se xin de la rodilla, y una fuerza y estabilidad adecuadas
somete a los pacientes rutinariamente a una mquina de la rodilla.
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B. Sustitucin total de rodilla (prtesis total de la tibia y el fmur. La prtesis permita todos los movi-
mientos normales de la rodilla y se compona de compo-
rodilla) nentes tibiales con forma de seno y de polietileno de alta
1. Indicaciones para la ciruga14,30,31,46,82,94,112 densidad, y de dos componentes femorales de metal con
forma de disco, los cuales se mantenan en su sitio con ce-
a. Dolor articular grave en carga o un movimiento defici- mento acrlico. La sustitucin no aportaba estabilidad in-
tario que compromete las capacidades funcionales. terna de la rodilla; por tanto, la integridad de los ligamen-
b. Destruccin extensa del cartlago articular de la rodi- tos colaterales intactos era un requisito previo. Este siste-
lla secundaria a artritis. ma el resurfacing permita aproximadamente 120 grados de
c. Inestabilidad macroscpica o limitacin del movi- flexin de la rodilla y extensin completa. A partir de este
miento. diseo se desarroll tambin un modelo de sustitucin
unicondleo (unicompartimental) para el resurfacing por se-
d. Deformidad acusada de la rodilla como rodilla en varo parado de las superficies articulares medial o lateral cuan-
o en valgo. do slo estaba implicado un lado de la articulacin.46
e. Fracaso de un procedimiento quirrgico previo. (4) Otras variaciones de prtesis no articuladas de rodi-
lla estaban integradas por dos componentes, una prte-
sis femoral metlica y otra tibial de polietileno que se
2. Procedimientos mantienen en su sitio con cemento.* No se practica el re-
a. Bases y desarrollo de la artroplastia total de rodilla surfacing de la articulacin femororrotuliana.
La sustitucin protsica de una o ambas superficies de (5) Hoy en da existen dos clasificaciones bsicas de pr-
la articulacin de la rodilla se inici a finales de la dca- tesis de sustitucin de la rodilla: resurfacing (sin restric-
da de 1950 y a comienzos de la dcada de 1960. cin articular) y prtesis con restriccin articular.46,90,110,112
(1) MacIntosh58,59 y ms tarde McKeevor66 reemplazaron (a) Las prtesis sin restriccin articular (resurfacing) pueden ser
la meseta de la tibia (artroplastia parcial) con un implan- unicondleas, unicompartimentales, bicondleas o con-
te acrlico y, ms tarde, metlico inerte como tratamien- dleas totales. Las sustituciones que comprenden el re-
to para la artritis degenerativa grave y las deformidades surfacing de toda la articulacin de la rodilla pueden ser
en varo y valgo de la rodilla. con escisin del LCP o con conservacin del LCP. En el segundo
caso se salva el ligamento colateral posterior (LCP) que
(2) En 1951, Walldius51,68,104 consigui la primera artro-
aporta estabilidad posterior a la rodilla. Si el LCP no est
plastia total de rodilla con restriccin articular, que se
intacto, lo ms apropiado es una prtesis con escisin del li-
compone de un implante protsico de metal formado
gamento y un diseo que aporte estabilidad posterior. En
por un vstago y una bisagra para el extremo distal del
todos los casos, el paciente debe tener intactos los liga-
fmur y el extremo proximal de la tibia. Se practic la
mentos colaterales para plantearse una sustitucin por
exresis de todos los ligamentos y tejidos blandos esta-
resurfacing, que se compone de un elemento femoral me-
bilizadores de la rodilla, si bien la prtesis articulada
tlico inerte y un componente tibial de polietileno. En
confiri estabilidad a la articulacin de la rodilla. Los
los casos de una prtesis total de cndilo, tambin se
componentes de la prtesis permitan 90 grados de fle-
practica el resurfacing de la cara posterior de la rtula con
xin de la rodilla y extensin completa, aunque no per-
un componente de polietileno con forma de cpula.
mitan el movimiento rotatorio entre el fmur y la tibia.
Por tanto, este primer diseo present una tasa alta de (b) Las prtesis con restriccin articular rotatoria son de bisagra
fracaso por el aflojamiento de la prtesis en los conduc- y no permiten movimientos accesorios significativos de
tos intramedulares. Adems, este procedimiento reque- la rodilla, o las prtesis con restriccin parcial o parcialmente
ra un perodo muy largo de inmovilizacin total de la ro- articuladas, que permiten un pequeo grado de movi-
dilla despus de la operacin, lo cual haca muy difcil miento varo, valgo o rotatorio, se usan pocas veces. Las
que los pacientes recuperaran un grado funcional de la prtesis con restriccin articular rotatoria sacrifican los
flexin de la rodilla. Hoy en da, el diseo de prtesis ar- ligamentos cruzados y colaterales, y slo estn indica-
ticular se emplea slo en casos de inestabilidad articular das para pacientes con inestabilidad y deformidad gra-
grave y despus de que haya fracasado una sustitucin ves de la rodilla.
total de rodilla sin restriccin articular. b. Fijacin**
(3) Gunston38,39 desarroll una sustitucin multicondlea Las sustituciones totales de rodilla se mantienen en su
sin restriccin articular (resurfacing) a finales de la dcada sitio con cemento acrlico o emplean una fijacin biol-
de 1960 y fue diseada para las superficies articulares de gica (osteointegracin). Inicialmente, casi todas las sus-
tituciones totales de rodilla estn cementadas. El pro- (b) Elevaciones de pierna extendida en decbito supino,
blema crnico ms habitual, que genera dolor y contri- prono y en decbito lateral.47
buye al fracaso de la artroplastia total de rodilla, es el (2) Para favorecer la circulacin y reducir el edema y el
aflojamiento del componente tibial en la interfaz del dolor postoperatorio, se inician:
hueso y el cemento. Para contrarrestar este problema, se
han creado fijaciones biolgicas no cementadas que de- (a) Ejercicios de bombeo con la musculatura de tobillo
penden del rpido crecimiento del hueso en las superfi- inmediatamente despus de la operacin.
cies de una prtesis de cubierta porosa. Se ha sugerido (b) Masaje suave de distal a proximal en la extremidad
que la fijacin biolgica tal vez sea la eleccin ms apro- inferior operada.112
piada para pacientes jvenes y activos en los que es ms (c) Movimiento pasivo continuado (MPC). El MPC se usa
probable que se d un aflojamiento a largo plazo. Hasta rutinariamente durante los primeros das despus de la
la fecha, no se ha determinado la eficacia a largo plazo operacin tras una operacin de sustitucin total de ro-
de la fijacin cementada frente a la fijacin sin cemento. dilla. Se ha sugerido que el MPC reduce el dolor posto-
c. Revisin de los procedimientos30,46,82,110, 112 peratorio, favorece la curacin de la herida, reduce la
(1) Se practica una incisin longitudinal a lo largo de la incidencia de trombosis venosa profunda, y reduce la es-
cara anteromedial de la rodilla. tancia en el hospital, si bien estos beneficios no cuentan
con un respaldo consistente en la literatura de investiga-
(2) Se practica una sinovectoma y, si fuera necesario, cin.4,25,32,34,48,57,65 Por tanto, el MPC se recomienda como un
una meniscectoma. Otros procedimientos para los teji- anexo, y no como una sustitucin, de un programa su-
dos blandos pueden ser la liberacin del retinculo o el pervisado de ejercicio postoperatorio.
realineamiento del mecanismo extensor.
(3) Movimiento temprano protegido.
(3) Las superficies articulares tibiales y femorales se pre-
paran y los componentes se implantan y mantienen en Para prevenir contracturas postoperatorias, se inicia y
su sitio con fijacin biolgica o con cemento. La cara avanza con la flexin y extensin activa y asistida de la
posterior de la rtula tambin puede prepararse y llevar- rodilla segn la tolerancia del paciente. El dolor de los
se a cabo el resurfacing. tejidos blandos, la hinchazn y los espasmos muscula-
res dificultan la flexin de la rodilla. La inhibicin rec-
proca del cudriceps, mediante la tcnica de contraccin
3. Tratamiento postoperatorio* del agonista con elongacin del msculo (descrita en
VI.A.3 del captulo 5), es un mtodo eficaz para relajar el
a. Inmovilizacin cudriceps y aumentar la flexin de la rodilla.
La rodilla se inmoviliza con un vendaje compresivo volu- Precaucin: No son apropiados estiramientos pasivos vi-
minoso durante un da o dos despus de la operacin. gorosos para aumentar la flexin o extensin de la rodi-
Despus de quitar el vendaje abultado, se suele llevar lla durante el perodo postoperatorio inicial cuando em-
una frula posterior de la rodilla para el ejercicio diario. piezan a curarse los tejidos blandos.
La artroplastia sin cemento tal vez requiera un perodo
de inmovilizacin ms largo que el procedimiento con (4) Carga del peso corporal.
cemento para permitir la osteointegracin con hueso de La carga depende del tipo de prtesis implantada y del
la prtesis. Puede estar indicada una frula posterior de tipo de fijacin usada.
rodilla para su uso de noche hasta 12 semanas despus (a) Si se ha empleado una fijacin biolgica, la carga sue-
de la operacin. le restringirse durante 6 semanas despus de la operacin
b. Ejercicio y se avanza progresivamente durante la rehabilitacin. La
carga total y la deambulacin sin ayuda tal vez no sean
FASE DE PROTECCIN MXIMA
permisibles hasta 12 semanas despus de la operacin.
(1) Para recuperar el control neuromuscular de la mus-
(b) En el caso de fijacin con cemento, la carga segn to-
culatura de la cadera y la rodilla mientras la rodilla est
lerancia es permisible inmediatamente despus de la
inmovilizada, el paciente realiza los siguientes ejercicios
operacin y pasa a carga total al cabo de 6 semanas. El
numerosas veces al da:
paciente puede seguir usando muletas o un bastn du-
(a) Ejercicios estticos para el cudriceps y los isquioti- rante las fases de proteccin moderada y mnima hasta
biales, posiblemente junto con estimulacin neuromus- recuperar la fuerza y estabilidad adecuadas de la extre-
cular elctrica.16 midad inferior operada.
FASE DE PROTECCIN MODERADA b. Aunque se anime a los pacientes a conseguir una am-
(1) Ejercicios para aumentar la fuerza. plitud funcional total de la rodilla (extensin activa com-
pleta y al menos 95 a 100 grados de flexin) en el mo-
(a) A medida que avance la curacin, pueden aadirse mento del alta despus de una operacin, la mejora de
ejercicios de resistencia isotnica ligera y ejercicios iso- la movilidad puede proseguir durante 12 a 24 meses
mtricos de diversos grados de amplitud para el cudri- despus de la operacin. El seguimiento postoperatorio
ceps y los isquiotibiales. Lo ms importante para la es- a largo plazo de los pacientes despus de una sustitu-
tabilidad de la rodilla durante las actividades en carga es cin de rodilla sugiere que slo se producen cambios
tener fuerza adecuada en los msculos extensores de la mnimos en la movilidad. Los pacientes con restriccin
rodilla. postoperatoria de la movilidad suelen seguir teniendo
(b) Deben incluirse ejercicios resistidos de elevacin de restricciones en la flexin o extensin de la rodilla pos-
la pierna extendida en distintas posiciones para aumen- toperatoriamente, a pesar de un programa agresivo de
tar la fuerza de la musculatura de la cadera con nfasis ejercicio.
en los msculos extensores y abductores de la cadera. c. Pueden pasar al menos 3 meses despus de la opera-
(c) Segn lo permita el aguante de la carga, pueden aa- cin para que un paciente recupere la fuerza del cudri-
dirse minisentadillas en cadena cintica cerrada y tije- ceps y los isquiotibiales hasta el nivel preoperatorio. La
ras de corta amplitud para mejorar la estabilidad y el debilidad del cudriceps tiende a persistir ms tiempo
control funcional de la rodilla. despus de la artroplastia de la rodilla que la debilidad
(2) Ejercicios para aumentar la movilidad. de los flexores de la rodilla. A medida que el nivel de ac-
tividad funcional del paciente siga aumentando, puede
(a) Se aaden autoestiramientos suaves (estiramientos conseguir aumentos de la fuerza y resistencia durante
prolongados de baja intensidad) o ejercicios de contrac-
ms de 1 ao despus de la operacin.92,107
cin-relajacin para seguir aumentando la movilidad de
la rodilla si persiste un movimiento limitado.
NOTA: El empleo de tcnicas de movilizacin articular
para aumentar la amplitud del movimiento ser o no
apropiado dependiendo del diseo de los componentes
IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento
protsicos de la artroplastia total de rodilla. Es reco- conservador
mendable debatir el uso de la movilizacin articular con
el cirujano antes de iniciar estas tcnicas.
(b) Cuando se utilice una bicicleta esttica, el paciente
A. Diagnsticos relacionados89
puede usar el silln lo ms alto posible. Para aumentar la 1. La condromalacia rotuliana comprende el reblande-
flexin de la rodilla, el silln puede bajarse gradualmente. cimiento y aparicin de fisuras en la superficie cartilagi-
(c) Si el paciente no ha conseguido 75 a 90 grados de fle- nosa de la rtula y se diagnostica con artroscopia o ar-
xin de la rodilla en el momento de recibir el alta del hos- trografa.33,63 Es posible que predisponga a la articulacin
pital, algunos cirujanos manipulan la rodilla mientras el a sufrir artritis degenerativa o degeneracin basal de las
paciente est bajo los efectos de la anestesia general. zonas media y profunda del cartlago.33 Las causas de la
degeneracin son un traumatismo, una operacin, una
FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD tensin prolongada o repetida, o la falta de tensin nor-
mal, como durante los perodos de inmovilizacin.76 La
(1) Hacia la semana 12 despus de la operacin, se hace
prueba femoral de crujido de rtula es positiva,42 la pal-
hincapi en la rehabilitacin de los msculos para que el
paciente tenga fuerza y resistencia para recuperar el ni- pacin manifiesta sensibilidad dolorosa a lo largo de la
vel total en las actividades funcionales. cara medial de la superficie articular de la rtula.33 Es fre-
cuente en personas jvenes, y las chicas tienen mayor
(2) Se aumenta gradualmente la intensidad de las activi- tendencia a desarrollar sntomas que los chicos.33 En el
dades de deambulacin, subir escaleras, etc. caso de personas mayores, se asocia con APD. A menu-
(3) La bicicleta esttica y los ejercicios acuticos son ex- do se aprecia aumento del ngulo Q.
celentes actividades de preparacin fsica sin impacto. 2. Sndrome de los pliegues infrarrotulianos, sinovitis
de los pliegues suprarrotulianos y sinovitis de los
pliegues mediales6 son trminos que describen afec-
4. Resultados esperados46,61,90,92,106,107
ciones relacionadas con irritacin de los restos de teji-
a. Casi todos los pacientes que son sometidos a una ar- do sinovial embriolgico en torno a la rtula, lo cual
troplastia total de rodilla refieren un alivio significativo puede producirse como resultado de un microtrauma-
del dolor con los movimientos de rodilla en carga. tismo o un macrotraumatismo. En los casos de irrita-
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 354
cin crnica, el tejido se convierte en una banda fibrti- 5. Pronacin del pie.
ca inelstica. Si la afeccin es aguda, el tejido duele du- 6. Dolor durante la palpacin.
rante la palpacin; si es crnica, la banda de los plie-
gues muestra sensibilidad dolorosa. La banda suele ser 7. Tirantez del gastrocnemio, los isquiotibiales y el recto
palpable medial a la rtula, aunque hay variaciones en femoral.
su localizacin.6.52 8. Irritacin del tendn rotuliano o las bolsas de grasa
3. Dolor femororrotuliano, alineamiento defectuoso subrotulianas.
de la rtula, alineamiento defectuoso o disfuncin
del mecanismo extensor, sndrome por compresin
lateral de la rtula, rodilla de corredor y tendinitis D. Limitaciones funcionales/discapacidades
son trminos que describen una afeccin de comienzo
insidioso y caracterizada por malestar y dolor fijo y con-
corrientes
tinuo en la regin rotuliana provocado al subir escaleras; 1. Dolor o escaso control de la rodilla cuando se bajan o
al estar sentado o agachado mucho tiempo con las rodi- suben escaleras.
llas flexionadas, o con las actividades laborales, deporti- 2. Dolor al saltar o correr, lo cual interfiere con activida-
vas y recreativas. des deportivas y recreativas.
4. Subluxacin o luxacin de rtula, trmino que des- 3. Dolor al estar mucho tiempo sentado o agachado con
cribe un movimiento lateral excesivo de la rtula. En los la rodilla flexionada.
casos de luxacin, la rtula se desplaza lateralmente y se
sale del surco troclear por un traumatismo directo en la
rtula o por una contraccin forzada del cudriceps
mientras el pie est apoyado en el suelo y el fmur gira E. Tratamiento conservador en los cuadros
externamente mientras se flexiona la rodilla. Si el surco agudos femororrotulianos
troclear es somero o el cndilo lateral del fmur es pla-
Cuando los sntomas sean agudos, se tratarn como en
no, o si las estructuras mediales son dbiles o se estiran
cualquier articulacin con reposo, movilizacin suave y
excesivamente, o los casos de rtula alta, habr predis-
ejercicios estticos en posiciones indoloras. El dolor y el
posicin a sufrir luxacin de rtula.
derrame articular inhiben el cudriceps, por lo que es
imperativo reducir las fuerzas que causan irritacin. La
inmovilizacin parcial de la rtula con una rodillera o
B. Etiologa de los sntomas23,63,85,89,103,111 vendaje de esparadrapo puede descargar la articulacin
y aliviar la tensin irritante.63
Aparte de un traumatismo directo o las variaciones ana-
tmicas de la estructura sea de la rtula o el surco tro-
clear, el dolor en la parte anterior de la rodilla se relacio-
na con un desequilibrio del alineamiento de los tejidos F. Tratamiento conservador en los cuadros
blandos de la rtula en el surco troclear que influye en la subagudos femororrotulianos
trayectoria de la rtula. Tal y como se describe en la sec-
cin I.C, los problemas de trayectoria o alineamiento de- 1. Aumento de la flexibilidad de la fascia lateral e
fectuoso pueden estar causados por factores que au- insercin de la cintilla IT64
mentan el ngulo Q, tirantez del msculo o la fascia a lo
largo de la cara lateral de la rtula, o insuficiencia del a. Se moviliza la rtula con un deslizamiento medial (fig.
msculo VM. 12.1; ver tambin fig. 6.55). El paciente se coloca en de-
cbito lateral. Se estabilizan los cndilos femorales con
una mano debajo del fmur y se desliza medialmente la
rtula con la base de la mano. Suele haber mayor movili-
C. Deficiencias/problemas corrientes 23,63,85,89,103,111 dad con la rodilla cercana a la extensin. Para avanzar
con el estiramiento, la rodilla debe adoptar un mayor
1. Debilidad, inhibicin o escaso reclutamiento o falta grado de flexin.
de sincronizacin en la activacin del msculo VM.
b. Fricciones en torno a la cara lateral de la rtula.
2. Sobreestiramiento del retinculo medial.
c. Inclinacin medial de la rtula (fig. 12.2). La eminencia
3. Tirantez del retinculo lateral, la cintilla IT, o las es- tenar situada en la base de la mano se coloca sobre la
tructuras fasciales en torno a la rtula. cara medial de la rtula. Una fuerza posterior directa in-
4. Reduccin del deslizamiento o inclinacin mediales clina la rtula medialmente. Al tiempo que se mantiene
de la rtula. la rtula en esta posicin, se aplican fricciones con la
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 355
al tratamiento conservador de las disfunciones femoro- FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
rrotulianas.5,40,69 COMPLETA
d. Tambin puede practicarse una sinovectoma parcial d. Fuerzas compresoras y dolorosas en la articulacin fe-
si hay una sinovitis significativa. mororrotuliana.
* Refs 2, 5, 12, 23, 40, 50, 56, 80, 96, 100, 101
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 360
rtula. Se hace hincapi en la repeticin de ejercicios in- sultado de lesiones deportivas (p. ej., esqu, ftbol y ft-
doloros y en la activacin del msculo VM, lo cual tal vez bol americano). El ligamento cruzado anterior (LCA) es
aumente con estimulacin elctrica y biorretroalimenta- el que se lesiona con mayor frecuencia. La lesin se pro-
cin (biofeedback). Se hacen todos los esfuerzos para preve- duce cuando la rodilla se mueve en hiperextensin for-
nir un retardo de la activacin del grupo extensor del zada. El ligamento colateral medial, as como el LCA,
cudriceps. pueden lesionarse con una distensin en valgo y la rota-
cin externa de la tibia cuando se planta el pie. El liga-
FASE DE PROTECCIN MODERADA mento cruzado posterior (LCP) puede lesionarse con un
golpe forzado sobre la porcin anterior de la tibia mien-
(1) Avanza con mayor lentitud el apoyo en carga, la mo-
tras la rodilla est flexionada. A menudo resulta daado
vilidad, el reentrenamiento y el fortalecimiento del me-
ms de un ligamento como resultado de una lesin ni-
canismo del cudriceps despus de procedimientos en
ca.46
los huesos y en los tejidos blandos. Todo debe limitarse
cuidadosamente durante 6 a 8 semanas despus de la
operacin. Por otra parte, los ejercicios se parecen a los
que se incorporan al plan de ejercicios despus de la li- B. Deficiencias/problemas corrientes
beracin del retinculo lateral de la rtula.
Despus de un traumatismo, la articulacin no suele
(2) Pasadas 6 semanas despus de la operacin, el pa- hincharse durante varias horas. Una vez hinchada, se
ciente debe obtener 100 a 120 grados de flexin de la ro- restringe el movimiento. La articulacin adopta una po-
dilla y extensin activa completa de la rodilla despus sicin de tensin mnima, por lo general en torno a 25
del procedimiento de realineamiento distal. La flexin grados de flexin. Si se somete a prueba cuando la arti-
de la rodilla avanza con mayor lentitud despus de un culacin no est hinchada, el paciente siente dolor
procedimiento del realineamiento proximal. cuando se somete a tensin el ligamento lesionado. Si
NOTA: Tal vez persista un retraso en la activacin del se produce una rotura completa, se detecta inestabili-
cudriceps de 5 a 10 grados por derrame articular, atrofia dad cuando se somete a prueba el ligamento roto.
del cudriceps o escasa ventaja mecnica del mecanis-
mo del cudriceps durante varios meses despus de la
operacin. C. Limitaciones funcionales/discapacidades
FASE DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
corrientes
(1) Pasadas 6 a 8 semanas, el uso de la ortesis de rodilla 1. Cuando sean agudas, no se puede cargar el peso del
y las muletas puede suspenderse. Los ejercicios para la cuerpo ni deambular sin ayuda.
fuerza, la resistencia, la estabilizacin, la movilidad y el 2. En el caso de roturas completas, la rodilla puede ce-
equilibrio pueden aumentar su dificultad si el paciente der cuando se someta a tensin.
no refiere dolor. Deben hacerse esfuerzos para modificar
el estilo de vida del paciente y se evitarn las actividades
que causen dolor y compresin femororrotulianos o D. Tratamiento conservador
comprometan la estabilidad de la rtula.
Los esguinces agudos y las roturas parciales de ligamen-
(2) Se vuelve a practicar actividades funcionales 20 a 24
tos de la rodilla pueden tratarse de forma conservadora
semanas despus del realineamiento distal y 24 sema-
con reposo, proteccin articular y ejercicio. Despus del
nas despus de un procedimiento de realineamiento
estadio agudo de la curacin, los ejercicios se encami-
proximal.
nan a recuperar la movilidad y fuerza normales de los
msculos que sostienen y estabilizan la articulacin du-
rante las actividades funcionales. El grado de inestabili-
dad con roturas de ligamentos afecta a la exigencia que
VI. Esguinces y desgarros ligamentarios el paciente puede imponer sobre la rodilla cuando vuel-
menores va a reanudar la actividad completa.
1. Si fuera posible, se evala y trata el problema con fro,
compresin y ejercicios estticos para el cudriceps an-
A. Diagnsticos relacionados y mecanismos de tes de que aparezca el derrame.
la lesin 2. Cuando la articulacin est edematosa, se tratar co-
Las lesiones ligamentarias se producen con mucha fre- mo una lesin articular aguda segn se describi en la
cuencia en personas entre 20 y 40 aos de edad como re- seccin II. La rodilla tal vez no se extienda por completo
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 361
en los ejercicios estticos, por lo que se iniciarn los La intervencin quirrgica est indicada cuando la ines-
ejercicios en la amplitud ms cmoda para el paciente. tabilidad articular cause discapacidad y limitaciones
3. A medida que remita el edema, se iniciar la amplitud funcionales o pueda terminar finalmente en deterioro de
activa del movimiento y ejercicios de fortalecimiento pa- las superficies articulares.40,46,79 Las lesiones agudas de li-
ra los msculos flexores y extensores de la rodilla en po- gamentos como resultado de un traumatismo macros-
siciones de cadena cintica abierta y cerrada. cpico en la articulacin de la rodilla se reparan despus
de la fase aguda y establecido un diagnstico preciso.
Precaucin: Los ejercicios de extensin de los ltimos Las deficiencias crnicas se tratan quirrgicamente si
grados de la rodilla en cadena cintica abierta (de 60 a 0 fracasa la intervencin conservadora.
grados) con resistencia aplicada sobre el extremo distal
de la pierna y las sentadillas en cadena cintica cerrada La ciruga de ligamentos, que emplea un acceso conven-
entre 60 y 90 grados causan aumento de la traslacin an- cional o con asistencia artroscpica, comprende una re-
terior de la tibia y someten a tensin continuada el LCA. paracin directa del ligamento roto, una reconstruccin intra-
Los ejercicios que incluyan estas actividades dentro de articular o extraarticular de las estructuras articulares, o una
las amplitudes designadas cuando haya lesin del LCA combinacin de procedimientos para restablecer la es-
no deben intentarse.36,108,109 Se ensear al paciente acti- tabilidad de la rodilla.1,46,53,75 En la mayora de los casos, la
vidades de fortalecimiento en cadena cintica cerrada de reparacin directa mediante sutura del ligamento roto
60 a 0 grados y de fortalecimiento en cadena cintica permite el resultado menos aceptable. Las reparaciones
abierta de 90 a 60 grados.108 directas a menudo no tienen xito porque los ligamen-
tos cuentan con muy poco riego vascular, por lo que se
Los ejercicios de flexin aislada de la rodilla en cadena necesitan largos perodos de inmovilizacin y carga res-
cintica abierta aumentan la traslacin posterior de la tringida para que el ligamento no se rompa mientras se
tibia y no deben practicarse en el caso de lesin del cura.
LCP.
Los procedimientos de reconstruccin extraarticular, que
4. Si han quedado afectados los ligamentos colateral o comprenden la transposicin de los estabilizadores mus-
transverso, el masaje transverso de las fibras de la es- culotendinosos dinmicos o restricciones inertes en tor-
tructura ayuda a alinear las fibras en curacin y mante- no a la rodilla, como son el msculo semitendinoso, el li-
ner su movilidad. gamento capsular o la cintilla iliotibial, estn pensados
5. Tal vez se necesite una rodillera durante las activida- para aportar estabilidad externa a la articulacin de la ro-
des en carga para reducir la tensin sobre el ligamento dilla.40,46 Se los emple habitualmente en el pasado, pero
en curacin o para aportar estabilidad cuando la integri- no tanto en la actualidad porque no restablecen la artro-
dad del ligamento se haya visto comprometida. El pa- cintica normal de la rodilla. Pasado el tiempo, las es-
ciente debe aprender a reducir las actividades vigorosas tructuras transferidas con frecuencia se estiran, lo cual
hasta conseguir la estabilidad apropiada. provoca la recidiva de la inestabilidad articular. Hoy en
6. Se avanza pasando a un entrenamiento funcional con da los procedimientos extraarticulares se emplean sobre
ejercicios resistidos en cadena cintica cerrada, ejer- todo como una reconstruccin adjunta o intraarticular en
cicios de escalones, pruebas de agilidad y ejercicios casos difciles o en adolescentes que no han alcanzado la
pliomtricos. madurez sea y siguen teniendo epfisis abiertas.
La intervencin quirrgica de mayor xito para lesiones
ligamentarias es la reconstruccin intraarticular, que se
E. Reconstruccin de lesiones ligamentarias ha usado con mayor frecuencia para las lesiones del liga-
mento cruzado anterior o posterior. El procedimiento
y tratamiento postoperatorio comprende el empleo de un autoinjerto (el propio tejido
Los ligamentos que rodean la articulacin anatmica- del paciente), un aloinjerto (tejido de un donante) o un
mente inestable de la rodilla son muy vulnerables a las injerto sinttico como el de Gore-Tex. Se ha demostrado
lesiones agudas o crnicas. Las roturas agudas o las in- que el tendn rotuliano muestra fuerza tensil igual a la
suficiencias crnicas de los ligamentos cruzados, colate- del LCA y es el injerto elegido con mayor frecuencia para
rales, capsulares u oblicuos pueden comprometer signi- la reconstruccin intraarticular. Otros sustitutos que no
ficativamente la capacidad funcional de una persona en son tan fuertes como el tendn rotuliano son una por-
el trabajo o durante actividades recreativas.12,41,46,53,84 Los cin de la cintilla iliotibial o los tendones del semitendi-
desgarros o roturas graves de ligamentos pueden causar noso o el recto interno. Se emplea un aloinjerto o un in-
inestabilidad articular macroscpica, erosin articular, jerto sinttico cuando haya fracasado un autoinjerto en
dolor y limitacin del movimiento. Como se dijo con an- una reconstruccin previa. Los avances recientes en la
terioridad, el ligamento de la rodilla que se lesiona con colocacin y fijacin de injertos, y la mejora y refina-
mayor frecuencia es el LCA. miento de las tcnicas artroscpicas han reducido la ne-
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 362
cesidad de largos perodos de inmovilizacin de la rodi- sobre el fmur e inestabilidad o combadura de la rodilla.
lla operada y la proteccin del peso en carga durante la La maniobra de desviacin del pivote (pivot-shift) tambin
deambulacin a medida que cura el injerto. es anormal. El dficit del LCA suele asociarse con una le-
Los objetivos de la ciruga y la rehabilitacin postope- sin de otras estructuras de la rodilla, como el ligamen-
ratoria son (1) restablecimiento de la estabilidad y el to colateral medial (LCM), lo cual provoca inestabilidad
movimiento articulares, (2) bipedestacin con carga to- rotatoria de la articulacin.
tal estable e indolora, (3) fuerza y resistencia apropiadas b. Rotura parcial que limita las actividades funcionales
despus de la operacin y (4) capacidad para volver a las en personas activas.
actividades funcionales previas a la lesin. c. Fracaso del tratamiento conservador de una rotura del
El xito postoperatorio comienza con un programa preo- LCA.
peratorio que consiste en control del edema, ejercicio
para reducir al mnimo la atrofia y mantener la movilidad
articular en lo posible, proteccin de la deambulacin y 2. Procedimientos1,8,46,53,79
educacin de los pacientes. Los ejercicios son parecidos
a los empleados en el tratamiento conservador de las le- a. Antecedentes
siones ligamentarias ya expuesto en la seccin VI.D de Existen muy variados procedimientos quirrgicos para
este captulo. Los ejercicios preoperatorios no deben se- rodillas con un LCA insuficiente, especficamente la re-
guir irritando los tejidos lesionados o causar edema o construccin intraarticular o extraarticular o la repara-
dolor adicionales.22,40,46,59,87 cin directa del ligamento roto. El tipo de procedimien-
El ritmo y progresin de los programas de rehabilitacin to elegido depende de la gravedad y localizacin de la
postoperatoria varan; no se ha demostrado que ningn rotura as como de la edad del paciente y el nivel de acti-
programa sea ms eficaz o eficiente. Se hace hincapi en vidad que desee recuperar.
prevenir las complicaciones postoperatorias mientras se Como se dijo con anterioridad, el procedimiento ms
protege siempre el injerto en curacin. El movimiento y usado y de mayor xito hoy en da es una reconstruccin
la carga controlados desde el principio han demostrado intraarticular con autoinjerto del tendn rotuliano que
reducir la incidencia de las complicaciones postoperato- reemplaza el LCA roto.
rias como contracturas, dolor femororrotuliano y atrofia
b. La reconstruccin intraarticular comprende una artro-
muscular, y se permite a los pacientes volver a la activi-
toma o se practica como un procedimiento asistido ar-
dad con mayor rapidez sin comprometer la integridad
troscpicamente.113 Si se emplea una artrotoma, se
del ligamento reconstruido.88
practica una incisin medial o lateral. Este mtodo per-
Se ha producido un alejamiento de los protocolos basa- mite visualizar la articulacin de la rodilla y los tejidos
dos en trminos temporales estrictos para primar los pro- lesionados, aunque comprende una incisin capsular y
gramas que avanzan segn la consecucin de criterios es- la luxacin o subluxacin de la rtula, lo que comprome-
pecficos y objetivos mensurables o la ejecucin de prue- te el mecanismo extensor y aumenta el dolor del cudri-
bas funcionales.22,26,60 Por ejemplo, el programa de ejer- ceps despus de la operacin. La reconstruccin artros-
cicio avanzar a un nivel superior slo despus de conse- cpica del LCA requiere tres pequeas incisiones para
guir la extensin activa y completa de la rodilla o que una puertas de entrada as como una incisin en un punto
prueba con artrmetro manifiesta un nivel concreto de es- del donante si se emplea un autoinjerto. El procedi-
tabilidad articular. Es responsabilidad del terapeuta estar miento endoscpico es menos destructivo de las estruc-
familiarizado con las pruebas y tener profundos conoci- turas de la rodilla y permite una rehabilitacin ms vigo-
mientos sobre el procedimiento quirrgico y el impacto rosa que un procedimiento convencional.
del ejercicio sobre las estructuras en curacin. La comuni-
c. En el caso de la reconstruccin intraarticular del
cacin abierta con el cirujano permite al terapeuta hablar
LCA con un injerto del tendn rotuliano, se practica la
sobre las precauciones y preocupaciones especficas de
exresis del LCA roto y se abren agujeros en la tibia y
los pacientes y procedimientos especficos.
el fmur. El nicho intracondleo puede ensancharse
si es anormalmente estrecho. El tercio central del ten-
dn rotuliano con tacos seos a ambos lados se recon-
F. Reconstruccin intraarticular del ligamento duce y coloca en los agujeros taladrados en la tibia y el
cruzado anterior (LCA) fmur.
d. El injerto se dispone en la misma posicin que el LCA
1. Indicaciones para la ciruga41,46,53
roto. Se busca una ubicacin isomtrica del injerto que per-
a. Rotura aguda grave o insuficiencia crnica del LCA, lo mita que la tensin continuada que soporta el injerto
cual provoca una traslacin anterior anormal de la tibia sea relativamente igual mientras la articulacin de la ro-
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* Refs. 8, 15, 21, 22, 26, 53, 79, 87, 88, 101, 102, 108, 112.
** Refs. 15, 22, 26, 40, 60, 87, 88, 102, 108.
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 364
(b) Deslizamientos por la pared en decbito supino asis- (2) Antes de pasar a ejercicios ms vigorosos y exigen-
tidos por la fuerza de la gravedad (ver fig. 12.5) para au- tes, la integridad del injerto del LCA, que se refleja en la
mentar la flexin de la rodilla. El terapeuta debe exten- estabilidad de la articulacin de la rodilla, se mide con
der pasivamente la pierna hasta la posicin inicial o con un artrmetro.
la pierna sana, el propio paciente. (3) La fase de proteccin moderada se caracteriza por
(c) Deslizamientos rotulianos para prevenir la con- ejercicios diseados para aumentar la fuerza de la extre-
tractura del aparato extensor. La extensin pasiva y midad inferior y restablecer la amplitud del movimiento
completa de la rodilla tal vez no se consiga durante completa de la rodilla. A las 9 semanas empieza a ser
una semana o dos hasta que remita el edema de los buena la vascularizacin del injerto y, por tanto, los ejer-
tejidos. cicios pueden ser ms vigorosos.
(4) La deambulacin con muletas en carga segn tole- (4) Durante esta fase de la rehabilitacin se hace hinca-
rancia se inicia el da despus de la operacin con la or- pi en los estiramientos progresivos para aumentar la
tesis de rodilla con movimiento controlado bloqueada amplitud del movimiento, as como en los ejercicios ex-
en extensin. Puede lograrse la carga total con la ortesis cntricos y concntricos de resistencia en cadena cinti-
de la rodilla y suspender el uso de las muletas hasta 2 a ca abierta y cerrada con el fin de aumentar la fuerza, la
3 semanas despus de la operacin si el paciente puede estabilidad y la resistencia del cudriceps, isquiotibiales
extender activamente y por completo la rodilla. Dentro y los msculos de la cadera.
de un programa de rehabilitacin ms conservador es (a) El paciente suele adquirir 120 grados de flexin de la
posible que el paciente tenga que diferir el apoyo en car- rodilla y extensin completa durante esta fase.
ga sobre la pierna operada hasta 1 semana despus de la
operacin. A continuacin, la carga va aumentando du- (b) Se hace hincapi en el fortalecimiento de los ms-
rante 6 semanas. culos extensores y flexores de la rodilla. El cudriceps
se deteriora con rapidez durante el comienzo del per-
(5) Para mejorar el control neuromuscular de la extremi- odo postoperatorio cuando persiste el derrame articu-
dad inferior operada durante la parte tarda de la fase de lar a pesar de la reeducacin inicial del msculo. Tam-
proteccin mxima (2 a 6 semanas despus de la opera- bin se subraya el fortalecimiento de los isquiotibiales
cin), cabe aadir y aumentar en dificultad los ejercicios para aumentar al mximo la estabilidad dinmica de la
bilaterales en cadena cintica cerrada, como son eleva- cara posterior de la rodilla. El entrenamiento de resis-
ciones de los dedos del pie con la ortesis bloqueada en tencia se practica en posiciones funcionales en carga
extensin, ejercicios en piscina en cadena cintica abier- siempre que sea posible. Precaucin: Se evitarn las
ta y cerrada, extensin en cadena cintica abierta y asisti- sentadillas en cadena cintica cerrada entre 60 y 90
da de la rodilla, ejercicios isomtricos en diversos grados grados de flexin, y la extensin total en cadena cinti-
para el cudriceps y los isquiotibiales y, ms tarde, peda- ca abierta de la rodilla con resistencia ejercida en el
leo en bicicleta esttica. extremo distal de la tibia. Ambas causan traslacin an-
(6) Precaucin: Aunque a las 4 semanas estn bien con- terior de la tibia y pueden romper el injerto.108,109
solidados los tacos seos de un injerto del tendn rotu- (5) La ortesis articulada se quita varias veces al da para
liano dentro del agujero taladrado y se inicie la vascula- una deambulacin lineal y gradual.
rizacin del injerto, el injerto mismo est ms dbil y un
poco necrosado a las 4-6 semanas despus de la opera- FASES DE PROTECCIN MNIMA Y DE VUELTA A LA ACTIVIDAD
cin. Por tanto, para proteger el injerto en curacin, se
(1) Durante las semanas 12 a 20 despus de la operacin
evitarn actividades como los ltimos grados de exten-
se hace hincapi en incorporar actividades funcionales li-
sin de la rodilla sin ayuda y en cadena cintica abierta
geras como caminar, trotar y ejercicios de agilidad dentro
que puedan generar fuerzas de cizallamiento y traslacin
de un programa de rehabilitacin si el paciente ha recu-
anterior forzada de la tibia.
perado aproximadamente el 75-80 por ciento de la fuerza
FASE DE PROTECCIN MODERADA (6 A 12 SEMANAS) muscular de la rodilla. La rodillera desbloqueada se lleva
durante la mayora de las actividades funcionales, sobre
(1) Al comienzo de esta fase, si es posible la extensin todo las actividades ms vigorosas que comprenden mo-
completa de la rodilla, se establece la carga total y se vimientos de giro, giro brusco o saltos ligeros.
suspende el uso de muletas, si bien el paciente debe se-
guir llevando la ortesis de rodilla y, en la mayora de los (2) Tambin pueden aadirse al programa de rehabilita-
casos, mantenerla bloqueada cuando se ande o practi- cin ejercicios pliomtricos y rehabilitacin isocintica
quen actividades en carga. NOTA: En algunos pacientes con espectro variable de velocidades.
seleccionados cuidadosamente se desbloquea la ortesis (3) Pasadas 20 a 24 semanas, la mayora de los indivi-
6 semanas despus de la operacin. duos recuperan el nivel de actividad previo a la lesin.
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 365
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando la rotura del menisco es aguda, el paciente tal
vez sea incapaz de apoyar el peso del cuerpo sobre el la-
do afectado.
2. Cuando la rodilla cede o se bloquea inesperadamente Figura 12.4. Manipulacin para reducir un menisco medial. El terapeuta gira
y con frecuencia durante la deambulacin, surgen pro- interna y externamente la tibia mientras flexiona la cadera y la rodilla (no se
blemas de seguridad. muestra); luego gira lateralmente la tibia y aplica una tensin en valgo sobre
la rodilla mientras extiende sta. El menisco puede volver a su lugar con un
chasquido.
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(4) La carga se limita o evita para proteger el menisco en FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
curacin. El ndice de daos articulares asociados con la NOTA: La fase de proteccin mnima de la rehabilitacin
lesin aguda tambin dicta el grado en que hay que res- se inicia aproximadamente la octava semana despus de
tringir la carga. Se ensea al paciente a andar con mule- la operacin. La vuelta a la actividad completa no se ini-
tas. cia hasta la semana 20 a 24. La progresin depende de la
amplitud del movimiento, la fuerza y resistencia de los
FASES DE PROTECCIN MODERADA (3 A 4 O 6 A 8 SEMANAS)
msculos de la rodilla, y en ausencia de derrame y dolor
(1) Para aumentar la amplitud del movimiento en fle- articulares.
xin y extensin, la amplitud permitida por la ortesis
(1) Se aumenta con las actividades de fortalecimiento,
aumenta aproximadamente 10 grados por semana has-
estabilizacin y equilibrio en posiciones funcionales,
ta conseguir una amplitud activa indolora y completa.
con marcha, tijeras, ejercicios de subir y bajar escalo-
Los pacientes deben lograr 120 grados de flexin de la
nes, y entrenamiento pliomtrico o ejercicios en tabla
rodilla y flexin completa de la rodilla a las 8 semanas
deslizante y de equilibrio.
despus de la operacin.
(2) Se avanza el fortalecimiento con ejercicios isocinti-
(2) Carga en bipedestacin
cos para la extremidad inferior mediante rehabilitacin
Durante la fase de proteccin moderada, se desacos- con espectro de velocidades.
tumbra lentamente al paciente a no llevar las muletas, y
(3) Sigue la mejora de la resistencia y preparacin gene-
la carga aumenta gradualmente durante la deambulacin y
ral con actividades aerbicas como ciclismo, natacin y
los ejercicios funcionales en cadena cintica cerrada pa-
caminar.
ra evitar comprometer el lugar de reparacin. La locali-
zacin y vascularizacin del lugar de la reparacin, y si es (4) Si persisten las restricciones leves de la movilidad, se
permisible o no la extensin completa de la rodilla (po- estiran las estructuras tirantes con movilizacin articular
sicin de bloqueo) en la rodillera, dictarn la rapidez con o tcnicas de estiramiento de los tejidos blandos.
la que se avance al peso en carga. El peso total en carga (5) Cuando las pruebas de la integridad de los meniscos
suele conseguirse 6 semanas despus de una reparacin sean normales, se restablecen las capacidades funciona-
perifrica y 8 semanas despus de una reparacin cen- les con actividades simuladas que reproducen las destre-
tral. zas funcionales. Se aaden ligeras actividades de carrera
(3) Para aumentar la fuerza y el control dinmico de la continua (jogging), esprints o saltos si fuera apropiado.
musculatura de la rodilla en posiciones funcionales, se
inician ejercicios en cadena cintica cerrada como se-
misentadillas bilaterales (sin y luego con resistencia G. Meniscectoma artroscpica parcial
elstica) (ver fig. 12.11) y extensin total y unilateral
de la rodilla contra una resistencia elstica (ver fig. y tratamiento postoperatorio
12.10). 1. Indicaciones para la ciruga7,20,46,54,113
(4) Se avanza gradualmente en los ejercicios en cadena
a. Desgarros o roturas de los dos tercios interiores (la
cintica abierta de flexin y extensin de la rodilla para
porcin avascular) de los meniscos medial o lateral de la
aumentar la fuerza con EPE como la extensin submxi-
rodilla.
ma y resistida de la rodilla en posicin sedente, y flexio-
nes de isquiotibiales en decbito prono o de pie (ver fig. b. Desplazamiento del meniscos asociado con bloqueo
12.9); se aaden ejercicios isocinticos a velocidad sub- de la rodilla.
mxima, media y alta dentro de una amplitud segura y
protegida.
2. Procedimiento7,46,113
NOTA: Se evitan los ejercicios de resistencia mxima
durante unas 6 a 8 semanas hasta que los tejidos blan- a. Se practican pequeas incisiones en la rodilla para
dos estn bien curados. abrir puertas de entrada (por lo general 3) y se inyecta
por una de estas puertas una solucin salina en la rodi-
(5) Para aumentar la resistencia muscular y mejorar la
lla, que se distiende.
preparacin general de la extremidad inferior, se inicia el
ejercicio en bicicleta esttica o la natacin. b. Se identifica, sujeta y divide endoscpicamente la
porcin rota del menisco con bistur o tijeras, y se extir-
(6) Para restablecer el equilibrio, se inicia el entrena-
pa al vaco. Tambin se eliminan los cuerpos libres o res-
miento propioceptivo mediante actividades en carga.
tos intraarticulares.
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 369
c. Se aplica un vendaje compresivo suave despus de (2) Precauciones: Los pacientes que hayan sido someti-
irrigar y drenar la rodilla, y se cierran las incisiones cut- das a una meniscectoma artroscpica parcial deben cui-
neas. dar de no ir demasiado deprisa. Si la progresin del ejer-
d. Si se produce la rotura de menisco junto con roturas o cicio es demasiado rpida, se producir derrame articu-
desgarros de otros tejidos blandos, habr que plantear- lar y habr posibles daos en el cartlago articular de la
se la reparacin de estas estructuras. rodilla.
e. Si se practica una meniscectoma total, como en el ca- FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
so de un desgarro completo, puede ser necesario un pro-
(1) Hacia la tercera o cuarta semanas despus de la ope-
cedimiento convencional con artrotoma.
racin se necesita una proteccin mnima para la rodilla,
aunque hay que conseguir la movilidad activa y completa
3. Tratamiento postoperatorio7,40,54,86 de la rodilla antes de pasar a actividades de gran exigen-
cia. El entrenamiento resistido, las actividades de resis-
a. Inmovilizacin tencia y los ejercicios funcionales en cadena cintica ce-
(1) Se pone un vendaje compresivo en la rodilla, pero no rrada y en carga total y el entrenamiento del equilibrio
es necesario inmovilizar la rodilla despus de la opera- pueden progresar con rapidez.
cin con una frula o una ortesis que controle el movi- (2) Las actividades avanzadas como ejercicios pliomtri-
miento. cos, entrenamiento isocintico de esfuerzos mximos y
(2) Durante los primeros das despus de la opera- la reproduccin de actividades funcionales de gran exi-
cin, se emplea crioterapia, masaje y elevacin de la gencia pueden iniciarse hacia las semanas 4 a 6 o 6 a 8
pierna operada para reducir al mnimo el edema y el despus de la operacin.
dolor. (3) Precaucin: Las actividades en carga de alto impacto
b. Ejercicio como trotar y dar saltos, si se incluyen en el programa,
deben aadirse y avanzar con cuidado para prevenir fu-
NOTA: Aunque la situacin ideal sea comenzar la ins-
turos daos articulares adicionales en la rodilla.
truccin de ejercicio el da despus de la operacin, la
mayora de los pacientes sometidos a una meniscecto-
ma parcial no ven a un terapeuta durante al menos una
semana despus de la operacin. En estas circunstan-
cias es til ensear al paciente ejercicios iniciales para VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la
reducir la atrofia y prevenir contracturas despus de la ope- fuerza y flexibilidad de los msculos
racin de modo que inicie los ejercicios en casa inmedia-
tamente despus de la operacin.
NOTA: Los desequilibrios de fuerza y flexibilidad entre
FASE DE PROTECCIN MODERADA
los grupos de msculos pueden darse por variedad de
causas, algunas de las cuales son el desuso, fallos de la
(1) No hay necesidad de una fase de proteccin mxi- mecnica articular, operaciones, inmovilizacin (por una
ma despus de la operacin ya que hay pocos trauma- fractura, operacin, o traumatismo) y lesiones nerviosas.
tismos en los tejidos blandos durante la ciruga. Se ne- Adems de los isquiotibiales y el recto femoral, la mayo-
cesita proteccin moderada durante unas 3 a 4 sema- ra de los msculos biarticulares que cruzan la rodilla
nas. Todos los ejercicios y las actividades en carga de- funcionan sobre todo en la cadera o en el tobillo, aun-
ben ser indoloros y aumentar progresivamente en difi- que tengan un efecto sobre la funcin de la rodilla. Si
cultad durante las primeras semanas despus de la hay un desequilibrio de la longitud o la fuerza de los
operacin. msculos de la cadera o el tobillo, suele estar alterada la
(a) El paciente empezar de inmediato ejercicios estti- mecnica de toda la extremidad inferior. En los captulos
cos, elevaciones de la pierna extendida, movilizaciones sobre la cadera y el tobillo y el pie aparece una descrip-
activas de la rodilla y carga segn la tolerancia. cin completa. Cuando se intente aumentar la amplitud
del movimiento y la fuerza, hay que respetar la mecnica
(b) La carga completa suele conseguirse entre 4 a 7 das
de las articulaciones tibiofemoral y femororrotuliana y
y 90 grados de flexin y extensin completa de la rodilla
su importancia para la funcin de la extremidad inferior
al cabo de 10 das.
(ver seccin I de este captulo). Cuando el paciente refie-
(c) Los ejercicios en cadena cintica cerrada y en bicicle- ra dolor femororrotuliano o cuando los factores predis-
ta esttica se iniciarn unos pocos das despus de la ponentes asociados con la inmovilizacin puedan cau-
operacin para recuperar el control dinmico y la resis- sar degeneracin del cartlago articular, hay que evitar
tencia fsica de la rodilla. una resistencia fuerte en los ejercicios de cudriceps en
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 370
cadena cintica abierta o con la rodilla flexionada ms (2) Posicin del paciente: en decbito prono, con las ca-
de 30 grados para prevenir las fuerzas compresoras y deras extendidas y los pies del paciente fuera de la mesa
destructivas sobre el cartlago rotuliano hasta que se ha- de tratamiento. Se coloca una toalla enrollada debajo
ya producido la curacin. Adems, hay que introducir del fmur del paciente, proximal a la rtula, y una tobi-
adaptaciones especiales a los ejercicios con los procedi- llera lastrada en el tobillo. A medida que se relaje el
mientos quirrgicos especficos, lo cual se ha puesto de msculo, el peso ejercer un estiramiento pasivo y sos-
relieve en las secciones quirrgicas de este captulo. Co- tenido sobre los isquiotibiales, lo cual aumentar la ex-
mo la rodilla es una articulacin que soporta el peso del tensin de la rodilla.
cuerpo, la necesidad de estabilidad tiene prioridad so-
bre la necesidad de movilidad, aunque sta, acompaa-
da de la fuerza adecuada, tambin sea necesaria para un 2. Estiramiento de los msculos del cudriceps
funcionamiento normal.
Antes de estirar el grupo muscular, hay que asegurarse
de que la rtula tiene movilidad (ver seccin II.B) de mo-
do que pueda deslizarse por el surco troclear mientras la
A. Tcnicas para estirar los msculos acortados rodilla se flexiona.
1. Estiramiento de los msculos isquiotibiales a. Tcnicas de inhibicin activa
La flexibilidad de los isquiotibiales es necesaria para la Posicin del paciente: sentado, con la rodilla en el borde
extensin de la rodilla y para muchas actividades funcio- de la mesa de tratamiento y flexionada todo lo posible.
nales en las que este grupo de msculos se elonga al Se aplican tcnicas de sustentacin-relajacin, contrac-
mismo tiempo en la cadera y la rodilla. cin-relajacin o contraccin del msculo agonista para
aumentar la flexin de la rodilla.
a. Tcnicas de inhibicin activa (sustentacin-relajacin
o contraccin-relajacin) b. Autoestiramiento: deslizamientos por la pared en decbito
supino asistidos por la gravedad (fig. 12.5)
(1) Si la rodilla se extiende hasta 0 grados, pero los is-
quiotibiales limitan la elevacin de la pierna extendida Posicin del paciente: en decbito supino con las nalgas
(la rodilla comienza a flexionarse mientras la cadera est apoyadas en la pared y las extremidades inferiores des-
flexionada), se emplearn tcnicas de inhibicin activa cansando verticalmente contra la pared (caderas flexio-
para los isquiotibiales que hagan hincapi en la flexin nadas, rodillas extendidas). Se flexiona lentamente la
de la cadera mientras la rodilla se mantiene extendida rodilla afectada deslizando el pie por la pared abajo,
como se describe en los captulos 5 y 11 (La cadera). mantenindolo en una posicin cmoda, para luego
deslizar el pie de nuevo arriba por la pared.
(2) Si la rodilla no puede extenderse incluso cuando la
cadera est extendida por la tirantez extrema de los is- c. Autoestiramiento: balanceo hacia delante sobre un peldao (fig.
quiotibiales, se emplean tcnicas de inhibicin activa, 12.6)
haciendo ms hincapi en aumentar la extensin de la Posicin del paciente: de pie con el pie de la rodilla afec-
rodilla que en la elevacin de la pierna extendida. tada sobre un peldao. El paciente bascula hacia delan-
(a) Posicin del paciente: decbito supino, con la cadera te sobre el pie estabilizado, flexionando la rodilla hasta
y la rodilla extendidas todo lo posible. Se opone resis- el lmite de su amplitud. Puede balancearse hacia delan-
tencia isomtrica a la flexin de la rodilla con la mano te y atrs de forma rtmica y lenta o mantener la posicin
del terapeuta proximal al tobillo; se hace que el paciente del estiramiento. Se empieza con un peldao bajo; au-
se relaje y luego se extiende pasivamente la rodilla. menta la altura a medida que mejore la amplitud del
movimiento.
(b) Posicin del paciente: decbito prono con la cadera y
la rodilla extendidas todo lo posible. Se coloca un cojn d. Autoestiramiento en posicin sedente (fig. 12.7)
o una toalla de manos doblada debajo del fmur proxi- Posicin del paciente: sentado en una silla con la rodi-
mal a la rtula para protegerla de las fuerzas compresi- lla implicada flexionada hasta el final de la amplitud
vas. Se estabiliza la pelvis para prevenir la flexin de la disponible y con el pie apoyado con firmeza en el suelo.
cadera y entonces se aplica la tcnica de sustentacin- Se hace que el paciente se adelante sobre el asiento de
relajacin para aumentar la extensin de la rodilla. la silla, sin dejar que el pie se deslice. El paciente debe
b. Postura osteoarticular mantener la posicin del estiramiento sostenido con
comodidad para estirar los msculos extensores de la
(1) Siempre se usan estiramientos de larga duracin y rodilla.
poca intensidad para asegurarse de que el paciente est
lo ms relajado posible.
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Figura 12.5. Deslizamiento por la pared en Figura 12.6. Autoestiramiento basculante en Figura 12.7. Autoestiramiento sobre una silla. El
decbito supino y asistido por la fuerza de la un peldao. El paciente pone el pie del lado paciente fija el pie de la pierna en cuestin sobre el
gravedad. El paciente flexiona la rodilla hasta afecto sobre un escaln, y se balancea hacia suelo, luego se adelanta en el asiento sobre el pie esta-
el lmite de su amplitud y la mantiene as delante sobre el pie estabilizado hasta el lmi- bilizado para someter el cudriceps a un estiramiento
durante un estiramiento sostenido del mscu- te de la flexin de la rodilla con el fin de esti- sostenido y aumentar la flexin de la rodilla.
lo cudriceps. rar el msculo cudriceps. Se usa un peldao
ms alto para aumentar la flexin.
e. Estiramiento del msculo recto femoral lumbar. Esto se consigue haciendo que el paciente reali-
(1) Para estirar el msculo recto femoral, el paciente se ce primero una inclinacin plvica posterior, para luego
tumba en decbito supino con la cadera contraria flexio- mantener dicha inclinacin contrayendo los abdomina-
nada para estabilizar la columna y la pelvis (posicin de les mientras estira el msculo recto femoral.
la prueba de Thomas). Con la cadera extendida, la rodilla
se flexiona progresivamente empleando tcnicas de in-
hibicin. B. Tcnicas para aislar, preparar y fortalecer
(2) Autoestiramiento: en decbito prono. msculos dbiles
Posicin del paciente: tumbado boca abajo con las cade- Cuando se seleccionen y practiquen los ejercicios de for-
ras extendidas y la rodilla en cuestin flexionada todo lo talecimiento de los msculos de la rodilla y se aumente
posible. El paciente se sujeta el pie o un cinturn asegu- su grado de dificultad dentro de un programa de rehabi-
rado en torno al extremo distal de la tibia y tira del taln litacin, sern aspectos primordiales la estabilidad de la
hacia las nalgas. rodilla, lo cual comprende la contraccin del cudriceps
(3) Autoestiramiento: en bipedestacin. y los isquiotibiales, y una biomecnica segura del meca-
nismo extensor y de la articulacin femororrotuliana, lo
Posicin del paciente: de pie sobre la extremidad infe-
cual permite una trayectoria adecuada de la rtula. Una
rior sana y apoyndose en una mesa con la mano para
vez conseguidas la estabilidad y la mecnica rotuliana,
mantener el equilibrio. El paciente extiende la cadera y
se hace nfasis en la coordinacin y sincronizacin de
flexiona la rodilla de la pierna que hay que estirar todo lo
las contracciones musculares as como en la resistencia.
posible. A continuacin, coge el extremo distal de la ti-
Los ejercicios en cadena cintica cerrada con hincapi en las
bia y lleva el pie hacia las nalgas para flexionar an ms
actividades de baja intensidad (poca resistencia) y mu-
la rodilla.
chas repeticiones son ms eficaces que los ejercicios en
Precaucin: El paciente debe mantener la regin lumbar cadena cintica abierta para mejorar la estabilidad y la
recta para que el estiramiento no aumente la lordosis resistencia muscular de la rodilla con vistas al control di-
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nmico durante las actividades en carga. Tambin es cuada. El empleo de estmulos tctiles, biofeedback y esti-
menos probable que los ejercicios en cadena cintica mulacin muscular elctrica en el msculo VM puede re-
cerrada causen irritacin articular y de los tejidos blan- forzar el fortalecimiento selectivo de esta porcin del
dos que los ejercicios en cadena cintica abierta ante cudriceps para el control de la rtula. En esta seccin
una resistencia fuerte. Los ejercicios en cadena cintica se expone la eficacia de los distintos ejercicios del cu-
cerrada aparecen descritos e ilustrados en la seccin driceps respecto a la reeducacin y el fortalecimiento
VIII.C. del msculo VM.
Aunque el control en cadena cintica cerrada de la rodi- a. Ejercicios estticos para el cudriceps (series)
lla es esencial, recurdese que la rodilla funciona tanto NOTA: De las muchas variaciones de ejercicios estticos
en una cadena cintica abierta como cerrada durante la y dinmicos que se han propuesto para preparar selecti-
mayora de las actividades de la vida diaria. El cudri- vamente las fibras oblicuas del msculo VM, se ha de-
ceps y los isquiotibiales deben contraerse a la vez mostrado que los ejercicios estticos con el cudriceps
(cocontraccin), adems de contraerse concntrica y ex- junto con biofeedback son lo ms eficaz.93
cntricamente durante las actividades funcionales. Por
tanto, hay que incorporar ejercicios en todas estas con- (1) Posicin del paciente: decbito supino, o sentado en
diciones variantes dentro de un programa de rehabilita- una silla (con el taln apoyado en el suelo) y sentado
cin general de la rodilla. Tambin es importante cam- con la rodilla extendida (o flexionada unos pocos gra-
biar la posicin de la cadera durante los ejercicios de dos), pero no en hiperextensin.
fortalecimiento del cudriceps y los isquiotibiales para (2) El paciente tiene que contraer isomtricamente el
afectar a la relacin longitud-tensin del recto femoral y cudriceps para que la rtula se deslice en sentido proxi-
los isquiotibiales.29 Slo despus de una exhaustiva eva- mal; se mantiene la posicin hasta contar 10.
luacin y conocer las deficiencias del paciente y sus limi- (a) Se emplean estmulos verbales como Intenta retirar
taciones funcionales puede un terapeuta seleccionar y la rodilla y tensar el muslo o Trata de tensar el muslo y
disear un plan de ejercicio para cubrir las necesidades que suba la rtula. Cuando el msculo est bien, se
individuales del paciente. aadirn refuerzos verbales de inmediato y se har que
En los ejercicios que siguen a continuacin, los ejer- el paciente repita la actividad.
cicios en cadena cintica abierta se describen antes (b) El paciente tiene que mover en dorsiflexin el tobillo
que los ejercicios en cadena cintica cerrada, porque la y mantener una contraccin isomtrica del cudriceps
carga despus de una lesin u operacin de rodilla sue- ante una resistencia.2
le restringirse durante un tiempo. Tambin se necesita
la activacin aislada de la musculatura de la rodilla pa- b. Elevacin de la pierna extendida (EPE)
ra las actividades diarias que comprendan movimien- Posicin del paciente: en decbito supino con la rodilla
tos en cadena cintica abierta como levantar la pierna extendida. Este ejercicio combina la flexin dinmica de
para meterse o salir de la cama o dentro o fuera de un la cadera y la extensin esttica de la rodilla. Para esta-
coche, o el flexionar y extender la rodilla para ponerse bilizar la pelvis y la regin lumbar, la cadera y rodilla
el pantaln. Los ejercicios en cadena cintica cerrada opuestas se flexionan y el pie se apoya plano en la mesa
en carga parcial y luego total deben iniciarse tan pronto de ejercicio.
como la curacin permita pasar a actividades en carga
NOTA: La elevacin de la pierna extendida en decbito
funcionales.
supino genera una contraccin isomtrica del cudri-
ceps con la resistencia aadida de la gravedad. La resis-
1. Aislamiento, reeducacin y fortalecimiento de los tencia eficaz se reduce a medida que la extremidad infe-
msculos extensores (cudriceps y recto femoral) rior se eleva por la reduccin del brazo de momento de
la gravedad. El recto femoral es el msculo primario del
Puede usarse gran variedad de ejercicios estticos y di- cudriceps activo durante el ejercicio de EPE.93
nmicos para mejorar la funcin del cudriceps en una
(1) Se ensea al paciente a restablecer primero el ms-
cadena cintica abierta. Dadas las variaciones en la
culo cudriceps; luego eleva la pierna unos 45 grados de
orientacin de las fibras y en las inserciones de los ms-
flexin de la cadera mientras mantiene la rodilla exten-
culos extensores de la rodilla, los componentes indivi-
dida; mantiene la pierna en esa posicin hasta contar 10,
duales del cudriceps ejercen distintas tensiones bio-
y luego la baja.
mecnicas sobre la rtula. A menudo se hace hincapi
en el aislamiento y activacin del msculo vasto medial (2) A medida que el paciente mejore, reducir la eleva-
(VM) especialmente sus fibras oblicuas por su capacidad cin de la pierna a 30 grados de flexin de cadera y man-
para estabilizar la rtula y mantener su trayectoria ade- tendr la posicin. Ms tarde, se har que el paciente
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flexione la cadera slo 15 grados. La resistencia ms sig- (2) Posicin del paciente: sentado en el borde de una
nificativa al cudriceps se produce durante los primeros mesa de tratamiento. Cuando se tolere, se aplica resis-
grados de EPE. tencia en el tobillo, manual o mecnicamente, para
(3) Para aumentar la resistencia al movimiento del ms- fortalecer isomtricamente el cudriceps en distintos
culo recto femoral, se lastra el tobillo del paciente con grados de flexin de la rodilla. Puede activarse una
una tobillera. cocontraccin eficaz de los isquiotibiales (excepto en
los ltimos 10 a 15 grados de extensin de la rodilla)
(4) Se ha propuesto que si las EPE en decbito supino haciendo que el paciente empuje el muslo hacia abajo
se acompaan de rotacin lateral o aduccin isomtri- en la mesa mientras trata de extender la rodilla ante
ca de la cadera, el msculo VM puede activarse y forta- una resistencia mxima.37
lecerse preferencialmente.2,5,10,23,63 La razn de abogar
por estos ejercicios es que muchas fibras del msculo e. Extensin en los ltimos grados (fig. 12.8) (0 a -20, -30)
VM tienen su origen en el tendn del msculo aductor NOTA: Aunque en el pasado se crea que el msculo VM
mayor.2,50 Aunque algunos autores2,5 hayan abogado por es responsable de la fase final de la extensin de la rodi-
estas adaptaciones de las EPE con el fin de aumentar lla, est ahora bien documentado que todos los compo-
las fuerzas de direccin medial sobre la rtula, no hay nentes del msculo cudriceps se activan durante la ex-
pruebas cientficas que respalden estas sugerencias. tensin activa de la rodilla.93
En dos estudios cuantitativos que compararon la acti- Posicin del paciente: decbito supino o sentado con
vidad del msculo cudriceps durante series de ejer- las piernas extendidas. Se coloca una toalla enrollada o
cicio y variaciones de EPE, las series de cudriceps se un cojn bajo la rodilla para apoyarla durante la flexin.
asociaron con una actividad significativamente mayor El paciente tambin puede adoptar una posicin seden-
del msculo VM que en las distintas variaciones de te en el borde de la mesa con el asiento de una silla o un
EPE.50,93 Por tanto, como se dijo con anterioridad, la escabel bajo el taln para detener la flexin de la rodilla
combinacin de series de cudriceps y biofeedback pare- en el ngulo deseado.
ce ser la mejor forma de activar selectivamente el ms-
culo VM. (1) Se empieza con la rodilla flexionada unos pocos gra-
dos. Se avanza aumentando los grados de flexin segn
c. Descenso de la pierna extendida lo tolere el paciente o dicte la afeccin.
Posicin del paciente: decbito supino. Si el paciente no (2) Inicialmente, el paciente extiende la rodilla slo ante
puede realizar la EPE por un retraso en la activacin o la resistencia de la gravedad. Pueden aadirse con pos-
por debilidad del cudriceps, se inicia haciendo que la terioridad tobilleras lastradas en el tobillo para aumen-
pierna adopte pasivamente 90 grados de EPE (o hasta tar la resistencia si el paciente no experimenta dolor o
donde la flexibilidad de los isquiotibiales lo permita) y crepitacin.
haciendo que el paciente baje gradualmente la extremi-
dad mientras mantiene la rodilla totalmente extendida. Precaucin: Cuando se aada resistencia sobre el extre-
El terapeuta debe estar preparado para controlar el des- mo distal de la pierna, el grado de fuerza rotatoria gene-
censo de la pierna con una mano bajo el taln a medida rada por el cudriceps aumenta significativamente du-
que aumenta la fuerza rotatoria generada por la grave- rante los grados finales de la amplitud de la extensin
dad. Si la rodilla empieza a flexionarse mientras se baja de la rodilla. En esta porcin de la amplitud, el cudri-
la extremidad, se detendr al paciente en ese punto, pa- ceps presenta poca ventaja mecnica y escasa longitud
ra luego elevar la extremidad 90 grados hacia arriba. Se
repite el movimiento, tratando de bajar la extremidad un
poco cada vez al tiempo que se mantiene la rodilla ex-
tendida. Una vez que el paciente pueda mantener la ro-
dilla extendida mientras baja la pierna en toda su ampli-
tud articular, podrn iniciarse las EPE.
d. Ejercicios isomtricos de diversos grados de amplitud
(1) Posicin del paciente: en decbito supino o sentado
con las piernas extendidas. Las elevaciones con las pier-
nas dobladas y la rodilla en diversos grados de flexin
fortalecen isomtricamente los msculos extensores de Figura 12.8. Ejercicio de extensin de los ltimos grados para fortalecer
la rodilla. el msculo cudriceps. Cuando se tolere, se aade resistencia proximal al
tobillo.
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fisiolgica al tiempo que se contrae ante una fuerza ex- te o tumbe boca arriba con la rodilla flexionada 90 gra-
terna de resistencia que tiene un brazo de palanca largo. dos y la tibia sobre el borde la mesa de tratamiento. Para
El grado de fuerza muscular generada causa una fuerza evitar esta tensin sobre los ligamentos, se coloca un
de deslizamiento anterior sobre la tibia, la cual restringe escabel bajo el pie para que pueda apoyarse cuando la
el LCA. Este ejercicio no es apropiado para una persona pierna est en la posicin dependiente.11
con inestabilidad en la rodilla despus de una lesin en
el LCA o durante la rehabilitacin postoperatoria antes
de que el ligamento haya curado. 2. Aislamiento, reeducacin y fortalecimiento de los
(3) La extensin del recorrido externo puede combinarse msculos flexores de la rodilla (sobre todo los
con una sustentacin isomtrica y/o EPE con la rodilla isquiotibiales)
totalmente extendida. a. Ejercicios estticos con los isquiotibiales (series de isquiotibiales)
(4) Para prevenir las fuerzas laterales de cizallamiento en Posicin del paciente: decbito supino o sentado con
la rodilla, el paciente puede invertir el pie mientras ex- las piernas extendidas y la rodilla extendida o en ligera
tiende la rodilla.2,36 flexin sobre una toalla enrollada. El paciente contrae
isomtricamente los msculos flexores de la rodilla lo
f. Extensin en todo el recorrido suficiente para sentir la tensin que se desarrolla en el
grupo de msculos empujando suavemente el taln en
Posicin del paciente: posicin sedente o en decbito
la mesa de tratamiento y manteniendo la contraccin. El
supino.
paciente relaja y luego repite el ejercicio esttico.
(1) Puede aplicarse resistencia durante el arco de 90 gra-
b. Ejercicios isomtricos en diversos grados de amplitud
dos de flexin hasta la extensin completa. La resisten-
cia entre 90 y 60 grados causa menor traslacin anterior Posicin del paciente: decbito supino o sentado con
de la tibia que agacharse durante la misma amplitud en las piernas extendidas.
cadena cintica cerrada. Pero la resistencia aplicada du- (1) Se aplica resistencia manual o mecnica sobre una
rante la extensin en cadena cintica abierta entre 20 y 0 contraccin esttica de los isquiotibiales con la rodi-
grados aumenta ms la traslacin anterior que realizar lla flexionada en varias posiciones de la amplitud arti-
minisentadillas en la misma amplitud.108 La resistencia cular.
podra aplicarse slo en amplitudes toleradas por el pa-
ciente durante las fases de proteccin subaguda y mode- (2) Hacer que la tibia adopte rotacin interna o externa
rada del tratamiento durante el arco completo de movi- antes de oponer resistencia a la flexin de la rodilla har
miento, y debe hacerse slo durante los estadios poste- que trabajen especficamente los msculos isquiotibia-
riores de la rehabilitacin (estadio crnico de la cura- les mediales o laterales, respectivamente.
cin) si la rodilla es asintomtica e indolora. Si se apre- (3) El paciente puede aprender a aplicar autorresistencia
cia dolor, debe aplicarse resistencia slo en el arco arti- en diferentes grados de la amplitud poniendo el pie de
cular sin sntomas. la otra pierna detrs del tobillo de la pierna a cuyo movi-
(2) Las distintas formas de equipo de resistencia mec- miento se opone resistencia.
nica expuestas en el captulo 3 pueden emplearse para c. Flexiones de los isquiotibiales (flexin de la rodilla en cadena cin-
fortalecer los msculos extensores de la rodilla en una tica abierta)
cadena cintica abierta. (1) Posicin del paciente: de pie, apoyndose en un ob-
(a) Se hace hincapi en la preparacin de baja resis- jeto slido para mantener el equilibrio. El paciente se
tencia y muchas repeticiones con equipamiento de coge el pie y flexiona la rodilla (fig. 12.9). La resistencia
carga directa, y en la preparacin a velocidad de media mxima generada por la gravedad se produce cuando la
a alta con equipamiento isocintico para reducir al m- rodilla se flexiona 90 grados. Se aade resistencia con
nimo las fuerzas compresivas y de cizallamiento en las tobilleras lastradas o una bota lastrada. Si el paciente
estructuras de la articulacin de la rodilla durante el flexiona la cadera, se estabiliza haciendo que el paciente
ejercicio. La almohadilla de la tibia contra la cual ejer- apoye la porcin anterior del muslo contra una pared u
ce presin el paciente al extender la rodilla ante una objeto slido.
resistencia tambin puede colocarse ms proximal (2) Posicin del paciente: decbito prono. Se coloca
que distal en la pierna para reducir al mnimo las ten- una pequea toalla enrollada o goma espuma bajo el
siones excesivas para sustentar las estructuras de la fmur justo proximal a la rtula para evitar la compre-
rodilla. sin de la rtula entre la mesa de tratamiento y el f-
(b) Si se lastra la tibia con una tobillera para ejercer re- mur. Llevando una tobillera lastrada, el paciente flexio-
sistencia, tambin causar traccin en la articulacin y na la rodilla hasta slo 90 grados; la resistencia mxima
tensin sobre los ligamentos cuando el paciente se sien- generada por la gravedad se produce cuando la rodilla
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b. Minisentadillas; preparacin al recorrido externo contraccin del cudriceps, no ejerciendo traccin ha-
(1) Se empieza haciendo que el paciente permanezca cia atrs sobre el fmur con los msculos extensores
de pie y doble ambas rodillas hasta 30-45 grados, para de la cadera.
luego extenderlas. Se avanza usando resistencia els- (2) Se aumenta la dificultad de las sentadillas con mayo-
tica asegurada debajo de los pies (fig. 12.11) o aguan- res amplitudes de la flexin de la rodilla durante la fase
tando pesas en las manos. El paciente debe mantener de rehabilitacin si fuera necesario para la funcin del
el tronco erguido y concentrarse en la sensacin de la paciente.
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NOTA: Agacharse puede realizarse de una o dos formas, sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla y las fuer-
cada una con efectos positivos y negativos. Hacer que zas compresivas sobre la articulacin femororrotuliana.
las rodillas se muevan en sentido anterior a los dedos (3) Puede aadirse un entrenamiento isomtrico hacien-
del pie mientras las caderas descienden aumenta las do que el paciente permanezca en una posicin agacha-
fuerzas de cizallamiento sobre la tibia y distiende el LCA. da (sentadilla parcial). Si el paciente es capaz, mantiene
Esto puede ser peligroso si el paciente se agacha mien- la sentadilla parcial y extiende alternativamente una
tras lleva considerable peso o despus de una operacin pierna y luego la otra.
del LCA. Sin embargo, es un mtodo ms normal para
agacharse y mantener el equilibrio sobre la base de apo- (4) Los deslizamientos por la pared se realizan con un
yo. Agacharse, como para sentarse en una silla, donde la baln gimnstico detrs de la espalda para reducir la es-
tibia permanece relativamente vertical, exige mayor fle- tabilidad y requieren ms control (ver fig. 11.15B).
xin del tronco para mantener el equilibrio y provoca e. Tijeras parciales y completas
una mayor contraccin del cudriceps para sostener la (1) Posicin del paciente: zancada hacia delante con el
carga de la pelvis posterior al eje de la rodilla en un n- peso apoyado en el pie adelantado. El paciente bascula
gulo en el que las cargas compresivas sobre la rtula son el peso del cuerpo hacia delante, dejando que la rodilla
grandes. No obstante, este mtodo reduce la tensin so- se flexione ligeramente, y luego bascula hacia atrs y
bre el LCA. La eleccin del mtodo debe basarse en los controla la extensin de la rodilla.
sntomas y la afeccin del paciente.
(2) Aumenta la dificultad con tijeras completas (ver fig.
(3) Se aumenta la dificultad del ejercicio realizando mi- 11.14). El paciente comienza con los pies juntos, luego da
ni-sentadillas unilaterales resistidas. una zancada amplia hacia delante con la extremidad im-
(4) NOTA: Se ha sugerido, aunque no se ha documenta- plicada, empezando con una pequea zancada y una es-
do en las investigaciones, que si se realizan sentadillas casa cantidad de flexin de la rodilla, y vuelve a la posi-
parciales con las piernas en ligera rotacin externa, el cin erguida extendiendo la rodilla y llevando luego el pie
msculo VM est en una lnea ptima de traccin y tal hacia atrs junto al otro pie. Se ensea al paciente a man-
vez se active ms rpidamente.5 tener la rodilla flexionada alineada con los dedos del pie y
c. Subir y bajar escalones lateralmente, hacia delante y hacia no se flexiona ms all de una lnea vertical que empieza
atrs en los dedos del pie. A medida que el paciente adquiere el
control, aumenta la longitud de la zancada y, por tanto, se
(1) Se empieza con un peldao bajo y se aumenta la al- incrementa la flexin de la rodilla. Pueden aadirse pesas
tura cuando el paciente sea capaz. Hay que asegurarse al tronco o llevarlas el paciente en las manos para su for-
de que el paciente mantenga el tronco erguido. talecimiento progresivo. La velocidad de la actividad tam-
(2) Se hace hincapi en el control del peso corporal du- bin aumenta a medida que mejora el control.
rante la actividad concntrica (subir escalones) y excn-
trica (bajar escalones) del cudriceps. Para potenciar el
cudriceps y reducir al mnimo la fase de despegue del D. Tcnicas para estimular las actividades
pie con los flexores plantares de la extremidad, se pide
al paciente que el taln sea el ltimo en dejar el suelo y
funcionales, aumentar la resistencia muscular y
el primero en volver a tocarlo o mantener los pies hacia avanzar en la especificidad del entrenamiento
arriba. Las actividades descritas con anterioridad aumentan su
(3) Si la integridad de los ligamentos es buena, se aade dificultad con resistencia para lo cual aumenta el nmero
resistencia con un cinturn lastrado, con mancuernas o de repeticiones o el tiempo en cada nivel de resistencia.
tobilleras lastradas en torno a la pierna que no soporta Una vez desarrollado el control, se hace hincapi en la
el peso del cuerpo. coordinacin, la sincronizacin y la adquisicin de habili-
dades especficas para la actividad deseada del paciente.
d. De pie, deslizamientos por la pared
(1) Posicin del paciente: de pie con la espalda contra la
pared (ver fig. 11.15A). El paciente flexiona las caderas y 1. Entrenamiento de la fuerza y la resistencia
rodillas, y se desliza hacia abajo y luego hacia arriba por muscular
la pared, levantando y bajando el peso del cuerpo.
El equipamiento mecnico como el press de piernas, el
(2) A medida que mejore el control, el paciente aumentar tapiz rodante, la bicicleta esttica y las unidades de step
la flexin de la rodilla hasta un mximo de 60 grados. No son tiles para el entrenamiento de la fuerza y la resis-
se aboga por la flexin de la rodilla por encima de 60 gra- tencia muscular, y aporta retroalimentacin (feedback)
dos con el fin de evitar fuerzas de cizallamiento excesivas motivadora al paciente.
parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 378
3. Actividades de equilibrio
Se emplea un entrenamiento sobre una tabla de equili-
brio o de deslizamiento para estimular la propiocepcin,
el equilibrio, la coordinacin y la agilidad.
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Captulo
13
El tobillo y el pie
L
as articulaciones y los msculos del tobillo y el de recuperacin despus de una lesin inflamatoria en
pie estn concebidos para aportar estabilidad as los tejidos, reconociendo las circunstancias nicas de su
como movilidad a las estructuras terminales de la tratamiento.
extremidad inferior. El pie debe soportar el peso del 3. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
cuerpo en bipedestacin, con un gasto mnimo de ener- tratar a los pacientes despus de procedimientos quirr-
ga muscular. El pie tambin ha de adaptarse para absor- gicos corrientes.
ber fuerzas y acomodarse a las superficies irregulares, y
entonces debe ser capaz de convertirse en una palanca
estructural rgida para impulsar el cuerpo hacia delante
al caminar o al correr.
La anatoma y cinesiologa del tobillo y el pie son com- I. Revisin de la estructura y funcin del
plejas, pero es importante conocerlas bien para tratar tobillo y el pie
con eficacia los problemas de esta rea. La primera sec-
cin de este captulo pasa revista a los puntos principa-
les de estas reas que el lector debe conocer y saber. Pa- A. Partes seas (ver figs. 6.49 y 6.58)
ra mayor profundidad en las explicaciones, remitimos el
lector a varios textos y artculos para el estudio del ma-
1. La pierna
terial.2,17,19,21,28,34,36 El captulo 7 presenta informacin sobre
los principios del tratamiento; el lector debe estar fami- Tibia y peron.
liarizado con el material antes de pasar adelante con el
establecimiento de un programa de ejercicio teraputico
para el tobillo y el pie. 2. Retropi (segmento posterior)
Astrgalo y calcneo.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr: 3. Mesopi (segmento medio)
1. Identificar los aspectos importantes de la estructura y Navicular (escafoides), cuboides y las tres cuas.
funcin del tobillo y el pie.
2. Establecer un programa de ejercicio teraputico para 4. Antepi (segmento anterior)
tratar las lesiones articulares y de tejidos blandos de la
regin del tobillo y el pie relacionadas con los estadios Cinco metatarsianos y 14 falanges, que forman los 5 de-
383
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dos del pie (3 falanges por cada dedo del pie, excepto en ejerce traccin sobre l en sentido inferior, y los dos ma-
el caso del dedo gordo, que cuenta con dos falanges). lolos se aproximan. En la articulacin superior, el pero-
n se desliza en sentido inferior. Lo contrario ocurre du-
rante la dorsiflexin.
B. Movimientos del pie y el tobillo (2) A medida que el pie se mueve en supinacin, la cabe-
za del peron se desliza en sentido distal y posterior (ro-
1. Movimientos en planos primarios tacin externa); en el caso de la pronacin, la cabeza del
a. El movimiento en el plano sagital es dorsiflexin (en di- peron se desliza en sentido proximal y anterior (rota-
reccin dorsal) y flexin plantar (en direccin plantar). cin interna).
se sostiene con los ligamentos colaterales medial y late- a. La cabeza del astrgalo es convexa; la superficie arti-
ral, que apoyan la articulacin tibioastragalina; el liga- cular proximal del navicular es cncava.
mento astragalocalcneo interseo en el tnel del tarso, b. Durante los movimientos fisiolgicos del pie, el navi-
y los ligamentos astragalocalcneos posterior y lateral. cular se desliza en la misma direccin que el movimien-
En las actividades en cadena cintica cerrada, la articu- to del antepi.
lacin atena las fuerzas rotatorias entre la pierna y el
c. En el caso del pie en carga (cadena cintica cerrada),
pie de modo que, normalmente, no se produce un giro
los movimientos del astrgalo y el navicular se dan en
excesivo hacia dentro y afuera.
direcciones opuestas, por lo que si la cabeza del astrga-
a. Hay tres articulaciones entre el astrgalo y el calc- lo desciende en sentido plantar y gira medialmente, el
neo; la posterior est separada de la anterior y la media navicular se desliza dorsalmente y gira lateralmente.
por el seno del tarso. El seno divide la articulacin su-
bastragalina en dos cavidades articulares.
Movimiento Direccin del deslizamiento
b. La articulacin posterior cuenta con su propia cpsu- fisiolgico del navicular sobre la cabeza
la; la carilla de la porcin inferior del astrgalo es cnca- del pie del astrgalo
va, mientras que la carilla opuesta sobre el calcneo es
convexa. Supinacin Plantar (y medial)
c. Las articulaciones anteriores estn encerradas en la Pronacin Dorsal (y lateral)
misma cpsula que la articulacin astragalonavicular
formando la articulacin astragalocalcaneonavicular. Funcio-
nalmente, estas articulaciones operan juntas. Las cari- 5. Articulacin transversa del tarso
llas de las articulaciones anterior y media sobre el astr-
Es una articulacin funcionalmente compuesta que con-
galo son convexas, mientras que las carillas opuestas
tiene a nivel anatmico las articulaciones distinguibles
sobre el calcneo son cncavas. astragalonavicular y calcaneocuboidea.
d. Durante los movimientos fisiolgicos de la articula- a. Articulacin astragalonavicular (ver 4 antes).
cin subastragalina, la porcin posterior convexa del
calcneo se desliza en direccin contraria al movimien- b. La articulacin calcaneocuboidea es una articulacin sellar.
to; las carillas anterior y media cncavas sobre el calc- La superficie articular del calcneo es convexa en direc-
neo se deslizan en la misma direccin. cin dorsal a plantar, y cncava en direccin medial a la-
teral; la superficie articular del cuboides es recproca-
Movimiento Direccin del mente cncava y convexa.
fisiolgico deslizamiento c. La articulacin transversa del tarso participa en las ac-
de la articulacin tividades de pronacin-supinacin en tres planos del pie
posterior y genera movimientos compensatorios para acomodarse
Supinacin con inversin Lateral a las variaciones del terreno. Son movimientos acceso-
rios pasivos abduccin-aduccin, inversin-eversin y
Pronacin con eversin Medial deslizamiento dorsoplantar.
4. Articulacin astragalonavicular
6. Las restantes articulaciones intertarsianas
Anatmica y funcionalmente parte de la articulacin as- y tarsometatarsianas
tragalocalcaneonavicular, esta articulacin se sostiene
con los ligamentos calcaneonavicular, deltoideo, bifurca- Son articulaciones artrodiales cuyas funciones refuerzan
las del retropi (ver seccin D).
do y astragalonavicular dorsal. Los movimientos en tres
planos del navicular sobre el astrgalo funcionan con la
articulacin subastragalina, lo cual genera pronacin y
7. Las articulaciones metatarsofalngicas (MTF)
supinacin. En el caso de la pronacin, los movimientos
accesorios del navicular son deslizamiento dorsal con ab-
e interfalngicas (IF) de los dedos del pie
duccin y eversin. En el caso del pie en carga esto se pro- Estas articulaciones son las mismas que las articulacio-
duce mientras la cabeza del astrgalo desciende en senti- nes metacarpofalngicas e interfalngicas de la mano
do plantar y medial, lo cual genera un pie flexible y reduce excepto en que, en los dedos del pie, la amplitud de ex-
el arco longitudinal medial. Los movimientos accesorios tensin es ms importante que la de flexin (lo contrario
opuestos se producen durante la supinacin, lo cual dota sucede en la mano). La extensin de las articulaciones
al pie de rigidez y aumenta el arco longitudinal medial. MTF es necesaria para caminar normalmente. Adems,
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el dedo gordo no funciona por separado como ocurre marcha, cuando el pie adopta flexin plantar y supina-
con el pulgar. cin, y las articulaciones metatarsofalngicas se extien-
den, el aumento de la tensin cae sobre la aponeurosis
plantar, lo que ayuda a aumentar el arco (efecto de torno).
D. Relaciones funcionales del tobillo y el pie34 b. En el pie esttico normal, los msculos hacen poco
por sustentar los arcos. Contribuyen a mantenerlos du-
1. Normalmente, existe torsin externa en la tibia, por lo rante la deambulacin.
que la mortaja del tobillo se orienta aproximadamente
15 grados hacia fuera.13 Durante la dorsiflexin, el pie as- 6. Una persona con deformidad en varo del calcneo
ciende un poco lateralmente; durante la flexin plantar, (observado sin carga) tal vez se compense permanecien-
do de pie en una postura de pronacin (o eversin) del
el pie desciende medialmente. La dorsiflexin es la posi-
calcneo. Pie plano o pie en pronacin son trminos a menu-
cin estable y bloqueada de la articulacin tibioastraga-
do intercambiables para designar la postura de prona-
lina. La flexin plantar es la posicin de flexin. Esta ar-
cin del retropi y la reduccin del arco longitudinal me-
ticulacin es ms vulnerable a las lesiones cuando se ca-
dial. Pie cavo y pie en supinacin describen un pie de arco
mina sobre tacones altos por la posicin menos estable
elevado.36
de flexin plantar.
2. En el caso de un pie en carga y en movimiento en ca-
dena cintica cerrada, la supinacin de las articulacio-
nes subastragalina y transversa del tarso con un giro de
E. Funcin de los msculos del tobillo y el pie
pronacin del antepi (flexin plantar del I metatarsiano 1. La flexin plantar est causada principalmente por el
y dorsiflexin del V) aumenta el arco del pie y es la posi- msculo gastrocnemio biarticular y por el msculo mo-
cin estable o del bloqueo de las articulaciones del pie. noarticular sleo; se insertan en el calcneo mediante el
sta es la posicin que adopta el pie cuando se necesita tendn de Aquiles.
una palanca rgida para impulsar el cuerpo hacia delante 2. Otros msculos que pasan en sentido posterior al eje
durante la fase de despegue del pie en la deambulacin. de movimiento de la flexin plantar contribuyen poco a
3. Durante la fase en carga, la pronacin de las articula- ese movimiento, si bien tienen otras funciones.
ciones subastragalina y transversa del tarso hace que a. El msculo tibial posterior es un poderoso supinador
disminuya el arco del pie, y se aprecia supinacin relati- e inversor que ayuda a controlar e invertir la pronacin
va del antepi con dorsiflexin del I metatarsiano y fle- durante la marcha.
xin plantar del V. sta es la posicin mvil o de flexin
del pie, y se adopta cuando el pie absorbe el impacto del b. Los msculos flexores largo del dedo gordo y largo de
peso en carga y las fuerzas rotatorias del resto de la ex- los dedos flexionan los dedos del pie y ayudan a susten-
tremidad inferior y cuando el pie se adapta a la forma del tar el arco longitudinal medial. Para prevenir los dedos
terreno. en garra (extensin MTF con flexin IF), los msculos in-
trnsecos tambin deben funcionar en las articulaciones
4. En el caso del pie en carga, el movimiento subastra- MTF.
galino y la rotacin de la tibia son interdependientes.
La supinacin de la articulacin subastragalina genera c. Los msculos peroneos largo y corto mueven el pie en
o est causada por la rotacin lateral de la tibia y, por el eversin, y el peroneo largo sustenta los arcos transver-
contrario, la pronacin de la articulacin subastragalina so del tarso y longitudinal lateral.
provoca o est causada por la rotacin medial de la ti- 3. La dorsiflexin del tobillo depende del msculo ti-
bia. bial anterior (que tambin mueve el tobillo en inver-
5. Los arcos del pie se visualizan como una lmina os- sin), el extensor del dedo gordo y el extensor largo de
teoligamentaria torcida, siendo las cabezas de los los dedos (que tambin extienden los dedos) y el pero-
metatarsianos el borde anterior y orientado horizontal- neo tercero.
mente de la lmina, y siendo el calcneo el borde pos- 4. Los msculos intrnsecos del pie se parecen a los de la
terior de orientacin vertical. La torsin crea los arcos mano en el funcionamiento de los dedos del pie (excep-
longitudinal y transverso. Cuando el pie est en carga, to en que no hay una funcin similar a la del pulgar en el
la lmina tiende a enderezarse y los arcos se aplanan li- pie), y tambin brindan su apoyo a los arcos plantares
geramente. durante la marcha.
a. El sostn primario de los arcos procede del ligamen- 5. En bipedestacin normal, la lnea de gravedad cae
to calcaneonavicular, con apoyo adicional del ligamento anterior al eje de la articulacin del tobillo, creando un
plantar largo, la aponeurosis plantar y el ligamento calca- momento de dorsiflexin. El msculo sleo se contrae
neocuboideo plantar. Durante la fase de despegue de la para contrarrestar el momento gravitacional mediante
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su traccin sobre la tibia. Otros msculos extrnsecos tibia y tambin para mover en flexin plantar el tobillo
del pie ayudan a estabilizarlo durante el balanceo ortos- para la fase de despegue. La prdida funcional causa un
ttico. ligero retraso de la extremidad inferior durante el punto
6. El tobillo y el pie durante la marcha.34,35 final de la fase ortosttica sin despegue del pie.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
E. Tratamiento de las lesiones articulares
corrientes
subagudas tardas y crnicas
1. Cuando los sntomas sean agudos, toda actividad en
carga resultar dolorosa, impidiendo una deambulacin Se evalan los signos de acortamiento muscular, restric-
independiente y causando dificultad para levantarse de ciones articulares o debilidad muscular, y se inician ejer-
una silla, y subir y bajar escaleras. cicios y tcnicas de movilizacin a un nivel adecuado pa-
ra la afeccin del paciente.
2. Cuando los sntomas son subagudos o crnicos con
restricciones y debilidad articulares, la deambulacin se
reduce. En el mejor de los casos, se aprecian limitacio- 1. Aumento de la movilidad de la articulacin
nes en la distancia recorrida y la persona necesitar al- tibioastragalina
gn instrumento de ayuda durante la deambulacin; en
el peor de los casos, esa persona no podr andar y, por a. Movilidad general: traccin articular (ver fig. 6.59).
tanto, se ver confinada en una silla de ruedas para po- b. Aumento de la flexin plantar: deslizamiento anterior
der desplazarse. del astrgalo (ver fig. 6.61).
c. Aumento de la dorsiflexin: deslizamiento posterior
del astrgalo (ver fig. 6.60).
D. Tratamiento de problemas y restricciones d. Aumento de los movimientos accesorios del peron:
articulares agudos y subagudos iniciales deslizamiento anterior de la cabeza del peron (ver fig.
6.56) y deslizamiento del malolo del peron (ver fig.
El tratamiento depender de los signos y sntomas pre-
6.57).
sentes. Se seguirn las pautas generales ofrecidas en el
captulo 7 para problemas articulares agudos, subagu-
dos y crnicos. La proteccin de las fuerzas en carga de- 2. Aumento de la movilidad de la articulacin
formantes y de traumatismos adicionales impuestos por
subastragalina
un calzado mal ajustado constituye parte integral del
tratamiento de la artritis en los tobillos y pies. El uso de a. Movilidad general: traccin articular (ver fig. 6.62).
aparatos ortopdicos y buen calzado puede ser necesa- b. Aumento de la inversin: deslizamiento lateral del
rio para ayudar a proteger las articulaciones realineando calcneo (ver fig. 6.63B).
las fuerzas o aportando apoyo ante cualquier postura
anormal.29,30 c. Aumento de la eversin: deslizamiento medial del cal-
cneo (ver fig. 6.63A).
A. Sustitucin total de la articulacin del tobillo (4) Durante el perodo postoperatorio inicial, el paciente
no debe apoyar el peso del cuerpo durante transferen-
1. Indicaciones para la ciruga8,41,44,48,52,54 cias, y es necesario que ande con muletas mientras lleve
a. Deterioro grave de la articulacin tibioastragalina y el vendaje voluminoso o el yeso sural.
dolor secundarios a una artritis reumatoide o una artro- b. Ejercicio
pata degenerativa.
FASE DE PROTECCIN MXIMA
b. Limitacin acusada y bilateral del movimiento de la
articulacin del tobillo. (1) Mientras el tobillo est inmovilizado, se inician ejer-
cicios estticos isomtricos con los msculos del tobillo
c. Necrosis avascular de la articulacin del tobillo, se-
y los glteos y el cudriceps. Tambin pueden realizarse
cundaria a una lesin repetida de tobillo.
ejercicios activos resistidos suaves de cadera y rodilla
d. Una alternativa a la artrodesis para pacientes con exi- como preparacin para caminar.
gencias funcionales de poca intensidad pero buena esta-
(2) Para fortalecer la extremidad inferior sana y las extre-
bilidad ligamentaria en el tobillo (los componentes de
midades superiores, se inician ejercicios resistidos co-
una artroplastia total de tobillo no mejoran la estabili-
mo preparacin para la deambulacin con ayuda.
dad del tobillo).
(3) Para recuperar la amplitud del movimiento cuando
NOTA: Los pacientes con un tobillo muy inestable, de-
concluye la inmovilizacin y si la herida est lo bastante
ficiencia vascular, densidad sea inadecuada o desequi-
recuperada, se inician la dorsiflexin y flexin plantar ac-
librios musculares en el tobillo no son buenos candida-
tivas y en cadena cintica abierta. El paciente necesitar
tos para este procedimiento.
unos 10 grados de dorsiflexin y 25 grados de flexin
plantar para caminar normalmente, y unos 50 a 60 gra-
2. Procedimiento41,42,44,55 dos de movimiento del tobillo para subir y bajar escale-
ras.41 Si el diseo del aparato ortopdico lo permite, se
a. Se practica una incisin anterior en la lnea media o, a puede iniciar tambin la inversin, eversin y circun-
veces, una incisin posterior. duccin activas en cadena cintica abierta.
b. Se practica una exresis mnima de hueso en la articu-
lacin tibioastragalina. FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
c. Se implanta una prtesis de plstico que sustituye la (1) Para fortalecer la musculatura del tobillo en cadena
tibia (prtesis Mayo de un solo eje) o una prtesis tibial cintica abierta, se aaden ejercicios resistidos dinmi-
de vstago de metal y se mantiene en su sitio con fija- cos con una goma elstica.
cin biolgica (osteobiointegracin) o cemento. (2) Para fortalecer la musculatura del tobillo en cade-
d. Se adosa un componente astragalino de metal al as- na cintica cerrada, se inician ejercicios activos y re-
trgalo con cemento o fijacin sin cemento. sistidos de tobillo en una tabla oscilante BAPS en po-
sicin sedente mientras se restringe la carga total (ver
e. Hoy en da se prefieren las fijaciones biolgicas, aun-
fig. 13.2). Los ejercicios en cadena cintica cerrada de
que requieran un perodo ms largo de restriccin de la
dorsiflexin, inversin y flexin plantar y eversin
carga y de rehabilitacin, porque reducen la incidencia de
pueden progresar aplicando estabilizacin rtmica so-
laxitud de los componentes al cabo del tiempo.
bre la pelvis o las extremidades inferiores mientras el
paciente permanece de pie, o haciendo que el pacien-
3. Tratamiento postoperatorio41,46,52 te est de pie sobre una tabla de equilibrio cuando
sea permisible la carga parcial o total del peso del
a. Inmovilizacin cuerpo.
(1) Si se emplea fijacin biolgica, el tobillo se inmovili- (3) Para estirar los flexores plantares, si la dorsiflexin
za en un yeso o frula manteniendo una posicin neutra est restringida, se aaden estiramientos con toalla en
durante 6 semanas. posicin sedente con las piernas extendidas, o haremos
(2) Si se emplea fijacin con cemento, el tobillo se inmo- que el paciente permanezca de pie sobre una cua du-
viliza con un vendaje abultado o en una frula mante- rante un perodo largo de tiempo (ver fig. 13.1).
niendo una posicin neutra durante 3 a 5 das.
(3) El pie se eleva en todo momento durante el perodo
4. Resultados a largo plazo41,52,54
postoperatorio inicial cuando el paciente est encama-
do. La elevacin previene o reduce al mnimo el edema, El xito a largo plazo de la artroplastia total de tobillo si-
que puede causar una mala curacin de la herida. gue siendo limitado. La complicacin postoperatoria
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ms corriente es la laxitud de los componentes de la (4) Artrodesis de las articulaciones interfalngicas (IF)
prtesis. Tambin hay un alto grado de problemas con la de los dedos del pie.
curacin de la herida. Aunque los pacientes quedan ali- (a) Fusin de las articulaciones IF de los dedos para los
viados del dolor, la recuperacin del movimiento es a dedos en martillo; suele darse en los dedos 2 y 3.
menudo escasa y se limita a 5-10 grados de movimiento
del tobillo. (b) Alivia el dolor durante la deambulacin y corrige de-
formidades de los dedos del pie.
2. Procedimientos16,37,41,50
a. Los procedimientos, todos los cuales dan lugar a an-
C. Artroplastia por escisin para metatarsalgia
quilosis sea, variarn dependiendo de las articulacio- 1. Indicaciones para la ciruga16,32,37,40,50
nes afectadas.
a. La metatarsalgia implica un dolor intenso en la regin
b. Son procedimientos corrientes: metatarsofalngica (MTF) del pie con la carga y durante
(1) Triple artrodesis del tobillo. la deambulacin.
(a) Fusin de las articulaciones astragalocalcnea, calca- (1) La sinovitis crnica de las articulaciones MTF secun-
neocuboidea y astragalonavicular. daria a una artritis reumatoide causa erosin y deterioro
(b) Proporciona estabilidad mediolateral permanente y de las superficies articulares.
alivio del dolor en la articulacin subastragalina. (2) La metatarsalgia se asocia con subluxacin plantar
(c) Se pierde la eversin e inversin del tobillo. de las cabezas de los metatarsianos por la destruccin
de la cpsula articular y el estiramiento de los ligamen-
(2) Artrodesis de la articulacin tibioastragalina. tos intertarsianos plantares.
(a) La fusin de la tibia y el astrgalo en aproximada- b. Los dedos en martillo se desarrollan por el acorta-
mente 5 grados de flexin plantar aporta alivio del dolor miento de los msculos extensores largos de los dedos
y estabilidad de la articulacin tibioastragalina. del pie y por la traccin sobre los msculos flexores lar-
(b) Se pierden la dorsiflexin y la flexin plantar, lo cual gos de los dedos.
afecta significativamente a la biomecnica de la marcha. c. El hallux valgus del dedo gordo tambin es una defor-
(c) El antepi debe ser estable e indoloro para compen- midad asociada del pie vista con metatarsalgia.
sar la prdida de movimiento en el tobillo. d. La ciruga est indicada cuando el tratamiento conser-
(d) NOTA: Una artrodesis tibioastragalina bilateral no vador, como la modificacin del calzado y las ortesis para
suele ser apropiada ya que dificulta el levantarse de las el pie, ya no alivia el dolor MTF durante la deambulacin.
sillas y el subir y bajar escaleras.
(3) Artrodesis del dedo gordo.
2. Procedimientos16,32,37,40,41,50
(a) Fusin de la primera articulacin metatarsofalngica
a. Se practica la reseccin de las cabezas afectadas de
(MTF) para los casos de hallux rigidus y hallux valgus.
los metatarsianos y la porcin proximal de las falanges
(b) Aporta alivio del dolor durante la deambulacin en la proximales (procedimiento de Fowler).
articulacin MTF del dedo gordo.
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b. Si se ve afectado sobre todo el dedo gordo, se extirpa produce durante o despus de una actividad repetitiva.
la exostosis de la cara medial del primer metatarsiano, y Cuando se somete a prueba el pie y el tobillo, el dolor
se practica la reseccin del tercio proximal a la mitad de se experimenta en el lugar de la lesin cuando se aplica
la primera falange proximal (procedimiento de Keller). resistencia a la accin muscular y tambin cuando el
tendn implicado se somete a estiramiento o se palpa.3
Un lugar corriente para los sntomas es proximal al cal-
3. Tratamiento postoperatorio cneo en el tendn de Aquiles o su vaina (tendinitis o
a. La carga total se restringe parcialmente durante varias peritendinitis del Aquiles). Los sntomas pueden desa-
semanas. Es necesario el entrenamiento de la marcha rrollarse cuando una persona pasa de llevar calzado de
con aparatos de ayuda. tacones altos a tacones bajos, y luego camina mucho.25
Los sntomas tambin se asocian con actividades de-
b. Se inicia el ejercicio activo de los msculos intrnse- portivas como correr, jugar al tenis y al baloncesto.27,39
cos del pie al cabo de aproximadamente 1 mes.16,41 Normalmente, hay tirantez de los gemelos y pronacin
c. El paciente puede llevar ajustada una almohadilla anormal del pie.
metatarsiana de espuma de polietileno en el interior del
calzado. El empleo de la almohadilla iguala las fuerzas
de presin sobre la cara plantar del pie y se transfiere el 2. Fascitis plantar
peso proximal a las cabezas de los metatarsianos duran-
El dolor suele experimentarse a lo largo de la cara plan-
te la fase de carga.1,12,43
tar del taln donde la fascia plantar se inserta en el tu-
brculo medial del calcneo. El lugar de la lesin es muy
sensible a la palpacin. La pronacin excesiva de la arti-
culacin subastragalina, que puede reforzarse por los
IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes msculos gemelos tensos, predispone el pie a sufrir
por traumatismos repetitivos11 fuerzas anormales e irritacin de la fascia plantar. Por el
contrario, las fuerzas tensionales sobre la fascia tambin
pueden producirse con un arco excesivamente alto (pie
A. Diagnsticos relacionados y etiologa de los cavo). La presin sobre el lugar irritado durante el peso
sntomas en carga o las fuerzas de estiramiento sobre la fascia, co-
mo cuando se extienden los dedos del pie durante la fa-
Un sndrome por uso excesivo es una respuesta inflama- se de despegue, generan dolor.
toria local a las tensiones por microtraumatismos repe-
titivos, lo cual puede ser por problemas de alineamiento
errneo en la extremidad inferior, desequilibrios muscu- 3. Sndrome del compartimiento tibial
lares o fatiga, cambios en el ejercicio o actividades fun-
cionales, errores en el entrenamiento, calzado inadecua- Este trmino se emplea para describir el dolor en la pier-
do para el terreno o las demandas funcionales que so- na inducido por la actividad a lo largo de las caras poste-
portan los pies, o una combinacin de varios de estos romedial o anterolateral de los dos tercios proximales de
factores. El sndrome se produce por la exigencia conti- la tibia. Incluye distintas afecciones como musculotendi-
nua a que se somete el tejido antes de haberse curado nitis, fracturas por sobrecarga de la tibia, periostitis, au-
adecuadamente, por lo que el dolor y la inflamacin mento de la presin en un compartimiento muscular o
continan. Una causa corriente que predispone al pie a irritacin de la membrana intersea.
los sndromes por uso excesivo es la pronacin anormal a. Sndromes del compartimiento tibial anterior. El ms
de la articulacin subastragalina. La pronacin anormal corriente es el uso excesivo del msculo tibial anterior.
podra relacionarse con variedad de causas que incluyen La tirantez de los gemelos y la debilidad del msculo ti-
movilidad articular excesiva, dismetra en la longitud de bial anterior, as como la pronacin del pie, se asocian
las piernas, anteversin femoral, torsin externa de la ti- con sndromes del compartimiento tibial anterior. El do-
bia, rodilla valga, o desequilibrios de la fuerza y flexibili- lor aumenta con la dorsiflexin activa del tobillo y cuan-
dad de los msculos. do el msculo se estira adoptando flexin plantar.
b. Sndromes del compartimiento tibial posterior. La ti-
rantez de los gemelos y la debilidad del msculo tibial
1. Tendinitis o tenosinovitis
posterior, junto con la pronacin del pie, se asocian con
Cualquiera de los tendones de los msculos extrnsecos los sndromes del compartimiento tibial posterior. Se
del pie puede resultar irritado en su aproximacin y cru- experimenta dolor cuando el pie se mueve pasivamente
ce del tobillo o donde se inserta en el pie. El dolor se en dorsiflexin con eversin y con supinacin activa. La
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fatiga muscular con el ejercicio vigoroso, como correr o alineamiento es anormal o hay desequilibrios de la fuer-
el aerbic, puede precipitar el problema. za y flexibilidad de los msculos.
1. Se corrige el alineamiento anormal del pie con apara-
tos ortopdicos adecuados si fuera necesario.7,27,29,39
B. Deficiencias/problemas corrientes 2. Se estiran las estructuras acortadas como el complejo
1. Dolor durante una actividad repetitiva, durante la pal- de los msculos gemelos (ver las sugerencias de la sec-
pacin del lugar implicado, cuando la unidad musculo- cin VI).
tendinosa implicada se estira, y con resistencia sobre el 3. Fortalecimiento de los msculos implicados, empe-
msculo afectado. zando con ejercicios de resistencia isomtrica y avanzan-
2. Dolor durante la marcha. do a resistencia isotnica e isocintica en actividades de
cadena cintica abierta y cerrada. Esto suele implicar el
3. Desequilibrios de la longitud y fuerza de los msculos,
fortalecimiento de los dorsiflexores, aunque tambin
sobre todo tirantez del grupo de los gemelos.
debe incluir los inversores (sobre todo el msculo tibial
4. Postura anormal del pie (tal vez por llevar un mal cal- posterior) y los eversores para conseguir un apoyo me-
zado). dial y lateral adecuado.
4. A medida que el paciente consiga un equilibrio entre
flexibilidad y fuerza, habr que hacer hincapi en la re-
C. Limitaciones funcionales/discapacidades sistencia fsica y en la preparacin de los msculos afec-
corrientes tados para que respondan a la carga excntrica.
1. Reduccin de la distancia o velocidad de la deambula- 5. Cuando se vuelva a la actividad previa que generaba la
cin. tensin, el paciente debe aprender a prevenir, lo cual
comprende estiramientos, calentamiento repetitivo y li-
2. Restriccin de las actividades deportivas o recreativas. gero y el uso del calzado adecuado. La importancia de
3. Limita el uso de calzado que brinda poco apoyo al pie. dejar tiempo para la recuperacin del cansancio y los
microtraumatismos despus de entrenamientos de gran
intensidad tambin debe ser una de las preocupaciones.
2. Deficiencias/problemas corrientes las a la venta como las frulas neumticas tambin con-
fieren estabilidad mediolateral y permiten movimientos
a. Dolor cuando el tejido lesionado se somete a tensin
de dorsiflexin y flexin plantar.22
en las lesiones leves a moderadas.
b. Se inician los masajes transversos en los ligamentos
b. Movimiento o inestabilidad excesivos de la articula-
segn tolerancia.
cin relacionada con roturas completas.
c. Se emplean tcnicas de movilizacin articular de gra-
c. Dficit propioceptivo manifestado como una reduc-
do II para mantener la movilidad de la articulacin.
cin de la capacidad para percibir el movimiento pasivo
y el desarrollo de problemas de equilibrio9. d. Durante la fase subaguda, se quita la frula y se practi-
can ejercicios de movilidad varias veces al da dentro del
d. Sntomas articulares relacionados e inhibicin mus-
nivel de tolerancia de los tejidos. Tambin se inician esti-
cular refleja.
ramientos pasivos suaves con el ligamento en curacin,
para lo cual el paciente mueve activamente el tobillo en
3. Limitaciones funcionales/discapacidades direccin contraria a la lnea de traccin del ligamento y
dentro de la amplitud indolora del movimiento. En el ca-
corrientes
so del ligamento peroneoastragalino anterior, el movi-
a. Cuando los sntomas sean agudos, tal vez no se pueda miento es flexin plantar e inversin. El estiramiento de
cargar el peso del cuerpo, siendo necesario el empleo de los gemelos es importante para obtener una dorsiflexin
ayudas para caminar. adecuada. Aumenta el estiramiento con estiramientos en
b. Recidivas de lesiones con inestabilidad; puede haber carga segn lo indique la recuperacin del paciente.
un aumento de la incidencia de cadas y problemas de
seguridad.
6. Fase crnica del tratamiento
a. Aumentar la fuerza de los msculos de soporte. Los
4. Tratamiento conservador: fase aguda ejercicios resistidos para los msculos peroneos son im-
del tratamiento portantes para el sostn lateral del tobillo.19 Todos los
msculos dbiles en la prueba de fuerza tambin deben
En el captulo 7 aparecen los principios del tratamiento
fortalecerse.
durante las fases de inflamacin y reparacin.
b. La preparacin para mejorar la retroalimentacin pro-
a. Si fuera posible, se evala y trata el problema antes de
pioceptiva de la estabilidad del tobillo, la coordinacin y
que empiece la hinchazn y el edema en la articulacin.
la respuesta refleja se inicia con el empleo de un balan-
Para reducir la hinchazn al mnimo, se emplea compre-
cn o tabla de equilibrio y se avanza pasando a otras acti-
sin, elevacin y fro.
vidades de equilibrio.10 Segn los objetivos finales de la
b. Los esguinces de primero y segundo grados (leve y rehabilitacin, se prepara el tobillo con actividades en
moderado) no crean inestabilidad macroscpica del to- carga como caminar, trotar y correr, y con actividades de
billo y su tratamiento es conservador. El tobillo suele in- agilidad como giros y cambios de sentido controlados y
movilizarse en posiciones neutras de ligera dorsiflexin desplazamiento lateral del peso del cuerpo (los ejer-
y eversin. cicios se describen en la seccin VI).
c. Mientras los sntomas sean agudos, se reduce la ten- c. Cuando el paciente participa en actividades deporti-
sin del peso en carga con muletas para andar.38,53 vas, el tobillo se protege con una frula, vendaje de es-
d. Se emplean ejercicios estticos para mantener la inte- paradrapo o una gasa de poliuretano para proteger la
gridad muscular y favorecer la circulacin. piel de los vendajes de esparadrapo, y se lleva calzado
adecuado para proteger el ligamento de nuevas lesio-
nes.19
5. Fase subaguda del tratamiento
a. A medida que remitan los sntomas agudos, se sigue
brindando proteccin al ligamento afectado con una f- B. Roturas completas de ligamento: Reparacin
rula durante la marcha. Fabricar un estribo con material quirrgica y tratamiento postoperatorio
termoplstico y llevarlo en el tobillo con una cinta elsti-
ca o cinchas de velcro proporciona estabilidad a las es- Un esguince de tercer grado del tobillo, que suele ser
tructuras articulares al tiempo que permite que se pro- producto de una lesin grave por inversin, a menudo
duzca el estmulo del peso en carga para la retroalimen- causa roturas completas de los ligamentos peroneoas-
tacin propioceptivos y una correcta curacin.38 Las fru- tragalino anterior (PAA) y calcaneoperoneo (CP). Una
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fractura transversa del malolo lateral o una fractura por lla del lado afectado para mantener la fuerza de la extre-
arrancamiento de la base del V metatarsiano tambin midad inferior.
pueden darse con lesiones graves por inversin.33 Una ro- (2) Tambin es apropiado cuando el tobillo est inmovi-
tura completa de uno o ms ligamentos del tobillo causa lizado practicar ejercicios estticos indoloros y suaves
inestabilidad acusada del tobillo y deficiencias significa- con la musculatura del tobillo.
tivas en las actividades funcionales.18,22,25
La reconstruccin lateral del tobillo suele estar indicada FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
en pacientes con lesiones ligamentarias agudas de tercer (1) Cuando termine la inmovilizacin al cabo de 6 a 8 se-
grado o en pacientes con inestabilidad lateral crnica del manas, se realizan ejercicios para:
tobillo que no se ha corregido con tratamiento conserva-
(a) Restablecer la amplitud del movimiento del tobillo
dor y que desean volver a la prctica de deportes o activi-
con movilizaciones articulares de grado III, pero evitan-
dades recreativas vigorosas.45,47 El objetivo de la ciruga y
do el estiramiento y movilizacin de la articulacin su-
el tratamiento postoperatorio es restablecer la estabili-
bastragalina en direccin lateral. Se aaden procedi-
dad articular pero mantener la movilidad funcional.20,25,47
mientos de contraccin-relajacin y actividades de esti-
ramiento manual suave o autoestiramientos para resta-
1. Indicaciones para la ciruga18,20,25,45,47 blecer la flexibilidad muscular. Inicialmente, lo aconse-
jable son estiramientos en cadena cintica abierta o es-
a. Esguince lateral de tobillo de tercer grado. tiramientos en cadena cintica cerrada durante los esta-
b. Rotura completa del ligamento PAA y/o CP. dios iniciales de la rehabilitacin cuando la carga est
restringida. Los estiramientos en cadena cintica cerra-
c. Inestabilidad macroscpica del tobillo.
da con el paciente de pie imponen fuerzas de reaccin
significativas con el suelo sobre los ligamentos repara-
2. Procedimiento18,25,45,47 dos. Se hace hincapi en el restablecimiento de la dorsi-
flexin y la flexin plantar antes que de la inversin y
a. Se practica una incisin lateral posterior e inferior en eversin.
el malolo lateral.
(b) Aumento de la fuerza en posiciones de cadena cintica
b. La reparacin directa comprende suturar el ligamento abierta y cerrada. Despus de la reparacin quirrgica de
roto. los ligamentos laterales, la fuerza de los eversores es es-
c. El/los ligamento(s) roto(s) pueden reemplazarse con pecialmente importante para aumentar el apoyo del tobi-
una porcin del tendn del msculo peroneo corto (in- llo. El fortalecimiento isomtrico de los eversores se con-
jerto peroneo). sigue haciendo que el paciente cruce los tobillos y ejerza
presin sobre los bordes laterales de los pies juntos. El
fortalecimiento dinmico de los eversores frente a una re-
3. Tratamiento postoperatorio14,15,25,30,31,33 sistencia elstica tambin es apropiado (ver fig. 13.4).
a. Inmovilizacin (c) Se reeduca el equilibrio y el control ortosttico con
ejercicios propioceptivos sobre una tabla de equilibrio.
(1) El tobillo se inmoviliza en un yeso corto (botina) con
Se empieza con actividades bipodales de pie y se avanza
0 grados de dorsiflexin y ligera eversin durante 6 a 8
a monopodales sobre una tabla de equilibrio.
semanas. Mientras se mantiene la inmovilizacin, el pa-
ciente no debe apoyar el peso del cuerpo sobre la extre- (2) La progresin de los ejercicios es parecida a la de los
midad inferior operada durante las primeras 2 a 3 sema- ejercicios asociados con el tratamiento conservador de
nas despus de la operacin. De 2 a 6 semanas despus esguinces de tobillo. Se incorporan ejercicios isotnicos
de la operacin, es permisible la carga parcial llevando e isocinticos as como actividades funcionales de cade-
un yeso para caminar. na cintica cerrada.
(2) Durante los primeros das despus de la operacin el (3) La mayora de los pacientes vuelve a la actividad
pie debe estar elevado cuando el paciente est sentado completa al cabo de 4 a 6 meses despus de la opera-
o en decbito supino para reducir al mnimo el edema cin, y cuando la fuerza de la musculatura del tobillo al-
perifrico. canza el 80 al 90 por ciento en comparacin con el tobi-
llo normal.
b. Ejercicio
VI. Ejercicios para los desequilibrios de la llevar calzado con sostn de los arcos plantares o puede
ponerse un pao plegado debajo del borde medial del
fuerza y la flexibilidad de los msculos pie31 para reducir al mnimo la tensin sobre los arcos
del pie. Para aislar la fuerza de estiramiento del sleo, se
NOTA: Las causas de los desequilibrios de la fuerza y flexiona la rodilla. Los gemelos se estiran con la rodilla
flexibilidad del tobillo y el pie son desuso, inmoviliza- en extensin mientras se mueve el tobillo en dorsifle-
cin, lesiones nerviosas y degeneracin progresiva de xin.
las articulaciones. Adems, se producen desequilibrios
a. Posicin del paciente: sentado con las rodillas exten-
por las tensiones en carga que soportan los pies. Los
didas. El paciente adopta una dorsiflexin acusada de
desequilibrios pueden ser la causa o el efecto de fallos
los pies, tratando de mantener los dedos del pie relaja-
en la mecnica de las extremidades inferiores. Como las
dos.
extremidades inferiores soportan el peso del cuerpo, el
realineamiento mediante ejercicios de fortalecimiento b. Posicin del paciente: sentado con las rodillas exten-
puede tener slo un valor limitado. Los ejercicios de didas. El paciente coloca una toalla o un cinturn deba-
fortalecimiento realizados junto con la correccin cons- jo del antepi y ejerce traccin dorsal sobre l.
ciente, estiramientos apropiados, reeducacin del equi- c. Posicin del paciente: sentado con los pies planos so-
librio y otras medidas necesarias (como usar aparatos bre el suelo. El paciente desliza el pie hacia atrs, man-
ortopdicos o adaptaciones y plantillas en el calzado, teniendo el taln sobre el suelo (ver fig. 12.7).
ortesis, frulas o ciruga) mejoran el realineamiento,
d. Posicin del paciente: de pie. El paciente da una zan-
por lo que es posible y estructuralmente seguro apoyar
cada hacia delante con un pie, manteniendo el taln del
en carga total. Adems, la observacin del tipo de calza-
pie plano retrasado sobre el suelo. Para aportar estabili-
do y superficies que emplea la persona para caminar o
dad al pie, el paciente gira parcialmente la pierna retra-
para las actividades deportivas puede dar con el origen
sada hacia dentro para que el pie adopte una posicin
del fallo mecnico, en cuyo caso podr ajustarse (las
en supinacin y bloquea las articulaciones. A continua-
tcnicas para las adaptaciones ortopdicas de calzado,
cin, desplaza el peso del cuerpo hacia delante sobre el
ortesis y frulas quedan fuera del alcance de este ma-
pie adelantado (parecido a la fig. 11.1). Para estirar los
nual). Cuando se trate de mejorar el equilibrio entre
gemelos, el paciente mantiene extendida la rodilla de la
fuerza y flexibilidad de los msculos, emplear el apoyo
pierna retrasada; para estirar el sleo, flexiona la rodilla
progresivo del peso del cuerpo es importante para re-
de la pierna retrasada.
producir las actividades funcionales.9,26 En todos los
ejercicios hay que seguir precauciones apropiadas se- e. Posicin del paciente: de pie, mirando a una pared,
gn se subrayan en los captulos 3 a 7. Estos captulos con las manos apoyadas sobre la pared a nivel del
tambin describen estiramientos manuales y tcnicas hombro. El paciente se inclina sobre la pared, mante-
resistidas que tal vez sean apropiadas al comienzo del niendo los talones sobre el suelo. Para aumentar la
programa de rehabilitacin.
NOTA: Las posturas alteradas como la desviacin hacia
dentro de los dedos del pie o dedos de paloma tal vez se deban a
rotacin interna de las caderas (anteversin), torsin
interna de la tibia, o aduccin excesiva del antepi
(metatarso varo). La desviacin hacia fuera de los dedos del pie
puede asociarse con la rotacin externa de las caderas
(retroversin), torsin externa de la tibia, o pies pla-
nos. Los problemas son congnitos o adquiridos y son
o no corregibles con estiramientos y ejercicios de pre-
paracin.
fuerza del estiramiento, aumenta la distancia que se- b. Posicin del paciente: de pie, con los dedos del pie
para los pies de la pared. Se estiran los gemelos o el sobre el borde de un escabel o libro. Las articulaciones
sleo manteniendo las rodillas extendidas o flexiona- MTF se encuentran en el borde. El paciente trata de fle-
das, respectivamente. xionar las articulaciones MTF, manteniendo las articula-
f. Posicin del paciente: de pie sobre una tabla inclinada ciones IF de los dedos extendidos.
con los pies orientados hacia fuera y los talones hacia
abajo (fig. 13.1). Se producir un mayor estiramiento si
el paciente se apoya hacia delante. Como el peso del B. Tcnicas para reeducar y fortalecer
cuerpo se apoya sobre los talones, el estiramiento es es-
caso sobre los arcos longitudinales de los pies. Se re-
los msculos necesarios para el control
quiere poco esfuerzo para mantener esta posicin du- ortosttico del tobillo y el pie
rante perodos largos. La mayora de las exigencias funcionales del tobillo y el
g. Posicin del paciente: de pie, con el antepi sobre el pie se producen en posturas en carga. El aferente cines-
borde de un peldao o escabel y el taln sobre el borde. tsico de los receptores cutneos, articulares y muscula-
El paciente baja lentamente el taln sobre el borde del res y las respuestas resultantes de msculos y articula-
peldao (cada del taln). ciones son distintos en actividades de cadena cintica
abierta y cerrada; por tanto, siempre que sea posible, los
Precaucin: Este estiramiento puede provocar dolor
ejercicios para la extremidad inferior deben pasar a posi-
muscular a la palpacin porque requiere que el paciente
ciones en cadena cintica cerrada. Adems de los ejer-
controle una contraccin excntrica de los flexores plan-
cicios en cadena cintica cerrada descritos en esta sec-
tares.
cin, remitimos al lector al captulo 11 donde aparecen
ejercicios funcionales totales para las extremidades infe-
2. Autoestiramiento de los msculos eversores del riores.
tobillo y el pie
a. Posicin del paciente: sentado, con el pie que se va a 1. Actividades de preparacin del control muscular
estirar sobre la rodilla opuesta. El paciente usa la mano
a. Posicin del paciente: sentado con las rodillas exten-
contraria y levanta el pie en inversin. Se subraya al pa-
didas. El paciente primero mueve en dorsiflexin e in-
ciente que el taln debe girar hacia dentro y no torcer s-
versin los pies para ejercitar el msculo tibial anterior;
lo el antepi (parecido a la posicin en la fig. 2.34).
a continuacin, mueve en flexin plantar e invierte los
b. Posicin del paciente: sentado o de pie, con los pies pies para ejercitar el msculo tibial posterior.
orientados hacia fuera. El paciente gira el peso sobre el
b. Posicin del paciente: sentado, con los pies en el sue-
borde lateral de los pies. Si es posible, el paciente cami-
lo. El paciente flexiona los dedos del pie ante la resisten-
na una distancia corta sobre los bordes laterales.
cia del suelo. Se coloca una toalla debajo de los pies, y el
c. Posicin del paciente: de pie o caminando, con el pie paciente trata de arrugarla manteniendo el taln sobre
afectado sobre una tabla inclinada, colocando la cara el suelo y flexionando los dedos. Esto tambin puede
lateral del pie que se va a estirar sobre el lado inferior y hacerse con el paciente de pie.
el lado medial del pie sobre el lado superior de la ta-
c. Posicin del paciente: sentado con los pies en el sue-
bla. El estiramiento bilateral puede conseguirse si se
lo. El paciente trata de elevar el arco longitudinal medial
colocan tablones articulados en una posicin de V in-
de los pies al tiempo que mantiene el antepi y el retro-
vertida y el paciente permanece de pie o camina sobre
pi apoyados en el suelo (tal vez haya rotacin lateral de
ellos.
la tibia, pero nunca abduccin de las caderas). Se repite
la actividad hasta que el paciente tenga un buen control,
para luego avanzar y realizar el movimiento de pie.
3. Autoestiramiento de los msculos extrnsecos de
los dedos del pie d. Posicin del paciente: sentado, con ambos pies o slo
el pie afectado sobre un balancn o tabla de equilibrio.
a. Posicin del paciente: sentado, con el pie cruzado so- El paciente realiza movimientos controlados de tobillo y
bre la rodilla opuesta. El paciente estabiliza el pie deba- pie (con o sin la ayuda del pie normal) en dorsiflexin y
jo de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) con flexin plantar, e inversin y eversin (fig. 13.2). Si se
los pulgares y flexiona pasivamente las articulaciones emplea un plano circular, el paciente tambin puede
MTF aplicando presin sobre las falanges proximales. O practicar la circunduccin en todas direcciones. Esta ac-
intenta la flexin activa de las articulaciones MTF, ayu- tividad avanza pasando a una posicin de pie con el fin
dando al movimiento si fuera necesario. de aumentar el control y desarrollar el equilibrio.
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Captulo
14
La columna vertebral:
problemas agudos
E
n teora, el tratamiento de las afecciones muscu- proximidad de las estructuras clave de la mdula espinal
loesquelticas de la columna vertebral y el tronco y las races nerviosas. Se sabe que despus de una lesin
es el mismo que el tratamiento de las afecciones traumtica o de microtraumatismos repetitivos, los teji-
musculoesquelticas de las extremidades. Las comple- dos reaccionan con inflamacin e hinchazn. El dolor
jas relaciones funcionales de las carillas articulares, las constante debido a productos qumicos irritantes, la dis-
articulaciones intervertebrales, los msculos y el siste- tensin de los tejidos, el movimiento limitado del tejido
ma nervioso del esqueleto axial son un desafo para el tumefacto y la rigidez refleja del msculo son iguales
terapeuta durante la evaluacin inicial, la valoracin de que en las extremidades. Por lo tanto, cuando haya sig-
los problemas y el desarrollo de un programa de ejer- nos de inflamacin, el mtodo de tratamiento inicial
cicio teraputico que solucione esos problemas. A me- consiste en reducir los efectos de la inflamacin, aliviar
nudo, los sntomas y los procedimientos para las prue- la tensin sobre los tejidos inflamados y conseguir un
bas no descubren la estructura anatmica con proble- ambiente saludable para que los tejidos inicien el proce-
mas o bien los sntomas son inconsistentes con las so de curacin. Las ideas actuales ponen en entredicho
pruebas fsicas aparentes, lo cual provoca un dilema de la prctica histrica del reposo total en cama durante
eleccin del mejor tratamiento. En la actualidad sigue el largos perodos de tiempo porque esto causa debilidad y
debate en la literatura mdica sobre los sistemas de cla- prdida de la integridad de los tejidos.49, 57,59,67,71 Los movi-
sificacin de los problemas de columna, sobre si se debe mientos tempranos no destructivos comportan una
clasificar a los pacientes en categoras basadas en la pa- vuelta ms rpida a la funcin y reducen la intensidad
tologa de las estructuras anatmicas5,68 o basadas en ca- del dolor.
tegoras como los sntomas14 o la discapacidad labo- Las limitaciones funcionales y discapacidades se desco-
ral.33,71 Dadas las dificultades para establecer criterios nocen en el momento de la lesin. Por lo general, el 80 al
con los que lograr una clasificacin slida de los pacien- 90 por ciento de las lesiones agudas se resuelven al cabo
tes, se han llevado a cabo pocos estudios de investiga- de 1 mes.33 Las discapacidades dependern de la exten-
cin bien controlados para dar con mtodos de trata- sin de la lesin. Si afectan a la mdula espinal, puede
miento vlidos y fiables.56 haber niveles de parlisis completa. Si afectan a las ra-
No obstante, la investigacin ha comprobado el proceso ces nerviosas (tambin la cola de caballo), se apreciarn
de curacin de los tejidos despus de una lesin. Estos distintos grados de debilidad muscular en miotomas es-
principios bsicos aparecen descritos en el captulo 7 y pecficos, lo cual puede interferir o no con las activida-
se emplean para el diseo de programas para el trata- des personales y laborales diarias de la persona. Las ra-
miento de cualquier lesin musculoesqueltica. El ni- ces nerviosas del tren superior afectarn a la funcin de
co factor de complicacin en la columna vertebral es la los brazos y manos; las races nerviosas del tren inferior
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afectarn a la funcin de las extremidades inferiores, so- 8. Establecer programas de tratamiento para curar tort-
bre todo en las actividades en carga. Los estudios sobre colis, cefaleas por tensin y disfuncin de la articulacin
sndromes crnicos como resultado de lesiones de es- temporomandibular.
palda parecen llegar a la conclusin de que el grado de 9. Identificar tcnicas seguras para lograr los objetivos
discapacidad est relacionado ms con factores psicol- del tratamiento durante el estadio agudo.
gicos, econmicos y sociolgicos y con la incidencia pre-
via de la lesin que con los tejidos realmente afecta-
dos.21,33 Un estudio hecho en Noruega ha documentado
que la afectacin de las races nerviosas y la provocacin
de dolor con movimientos activos en varias direcciones
eran ms corrientes en pacientes que desarrollaron do- I. Revisin de la estructura y funcin
lor crnico.21 La exposicin del tratamiento de las lesio- de la columna vertebral
nes medulares y los sndromes crnicos queda fuera del
alcance de este libro.
A. Unidades funcionales de la columna
En la primera seccin de este captulo se pasa revista a
los elementos principales de la anatoma y funcin de la vertebral12,25
columna. El propsito del resto del captulo es definir
las destrezas bsicas de la intervencin con ejercicios 1. El pilar anterior, compuesto por los cuerpos de las vr-
que debe tener el terapeuta que trate a pacientes con tebras y los discos intervertebrales, constituye la por-
problemas agudos de columna (distintos de lesiones cin hidrulica y amortiguadora que soporta el peso del
medulares). Todos los terapeutas deben tener conoci- cuerpo.
mientos bsicos para evaluar e identificar problemas 2. Los pilares posteriores, compuestos por las apfisis y
asociados con la espalda; este captulo se basa en el carillas articulares, conforman el mecanismo deslizante
principio de que esas destrezas ya se han adquirido. El que hace posible el movimiento. Tambin forman parte
captulo 15 describe los principios y tcnicas para tratar de la unidad posterior los dos arcos vertebrales, dos
fallos posturales y disfunciones como escoliosis, y el tra- apfisis transversas y una apfisis espinosa posterior.
tamiento de afecciones vertebrales durante las fases de Los msculos se insertan en las apfisis, en las que ge-
curacin subaguda y rehabilitacin crnica de la recupe- neran y controlan el movimiento.
racin. En el captulo 16 se exponen los principios y tc-
nicas para aplicar traccin vertebral.
2. Describir las posiciones funcionales de la columna y 2. El anillo fibroso est formado por capas densas de fibras
su relacin con el control de los sntomas. de colgeno y fibrocartlago. Las fibras de colgeno de
cualquiera de las capas son paralelas y anguladas 60 a
3. Describir la funcin de los discos intervertebrales y los 65 grados respecto al eje de la columna, alterando la in-
factores mecnicos que influyen en ella. clinacin en capas sucesivas.22,29 Dada la orientacin de
4. Establecer un programa de tratamiento para curar le- las fibras, la resistencia a la traccin corresponde al ani-
siones discales basndose en la respuesta del paciente a llo cuando la columna resulta comprimida, se tuerce o
las pruebas. dobla, lo cual ayuda a restringir los distintos movimien-
tos de la columna. El anillo fibroso se inserta con firme-
5. Identificar contraindicaciones al movimiento durante
za en las vrtebras adyacentes, y las capas se unen con
una lesin aguda de disco.
firmeza entre s. Las fibras de las capas ms ntimas se
6. Describir la relacin biomecnica entre el disco inter- mezclan con la matriz del ncleo pulposo. El anillo fibro-
vertebral y las carillas articulares. so se apoya en los ligamentos longitudinales anterior y
7. Establecer programas de tratamiento para tratar pro- posterior.
blemas agudos articulares, musculares y de tejidos blan- 3. El ncleo pulposo es una masa gelatinosa que normal-
dos en la regin de la columna basndose en los proble- mente se halla dentro del anillo fibroso, pero cuyas fi-
mas identificados. bras alineadas laxas emergen con la capa interna de
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aqul. Se localiza en el centro del disco, si bien en la co- 10 veces superior a la de una columna recta.25,72 La flexi-
lumna lumbar se sita ms cerca del borde posterior bilidad y el equilibrio de la columna vertebral son nece-
que del borde anterior del anillo fibroso. Los agregados sarios para soportar los efectos de la gravedad y otras
de proteoglicanos, normalmente en elevada concentra- fuerzas externas.
cin en los ncleos sanos, tienen gran afinidad por el
agua. La mecnica lquida resultante del ncleo confina-
do sirve para distribuir regularmente la presin por el
disco y de un cuerpo vertebral al siguiente en condicio-
D. Estructuras inertes que influyen
nes de carga. Dada la afinidad por el agua, el ncleo ab- en el movimiento y estabilidad
sorbe agua cuando se reduce la presin sobre el disco y de la columna vertebral12, 25
expulsa agua cuando soporta cargas compresivas. Esta
dinmica lquida permite el transporte de nutrientes y Cuando una estructura limita el movimiento en una di-
ayuda a mantener la salud del tejido del disco. reccin especfica, aporta estabilidad en esa direccin.
el apoyo estructural pasivo ejerce la funcin de mante- tantes de la columna cuando los msculos estabilizado-
ner la postura. res se fatigan.
a. Cuando hay una carga continuada al final de la ampli- c. Los desequilibrios de la flexibilidad y la fuerza de los
tud, se produce una distensin con crepitacin y redis- msculos de la cadera, el hombro y el cuello causarn
tribucin del lquido en los tejidos sustentantes, lo cual fuerzas asimtricas en la columna.
los vuelve vulnerables a las lesiones.67
b. La exageracin continuada de las curvas lleva a postu-
4. Soporte dinmico para la columna lumbar y los
ras alteradas y desequilibrios de la fuerza y flexibilidad
de los msculos, as como tirantez o hipermovilidad de discos intervertebrales7,8,18-20,54,64,65,69
otros tejidos blandos. a. La fascia toracolumbar (dorsolumbar) consta de tres
c. Los msculos que habitualmente se mantienen en capas de fascia y de las aponeurosis de varios msculos:
una posicin de estiramiento ms all de la posicin fi- el dorsal ancho, el serrato posteroinferior, los oblicuos
siolgica de reposo tienden a debilitarse; esto se conoce internos y el transverso del abdomen (fig. 14.1).
como debilidad por estiramiento.27 (1) La capa posterior de la fascia se inserta en las apfi-
d. Los msculos que se mantienen habitualmente en sis espinosas en un patrn triangular y recubre los ms-
una posicin acortada tienden a perder su elasticidad. culos de la espalda (fig. 14.2A y B). Se mezcla con las
Estos msculos se muestran fuertes slo en la posicin otras capas de fascia en la unin lateral, a lo largo del bor-
acortada, pero dbiles cuando se elongan.17 Se conoce de lateral del msculo iliocostal lumbar.
como debilidad por acortamiento.23 (2) La capa media se encuentra posterior al msculo
cuadrado lumbar y se inserta en las puntas de las apfi-
sis transversas y los ligamentos intersegmentarios. Late-
3. Efecto de los msculos de las extremidades ralmente, se mezcla con la unin lateral y se contina
sobre la estabilidad vertebral con el msculo transverso del abdomen. sta, junto con
a. Sin la adecuada estabilizacin de la columna, la con- la capa posterior, envuelve el msculo erector de la co-
traccin de la musculatura de la cintura escapular trans- lumna.
mitir las fuerzas proximalmente y causar movimientos (3) La capa anterior es una tnica fina anterior al mscu-
de la columna que ejercern tensin excesiva sobre las lo cuadrado lumbar y se inserta en la cara anterior de las
estructuras vertebrales y los tejidos blandos susten- apfisis transversas y los ligamentos intertransversos.
tantes. Por ejemplo, la estabilizacin de la pelvis y la co- b. Las inserciones de los msculos estn pensadas para
lumna lumbar por los msculos abdominales ante la que converjan fuerzas a travs de la fascia en el sistema
traccin del msculo iliopsoas es necesaria cuando se ligamentario para aportar estabilidad y soporte cuando
flexiona la cadera para evitar el aumento de la lordosis intervienen en la dinmica de la columna lumbar. El au-
lumbar y el cizallamiento anterior de las vrtebras. La es- mento de la tensin o la participacin de cualquiera de
tabilizacin de las costillas por los abdominales e inter- los msculos insertos o rodeados por la fascia incre-
costales es necesaria para generar una fuerza de empuje menta el apoyo e iguala las fuerzas en la columna lum-
eficaz de los msculos pectoral mayor y serrato anterior. bar.
b. El cansancio localizado en la musculatura vertebral (1) La tensin en la capa posterior de la fascia se trans-
estabilizadora se observa en las personas desentrenadas mite hacia arriba y abajo a travs de las fibras anguladas,
cuando se realiza una actividad larga y repetitiva o un es- lo cual genera vectores opuestos que oponen resistencia
fuerzo pesado con las extremidades. Hay mayores posi- a la separacin de las apfisis espinosas lumbares, con
bilidades de que se lesionen las estructuras susten- lo cual se opone a cualquier inercia de flexin (fig. 14.2C
y D).
Unin lateral Hoja media
Hoja posterior
EC
DA
Traccin lateral
Tensin
longitudinal (TA & OI)
Figura 14.2. Orientacin e inserciones de la capa posterior de la fascia toracolumbar. Desde la unin lateral, (A) las fibras de la hoja superficial se angulan en
sentido inferior y medial y (B) las fibras de la hoja profunda se angulan en sentido superior y medial. (C) La tensin de las fibras anguladas de la capa posterior
de la fascia se transmite a las apfisis espinosas en direcciones opuestas, oponiendo resistencia a la separacin de las apfisis espinosas. (D) Representacin
esquemtica de la traccin lateral sobre la unin lateral, lo cual crea tensin entre las apfisis espinosas lumbares que se oponen a la separacin, de modo
que se genera una inercia antiflexin (A, B y C adaptados de Bogduck y MacIntosh, 7 pgs. 166-167, 169; D adaptado de Gracovetsky, Farfan, y Helleur, 18 pg.
319).
(2) Como las capas posterior y media de la fascia toraco- cin hacia delante y la extensin contra la fuerza de la
lumbar envuelven el msculo erector de la columna gravedad.
lumbar, cuando estos msculos se contraen, se expan- (3) La contraccin de los msculos transverso del abdo-
den contra el envoltorio fascial, con lo cual aumenta la men y oblicuo interno aumenta la presin intraabdomi-
tensin de la fascia. Esto crea un mecanismo hidrulico nal. El aumento de la presin intraabdominal ejerce una
amplificador (parecido al llenado de un tubo flexible con fuerza hacia fuera sobre estos msculos, lo cual aumen-
lquido, lo cual aumenta la estabilidad del tubo)18 Este ta la tensin y la traccin sobre la unin lateral, que se
aumento de la tensin de la fascia refuerza los msculos transmite a las fibras anguladas de la fascia lumbodorsal
extensores de la espalda a la hora de contrarrestar la (fig. 14.3).20 Este mecanismo de presin, junto con la
inercia de flexin sobre la columna durante la inclina- traccin de los msculos y el aumento de la tensin en
SH
5. Sostn dinmico para la cabeza y la columna IH
cervical 55 (fig. 14.4) E
EE
a. El fulcro de la cabeza sobre la columna discurre a tra-
vs de las articulaciones del occipital/atlas. El centro de
gravedad de la cabeza es anterior al eje articular y, por Figura 14.4. Equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical. Los mscu-
tanto, tiene una inercia de flexin. El peso de la cabeza los cervicales posteriores (trapecio y semiespinoso de la cabeza) contra-
se contraequilibra con los msculos extensores cervica- rrestan el peso de la cabeza. Los msculos elevadores de la mandbula
les. (masetero, temporal y pterigoideo medial) mantienen la elevacin de la
mandbula que se opone a la fuerza depresora de la gravedad y la tensin
b. La mandbula se mantiene en su posicin de reposo de los msculos anteriores de la garganta (suprahioideos e infrahioideos).
cuando est parcialmente cerrada por accin de los Los msculos escalenos y elevadores estabilizan las fuerzas de traslacin
msculos elevadores de la mandbula (masetero, tem- posterior y anterior sobre las vrtebras cervicales. (Tr = trapecio; SC =
poral, y pterigoideo medial). semiespinoso de la cabeza; M = masetero; T = temporal; PM = pterigoideo
medial; SH = suprahioideos; IH = infrahioideos; E = escaleno; EE = eleva-
c. Los msculos anteriores de la garganta (suprahioide-
dor de la escpula; G = centro de gravedad; = eje de movimiento).
os e infrahioideos) ayudan a la deglucin y el equilibrio
de la mandbula frente a los msculos de la masticacin.
Estos msculos tambin funcionan para flexionar el cue-
llo cuando se alzan de la posicin supina. Con una pos-
tura de la cabeza hacia delante, tienden a estirarse y de- terapeuta son entre otras protrusin de discos interver-
bilitarse, de modo que la persona alza la cabeza con los tebrales, estenosis del conducto vertebral o de los agu-
msculos esternocleidomastoideos. jeros intervertebrales por compresin sea como resul-
d. Los msculos escalenos y elevador de la escpula ac- tado de cambios degenerativos o por inflamacin del te-
tan como cables de sustentacin para estabilizar las jido, y atrapamiento de races nerviosas. Tanto si el pa-
fuerzas de traslacin anterior y posterior sobre el cuello. ciente tiene sntomas de dolor como si presenta signos
neurolgicos positivos, si la colocacin o el movimiento
reducen la presin sobre los tejidos afectados, se prueba
con tcnicas mecnicas para tratar el problema. Si una
lesin discal es la causa del episodio agudo de dolor de
II. Pautas generales para el tratamiento espalda, las tcnicas de tratamiento se encaminan pri-
de los sntomas agudos mero al tratamiento de esta estructura.
a. Una suave inclinacin de la pelvis o hundir el mentn a. La rotura por fatiga suele producirse con sobrecargas
en el pecho en todas las posiciones toleradas por el pa- repetidas de la columna flexionada con la inclinacin
ciente, como decbito supino, prono, lateral, sentado y asimtrica hacia delante y el esfuerzo de torsin.1,2,16,29
de pie. El paciente aprende el grado de movimiento que b. En el caso de esfuerzos de torsin, el anillo se distor-
puede generar sin aumentar los sntomas. siona, sobre todo en la esquina posterolateral opuesta a
b. El paciente debe ser consciente del efecto de los mo- la direccin de la rotacin. Las capas externas del anillo
vimientos de brazos y piernas sobre la posicin de la co- fibroso pierden cohesin y empiezan a separarse entre
lumna. Siempre que los brazos se mueven por encima de s. Cada capa acta como una barrera separada del n-
la cabeza o las extremidades inferiores se extienden, la cleo. Finalmente, se producen desgarros radiales y se es-
espalda se extiende; siempre que se llevan las extremi- tablece comunicacin de la sustancia del ncleo entre
dades hacia la parte frontal del cuerpo, la espalda se fle- las capas.16
xiona. Estos movimientos suaves de las extremidades se
c. Con la tensin repetida que se genera al inclinarse y
practican para que el paciente repare en lo que pasa en
levantarse, las capas del anillo fibroso se distienden; se
la columna y pueda aprender a evitar ciertos movimien-
apelotonan en las esquinas posterolaterales, aparecen
tos (durante el estadio agudo) que exacerban los snto-
fisuras radiales, y la sustancia del ncleo penetra por las
mas. Durante el estadio subagudo, el paciente aprende a
fisuras.1,2 Las capas externas de las fibras anulares pue-
controlar la posicin de la columna mientras mueve las
den contener sustancia del ncleo siempre y cuando si-
extremidades.
gan siendo una capa continua.1 Despus de la lesin,
c. El paciente aprende la tcnica del rolado para pasar de hay tendencia a que el ncleo se hinche y distorsione el
decbito supino a decbito lateral, decbito prono y anillo. La distorsin es ms grave en la regin donde las
vuelta. El paciente practica el mantenimiento del alinea- fibras anulares se estiran.2,37 Si se rompen las capas ex-
miento vertebral manteniendo los hombros alineados ternas, la sustancia del ncleo puede salir por las fisu-
con la pelvis mientras hacer rodar el tronco como una ras.
unidad (tronco) sin torcer la columna vertebral.
d. Se intenta la curacin, pero el disco cuenta con es-
d. El paciente aprende a sentarse despus de estar tum- casa circulacin. Tal vez se produzca el sellado autge-
bado rodando sobre el costado, irguiendo el cuerpo con no de un defecto con el gel del ncleo 41 o la prolifera-
las manos mientras lleva las piernas hacia delante sobre cin de clulas del anillo quiz cure el defecto.37 Toda
el lateral de la cama. Al tiempo que se pasa a la posicin reparacin resulta ms dbil que el tejido normal y lle-
sedente, se hace hincapi en mantener la lordosis de la va ms tiempo por el estado avascular relativo del dis-
espalda si hay una tendencia a la extensin o a la flexin co.
si hay una tendencia a la flexin.
e. La rotura traumtica del anillo puede darse con un so-
e. El paciente aprende a sentarse y a levantarse ejercien- lo episodio o sobreponerse sobre un disco cuando hay
do control sobre la columna. Primero halla la posicin destruccin gradual de los anillos. Esto suele apreciarse
funcional, luego flexiona o extiende las caderas al tiem- en las lesiones traumticas por hiperflexin.2
po que mantiene la posicin de la columna. El tronco se
mueve en conjunto.
3. Se pasa revista con el paciente a cualquier precaucin 2. Sobrecarga axial
especial para la afeccin. En las siguientes secciones se La sobrecarga axial sobre el disco suele provocar daos
describen las precauciones especficas para cada afeccin. en la placa vertebral o fractura del cuerpo vertebral antes
de que se produzcan daos en el anillo fibroso.40
la sustancia del ncleo puede salir por el disco a travs 1. Dolor discgeno61
de fisuras completas en el anillo.1,16
Los sntomas pueden aparecer en los estadios iniciales
de la degeneracin discal o posiblemente deberse a una
4. Cambios degenerativos fractura por compresin de la placa terminal vertebral
del cuerpo de la vrtebra. El dolor se produce sin afecta-
Cualquier prdida de la integridad del disco por infec-
cin de las races nerviosas, aunque tal vez haya dolor
cin, enfermedad, hernia o defecto de las placas verte-
referido a las extremidades.
brales se convierte en un estmulo para que se produz-
can cambios degenerativos en el disco.37
a. La degeneracin se caracteriza por cambios fibrosos 2. Protrusiones de disco (alteraciones mecnicas)40
progresivos en el ncleo, prdida de la organizacin de
a. Protrusin de disco
los anillos, y prdida de las placas terminales vertebra-
les cartilaginosas.37 Cualquier cambio en la forma del anillo que provoca su
salida ms all del permetro normal.
b. A medida que el ncleo se torna ms fibrtico, pierde
capacidad para captar lquidos. Se reduce el contenido b. Hernia discal
de agua y hay una reduccin asociada del tamao del (1) Prolapso.
ncleo.38 Las protrusiones agudas de disco causadas por
Protrusin del ncleo que sigue estando contenido por
la salida del ncleo pulposo hacia el anillo o la extrusin
las capas externas del anillo fibroso y las estructuras li-
del ncleo por un anillo roto son poco habituales en los
gamentarias sustentantes.
ancianos.
(2) Extrusin.
c. Es posible que haya protrusin del anillo fibroso sin
que el ncleo ejerza presin sobre el anillo. Ha quedado Protrusin en la que la sustancia del ncleo atraviesa el
demostrada la existencia de degeneracin mixomatosa anillo externo y se sita debajo del ligamento longitudi-
con protrusin del anillo en casos de lesiones discales nal posterior.
en ancianos.73 (3) Secuestro.
El ncleo sobresaliente se ha alejado del rea prolapsa-
5. Efecto sobre la mecnica de la columna da.
La lesin o degeneracin del disco afecta a la mecnica NOTA: Distintos autores emplean estos trmicos de for-
general de la columna.52 Inicialmente, hay un aumento ma distinta. Las descripciones anteriores son de Mac-
de la movilidad del segmento con flexin-extensin ma- Nab.40 Bogduk8 define prolapso como una rotura eviden-
yor de lo normal y deslizamiento hacia delante y atrs te de la sustancia del ncleo, que penetra en el conducto
del cuerpo vertebral.40 Se altera la distribucin de la fuer- vertebral, y hernia como la expulsin parcial de la sus-
za por todo el segmento, causando fuerzas anormales en tancia del ncleo en el conducto quedando la mayor
las carillas y estructuras sustentantes11,16,32 (ver seccin parte recogida en un defecto del anillo fibroso.
IV.B).
C. Signos y sntomas de las lesiones discales den a cambios mecnicos. El dolor de espalda puede ser
peor que el dolor crural durante la prueba de elevacin
1. Etiologa de los sntomas de la pierna extendida. La escasa resolucin de este est-
a. El disco es en su mayor parte aneural; no todas las mulo inflamatorio causa reacciones fibrticas y dolor
protrusiones son sintomticas. crnico.39,58,60 Suele ser necesaria una temprana interven-
cin mdica con antiinflamatorios.60
b. Los sntomas lgicos aparecen por la presin que la
protrusin ejerce sobre estructuras sensibles al dolor (li-
gamentos, duramadre y vasos sanguneos en torno a las 2. Inicio y comportamiento de los sntomas28,40,42
races nerviosas).
a. El inicio suele darse entre los 20 y 55 aos de edad,
c. Los signos neurolgicos aparecen por la presin con-
pero sobre todo durante el perodo comprendido entre
tra la mdula espinal o las races nerviosas. Los nicos
los 30 y los 40 aos.
signos neurolgicos verdaderos son debilidad motora
especfica y cambios sensoriales en dermatomas espec- b. Excepto en casos de traumatismo, el comienzo sinto-
ficos. (Dolor que irradia siguiendo el patrn de un mtico suele asociarse simplemente con doblar el tron-
dermatoma, aumento de la actividad mioelctrica de los co, doblarlo e incorporarse, o tratar de levantarse des-
isquiotibiales, menor capacidad para elevar las piernas pus de haber estado mucho tiempo sentados o inclina-
extendidas, y depresin del reflejo tendinoso profundo dos hacia delante. La persona puede o no tener la sensa-
tambin pueden asociarse con estmulos de dolor referi- cin de que algo se rompe.
do de los msculos espinosos, los ligamentos interespi- c. Muchos pacientes presentan una historia de una postu-
nosos, el disco y las articulaciones cigapofisarias y, por ra errnea de flexin del tronco (posturas con la espalda
tanto, no son signos verdaderos de presin sobre races plana o la cabeza echada hacia delante; ver captulo 15).
nerviosas.13,26,44)
d. El dolor puede aumentar gradualmente cuando la
d. Los sntomas son variables dependiendo del grado y persona est inactiva; como cuando est sentada o des-
direccin de la protrusin, as como del nivel vertebral pus de una noche de descanso. El paciente a menudo
de la lesin. describe el inicio del dolor en acciones como levantarse
(1) Las protrusiones ms corrientes son las posteriores o de la cama por la maana.
posterolaterales. e. En el caso de una protrusin posterior o posterolate-
(2) Con una pequea lesin posterior o posterolateral, ral, los sntomas suelen agravarse con las actividades
tal vez haya presin sobre el ligamento longitudinal pos- que aumentan la presin intradiscal como sentarse, in-
terior o sobre la duramadre o sus extensiones en torno a clinarse hacia delante, toser, estirarse o tratar de poner-
las races nerviosas. El paciente puede describir un dolor se de pie tras haber adoptado una posicin flexionada.
de espalda intenso en la lnea media o un dolor que se Por lo general, los sntomas se alivian al andar.
extiende por la espalda y las nalgas y muslos. f. Durante la fase aguda, el dolor casi siempre est pre-
(3) Si la protrusin posterior es grande puede causar sig- sente pero vara en intensidad segn la posicin o activi-
nos medulares como prdida del control sobre la vejiga dad del paciente.
urinaria y anestesia sacra baja. g. Los niveles ms corrientes en los que se producen las
(4) Si la protrusin posterolateral es grande puede cau- protrusiones son entre la IV y V vrtebras lumbares y en-
sar signos parciales en la mdula espinal o las races tre la V vrtebra lumbar y el sacro.
nerviosas. h. Inicialmente, se aprecia malestar en la regin lumbo-
(5) Una protrusin anterior puede ejercer presin sobre sacra o de las nalgas. Algunos pacientes experimentan
el ligamento longitudinal anterior, lo cual provoca dolor un dolorimiento que se extiende por el muslo. No se no-
de espalda. Tal vez no haya signos neurolgicos. ta entumecimiento o debilidad muscular (signos neuro-
lgicos) a menos que la protrusin llegue a un grado en
e. Los sntomas pueden desplazarse si se conserva la in-
que haya compresin de una raz nerviosa, la mdula es-
tegridad de la pared del anillo fibroso, ya que el meca-
pinal o la cola de caballo.
nismo hidrosttico sigue intacto.42
f. La presencia del contenido del ncleo pulposo en el
conducto vertebral puede causar una reaccin inflama- 3. Signos clnicos objetivos28,42
toria e irritar el saco dural, las vainas de sus races ner-
viosas, o las mismas races nerviosas. En ocasiones los NOTA: La siguiente informacin alude a los casos de
sntomas persisten durante largos perodos y no respon- protrusin posterior o posterolateral contenida del n-
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cleo pulposo en la columna lumbar. Para los casos me- bipedestacin, la presin intradiscal es menor en dec-
nos frecuentes de protrusin anterior, vase una breve bito supino, aumenta en casi un 50 por ciento al sentar-
descripcin en H.4. se con las caderas y rodillas flexionadas y casi se dobla
a. El paciente suele preferir estar de pie y caminar a sen- cuando nos inclinamos hacia delante al sentarnos.24,48
tarse. Sentarse en una silla con respaldo reclinado 120 grados
y apoyo lumbar de 5 cm de profundidad genera una car-
b. El paciente puede presentar una reduccin o prdida ga mnima sobre el disco mientras estamos sentados.4,28
de la lordosis lumbar y mostrar cierto desplazamiento Por tanto, hay que evitar sentarse con las caderas y rodi-
lateral de la columna vertebral. llas flexionadas o inclinarse hacia delante cuando haya
c. La inclinacin hacia delante est limitada. Cuando se lesiones discales agudas. Si es necesario sentarse, la co-
repite la prueba de flexin hacia delante, los sntomas lumna lumbar debe contar con apoyo estando el tronco
aumentan o se vuelven perifricos. Periferalizacin signifi- reclinado 120 grados.
ca que los sntomas se experimentan slo en la pierna.
d. La inclinacin hacia atrs est limitada; cuando se re-
2. Efectos de la estasis y captacin de lquidos
pite la prueba de inclinarse hacia atrs, el dolor remite o
se centraliza. Centralizacin significa que los sntomas re- Cuando una persona est tumbada, las fuerzas de com-
troceden por la pierna o se localizan slo en la espalda. presin sobre el disco se reducen y, con el tiempo, el n-
Son excepciones importantes:42 cleo pulposo puede potencialmente absorber ms agua
para igualar las presiones. Entonces, al levantarse, el pe-
(1) Si hay una desviacin lateral de la columna verte-
so del cuerpo comprime el disco con el aumento de l-
bral, la inclinacin hacia atrs aumenta el dolor. Si pri-
quido, y la presin intradiscal aumenta mucho. El dolor
mero se corrige la desviacin lateral (ver H.2.b), enton-
o los sntomas por protrusin se acentan. Para evitar
ces la inclinacin repetida hacia atrs reduce o centrali-
los sntomas agravantes, hay que evitar el reposo abso-
za el dolor.
luto en cama durante la fase aguda. El reposo en cama
(2) Si la protrusin no puede reducirse mecnicamente, durante los primeros 2 das cuando los sntomas son
la inclinacin hacia atrs periferaliza o aumenta los sn- muy irritables es necesario para favorecer una temprana
tomas. curacin, pero debe intercalarse con intervalos cortos de
(3) Si hay una protrusin anterior, la inclinacin hacia permanencia en pie, caminar y movimientos adecuados
atrs aumenta el dolor, y la inclinacin hacia delante ali- y controlados.71
via el dolor.
e. La prueba de la flexin lumbar pasiva en decbito su-
3. Efectos de una traccin prolongada
pino, y la extensin pasiva en decbito prono suelen
producir signos parecidos a los de las pruebas en bipe- El fenmeno de la inhibicin cuando se reduce la pre-
destacin, si bien los resultados tal vez no sean tan es- sin tambin se produce durante perodos de traccin
pectaculares porque se elimina la gravedad. prolongada o con posturas de flexin prolongada. Por
tanto, una traccin esttica de ms de 10 minutos no de-
f. La presencia de dolor entre 30 y 60 grados de elevacin
be usarse durante la fase aguda (ver captulo 16). De for-
de la pierna extendida se considera un signo positivo de
ma parecida, hay que evitar mantener la misma posicin
interferencia de la movilidad dural, pero no patognmi-
en la cama con flexin lumbar a menos que sea la nica
co de una protrusin discal.28,70
posicin que reduzca los sntomas.
g. Una protrusin contenida del ncleo pulposo puede
estar influida por el movimiento debido a que el meca-
nismo hidrosttico sigue intacto. La extrusin o secues- 4. Efectos de la flexin y la extensin
tro del ncleo pulposo con rotura completa del anillo fi-
El descanso en una posicin de ligera flexin hacia de-
broso interrumpe el mecanismo hidrosttico y, por tan-
lante a menudo reduce el dolor porque deja espacio po-
to, no le influye el movimiento.42
tencial para el ncleo pulposo. El paciente puede tam-
bin desviarse lateralmente y reducir la presin sobre
una raz nerviosa. El movimiento en extensin aumenta
D. Principios del tratamiento24,28,48 inicialmente los sntomas. En las lesiones discales agu-
1. Efectos de los cambios posturales das en la que hay una desviacin lateral protectora y fle-
xin lumbar, se ha descubierto que las tcnicas que cau-
y las actividades
san desviacin lateral de la columna en direccin con-
Los cambios relativos de la postura y las actividades traria a la desviacin seguidas por extensin pasiva de la
afectan a la presin intradiscal. Cuando se compara en columna comprimen mecnicamente la protrusin y la
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desvan anteriormente, con lo cual se alivian los signos y dolor y acompaada de espasmos musculares protecto-
sntomas.30,42,43 res.
2. Signos neurolgicos slo si la protrusin se produce
contra una raz nerviosa o la mdula espinal.
5. Efectos de las actividades isomtricas
3. Postura anormal de la columna y presin intradiscal.
Las actividades isomtricas (ejercicios resistidos de in-
clinacin plvica, estiramientos, maniobra de Valsalva) 4. Periferalizacin de sntomas con inclinacin hacia de-
as como los ejercicios de flexin o extensin activa de la lante repetida o flexin sostenida.
espalda aumentan la presin intradiscal por encima de 5. Tal vez quede limitada la elevacin de la pierna exten-
lo normal y, por tanto, deben evitarse durante el estadio dida (EPE).
agudo.
F. Limitaciones funcionales/discapacidades
6. Efectos de la rigidez muscular antlgica
Con una curacin adecuada y una progresin segura du-
La rigidez muscular refleja acompaa a menudo a las le- rante la rehabilitacin no debera haber discapacidades
siones discales agudas y se aade a las fuerzas de com- crnicas. Son posibles limitaciones funcionales a corto
presin. Las modalidades y la traccin intermitente sua- plazo:
ve sobre la columna ayudan a reducir la rigidez muscular
1. Incapacidad para mantener posturas de flexin o sen-
antlgica (ver captulo 16).
tarse durante largos perodos.
2. Incapacidad para inclinarse, ponerse en cuclillas o le-
vantar objetos de ms de 5 kg.
E. Deficiencias/problemas agudos resumidos
3. Si hay afectacin neurolgica, puede quedar afectada la
1. Dolor por protrusin contra una estructura sensible al fuerza de las extremidades inferiores y la deambulacin.
Precauciones y contraindicaciones
a. Los pacientes con dolor agudo en la regin de la co- est contraindicado durante el perodo agudo y subagu-
lumna en los que no influya el cambio de posicin o el do inicial del tratamiento. La periferalizacin durante
movimiento deben someterse a un reconocimiento m- los movimientos de extensin es seal de estenosis, una
dico por si hubiera signos de una patologa importante. gran protrusin discal lateral o afectacin de un elemen-
b. Cualquier movimiento que periferalice los sntomas to posterior.59
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c. La extensin de la columna est contraindicada42: para apoyarlo. Aumenta gradualmente el grado de ex-
(1) Cuando ninguna posicin o movimiento reduzcan el tensin quitando para ello los cojines, y luego aumenta
dolor o centralicen el dolor descrito. an ms haciendo que el paciente se apoye en los co-
dos, con lo cual se hunde la pelvis (fig. 14.5). Al apoyarse
(2) Cuando se aprecie anestesia sacra baja y/o falta de en los codos, se colocan cojines bajo el trax para que
control sobre la vejiga. no se distiendan tanto los hombros. Se deja pasar 5 a 10
(3) Cuando el paciente tenga un dolor tan fuerte que minutos entre cada incremento de la extensin para que
mantenga el cuerpo inmvil y rgido si se intenta hacer se produzca la reduccin del contenido de agua y el ta-
alguna correccin. mao de la protrusin. Debera producirse al mismo
d. Debe evitarse la flexin de la columna: tiempo una centralizacin o reduccin de los sntomas.
Se aumenta la extensin dejando que el paciente se
(1) Cuando la extensin de la columna alivie los snto- apoye sobre las manos, con lo cual se vuelve a hundir la
mas. pelvis (ver fig. 15.8A).
(2) Cuando los movimientos de flexin aumenten el do- (2) Si las posturas sostenidas no se toleran bien, el pa-
lor o periferalicen los sntomas. ciente debe practicar la extensin lumbar pasiva de mo-
e. Cualquier tipo de ejercicio o actividad que aumente la do intermitente repitiendo los ejercicios de trceps en decbito
presin intradiscal, como la maniobra de Valsalva, la in- prono (la misma posicin final que en la fig. 15.8A)
clinacin activa de la pelvis o los ejercicios de elevacin Precaucin: Se observa con atencin la experiencia que
del tronco debe evitarse durante este estadio. el paciente tiene de los sntomas. Los sntomas deber-
an reducirse en el muslo y la nalga, pero tal vez aumen-
ten en la regin lumbosacra (se centralizan). Si los snto-
H. Tcnicas para reducir mecnicamente la mas descienden por la pierna (se periferalizan), se inte-
protrusin del ncleo de un disco o los tejidos rrumpe el ejercicio de inmediato y se vuelve a valorar el
edematosos de la columna lumbar estado del paciente.42
b. Correccin de la desviacin lateral
NOTA: Estas tcnicas slo se emplean si los movimien- Si el paciente presenta una desviacin lateral de la co-
tos en las pruebas han demostrado que las posturas y lumna (fig. 14.6), las extensiones por s solas no reduci-
movimientos empleados mejoran los sntomas.28,42 Si rn la protrusin del ncleo pulposo hasta que se corrija
ningn movimiento reduce los sntomas, no se optar la desviacin. Una vez corregida, el paciente debe exten-
por el enfoque mecnico del tratamiento. derse como arriba para mantener la correccin. Son m-
todos para corregir la desviacin:
1. Sntomas graves (1) El terapeuta permanece de pie junto al costado hacia
el cual se desva el trax y apoya su hombro en el codo
Si los sntomas son graves, lo indicado es reposo en ca-
del paciente (que se flexiona contra la caja torcica). A
ma con perodos cortos andando a intervalos regulares.
continuacin, el terapeuta rodea con los brazos la pelvis
Caminar suele favorecer la extensin lumbar y estimula
del paciente por el lado contrario y al mismo tiempo tira
la mecnica hidrulica, que reduce el edema del disco o
de la pelvis hacia s mientras rechaza el trax del pacien-
los tejidos conjuntivos. El paciente debe emplear mule-
te (fig. 14.7). Es sta una maniobra gradual. Prosigue la
tas, si no puede mantenerse de pie y erguido, para aliviar
desviacin lateral si se aprecia centralizacin del dolor.43
el aumento de la presin de la postura inclinada hacia
Si la correccin es excesiva, el dolor y la desviacin late-
delante.28
ral pueden pasarse al lado contralateral. Se corrige des-
viando el trax de vuelta a su posicin anterior. El pro-
2. Protrusin posterior o posterolateral psito es centralizar el dolor y corregir la desviacin late-
ral. Una vez corregida la desviacin, el paciente se dobla
Si los movimientos repetidos en la prueba de flexin de inmediato hacia atrs (ver fig. 15.8B). Una vez ms, se
agudizan los sntomas, y si los movimientos repetidos deja que pase tiempo. Se avanza y pasa a la extensin
en la prueba de extensin reducen o centralizan los sn- pasiva en decbito prono incorporndose sobre los co-
tomas, habr que evitar todas las actividades de flexin dos y realizando ejercicios de trceps en decbito prono
durante esta fase del tratamiento. El tratamiento co- como se describi previamente.
mienza con:
(2) Mtodo alternativo.
a. Extensin pasiva
El paciente permanece en decbito lateral, con el lado
(1) Posicin del paciente: decbito prono. Si la postura hacia el cual se desva el trax abajo. Se coloca un cojn
de flexin es grave, se colocan cojines bajo el abdomen o una toalla enrollada bajo el trax. El paciente perma-
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4. Protrusin anterior
Si la repeticin de las pruebas de flexin reduce los sn-
tomas y la repeticin de las pruebas de extensin agudi- Figura 14.8. Autocorreccin de una desviacin lateral.
za los sntomas, y si el paciente muestra una acentua-
cin de la lordosis que sobreviene de repente, el trata-
miento se inicia con:42
a. Correccin de una desviacin lateral si la hubiera
Posicin del paciente: de pie y colocando la pierna
opuesta a la desviacin sobre una silla para que la cade-
ra adopte unos 90 grados de flexin. La pierna del lado
de la desviacin lateral se mantiene extendida. A conti-
nuacin, el paciente flexiona el tronco sobre el muslo
elevado y aplica presin agarrndose y tirando del tobi-
llo (fig. 14.9). Se repite la accin varias veces, pero no
hasta el punto de que los sntomas se desplacen al lado
opuesto.
b. Flexin pasiva
Figura 14.9. Autocorreccin de una desviacin lateral cuando se aprecia la
Posicin del paciente: decbito supino. Cuando no se desviacin del tronco cuando ste se flexiona.
aprecie desviacin lateral, el paciente se lleva ambas ro-
dillas al pecho y mantiene esta posicin varios minutos
con los brazos rodeando los muslos (ver fig. 15.5). Se
pueden bajar las piernas a medio camino para volver a te reduzca la protrusin del ncleo pulposo al disminuir
subirlas hasta el pecho con un ritmo intermitente con el la presin sobre el disco o al ejercer tensin sobre el li-
fin de crear un movimiento lento y oscilante en la colum- gamento longitudinal posterior63 (ver captulo 16).
na. Al cabo de varios das se avanza hasta flexionar la co- a. El tiempo que dure la traccin debe ser corto; las fuer-
lumna estando el paciente sentado y de pie. zas osmticas se igualan pronto. Luego, al aliviar la fuer-
NOTA: Los pacientes con sntomas de compresin de za de traccin, podra haber un aumento de la presin
races nerviosas por causas distintas a una protrusin discal, lo cual agudizar el dolor.
del ncleo pulposo, como una estenosis o espondilosis (1) Menos de 15 minutos de traccin intermitente.
vertebrales, tambin se benefician de los ejercicios de
flexin pasiva para aliviar los sntomas, porque la flexin (2) Menos de 19 minutos de traccin sostenida.
de la columna ensancha los agujeros vertebrales. b. Se necesita ms de la mitad del peso corporal del pa-
ciente para conseguir la separacin de las vrtebras lum-
bares.
5. Traccin
c. Si al principio el alivio es completo, a menudo se pro-
El paciente tal vez tolere la traccin durante el estadio ducir una exacerbacin de los sntomas con posteriori-
agudo y logre ensanchar el espacio discal y posiblemen- dad.
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mentos; responden a los traumatismos y experimentan tos a lo largo de las articulaciones cigapofisarias y de es-
cambios artrticos parecidos a los de cualquier articula- polones y rebordes seos a lo largo de los cuerpos verte-
cin perifrica. brales, y se aprecia hipomovilidad.32,45 Esto provoca una
2. Distintos tipos de estructuras meniscoides o invagina- estenosis adicional de los agujeros intervertebrales aso-
ciones de las cpsulas articulares estn presentes en las ciados y del conducto vertebral.
articulaciones cigapofisarias de la columna. Son replie- c. En la columna cervical, las articulaciones uncoverte-
gues sinoviales que contienen lpidos y vasos sangune- brales aumentan de espesor, presentan irregularidades y
os. En algunos casos, se desarrolla tejido fibroso denso sufren distorsin.
como resultado de las tensiones mecnicas.6,7 Algunas 4. Estenosis significa estrechamiento de un conducto o
personas presentan un atrapamiento de estas estructu- un orificio. En la columna vertebral, se entiende por es-
ras entre las superficies articulares con movimientos re- tenosis la falta de espacio en el conducto vertebral (este-
pentinos o inusuales como origen del dolor y el movi- nosis central), en el conducto de una raz nerviosa o de
miento limitado a travs de la tensin que soporta una un agujero (estenosis lateral), y puede ser congnita o
cpsula bien inervada.31,66 Bogduk describe el mecanismo adquirida. El estrechamiento puede ser por culpa de es-
de bloqueo de la espalda como un extrapamiento (ex- tructuras de tejidos blandos como una protrusin discal,
trapment) de los cuerpos meniscoides en los pliegues su- cicatrices fibrticas o hinchazn articular, o por el estre-
pracapsulares o infracapsulares, lo cual bloquea la vuelta chamiento seo como con la formacin de ostefitos o
a la extensin estando en una posicin flexionada.6,7 (Se una espondilolistesis.
denomina extrapamiento porque el tejido meniscoide 5. Resultan afectadas las races de los nervios espinales
no vuelve a entrar en la cavidad articular; se convierte en o la mdula espinal:
una lesin invasora de los pliegues capsulares, lo cual
genera dolor, porque impacta y estira las cpsulas.) a. Cuando la protrusin de un disco comprime la mdula
o las races nerviosas.
b. Cuando se reduce la altura del disco por cambios de-
generativos que causan una reduccin del espacio de los
B. Relaciones mecnicas patolgicas del disco agujeros intervertebrales53 o un deslizamiento excesivo
intervertebral y las articulaciones cigapofisarias de la vrtebra por fuerzas de cizallamiento.40
1. El disco y las articulaciones cigapofisarias forman un c. Cuando hay una respuesta inflamatoria causada por
complejo triartrodial entre dos vrtebras adyacentes y un traumatismo, degeneracin o enfermedad con ede-
estn interrelacionados biomecnicamente. Una lesin ma y estenosis satlites.
asimtrica en un disco afecta a la cintica de toda la uni- d. Cuando una articulacin cigapofisaria sufre una sub-
dad y la de las unidades inmediatamente por encima y luxacin y la raz nerviosa queda atrapada entre la punta
por debajo, lo cual genera movimientos asimtricos de de la carilla articular superior y el pedculo del arco ver-
las articulaciones cigapofisarias, tensiones anormales y tebral.
la degeneracin final del cartlago.52 e. Cuando la espondilosis provoca un crecimiento oste-
2. El movimiento anormal causado por la degeneracin oftico sobre las carillas articulares o a lo largo de los
discal impone una tensin sobre los ligamentos susten- bordes discales de los cuerpos vertebrales que reducen
tantes y los msculos paraespinosos, lo cual causa un el tamao del conducto vertebral o de los agujeros inter-
aferente propioceptivo anmalo y afecta todava ms al vertebrales.
control fino del movimiento. f. Cuando hay espondilolistesis o se forman de una cica-
3. A medida que el disco degenera, hay una reduccin triz o adherencias despus de una operacin de columna.
del contenido en agua y de la altura del disco. Los cuer- 6. En todos los casos, el ciclo de la disfuncin por una le-
pos de las vrtebras se aproximan y los agujeros inter- sin, el dolor y la divisin muscular aumenta la restric-
vertebrales y el conducto vertebral se estrechan.11,12 cin del movimiento, el dolor y la divisin muscular a
menos que se instaure un tratamiento apropiado.
a. Inicialmente, aumentan la laxitud y la movilidad del
segmento vertebral.40 La oposicin de las superficies de
las articulaciones cigapofisarias cambia y las cpsulas se
distienden, lo cual genera irritacin, hinchazn y espas- C. Diagnsticos y deficiencias/problemas
mos musculares. comunes
b. Finalmente, con la irritacin repetida causada por una
1. Esguince cigapofisario/lesin capsular
mecnica errnea, se producen cambios degenerativos
progresivos en las articulaciones cigapofisarias y los Suele haber una historia de traumatismo como una ca-
cuerpos vertebrales. Se produce la formacin de ostefi- da o un accidente en vehculo de motor. Las articulacio-
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nes reaccionan con derrame, amplitud limitada del mo- c. El dolor o los signos neurolgicos que se originan en
vimiento y rigidez antlgica de los msculos circundan- la columna pueden o no estar relacionados con una sub-
tes. El edema puede provocar estenosis en los agujeros luxacin. En consecuencia, estos signos deben tomarse
intervertebrales y signos neurolgicos. como medida de precaucin siempre que se trate esta
enfermedad por la lesin que podra sufrir la mdula es-
pinal.
2. Osteoartritis, artropata degenerativa,
d. Las exploraciones radiolgicas son importantes para
espondilosis12,62
descartar discapacidades; los signos y sntomas por s
a. Por lo general, suele haber una historia de alteracin solos no son concluyentes.
postural, inmovilizacin prolongada tras una lesin, un Precaucin: Los movimientos inadecuados de la co-
traumatismo grave, un traumatismo repetitivo, o cam- lumna podran ser potencialmente mortales o debilita-
bios degenerativos en el disco. dores por el peligro de subluxaciones y luxaciones que
b. Durante los estadios iniciales de los cambios degene- causen una lesin de la mdula espinal o de la arteria
rativos, suele apreciarse ms juego articular o hipermo- vertebral.
vilidad en el complejo triartrodial. Con el tiempo, la ten-
sin generada por la mecnica alterada lleva a la forma-
cin de ostefitos con espolones seos y rebordes seos 4. Compresin de las articulaciones cigapofisarias
a lo largo de los bordes articulares y los cuerpos de las (bloqueo, fijacin, extrapamiento)6,31,61,62,67
vrtebras. Se produce hipomovilidad progresiva con es-
tenosis sea. a. Con un movimiento repentino o inusual, el tejido me-
niscoide de una cpsula articular puede quedar extra-
c. Por lo general, cuando hay hipomovilidad, se produce
pado, comprimido o sometido a tensin, lo cual causa
hipermovilidad compensatoria en los segmentos verte-
dolor y rigidez refleja de los msculos. El inicio es repen-
brales vecinos.
tino y suele implicar flexin hacia delante y rotacin.
d. Puede haber dolor por las tensiones generadas por el
b. Hay prdida de movimientos especficos, y el intento
exceso de movilidad o por el estiramiento de las estruc-
de realizar estos movimientos causa dolor. En reposo, el
turas hipomviles. El dolor puede procede tambin de
paciente no experimenta dolor.
los ostefitos en desarrollo que invaden el tejido sensi-
ble al dolor o de la hinchazn e irritacin debidas a la c. No hay signos neurolgicos verdaderos, pero puede
movilidad anormal o excesiva de los segmentos. haber dolor referido en el dermatoma relacionado.
e. La invasin por parte de los ostefitos del conducto d. Con el tiempo, experimenta tensin continuada la ar-
vertebral y los agujeros intervertebrales puede causar ticulacin y el disco contralaterales, lo cual causa pro-
signos neurolgicos. blemas en estas estructuras.
f. La articulacin que experimenta degeneracin es vul-
nerable a la compresin, a esguinces e inflamacin ciga-
pofisarios, como lo es toda articulacin artrtica. D. Limitaciones funcionales/discapacidades
g. En algunos pacientes, el movimiento alivia los snto- 1. La reduccin de la flexibilidad del tronco y la suscepti-
mas; en otros, el movimiento irrita las articulaciones y bilidad al dolor reducen toda actividad que exija flexibi-
aumentan los sntomas dolorosos. lidad o repeticin prolongada de movimientos del tron-
co como elevaciones o acarreos repetitivos de objetos
3. Artritis reumatoide (AR)46 pesados.
2. Cuando la estenosis se asocie con problemas articula-
a. Los sntomas de AR pueden afectar a cualquiera de las
res, el enfermo no podr realizar actividades repetitivas
diartrosis de la columna y las costillas. Se apreciar do-
o sostenidas que requieran extensin, como cuando se
lor e hinchazn.
practican movimientos por encima de la cabeza o se ca-
b. La AR en la columna cervical presenta problemas es- mina durante mucho tiempo.
peciales. Se observan signos neurolgicos siempre que
la alteracin degenerativa o el edema comprimen el teji-
do neurolgico. Se aprecia un aumento de la fragilidad
de los tejidos afectados por la AR, como osteoporosis E. Tratamiento de los sntomas articulares
con formacin cstica y erosin del hueso, e inestabilida- agudos
des por necrosis ligamentaria. La ms corriente de las
lesiones importantes es la subluxacin atlantoaxial y las 1. Proporcionar descanso y apoyo
luxaciones de las vrtebras C4/5 y C5/6. a. Un collarn cervical o un cors lumbar pueden ser de
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ayuda durante el estadio agudo para que descansen las Precaucin: Debido a la estenosis de los agujeros inter-
articulaciones inflamadas. El apoyo tambin es benefi- vertebrales y del conducto vertebral, la inclinacin hacia
cioso en casos de AR u otros trastornos con hipermovili- atrs y la inclinacin hacia atrs con rotacin deben evi-
dad o inestabilidad. tarse, por que estos movimientos estrechan an ms el
b. Se ayuda al paciente a hallar la posicin funcional espacio de los agujeros.6,12
ms cmoda. A menudo la posicin se encuentra dentro
de la amplitud de flexin (tendencia a la flexin), sobre
5. Tratamiento de las compresiones del tejido
todo si hay signos neurolgicos. El edema o irritacin
articulares por la formacin de espolones o rebordes os-
meniscoide
teofticos reduce el espacio de los agujeros interverte- La liberacin del tejido meniscoide aliviar el dolor y la
brales para las races nerviosas, situacin que se exagera rigidez refleja concurrente de los msculos. Las superfi-
durante las posiciones de extensin. cies articulares tienen que separarse y hay que tensar las
cpsulas articulares.31 Tcnicas generales:
a. Traccin
2. Alivio del dolor y relajacin de los msculos
Puede aplicarse manual o mecnicamente (ver captulo
a. El empleo de modalidades y masajes es apropiado. La
16). Se necesita bastante fuerza para separar las vrte-
traccin articular suave e intermitente y las tcnicas de
bras; por tanto, se produce traccin deslizante de las ar-
deslizamiento pueden inhibir las respuestas musculares ticulaciones cigapofisarias.
dolorosas y permitir el movimiento de la sinovia en la ar-
ticulacin y favorecer su curacin. Las dosis slo deben b. Autotraccin
ser de grados I o II con el fin de no estirar las cpsulas y (1) Para tratar la columna lumbar, la autotraccin debe
la mejor forma de aplicarlas es con tcnicas manuales aplicarse tirando de ambos muslos hacia el trax (ver fig.
durante el estadio agudo (ver captulo 16). 15.5). La rotacin controlada generar una fuerza de
b. Si el paciente presenta artritis reumatoide, el empleo traccin sobre las articulaciones cigapofisarias (ver fig.
de traccin o movilizaciones articulares en la columna 16.4B).
es potencialmente peligroso debido a la necrosis liga- (2) Para tratar la columna cervical, el paciente extiende
mentaria y la inestabilidad vertebral y, en consecuencia, axialmente el cuello y coloca la mano debajo del occipu-
est contraindicado.46 cio para levantar el peso de la cabeza.
c. En los casos de espondilosis, si el paciente no presen- c. Movilizacin y manipulacin de la columna
ta signos de inflamacin articular aguda, pero s de irri- Estas tcnicas requieren una preparacin avanzada y es-
tacin de las races nerviosas, el uso de fuerzas de trac- tn fuera del alcance de este manual.
cin ms fuertes para abrir los agujeros intervertebrales
tal vez sea beneficioso y ayude temporalmente a aliviar
la presin.
F. Tratamiento de problemas articulares
subagudos y crnicos
3. Reduccin de la estasis
1. El captulo 15 describe las tcnicas para aliviar la ten-
Se inicia el movimiento suave de la articulacin con sua- sin y mejorar la funcin del paciente con ejercicios de
vidad dentro de sus lmites de amplitud as como ejer- estiramiento y fortalecimiento graduados, con concien-
cicios estticos. Las contracciones musculares son sua- ciacin sobre las posturas, entrenamiento de la estabili-
ves porque de ser ms fuertes causaran compresin ar- dad, mediante la mecnica corporal y con adaptaciones
ticular y aumentaran el dolor o generaran rigidez refleja al medio ambiente.
de los msculos. Se emplean ests tcnicas tal y como
2. Precauciones
se describen en la seccin sobre los msculos (seccin
V). a. Las articulaciones hipermviles requieren estiramien-
to pero no si estas tcnicas someten la regin hiperm-
vil a tensin. Las tcnicas de traccin tal vez sean efica-
4. Aprendizaje del autotratamiento ces si la regin hipermvil se estabiliza mientras se apli-
ca el estiramiento (ver captulo 16). Para quienes sepan
Se ensea al paciente a controlar la posicin funcional
tcnicas de manipulacin articular, son eficaces para el
de la columna mientras se ejecutan actividades sencillas
estiramiento selectivo de las articulaciones cigapofisa-
de rodamiento, decbito lateral para sentarse, sentarse
rias.
para ponerse de pie y viceversa segn se describen en la
seccin II. b. Si se aprecian cambios seos y espolones osteofti-
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cos, el paciente debe evitar posturas y actividades de hi- borde lateral de la fascia dorsolumbar, los msculos
perextensin como movimientos por encima de la cabe- cuadrado lumbar y erector de la columna, y el ligamento
za durante perodos de tiempo prolongados. Son posi- iliolumbar. Las lesiones en este punto suelen producirse
bles adaptaciones al entorno el uso de un escabel para por cadas y con cargas repetidas sobre la regin durante
alcanzar objetos al nivel de los hombros. Suelen preferir- levantamientos o movimientos de giro repentino.
se las posturas y los movimientos que hacen hincapi en
la flexin de la columna y aumentan el tamao de los
agujeros intervertebrales. 3. Puntos de lesin cervical
c. En el caso de pacientes con AR, se recalca la estabili- Las lesiones corrientes en el cuello y en la regin dorsal
zacin y el control. Dadas las inestabilidades potencia- superior se producen con traumatismos por flexin-ex-
les por la presencia de tejido necrosado y la erosin tensin.
sea, las subluxaciones y luxaciones pueden causar da-
a. Cuando se acelera con rapidez el movimiento de ex-
os en la mdula espinal o el riego vascular y ser extre-
tensin de la cabeza, si nada lo detiene (como el cabezal
madamente debilitantes o potencialmente mortales.
del asiento del coche), el occipucio es detenido por el
trax. Las estructuras posteriores, sobre todo las articu-
laciones, sufren compresin. Las estructuras anteriores
(msculos suprahioideos e infrahioideos) resultan esti-
V. Lesiones musculares y de los tejidos rados. La mandbula se abre y el cndilo mandibular de
blandos: distensiones, desgarros y contusiones la articulacin temporomandibular se traslada hacia de-
lante, sometiendo a tensin las estructuras articulares, y
por traumatismos o por uso excesivo los msculos que controlan la elevacin de la mandbu-
la sufren estiramiento (masetero, temporal y pterigoideo
A. Etiologa de los sntomas medial).
y deficiencias/problemas b. Cuando la cabeza experimenta una rpida aceleracin
al flexionarse, si nada la detiene (como el volante o el
1. Sntomas generales de un traumatismo airbag del coche), el mentn es detenido por el ester-
A menudo resulta daado ms de un tejido por un trau- nn. La mandbula soporta un movimiento forzado en
matismo. El grado de afectacin de los tejidos puede sentido posterior, por lo que el cndilo mandibular tam-
que no sea detectable durante la fase aguda. bin resulta forzado en el tejido retrodiscal de la articu-
lacin. Los msculos cervicales, los ligamentos y fascias
a. Se aprecia dolor, edema localizado y sensibilidad do-
posteriores se estiran.
lorosa a la palpacin.
b. Se activa la rigidez refleja y protectora de la muscula-
tura con independencia de si el tejido daado es inerte o 4. Distensin postural
contrctil. Si la contraccin muscular es prolongada, se
Es habitual la distensin de los msculos cervicales
produce una acumulacin de productos metablicos de
posteriores, escapulares y dorsales superiores y de las
desecho y se enlentece la circulacin. Esta alteracin lo-
fascias por tensiones posturales como la posicin se-
cal provoca irritacin de las terminaciones nerviosas li-
dente prolongada frente al ordenador, frente a una mesa
bres, por lo que el msculo sigue contrayndose y se
de dibujo o en un despacho.
convierte en origen de dolor adicional (ver fig. 7.1).
c. Las distensiones de ligamentos causarn dolor; a con-
tinuacin el ligamento soporta tensin continuada. Si se 5. Tensin emocional
rompe, el segmento presentar hipermovilidad.
Las tensiones emocionales con frecuencia se manifies-
d. A medida que se produce la curacin de las estructu- tan con un aumento de la tensin en las regiones lumbar
ras afectadas, habr un acortamiento adaptativo o el te- o cervical posterior.
jido cicatrizal se adherir al tejido circundante y restrin-
gir la movilidad hstica y el alineamiento postural.
cin est bajo control. Es importante eliminar la ten- (1) Si se ha producido una lesin muscular, la tcnica se
sin que provoca los sntomas para que se produzca la repite con el msculo en su amplitud acortada durante
curacin. varios das antes de elongarlo.
(2) Si no hay lesin muscular, el tratamiento es gradual
en la elongacin del msculo despus de cada contrac-
1. Alivio del dolor y control del edema
cin y relajacin. El movimiento se practica slo dentro
y la inflamacin de la amplitud indolora del paciente; no se practica es-
Se emplean las tcnicas adecuadas y masajes. A veces tiramiento alguno si se aprecia rigidez refleja del ms-
precisa un apoyo pasivo para aliviar los msculos del culo.
trabajo de sostener o controlar la porcin daada. b. Regin lumbar
a. Regin cervical Posicin del paciente: en decbito prono, con los brazos
Los collarines cervicales proporcionan ese apoyo pasivo. descansando a los lados. Se hace que el paciente levan-
El tiempo que se lleva el collarn durante el da est rela- te la cabeza. Esto inicia una contraccin esttica (estabi-
cionado con la gravedad de la lesin y el grado de pro- lizadora) de los msculos lumbares erectores de la co-
teccin requerido. Los collarines suelen obligar al cuello lumna. Se producir una contraccin ms fuerte de los
a adoptar una posicin con la cabeza inclinada hacia de- msculos extensores lumbares si se extienden la cabeza
lante. Esto hace que la curacin se produzca en una po- y el trax. La extensin alternante de las caderas tam-
sicin errnea, lo que causar futuros problemas postu- bin provocar una contraccin esttica de los msculos
rales o sndromes dolorosos. Por lo general, girar el co- extensores lumbares.
llarn o cortar la porcin situada debajo de la mandbula (1) Cuando se haya producido una lesin muscular, el
permite al cuello adoptar un alineamiento correcto. msculo se mantiene en esta amplitud acortada durante
b. Regin lumbar varios das.
Los corss proporcionan apoyo pasivo. Al igual que su- (2) Para avanzar en el tratamiento, si no hay lesin mus-
cede con la regin cervical, el tiempo que se lleva el cor- cular o a medida que se cure el msculo, se permite gra-
s est relacionado con el grado de proteccin requeri- dualmente que el msculo se elongue despus de cada
do. Algunos pacientes tienden a volverse dependientes contraccin poniendo un cojn debajo del abdomen pa-
del cors y siguen llevndolo despus de curarse, cuan- ra luego extender el trax sobre la columna lumbar a lo
do ya no sirve al propsito para el que est destinado. largo de una amplitud mayor. La elongacin se practica
Tras la curacin, es mejor fortalecer el cors natural del slo dentro de los lmites de tolerancia al inicio de la fa-
cuerpo (los msculos abdominales y otros que se inser- se de curacin. No debe producirse una agudizacin de
tan en la fascia lumbodorsal) y desarrollar una buena los sntomas.
mecnica vertebral (ver captulo 15). (3) Posicin alternativa: en decbito supino. El paciente
ejerce presin sobre el cuello y la cabeza contra la cama,
provocando una contraccin esttica de los msculos
2. Mantenimiento de la integridad muscular extensores de la columna.
Se identifica la posicin funcional en la que el paciente
note que los sntomas se reducen. En el caso de una le-
sin muscular, suele ser con el msculo en una posicin 3. Prevencin de la estasis y reduccin
acortada. En esta posicin, se aplican ejercicios estti- de la tensin sobre la regin
cos suaves. La dosis es crtica; la resistencia es mnima; El paciente aprende a encontrar la posicin funcional c-
se emplea slo la necesaria para generar una contrac- moda y luego mueve la porcin del cuerpo dentro de su
cin esttica. amplitud indolora, aunque la amplitud sea muy ligera.
a. Regin cervical a. Regin cervical
Posicin del paciente: decbito supino, con el terapeu- El paciente yace en decbito supino y practica extensin
ta situado a la cabeza de la mesa de tratamiento, soste- axial hundiendo el mentn en el trax y empleando mo-
niendo la cabeza del paciente con las manos. Se em- vimientos suaves. Cuando lo tolere, este movimiento se
pieza con el msculo con rigidez refleja en la posicin practica sentado y de pie.
acortada. Se pide al paciente que mantenga la postura
mientras se ejerce una resistencia suave (lo suficiente b. Regin lumbar
para mover apenas una pluma). La contraccin y la re- El paciente yace en decbito supino, prono o lateral, y
lajacin deben ser graduales. No debe haber movi- practica suaves inclinaciones plvicas. Cuando lo tolere,
mientos del cuello ni resistencia espasmdica. se practica este ejercicio sentado o de pie.
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(2) Se practica un autoestiramiento colocando ambos sentado, el terapeuta se halla delante de l. Emplea am-
pulgares bajo los dientes superiores, y los ndices o de- bos pulgares, colocados sobre los molares de cada lado
dos medios sobre los dientes inferiores para estirar y de la mandbula, Los dedos rodean la mandbula. La
abrir la boca. fuerza de los pulgares es la misma y se aplica en direc-
(3) La colocacin de torundas de algodn trenzado entre cin caudal.
los dientes anteriores mientras el paciente muerde cau-
sar traccin del cndilo mandibular respecto a la fosa
de la articulacin.
(4) Se practican tcnicas de movilizacin articular em- VII. Resumen
pleando una mano o las manos enguantadas. En el cap-
tulo 6 se describe la determinacin de las dosis y las pre- En la seccin inicial de este captulo se ha ofrecido in-
cauciones para la administracin de las tcnicas de mo- formacin para que el lector pueda revisar la mecnica
vilizacin. bsica y la funcin de los msculos de la columna co-
(a) Traccin unilateral (fig. 14.10A). El paciente puede mo preparacin para la elaboracin de programas de
permanecer en decbito supino o sentado con la cabeza ejercicio para pacientes con problemas dolorosos de
apoyada. Se emplea la mano opuesta al lado sobre el espalda y cuello. El resto del captulo presenta infor-
que se trabaja. El terapeuta mete el pulgar en la boca del macin para que el lector sepa disear un programa de
paciente sobre los molares anteriores; los dedos quedan ejercicio teraputico para problemas agudos corrientes
fuera rodeando la mandbula. La fuerza se aplica en di- de cuello y espalda basados en el cuadro clnico y las
reccin externa (caudal). precauciones necesarias. Se han mostrado las lesiones
de los discos intervertebrales, los problemas de las ar-
(b) Traccin unilateral con deslizamiento (fig. 14.10B). ticulaciones cigapofisarias, las lesiones musculares y
Despus de causar la traccin de la mandbula como se de tejidos blandos, y varios problemas especficos co-
describe en (a), se tira de ella hacia delante (direccin mo tortcolis, cefaleas por tensin y el sndrome de la
anterior). La otra mano puede ponerse sobre la articula- ATM. Dentro de la seccin sobre las lesiones de tejidos
cin TM para controlar con el tacto el grado de movi- blandos, se han descrito las tcnicas de tratamiento
miento. para la rigidez refleja de la musculatura y los espasmos
(c) Traccin bilateral (fig. 14.11). Si el paciente est en musculares. La progresin del tratamiento se ha vincu-
decbito supino, el terapeuta permanece a la cabeza de lado a la informacin relacionada que aparece en el ca-
la mesa de la mesa de tratamiento. Si el paciente est ptulo 15.
Figura 14.10. Movilizacin unilateral de la articulacin temporomandibular. Figura 14.11. Traccin bilateral de la articulacin temporomandibular con el
(A) La traccin se aplica en direccin caudal. (B) La flecha muestra traccin paciente en decbito supino.
con deslizamiento en direccin caudal y luego anterior.
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parte II 199-479 25/10/04 10:53 Pgina 433
Captulo
15
La columna vertebral:
problemas subagudos,
crnicos y posturales
E
n el captulo 14 se pas revista a la mecnica b-
sica de la columna vertebral y se describieron las mo de funcionalidad, como la modificacin de los hbi-
intervenciones con ejercicio teraputico para los tos posturales con el fin de aliviar o prevenir tensiones
problemas vertebrales que presentan sntomas discales, repetitivas que provocan dolor, desarrollar un equilibrio
hsticos y articulares agudos. Con frecuencia los proble- entre la fuerza y longitud de los msculos sustentantes,
mas posturales son la causa inicial o tal vez sean resulta- y preparar el sistema musculoesqueltico para respon-
do de lesiones vertebrales. Las deficiencias musculoes- der a las demandas de las actividades funcionales dese-
quelticas debidas a una postura errnea o a una lesin adas y prevenir las recidivas. Las tcnicas de ejercicio y
son: msculos dbiles, poca resistencia de los msculos los principios del tratamiento descritos en este captulo
posturales, restriccin de la amplitud del movimiento, o tambin pueden usarse para programas generales de es-
restriccin de la flexibilidad muscular. Estas deficiencias tiramiento, fortalecimiento y preparacin fsica, as co-
limitan la capacidad funcional de las personas para rea- mo para corregir problemas posturales antes de que
lizar actividades repetitivas o mantener posturas soste- provoquen lesiones.
nidas sin causar nuevas lesiones o sufrir sntomas dolo-
rosos. Adems, las personas lesionadas tal vez no sean
conscientes de su postura errnea o de sus problemas OBJETIVOS
de fuerza y flexibilidad, o no sepan aliviar las posturas Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
estresantes o reducir al mnimo las actividades estresan-
tes. 1. Describir la dinmica de las posturas.
En este captulo se describen los problemas posturales 2. Identificar las caractersticas de las desviaciones pos-
corrientes origen de muchas afecciones subagudas y turales corrientes en cada regin de la columna.
crnicas de cuello y espalda. Estos problemas han de 3. Identificar deficiencias posturales tpicas como resul-
identificarse y hay que iniciar una intervencin con ejer- tado de las desviaciones de columna.
cicio teraputico lo ms pronto posible despus de la le-
sin para que el paciente aprenda patrones de movi- 4. Identificar objetivos y tcnicas para el tratamiento de
mientos seguros, as como a progresar con seguridad en las deficiencias posturales en las regiones cervical, dor-
los ejercicios a medida que se curen los tejidos lesiona- sal y lumbar.
dos o irritados. Este captulo describe los ejercicios tera- 5. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
puticos empleados durante los estadios subagudo y el tratamiento de disfunciones musculoesquelticas su-
crnico de la curacin para recuperar la flexibilidad, la bagudas y crnicas relacionadas con problemas postu-
fuerza y resistencia muscular con vistas a la estabilidad y rales.
el control de la columna. Adems, se abordan los princi-
433
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culos estabilizadores para sostener el tronco ante las cin de los tejidos despus de un traumatismo o una
fuerzas fluctuantes. Los movimientos repetitivos gran- operacin. El dolor sobre las estructuras acortadas cau-
des tambin requieren que los msculos respondan y sa dolor. Adems, los desequilibrios en la fuerza y flexi-
controlen la actividad. En todo caso, a medida que se fa- bilidad pueden predisponer el rea a lesiones o sndro-
tigan los msculos, la carga se desva a los tejidos iner- mes por uso excesivo que un sistema musculoesquelti-
tes que sustentan la columna en las amplitudes finales co normal podra soportar.
del movimiento. Cuando la carga es prolongada, se pro-
duce crepitacin y distensin en los tejidos inertes, que
causan tensin mecnica. 3. Hbitos posturales
3. La tensin mecnica sobre las estructuras sensibles al Los buenos hbitos posturales son necesarios en los
dolor, como un estiramiento prolongado de los ligamen- adultos para evitar sndromes posturales dolorosos y
tos o cpsulas articulares o la compresin de los vasos disfunciones posturales. Adems, es importante un se-
sanguneos, causa distensin o compresin de las ter- guimiento cuidadoso de los ejercicios de flexibilidad y
minaciones nerviosas, lo cual hace experimentar dolor. educacin de las posturas despus de un traumatismo o
Este tipo de estmulo se produce en ausencia de una re- una operacin con el fin de prevenir disfunciones por
accin inflamatoria. No es un problema patolgico sino contracturas y adherencias. En los nios, los hbitos
mecnico porque no hay signos de inflamacin aguda posturales buenos son importantes para evitar tensio-
con dolor constante. Reducir la tensin sobre la estruc- nes anormales sobre los huesos en crecimiento y cam-
tura sensible al dolor alivia el estmulo doloroso, y el pa- bios adaptativos en los msculos y tejidos blandos.
ciente ya no experimenta dolor.
4. Si las tensiones mecnicas superan las capacidades
de sustentacin de los tejidos, se producir su degene-
racin. Si esto sucede sin una curacin adecuada, los II. Caractersticas y problemas de las
sndromes por uso excesivo con inflamacin y dolor
alteraciones posturales ms frecuentes
afectarn a la funcin sin una lesin aparente. Adems,
las lesiones se producen con mayor frecuencia cuando
hay fatiga muscular. Lo importante es el alivio de la ten- A. Regiones lumbar y plvica
sin mecnica junto con la reduccin de la inflamacin.
El tratamiento de los sntomas agudos se describe en el 1. Postura lordtica (fig. 15.1A)
captulo 14. Esta postura se caracteriza por un aumento del ngulo
lumbosacro (el ngulo que crea el borde superior del
cuerpo de la primera vrtebra sacra con las horizontales,
D. Sndromes dolorosos relacionados en el mejor de los casos de 30 grados), un aumento de la
lordosis lumbar y un aumento de la inclinacin plvica
con malas posturas anterior y la flexin de las caderas.5 Esto suele manifestar-
1. Defecto postural y sndrome postural doloroso se con un aumento de la cifosis dorsal e inclinacin hacia
delante de la cabeza, y se llama postura cifolordtica.13
Defecto postural es una postura que se desva del ali-
neamiento normal, pero no presenta limitaciones es- a. Fuentes potenciales del dolor
tructurales. El sndrome postural doloroso describe el (1) Tensin continua sobre el ligamento longitudinal an-
dolor que se produce por tensin mecnica cuando una terior.
persona mantiene una mala postura durante un perodo (2) Estenosis del espacio posterior del disco y del aguje-
prolongado; el dolor suele aliviarse con la actividad. No ro intervertebral. Esto puede comprimir la duramadre y
hay anomalas de la fuerza o flexibilidad de los mscu- los vasos sanguneos de la raz nerviosa afn o la misma
los, pero, si la postura defectuosa se mantiene, termina- raz nerviosa, sobre todo si hay cambios degenerativos
r habiendo desequilibrios en la fuerza y flexibilidad. en la vrtebra o el disco.5
(3) Aproximacin de las carillas articulares. Las carillas
2. Disfuncin postural pueden soportar el peso del cuerpo, causando irritacin
sinovial e inflamacin articular.
La disfuncin postural difiere del sndrome postural do-
loroso en que se aprecia acortamiento adaptativo de los b. Desequilibrios musculares observados13
tejidos blandos y debilidad muscular. La causa puede (1) Acortamiento de los msculos flexores de la cadera
ser malos hbitos posturales y prolongados, o de con- (iliopsoas, tensor de la fascia lata, recto femoral) y los
tracturas y adherencias que se forman durante la cura- msculos extensores lumbares (erector de la columna).
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Como su nombre implica, es una postura relajada en la (3) Sndrome del plexo braquial (ver captulo 8).
que los msculos no proporcionan sostn. La persona (4) Sndromes por la postura cervical (ver C).
se rinde por completo a los efectos de la gravedad, y slo
las estructuras pasivas en el extremo de cada amplitud b. Desequilibrios musculares observados
articular (como ligamentos, cpsulas articulares y la (1) Acortamiento de los msculos del trax anterior
aproximacin de los huesos) aportan estabilidad. Las (msculos intercostales), msculos de la extremidad
causas pueden ser de actitud (la persona se siente c- superior que tienen su origen en el trax (pectorales
moda de pie y relajada), debilidad de los msculos (la mayor y menor, dorsal ancho y serrato anterior), los
debilidad tal vez sea la causa o el efecto de la postura), o msculos de la columna cervical y la cabeza que se in-
por un programa de ejercicio mal programado (subraya sertan en la escpula (elevador de la escpula y la por-
la flexin dorsal; ver captulo 21). cin superior del trapecio), y los msculos de la regin
cervical (ver C).
(2) Estiramiento y debilidad de los msculos erector
3. Postura lumbosacra plana (fig. 15.1C)
dorsal de la columna y retractores (aductores) de la es-
Esta postura se caracteriza por reduccin del ngulo cpula (romboides y porciones superior e inferior del
lumbosacro, reduccin de la lordosis lumbar, extensin trapecio).
de las caderas e inclinacin posterior de la pelvis.
c. Causas habituales.
a. Fuentes potenciales de dolor
Parecidas a las de la postura lumbar relajada o postura
(1) Ausencia de la curva fisiolgica lumbar normal, lo lumbosacra plana, postura continua y relajada en bipe-
cual reduce el efecto amortiguador de la regin lumbar y destacin y nfasis excesivo sobre los ejercicios de fle-
predispone a sufrir lesiones. xin en los programas generales de ejercicio.
(2) Tensin continua sobre el ligamento longitudinal
posterior.
2. Espalda dorsocervical plana (fig. 15.1D)
(3) Aumento del espacio discal posterior, que permite al
ncleo pulposo absorber lquido extra y, en ciertas cir- Esta postura se caracteriza por una reduccin de la cur-
cunstancias, salirse en sentido posterior cuando la per- va dorsal, depresin de las escpulas y una postura con
sona adopta extensin de la columna (ver captulo 14). el cuello plano (ver D). Se asocia con una postura mili-
tar exagerada, si bien no es una desviacin postural
b. Desequilibrios musculares observados usual.
(1) Acortamiento de los msculos flexores del tronco a. Fuentes potenciales de dolor
(recto del abdomen e intercostales) y los extensores de
la cadera. (1) Fatiga de los msculos necesarios para mantener la
postura.
(2) Debilidad y estiramiento de los msculos extensores
lumbares y posiblemente los flexores de la cadera. (2) Compresin del fascculo neurovascular del estrecho
superior del trax entre la clavcula y las costillas.
c. Causas habituales
b. Desequilibrios musculares
Postura continua relajada o flexionada en bipedestacin
o sedestacin; nfasis excesivo en los ejercicios de fle- (1) Acortamiento del erector dorsal de la columna y los
xin dentro de los programas generales de ejercicio. aductores de la escpula y potencial restriccin del mo-
vimiento escapular, que podra reducir la libertad de ele-
vacin de los hombros.
(2) Debilidad de los msculos intercostales y abductores
B. Regin dorsal de la escpula situados en la porcin anterior del trax.
1. Espalda redonda o aumento de la cifosis (ver fig. c. Causa corriente
15.1B)
Exageracin de la postura erguida.
Esta postura se caracteriza por un aumento de la curva
dorsal, protraccin (abduccin) de las escpulas (carga-
do de espaldas) y, por lo general, inclinacin concurren- 3. Escoliosis4,6,8,12,16,25
te de la cabeza hacia delante.
Suele afectar a las regiones dorsal y lumbar. Por lo gene-
a. Fuentes potenciales de dolor
ral, en las personas diestras hay una curva en S suave en
(1) Tensin sobre el ligamento longitudinal posterior la regin dorsal derecha y en la regin lumbar izquierda,
(2) Fatiga de los msculos romboides y erector dorsal de o una curva dorsolumbar izquierda leve. Cabe apreciar
la columna.
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asimetra en las caderas, la pelvis y las extremidades in- c. Causas corrientes: escoliosis estructural
feriores. Enfermedades o trastornos neuromusculares (como pa-
Los casos de escoliosis estructural comprenden una rlisis cerebral, lesiones medulares, o enfermedades
curvatura lateral irreversible con rotacin fija de las vr- musculares o neurolgicas progresivas), trastornos os-
tebras (fig. 15.2A). La rotacin de los cuerpos vertebrales teopticos (como hemivrtebra, osteomalacia, raquitis-
se produce hacia la convexidad de la curva. En la colum- mo o fractura) y trastornos idiopticos.
na dorsal, las costillas giran con las vrtebras, por lo que d. Causas corrientes: escoliosis no estructural
hay una prominencia de las costillas en sentido poste-
rior sobre el lado de la convexidad vertebral y una promi- Discrepancia de la longitud de las piernas, estructural o
nencia en sentido anterior sobre el lado de la concavi- funcional; rigidez refleja de los msculos o espasmos
dad. En los casos de escoliosis estructural se detecta por estmulos dolorosos en la espalda o el cuello, y pos-
una combadura sobresaliente y posterior de las costillas turas habituales o asimtricas.
al doblar el tronco hacia delante (fig. 15.2B).
Los casos de escoliosis no estructural son reversibles y pue-
den cambiarse con flexin hacia delante y los lados, y C. Regin cervical
con cambios de postura como tumbarse en decbito su-
pino o el realineamiento de la pelvis mediante correc- 1. Postura de la cabeza inclinada hacia delante (ver
cin de una discrepancia de la longitud de las piernas o fig. 15.1B)
con contracciones musculares. Tambin se llama esco- Esta postura se caracteriza por aumento de la flexin de
liosis funcional o postural. las regiones cervical inferior y dorsal superior, aumento
a. Fuentes potenciales de dolor de la extensin del occipucio sobre la primera vrtebra
(1) Fatiga muscular y distensin ligamentaria sobre el la- cervical, y aumento de la extensin de las vrtebras cer-
do de la convexidad. vicales superiores. Tambin puede haber disfuncin de
la articulacin temporomandibular y retrusin de la
(2) Irritacin de las races nerviosas sobre el lado de la mandbula.22
concavidad.
a. Fuentes potenciales de dolor
b. Desequilibrios musculares.
(1) Tensin continua sobre el ligamento longitudinal an-
(1) Acortamiento de las estructuras sobre el lado cnca- terior en la columna cervical superior y sobre el ligamen-
vo de la curva. to longitudinal posterior en la columna cervical inferior y
(2) Estiramiento y debilidad de las estructuras en el lado dorsal superior.
convexo de la curva.
(2) Tensin o fatiga musculares.
(3) Si la cadera se mueve en aduccin, los msculos
(3) Irritacin de las articulaciones cigapofisarias de la co-
aductores de ese lado estarn acortados y los msculos
lumna cervical superior.
abductores se estirarn y se debilitarn. Ocurre lo con-
trario en la extremidad contralateral.13
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(6) Compresin del plexo cervical por acortamiento del Exageracin de la postura durante perodos prolonga-
msculo elevador de la escpula. dos de tiempo. Esta postura es poco habitual.
2. Postura cervical con la lordosis rectificada (fig. (1) Esto comprime el disco intervertebral del lado de la
PL y provoca traccin del disco en el lado de la PC, as
15.1D)
como genera una tensin de torsin.
Esta postura se caracteriza por una reduccin de la lor- (2) Se aprecia extensin y compresin de las carillas
dosis cervical y aumento de la flexin del occipucio so- lumbares del lado de la PL (porcin cncava de la curva)
bre el atlas (exageracin de la extensin axial). Tal vez se y flexin y traccin de las carillas lumbares en el lado de
aprecie en postura militar exagerada (columna dorsocer- la PC (porcin convexa de la curva).
vical plana). Quiz haya disfuncin de la articulacin
temporomandibular con protraccin de la mandbula. (3) Estenosis de los agujeros intervertebrales del lado de
la PL.
a. Fuentes potenciales de dolor
c. Las columnas cervical y dorsal muestran una escolio-
(1) Dolor en la articulacin temporomandibular y altera- sis compensatoria en direccin opuesta.
ciones de la oclusin bucal.
(2) Reduccin de la funcin amortiguadora de la curva
lordtica, lo cual tal vez predisponga a sufrir lesiones de 2. Fuentes potenciales de dolor
columna cervical. a. Se producen mayores fuerzas de cizallamiento en la
(3) Tensin continua sobre el ligamento nucal. cadera y las articulaciones sacroilacas del lado de la PL,
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lo cual aumenta la tensin sobre los ligamentos susten- 3. Debilidad muscular y poca resistencia de los ms-
tantes y reduce la superficie en carga de la articulacin. culos; por posturas errneas prolongadas o por desu-
Se producen cambios degenerativos con mayor frecuen- so.
cia en las caderas del lado de la PL.9 4. Escaso control de la mecnica de la columna y estabi-
b. La estenosis de los agujeros intervertebrales lumba- lizacin inadecuada del tronco: por desequilibrios de la
res del lado de la PL puede causar congestin vascular o longitud, fuerza, resistencia y coordinacin de los ms-
irritacin de las races nerviosas. culos.
c. Compresin e irritacin de las carillas lumbares del la- 5. Conciencia cinestsica alterada del alineamiento y
do de la PL. control normales: por alteraciones prolongadas de los
d. Degeneracin discal por fuerzas de torsin y asimtri- hbitos posturales.
cas (ver captulo 14). 6. Incapacidad para tratar las posturas y prevenir el do-
e. Tensin, fatiga o espasmos musculares como respues- lor: por falta de conocimientos sobre una mecnica ver-
ta a la carga asimtrica. tebral saludable.
longitud, fuerza, resistencia y coordinacin de los ms- se precisa entrenamiento adicional para fortalecer los
culos. msculos con el fin de conseguir una estabilizacin y
6. Miedo a volver a lesionarse: por falta de conocimien- control avanzados y para desarrollar la resistencia con
tos sobre los patrones de movimiento seguros. el objeto de cubrir las demandas de la actividad. Las
deficiencias de fuerza, resistencia, sincronizacin y
destreza estarn relacionadas con los objetivos funcio-
nales de las personas.
G. Deficiencias/problemas corrientes durante He aqu un resumen de las deficiencias apreciadas du-
el estadio de rehabilitacin crnica rante el estadio crnico de la rehabilitacin.
Un paciente que haya recibido tratamiento durante las 1. Restriccin de la flexibilidad: por cualquier tejido cica-
fases aguda y subaguda de la curacin con ejercicios trizal o adherencias.
graduados apropiados debera mostrar deficiencias 2. Fuerza y resistencia limitadas en los msculos de
mnimas que impidan la ejecucin de las actividades las extremidades y posturales: con incapacidad para
diarias corrientes. Dependiendo de la gravedad de la mantener actividades o un trabajo intensos y repetiti-
lesin, pasan unas 3 a 6 semanas. Tal vez haya cierta vos.
restriccin de la flexibilidad y reduccin de la fuerza y
resistencia musculares. En el caso de personas que 3. Ejecucin lenta o poco coordinada de una actividad
deseen o quieran un estilo de vida activo en el trabajo, de destreza.
en las actividades recreativas o las metas deportivas,
Las secciones siguientes de este captulo comprenden cin, retraccin y relajacin de la escpula (en una posi-
procedimientos y tcnicas para conseguir los objetivos cin de buena postura).
mencionados y cumplir el plan de asistencia. Los ejer- (4) Crculos con los brazos (circunduccin de los hom-
cicios son apropiados si, despus de una evaluacin ge- bros). Se lleva a cabo con los codos flexionados y exten-
neral de la historia y signos del paciente, se determina didos, mediante movimientos circulares pequeos o
que la afeccin del paciente ha pasado al estadio suba- grandes, con los brazos apuntando hacia delante o hacia
gudo despus de una lesin aguda o un trastorno discal los lados. Deben realizarse movimientos en direccin y
o si el dolor actual se debe a tensiones por malas postu- en contra de las agujas del reloj, si bien se concluye la
ras o una flexibilidad relacionada y prdidas de fuerza. circunduccin hacia delante, arriba, en torno y luego ha-
Es importante reparar en que los siguientes ejercicios no cia atrs para que las escpulas terminen en una posi-
aparecen enumerados como un protocolo para el trata- cin de retraccin. Esto tiene la ventaja de ayudar a ree-
miento. No todos los procedimientos son apropiados ducar una postura correcta.
para todos los pacientes. Se describe una variedad de
ejercicios para tratar las deficiencias, dejando que sea el b. Regin lumbar y torcica inferior
terapeuta quien haga una seleccin cuidadosa de cules Posicin del paciente: sentado o de pie. Si es de pie, los
cubren mejor los objetivos de cada paciente en cada es- pies deben estar separados por una distancia similar a la
tadio de la recuperacin. anchura de los hombros, con las rodillas ligeramente fle-
xionadas. El paciente coloca las manos en la cintura con
los dedos hacia abajo. Se ensea al paciente a:
(1) Extender la columna lumbar inclinando el tronco ha-
III. Procedimientos para aliviar el dolor cia atrs (ver fig. 15.8B). Es especialmente beneficioso
por estrs y tensin muscular cuando la persona debe sentarse o estar de pie en una
posicin de flexin hacia delante durante perodos pro-
longados.
NOTA: Estas tcnicas no son apropiadas para tratar el
dolor agudo por inflamacin, edema articular y trastor- (2) Flexionar la columna lumbar contrayendo los mscu-
nos discales (ver captulo 14). los abdominales, causando una inclinacin posterior de
la pelvis; o, si no hay signos de un problema discal, el
paciente puede flexionar el tronco hacia delante, los bra-
A. Tcnicas de relajacin muscular zos colgando hacia el suelo con las rodillas ligeramente
flexionadas. Este movimiento es beneficioso cuando la
persona permanece de pie en una posicin lordtica o
1. Amplitud del movimiento activa hiperlordtica durante perodos prolongados.
Cuando se produzca malestar por el mantenimiento de (3) Inclinacin lateral en todas direcciones.
una postura constante o por contracciones musculares
(4) Girar el tronco volvindose en cada direccin mien-
prolongadas durante cierto perodo de tiempo, la ampli-
tras se mantiene la pelvis hacia delante.
tud del movimiento activo en direccin opuesta ayuda a
aliviar el estrs de las estructuras de soporte, lo cual fa- (5) De pie, caminar alrededor a intervalos frecuentes
vorece la circulacin y mantiene la flexibilidad. Todos los cuando se permanece sentado durante perodos prolon-
movimientos se practican con lentitud, en toda la ampli- gados.
tud, mientras el paciente presta atencin particular a la
percepcin de los msculos. Se repiten los movimientos
varias veces. 2. Tcnicas generales de relajacin consciente
a. La regin cervical y torcica superior Debe ensearse la relajacin de todo el cuerpo cuando
una persona suele estar tensa (ver captulo 5).
Posicin del paciente: sedente, con los brazos descan-
sando con comodidad en el regazo, o de pie. Se ensea
al paciente a: 3. Entrenamiento de relajacin consciente
(1) Flexionar el cuello hacia delante y atrs (la flexin ha- para la regin cervical
cia atrs est contraindicada cuando haya sntomas de
Al igual que sucede con las tcnicas generales, las tcni-
compresin de las races nerviosas).
cas especficas para esta regin desarrollan la concien-
(2) La flexin lateral de la cabeza en todas direcciones, cia cinestsica del paciente de un msculo tenso o rela-
para luego girar la cabeza en todas direcciones. jado, y ensean a reducir conscientemente la tensin del
(3) Rodamientos con los hombros: protraccin, eleva- msculo. Adems, si se hace teniendo en cuenta las tc-
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nicas para ensear las posturas (ver seccin VI), el tera- h. Finalmente, se piensa en tensar y relajar los mscu-
peuta puede ayudar al paciente a reconocer la reduccin los, dejando que la tensin salga de los msculos an
de la tensin muscular en la que la cabeza se equilibra ms. Se hace hincapi en que sienta una relajacin in-
adecuadamente y la columna cervical se alinea en una cluso mayor. Una vez que el paciente aprenda a percibir
posicin media. la tensin de los msculos, podr pensar consciente-
mente en relajarlos. Se subrayar el hecho de que la po-
Posicin del paciente: sentado cmodamente con los
sicin de la cabeza tambin influye en la tensin muscu-
brazos relajados, con los brazos descansado en un cojn
lar. El paciente adopta varias posturas con la cabeza, y
sobre el regazo; los ojos permanecen cerrados. El tera-
luego las corrige hasta que se refuerce la percepcin.
peuta se coloca junto al paciente y recurre a claves tcti-
les sobre los msculos y ayuda colocar la cabeza segn
sea necesario. Se ensea al paciente a:
a. Emplear la respiracin diafragmtica. El paciente ins- B. Apoyo postural externo
pira lenta y hondamente por la nariz, dejando que el ab- Se emplea apoyo como un cojn lumbar mientras se est
domen se relaje y expanda, para luego relajarse y permi- sentado o se practican adaptaciones de las posturas en
tir la salida del aire por la boca abierta y relajada. Esta el trabajo para aliviar las posturas prolongadas en ten-
respiracin se refuerza despus de cada una de las si- sin.
guientes actividades.
b. A continuacin, se relaja la mandbula. La lengua des-
cansa suavemente sobre el velo del paladar detrs de los C. Educacin
dientes anteriores con la mandbula un poco abierta. Si
el paciente tiene problemas para relajar la mandbula, se Se muestra la relacin de la postura errnea del paciente
chasquear la lengua y la mandbula caer. Se practicar con la aparicin de dolor. El paciente adopta la postura
hasta que el paciente sienta que se relaja la mandbula y errnea y espera hasta que experimente la tensin. Se
la lengua queda detrs de los dientes anteriores. Tras es- dirige la atencin del paciente sobre la posicin o activi-
to, se pasa a la respiracin relajada como en el punto a. dad cuando se sienta dolor o tensin, y se vincula con la
postura. Luego se ensea al paciente a aliviar la tensin
c. Se flexiona lentamente el cuello. A medida que el pa- cambiando de postura o usando las tcnicas descritas
ciente lo hace, se dirige la atencin a los msculos cervi- en las secciones previas (ver tambin seccin VI). Se ha-
cales posteriores y a la sensacin que se tiene de los ce hincapi en practicar los procedimientos para la co-
msculos. Se emplean claves verbales como: Repara en rreccin de posturas y en las tcnicas de relajacin.
la sensacin de aumento de la tensin en los msculos
cuando la cabeza cae hacia delante.
d. Luego se levanta lentamente la cabeza hasta una po-
D. Modalidades y masaje
sicin neutra, se inhala con lentitud y el paciente se rela-
ja. Se ayuda al paciente a colocar la cabeza conveniente- Se reduce o minimiza el empleo de modalidades y masa-
mente y se le sugiere que repare en cmo se contraen je una vez que los sntomas agudos estn bajo control
los msculos al levantar la cabeza, para luego relajarse para que el paciente aprenda el autotratamiento con
una vez que la cabeza est equilibrada. ejercicios, tcnicas de relajacin y reeducacin de las
posturas, para que no dependa de la aplicacin externa
e. Se repite el movimiento; de nuevo se dirige la aten-
de intervenciones para sentirse bien.
cin del paciente a la percepcin de la contraccin y re-
lajacin de los msculos mientras se mueve. Puede
usarse tcnicas de visualizacin durante la respiracin
como llene su cabeza de aire y sienta cmo la levanta de
los hombros al inspirar, y reljese. IV. Procedimientos para aumentar la
f. A continuacin, se llega a slo una parte de la ampli- amplitud del movimiento de estructuras
tud del movimiento, reparando en la sensacin de los especficas
msculos.
g. Luego, slo hay que pensar en dejar que la cabeza cai- NOTA: Para conseguir un estiramiento adecuado, se
ga hacia delante, para tensar los msculos en seguida aplica la fuerza de estiramiento con lentitud y se mantie-
(ejercicio esttico); luego se piensa en levantar la cabeza ne durante al menos 15 segundos. Se alivia la fuerza y se
de nuevo y relajarse. Se refuerza la capacidad del pacien- repite la operacin tres veces. Se vuelve a evaluar al pa-
te para influir en la percepcin de la contraccin y relaja- ciente para determinar si ha habido cambios y se decide
cin de los msculos. si se sigue con la misma tcnica o se modifica.
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A. Regin cervical y torcica superior las dos costillas superiores, flexionan la columna cervi-
cal o elevan las costillas superiores cuando se contraen
1. Estiramiento de la porcin anterior de los bilateralmente. Unilateralmente, los escalenos inclinan
msculos intercostales y aumento de la movilidad lateralmente la columna cervical hacia el mismo lado y
de la porcin anterior del trax la hacen girar en direccin opuesta.
a. Posicin del paciente: en decbito supino con el cuerpo a. Posicin del paciente: sentado. El paciente practica
arqueado, con las manos detrs de la cabeza y los codos primero la extensin axial (hunde el mentn y endereza
apoyados en la colchoneta. Para aumentar el estiramien- el cuello), luego flexiona lateralmente el cuello hacia el
to, se coloca una almohadilla alargada bajo la columna lado contrario y gira la cabeza hacia los msculos tiran-
torcica entre las escpulas. Tambin puede recurrirse a tes. El terapeuta permanece detrs del paciente y estabi-
la respiracin segmentaria (captulo 19) haciendo que el liza las costillas superiores, con una mano encima de la
paciente empiece con los codos juntos delante de la cara, parte superior de la caja torcica sobre el lado de la ti-
para luego inhalar mientras se llevan los codos hacia aba- rantez, y la otra estabilizando la cabeza rodeando el lado
jo y se apoyan en la colchoneta; se aguanta y luego se ex- de la cabeza y cara del paciente, apoyndola contra su
hala mientras los codos se alzan y juntan de nuevo. tronco (fig. 15.3). El paciente inhala y exhala; el terapeu-
ta mantiene las costillas abajo mientras el paciente
b. Posicin del paciente: en decbito supino con el cuer-
vuelve a inspirar. Se repite la operacin. Se trata de una
po arqueado y los brazos por encima de la cabeza. El pa-
maniobra suave de contraccin-relajacin.
ciente trata de mantener la espalda plana sobre la col-
choneta mientras inhala y expande la porcin anterior b. Para practicar la maniobra anterior en un programa en
del trax. casa, el paciente permanece de pie junto a una mesa y se
agarra a la parte inferior del tablero. A continuacin, co-
c. Posicin del paciente: sentado sobre una silla firme y
de respaldo recto, con las manos detrs de la cabeza. El loca la cabeza como en el punto a. Para el estiramiento,
paciente lleva los codos hacia los lados mientras las es- se inclina alejndose de la mesa, inspira, espira y man-
cpulas se mueven en aduccin, y la columna torcica se tiene la posicin del estiramiento.
extiende (la cabeza en posicin neutra, nunca flexiona-
da). Para combinarlo con la respiracin, el paciente in-
3. Estiramiento de los msculos suboccipitales cortos
hala mientras lleva los codos hacia los lados, y exhala
cuando lleva los codos delante de la cara. a. Posicin del paciente: sentado. El terapeuta identifica
la apfisis espinosa de la segunda vrtebra cervical y la
estabiliza con el pulgar o con la segunda articulacin
2. Estiramiento de los msculos escalenos
metacarpofalngica (con el pulgar y el ndice rodeando
NOTA: Como estos msculos se insertan en las apfisis las apfisis transversas) mientras el paciente asiente
transversas de las vrtebras cervicales superiores y en con lentitud, haciendo slo un leve movimiento de la ca-
beza sobre la porcin superior de la columna (fig. 15.4). 6. Estiramiento de estructuras articulares
El terapeuta gua el movimiento colocando la otra mano especficas de la columna cervical
sobre la frente del paciente.
Las tcnicas de movilizacin y manipulacin articulares
b. Posicin del paciente: decbito supino. El terapeuta pueden usarlas quienes se inician en los principios y
se sienta en una banqueta a la cabeza de la mesa de tra- maniobras. Requieren un entrenamiento avanzado y
tamiento con los antebrazos apoyados en la mesa. Una quedan fuera del alcance de este manual.
mano estabiliza la vrtebra C2 sujetando las apfisis
transversas entre las porciones proximales del pulgar y
el ndice, y la otra mano sostiene el occipucio. El pacien-
te asiente con la mano bajo el occipucio para llegar al l- B. Regiones lumbar y torcica media e inferior
mite articular de los msculos suboccipitales, para lue-
1. Estiramiento de los msculos erectores lumbares
go pedirle que mire hacia arriba. Esto provocar una
contraccin isomtrica suave de los msculos subocci- de la columna y los tejidos blandos posteriores de la
pitales. Despus de aguantar 6 segundos, se pide al pa- columna (aumento de la flexin del tronco)
ciente que mire hacia abajo. A medida que se relajen los Precaucin: Si la flexin de la columna causa un cambio
msculos suboccipitales, se llegar al lmite articular ha- de las sensaciones o un dolor que irradia por una extre-
ciendo que el paciente asienta pasivamente a lo largo de midad, se vuelve a evaluar el estado del paciente con el
una nueva amplitud. Slo debe haber movimiento entre fin de determinar si la flexin est contraindicada.
el occipucio y C2. La contraccin es suave con el fin de
a. Posicin del paciente: tumbado con el cuerpo arquea-
no provocar transferencia de la accin al msculo multi-
do. El paciente lleva primero una rodilla y luego la otra
segmentario erector de la columna y a la porcin supe-
al pecho, rodea con las manos los muslos y los mueve
rior del msculo trapecio.
hacia el pecho elevando el sacro de la colchoneta. Puede
recibir ayuda del terapeuta (fig. 15.5).
4. Estiramiento de los msculos escapulares Precaucin: No se sujeta la pierna por la tibia, porque so-
y humerales acortados que afecta a la postura metera a tensin las articulaciones de la rodilla mien-
tras se aplica la fuerza de estiramiento.
La postura de la cintura escapular est directamente re-
lacionada con la postura cervical y torcica. Las tcnicas b. Posicin del paciente: sentado con las piernas cruza-
para aumentar la flexibilidad de los msculos del hom- das. El paciente coloca las manos detrs del cuello,
bro y la escpula aparecen descritas en el captulo 8. Tie- mueve las escpulas en aduccin, y extiende la columna
nen importancia bsica los msculos pectoral mayor dorsal. Esto bloquea las vrtebras dorsales. Luego incli-
(ver figs. 8.18 a 8.20), pectoral menor (ver fig. 8.21), ele- na el trax hacia delante sobre la pelvis, y se flexiona s-
vador de la escpula (ver figs. 8.22 y 8.23) y rotadores in- lo por la columna lumbar. El terapeuta estabiliza la pel-
ternos del hombro (ver figs. 4.8 y 8.15). vis ejerciendo traccin sobre las espinas ilacas antero-
superiores (fig. 15.6).
Figura 15.6. Estiramiento de la columna lumbar, con el paciente estabili- Figura 15.7. Estiramiento activo de la columna lumbar. El paciente mete el
zando el trax en extensin y el terapeuta estabilizando la pelvis. abdomen hacia dentro sin combar el trax.
c. Posicin del paciente: a gatas. Se pide al paciente que a. Posicin del paciente: en decbito prono, con las ma-
meta el abdomen hacia dentro sin combar el trax (se nos debajo de los hombros. El paciente extiende los co-
concentra en flexionar la columna lumbar, no la columna dos y levanta el trax de la colchoneta, aunque mante-
dorsal), se mantiene la posicin, y luego se relaja (fig. niendo la pelvis sobre la colchoneta. Se trata de una fle-
15.7). Se repite; esta vez moviendo las caderas hacia los xin de trceps en decbito prono (fig. 15.8A). Para aumentar la
pies, y luego se vuelve a la posicin a gatas. fuerza de estiramiento, la pelvis puede quedar atada a la
d. Los ejercicios de flexin activa del tronco utilizan el mesa de tratamiento. Este ejercicio tambin estira los
principio de la inhibicin recproca y se emplean para msculos flexores de la cadera y los tejidos blandos an-
elongar los msculos extensores lumbares. teriores a la cadera.
b. Posicin del paciente: de pie, con las manos coloca-
das en la regin lumbosacra. Luego se inclina hacia
2. Estiramiento de los tejidos blandos anteriores atrs y mantiene el estiramiento (fig. 15.8B).
a la columna lumbar (para aumentar la extensin
c. Posicin del paciente: a gatas. Despus de que el pa-
del tronco) ciente meta el abdomen hacia dentro, se le ensea a que
Precaucin: No se practica si la extensin causa un cam- hunda la columna, creando extensin lumbar. Esto tam-
bio de las sensaciones o un dolor que irradie por una ex- bin puede usarse para que el paciente aprenda a con-
tremidad (ver captulo 14). trolar el movimiento de la pelvis.
A. Pautas generales
Las funciones primarias de los msculos del cuello y el
tronco son proporcionar una base estable a los mscu-
los de las extremidades para ejecutar su funcin y soste-
ner el tronco ante los efectos de la gravedad y otras fuer-
zas externas, es decir, mantener las posturas deseadas.
El tronco no es una estructura rgida, y debe ser capaz de
adaptarse a las demandas variables y los requisitos pos-
turales.
1. La preparacin se inicia enseando al paciente una
movilidad vertebral segura con variedad de posturas bsi-
cas que incluyen decbito supino, prono, lateral y en Figura 15.13. Decbito lateral sobre el borde de la mesa de tratamiento
bipedestacin. Adems de los patrones bsicos de la para estirar las estructuras tirantes de una escoliosis dorsal derecha. El tera-
movilidad de la columna cervical, se ensea la exten- peuta estabiliza la pelvis.
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sin axial con hundimiento del mentn en el pecho. En 6. Se incorporan ejercicios concntricos y excntricos al progra-
la columna lumbar, la amplitud articular se aprende ma para el control de la fuerza y la resistencia en toda la
con inclinacin plvica. amplitud del movimiento.
2. El paciente identifica la posicin ms cmoda para 7. Se hace hincapi al comienzo del entrenamiento en
la columna y los msculos en cualquier posicin que se los msculos necesarios para el sostn del tronco en
emplee para el ejercicio. Se denomina posicin funcio- una postura erguida, para desarrollar la mecnica bsica
nal o amplitud funcional.17 Cuando la afeccin no es del cuerpo y para la elevacin bsica de las extremida-
aguda, la mayora de las personas descubre que la am- des superiores. Posibles msculos son los flexores y ex-
plitud media es la posicin funcional. La amplitud me- tensores cervicales y del tronco, los extensores de la ca-
dia se llama tambin posicin de reposo o posicin dera y la rodilla, los flexores del hombro y el codo, y los
neutra de la columna. Es importante reconocer que extensores y retractores de la escpula.
esta posicin o amplitud no es esttica, ni tampoco es 8. El paciente aprende a controlar la posicin funcional
la misma en cada persona, y tal vez cambie mientras mientras pasa de una posicin a otra. Esto requiere con-
los tejidos se curan y disminuyen los estmulos noci- tracciones y ajustes graduados entre los flexores y exten-
ceptivos. 17 El terapeuta dirige la conciencia del pacien- sores del tronco. Se denomina estabilizacin transicio-
te hacia la posicin de la columna y ste siente cmo nal y requiere mayor atencin y concentracin del pa-
se contraen los msculos mientras mantiene la posi- ciente.3,17 Por ejemplo, cualquier movimiento de brazos y
cin durante los ejercicios. piernas alejndose del tronco tiende a causar extensin
3. Se practican movimientos sencillos con las extremida- de la columna. Los msculos abdominales se contraen
des dentro de la tolerancia de los msculos del cuello y para mantener la posicin funcional de la columna. Lue-
el tronco para controlar la posicin funcional. Esto cau- go, a medida que los brazos y piernas se mueven en sen-
sa una contraccin isomtrica o estabilizadora y se llama es- tido anterior hacia el centro de gravedad, la columna
tabilizacin dinmica.3,17 tiende a flexionarse. Esto requiere que los extensores se
4. Para desarrollar con seguridad la fuerza y resistencia de contraigan para mantener la posicin funcional.
los msculos estabilizadores, se aplica resistencia sobre 9. A medida que el paciente adquiere control y fuerza, se
las extremidades y se aumentan las repeticiones de los introducen patrones sencillos de movimientos con el fin de de-
movimientos. El intento es poner a prueba los msculos sarrollar una mecnica y movimientos seguros. Posibles
del tronco mientras se mantiene dentro de su tolerancia. sugerencias son sentadillas parciales y zancadas contro-
Las repeticiones tambin ayudan a desarrollar hbitos, ladas en cadena cintica cerrada. Durante cada ejercicio
por lo que es importante utilizar instrucciones cuidado- se mantiene la posicin funcional de la columna. Se
sas y retroalimentacin. La fatiga est determinada por aaden movimientos de brazos y pesas segn toleran-
la incapacidad de los msculos del tronco o cuello para cia.
estabilizar la columna en su posicin funcional. 10. Una vez que el paciente aprende a controlar y desa-
a. Se inicia una fuerza de resistencia que el paciente pue- rrollar fuerza y resistencia dentro de patrones sencillos,
de repetir durante 30 segundos a 1 minuto; se aumenta se introducen patrones ms complejos con menos sostn, como
el tiempo hasta 3 minutos segn la tolerancia. la rotacin y los movimientos diagonales. Se descompo-
b. Se avanza aadiendo resistencia o aumentando el nen las tareas funcionales especficas en sus componen-
brazo de la palanca; inicialmente se reduce el tiempo y tes bsicos, para luego integrarlas en un movimiento
de nuevo se progresa practicando la nueva actividad 3 complejo. Se hace hincapi en el control, la resistencia,
minutos. la sincronizacin y la velocidad mientras el paciente se
acerca al resultado funcional deseado.
c. Otra forma de desarrollar la resistencia de los mscu-
los del tronco es iniciar ejercicios al nivel de dificultad 11. Los ejercicios descritos en esta seccin se enumeran
mayor para el paciente, para luego pasar a niveles ms progresivamente de menos a ms dificultad. Se trata de
sencillos de resistencia a medida que la fatiga comience sugerencias; deben tenerse en cuenta adaptaciones cre-
para seguir la actividad. Es importante que el paciente ativas para aadir variedad y cubrir las demandas de los
no pierda el control de la posicin funcional. pacientes individuales. Se inicia al nivel apropiado para
la fuerza y capacidad del paciente con el fin de controlar
5. Alternar las contracciones isomtricas entre msculos el movimiento sin exacerbar los sntomas. A medida que
antagonistas (estabilizacin rtmica) tambin mejora progrese el paciente, se eliminan los ejercicios ms sen-
las contracciones estabilizadoras. Adems, cuando se cillos y se aaden otros ms complicados. Muchos de
practica en posicin sedente o bipedestacin, se emple- los ejercicios se emplean para preparar todas las regio-
an contracciones alternantes para desarrollar el control nes de la columna por la naturaleza integradora de la ac-
del equilibrio. tividad.
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12. La preparacin sigue al estiramiento. Si la flexibili- traccin isomtrica ms fuerte ejerciendo presin en la
dad de los msculos antagonistas es inadecuada, los colchoneta con la cabeza.
msculos posturales no pueden mantener un alinea- b. Posicin del paciente: en decbito prono, con la fren-
miento adecuado de los segmentos corporales. te sobre la mesa de tratamiento y los brazos en los cos-
tados. El paciente levanta la frente de la mesa de trata-
miento al tiempo que mantiene el mentn contra el pe-
B. Regiones cervical y dorsal superior cho y conserva la posicin funcional (sin extensin de la
cabeza). Este movimiento es pequeo (fig. 15.14).
1. Mejora de la conciencia del movimiento cervical
El ejercicio aumenta su dificultad haciendo que el pa-
en toda su amplitud articular ciente levante la porcin superior del trax de la mesa.
a. Posicin del paciente: se inicia en decbito supino y Los brazos se mantienen en los costados o se adoptan
se pasa a estar sentado y de pie. El paciente hunde el 90 grados de abduccin o elevacin completa para au-
mentn en el trax y trata de aplanar el cuello sobre la mentar la resistencia.
colchoneta dentro de una amplitud cmoda, se relaja y c. Posicin del paciente: a gatas, sobre una banqueta
procura hallar la posicin funcional. Si fuera necesario, acolchada o un gran baln gimnstico. El paciente hun-
se le sostiene la cabeza mientras el paciente se mueve de el mentn y mantiene los ojos fijos en el suelo para
dentro de la amplitud y se coloca una cojn pequeo de- mantener la posicin funcional. Se superponen movi-
bajo de la cabeza si la posicin funcional se encuentra mientos braquiales mientras los msculos del cuello es-
un poco hacia delante. tabilizan el cuello y la cabeza. Posibles sugerencias son
b. La postura escapular y dorsal influye en la amplitud extenderse hacia el lado, levantar los brazos por encima
cervical, por lo que se dirige al paciente a protraer y re- de la cabeza y movimientos natatorios.
traer la cintura escapular rodando los hombros hacia de- d. Posicin del paciente: sentado en una silla o sobre el
lante, para luego juntar las escpulas y finalmente hallar borde de una colchoneta; se pasa a una superficie inesta-
la posicin ms cmoda. ble como sentarse en un gran baln gimnstico para ter-
c. Estos movimientos se repiten siempre que se adopta minar de pie. El paciente adopta una postura vertebral
una nueva posicin antes de iniciar los ejercicios de la neutra y superpone movimientos de brazos. Se aade re-
regin. En la seccin VI aparecen comentarios y sugeren- sistencia a los brazos segn tolerancia. Para hacer hinca-
cias adicionales. El entrenamiento postural forma parte pi en los extensores cervicales y torcicos superiores, se
integral del programa de ejercicio. emplean movimientos como traccin, abduccin hori-
zontal y rotacin lateral con aduccin escapular ante una
resistencia elstica o la fuerza de una polea. Se avanza a
2. Reeducacin y fortalecimiento de los msculos de patrones de movimiento que dupliquen las actividades
la extensin axial y la extensin dorsal funcionales deseadas (ver figs. 8.32 y 15.28).
NOTA: Estos ejercicios tambin reclutan a los extenso- NOTA: Estos ejercicios tambin son beneficiosos para la
res lumbares como estabilizadores. estabilizacin lumbar.
a. Posicin del paciente: en decbito supino. El paciente
hunde el mentn en el pecho y trata de aplanar el cuello
sobre la colchoneta al tiempo que mueve simultnea-
mente en aduccin las escpulas. Se estimula una con-
msculos o sobre la amplitud general de los movimien- 6. Estabilizacin transicional de las regiones
tos, lo cual mejora el equilibrio y la funcin de los ms- cervical y torcica superior
culos.
a. Posicin del paciente: de pie, con una pelota inflable
b. Para aportar resistencia isomtrica, se emplea el mis- del tamao de una de baloncesto entre la cabeza y la pa-
mo procedimiento que en 2, excepto porque la intensi- red. El paciente hace rodar la pelota por la pared, emple-
dad de la resistencia debe impedir el movimiento. La ca- ando la cabeza. Esto exige que el paciente gire el cuerpo
beza puede ponerse en cualquier posicin deseada antes mientras se desplaza.
de aplicar la resistencia. Para evitar espasmos del cuello
cuando se aplique o libere la resistencia, se aumenta gra- b. Posicin del paciente: sentado sobre un gran baln
dualmente la intensidad, pidiendo al paciente que iguale gimnstico. El paciente comienza sentado, luego des-
la fuerza que ejerce el terapeuta; se mantiene la posicin plaza los pies hacia delante para que la pelota ruede y
y se libera gradualmente para, de nuevo, pedir al pacien- suba por la espalda y descanse bajo el trax (fig. 15.19A y
te que se relaje en consecuencia. B). La cabeza y el cuello se mantienen en su posicin
funcional y se hace hincapi en los flexores cervicales. El
paciente desplaza an ms lejos la pelota para que des-
5. Autorresistencia para ejercicios cervicales canse bajo la cabeza. Ahora se hace hincapi en los ex-
estticos tensores (fig. 15.19C). El paciente desplaza los pies hacia
delante y atrs, alternando la estabilizacin entre los fle-
Posicin del paciente: sentado. xores y extensores.
a. Flexin. El paciente coloca las manos sobre la frente y NOTA: Esta actividad exige considerable fuerza en los
ejerce presin con la frente sobre las palmas como si extensores cervicales para sostener el peso del cuerpo, y
asintiera pero sin permitir movimiento alguno (fig. slo debe practicarse durante la fase de rehabilitacin
15.18A). cuando el paciente haya avanzado progresivamente para
b. Flexin lateral. El paciente presiona con una mano el tolerar la resistencia.
costado de la cabeza y trata de flexionarla lateralmente, Aumenta la dificultad aadiendo movimientos de brazos
tratando de tocar el hombro con la oreja, pero sin permi- primero, y luego movimientos de brazos con pesas en
tir movimiento alguno. cada una de las posiciones.
c. Extensin axial. El paciente hace presin con la porcin
anterior de la cabeza sobre ambas manos que se ponen
detrs, cerca de la parte superior de la cabeza (fig. 7. Reeducacin y fortalecimiento de los msculos de
15.18B). la cintura escapular que afectan la postura
d. Rotacin. El paciente ejerce presin con una mano so- En el captulo 8 aparecen descripciones de ejercicios de
bre la regin superior y lateral del ojo, y trata de girar la la cintura escapular. Se hace hincapi en los retractores
cabeza para mirar por encima del hombro, aunque no se de la escpula y los rotadores laterales del hombro.
permite movimiento alguno.
Figura 15.19. Ejercicios avanzados para el fortalecimiento de los msculos flexores y extensores
cervicales y dorsales superiores en su papel de estabilizadores. Se inicia (A) con el paciente sen-
tado sobre un gran baln gimnstico, luego (B) se desplaza hacia delante mientras se hace rodar
y subir la pelota por la espalda. Con la pelota detrs del rea dorsal media, deben estabilizarse los
flexores cervicales. Se contina desplazndose hacia delante hasta que la pelota (C) quede deba-
jo de la cabeza; los extensores cervicales deben estabilizarse. Se avanza hacia delante y atrs
entre las dos posiciones (B y C) para alternar el control entre los flexores y extensores. Aumenta la
dificultad aadiendo movimientos de brazos o movimientos de brazos con pesas para aumentar la
resistencia.
C. Regiones lumbar y torcica media e inferior otras posiciones funcionales. En la seccin VI aparecen
sugerencias adicionales para el entrenamiento de la per-
1. Mejora de la conciencia del movimiento lumbar en cepcin y la postura.
toda la amplitud articular
a. Inclinacin plvica 2. Reeducacin y fortalecimiento de los msculos
Posicin del paciente: en decbito supino arqueado o abdominales como estabilizadores del tronco
simplemente en decbito supino. Se ensea al paciente y la pelvis, y aumento de la resistencia muscular
a practicar una inclinacin plvica anterior deslizando la
para el control
mano bajo la regin lumbar para hacer fuerza con la co-
lumna hacia abajo sobre la mano. Se emplea la frase Aumenta la dificultad haciendo todos los ejercicios o
meta el estmago para transmitir la idea de corregir el una combinacin de varios ejercicios inicialmente du-
movimiento. Luego el paciente arquea la espalda practi- rante 1 minuto, para luego pasar a 3 minutos. Se avanza
cando una inclinacin plvica anterior. Se repite la incli- aumentando la resistencia y luego se incrementa la velo-
nacin plvica posterior y anterior hasta que el paciente cidad.
controle el movimiento plvico. a. Posicin del paciente: en decbito supino con la pel-
b. Inclinacin plvica; a gatas vis y la columna lumbar en su posicin funcional. El pa-
ciente tensa los abdominales para sostener la pelvis
Posicin del paciente: a gatas. El paciente practica el
mientras los movimientos de brazos y piernas oponen
control de la inclinacin plvica, que pasa de anterior a
resistencia.
posterior, como en la figura 15.7, asegurndose de que el
movimiento se produce en la pelvis y la columna lumbar, (1) Se flexionan alternativamente los brazos por encima
no en el trax. de la cabeza, avanzando mendiante la adicin de pesas.
c. Se practica la inclinacin de la pelvis en toda su ampli- (2) Se flexionan ambos brazos simultneamente por en-
tud de movimiento libre en posicin sedente, de pie y en cima de la cabeza; se aaden pesas.
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Figura 15.21. Desarrollo de la fuerza abdominal mientras los msculos estabilizan la columna en su posicin funcional. (A) Se aplica una resistencia ligera fle-
xionando y extendiendo una extremidad inferior mientras la otra contribuye a la estabilizacin. (B) Se requiere una accin poderosa de control de los msculos
abdominales cuando las extremidades superiores e inferiores se mueven en patrones alternantes.
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Posicin del paciente: sentado o de pie. Se aseguran po- movimiento es escaso. La posicin en decbito prono
leas o material elstico a nivel de los hombros y detrs puede ser especialmente difcil durante los estadios ini-
del paciente. ciales de la curacin o si hay tirantez significativa de los
(1) El paciente mantiene los extremos del material con flexores del tronco y las caderas. Es importante mante-
ambas manos. Luego flexiona el tronco, haciendo hinca- ner la columna cervical en su posicin funcional durante
pi en hacer bajar las costillas hacia el pubis y realizar estos ejercicios. El paciente coloca una toallita enrolla-
una inclinacin plvica posterior, ms que una flexin de da entre el mentn y el cuello para subrayar la flexin de
caderas (ver fig. 15.23B). la regin cervical superior. Si el paciente yace en decbi-
to prono, se emplea una toallita enrollada bajo la frente
(2) Se practican movimientos diagonales bajando un para que la cabeza se mantenga alineada con el espacio
brazo hacia la rodilla contraria, haciendo hincapi en para la nariz.
mover la caja torcica hacia el lado contrario de la pel-
vis. Se repite el movimiento diagonal en direccin con- (1) Se eleva alternativamente un brazo, luego el otro.
traria. Se aaden pesas a las manos para aumentar la resis-
tencia.
(3) Aumenta la resistencia a medida que aumenta la
fuerza de los abdominales del paciente. (2) Se desliza en alternancia una pierna en sentido pos-
terior y vuelve a la posicin inicial. Si el control sobre la
columna es bueno, el paciente eleva una extremidad in-
4. Reeducacin y fortalecimiento de los extensores ferior hacia la extensin de la cadera, vuelve a la posi-
lumbares como estabilizadores del tronco, y cin inicial y repite la accin con la otra pierna. Se pide
precaucin al paciente para estabilizar la pelvis. Un bas-
aumento de la resistencia muscular para el control
tn colocado sobre la espalda proporciona una seal
de la columna tctil para la estabilizacin (fig. 15.27A).
Aumenta la resistencia aumentando el tiempo que se (3) Aumenta la dificultad elevando la pierna y el brazo
practica cada ejercicio o combinaciones de ejercicios, contrarios simultneamente, y luego se alterna (fig.
inicialmente de hasta 1 minuto, para luego pasar a se- 15.27B).
ries de 3 minutos. Aumenta la fuerza aadiendo resis-
tencia. La preparacin se consigue aumentando la velo- (4) Si se apoya en una banqueta o un baln gimnstico,
cidad y la complejidad de movimientos. el paciente puede elevar ambos brazos simultneamen-
te y hacer movimientos de natacin y de extensin de
a. Posicin del paciente: en decbito supino con la co- brazos.
lumna en su posicin funcional ms cmoda.
c. Posicin del paciente: sentado, con la columna en su
(1) Se aseguran las poleas o la resistencia elstica a las posicin funcional, orientado hacia la polea o resisten-
patas de la mesa de tratamiento. El paciente flexiona cia elstica. Sentarse sobre un baln gimnstico gran-
con un brazo, con ambos o alternndolos, y se concentra de proporciona una superficie menos estable para en-
en mantener la posicin funcional de la columna. trenar el equilibrio (fig. 15.28A). Cuando la estabiliza-
(2) Se avanza para aadir patrones de flexin en diagonal. cin es buena, aumenta la dificultad en bipedestacin
(fig. 15.28B).
b. Posicin del paciente: a gatas. Si se requiere ayuda
para estabilizar la columna, el paciente puede sentarse Se ejerce traccin contra resistencia con distintos patro-
en una banqueta o silla acolchadas o un gran baln gim- nes de movimientos de las extremidades superiores,
nstico. Estos ejercicios tambin se pueden practicar en que incluyen retraccin escapular, abduccin horizontal
decbito prono, si bien la columna y las caderas se ha- del hombro, abduccin con rotacin externa, extensin y
llan cerca de la amplitud final en extensin, por lo que el patrones en diagonal.
Figura 15.27. Ejercicios a gatas para desarrollar el control y la fuerza de los msculos extensores de la columna. (A) Se aplica ligera resistencia deslizando una
extremidad hacia fuera mientras el paciente se concentra en controlar la columna. El mantenimiento de un bastn en equilibrio sobre la espalda refuerza la
sensacin de que el tronco no gire. (B) Es mayor el desafo si se eleva el brazo y pierna opuestos simultneamente, para luego alternar las otras extremidades.
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Figura 15.34. Se mantiene un puente para desarrollar el control del tronco mientras se superponen movimientos con las extremidades: (A) andando sin mover-
se del sitio, (B) pasando a extender las extremidades. Aadir pesas a los brazos o piernas requiere mayor fuerza y control.
c. El paciente en decbito supino con las caderas flexio- a. Se desliza la espalda hasta adoptar una sentadilla par-
nadas unos 90 grados y las rodillas completamente fle- cial. Se mantiene la posicin. Pueden sobreponerse mo-
xionadas. El terapeuta ofrece resistencia en las rodillas vimientos de brazos mientras se mantiene la posicin.
que se flexionan, luego extienden o giran, mientras el Para aumentar la dificultad, se aaden pesas.
paciente responde con contracciones isomtricas alter- b. Se sube y baja por la pared de forma repetitiva, alter-
nativamente. nando los movimientos de brazos con los movimientos
deslizantes.
y se atrae la atencin sobre lo que siente. Se le pide que lumna lumbar superior y tiende a acentuar ese problema,
se mueva y adopte la postura extrema correcta, para lue- sobre todo porque hace hincapi en los ejercicios de fle-
go volver a la lnea media. xiones de abdominales dentro de la rutina de flexin. Si
el lector est confuso con lo que se ha descrito, pruebe lo
siguiente:
2. Preparacin de la retraccin escapular
a. Pngase de pie; se empieza con una lordosis normal.
Posicin del paciente: sentado o de pie. Para aportar cla-
Esto requiere la elevacin de la caja torcica. Represe
ves tctiles o propioceptivas, se ejerce una ligera resis-
en que hay una inclinacin plvica anterior leve y lordo-
tencia al movimiento del ngulo inferior de las escpu-
sis lumbar leve.
las, y se pide al paciente que trate de acercarlas (retrac-
cin). El paciente no debe extender o elevar los hombros b. Ahora, se inclina la pelvis en sentido anterior y au-
(fig. 15.37B). menta la lordosis; represe en la flexin asociada de las
caderas. Esta postura es, de hecho, extrema, y algunas
personas manifiestan que es la fuente de sus problemas.
3. Preparacin del control de la inclinacin plvica c. Ahora, una vez ms, se adopta una postura lordtica
y el equilibrio de la columna lumbar normal en la lnea media (que requiere inclinacin de la
Posicin del paciente: sentado, y luego de pie con la es- pelvis en sentido posterior). A partir de esta postura nor-
palda contra la pared. Despus de que el paciente haya mal, se adopta una postura relajada dejando que el seg-
aprendido ejercicios de inclinacin plvica, se le ensea a mento plvico se desve en sentido anterior y la caja to-
practicar el control del movimiento de la pelvis y la co- rcica se desplace posteriormente y aproxime la pelvis.
lumna lumbar pasando de lordosis extrema a aplana- Represe en que las caderas estn ahora extendidas res-
miento extremo de la espalda, para terminar en lordosis pecto a la pelvis (ni una inclinacin plvica anterior), si
leve. La mano debe poder deslizarse con facilidad entre la bien la columna lumbar inferior est extendida. El trax
espalda y la pared, y el paciente puede entonces percibir est, en esencia, flexionado sobre la columna lumbar su-
por un lado de la mano la espalda y por el otro, la pared. perior. A menudo, cuando se adopta esta postura, se
desplaza tambin el peso sobre una pierna, con lo cual
se suma una asimetra al cuadro.
4. Entrenamiento del control del trax y la columna La cuestin es que esta postura relajada no se corrija con
dorsal un mtodo de flexin total como se hara con un proble-
Posicin del paciente: de pie. La posicin del trax afec- ma postural lordtico. Hacer hincapi en las flexiones de
ta a la postura de la columna lumbar y la pelvis para que abdominales slo perpeta la flexin del trax sobre la
se incorpore la percepcin del movimiento dorsal en el columna lumbar superior; en vez de esto, el movimiento
entrenamiento de la postura para la columna lumbar. A necesita estar en extensin. En la columna lumbar infe-
medida que el paciente adopta una postura lordtica le- rior y las caderas se requiere cierta flexin. Aqu debe ha-
ve (como en 3), inspira y eleva la caja torcica (exten- ber control de la pelvis con ejercicios de inclinacin plvi-
sin). Se le gua hasta una postura equilibrada, no una ca. Para su fortalecimiento, los ejercicios modificados en
postura de extensin extrema. bicicleta y de aproximacin de las rodillas al pecho subra-
yan la flexin de la columna lumbar inferior. Por tanto,
NOTA: Tal vez sea necesario dirigir la atencin del pa-
con esta postura, debe emplearse un mtodo de flexin-
ciente a la percepcin del deslizamiento del trax en sen-
extensin para reeducar el movimiento y control correc-
tido anterior y posterior, y en que repare cmo afecta a la
tos. El paciente debe aprender a elevar la caja torcica y
columna lumbar. Hay una diferencia importante entre es-
desviarla en sentido anterior mientras la pelvis se despla-
tar de pie con una postura lordtica (lordosis extrema en
za posteriormente, parecido a coger un rimero de bloques
la columna lumbar con inclinacin plvica anterior exce-
y modificarlos para enderezarlo. Se pide al paciente que
siva) y con una postura relajada (extensin excesiva en la
se siente alto, que inspire para expandir la porcin ante-
columna lumbar inferior con una rpida inversin hacia
rior del trax, y elevar la cabeza tal vez anime a corregir la
flexin de la columna lumbar superior y el trax) (ver sec-
respuesta. Se dan nuevas rdenes verbales para ayudar al
cin II de este captulo). Es importante reconocer la dife-
paciente a imaginar y recrear la postura correcta.
rencia entre estas dos posturas. A menudo, como la ex-
tensin excesiva se aprecia en el segmento lumbar infe-
rior en pacientes en posturas relajadas y en bipedesta- 5. Ensear la percepcin de la postura normal
cin, se hace errneamente que el paciente practique un
y desarrollar el control vertebral
ejercicio de flexin dentro del programa de entrenamien-
to para aplanar la regin lumbosacra.5 Este mtodo igno- Posicin del paciente: sentado. Se ensea al paciente a
ra o refuerza la postura de flexin del trax sobre la co- flexionar toda la columna flexionando primero el cue-
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llo, luego el trax y luego la columna lumbar. Se dan es- VII. Procedimientos para ensear el
tmulos para enderezarla primero tocando la columna
lumbar mientras el paciente la extiende, luego la co-
tratamiento de la postura y evitar recidivas
lumna dorsal mientras la extiende e inhala aire para del problema
elevar la caja torcica. A continuacin, se dirige la aten-
cin a mover las escpulas en aduccin mientras el te-
rapeuta opone ligera resistencia al movimiento, para A. Mecnica corporal
luego levantar la cabeza en extensin axial mientras se 1. El paciente practica la elevacin agachndose hacia el
ejerce ligera presin contra el labio superior. Se refuer- objeto, acercando el objeto al cuerpo, adoptando una
za verbal y visualmente la postura correcta cuando se posicin funcional o neutra de la columna, para luego
obtenga. elevarla con los msculos extensores de la cadera y la
rodilla.
a. Levantarse con una posicin neutra de la columna
D. Muestra de la relacin de las posturas proporciona mayor estabilidad10 y emplea el sistema
errneas con el desarrollo del dolor muscular y ligamentario para lograr estabilidad y con-
trol.26
El paciente adopta la postura errnea y espera. Cuando
comience a sentir malestar, se le hace observar en la b. Despus de una lesin de columna, la postura preferi-
postura y luego se le ensea a corregirla y notar la sensa- da para levantarse tal vez haya de adaptarse, dependien-
cin de alivio. Muchos pacientes aceptarn una relacin do del tipo de la lesin y la respuesta de los tejidos
tan sencilla entre la tensin y el dolor, para llamar la cuando se someten a tensin.26
atencin sobre percibir, a lo largo del da y despus de c. Cuando se levante con flexin de la columna lumbar
una noche de reposo, en qu postura estn cuando el (inclinacin plvica posterior), el sostn de la columna
dolor aparece y cmo pueden controlarlo con las tcni- depende sobre todo de las estructuras inertes (ligamen-
cas que han aprendido. tos, fascias lumbodorsales, anillo fibroso posterior y ca-
rillas articulares); hay poca actividad muscular.
(1) Esta postura puede ser necesaria cuando se agache
E. Refuerzo del aprendizaje el paciente hacia el suelo. Tal vez sea tambin la postura
elegida por el paciente que se ha lesionado los mscu-
No es posible que una persona mantenga siempre una los de la espalda porque se mantienen en calma cuan-
buena postura. Por tanto, para reforzar el aprendizaje, do la columna est flexionada.26
se ensea al paciente a utilizar estmulos durante el da
con el fin de comprobar la postura. Por ejemplo, se le (2) Levantarse con la columna lumbar flexionada puede
ensea a controlar la postura siempre que camine de- causar ciertos problemas. Cuando se levanta el paciente
lante de un espejo, espere en un semforo mientras lentamente con la columna lumbar flexionada, la carga
conduce, se sienta para comer, entre en una habitacin se mantiene sobre los ligamentos y se aprecia crepita-
o comience a hablar con alguien. Se descubren las acti- cin en los tejidos inertes; esto aumenta la posibilidad
vidades diarias del paciente que podran utilizarse co- de lesin si el tejido est debilitado. Adems, con los
mo avisos de refuerzo; se le ensea a practicar e infor- msculos elongados y relajados, stos tal vez manten-
mar sobre los resultados. Se aporta retroalimentacin gan una relacin de longitud y tensin desfavorable para
positiva cuando el paciente empieza a participar en el responder con rapidez y fuerza adecuada para resistir un
proceso de reaprendizaje. cambio repentino en la carga. Hay mayor posibilidad de
distensin ligamentaria cuando una persona se levanta
con la columna flexionada.10
d. Cuando se eleva con la columna lumbar (lordtica)
F. Frulas y ortesis posturales extendida, los msculos que sostienen la columna es-
Si fuera necesario, se aporta sostn externo con una f- tn ms activos, lo cual aumenta las fuerzas de compre-
rula postural para impedir la postura extrema de la es- sin sobre el disco. Esta postura alivia la tensin sobre
palda cargada y se protraen las escpulas. Se le ayuda a los ligamentos, pero en el caso de personas cuyos ms-
entrenar y corregir el funcionamiento de los msculos culos de la espalda se fatiguen con rapidez (desentrena-
actuando como recordatorio con el fin de que el pa- dos) esta postura tal vez ponga en peligro la columna
ciente corrija la postura cuando se relaje en bipedesta- cuando se practican elevaciones repetidas porque los li-
cin. Adems, al prevenir que se produzca la posicin gamentos no estn tensos y, por tanto, no aportan sos-
del estiramiento, podr corregirse la debilidad del esti- tn.26
ramiento.
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2. El paciente practica llevando objetos cerca de su cen- b. La altura del asiento debe permitir que las rodillas se
tro de gravedad para sentir el equilibrio. Cuando se le- flexionen y eliminen la traccin de los msculos isquio-
vante, cuanto ms cerca est el objeto del centro de gra- tibiales, que los muslos estn apoyados y que los pies se
vedad, menos tensin se ejercer en las estructuras so- apoyen cmodamente en el suelo.
bre la espalda y la cadera. c. La altura del despacho o el asiento debe adecuarse
3. El paciente practica desplazando la carga de un lado a para que el paciente tenga que inclinarse hacia delante
otro y giro. La accin debe dirigirse con las piernas para trabajar.
mientras la columna se mantiene estable con una rota- d. Los hbitos laborales y de conduccin han de permitir
cin mnima del tronco. frecuentes cambios de postura. Si el paciente es seden-
4. Se replica la mecnica del trabajo del paciente me- tario, se levantar y caminar cada media hora.
diante el establecimiento y prctica de una mecnica se- 2. Revisin del mbito del suelo del paciente.
gura.
a. El colchn debe aportar un sostn firme y prevenir
cualquier tensin extrema. Si es demasiado blando, el
paciente se hunde y somete los ligamentos a tensin; si
B. Ejercicios preventivos es demasiado firme, algunos pacientes no pueden rela-
1. Revisin de los siguientes principios: jarse.
a. Se evitar cualquier postura durante perodos prolon- b. La almohada debe tener una altura y densidad cmo-
gados. Si es necesario adoptar posturas prolongadas, se das para favorecer la relajacin, pero no debe poner las
hacen descansos frecuentes y se practican ejercicios de articulaciones en una posicin extrema. Las almohadas
la amplitud adecuada del movimiento, al menos cada de caucho y espuma tienden a aumentar la tensin de
media hora. Se terminan todos los ejercicios adoptando los msculos por la resistencia constante que ofrecen.
una postura bien equilibrada. c. Si la persona debe dormir en decbito prono, lateral o
b. Se evita la hiperextensin del cuello o adoptar una supino es algo que debe analizarse en cada paciente.
postura de la cabeza hacia delante o una posicin de fle- Idealmente, es cmoda una postura de amplitud media
xin hacia delante durante perodos prolongados. Se ha- que no somete a tensin ninguna estructura sustentan-
llan formas para modificar una tarea y cumplirla a nivel te. El dolor aparece por la maana y a menudo se rela-
del ojo o con un sostn lumbar correcto. ciona con la postura en que se duerme; as, en este caso
se escucha con atencin la descripcin de las posturas
c. Si se halla en una posicin que genera tensin, se rea- cuando el paciente duerme y se aprecia si hay relacin
lizan ejercicios de relajacin consciente. con el dolor. Luego se trata de modificar en consecuen-
d. Se emplea el sentido correcto y se siguen buenos h- cia la posicin en que se duerme.
bitos seguros.
2. Se revisan los ejercicios de flexibilidad y fortaleci-
miento apropiados para que el paciente mantenga una
amplitud del movimiento adecuada y desarrollar la fuer- VIII. Resumen
za para una buena preparacin fsica.
3. Revisin de la relacin de la postura y el dolor; cuando La primera seccin de este captulo ha ofrecido informa-
se sienta dolor, se comprobar la postura. cin sobre la dinmica de la postura y las caractersticas
y problemas de las posturas errneas corrientes, y luego
se han aportado pautas para el desarrollo de programas
de ejercicio basados en problemas corrientes tpicos de
C. Adaptacin al entorno los sndromes posturales dolorosos y las disfunciones.
1. Revisin del trabajo del paciente y del entorno en casa. El resto del captulo ha descrito los programas de pro-
gresin de estiramiento, fortalecimiento y desarrollo de
a. Las sillas y los asientos del coche deben ofrecer buen
la resistencia muscular, y se aumenta la dificultad para
sostn lumbar para mantener una ligera lordosis. Se
conseguir la independencia funcional. Se ha hecho hin-
usar una toalla enrollada o un cojn lumbar si fuera ne-
capi en desarrollar un equilibrio entre la longitud y la
cesario.
fuerza de la musculatura de la columna y el aprendizaje
del control del cuello y el tronco para la estabilizacin
durante las actividades funcionales.
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Captulo
16
La columna vertebral:
procedimientos de traccin
T
raccin es el proceso de tirar o ejercer traccin. 24 3. Identificar las indicaciones, limitaciones, contraindi-
Cuando la traccin se emplea para tirar de la co- caciones y precauciones para el empleo de la traccin
lumna vertebral, se llama traccin vertebral. La vertebral.
traccin es una herramienta teraputica que se adscribe 4. Relacionar las tcnicas de traccin para su uso dentro
en el mbito del ejercicio por sus efectos sobre el siste- de un programa de ejercicio teraputico.
ma musculoesqueltico, y se emplea en las tcnicas de
estiramiento y movilizacin.12 Su modo de aplicacin 5. Describir reglas y procedimientos seguros para las
con frecuencia es con mquinas, aunque un terapeuta tcnicas de traccin mecnica y manual.
puede ejercer traccin sobre las articulaciones de la co- 6. Aplicar tcnicas bsicas de traccin mecnica, postu-
lumna vertebral mediante tcnicas manuales y postura- ral y manual para la columna.
les de aplicacin muy cuidadosa. Sus usos y aplicacio-
nes son variados y sometidos a la respuesta clnica del
paciente ms que el argumento cientfico objetivo para
su xito en la reduccin de los sntomas. Hasta la fecha,
no hay estudios clnicos con distribucin aleatoria que
I. Efectos de la traccin vertebral19
respalden o desaprueben la eficacia de la traccin para
la intervencin teraputica.25
Los objetivos y planes de asistencia para las distintas A. Elongacin mecnica de la columna
posturas y problemas vertebrales se describen en los ca- vertebral3,9,13,14,21,23
ptulos 14 y 15. En muchos casos, la traccin es un pro-
cedimiento recomendado en el plan de asistencia; por
1. El efecto de la elongacin es la separacin
tanto, la informacin de este captulo debe estudiarse
junto con la informacin de los dos captulos previos pa- mecnica de las vrtebras, que:
ra completarse. a. Estira los msculos espinosos
b. Tensa los ligamentos y las cpsulas de las
articulaciones cigapofisarias
OBJETIVOS
c. Ensancha los agujeros intervertebrales
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
d. Endereza las curvas vertebrales
1. Identificar los efectos de la traccin vertebral. e. Desliza las articulaciones cigapofisarias
2. Definir los tipos de traccin y cmo se aplican. f. Aplana la protrusin del ncleo pulposo de un disco
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2. Factores que influyen en el grado de separacin 2. Factores que influyen en la direccin en que
de las vrtebras se mueven las superficies de las articulaciones
a. Posicin de la columna cigapofisarias
Cuanto mayor sea el ngulo de flexin que adopta la co- a. Flexin de la columna
lumna antes de la administracin de traccin, mayor se- La posicin de la persona en flexin causa un desliza-
r la separacin de las vrtebras, sobre todo la cara pos- miento de las superficies articulares entre las articula-
terior del cuerpo vertebral.5,20 ciones cigapofisarias. Una fuerza de traccin longitudi-
b. ngulo de traccin nal refuerza el efecto deslizante y aumenta el grado de
estiramiento que puede conseguirse.
El ngulo de la fuerza de traccin afecta al grado de fle-
xin de la columna. b. Inclinacin lateral de la columna
(1) En la columna cervical, el ngulo de traccin que ge- La persona se inclina lateralmente y genera una fuerza
nera la mxima elongacin posterior es 35 grados.4 deslizante entre las carillas articulares del lado convexo
de la curva. Aadir una fuerza de traccin longitudinal
(2) En la columna lumbar, se necesita un arns que tire
aumenta el grado de estiramiento del lado convexo.
de la cara posterior de la pelvis y no de los lados para
que flexione la columna.21 c. Rotacin de la columna
c. Cantidad de fuerza Que adopte la persona rotacin causa una traccin de
las articulaciones cigapofisarias hacia el lado en que gira
En la eficacia de la fuerza influye la posicin del cuerpo,
el cuerpo de la vrtebra superior, y compresin sobre el
el peso de la parte, la friccin de la mesa de tratamiento,
lado contrario.18,21,23
el mtodo de traccin empleado, la calidad de la relaja-
cin del paciente y el equipo mismo. Por lo general, para
la separacin de las vrtebras:
(1) En la columna cervical, en circunstancias sin friccin,
C. Relajacin muscular
una fuerza de aproximadamente el 7 por ciento del peso 1. Efectos que se producen con la relajacin
total del cuerpo separa las vrtebras.6 Se necesita una
a. Reduccin del dolor por espasmos musculares
fuerza mnima de 11,25 a 13,5 kg para levantar el peso de
o rigidez refleja de la musculatura
la cabeza en posicin sedente y para contrarrestar la re-
sistencia de la tensin muscular. El grado mximo de se- b. Mayor separacin de las vrtebras
paracin se produce durante los primeros minutos de
tratamiento con una fuerza dada.8
2. Factores que influyen en la cantidad de relajacin
(2) En la columna lumbar, se necesita una fuerza mnima
sin friccin de la mitad del peso corporal para conseguir a. Posicin del paciente
la separacin mecnica.6,11 Es mayor la actividad de los msculos cervicales en po-
d. Comodidad y relajacin sicin sedente que en decbito supino.17 Subjetivamen-
te, muchos pacientes afirman estar ms relajados en de-
Se necesitan para el mximo beneficio de la separacin cbito supino que sentados para la traccin cervical y
vertebral. muestran menor tendencia a desviarse de la posicin es-
tablecida.6,9 El paciente necesita sentirse seguro y con
buen apoyo.21
B. Movilizacin de las articulaciones b. Posicin de la columna
cigapofisarias La actividad elctrica de la porcin superior del trapecio
aumenta cuando se incrementa el ngulo de aplicacin
1. Efectos de la movilizacin con distintas
de traccin cervical hacia la flexin; un ngulo menor de
posiciones y fuerzas sobre la columna traccin provoca mayor relajacin.7
a. Deslizamiento o traslacin de las superficies cigapofi- c. Duracin de la aplicacin
sarias.
La traccin intermitente y continuada causa inicialmen-
b. Traccin o una separacin de las superficies cigapofi- te mayor actividad en los msculos sacroespinales, si
sarias. bien tras 7 minutos se produce una vuelta de la actividad
c. Compresin o una aproximacin de las superficies ci- a casi el nivel en reposo.10 Como conclusin a una revi-
gapofisarias. sin de la literatura, Harris afirma que se necesitan 20 a
25 minutos de traccin para la relajacin muscular.
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cos de autotraccin y aparatos de traccin por la fuerza bras y aumentar el tamao de los agujeros intervertebra-
de la gravedad. Las unidades motorizadas suelen contar les. Si los sntomas son muy irritables y pesos grandes
con algn tipo de indicador objetivo para medir el grado exacerban los sntomas, al principio puede tolerarse una
de fuerza aplicada. traccin sostenida suave (inferior a la que se requiere
para separar las vrtebras durante no ms de 10 minu-
tos). La progresin depende de la respuesta del pacien-
2. Manual te. Se pasa a traccin intermitente cuando los sntomas
Mediante la colocacin y la manipulacin, el terapeuta del paciente se vuelven predecibles; entonces pueden
tolerarse fuerzas mayores, lo cual permite la separacin
aplica la fuerza de traccin sobre el segmento vertebral
de las vrtebras.
deseado. No puede hacerse una medicin objetiva del
grado de fuerza.
c. Para una traccin y deslizamiento mximos de la co- una posicin acortada durante el estadio agudo de la cu-
lumna lumbar, se flexiona el tronco hacia el lado contra- racin, para luego elongarla gradualmente a medida que
rio y luego se gira hacia el lado que se quiere afectar. la cicatriz se vuelve estable (ver captulo 7).
a. La flexin de la columna genera una fuerza de estira-
miento sobre las estructuras de tejidos blandos y los
4. Para conseguir una fuerza de estiramiento
msculos posteriores de la columna, y aumenta el grado
Debe producirse separacin vertebral. El avance del tra- de contraccin muscular 7; por tanto, debe evitarse la fle-
tamiento depende de la respuesta del paciente. xin durante el estadio agudo de la curacin.
b. La columna adopta una posicin indolora.
5. Precaucin c. Por lo general, se prefiere traccin intermitente suave
despus de cualquier lesin aguda cuando se desconoce
Hay que tener cuidado con las articulaciones degenera- la extensin de la lesin de los tejidos blandos.
tivas; un exceso de movimiento podra aumentar su irri-
tabilidad. Si la traccin causa ms dolor o reduce la am- d. Si hay cualquier exacerbacin de los sntomas, no se
plitud del movimiento, se usaba demasiada fuerza de aplicar traccin alguna.
traccin o sta es inapropiada para continuar como m-
todo de tratamiento. No debe usarse traccin cuando
hay inestabilidades potenciales por necrosis ligamenta- E. Bloqueo del tejido meniscoide
ria en casos de artritis reumatoide16 o afecciones en las
que se ha prolongado la toma de esteroides. Si el tejido meniscoide queda atrapado, bloquear el
movimiento; con frecuencia, el paciente inclina el tronco
hacia delante y no puede volver a la posicin erguida. La
traccin longitudinal deslizar las carillas articulares y
C. Artralgia a causa de articulaciones someter a tensin la cpsula articular; la traccin posi-
cigapofisarias sintomticas cional causar separacin en las superficies articulares
as como tensin sobre la cpsula articular. Cualquiera
1. Estadio agudo de ellas, aplicada en dosis suficiente para causar el mo-
Se cree que pequeos movimientos dentro de la amplitud vimiento deseado, debera liberar el tejido meniscoide
articular disponible estimulan los mecanorreceptores y atrapado.
bloquean la percepcin del dolor a nivel vertebral, ade-
ms de ayudar a estimular el intercambio normal de lqui-
dos.8,15 Fuerzas suaves de traccin intermitente tal vez ali- F. Dolor discgeno, fractura poscompresin
vien el dolor; las fuerzas no deben causar separacin de
las vrtebras ni estirar ningn tejido daado.
y otras afecciones de columna
Estas afecciones pueden responder a la traccin verte-
bral. Se empieza con el segmento vertebral en una posi-
2. Estadio crnico cin neutra o indolora. Los sntomas deben monitorizar-
El dolor por hipomovilidad requiere dosis que aplican se e introducir adaptaciones en la tcnica, segn la res-
una fuerza de estiramiento sobre los tejidos que impo- puesta del paciente.
nen la limitacin. La tolerancia del paciente dicta si se
emplean dosis mayores de traccin intermitente o dosis
menores de traccin sostenida o posicional.
IV. Limitaciones, contraindicaciones
y precauciones
D. Espasmos musculares o rigidez refleja de la
musculatura A. Limitaciones de la traccin
1. Si la causa de los espasmos o la rigidez refleja de la 1. El efecto de separacin de las vrtebras es temporal,
musculatura es la protrusin del ncleo pulposo o se rela- aunque el alivio temporal tal vez baste para romper el ci-
ciona con un problema cigapofisario, habr que tratar la clo de dolor reflejo.
causa del problema, y no slo los espasmos musculares.
2. No existen protocolos consistentes; la razn es hipo-
2. En el caso de una lesin de tejidos blandos o el desga- ttica y se basa en resultados clnicos poco consis-
rro de un msculo, el rea daada debe mantenerse en tentes.9,25 La experiencia personal y la respuesta del pa-
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ciente dictan el mtodo, la fuerza, la duracin y la fre- 3. Algunas de las afecciones enumeradas como contrain-
cuencia del tratamiento.2 dicaciones se benefician de la cuidadosa aplicacin de
3. La fuerza de traccin longitudinal es inespecfica del traccin. Cuando la traccin mecnica sea demasiado
nivel vertebral. Afecta a toda la regin. forzada para la afeccin, la traccin manual o posicional
son alternativas adecuadas.
4. Pacientes con problemas respiratorios o que sufran
claustrofobia cuando se metan en el aparato de traccin.
B. Contraindicaciones9,21,23
1. Cualquier afeccin o proceso morboso vertebrales en
los que el movimiento est contraindicado.
2. Distensiones musculares, esguinces e inflamacin V. Procedimientos generales
agudos o cualquier sntoma doloroso agravado por los
tratamientos iniciales con traccin.
A. Determinar la propiedad de la eleccin de
3. Fuerzas de estiramiento en reas de hipermovilidad
vertebral. traccin mediante prueba con traccin manual
4. Artritis reumatoide de la columna cervical, donde la (Ver secciones VI y VII donde aparecen las tcnicas.)
necrosis potencial de los ligamentos podra causar ines- 1. Si la traccin de la prueba alivia o reduce los snto-
tabilidad y subluxacin o luxacin de una vrtebra y le- mas, se aplica un tratamiento inicial.
sin de la mdula espinal.16
2. Por el contrario, si la traccin de la prueba agrava los
5. Cualquier afeccin vertebral donde est comprometi- sntomas, probablemente no debera aplicarse trata-
da la integridad estructural, como un cncer vertebral, mientos con traccin.
osteoporosis, tumor o infeccin.
3. Cuando se evale la lesin, se aplica la fuerza de trac-
6. Son contraindicaciones para la traccin lumbar un cin en distintas posiciones de flexin, extensin, incli-
embarazo, hipertensin descontrolada, aneurisma de la nacin lateral y rotacin para hallar la posicin que re-
aorta, hemorroides graves, enfermedad cardiovascular, duzca o alivie mejor los sntomas. Se emplea esa posi-
hernia abdominal y hernia de hiato. cin, si es posible, para el tratamiento inicial.
4. Se vuelve a evaluar al paciente inmediatamente des-
pus, as como al da siguiente, para determinar si debe
C. Precauciones modificarse o continuarse la traccin.
1. El dolor de la articulacin temporomandibular (ATM)
puede ser provocado por el uso de cinchas cervicales,
sobre todo cuando el barbiquejo ejerce mucha fuerza B. Determinar si se emplea traccin manual,
sobre la mandbula. Esto se produce con mayor fre- posicional o mecnica
cuencia cuando la cabeza est ligeramente flexionada.7
Si el dolor aumenta en la ATM, se sugieren varias alter- C. Posicin del paciente para una comodidad
nativas:
y relajacin mximas
a. Se emplea traccin manual, con lo cual se evita la pre-
Si se emplea traccin mecnica, se aseguran los arneses
sin bajo la mandbula.
o la cincha al paciente y luego se ata a la mquina. Se
b. Se colocan torundas de algodn trenzado entre los comprueba que la traccin de la cuerda adopte el ngulo
dientes posteriores; la presin bajo el mentn proce- apropiado.
dente de la cinta que ejerce traccin causar una distrac-
cin de la ATM.
c. Se emplea una unidad de traccin cervical que no re- D. Determinar la dosis y duracin
quiera barbiquejo. La fijacin depende de una cinta que Remitimos a la seccin III donde aparecen las pautas ba-
cie la frente del paciente y de la traccin de una almo- sadas en el problema del paciente. Para evitar la sensibi-
hadilla bajo el occipucio.23 lidad dolorosa al tratamiento:
2. Los pacientes que lleven dentadura postiza no deben 1. La dosis elegida para el tratamiento inicial debe ser infe-
quitrsela, ya que la ATM adoptara una posicin an- rior a la que causara separacin de las vrtebras. La pro-
mala en reposo y podra sufrir traumatismos con la pre- gresin del peso debe determinarse mediante la res-
sin del barbiquejo. puesta y el problema del paciente que se trata.
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2. La duracin depender del tipo de traccin (intermiten- 2. Posicin del terapeuta: de pie a la cabeza de la mesa de
te o sostenida), del peso empleado, de la afeccin clni- tratamiento, sosteniendo el peso de la cabeza del pa-
ca del paciente y de los objetivos del tratamiento. ciente con las manos. La colocacin de las manos de-
pende de la comodidad. Sugerencias:
a. Se colocan los dedos de ambas manos bajo el occipu-
E. Reglas seguras para la traccin mecnica cio (fig. 16.1A).
1. Se emplean solo cables y cuerdas en buen estado. b. Se coloca una mano encima de la regin frontal y la
otra debajo del occipucio (fig. 16.1B).
2. Se asegura el equipamiento para que no se mueva
cuando se aplique la fuerza de traccin. c. Se rodea con los dedos ndice la apfisis espinosa in-
mediatamente por encima del nivel vertebral que va a
3. Se comprueba que el dial del peso est en cero antes moverse. La colocacin de la mano ejerce una traccin
de que se site el paciente o de encender la mquina. especfica slo sobre los segmentos vertebrales por de-
4. Se comprueba peridicamente la calibracin del peso. bajo del nivel al que se colocan los dedos. Puede usarse
5. Se emplear una gasa u otro material para cubrir los un cinturn que rodee las caderas del terapeuta para re-
puntos donde las cuerdas toquen la cara, boca o pelo forzar la accin de los dedos y aumentar la facilidad de la
del paciente. Existen cuerdas desechables, pero no se aplicacin de la fuerza de traccin (fig. 16.1C).
adaptan fcilmente a todos los pacientes, 3. Cuando se emplea traccin manual para la evaluacin
6. Nunca debe estar el paciente desatendido mientras se del paciente, se vara la posicin de la cabeza de ste en
somete a traccin a menos que tenga algn mecanismo flexin, extensin, e inclinacin lateral con rotacin, y se
para desactivar la unidad y algn medio de pedir ayuda. aplica una fuerza de traccin en cada posicin; se repara
en la respuesta del paciente.
4. Cuando se administre el tratamiento, se emplea la po-
sicin que reduzca o alivie los sntomas con ms efica-
VI. Tcnicas de traccin cervical cia.
5. El terapeuta aplica la fuerza fijando los brazos isom-
tricamente, adoptando una postura estable de pie, y lue-
A. Traccin manual go echndose hacia atrs de forma controlada. Si se em-
1. Posicin del paciente: en decbito supino sobre la mesa plea un cinturn, la fuerza se transmite a travs de ste.
de tratamiento. El paciente debe estar todo lo relajado Si se recurre slo a los msculos de los brazos para apli-
posible. car la fuerza, el terapeuta se cansa con rapidez.
Figura 16.1. Traccin cervical manual (A) con los dedos de ambas manos bajo el occipucio, (B) con una mano sobre la regin frontal y la otra debajo del occi-
pucio, y (C) usando un cinturn como refuerzo de la fuerza de traccin de las manos.
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6. La fuerza suele aplicarse de modo intermitente, con (1) Esta posicin exige menos espacio en las clnicas pe-
un incremento y liberacin suaves y graduales de la fuer- ro requiere ms fuerza para superar la tensin muscular
za de traccin. La intensidad y duracin suelen estar li- y conseguir la separacin de las vrtebras que en decbi-
mitadas por la fuerza y resistencia fsica del terapeuta. to supino.6
7. Valor de la traccin manual. (2) Se emplea una silla cmoda con brazos o se coloca
a. El terapeuta puede controlar el ngulo de traccin y la una almohada sobre el regazo del paciente para que
posicin de la cabeza. descansen los brazos.
b. Al rodear con los ndices apfisis espinosas especfi- (3) La altura de la silla debe sostener los muslos y dejar
cas, el nivel de traccin se controla en cierto grado. que los pies descansen cmodamente en el suelo o so-
bre un escabel.
c. No se somete a tensin la articulacin temporomandi-
bular, como sucede con frecuencia con la traccin mec- b. En decbito supino (fig. 16.2)
nica. (1) Esta posicin exige menos fuerza para superar la ten-
sin muscular que en posicin sedente.
(2) Esta posicin tiende a reducir la curva lordtica cau-
B. Traccin posicional sada a la fuerza de la gravedad sobre las vrtebras.6
1. Posicin del paciente: en decbito supino sobre la mesa (3) Se apoya el paciente en cojines para conseguir la m-
de tratamiento. xima comodidad.
2. Posicin del terapeuta: de pie a la cabecera de la mesa de (4) Dependiendo del ngulo de traccin, habr que tener
tratamiento, sosteniendo la cabeza del paciente con las presente la friccin de la cabeza sobre la superficie de la
manos. Se determina el segmento que debe recibir la mesa de tratamiento.
mayor parte de la fuerza de traccin y se palpa la apfisis c. Parcialmente reclinado
espinosa a ese nivel.
(1) Se emplea una silla reclinada o una mesa inclinada
3. Procedimiento 18: se flexiona la cabeza hasta que el movi- para ofrecer posiciones alternativas en posicin sedente
miento de la apfisis espinosa se acabe de iniciar al ni- o en decbito supino.
vel determinado. Se sostiene la cabeza con toallas do-
(2) La fuerza de la gravedad puede o no tener influencia,
bladas a ese nivel de flexin. Luego se inclina lateral-
dependiendo del ngulo de traccin.
mente la cabeza lejos del lado que debe someterse a
traccin hasta que se aprecie el movimiento de la apfi- 3. La posicin de la cabeza del paciente est determinada
sis espinosa al nivel deseado. Finalmente, se gira la ca- por la evaluacin y por la afeccin que se est tratando.
beza unos pocos grados hacia el lado de la traccin. Se a. Para obtener la separacin de las vrtebras, la cabeza
ajusta el apoyo conferido por las toallas con el fin de se flexiona 35 grados; cuanto mayor sea el ngulo de la
mantener esta posicin durante el estiramiento de trac- flexin del cuello, mayor ser la elongacin posterior.4
cin sostenida y baja intensidad sobre la articulacin ci-
b. Para obtener mayor relajacin muscular, la posicin
gapofisaria y los tejidos blandos circundantes.
de la cabeza est ms cerca de la postura neutra.7
4. Valor de la traccin posicional: la fuerza de traccin prima-
ria puede aislarse en una articulacin cigapofisaria espe-
cfica. Esto tal vez sea beneficioso cuando se necesite un
estiramiento selectivo, como cuando el segmento por
encima o en el lado contralateral es hipermvil y no de-
be estirarse.
C. Traccin mecnica
1. Hay que familiarizarse con el aparato revisando las
instrucciones del fabricante. Hay que aprender su capa-
cidad, sus limitaciones y los posibles ajustes del equipa-
miento.
2. Posicin del paciente para que est cmodo. Figura 16.2. Traccin mecnica sobre la columna cervical, con el paciente
a. Sentado en decbito supino.
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c. Para obtener efectos unilaterales, la cabeza adopta indicadores a cero. Se quita el barbiquejo de la barra en-
una posicin de inclinacin lateral o una flexin lateral sanchadora y luego se quita el barbiquejo de la cabeza.
con ligera rotacin (como se describe en la seccin so- b. Se vuelve a evaluar el estado del paciente. El terapeu-
bre la traccin posicional) antes de aplicar la traccin. ta se asegura de que el paciente no est mareado ni
Se asegura el trax del paciente con una cincha para que siente nuseas antes de salir del rea de tratamiento.
no se vuelva a alinear con la traccin de la cuerda.
c. Si el paciente refiere cefalea, nuseas, desvanecimien-
4. Aplicacin del barbiquejo to o aumento de los sntomas durante o despus del tra-
a. Primero, se forra el barbiquejo con gasa o un tejido. tamiento, se reduce el peso o el tiempo del tratamiento
b. Se ajusta el barbiquejo para que el paciente est c- en la siguiente visita o se suspenden los tratamientos si
modo. La fuerza mayor de traccin debe ejercerse sobre lo exige la afeccin.
el occipucio y no sobre el mentn con el fin de reducir al
mnimo la compresin de la articulacin temporoman-
dibular. Cabe poner una gasa entre los dientes o una al- D. Traccin a domicilio: mecnica
mohadilla bajo el mentn para absorber mejor la pre-
sin. 1. El paciente practica los preparativos bajo la supervi-
sin del terapeuta. Hay que asegurarse de que entiende:
c. No debe quitarse la dentadura postiza si el paciente la
lleva o la tensin se puede ejercer sobre las articulacio- a. La posicin y la postura del cuello que debe adoptar
nes temporomandibulares. (1) Con un sistema de poleas colocado encima de una
d. Las gafas se dejarn cerca en lugar seguro. puerta, el paciente se sienta mirando el peso si se recu-
rre a la posicin flexionada.
e. Se une el barbiquejo a la barra de la unidad de trac-
cin; se comprueba que el paciente est alineado para (2) Se sienta mirando a otra parte que no sea el peso si
que la traccin sea correcta. se emplea una posicin neutra o extendida. En el caso
de la posicin neutra, la cabeza debe estar directamente
5. Controles. bajo la polea; en el caso de la posicin en extensin, la
a. El dial del peso debe situarse en cero antes de activar silla se desplaza hacia delante.
la unidad. (3) Si se quiere una posicin en decbito supino, la ca-
b. Si la unidad cuenta con programadores para la trac- beza suele colocarse flexionada con el ronzal para la ca-
cin intermitente, deben programarse los intervalos de beza conectado con el sistema de poleas; el peso del
tiempo deseados. cuerpo acta como contrafuerza.
(1) Se necesitan slo 7 segundos para una separacin b. Cmo ponerse cmodo
mxima en cualquier ciclo, si bien esta frecuencia tiende c. Cmo aplicar y liberar los pesos con seguridad
a ser irritante.
2. Vara la aplicacin de peso. El mtodo ms corriente
(2) Los intervalos iniciales sugeridos son 30 segundos es con un saco lastrado en el sistema de poleas (fig.
en marcha, 30 segundos parado o 1 minuto en marcha y 16.3). Si el paciente emplea pesas, se pondrn en una si-
30 segundos parado. lla o mesa junto a l. El paciente practicar usando las
c. La duracin del tratamiento es de 10 a 30 minutos en pesas para que el movimiento sea coordinado y seguro.
los casos de traccin sostenida o intermitente, depen- 3. El mtodo ms fcil de aplicar es traccin sostenida
diendo del estado del paciente y de los objetivos del tra- (hasta 30 minutos) con pesos pequeos (5 kg). La trac-
tamiento. cin intermitente requiere que el paciente levante el pe-
6. Activar la unidad y aumentar gradualmente la fuerza de traccin. so para quitar la fuerza del cuello a intervalos frecuentes.
Se evalan ambas tcnicas para determinar cul propor-
a. Para evitar la sensibilidad dolorosa causada por el tra-
ciona mayor relajacin y alivio de los sntomas.
tamiento, el primero no debe superar 5 a 7 kg.
b. La progresin de la dosis en los tratamientos con xito
depende de los objetivos y de la reaccin del paciente.
E. Autotraccin
7. Seguridad.
1. El paciente se sienta o se tumba. Aprende a colocar
Se muestra al paciente cmo apagar la unidad si los sn-
las manos detrs del cuello con los dedos entrecruza-
tomas se agudizan.
dos; el borde cubital de los dedos y manos queda bajo el
8. A la conclusin del tratamiento. occipucio y las apfisis mastoides. El paciente, a conti-
a. Se apagan todos los controles y se ponen los diales e nuacin, ejerce un movimiento ascendente con la cabe-
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A. Traccin manual
1. La traccin manual en la regin lumbar no se aplica
con tanta facilidad como en la regin cervical porque al
menos debe moverse la mitad del peso del cuerpo y hay
que superar el coeficiente de friccin de la parte que se
desea mover.
2. Posicin del paciente: en decbito supino o sobre una me-
sa de tratamiento, preferiblemente una mesa de traccin
partida para reducir al mnimo la resistencia causada
por la friccin.
3. Posicin del terapeuta: vara segn la posicin de las cade-
Figura 16.4. Traccin posicional para la columna lumbar. (A) La inclinacin
ras y extremidades inferiores del paciente. lateral sobre una toalla enrollada genera una traccin longitudinal en los
a. Cuando las extremidades inferiores estn extendidas segmentos del lado superior de la espalda. (B) La inclinacin lateral con
y tambin la columna lumbar, el terapeuta puede ejercer rotacin suma una fuerza de traccin a las articulaciones cigapofisarias del
traccin sobre los tobillos. lado superior.
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7. Activar la unidad y aumentar gradualmente la fuerza (si no se 2. Como la mayora de las unidades para el hogar emple-
ha programado la unidad para que lo haga de modo au- an el peso y posicin del cuerpo dentro de un sistema de
tomtico). poleas para generar la fuerza de traccin, lo ms fcil es
a. Para evitar sensibilidad dolorosa al tratamiento, el usar traccin sostenida. Se establece una duracin segu-
primero de ellos no debe superar la mitad del peso del ra para el paciente y compatible con los objetivos del
paciente. tratamiento.
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parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 481
Parte
Parte
III
Captulo
17
Principios del ejercicio
para pacientes obsttricas
CATHY J. KONKLER, BS, PT CAROLYN KISNER, MS, PT
D
urante y despus del embarazo, las mujeres 2. Describir los cambios fisiolgicos normales del emba-
constituyen un reto nico para los fisioterapeu- razo en los sistemas de rganos y el sistema musculoes-
tas. El embarazo es un momento de profundos queltico.
cambios musculoesquelticos, fsicos y emocionales, si 3. Identificar los ajustes posturales corrientes para el
bien supone un estado dentro del bienestar. Para mu- embarazo.
chas clientes, el terapeuta suele poder evaluar y vigilar
los cambios fsicos siendo el inters primario mantener 4. Definir la diastasis recti abdominis y su importancia
el bienestar. Los terapeutas tambin pueden evaluar y durante el embarazo.
ayudar a la cliente con manifestaciones musculoesque- 5. Describir el procedimiento de evaluacin para la dias-
lticas especficas al incorporar conocimientos sobre le- tasis recti abdominis y los ejercicios correctores para la
siones y curacin de tejidos a los conocimientos sobre afeccin.
los cambios durante el embarazo. Este captulo no pre- 6. Identificar otras patologas del sistema musculoes-
sente un protocolo especfico de ejercicio para su em- queltico causadas por el embarazo.
pleo durante el embarazo y el puerperio; sino que ms
bien ofrece al lector informacin bsica sobre los cam- 7. Describir la estructura, funcin e importancia del sue-
bios fsicos del embarazo como base para el desarrollo lo de la pelvis.
de programas seguros y eficaces de ejercicio. El captulo 8. Describir las tcnicas de rehabilitacin del suelo de la
tambin aborda la modificacin de los ejercicios genera- pelvis.
les para cubrir las necesidades de la cliente obsttrica, y
9. Resumir los objetivos y pautas de un programa obst-
ofrece informacin que ayuda al lector a tomar decisio-
trico de ejercicios para embarazos sin complicacin.
nes sobre los ejercicios que hay que incluir en un progra-
ma de ejercicio para embarazos sin complicaciones. Los 10. Identificar las contraindicaciones posibles y absolu-
partos por cesrea, los embarazos de alto riesgo y las ne- tas del ejercicio durante el embarazo.
cesidades especiales de las clientes en estas situaciones 11. Establecer una programa seguro de ejercicio tera-
se tratarn por separado al final del captulo. putico que aborda o modifica los cambios del embara-
zo y ayuda a la preparacin para el parto.
OBJETIVOS 12. Describir las respuestas de la madre y el feto al ejer-
cicio.
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
13. Definir el parto por cesrea y el embarazo de alto
1. Identificar los estadios y caractersticas principales riesgo.
del embarazo, el parto y el alumbramiento. 14. Identificar los objetivos del ejercicio y la rehabilita-
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cin para las clientes de alto riesgo o sometidas a ces- 3. Cambios durante el tercer trimestre: semanas
rea. 27 a 40 del embarazo (las semanas 38 a 42
15. Describir modificaciones o adiciones para el progra- se consideran embarazo a trmino)
ma de ejercicio para las clientes de alto riesgo o someti-
a. El tero tiene ahora gran tamao y presenta contrac-
das a cesrea.
ciones regulares, aunque slo se sientan ocasionalmen-
te.
b. Manifestaciones corrientes durante el tercer trimes-
tre son micciones frecuentes, dolor de espalda, edema
y cansancio en las piernas, dolor en el ligamento
I. Revisin del embarazo, el parto redondo del tero, respiracin entrecortada y estrei-
y el alumbramiento miento.
c. Hacia el momento del parto, el beb tiene entre 33 y
A. Embarazo (40 semanas desde la concepcin 39 cm de longitud y pesa unos 3.400 g (aunque un peso
menor tambin sea normal).
hasta el alumbramiento)4,16,35
2. Parto: estadio 1
2. Cambios durante el segundo trimestre: semanas
a. ste es el estadio de la dilatacin y borramiento del
13 a 26 del embarazo cuello del tero. Al final de este estadio, el cuello est
a. El embarazo resulta visible a los dems. completamente dilatado y el beb est listo para salir
del tero.
b. La madre empieza a sentir el movimiento hacia las 20
semanas. b. El estadio 1 del parto se divide en tres fases principales.
c. Durante este trimestre, la mayora de las mujeres se (1) Fase de dilatacin del cuello del tero. El cuello del tero se
siente muy bien. Por lo general, han desaparecido las dilata de 0 a 3 cm y se adelgazar casi por completo. Las
nuseas y el cansancio. contracciones del tero se producen de arriba abajo, ha-
ciendo que el cuello del tero se abra y empuje el feto
d. Al final del segundo trimestre, el feto tiene de 19 a 23
hacia abajo.
cm de longitud y pesa aproximadamente 600 g.
(2) Fase media. El cuello del tero se dilata 4 a 7 cm. Las
e. El feto tiene ahora cejas, pestaas y uas, y tendra
contracciones son ms fuertes y ms regulares.
mnimas posibilidades de sobrevivir si naciera prematu-
ramente.
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(3) Fase de transicin. El cuello del tero se dilata 8 a 10 cm (5) Extensin. La cabeza flexionada del feto llega a la vul-
y la dilatacin es completa. Las contracciones del tero va; el feto extiende la cabeza, dejando el occipucio en
son muy fuertes y cercanas en el tiempo. contacto directo con el borde inferior de la snfisis del
pubis de la madre; esta fase termina al salir la cabeza fe-
tal.
3. Parto: estadio 2 (expulsin del feto)
(6) Rotacin externa. El feto gira el occipucio hacia el sacro
a. La presin intraabdominal es la fuerza primaria que de la madre para permitir que los hombros del feto pa-
expulsa el feto. Esta presin se produce mediante la sen por la pelvis.
contraccin voluntaria de los msculos abdominales y el c. Expulsin
diafragma.
El hombro anterior del feto pasa debajo de la snfisis del
b. Descenso del feto pubis y le sigue el resto del cuerpo.
(1) Encajamiento. El dimetro transverso mayor de la ca-
beza del feto pasa por el estrecho superior de la pelvis
(entrada superior de la pelvis menor). 4. Parto: estadio 3 (alumbramiento)
(2) Descenso. Progresin continua hacia abajo del feto. a. Expulsin de la placenta
(3) Flexin. El mentn del feto se acerca al trax; esto se (1) El tero sigue contrayndose y encogindose des-
produce cuando el descenso de la cabeza se enfrenta pus del alumbramiento; a medida que el tero dismi-
con la resistencia de las paredes y suelo de la pelvis y el nuye de tamao, la placenta se desprende de las pare-
cuello del tero. des del tero, los vasos sanguneos sufren constriccin y
(4) Rotacin interna. El feto gira el occipucio hacia la snfi- se ralentiza la hemorragia. Esto puede ocurrir 5 a 30 mi-
sis del pubis de la madre cuando la cabeza del feto llega nutos despus de la expulsin del feto.
al nivel de las espinas citicas. (2) Se forma un hematoma encima del lugar de implan-
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Figura 17.2. Movimientos principales del mecanismo del parto y el alumbramiento, posicin anterior izquierda del occipucio (de
Pritchard J, y MacDonald, P: Williams Obstetrics, ed 16. Appleton-Century Crofts, Norwalk, CT, 1980, reproducido con autoriza-
cin).
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tacin de la placenta en el tero para prevenir que siga la b. Los urteres entran en la vejiga urinaria en un ngulo
prdida de sangre; persiste una hemorragia leve 3 a 6 se- perpendicular por el aumento de tamao del tero. Esto
manas despus del parto. tal vez cause un reflujo de la orina de vuelta a los urte-
b. Involucin uterina res; por tanto, aumentan las posibilidades de desarrollar
infecciones en las vas urinarias durante el embarazo por
El tero sigue contrayndose y se reduce de tamao du- la estasis de la orina.
rante las 3 a 6 semanas despus del parto; el tero siem-
pre queda un poco mayor que antes del embarazo.
3. Sistema respiratorio
a. El edema y la congestin del tejido de las vas respira-
torias superiores se producen al comienzo del embarazo
II. Cambios anatmicos y fisiolgicos por los cambios hormonales.
del embarazo* b. Se produce hipersecrecin de las vas respiratorias su-
periores (estimuladas hormonalmente).
A. Aumento de peso durante el embarazo c. Aumenta progresivamente el ngulo subcostal; las
costillas se expanden hacia arriba y afuera.
Es normal un aumento de un tanto por ciento del peso
total durante el embarazo. Es necesario para nutrir el fe- d. Aumentan 2 cm los dimetros anteroposterior y trans-
to. El aumento del peso se produce por (cifras promedio): verso del pecho.
e. La circunferencia total del pecho aumenta de 5 a 7 cm
Feto 3,63-3,88 kg y no siempre recupera el estado previo al embarazo.
la estimulacin hormonal para cubrir las demandas de e. El suelo de la pelvis puede estirarse o practicarse en l
oxgeno del embarazo. una incisin durante el proceso del nacimiento.
c. La presin venosa de las extremidades inferiores au-
menta en bipedestacin como resultado del aumento 6. Sistema termorregulador12
del tamao del tero y aumenta la distensibilidad veno-
sa. a. Durante el embarazo aumenta la tasa metablica ba-
sal y la produccin de calor.
d. La presin de la vena cava inferior aumenta al final del
embarazo, sobre todo en decbito supino, debido a la b. Se necesita un aumento de 300 kilocaloras para cu-
compresin del tero justo debajo del diafragma. En al- brir las necesidades metablicas bsicas del embarazo.
gunas mujeres, el declive del retorno venoso y la reduc- c. La glucemia en ayunas de las mujeres embarazadas
cin resultante del gasto cardaco causa un sndrome hi- suele ser menor que la de las mujeres no embarazadas.
potenso sintomtico en decbito supino.12 La aorta sufre
oclusin parcial en decbito supino.
e. Aumenta el tamao del msculo cardaco, y se eleva el C. Cambios mecnicos
corazn debido al movimiento del diafragma.
f. Los trastornos del ritmo cardaco son ms corrientes
1. Centro de gravedad
durante el embarazo. El centro de gravedad se desplaza hacia arriba y hacia de-
g. La frecuencia cardaca suele aumentar 10 a 20 latidos lante por el aumento de tamao del tero y las mamas.
por minuto al llegar a trmino y vuelve a los niveles nor- Esto requiere compensaciones posturales para el equili-
males unas 6 semanas despus del embarazo. brio y la estabilidad.
b. Algunas actividades como caminar, agacharse, subir monales sobre el tejido conjuntivo y los cambios bioqu-
escaleras, levantar pesos y estirarse para coger cosas se micos del embarazo. No causa malestar.26
vuelven ms difciles. c. Es relativamente poco frecuente durante el primer tri-
c. Algunas actividades que requieren equilibrio fino y mestre, pero la incidencia aumenta a medida que pro-
cambios rpidos de direccin, como el aerbic y montar gresa el embarazo, llegando al mnimo durante el tercer
en bicicleta, llegan a ser peligrosas, sobre todo durante trimestre.
el tercer trimestre. d. No siempre se resuelve de modo espontneo despus
del parto y a veces prosigue pasado el puerperio de 6 se-
manas.
e. Puede producirse por encima, por debajo o a nivel del
III. Patologas inducidas por el embarazo ombligo, pero suele ser menos frecuente por debajo del
ombligo.
A. Diastasis recti abdominis2,6,19,26,31,33,40 f. Parece ser menos corriente en mujeres con buen tono
abdominal antes del embarazo.2
1. Definicin
Separacin de los msculos rectos del abdomen en la l- 3. Importancia
nea media de la lnea blanca. Se desconoce la etiologa a. La afeccin de diastasis recti abdominis puede produ-
de la patologa, pero se interrumpe la continuidad de la cir sntomas musculoesquelticos, como lumbalgia, po-
pared abdominal (fig. 17.3). siblemente como resultado de la reduccin de la capaci-
dad de los msculos abdominales para controlar la pel-
vis y la columna lumbar.
2. Incidencia
b. En los casos graves de separacin, el segmento ante-
Se considera significativa cualquier separacin superior rior de la pared abdominal se compone slo de piel, fas-
a 2 cm.2,26 cia, grasa subcutnea y peritoneo.2,6,33 La falta de soporte
a. La afeccin no es exclusiva de las mujeres embaraza- abdominal proporciona menos proteccin al feto.
das, pero s es frecuente en esta poblacin. c. Los casos graves terminan en ocasiones en una hernia
b. La diastasis recti abdominis posiblemente se produce de las vsceras abdominales a travs de la separacin de
durante el embarazo como resultado de los efectos hor- la pared abdominal.
Figura 17.3. Representacin esquemtica de la diastasis recti abdominis (de Biossonnault, JS, y Kotarinus, RK: Diastasis recti. En Wilder, E [ed]: Obstetric and
Gynecologic Physical Therapy. Churchill-Livingstone, Nueva York, 1988, pg. 397, reproducido con autorizacin).
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na como si fuera una unidad, tumbarse en decbito late- c. Proporciona control de los esfnteres de los orificios
ral con un cojn entre las piernas, y adaptar las activida- perineales
des sexuales con el fin de evitar la abduccin completa d. Funciona en las actividades reproductoras y sexuales
de las caderas.
3. Disfuncin
C. Varices 33
a. Laxitud de msculos y tejidos blandos
1. Las varices empeoran durante el embarazo por el au- (1) Los rganos situados en la pelvis descienden por de-
mento del peso del tero, por la estasis venosa en las bajo de su alineamiento normal por el aumento de la
piernas, y por el aumento de la distensibilidad de las ve- presin que soporta la musculatura del suelo de la pel-
nas. vis, y tal vez se produzca un prolapso orgnico (fig.
2. Ocasionalmente, hay un margen que va de un males- 17.5B).
tar leve a un dolor intenso en las extremidades inferio- (2) Puede haber incontinencia urinaria tras el aumento
res, sobre todo cuando las piernas estn en la posicin de la presin intraabdominal (la prdida involuntaria de
dependiente. orina aumenta con la presin abdominal) y empeorar
3. Si se aprecia malestar, habr que modificar los ejer- durante embarazos posteriores, con el aumento del pe-
cicios de manera que se requiera una posicin de de- so o el envejecimiento.
pendencia mnima de las piernas. b. Disrupcin del suelo de la pelvis
4. Hay que llevar medias elsticas que aporten un gra- (1) Episiotoma: incisin practicada en el suelo de la pel-
diente de presin externa para las venas distendidas, y vis durante el parto para aumentar el orificio vaginal y
hay que animar a las mujeres a elevar las extremidades permitir un parto ms rpido. Puede causar dolor pro-
inferiores con la mayor frecuencia posible. longado, cicatriz o infeccin.
(2) Pueden producirse desgarros y roturas durante el
parto, sobre todo si el beb es grande o si se precisa par-
D. Disfuncin del suelo de la pelvis7,17,26,33,38-41 to con frceps.
c. Hipertona: aumento de la tensin muscular o tirantez
1. Estructura del suelo de la pelvis (fig. 17.5A) fascial del suelo de la pelvis lo bastante importante co-
mo para deteriorar las funciones normales de elimina-
El suelo de la pelvis es una tnica de mltiples hojas de cin y sexuales. Este problema se presenta como resul-
msculo que se encuentra estirado entre el pubis y el tado de una curacin inadecuada durante el puerperio y
cccix, formando el sostn inferior de la cavidad abdo- puede ser muy doloroso.40
minal y plvica. Atraviesan el suelo de la pelvis la uretra,
la vagina y el recto. El msculo principal del suelo de la
pelvis es el msculo pubococcgeo. 4. Tcnicas de tratamiento para la disfuncin
del suelo de la pelvis
2. Funciones del suelo de la pelvis a. Se ensean tcnicas de ejercicio teraputico para los
msculos del suelo de la pelvis para mejorar el control y
a. Aporta sostn a los rganos de la pelvis y su contenido
para la relajacin de los msculos (ver seccin V).
b. Soporta el aumento de la presin intraabdominal
Intestino
Vejiga
tero
b. Modalidades como calor superficial, hielo y masaje se general durante el embarazo, ayuda a compensar los
utilizan antes del parto para aliviar el malestar. La esti- efectos del cortocircuito vascular.12
mulacin transcutnea elctrica o la estimulacin mus-
cular elctrica tambin se usan en el puerperio para mo-
dular el dolor y estimular las contracciones musculares, 2. Frecuencia respiratoria
respectivamente. La frecuencia respiratoria de las madres parece adaptar-
se al ejercicio leve, pero no aumenta en la misma pro-
porcin durante el ejercicio moderado e intenso si se
E. Laxitud articular5,12,13,26,31,33,40 compara con el estado de las no embarazadas. La mujer
embarazada alcanza una capacidad mxima de ejercicio
1. Importancia con un nivel inferior de trabajo que una mujer no emba-
a. Todas las estructuras articulares corren mayor riesgo rada debido al aumento de los requisitos de oxgeno del
de lesin durante el embarazo y el puerperio. ejercicio.
5. Necesidades energticas
IV. Efectos del ejercicio aerbico durante el
Se produce hipoglucemia de forma ms rpida durante
embarazo el embarazo, por lo que es importante una ingesta ade-
cuada de hidratos de carbono en las mujeres embaraza-
A. Respuesta de la madre al ejercicio das que hacen ejercicio.12 Se necesita una ingesta calri-
ca de 500 caloras adicionales para mantener las necesi-
aerbico1,8,12,13,22,40 dades energticas del embarazo y el ejercicio, en oposi-
cin al aumento de 300 caloras por da en el caso de
1. Riego sanguneo mujeres gestantes sedentarias.1
la eficacia reguladora de la temperatura central, por lo ejercicio materno leve a moderado, la FCF suele recupe-
que se reduce la tensin trmica sobre el embrin y el rar niveles normales en 15 minutos, pero en ciertos casos
feto.9,12 la FCF permanece elevadas durante 30 minutos despus
de un ejercicio vigoroso de la madre. Se han registrado
casos de bradicardia fetal (que muestran hipoxia fetal)
7. Contracciones uterinas durante el ejercicio materno en la literatura con vuelta a
Los niveles de adrenalina y noradrenalina aumentan con los niveles de FCF previa al ejercicio en 3 minutos des-
el ejercicio. La noradrenalina aumenta la fuerza y fre- pus del ejercicio materno, seguido por un perodo corto
cuencia de las contracciones del tero. Esto supone un de taquicardia fetal.18 El feto sano parece tolerar perodos
problema para las mujeres con riesgo de tener un parto cortos de hipoxia sin resultados perjudiciales.
prematuro. 4. El feto no cuenta con mecanismo alguno como la
transpiracin o la respiracin mediante los cuales se di-
sipe el calor. Pero como las mujeres en buena forma
8. Respuesta de la mujer sana pueden disipar el calor y regular su temperatura central,
Los estudios han demostrado que la mujer sana que si- ya no se considera una razn para restringir el ejer-
gue corriendo durante el embarazo tiene el parto un pro- cicio.9,12
medio de 5 a 7 das antes en comparacin con los con- 5. Basndose en el promedio de 310 g, se ha registrado
troles.8,9 Clapp9 concluye que, cuando se evalo a corre- un ligero descenso del peso al nacer de los recin naci-
doras, bailarinas y controles, no hubo diferencias entre dos de mujeres que siguen practicando ejercicio de fon-
los grupos respecto a parto prematuro (<37,5 semanas) do durante el tercer trimestre del embarazo. No hay
o rotura prematura de las membranas y afirma que el cambios en la circunferencia de la cabeza o en la longi-
ejercicio, incluso en carga (incluso movimientos balsti- tud coronilla a talones. Se propone que la disminucin
cos como la danza aerbica) puede realizarse a media- del peso es el resultado de un parto ligeramente adelan-
dos y al final del embarazo sin riesgo de parto pretrmi- tado y del menor porcentaje de grasa corporal. 9
no o rotura prematura de membranas. El informe del
American College of Obstetricians and Gynecologist
tambin respalda esto.12 V. Ejercicio durante el embarazo
y el puerperio13,14,26,29,31,32,40
B. Respuesta del feto al ejercicio aerbico
materno9,12,18,22,40 A. Resumen de deficiencias/problemas
potenciales del embarazo
1. Ninguna investigacin con personas ha sido conclu-
yente ni ha probado una respuesta perjudicial para el fe-
to al ejercicio de intensidad leve o moderada de la ma- 1. Desarrollo de posturas defectuosas
dre. Los estudios sugieren que incluso el ejercicio vigo-
2. La tensin sobre las extremidades superiores causada
roso no tiene efectos perjudiciales para el feto como an-
por los cambios fsicos del embarazo y los requisitos
tes se tema, razn por la cual se han mitigado las res-
musculares del cuidado del recin nacido.
tricciones sobre el ejercicio por la preocupacin respec-
to a los efectos sobre el embrin y el feto.9,12 3. Cambio de la imagen corporal.
2. Se necesita una reduccin del 50 por ciento o mayor 4. Alteracin de la circulacin, varices, edema de las ex-
del riego sanguneo del tero antes de que resulte afec- tremidades inferiores.
tado el bienestar del feto (segn estudios con animales). 5. Distensin o traumatismo en el suelo de la pelvis.
Ningn estudio ha documentado estas reducciones en
6. Estiramiento y traumatismo de los msculos abdomi-
mujeres embarazadas que se ejercitan con vigor. Se su-
nales y diastasis recti abdominis.
giere que las adaptaciones cardiovasculares de las muje-
res embarazadas equilibran cualquier redistribucin de 7. Se reduce la capacidad cardiovascular por falta de co-
la sangre a los msculos durante el ejercicio.9,12 nocimientos sobre formas seguras y adecuadas de ejer-
3. El ejercicio corto y submximo de la madre (hasta el 70 cicio.
por ciento de la capacidad aerbica) no afecta negativa- 8. Falta de conocimientos sobre los cambios fsicos du-
mente la frecuencia cardaca del feto.12 La frecuencia car- rante el embarazo y el parto, lo que aumenta la posibili-
daca fetal (FCF) suele aumentar 10 a 30 latidos por mi- dad de que se produzcan comportamientos que induz-
nuto al comienzo del ejercicio materno. Despus de un can lesin.
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9. Destrezas inadecuadas para relajarse, necesarias para 12. Falta de la preparacin fsica (fuerza, resistencia,
el parto y el alumbramiento. relajacin) necesaria para el parto y el alumbramien-
10. Mecnica corporal inadecuada. to.
11. Desarrollo de patologas musculoesquelticas (des- 13. Progresin insegura del ejercicio en el puerperio.
critas en la seccin III) asociadas con el embarazo.
C. Pautas para la instruccin sobre ejercicio* maniobra de Valsalva, ya que esto puede generar fuerzas
descendentes indeseables sobre el tero y el suelo de la
1. Sugerir a las pacientes que se sometan a una explora- pelvis.
cin fsica por parte de un mdico antes de participar en
un programa de ejercicio. 10. Hay que hacer altos con frecuencia para recuperar l-
quidos. El riesgo de deshidratacin durante el ejercicio
2. Hay que evaluar a cada persona individualmente an- aumenta durante el embarazo.
tes de la participacin para detectar problemas muscu-
loesquelticos preexistentes y determinar la postura y el 11. Hay que animar a vaciar por completo la vejiga antes
nivel de forma fsica. Los niveles del ejercicio no deben del ejercicio. Tener la vejiga llena aumenta la tensin so-
superar los niveles previos al embarazo. bre el suelo de la pelvis ya debilitado.
3. Los ejercicios de estiramiento deben ser especficos 12. Hay que incluir actividades apropiadas de calenta-
para un solo msculo o grupo de msculos y no deben miento y recuperacin activa.
reclutar varios grupos al mismo tiempo. El estiramiento 13. Se adaptar o interrumpir cualquier ejercicio que
asimtrico o el estiramiento de mltiples grupos de cause dolor.
msculos puede favorecer la inestabilidad articular. Hay 14. Cuando la embarazada est en decbito prono, se
que evitar los movimientos balsticos. evitar la posicin de rodillas al pecho con las nalgas
4. No hay que forzar ninguna articulacin por encima de elevadas por encima del nivel del trax, sobre todo en
su amplitud fisiolgica normal. purperas, dado el riesgo de embolia gaseosa.23,25,27 Las
5. Los estiramientos de los isquiotibiales y aductores mujeres embarazadas slo corren riesgo si se aprecia
deben practicarse con precaucin. El estiramiento exce- hemorragia u otros sntomas de un desprendimiento
sivo de estos grupos de msculos puede incrementar la prematuro de placenta. Puede ocurrir una embolia gase-
inestabilidad o hipermovilidad de la pelvis. osa cuando se elevan las nalgas y se mueve el tero en
sentido superior. El cambio de la presin provoca que
6. Hay que limitar las actividades en las que se requiere entre aire en la vagina y el tero, desde donde puede en-
equilibrio o peso en carga sobre una sola pierna, como trar en el sistema circulatorio por la herida abierta en la
dar patadas de pie. Adems de la posible prdida del placenta.
equilibrio, estas actividades favorecen el malestar sa-
croilaco o en la snfisis del pubis. 15. Hay que observar bien a las participantes por si hay
signos de sobreesfuerzo o posibles complicaciones. Los
7. Se sugiere que la posicin en decbito supino no su- siguientes signos son motivos para interrumpir el ejer-
pere 5 minutos en cualquier momento despus del cuar- cicio y acudir a un mdico13:
to mes de embarazo para evitar que el tero comprima la
vena cava. En decbito supino, se coloca una cua pe- a. Dolor
quea o una toalla plegada bajo la cadera derecha para b. Hemorragia
mitigar los efectos de la compresin uterina sobre los c. Respiracin entrecortada
vasos abdominales, y mejorar el gasto cardaco al girar
un poco a la paciente hacia la izquierda (fig. 17.6).1,29 d. Arritmias
NOTA: Estas recomendaciones son para mujeres emba- h. Retraso del crecimiento intrauterino
razadas sin factores de riesgo para la madre o el feto y
estn adaptadas por el American College of Obstetri-
2. Precauciones para el ejercicio
cians and Gynecologists.12
1. En la actualidad no hay datos sobre seres humanos La mujer con una o ms de las siguientes afecciones
que sugieran que las mujeres embarazadas necesiten puede participar en un programa de ejercicio bajo la ob-
reducir la intensidad del ejercicio o bajar la frecuencia servacin de un mdico1,3,13,27,29 y un terapeuta siempre y
cardaca asignada, aunque, debido a la disminucin cuando no surjan complicaciones. Los ejercicios tal vez
del aporte de oxgeno, deberan modificar la intensidad requieran modificacin.
de sus sntomas. Cuando estn fatigadas, deben inte- a. Gestacin mltiple (estos bebs suelen nacer prema-
rrumpir el ejercicio y nunca ejercitarse hasta el agota- turamente. Como algunos ejercicios pueden desencade-
miento. nar las contracciones del tero, hay que vigilar a estas
2. Es preferible hacer ejercicio con regularidad al menos pacientes con atencin27).
3 veces por semana que hacerlo de modo intermitente. b. Anemia: reduccin del nmero de glbulos rojos, de
3. Los ejercicios aerbicos sin carga como la bicicleta es- la cantidad de hemoglobina o de ambos elementos (pro-
ttica o la natacin se emplean para reducir el riesgo de voca una reduccin de la capacidad de transporte de ox-
lesin, aunque, si las mujeres son capaces, pueden se- geno de la sangre).
guir con actividades como correr y la danza aerbica. c. Infeccin general
4. Si la mujer no puede mantener con seguridad el equi- d. Fatiga extrema
librio por la desviacin y el aumento del peso, tendr e. Sntomas y/o dolor musculoesquelticos
que evitar ejercicios que puedan provocar cadas y lesio-
nes a ella o al feto. Tambin debe evitar cualquier activi- f. Hipertermia
dad que cause un traumatismo abdominal. g. Flebitis
5. Es vital una ingesta calrica adecuada para la nutri- h. Diastasis recti abdominis
cin, as como una ingesta adecuada de lquidos y una i. Contracciones del tero (que duran varias horas des-
ropa apropiada para disipar el calor. pus del ejercicio)
6. La reanudacin de las prcticas de ejercicios para el
embarazo durante el puerperio debe hacerse gradual-
mente. Los cambios fisiolgicos y morfolgicos del em-
barazo se prologan durante 4 a 6 semanas de puerperio.
F. Secuencia sugerida en la clase
de ejercicio1,31,40
1. Actividades rtmicas generales para el calentamiento.
E. Contraindicaciones para 2. Estiramiento suave y selectivo.
el ejercicio1,3,12,13,27,29,31,40 3. Actividad aerbica para la capacidad cardiovascular
1. Contraindicaciones absolutas (ver ms detalles en (15 minutos o menos).
la seccin VII). 4. Fortalecimiento de las extremidades superiores e infe-
a. Cuello del tero incompetente; dilatacin prematura riores.
del cuello antes de que el embarazo llegue a trmino 5. Actividades de recuperacin activa.
b. Hemorragia vaginal de cualquier consideracin 6. Ejercicios de abdominales.
c. Placenta previa; la placenta se localiza sobre el tero 7. Ejercicios para el suelo de la pelvis.
en una posicin en la que podra desprenderse antes del
8. Tcnicas de relajacin.
alumbramiento del beb
9. Informacin formativa (segn sea apropiado).
d. Rotura de membranas: prdida del lquido amnitico
antes del inicio del parto 10. Formacin sobre ejercicios puerperales (p. ej., cun-
do iniciar los ejercicios, cmo avanzar con seguridad y
e. Parto prematuro: el parto comienza antes de la sema-
las precauciones), ya que la cliente puede no estar asis-
na 37 de embarazo
tiendo a las clases puerperales.
f. Una cardiopata de la madre
parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 497
G. Cuidado de las reas crticas y tcnicas (5) Extensores de la cadera (captulo 11).
seleccionadas de ejercicio1,12,14,26,27,29,31 (6) Extensores de la rodilla (captulo 12).
(7) Dorsiflexores del tobillo (captulo 13).
1. Ejercicios posturales
El feto en crecimiento ejerce una presin aadida sobre
los msculos posturales cuando el centro de gravedad 2. Ejercicios para los msculos abdominales*
se desva hacia delante y arriba, y el cuerpo se desva pa- A medida que avanza el embarazo, los abdominales no
ra compensar y mantener la estabilidad. Adems, des- toleran el ejercicio vigoroso. Por tanto, el ejercicio debe
pus del alumbramiento, las actividades consistentes en adaptarse y cubrir las necesidades de cada mujer. Siem-
sostener y cuidar al beb someten a tensin los mscu- pre debe evaluarse la presencia de diastasis recti abdo-
los posturales. Se enumeran los msculos que requieren minis antes de iniciar el ejercicio abdominal.
atencin para su fortalecimiento y estiramiento. En los a. Ejercicios correctores para la diastasis recti abdominis (fig.
captulos respectivos se enumeran descripciones gene- 17.7)5,26
rales sobre el ejercicio. Adems, en los siguientes apar-
(1) Elevacin de la cabeza.
tados se describen adaptaciones de ejercicios especfi-
cos para mujeres embarazadas. Posicin de la cabeza: en decbito supino, con las pier-
nas flexionadas y las manos cruzadas sobre la lnea me-
a. Estiramiento (con precaucin)
dia en la diastasis para sostener el rea. Cuando exhala
(1) Extensores superiores del cuello y escalenos (captu- el aire, la mujer levanta la cabeza del suelo o hasta el
lo 15). punto previo a la aparicin de un bulto. Las manos de-
(2) Protractores de la escpula, rotadores internos del ben ejercer una traccin suave de los msculos rectos
hombro, y elevador de la escpula (captulo 8). del abdomen hacia la lnea media. A continuacin, la
mujer baja la cabeza con lentitud y se relaja. Este ejer-
(3) Extensores lumbares de la espalda (captulo 15).
cicio hace hincapi en el msculo recto del abdomen y
(4) Aductores de la cadera (captulo 11). Precaucin: no deja inactivos los oblicuos.
deben sobreestirarse en mujeres con inestabilidades
(2) Elevacin de la cabeza con inclinacin plvica.
plvicas.
Posicin de la paciente: en decbito supino con las pier-
(5) Flexores de la rodilla (captulo 12). Precaucin: no
nas flexionadas. Si se aprecia diastasis recti abdominis,
deben sobreestirarse en mujeres con inestabilidades
se cruzan los brazos sobre la diastasis y se tira con ellos
plvicas.
hacia la lnea media. Luego levanta con lentitud la cabe-
(6) Flexores plantares del tobillo (captulo 13). za del suelo al tiempo que practica una retroversin pl-
b. Fortalecimiento vica (ver captulo 15), para a continuacin bajar la cabe-
za y relajarse. Todas las contracciones abdominales se
(1) Flexores cervicales superiores, extensores dorsales
practican con una espiracin para que se reduzca al m-
superiores y cervicales inferiores (captulo 15).
nimo la presin intraabdominal. Slo debe practicarse
(2) Retractores y depresores de la escpula (captulo 8). este ejercicio y/o la elevacin de cabeza hasta corregir 2
(3) Rotadores externos del hombro (captulo 8). cm la separacin.26
(4) Flexores del tronco (abdominales) (captulo 15). b. Deslizamiento de las piernas (figs. 17-8A y B)26
(2) Se practican flexiones diagonales para fortalecer los (3) Los ejercicios consistentes en hacer bajar las piernas
msculos oblicuos. La mujer eleva un hombro hacia el causan una distensin excesiva de la regin lumbar y no
exterior de la rodilla opuesta mientras sube y baja el deben practicarse en el embarazo; podrn reanudarse en
tronco protegiendo la lnea blanca con las manos cruza- el puerperio. Las piernas slo deben bajar dentro de la
das. amplitud en la que se mantenga el control de la retrover-
sin plvica y el aplanamiento de la regin lumbar. Si se
e. Retroversin plvica resistida aprecia distensin de la regin lumbar o la columna
(1) Elevaciones de pelvis (ver fig. 15.26). La mujer yace lumbar empieza a arquearse, este ejercicio no se practi-
en decbito supino con las extremidades superiores ele- car. La traccin del psoas mayor puede causar una fuer-
vadas 90 grados. Luego eleva las extremidades inferiores za de cizallamiento sobre las vrtebras lumbares y dis-
mientras la pelvis se levanta del suelo. Cuando este ejer- tender los ligamentos sustentantes.
cicio resulte difcil de practicar durante el tercer trimes-
tre mientras el tero aumenta de tamao y ejerce pre-
sin sobre el diafragma, no debe intentarse. Una vez que 3. Ejercicios de estabilizacin
la mujer aprenda a controlar la retroversin plvica en el a. La progresin de los ejercicios para el desarrollo del
puerperio, podr reanudar este ejercicio. control dinmico de la pelvis y las extremidades inferio-
(2) Ejercicio modificado de bicicleta. La mujer perma- res segn se describe en el captulo 15 debe realizarse
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con la intensidad que pueda la mujer con un control se- ciones por sesin.26,36 Cuando se fatiguen, su accin la
guro. Pueden practicarse durante el embarazo y el puer- pueden reemplazar los glteos, los abdominales o los
perio. aductores de la cadera.
b. Precauciones b. Ejercicio del ascensor (isomtrico graduado)
(1) Como los msculos del tronco se contraen isomtri- (1) Se ensea a la mujer a imaginarse que est subiendo
camente mientras se estabilizan, hay una tendencia a en un ascensor. A medida que el ascensor pasa de un pi-
aguantar la respiracin: esto es perjudicial para la ten- so al siguiente, se contraen un poco ms los msculos
sin arterial y la frecuencia cardaca. La mujer debe te- del suelo de la pelvis.
ner cuidado de mantener un patrn respiratorio relajado (2) Se relajan los msculos gradualmente, como si el as-
y exhalar durante la fase de esfuerzo de cada ejercicio. censor fuera bajando un piso tras otro.
(2) Si se aprecia diastasis recti abdominis, se adaptan
los ejercicios de estabilizacin para proteger la lnea
blanca segn se describi con anterioridad. 6. Fortalecimiento modificado de las extremidades
superiores e inferiores
A medida que aumente de tamao el abdomen, resulta-
4. Entrenamiento del movimiento plvico r imposible adoptar con comodidad la posicin en de-
Estos ejercicios se emplean para desarrollar la concien- cbito prono. Los ejercicios que normalmente se hacen
cia propioceptiva y el control de los movimientos de la en esta posicin debern modificarse.
pelvis. a. Flexiones de brazos en bipedestacin11,34
a. El reloj plvico
15,24
Posicin de la paciente: de pie y mirando una pared,
Posicin de la paciente: en decbito supino con las pier- apuntando hacia delante, con los pies separados la an-
nas flexionadas. Se ensea a la mujer a imaginarse la chura de los hombros y aproximadamente un brazo de
pelvis como la esfera de un reloj. La parte superior del distancia de la pared. Las palmas se apoyan en la pa-
reloj (las doce en punto) es la snfisis del pubis, y la par- red a la altura de los hombros. La mujer flexiona lenta-
te inferior (6 en punto) es el sacro. La mujer gira con len- mente los codos, acercando el rostro a la pared, man-
titud la pelvis hacia la derecha, manteniendo la armona teniendo una inclinacin plvica estable y los talones
del movimiento, para luego invertir la direccin y girar la en el suelo. Los codos deben estar a la altura de los
pelvis en sentido izquierdo. hombros. A continuacin, la mujer empuja lentamente
con los brazos, devolviendo el cuerpo a la posicin ori-
b. Progresiones con el reloj plvico
ginal.
El ejercicio, una vez dominado, puede realizarse tam- b. Extensin de las caderas10,11,26
bin en decbito lateral, a gatas, en posicin sedente o
de pie. (1) El puente en decbito supino (ver fig. 11.11).
(2) Elevacin de piernas a gatas (fig. 17.9A y B).
Posicin de la paciente: a gatas (las manos pueden es-
5. Preparacin y fortalecimiento de la conciencia del
tar cerradas en un puo o abiertas y planas sobre el
suelo plvico suelo). Se ensea a la mujer a practicar primero una re-
a. Ejercicios isomtricos troversin, para luego levantar lentamente una pierna,
extendiendo la cadera a un nivel no superior al de la
(1) Posicin de la paciente: el decbito supino o el late-
columna mientras se mantiene la retroversin plvica.
ral son las posiciones ms sencillas para empezar; au-
A continuacin, se hace descender la pierna lentamen-
menta la dificultad en posicin sedente o de pie.
te y se repite con el lado contrario. La rodilla permane-
(2) Se pide a la mujer que tense el suelo de la pelvis co- ce flexionada o extendida durante el ejercicio. Se vigila
mo si tratara de detener el flujo de la orina. Se mantiene este ejercicio y se interrumpe si se aprecia tensin de
la tensin 3 a 5 segundos y se relaja.26,36 La vejiga urinaria las articulaciones sacroilacas o los ligamentos. Si la
tiene que estar vaca al realizar este ejercicio. mujer no puede estabilizar la pelvis mientras eleva la
(3) Esta preparacin es valiosa para prevenir o tratar la pierna, se hace que deslice una pierna en sentido pos-
incontinencia y el escape de orina, que puede darse al terior a lo largo del suelo y vuelta a empezar (ver fig.
toser, estornudar, rer y otras actividades similares. 15.27A).
(4) Los msculos del suelo de la pelvis se fatigan con c. Sentadillas modificadas
mucha facilidad. Las contracciones no deben mantener- Estos ejercicios se emplean para fortalecer los exten-
se ms de 5 segundos y hasta un mximo de 10 repeti- sores de la cadera y la rodilla para una buena mecni-
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(5) Se aade una respiracin honda, lenta y relajada a (d) Durante la transicin (hacia el final del primer esta-
los ejercicios. dio) suele experimentarse urgencia por empujar. Se en-
c. Tensin selectiva sear a la mujer tcnicas de soplido rpido, utilizando
las mejillas, nunca los msculos abdominales, para su-
Se avanza en la preparacin haciendo hincapi en la perar el deseo de empujar.
conciencia de los msculos que se contraen en una par-
te del cuerpo mientras se relajan en otras. Por ejemplo, (e) Se masajea o aplica presin sobre cualquier rea que
mientras una mujer tensa un puo y la extremidad supe- duela como la regin lumbar. Emplear las manos ayuda
rior, los pies y piernas deben mantenerse flccidos. Se a distraer la atencin de las contracciones.
refuerzan ambas sensaciones as como la capacidad pa- (f) Se aplica calor o fro a nivel local para tratar los snto-
ra controlar la tensin y la relajacin. mas locales; se pasar un apsito hmedo por la cara de
d. Respiracin la parturienta.
Las tcnicas generales de respiracin aparecen descritas (2) Segundo estadio. Una vez que se produzca la dilatacin
en el captulo 18. El mtodo ms eficaz para el intercam- del cuello del tero, la mujer puede participar de modo
bio gaseoso es una respiracin diafragmtica lenta y activo en el proceso del alumbramiento, para lo cual
profunda, junto con tcnicas de relajacin para el con- ayuda al tero durante las contracciones para empujar el
trol de la respiracin durante el parto. beb hacia el canal del parto.
(1) La mujer aprende a relajar el abdomen durante la (a) Mientras cede, la mujer inspira, contrae la pared ab-
inspiracin para sentir llenarse la cavidad abdominal. dominal y espira con lentitud. Esto aumenta la presin
Durante la espiracin, la cavidad abdominal mengua; no del abdomen y relaja el suelo de la pelvis.
se precisa la contraccin de los msculos abdominales Precaucin: Si la mujer aguanta la respiracin, se produ-
durante la respiracin relajada. cir un aumento de la tensin y resistencia del suelo de
(2) Para evitar la hiperventilacin, se evitar respirar la pelvis. Adems, el esfuerzo con la glotis cerrada, pro-
hondo y con rapidez. La mujer debe tener cuidado de ceso conocido como maniobra de Valsalva, tiene efectos
disminuir la intensidad de la respiracin si se siente ma- contraproducentes para el sistema cardiovascular.
reada o siente un hormigueo en los labios y dedos de la (b) Para que la eficacia sea mxima, la mujer debe man-
mano. tener las extremidades relajadas, sobre todo las piernas
e. Relajacin del suelo de la pelvis5,17,26 y el perin. Tambin contribuye a ello mantener la cara y
la mandbula relajadas.
(1) Se pide a la mujer que contraiga el suelo de la pelvis
como en el ejercicio de fortalecimiento, para luego dejar (c) Entre las contracciones hay que conseguir la relaja-
una liberacin voluntaria total y la relajacin del suelo cin total del cuerpo.
de la pelvis. (d) Mientras sale el beb, la mujer debe dejar que sal-
(2) Esta actividad se coordina con la respiracin. La mujer ga y respirar de forma entrecortada o con ligeros gemi-
aprende a concentrarse en una respiracin honda y lenta, dos para relajar el suelo de la pelvis mientras ste se
y deja que el suelo de la pelvis se relaje por completo. estira.
de la articulacin SI. El ejercicio se practica con seguri- c. Ejercicios aerbicos y de fortalecimiento. En cuanto la mujer
dad si la abduccin de la cadera se mantiene dentro de se sienta capaz, el ejercicio se reanuda dentro de un pro-
la amplitud fisiolgica (ver fig. 21.4). Deber evitarlo grama progresivo. Se sugiere hacer una exploracin fsi-
cualquier mujer que haya mostrado sntomas SI pre- ca antes de iniciar un ejercicio vigoroso.
vios.
2. Precauciones
3. Extensin de las caderas a gatas
a. Si aumenta la hemorragia o la sangre es de color rojo
Este ejercicio se practica con seguridad como ya se ex- brillante, se pospondr el ejercicio. La mujer debe des-
plic con anterioridad en este captulo (fig. 17.9). Se tor- cansar ms y dejar ms tiempo para la recuperacin.
na poco seguro y puede causar lumbalgia cuando la b. Puede haber laxitud articular durante cierto tiempo
pierna se eleva superando la amplitud fisiolgica de ex- despus del parto, sobre todo si la mujer es lactante.
tensin de la cadera, lo cual provoca inclinacin de la Hay que tomar precauciones para proteger las articula-
pelvis en sentido anterior, e hiperextensin de la colum- ciones como se describi previamente.
na lumbar.
c. Es importante un calentamiento y recuperacin activa
adecuados.
4. Actividades en carga unilateral d. Se evitar la posicin en decbito prono con las rodi-
El peso en carga sobre una pierna (lo cual incluye estar llas y el trax flexionados durante al menos 6 semanas
de pie y relajada con la mayor parte del peso desplaza- de puerperio por el riesgo de embolia gaseosa (ver sec-
do sobre una piernas y la pelvis inclinada en descenso cin V).
sobre el lado contrario) durante el embarazo puede
causar irritacin de la articulacin SI y no lo practicarn
mujeres con sntomas SI previos. La carga unilateral
del peso tambin puede causar problemas de equili- VI. Parto por cesrea5,19,26-28,33,35
brio debido al aumento del peso del cuerpo y desplaza-
miento del centro de gravedad. Esta postura se con-
vierte en un problema significativo en el puerperio A. Definicin
cuando la mujer lleva al nio apoyado en una cadera. Alumbramiento del beb mediante una incisin en la pa-
Cualquier asimetra puede acentuarse y desarrollar sn- red abdominal y el tero en vez de por la pelvis y la vagi-
tomas dolorosos. na. Puede usarse anestesia general, vertebral o epidural.
yor con todos los riesgos y complicaciones de este tipo C. Resumen de las deficiencias/problemas
de intervenciones. Las mujeres sometidas a operacin
de cesrea tambin requerirn rehabilitacin postope- 1. Riesgo de neumona.
ratoria general. 2. Dolor y malestar postoperatorios.
5. Muchas clases de preparacin al parto no forman lo 3. Riesgo de complicaciones vasculares.
suficiente ni preparan a las parejas para la experiencia
4. Desarrollo de adherencias en el lugar de la incisin.
de un parto por cesrea. Como resultado, las operadas
por cesrea con frecuencia consideran que su cuerpo ha 5. Posturas errneas.
fracasado, provocando en ellas ms cambios emociona- 6. Disfuncin del suelo de la pelvis.
les de los que experimentan las que han pasado por un
7. Debilidad abdominal.
parto ms tradicional.
E. Actividades sugeridas para mujeres tan pronto como sea posible durante el perodo de recu-
peracin.
sometidas a operacin de cesrea19,26
(1) Se inicia la accin de bombeo de la musculatura del
1. Ejercicios tobillo, la amplitud del movimiento activo de las extre-
a. La mujer debe aprender todos los ejercicios prenata- midades inferiores, y se empieza a andar para favorecer
les que se describen en la seccin V. la circulacin y prevenir la estasis venosa.
b. Hay que ensear a las mujeres ejercicios preventivos (2) Se inician los ejercicios para el suelo de la pelvis con
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el fin de recuperar el tono y el control de los msculos c. Hacer el puente y giro. Se mantiene una posicin para
del perin. hacer el puente mientras se giran las caderas a derecha e
(3) Se recurre a la respiracin profunda y a la tos y la es- izquierda. Esta posicin puede tambin facilitar la em-
piracin por la boca para prevenir complicaciones pul- bolia gaseosa y debe usarse con precaucin durante el
monares (ver el punto 2 a continuacin). inicio del puerperio.
c. Los ejercicios de abdominales deben progresar con d. Flexin ascendente y parcial de abdominales.
mayor lentitud. Se comprobar si hay diastasis y se pro-
teger el rea de la incisin como en los ejercicios para
4. Movilizacin de la cicatriz
diastasis. Se inician tcnicas no estresantes de ejercicio
muscular esttico y se avanza segn la tolerancia de la Debe iniciarse un masaje de fricciones cruzadas en cuan-
paciente. to se haya producido una curacin suficiente. Esto redu-
d. Se corrigen las posturas segn sea necesario para re- cir al mnimo las adherencias que contribuyen a causar
entrenar la conciencia postural y ayudar a recuperar la problemas posturales y dolor de espalda.
postura alineada de la mujer no embarazada y para de-
sarrollar el control de los msculos de la cintura escapu-
lar como respuesta al aumento de la tensin generada
por el cuidado del recin nacido. VII. Embarazo de alto riesgo3,20,21,31,33
e. Se refuerza el valor de las tcnicas de respiracin dia-
fragmtica honda para la ventilacin pulmonar, sobre to- A. Definicin
do al hacer ejercicio, y tcnicas de respiracin relajada
para aliviar el estrs y favorecer la relajacin. Embarazo que se complica por enfermedad o problemas
que ponen a la madre o al feto en peligro de enfermedad
f. Las mujeres deben esperar al menos 6 a 8 semanas an-
o muerte. Las afecciones pueden ser preexistentes, estar
tes de reanudar el ejercicio vigoroso. Se debe hacer hin-
inducidas por el embarazo, o ser una reaccin fisiolgica
capi en la importancia de progresar en un lugar seguro
anormal durante el embarazo.20 El objetivo de la inter-
y controlado, sin esperar empezar al nivel previo al em-
vencin mdica es prevenir el parto prematuro, por lo
barazo.
general mediante reposo en cama, restriccin de las ac-
tividades, y medicamentos cuando sea apropiado.
2. Tos o espiracin por la boca
a. Toser resulta difcil por el dolor. Una alternativa es res-
pirar por la boca.26 Al exhalar por la boca se usa ms el B. Afecciones consideradas de alto riesgo
diafragma que los abdominales para expulsar el aire de 1. Rotura prematura de las membranas
los pulmones. Los abdominales suben y se meten, en
vez de salir, reduciendo la presin de la cavidad abdomi- El saco amnitico se rompe y se pierde el lquido amni-
nal y causando menor tensin en la incisin. tico antes del parto. Esto puede resultar peligroso para
el feto si se produce antes de que se complete su desa-
b. La espiracin por la boca debe hacerse con rapidez
rrollo. El parto puede iniciarse espontneamente des-
para generar suficiente fuerza y expeler las secreciones.
pus de romperse las membranas. La posibilidad de in-
c. Instrucciones para el paciente: feccin fetal tambin aumenta cuando se pierde la pro-
(1) Sujecin de los abdominales con un cojn o las ma- teccin del saco amnitico.
nos.
(2) Diga ah forzadamente mientras mete los msculos 2. Inicio prematuro del parto
abdominales.
El parto empieza antes de las 37 semanas de gestacin o
antes de completarse el desarrollo del feto. La vida del
3. Ejercicio para aliviar los dolores por gases feto corre peligro si el alumbramiento se produce dema-
intestinales19,26 siado pronto.
Se caracteriza por hipertensin, proteinuria y retencin 4. Reduccin de la propiocepcin de las partes distales
grave de lquidos. Esto puede derivar en convulsiones de del cuerpo.
la madre, estado de coma y muerte si aumenta la grave- 5. Estreimiento causado por la falta de ejercicio.
dad (eclampsia). Suele producirse durante el tercer tri-
6. Cambios posturales.
mestre y desaparece despus del parto. La causa todava
no se ha comprendido satisfactoriamente. 7. Aburrimiento.
8. Estrs emocional; la paciente tal vez corra el riesgo de
perder el beb.
6. Embarazo mltiple
9. Sentimiento de culpabilidad por creer que alguna acti-
Se forma ms de un feto. Son complicaciones del emba-
vidad caus el problema o porque la paciente cree que
razo mltiple un parto y un alumbramiento prematuros,
no se cuid lo bastante.
aumento de la incidencia de mortalidad perinatal, me-
nor peso de los neonatos y aumento de la incidencia de 10. Ansiedad por la situacin en casa o por el nacimiento
las complicaciones materiales (p. ej., hipertensin). inminente.
a. En decbito lateral sobre el lado izquierdo para preve- (4) Movilizaciones activas en patrones diagonales para
nir la compresin de la vena cava, mejorar el gasto card- las extremidades inferiores y superiores.
aco y reducir el edema de las extremidades inferiores. (5) Ejercicios de bombeo de la musculatura del tobillo.
b. Cojines para sostener ciertas partes del cuerpo y me- (6) Movilizaciones activas y en alternancia de flexin y
jorar la relajacin. extensin de las rodillas.
c. En decbito supino durante perodos cortos, con una (7) Extensin de las rodillas con dorsiflexin de los tobi-
cua bajo la cadera derecha para reducir la compresin llos para estirar los isquiotibiales y los tendones de
de la vena cava inferior (fig. 17.6). Aquiles.
d. Posicin modificada en decbito prono (decbito la- (8) Los brazos se extienden hacia el techo, luego hacia
teral, parcialmente en decbito prono, con un cojn de- los lados, se aaden movimientos circulares.
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(9) Retraccin escapular, con las manos detrs de la ca- c. Relajacin del suelo de la pelvis
beza. d. Ejercicios respiratorios
(10) Movilizaciones de la columna cervical haciendo hin-
capi en la flexin e inclinacin lateral.
7. Formacin sobre los ejercicios puerperales (ver
c. Deambulacin (casi siempre contraindicada; cuando
se permita, por lo general slo para ir al lavabo). seccin V)
(1) Buena postura durante la deambulacin.
(2) Caminar sobre los talones o de puntillas.
(3) Amplitud parcial en sentadillas suaves para estirar VIII. Resumen
los cudriceps.
(4) Rotacin de las extremidades inferiores. En este captulo se ha ofrecido una revisin sobre el em-
barazo, el parto y el alumbramiento a todos los terapeu-
tas que trabajen con pacientes obsttricas. Se han enu-
4. Tcnicas de relajacin (ver seccin V) merado los cambios anatmicos y fisiolgicos especfi-
cos que se producen durante el embarazo, como aumen-
to de peso, cambios de los sistemas de rganos y cam-
5. Movilidad en la cama y transferencia de las
bios posturales. Se han expuesto algunas patologas in-
actividades ducidas por el embarazo como diastasis recti abdomi-
a. Erguirse, echarse, girar de un lado a otro en la cama nis, lumbalgia, varices, disfuncin del suelo de la pelvis
y laxitud articular, junto con las pautas para el trata-
b. Rodamiento: se incorpora el cuello y las extremidades
miento. Se han descrito las respuestas maternas y feta-
superiores e inferiores para ayudar al movimiento
les al ejercicio aerbico.
c. En decbito supino para sentarse, con ayuda de los
Se han subrayado los ejercicios especficos para el em-
brazos
barazo y el puerperio. Se han cubierto reas crticas de
inters para el ejercicio, las contraindicaciones y la se-
6. Preparacin para el parto cuencia de las clases de ejercicio. Se han abordado por
separado las pautas y precauciones para el ejercicio en
a. Tcnicas de relajacin embarazos de alto riesgo y en partos por cesrea.
b. Sentadillas modificadas: en decbito supino, sentada
o en decbito lateral con las rodillas en el pecho (ver
seccin IV)
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Captulo
18
Tratamiento de los trastornos
vasculares de las extremidades
L
os trastornos vasculares, que causan alteraciones OBJETIVOS
de la circulacin de las extremidades, pueden pro-
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
vocar cierta prdida funcional de las extremidades
superiores o inferiores. Las alteraciones de la circu- 1. Definir los trastornos vasculares agudos y crnicos de
lacin pueden estar causadas por distintas afecciones las extremidades que se producen como resultado de
clnicas agudas o crnicas denominadas enfermedades vas- variedad de afecciones mdicas o quirrgicas y que afec-
culares perifricas (EVP). Las enfermedades vasculares peri- tan a los sistemas circulatorios arteriales, venosos y lin-
fricas pueden afectar a los sistemas circulatorios arte- fticos.
rial, venoso o linftico. Los procedimientos quirrgicos
que interfieren con el sistema linftico pueden causar 2. Describir las deficiencias primarias y secundarias aso-
tambin trastornos vasculares. Por ejemplo, la exresis ciadas con trastornos especficos del sistema vascular
quirrgica o la radiacin de los vasos linfticos forman perifrico.
parte de algunos procedimientos para el tratamiento del 3. Explicar el papel del ejercicio en la evaluacin y detec-
cncer de mama. Uno o ambos son necesarios para el cin de pacientes con trastornos vasculares conocidos o
tratamiento eficaz del cncer de mama, pero tambin posibles que afectan a las extremidades.
pueden causar un linfedema crnico de las extremida- 4. Describir los principios y la efectividad del ejercicio
des superiores. teraputico para la rehabilitacin de pacientes con de-
Para contribuir a la evaluacin y el tratamiento integra- ficiencias vasculares perifricas.
les de pacientes con trastornos vasculares perifricos, 5. Subrayar los objetivos del tratamiento y el plan de
los terapeutas deben tener conocimientos slidos sobre asistencia para pacientes con trastornos vasculares agu-
las deficiencias fsicas asociadas con los distintos tras- dos o crnicos que causan disfuncin circulatoria arte-
tornos arteriales, venosos o linfticos. Adems, los tera- rial, venosa o linftica.
peutas deben ser conscientes del uso y eficacia, as co-
mo de las limitaciones, del ejercicio teraputico en la 6. Describir los problemas vasculares, musculoesquel-
evaluacin y rehabilitacin de pacientes con trastornos ticos, respiratorios y funcionales de las pacientes des-
vasculares. Aunque el ejercicio teraputico es slo un pus de una mastectoma.
procedimiento para el tratamiento de trastornos vascu- 7. Subrayar los objetivos del tratamiento y el plan posto-
lares de las extremidades, en este captulo se har hin- peratorio de asistencia para pacientes sometidas a mas-
capi sobre este aspecto del tratamiento cuando sea tectoma.
apropiado.
8. Explicar las precauciones o contraindicaciones para el
tratamiento de pacientes con trastornos vasculares.
509
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a. Se produce atrofia de los msculos y la prdida final a. La disminucin o ausencia del riego de sangre arterial
de la funcin motriz, sobre todo en manos y pies en los a una extremidad causa cambios trficos en la piel a ni-
casos de enfermedad vascular arterial progresiva. vel perifrico.
b. La prdida de la funcin motriz se acompaa de dolor, b. La piel del paciente est seca y el color palidece. Tam-
lo cual compromete an ms las capacidades funciona- bin se produce prdida del vello y un aspecto brillante
les. de la piel. Tal vez tambin haya lceras cutneas.
(4) Luego las piernas se dejan en suspensin, y se repara b. Se coloca un cabezal cubierto de gel de acoplamiento
en el color de los pies. directamente sobre la piel y la arteria que se evala. Se
(5) Normalmente, aparece un rubor rosceo en los pies dirige un rayo ultrasnico por va transcutnea a la arte-
al cabo de varios segundos. ria.
(6) En la arteriopata oclusiva se produce un enrojeci- c. Los hematocitos que se mueven siguiendo la trayecto-
miento o rubor brillante de la porcin distal de las pier- ria del rayo causan una desviacin de la frecuencia del
nas y pies. sonido reflejado.
(7) El rubor puede tardar hasta 30 segundos en aparecer. d. La frecuencia del sonido reflejado emitido vara con la
velocidad del riego sanguneo.
c. Procedimiento alternativo
e. Esta informacin se transmite visualmente, en un os-
(1) Tambin puede evaluarse la hiperemia reactiva res- ciloscopio o una cinta impresa o de modo audible, por
tringiendo temporalmente el riego sanguneo a la por- un altavoz o estetoscopio.
cin distal de la extremidad inferior con el brazalete de
un tensimetro. f. Tambin puede medirse la tensin arterial sistlica en
distintos puntos de las arterias.
(2) Esta restriccin provoca una acumulacin de CO2 y
cido lctico en la porcin distal de la extremidad. Es- NOTA: Aunque la evaluacin mediante ecografa con
tos metabolitos son vasodilatadores que afectan el le- Doppler no la suelen practicar los terapeutas, un estudio
cho vascular del riego sanguneo del rea privada de ha demostrado que los terapeutas que han aprendido el
sangre. uso de la tcnica muestran competencia y fiabilidad.24
b. El paciente debe evitar hacer ejercicio al aire libre (6) Insuficiencia cardaca congestiva.
cuando haga mucho fro. (7) Cncer.
c. El paciente debe llevar un calzado que ajuste bien y (8) Consumo de anticonceptivos orales.
que no cause irritaciones cutneas, ampollas o llagas.
(9) Embarazo.
d. Los pacientes con antecedentes de cardiopata deben
ser controlados estrechamente. En el captulo 4 aparece
un resumen de estos procedimientos de evaluacin.
2. Trastornos venosos crnicos
a. Varices
4. Contraindicaciones b. Insuficiencia venosa crnica
a. Se interrumpir la deambulacin o el ciclismo gradua- c. Estos trastornos crnicos se asocian con hipertensin
dos si el dolor crural aumenta en vez de disminuir con el y estasis venosas en las extremidades inferiores y un re-
tiempo. torno insuficiente de la sangre al corazn.
b. Los pacientes con dolor en reposo no deben partici- (1) Las vlvulas de las venas no son competentes y el
par en un programa de deambulacin o ciclismo. ejercicio ya no aumenta el retorno venoso.
c. Los pacientes con lceras en los pies y heridas o infec- (2) La insuficiencia venosa crnica o el desarrollo de una
ciones fngicas no deben participar en un programa de variz puede darse despus de un episodio agudo de
paseos. tromboflebitis.
C. Evaluacin de trastornos venosos (2) Muchos pacientes, aunque no todos, con trombofle-
bitis experimentan un dolor significativo en los mscu-
1. Flebografa11,36 los de la pantorrilla.
a. El mdico recurre a una prueba que se suma a la ob- b. Aplicacin del brazalete de un tensimetro a la panto-
servacin y a la exploracin fsica para diagnosticar tras- rrilla.25
tornos venosos. (1) Se hincha el brazalete hasta que el paciente sienta
b. Un procedimiento cruento parecido a la arteriografa, dolor en la pantorrilla.
mediante un estudio radiolgico y un contraste radiopa- (2) Los pacientes con tromboflebitis aguda no suelen
co inyectado en el sistema venoso. El procedimiento se soportar presiones superiores a 40 mmHg.
emplea para detectar una trombosis venosa.
F. Tratamiento de la insuficiencia venosa crnica te a prevenir el edema postural y las lceras e infeccio-
nes cutneas. El terapeuta debe involucrarse en (1) la
y las varices11,18,20,26,28,30 medicin y ajuste de una media con gradiente de pre-
sin; (2) ensear al paciente a ponerse la media antes de
La formacin del paciente es primaria en el tratamiento levantarse de la cama; (3) establecer un programa de
de estos trastornos crnicos. Hay que ensear al pacien- ejercicio activo y regular; y (4) ensear al paciente un
cuidado adecuado de la piel.
A. Trastornos del sistema linftico: posibles a. La operacin ms corriente en que se extirpan vasos
linfticos es la mastectoma radical o radical modifica-
causas de linfedema11,18,20,21,26,28,30 da. El linfedema tambin puede aparecer como resulta-
1. Obstruccin primaria o congnita del sistema linfti- do de radioterapia en el rea de los ganglios linfticos.
co. b. Los problemas postoperatorios asociados con la mas-
2. Obstruccin del sistema linftico secundaria a trau- tectoma no se reducen al linfedema de la extremidad
matismo o infeccin (celulitis) de los tejidos extravascu- superior. Por eso se abordar por separado y en detalle
lares. la mastectoma en la seccin IV de este captulo.
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b. La obstruccin o eliminacin de los vasos linfticos 3. Palpacin de la extremidad suspendida para diferen-
provoca retencin de protenas en los espacios hsticos. ciar el edema con fvea del escleredema con fibrosis
subcutnea.
c. El aumento de la concentracin de protenas atrae
mayores cantidades de agua al espacio intersticial, lo
cual deriva en linfedema.
2. Signos y sntomas de los trastornos linfticos:11,20,21
D. Tratamiento del linfedema11,18,20,40
a. El linfedema (hinchazn indolora) de la porcin distal La mayora de los pacientes que ven los terapeutas en
de la extremidad suele apreciarse con mayor frecuencia hospitales presentan linfedema secundario a obstruc-
en el dorso de la mano o el pie. El edema con fvea mani- cin del sistema linftico por traumatismos, infeccin,
fiesta una hinchazn de corta duracin, mientras que el radioterapia o ciruga. Si un paciente corre riesgo de de-
escleredema se asocia con insuficiencia venosa crnica. sarrollar linfedema, el mejor objetivo es la prevencin.
b. Aumento de peso o pesadez de la extremidad Para incrementar el drenaje linftico, hay que aumentar
la presin hidrosttica de los tejidos. Esto se consigue
c. Trastornos sensoriales (parestesia) en la mano o el pie mediante compresin externa de la piel. El retorno ve-
d. Rigidez de los dedos de manos y pies noso y linftico tambin aumenta con la elevacin de la
extremidad. Los casos de linfedema provocados por
e. Tirantez de la piel
trastornos linfticos, como linfangitis y celulitis, no se
f. Susceptibilidad de la piel a romperse reducen tan fcilmente con la elevacin de la extremi-
g. Reduccin de la resistencia a infecciones, lo cual dad como sucede con edemas secundarios a trastornos
provoca episodios frecuentes de celulitis venosos.
1. Dolor postoperatorio
a. Dolor por la incisin 3. Adherencias en la pared torcica2,15,16,19,42
(1) Se practica una incisin transversa sobre la pared to- a, Puede haber una cicatrizacin restrictiva del tejido
rcica para la ablacin del tejido mamario y la fascia subyacente de la pared torcica por la operacin, fibro-
subyacente de la musculatura pectoral. sis por radiacin o infeccin de la herida.
(2) La piel suturada del rea mamaria tal vez tire a lo lar- b. Las adherencias en la pared torcica pueden derivar en:
go de la incisin; el movimiento del brazo tira de la inci- (1) Aumento del riesgo de complicaciones pulmonares
sin y resulta incmodo para la paciente. postoperatorias.
(3) La curacin de la incisin puede demorarse por la ra- (2) Prdida de la amplitud articular del hombro del lado
dioterapia, que prolonga el dolor en el rea de la incisin. afectado.
b. Dolor cervical posterior y en la cintura escapular7 (3) Disfuncin postural.
(1) Puede haber dolor y espasmos musculares en la re- (4) Malestar en el cuello, cintura escapular y regin dor-
gin del cuello y el hombro como resultado de la rigidez socervical.
refleja de la musculatura.
(2) A menudo se aprecia sensibilidad dolorosa al tacto
en los msculos elevador de la escpula, redondos ma- 4. Debilidad de la extremidad superior afectada5,7,29
yor y menor e infraspinoso, y pueden restringir el movi-
miento activo del hombro. a. Debilidad de los msculos aductores horizontales del
hombro
(3) El uso reducido de la extremidad superior afectada
despus de la operacin marca el estadio en que la pa- (1) Si se practica una mastectoma radical, se extirpa el
ciente tal vez desarrolle capsulitis adhesiva escapulohu- msculo pectoral mayor.
meral crnica y aumenta la posibilidad de linfedema en (2) Esto causa una reduccin permanente de la fuerza y
la mano y el brazo. movimiento activo de la extremidad superior del lado
afectado.
2. Linfedema2,5-8,14,19,35,41,42,45 b. Debilidad del msculo serrato anterior7
a. La exresis de la cadena axilar de ganglios linfticos (1) En una mastectoma radical o radical modificada, se
interrumpe la circulacin normal de la linfa y provoca extirpan los ganglios linfticos axilares. La diseccin de
hinchazn de la extremidad superior. los ganglios linfticos tambin puede practicarse con
una mastectoma parcial o una tumorectoma.
b. La radioterapia puede llevar a la formacin de tejido
cicatrizal en la axila y es posible una esclerosis de los va- (2) Puede resultar temporalmente daado el nervio tor-
sos como resultado de la quimioterapia; ambas situa- cico largo durante la diseccin axilar y la ablacin de los
ciones pueden obstruir los vasos linfticos. ganglios linfticos axilares.
* Refs. 2, 6-8, 12, 14-16, 19, 29, 35, 41, 42, 44.
parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 521
(3) Esto causa debilidad del msculo serrato anterior y c. Sensibilidad dolorosa a la palpacin y rigidez refleja de
deteriora la funcin y estabilizacin del hombro. la musculatura cervical posterior y de la cintura escapular
(4) Sin la estabilizacin y rotacin ascendente de la esc- d. Debilidad temporal o permanente de los msculos de
pula que por lo general depende del msculo serrato an- la cintura escapular
terior, quedarn limitadas la flexin y abduccin activas e. Espalda y tronco encorvados
del brazo.
f. Linfedema
(5) La biomecnica errnea del hombro y el empleo de
movimientos sustitutivos con la porcin superior del tra- g. Reduccin del uso de la mano y brazo afectados en
pecio y el msculo elevador de la escpula durante las actividades funcionales.
actividades con el brazo por encima de la cabeza pueden
causar compresin subacromial y omodinia. Esto puede
preceder a una capsulitis adhesiva escapulohumeral. 7. Consideraciones psicolgicas2,14,19,32,44
c. A menudo disminuye la fuerza de prensin debido al a. Las pacientes sometidas a tratamiento para cncer de
linfedema y es secundaria a la rigidez de los dedos de la mama experimentan gran variedad de tensiones emo-
mano. cionales y sociales. Las necesidades y preocupaciones
de las pacientes y la familia deben ser tenidas en cuenta.
Las pacientes y miembros de la familia deben afrontar la
5. Alteraciones posturales2,5,7 naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad as
como un rgimen difcil de tratamiento.
a. La paciente se sienta o permanece de pie con la espal-
da encorvada y cifosis por el dolor, la tirantez de la piel, o b. Es corriente que las pacientes sientan ansiedad, agi-
por razones psicolgicas. Esto contribuye a la biomec- tacin, rabia, depresin y una prdida significativa del
nica alterada del hombro y termina restringiendo el uso buen humor durante el tratamiento y la recuperacin de
activo de la extremidad superior afectada. un cncer de mama.
b. La asimetra del tronco y el alineamiento anormal de c. Adems de la desfiguracin evidente y la alteracin de
la escpula tal vez tambin se produzcan como resulta- la imagen corporal asociada con la mastectoma, los fr-
do de una sutil desviacin lateral del peso, sobre todo macos inmunosupresores y los corticosteroides tambin
en el caso de mujeres con grandes mamas. afectan al estado emocional de las pacientes.
d. Las manifestaciones psicolgicas afectan al bienestar
fsico y pueden causar cansancio general, y afectar a la
6. Restriccin de la movilidad del hombro2,14-16,19,42,44 percepcin que tiene la paciente de la discapacidad fun-
Est bien documentado que muchas pacientes experi- cional y a la motivacin durante el tratamiento.
mentan cierta prdida de la movilidad del hombro des-
pus de la operacin y la terapia asociada para el cncer de 8. NOTA: Debe quedar claro que muchos de estos proble-
mama. Los factores siguientes pueden contribuir poten- mas clnicos y deficiencias potenciales estn relaciona-
cialmente a la restriccin de la movilidad del hombro: dos y han de tenerse en cuenta cuando el terapeuta de-
a. Dolor por la incisin sarrolle un plan postoperatorio e integral de asistencia
b. Adherencias en la pared torcica para las pacientes.
* Refs. 2, 5-8, 14-16, 19, 23, 29, 35, 41, 42, 44, 45.
parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 522
NOTA: Aunque a menudo se recomienda el control del venir o reducir el linfedema. Estos estudios tambin su-
linfedema y ejercicio para pacientes sometidas a mas- gieren que la fisioterapia postoperatoria no prolonga la
tectoma, pocos estudios han analizado la eficacia de los estancia hospitalaria ni aumenta la incidencia de com-
procedimientos especficos de rehabilitacin. Adems, plicaciones postoperatorias.
algunas pacientes sometidas a mastectoma no se ins-
criben en un programa de fisioterapia para que partici-
pen en la rehabilitacin postoperatoria por las dudas
que albergan los mdicos sobre los beneficios de la tera- V. Resumen
pia o la preocupacin porque el movimiento temprano
aumente la incidencia de complicaciones postoperato-
Hemos ofrecido una revisin de la enfermedad vascular
rias, como es una mala curacin de las heridas.13,23
perifrica con una exposicin especfica de los trastor-
Los pocos estudios que se han realizado sostienen la efi- nos arteriales, venosos y linfticos. Se han descrito los
cacia de los programas de fisioterapia postoperatoria signos y sntomas de los trastornos vasculares agudos y
(ejercicios de movilidad activa-asistida, activa y resisti- crnicos. Se han explicado brevemente los procedimien-
da; facilitacin neuromuscular propioceptiva; activida- tos diagnsticos y de evaluacin bsica para evaluar los
des funcionales, y asistencia del brazo y la mano) y su trastornos vasculares. Tambin se han incluido las lne-
impacto positivo sobre la movilidad postoperatoria y el as de los objetivos del tratamiento y el plan de asisten-
empleo funcional de la extremidad superior afecta. En cia para pacientes con trastornos arteriales o venosos
estos estudios15,41,42 la eficacia de la fisioterapia (que sue- agudos y crnicos, y con disfuncin linftica. Como las
le comprender ejercicios tempranos para el hombro) en pacientes sometidas a mastectoma corren riesgo de de-
la prevencin o reduccin del linfedema no tuvo una sarrollar linfedema y presentar prdida funcional asocia-
apariencia consistente. Debe repararse en que en estos da de la extremidad superior afecta, hemos ofrecido en
estudios apenas se hizo, cuando as fue, una descripcin este captulo una exposicin ms amplia sobre la mas-
de las actividades realizadas por las pacientes para pre- tectoma y los problemas postoperatorios asociados.
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parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 525
Captulo
19
Fisioterapia
respiratoria
L
a fisioterapia respiratoria es un rea de la prctica OBJETIVOS
profesional de mltiples facetas que aborda la
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
evaluacin y el tratamiento de pacientes de todas
las edades con trastornos pulmonares agudos y crni- 1. Definir la fisioterapia respiratoria.
cos. Utiliza gran variedad de ejercicios teraputicos y
modalidades afines para una evaluacin y un tratamien- 2. Identificar los objetivos de la fisioterapia respiratoria.
to eficaces de los pacientes con disfunciones cardiopul- 3. Resumir los procedimientos de evaluacin pertinen-
monares.8,10 tes para el examen del neumpata.
Los objetivos de la fisioterapia respiratoria son:8,10,16,18 4. Describir los procedimientos especficos de la evalua-
1. Prevenir la obstruccin de las vas respiratorias y la cin.
acumulacin de secreciones que interfieren en la respi- 5. Identificar los objetivos, indicaciones y principios b-
racin normal. sicos de los ejercicios respiratorios y el reentrenamien-
2. Mejorar la distensibilidad y ventilacin de las vas res- to.
piratorias mediante la movilizacin y el drenaje de las 6. Describir los procedimientos y una secuencia para en-
secreciones. sear a los pacientes ejercicios respiratorios especficos.
3. Mejorar la capacidad aerbica y la tolerancia general 7. Describir el propsito y las tcnicas de los ejercicios
al ejercicio. de movilizacin torcica.
4. Reducir los costes de energa durante la respiracin 8. Describir el mecanismo normal de la tos.
mediante la reeducacin respiratoria. 9. Resumir los factores que deterioran el mecanismo de
5. Prevenir o corregir deformidades posturales asociadas la tos.
con trastornos respiratorios. 10. Explicar el procedimiento para ensear al paciente
6. Favorecer la relajacin. una tos eficaz.
7. Mantener o mejorar la movilidad torcica. 11. Resumir los objetivos, indicaciones y principios del
8. Mejorar la eficacia de la tos. drenaje postural.
Los lugares para el tratamiento varan mucho. Los pa- 12. Describir el procedimiento, posiciones y tcnicas del
cientes hospitalarios pueden recibir tratamiento en uni- drenaje postural.
dades de cuidados intensivos, postoperatorias o de asis- 13. Identificar las precauciones y contraindicaciones del
tencia crnica; los pacientes ambulatorios pueden reci- drenaje postural.
bir asistencia en casa o en consultorios de neumologa o
centros de rehabilitacin.
525
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I. Revisin de la estructura y funcin (2) Su funcin es mantener los espacios entre las costi-
llas y proporcionar tono entre las costillas mediante
respiratorias cambios de la presin intratorcica. Durante la inspira-
cin, los intercostales externos tambin elevan las costi-
llas y aumentan las dimensiones de la cavidad torcica
A. El trax en sentido anteroposterior y transverso.
1. Funcin (3) Inervacin: D1 a D12 respectivamente.
a. La funcin principal de la caja torcica es proteger los c. Msculos accesorios de la inspiracin
rganos internos de la respiracin, circulacin y diges- Los msculos esternocleidomastoideos (ECM), porcin
tin. superior del trapecio y escaleno no participan directa-
b. La caja torcica proporciona un lugar de insercin a mente en el movimiento de las costillas durante la inspi-
los msculos de la respiracin para aumentar mecni- racin. Estos msculos se vuelven ms activos cuanto
camente de tamao el trax para la inspiracin, o para mayor sea el esfuerzo inspiratorio, lo cual sucede con
comprimir el trax durante la espiracin. frecuencia durante una actividad fsica vigorosa. Los
msculos accesorios de la inspiracin pueden convertir-
c. Tambin es el lugar de insercin de los msculos de
se en los msculos primarios de la inspiracin cuando el
las extremidades superiores, que operan durante las ac-
diafragma se muestre ineficaz o dbil por enfermedades
tividades de traccin, empuje y levantamiento. Estas ac-
neuromusculares o pulmonares crnicas.
tividades suelen practicarse junto con el esfuerzo inspi-
ratorio. (1) Los msculos ECM elevan el esternn para aumentar
el dimetro anteroposterior (AP) del trax. En pacientes
con debilidad apreciable del diafragma, los msculos
2. Estructura esqueltica ECM actan como agonistas de la inspiracin. La inerva-
cin corresponde al XI nervio (par) craneal y a C2 y C3.
a. Posterior
(2) La porcin superior de los trapecios eleva los hombros e, in-
La porcin dorsal de las costillas se articula con las 12
directamente, la caja torcica durante una inspiracin
vrtebras dorsales en las articulaciones costotransversal
laboriosa. Tambin fijan el cuello de modo que los esca-
y costovertebrales.
lenos tengan una insercin estable. Su inervacin co-
b. Anterior rresponde al XI nervio craneal.
(1) Las costillas I a VII se articulan directamente con el (3) Los msculos escalenos participan mnimamente en la
esternn por medio del cartlago costal. inspiracin normal en reposo para estabilizar la primera
(2) Las costillas VIII a X presentan inserciones cartilagi- costilla. Durante la respiracin profunda o patolgica,
nosas con la costilla inmediatamente superior. los escalenos elevan las primeras dos costillas y aumen-
tan el tamao de la cavidad torcica si sus inserciones
(3) Las costillas XI y XII son costillas flotantes.
superiores del cuello estn fijas.
(4) Durante la respiracin profunda, otros msculos, co-
mo el serrato anterior y los pectorales mayor y menor, tambin
B. Msculos de la respiracin7-9,12,34,39,46 actan como msculos de la inspiracin elevando las
costillas o ejerciendo traccin sobre ellas hacia los bra-
1. Inspiracin zos mediante la accin inversa cuando las extremidades
a. Diafragma superiores estn fijas.
La contraccin de los msculos, especficamente los ab- d. Al final de la inspiracin se relajan los msculos; el re-
dominales y los intercostales internos, provoca una es- troceso elstico hace que el diafragma se mueva en senti-
piracin activa. do superior. Las costillas vuelven a su posicin en reposo.
(1) Abdominales.
(a) Los msculos recto del abdomen, oblicuos superior e 2. Movimiento del aire: ventilacin
inferior, y el transverso del abdomen se contraen para a. La ventilacin es el intercambio de gases de entrada y
forzar y hacer bajar la caja torcica y forzar el contenido salida del cuerpo.
del abdomen en sentido superior dentro del diafragma.
Cuando se contraen los abdominales, la presin intrato- (1) Durante la inspiracin, a medida que el trax se dila-
rcica aumenta y el aire se expulsa de los pulmones. ta, la presin interior de los pulmones (presin alveolar)
disminuye por debajo de la presin atmosfrica, de mo-
(b) Inervacin: D10 a D12 do que el aire entra en los pulmones.
(2) Intercostales internos. (2) Al final de la inspiracin, los msculos se relajan y el
(a) Los intercostales internos actan como agonistas retroceso elstico de los pulmones expulsa el aire pro-
durante la espiracin forzada deprimiendo las costillas vocando la espiracin.
(b) Inervacin: D1 a D12 respectivamente (3) Al movimiento del aire pueden afectarle los ejer-
cicios respiratorios.
b. El trmino ventilacin no debe confundirse ni usarse co-
C. Mecanismos de la respiracin7-9,12,16,36,46 mo sinnimo de respiracin, la cual comprende el trans-
porte sanguneo de gases a los tejidos y el intercambio
1. Movimientos del trax durante la respiracin gaseoso entre la sangre y los tejidos.
Cada costilla tiene un patrn de movimiento, si bien
pueden hacerse generalizaciones. Las costillas se inser- 3. Distensibilidad de los pulmones
tan en sentido anterior en el esternn (excepto XI y XII)
y, en sentido posterior, en los cuerpos, discos y apfisis a. La distensibilidad describe el retroceso elstico del
transversas de las vrtebras, creando una cadena cine- tejido pulmonar y la facilidad con la que los pulmones
mtica cerrada. El trax aumenta de tamao en los tres se hinchan durante la inspiracin.
planos durante la inspiracin. b. Los pulmones normales son muy distensibles.
a. Aumento del dimetro AP c. La distensibilidad cambia con la edad y las enferme-
(1) Se produce un movimiento hacia delante y arriba del dades.
esternn y las costillas superiores. Se describe como
movimiento en espeque (palanca de una bomba de agua).
4. Resistencia de las vas respiratorias
(2) La columna dorsal se extiende (endereza), permitien-
a. El grado de resistencia al flujo del aire depende de:
do una mayor excursin del esternn.
(1) La bifurcacin y ramificacin de las vas respiratorias.
b. Aumento del dimetro transverso (lateral)
(2) El tamao (dimetro) de la luz de cada va respirato-
(1) Se aprecia elevacin y giro externo de las porciones
ria. El dimetro de la luz disminuye por:
laterales (porcin media del cuerpo) de las costillas. Se
describe como movimiento en asa de cesta. (a) Secreciones o edema en las vas respiratorias.
(2) Las costillas inferiores (VIII a X), que no se insertan (b) Contraccin de los msculos lisos.
directamente en el esternn, tambin se abren hacia (3) Elasticidad del parnquima pulmonar.
fuera, aumentando el ngulo subcostal. Se describe co-
mo movimiento de calibrador. b. Normalmente, las vas respiratorias se ensanchan du-
rante la inspiracin y se estrechan durante la espiracin.
(3) El ngulo de la unin costocondral tambin aumen-
ta, haciendo los segmentos ms largos durante la inspi- c. A medida que disminuye el dimetro de las vas respi-
racin. ratorias, aumenta la resistencia al flujo del aire.
Hay 23 generaciones (ramificaciones) dentro del rbol Figura 19.1. Vas respiratorias altas: rbol traqueobronquial. (De Frownfelter,
DL: Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. Year-Book Medical
traqueobronquial.
Publishers, Chicago, 1987, pg. 26, reproducido con autorizacin.)
parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 529
3. Pleura
a. Pleura visceral: membrana que recubre los pulmones.
b. Pleura parietal: membrana que recubre la pared tor- CI VRI CV
CPT
cica.
c. La presin negativa en el espacio diminuto entre las
VC
pleuras sirve para mantener los pulmones inflados.
d. El lquido pleural se halla entre las pleuras y las lubrica
VRE
cuando stas se deslizan entre s durante la ventilacin.
CRF VR
F. Volmenes y capacidades
pulmonares62 (fig. 19.4)
1. Las pruebas de la funcin pulmonar que miden los vo- Figura 19.4. Valores y capacidades pulmonares normales.
lmenes y capacidades pulmonares se practican para
evaluar la funcin mecnica de los pulmones. Los vol-
menes y capacidades pulmonares estn relacionados
con la edad, el peso, el sexo y posicin del cuerpo de esa
persona. El conocimiento bsico de estas pruebas ser
til para los terapeutas que tratan a pacientes con dis-
funcin pulmonar. e. Volumen residual (VR)
Cantidad de aire que queda en los pulmones tras una es-
a. Capacidad pulmonar total (CPT) piracin mxima (aproximadamente 1.500 ml).
(1) El volumen total de aire contenido en los pulmones
despus de una inspiracin mxima. f. Capacidad inspiratoria (CI)
Cantidad mxima de aire que una persona puede respi-
(2) La CPT puede subdividirse en cuatro volmenes: el rar despus de una espiracin en reposo (aproximada-
volumen corriente, el volumen de reserva inspiratoria, mente 3.500 ml).
el volumen de reserva espiratoria y el volumen resi-
dual. g. Capacidad residual funcional (CRF)
Cantidad de aire que permanece en los pulmones tras
(3) Cuando se combinan dos o ms volmenes pulmo- una espiracin en reposo (corriente) (aproximadamente
nares, se describen como una capacidad. 2.500 ml).
(4) La capacidad vital ms el volumen residual es igual a h. Capacidad vital (CV)
la CPT. La suma de la CI y la VRE. La capacidad vital se mide con
(5) La CPT es aproximadamente 6.000 ml en un joven una inspiracin mxima seguida por una espiracin m-
adulto sano. xima (aproximadamente 4.500 ml).
b. Volumen corriente (VC) 2. Efectos del envejecimiento, la posicin del cuerpo y la
(1) Cantidad de aire intercambiado durante una inspira- enfermedad sobre los volmenes y capacidades pulmo-
cin relajada seguida por una espiracin relajada. nares.
(2) En adultos jvenes sanos, el VC es aproximadamente a. Capacidad vital.
500 ml por inspiracin; aproximadamente 350 ml del vo- (1) Disminuye con la edad.
lumen corriente llega a los alvolos y participa en el in-
tercambio gaseoso (respiracin). (2) Disminuye en decbito supino si se compara con la
posicin erguida (sentados o de pie).
c. Volumen de reserva inspiratoria (VRI)
Cantidad de aire que una persona puede respirar des- (3) Disminuye con neumopatas obstructivas y restricti-
pus de una inspiracin en reposo (aproximadamente vas.
3.000 ml). b. Volumen residual.
d. Volumen de reserva espiratoria (VRE) (1) Aumenta con la edad.
Cantidad de aire que una persona puede exhalar des- (2) Aumenta con las neumopatas obstructivas como el
pus de una espiracin normal en reposo (aproximada- enfisema.
mente 1.000 ml).
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(b) Respiracin por la boca o la nariz. (3) Trax en quilla o de pichn (pectus carinatum). Se desta-
(c) Dilatacin de la vena yugular (asociada con aumento ca el esternn y sobresale en sentido anterior.
de la presin venosa y un signo de insuficiencia cardaca e. Postura.
del ventrculo derecho). (1) Los pacientes que tienen problemas respiratorios co-
(d) Hipertrofia de los msculos accesorios de la ventila- mo resultado de una neumopata crnica a menudo se
cin (su empleo en reposo se aprecia en pacientes con inclinan hacia delante sobre las manos y antebrazos al
neumopata crnica o debilidad del diafragma). estar sentados o de pie, y estabilizan y elevan la cintura
(e) Retraccin supraclavicular o intercostal (manifiesta escapular (ver fig. 20.2) para ayudar a la inspiracin. Esto
respiracin fatigosa). aumenta la eficacia de los msculos pectoral y serrato
anterior, que actan como msculos accesorios de la
(f) Respiracin con los labios fruncidos (manifiesta difi- inspiracin por accin inversa.
cultad en la espiracin y a menudo se aprecia en pacien-
tes con neumopata obstructiva crnica). (2) Se repara en las deformidades posturales como cifo-
sis y escoliosis, o en la asimetra postural por ciruga to-
(4) Regiones perifricas. rcica, lo cual puede restringir los movimientos del trax
(a) Estado de la piel. y la ventilacin.
(b) Dedos en palillo de tambor (asociados con hipoxia
crnica del tejido).
4. Patrn respiratorio
(c) Edema (signo de insuficiencia del ventrculo dere-
a. Se anota la frecuencia, regularidad y localizacin de la respi-
cho).
racin en reposo y con la actividad. La relacin normal
(5) Tipo somtico. entre inspiracin y espiracin en reposo es 1:2 y, con la
Obeso, normal, caquctico (sugiere tolerancia al ejer- actividad, 1:1. Los pacientes con neumopata crnica
cicio; una obesidad acusada puede alterar el patrn res- pueden presentar una relacin 1:4 en reposo, lo cual re-
piratorio). fleja la dificultad que tienen durante la fase espiratoria
de la respiracin. La secuencia normal de la inspiracin
es (1) el diafragma se contrae y desciende a la vez que
3. Anlisis de la forma del trax, asciende el abdomen (rea epigstrica); (2) le sigue la
sus dimensiones y postura expansin lateral de las costillas mientras ascienden y
se proyectan hacia fuera, y, finalmente, (3) se eleva la
a. Simetra del trax y el tronco.
porcin superior del trax.
Obeservar en sentido anterior, posterior y lateral; el t-
b. En las personas sanas, los msculos del cuello (ms-
rax y la caja torcica deberan ser simtricos.
culos accesorios de la inspiracin) actuarn slo duran-
b. Movilidad del tronco. te una respiracin profunda.
Se comprueban los movimientos activos en todas direc- c. Patrones respiratorios anormales.
ciones y se identifica cualquier restriccin del movi-
(1) Disnea: respiracin entrecortada; respiracin labo-
miento vertebral, sobre todo en la columna dorsal.
riosa.
c. Forma y dimensiones del trax.
(2) Taquipnea: respiracin rpida y superficial; reduc-
Las dimensiones AP y laterales suelen ser 2:1. cin del volumen corriente pero aumento de la frecuen-
d. Deformidades corrientes del trax. cia; se asocia con neumopatas obstructivas o restricti-
vas y con el empleo de los msculos accesorios de la
(1) Trax en tonel. La circunferencia de la porcin superior inspiracin.
del trax parece mayor que la de la porcin inferior. El
esternn sobresale y el dimetro AP del trax es mayor (3) Bradipnea: frecuencia lenta con respiracin superfi-
de lo normal. Muchos pacientes con EPOC, que suelen cial o normal y un ritmo regular; tal vez se asocie con so-
respirar con la porcin superior, desarrollan trax en to- bredosis medicamentosa.
nel. (4) Hiperventilacin: respiracin rpida y profunda; au-
(2) Trax en embudo (pectus excavatum). La porcin infe- mento del volumen corriente y de la frecuencia respira-
rior del esternn est deprimida y sobresalen las costi- toria; ritmo regular.
llas inferiores. Los pacientes con esta deformidad pre- (5) Ortopnea: dificultad para respirar en decbito supi-
sentan respiracin diafragmtica; se produce una pro- no.
trusin abdominal excesiva y un escaso movimiento de
(6) Apnea: interrupcin de la respiracin durante la fase
la porcin superior del trax durante la respiracin.
espiratoria.
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(7) Apneusis: cese de la respiracin durante la fase ins- (3) Normalmente, el frmito es uniforme en la pared to-
piratoria. rcica.
(8) Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos de aumento (4) El frmito se incrementa en presencia de secreciones
gradual del volumen corriente, seguidos por una reduc- en las vas respiratorias, y se reduce o desaparece cuan-
cin gradual de ese mismo volumen corriente, y luego do el aire queda atrapado por obstruccin de las vas
por un perodo de apnea. A menudo se aprecia en enfer- respiratorias.
mos con una lesin grave en la cabeza. d. Dolor en la pared torcica.
(1) Con la palpacin pueden identificarse reas especfi-
5. Palpacin cas o puntos de dolor en las caras anterior, posterior o
laterales de la pared torcica.
a. Simetra del movimiento torcico.
(2) Procedimiento.
Se colocan las manos sobre el pecho del paciente y se
Se ejerce una presin firme sobre la pared torcica con
evala la excursin de ambos lados del trax durante la
las manos para identificar reas especficas de dolor de
inspiracin y la espiracin. Se comprueban todas y cada
origen musculoesqueltico. Se pide al paciente que res-
una de las tres reas lobulares.
pire hondo e identifique cualquier rea dolorosa en la
(1) Para examinar la expansin del lbulo superior, el terapeu- pared torcica.
ta se coloca mirando al paciente; coloca las yemas de los
(3) NOTA: El dolor en la pared torcica de origen muscu-
pulgares en la lnea media del esternn, en la horquilla
loesqueltico a menudo aumenta con una presin pun-
del esternn. Extiende los dedos por encima de las clav-
tual directa durante la palpacin o con una inspiracin
culas y hace que el paciente exhale por completo y luego
honda; el dolor torcico causado por angina suele per-
inhale profundamente.
manecer inalterado durante la palpacin.
(2) Para examinar la expansin del lbulo medio, el terapeuta
e. El mediastino (posicin de la trquea).
sigue mirando al paciente; coloca las yemas de los pul-
gares en la apfisis xifoides y extiende los dedos lateral- (1) La posicin de la trquea suele orientarse central-
mente rodeando las costillas. Una vez ms, se pide al pa- mente respecto a la horquilla suprasternal. La posicin
ciente que respire hondo. de la trquea se desplaza como resultado de las presio-
nes intratracicas asimtricas o de los volmenes pul-
(3) Para examinar la expansin del lbulo inferior, el terapeuta
monares asimtricos. Por ejemplo, si al paciente se le ha
coloca las yemas de los pulgares a lo largo de la espalda
extirpado un pulmn (neumonectoma), se reducir el
del paciente en las apfisis espinosas (nivel dorsal infe-
volumen pulmonar del lado operado, y la trquea se
rior) y extiende los dedos rodeando las costillas. Se pide
desplazar hacia ese lado. Por el contrario, si el paciente
al paciente que respire hondo.
presenta un hemotrax (coleccin de sangre en el trax),
(4) Mientras el paciente inspira y espira, se comprueba aumentar la presin intratorcica del lado del hemot-
la simetra del movimiento de ambos costados del trax. rax, y el mediastino se alejar del lado afectado del t-
b. Profundidad de la excursin. rax.
Se coloca el dedo medio de la mano no dominante pla- (1) Para identificar las reas de los pulmones en las que
no sobre la pared torcica a lo largo de un espacio inter- se aprecia congestin, motivo por el cual se practicar
costal. Con la yema del dedo corazn de la otra mano se un drenaje postural.
golpea con firmeza sobre el dedo apoyado en la pared
(2) Determinar la eficacia de cualquier tratamiento con
torcica. Se repite el procedimiento en varios puntos de
drenaje postural.
las caras derecha e izquierda, anterior y posterior de la
pared torcica. (3) Determinar si los pulmones estn o no limpios y si
hay que interrumpir o no el drenaje postural.
c. Esta maniobra provoca una resonancia; el tono vara
con la densidad del tejido subyacente. c. Procedimiento.
d. El sonido puede ser sordo o plano si hay un cantidad (1) El paciente se sienta en una postura relajada y cmo-
superior a lo normal de sustancia slida (tumor, consoli- da. Se coloca el diafragma del estetoscopio directamen-
dacin) en los pulmones en comparacin con la canti- te sobre la piel del paciente a lo largo de las caras ante-
dad de aire. rior o posterior de la pared torcica.
e. El sonido ser timpnico si hay una cantidad de aire (2) Se sigue un patrn sistemtico (figs. 19.5A y B) y se
mayor de lo normal en el rea (como en los pacientes coloca el estetoscopio sobre puntos anatmicos espec-
con enfisema). ficos del trax (D2, D6, D10) a lo largo de los lados dere-
f. Si se observan signos anormales o asimtricos, se cho e izquierdo de la pared torcica.
transferir al paciente a un mdico para que practique (3) Se pide al paciente que inspire y espire hondo y con
pruebas objetivas adicionales como una radiografa de rapidez por la boca mientras el terapeuta desplaza el es-
trax. tetoscopio de un punto a otro.
(4) Se aprecia la calidad, intensidad y tono de los ruidos
7. Auscultacin respiratorios.
Figura 19.5. Patrn de los puntos anatmicos especficos del trax para la auscultacin. El diafragma del estetoscopio se coloca a lo largo de la pared torci-
ca anterior (A) y posterior (B) derecha e izquierda en D2, D6 y D10 (De Frownfelter, DL: Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. Year-Book Medical
Publishers, Chicago, 1987, pg. 135, reproducido con autorizacin.)
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Por tanto, los ejercicios respiratorios son slo parte de C. Principios generales de la enseanza
un programa de tratamiento concebido para mejorar el
estado de los pulmones y la capacidad aerbica y funcio-
de ejercicios respiratorios
nal general del paciente en las actividades de la vida dia- 1. Si es posible, se elegir un rea tranquila para la ins-
ria. Segn el problema clnico del paciente, los ejercicios truccin donde el terapeuta pueda interactuar con el pa-
respiratorios a menudo se combinan con medicacin, ciente con un mnimo de distracciones.
drenaje postural uso de aparatos de terapia respiratoria, 2. Se explica al paciente los objetivos y razones de los
y un programa de ejercicio graduado (preparacin fsica). ejercicios respiratorios especficos para su deficiencia
concreta y las limitaciones funcionales.
3. El paciente adopta una postura cmoda y relajada, y
A. Indicaciones para los ejercicios respiratorios se aflojar la ropa que restrinja el movimiento.
1. Neumopata aguda o crnica. a. Inicialmente, lo deseable es una posicin en la cama
a. EPOC. haciendo el puente, con la cabeza y el tronco elevados
unos 45 grados. Al aguantar por completo la cabeza y el
b. Neumona. tronco, y al flexionar las caderas y rodillas y apoyar las
c. Atelectasia. piernas en una almohada, los msculos abdominales
d. Embolia pulmonar. permanecen relajados.
trn respiratorio del paciente se torna irregular e ineficaz. (2) Se colocan las manos sobre el msculo recto del ab-
3. El paciente no debe iniciar la inspiracin con los ms- domen justo debajo del borde costal anterior (fig. 19.6).
culos accesorios ni con la porcin superior del trax. Se (3) Se pide al paciente que respire lenta y hondamente
aconsejar al paciente que mantenga la porcin superior por la nariz. El paciente mantiene los hombros relajados
del trax relativamente quieta durante la respiracin. y la porcin superior del trax quieta, permitiendo que
4. El paciente podr practicar una respiracin profunda suba el abdomen.
slo durante tres a cuatro inspiraciones y espiraciones (4) Luego se pide al paciente que deje salir el aire lenta-
seguidas para evitar la hiperventilacin. mente mediante una espiracin controlada.
(5) El paciente practica tres a cuatro veces y luego des-
cansa. No hay que dejar que el paciente hiperventile.
E. Ejercicios respiratorios y mtodos (6) El paciente coloca la mano debajo del borde costal
de enseanza anterior y repara en el movimiento (fig. 19.7). La mano
del paciente debe elevarse durante la inspiracin y des-
Todos los patrones respiratorios deben ser profundos, cender durante la espiracin. Al colocar una mano sobre
controlados voluntariamente y relajados, con indepen- el abdomen, el paciente tambin siente la contraccin
dencia del patrn que se haya enseado al paciente. de los msculos abdominales, lo cual sucede con una
espiracin controlada o al toser.
1. Respiracin diafragmtica8,16,18,20,23,26,33,59 (7) Una vez que el paciente entienda y sea capaz de res-
pirar usando un patrn diafragmtico, se le sugerir que
a. El diafragma controla la respiracin a nivel involunta-
respire por la nariz y espire por la boca.
rio, si bien puede ensearse al paciente a controlar la
respiracin mediante el uso correcto del diafragma y la (8) Se practica la respiracin diafragmtica en variedad
relajacin de los msculos accesorios. de posiciones (sentado, de pie) y durante la actividad
(caminando y subiendo escaleras).
b. Los ejercicios respiratorios diafragmticos estn pen-
sados para mejorar la eficacia de la ventilacin, reducir d. NOTA: Sigue sin estar claro el efecto de los ejercicios
el esfuerzo respiratorio, aumentar la excursin (descen- respiratorios diafragmticos sobre la ventilacin, oxige-
so o ascenso) del diafragma, y mejorar el intercambio nacin y excursin del diafragma en personas normales
gaseoso y la oxigenacin. Los ejercicios respiratorios y en pacientes con trastornos pulmonares.8,26,33,64 Los es-
diafragmticos tambin se emplean para movilizar las tudios han respaldado23,45,47,48 y refutado45,48 el impacto po-
secreciones pulmonares durante el drenaje postural. sitivo de los ejercicios respiratorios diafragmticos en
cada una de estas reas de funcionamiento. Los ejer-
c. Procedimiento
cicios respiratorios diafragmticos seguirn siendo par-
(1) Preparar al paciente en una posicin relajada y cmo- te integral de la mayora de los programas de fisioterapia
da, como es la sedente reclinada, evaluar el patrn respira- respiratoria mientras prosigue la investigacin sobre los
torio y mostrar el mtodo correcto de respiracin diafrag- efectos de la respiracin diafragmtica.
mtica.
Figura 19.7. El paciente coloca las manos sobre el abdomen para apreciar
el movimiento de la respiracin diafragmtica correcta. Al poner las manos
Figura 19.6. La posicin sedente reclinada es una posicin cmoda y rela- sobre el abdomen, el paciente tambin siente la contraccin de los mscu-
jada para ensear la respiracin diafragmtica. los abdominales, lo que sucede con la espiracin controlada o al toser.
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El proceso que consiste en mejorar la fuerza o resisten- (6) Tambin puede usarse resistencia manual o la posi-
cia de los msculos respiratorios se conoce como entre- cin del paciente para fortalecer el diafragma. En la po-
namiento de los msculos respiratorios (EMR). Esta tcnica sicin cabeza abajo, el contenido del abdomen se mueve
suele centrarse en preparar los msculos de la inspira- hacia arriba y ejerce resistencia sobre el diafragma mien-
cin. El EMR se ha utilizado en el tratamiento de pacien- tras ste se contrae y desciende.17,58
tes con variedad de trastornos pulmonares agudos o (7) NOTA: Aunque a menudo se sugiere este mtodo de
crnicos asociado con debilidad, atrofia o ineficacia de fortalecimiento del diafragma para pacientes con debili-
los msculos de la inspiracin, sobre todo el diafragma y dad, los resultados de un estudio con personas norma-
los intercostales externos. Con el respaldo de estudios les demuestran que es cuestionable la eficacia de este
con animales, se ha sugerido que los principios de la so- mtodo de fortalecimiento.37 En otro estudio sobre pa-
brecarga y la especificidad del entrenamiento son apli- cientes con lesiones medulares a nivel cervical, el entre-
cables a los msculos esquelticos del cuerpo, incluidos namiento abdominal con pesas y el entrenamiento de la
los msculos de la ventilacin. resistencia inspiratoria fueron mtodos eficaces de en-
En los seres humanos, no es factible evaluar los cambios trenamiento de los msculos ventilatorios para mejorar
morfolgicos o histoqumicos del diafragma que puedan la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios.15 Se
producirse como resultado del entrenamiento de la fuer- harn nuevos estudios para determinar la eficacia del
za o la resistencia con procedimientos cruentos. En vez entrenamiento abdominal con pesas y otras formas de
de eso, hay que evaluar indirectamente los cambios de EMR.
la fuerza y resistencia fsica. Se ha medido el aumento de b. Entrenamiento de la resistencia inspiratoria*
la capacidad fsica de los msculos respiratorios me- (1) Se emplean aparatos respiratorios diseados espec-
diante la ventilacin voluntaria mxima y la reduccin ficamente para el entrenamiento de la resistencia inspiratoria
del cansancio del diafragma en el tiempo, segn se refle- con el objetivo de mejorar la fuerza y resistencia de los
ja en la dependencia menor de los msculos accesorios msculos de la inspiracin, y reducir la aparicin de can-
de la inspiracin. Se ha evaluado indirectamente la fuer- sancio en los msculos inspiratorios.
za de los msculos respiratorios con mediciones de la (2) Procedimiento.
capacidad inspiratoria y la presin inspiratoria bucal
mediante espirmetro. (a) El paciente inspira con un aparato que opone resis-
tencia al paso del aire y que sostiene con la mano y se
Tres tipos de EMR comprenden el entrenamiento con lleva a la boca. Estos aparatos son tubos estrechos de
pesos para fortalecer el diafragma, el entrenamiento de dimetro variable que oponen resistencia al paso del ai-
la capacidad inspiratoria y la espirometra incentivada. re durante la inspiracin y, por tanto, generan resisten-
a. Entrenamiento del diafragma con pesos3,15,17,26,30,33,58 cia en los msculos inspiratorios y mejoran la fuerza o la
(1) El paciente adopta una posicin en decbito supino resistencia. Cuanto ms estrecho sea el dimetro del tu-
o un poco en la vertical. bo, mayor ser la resistencia.
(2) Hay que asegurarse de que el paciente sepa respirar (b) El paciente inspira por el tubo durante un perodo
usando el diafragma. especfico de tiempo y varias veces al da. El tiempo au-
(3) Se coloca un pequeo peso (1,5 a 3 kg) sobre la re- menta gradualmente 20 a 30 minutos en cada sesin de
gin del epigastrio del abdomen del paciente. entrenamiento para aumentar la resistencia de los ms-
culos inspiratorios.
(4) Se pide al paciente que respire hondo mientras tra-
ta de mantener quieta la porcin superior del trax. La (c) A medida que mejora la fuerza y la resistencia del pa-
resistencia no debe interferir con la excursin comple- ciente, se reduce el dimetro del tubo. Los aparatos co-
ta del diafragma y la elevacin normal del rea epigs- mercializados que oponen resistencia al paso del aire
trica. presentan seis dimetros distintos para ofrecer niveles
de resistencia apropiados para cada paciente.
(5) Aumenta gradualmente el tiempo que respira el pa-
ciente contra la resistencia del peso. El peso puede (3) La eficacia del entrenamiento de la resistencia inspi-
aumentar cuando el paciente sepa mantener durante ratoria sigue siendo estudiada. Algunos estudios han
15 minutos el patrn de respiracin diafragmtica sin demostrado que la fuerza y la resistencia de los mscu-
los de la ventilacin mejoran como resultado de este ti-
po de entrenamiento, si bien otros han expuesto que la (3) El terapeuta coloca las manos a lo largo de la cara la-
frecuencia respiratoria se reduce y aumenta la tolerancia teral de las costillas inferiores para centrar la atencin
al ejercicio con el tiempo.3,11,31 del paciente en reas en las que se produzca el movi-
c. Espirometra incentivada20,33,58 miento (figs. 19.8 y 19.9).
(1) La espirometra incentivada es un entrenamiento de resis- (4) Se pide al paciente que espire y sienta el movimiento
tencia de nivel bajo que hace hincapi en la inspiracin descendente y hacia dentro de la caja torcica.
mxima sostenida. Un trmino sinnimo es maniobra inspi- (5) Mientras el paciente espira, se ejerce una presin
ratoria mxima sostenida, que se practica con o sin el empleo descendente firme sobre las costillas con las palmas de
de un espirmetro.33 El paciente inspira por un espirme- las manos.
tro que proporciona retroalimentacin visual o auditiva
mientras el paciente respira lo ms hondo posible. La es-
pirometra incentivada aumenta el volumen de aire inspi-
rado y se ha empleado para prevenir el colapso alveolar
en problemas postoperatorios y para fortalecer los ms-
culos inspiratorios dbiles en pacientes con trastornos
neuromusculares.
(2) Procedimiento.16,58
(a) El paciente adopta una posicin cmoda (decbito
supino o parcialmente incorporado).
(b) El paciente respira tres o cuatro veces lentamente.
(c) El paciente practica una espiracin mxima al llegar a
la cuarta inspiracin.
(d) Luego el paciente se lleva el espirmetro a la boca e
inhala al mximo por el espirmetro y mantiene esa ins-
piracin varios segundos.
(e) Esta secuencia se repite 5 a 10 veces varias veces al da.
Figura 19.8. Expansin costolateral bilateral: en decbito supino.
d. Precaucin: Se evitan perodos prolongados de cual-
quier forma de entrenamiento de resistencia con los
msculos inspiratorios. A diferencia de los msculos de
las extremidades, el diafragma no puede descansar por
completo para recuperarse de una sesin de ejercicios
resistidos. El empleo de los msculos accesorios de la
inspiracin (msculos del cuello) es un signo de que el
diafragma se empieza a cansar.3,58
3. Respiracin segmentaria18,33,43,55,58
Es cuestionable si puede aprender un paciente a expan-
dir reas localizadas del pulmn mientras mantiene
quietas otras reas. No obstante, se sabe que la hipo-
ventilacin se produce en ciertas reas de los pulmones
por dolor y rigidez refleja de la musculatura despus de
una operacin, atelectasia o neumona. Por consiguien-
te, hay ciertos casos en los que es importante hacer hin-
capi en la expansin de reas problemticas de los pul-
mones y la pared torcica.
a. Expansin costolateral.
(1) A veces se denomina expansin basal lateral y se hace Figura 19.9. Expansin costolateral bilateral: en posicin sedente.
unilateral o bilateralmente.
(2) El paciente puede estar sentado o tumbado y hacien-
do el puente.
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3. Movilizar la porcin superior del trax b. A continuacin, se pide al paciente que junte y lleve
y los hombros las rodillas hacia el pecho (una cada vez para proteger la
columna lumbosacra) durante la espiracin (figs. 19.16B
a. El paciente se sienta en una silla, y levanta ambos bra- y C). Esto empuja el contenido del abdomen hacia arriba
zos por encima de la cabeza (180 grados de flexin bila- contra el diafragma para ayudar a la espiracin.
teral de los hombros y ligera abduccin) durante la ins-
piracin (fig. 19.15A). A continuacin, se flexiona hacia
delante por las caderas y toca el suelo durante la espira- 5. Los ejercicios con un bastn (Ver captulo 2), que
cin (fig. 19.15B). aumentan la flexin de los hombros durante la
inspiracin, tambin pueden combinarse con los
ejercicios respiratorios.
4. Aumentar la espiracin durante
la respiracin profunda
D. Actividades adicionales
a. El paciente tiene que respirar tumbado y flexionando
el cuerpo (caderas y rodillas ligeramente flexionadas) Adems de los ejercicios especficos para la moviliza-
(fig. 19.16A). cin del trax, el terapeuta puede tambin ensear al
paciente:
A. El mecanismo de la tos16,32,52
Las siguientes acciones se producen cuando tose un pa-
ciente:
1. Se produce una inspiracin profunda.
2. Se cierra la glotis y se tensan las cuerdas vocales.
3. Se contraen los msculos abdominales y se eleva el
diafragma, lo cual provoca un aumento de la presin in-
tratorcica e intraabdominal.
4. Se abre la glotis.
5. Se produce una espiracin explosiva del aire.
V. Tos
2. Incapacidad del paciente para expulsar
Es necesaria una tos eficaz para eliminar las obstruccio- forzadamente el aire como resultado de
nes respiratorias y mantener los pulmones limpios. For- a. Lesin medular por encima de D12.
ma parte importante del tratamiento de pacientes con
afecciones respiratorias agudas o crnicas. b. Miopata y debilidad, como distrofia muscular.
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b. El cuello del paciente debe estar ligeramente flexiona- (b) Despus de que el paciente inhale lo ms hondo po-
do para que la tos sea ms cmoda.52 sible, el terapeuta ayuda manualmente al paciente que
trata de toser. Se comprime el abdomen con una fuerza
3. Se ensea al paciente la respiracin diafragmtica con- interna y ascendente, lo cual desplaza el diafragma hacia
trolada, haciendo hincapi en la inspiracin profunda. arriba para que la tos sea ms forzada y eficaz.
4. Generar una tos brusca, profunda y doble. (c) Esta misma maniobra puede practicarse con el pa-
5. Se muestra la accin adecuada de los msculos de la ciente en una silla. El terapeuta o un miembro de la fa-
tos (contraccin de los abdominales). milia puede permanecer de pie detrs del paciente y
aplicar presin manual durante la espiracin.
6. El paciente coloca las manos sobre el abdomen y ex-
pulsa tres veces el aire por la boca durante la espiracin (d) Precaucin: Se evita ejercer presin directa sobre la
para sentir la contraccin de los abdominales (ver fig. apfisis xifoides.
19.7). (2) Autoasistido (ver fig. 19.18).
7. El paciente practica el sonido K para sentir la tensin (a) Con el paciente sentado, ste cruza los brazos sobre
de las cuerdas vocales, cerrando la glotis y contrayendo el abdomen o pone las manos entrelazadas bajo la ap-
los abdominales. fisis xifoides.
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Figura 19.17. Tcnica para toser con asistencia manual del terapeuta. Figura 19.18. Tcnica para toser con autoasistencia manual o asistida por
el terapeuta.
Figura 19.19. Proteccin de una incisin quirrgica anterior. Figura 19.20. Proteccin de una incisin posterolateral.
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ternn y aplica un movimiento circular con presin hacia nuales, como la percusin y la vibracin, as como la
abajo en la trquea para facilitar la tos refleja. tos voluntaria.
Figura 19.21. (A) Posicin de las manos para aplicar percusin. (B) El tera-
1. Percusin peuta practica una percusin alternativa sobre el segmento pulmonar que
a. Esta tcnica se emplea para movilizar an ms las se- se drena.
creciones mediante el desalojo mecnico de las secre-
ciones viscosas o adherentes de los pulmones. (5) Si el paciente tiene angina inestable.
b. La percusin se practica con las manos ahuecadas (6) Si el paciente presenta dolor en la pared torcica, por
(fig. 19.21A) sobre el segmento pulmonar que se est ejemplo, despus de ciruga torcica.
drenando. Las manos del terapeuta golpean alternativa
y rtmicamente la pared torcica del paciente (fig.
19.21B). El terapeuta debe intentar mantener los hom- 2. Vibracin
bros, codos y muecas relajados y mviles durante la
a. La tcnica se emplea junto con percusin en el drena-
maniobra. La percusin mecnica es una alternativa a
je postural. Se aplica slo durante la espiracin mientras
las tcnicas de percusin manual.
el paciente respira hondo con el fin de mover las secre-
c. La percusin contina varios minutos o hasta que el ciones hacia las vas respiratorias mayores.
paciente necesite modificar la postura para toser.
b. La vibracin se aplica colocando ambas manos direc-
d. Este procedimiento no debera ser doloroso ni inc- tamente sobre la piel y sobre la pared torcica (o una
modo. Para prevenir la irritacin de la piel sensible, el mano sobre la otra) para ejercer una presin suave y ha-
paciente debe llevar una camiseta o bata ligera. Se evita- cer que la pared torcica vibre rpidamente mientras el
r la percusin sobre el tejido mamario de las mujeres o paciente espira (fig. 19.22).
sobre las prominencias seas.
e. Contraindicaciones relativas
Antes de practicar la percusin dentro de un programa
de drenaje postural, el terapeuta debe comparar los be-
neficios potenciales con los posibles riesgos para el pa-
ciente. En la mayora de los casos, se evita el empleo de
percusin.
(1) En fracturas, fusiones de vrtebras o huesos con os-
teoporosis.
(2) En el rea de un tumor.
(3) Si el paciente presenta un mbolo pulmonar.
(4) Si el paciente tiene una afeccin en la que se presen-
tan hemorragias con facilidad, as como con un recuento
de plaquetas bajo, o si el paciente est recibiendo un
Figura 19.22. Colocacin de las manos para la vibracin durante el drena-
tratamiento anticoagulante. je postural.
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Segmentos anteriores
Segmento posterior
(izquierdo) Segmento posterior
(derecho)
Figura 19.26. El paciente est tumbado en decbito supino sobre el costa- Figura 19.27. El paciente yace en decbito prono sobre el costado izquier-
do derecho. La cabeza y los hombros se elevan 45 grados o unos 46 cm si do. La percusin se aplica directamente sobre la escpula derecha.
se emplean almohadas. La percusin se aplica directamente sobre la esc-
pula izquierda.
Figura 19.28. El paciente yace en decbito supino sobre el costado dere- Figura 19.29. El paciente yace en decbito supino sobre el costado izquier-
cho, apoyado en almohadas y en una posicin declinada de 30 grados. La do, apoyado en almohadas debajo de la espalda, y en una posicin declina-
percusin se aplica justo debajo del pecho izquierdo. da 30 grados. La percusin se aplica debajo del pecho derecho.
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Figura 19.30. El paciente yace en decbito supino, con cojines bajo las rodi- Figura 19.31. El paciente yace en decbito prono, con un cojn bajo el abdo-
llas, en una posicin declinada 45 grados. La percusin se aplica bilateral- men y en una posicin declinada 45 grados. La percusin se aplica bilate-
mente sobre la porcin inferior de las costillas. ralmente sobre la porcin inferior de las costillas.
Figura 19.32. El paciente yace en decbito lateral en una posicin declina- Figura 19.33. El paciente yace en decbito lateral sobre el costado izquier-
da de 45 grados. La percusin se aplica sobre la cara lateral inferior del cos- do en una posicin declinada de 45 grados. La percusin se aplica sobre la
tado izquierdo de la caja torcica. cara lateral inferior del costado derecho de la caja torcica.
Segmentos superiores
Figura 19.34. El paciente yace en decbito prono, con un cojn bajo el abdo-
men para aplanar la espalda. La percusin se aplica bilateralmente, directa-
mente sobre las escpulas.
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(1) Secreciones copiosas y espesas: dos a cuatro veces al e. El paciente respira hondo de modo relajado durante
da hasta que los pulmones estn limpios. el drenaje. El paciente no debe hiperventilar ni respirar
(2) Mantenimiento: una a dos veces al da para prevenir de modo entrecortado.
la acumulacin de secreciones. f. Se aplica percusin sobre el segmento que se drena
mientras el paciente est en la posicin correcta.
g. Se anima al paciente a que practique una tos doble,
2. Preparacin del paciente
brusca y profunda siempre que sea necesario. Tal vez re-
a. Se afloja la ropa tirante o voluminosa. No es necesario sulte ms cmodo para el paciente asumir momentne-
dejar expuesta la piel. El paciente puede llevar una ca- amente una posicin semierguida (apoyado sobre un
misa o bata ligeras. codo) y luego toser.
b. Se prepara una escupidera. h. Si el paciente no tose simultneamente durante el po-
c. Hay que tener cojines suficientes para el posiciona- sicionamiento con percusin, se le pide que respire hon-
miento y la comodidad. do varias veces y se aplica vibracin durante la espira-
cin. Esto ayuda a provocar la tos.
d. Se explica al paciente el procedimiento del tratamien-
to. i. Si la tos del paciente no es productiva despus de 5 a
10 minutos de posicionamiento, se pasar a la siguiente
e. Se ensea al paciente a respirar hondo y una tos eficaz posicin. Las secreciones que se hayan movilizado du-
antes de comenzar el drenaje postural. rante el tratamiento tal vez no se expectoren hasta 30 mi-
f. Si el paciente produce cantidades copiosas de esputo, nutos a 1 hora despus del tratamiento.
se le pide que tosa unas pocas veces o que succione an- j. La duracin del tratamiento no debe superar 40 a 45
tes de adoptar una posicin determinada. minutos, ya que este procedimiento es bastante agota-
g. Se hacen todos los ajustes de sondas y cables, como dor para el paciente.
sondas pleurales, cables del ECG, o catteres, para que (1) Muchos pacientes necesitan asistencia dos a cuatro
estn limpios durante el posicionamiento. veces al da.
(2) Se programar el tratamiento varias veces si los pul-
3. Secuencia del tratamiento mones son muy productivos o si hay que drenar alguno
o todos los segmentos de ambos pulmones.
a. Se evala al paciente (como se subraya en la seccin II
de este captulo) con el fin de determinar qu segmentos
de los pulmones habra que drenar. 4. Conclusin del tratamiento
(1) Algunos pacientes con neumopatas crnicas, como fi- a. El paciente se incorporar lentamente y descansar
brosis qustica, hay que drenarlos en todas posiciones. un rato despus del tratamiento. Se observar si mues-
(2) Otros pacientes requieren el drenaje de slo unos tra signos de hipotensin ortosttica cuando el paciente
pocos segmentos en los que se han acumulado las se- se levante despus de estar tumbado o pase de una po-
creciones. sicin declinada a estar sentado.
(3) Se revisa la hoja clnica del paciente a diario para de- b. Se advierte al paciente que, aunque la tos no sea pro-
terminar su estado. ductiva durante el tratamiento, tal vez lo sea poco des-
(4) Se comprueban los signos vitales del paciente, como pus de la sesin.
la frecuencia respiratoria y el pulso. c. Se valora la eficacia del tratamiento y se hacen las
(5) Se evalan los ruidos respiratorios con un estetosco- anotaciones apropiadas en la hoja clnica del paciente.
pio. (1) Se anota el tipo, color, consistencia y cantidad de las
b. El paciente adopta la posicin correcta para el drena- secreciones producidas.
je. Debe estar todo lo cmodo y relajado que sea posi- (2) Se anota la tolerancia del paciente al tratamiento.
ble. (3) Se comprueban los signos vitales del pacientes des-
c. El terapeuta permanece de pie delante del paciente, pus del tratamiento.
siempre que sea posible, para observar el color de la (4) Se auscultan los segmentos que se drenaron y se
piel. anotan los cambios en los ruidos respiratorios.
d. Se mantiene la posicin deseada al menos 5 a 10 mi- (5) Se observa el patrn respiratorio del paciente con el
nutos si el paciente lo tolera, o todo el tiempo que la po- fin de determinar si es ms profundo, ms rpido, ms
sicin sea productiva. relajado o menos laborioso.
parte III 481-586 25/10/04 10:54 Pgina 553
(6) Se comprueba la simetra de la expansin de la pared 2. Los pacientes deben aprender a adoptar estas posi-
torcica. ciones por s mismos empleando algn tipo de ayuda.
a. Los adultos pueden colocar cojines sobre cuas o ri-
meros de peridicos para conseguir la posicin declina-
5. Drenaje postural discontinuo
da deseada en la cama. Tambin pueden inclinar el trax
a. Si la radiografa de trax es relativamente clara. sobre el borde de la cama, apoyando los brazos en una
b. Si el paciente no tiene fiebre durante 24 a 48 horas. silla o taburete.
c. Si se oyen ruidos respiratorios normales o casi norma- b. Los nios pueden colocarse sobre una tabla de plan-
les durante la auscultacin. char encima de un colchn.
d. Si el paciente lleva a cabo un programa regular en casa. 3. Un miembro de la familia puede aprender a colocar al
paciente y tal vez la percusin para ayudar al paciente
cuando lo necesite.
4. Hay que seguir las pautas y precauciones expuestas
G. Drenaje postural modificado16,18,52,60 anteriormente.
1. Razones
Algunos pacientes que precisan drenaje postural no
pueden adoptar o no toleran las posiciones ptimas pa-
ra el tratamiento. Por ejemplo: VII. Resumen
a. El paciente con insuficiencia cardaca congestiva pue-
de desarrollar ortopnea (disnea producida al estar tum- En este captulo se ha pasado revista a la estructura y
bado). funcin respiratorias. Le ha seguido una revisin de la
anatoma del trax, las vas respiratorias altas e inferio-
b. El paciente sometido a neurociruga no puede adoptar res y de los pulmones, y luego una exposicin de la me-
una postura declinada (posicin de Trendelenburg), por- cnica de la respiracin. Se ha subrayado la descrip-
que sta provoca aumento de la presin intracraneal. cin de la musculatura, los movimientos torcicos y la
c. El paciente sometido a ciruga torcica o cardaca tal mecnica del flujo del aire que tal vez resulten afecta-
vez lleve sondas pleurales y cables de monitorizacin dos durante el tratamiento. Se han expuesto los proce-
que limiten la adopcin de estas posiciones. dimientos de evaluacin para la fisioterapia respirato-
ria y se ha dado una explicacin sobre las pruebas es-
pecficas para la evaluacin del trax. Se ha hecho un
2. Procedimiento resumen de los objetivos generales de la fisioterapia
Las posiciones en las que se practica el drenaje postural respiratoria y la rehabilitacin pulmonar. Se han descri-
se modifican para afrontar los problemas mdicos o qui- to los objetivos, procedimientos y precauciones para
rrgicos del paciente. Esta solucin, aunque no sea ide- los ejercicios respiratorios, los ejercicios de movilidad
al, es mejor que no administrar el drenaje postural. torcica, la preparacin de una tos eficaz, y el drenaje
postural. La aplicacin de los procedimientos de fisio-
terapia respiratoria se presentan en el captulo 20 junto
con una exposicin de trastornos pulmonares agudos y
H. Programa en casa para el drenaje postural crnicos corrientes.
1. El drenaje postural ha de realizarse de modo regular
en casa en el caso de pacientes con neumopata crni-
ca.
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Captulo
20
Tratamiento de las neumopatas
restrictivas y obstructivas
L
a intencin de este captulo es ofrecer una revi- 5. Describir el cuadro clnico, resumir los problemas/de-
sin de los problemas clnicos y las deficiencias terioros clnicos y explicar los objetivos y tcnicas de tra-
principales, as como los objetivos y tcnicas del tamiento de las siguientes neumopatas obstructivas:
tratamiento de neumopatas corrientes. Las dos clasifi- bronquitis crnica, enfisema, asma, fibrosis qustica y
caciones generales de los trastornos pulmonares que se bronquiectasia.
exponen en este captulo son las neumopatas obstructi- 6. Describir el cuadro clnico, resumir los problemas/de-
vas y los trastornos pulmonares restrictivos. En el cap- terioros clnicos y explicar los objetivos y tcnicas de tra-
tulo 19 se han descrito e ilustrado las tcnicas especfi- tamiento de los siguientes problemas pulmonares res-
cas para el tratamiento de estas afecciones, como los trictivos: posciruga torcica, atelectasia y neumona.
procedimientos de evaluacin, los ejercicios respirato-
rios, el drenaje postural, la tos y los ejercicios de movili- 7. Describir precauciones especficas para el tratamiento
zacin para el tronco y el trax. En el captulo 4 pueden de las afecciones expuestas.
hallarse las pautas para la preparacin fsica general y el
entrenamiento de fondo que forman parte integral de
los programas de rehabilitacin pulmonar.
557
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CRF
tiva crnica.
b. NOTA: El trmino EPOC se emplea a veces para des-
cribir todas las neumopatas crnicas que tienen carac-
tersticas obstructivas, no slo la bronquitis crnica, la
enfermedad de las vas respiratorias perifricas y el enfi-
sema. En este libro el trmino EPOC se emplear, segn Figura 20.1. Volumen y capacidad normales de los pulmones comparados
lo describe la American Thoracic Society, para referirse con otros valores anormales hallados en pacientes con neumopata obs-
slo a la bronquitis crnica, la enfermedad de las vas tructiva. (De Rothstein, J, Roy, A, y Wolf, SL: The Rehabilitation Specialists
respiratorias perifricas y el enfisema.1 Handbook. FA Davis, Philadelphia, 1991, pg. 604, reproducido con autori-
zacin.)
C. Deterioros/problemas de pacientes
5. Defectos posturales asociados
con neumopatas obstructivas2,4,10,13
A continuacin ofrecemos una explicacin ms detalla-
1. Disnea de esfuerzo da sobre neumopatas obstructivas especficas. Se abor-
dar la bronquitis crnica, la enfermedad de las vas res-
Los pacientes con enfermedades obstructivas experi- piratorias perifricas y el enfisema, el asma, la fibrosis
mentan episodios frecuentes de disnea con una activi- qustica y la bronquiectasia. A continuacin se describi-
dad fsica mnima. rn los objetivos del tratamiento y el plan apropiado de
asistencia.
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(7) Aumento del dimetro AP del trax (trax en tonel). (2) Reduccin de la capacidad vital.
(3) Reduccin de los ndices de flujo espiratorio.
g. Reduccin de la movilidad de la pared torcica: se de-
4. Deterioros/problemas resumidos
sarrolla trax en tonel.
de las EPOC1,2,4,13,20
h. Postura anormal: cabeza hacia delante, cargado de es-
a. Aumento de la cantidad y viscosidad de la produccin paldas y hombros elevados.
de secreciones.
i. Reduccin de la resistencia fsica general durante acti-
b. Tos crnica, a menudo productiva. vidades funcionales.
Figura 20.2. Para aliviar la disnea, el paciente adopta una posicin sedente y relajada, inclina-
do hacia delante, apoyando los antebrazos en los muslos o sobre un cojn en el regazo.
Figura 20.3. El paciente puede sentarse e inclinarse hacia delante sobre un Figura 20.4. El paciente puede inclinarse hacia delante y apoyar un poco el
cojn para relajarse y aliviar la disnea. peso sobre los brazos mientras permanece de pie para aliviar la disnea.
d. Mejorar el patrn respiratorio del paciente y d.Ejercicios respiratorios: respiracin diafragmtica relajada y
la ventilacin. Subrayar la respiracin con movimiento mnimo de la porcin superior del trax;
diafragmtica y la espiracin relajada; reduccin del respiracin con los labios fruncidos (evitar la espiracin
trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria, y el uso forzada); ejercicios de resistencia inspiratoria; prctica de la
de los msculos accesorios. Proyectar la respiracin respiracin controlada en bipedestacin, caminando,
controlada a las actividades funcionales. subiendo escaleras, etc.
e. Reducir al mnimo las crisis disneicas. e. El paciente adopta una posicin relajada (ver figs. 20.2 a
20.4) de modo que la porcin superior del trax est relajada y
la inferior se mantiene lo ms mvil posible.
Se hace hincapi en una respiracin diafragmtica relajada y
controlada.
El paciente espira lo ms rpido posible sin espiracin forzada.
NOTA: Inicialmente, la frecuencia de la respiracin ser rpida
y superficial. A medida que el paciente consiga el control de la
respiracin, la frecuencia se enlentecer.
Se administra oxgeno suplementario en caso de crisis agu-
das, si fuera necesario.
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NOTA: La eficacia de los ejercicios respiratorios y la forma fsica general y su efecto sobre la funcin pulmonar y la fun-
cin de los msculos respiratorios en pacientes con EPOC estn poco claros. Se dispone de pocos datos cuantitativos
que indiquen que el reaprendizaje de la respiracin, el fortalecimiento de los msculos abdominales, o los ejercicios
de forma fsica general aumenten la funcin pulmonar. Los pacientes con EPOC que participan en un programa de re-
habilitacin pulmonar que integra ejercicios para la capacidad aerbica informan de que consiguen un mejor nivel de
bienestar general, menos episodios de disnea, reduccin del gasto energtico durante la actividad fsica y mayor capa-
cidad funcional. La fisioterapia respiratoria y un programa de reeducacin para los pacientes con EPOC no detendrn
el proceso morboso ni cambiarn la funcin pulmonar. Los pacientes con EPOC leve a moderada se beneficiarn ms
de un programa de preparacin fsica que los pacientes con una enfermedad en un estadio tardo.3,4,12,15,20,26,27 Una evalua-
cin cuantitativa antes y despus de la participacin de un paciente en un programa de preparacin fsica general ayu-
dar a determinar la eficacia del programa.
2. Deficiencias/problemas resumidos2,13
1. Cuadro clnico
a. Infecciones repetidas del rea pulmonar afectada.
a. Infeccin grave de los bronquiolos obstruidos y dilata-
dos. b. Acumulacin de secreciones purulentas.
a. Prevenir la acumulacin de secreciones a. Programa diario de drenaje postural en casa; por lo general
e infecciones pulmonares. 2 veces al da, si no hay problemas pulmonares agudos;
empleo de broncodilatadores.
b. Reduccin de la viscosidad de las secreciones. b. Humidificacin, hidratacin adecuada, y terapia
intermitente con aerosoles.
c. Prevenir el uso de los msculos accesorios c. Respiracin diafragmtica, expansin costolateral, y
de la respiracin. fortalecimiento de los msculos de la inspiracin.
La prctica y uso diarios de la respiracin profunda durante el
drenaje postural es importante. Se hace hincapi en la espiracin
relajada para que no haya broncospasmo y aire atrapado.
d. Eliminar las secreciones y las infecciones agudas. d. Drenaje postural 4 veces al da o ms tiempo, segn
necesidad.
Empleo adecuado de antibiticos.
e. Aumento de la tolerancia al ejercicio y la e. Ejercicios graduados de preparacin fsica y resistencia
resistencia fsica en las actividades funcionales. fsica (ver captulo 4).
NOTA: La clave del tratamiento preventivo de xito para complicaciones de la fibrosis qustica a lo largo de muchos
aos es un programa en casa consistente y drenaje postural. Esto requiere una atmsfera familiar de cooperacin y
apoyo.
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2. Suele aumentar la frecuencia respiratoria (taquipnea). c. Desarrollo inadecuado o anormal de los pulmones:
sndrome de la membrana hialina.
3. En el caso de trastornos pulmonares restrictivos, es
muy difcil que el paciente respire hondo. d. Envejecimiento normal.
A. Postoracotoma RESTRICTIVAS
(d) Comisurotoma: desdoblamiento o corte de las co- (2) Reducen la accin normal de los cilios del rbol res-
misuras de una vlvula secundario a estenosis pulmo- piratorio.
nar. e. La inactividad general y el reposo en cama despus de
(e) Aneurismectoma: corte, aproximacin y resutura- la operacin hacen que las secreciones se acumulen, so-
cin de un aneurisma cardaco. bre todo en los segmentos basilares posteriores de los
(f) Implantacin de un marcapasos. lbulos inferiores.
(2) Irrita la mucosa del rbol traqueobronquial y provoca f. Aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y
un aumento de la produccin de secreciones. embolia pulmonar por la perfusin extracorprea (en
pacientes sometidos a ciruga cardaca a cielo abierto) o
(3) Reduce la accin normal de los cilios del rbol tra-
reposo en cama e incapacidad postoperatoria.
queobronquial, lo que deriva en una acumulacin de se-
creciones. g. Debilidad y cansancio generales y desorientacin.
(4) Amplitud del movimiento articular, sobre todo de los teral o anterolateral en la pared torcica. El acceso
hombros. posterolateral estndar (fig. 20.6), por ejemplo, se prac-
(5) Postura y alineamiento del tronco. tica con una incisin en la pared torcica a lo largo del
espacio intercostal que corresponde a la localizacin de
b. Tratamiento preoperatorio y formacin del paciente. la lesin pulmonar. La incisin divide posteriormente
El perodo preoperatorio es un momento ideal para que los msculos trapecio y romboides, y lateralmente el se-
el paciente se prepare fsica y psicolgicamente para la rrato anterior, el dorsal ancho y los intercostales inter-
operacin y ensearle actividades que deber practicar nos y externos.
durante los primeros das postoperatorios. Son posibles Despus de la operacin, la incisin es bastante doloro-
instrucciones: sa y el grado potencial de complicaciones pulmonares
(1) Una explicacin general de lo que debe esperar des- es significativo. Muchos pacientes, lo cual es comprensi-
pus de la operacin, como la localizacin de la incisin, ble, se quejan de dolor intenso en el hombro del lado
el dolor incisional, la colocacin y ubicacin de sondas operado. La prdida de amplitud del movimiento del
pleurales, la intubacin endotraqueal, las sondas intra- hombro y las desviaciones posturales son posibles por
venosas, el catter de Foley, una va arterial, o electrodos el trastorno de los grandes msculos del brazo y el tron-
y un monitor cardacos. co durante la operacin.
(2) Formacin sobre ejercicios respiratorios que hacen La incisin ms usada en la ciruga cardaca es una ester-
hincapi en la inspiracin honda mediante: notoma mediana. La incisin se extiende a lo largo de la
(a) Respiracin diafragmtica con inspiraciones mxi- pared anterior desde la horquilla del esternn hasta jus-
mas sostenidas. to debajo de la apfisis xifoides. A continuacin, el es-
ternn se divide y retrae para dejar expuesta la cavidad
(b) Respiracin basal lateral y posterior. torcica. Tras la conclusin del procedimiento quirrgi-
(3) Espirometra incentivada o adquisicin de resisten- co, el esternn se cierra con suturas de acero inoxidable.
cia inspiratoria como complemento de los ejercicios de Postoperatoriamente, el dolor incisional hoy en da es
respiracin profunda. menor despus de una esternotoma mediana que tras
una toracotoma posterolateral, si bien la respiracin
(4) Instruccin sobre una tos eficaz y una explicacin de
profunda y la tos siguen siendo dolorosas. Despus de
las tcnicas de proteccin de la incisin.
una esternotoma mediana, el paciente tiende a estar
(5) Eliminacin de las secreciones acumuladas con dre- encorvado y corre riesgo de desarrollar tirantez bilateral
naje postural total o modificado. de los msculos pectorales.
(6) Ejercicio de las extremidades inferiores para mante- La circulacin extracorprea mediante bomba de perfu-
ner la circulacin y prevenir una trombosis venosa pro- sin es necesaria durante la operacin cardaca a cielo
funda o una embolia pulmonar. abierto. Aunque la aparicin de este tipo de bombas du-
(7) Alineamiento postural en la cama. rante la dcada de 1950 revolucion la ciruga cardaca,
la circulacin extracorprea tambin hace que los pa-
cientes corran riesgo de sufrir complicaciones pulmona-
6. Ciruga torcica: consideraciones res o circulatorias postoperatorias. La hipoxia pulmonar
postoperatorias5,6,11,16,24 se produce cuando la circulacin al corazn y los pulmo-
nes se deriva. Se producen con mayor frecuencia micro- El paciente se cansa con facilidad durante los primeros
embolias en el sistema vascular pulmonar con la perfu- das del perodo postoperatorio, por lo que las sesiones
sin extracorprea. de tratamiento deben ser cortas pero frecuentes, por lo
Durante la ciruga cardaca, se introduce una sonda en- general 4 veces al da. La duracin e intensidad del trata-
dotraqueal y se mantiene en su sitio 1 da despus de la miento han de ser lenta y gradualmente aumentadas du-
operacin para que el paciente se ventile mecnicamen- rante la estancia en el hospital del paciente.
te durante las primeras 24 horas. El estado cardaco del Se consultar con frecuencia la hoja clnica del paciente
paciente se monitoriza constantemente mediante ECG. para reparar en los cambios diarios de los signos vitales,
Despus de una toracotoma o una esternotoma media- la temperatura y los resultados de las pruebas de labora-
na, se colocan una o dos sondas pleurales en el momen- torio. Siempre se monitorizan los signos vitales como la
to de la operacin para prevenir un neumotrax o un frecuencia y el ritmo cardacos, la frecuencia respiratoria
hemotrax. Mientras permanecen colocadas estas son- y la tensin arterial antes, durante y despus de cual-
das, hay que evitar pinzar, rizar o tirar de las sondas du- quier sesin de tratamiento.
rante el tratamiento postoperatorio.
a. Se distienden las reas del pulmn colapsadas. a. Drenaje postural con percusin y vibracin para eliminar
las secreciones.
b. Aumento de la capacidad inspiratoria. b. Respiracin segmentaria con nfasis sobre las reas colap-
sadas.
Proteccin para reducir el dolor.
Iniciar una espirometra incentivada con inspiraciones pro-
fundas que se aguantan de 3 a 5 segundos.
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33. Thomas, JA, y McIntosh, JM: Are incentive spiro-
parte III 481-586 25/10/04 10:55 Pgina 575
Captulo
21
Anlisis crtico de los
programas de ejercicio
D
os son los temas que hay que abordar cuando se
crea una programa equilibrado de ejercicios: los elegidos no son biomecnicamente seguros para la fuer-
objetivos y clases de ejercicio que componen un za, flexibilidad o nivel de resistencia de la persona que
programa bien diseado, y el cumplimiento dentro de los hace o bien estn equivocados para el fin con que se
un marco de seguridad y eficacia de los objetivos preten- practican.
didos. Hay que tener en cuenta el estado del paciente: El fin de este captulo es ayudar al lector a analizar crti-
su edad, cualquier lesin previa, deformidad o disfun- camente los ejercicios de uso frecuente en cuanto a c-
cin, as como cualquier riesgo potencial por enferme- mo deben usarse para evaluar problemas y cmo adap-
dad. tarse para conseguir el objetivo deseado. La intencin
La informacin sobre la prctica de ejercicios se puede no es describir un protocolo ideal de ejercicios ya que
hallar en todas partes: revistas de divulgacin, revistas eso es imposible, sino ayudar al lector a conseguir un
de salud y deporte, en la televisin, en cintas de vdeo, y objetivo de la forma ms segura posible, para lo cual hay
en libros. Estas prcticas estn pensadas para todos; que adaptar los ejercicios al nivel individual de cada per-
desde mdicos a estrellas de cine, tanto con asesora- sona y equilibrarlos con otras actividades fsicas adecua-
miento como no de profesionales del ejercicio. Personas das.
bien intencionadas recomiendan a otras tablas de ejer-
cicio para estirar, tonificar, fortalecer el cuerpo, para pre-
pararse para esto o aquello, para adelgazar o aumentar
el volumen corporal. La mayora de las personas partici- OBJETIVOS
pan en un momento u otro en algn programa supervi-
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
sado de ejercicio, quizs en un cetro educativo o en un
club deportivo o en la YMCA (Young Mens Christian As- 1. Buscar actividades especficas empleadas para probar
sociation). En la actualidad, con la popularidad del aer- y determinar si se estn evaluando los factores apropia-
bic y los programas de ejercicio, muchas personas con dos con seguridad y correctamente.
buenas intenciones prueban varios tipos de ejercicio sin
preparacin ni asesoramiento adecuados para terminar 2. Buscar ejercicios especficos y determinar si cumplen
con dolores de espalda, dolores articulares o en las pier- con seguridad los objetivos propuestos.
nas; con distensiones musculares, o agujetas por el ejer- 3. Identificar las ideas errneas de los ejercicios y pro-
cicio excesivo o por hacerlo incorrectamente. As que se gramas de ejercicio corrientes.
desaniman o se dan por vencidos, o bien perseveran
hasta que se lesionan. La razn por la cual esto sucede
575
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el resto del movimiento consiste en la flexin de las ca- para lo cual se flexionan 90 grados ambas caderas y se
deras, para lo cual se recurre sobre todo a la accin de extienden las rodillas; se ordena a la persona que man-
los msculos flexores de la cadera.4 Si se permite que la tenga la espalda plana sobre la colchoneta mientras las
espalda se arquee, es posible que la flexin se efecte piernas bajan con lentitud. Cuando la espalda comience
sin participacin de los msculos abdominales por ac- a arquearse, hay que reparar en el ngulo de las piernas
cin inversa del msculo iliopsoas (flexor de la cadera). respecto al suelo como la resistencia mxima tolerada
Adems, fijar los pies e incorporarse en toda la amplitud por los abdominales.4
del tronco favorece la accin inversa de los flexores de la (4) Una prueba alternativa de la fuerza de los msculos
cadera, ms que la contraccin de los abdominales y, abdominales inferiores consiste en realizar repetidas re-
por tanto, no debe hacerse cuando se someta a prueba troversiones plvicas mientras se mantiene las extremi-
la fuerza abdominal. dades en la vertical adoptando 90 grados (ver fig. 15.26).
(2) Caderas y rodillas adoptan una posicin de flexin Los abdominales inferiores tienen que elevar el peso de
parcial para que no se estiren los msculos iliopsoas y las piernas en toda la amplitud del movimiento de las
sartorio, permitiendo que gire la pelvis en sentido poste- pelvis ms que estabilizarlas contra el brazo de palanca
rior mientras se contraen los abdominales.4 Esto no in- del peso de las piernas como en la prueba de elevacin
hibe ni reduce la accin de los flexores de las caderas co- de las piernas rectas. La puntuacin depende del nme-
mo comnmente se cree. ro de repeticiones completadas.
(3) La posicin de los brazos y manos vara la resistencia c. Anlisis de las flexiones de brazos como prueba de fuerza de las
y, por tanto, la dificultad de la actividad. La posicin ms extremidades superiores.
fcil es con las manos a lo largo del tronco, la siguiente (1) Para realizar con eficacia una flexin de brazos, la
posicin en dificultad es con las manos sobre el pecho y persona no slo debe tener suficiente fuerza en las extre-
la ms difcil es con las manos detrs de la cabeza. Si la midades superiores, sino tambin en los msculos del
persona no puede realizar la flexin con los brazos a los tronco, caderas y rodillas con el fin de mantener una es-
lados, se reparar hasta qu punto levanta el tronco du- tructura rgida durante el levantamiento. Si la persona
rante la flexin (slo la cabeza; la cabeza y los hombros; puede mantener el tronco y las extremidades inferiores
o la cabeza, los hombros y la porcin superior del trax). en lnea, entonces el trceps y el pectoral mayor se con-
(4) No se debe aprovechar la inercia moviendo los bra- vierten en los agonistas de la actividad. Esta actividad se
zos ni dar un tirn impulsor con el tronco al practicar la modifica dejando que se doblen las rodillas con el fin de
flexin de abdominales. que no sea tanto el peso que se levanta.
b. Anlisis de la elevacin bilateral de las piernas extendidas como (2) El principal problema de esta actividad como prueba
prueba de la fuerza abdominal. es que muchas personas no mantienen la postura iso-
(1) Para probar la fuerza de los msculos abdominales en mtrica del tronco y las extremidades inferiores, o no
esta actividad, la espalda debe mantenerse plana y no ar- tienen fuerza suficiente en los brazos para realizar inclu-
quearse.4 Si la espalda se arquea, significa que los ms- so una flexin. Por tanto, resulta difcil o imposible me-
culos abdominales no tienen fuerza suficiente para esta- dir el progreso de las personas ms dbiles, motivo por
bilizar la pelvis y la columna lumbar ante la traccin de el cual es una prueba que sirve para personas en cierta
los msculos iliopsoas. Elevar y bajar las piernas puede forma fsica. Un nivel ms sencillo consiste en realizar
hacerse slo con la accin de los msculos iliopsoas. Las las flexiones contra una pared o barra situada a nivel de
personas con la regin lumbar hipermvil o inestable tal los hombros. Para aumentar la dificultad (contrarresis-
vez se quejen de lumbalgia aunque la pelvis est estabili- tencia), se alejan los pies de la pared o se baja la barra,
zada por los abdominales debido a la fuerza de cizalla- hasta que la persona se halle cerca de la horizontal y
miento que soportan las vrtebras por la traccin del pueda practicar las flexiones en el suelo.
msculo psoas mayor. Es una prueba o un ejercicio poco (3) La posicin de las manos respecto a los hombros
seguros para estas personas. Colocar las manos bajo la tambin afecta a la dificultad de esta actividad. Es ms
pelvis con fines de estabilizacin ayuda a los abdomina- difcil practicarla con las manos directamente bajo los
les y, por tanto, elimina la validez de esta prueba. hombros que con las manos separadas a los lados. Las
(2) Se consigue una resistencia mxima de las piernas manos siempre deben estar colocadas en la misma posi-
cuando stas estn en la horizontal (levantadas un poco cin.
del suelo). d. Anlisis de los mentones como prueba de fuerza de los brazos.
(3) Para emplear esta actividad como prueba de la fuerza (1) Esta prueba requiere que los msculos extensores
de los abdominales inferiores, se empieza con la resis- de los hombros, los flexores de los codos y los flexores
tencia de las piernas en la posicin menos estresante, de los dedos levanten el peso del cuerpo. Si la actividad
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se practica con los antebrazos en supinacin, la flexin los sleo y gastrocnemio que generan la flexin plantar
de los codos se produce sobre todo por accin del ms- del tobillo.
culo bceps braquial; si se realiza con los antebrazos en (2) Debe establecerse si el paciente puede correr antes
pronacin, el bceps pierde su ventaja funcional y la fle- de saltar, ya que proporciona inercia adicional al cuerpo.
xin depende sobre todo por la accin del msculo bra-
quial. (3) La prueba debe integrar a los msculos antigravedad
de toda la extremidad inferior como cuando se practica
(2) Cualquiera de estas posiciones es difcil para perso- la prueba de subir escalones. Esta prueba requiere el
nas poco entrenadas; para los que no puedan completar uso del cudriceps para la extensin de las rodillas, y el
ni siquiera un mentn, hay que optar por una prueba glteo mayor y los isquiotibiales para la extensin de las
ms fcil. Los mentones modificados requieren el uso caderas. Para prevenir movimientos extraos de sustitu-
de una barra ajustable. La posicin ms sencilla es con cin al levantar la pierna, el taln y los dedos deben es-
la barra a la altura de los hombros. La persona se sostie- tar apoyados en el suelo al mismo tiempo, y cuando el
ne de la barra y se inclina hacia atrs, manteniendo los pie dominante se pose al descender, el taln debe caer
pies en el suelo; a continuacin, acerca el cuerpo hacia antes que los dedos del pie. Adems, para evitar los
la barra hasta que el pecho la toque y luego deja que el efectos de la inercia, no deben permitirse movimientos
cuerpo vuelva a la posicin inicial. Para aumentar la difi- excesivos del tronco.
cultad de la actividad, se baja la altura de la barra y el su-
jeto cuelga el peso del cuerpo extendido bajo la barra, h. Anlisis del lanzamiento de pelota como prueba de la fuerza de los
con los pies todava en el suelo. A medida que aumente brazos.
la fuerza, la prueba podr hacerse en la posicin estn- (1) Esta actividad requiere que el sujeto no slo tenga
dar en la que se eleva todo el peso del cuerpo. fuerza en la extremidad superior, sino tambin coordina-
e. Anlisis de las elevaciones del trax en decbito prono para pro- cin de los movimientos del tronco y las extremidades
bar la fuerza de los extensores de la espalda. inferiores, as como destreza para una sincronizacin
adecuada durante el aceleramiento y el acompaamien-
(1) Con la persona en decbito prono y las manos detrs to. Un desequilibrio de la fuerza o flexibilidad de los
de la cabeza, se extiende la columna slo si alguien msculos del hombro y el tronco tambin podra afectar
mantiene las piernas contra el suelo, o bien las piernas y una correcta ejecucin.
el trax se elevarn del suelo, lo cual har ms difcil la
actividad. (2) El sujeto debe recibir entrenamiento para coordinar
correctamente la ejecucin de esta actividad si se va a
(2) Con las piernas estabilizadas, la mayora de las per- emplear como una medida de la fuerza.
sonas pueden elevar el trax del suelo; si la persona es
muy dbil, la prueba reduce su dificultad colocando los
brazos a lo largo del tronco en vez de detrs de la cabeza.
Esta actividad exige fuerza de los extensores del cuello y B. Prueba de flexibilidad
el trax as como de los aductores de la escpula para El movimiento debe realizarse sin rebotes; el sujeto de-
mantener la porcin superior de la columna y los hom- be mantener la posicin varios segundos. Por lo general,
bros en su sitio mientras se extiende la porcin inferior la flexibilidad es mayor tras un calentamiento de los teji-
de la espalda. La debilidad de cualquiera de estas reas dos. Para que sea uniforme y seguro, 15 minutos de acti-
volver ms difcil la prueba. vidad ligera deben preceder la prueba de flexibilidad.
f. Anlisis de las elevaciones de piernas en decbito prono para pro- 1. En los programas populares de ejercicio, la flexibili-
bar la fuerza de los extensores de la espalda. dad suele probarse con una actividad: inclinacin hacia
(1) Para practicar esta prueba, alguien debe mantener el delante y tocarse los dedos del pie en posicin sedente
trax del sujeto contra el suelo, o tambin se levantar y o de pie. Su propsito es probar la fuerza de los mscu-
har ms difcil la actividad. los de la espalda y los isquiotibiales. Como esta activi-
dad se suele emplear como prueba y ejercicio, sus erro-
(2) Esta actividad requiere fuerza de los msculos exten-
res sern objeto de exposicin, dando prioridad a me-
sores de la cadera para mantener las caderas extendidas.
dios alternativos para medir la flexibilidad con mayor
Tal vez sea difcil de realizar si los extensores de la espal-
precisin.
da son dbiles porque el brazo de palanca largo de las
piernas. Para quienes no puedan hacerlo, se reduce la a. La inclinacin hacia delante y tocarse los dedos de los
resistencia del brazo de palanca flexionando las rodillas. pies puede lograrse si la regin lumbar, los isquiotibia-
les y la porcin superior de la espalda son hiperflexibles,
g. Anlisis de las actividades de salto de altura o longitud como
aunque una de las otras regiones est tirante. Adems,
prueba de la fuerza de las piernas.
la longitud desproporcionada entre piernas, brazos y
(1) Para saltar, el sujeto debe tener fuerza en los mscu- tronco puede facilitar esta actividad a algunos y volverla
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ms difcil a otros. La nica forma de discernir la regin El sujeto debe estar en decbito supino, mantener una
tirante es observar el contorno de la espalda y la posi- pierna extendida sobre el suelo y elevar la otra, mante-
cin de la pelvis. Esto suele hacerse en programas de niendo la rodilla extendida hasta el punto en que se
ejercicio para grupos y suele realizarse slo por alguien sienta la traccin en la porcin posterior del muslo. Se
entrenado para reconocer las variaciones del movimien- denomina elevacin unilateral de las piernas extendi-
to de las partes. El criterio comn es lo cerca que la per- das. El tobillo puede adoptar flexin plantar para reducir
sona pone los dedos de la mano, y no qu regin de la al mnimo la traccin del msculo gastrocnemio poste-
espalda o las piernas es ms flexible o tirante. El peligro rior a la rodilla.
estriba en que, si se recurre a tocarse las puntas de los d. Prueba de flexibilidad de la regin lumbar.
pies como ejercicio, la regin hiperflexible seguir siendo
hipermvil como compensacin de la regin tirante, por (1) El sujeto flexiona las caderas y rodillas y se sienta
lo que la parte menos flexible no aumentar su flexibili- sobre los talones con las piernas debajo del tronco y co-
dad. Si la persona se toca las puntas de los pies sentado loca los brazos por encima de la cabeza en el suelo (fig.
con las piernas extendidas, se observar una tendencia a 21.1A). Adems de los extensores de la espalda, esto
flexionar tambin en exceso la columna dorsal. tambin somete a prueba la flexibilidad del cudriceps
femoral, el glteo mayor y los extensores del hombro.
b. Existe la creencia de que la gente joven pierde flexibi-
lidad por una vida dejada y ya no puede tocarse las pun- (2) Si el sujeto no puede realizar la prueba por dolor de
tas de los pies.11 En un artculo clsico, Kendall aborda rodilla, una alternativa consiste en estabilizar la pelvis
este problema y afirma: sentndose con las piernas cruzadas. Se estabiliza la
porcin superior de la espalda en extensin con ambas
Hay un perodo entre los 10 y 14 aos en el que la mayo- manos detrs de la cabeza y abriendo los codos hacia los
ra de los nios no pueden tocarse las puntas de los pies lados. A continuacin, se dobla hacia delante flexionan-
sin doblar las rodillas. La incapacidad para realizar con do slo la regin lumbar, y no se permite la flexin del
xito esta prueba se debe aparentemente a una discre- trax.
pancia de la longitud del tronco y las piernas durante es-
te perodo del crecimiento. Obligar o animar a que los 2. Tambin pueden practicarse otras pruebas de flexibili-
nios lo logren puede ser daino porque tal vez se pro- dad, sobre todo de regiones que tienden a ponerse ten-
duzca una flexibilidad indebida en la espalda.4 sas por posturas errneas o desequilibrios musculares.
Posibles sugerencias:
Los huesos largos crecen con rapidez durante la puber-
tad; la flexibilidad de los msculos no aumenta con la a. Flexibilidad de los protractores de la escpula.
misma celeridad.6 Estirar en exceso los msculos cuan- Prueba para determinar si una persona puede o no tum-
do estn en proceso de elongacin por el rpido creci- barse en decbito supino con las manos detrs del cuello
miento de los huesos puede provocar debilidad en los y luego hacer descender los codos hacia la colchoneta.
msculos sobreestirados. O es posible que el tendn se b. Flexibilidad de los extensores superiores cortos del cuello.
elongue y el tejido muscular no se adapte, lo cual debili-
tar el msculo.3 Prueba para determinar si la persona puede o no tum-
barse en decbito supino y mantener la columna cervi-
c. Prueba realista de flexibilidad de los isquiotibiales. cal casi plana sobre la colchoneta.
La pelvis debe estabilizarse y probar una pierna a la vez.
Figura 21.1. (A) Posicin de la prueba para observar la flexibilidad lumbosacra, y de los msculos glteo mayor, cudriceps femoral y extensores del hombro.
(B) Posicin de la prueba para observar la flexibilidad del tronco y los flexores de la cadera. El paciente pasa de la posicin A a B y vuelve a la posicin A. Se
observa la armona del movimiento adems de la flexibilidad.
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c. Flexibilidad de los flexores del tronco y las caderas. III. Establecimiento de objetivos realistas
Prueba para determinar si la persona puede o no tum-
barse en decbito prono, presionar luego el trax hacia Se revisan los resultados de las pruebas para determinar
arriba (como en una flexin de abdominales) mientras los objetivos del programa de ejercicio. Dicho de otro
mantiene la pelvis en el suelo. Las manos deben colo- modo, qu msculos hay que fortalecer, qu regiones
carse debajo de los hombros, no a los lados o delante han de estirarse, hay que mejorar la resistencia fsica, o
(fig. 21.1B). hay que desarrollar o mejorar ciertas actividades funcio-
d. Flexibilidad de los flexores plantares del tobillo. nales y destrezas? Los objetivos pueden ofrecer una
imagen realista de los ejercicios que hay que incluir en
Prueba para determinar hasta qu punto una persona
el programa. Los ejercicios empleados para cumplir los
puede lograr la dorsiflexin de los tobillos sentado con
objetivos tienen que someterse a escrutinio con las si-
las rodillas extendidas.
guientes preguntas:
Puede el ejercicio propuesto lograr el objetivo?
tengan fuerza suficiente para estabilizar la pelvis (espal- cio adicional y tal vez tengan efectos perjudiciales como
da plana) ante la traccin de los msculos iliopsoas fle- aumentar la presin intradiscal, sobre todo si se practi-
xores de la cadera. Las piernas extendidas aportan un can con las caderas y rodillas flexionadas.7 Si los mscu-
brazo largo de palanca, con lo que los flexores de la ca- los abdominales no tienen fuerza suficiente, la persona
dera deben contraerse forzadamente para elevarlas. Si arquear la espalda para bloquear la columna y levanta-
los abdominales no son fuertes, no podrn estabilizarse r el tronco flexionando la pelvis sobre los fmures (ac-
ante la fuerte traccin de los flexores de la cadera, la pel- cin muscular inversa de los flexores de la cadera).5 Si el
vis experimentar traccin anteriormente y la columna sujeto no puede realizar una flexin con las manos de-
lumbar se arquear. Esto provocar un esguince verte- trs de la cabeza, se empezar a un nivel ms sencillo,
bral. Si el sujeto no puede practicar la prueba de eleva- por ejemplo, con los brazos a los lados. Si aun as no
cin y descenso de las piernas extendidas (ver seccin puede practicar la flexin, se le pedir que comience el
I.A.2.b) y mantener la espalda plana, no debe practicar la fortalecimiento levantando slo la cabeza (los brazos a
elevacin-descenso de las piernas extendidas como los lados del tronco), luego la cabeza, los hombros y fi-
ejercicio. Las modificaciones consisten en realizar la ac- nalmente el trax. Al final, aumenta la dificultad cruzan-
tividad de descenso de las piernas extendidas slo hasta do los brazos sobre el trax, y luego detrs del cuello.
el punto en que la espalda comience a arquearse (como No se dejar que la inercia acte mediante el impulso
se describe en la seccin sobre la prueba) o acortando el de los brazos. La accin de impulso de los brazos tam-
brazo de palanca doblando para ello las caderas y rodi- bin puede provocar dolor de cuello. Este ejercicio pue-
llas y haciendo ejercicios de elevacin de las rodillas al de asimismo consistir en movimientos en diagonal del
pecho. A medida que mejore la fuerza de la accin esta- tronco para reclutar la accin de los msculos oblicuos
bilizadora de los abdominales, la flexin de las caderas y del abdomen. En el captulo 15 aparecen sugerencias y
rodillas ser cada vez menor. precauciones adicionales para el fortalecimiento de los
(2) Tijeras. msculos abdominales.
Esta actividad se realiza con el sujeto en decbito supi- b. Inters especial por los ejercicios que perpetan
no con las piernas extendidas varios centmetros de la las posturas errneas.
colchoneta. El sujeto mueve en abduccin y aduccin (1) Ejercicios de flexin.
las piernas, reproduciendo el movimiento de unas tije- Ejemplos de programas de ejercicio que comprenden
ras. La mecnica de la actividad es similar a la elevacin principalmente actividades de flexin (flexin del tron-
de las piernas extendidas en el hecho de que requiere co, las caderas, los hombros, y protraccin de la escpu-
una contraccin fuerte de los abdominales para estabili- la) sin incluir un nmero comparable de ejercicios para
za la pelvis ante la traccin de los msculos flexores de extender el tronco, las caderas, los hombros y retraer las
la cadera, los cuales, en este caso, deben contraerse con escpulas. Para que el programa est bien equilibrado,
fuerza para mantener las piernas levantadas del suelo. por cada ejercicio de flexin debe haber un ejercicio de
No hay resistencia a los msculos abductores y aducto- extensin para la misma regin. Por ejemplo, por cada
res, ya que las piernas se mueven en paralelo al suelo. ejercicio de flexiones de abdominales, se practicar un
Para estabilizar la pelvis, se suele pedir al sujeto que co- ejercicio de extensin lumbar; por cada ejercicio de fle-
loque las manos debajo de la pelvis. Esto impide el for- xiones de brazos, se practicar un ejercicio de abduccin
talecimiento de los abdominales ya que no tienen que de hombros y retraccin escapular; por cada ejercicio de
trabajar. Para modificar este ejercicio si la persona no flexiones de cadera, se practicar un ejercicio de exten-
tiene fuerza en los abdominales para estabilizar la pelvis sin de cadera (ver captulos 8 a 13 y 15 donde aparecen
(no puede hacer la prueba de descenso de las piernas sugerencias).
extendidas), se inicia con las caderas flexionadas 90 gra-
(2) Bicicleta invertida.
dos y se practican las tijeras con las piernas en la posi-
cin de mnima resistencia. Aumenta la dificultad bajan- Este popular ejercicio se realiza con el sujeto en dec-
do gradualmente las piernas hasta un ngulo justo antes bito supino, para apoyarse sobre los hombros de modo
de que la espalda empiece a arquearse y se practican las que los pies queden en el aire. El peso del cuerpo in-
tijeras en esa posicin, manteniendo plana la espalda. vertido se apoya en la columna cervical y porcin supe-
rior dorsal (fig. 21.2). Una vez en esta posicin, el sujeto
(3) Flexiones de abdominales.
trata de mantener el equilibrio mientras flexiona y ex-
Esta actividad requiere que estos msculos ejerzan tiende las extremidades inferiores alternativamente.
traccin sobre el trax hacia la pelvis para flexionar la Posibles problemas con este ejercicio son la posicin
columna lumbar. Los msculos abdominales slo act- en s, que hace que la cabeza se flexione hacia delante.
an durante el primer tercio de la amplitud de la flexin. El peso del cuerpo ejerce una poderosa fuerza de esti-
Las flexiones completas no comportan ningn benefi- ramiento en flexin sobre la regin dorsal superior, una
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(3) En resumen, todo ejercicio puede terminar siendo in- perpetuar el estiramiento excesivo de una rea mvil y
seguro desde el punto de vista biomecnico si lo practi- no afectar a las reas tirantes, de modo que no se cu-
ca una persona desentrenada en esa actividad o si lo bran satisfactoriamente los objetivos. Vase la exposi-
practica alguien con enfermedades o disfunciones mus- cin de la prueba de tocarse las puntas de los pies (sec-
culoesquelticas que lo predispongan (remitimos a los cin II.B).
captulos correspondientes de este libro donde apare- b. Desequilibrios de la flexibilidad.
cen descripciones y precauciones detalladas). En las reas en las que hay un desequilibrio de fuerza
entre grupos de msculos antagonistas, suele haber
tambin un desequilibrio de flexibilidad. De la misma
2. Sugerencias para un programa
forma que los ejercicios de flexin tienden a destacarse
seguro de fortalecimiento en exceso dentro de los programas de fortalecimiento,
a. Primero, se identifica el grupo de msculos que necesita los extensores tienden a estirarse demasiado en los pro-
fortalecerse y se opta por ejercicios que, cuando se hagan gramas de flexibilidad.
correctamente, fortalecern los msculos apropiados. c. Empleo de estiramientos balsticos.
b. Se inicia cada ejercicio a un nivel seguro para el indivi- Los estiramientos balsticos pueden ser peligrosos, pro-
duo. Si se requiere un esfuerzo considerable para com- vocar desgarros en los tejidos blandos y aumentar el to-
pletar el ejercicio, probablemente es porque es dema- no de los msculos que se estiran.
siado difcil y debera simplificarse con menor resisten- d. Dolor durante el ejercicio.
cia. La frase para ganar hay que sufrir se emplea a menudo de
c. Cuando sobrevenga la fatiga, no se llegar hasta el forma inadecuada como pauta de la intensidad de los
punto de sobreesfuerzo. estiramientos. Un estiramiento eficaz en las actividades
de flexibilidad no debe causar dolor ni tensin excesiva
d. Se equilibrarn los ejercicios entre los grupos de ms-
en los tejidos. Para que el estiramiento sea eficaz, debe
culos antagonistas y se incluirn todas las regiones del
haber una sensacin de tirn en el tejido tirante. Un
cuerpo.
estiramiento prolongado de baja intensidad es ms efi-
e. Se practicarn todos los ejercicios de un modo biome- caz y ms duradero que un estiramiento rpido de gran
cnico correcto para que los msculos que se deban for- intensidad. En el captulo 5 aparece informacin adicio-
talecer realicen la accin primaria o la estabilizacin. nal.
f. Si la flexibilidad y las posturas son malas, se fortalece- e. Biomecnica errnea.
rn los msculos antagonistas de los msculos tirantes. Algunos ejercicios populares de estiramiento no respe-
g. Se calentarn los msculos que hay que fortalecer con tan la biomecnica de la regin. Siempre que se impon-
una actividad repetitiva y ligera durante 15 minutos. Si gan tensiones anormales sobre el tejido sustentante o
los msculos antagonistas estn tensos, se estirarn estructuras articulares, habr que identificar el ejercicio.
despus del calentamiento, antes de fortalecerlos, para He aqu algunos ejemplos:
que pueda emplearse la amplitud completa del movi- (1) Bloqueo de la articulacin intermedia con flexin hacia delante o
miento durante los ejercicios resistidos. Se termina el flexiones de brazos.
programa de fortalecimiento estirando de nuevo cada
Cuando se hace cualquier ejercicio de flexin hacia de-
grupo de msculo.
lante, las personas muestran tendencia a bloquear las
h. La velocidad del movimiento puede variar y depende- rodillas. Esto tensa la cpsula posterior y los ligamentos
r del propsito del ejercicio (ver las exposicin del cap- cruzados anteriores, lo que con el tiempo produce hipe-
tulo 3 sobre la especificidad de los ejercicios). rextensin de la rodilla. Las rodillas debe estar ligera-
mente flexionadas siempre que se hagan ejercicios de
flexin hacia delante. De forma parecida, con las flexio-
B. Ejercicios para aumentar la flexibilidad nes de brazos, el bloqueo del codo tensiona la articula-
cin.
1. Errores corrientes en los programas (2) Estiramiento de vallista.
de flexibilidad
Cuando se adopta la postura de estiramiento de vallis-
a. nfasis inadecuado ta para estirar los msculos isquiotibiales y recto femo-
Las actividades de estiramiento tal vez se centren en re- ral, se ejerce tensin excesiva sobre la cpsula medial y
giones que son flexibles y dejen de lado regiones tiran- los ligamentos colaterales mediales de la rodilla que
tes por posturas errneas. El estiramiento total del queda detrs del individuo. La posicin del vallista
cuerpo, como tocarse las puntas de los pies, puede puede usarse con eficacia para estirar el msculo recto
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femoral segn se describe en el captulo 11 (ver fig. e. No se estirarn articulaciones ni ligamentos al final de
11.2), aunque se recomiendan posiciones alternativas la amplitud; se protegern las articulaciones vulnera-
para el estiramiento de los isquiotibiales, como es la bles.
elevacin unilateral de las piernas extendidas. Perma- f. Se calientan los tejidos antes del estiramiento con ac-
neciendo en decbito supno y elevando una extremi- tividades rtmicas suaves.
dad inferior hasta el punto de estiramiento, la persona
puede sostener la rodilla con las manos. Puede darse
un estiramiento eficaz incluso con la rodilla un poco
flexionada. C. Ejercicios para aumentar la resistencia fsica
(3) Estiramiento de los msculos gastrocnemio y sleo. 1. Sugerencias para un programa seguro
Una forma sencilla y aparentemente eficaz de estirar los de resistencia muscular
flexores plantares es permanecer de pie con la pierna
a. Para la resistencia local de los msculos, se practica
que se quiere estirar retrasada. A continuacin, se des-
un ejercicio con muchas repeticiones y una resistencia
plaza el peso hacia delante sobre la pierna adelantada,
mnima hasta el punto de la fatiga muscular. Cuando
manteniendo el taln del pie retrasado en el suelo. Si la
aparezcan signos de fatiga, no se pasar el punto de dis-
rodilla se mantiene extendida, se estira el gastrocnemio
tensin del tejido sustentante.
y el sleo; si la rodilla se flexiona, se estira el msculo
sleo. El problema principal se produce cuando este b. El aumento de la resistencia muscular es un producto
ejercicio se practica sin un buen arco de soporte o des- derivado del aumento de la fuerza cuando se emplean
calzo y cuando el pie gira ligeramente hacia fuera. Las repeticiones de movimientos.
fuerzas se transmiten a las estructuras ligamentarias que c. No se sacrifica la seguridad musculoesqueltica por el
sostienen el arco y tal vez provoquen hipermovilidad del bien de la resistencia fsica. Se mantendrn unos princi-
pie. Cuando se practique este estiramiento, se conser- pios biomecnicos seguros.
van los zapatos y se modifica este ejercicio girando el pie
hacia dentro antes del estiramiento; esto bloquear los
huesos del pie y aportar estabilidad al arco (en el cap- 2. Sugerencias para un programa seguro
tulo 13 aparece informacin adicional). de capacidad cardiovascular
El captulo 4 describe los principios y procedimientos
2. Sugerencias para un programa del aumento de la capacidad aerbica. Tambin se expli-
seguro de flexibilidad can las precauciones y sugerencias especficas para las
enfermedades mdicas.
a. Si una persona presenta movilidad excesiva en un seg-
a. Establecer una frecuencia cardaca asignada y una fre-
mento o regin del cuerpo, estirar selectivamente las es-
cuencia cardaca mxima.
tructuras tirantes resulta ms seguro que el estiramiento
total del cuerpo. Se asla el estiramiento de los isquioti- b. Calentamiento gradual durante 5 a 10 minutos; se in-
biales, la regin lumbar y los msculos de la porcin su- cluirn estiramientos y movimientos repetitivos a velo-
perior de la espalda segn se describe en la seccin so- cidades lentas, aumentando gradualmente el esfuerzo.
bre pruebas (seccin II.B). Otras sugerencias para las c. Aumentar el ritmo de la actividad para que pueda
tcnicas de autoestiramiento se hallarn en las seccio- mantenerse la frecuencia cardaca asignada durante 20 a
nes sobre estas regiones del cuerpo en los captulos 8 a 30 minutos. Son ejemplos caminar rpido, correr, mon-
13 y en el captulo 15. tar en bicicleta, nadar, esqu de fondo y aerbic.
b. Mantener un equilibrio de la flexibilidad entre los gru- d. Recuperacin activa durante 5 a 10 minutos con movi-
pos de msculos antagonistas. Si hay una reduccin de mientos lentos y repetitivos de todo el cuerpo y activida-
la flexibilidad por posturas errneas, se subraya el esti- des de estiramiento.
ramiento de msculos tirantes. Por lo general, son los
e. La actividad aerbica debe practicarse tres a cinco ve-
flexores de las caderas, los flexores del tronco, los flexo-
ces por semana.
res del hombro y los protractores de la escpula.
f. Para evitar lesiones por tensin excesiva, se usar un
c. Se emplean ms estiramientos sostenidos que estira-
equipamiento adecuado, como un calzado correcto para
mientos balsticos o con rebote. Se mantienen las posi-
que el apoyo biomecnico sea adecuado. Se evitar co-
ciones unos 10 segundos o ms.
rrer, trotar o practicar aerbic sobre superficies duras co-
d. El estiramiento (ejercicios de flexibilidad) debe reali- mo asfalto y hormign.
zarse antes y despus de un programa de fortalecimien-
g. Para evitar sndromes por uso excesivo en estructuras
to y puesta en forma.
parte III 481-586 25/10/04 10:55 Pgina 586
del sistema musculoesqueltico, hay que optar un ca- can el movimiento, la velocidad y la posicin. Finalmen-
lentamiento y su estiramiento adecuados. La progresin te, la destreza debe practicarse en su forma y sincroniza-
de las actividades debe darse dentro de los lmites de to- cin.
lerancia de cada persona. El uso excesivo suele produ-
cirse cuando hay un aumento del tiempo o el esfuerzo
sin descanso adecuado (recuperacin) entre sesiones. El
aumento de las repeticiones o del tiempo se produce sin E. Reevaluacin a intervalos frecuentes para ver
superar un 10 por ciento por semana.8 Si el dolor co- si ha cambiado la lnea de base
mienza mientras se hace ejercicio, se apoyar el calenta-
miento y se reducir la tensin. Se emplean las mismas pruebas para que la interpreta-
cin de los resultados tenga valor. Si no hay cambios, es
h. Se debe individualizar el programa de ejercicio. Todas
porque los ejercicios no se han realizado correctamente
las personas no tienen el mismo nivel de forma fsica y,
o no son adecuados. A medida que se aprecie una mejo-
por tanto, no pueden realizar los mismos ejercicios.
ra, resultar mensurable la satisfaccin de la funcin
Cualquier otro ejercicio tiene el riesgo potencial de ser
mejorada.
perjudicial si se practica incorrectamente. Se inicia a un
nivel seguro y aumenta la dificultad a medida que la per-
sona cumple los objetivos deseados.
IV. Resumen
D. Ejercicios para aumentar la destreza
1. La destreza comprende coordinacin, agilidad, equili- Los programas de ejercicio populares pueden ser el fac-
brio, sincronizacin y velocidad. tor precipitante de disfunciones musculoesquelticas,
no porque el ejercicio no haya de hacerse, sino porque
2. La destreza tiene que identificarse, analizarse y des- los ejercicios se practiquen de modo incorrecto o para fi-
componerse en los elementos que conforman la accin. nes errneos. Este captulo ha servido para exponer un
La accin requiere fuerza, flexibilidad y resistencia como mtodo para analizar y elegir pruebas y ejercicios segu-
base antes de que la destreza se ejecute adecuadamen- ros, y se han enumerado varias pruebas mal interpreta-
te. A continuacin, se practican los ejercicios que repli- das as como ejercicios a modo de ejemplo.
Glosario
Abduccin en el plano de la escpula. Elevacin del hmero en el plano de la escpula 30 a 45 grados anterior al pla-
no frontal.
Adaptacin. Capacidad de un organismo para cambiar con el tiempo como respuesta a un estmulo.
Adenosintrifosfato (ATP). Compuesto altamente energtico del cual obtiene energa el cuerpo.
Adherencias. Fijacin anormal de fibras de colgeno a las estructuras circundantes durante la inmovilizacin, despus
de un traumatismo, o como complicacin de una operacin, que restringe la elasticidad normal de las estructuras
implicadas.
Alteracin mecnica (protrusin discal). Cualquier cambio en la forma del ncleo pulposo del disco intervertebral
que hace que sobresalga fuera de sus lmites normales.
Amplitud del movimiento (ROM). Grado de movimiento angular permitido por una articulacin entre dos palancas
seas cualesquiera.
Amplitud del movimiento activa. Movimiento, dentro de la amplitud libre, de un segmento y generado por la contrac-
cin activa de los msculos que cruzan esa articulacin.
Amplitud del movimiento activa-asistida. Tipo de movilidad activa en la que una fuerza externa ofrece ayuda, sea ma-
nual o mecnica, ya que los msculos agonistas requieren asistencia para completar el movimiento.
Amplitud del movimiento pasiva. Movimiento dentro de la amplitud sin restricciones que realiza un segmento y que
genera por entero una fuerza externa. No hay contracciones musculares voluntarias.
ngulo Q. ngulo formado por las lneas de interseccin trazadas desde la espina ilaca anterosuperior pasando por la
porcin media de la rtula, y de la tuberosidad anterior de la tibia pasando por la porcin media de la rtula. La nor-
ma son 15 grados.
Apnea. Interrupcin de la respiracin.
Apneusis. Interrupcin de la respiracin durante la fase inspiratoria de la respiracin.
Arteriosclerosis obliterante (ASO). Ver Enfermedad vascular arteriosclertica.
Artritis. Inflamacin de las estructuras de una articulacin.
Artritis reumatoide. Artropata crnica que a menudo es general; se caracteriza por la inflamacin de la membrana si-
novial, con perodos de exacerbacin y remisin.
587
parte Glosario y ndice 587-620 25/10/04 10:56 Pgina 588
Artrodesis. Fusin quirrgica de las superficies seas de una articulacin con fijacin interna como agujas de fijacin,
clavos, placas e injertos seos; suele practicarse en casos de dolor articular intenso e inestabilidad grave en los que
la movilidad de la articulacin es una preocupacin menor.
Artropata degenerativa (APD). Ver Osteoartritis.
Artroplastia. Cualquier procedimiento de reconstruccin articular, con o sin implante, diseado para aliviar el dolor
y/o restablecer el movimiento articular.
Artroscopia. Exploracin de las estructuras internas de una articulacin mediante un aparato de visin endoscpica
que se introduce en la articulacin.
Artrotoma. Incisin quirrgica en una articulacin.
Asma. Enfermedad pulmonar obstructiva apreciada en pacientes jvenes, asociada con hipersensibilidad a alrgenos
especficos y que causa broncospasmo y dificultad respiratoria.
Atelectasia. Colapso o expansin incompleta del pulmn.
Atrofia. Desgaste o reduccin del tamao de clulas, tejidos, rganos y partes del cuerpo.
Auscultacin. Audicin de los ruidos cardacos y pulmonares dentro del cuerpo, por lo general con un estetoscopio.
Autoestiramiento. Tcnicas mediante las cuales el paciente aprende a estirar pasivamente tejidos blandos empleando
otra parte del cuerpo para aplicar la fuerza de estiramiento.
Automovilizacin. Tcnicas mediante las cuales el paciente aprende a aplicar tcnicas de movilizacin articular sobre
articulaciones con restricciones empleando deslizamientos adecuados.
Capacidad cardiovascular. Capacidad de los pulmones y el corazn para aceptar y transportar cantidades adecuadas
de oxgeno a los msculos operantes, permitiendo as actividades que reclutan los grandes msculos durante per-
odos largos de tiempo.
Capacidad inspiratoria. Cantidad de aire que una persona puede inhalar despus de una espiracin en reposo.
Capacidad pulmonar total (CPT). Cantidad total de aire en los pulmones; capacidad vital ms volumen residual.
Capacidad residual funcional. Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin en
reposo.
Capacidad vital (CV). Cantidad mxima de aire que una persona puede inspirar y espirar.
Carga del ejercicio. Cantidad de peso empleado como resistencia durante un ejercicio.
Cianosis. Aspecto azulado de la piel y las membranas mucosas debido a la insuficiente oxigenacin de la sangre.
Cifosis. Convexidad posterior de la columna vertebral. Una curva posterior es primaria porque est presente al nacer y
se conserva en las regiones dorsal y sacra de la columna.
Claudicacin intermitente. Acalambramiento de los msculos tras perodos cortos de ejercicio; a menudo se aprecia
en pacientes con trastornos arteriales oclusivos.
Condromalacia rotuliana. Deterioro del cartlago articular de la cara posterior de la rtula.
Condroplastia. Desbridamiento para reparar el cartlago articular, por lo general en la articulacin femororrotuliana; se
denomina tambin artroplastia por abrasin.
Contractura. Acortamiento o tirantez de la piel, fascia, msculo o cpsula articular que impide la movilidad o flexibili-
dad normales de esa estructura.
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Glosario 589
Debilidad por acortamiento. Debilitamiento de un msculo que se ha mantenido habitualmente en una posicin
acortada.
Debilidad por estiramiento. Debilitamiento de los msculos que se mantienen habitualmente en una posicin estira-
da ms all de su longitud fisiolgica en reposo.
Dedos en palillos de tambor. Ensanchamiento y espesamiento de los tejidos blandos de las falanges terminales de
los dedos de manos y pies, a menudo apreciado en personas con neumopata crnica.
Deficiencia. Cualquier prdida o anomala de una estructura o funcin psicolgicas, fisiolgicas o anatmicas. Limita
o modifica la capacidad de una persona para realizar una tarea o desarrollar una actividad.
Dficit de oxgeno. Perodo de tiempo durante el ejercicio en que el nivel de consumo de oxgeno es inferior al nece-
sario para aportar todo el ATP requerido para el ejercicio.
Derrame pleural. Presencia de lquido en la cavidad pleural.
Desentrenamiento. Cambio que se produce en las funciones cardiovascular, neuromuscular y metablicas como re-
sultado del descanso prolongado en la cama o de la inactividad.
Desplazamiento del mediastino. Disposicin asimtrica de la trquea, palpable en la horquilla suprasternal.
Destrezas funcionales. Destrezas motoras necesarias para realizar con independencia actividades o tareas de la vida
diaria; movimientos refinados que requieren coordinacin, agilidad, equilibrio y sincronizacin.
Diagnstico. Reconocimiento o determinacin de la causa y naturaleza de una enfermedad.
Diferencia arteriovenosa de oxgeno (diferencia a-v-O ). Diferencia entre el contenido de oxgeno de la sangre veno-
2
sa y la arterial.
Dinammetro. Aparato que mide cuantitativamente la fuerza muscular.
Discapacidad. Incapacidad para realizar las actividades normales de la vida diaria como resultado de deficiencias fsi-
cas, mentales, sociales o emocionales.
Disfuncin. Prdida funcional como resultado del acortamiento adaptativo de los tejidos blandos y prdida de la mo-
vilidad.
Disfuncin postural. Postura errnea en la que se ha producido el acortamiento adaptativo de los tejidos blandos y
debilidad muscular.
Disnea. Respiracin entrecortada y laboriosa patolgica.
Distensibilidad. Capacidad que tiene un rgano o tejido para estirarse o elongarse.
Distensibilidad pulmonar. Distensibilidad o retroceso elstico del tejido pulmonar.
Distensin. Sobreestiramiento, extensin o uso excesivos de los tejidos blandos; tiende a ser menos grave que el es-
guince; se produce por un ligero traumatismo o un traumatismo repetido y desacostumbrado de grado menor. Este
trmino tambin alude al grado de deformacin que sufren los tejidos cuando se aplica una tensin continuada.
Distraccin. Separacin de superficies articulares.
Dolores del parto. Proceso fisiolgico por el cual el tero se contrae y expele los productos de la concepcin tras 20 o
ms semanas de gestacin.
Drenaje postural. Medio para despejar las vas respiratorias de secreciones colocando al paciente en distintas posi-
ciones para que la gravedad ayude al flujo del moco.
Duracin del ejercicio. Nmero total de das, semanas o meses durante los cuales se realiza un programa de ejercicio.
Ejercicio aerbico. Ejercicio repetitivo, rtmico y submximo de los grandes msculos, durante el cual la energa ne-
cesaria es suministrada por el oxgeno inspirado.
Ejercicio anaerbico. Ejercicio que se produce sin presencia de oxgeno inspirado.
Ejercicio concntrico. Se produce un acortamiento general del msculo mientras genera tensin y se contrae ante una
resistencia.
Ejercicio de estabilizacin. Forma de ejercicio pensado para desarrollar el control de las reas proximales del cuerpo
en una posicin estable y asintomtica como respuesta a las cargas fluctuantes de contrarresistencia. El ejercicio
empieza siendo muy fcil con el fin de que se mantenga el control, y va aumentando la duracin, intensidad, veloci-
dad y variedad. A menudo se denomina ejercicio dinmico de estabilizacin.
Ejercicio de extensin en recorrido externo (extensin terminal). Extensin activa o activa-resistida de una articula-
cin durante los ltimos grados de su amplitud del movimiento; con mayor frecuencia se aplica a la rodilla desde 35
grados de flexin a extensin completa.
Ejercicio de flexibilidad. Trmino general empleado para describir ejercicios realizados por una persona con el fin de
elongar pasiva o activamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta.
Ejercicio de resistencia. Toda forma de ejercicio activo en la que a la contraccin dinmica o esttica de los msculos
se opone una fuerza externa.
Ejercicio de resistencia a carga. Todo ejercicio en el que una carga o peso produce una fuerza externa que opone re-
sistencia a la fuerza interna generada por un msculo cuando se contrae.
Ejercicio de resistencia autoadaptada. Trmino empleado como sinnimo de ejercicio isocintico.
Ejercicio de resistencia, manual. Tipo de ejercicio activo en el que el terapeuta u otro profesional sanitario ofrecen re-
sistencia a una contraccin muscular dinmica o esttica.
Ejercicio de resistencia, mecnica. Tipo de ejercicio activo en el que la resistencia la ofrece un equipamiento o apa-
rato mecnico.
Ejercicio de resistencia, progresiva. Ejercicio en el que la carga o resistencia al msculo se aplica con medios mec-
nicos y aumenta de modo cuantitativo y progresivo en el tiempo.
Ejercicio de resistencia, variable. Forma de ejercicio isotnico realizado mediante un equipamiento y que vara la re-
sistencia ofrecida al msculo que se contrae en toda la amplitud articular.
Ejercicio en cadena cintica abierta. Ejercicio en el cual un segmento distal del cuerpo se mueve con libertad en el
espacio.
Ejercicio en cadena cintica cerrada. Ejercicio en el que el extremo distal del segmento permanece fijo a una super-
ficie mientras el tronco y los segmentos proximales se mueven sobre la parte fija. Se trata, por ejemplo, de los ejer-
cicios funcionales, sobre todos los de las extremidades inferiores, donde el pie se estabiliza en el suelo y los mscu-
los controlan las caderas, rodillas y tobillos durante actividades como agacharse, subir escalones, o sentarse y le-
vantarse de una silla.
Ejercicio excntrico. Elongacin general del msculo que se produce cuando genera tensin y se contrae para contro-
lar el movimiento ante la resistencia de una fuerza externa; se realiza un trabajo negativo.
Ejercicio funcional. Ejercicio que reproduce actividades funcionales, pero se practica de modo controlado.
Ejercicio isocintico. Forma de ejercicio activo-resistido en el que la velocidad de movimiento de las extremidades es-
t controlada por una aparato que limita la frecuencia.
Ejercicio isomtrico (esttico). Forma de ejercicio en la que se genera tensin en el msculo, pero no se desarrolla
trabajo mecnico. No hay movimiento apreciable en la articulacin, y la longitud general del msculo sigue siendo
la misma.
Ejercicio isotnico (dinmico). Forma de ejercicio que comprende contracciones musculares concntricas o excntri-
cas que generan movimiento de una articulacin o parte del cuerpo contra una carga constante.
Ejercicios de bombeo. Ejercicios activos repetitivos, por lo general de los tobillos o las muecas, que se practican con
el fin de mantener o mejorar la circulacin de las extremidades.
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Glosario 591
Ejercicios estticos. Forma de ejercicio isomtrico, aunque sin practicarse con una resistencia apreciable; contraccio-
nes musculares estticas y suaves empleadas para mantener la movilidad entre las fibras musculares y para reducir
los espasmos musculares y el dolor.
Ejercicios isomtricos en mltiples ngulos. Aplicacin de resistencia en puntos mltiples de la amplitud del movi-
miento para generar contracciones musculares isomtricas.
Ejercicios pendulares (de Codman). Tcnicas de automovilizacin que utilizan los efectos de la gravedad para causar
traccin del hmero y la cavidad glenoidea, y realizar movimientos pendulares suaves que muevan las superficies
articulares.
Elasticidad. Capacidad de los tejidos blandos para recuperar su longitud original despus de cesar una fuerza de esti-
ramiento.
Eliminacin dorsal. Exresis quirrgica de una membrana sinovial daada que se separa de los tendones extensores
de los dedos y la mueca.
mbolo. Trombo o cogulo que se ha desprendido y desplazado por el torrente circulatorio de un vaso grande a otro
ms pequeo, lo cual provoca la oclusin de ese vaso.
Enfermedad de Buerger. Ver tromboangitis obliterante.
Enfermedad de las vas respiratorias perifricas. Forma inicial de neumopata obstructiva que se caracteriza por in-
flamacin, fibrosis y estenosis de las vas respiratorias menores.
Enfermedad de Raynaud. Vasospasmo funcional de las arterias pequeas, sobre todo en las manos, causado por una
anomala del sistema nervioso simptico.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Trmino empleado para describir una variedad de neumopata
crnica como bronquitis crnica, enfisema, y enfermedad de las vas respiratorias perifricas.
Enfermedad vascular arteriosclertica (EVAC). Estenosis progresiva, prdida de elasticidad, fibrosis y oclusin final
de las arterias de tamao medio y grande, por lo general en las extremidades inferiores.
Enfisema. Neumopata obstructiva crnica que se caracteriza por inflamacin, engrosamiento y deterioro de los bron-
quiolos y los alvolos.
Entrenamiento con intervalos. Programa de entrenamiento que alterna tandas de trabajo duro con perodos de des-
canso o trabajo ligero.
Entrenamiento en circuito. Programa de entrenamiento que usa actividades o ejercicios seleccionados que se ponen
en prctica siguiendo una secuencia.
Entrenamiento ininterrumpido. Programa de entrenamiento que recurre al ejercicio durante cierto tiempo sin pero-
dos de descanso.
Entrenamiento pliomtrico. Ejercicio de contrarresistencia a gran velocidad y de gran intensidad que se caracteriza
por una contraccin resistida y excntrica del msculo, seguida por una contraccin concntrica rpida y pensada
para aumentar la potencia muscular y la coordinacin; tambin se conoce como prcticas de estiramiento-acorta-
miento.
Equilibrio. Capacidad para mantener el centro de gravedad del cuerpo sobre la base de apoyo.
Equivalente metablico (MET). Cantidad de oxgeno requerida por minuto en condiciones de reposo normales; equi-
vale a 3,5 mililitros de oxgeno consumidos por kilogramo de peso corporal por minuto.
Ergmetro. Aparato, como una bicicleta esttica o un tapiz rodante, que se emplea para medir cuantitativamente los
efectos fisiolgicos del ejercicio.
Escoliosis. Curvatura lateral anormal de la columna vertebral.
Escoliosis estructural. Curvatura lateral irreversible de la columna con rotacin fija de las vrtebras.
Escoliosis funcional. Curvatura lateral reversible y no estructural de la columna.
Esguince. Tensin intensa, estiramiento o desgarro de los tejidos blandos como una cpsula articular, ligamento, ten-
dn o msculo.
Espalda redonda. Postura que se caracteriza por un aumento de la curva dorsal, escpulas protradas e inclinacin de
la cabeza hacia delante.
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Espasmo muscular intrnseco. Contraccin prolongada de un msculo como respuesta a los cambios metablicos y
circulatorios locales que se producen cuando un msculo est en un continuo estado de contraccin.
Especificidad del entrenamiento. Principio que fundamenta el desarrollo de un programa de entrenamiento para una
actividad o destreza especficas y para los sistemas primarios de energa activados durante la actividad.
Espirometra incentivada. Forma de preparacin de los msculos inspiratorios en la que el paciente inhala al mximo
y mantiene la inspiracin.
Estabilidad. Coordinacin sinergista de contracciones musculares en una articulacin que proporciona una base esta-
ble al movimiento.
Estabilizacin dinmica. Contraccin isomtrica o estabilizadora de los msculos del tronco o proximales de la cintu-
ra escapular para mantener el control de la posicin funcional como respuesta a las fuerzas fluctuantes impuestas a
travs de las extremidades en movimiento.
Estabilizacin rtmica. Forma de ejercicio isomtrico en la que la contrarresistencia manual se aplica sobre un lado de
una articulacin proximal, y luego en el otro; no se produce movimiento alguno y la persona estabiliza las fuerzas
antagonistas.
Estabilizacin transicional. Tcnica de estabilizacin mediante la cual la posicin funcional de la columna se estabili-
za con los msculos del tronco mientras el cuerpo pasa de una posicin a otra. Esto requiere contracciones y ajus-
tes graduados entre los msculos flexores y extensores del tronco.
Estado de equilibrio. Perteneciente al perodo de tiempo durante el cual una funcin fisiolgica se mantiene con un
valor constante.
Estertores crepitantes. Ruidos pulmonares crepitantes finos o gruesos odos con un estetoscopio, sobre todo duran-
te la inspiracin, y causados por el movimiento de secreciones en las vas menores de los pulmones.
Estertores secos. Murmullos respiratorios anormales que se oyen durante la espiracin y se caracterizan por ruidos de
alta o baja frecuencia.
Estiramiento. Cualquier maniobra teraputica pensada para elongar estructuras de tejido blando patolgicamente
acortadas con el fin de aumentar la amplitud del movimiento.
Estiramiento cclico. Estiramiento pasivo repetido y por lo general aplicado mediante un aparato mecnico.
Estiramiento selectivo. Proceso de estirar algunos grupos de msculos mientras se deja selectivamente que otros se
tensen con el fin de mejorar la funcin de pacientes con parlisis.
Excursin funcional. Distancia que un msculo puede acortarse despus de haberse estirado hasta su longitud mxi-
ma.
Extensin terminal. Ver Ejercicio de extensin en recorrido externo.
Extrapamiento. Tejido atrapado en el exterior de una estructura incapaz de adoptar su relacin normal. Cuando un te-
jido meniscoide queda atrapado fuera de una articulacin cigapofisaria y las superficies se deslizan juntas, el movi-
miento queda bloqueado y la tensin recae sobre el tejido capsular.
Extrusin. Protrusin del ncleo pulposo del disco intervertebral donde la sustancia nuclear atraviesa el anillo externo
y queda debajo del ligamento longitudinal posterior.
Fallo postural (sndrome postural doloroso). Postura que se desva del alineamiento normal, pero que no presenta li-
mitaciones estructurales.
Fatiga general. Respuesta disminuida de una persona durante una actividad fsica prolongada, como caminar o trotar,
que tal vez se deba a una reduccin de los niveles de azcar (glucosa) en sangre, a una reduccin de las reservas de
glucgeno en msculos e hgado, o a la deplecin del potasio, sobre todo en los ancianos.
Fatiga local. Respuesta disminuida del msculo debido a una reduccin en las reservas de energa, a una insuficiencia
de oxgeno, y a la acumulacin de cido lctico; al influjo del sistema nervioso central; o a una reduccin en la con-
duccin de impulsos en la unin mioneural.
Feto. Embrin en desarrollo en el tero pasadas 7 a 8 semanas despus de la fertilizacin hasta el nacimiento.
Fibras de contraccin lenta. Fibras de msculo esqueltico con un tiempo de reaccin lento y mucha capacidad aero-
bia, apropiadas para la actividad muscular tnica.
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Glosario 593
Fibras de contraccin rpida. Fibras de msculo esqueltico con un tiempo de reaccin rpido que presentan una
elevada capacidad anaerobia y son adecuadas para la actividad muscular fsica.
Fibrosis qustica. Enfermedad gentica que comprende el mal funcionamiento de las glndulas exocrinas y causa in-
fecciones pulmonares crnicas y disfuncin pancretica.
Flebitis. Inflamacin de una vena.
Flexibilidad. Capacidad de un msculo y otros tejidos blandos para ejercer una fuerza de estiramiento.
Forma fsica. Trmino general que manifiesta un nivel de capacidad cardiovascular que aumenta las reservas de ener-
ga para un rendimiento y bienestar ptimos.
Fosfocreatina (PC). Compuesto rico en energa que desempea un papel crtico en el aporte de energa para las con-
tracciones musculares.
Fractura patolgica. Fractura que se produce como resultado de tensiones continuadas menores sobre el hueso ya
debilitado por la enfermedad (osteoporosis).
Frecuencia cardaca mxima de reserva. Diferencia entre la frecuencia cardaca en reposo y la frecuencia cardaca
mxima.
Frecuencia cardaca asignada. Frecuencia cardaca predeterminada que se quiere obtener durante el ejercicio.
Frecuencia del ejercicio. Nmero de veces que se realiza un ejercicio al cabo del da o de la semana.
Fuerza. Produccin de trabajo de un msculo que se contrae. Est relacionada directamente con el grado de tensin
que un msculo puede producir.
Juego articular. Laxitud o elasticidad capsulares que permite movimientos de las superficies articulares. Los movi-
mientos comprenden traccin, deslizamiento, compresin, rodamiento y rotacin.
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Limitacin funcional. Limitacin por una deficiencia que no es discapacitadora pero interfiere con el funcionamiento
normal.
Linfedema. Acumulacin excesiva de lquido extravascular y extracelular en los espacios hsticos.
Lquido amnitico. Lquido contenido en el saco amnitico. El feto flota en este lquido, que sirve de proteccin con-
tra lesiones y ayuda a mantener una temperatura constante en el feto.
Lobectoma. Exresis quirrgica del lbulo de un pulmn.
Lordosis. Convexidad anterior de la columna vertebral. La curva anterior es secundaria o compensatoria y se aprecia en
las regiones cervical y lumbar de la columna cuando la columna de los jvenes adultos se adapta a la posicin er-
guida.
Luxacin. Desplazamiento de una porcin, por lo general un hueso, de una articulacin.
Neumonectoma. Exresis quirrgica del tejido pulmonar. En algunos casos, el trmino denota extirpacin de todo el
pulmn.
Neumona. Inflamacin de los pulmones que se caracteriza por consolidacin y exudacin; a menudo causada por una
infeccin bacteriana o vrica.
Neumotrax. Presencia o acumulacin de aire en la cavidad pleural.
Glosario 595
Osteoporosis (atrofia sea). Afeccin sea que deriva en la prdida de masa sea, estenosis de la difisis del hueso y
ensanchamiento del conducto medular.
Osteotoma. Corte y realineamiento quirrgicos del hueso para corregir la deformidad y reducir el dolor.
Series de ejercicio. Nmero de series de una repeticin mxima realizadas durante cada sesin de ejercicio.
Sndrome de dolor crnico. Se emplea para describir a pacientes con lumbalgia crnica que han desarrollado un com-
portamiento morboso y no tienen esperanza. Ya no existe una relacin directa entre el dolor y la discapacidad apa-
rente, y el tratamiento de los sntomas dolorosos no suele influir en la afeccin. El paciente tal vez requiera una in-
tervencin psicolgica y sociolgica y tcnicas para modificar la conducta.
Sndrome por uso excesivo. Sntomas musculoesquelticos por movimientos repetitivos o excesivos que causan la
destruccin del hueso o el tejido conjuntivo. Inicialmente, la respuesta inflamatoria por los microtraumatismos es-
t por debajo del umbral, pero termina llegando al punto de dolor percibido y causa disfuncin. Este tipo de sndro-
me engloba los sndromes del compartimiento tibial, el sndrome del canal carpiano, las bursitis, las tendinitis, la
tensin cervical, el sndrome del plexo braquial, el codo de tenista, y el pie forzado.
Sinovectoma. Exresis quirrgica de la membrana sinovial (revestimiento de la articulacin) en pacientes con hincha-
zn articular crnica.
Sinovitis. Inflamacin de una membrana sinovial; exceso de sinovia normal dentro de una articulacin o vaina tendi-
nosa.
Sistema aerbico. Sistemas aerbicos de energa en la que se metaboliza el ATP cuando se descomponen los alimentos.
Sistema anaerbico glucoltico (sistema del cido lctico). Sistema anaerbico de energa donde se metaboliza el
ATP cuando la glucosa se degrada en cido lctico.
.
Sistema de transporte de oxgeno (VO2). Se compone del volumen sistlico, la frecuencia cardaca y la diferencia ar-
teriovenosa de oxgeno.
Sistema del ATP-PC. Sistema anaerbico de energa donde se metaboliza adenosintrifosfato (ATP) cuando se degrada
la fosfocreatina (PC).
Sistemas de energa. Sistemas metablicos que comprenden una serie de reacciones qumicas que derivan en la for-
macin de productos de desecho y la elaboracin de adenosintrifosfato (ATP). Entre estos sistemas se encuentra el
sistema del ATP-PC (adenosintrifosfato-fosfocreatina), el sistema anaerbico glucoltico y el sistema aerbico.
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Glosario 597
Sobrecarga. Sometimiento del cuerpo o partes de l a una tensin por encima de los niveles que se experimentan nor-
malmente.
Sobreentrenamiento. Fenmeno que causa el deterioro temporal o permanente de la fuerza por culpa del ejercicio,
que sobre todo se aprecia clnicamente en pacientes con enfermedad en las motoneuronas inferiores no progresiva
y que participan en programas de ejercicio vigoroso de contrarresistencia.
Sobreestiramiento. Estiramiento ms all de la amplitud normal del movimiento de una articulacin y de los tejidos
blandos circundantes.
Sobrepresin. Fuerza de estiramiento aplicada a los tejidos blandos al final de la amplitud articular.
Subluxacin. Luxacin incompleta o parcial que a menudo comprende un traumatismo secundario en los tejidos cir-
cundantes.
Suspensin. Tcnica que se emplea para liberar una parte del cuerpo de la contrarresistencia de la friccin generada al
suspender esa parte en un cabestrillo atado a una cuerda que se fija por encima del centro de gravedad o por enci-
ma del eje de la articulacin.
Tendencia a la extensin. Posicin preferida de extensin vertebral (lordosis) en la que remiten los sntomas del pa-
ciente. Por lo general, los sntomas aumentan durante la flexin vertebral.
Tendencia a la flexin. Describe la posicin de la flexin vertebral en la que remiten los sntomas del paciente. Por lo
general, los sntomas se evocan durante la extensin de la columna.
Tendencia a no cargar el peso del cuerpo. Describe la posicin preferida en la que los sntomas del paciente remiten
en posiciones como tumbado o durante traccin o cuando se reduce la presin sobre la columna al apoyarse en las
extremidades superiores (empleando reposabrazos para descargar el tronco), al descansar el tronco en algn res-
paldo, o sumergidos en una piscina. La afeccin se considera sensible a la fuerza de la gravedad porque los snto-
mas se agudizan de pie, al caminar, correr, toser o en actividades similares que aumenten la presin sobre la colum-
na vertebral.
Tendinitis. Cicatrizacin o presencia de depsitos de calcio en un tendn.
Tendinosis. Degeneracin de un tendn por microtraumatismos repetitivos; degeneracin del colgeno sin inflama-
cin.
Tenosinovectoma. Exresis quirrgica de la proliferacin de la membrana sinovial que se separa de las vainas tendi-
nosas.
Tenosinovitis. Inflamacin de la vaina sinovial que reviste un tendn.
Tenovaginitis. Engrosamiento de la vaina de un tendn.
Tensin. Carga o fuerza aplicada sobre los tejidos por unidad de rea.
Tensin selectiva. Administracin de pruebas especficas de modo sistemtico para determinar si el lugar de la lesin
es una estructura inerte (cpsula articular, ligamento, bolsa, fascia, duramadre o vaina dural en torno a las races
nerviosas) o una unidad contrctil (msculo con sus tendones e inserciones).
Toracotoma. Todo corte quirrgico en la pared torcica.
Traccin. Proceso de estirar o tirar.
Traccin esttica. Fuerza de traccin constante aplicada y mantenida durante un intervalo largo de tiempo. Puede ser
ininterrumpida (prolongada) o sostenida.
Traccin intermitente. Fuerza de traccin que se aplica y detiene alternativamente con intervalos frecuentes, por lo
general en un patrn rtmico.
Transferencia del entrenamiento. Traspaso de los efectos de un programa de ejercicio de un modo de ejercicio o eje-
cucin a otro. Tambin conocido como entrenamiento alternativo.
Trombo. Cogulo sanguneo.
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). Reaccin inflamatoria y vasospasmo posterior de las arterias
como resultado de la exposicin a nicotina.
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Vasoconstriccin. Estenosis de un vaso sanguneo por la contraccin del msculo liso de las paredes de los vasos, lo
cual reduce el riego sanguneo.
Vendaje compresivo. Vendaje estril que cubre una incisin quirrgica nueva para ejercer compresin sobre el lugar
de la herida y favorecer la curacin.
Ventilacin. Movimiento o intercambio de aire dentro y fuera del cuerpo; tambin se conoce como respiracin exter-
na.
Vibraciones. Tcnica de rpidas sacudidas de pequea amplitud empleada junto con el drenaje postural para movili-
zar las secreciones.
Vibraciones vocales o tctiles. Vibracin que puede percibirse en la pared torcica cuando habla una persona.
Volumen corriente (VC). Cantidad de aire que inspira y espira una persona durante una inspiracin y espiracin relaja-
das.
Volumen de reserva espiratoria (VRE). Cantidad mxima de aire que puede espirar una persona despus de una es-
piracin relajada y normal.
Volumen residual (VR). Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima.
Volumen sistlico. Cantidad de sangre que se bombea fuera de los ventrculos con cada contraccin (sstole).
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ndice alfabtico
Los nmeros seguidos por una f son figuras; los nmeros seguidos por una t son tablas.
599
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flexin, 289 y s. pautas para las instrucciones, 495 Entrenamiento en circuito con intervalos, 115
pronacin y supinacin, 290 secuencia para la clase de ejercicio, 496 Entrenamiento isocintico excntrico, 89 y s.
para el hombro, 258-271 ejercicios de estabilizacin, 498 Entrenamiento neuromuscular reactivo, 87
para el tobillo y el pie, 400 y s. ejercicios de flexibilidad del perin y los Entrenamiento pliomtrico, 71, 87
precauciones aductores, 500 de la rodilla, 377
cardiovasculares, 63 ejercicios de la musculatura abdominal, 497 del hombro, 271 y s.
fatiga, 64 ejercicios de relajacin, 500 y s. Epicondilitis
mialgia inducida por el ejercicio, ejercicios posturales, 497 lateral, 285
movimientos sustitutivos, 65 ejercicios respiratorios, 500 y s. medial, 285
osteoporosis, 65 equilibrio, 488 Equilibrio
recuperacin del ejercicio, 64 fortalecimiento de las extremidades supe- caderas, 323 y s.
sobreentrenamiento, 65 riores e inferiores, 499 definicin, 32
transferencia del entrenamiento, 68 laxitud articular, 492 durante el embarazo, 488
Ejercicios respiratorios lumbalgia y dolor plvico, 490 ejercicios para desarrollar, 32
durante el embarazo, 529 postura, 488 y s., 496 y s. fortalecimiento del tobillo y el pie, 401
enseanza de los, 535 y s. preparacin de la conciencia y fortaleci- objetivo del ejercicio teraputico, 31 y s.
entrenamiento de la resistencia inspirato- miento del suelo de la pelvis, 499 rodillas, 377
ria, 538 y s. preparacin del movimiento plvico, 499 Equipamiento de resistencia variable, 92 y ss.
entrenamiento de los msculos respirato- sistema cardiovascular, 487 Error en el entrenamiento, 214 y s.
rios, 538, 541 sistema musculoesqueltico, 488 Escpula
espirometra incentivada, 539 sistema reproductor, 487 control escapular en problemas de hom-
indicaciones, 536 sistema respiratorio, 487 bro, 259
objetivos, 536 sistema termorregulador, 488 ejercicios de resistencia manual
precauciones, 536 sistema urinario, 487 elevacin y depresin, 76
prevencin/alivio de la disnea, 541 varices, 491 protraccin y retraccin, 76 y s.
respiracin con los labios fruncidos, 541 Embolia gaseosa ejercicios de la amplitud del movimiento,
respiracin diafragmtica, 537 durante el embarazo, 495 40 y s.
respiracin glosofarngea, 540 y s. durante el puerperio, 502 elevacin, 269
respiracin segmentaria, 539 y s. Embolia pulmonar, 565 estabilidad, 233
Elasticidad, del tejido blando, 130 Enfermedad arterial oclusiva progresiva, 510 estiramiento, 148, 444 y s.
Electrocardiograma, ejercicio, 110 Enfermedad de las vas respiratorias perifri- movimientos, 232 y s.
Elevacin de cabeza, 497 cas, 558 y s. protraccin, 268 y s.
con inclinacin plvica, 497 y s. Enfermedad coronaria, programa de ejercicio prueba de flexibilidad de los protractores,
Elevacin de las piernas, prueba de fuerza de aerobio, 117 y s. 579 y s.
los msculos extensores de la espalda, 578 cambios adaptativos, 119 resistencia manual a los movimientos, 268
Elevacin del trax, en decbito prono, prueba ejercicios de brazos frente a piernas, 118 y s, retraccin, 268 y s.
de fuerza de los extensores de la espalda, 578 fase hospitalaria de, 117 y s. con abduccin del hombro y rotacin la-
Elevacin plvica, 456 y s., 498 fases extrahospitalarias, 118 y s. teral, 270
Elevaciones crurales a gatas, 499 Enfermedad de Buerger. Ver Tromboangitis con abduccin horizontal del hombro,
Elongacin permanente, 137 y s. obliterante 270
Embarazo, 483-507 Enfermedad de Raynaud, 509 y s. rotacin ascendente, 269
aumento de peso, 487 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Escleredema, 518
ambios (EPOC), 557 y s. Esclerodermia, 127
primer trimestre, 484 cuadro clnico, 559 Esclerosis mltiple, 64
segundo trimestre, 484 deterioro/problemas, 560 Escoliosis, 322, 438 y s.
tercer trimestre, 484 ndice de flujo espiratorio, 528 cervical. Ver Tortcolis
centro de gravedad, 488 objetivos del tratamiento y plan de asistencia, estructural, 438
de alto riesgo 560 funcional (postural), 438, 447
afecciones consideradas de alto riesgo, trminos sinnimos, 558 no estructural, 438
504 Enfermedad vascular arterioesclertica, crni- Esguince, 201 y s.
deficiencias/problemas de las pacientes ca, 510, 513 de la mano, 231 y s.
encamadas, 505 Enfermedad vascular perifrica, 509-522 de la rodilla, 361 y ss.
definicin, 504 Enfermedad, definicin, 24t del tobillo, 365 y s.
objetivos y plan para el tratamiento, 505 Enfermedades crnicas, programa de ejercicio Espalda
pautas y precauciones, 506 aerbico, 120 dolor durante el embarazo, 490
programas de ejercicio, 506 Enfisema, 558 y s porcin superior plana, 436
deficiencias/problemas potenciales, 493 Entrenamiento activo-resistido, 82 prueba de fuerza de los msculos extenso-
diastasis recti abdominis, 489 y s. Entrenamiento alternativo, 68 res de la espalda
disfuncin del suelo de la pelvis, 491 Entrenamiento con intervalos, 115 elevaciones de las piernas, 578
ejercicio aerbico Entrenamiento con pesas en circuito, 87 con elevaciones del trax en decbito
respuesta de la madre, 492 Entrenamiento continuado, 114 prono, 578
respuesta del feto, 493 Entrenamiento de la fuerza, 61 Espalda redonda, 436 y s.
ejercicio Entrenamiento de la resistencia inspiratoria, Espasmos musculares, 21, 31 y s., 66, 202, 206 y
contraindicaciones, 496 538 s.
ejercicios de forma fsica, 496 Entrenamiento de sobrecarga, 28, 82 como indicacin de la movilizacin articu-
ejercicios que no son seguros, Entrenamiento del equilibrio, 338 lar, 164 y s.
objetivos y plan, 494 Entrenamiento en circuito, 115 en torno al hombro, 238 y s.
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protraccin escapular y aduccin hori- procedimientos quirrgicos, 248 de los msculos isquiotibiales, 370
zontal, 271 tratamiento postoperatorio, 249 definicin, 128 y ss.
protraccin escapular, 259, 268 sustitucin parcial, 243 y s. del msculo cudriceps femoral, 370 y s.
retraccin escapular, 259, 268 y ss. sustitucin total del hombro, 241 y s. del msculo extensor radial corto del carpo,
rotacin escapular ascendente y descen- tcnicas de movilizacin articular, 242 y s. 286 y s.
dente, 259 articulacin acromioclavicular, 175 y s. precauciones, 141 y s.
rotacin escapular ascendente, 268 y s. articulacin escapulotorcica, 177 tcnica de sustentacin-relajacin, 138 y ss.
rotacin externa, 258 y ss. articulacin esternoclavicular, 175 y s. con contraccin del msculo agonista,
rotacin interna, 258 y ss. articulacin glenohumeral, 171 y s. 139 y ss.
entrenamiento excntrico, 271 y s. tras mastectoma, 520 y s. tcnicas, 141 y s.
espasmos musculares, 238 y s. Hmero Inhibicin autgena, 138 y s.
estiramiento control de la cabeza del hmero en proble- Inhibicin recproca, 139 y s.
abduccin horizontal, 147 mas del hombro, 258 y s. Injerto tendinoso, en la reparacin de los ten-
abduccin, 146 depresin, voluntaria, 238 y s. dones extensores de la mano, 307 y s.
aduccin, 146 elevacin en el plano de la escpula, 234 y s. Inmovilidad funcional, como indicaciones para
flexin, 145 musculatura, estiramiento, 444 y s. la movilizacin articular, 165
hiperextensin, 145 y s. rotacin externa con elevacin completa Inmovilizacin, 37, 127, 130, 135 y s., 206
rotacin externa, 146 y s. durante la abduccin, 234 Inspeccin, durante la evaluacin clnica, 20 y
rotacin interna, 147 rotacin interna con elevacin completa s.
estructura, 231 y s. durante la flexin, 234 Inspiracin, msculos, 525 y s.
fortalecimiento de los msculos, 259 y ss. sustitucin de la cabeza del, 243 y s. Insuficiencia activa, 35
funcin, 231 y ss. Humidificacin, 546 Insuficiencia pasiva, 35
huesos y articulacin, 172 Husos musculares, 130 y s. Insuficiencia venosa, crnica, 515 y s.
inestabilidad/subluxaciones, 245 Hydra-Gym, 93 y s. signos y sntomas, 515 y s.
luxacin tratamiento, 516 y s.
anterior recidivante, 253 y s. I Insuficiencia, curva de deformacin, 133, 135 y
anterior, 251 y s. Inactividad, 136 s.
diagnsticos relacionados, 251 Inclinacin hacia delante, como prueba de fle- Intensidad del ejercicio, 82
etiologa de los sntomas, 251 xibilidad, 579 Intubacin endotraqueal, 567 y s.
indicaciones para la ciruga, 253 y s. Inclinacin plvica, 453 Isquemia miocrdica, 105
limitaciones funcionales/discapacida- a gatas, 498
des, 251 y s. anterior (anteversin), 320 y s. K
posterior recidivante, 254 y s. control, 462 y s. Kilocalora, 107
posterior, 251 lateral, 321
procedimientos quirrgicos, 253 y s. posterior (retroversin) resistida, 498 y s. L
recidivante, 251 posterior (retroversin), 320 y s. Lanzamiento de pelota, como prueba de la
reduccin cerrada, 251 y ss. Incontinencia, conciencia del suelo de la pelvis fuerza de los brazos, 578
tratamiento conservador, 251 y ss. ndice de flujo espiratorio, 528 Laringe, 528
tratamiento postoperatorio, 254 y s. Infarto de miocardio, programa de ejercicio ae- Lesin ligamentaria
problemas articulares robio, 117 y s. de la rodilla, 360 y ss.
cocontraccin de los msculos de la cin- Inflamacin del pie o el tobillo, 394 y ss.
tura escapular, 259-260 aguda rotura, reparacin quirrgica, 224 y s.
inhibicin del dolor y la rigidez refleja de caractersticas, 204 y s. Lesiones por distensin repetitiva, 201, 213 y s.
la musculatura, 257 y s. consideraciones clnicas, 206 y s. Ley de la inervacin recproca de Sherrington,
mantenimiento de la integridad de los consideraciones sobre el tratamiento, 32
tejidos blandos y la movilidad, 257 y s. 208 y s. Ley de Wolff, 27
mantenimiento del control de la cabeza signos clnicos, 204 y s. Liberacin de los tejidos blandos, 224 y s.
del hmero, 258 y s. contraindicacin para los ejercicios resisti- Liberacin del retinculo, lateral de la rtula.
mantenimiento del control escapular, dos, 67 indicaciones, 356 y s.
259 y s. crnica, 205 procedimientos, 356 y s.
problemas agudos y subagudos, trata- articular, 166 tratamiento postoperatorio, 357
miento, 257 y s. caractersticas, 206 Ligamento
problemas subagudos y crnicos, 259 y consideraciones clnicas, 211 y s. aumento de la fuerza, 28 y s.
s. consideraciones sobre el tratamiento, composicin, 135
tratamiento conservador, 312 y s. 212 y ss. composicin, 135
tratamiento quirrgico, 241 y s. factores concurrentes, 214 y s. en la columna, 407 y s.
sndrome del plexo braquial, 255 y s. mecanismos, 213 y s. inflamacin
sndromes dolorosos del hombro pautas del tratamiento general, 213 y s. agudo, terapia, 207
deficiencias/problemas, 246 y s. signos clnicos, 206 subagudo, terapia, 209 y s.
diagnsticos relacionados, 244 y s. subaguda Ligamento calcaneoperoneo, roturas, 395 y s.
etiologa de los sntomas, 245 caractersticas, 203 y s. Ligamento colateral medial, lesin, 360 y s.
limitaciones funcionales/discapacida- consideraciones clnicas, 208 y s. Ligamento cruzado anterior
des, 246 y s. consideraciones sobre el tratamiento, deficiencia del, 339 y s.
tratamiento conservador, 245 y s. 210 y s. lesiones, 360 y s.
tratamiento postoperatorio, 248-251 signos clnicos, 205 tratamiento conservador, 361 y s.
sndromes por compresin Inhibicin activa, 30 reconstruccin intraarticular
indicaciones para la ciruga, 248 contraccin del msculo agonista, 139 y ss. indicaciones, 362
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programa en casa, 25-27 aumento de la amplitud del movimiento, consideraciones clnicas, 206-208
Plano del tratamiento, para la movilizacin ar- 433 y s. consideraciones del tratamiento, 208-
ticular, 168 y s. flexibilidad lateral de la columna, 447- 209
Plasticidad, de los tejidos blandos, 130 449 estadio crnico (maduracin y remodela-
Pleurectoma, 566 regiones cervical y dorsal, 443-445 cin), 204, 205, 206
Pliegues sinoviales, 353 regin lumbar, 445-447 consideraciones clnicas, 298-302
Poleas en el techos. Ver Sistema de poleas conciencia del paciente, 461 y s. consideraciones del tratamiento, 212-
Polimiositis, 127 conciencia propioceptiva y, 461-464 214
Poscarga, 105 control de movimientos y equilibrio, 462- estadio subagudo (reparacin-curacin),
Posicin agachada y en guardia de esgrima, 464 205
333 y s. deficiencias/problemas, 440-441 consideraciones clnicas, 208-209
Posicin en reposo desequilibrios en los msculos de la cade- consideraciones del tratamiento, 210-
articular, 168 y s. ra, 322 y s. 211
de la columna, 448 y s. ejercicios de estabilizacin para los, 448- Produccin de calor, en los tejidos blandos ba-
Posicin funcional 464 jo tensin, 177 y s.
en problemas agudos de la columna, 412 pautas generales, 448-450 ProFitter, 95-96
tendencia a la extensin, 412 ejercicios de estabilizacin Programa de ejercicio
tendencia a la flexin, 412 fortalecimiento en el plano frontal, 460- anlisis crtico del, 575-586
tendencia a no apoyar el peso del cuer- 461 desarrollo, 19-27
po, 412 preparacin para las actividades funcio- diseo, 575 y s.
en problemas posturales, 448 y s. nales, 458-461 establecimiento de las lneas de base para
Posicin neutra de la columna. Ver Posicin en regiones cervical y dorsal, 450-454 medir la mejora, 575-581
reposo regiones torcica y lumbar, 454-459 establecimiento de objetivos, 580-586
Postura en el hombro, 244 y s. razones, 575 y s.
cabeza hacia delante, 436, 438-439, 462 y s. en la regin cervical, 438-439 reevaluacin para ver si ha cambiado la l-
cervical plana, 436, 437 y s. en la regin dorsal, 436-439 nea de base, 586
cifolordtica, 435 en las regiones plvica y lumbar, 435-437 Programa de ejercicio graduado, en insuficien-
definicin, 433 estadio crnico de rehabilitacin, 440 y s. cia arterial crnica, 514-515
durante el embarazo, 489 y s., 493 y s. etiologa, 434 y s. Programa de preparacin fsica, 29-30
en la neumopata obstructiva, 558 evitar recurrencias para la rodilla, 377
equilibrio, 433-435 adaptaciones del medio ambiente, 465 y Programa en casa, 25-26
escoliosis. Ver Escoliosis s. articulacin glenohumeral, 239
espalda redonda, 436 y s. ejercicios preventivos, 464 y s. autoestiramiento, 139 y s.
evaluacin del paciente para la fisioterapia mecnica corporal, 463-466 drenaje postural, 552-553
del trax, 532 fase subaguda de la curacin, 440 y s. traccin cervical, 475-476
hipolordtica, 435 formacin del paciente, 443 traccin lumbar, 478
lordtica, 435-436 modalidades y masaje, 443 y s. Prolongado, 27, 36, 105, 127
lumbosacra plana, 436 y s. objetivos del tratamiento y plan de asisten- Protocolo de Bruce, 110 y s.
mantenimiento, 408 y s. cia, 441 y s. Prueba de strand-Rhyming, 105
relajada o relajada en bipedestacin, 436- por asimetras en las extremidades inferio- Prueba de integridad articular, 22
437 res, 439-440 Prueba de percusin, varices, 516
tras mastectoma, 420 y s. posicin funcional, 448 y s. Prueba de provocacin, 21-22
Postura con el cuello plano, 436, 439 reentrenamiento de la conciencia cinestsi- Prueba de Thompson, 396 y s.
Postura lumbosacra plana, 436 y s. ca, 461-464 Prueba del cajn, 189-190
Potencia aerobia, 62 y s. refuerzo del aprendizaje, 463 y s. Prueba en cicloergmetro, 105
Potencia anaerobia, 62 y s. relacin de las posturas errneas y el dolor, Prueba isocintica, 96-98
Potencia 473 y s. Prueba neurolgica, en la evaluacin del pa-
aerobia, 62 y s. sndromes dolorosos relacionados con, 435 ciente, 22 y s.
anaerobia, 62 y s. sostn postural externo, 433 Prueba sensorial, 22 y s.
ejercicios resistidos para aumentar la, 62 y tcnicas de refuerzo durante el tratamiento, Pruebas multiestadios, para el ejercicio aero-
s. 461-463 bio, 111, 112
Prcticas de estiramiento-acortamiento. Ver tcnicas de relajacin Pruebas resistidas, 22-23
Entrenamiento pliomtrico amplitud del movimiento activo, 441 y s. Puerperio
Preeclampsia, 505 tcnicas de relajacin general conscien- despus de un parto por cesrea, 502-505
Prensin, 296-297 te, 442 despus de un parto vaginal, 501 y s.
Prensin de fuerza, 296-297 Procedimiento(s) de sustentacin-relajacin ejercicios aerobios durante el, 501 y s.
Preparacin de los msculos ventilatorios, (SR), 138 y ss. ejercicios de fortalecimiento, 501 y s.
538-542 con contraccin del agonista, 138 y ss. Puertas de entrada, ciruga artroscpica, 224
Preparacin del movimiento de la pelvis, en el tcnica de contraccin-relajacin, 138 y ss. Pulgar
embarazo, 498-499 Procedimientos artroscpicos, 223-224 abduccin, 315 y s.
Preparacin fsica, 105, 112 puertas de entrada, 224 articulacin carpometacarpiana, 294-296
Preparacin y fortalecimiento, 499 Procedimientos de contraccin del msculo movilizacin, 300-301
Presin intraabdominal, 410 y s. agonista, 139 y s., 142 y s. sustitucin, 307-308
Press militar, 267-268 Procedimientos de tensin selectiva, 21-22, tcnicas de movilizacin articular, 184-
Principio de Fick, 104 y s. 500 185
Principio de la reversibilidad, 113 y s. Proceso de curacin ejercicios de contrarresistencia manual, 77
Problemas posturales, 433-466 estadio agudo (inflamatorio), 205, 204, 205 y s.
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ejercicios de la amplitud del movimiento ejercicios de amplitud activo del movimien- externa, 530 y s.
articulacin metacarpofalngica, 43-44 to, 442 interna, 530 y s.
autoasistidos, 50, 51 ejercicios de estabilizacin, 452-459 mecnica, 526-528
oposicin, 315 y s. fortalecimiento de los extensores lumbares, msculos, 525-527
Pulmones fortalecimiento de los msculos abdomina- debilidad, 564 y s.
anatoma, 529-530 les, 457-459 Respiracin con los labios fruncidos, 541-542
distensibilidad, 527 problemas posturales, 436-437 Respiracin de Cheyne-Stokes, 532 y s.
neumopata, 557-573. Ver tambin Neumopa- prueba de flexibilidad, 578 y s. Respiracin diafragmtica, 537-538
ta obstructiva; Trastorno ventilatorio res- Regin plvica usando pesas, 538
trictivo dolor durante el embarazo, 490 Respiracin glosofarngea, 540-541
Pulso, toma en trastornos arteriales, 511 y s. problemas posturales, 435-437 Respiracin segmentaria, 539-540
Puo Regla cncavo-convexa, 162, 169 y s. expansin apical, 540
cerrado, 300 y s. Rehabilitacin cardaca, 117-120 expansin basal posterior, 540
en garra, 300 y s. Rehabilitacin con espectro de velocidades, expansin costal lateral, 539
Flexin de las articulaciones IFD e IFP, 300 y 84, 87-89 expansin del lbulo medio derecho o de la
s. Rehabilitation Xercise Tubing, 91 lngula del pulmn izquierdo, 540
Relajacin Respuesta al ejercicio, 108 y s.
R autgena, 144 Resultado funcional, objetivos, 25 y s.
Rafe (borde) lateral, 409-411 efectos de la traccin vertebral, 468 y s. Retardo del cudriceps, 346 y s., 359 y s.
Ramo calcneo, 387 y s. general, 144 Retraccin escapular, 500
Receptor del estiramiento, 130-131 local correccin, 462 y s.
Reclutamiento de unidades motoras, 28-29, biorretroalimentacin, 143 Retropi, 383 y s.
106 y s. masaje, 143 Riego sanguneo, durante el ejercicio, 29 y s.,
Reflejo de estiramiento monosinptico, 132 y termoterapia, 142-143 492-493
s. traccin y oscilaciones articulares, 143 Rigidez estructural, 133 y s.
Refuerzo tctil, 462 y s. objetivo del ejercicio teraputico, 31 y s. Rigidez muscular antlgica, en las lesiones de
Refuerzo verbal, 461 y s. pautas para favorecer, 31 y s. los discos intervertebrales, 416 y s.
Refuerzo visual, 461 y s. progresiva, 144 Rigidez refleja del msculo, 21, 202, 206
Regin cervical Reloj plvico, 499 como indicacin de la movilizacin articu-
aumento de la amplitud del movimiento, Remodelacin, 205-206 lar, 164-165
443-445 Reparacin de lesiones, 205 traccin vertebral, 470-471
auto contrarresistencia para ejercicios iso- Repeticin mxima, 82 y s. Rigidez tras inmovilizacin, de la mueca y la
mtricos con la, 452 Reposo en cama, 516 mano, 298
cefalea por tensin, 428 Reseccin segmentaria, de los pulmones, 566 Ritmo escapulohumeral, 233-234
ejercicios de contrarresistencia manual, 452 Reserva cardaca, 29 y s. Ritmo lumboplvico, 321
ejercicios de estabilizacin para la, 449-454 Resistencia a la flexin, 133 Rockport Fitness Walking Test, 104 y s.
entrenamiento de relajacin para la, 442- Resistencia de las vas respiratorias, 527 Rodamiento (movimiento articular), 161 y s.
443 Resistencia elstica, 133 Rodilla
estabilizacin transitoria de la, 451-452 Resistencia fsica general del cuerpo, 28-29 actividades de endurecimiento del trabajo,
preparacin y fortalecimientos de los ms- pautas para el desarrollo, 29-30 368 y s.
culos Resistencia fsica. Ver tambin Sistema cardio- actividades de equilibrio, 377
extensin axial, 450, 452 y s. vascular; resistencia fsica general del cuerpo; actividades de preparacin fsica, 377
flexin, 451-452 Resistencia muscular actividades para, 377
problemas posturales, 438-439 de la rodilla, 367 articulaciones, 189, 343-345
tortcolis, 428 definicin, 104 y s. artroplastia por abrasin, 358-359
Regin dorsal del hombro, 367 bloqueo, 584 y s.
aumento de la amplitud del movimiento, ejercicios resistidos para aumentar la, 62 y condroplastia, 358-359
443-445 s. de corredor, 353
control, 463-464 objetivo del ejercicio teraputico, 28-30 desarrollo de la fuerza, la estabilidad y el
ejercicios de estabilizacin, 450-459 para el control ortosttico, 448-164 control en carga, 375-377
ejercicios de la amplitud de movimiento ac- pautas para el desarrollo, 19-30 dolor referido, 346
tivo, 442 prueba de la, 569 y s. ejercicios de resistencia manual
estabilizacin transicional, 452 sugerencias para un programa seguro extensin, 80
fortalecimiento de los msculos abdomina- capacidad cardiovascular, 585 y s. flexin, 79 y s.
les, 454-457 capacidad muscular, 585 y s. ejercicios de estabilizacin rtmica, 376
fortalecimiento de los msculos de exten- tipos de, 28-29 ejercicios de la amplitud del movimiento,
sin, 450 Resistencia muscular, 28-29, 104 y s. 348 y s.
problemas posturales, 436-439 ejercicios resistidos para aumentar la, 62 y autoasistidos, 50 y s.
Regin gltea s. flexin y extensin simultneas, 44 y s.
dolor referido en, 323 y s. pautas para el desarrollo, 29-30 ejercicios de resistencia fsica, 377
nervios, 323 y s. prueba de la, 579 y s. ejercicios en cadena cintica abierta, 371 y
Regin lumbar sugerencias para un programa seguro, 585 y s.
amplitud de movimiento, amplitud segura, s. ejercicios en cadena cintica cerrada, 371 y
452 y s. Resistencia progresiva, s., 375
aumento de la amplitud del movimiento, Respiracin dinmicos, 376-377
445-447 a distintas edades, 122 y s. isomtricos, 375-377
dolor durante el embarazo, 490 activa, 526 y s.. ejercicios estticos, 375-377
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entrenamiento pliomtrico, 377 articulacin tibioperonea proximal, 191 Sndrome hombro-mano. Ver distrofia simpti-
esguinces, 360-366 y s. ca refleja
deficiencias/problemas, 360 y s. traumatismo, 346 y s., 360-365 Sndrome por compresin femororrotuliana,
limitaciones funcionales/discapacida- Rodilla de corredor, 353 339 y s.
des, 360 y s. Rodilla en valgo, 320 y s., 322-323 Sndrome postural doloroso, 435
tratamiento conservador, 360-361 Rodilla en varo, 320 y s., 322 y s. Sndrome por traumatismos repetitivos. Ver Ar-
estiramiento, 370-372 ROM. Ver Amplitud del movimiento ticulaciones especficas, sndromes por uso ex-
extensin al final de la amplitud, 152- Ronzal para la cabeza, 474-475 cesivo
153 Rotacin (movimiento articular), 163 y s. Sndrome por uso excesivo, 135, 136, 202, 214.
extensin de la cadera y flexin de la ro- Rotacin de la pelvis, 321 Ver tambin Articulaciones especficas
dilla, 150-151 Rtula Sinovectoma, 225, 302, 349, 389
extensin en la amplitud media, 152-153 alineamiento defectuoso y problemas de artroscpica, 282
flexin, 151-153 trayectoria de la, 344 y s., 353 de la rodilla
fortalecimiento y preparacin de los mscu- compresin, 344 y s., 353 indicaciones, 349
los, 348-349,371-375 deslizamiento medial de la, 354 y s. procedimientos, 350
funcin, 344-346 funcin, 344-346 resultados esperados, 350
huesos, 189 inclinacin medial con fricciones, 354 y s. tratamiento postoperatorio, 350
liberacin del retinculo lateral, 356-352 subluxacin/luxacin, 353 Sinovitis, 202
marcha y, 345-346 Rotura prematura de membranas, 504 y s. Sinovitis de los pliegues mediales, 353
mecanismo de los msculos extensores, Roturas de menisco Sinovitis de los pliegues suprarrotulianos, 353
345 deficiencias/problemas, 366 Sistema aerobio de energa, 106
ciruga y tratamiento postoperatorio, diagnsticos relacionados y mecanismos de Sistema anaerobio glucoltico, 106
356-360 la lesin, 365 y s. Sistema ATP-PC o del fosfgeno, 106
preparacin y fortalecimiento de los limitaciones funcionales/discapacidades, Sistema BAPS, 94
msculos, 372-374 366 Sistema Brodex, 97
mecanismo de los msculos flexores, 345 meniscectoma parcial, 368-369 Sistema cardiovascular
preparacin y fortalecimiento de los reparacin artroscpica, 367-369 adaptaciones al estmulo del entrenamien-
msculos, 374-375 indicaciones, 367 to, 105
postura y, 433 y s. procedimientos, 367 cambios con el ejercicio aerobio.
preparacin funcional, 349 tratamiento postoperatorio, 367-369 durante el ejercicio, 116
problemas articulares y restricciones capsu- reparacin quirrgica, 366-367 en reposo, 116
lares tratamiento conservador, 366 determinacin de la capacidad cardiovascu-
ciruga y tratamiento postoperatorio, Rubor, prueba del, 512 lar, 108
349-353 durante el ejercicio, 29 y s.
deficiencias/problemas, 346 y s. S durante el embarazo, 487
despus de la inmovilizacin, 346 y s. Sacos de arena, 90 y s. evaluacin, 22 y s.
diagnsticos relacionados y etiologa de Sacudimientos, para el drenaje postural, 549 mejora de la forma fsica como objetivo del
los sntomas, 346-347 Salto de altura, como prueba de la fuerza de las ejercicio teraputico, 28 y s,
lesiones agudas, tratamiento, 347 y s. piernas, 578 precauciones para los ejercicios de contra-
lesiones subagudas y crnicas, trata- Salto de longitud, como prueba de la fuerza de rresistencia, 63-64
miento, 347-349 las piernas, 578 resistencia fsica, 104 y s.
limitaciones funcionales/discapacida- Sarcmeras, 130 cambios adaptativos que aumentan la
des, 346 y s. elongacin y acortamiento, 130 y s. resistencia fsica, 29 y s.
tratamiento conservador, 346-349 Sentadillas prueba de la, 579
realineamiento del mecanismo de los ms- minisentadillas, 376-377 sugerencias para un programa seguro,
culos extensores, 356 y s. modificadas, durante el embarazo, 500 585
avance del cudriceps, 359 parciales, 340, 460 y s. respuesta al ejercicio aerobio, 108
indicaciones, 359 Sentarse sobre los talones, 447 y s. Sistema Cybex II+, 97
procedimientos, 359 Separacin articular, 164 Sistema de energa
realineamiento distal, 359 Signo de Homans, 516 aerbico, 106
realineamiento proximal, 359 Sndrome de los pliegues sinoviales, 530 anaerbico glucoltico, 106
tratamiento postoperatorio, 359 y s. Sndrome de Raynaud, 510 sistema del fosfgeno (ATP-PC), 106
retardo de los extensores, 342 y s., 359 y s. Sndrome del canal carpiano Sistema de poleas
roturas de menisco. Ver Roturas de menisco deficiencia/problemas, 308 ejercicios de contrarresistencia isotnica,
roturas ligamentarias, 360-366 etiologa de los sntomas, 308 91-92, 95-96
deficiencias/problemas, 360 y s. limitaciones funcionales/discapacidades, ejercicios de la amplitud del movimiento,
limitaciones funcionales/discapacida- 308 53-54
des, 360 y s. tratamiento conservador, 308 ejercicios resistidos para el codo, 88
reconstruccin de los ligamentos y trata- tratamiento postoperatorio, 309 estiramiento pasivo mecnico prolongado,
miento postoperatorio, 361-362 Sndrome del compartimiento tibial, 393 137
tratamiento conservador, 360-361 Sndrome del plexo braquial Sistema Eagle Fitness, 92-93
sinovectoma, 349-350 deficiencias/problemas, 256 Sistema glucoltico, anaerobio, 106-107
sustitucin total de rodilla, 350-353 diagnsticos relacionados, 255 Sistema Keiser Cam II, 93
tcnicas de movilizacin articular etiologa de los sntomas, 255 Sistema KIN/COM, 97
articulacin femororrotuliana, 191-192 limitaciones funcionales/discapacidades, Sistema Lido, 97
articulacin femorotibial, 189-191 256 Sistema Merac, 97
articulacin tibioperonea distal. 192-193 tratamiento conservador, 256 Sistema musculoesqueltico, durante el emba-
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dorsiflexin y flexin plantar, 80 tcnicas de movilizacin articular compresin de las races de los nervios
inversin y eversin, 81 articulacin subastragalina, 194-196 espinales, 469 y s.
ejercicios de resistencia, 400 y s. articulacin tibioastragalina, 192-195 dolor discgeno, 471 y s.
ejercicios de equilibrio, 400-401 Tocarse los dedos del pie, 334-335 dolor por las articulaciones cigapofisa-
ejercicios de la amplitud del movimiento en como prueba de la flexibilidad, 578 y s. rias, 470 y s.
autoasistidos, 50 y s. Tolerancia al ejercicio, disminucin, 577 y s. espasmos musculares o rigidez refleja de
dorsiflexin, 46 y s. Toracotoma la musculatura, 470-472
flexin plantar, 46 y s. afecciones pulmonares postoperatorias, fractura poscompresin, 471 y s,
ejercicios en cadena cinemtica abierta, 566-571 hipomovilidad de las articulaciones,
399-401 asistencia preoperatoria, 577 y s. 469-471
ejercicios en cadena cinemtica cerrada, Trax intermitente, 469
400-401 accin de pistn, 527 limitaciones, 471 y s.
esguince anterior, movilidad, 443 y s. manual, 469 y s., 472
deficiencias/problemas, 394 y s. en embudo, 532 regin cervical, 473 y s.
limitaciones funcionales/discapacida- en quilla, 532 regin lumbar, 476 y s.
des, 394 y s. en tonel, 532 mecnica, 472
mecanismos y puntos de las lesiones, estructura y funcin, 525 y s. regin cervical, 473-475
394 y s. movimiento de calibrador, 527 regin lumbar, 477-478
tratamiento conservador, 395 movimiento en asa de bomba, 526 y s. reglas de seguridad, 473
estiramientos movimiento en asa de cesta, 527 para la reduccin del dolor, 468-469
dorsiflexin con la rodilla extendida, 153 movimientos durante la respiracin, 526- para la relajacin muscular, 468 y s.
dorsiflexin con la rodilla flexionada, 527 posicin del paciente, 472
153 profundidad de la excursin del, 532 y s. posicional,462 y s., 472
flexin plantar, 153 simetra del movimiento del, 532 y s. regin cervical, 473 y s.
inversin y eversin, 154 Torsin tibial, 322 y s. regin lumbar, 476 y s.
flexores plantares, prueba de flexibilidad, Tortcolis, 427-428 precauciones, 472
579 y s. congnito, 427 y s. procedimientos generales, 472-473
fortalecimiento de los msculos del, 398- debilidad asimtrica, 427 y s. regin cervical, 473-476
402 histrico, 428 regin lumbar, 476-478
funcin de los msculos, 386-388 Tos traccin en casa
huesos, 194 autoasistida, 545-546 regin cervical, 475
lesiones traumticas de los tejidos blandos, despus de un parto por cesrea, 503-504 regin lumbar, 478
394-398 durante la evaluacin para fisioterapia de Transferencia de pacientes, 25
movimientos trax, 535 Transferencia del entrenamiento, 68
en tres planos, 383 y s. en neumopatas obstructivas, 557 y s. Transferencia tendinosa, en la reparacin de
plano primario, 383 y s. ensear a toser con eficacia, 544-545 los tendones extensores de la mano, 307 y s.
nervios, 387 y s. estimulacin de la trquea para inducir la, Trquea, 528
postura y, 433 y s. 546 y s. desplazamiento del mediastino, 533 y s.
preparacin y fortalecimiento de los mscu- factores que reducen la eficacia de, 544 y s. estimulacin de la trquea, 546 y s.
los del control ortosttico, 399-402 humidificacin y, 546 y s. posicin, 533 y s.
problemas articulares manual asistida, 545-546 Trasplante de corazn, 566 y s.
deficiencias/problemas, 388-389 mecanismo de la tos, 544 Trastorno sensorial, en trastornos arteriales,
diagnsticos relacionados, 388 paroxstica, 546 y s. 510 y s.
limitaciones funcionales/discapacida- precauciones, 546 y s. Trastorno ventilatorio restrictivo
des, 389 proteccin de la incisin, 545 y s. atelectasia, 572 y s.
problemas agudos y subagudos, trata- Traccin, 164-165 cambios asociados, 565 y s.
miento, 389 eje longitudinal, 164 y s. causas
problemas subagudos y crnicos, 389- estiramiento pasivo mecnico prolongado, extrapulmonares, 564 y s.
390 137 y s. pulmonares, 564 y s.
tratamiento, 389-390 para relajacin local, 143 deficiencias/problemas, 565 y s.
tratamiento conservador, 388-390 vertebral. Ver Traccin vertebral definicin, 564 y s.
relaciones funcionales del tobillo y el pie, Traccin vertebral, 426 y s., 467-478 neumona, 570-572
386 autotraccin postoracotoma, 565-572
rigidez despus de la inmovilizacin, 388 regin cervical, 475 y s. Trastornos arteriales
roturas de ligamentos, reparacin quirrgi- regin lumbar, 478 enfermedad crnica.
ca. contraindicaciones, 471 y s. programa de ejercicio, 514-515
indicaciones, 395 dosis, 472-473 tratamiento, 512-514
procedimientos, 396 duracin, 472-473 evaluacin, 511-512
resultados a largo plazo, 396 y s. en lesiones con discos intervertebrales, 416 oclusin aguda, 509 y s.
tratamiento postoperatorio, 396 y s. y s., 420 y s. tratamiento, 512-513
sndromes por uso excesivo en lesiones de las articulaciones cigapofisa- signos y sntomas, 510 ys.
deficiencias/problemas, 393 y s. rias, 424 y s. tipos, 510-511
diagnsticos relacionados y etiologa de esttica (constante) Trastornos linfticos, 517-519
los sntomas, 392-394 continua o prolongada, 469 Trastornos por traumatismos acumulativos,
fase aguda, tratamiento, 395 y s. sostenida, 469 201 y s., 213 y s
sustitucin total de la articulacin del tobi- indicaciones Trastornos vasculares de las extremidades,
llo, 390-391 bloqueo del tejido meniscoide, 471 y s. 509-523
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