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Cruz Gonzlez AC, Daz Caballero A, Mndez Silva JE.

Tcnicas para el manejo del tejido gingival en prtesis fija. Una revisin sistemtica

Tcnicas para el manejo del tejido gingival


en prtesis fija. Una revisin sistemtica
Methods used in order to manage the gingival tissue in fixed
prostheses. A systematic review
Cruz Gonzlez AC*, Daz Caballero A**, Mndez Silva JE***

RESUMEN

Antecedentes: Durante los tratamientos protsicos fijos, el proceso de impresin de dientes pilares puede
verse afectado por la enca marginal, la hemorragia y los fluidos gingivales. El propsito de la retraccin
gingival es efectuar un desplazamiento temporal del margen gingival y control de los fluidos, para exponer
adecuadamente la lnea de terminacin. Mtodos de accin mecnica, mecnica-qumica y del campo de la
ciruga son propuestos para este fin.
Objetivo: Efectuar una revisin de literatura crtica sobre los distintos mtodos de retraccin gingival, al
considerar la posibilidad de lesiones en los tejidos blandos y la efectividad de estos.
Metodologa: Se desarroll una bsqueda de literatura en las bases de datos sciverse (science direct), Ovid
(MEDLINE), Pubmed, Dentistry & Oral Sciences Source (EBSCO-Host) y Google scholar, desde 1970 hasta
diciembre de 2011. Con palabras claves como: Gingival retraction, gingival retraction methods, retraction
cords, retraction agents, electrosurgery, tissue displacement. Una vez obtenida una muestra, se efectu la
confrontacin con la literatura por medio de una discusin.
Resultados y discusin: El sondeo de artculos bajo ciertos criterios permiti la seleccin final de una muestra
de 8 artculos. Las comparaciones sobre resultados clnicos e interaccin con los tejidos son frecuentes, y los
resultados no son homogneos, por lo que distintos puntos de vista y tratamientos son sugeridos.
Palabras clave: Enca, hemostasia, tcnica de impresin dental, fluido del surco gingival, electrociruga,
terapia por lser. (Decs Bireme).

SUMMARY

Background: During the fixed prosthetic treatments, the printing process abutment teeth can be affected by
the marginal gingiva, bleeding and gingival fluids. The purpose of gingival retraction is to get a temporary
displacement of the gingival margin and control of fluids, from properly expose the finish line. Methods of
mechanical action, chemical and mechanical-surgery field are proposed for this purpose.
Objective: We conducted a critical literature review on the different methods of gingival retraction, when
considering the possibility of damage soft tissue and the effectiveness to them. Methods: We developed a
literature search in the databases sciverse (science direct), Ovid (MEDLINE), PubMed, Dentistry & Oral Sciences
Source (EBSCO-Host) and Google Scholar, since 1970 to December 2011. Using keywords like: Gingival

* Odontlogo. Universidad de Cartagena. Consultor.


** Odontlogo. Universidad de Cartagena. Periodoncista Universidad Javeriana. Maestra en Educacin
Universidad del Norte. Estudiante de doctorado en Ciencias Biomdicas Universidad de Cartagena.
Profesor titular Universidad de Cartagena. Director Grupo de Investigaciones GITOUC.
*** Odontlogo. Universidad de Cartagena. Rehabilitador oral Universidad de Buenos Aires. Implantlogo
oral Universidad Catlica Argentina. Especialista en pedagoga para el desarrollo del aprendizaje aut-
nomo Universidad Nacional a distancias. Profesor Asistente Universidad de Cartagena.

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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
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retraction, gingival retraction Methods, retraction cords, retraction agents, electrosurgery, tissue displacement.
After obtaining a sample, we was compared it with the literature through a discussion.
Results and discussion: The survey of articles under certain criteria it allowed the final selection of a sample of
6articles. Comparisons of clinical outcomes and interaction with tissue are frequent, and there are not results
homogeneous, so that different positions and treatments are suggested.
Key words: Gingiva, hemostasis, dental impression technique, gingival crevicular fluid, electrosurgery, laser
therapy. (MeSH DATABASE).

Fecha de recepcin: 27 de diciembre de 2011.


Aceptado para publicacin: 20 de enero de 2012.

Cruz Gonzlez AC, Daz Caballero A, Mndez Silva JE. Tcnicas para el manejo del tejido gingival en prtesis
fija. Una revisin sistemtica. Av. Odontoestomatol 2013; 29 (4): 191-199.

INTRODUCCIN ner la lnea terminal (4,5,9). Estas tcnicas quirrgi-


cas requieren de una enca saludable con un ancho
En prtesis fija un ajuste preciso sobre el diente pre- considerable y un alto grado de queratinizacin para
parado es primordial para el xito de la restauracin evitar futuras prdidas en los niveles de insercin
(1). Durante la toma de impresin para restauracio- posteriores a la ciruga (10). Sin embargo, aun cuan-
nes con mrgenes subgingivales se busca obtener do las tcnicas mencionadas pueden efectuar un
una reproduccin inequvoca de la lnea terminal y el adecuado desplazamiento, su inocuidad al tejido no
surco gingival, con esto se pretende evitar futuras es total, por lo que la posibilidad de lesiones durante
discrepancias entre el margen de la restauracin y la el procedimiento debe ser considerada (4,10).
preparacin dental (2). Pero, la enca marginal, la
hemorragia y los fluidos gingivales pueden represen-
tar un obstculo para el acceso del material de im- MATERIALES Y MTODOS
presin al interior del surco (3); con el fin de lograr
un desplazamiento efectivo de dicho margen libre y Se desarroll una revisin de literatura sistemtica
el control de los fluidos, se reportan mltiples mto- soportada en las bases de datos electrnicas: sciverse
dos de retraccin gingival mecnicos, mecnico- (science direct), Ovid (MEDLINE), Pubmed, Dentistry
qumicos y quirrgicos. Las tcnicas mecnicas in- & Oral Sciences Source (EBSCO-Host) y Google
cluyen el uso de bandas de cobre para el control de scholar; para un periodo de 1970 a diciembre del
los fluidos y tejidos blandos alrededor del diente pre- 2011. La bsqueda se llev a cabo mediante el uso
parado (4). Otra alternativa propuesta son coronas de palabras claves como: Gingival retraction, gingi-
provisionales en resina acrlica, que actan mecni- val retraction methods, retraction cords, retraction
camente como las bandas de cobre (5). El mtodo agents, electrosurgery, tissue displacement. La se-
mecnico-qumico implica el desplazamiento del leccin se limit a artculos completos en ingles,
tejido gingival fsicamente por un cordn, el cual es registrados en Pubmed, donde se comparan los dis-
previamente impregnado por sustancias qumicas tintos mtodos de retraccin y sus efectos, en con-
para inducir la vasoconstriccin y astringencia en los diciones in vivo, en pacientes humanos, adems que
tejidos (6-8). En la retraccin quirrgica se pueden se detallara la metodologa seguida. De la totalidad
emplear fresas de diamante para dar una mejor con- de artculos obtenidos (Tabla 1) una filtracin de la
formacin a la pared interna de la enca marginal, al bsqueda determin 65 resultados inicialmente, 54
tiempo que se prepara la lnea terminal, mtodo textos completos y 11 resmenes. Luego, una depu-
denominado curetaje gingival rotatorio (9). Otras racin final del contenido condujo a la seleccin fi-
alternativas son la electrociruga y ciruga lser usa- nal de 6 artculos, para ser analizados y confronta-
das para ampliar el espacio de surco gingival y expo- dos por medio de una discusin.

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TABLA 1

Science Direct Ovid Pubmed EBSCO-Host Google scholar Total

1. Gingival retraction 280 256 278 2 113 929


2. Gingival retraction methods 20 0 103 0 4 127
3. Retraction cords 287 11 40 0 29 367
4. Retraction agents 24 13 11 1 16 65
5. Electrosurgery 3.665 4.225 3.521 388 924 12.723
6. Tissue displacement 1.206 355 193 90 71 1915
1 y 2 AND 20 229 30 2 281
1 y 3 AND 132 36 43 0 211
1 y 4 AND 17 9 31 0 57
1 y 5 AND 44 13 21 0 78
1 y 6 AND 28 4 8 0 40
2 y 3 AND 10 0 14 0 24
2 y 4 AND 2 1 14 0 17
2 y 5 AND 8 2 11 1 22
2 y 6 AND 4 1 6 0 11
3 y 4 AND 297 2 16 9 324
3 y 5 AND 40 6 4 0 50
3 y 6 AND 27 2 2 0 31
4 y 5 AND 7 0 1 0 8
4 y 6 AND 11 1 2 0 14
5 y 6 AND 17 3 4 0 24
Total 6.146 5.169 4.353 493 1.157 17.318

RESULTADOS Y DISCUSIN Para comprender mejor el movimiento que ocurre


en la enca durante este procedimiento se deben
El objetivo principal de la retraccin se basa en el revisar las fuerzas involucradas. La literatura reporta
desplazamiento reversible de los tejidos gingivales cuatro fuerzas resultantes de la interaccin de la enca
en direccin lateral, que asegure la entrada del ma- con los materiales de retraccin e impresin: fuerza
terial de impresin de baja viscosidad, permita el de retraccin, recidiva, desplazamiento y colapso. La
registro con precisin del rea intracrevicular y per- fuerza de retraccin se describe como un movimien-
mita un grosor adecuado de la impresin que dismi- to hacia abajo y afuera del margen gingival libre, al
nuya el riesgo de desgarre al ser removida (11). desplazar la enca de los dientes preparados. La fuer-

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za recidivante es inherente del tejido gingival, se el grupo de no impregnados. El control de la hemo-


entiende como la tendencia de la enca a regresar a rragia del grupo con Hemodent fue ms efectivo que
su posicin original, es influenciada por la elastici- el grupo de hilos secos o saturados de agua destila-
dad gingival y la capacidad de recuperacin de la da. De esto concluyeron que se puede considerar
enca adherida adyacente, comprimida durante la eliminar el uso de un agente con riesgo de efecto
retraccin. La fuerza de desplazamiento ocurre por sistmico por otros ms inocuos, adems Hemodent
el apoyo hacia abajo y consistencia del material de aproximadamente duplico el xito de hemostasia de
impresin directamente sobre el tejido gingival. El los otros grupos estudiados.
colapso tiene lugar durante la toma de impresin, al
no existir un material de retraccin en el interior del Un ao despus, Donovan et al (22), a travs de un
surco, el material de impresin contacta con el mar- estudio y revisin literaria, determinan que, de los
gen gingival libre y el tejido colapsa contra el diente mtodo de retraccin, el ms usado en una muestra
preparado (12-14). de 495 dentistas fue el mecnico-qumico con el hilo
retractor con epinefrina, adems concluyen que la
Inicialmente se emplearon mtodos de accin exclu- epinefrina representa un potencial riesgo por sus
sivamente mecnica como bandas de cobre (4), efectos sistmicos, debido a la absorcin local en
coronas provisionales en resina acrlica (5), polme- funcin de la exposicin del sistema circulatorio, e
ros biocompatibles (14) y sistemas de matriz con informan de la posibilidad de uso alternativo del
materiales de impresin elastomricos para vencer sulfato de aluminio y cloruro de aluminio al 10% al
dichas fuerzas (15). Pero se informa el uso amplia- disminuir el riesgo de efectos sistmicos.
mente extendido de agentes qumicos en asociacin
con hilos de diferentes dimetros, para lograr el des- En un estudio ms reciente, Csillag et al 2007 (23),
plazamiento de tejidos al tiempo que se controla la al evaluar tres grupos de hilos retractores saturados
hemorragia y la absorcin de fluidos, por vasocons- con epinefrina en concentraciones de 0,1%, 0,01%,
triccin y astringencia (16-19). Estos hilos pueden 0,001%, y uno con solucin salina como control, en
emplearse de forma simple o por tcnica doble, incisivos centrales superiores izquierdos de 17 pa-
ambos por 8 a 10 minutos; con esta ltima se con- cientes humanos, determin que despus de remo-
sidera que al sumar un segundo hilo de mayor di- ver los hilos con epinefrina con 0,1%, 0,01% los ni-
metro al primero en el surco, se pueden mejorar los veles de sangrado y fluido crevicular se mantuvieron
resultados esperados (19). Por otro lado, varios son bajos. Aunque inform de una elevacin transitoria
los agentes qumicos reportados para este fin como del fluido en el grupo de 0,01%, que luego que se
la epinefrina, cloruro de aluminio, sulfato de alumi- estableci al nivel del grupo del 0,1%. En el grupo
nio, sulfato frrico y algunos miembros del grupo de control reporto elevacin del sangrado y fluido, tam-
las aminas simpaticomimticas como tetrahidrozoli- bin se inform la ausencia de efectos vasculares
na, oximetazolina, Clorhidrato de fenilefrina (6-8, 20). sistmicos. Por lo que concluy que posiblemente
con 0,01% de epinefrina en el hilo retractor puede
En 1984, Weir y Williams (21) compararon la efecti- detenerse la hiperemia y produccin de fluido crevi-
vidad de tres tipos de hilo retractor del mismo cali- cular para la toma de impresin, sin afectar los nive-
bre, con contenidos de 0,60 mg de epinefrina, 2,60 les circulatorios sistmicos o causar isquemia pro-
mg de sulfato de aluminio y uno sin impregnado, en longada.
120 dientes de 58 pacientes evaluados para coronas
completas. Los hilos se usaron de tres formas: se- Otros reportes de la literatura tambin informan del
cos, saturados con agua destilada y en una solucin uso de epinefrina en concentraciones de 0,1 al 8%,
de cloruro de aluminio (Hemodent). La evaluacin pero existen controversias sobre su uso debido a la
comprendi, la ocurrencia o no de sangrado al re- posibilidad de efectos vasculares sistmicos, algu-
mover el hilo y el control o no de hemorragia en un nos sugieren el uso de otros agentes, ya menciona-
minuto. A partir de esto no se determin diferencia dos, como el sulfato de aluminio al 25% y cloruro de
significativa entre los hilos con epinefrina y sulfato aluminio de 10-25% (24-26). Estos ltimos se consi-
de aluminio, a su vez estos fueron ms efectivos que deran como astringentes de accin similar, reportan

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una accin hemosttica por medio de la precipita- jido gingival de 180 premolares de 60 pacientes, li-
cin de protenas en el tejido y una vasoconstriccin bre de signos de gingivitis. Observados despus de
en menor grado que la epinefrina (12). la retraccin, un da despus y a los 7 das. A partir
de esto determinaron que los tres sistemas causaron
Una solucin de sulfato frrico al 15,5% en hilos de una lesin aguda despus de un da, pero le tomo
retraccin, por 5 a 10 minutos en el surco, tambin una semana a los grupos de magic foam cord y
puede lograr la hemostasia al permitir una estabiliza- Ultrapak para la recuperacin. La lesin fue signifi-
cin del coagulo, manifestndose esto, con una cativamente mayor para expasyl y exhibi una recu-
coloracin temporal entre amarillo-marrn y negro peracin ms lenta al ser comparados los grupos,
en la enca cercana al surco (19, 27). Pero se reporta adems advierte de la posibilidad de sensibilidad por
que la reproduccin final con materiales de impre- su uso debido a un nmero pequeo de casos en-
sin como el ponivinil siloxano puede ser afectada contrados. Por ltimo, se informa que Ultrapak no
por el sulfato frrico, al interferir en s polimerizacin; requiri de hemosttico para el control del sangrado
por lo que se recomienda lavar muy bien el surco durante la retraccin.
despus de retirar el cordn retractor con este agen-
te (20, 27). Otras posibles opciones incluyen sustan- Para el 2010, Phatale et al (31), a travs de su estu-
cias usadas en descongestionantes nasales u oftl- dio, comparan el efecto de expasyl (pasta con 15%
micos, como el clorhidrato de tetrahidrozolina al cloruro de aluminio y caoln), magic foam cord (po-
0,05%, clorhidrato oximetazolina al 0,05% y clorhi- livinil siloxano, inyectable) y un sistema de hilo re-
drato de fenilefrina al 0,25%, pertenecientes al grupo tractor simple (Ultrapak) con 5% de cloruro de alu-
de las aminas simpaticomimticas, capaces de pro- minio, sobre el epitelio del surco gingival de primeros
ducir un vasoconstriccin local con mnimos efectos premolares, en ambos maxilares, de 30 pacientes
sistmicos (6). En el 2002, Kopac et al (28) evalua- seleccionados para extraccin con fines de ortodon-
ron y compararon los posibles efectos de la tetrahi- cia. Se determin que mientras para expasyl y magic
drozolina al 0,05% y el cloruro de aluminio 25%, foam cord slo se observaron lesiones leves del epi-
durante 10 minutos de uso, en cultivos de querati- telio, el hilo retractor causo lesiones moderadas en
nocitos provenientes de la enca de ratas. Determi- un 20%.
naron que el cloruro de aluminio fue significativa-
mente ms agresivo que la tetrahidrozolina, al El ltimo grupo de tcnicas de retraccin revisadas
reportar un dao celular mayor y extenso. Por lo que son las contempladas en el rea de la ciruga. El
informan de la posibilidad de usar la tetrahidrozolina curetaje gingival rotatorio o gingitaje se considera
al 0,05% en los tratamientos clnicos en prtesis fija. como una tcnica quirrgica simple, donde por
A pesar de esto se reporta la posibilidad de interfe- medio de instrumentos rotatorios diamantados ope-
rencia en la polimerizacin en materiales de impre- rados a alta velocidad se puede otorgar una confor-
sin por parte de algunos de estos agentes al igual macin a la pared interna del surco al tiempo que se
que con el cloruro de aluminio y sulfato frrico (8). prepara la terminacin subgingival del diente (9, 11,
12, 16). Pero tambin se advierte de la posibilidad de
Una propuesta alternativa ante el mtodo de cordo- dao al tejido o sobre extensin durante este mto-
nes impregnados es el uso de una matriz inyectable do en comparacin con otros (9, 27).
con la consistencia de una pasta, a base de cloruro
de aluminio y caoln, que busca realizar la retraccin Con relacin a esto, Kamansky et al (32), en 1984,
disminuyendo el trauma excesivo a los tejidos (10, en un estudio, compararon la respuesta del tejido
29). Los posibles efectos de este mtodo mecnico- gingival ante el gingitaje y un hilo retractor con
qumicos y su efectividad son comparados con el Hemodent, en 10 pacientes adultos seleccionados
hilo retractor a travs de mltiples investigaciones. para prtesis fija, con tres mediciones del surco ves-
tibular y palatino: previo al procedimiento, a los 14 y
Acerca de esto, Al Hamad et al (30) en un estudio en 90 das despus de este. Determinaron que el cure-
2008, comparan la influencia de expasyl, magic foam taje gingival rotatorio mostr significativamente
cordy Ultrapak (sin agente impregnado) sobre el te- menos cambios en la altura del margen gingival vesti-

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bular que el otro mtodo. Por el contrario, en la super- control, valorados en intervalos de 6 horas, 1, 3, 7 y
ficie palatina no se observaron diferencias significati- 14 das. Determinaron que todos los mtodos oca-
vas. Adems informan que el gingitaje supuso una sionaron algn tipo de dao en el epitelio del surco,
aparente perturbacin de la unin apical del epitelio pero solo una recesin de magnitud clnica y tempo-
del surco, con su posterior reparacin y estabiliza- ral fue observada con el curetaje gingival rotatorio.
cin. Esto posiblemente por la falta de sensacin tc- Aunque todos los cambios destructivos observados
til durante la instrumentacin. Sin embargo, los cam- en los periodos iniciales se repararon al cabo de 14
bios en la profundidad del surco no se registraron das, por lo que la migracin apical del margen no se
como clnicamente significativos. Adicionalmente, en observ para los mtodos evaluados.
un estudio anterior, Tupac y Neacy (33) en 1981 a
travs de una comparacin entre el gingitaje y un sis- Por su parte, DeVitre et al (40), en 1985, a travs de
tema de hilo retractor en caninos de 15 perros adul- un estudio comparativo entre la electrociruga y el
tos, evaluados en periodos de 0, 7 y 21 das, no repor- gingitaje, en 20 pacientes adultos que necesitaban
taron diferencias significativas entre estos mtodos. coronas completas superiores en el sector anterior,
con evaluacin del margen gingival en intervalos de
La siguiente tcnica descrita es la electrociruga, 4, 8 y 12 semanas, concluyeron que la electrociruga
donde se utiliza el calor generado por una corriente mostr mayor prdida de tejido que la retraccin
elctrica alterna de alta frecuencia a travs de los con fresa, sin embargo el mtodo de electrociruga
tejidos, con mltiples propsitos como cauterizacin, influy en un mayor volumen del material de impre-
hemostasia, destruccin y divisin (34). Este mto- sin en la zona del margen con relacin al mtodo
do provee espacio para la lnea de terminacin por comparado.
eliminacin no por retraccin, donde un electrodo
es guiado a travs del tejido, sin la necesidad de Otra posibilidad estudiada es la ciruga lser, a travs
presin. Cuando un refinamiento en el sitio de la de equipos con mltiples longitudes de onda y po-
ciruga es necesario se recomienda esperar por lo tencia como el lser de dixido de carbono (CO2),
menos 5 segundos, para dispersin del calor, antes lser de diodos, lser Er:YAG y Nd:YAG, usados con
de aplicar nuevamente el electrodo (16, 35). Se in- mltiples propsitos en la odontologa (41-44). En el
forma de la capacidad de un buen control de la zona manejo de tejidos en prtesis fija se emplea con el
de coagulacin durante el procedimiento (36), al ac- fin de eliminar el exceso de tejido del margen gingi-
tuar por desecacin para cumplir con la hemostasia, val de una futura restauracin, al tiempo que se ase-
donde el material celular es descompuesto en oxge- gura la hemostasia y previene la contaminacin por
no, carbono, hidrgeno y nitrgeno dejando clnica- bacterias del rea quirrgica. Aunque por la posibi-
mente un cogulo de color negro o carbonizado (35). lidad de interaccin directa de la energa lser con la
estructura dental a travs del margen gingival libre
Existe un desacuerdo en opiniones sobre la posibili- se recomienda baja intensidad, y en algunos casos
dad de dao al tejido y efectividad de este mtodo al se puede considerar finalizar la separacin con otro
ser comparado con mtodos mecnico-qumicos, instrumento como una cureta o cucharilla afilada.
como hilos impregnados con epinefrina y no impreg- La posibilidad de daos al tejido por falta de sensa-
nados, donde se informa desde no existir diferencias cin tctil tambin es un factor a considerar (45). La
significativas durante la comparacin (37), hasta el literatura reporta al lser de diodo de 980 nm como
reporte de perdida de altura del margen gingival y un sistema con precisin en la incisin, con un efec-
elevacin de la presin sangunea asociada al uso de to de separacin comparable a los obtenidos con un
electrociruga (38). lser de CO2 y una buena coagulacin, similar al
lser Nd:YAG (46,47). Aun las zonas de dao trmi-
En relacin a lo anterior, Azzi et al (39) en 1983, en co horizontal y vertical de estos sistemas se infor-
un estudio clnico e histolgico donde compararon a man en un rango comparable (47). Adicionalmente
la electrociruga, el gingitaje y un sistema de hilo se informa que el lser de CO2 en comparacin con
retractor no impregnado en 20 perros adultos, sobre el lser de diodo, fomenta una mayor absorcin de
sus tres incisivos maxilares y tomando el cuarto como agua en los tejidos blandos, lo que podra reducir el

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efecto trmico de los tejidos adyacentes (48). Existe 7. Nowakowska D, Saczko J, Kulbacka J, Choromanska
el reporte de un mayor dao lateral trmico del lser A. Dynamic oxidoreductive potential of astringent
de dixido de carbono en comparacin con mto- retraction agents. Folia Biol (Praha) 2010;56(6):
dos como la electrociruga (49). 263-8.

Al confrontar la muestra (21, 23, 30-32, 41) en el 8. Sbio S, Franciscone PA, Mondelli J. Effect of
contexto de la literatura consultada se puede inferir conventional and experimental gingival retraction
que los resultados no son homogneos por lo que solutions on the tensile strength and inhibition of
surgen distintas posiciones frente al uso de las tcni- polymerization of four types of impression materials.
cas disponibles. Basados en la evidencia se puede J Appl Oral Sci 2008;Jul-Aug;16(4):280-5.
concluir que todos los mtodos causan en algn gra-
do lesiones al tejido gingival, algunos en mayor grado 9. Shannon A. Expanded clinical uses of a novel
que otros y la capacidad de recuperacin del tejido tissue-retraction material. Compend Contin Educ
gingival vara de 7 a 14 das. La eleccin de un mto- Dent 2002;Jan,23(1 Suppl):3-6; quiz 18.
do depende del conocimiento integral de cada caso
clnico en particular y no de procesos estandarizados 10. Brady WF. Periodontal and restorative
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