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METABOLISMO E MECANISMOS DE AO DE COMPOSTOS

HEPATOTXICOS*

INTRODUO
O fgado executa um grande nmero de funes, dentre as mais importantes, o
armazenamento e biotransformao das substncias que recebe pela corrente sangunea e sistema
portal. Normalmente biotransforma e acumula substncias teis para o organismo, tais como a
glicose, na forma de glicognio, aminocidos, gorduras e vitamina A e vitamina B12. Os txicos
sofrem algumas reaes no fgado, que os convertem em substncias menos txicas ou no
txicas de fcil excreo, neste caso se diz que o fgado fez uma desintoxicao. Para realizar
suas funes, o fgado conta com uma grande quantidade de enzimas com funes oxidativas e
redutivas, entre as quais se encontram o sistema de citocromo da protena 450 (P-450), flavina-
monooxigenases, peroxidases, hidroxilases, esterases e amidases. Outras enzimas tambm
presentes so as glicuroniltransferases, as sulfatransferases, metilases, acetiltransferases,
tioltransferases. Todas estas enzimas tm grande importncia nas biotransformaes dos txicos.
O fgado produz e regula a concentrao de certas substncias do sangue, tais como
albumina, fibrinognio e a maioria das globulinas e protenas da coagulao. Quando ocorre
descontrole destas substncias, o organismo fica com as defesas baixas e suscetvel a problemas
de coagulao.
Um xenobitico qualquer substncia que no tenha sido produzida pelo organismo, tais
como os produtos industriais, drogas teraputicas, aditivos de alimentos, compostos inorgnicos,
etc. Ao conjunto de caminhos metablicos, nos quais os tecidos aumentam a polaridade de um
txico chama-se biotransformao. Podemos dizer que a biotransformao de um txico consiste
fundamentalmente em converter um xenobitico no polar em um composto solvel em gua.
Este o mecanismo mais comum que os organismos usam para eliminar os txicos ambientais.
Em alguns casos, a biotransformao resulta na produo de um metablito que mais
txico que o composto original, esse processo denomina-se bioativao. Se estes metablitos se
acumulam e vencem as defesas do organismo, ento podem produzir uma leso que se manifesta
por uma resposta txica.

HEPATOTOXICIDADE
Hepatoxicidade tipo I (intrnseca, previsvel).
Ocorre quando se produz uma leso caracterstica e leses semelhantes ocorrem nas
diferentes espcies expostas mesma substncia txica. A gravidade da resposta est relacionada
com a dose, havendo um breve perodo de latncia previsvel antes da resposta clnica. A resposta
a estas hepatotoxinas reprodutvel experimentalmente, podendo ser classificadas em diretas e
indiretas.
As hepatotoxinas diretas normalmente lesam uma variedade de tecidos, incluindo fgado.
Elas afetam muitas organelas ou membranas e atuam aps um breve perodo de latncia. As
hepatotoxinas indiretas afetam rotas metablicas especficas. Elas alteram a organizao
metablica das clulas e causam leso por produzirem uma deficincia de enzimas ou cofatores

*
Seminrio apresentado na disciplina Bioqumica do Tecido Animal (VET00036) do Programa de Ps-Graduao
em Cincias Veterinrias da UFRGS pela aluna JOSIANE BONEL RAPOSO, no primeiro semestre de 2002.
Professor da disciplina: Flix H. D. Gonzlez.

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chaves. A resposta a hepatotoxinas indiretas pode ser mais localizada e sutil do que as respostas a
hepatotoxinas diretas.

Hepatotoxicidade tipo II (idiossincrsica, imprevisvel, relacionada com a droga).


Ocorre quando as leses so mais variveis do que aquelas da hepatotoxicidade do Tipo I
e podem ser acompanhadas por uma reao alrgica. Os efeitos no esto relacionados com a
dose eno h um perodo de latncia distinto entre o tempo de exposio e a resposta. Somente
uma pequena frao da populao exposta suscetvel e a sndrome no pode ser reproduzida
experimentalmente. Esta ausncia de reprodutibilidade experimental pode ser causada por
mecanismos imunes, ou, alternativamente, alguns animais podem ser muito sensveis ou, ainda,
no ter a enzima responsvel pela detoxificao.
A maioria dos compostos exgenos que entram no organismo sofre uma srie de alteraes
estruturais mediante diversos processos de biotransformao. Nesse momento estas alteraes
estruturais podem provocar o aparecimento de novas enfermidades.
Uma quantidade crescente destas substncias denominadas xenobiticos, consumidas
diariamente pelo homem so capazes de provocar reaes adversas. Entretanto, com frequncia as
alteraes se produzem no contexto de outra enfermidade que tenha motivado o consumo do
medicamento, o que contribui para dificultar o diagnstico.
A maioria dos xenobiticos lipossolvel, caracterstica que permite sua absoro por difuso
passiva atravs da membrana apical lipdica dos entercitos. Depois de absorvidos, percorrem o
organismo unido a protenas plasmticas, basicamente a albumina, ou se ligam ao tecido adiposo.
Os sistemas de desintoxicao preferentemente hepticos, servem para dar maior polaridade, a
fim de facilitar sua excreo. O fgado os modifica para aumentar sua polaridade e torn-los
hidrossolveis. As molculas j hidrossolveis, podem voltar ao plasma e serem eliminadas pela
urina, ou passar para a bile e serem eliminados com as deposies (Figura 1). Desta forma, a
eficincia da eliminao de substncias lipoflicas, depende de sua converso a substncias
polares e hidrossolveis, fenmeno que habitualmente o fator limitante na eliminao das
drogas do organismo.
O estudo das reaes que constituem a biotransformao de grande importncia, porque
permitem entender os mecanismos pelos quais os tecidos se defendem dos txicos, e tambm
como em algumas ocasies ocorre o contrrio, aumentando a toxicidade no interior do corpo.
Esses mecanismos de biotransformao podem dividir-se em duas fases, que dependem de
distintos processos bioqumicos: fase I e fase II.
A fase I biotransforma os xenobiticos convertendo-os em substratos das enzimas da fase II,
ao mesmo tempo em que os tornam mais hidrfilos. A fase II compreende reaes de conjugao,
nas quais um metablito com ligao de alta energia cede um grupo funcional polar ao
xenobitico, ou seu produto de transformao pela fase I (Figura1).

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Figura 1. Esquema de transporte de xenobiticos ao fgado:
As molculas entram atravs do espao de Disse e vo ao
sistema microssomal (retculo endoplasmtico) conferindo a
polaridade suficiente para ser excretadas pela bile de volta
ao sangue.

Biotransformao de fase I.
um conjunto de reaes de oxidao que preparam os txicos para serem transformados
pelas reaes da fase II (Figura 2). Ocorre a transformao dos grupos funcionais do xenobitico
em stios que podem levar a reaes da fase II ou introduzir grupos novos que lhe dem est
caracterstica. Para fazer este trabalho as clulas utilizam os sistemas de enzimas, que tenham a
funo de introduzir no substrato um tomo de oxignio proveniente do oxignio molecular
(oxigenases de funo mista). Estes dois sistemas so as amino-oxigenases e os citocromos
P-450. Ambos sistemas encontram-se localizados no retculo endoplasmtico. As amino-
monoxigenases oxidam aminas e compostos sulfurados.

Figura 2. Esquema geral do metabolismo de xenobiticos


(Xen): As fases I e II, conferem polaridade droga para ser
excretada. Ambos fenmenos podem ser sucessivos. Algumas
drogas somente entram na Fase II e nelas no causam risco de
toxicidade.

Os citocromos P-450 esto formados por duas protenas diferentes, uma tem funo de
redutase e a outra uma hemoprotena com atividade de oxigenase. A oxigenase uma protena,
que em estado reduzido e monoxicarbonada, apresenta um pico de absoro a 450 nm
(denominao a esta famlia de enzimas).

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O mecanismo da reao de oxidao do xenobitico catalizada pelo citocromo P-450, em
termos gerais o seguinte:
(a) o xenobitico entra em seu stio ativo que se encontra na oxigenase;
(b) a redutase transfere um eltron ao ferro hemtico reduzindo-lo de nvel (III) a (II);
(c) a reduo abre o sitio ativo do O2;
(d) o O2 entra no seu sitio ativo e oxida ao xenobitico que est na superfcie da enzima
transferindo-lhe um dos tomos de oxignio (Figura 3).

Figura 3. Reaes comuns de oxidao na Fase I.

Os metablitos gerados a partir de hemoprotenas so principalmente de dois tipos:


eletrfilos e radicais livres. Os eletrfilos so produzidos pela oxidao de drogas e geram
metablitos ativos, que atuam como arilantes ou alquilantes, unindo-se covalentemente a stios
nucleoflicos, exercendo sua toxicidade atravs da formao de ligaes covalentes.
Os radicais livres so produzidos por reaes oxidativas ou redutivas dos sistemas de
citocoromo P-450, podendo se ligar covalentemente a protenas ou cidos graxos no saturados.
Extraem eltrons destes cidos graxos a partir de fosfolpidos de membrana. Os radicais livres
podem se combinar com oxignio e formar radicais peroxidados de cidos graxos, que retiram
eltron do cido graxo no saturado imediatamente adjacente. Ocorrendo uma reao em cadeia,
que capaz de autopropagar-se, alterando gravemente a composio das membranas (Figura 4).
As reaes de reduo mais comuns so a transformao de nitroderivados aromticos a
aminas, a azoreduo de aminas primrias e a desalogenao redutiva. A reduo pode dar lugar a
formao de um radical livre mais txico que o xenobitico original, capaz de produzir alteraes
no DNA. Esta biotransformao ento uma bioativao. Por exemplo, o tetracloreto de carbono
sofre a desalogenao redutiva produzindo o radical livre triclorometilo.
Portanto, a biotransformao de fase I catalizada pelos sistemas de citocromos P-450
(Cit P450) e afins, levam a formao de metablitos intermedirios mediante reaes metablicas
redutivas e oxidativas. Estas permitem posteriormente a conjugao dos metablitos
intermedirios formados, aumentando assim sua polaridade, na chamada fase II. As reaes
adversas a drogas se relacionam com a presena de metablitos intermedirios na fase I. A Figura
4 resume as reaes de reduo em que atuam os citocromos P-450.

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Figura 4. Reaes de reduo catalisadas pelo citocromo P-450.

Os citocromos P-450 expem grupos funcionais catalizando reaes de desalquilao,


desaminao e desalogenao (Figura 5). As peroxidases catalizam reaes entre os xenobiticos
e os perxidos endgenos, permitindo, ao mesmo tempo, que a clula oxide ao xenobitico e se
livre destes compostos endgenos altamente txicos. O produto desta reao um lcool que
pode ser detoxificado por uma lcool-desidrogenase.

Figura 5. Reaes de exposio de grupos funcionais.

Biotransformao de fase II.


Consiste em reaes de conjugao, catalizadas por um conjunto de enzimas, a maioria
delas localizadas no citosol. As reaes consistem em unir um grupo polar de tamanho
relativamente grande aos produtos das reaes da fase I ou aos xenobiticos originais que contem

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os grupos funcionais apropriados para serem substratos das reaes de conjugao. Os doadores
dos grupos polares devem ter alta energia, j que as reaes de conjugao no so
termodinamicamente favorveis. O resultado que se busca com estas reaes aumentar a
solubilidade do xenobitico em gua.

Reaes de conjugao. (Figura 6)


Glicuronidao.
A reao consiste em unir um grupo glicuronil em um grupo hidroxila, amino ou
sulfidrlico do txico. A enzima que cataliza a reao a UDP glicuronil transferase e o doador
do grupo polar o cido UDP glicurnico. A enzima est localizada no retculo endoplasmtico,
diferente das outras enzimas da fase II que se localizam no citosol. Os compostos glicuronidados
so mais solveis em gua e aparecem na urina e na bile. Existe um grande nmero de
xenobiticos que so substrato desta enzima.
Sulfatao.
A reao consiste na transferncia de um grupo sulfato de PAPS (3-fosfoadenosil-5-
fosfosulfato) a um grupo hidroxila ou amino do xenobitico. A reao catalizada por
sulfatransferases, enzimas solveis localizadas no citosol. O produto da reao um sulfato
orgnico ionizado, muito solvel em gua que se excreta na urina.
Aminoacidao.
A reao consiste na unio peptdica entre o grupo amino de um aminocido,
normalmente glicina, e uma carboxila no xenobitico. Obviamente, que indispensvel que o
xenobitico tenha um grupo carboxila para que ocorra esta reao. Estes conjugados so
eliminados na urina devido ao sistema de transporte do rim reconhecer ao aminocido.
Glutationizao.
A glutationizao consiste na adio de glutatione (GSH), atravs de seu grupo sulfidrlico
(nucleoflico), com um carbono eletroflico do xenobitico. A reao catalizada pela glutatione-
S-transferase e o glutation mesmo o cofator de alta energia. O glutation um tripeptdio,
Glu-Gli-Cis. O composto que se forma se rompe no rim produzindo o Cis-derivado, que se acetila
para produzir um conjugado do cido mercaptrico, o qual se excreta na urina. Esta reao
importante na detoxificao de epxidos e perxidos. A glutatione-S-transferase se encontra em
clulas de diversos tecidos. Sem esta reao diminui significativamente o nvel celular de
glutation, o organismo pode sofrer alteraes considerveis devido a peroxidao de lipdios ou
por outros tipos de agresso qumica.
Metilao.
A metilao tem um papel menor na biotransformao de xenobiticos, exceto na
detoxificao de arsnico. Os compostos inorgnicos de arsnico se transformam em metablitos
monometilados e dimetilados que so menos txicos. A reao consiste na transferncia de um
grupo metila a uma hidroxila, amino ou sulfidrlico, catalizada pelas metiltransferases e o
composto doador de grupos metila a SAM (S-adenosil-metionina). A metilao importante na
transformao de compostos endgenos e forma parte na biosntese de vrios aminocidos e
esterides, assim como na metilao do DNA.

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Figura 6. Reaes de conjugao da Fase II.
Bioativao.
Bioativao o conjunto de reaes metablicas que aumentam a toxicidade dos
xenobiticos, ou seja que os metablitos resultantes da biotransformao da substncia absorvida
sejam mais txicos que o composto original (Figura 7). Xenobiticos quimicamente estveis
ativam intermedirios reativos durante a biotransformao. Freqentemente estes so transitrios
e no podem ser isolados. A formao deles geralmente inferida pela habilidade do fgado em
alquilar ou arilar macromolculas endgenas (e.g., cidos nuclicos e protenas). Essas reaes
formam uma ligao covalente entre o intermedirio eletroflico e o stio neutroflico em
macromolculas endgenas. O aumento na ligao covalente se correlaciona com a gravidade da
leso heptica, mas somente poucos intermedirios reativos provavelmente se tornam ligados de
forma covalente. A bioativao medida pela formao de metablitos especficos ou pela
presena de mudanas estruturais.

Figura 7. Exemplos de reaes de bioativao.

Geralmente as bioativaes so produzidas pelas enzimas da fase I, ainda que algumas das
enzimas da fase II tambm possam bioativar alguns xenobiticos. Este efeito lateral indesejvel
da biotransformao ocorre quando se produzem espcies qumicas muito reativas, usualmente

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compostos eletroflicos com grande afinidade pelos nuclefilos. O DNA, as protenas e os
lipdeos so nuclefilos.
As rotas de bioativao so as seguintes:
1. O tecido alvo contm as enzimas para bioativar o xenobitico e o sitio ativo para a
espcie txica. O exemplo clssico desta rota a bioativao do tetracloreto de carbono via
desalogenao pela P-450 do fgado, produzindo o radical livre triclorometilo, o qual reage com
protenas e lipdios do fgado.
2. Um tecido no alvo bioativa ao xenobitico, o qual experimenta outra bioativao no
tecido alvo. Por exemplo, o benzeno oxidado a fenol pelos citocromos P-450 do fgado e este
composto se transporta at a medula ssea, onde se transforma em hidroquinol, um diol que causa
alterao na medula ssea.
3. Um tecido no alvo bioativa o xenobitico, o qual tem seus efeitos no tecido alvo. Por
exemplo, o hexano se transforma em 2,5-hexanodiona pela ao de P-450 e lcool desidrogenase
do fgado. Este metablito produz ligaes cruzadas nos neurofilamentos causando alteraes nos
nervos perifricos.

ETIOLOGIA DA INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA GRAVE (IHAG).

A IHAG pode ter diversas etiologias (Figura 8). Sendo a etiologia viral a mais freqente.,
sendo razovel supor que a profilaxia das enfermidades infecciosas ir alterar o espectro
etiolgico no futuro. O desenvolvimento tecnolgico faz cada vez mais freqente o uso de
medicamentos e produtos qumicos potencialmente hepatotxicos. Em alguns pases do
hemisfrio norte, a leso heptica aguda por paracetamol constitui hoje em dia uma freqente
causa de leso heptica fulminante.

Figura 8: Etiologias da insuficincia heptica aguda


grave (IHAG).

A Hepatite Viral Aguda a causa mais freqente de IHAG, seguida em ordem de


freqncia por txicos e frmacos, leses vasculares e infiltraes gordurosas do tipo
microvesicular. Os vrus mais freqentemente responsveis so os vrus da hepatite A, B, C, e D.
A probabilidade de evoluo, assim como a gravidade e mortalidade da mesma, dependem do
tipo de vrus. Porm, a prevalncia de diferentes vrus varivel nas diversas reas geogrficas.

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Patogenia da hepatotoxicidade.
Apesar das diferenas tericas entre leso provocada por propriedades intrnsecas da droga
e secundria a hipersensibilidade, deve-se considerar que os mecanismos mediante os quais se
exercem ambos tipos de leso apresentam algumas caractersticas comuns. A leso sempre
conseqncia da alterao de estruturas, seja da membrana celular ou das organelas subcelulares,
ou bem secundrio a alterao direta de enzimas ou transportadores vitais para a clula. Para que
um determinado xenobitico provoque leso, depender da dose, de sua forma estrutural e dos
mecanismos que utilize o organismo para conferir-lhe polaridade e lhe excretar.

Diagnstico da hepatotoxicidade.
O diagnstico de hepatoxicidade realiza-se baseado nas avaliaes clnica, laboratorial e
de bipsia ou necrpsia.

Sinais clnicos.
So similares para uma variedade de hepatotoxinas e outros agentes. Na necrose heptica
aguda ou insuficincia heptica observa-se depresso, anorexia, dor abdominal e vmito. Se a
fase aguda se torna mais grave e avanada podem ocorrer ictercia, hepatomegalia, estupor ou
coma encefalopatia heptica. Se a sntese de fatores de coagulao inibida pode ocorrer
coagulopatia.
A encefalopatia heptica est associada com hiperamonemia, que ocorre quando o fgado
no metabolliza adequadamente os produtos finais do metabolismo do nitrognio ou da amnia
que produzida pela reduo de bactrias intestinais. As concentraes de amnia no esto
diretamente correlacionadas com os sinais clnicos porque outros metablitos txicos (p.ex.,
mercaptanos, metionina e cidos graxos de cadeia curta) tambm podem contribuir para a
hiperamonemia. A toxicidade da amnia aumentada quando ocorre alcalose sistmica,
possibilitando que a amnia no ionizada atravesse a barreira sangue-crebro.
A insuficincia heptica subaguda uma extenso da insuficincia heptica aguda. Ocorre
usualmente quando a exposio s substncias txicas mnima ou quando o animal sobrevive
fase aguda. Os sinais clnicos incluem vmito, anorexia e perda de peso, depresso, ictercia,
possvel modificao da cor das fezes, pelagem opaca e spera e coagulopatia.
Na intoxicao heptica crnica pode ocorrer aps a recuperao da forma aguda ou
subaguda. A exposio prolongada a substncias txicas em baixas doses tambm pode causar
intoxicao heptica crnica. comum a diminuio do peso, anorexia e reduo da produo de
leite, vmito, nuseas e material fecal descorado ocorrem de modo intermitente. Ocorre ictercia
em alguns animais. O fgado geralmente no est aumentado nem palpvel, e pode tornar-se
menor e fibrtico. A cirrose verdadeira (destruio da arquitetura heptica normal por fibrose do
septo que circunda os ndulos regenerativos dos hepatcitos) rara em animais domsticos com
hepatoxicose crnica. A maioria das insuficincias hepticas crnicas decorrentes de intoxicao
aguda ou crnica em animais domsticos caracterizada por fibrose acentuada, mas no envolve
ndulos regenerativos. Animais em pastoreio podem desenvolver fotossensibilizao secundria
porque no podem excretar metablitos da clorofila. Animais com leso heptica podem ser mais
suscetveis a uma variedade de outras drogas e substncias txicas.

Exames laboratoriais.
Em geral se avalia a atividade de enzimas sricas. A liberao de uma enzima atravs da
membrana plasmtica danificada aumenta os nveis desta enzima na circulao sistmica.
Alteraes na atividade de enzimas sricas so mais teis para a deteco de leso heptica aguda

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do que para leses hepticas crnicas ou alteraes no depsito de gorduras. A elevao da
atividade enzimtica srica est relacionada com o grau de leses nos hepatcitos. A sensibilidade
e a durao da elevao varia para cada enzima heptica. Alteraes na atividade dos principais
grupos de enzimas hepticas indicam diferentes tipos de leso heptica.
Existem duas categorias gerais de enzimas hepticas. O primeiro grupo inclui as enzimas
transaminases: alaninoaminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST), antes
conhecidas como SGPT e SGOT. Estas so enzimas indicadoras de leso da clula heptica. O
segundo grupo inclui certas enzimas hepticas, como a fosfatase alcalina (FA.) e a
gamaglutamiltranspeptidase (GGT) as quais indicam obstruo do sistema biliar. As ALT e AST
so enzimas das clulas hepticas que permanecem na circulao sangunea quando existe leso
na clula heptica. Acredita-se que a ALT seja o indicador mais especfico da inflamao
heptica, uma vez que a AST pode aparecer elevada em enfermidades de outros rgos, como o
corao e o msculo. No caso de leso severa no fgado, como na hepatite viral aguda, a ALT e a
AST podem estar elevadas. Na hepatite viral aguda ou na cirrose, o aumento destas enzimas pode
ser mnimo (menos de 2-3 vezes do normal) ou moderado. Aumentos leves ou moderados da
ALT ou AST no so especficos e podem ser causados por extensa gama de enfermidades
hepticas. A ALT e a AST so o meio usado para avaliar a evoluo da hepatite crnica e a
resposta ao tratamento com corticosteroides e interfern. A fosfatase alcalina e a GGT se elevam
em uma grande quantidade de transtornos que afetam a drenagem da bile, como quando existe um
tumor que bloqueia o conduto normal da bile, ou uma enfermidade heptica causada pelo lcool
ou drogas, que ocasiona um bloqueio do fluxo da bile nos canais mais pequenos dentro do fgado.
A fosfatase alcalina pode ser encontrada tambm em outros rgos, como osso, placenta e
intestino. Por esta razo, a GGT utilizada como uma prova suplementar para assegurar de que o
aumento da fosfatase alcalina provm verdadeiramente do sistema biliar ou do fgado. Em
contraste com a fosfatase alcalina, a GGT no aparece aumentada na enfermidade de osso,
placenta ou intestino. Um aumento leve ou moderado da GGT na presena de niveis normais de
fosfatase alcalina difcil de interpretar, e em muitos casos causado por alteraes nas enzimas
das clulas hepticas induzidas pelo lcool ou medicamentos, porm sem que exista leso
heptica.
Enzimas que refletem leso citotxica inespecfica incluem aspartato aminotransferase
(AST), lactato desidrogenase (LDH) e malato desidrogenase (MDH).
Enzimas que esto concentradas no fgado da maioria dos animais incluem a alanina
aminotransferase (ALT). A ALT tem uma meia-vida de aproximadamente 60 horas nos ces. Os
nveis podem permanecer elevados por 1-3 semanas aps a ocorrncia de toxicidade heptica.
Enzimas que so especficas do fgado incluem: ornitina carbamiltransferase (OCT),
sorbitol desidrogenase (SDH) e isoenzimas LDH. SDH sensvel a hepatotoxicidade, mas tem
meia-vida curta. Os nveis de SDH podem retornar ao normal dentro de 1-2 dias aps a ocorrncia
da hepatotoxicidade.
A atividade de algumas enzimas, como a colinesterase, diminuda por leso heptica. Os
triglicerdios hepticos so aumentados por agentes que alteram a sntese de protenas. A
atividade da glicose-6-fosfatase um indicador geral da leso ao retculo endoplasmtico (RE). A
sntese microssomal de protena pode estar aumentada ou reduzida.

Histologia da leso heptica aguda por drogas.


A microscopia ptica pode confirmar a natureza e o grau da leso heptica em animais que
morrem de intoxicao. A morfologia descritiva freqentemente est relacionada com as
alteraes funcionais. A descrio de leses de utilidade limitada na determinao da causa da

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toxicidade porque muitas substncias qumicas causam alteraes bioqumicas e morfolgicas
similares. Os exames histopatolgicos so teis na estimativa da extenso da leso.
Algumas das caractersticas mais significativas que permitem ao fgado realizar suas
tarefas de biotransformao so as seguintes:
O fgado possui sistemas enzimticos e de transporte. O hepatcito possui mecanismos
normais para biotransformar compostos endgenos que recebe de forma fisiolgica. Estes
mecanismos adaptativos so os mesmos que utiliza para a metabolizao de compostos exgenos,
conseguindo pleno xito na maioria dos casos. Devido a grande quantidade de compostos que
entram em contato com o organismo, as reaes adversas a drogas constituem uma exceo.
A unidade funcional, o cino heptico tem particularidades que dependem de sua estrutura
e que o fazem diferente de um cino glandular normal, exercendo os hepatcitos diferentes
funes segundo sua localizao no cino (Figura 9).
Existem diferenas estruturais, de concentrao de oxignio, de enzimas e organelas entre
hepatcitos, que dependem, tambm, da zona acinar em que esto localizados (Figura 10).
Tudo isto permite explicar em parte porque diferentes drogas afetam anatomicamente a
distintas zonas do cino, dependendo da concentrao que os potenciais metablitos txicos
alcancem, de acordo com a maior ou menor disponibilidade de vias metablicas especficas em
uma determinada zona de acordo com o gradiente de oxignio que existe no cino.

Figura 9: Esquema de cino heptico. O sangue se distribui de forma


seqencial desde a zona 1 at a zona 3, at chegar na veia heptica
terminal. O sangue que entra na zona 1, est mais oxigenado do que
chega na zona.

Figura 10: Esquema de cino heptico. A distinta presso


de oxignio nas diversas pores do cino, condiciona
diferentes caractersticas metablicas.

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A leso histolgica apresenta caractersticas variadas e em geral inespecficas. As mais
freqentes so as seguintes:
1. Necrose hepatocelular, que se produz quando a viabilidade celular afetada (Figura 11).
Pode comprometer diferentes zonas do cino, mais comumente a zona 3.
2. Leso colesttica, que pode ter pouca repercusso na histologia, somente com a presena
de trombos biliares (Figura 12).
3. Infiltrao gordurosa, que habitualmente adota a forma de gordura microvesicular e
secundria a um transtorno do transporte de lipoprotenas (Figura .13).
4. Um achado menos freqente a presena de granulomas e/ou a presena de eosinfilos
intralobulares.
Tanto o halotano como a isoniacida e o paracetamol produzem necrose da zona 3
(Figura 14), a esteatose microvesicular prpria do uso de tetraciclina e.v. ou cido valprico
(Figura 15), a colestase exsudativa com componente inflamatrio portal se observa em casos de
idiossincrasia por clorpromazina, j os trombos biliares com pouco componente exsudativo so
prprios dos esterides, particularmente dos estrognicos. A leso por quinidina e alopurinol se
manifesta geralmente pela presena de granulomas. Estes exemplos demonstram que a histologia
muito inespecfica, no sendo muito til como mtodo de diagnstico, embora ajude a
classificar a leso. Pode servir nos casos em que a responsabilidade de um frmaco no tem sido
muito precisa e este no pode ser facilmente suprimido. Tambm de utilidade quando se
suspeita de uma leso heptica crnica.

Figura 11. Necrose isqumica ps-choque hipovolmico


(HE). Observa-se extravasamento sanguineo ocupando
espao deixado pela necrose da zona 3.

Figura 12. Colestase por estrgenos. Em grande aumento


observam-se (flechas) trombos biliares intracanaliculares,
nica manifestao histolgica da colestase.

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Figura 13. Leso heptica aguda provocada pelo uso de
amiodarona. Observa-se a presena de gordura,
degenerao turva e aparecimento de corpos acidfilos
(Mallory), que no so especficos de hepatite alcolica.

Figura 14. Necrose heptica provocada por paracetamol. A


maior parte dos hepatcitos est danificada. direita, a
necrose mais evidente, porm o resto das clulas tambm
mostra sinais de injuria grave. Escassa reao
inflamatria.

Figura 15. Leso heptica por cido valprico. Neste


caso, a alterao histolgica uma infiltrao gordurosa
que arrebate o ncleo do heptico para periferia.
Observa-se algum grau mnimo de fibrose que tende a
isolar hepatcitos (em azul).

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Outras causas menos freqentes de Insuficincia Heptica Fulminante (IHF).
1. Paracetamol: representa uma causa freqente de IHAG nos pases anglosajones, quase sempre
com fins de suicdio e constitui uma causa de elevada mortalidade.
2. Amanita phalloides: constitui uma causa relativamente freqente de IHAG em algumas zonas
europias, onde se costumava a comer fungos silvestres (Frana e Espanha).
3. Necrose isqumica hepatocelular: relativamente freqente uma elevao de transaminases,
com ou sem ictercia, como resposta hepatocelular a um choque de qualquer etiologia, embora
muito poucos casos desenvolvem um quadro de IHAG.
4. Sndrome de Budd-Chiari agudo: a trombose brusca e massiva das veias supra-hepticas pode
manifestar-se como um quadro de IHAG. Existe alguma evidncia de que os indivduos proclives
a desenvolver este tipo de trombose, so heterozigotos portadores de elevadas quantidades de
protena C circulante, em que algum desencadeante (uso de anticonceptivos hormonais por
exemplo), se provoca a trombose de grandes vasos.
5. Ligadura cirrgica da artria heptica: como tratamento do carcinoma hepatocelular em
presena de uma trombose portal pode provocar uma necrose isqumica heptica massiva e como
conseqncia uma IHAG.
6. Esteatose aguda da gravidez: trata-se de um quadro excepcional (1/15.000 prenhezes), consiste
em uma esteatose heptica microvesicular, que pode aparecer no terceiro trimestre da gravidez e
se associa na metade dos casos a uma toxemia gravdica. Geralmente cursa sem sinais de
insuficincia heptica grave, e somente de forma extraordinria pode ser causa de leso heptico
fulminante.
7. Sndrome de Reye: tambm consiste em uma esteatose microvesicular que afeta
fundamentalmente a crianas e pode cursar com uma IHAG.

Exemplos de hepatotoxicidade.
Em Medicina Veterinria algumas drogas, txicos e plantas tm importncia significativa
na perda de animais domsticos (Tabela 1).
Muitos medicamentos afetam a funo heptica de diversas formas. Isto explica o porque
nas listas de medicamentos hepatotxicos, a mesma droga pode aparecer citada vrias vezes. A
seguir alguns exemplos representativos.

Halotano.
Os casos de leso heptica por este composto ilustram a dificuldade de interpretar como
patogenicamente distinta a leso por hipersensibilidade ou idiossincrasia, relacionada
intrinsecamente com propriedades inerentes a droga. No parece discutvel a presena de
elementos de hipersensibilidade em seu mecanismo de hepatotoxicidade:
- acompanhado com freqncia de febre e s vezes de eosinofilia perifrica;
- na primeira exposio se tem descrito freqente aparecimento de febrculas, sem outras
manifestaes clnicas. Exposio a quantidades mnimas do anestsico, pacientes previamente
expostos, pode produzir grave leso;
- tem-se buscado identificar anticorpos circulantes frente a membranas hepatocitrias em
pacientes com hepatite por halotano;
- mais de 70% dos casos de leso por anestsico se produzem em indivduos previamente
expostos.
Entretanto, existe um controle gentico sobre a formao de metablitos redutivos de
halotano gerados a nvel de citocromos P-450. Isto tem sido comprovado em cepas de ratos
(Fischer) nas quais busca-se uma leso centrolobular caracterstica, mediante a administrao de

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halotano e prvia induo de seus sistemas citocromos com fenobarbital. Este efeito no se busca
em ratos Wistar ou Sprague-Dawley, se no for associado a uma hipoxia relativa. necessrio
lembrar que no se trata de um efeito aleatrio: todos os ratos submetidos condio descrita
desenvolvem diversos graus de leso mencionada.
Isto enfatiza a importncia do papel do metabolismo redutivo na etiologia da leso por
anestsico e sugere variabilidade gentica na formao de metablitos hepatotxicos.
Aparentemente, se trata de uma situao em que a biotransformao, mediante mecanismos
redutivos geneticamente condicionados, gera uma sensibilizao do hospedeiro a
macromolculas, as quais o metablito da droga se une e serve de hapteno. Algo similar ocorre
com a leso por clorpromazina (CPZ) (Figura 16). Conhecem-se mais de 120 metablitos
diferentes de CPZ e poucos deles so hepatotxicos. Uma alternativa que o indivduo tenha
geneticamente mais desenvolvida uma via metablica que produz o metablito hepatotxico. A
outra que a hepatotoxicidade de CPZ provenha da induo exgena de alguma via metablica
com aparecimento de um metablito capaz de desencadear a reao de hipersensibilidade, com
sinal clnico de colestase como elemento predominante.

Tabela 1. Drogas, txicos e plantas hepatotxicas de importncia em Medicina Veterinria.

Fonte Substncia txica Uso ou exposio Espcies mais afetadas


acetominofeno analgsico ces, gatos (raro)
cobre suplemento ovinos, sunos
ferro dextrano suplemento sunos
Drogas mebendazole anti-helmntico ces
tiacetarsamida filaricida ces
tolueno anti-helmntico ces, gatos
vitamina A suplemento ces, gatos
alcatro, piche solvente raro, todos os animais
dissulfeto de carbono fumegante bovinos
Substncias qumicas fsforo contaminante raro, todos os animais
nitrosamina desinfetante ces, sunos
tetracloreto de carbono rodenticida ces
aflatoxina sunos, aves, ces
esterigmatocistina ovinos
Micotoxinas
fumonisinas eqinos, sunos
rubratoxina raro, todos os animais
Amsinckia, Crotalaria,
Cynoglossum, Senecio, eqinos,bovinos
Heliotropium, Trichoderma
alcalides pirrozilidnicos bovinos
algas azul-verdes ces, bovinos
Plantas carrapicho (Xanthium spp.) sunos,bovinos
(hepatotoxicidade) cogumelo amanita ces
Myoporum laetum ovinos, bovinos
gossypol bovinos, ovinos
Helenium spp. bovinos, ovinos
Hymenoxys spp. bovinos, ovinos
Lantana cmara bovinos, ovinos
Myoporum laetum ovinos, bovinos
alcalides pirrozilidnicos eqinos, bovinos, ovinos
Plantas (sensibilizantes Microcystis alga azul-verde ovinos, bovinos
hepatognicos) Lantana cmara bovinos, ovinos, eqinos,
Tribulus spp. ovinos
Trifolium spp. ovinos, bovinos

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Figura 16: Metabolismo de clorpromazina (CPZ). A
maior parte dos indivduos metaboliza o composto a
metablitos inertes (MI). Alguns poucos, por razes
genticas ou ambientais, produzem metablitos txicos
(MT), o que provoca leso habitualmente colestsica.

Paracetamol.
um dos medicamentos mais usados por suas propriedades analgsicas e antitrmicas. H
muitos anos j se conhece sua capacidade de provocar leso heptica aguda com necrose na zona
3 do cino heptico. Esta leso do tipo intrnseca, e se produz sempre ao ingerir mais de 8-10
gramas em uma dose (Figura 17).

Figura 17: Esquema do metabolismo normal do


paracetamol. A maior parte se metaboliza na fase II a
sulfato e glicuronato. Uma pequena parte, faz o
metabolismo microssomal (Cit P450) e deve conjugar-
se com glutation.

A dose teraputica mais de 10 vezes menor que a txica em condies normais, de modo
que o risco em circunstncias habituais desprezvel. Isto se explica porque em doses baixas, a
maior parte do paracetamol se metaboliza diretamente a conjugados na fase II e s uma pequena
poro sofre reaes de fase I com formao de metablitos reativos (N-acetil parabenzoquinona)
(Figura 18). O glutation desempenha um papel fundamental na defesa do organismo frente ao
aparecimento dos metablitos eletroflicos, j que os conjuga tornando-os inertes.

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Figura 18: Esquema do metabolismo anormal do
paracetamol. Em indivduos com seus sistemas
citocromos (P450) induzido, ou que ingerem grandes
doses, se favorece o metabolismo microssomal e a
leso produzida se esgotar o glutation.

A leso produzida em duas circunstncias: (a) pela ingesto de dose massiva por erro, ou
mais freqentemente por tentativa de suicdio, e (b) pelo consumo de doses menores, at de 2
gramas em uma dose. As doses menores provocam leso em indivduos que tem uma induo
prvia de sua Cit P450, o que pode ocorrer por exemplo em alcolicos. O etanol induz o sistema
oxidao microssomal e se produz proporcionalmente uma maior probabilidade de reaes de
Fase I com formao de metablitos reativos. O etanol deprime os depsitos de GSH, assim sua
disponibilidade diminui e favorece a leso estrutural mediante a unio covalente dos metablitos
reativos a macromolculas (Figura 19).

Figura 19: Contribuio do etanol para a necrose heptica


por paracetamol. O lcool por um lado induz o sistema
microssomal (1) favorecendo o aparecimento de
metablitos da fase I e por outro, reduz a quantidade de
glutation disponvel para conjugar os metablitos
potencialmente txicos (2).
Tratamento da leso heptica aguda por drogas.
As causas de morte por insuficincia heptica txica aguda incluem toxemia devido
reduzida detoxificao de produtos metablicos normais, hipoglicemia, coagulopatia, choque e
coagulao intravascular disseminada (CID). No tratamento deve considerar-se:
1. a exposio ao agente txico deve ser interrompida;
2. o tratamento da emese e da desidratao so medidas de apoio importantes;

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3. consideraes nutricionais: a dieta deve ser rica em carboidratos, pobre em gordura e
suplementada com quantidades limitadas de protena de alta qualidade que reduz as
necessidades de metabolizar o nitrognio excessivo. O uso de drogas ou suplementos que
requeiram metabolismo heptico deve ser evitado;
4. antibiticos orais devem ser administrados para controlar a produo de amnia por
bactrias intestinais ou do clon;
5. o veterinrio deve monitorar o animal quanto aos sinais de coagulopatia ou leso crnica
que possam influenciar a sade subseqente.
No existe tratamento especfico em cada caso para esta condio, com exceo da
hepatotoxicidade por paracetamol. A forma mais eficaz de impedir a hepatotoxicidade a
profilaxia, mediante o uso racional de medicamentos e utilizando com prudncia aqueles que com
maior freqncia produzem reaes de idiossincrasia, sobretudo ante a presena de indutores dos
sistemas citocromos.
A forma de impedir leso por paracetamol, atuando a dois nveis: (1) se pode inibir o Cit
P450 e a cimetidina tem se mostrado efetiva neste sentido, porm usada preferentemente antes da
ingesto de paracetamol; (2) se pode aportar GSH em excesso, na forma de N-acetilcistena
(Mucomist) que um precursor de GSH. Recomenda-se uma dose de impregnao de 140 mg/kg
seguida de 70 mg/kg cada 4 horas at que os nveis plasmticos de paracetamol decresam abaixo
do nvel crtico.
A N-acetil-cistena deve administrar-se de forma precoce, se possvel antes de transcorridas
12 da ingesto do frmaco. til determinar a concentrao plasmtica de paracetamol e o tempo
transcorrido desde sua ingesto para determinar a probabilidade e a intensidade da eventual leso
heptica. Para assegurar que no vai produzir a leso heptica, os nveis plasmticos de
paracetamol s 4 horas de sua ingesto devem ser inferiores a 150 g/ml. Como a vida mdia
plasmtica do paracetamol de aproximadamente 4 horas, seus nveis plasmticos deveram ser
inferiores a 75 ug/ml s 8 horas e a 37,5 ug/ml s 12 horas. Nveis superiores a 48 g/ml s 12
horas so de mau prognstico.
At 20% de pacientes que recebem isoniacida (ISN) podem apresentar inicialmente (um a
dois meses) uma elevao de transaminases inferior a 200mU/ml, a qual geralmente transitria.
A maioria dos pacientes no apresenta leso heptica, as enzimas regridem rapidamente a nveis
normais e somente 1% apresentam uma hepatite clnica.
A ISN metabolizada a acetilhidrazina catalizada por uma N-acetiltransferase. A
velocidade de acetilao varivel, e em diversas populaes investigadas se tem descrito curvas
bimodais com acetiladores rpidos e acetiladores lentos.
A toxicidade mais comum da ISN a polineurite, que se v mais freqentemente em
acetiladores lentos, relacionada a um dficit de vitamina B6, devendo ser administrada nos
tratamentos longos.
interessante observar que os acetiladores lentos tm tambm maior susceptibilidade a
desenvolver lupus eritematoso induzido e espontneo, e a cncer vesical em pacientes expostos a
benzidina.
Devido sua hepatotoxicidade, se tem estudado extensamente a relao entre ISN e sua
velocidade de acetilao. Na verdade no parece haver estrita relao entre ambos fenmenos, e a
capacidade hepatotxica parece estar mais relacionada com induo de citocromos: mas a
presena de monoacetilhidrazina indispensvel para o aparecimento da leso e sua produo
depende diretamente da velocidade de acetilao, uma maior concentrao de
monoacetilhidrazina promove tambm ao passo da diacetilhidrazina j que ambas reaes so
mediadas pela enzima n-acetiltransferase e a diacetilhidrazina muito hidrossolvel e facilmente
eliminada (Figura 20).

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Figura 20. Metabolismo de isoniacida. A N-
acetiltransferase catalisa a formao tanto de
mono, como de diacetilhidrazina. A possibilidade
de leso se relaciona ao metabolismo da primeira
no sistema microssomal (Cit P450) que pode ser
induzido por lcool ou rifampicina, entre outros.

Para que se produza a leso parece mais importante que parte da monoacetilhidrazina siga
uma via metablica atravs do sistema cit P450, com formao de metablitos reativos. Isto
mais provvel se a disponibilidade dos sistemas citocromos aumenta por induo, como pode
ocorrer com o uso concomitante de rifampicina, que um conhecido indutor de P450.

REFERNCIAS

BURT A.D., JAMES O.F.W. Pathophysiology of the liver. In: Pathology of the Liver. Edits: MacSWEEN R.N.M.,
ANTHONY P.P., SCHEUER P.J., BURT A.D., PORTMANN B.C. Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
Madrid, Melbourne, New York, Tokyo. Third Edition.1994. p.59-60.
MEEKS R.G., HARRISON S.D., BULL R.J. Hepatotoxicology. CRC Press, Inc., Corporate Blvd., N.W., Boca
Raton, Florida, 2000. p.700.
OSWEILER G.D. Toxicologia Veterinria / Gary D. Osweiler, trad. Eliane Maria Zanchet et al. Artes Mdicas,
PortoAlegre, 1998. p.106-118.
PEA C.E., CARTER D.E., AYALA-FIERRO F. Toxicologa Ambiental. Evaluacin de Riesgos y Restauracin
Ambiental. Southwest Hazardous Waste Program. University of Arizona. 2001. p.204.
VESSEY D.A. Metabolism of xenobiotcs by the human liver. In: Hepathology. A Textbook of Liver Disease. Edits:
ZAKIN D., BOYER T.D. Cap.9. p.257-305.

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