HGE D4

Dossier 1
Mr A, 77 ans, admis aux urgences pour ictère fébrile ATCD = HTA depuis > 20 ans. HDM = asthénie, perte de poids depuis quelques semaines. Selles décolorées, urines foncées. Teint jaune. Examen clinique : pouls = 96/min; TA = 14/9; SpO2 = 96 %; T° = 38,9°C État général conservé, ictère franc cutanéo-muqueux, abdomen souple, hypochondre droit douloureux, doute sur vésicule palpable Ordonnance de traitement habituel : • Amlor® 5 mg = 1/jour • Ténormine® 100 mg = 1/jour • Xatral® 10 mg LP = 1/jour

Question 1 a) Quelles sont les 2 principales causes d’ictère à bilirubine non conjuguée ? b) Quels sont les 2 mécanismes possibles d’un ictère à bilirubine conjuguée ? Question 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quels sont les diagnostics différentiels ? Question 3 Quelle est la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique aux urgences ? Une imagerie retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, une vésicule distendue et libre, le cholédoque est également dilaté, sa portion distale n’est pas vue en raison de l’interposition de gaz. Mr A. s’améliore rapidement. Question 4 a) Énoncez les arguments contre l’origine lithiasique de l’épisode actuel b) Quel examen complémentaire demandez-vous ? c) La créatinine est à 116 µmol/L, correspondant selon Mr A. à ses chiffres habituels. Quelles sont les précautions indispensables quant à l’examen de la question b) Question 5 a) Cet examen retrouve un processus tissulaire du confluent duodéno-pancréatique, envahissant l’artère mésentérique supérieure, sans autre anomalie. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? Quels sont les diagnostics différentiels ? b) Quelles autres procédures invasives devez-vous annoncer au patient sachant qu’il refuse d’être opéré ? Question 6 En attendant, comment soulager le prurit dont il se plaint depuis que ses ennuis ont commencé ? Question 7 Grâce à vos bons soins, Mr A. s’est bien amélioré, il a déjauni et repris du poids. Votre diagnostic initial est confirmé. Le moment est venu de lui parler de la chimiothérapie que vous allez lui proposer. Quelles sont les modalités et les précautions devant encadrer sa prescription et son administration ?

Mr A. a accepté ce programme de chimiothérapie et est hospitalisé pour sa 3e cure de Gemcitabine. À J2, on vous dit qu’il a fait un malaise et est tombé ce matin au cours de sa toilette. En allant l’examiner, sa respiration est difficile…Il ne sait pas pourquoi il s’est senti mal. SpO2 = 88 % en AA ; T° = 37°C Question 8 En Quel diagnostic évoquez-vous d’emblée ? Quelle est la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique ? (si le diagnostic se confirme) Ce diagnostic est confirmé, Mr A. est traité efficacement et survit à l’épisode. 3 mois plus tard, la chimiothérapie a été arrêtée en raison d’une progression tumorale, il pèse 60 kg et pose le problème de douleurs abdominales… Ces douleurs sont d’allure solaire et résistent à 8 gélules de Diantalvic®/jour. Question 9 Expliquez les étapes de l’antalgie chez Mr A.

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