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Revista del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Teruel

Presidente: Ismael Snchez Hernndez


Vicepresidente: Jess ngel Mar nez Burgui

Atalaya Medica Turolense es el nombre de la cabecera de la revista que edita el Colegio Oficial de Mdicos de
Teruel. Esta revista servir tambin para publicar aquellos temas que en cada momento interesen o preocupen
a la profesin mdica: Documentos de ca y deontologa, observaciones o recomendaciones sobre aspectos
asistenciales, legislacin, convocatoria de premios, concursos, temas de inters mdico actual, ac vidades co-
legiales, etc.
Se trata de una publicacin de carcter semestral, abierta a todos los Mdicos Colegiados en Teruel.

Comit Editorial:
Director: Jess ngel Mar nez Burgui
Subdirector: Jess Snchez Padilla

Vocales del Colegio de Mdicos de Teruel:


Sonia Sebas n Checa
Pedro Isaac Bono Lamarca
Beatriz Sanchs Yago
Agus n Galve Royo
Miguel Nassif Torbey
Vanesa Muoz Mendoza

Comit Cienfico:
Coordinador: Jess ngel Mar nez Burgui
Jos Manuel Sanz Asn (Servicio de Neurologa del Hospital Obispo Polanco)
Clemente Milln Giner (Atencin Primaria de Alcaiz)
Antonio Mar nez Oviedo (Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco)
Carlos Izquierdo Clemente (Atencin Primaria de Zaragoza)
Francisco Rodilla Calvelo (Servicio de Farmacologia del Hospital Obispo Polanco)
Vicente Estopin Garca (Servicio de Endocrinologa del Hospital obispo Polanco)
Rafael Saenz Guallar (Atencin Primaria de Alcaiz)
Jos Enrique Ruiz Laiglesia (Servicio de Nefrologa del Hospital Clinico)
Juan Carlos Cobeta Garca (Servicio de Reumatologa del Hospital Miguel Servet)
Juan Antonio Domingo Morera (Servicio de Neumologa del Hospital Miguel Servet)
Ivan Ulises Fernndez-Bedoya Korn (Servicio de Radiodiagnos co del Hospital Obispo Polanco)
Joaqun Velilla Moliner (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
Enrique Alonso Formento (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
Ana Cris na Utrillas Mar nez (Servicio de Cir. General y Aparato Diges vo del Hospital Obispo Polanco)
M Concepcin Valdovinos Mahave (Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Obispo Polanco)
ngel Castro Sauras (Servicio de Traumatologa del Hospital Obispo Polanco)
Jose Carlos Roncal Boj (Servicio de Traumatologa del Hospital Obispo Polanco)

DISEO y MAQUETACIN: M.A. Cano


o
Edita: Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Teruel
Depsito Legal TE-131-2013
ISSN 2254-2671
Indexada en LATINDEX - Folio 24152 2
SUMARIO
Originales

5
Prevalencia, caracters cas clnicas y anal cas de los pacientes con coinfeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana y virus de hepa s C del Sector Sanitario IV de Salud de Teruel.
M P. Gracia Snchez / C. Fonseca Lpez / N. Ramos Vicente / A. Garzarn Teijeiro / V. Muoz Mendoza / I. Moreno Lucente

11
Actualizacin en el manejo de la bronquioli s aguda. Revisin de casos de bronquioli s hos-
pitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Obispo Polanco en la temporada 2014-2015.
L. Gracia Torralba / V. Caballero Prez / C. Castao Gonzalez-Gella / A. Gonzlez lvarez
Efec vidad de los nuevos an virales de accin directa en el Tratamiento de la Hepa s C. 21
A. Gonzlez lvarez / E. Garza Trasobares / V. Caballero Prez / F. Rodilla Calvelo
Tumores de clulas gigantes: resultado tras el tratamiento quirrgico. A. Aguilar Ezquerra / J. Lpez 28
Subas / M. Lillo Adn / A. Peguero Bona

nar por cncer de mama. L. Comn Novella / F. Lamata Hernndez / J.M. del Val Gil / M. Oset Garca / M. Gonzlez Prez 34
U lidad de un sellante de fibrina para evitar el seroma postoperatorio en el vaciamiento ganglio-

/ J. A. Muniesa Soriano
Revisin de casos de trauma smo craneoenceflico en Urgencias. C. G. Iannuzzelli Barroso / 46
C. Lpez Ms / B. Sanchis Yago / D. Soan ni / C. Blanco Pino / F. J. Esteban Fuentes

55
Notas Clnicas
Calcinosis tumoral periar cular por hiperpara roidismo terciario. Artroplas a bilateral de cadera.
M. P. Muniesa Herrero / A. Urgel Granados / A. Castro Sauras
Plas a del ligamento patelofemoral medial con isquio biales asociada a transposicin de la
tuberosidad bial anterior, en luxacin recidivante de rtula. A propsito de un caso. J. V. Daz Mar nez / 59
J. A. Blanco Llorca / A. Urgel Granados
Atragantamiento con riesgo vital en Teruel: el jamn asesino. I. Coscollar Escar n / E. C. Lpez Soler /
A. Rodrguez Garca
64
Tres manifestaciones de arritmias gen cas en un mismo paciente. T. Daz Daz / S. Benito Costey /
M J. Mar nez Snchez
68
Dolor torcico, sndrome coronario agudo?. E. C. Lpez Soler / J. P. Castellote Garca /
I. Coscollar Escar n/ C. Lpez Mas
73
Foramen oval permeable, una patologa a tener en cuenta. S. Alcalde Lpez / M P. Oliete Blanco /
T. Fernndez Letamendi / A. Daz de Tuesta Chow-Quan
79

85
Diagnsco por imagen
Imagen ecogrfica en Yin Yang: Pseudoaneurisma arterial. M. Fadel Bleila / P. J. Snchez Santos /

87
F. Ernesto Trucco
Papiledema bilateral. M. Pastor Espuig / E. G. Alias Alegre / N. Navarro Casado
Polimalformado 1 trimestre; Sndrome de Patau. M. Colech Morales / C. Iannuzzelli Barroso / 89
91
T. Bernal Arahal
Factores de confusin ante masa anexial. T. Bernal Arahal / C. Iannuzzelli Barroso / M. Colech Morales
Quiste ovrico fetal: a propsito de un caso. M. Colech Morales / C. Iannuzzelli Barroso / T. Bernal Arahal 93
Fractura de apfisis Odontoides en paciente politrauma zado. F. Ernesto Trucco / M. Fadel Bleila /
E. Santa Eulalia Mainegra 95
Pseudoaneurisma de la arteria esplnica. F. Ernesto Trucco / M. Fadel Bleila / D. Yago Escusa 97

3
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4 Sganos en (*) Promocin vlida para presupuestos de nueva contratacin, realizados hasta el 31 de diciembre
de 2016. No acumulable a otras ofertas. Consulte condiciones en su oficina provincial A.M.A.
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 5-10
Originales
Original entregado 05/04/2016 Aceptado 27/05/2016

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON


COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS
C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL

Dra. M Pilar Gracia Snchez / Dr. Cherpentier Fonseca Lpez / Dra. Noemi Ramos Vicente / Dra. Ana Garzarn Teijeiro /
Dra. Vanesa Muoz Mendoza / Dra. Isabel Moreno Lucente
Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La infeccin por el virus de hepa s C (VHC) ene una alta prevalencia en la poblacin general, y comparte
va de transmisin con el virus del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad hep ca producida
por VHC es la causa ms frecuente de fallecimiento de los pacientes coinfectados por ambos virus: VIH-VHC.
MTODO
Estudio observacional, descrip vo de los pacientes con coinfeccin VIH/VHC atendidos, desde enero de
2011 hasta enero de 2016 en la Consulta de Medicina Interna especfica para patologa infecciosa del Hospital
Obispo Polanco de Teruel. Hemos recogido la informacin a par r de la historia clnica y los registros de ac vidad
y de consumo farmacu co, de los Servicios de Admisin y Farmacia hospitalarios.
RESULTADO
Se han atendido 22 pacientes con coinfeccin VIH-VHC, de edad entre 41 y 62 aos, mediana 43, de los cua-
les un 72% (16) eran varones. Predomina el geno po 1 de VHC con 57,89% (11 casos). Hemos podido determinar
la dureza hep ca, mediante Fibroscan en 16, de los que el 50% (8) presentaban una situacin de enfermedad
hep ca avanzada: (grado de fibrosis F3 o F4). Han recibido tratamiento con Interfern pegilado y Rivabirina 52%
(10), consiguindose respuesta viral completa (RVC) en 50% (5). 18,18% (4) han sido tratados con An virales de
accin directa (ADD) consiguindose RVC en el 100% de los casos.
CONCLUSIONES
La prevalencia de la coinfeccin VIH-VHC, en nuestro estudio (30,55 %) es superior a la es mada en la
poblacin general (25%) por atender a los pacientes del Centro Penitenciario. El porcentaje de enfermos con
respuesta viral completa (RVC) con Interfern y Rivabirina 50% es similar a otros estudios 40-70%. El 100 % de los
tratados con ADD han obtenido RVC.
GLOSARIO ABREVIATURAS
(ADD): An virales de accin directa
Carga viral indetectable: < que la detectada por el laboratorio (20 copias)
Blips: escapes virales puntuales de la carga vrica de VIH de bajo nivel (<50 copias)
Cargas virales altas:> 100.000 copias o detectable si TAR
Coinfeccin VIH-VHC
(RVC): Respuesta viral completa
(VIH): Virus de la inmunodeficiencia humana
(VHC): Virus de Hepa sC
(TAR): Tratamiento an rretroviral de alta eficacia
(UDVP): Usuarios de drogas por va parenteral
5
Originales
ABSTRACT
HCV infec on is highly prevalent in the general popula on, and share route of transmission with HIV virus.
Liver disease caused by HCV is the most common cause of death among HIV - HCV coinfected pa ents.
METHOD
Observa onal, descrip ve study of pa ents with VIH - HCV coinfec on, treated from January 2011 un l Ja-
nuary 2016 at the external consulta on oce of the Hospital Obispo Polanco in Teruel. The informa on has been
collected from medical records of ac vity, pharmaceu cal consump on and Admission Services.
ABSTRACT
HCV infec on is highly prevalent in the general popula on, and share route of transmission with HIV virus.
Liver disease caused by HCV is the most common cause of death among HIV - HCV coinfected pa ents.
RESULTS
22 pa ents with coinfec on HIV HCV, have been treated, aged between 41 and 62 years, median of age
was 43. 72 % (16) were male. The prevalence of HCV genotype 1 was 57.89% (11) pa ents. We have determinate
hepa c hardness in 16 pa ents, 50%, (8) of they, have advanced liver disease with fibrosis grade F3 or F4. 52%.
45,45% (10) have been treated with Pegylated interferon and Ribavirin achieving SRV in 50 % (5) and 18,18% (4)
have received ADD and 100% of them achieved SRV.
CONCLUSIONS
Prevalence of coinfec on HIV-HCV in our study (30,55%) is higher than the es mated in general popula on
(25%). The dis nguishing feature is the a en on to the Provincial Prison Center. The percentage of pa ents with
sustained viral response (SVR) 50% (5) in the Pegilated interferon plus Rivabirin treatment, is in the general range
of other studies 40-70 The 100% (4) in the new ADD have obtained (SRV).
KEY WORDS
Human immunodeficiency virus (HIV). Hepa s C virus (HCV). An retroviral therapy (ART). Direct ac ng
an viral (ADD). Sustained viral response (SRV).

INTRODUCCIN te el riesgo de infecciones oportunistas en los


En la actualidad se es ma que ms de 185 pacientes con infeccin por VIH, la enfermedad
millones de personas en el mundo se han infec- hep ca relacionada con VHC es la causa ms
tado por el virus de la Hepa s C (VHC), de los frecuente de fallecimiento en los pases desarro-
cuales 350.000 mueren cada ao1. Un tercio de llados, entre los que nos encontramos.
los enfermos quedarn con una infeccin crnica En Espaa existen aproximadamente
que les predispone a desarrollar cirrosis hep - 150.000 personas con infeccin por VIH, de las
ca y carcinoma hepatocelular. A pesar de la alta que el 25% estn coinfectadas con VHC. Los da-
prevalencia de la enfermedad, la mayor parte de tos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
ellos desconocen que padecen la infeccin. La in- Igualdad, actualizados en junio de 20151 indican
feccin VHC difiere de otras infecciones vricas, que la tasa es mada para 2014 es de 7,25 por
especialmente de la producida por VIH, en que 100.000 habitantes.
ene un tratamiento eficaz, lo cual aumenta sig- Desde 1985 hasta el 31 de diciembre de 2014
nifica vamente la importancia de su diagns co. se han no ficado en Aragn 1.736 casos de SIDA2.
VIH y VHC enen en comn la ruta de trans- En 2014 se han diagnos cado 103 nuevos casos de
misin, y se es ma que globalmente 4-5 millones VIH 4 de ellos en el Sector Sanitario de Teruel. Los
de personas estn coinfectadas con los dos virus. cuatro presentaban coinfeccin con VHC.
En Europa se es ma que el 25% de los pacientes El obje vo de este estudio es describir las
con VIH estn coinfectados. En la actualidad con caracters cas de los pacientes con coinfeccin
el amplio uso del tratamiento an rretroviral de VIH-VHC atendidos en la consulta de Medicina
alta eficacia (TAR), que reduce significa vamen-
PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
6
NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
Originales
Interna del Hospital Obispo Polanco de Teruel en te distribucin por edades: 11 de 40 a 44 aos; 5
el periodo desde el 01/01/2011 al 01/01/2016. de 45 a 49 aos; 3 de 50 a 54 aos; y 2 mayores
de 55 (Grfico 1).

MTODO
Hemos realizado un estudio observacio-
nal, descrip vo de los pacientes con coinfeccin
VIH/VHC, atendidos en la consulta de Medicina
Interna, especfica para patologa infecciosa, del
Hospital Obispo Polanco de Teruel, iden ficados
a par r de los registros de ac vidad y de consu-
mo farmacu co, de los Servicios de Admisin y
Farmacia hospitalarios.
Los pacientes de nuestra muestra residen
en el Sector IV de la Comunidad Autnoma de
Aragn que corresponde a la provincia de Teruel
y las reas geogrficamente prximas, como son
el Rincn de Ademuz (Valencia) y la Serrana de
Molina (Guadalajara). Igualmente se presta asis-
tencia a los internos del Centro Penitenciario Pro-
vincial. Globalmente es mamos que se trata de Grfico 1. Distribucin de los pacientes por grupos de edad.
una poblacin de alrededor 80.000 habitantes.
Con respecto al sexo: 16 (72,72%) hom-
Hemos realizado una base de datos con bres; 5 (22,73%) mujeres; 1 (4,54%) transexual.
el programa inform co Excel y posteriormente
La va de contagio fue parenteral en rela-
analizado con el programa SPSS. Las variables re-
cin con el uso de substancias por va parenteral
cogidas son: sexo, fecha de nacimiento, residencia
(UDVP) en 95,45% (21) y por va heterosexual en
en Centro Penitenciario, va de contagio de VIH y
4,54%1.
VHC, estadio de la infeccin por VIH, enfermedad
determinante de estadio C de VIH, determinacio- El estadio de la infeccin VIH ms frecuente
nes anal cas de lpidos, glucemia, funcin renal es el C con 45,45% (10) pacientes, seguido del A
y hep ca, poblaciones linfocitarias, carga vrica con 36,36% (8), correspondiendo 18,18%4 al esta-
VIH y VHC, geno po VHC, serologa a VHA, VHB, dio B (Grfico 2).
VHC, toxoplasma, Les, respuesta terapu ca a
VIH y VHC, adherencia terapu ca, y causas de
abandono terapu co.

RESULTADOS
Durante el periodo del 01/01/2011 al
01/01/2016 se han atendido 72 pacientes con
infeccin por VIH, de los cuales 22 (30,55%) pre-
sentan coinfeccin con VHC. 31,81% (7) residen
en el Centro Penitenciario Provincial y presentan
la dificultad aadida, de cambios de centro peni-
tenciario con frecuencia, con la consiguiente difi-
cultad para su seguimiento clnico.
La edad oscila entre 41 y 62 aos con una
mediana de 43, media de 46,86 aos y una des-
viacin estndar de 5,9222. Muestran la siguien- Grfico 2. Distribucin de los pacientes por estadio de infeccin.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 7


Originales
El proceso determinante del estadio C en El grado de control de la infeccin por VIH,
todos los pacientes ha sido la Tuberculosis pul- en los pacientes coinfectados con VHC, es bueno
monar, si bien cuatro de ellos fueron diagnos - en 81,81% (18) de los pacientes con carga viral
cados posteriormente de Infeccin pulmonar por inferior al nivel de deteccin de nuestro labora-
Pneumocyss jiroveci, 2 de Toxoplasmosis cere- torio (20 copias), 9,09 % (2) eran inferiores a 50
bral, 1 de linfoma T perifrico de clulas grandes copias, en una ocasin durante el estudio, que
posteriormente, que respondi al tratamiento hemos considerado como escapes virales y en
quimioterpico, con curacin total con nuando 9,09% (2) no tenan un control virolgico apro-
con el TAR, y 1 con afectacin neurolgica avan- piado (Tabla 1).
zada demencia-SIDA. En cuanto a la respuesta inmunolgica al
En todos los pacientes se realiz control TAR, de los pacientes coinfectados en el momen-
lipdico asocindose tratamiento con Pravasta - to actual: 22,77% (5) enen una situacin de in-
na o Atorvasta na, no concomitante con el tra- munosupresin grave con CD4 inferiores a 200
tamiento del VHC, encontrndose los valores de clulas/mm3, 27,27 (6) entre 200 y 500 CD4. En
Colesterol total en cifras inferiores a 200 mg/dl 68,18% (15) el cociente CD4/CD8 es menor de 1.
en 77,27% (17) y con Triglicridos menores de Con respecto a la situacin de los 5 pacien-
150 mg/dl en 68,18% (15). tes con CD4 inferiores a 200: 3 presentan carga
Un paciente presentaba insuficiencia renal viral indetectable; en 1 es probable que se deba
leve con aclaramiento de crea nina calculado a mala adherencia al tratamiento y 1 ha fallecido
de 60,5 ml/min (CKD-EPI). Ninguno presentaba durante el periodo de estudio tras presentar un
proteinuria significa va. No hemos obje vado al- Hepatocarcinoma.
teraciones de la funcin roidea. En 18,18% (4) Durante este periodo han fallecido tres mu-
pacientes hemos comprobado alteracin de la jeres, una de modo sbito en probable relacin
glucemia definible como intolerancia a hidratos con consumo de substancias, otra por adeno car-
de carbono, tras determinacin de hemoglobina cinoma pulmonar y la referida con hepato car-
glicosilada. cinoma.
Entre el resto de infecciones concomitan- El geno po del VHC se ha realizado en 19
tes destaca: Les en 4,54% (1). Citomegalovirus (86,63%) pacientes, en los cuales predomina el 1
en 40,90 % (9). Toxoplasmosis en 13,63% (3). VHB con 57,89% (11): sub po A 47,36% (9) y sub po
en 36,36% (8) VHA en 9,09% (2). B 10,52% (2), seguido de 21,5% (2) con geno -
El empo mnimo desde la prescripcin po 4: 15,78% (4) sub po C y 10,52% (2) 4C/4D)).
del tratamiento an rretroviral (TAR), hasta la fi- 15,78% (3) pacientes pertenecen al geno po 3
nalizacin del estudio fue de 2 aos, no iniciado (Tabla 2).
siempre en este hospital.

Tabla 1: Carga vrica VIH.

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
8
NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
Originales

Tabla 2. Geno po VHC.

Tabla 3. Respuesta al tratamiento.

El grado de fibrosis determinado con Fi- virina ajustada al peso, en todos 1000 mg al da:
broscan en 16 de los enfermos arroja los siguien- (80% (8) pertenecan al geno po 1A y 20% (2) al
tes resultados: estadio F1: 31,25 % (5) F2: 18,75% 4. Se ha conseguido respuesta viral completa en
(3). F3: 25% (4). F4: 25% (4) un total de (50% (5): 4 en el grupo con geno po
66,66% (14) de los pacientes han recibido 1A y 1 en el geno po 4.
tratamiento para VHC, durante 48 semanas, con En este po de tratamiento 30% (3), todos
Interfern pegilado (180 mcg a la semana y Riba- del geno po 1A, se suspendi en dos pacientes a

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 9


Originales
las 12 semanas, por ausencia de respuesta viral y en 1 por anemia hemol ca muy severa (Hemoglobina
6 g/dl). 10% (1) abandon voluntariamente. el tratamiento por mala tolerancia al interfern. 10% (1)
recidiv al ao de finalizar el tratamiento. (Tabla 3).
Hemos podido tratar con ADD a los pacientes cuya fibrosis era: F3: 75% (3) y F4: 25% (1): 3 hom-
bres y 1 mujer. 2 pertenecientes al geno po 1A y 2 al geno po 1B.
Los ADD administrados son: 1 Ledipasvir, Sofosbuvir, Ribavirina durante 24 semanas; 2 con Ledi-
pasvir, Sofosbuvir durante 12 semanas; 1 con Daclatasvir, Sofosbuvir durante 12 semanas. Todos (100%)
han conseguido RVC.

CONCLUSIONES
El hecho diferenciador de nuestra poblacin es la atencin a los internos del Centro penitenciario
lo que determina una mayor prevalencia de coinfeccin VIH/VHC (30,55 %) que en la poblacin general
(25%); el predominio del sexo masculino 72,7 % (17) y la transmisin por va parenteral 95,5% (21).
El grado de control inmunolgico y clnico de la infeccin por VIH es bueno a pesar de algunos pro-
blemas de adherencia detectados en relacin con fases de consumo ac vo de sustancias.
El total de pacientes en los que se ha iniciado tratamiento de la infeccin por VHC es algo menor
que en otros estudios: 63,63%, si bien se les ofreca a todos el tratamiento clsico con INF+ RVB. Durante
el periodo del estudio, solamente se han podido tratar con ADD los que cumplan los criterios de Fibrosis
F3 y F4 permi dos por Ministerio de Sanidad3-4. El porcentaje de enfermos con respuesta viral completa
(RVC) 64,28% (9) est en el rango general de otros estudios 40-70% WHO-20142.
En la actualidad, con la llegada de los nuevos tratamientos an virales de accin directa, considera-
mos que a todos pacientes hay que ofrecerles nuevamente el tratamiento del VHC5 independientemente
del grado de fibrosis, a fin de disminuir los nuevos contagios.

BIBLIOGRAFA
1. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/SIDA en Espaa. Actualizacin a 30 de junio de 2015. DIRECCIN GENERAL DE Salud P-
blica, Calidad e innovacin. Sistemas autonmicos de vigilancia epidemiolgica Centro Nacional de Epidemiologa. 2015
2. Registro de casos de SIDA de Aragn. 2014 Direccin General de Salud Pblica. Seccin de Vigilancia Epidemiolgica. Infor-
me de Aragn de 1/12/2015.
3. Recommenda ons on Treatment of Hepa s C. European associa on for the Study of the liver. April 2014
4. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepa s C infec on. I. World Health Organiza on. ISBN
978 92 4 154875 5 (NLM classifica on: WC 536). World Health Organiza on 2014
5. Recomendaciones de GeSIDA / PNS / AEEH sobre tratamiento y manejo del paciente adulto coinfectado por VIH y virus
de las Hepa s A, B Y C. (Sep embre de 2009). Panel de expertos de GeSIDA, Secretara del Plan Nacional sobre el Sida
(SPNS) y Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado. (AEEH).

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
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NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 11-20
Originales
Original entregado 18/04/2016 Aceptado 27/05/2016

ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS


DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE PEDIATRA DEL HOSPITAL
OBISPO POLANCO EN LA TEMPORADA 20142015

Dra. Lorena Gracia Torralba1 / Dra. Victoria Caballero Prez1 / Dra. Carolina Castao Gonzalez-Gella1 /
Dr. Alejandro Gonzlez lvarez2

1
Servicio de Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN ABSTRACT
Introduccin: La bronquioli s aguda es una de Introduc on: Acute bronchioli s is one of the
las causas ms frecuentes de ingreso y consulta en most frequent causes of admission and consulta on
nios menores de 2 aos. Existen controversias cien- in children younger than 2 years. There are scien fic
ficas en cuanto al manejo de la bronquioli s aguda controversies in the management of acute bronchio-
que generan una gran variabilidad en la manera de li s that generate a large variability in the approach
abordar esta en dad por los diferentes centros y pro- to this en ty by the dierent centers and health pro-
fesionales sanitarios. fessionals.
Mtodo: Se realiza un estudio descrip vo y Method: A descrip ve and analy cal study is
anal co recogiendo datos de forma retrospec va de performed using data from medical records of pa-
las historias clnicas de pacientes hospitalizados en el ents hospitalized in Hospital Obispo Polanco, in
Servicio de Pediatra del Hospital Obispo Polanco de Teruel.
Teruel.
Results: A total of 52 medical records were re-
Resultados: Se revisaron un total de 52 histo- viewed. The mean age of pa ents wast 10 months ,
rias clnicas. La edad media de los pacientes se situ with an average stay of 4.21 days. The presence of
en los 10 meses, con una estancia media de 4.21 das. RSV an gen in nasopharyngeal aspirate in 22% of pa-
Se confirm la presencia de an geno de VRS en el as- ents is associated to longer hospitaliza on and in-
pirado nasofarngeo en el 22% de los pacientes, aso- creased need for oxygen.
cindose dicho hallazgo a mayor empo de hospitali-
Conclusions: The posi vity of RSV in na-
zacin y mayor necesidad de oxigenoterapia.
sopharyngeal aspirate and longer hospital stay are
Conclusiones: La posi vidad del VRS en el as- associated . No sta s cally significant dierences
pirado nasofarngeo se asocia una mayor estancia were found in hospitaliza on depending on age . It
hospitalaria. No se encuentran diferencias estads - is necessary to review prescrip on of cor costeroids
camente significa vas en la hospitalizacin en fun- in our service and con nue to implement the use of
cin de la edad. Es preciso revisar la prescripcin de hypertonic saline.
cor coides en nuestro servicio y seguir generalizando
KEY WORDS
el uso de suero salino hipertnico.
Bronchioli s, infants, respiratory syncy al vi-
PALABRAS CLAVE
rus, hypertonic saline
Bronquioli s, lactantes, virus respiratorio sinci-
al, suero salino hipertnico

11
Originales
INTRODUCCIN ETIOLOGA
Se define la bronquioli s como el primer La bronquioli s aguda se asocia a infeccio-
episodio de dificultad respiratoria con sibilantes nes virales respiratorias.
o disminucin de la entrada de aire alveolar pro- Hasta el momento se ha descrito asociada
ducida por inflamacin de la va area inferior en a:
nios menores de dos aos, frecuentemente en
menores de seis meses, generalmente precedido - Virus Respiratoria Sinci al: es el respon-
de cuadro catarral (rini s, tos, con o sin fiebre) en sable de hasta el 70% de los casos, sobre todo en
das previos1. el pico estacional que se produce en los meses
de otoo e invierno. Diversos estudios asocian la
Se trata de una definicin controver da, infeccin por VRS con prematuridad, menor edad
puesto que existen dudas acerca de considerar el y mayor gravedad4.
segundo episodio de sibilancias en menores de 2
aos como bronquioli s. - Rinovirus
Patognicamente, se trata de una enferme- - Enterovirus
dad inflamatoria aguda del tracto respiratorio in- - Adenovirus
ferior, resultante de la obstruccin de pequeas
vas areas por edema, restos epiteliales, tapo- - Metapneumovirus
nes de moco e infiltrado celular inflamatorio. - Vrus influenzae y parainfluenza
La obstruccin del bronquiolo conduce a - Bocavirus.
una situacin de hiperinsuflacin pulmonar, con
As mismo se han descrito coinfecciones vi-
atelectasias pulmonares, lo que condiciona una
rales y algunos casos asociados a Mycoplasma
alteracin de la relacin ven lacin- perfusin
pneumoniae.
que conlleva, en l ma instancia, la aparicin de
hipoxemia.
Se inicia por una infeccin de vas respira- Existen factores de riesgo para evolucin
torias superiores, causada frecuentemente por grave de la bronquioli s2:
numerosos virus estacionales, de los cuales, el Edad inferior a 12 semanas
ms frecuente es el VRS.
Bajo peso al nacimiento (< 2.500 g)
La ausencia de lactancia materna
EPIDEMIOLOGA
La presencia de las siguientes comor-
La bronquioli s aguda es la infeccin del bilidades: cardiopa a hemodinamicamente
tracto respiratorio inferior ms frecuente en el significa va, inmunodeficiencia, enfermedad
lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en pulmonar, sndrome de Down, enfermedad neu-
los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 romuscular crnica, prematuridad
y el 5%, con un incremento importante en los l-
mos aos2. Tiempo de evolucin corto (menos de 72
horas de evolucin)
La bronquioli s aguda supone una impor-
tante demanda asistencial, no slo en el mbito La presencia de tabaquismo en el entorno
de la Atencin Primaria, donde genera un impor- Un mayor nmero de hermanos y acudir
tante nmero de consultas, tanto en fase aguda a guardera
como en fase de secuelas, sino tambin a nivel
El hacinamiento y la pobreza
hospitalario, con grandes requerimientos de asis-
tencia en el rea de Urgencias e importante n- Menor edad al inicio de la estacin VRS.
mero de ingresos en poca epidmica.
Un 5-16% de ellos, a su vez, requerirn in- CLNICA
greso en la unidad de cuidados intensivos pedi-
tricos (UCIP)3. La clnica se resumen en un cuadro inicial
de 1-3 das de sntomas de vas respiratorias altas
12 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS
Originales
(rini s y tos) seguido de sntomas de vas respira- disnea, la presencia de irritabilidad, fiebre, vmi-
torias bajas que son mximos entre el 5 y 7 da tos y el rechazo o dificultad para realizar las to-
con resolucin gradual posterior. mas.
Existe una tendencia a la resolucin espon-
tnea, aunque sta puede tardar hasta 28 das En cuanto a la exploracin sica debemos
en producirse. atender a la presencia de:
El cuadro comienza con la aparicin de ri- - Taquipnea y taquicardia
ni s. La tos esps ca puede presentarse desde
el inicio del cuadro, o tras 1-3 das, momento - Cianosis
en el que puede haber estornudos y febrcula. - Signos de distrs respiratorio: Tiraje inter-
A par r de este momento pueden detectarse en costal, subcostal o supraesternal, aleteo nasal y
la auscultacin, sibilancias aisladas en los casos bamboleo abdominal
mas leves, o acompaadas de roncus difusos, es-
tertores finos o subcrepitantes en los casos ms - Auscultacin pulmonar, que se caracte-
graves5. riza por:

Posteriormente aparece una fase secreto- - Espiracin alargada


ra, caracterizada por aumento de la rini s y cam- - Sibilancias espiratorias
bios en las caracters cas de la tos, siendo sta
- Subcrepitantes
ms produc va. Esta fase se puede prolongar du-
rante varias semanas. - Disminucin murmullo vesicular-hipo-
ven lacin
En los casos mas graves, podemos encon-
trar asociada disnea con aumento de la frecuen- La exploracin sica es indispensable que
cia respiratoria, retracciones inter y subcostales, se acompae de la toma de constantes sicas,
hiperexpansin del trax, inquietud y cianosis fundamentalmente frecuencia cardiaca, frecuen-
perifrica. cia respiratoria y saturacin de oxgeno5.
En lactantes pequeos, especialmente en
prematuros pueden aparecer episodios de ap- Pruebas complementarias
nea, que requieren una vigilancia ms estricta.
Las guas de prc ca clnica coinciden en
Se consideran criterios clnicos de gravedad que las exploraciones complementarias no se re-
para la evolucin de la bronquioli s: comiendan de forma ru naria en los pacientes
El rechazo del alimento o intolerancia di- con bronquioli s aguda pica porque su diag-
ges va ns co es clnico y porque presentan una menor
incidencia de enfermedades bacterianas que los
La presencia de letargia
pacientes con fiebre sin bronquioli s.
La historia de apnea
La realizacin de hemograma, hemocul-
La taquipnea para su edad vo, protena C reac va y procalcitonina podra
El aleteo nasal, el raje grave, la presen- ser de u lidad en los pacientes con bronquioli s
cia de quejido y la cianosis aguda y fiebre en los que se sospeche una infec-
cin bacteriana potencialmente grave.
En los pacientes menores de 3 meses con
ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA bronquioli s aguda y fiebre se recomienda con-
Para un diagns co correcto es fundamen- siderar la posibilidad de una infeccin de orina,
tal recoger una historia clnica detallada que in- por lo que a este grupo habr que realizarle un
cluya datos como antecedentes patolgicos del sedimento urinario.
nio (factores de riesgo), ambiente epidmico La gasometra (capilar o arterial) no se reco-
familiar o asistencia a guardera. As mismo se miendo de ru na en todos los casos de bronquio-
importante incidir en las caracters cas de la tos li s, aunque s ene un papel en la valoracin de
(tos esps ca o seca), el desarrollo gradual de la
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 13
Originales
pacientes con dificultad respiratoria grave y que Las l mas guas de prc ca clnica sealan
estn entrando en fallo respiratorio. Existen di- que en general no se recomienda la realizacin
versas situaciones que pueden modificar los re- sistem ca de un test de deteccin de virus en la
sultados de la gasometra y que se han de tener valoracin de los pacientes con bronquioli s agu-
en cuenta, para no disminuir el rendimiento de da porque no modifica su tratamiento. Sin em-
la prueba. bargo la determinacin de los virus respiratorios
en los pacientes con bronquioli s aguda puede
tener un inters epidemiolgico y se ha observa-
La determinacin de la saturacin de ox- do que la iden ficacin del agente e olgico viral
geno y la presin de CO2 transcutneas son de va asociada a una disminucin del uso de an bi-
u lidad para conocer el estado gasomtrico de co. Por ello se realiza siempre en los casos que
los pacientes con bronquioli s aguda de una precisan hospitalizacin6.
forma no invasiva. La tcnica de colocacin del
sensor es muy importante, y debe implicarse a la
familia para evitar que el paciente se lo re re o ESTRATIFICACIN MEDIANTE ESCALAS
realice movimientos que artefacten la captacin. Aunque por el momento no existen escalas
A la hora de valorarlo deberemos conocer si el validadas a tal efecto, es deseable la valoracin
paciente presenta una anemia grave que infra es- homognea de la gravedad mediante una escala
mara el valor real. en los pacientes con bronquioli s aguda.
Es fundamente realizar previamente una
Respecto la radiogra a de trax, no se re- adecuada desobstruccin de las vas areas su-
comienda su realizacin de forma ru naria en las periores (lavado nasal y aspiracin suave de se-
bronquioli s agudas picas. Sin embargo s est creciones nasofarngeas) previamente a la valo-
indicada en los siguientes casos: racin.
o Importante afectacin del estado general La puntuacin post-desobstruccin ser la
o Deterioro brusco del estado clnico empleada en la estra ficacin del paciente en
el momento del diagns co inicial y nos servir
o Mala evolucin para valorar la evolucin de la gravedad y la res-
o Dudas diagns cas puesta al tratamiento.
o Patologa cardiopulmonar de base o sos- En nuestro medio es habitual el manejo de
pecha de neumona o neumotrax. la escala de valoracin propuesta por el Hospital
Sant Joan de Deu, que incluye parmetros de la
Los hallazgos picos: exploracin sica y toma de constantes (frecuen-
Atelectasias focales cia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin
de oxgeno) (Ver Tabla 1). Escala de gravedad de
Infiltrados parcheados
la bronquioli s Sant Joan de Deu.
Atrapamiento areo: Horizontalizacin
En funcin de la puntuacin de estra fica
costal, diafragmas aplanados, aumento dime-
la bronquioli s en:
tro AP.
-Leve: Menos de 6 puntos
Engrosamiento perihiliar
-Moderada: Entre 6 y 10 puntos
Neumona lobar
- Grave: Ms de 10 puntos

Respecto los estudios virolgicos, se reali-


zan mediante obtencin de muestra de aspirado Posiblilidades terapucas
nasofarngeo. Las muestras se analizan mediante - Oxgenoterapia:
inmunofluorescencia o determinacin de PCR del
virus. Si es preciso puede confirmarse el diagns- Junto con la hidratacin y la nutricin es
co mediante cul vo. uno de los pilares del tratamiento.

14 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS


Originales
TABLA 1: Escala de gravedad de la bronquioli s Sant Joan de Deu.
0 1 2 3
SIBILANTES/ ESTERTORES NO Espiratorios / inspiratorios Inspiratorios / Espiratorios
ENTRADA DE AIRE Sin alteraciones Regular Asimtrica Muy disminuda
TIRAJE NO Subcostal+ +supraclavicular +intercost sup
Intercostal inf +aleteo nasal +supraesternal
FC
<1 ao <130 130-149 150-170 >170
1-2 aos <110 110-120 >140
120-110
FR
<3 meses <40 40-59 60-70 >70
3-12 meses <30 30-49 50-60 >60
12-24 meses <30 30-49 40-50 >50
Sat O2
Sin o2 >95% 91-94% <90%
O2 (FiO2 >40) >95% >94% <94%

Se considera hipoxemia a la disminucin espasmo de un asm co o a que haya presenta-


de la PaO2 en sangre arterial por debajo de 60 do varios episodios previos de sibilancias y por
mmHg que corresponde a una saturacin arte- tanto no se trate de una Bronquioli s.
rial de 90%. En el tratamiento de las bronquioli s En caso de que se considere oportuna la
est indicada la oxigenoterapia cuando los nive- u lizacin de un broncodilatador, se recomienda
les de saturacin de oxgeno se encuentran por realizar una prueba terapu ca y slo con nuar
debajo de 95% o en caso de dificultad respirato- con el tratamiento si existe respuesta clnica
ria importante (bronquioli s moderada y severa)
Indicada en bronquioli s moderada y severa.
Existen diversas fuentes y disposi vos para
la administracin de oxgeno -Adrenalina nebulizada:
La seleccin del mtodo debe individualizar- Acta como es mulante de receptores alfa
se, teniendo en cuenta la edad, FiO2 necesaria y la y beta. A nivel del msculo liso ene capacidad
facilidad de adaptacin al nio. En general, para para reducir el edema y las secreciones de la mu-
dar de menos a ms FiO2, los disposi vos que ms cosa bronquial y traqueal. Las l mas guas de
se u lizan son: gafas nasales, mascarilla simple, prc ca clnica de bronquioli s no recomiendan
mascarilla Venturi y mascarilla con reservorio. el uso de la adrenalina nebulizada de ru na para
el tratamiento de la bronquioli s aguda en nios.
Al igual se los broncodilatadores puede realizarse
En los casos ms graves puede ser necesa- una prueba terapu ca en casos de bronquioli s
rio el soporte respiratorio mediante ven lacin moderada y severa
no invasiva (Vapotherm, CPAP, BiPAP) o mediante -Suero salino hipertnico al 3%:
ven lacin mecnica en las Unidades de Cuida-
dos Intensivos7. Parece rever r los mecanismos fisiopato-
lgicos de la bronquioli s, absorbiendo el agua
- Broncodilatadores: de la submucosa disminuyendo el edema de la
Actan como agonistas adrenrgicos 2 submucosa y adven cia y aumentando la viscosi-
selec vos, relajando el msculo liso bronquial y dad y elas cidad del moco. Mejora la movilidad
disminuyendo la resistencia de vas areas. de los cilios, acelerando el transporte mucociliar.
Produce mejoras transitorias y poco signi- Existen estudios que avalan la disminucin
fica vas. Se ha descrito que dicha mejora puede de la duracin del ingreso hospitalario (reduc-
deberse a que sea el primer episodio de bronco- cin en aproximadamente 1 da la estancia hos-

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 15


Originales
pitalaria) en pacientes en tratamiento con suero estudios con animales, aunque esto no se ha ob-
hipertnico al 3%, respecto al suero fisiolgico. servado en la prc ca clnica.
No obstante otros estudios no encuentran dife- - Montelukast:
rencias significa vas.
Este frmaco bloquea la accin de los
Indicada en caso de tratamiento nebuliza- leucotrienos C4, D4 y E4 actuando sobre el su
do. Su efecto se aprecia nicamente en pacientes receptor a nivel bronquios reduciendo la bron-
hospitalizados en los que se observa una mejora coconstriccin causada por los leucotrienos y dis-
de los parmetros clnicos durante los 3 primeros minuyendo la inflamacin.
das de su administracin.
Habitualmente es usado como tratamiento
-Mucolcos, descongesonantes nasales y de base para control del nmero de episodios en
antusgenos: lactantes con diagns co de sibilantes recurren-
Las Guas de Prc ca Clnica no recomien- tes. No obstante no se recomienda su uso en la
dan su uso de ru na en bronquioli s. fase aguda de la bronquioli s, ya que los ensayos
Dicha recomendacin se basa en la ausen- clnicos disponibles no demuestran diferencias
cia de evidencia de que estos frmacos sean - significa vas respecto al placebo.
les para reducir la tos o la conges n en nios - Surfactante:
con infecciones respiratorias de vas altas o bajas, Estudios sugieren que puede acortar el
y por tanto en la bronquioli s aguda, y adems empo de uso de ven lacin mecnica y estan-
sugiere que algunos de sus componentes podran cia en UCI en nios con bronquioli s graves. Es
ser perjudiciales para los humanos. necesario confirmar mediante estudios mul cn-
-Anbicos: tricos.
No se recomienda usarlos de manera ru- - Palivizumab
naria. Las l mas revisiones desaconsejan su SE trata de un an cuerpo monoclonal hu-
uso en pacientes con bronquioli s con atelecta- manizado contra VRS, u lizado como inmuno-
sias u ocupacin alveolar profilaxis. Ha demostrado disminuye estancia
Estn indicados en pacientes con bronquio- hospitalaria en nios con prematuridad, displasia
li s aguda en los que exista sospecha de sobre- pulmonar y cardiopa a congnita. Sin embargo
infeccin bacteriana: signos clnicos de gravedad no ha demostrado su eficacia como tratamiento
y/o alteraciones en el hemograma, PCR y/o pro- de la infeccin por VRS ya establecida.
calcitonina. Se considera recomendable la profilaxis
-Glucocorcoides: con palivizumab, para la prevencin de las enfer-
Los glucocor coides actan disminuyendo medades graves del tracto respiratorio inferior
el edema en la pared del bronquiolo. Sin embar- que requieren hospitalizacin, producidas por el
go no se recomienda su uso de forma ru naria VRS, durante los perodos previstos en que exista
puesto que no han demostrado eficacia en los riesgo de infeccin por VRS, en:
ml ples estudios realizados8. Nios menores de 2 aos de edad que ha-
-Anvricos: yan requerido tratamiento para la displasia bron-
copulmonar durante los l mos 6 meses.
Ribavirina es un anlogo de la guanosina
que presenta ac vidad de amplio espectro con- Nios menores de 2 aos de edad y con
tra varios virus, especialmente contra los ARN. cardiopa a congnita hemodinmicamente sig-
Podra usarse en pacientes inmunodeprimidos nifica va.
graves con infeccin por VRS, como en lactantes Nios nacidos a las 35 semanas o menos
con enfermedad pulmonar crnica y cardiopa a de gestacin, que tengan 6 meses de edad o me-
congnita cian ca. nos al inicio de la estacin del VRS o sean dados
Actualmente no se recomienda su uso, ya de alta durante sta.
que se han descrito casos de teratogenicidad en

16 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS


Originales
Tabla 2: Compara va entre oxigenoterapia y media de das de ingreso en funcin de la edad

3 meses > 3 meses p

n = 12 n = 40
Oxigenoterapia (%) 41,7 40,0 0,589a
Media das de ingreso (DE) 4,32,7 4,22,0 0,987b
a b
DE: desviaciones estndar. *valor estads camente significa vo. Anlisis estads co: Test de Fisher, U de Mann Whitney; nivel de signi-
ficacin p< 0,05.

MTODOS RESULTADOS
Se procede a revisar las historias clnicas Se analizaron un total de 52 historias clni-
de los pacientes menores de 2 aos cuyo mo vo cas, 27 nios y 25 nias. Las distribucin por me-
de ingreso en el Servicio de Pediatra del Hospi- ses fue la siguiente: Octubre 4 casos, Noviembre
tal Obispo Polanco fue bronquioli s aguda. Los 5 casos, Diciembre 7 casos, Enero 17 casos, Fe-
ingresos se produjeron entre el 1 de Octubre del brero 8 casos, Marzo 5 casos, Abril 3 casos, Mayo
2014 y el 30 de Sep embre del 2015. 3 casos. Junio, Julio, Agosto y Sep embre 0 casos.
La edad media de los pacientes se situ en
Se registraron las siguientes variables: Mes 10,02 meses ( DE 7,43), con un total de 40 nios
de ingreso, edad del paciente en meses, detec- por encima de los 3 meses y 12 con una edad
cin del an geno de virus respiratorio en moco, igual o inferior a 3 meses. La media de das de
realizacin de radiogra a, administracin de an- ingreso 4,21 (DE 2,15). No se encontraron dife-
bi co, cor coide oral o suero salino hipertni- rencias significa vas con respecto a los das de
co, necesidad de oxigenoterapia y das de hospi- ingreso entre los dos grupos de edad (p 0,987)
talizacin. como se puede comprobar en la Tabla 2.

Se llevaron a cabo pruebas de contraste No precis ingreso ninguno de los nios


de hiptesis, con comparacin de proporciones que se encontraba en tratamiento preven vo
cuando ambas variables eran cualita vas (chi con palizumab (ex prematuros y nios afectos de
cuadrado para variables que siguen la normali- cardiopa a congnita).
dad y prueba exacta de Fisher cuando no la si-
guen) y comparaciones de medias cuando una Tres pacientes reingresaron durante el pe-
de ellas era cuan ta va (t de Student, ANOVA, riodo de estudio y uno de ellos precis traslado a
y si no siguen distribucin normal el test de la U la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro hos-
de Mann-Whitney). Se ha comprobado la norma- pital de referencia.
lidad de la distribucin de las dis ntas variables
con la prueba de Shapiro-Wilk y la homogenici-
dad de varianzas mediante la prueba de Levene Respecto a las pruebas complementarias,
Se complet el anlisis con la construccin se realiz anlisis de an geno de VRS en moco
de modelos de regresin logs ca binaria, con en 42 pacientes, de los cuales fueron posi vos 9,
aquellas variables que presentaran diferencias radiogra a de trax en un total de 17 pacientes,
estads camente significa vas en los contrastes con hallazgos picos de neumona en 5 pacientes.
anteriores. Respecto el tratamiento, 37 de los 52 pa-
El anlisis se realiz tomando como nivel cientes recibieron tratamiento con cor coide
de significacin p<0,05. oral o intravenoso. Se administr an bi co a 25
pacientes ( 12 pacientes azitromicina, 12 pacien-
El anlisis estads co fue realizado median- tes amoxicilina y 1 paciente cefotaxima).
te el programa inform co IBM SPSS Sta s cs 13
(SPSS Inc., Chicago, Ill). Precisaron oxigenoterapia un 40 % de los
nios. Recibieron tratamiento broncodilatador

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 17


Originales
Tabla 3: Compara va entre oxigenoterapia y media de das de ingreso en funcin del resultado en el
aspirado nasofarngeo

VRS + VRS - p

n=9 n = 43
Oxigenoterapia (%) 77,8 32,6 0,022a
Media das de ingreso (DE) 4,21,65 3,92,13 0,028b
DE: desviaciones estndar. *valor estads camente significa vo. Anlisis estads co: aTest de Fisher, bU de Mann Whitney; nivel de signi-
ficacin p< 0,05.

50 pacientes, a 24 de los cuales se administr sa- En nuestra serie nos impresiona que dentro del
lino hipertnico al 3%. grupo de menores de 3 meses el score de grave-
Clasificando a los nios en funcin del re- dad de la bronquioli s es menor, pero dado que
sultado del aspirado nasofarngeo se distribuye- se trata de un grupo de riesgo la tendencia es a
ron en dos grupos de estudio (VRS posi vo y VRS hospitalizar aunque los sntomas sean ms leves.
nega vo) y se compararon la media de das de De los 52 pacientes, tan slo uno de ellos
ingreso y la necesidad de administracin de ox- precis traslado a una Unidad de Cuidados Inten-
geno. Como se muestra en la tabla 3, la media de sivos. En la literatura es describe una tasa de in-
das de ingreso fue superior en el grupo con el greso en UCI de hasta el 3%10. El principal factor
resultado VRS posi vo con un nivel de significa- de riesgo de ingreso en UCI es la edad menor de
cin de 0,024. 6 meses11. El nico paciente trasladado en nues-
Categorizando el nmero de das de ingre- tra serie tena 1 mes de vida.
so en mayor o igual a 4 se observ que tener un Aos atrs era muy habitual la realizacin
resultado VRS posi vo estaba asociado a una de radiogra as de trax en todo paciente que
estancia hospitalaria superior a 4 das (p 0.028), cumpla criterios de ingreso. La tendencia ac-
con una odds ra o de 2.07; IC95%: 1,06-3,27. tual es minimizar la exposicin a radiaciones io-
Con respecto al uso de oxigenoterapia fue nizantes en la poblacin peditrica, por lo que
necesario en un 32,6% de los casos con VRS ne- se recomienda reservar la radiogra a de trax
ga vo y en un 77,85 de los casos con resultado para aquellos pacientes en los que existen dudas
posi vo (p 0,022), OR de 7,25 IC95%: 0,76-13,27. diagns cas, para aquellos con clnica a pica,
procesos graves o con mala evolucin. En nues-
Por l mo se realiza una comparacin en- tra serie se realiz en un 33% de los pacientes,
tre el uso de suero salino hipertnico 3% en el en pacientes con mayor criterio de gravedad. En
tratamiento nebulizado y el uso suero fisiolgico las radiogra as patolgicas el hallazgo patolgico
al 0,9% observndose que el nmero de das de ms frecuente fue neumona, una de las compli-
ingreso es inferior y presentaron menor necesi- caciones respiratorias ms frecuente descritas12.
dad de oxigenoterapia en el primer grupo, pero
sin encontrarse diferencias significa vas entre Con nuando con las pruebas diagns cas,
ambas cohortes. la deteccin de an geno de VRS en moco fue
posi va en el 22% de los pacientes. En nuestro
centro hospitalario slo se realiza la deteccin
DISCUSIN del virus respiratorio sinci al y no de otros virus
respiratorios como rinovirus, adenovirus o me-
El pico de incidencia de bronquioli s en tapneumovirus. La principal razn para ello es
nuestro centro se presenta en los meses de Ene- que la ac tud terapu ca no cambia en funcin
ro y Febrero, lo cual coincide con los estudios del agente viral aislado, aunque s aporta datos
realizados en nuestro pas9. epidemiolgicos.
Respecto los das de ingreso, no se observa- En nuestra serie, como en otros estudios
ron diferencias significa vas entre los pacientes publicados se observa que el nmero de das
menores de 3 meses y los mayores de 3 meses. de ingreso en pacientes VRS posi vo fue mayor

18 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS


Originales
siendo estads camente significa vo. No obstan- sobre la va area: uno podra ser un efecto inmu-
te la l ma Gua de Prac ca Clnica de Bronquio- nomodulador (cambios a nivel de citoquinas) que
li s publicada en Espaa1 afirma que es posible llevara a una supresin de la hiperreac vidad
que la evolucin y la gravedad sean diferentes en bronquial, y otro posible efecto sera la inhibi-
funcin de la e ologa de la bronquioli s, pero se cin de la transmisin colinrgica que dara lugar
requieren ms estudios que aporten ms eviden- a una relajacin del msculo liso de la va area14.
cia al respecto. El uso de suero salino hipertnico al 3% ne-
Respecto uso de cor coides en el trata- bulizado, asociado o no a broncodilatador se em-
miento de la bronquioli s en nuestra serie desta- pez a u lizar hace aproximadamente 3 aos en
ca un elevado uso de los mismos en los pacientes nuestro Servicio, sobre todo a pacientes meno-
hospitalizados (37 pacientes de 52). Los cor coi- res de 3 meses. Los trabajos que han estudiado
des han sido durante muchos aos uno de los la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son
tratamiento ms frecuentemente u lizados, sin consistentes y se recogen en una revisin Cochra-
embargo las l mas revisiones sistem cas y ne15 que muestra su eficacia en la reduccin de la
guas de prc ca clnica coinciden en no encon- estancia media de los pacientes con bronquioli s
trar efecto en la administracin de glucocor coi- (en aproximadamente un da). En nuestra revi-
des en cualquiera de sus vas de administracin sin dicha asociacin no ha sido estads camen-
ni en la fase aguda de la enfermedad, ni te significa va, probablemente limitado por el
para prevenir las sibilancias recurrentes posterio- tamao muestral. Es el nico tratamiento que ha
res12,13. Por lo tanto hemos de intentar mejor conseguido mostrar dicho efecto. No se encuen-
nuestra prc ca clnica reduciendo la prescrip- tran efectos secundarios perjudiciales.
cin de cor coides en la fase aguda de la bron- Por l mo, la decisin de administrar ox-
quioli s. geno se debe basar en la valoracin conjunta de
Del total de pacientes un 48 % recibi an- los signos de dificultad respiratoria y la satura-
bi co durante el ingreso. Todos los pacientes cin de oxgeno por pulsioximetra. Los nios con
que tenan en la radiogra a de trax una con- dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o satu-
densacin neumnica recibieron amoxicilina o racin de oxgeno menor de 92% deben recibir
amoxicilina- clavulnico. Las Guas de prc ca oxgeno suplementario.
clnica insisten en que el uso de an bi cos no Se debe considerar la ven lacin no invasi-
previene el desarrollo de neumona, aunque s va en aquellos pacientes con bronquioli s aguda
deben ser valorados en casos de bronquioli s con insuficiencia respiratoria a pesar del trata-
aguda que presentan signos clnicos de gravedad miento mdico, en cuyo caso precisan traslado a
y/o alteraciones en el hemograma y reactantes una unidad de cuidados intensivos, como ocurri
de fase aguda12,13. en uno de nuestros pacientes .
Una mencin aparte merece la azitromici- En nuestra serie observamos una media de
na, pautado en 12 de los pacientes. Se cree que el estancia hospitalaria superior en los pacientes
efecto de los macrlidos podra deberse no a su que precisaron oxigenoterapia, puesto que fue-
efecto an bacteriano, sino a dos posibles efectos ron pacientes con un score clnico ms grave

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 19


Originales
BIBLIOGRAFA
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20 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 21-27
Originales
Original entregado 18/04/2016 Aceptado 27/05/2016

EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL


TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

Dr. Alejandro Gonzlez lvarez / Dr. Emilio Garza Trasobares2 / Dra. Victoria Caballero Prez3 /
Dr. Francisco Rodilla Calvelo1

1
Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN EFFECTIVENESS OF NEWLY APPROVED DIRECT-AC-


TING ANTIVIRAL AGENTS IN THE TREATMENT OF
Las nuevas modalidades de tratamiento para la
CHRONIC HEPATITIS C
hepa s C (VHC) consisten en regmenes de medica-
mentos de dosis nica diaria en su mayora, conjun- ABSTRACT
tamente con ribavirina o sin ella y libres de interferon
The new treatment modali es in hepa s C vi-
pegilado.
rus (HCV) are oral combina on regimens with op o-
En este estudio observacional y unictrico, se nal inclusion of ribavirin and are pegylated interferon
incluyeron un total de 17 pacientes con dis ntos gra- (peginterferon) free. In this observa onal and unicen-
dos de fibrosis a los que se les administraron dis n- ter study, we enrolled 17 pa ents with dierent levels
tos regmenes de an virales de accin directa (AADs). of fibrosis and they received dierent regimens of di-
La variable principal del estudio fue la respuesta vi- rect-ac ng an viral agents (DAAs). The primary end
ral sostenida a las 12 semanas tras finalizar el trata- point was a sustained virologic response at 12 weeks
miento (RVS12). Las tasas globales de RVS12 fueron del a er the end of therapy. The rates of sustained viro-
88,2% (IC95%; 87,6 a 88,5). Los efectos adversos ms logic response were 88,2% (95%CI; 87,6 a 88,5). The
comnmente observados fueron fa ga, dolor de ca- most common adverse events were fa gue, head-
beza, insomnio y nuseas. ache, insomnia and nausea. Newly approved DAAs
was highly eec veness in nave and previously trea-
Los nuevos frmacos AADs presentaron una
ted pa ents with HCV infec on.
elevada efec vidad en pacientes con infeccin por
VHC, tratados y no tratados previamente.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE direct-ac ng an virals, eec veness, sofosbu-
vir, daclatasvir, HCV, protease inhibitors
an virales de accin directa, efec vidad, sofos-
buvir, daclatasvir, HCV, inhibidores de la proteasa

21
Originales
INTRODUCCIN un perfil de efectos adversos muy escaso con lo
La infeccin por el virus de la hepa s C que apenas requieren monitorizacin del pacien-
(VHC) es un problema de salud de primera mag- te, consiguiendo duraciones de tratamiento ms
nitud en Europa y especialmente en los pases cortas8.
mediterrneos, donde las tasas de prevalencia Por ello, el obje vo principal de este es-
oscilan entre el 1-3%. Es la primera causa de en- tudio consis en evaluar la efec vidad real (en
fermedad hep ca terminal y una de las princi- condiciones de prc ca clnica) de los tratamien-
pales indicaciones de trasplante hep co1. tos AADs en pacientes infectados por VHC en
En pocos aos el tratamiento de esta pato- nuestro entorno, con el fin de verificar si las tasas
loga ha evolucionado enormemente con la apa- de curacin se acercaban a las publicadas en los
ricin de los nuevos an virales de accin directa diversos estudios pivotales que permi eron la
(AADs). Estos nuevos frmacos han permi do el aprobacin y comercializacin de estas terapias.
tratamiento con regmenes libres de interfern,
estos l mos asociados con numerosos efectos
adversos tales como sndrome gripal, depresin, MATERIAL Y MTODO
y citopenia2,3. Con la eliminacin de interfern de Se trat de un estudio unicntrico, obser-
estos esquemas de tratamiento se espera me- vacional, de un ao de duracin (enero 2015-di-
jorar la tolerancia, simplificar el tratamiento de ciembre 2015) que incluy un total de 17 pacien-
pacientes con VHC, y proporcionar una opcin tes VHC tratados con diferentes regmenes AADs
de tratamiento para pacientes que no eran can- y diferentes grados de fibrosis. De cada paciente
didatos a tratamiento con interfern y ribavirina
se obtuvieron variables como: edad, sexo, grado
(RBV)4.
de fibrosis, parmetros anal cos (hemoglobina,
Tanto el documento de consenso elabora- plaquetas, crea nina, GOT, GPT, albmina), me-
do por el Grupo de Estudio de Hepa s Vricas dida en suero de RNA viral previo al tratamiento
(GEHEP) de la Sociedad Espaola de Enferme- y tras finalizarlo, IL28B y geno po viral, lo cual
dades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEI- permi valorar las caracters cas basales de la
MC)4, como las l mas recomendaciones de la
poblacin y corregir posibles factores de desajus-
European Associaon for the Study of the Liver
(EASL)5, incluyen como posibles opciones de tra- te entre grupos.
tamiento tanto regmenes basados en interfern La determinacin del geno po y sub po vi-
pegilado (PEG-INF) y RBV, como asociaciones de ral fue determinada con el uso de prueba Versant
AAD, libres de PEG-INF. HCV Genotype INNO-LiPA 2.0 assay (Siemens
La gua de la American Associaon for the Healthcare Diagnos cs). IL28B se determin me-
study of liver disease (AASLD)6 y el documento diante reaccin en cadena de polimerasa (PCR).
de consenso de la Canadian Associaon for the
Se registr tambin si se trataba de pacien-
study of the liver7, publicadas ms recientemen-
te, sitan en un primer plano las combinaciones tes que no haban recibido tratamiento alguno
libres de interfern, considerando los regmenes previo (nave) o si haban recibido previamente
que lo incluyen como regmenes no recomenda- tratamiento para VHC con regmenes que inclu-
dos (AASLD), o como alterna vas (consenso ca- yeron interferon, as como inhibidores de pro-
nadiense). teasa NS3/4A de primera generacin (telaprevir
o boceprevir), factores que podran influir en el
Es importante destacar que los dos l mos
aos han sido aos trascendentales para el tra- resultado final.
tamiento de los pacientes infectados por el virus Por l mo se obtuvo la duracin del trata-
de la hepa s C. Se ha pasado de disponer de un miento con AADs y la adherencia de los pacien-
arsenal escaso, basado en interfern, con una efi- tes al mismo mediante el mtodo indirecto de
cacia que apenas sobrepasaba el 50% a disponer recuento de medicacin segn la siguiente fr-
de una variedad de agentes an virales directos mula:
capaces de eliminar de forma sostenida la re-
plicacin viral con respuestas superiores al 90%
segn el grado de enfermedad del paciente. Ade-
ms, estos nuevos regmenes terapu cos gozan
no slo de una eficacia notable, sino tambin de

22 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C


Originales
La variable principal del estudio, que nos permi valorar el grado de efec vidad de los tratamien-
tos en los dis ntos geno pos virales, fue la respuesta viral sostenida a las 12 semanas tras la finalizacin
del tratamiento (RVS12).
El anlisis estads co incluy para variables respuesta cuan ta vas la prueba t-test de Student y
para variables respuesta categricas el test de Chi-cuadrado. Se aplic un valor =5% (p<0,05) para con-
trastar posibles diferencias entre variables.

RESULTADOS
Los datos demogrficos y caracters cas basales de los pacientes en funcin de su geno po viral
se reflejan en la tabla 1: Datos demogrficos y caracters cas basales de los 17 sujetos incluidos en el
estudio.
Caracterscas 1a 1b 3 4
Edad (aos)
Media 43 (1) 59,5 (8) 51,5 (6) 57 (2)
IC95% - 52,3 a 66,6 45,5 a 57,4 44,2 a 69,7
Sexo (%)
Mujer 0 37,5 (3) 33,3 (2) 0
Hombre 100 (1) 62,5 (5) 66,6 (4) 100 (2)
Raza (%)
Blanca 100 (1) 100 (8) 83,3 (5) 50 (1)
Asica 0 0 16,6 (1) 50 (1)
Genopo IL28B (%)
CC 0 12,5 (1) 66,6 (4) 50 (1)
CT 100 (1) 25 (2) 16,6 (1) 50 (1)
TT 0 62,5 (5) 16,6 (1) 0
Grado de fibrosis (%)
F2 0 12,5 (1) 16,6 (1) 0
F3 0 37,5 (1) 16,6 (1) 50 (1)
F4 100 (1) 50 (4) 66,6 (4) 50 (1)
Hemoglobina (g/dl)
Media 15,3 (1) 14,6 (8) 14,4 (6) 17,4 (2)
IC95% - 12,9 a 16,3 10,5 a 18,2 11,7 a 23,1
Plaquetas (109/l)
Media 81 (1) 142,1 (8) 122,2 (6) 185,1 (2)
IC95% - 92,5 a 191,4 31,5 a 212,8 0 a 528,2
Creanina (mg/dl)
Media 0,8 (1) 0,72 (8) 0,69 (6) 0,89 (2)
IC95% - 0,63 a 0,80 0,57 a 0,81 0 a 3,30
GOT (U/l)
Media 67 (1) 73,8 (8) 82,6 (6) 62,5 (2)
IC95% - 45,6 a 102,1 38,8 a 126,3 0 a 221,3
GPT (U/l)
Media 73 (1) 86,6 (8) 120 (6) 71,5 (2)
IC95% - 39,8 a 133,4 3,8 a 236,1 1,6 a 141,3
Albmina (g/dl)
Media 3,6 (1) 4,1 (8) 3,5 (6) 4,5 (2)
IC95% - 3,7 a 4,3 2,6 a 4,3 1,9 a 7,1
Los datos entre parntesis indican el nmero de pacientes asignado a cada grupo segn su geno po viral.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 23


Originales
Tratamiento AADs
SOF + SMV SOF + SMV SOF + DAC SOF + DAC SOF + LED 3D
+ RBV + RBV + RBV
Geno po 1a 0 1 0 0 0 0
viral 1b 0 0 3 1 2 2
3 0 0 1 3 2 0
4 1 0 0 0 1 0
SOF: sofosbuvir; SMV: simeprevir; DAC: daclatasvir; LED: ledipasvir; 3D: ombitasvir+paritaprevir/
ritonavir+dasabuvir; RBV: ribavirina

Tabla 2. Tratamientos AADs administrados en funcin del geno po viral.

Los tratamientos que fueron administrados Las tasas de respuesta viral sostenida a las
a cada uno de los pacientes segn su geno po se 12 semanas (RVS12) para el conjunto de los 17
muestran en la tabla 2. pacientes fueron del 88,2% (IC95%; 87,6 a 88,5),
Del total de los pacientes incluidos en mientras que el 11,8% (IC95%; 11,4 a 12,1) no al-
nuestro estudio, un 41,2% (7 pacientes) eran canzaron dicha respuesta (Fig. 2).
pacientes nave, los cuales no haban recibido
tratamiento previo y un 58,8% (10 pacientes) si
haban sido tratados con la asociacin PEG-INF
ms RBV. De los pacientes previamente tratados,
tan slo 2 recibieron adicionalmente tratamiento
con inhibidores de proteasa (IP) de primera gene-
racin (telaprevir). Uno de los pacientes obtuvo
una respuesta parcial, mientras que el otro fue
no respondedor. En ambos casos se trat de ge-
no pos 1b.
No se observaron diferencias en cuanto a
la carga viral inicial entre los dis ntos geno pos
(p=0,175) tal como se puede observar en la Fi-
gura 1, aunque los valores de carga inicial en los
dos pacientes con geno po 4 fueron superiores Fig. 2. Tasas de respuesta viral sostenida a las 12 semanas tras
al resto. El menor valor de carga viral se obtuvo finalizar el tratamiento.
para el paciente con geno po 1a.
En funcin del geno po viral dicha tasa de
RVS12 para los geno pos 1a, 1b y 4 fue del 100%,
mientras que en el caso del geno po 3 la RVS12
fue inferior cercana al 66% (tabla 3).

Geno po viral
1a 1b 3 4
RVS 12 semanas No 0 0 2 0
Si 1 8 4 2
Total 1 8 6 2

Tabla 3. Nmero de pacientes que alcanzaron RVS12 en funcin


Fig. 1. Valores de carga viral inicial antes de iniciar tratamiento
del geno po viral.
con AADs en funcin del geno po.

24 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C


Originales
Finalmente, se obtuvo una adherencia me- sino algo superiores, alcanzando el 80%, ya que
dia al tratamiento del 99,5% (IC95%, 99,1 a 99,9) 5 pacientes con geno po 3 completaron trata-
independientemente tanto para tratamientos de miento y slo uno no alcanz la RVS12 .
12 semanas como de 24 semanas. De los 4 pacientes geno po 3 que si alcan-
zaron RVS12, 3 fueron tratados con el esquema
DISCUSIN SOF + DAC +RBV 12 o 24 semanas (pacientes F4
cirr cos) y 1 con el esquema SOF +LED +RBV 12
El obje vo final del tratamiento de la hepa- semanas (paciente con avanzado estado de fibro-
s C consiste en la curacin de la enfermedad y sis F3).
por tanto la erradicacin del VHC. Esta erradica-
cin se asocia con el parmetro RVS12 (respuesta Las recomendaciones de tratamiento de
viral sostenida a las 12 semanas), donde nume- la hepa s C en 2015 de la EASL10 (European As-
rosos estudios han demostrado que la obtencin sociaon for the Study of the Liver) establecen
de la RVS12 produce una importante reduccin de como alterna vas de tratamiento en pacientes
las consecuencias y complicaciones de la hepato- infectados por el geno po 3 para paciente nave
pa a, incluyendo la mortalidad hep ca. As una o pretratado sin cirrosis el esquema SOF + DAC
RVS12 es asociada con un incremento de la super- 12 semanas obteniendo tasas de curacin supe-
vivencia permi endo erradicar el VHC y por tanto riores al 90%.
su cura, reduccin de la necroinflamacin, parar En el estudio llevado a cabo por Nelson et
la progresin de la fibrosis e incluso su mejora en al11, la combinacin de SOF + DAC durante 12 se-
cierto grado, prevencin de la cirrosis y sus com- manas se evalu en 152 pacientes infectados por
plicaciones, y prevencin del hepatocarcinoma9. geno po 3 y obtuvo tasas de RVS12 del 97% y 94%
La comercializacin de los nuevos AADs en pacientes nave y tratados previamente sin
ha permi do obtener tasas de curacin del VHC cirrosis respec vamente. Esta combinacin en
superiores al 90% dependiendo del geno po del dicho estudio result subp ma para pacientes
que se trate8. En este estudio, las tasas de RVS12 con cirrosis con tasas de RVS12 del 58% en pacien-
global independientemente del geno po viral te nave y del 69% para pacientes con cirrosis y
fueron del 88% (IC95%; 87,6 a 88,5). Este dato fallo a tratamientos previos con interfern y RBV.
puede verse condicionado por nuestro po de En el estudio de resistencia realizado a
paciente, donde 10 de los 17 pacientes incluidos nuestro paciente con geno po 3, se demostr la
correspondan a un grado de fibrosis F4 o cirr- existencia de la variante Y93H que condicionaba
co, junto con dos pacientes que ya haban pre- para resistencias a NS5A, lo cual podra estar re-
sentado fallo previo a inhibidores de proteasa de lacionado con el fallo al tratamiento, siendo da-
primera generacin. clatasvir, ombitasvir y ledipasvir ineficaces. Por
Si los pacientes eran clasificados segn su ello, se podra plantear un nuevo tratamiento
geno po las tasas de RVS12 para todos los pacien- con PEG-INF/RBV ms SOF evitando los inhibido-
tes incluidos en los geno pos 1a, 1b y 4 fueron res de NS5A como rescate terapu co intentan-
del 100%. Dos pacientes de los 17 incluidos en el do alcanzar as la RVS127.
estudio no alcanzaron la RVS12 , ambos geno po La pre-existencia de esta variante Y93H o
3. Uno de ellos no lleg a completar el tratamien- A30K podra incrementar el riesgo de recada. En
to debido a su fallecimiento por el estado avan- geno po 3, algunos estudios han demostrado
zado de su patologa, tratndose de una cirrosis fallos de tratamiento en el 50% de los pacientes
descompensada estado 4. El segundo paciente, con estas variantes, respecto al 16% sin la varian-
un varn con grado de fibrosis F2 y sin haber re- te pre-existente12.
cibido tratamiento previamente, fue asignado a Nuestros datos de efec vidad real global, a
un esquema de tratamiento con SOF + DAC 12 la vista de los publicados en la literatura cien fi-
semanas, no alcanzando la RV12 . ca6,13,14 son ligeramente inferiores para pacientes
Segn estos datos, las tasas RVS12 corregi- geno po 3 nave y sin cirrosis (80% frente a 97%).
das, teniendo en cuenta que el primer paciente Sin embargo estos datos deben tomarse
no complet el tratamiento, no seran del 66% con cautela, ya que en nuestro estudio una de las
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 25
Originales
principales limitaciones es el reducido nmero aadi la RBV al esquema de tratamiento si mos-
de pacientes incluidos, as como el desajuste en traron una mayor tasa de alteraciones de par-
la distribucin de los pacientes en funcin de su metros de laboratorio como anemia15,16. As, esto
geno po, ya que tan solo en el geno po 1a se sugiere, que la adicin de RBV a esquemas con
incluy un nico paciente y en el geno po 4, 2 AADs incrementa este po de toxicidades, con lo
pacientes. que la adicin de este frmaco debe estar jus fi-
Por otro lado, si nos centramos en la to- cada en funcin del geno po y grado de fibrosis
lerabilidad y adherencia de estos tratamientos del paciente, ya que podra incrementar la toxici-
ningn paciente discon nu el tratamiento por dad sin conseguir un beneficio adicional.
efecto adverso y la adherencia media de los pa- En conclusin, los AADs u lizados en nues-
cientes fue del 99,5%, siendo buenos cumplido- tro estudio, mostraron tasas de efec vidad del
res, lo cual permite pensar que estos tratamien- 88% (IC95%; 87,6 a 88,5), basadas en la determi-
tos son seguros y perfectamente tolerados sin nacin de la RVS12 y siendo acordes con los datos
casi efectos adversos. de eficacia publicados hasta la fecha. Los pacien-
Los efectos adversos no ficados en algu- tes con geno po 3 y con variante Y93H parecen
nos estudios son similares a los apreciados en cons tuir un grupo en los que el tratamiento con
el nuestro, siendo de poca gravedad, incluyen- inhibidores NS5A podra resultar en la obtencin
do fa ga, insomnio, dolor de cabeza y nuseas. de respuestas subp mas necesitando trata-
Sin embargo, aquellos pacientes en los que se le mientos de rescate a base de PEG-INF/RBV y SOF.

26 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C


Originales
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Originales
Original entregado 28/04/2016 Aceptado 27/05/2016

TUMORES DE CLULAS GIGANTES: RESULTADO TRAS EL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Dr. Andrs Aguilar Ezquerra / Dr. Jorge Lpez Subas / Dr. Marina Lillo Adn / Dr. Antonio Peguero Bona

Servicio de Traumatologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN ABSTRACT
Introduccin: El tumor de clulas gigantes se Introduc on: giant cell is a tumor that appears
presenta en adultos jvenes; la posibilidad de fractu- in young adults; requiring surgical treatment due to
ras patolgicas y su capacidad de malignizacin pro- its capacity of maligniza on provoking metastases
vocando metastsis obliga a realizar un tratamiento and the posibility of pathological fractures, but recu-
quirrgico, aunque su tasa de recurrencias hace que rrence rates makes no consensus about theraperu c
no haya consenso respecto a su manejo terapu co. management.
Material y mtodos: 23 pacientes fueron inter- Methods: 23 pa ents were operated between
venidos en el periodo de 1996 a 2012 en el hospital 1996-2012 at Miguel Servet hospital, performing a
Miguel Servet, realizndose un seguimiento medio de mean of 8.9 years follow-up.
8,9 aos.
Results: Func onal result was sa sfactory in all
Resultados: el resultado funcional fue sa sfac- cases, being able to perform normal phisical ac vity.
torio en todos los casos, pudiendo reanudar su ac- Six recurrences were detected, which required surgi-
vidad sica habitual. Se detectaron 6 recurrencias, cal treatment, showing complete recovery at the end
que fueron tratadas quirrgicamente, mostrando los of the follow-up. One pa ent died by pulmonary me-
pacientes una recuperacin total. Un paciente falleci tastasis.
a causa de metstasis pulmonares.
Conclusion: Surgery is the most appropriate
Conclusin: El tratamiento quirrgico es el ms treatment in giant cell tumors, having shown good
indicado en tumores de clulas gigantes, habiendo results both in treatment of primary tumor and re-
demostrado buenos resultados tanto en el tratamien- currences.
to del tumor primario como en el de las recidivas.

KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
giant cell tumor, surgical treatment
tumor de clulas gigantes, tratamiento quirr-
gico

INTRODUCCIN
El tumor de clulas gigantes seo comprende aproximadamente el 5% de los tumores musculoes-
quel cos primarios, mostrando una incidencia de aproximadamente 1 caso por milln de habitantes
y ao1.Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes entre los 20 y 50 aos. Es ms comn en
el sexo femenino2,3; teniendo una mayor incidencia en poblacin oriental4. Tiene una predileccin ana-
tmica pronunciada por las regiones epifisario-metafisarias de huesos largos, aunque tambin pueden
afectar a pequeos huesos de manos y pies o raramente a los huesos planos como el crneo5. Principal-
mente afecta a cndilos femorales, meseta bial, cabeza del hmero y el radio distal.
En la exploracin radiolgica se obje va una lesin l ca metafisoepifisaria excntrica de patrn
geogrfico. El aspecto de los bordes de la tumoracin puede variar desde un margen bien definido con
ribete escleroso, hasta unos bordes mal definidos que adelgazan y destruyen la cor cal hasta romperla.
No suele producir reaccin peris ca ni mostrar trabeculacin en su interior. Otros mtodos diagns-

28
Originales
cos como la RMN se postulan como prueba de Grado I Tumor pequeo o de mediano tamao, no insufla
eleccin para valorar el tumor y la posible afec- la cor cal, bordes bien definidos, rodeados de es-
tacin de partes blandas6, mientras que el PET- clerosis y de crecimiento lento.
TC con FDG-18 se reserva para casos de tumores Grado II Tumor mediano o grande, insufla la cor cal sin
en zonas a picas7, siendo para algunos autores la romperla, bordes no tan bien definidos, no escle-
prueba diagns ca con mayor sensibilidad, espe- rosis y de crecimiento rpido.
cificidad y exac tud diagns ca8. Grado III Tumor de gran tamao que rompe la cor cal, in-
El tratamiento quirrgico es necesario en filtra partes blandas y de crecimiento rpido irre-
todos los casos debido a las posibilidades de gular.
enfermedad metastsica en funcin de varios
Tabla 2. Clasificacin de Campanacci para los tumores de clulas
factores de riesgo como edad de aparicin, lo-
gigantes.
calizacin en esqueleto axial, recurrencia local o
estadio 3 de Ennenking9, pero su alto ndice de
el sistema de clasificacin de Campanacci, que se
recurrencia, influido tanto por la expresin de
expone en la Tabla 2, 8 lesiones fueron de grado
ciertos genes como por la gradacin del tumor
I, 11 eran de grado II, y 4 fueron de grado III.
en la escala de Campanacci10, hace que no exista
consenso acerca de su manejo. Tras realizar un estudio clnico y radiolgico
de extensin se procedi a toma de biopsia para
El presente estudio fue diseado para de-
diagns co anatomopatolgico defini vo en to-
terminar los resultados en el tratamiento de esta
dos los casos, tras lo que se procedi a tratamien-
patologa, que se refleja en la preservacin fun-
to quirrgico de las lesiones, una vez confirmado
cional del miembro afecto.
el diagns co; tal y como se detalla en la Tabla 3.
Siguiendo las pautas de tratamiento ms
MATERIAL Y METODO aceptadas en la comunidad traumatolgica11, se
El grupo de estudio inclua 23 pacientes tra- realiz reseccin intralesional ampliada median-
tados por presentar tumor de clulas gigantes del te curetaje con fresa de alta velocidad asociado
hueso que fueron tratados entre 1996 y 2012 en a fenolizacin con fenol al 80% y rellenndose el
el hospital universitario Miguel Servet. El segui- defecto con polime lmetacrilato o injerto seo,
miento medio fue de 8,9 aos, con un rango de 2 en 16 casos. Tres casos requirieron la adicin de
a 17 aos. Se incluyeron 10 mujeres y 13 hombres material de osteosntesis para aumentar la esta-
con una media de edad de 32 aos. Las localiza- bilidad.
ciones anatmicas se muestran en la Tabla 1. Para los 4 casos correspondientes al grado
LOCALIZACIN CASOS
III de la clasificacin de Campanacci se opt por
reseccin intralesional ampliada mediante cure-
Fmur Distal 7
taje con fresa de alta velocidad y reconstruccin
Tibia Proximal 8
mediante aloprtesis y aloinjerto, siendo en dos
Hmero Proximal 4
de ellos el tratamiento para la fractura patolgica
Tibia Distal 1
inicial.
Hmero Distal 1
Astrgalo 1
Radio Distal 1 RESULTADOS
Tabla 1. Localizaciones anatmicas de los tumores de clulas gi- Se logr la preservacin del miembro afec-
gantes en la serie a estudio. tado en todos los casos, con un nivel funcional
sa sfactorio para todas sus ac vidades. Todos
La sintomatologa inicial fue de dolor e im- los pacientes con lesiones que afectaban las ex-
potencia funcional en el miembro afecto, excep- tremidades inferiores consiguieron una deambu-
tuando dos casos que debutaron fractura pato- lacin sin ayuda de bastones y con mnima o nin-
lgica. guna cojera. Todos los pacientes con lesiones en
Todos los pacientes tenan radiogra as sim- las extremidades superiores fueron capaces de
ples de la lesin y una radiogra a de trax. Segn u lizar la extremidad en forma aislada en las ac-

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 29


Originales
NMERO DE PACIENTES LOCALIZACIN TRATAMIENTO
7 FMUR DISTAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA (5 CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + RECONSTRUCCIN (2
CASOS)
8 TIBIA PROXIMAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA(6 CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + RECONSTRUCCIN(2
CASOS)
4 HMERO PROXIMAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA
1 TIBIA DISTAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS
1 HMERO DISTAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS
1 ASTRGALO RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA
1 RADIO DISTAL RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS

Tabla 3. Pautas de tratamiento quirrgico en los pacientes del grupo a estudio.

vidades de la vida diaria, estando libres de dolor mento16. En algunos casos se ha u lizado gel de
con una buena funcin. plaquetas autlogo junto con relleno seo de la
Aparecieron 6 casos de recurrencia local, 3 cavidad, obje vndose una mayor rapidez en la
en bia proximal, 2 en fmur distal y 1 en hme- consolidacin sin provocar recurrencias locales17.
ro proximal, con una media de seguimiento de Otros estudios demuestran que el tratamiento
18 meses tras la primera intervencin. En 3 ca- adyuvante, como la fenolizacin o el relleno con
sos se opt por curetaje agresivo de las paredes cemento no influyen tanto como el fresado a alta
asociado a fenolizacin y cementacin. En otros velocidad y la existencia de un grupo especializa-
dos casos se trat mediante reseccin en bloque do de cirujanos18.
de la tumoracin y megaprtesis de rodilla con En caso de tumores de grado II o III en al
reconstruccin del fmur distal. En el caso del clasificacin de Campanacci, se puede optar por
hmero proximal la recidiva afect a las partes reseccin e implantacin de prtesis, habindo-
blandas adyacentes por lo que se opt por tra- se obtenido resultados funcionales sa sfactorios,
tamiento radioterpico. Estos datos se muestran incluso en ar culaciones funcionalmente exigen-
en la Tabla 4. tes como la mueca19.
Al final del seguimiento todos los pacien- En algunos casos infrecuentes de tumores
tes se encontraban libres de enfermedad, excep- que afectan a pequeos huesos de manos y pies,
tuando un caso de metstasis pulmonares, que que suelen ser ms agresivos, se ha u lizado la
provoc la muerte del paciente. reseccin en bloque e injerto con peron vas-
Otras complicaciones que aparecieron fue- cularizado para conservar la longitud de la zona
ron dos casos de infeccin de la herida quirrgica afecta, observndose buena integracin sin com-
que fueron resueltos con an bio coterapia intra- plicaciones adicionales20.
venosa y dos fracturas perilesionales tras cadas Para el tratamiento de las recidivas se pue-
casuales. de optar por reseccin o nuevo curetaje, trata-
miento avalado por algunos grupos de estudio,
que u lizan el curetaje itera vo como tratamien-
DISCUSIN to para las recidivas locales, incluso en segundas
El tratamiento en fases inciales se basa en o terceras recidivas21.
el curetaje intralesional, con o sin tratamientos El tratamiento quirrgico se postula como
adyuvantes12, que ha demostrado buenos resul- de primera eleccin, aunque en recurrencias o
tados13,14, aunque se man ene una tasa de reci- tumores inoperables se han u lizado otras mo-
divas del 15-25%15. En ciertas zonas anatmicas, dalidades terapu cas como radioterapia, con
como tobillo y pie, ha mostrado una mayor tasa buen resultado prons co22, usada aisladamente
de recidivas si no se combina con relleno con ce- o como tratamiento adyuvante tras la reseccin

30 TUMORES DE CLULAS GIGANTES: RESULTADO TRAS EL TRATAMIENTO QUIRRGICO


Originales
NMERO DE PACIENTES LOCALIZACIN TRATAMIENTO RECURRENCIAS TRATAMIENTO FINAL
7 FMUR DISTAL RESECCIN INTRALESIO- 2 RESECCIN EN BLOQUE
NAL AMPLIADA (5 CASOS) + MEGAPRTESIS DE RE-
RESECCIN INTRALESIO- CONSTUCCIN
NAL AMPLIADA + RE-
CONSTRUCCIN (2 CA-
SOS)

8 TIBIA PROXIMAL RESECCIN INTRALESIO- 3 CURETAJE AGRESIVO +


NAL AMPLIADA(6 CASOS) FENOLIZACIN + CEMEN-
RESECCIN INTRALE- TACIN
SIONAL AMPLIADA +
RECONSTRUCCIN(2 CA-
SOS)
4 HMERO PROXIMAL RESECCIN INTRALESIO- 1 + PARTES BLANDAS RADIOTERAPIA
NAL AMPLIADA
1 TIBIA DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS
1 HMERO DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS
1 ASTRGALO RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA
1 RADIO DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS

Tabla 4. Resultado del tratamiento de los pacientes a estudio.

local, obtenindose el control local de la lesin ner la integridad estructural y funcional de los
en cifras de hasta el 80%23. huesos afectados29.
El uso de denosumab, un inhibidor del ac- Somos conscientes de las limitaciones de
vador del RANK-ligando, se est posicionando nuestro estudio: en primer lugar, el nmero de
como una buena opcin de tratamiento en casos pacientes puede ser insuficiente, y en segundo
inoperables12, 15, 24, 25, mostrando incluso la remi- lugar, la falta de consenso respecto a un trata-
sin total en casos seleccionados26. Esta mol- miento protocolizado de los tumores de clulas
cula disminuye la ac vidad osteocls ca y la re- gigantes hace que pueda haber variaciones al
sorcin sea, disminuyendo as la necesidad de comparar diferentes estudios.
analgsicos, y haciendo la ciruga menos agresiva
o incluso innecesaria27. El denosumab man ene En conclusin, pensamos que el tratamien-
un buen perfil de seguridad, comunicndose slo to escogido para los casos intervenidos en nues-
casos aislados de fracturas de estrs28. tro centro muestra unos altos niveles de control
Otros autores han comunicado buenos re- local de la enfermedad y una muy buena recupe-
sultados usando al crioablacin guiada por TAC, racin funcional, con tasa de recidivas en torno
concluyendo que es un tratamiento eficaz, segu- al 25%, cifra similar a otros estudios en la misma
ro y mnimamente invasivo que permite mante- lnea15.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 31


Originales
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 33


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 34-45
Originales
Original entregado 05/04/2016 Aceptado 27/05/2016

UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO EN


EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA

Dra. Laura Comn Novella / Dr. Flix Lamata Hernndez / Dr. Jos Mara del Val Gil / Dra. Mnica Oset Garca /
Dra. Marta Gonzlez Prez / Dr. Jos ngel Muniesa Soriano

Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN ABSTRACT
Obje vo: Disminuir la morbilidad de la disec- Obje ve: to decrease the morbility of axillary
cin axilar en las pacientes operadas de cncer de dissec on in pa ents with surgical treatment for
mama reduciendo el nmero de seromas y la can - breast cancer, by decreasing the number of seroma
dad de linfa drenada, as como reducir el nmero de and the drained lymph, and also to reduce the length
das de hospitalizacin. of stay.
Mtodo: Se realiza un ensayo clnico pragm - Method: we carry out a double blind clinical
co a doble ciego entre las pacientes diagnos cadas de trial with pa ents diagnosed with breast cancer that
cncer de mama y a las que se les ene que efectuar require axillary lymphadenectomy.
una linfadenectoma axilar.
Results: 64 pacients were recluted, 32 in the
Resultados: Se han reclutado 64 pacientes para experimental group (axillary fossa was sprayed with
el ensayo clnico, 32 pacientes en el grupo experi- fibrin sealant) and 32 pa ents in the control group
mental, a las que se les rociaba el hueco axilar con (no addi onal treatment). 20 pa ents were diag-
el sellante de fibrina, y otras 32 en el control, que no nosed with postopera ve seroma and treated with
recibieron ningn tratamiento adicional. 20 fueron serial evacuatory punc ons. 50% of these pacients
diagnos cados de seroma post-quirrgico y trata- were in the experimental group and 50% in the con-
dos mediante punciones repe das para extraccin trol group. There was less drained liquid in the expe-
del lquido. De ellos, el 50% (10 pacientes) formaban rimental group a er the surgery (3815 cm3 vs 7360
parte del grupo experimental y el otro 50% del grupo cm3), but it wasnt sta s cally significant (p=0334).
control. La can dad de lquido drenado tras la ciruga The quan ty of evacuated liquid when seroma ap-
fue menor en el grupo experimental que en el con- peared was greater within the control group (3815
trol (3815 cm3 vs 7360 cm3) pero al realizar una t vs 736cc) but it was also not sta s cally significant, as
de Student no se encontraron diferencias estads ca- the days when sewer systems were needed and the
mente significa vas (p=0334). La can dad de lquido length of stay.
puncionado en los casos de seroma tambin es ms
Conclusion: fibrin sealant does not reduce the
elevada en los casos controles respecto al grupo ex-
lympha c drainage a er axillary lymphadenectomy,
perimental (3815 vs 736cc) pero sin significacin es-
period of me when drain tubes are needed or sero-
tads ca, igual que el empo hasta la re rada de los
ma forma on.
drenajes y la estancia postoperatoria.
Conclusiones: El uso de un sellante de fibrina
no reduce de forma significa va el drenaje linf co
tras la linfadenectoma axilar, el empo hasta re rar
los drenajes, ni la formacin de seromas.

34
Originales
INTRODUCCIN pacientes y con un seguimiento ms largo para
En Europa, el cncer de mama es el tumor poder seleccionar a las pacientes a las que se les
maligno ms frecuente entre las mujeres, siendo debe completar la LA y, hasta ese momento la LA
tambin la causa principal de muerte por cncer sigue siendo el gold standard para aquellas pa-
entre stas1. Una de cada 10-16 mujeres ten- cientes con GC posi vo para macrometstasis, no
drn a lo largo de su vida un cncer de mama2, siendo recomendado en el momento actual el no
3
. La incidencia sigue creciendo pero, gracias al realizar la LA en estas pacientes*.
diagns co precoz con programas de cribado La LA ene al menos hoy en da un elevado
poblacional, la mejora de las tcnicas diagns - valor prons co y un papel importante en la es-
cas (mejora de la resolucin de los mamgrafos, tadificacin y en la determinacin del tratamien-
uso extendido de 2 3 proyecciones, ecogra a, to coadyuvante13,14 pero aumenta significa va-
resonancia magn ca, biopsia con aguja gruesa, mente la morbilidad de los pacientes. En trabajos
biopsia radioguiada), a la mayor conciencia social ms modernos la BSGC se demuestra equivalen-
que hay sobre el tema y a la extensin de los re- te a la LA respecto a la deteccin de metstasis
gmenes de quimioterapia, la mortalidad va dis- ganglionares en la axila, pero disminuyendo la
minuyendo y, en la actualidad, la supervivencia a morbilidad en las pacientes con axila clnicamen-
los 6 aos en el estadio precoz (T1 y T2 sin gan- te nega va15. De todos modos, la eleccin del
glios palpables) se sita en el 92%4. tratamiento quirrgico debe ser una decisin
Con la estandarizacin de la BSGC indicada individualizada y tomada conjuntamente con las
en las pacientes con un tumor menor de 3-4 cm y pacientes despus de una correcta informacin
sin evidencia de afectacin ganglionar axilar clini- del amplio abanico terapu co, y requiere una
corradiolgica, han disminuido los casos que pre- colaboracin con todos los especialistas relacio-
cisan linfadenectoma axilar (LA), disminuyendo nados con esta patologa (cirujanos, radilogos,
entonces la morbilidad que sta supone5-8. An anatomopatlogos, onclogos, cirujanos pls -
as, hay un nmero de situaciones donde est in- cos) de cara a aclarar los riesgos y beneficios de
dicada: los tumores mayores de 4 cm, localmen- la intervencin16.
te avanzados, mul cntricos, con adenopa as Las complicaciones de la LA son: el seroma17
suges vas de malignidad o confirmada anato- (la ms frecuente), que se encuentra entre el 15 y
mopatolgicamente antes de la intervencin, pa- el 81% de los pacientes, produciendo en general
cientes con ciruga axilar previa, el embarazo y/o un retraso en el inicio del tratamiento adyuvan-
la lactancia, biopsia mamaria previa, as como te18 y predisponiendo a infeccin; dehiscencia de
tras BSGC con informe de infiltracin tumoral de la herida y necrosis del colgajo cutneo18-21; linfe-
ste9,10. Sin embargo, en otros estudios se decan- dema20-22; secrecin linf ca prolongada23; pares-
tan por la realizacin de la BSGC siempre e inclu- tesias14; linforrea y linfocele10.
so en pacientes embarazadas, excepto en pacien- Histricamente, el linfedema ha sido la
tes que tengan adenopa as afectas confirmadas complicacin ms temida tras la ciruga de la
mediante anatoma patolgica11. mama. Se ha demostrado que es menos frecuen-
El grupo del colegio americano de cirujanos te y severo si se realiza BSGC que si se procede
oncolgicos (ACOSOG) realiz la hiptesis a fina- a la LA15,24, siendo factores independientes de
les de los aos 90 que la LA no sera necesaria en prediccin del linfedema la can dad de ganglios
mujeres con axila clnicamente nega va, tumores ex rpados y su afectacin metastsica25.
T1 o T2, cncer de mama de bajo riesgo y mets- Despus de la ciruga axilar, el segundo fac-
tasis temprana en el ganglio cen nela (GC) en el tor de riesgo ms importante para el desarrollo
estudio Z00114. Este estudio conclua que la BSGC, de linfedema es la radioterapia26. sta produce
con posterior radioterapia axilar y quimioterapia fibrosis, causando indirectamente constriccin
adyuvante ene muy poca recidiva locorregional de los canales linf cos y directamente en los
y una excelente supervivencia global comparable ganglios linf cos, los cuales disminuyen el filtro
con la LA. A pesar de ello, en el estudio realiza- y la funcin inmunolgica. La radiacin tambin
do por Giuliano, como comentario final detalla retrasa el crecimiento de nuevos vasos linf cos
que se precisan estudios con mayor nmero de en los tejidos de cicatrizacin despus de la ci-
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 35
Originales
ruga e inhibe la respuesta linf ca normal a los productos del plasma48. El mecanismo de accin
es mulos inflamatorios27. El linfedema tambin del sellante de fibrina corresponde a la l ma
ha demostrado relacin con la edad avanzada y fase de la coagulacin sangunea.
la presencia de infeccin cutnea previa28. Los sellantes de fibrina son usados princi-
Aunque no graves, los seromas son la com- palmente para la hemostasia, soporte de sutura
plicacin ms frecuente tras la LA e incrementan o adhesin de tejidos. Son les para reducir el
la morbilidad incluyendo la necesidad de aspira- flujo sanguneo de rganos slidos, sellar anasto-
ciones frecuentes para evacuarlos, dolor, dehis- mosis o filtraciones de rganos huecos y reem-
cencia de la herida, infeccin, hospitalizaciones plazar suturas49. Ayudan al cierre de una herida
prolongadas, disminucin de la movilidad de la en tejido parenquimatoso, reduce las secrecio-
extremidad, retraso de la cicatrizacin, linfe- nes de fluidos y la necesidad de drenaje del t-
dema17, necrosis del colgajo y reintervencin29. rax y la incidencia de complicaciones tales como
Tambin pueden retrasar el inicio de la quimiote- neumotrax en ciruga torcica, favorecen la he-
rapia o radioterapia adyuvante influyendo en el mostasia en lceras hemorrgicas, la hemostasia
empo libre de enfermedad y prolongar la estan- rpida, disminuyen las suturas y el empo ope-
cia hospitalaria30. ratorio en ciruga vascular, reducen la incidencia
El seroma est formado por un exudado de infeccin, filtracin de fluido cerebroespinal y
agudo inflamatorio en respuesta a un trauma stula en procedimientos neuroquirrgicos50, 51.
quirrgico en la fase aguda de la cicatrizacin de
heridas31. Se trata de un lquido seroso en el es- OBJETIVOS
pacio muerto post-mastectoma o hueco axilar
tras la linfadenectoma tanto con posteroridad 1. Disminuir la morbilidad de la diseccin
a la mastectoma radical modificada o la ciruga axilar en las pacientes operadas de cncer de
conservadora32. Hay varios factores que predis- mama:
ponen a la formacin de seroma: Reduciendo el nmero de seromas.
-Factores relacionados con el paciente: Reduciendo la can dad de linfa drenada.
edad peso, administracin de radioterapia o qui-
mioterapia preoperatoria, afectacin ganglio- 2.- Reducir el nmero de das de hospitali-
nar15, padecer de hipertensin arterial33-35. zacin.

-Factores operatorios: aplicacin tpica de


tetraciclina, nmero y grado de afectacin gan- MATERIAL Y MTODOS
glionar, la extensin de la diseccin axilar6, 33, 36,
37
Para responder a la pregunta de inves ga-
, si se trata de ciruga radical o conservadora38
cin de si es o no l el uso de un sellante de
(ya que cuanto ms extensa es la ciruga sobre
fibrina tras la diseccin axilar en pacientes con
el tumor y la linfadenectoma, ms se lesionan
cncer de mama, hemos diseado un modelo de
vasos sanguneos y linf cos con la subsiguiente
ensayo clnico pragmco a doble ciego.
exudacin de lquido linf co o serohem co), la
delicadeza, la me culosidad en el procedimiento La poblacin diana son los pacientes con
quirrgico32, el uso de jeras de ultrasonidos39-41, cncer de mama e indicacin de diseccin axilar,
el uso del bistur elctrico, bipolar42 o armnico43 siendo la poblacin accesible los pacientes diag-
y la aplicacin de sellante de fibrina13. nos cados de cncer de mama y tratados en el
Servicio de Ciruga General y del Aparato Diges-
-Factores postoperatorios: la movilizacin
vo del Hospital General de Teruel Obispo Po-
y fisioterapia precoz44,45 y el no poner drenajes o
lanco con indicacin -de linfadenectoma axilar,
re rarlos demasiado pronto14, 18, 46, 47. A pesar de
desde agosto de 2007 hasta noviembre de 2010.
todo, la fisiopatologa no se conoce con seguri-
dad y puede producirse de forma impredecible Los criterios de inclusin fueron pacien-
en ciertos pacientes18. tes con cncer de mama a quienes se les fuera
a realizar linfadenectoma axilar, tales como las
El sellante de fibrina es un agente de uso
pacientes con puncin aspiracin con aguja fina
quirrgico hemost co y adhesivo derivado de
(PAAF) ganglionar posi va para clulas malignas
36 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO
EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
Originales
de neoplasia de mama, con tamao tumoral ma- pectoral. Los drenajes se re raron cuando su d-
yor de 3 cm, adenopa as axilares suges vas o bito en 24 horas fue inferior a 40 cc. Por lo ge-
con confirmacin anatomopatolgica de malig- neral, se re r primero el drenaje pectoral y con
nidad o bien aquellas pacientes que, tras BSGC, posterioridad, el axilar. El hecho de llevar drena-
result posi vo para metstasis. Tambin se in- jes no fue un impedimento para el alta hospita-
cluyeron aquellas pacientes que tenan el ganglio laria adiestrando a los familiares/cuidadores en
cen nela nega vo pero que formaron parte de su manejo y facilitndoles una hoja de recogida
la validacin de la tcnica de la BSGC en nuestro de datos de la can dad de lquido drenado. El
Hospital, por lo que se les some a a linfadenec- dbito de los drenajes fue obje vado por el per-
toma axilar. sonal de enfermera o familiares, si el paciente
Todos los pacientes candidatos a ser inclui- era dado de alta previamente a su re rada, sin
dos en el estudio fueron informados y firmaron un saber si el paciente era caso o control. El diag-
consen miento informado dando su conformidad. ns co de seroma fue clnico, palpando una co-
leccin de fluido debajo de la herida quirrgica,
Una vez obtenido su consen miento, los y su tratamiento fue la puncin mediante palo-
pacientes se asignaron a uno de los dos grupos: el milla y aspiracin, anotando en la historia clnica
grupo control y el grupo experimental, mediante del paciente la can dad evacuada y el nmero de
una tabla de nmeros aleatorios. Dicha aleatori- evacuaciones requeridas.
zacin, previa al inicio del estudio, se respet en
todo momento. El cirujano no conoca hasta la
finalizacin de la linfadenectoma si el paciente RESULTADOS
era caso o control, habiendo previamente des- Se han reclutado 64 pacientes para el ensa-
congelado el producto la enfermera de campo yo clnico, 32 pacientes en el grupo experimental,
del quirfano, en caso de necesitarlo (quien s a las que se les rociaba el hueco axilar con el se-
conoca en ese momento a qu grupo haba sido llante de fibrina, y otras 32 en el control, que no
asignado el paciente). recibieron ningn tratamiento adicional.
El paciente no supo si se le aplic el sellante La distribucin por sexos ha sido de 61 mu-
de fibrina o no. jeres y tres hombres.
La LA fue de los 3 niveles de Berg, usando La edad media ha sido de 682 aos, con un
un bistur armnico (Figura 1). La ciruga sobre el rango entre 29 y 91 aos.
tumor vari en funcin de las caracters cas del
mismo y preferencias de la paciente, realizndo- En cuanto al po de intervencin se rea-
se ciruga conservadora o mastectoma radical liz mastectoma radical modificada (MRM) en
modificada con o sin reconstruccin mamaria in- un 52,5% de casos, MRM ms prtesis expansor
mediata, con prtesis-expansor po Becker. So- po Becker en 8 pacientes (125%) y ciruga con-
bre la axila se realiz BSGC en aquellos pacientes servadora (tumorectoma ampliada) en el 203%
subsidiarios a la misma, y en los que se inform restante. En todos los casos se asoci linfadenec-
que el ganglio era posi vo para clulas malignas toma axilar.
o formaban parte de las pacientes necesarias Tras el anlisis histolgico de las tumora-
para la validacin de la BSGC, se realiz LA, en- ciones encontramos un claro predominio del
trando a formar parte del estudio. carcinoma ductal infiltrante (CDI), que represen-
La aplicacin de 2ml del sellante de fibrina ta un 81,2% de los casos, seguido del carcinoma
fue protocolizada y se realiz mediante el equipo lobulillar infiltrante (CLI) en un 94% de los casos.
pulverizador en el hueco axilar y pared torcica Otros pos histolgicos encontrados son: adeno-
en los pacientes con mastectoma radical modi- carcinoma (AC) (31%), carcinoma papilar (31%)
ficada. Posteriormente se realiz compresin du- carcinoma intraductal (16%) y coloide (16%).
rante 3 minutos. Segn la clasificacin TNM, el tamao tu-
Se dej invariablemente un drenaje po moral (T) se ha clasificado en 4 grupos, siendo el
Blake de 19 French en el hueco axilar y, si se rea- grupo ms frecuente el T2 con el 484% de los
liz mastectoma, otro de 15 French en la zona pacientes, seguido de T1 con el 359%

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 37


Originales
El estadio ganglionar se han clasificado Para que no haya ms del 20% de las celdas
igualmente segn la clasificacin TNM siendo con un nmero esperado inferior a 5 (exigencias
ms frecuente el no tener afectacin ganglionar de la aplicacin del test Chi-2), se recodifica la va-
(422%) seguido de N1 (de 1 a 3 ganglios axilares riable estadio tumoral, agrupando T1 + T2 y T3
afectos) en el 281% de los casos. + T4. Lo mismo ocurre con la N (ganglios afectos)
En base a la clasificacin TNM ya menciona- crendose dos grupos: N0 (ningn ganglio afec-
da, tras el estudio anatomopatolgico pudimos to) y otro grupo que engloba N1, N2 y N3.
distribuir los tumores en diferentes estadios. En Chi-2: no hay diferencias significa vas en-
nuestro grupo de pacientes el ms frecuente fue tre ambos grupos respecto al sexo (p= 076), Ciru-
el IIA en el 328% de los casos, seguido del IIIA ga realizada (p= 0351) tamao tumoral (p= 049)
con el 234% y afectacin ganglionar (p= 02)
Tras la asignacin aleatoria, 32 pacientes se t-Student: no hay diferencias significa -
adscribieron al grupo control y otros 32 al experi- vas entre ambos grupos respecto a la edad (p=
mental, un total de 64 pacientes. 0744), nmero de ganglios aislados (p= 0405) y
Se realiza un anlisis para comprar ambos ganglios metasta zados (p= 0513)
grupos. En las variables cualita vas se emplea De los 64 pacientes incluidos en el ensayo
el test Chi-cuadrado (Chi-2) y para las variables clnico, 20 fueron diagnos cados de seroma post-
cuan ta vas la distribucin t de Student. quirrgico y tratados mediante punciones repe -
Sellante Fibrina Control Test P
(n= 32) (n= 32)
Sexo:
Mujer 32 29 Chi-2= 3148 076
Hombre 0 3
Edad 676+/-151 688+/-146 t-Student= 023 0744
Ciruga:
Radical 24 27 Chi-2= 0869 0351
Conservadora 8 5
T
1+2 28 26 Chi-2= 0474 049
3+4 4 6
N:
0 16 11 Chi-2= 1602 02
1+2+3 16 21
N aislados 182+/-59 169+/-57 t-Student= 042 0405
N invadidos 27+/-53 36+/-49 t-Student= 012 0513

Tabla 1. Variables recogidas en ambos grupos para demostrar su comparabilidad.

das para extraccin del lquido. De ellos, el 50%


(10 pacientes) formaban parte del grupo experi-
mental y el otro 50% del grupo control.
Se realiza una t de Student de la can dad
en cen metros cbicos (cm3) del material drena-
do tras la ciruga oncolgica de la mama, entre
los grupos experimental y control, obteniendo un
Grfico 1. box Plot de la can dad de lquido aspirado en los pa-
cientes con seroma: los de color rojo, el grupo experimental y los
de color azul, el control.

38 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO


EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
Originales
Pacientes Media Varianza Desviacin Estndar Error Estndar
Experimental 10 3815 2231336 4724 1494
Control 10 7360 10555322 10274 3249

Tabla 2: anlisis descrip vo de la can dad de seroma aspirado en los pacientes del grupo experimental y el control.

Pacientes Media Varianza Desviacin Estndar Error Estndar


Experimental 32 7433 5677871 7535 1332
Control 32 8573 9444451 9718 1718

Tabla 3. Estads ca descrip va de la can dad total de drenaje (cm3) para los grupos experimental y control.

resultado de p= 0334, que no permite rechazar sin obtener diferencias estads camente signifi-
la hiptesis nula, por lo que afirmamos que el se- ca vas (p= 0943)
llante de fibrina NO reduce la can dad total de Respecto a otra de las variables del estudio,
seroma aspirado. A pesar de que la media de l- la estancia hospitalaria, la media de los pacientes
quido drenado en el grupo experimental fue me- a los que se les administro el sellante de fibrina
nor que el del grupo control (3815 cm3 vs 7360 fue de 425 das respecto a 503 das que perma-
cm3) este dato puede ser explicado por el azar, necieron ingresados los del grupo control.
debido a la gran dispersin de los datos, como se
observa en el siguiente grfico. Se realiza el test t- Student donde no se ob-
je van diferencias estads camente significa vas
respecto a la estancia postoperatoria, con una p
de 0388.
Se realiza una tabla compara va de ambos
grupos (experimental y control) con las variables
analizadas en el estudio: drenaje total (cm3),
re rada del primer drenaje (das), re rada del
segundo drenaje (das), formacin de seroma y
Grfico 2. Diagrama de barras entre la can dad de seroma aspira- can dad total de seroma extrado (cm3).
do en el grupo experimental y el control.

Otra de las variables estudiadas fue el DISCUSIN DE LOS RESULTADOS


drenaje total, tanto para el grupo experimental
como para el control. Segn nuestros resultados, la can dad to-
tal de drenaje en el grupo experimental es ligera-
Se realiza un anlisis estads co con t de mente inferior al del grupo control, al igual que la
Student para analizar si existen diferencias res- can dad total de seroma aspirado. Posiblemente
pecto al drenaje total y al uso o no de sellante estas diferencias a favor del grupo experimental
de fibrina no obteniendo diferencias estads ca- sean debidas al empleo del sellante de fibrina
mente significa vas (p= 0524). A pesar de que pero sin presentar significacin estads ca.
en el grupo experimental la can dad de drenaje
es levemente inferior, esta diferencia puede ser Se present el seroma en el mismo nme-
debida al azar, por lo que no se puede afirmar ro de pacientes en el grupo experimental que en
que el uso del producto disminuya la can dad de el control (10 pacientes, el 31%).
drenaje tras la linfadenectoma axilar. Tanto el empo hasta re rar el primer
Las diferencias encontradas, no son signifi- drenaje como el segundo fueron similares (3 y
ca vas (p= 0,524). 7 das respec vamente), pero esta diferencia se
debe al azar, no es significa va desde el punto de
Otra variable analizada es el empo nece- vista estads co.
sario para la re rada de los drenajes. Se realiza
nuevamente un anlisis mediante t de Student La can dad de lquido aspirado por pun-
sobre el da de re rada del segundo drenaje cin en las pacientes que presentan seroma, es
comparando el grupo experimental y el control superior en el grupo control (media= 736 cm3 en
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 39
Originales
Sellante (32) Control (32) Test P
+/- DS +/- DS
Can dad total drenaje 7433 +/- 7535 85734 +/- 9718 t-Student= -05 06018524
(cm3)
Seroma: Chi-2= 0000 10
S 10 10
No 22 22
Can dad de seroma total 3815+/-4724 736+/-1027 t-Student= -0991 0334
(cm3)

Da re rada 1er drenaje 35+/- 24 35 +/- 18 t-Student= 0000 0951


Da re rada 2 drenaje 77 +/- 5,8 74 +/- 5,3 t-Student= 021 0943
Estancia postoperatoria 425+/-258 503+/- 468 t-Student= - 0826 0412

Tabla 4. Comparacin de grupos. Variables principales del estudio.

el grupo control vs 3815 cm3 en el experimen- que una permanencia prolongada de los mismos
tal). Estos datos, como el resto, no enen signifi- no influa en esta variable. Esta no es una varia-
cacin estads ca. Sin embargo, s se observa un ble recogida por muchos autores. Se reporta en
dis nto comportamiento de los grupos: el experi- 6 trabajos con un total de 464 pacientes, de los
mental es ms homogneo y predecible, con me- que 164 se encontraban en el grupo del sellante
nor dispersin de los datos, mientras el control de fibrina. Uden et al56 afirma que el empleo de
es ms heterogneo e impredecible, con mucha sellante de fibrina no disminuye la estancia hos-
mayor dispersin de los datos. El efecto de cierta pitalaria sino, al contrario, la incrementa. Moore
tendencia no significa va a la disminucin del l- et al57 repuntan una disminucin de la estancia
quido drenado en los pacientes en los que se ha hospitalaria pero sin significacin estads ca. Gi-
empleado el sellante de fibrina se ha obje vado lly et al58 s que obje va una disminucin de la
en otros trabajos, como el de Mustonen et al52, estancia hospitalaria con significacin estads -
ca. Mustonen et al52 no obje van diferencias al
Vaxman et al53 y Ulusoy et al54.
respecto. El sellante de fibrina no parece tener
Respecto a la estancia hospitalaria, noso- un impacto significante en la duracin de la es-
tros no hemos encontrado diferencias significa - tancia hospitalaria, con una diferencia de la me-
vas pero cabe decir que a nuestras pacientes se dia estandarizada de -020 das y un intervalo de
les daba el alta antes de re rar los drenajes, as confianza del 95% de -023-102.

Fig. 2. Grfico po forest plot para el volumen total de seroma aspirado, intervalo de confianza (CI) segn los diferentes estudios publicado
en el meta-anlisis de Sajid et al55.

40 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO


EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
Originales

Fig. 3. Grfico po forest plot respecto a la estancia hospitalaria segn el meta-anllisis de Sajid et al55.

Revisando la literatura al respecto existen et al63 15 ml y Moore et al57, 20 ml. La dosis de


17 trabajos que realizan un ensayo clnico (tabla sellante de fibrina no parece tener relacin con
1, pg. 21), con ms o menos pacientes (el que los resultados obtenidos19.
menos el de Moore el al57 con 10 pacientes en el Los resultados son dispares, en el trabajo
grupo control y 11 en el experimental, y el que de Langer et al64, Moore et al57, 61, Segura et al62, y
ms el de Cipolla et al21 con 80 pacientes en cada Ko et al65, el empleo del sellante de fibrina dismi-
grupo), el ms an guo es el de Uden et al56 de nuye la can dad total de drenaje y los das hasta
1993 y el ms moderno el de Miri Bonjar et al29 la re rada de los drenajes. Los trabajos de Jain et
del 2012. al59, Ruggiero et al13, Segura et al62 y Gilly et al58
Todos ellos emplean el sellante de fibrina s que han demostrado que disminuyen la forma-
tras la ciruga de la mama, tanto radical como cin de seromas. En cambio, en los trabajos de
conservadora, pero en todos se realiza LA con o Ulusoy et al54, Johnson et al60, Cipolla et al21 y Miri
sin BSGC previa. Bonjar et al29 no se obje van beneficios significa-
Existen dos trabajos que se preguntan si la vos en la reduccin del drenaje total, en los das
no colocacin de drenajes repercu r en la for- que se precisan hasta re rar los drenajes ni en
macin de seromas, volumen de seroma aspira- la formacin de seromas, este l mo dato tam-
do y la estancia hospitalaria. Jain et al59 conclu- bin es confirmado en el trabajo de Uden et al56.
ye que el colocarlos se asocia con una estancia Incluso alguno de ellos comunica que no puede
postoperatoria ms prolongada y se presenta sus tuir el ins lar el sellante de fibrina a la co-
una incidencia de seroma similar. Tambin postu- locacin de drenajes. Dinsmore et al63 concluye
la que es preferible el uso del sellante de fibrina que el uso del sellante de fibrina incrementa el
a la colocacin de drenaje axilar en las pacien- drenaje total, los das hasta re rar los drenajes y
tes some das a mastectoma radical modificada. las complicaciones. La disparidad de resultados
En el trabajo de Johnson et al60 se obje va una se da incluso en diferentes trabajos del mismo
menor formacin de seroma en las pacientes con autor. Ruggiero et al13 en 2007 concluy uno di-
sellante de fibrina slo versus a las pacientes que ciendo que el sellante de fibrina poda ser l par
se les ha dejado un drenaje convencional. Eso s, disminuir la formacin de seromas, la magnitud
los volmenes de seroma aspirado fueron mayo- y la formacin del mismo, en cambio el mismo
res en las pacientes tratadas con el sellante de autor, pero en 200966, afirm que el sellante de
fibrina. fibrina no previene la formacin de seroma pero
s el nmero de punciones y la can dad de lqui-
La can dad de sellante de fibrina a aplicar do evacuado cuando ya se ha formado el seroma.
es variable, aunque la mayora administran 2 ml.
Hay estudios, como el de Ulusoy et al54 que em- Nuestro riesgo rela vo es 1, con lo que no
plea 4 ml. El de Vaxman et al53 emplean 5 ml. El existe asociacin entre el uso del sellante de fi-
de Moore et al61 emplean 4, 8 16 ml. Ruggiero brina o no y la formacin de seroma. Hay traba-
et al20 emplea 2 ml en el lecho, otros 2 en la axi- jos, como el de Gilly et al58, Langer et al64, Uden
la y adems, aade un parche de colgeno en la et al56, Dinsmore et al63 que el riesgo rela vo es
fosa axilar. Segura et al62 emplea 10 ml, Dinsmore mayor de uno, con lo que el uso del sellante de

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 41


Originales
fibrina incrementara la formacin de seroma. En cumplido, en concordancia con algunos de los es-
cambio, otros trabajos como el de Segura et al62, tudios ms significa vos que hay sobre el tema
Ko et al66, Moore et al65, Mustonen et al52 y Jain en la bibliogra a.
et al59, que el riesgo rela vo es inferior a uno, por Bajo nuestro punto de vista, la correcta
lo que el uso del sellante de fibrina protege de la tcnica quirrgica y la infiltracin metastsica de
formacin del seroma. los ganglios son los factores que ms influyen en
Hay dos mo vos fundamentales por los la produccin de drenaje linf co y seromas. Si
que existe tanta disparidad de resultados. El pri- bien, el empleo del sellante de fibrina puede dis-
mero es por la falta de consenso en la definicin minuir la can dad de lquido drenado aunque no
de seroma. La mayora de ar culos describen el de forma significa va, ya que el espacio muerto
seroma como una coleccin palpable de lquido tras la LA y, sobre todo, tras la mastectoma ra-
debajo de la herida, sin embargo, algunos estu- dical modificada, parece ser demasiado amplio
dios han es pulado que el seroma est presente como para garan zar la herme cidad de los te-
slo cuando requiere ml ples punciones eva- jidos, disminuyendo al mximo el riesgo de pro-
cuadoras o se alcanza un mnimo volumen aspi- ducir linforrea.
rado67. El segundo, donde alguno de los autores
detectan seromas de forma clnica, palpndolos
por debajo de la herida, otros emplean la ecogra- CONCLUSIONES
a para cuan ficar con precisin la presencia de 1.- El uso de un sellante de fibrina no redu-
seroma, lo que implica la deteccin de acmulo ce de forma significa va el drenaje linf co tras
de lquido de forma subclnica, es decir, su sobre- la linfadenectoma axilar, el empo hasta re rar
diagns co19. los drenajes, ni la formacin de seromas.
La variabilidad de los resultados tambin 2.- El uso de un sellante de fibrina no redu-
puede explicarse por las diferencias en los crite- ce los das de hospitalizacin tras la linfadenecto-
rios de inclusin y exclusin de los ensayos ana- ma axilar, en pacientes con carcinoma de mama.
lizados69.
3.- El empleo del sellante de fibrina no sus-
Una consideracin adicional es la posibi- tuye a la colocacin de drenajes tras la ciruga
lidad del sesgo de publicacin, donde estudios de la mama cuando se realiza linfadenectoma
posi vos enen ms probabilidades de ser publi- axilar.
cados que los estudios nega vos.
Existen tres metanlisis al respecto: el rea-
lizado por Carless et al19, el de van Bemmel et al68
y el de Sajid et al55. Los tres concluyen que no hay
evidencia de que el sellante de fibrina empleado
tras la diseccin axilar por cncer de mama pre-
venga el seroma o reduzca el drenaje postopera-
torio. Tambin comentan que la calidad metodo-
lgica de los ensayos clnicos incluidos es pobre.
El obje vo principal del estudio, demos-
trar que el empleo del sellante de fibrina tras la
LA por neoplasia de mama disminuya el drenaje
linf co, la formacin de seromas y los das ne-
cesarios hasta la re rada del drenaje, no se ha

Fig. 1. Ya realizada la mastectoma, se realiza la linfadenectoma axilar con


bistur armnico.

42 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO


EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
Originales
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 43


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44 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO


EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 45


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 46-51
Originales
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016

REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS

Dra. Carla Graciela Iannuzzelli Barroso1 / Dra. Clara Lpez Ms1 / Dra. Beatriz Sanchis Yago1 / Dra. Dolores Sof iantini2 /
Dra. Carla Blanco Pino2 / Dr. Francisco Jose Esteban Fuentes1

1
FEA Servicio Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN REVIEW OF CASES OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN


EMERGENCY SERVICE
Introduccin: el trauma smo craneoencefli-
co (TCE) representa un mo vo de consulta frecuente ABSTRACT
en los servicios de urgencias. Se trata de una en dad
Introduc on: trauma c brain injury (TBI) repre-
de creciente importancia, debido a su elevada mor-
sents a frequent reason for inquiry in Emergency De-
bimortalidad y a las graves secuelas que se pueden
partments. It is an en ty of growing importance, due
producir. Atendiendo a diversos factores, como su
to its high morbidity and mortality and the serious
gravedad o la an coagulacin, estar indicada la reali-
consequences that may occur. According to various
zacin de una tomogra a computerizada (TC) durante
factors, such as its severity or an coagula on, will be
la asistencia en los servicios de urgencias. En el pero-
indicated the realiza on of a computed tomography
do post-traum co temprano, las herramientas ms
(CT) for assistance in the Emergency Department. In
relevantes de evaluacin del dao cerebral son, sin
the post-trauma c period early, most relevant tools
duda, la evaluacin radiolgica de las lesiones cere-
of evalua on of brain damage are, no doubt, radiolo-
brales, para lo cual la clasificacin ms difundida es
gical evalua on of brain injury, for which the most wi-
la del Trauma c Coma Data Bank y la repercusin que
despread classifica on is that of the Trauma c Coma
el trauma smo ha tenido sobre el nivel de concien-
Data Bank and the impact of the trauma has had on
cia del paciente, para lo cual la Glasgow Coma Scale
the level of consciousness of the pa ent, for which
(GCS) se presenta como la herramienta clnica de ma-
the Glasgow Coma Scale (GCS) is presented as a clini-
yor peso. Tambin lo son, aunque en menor grado,
cal tool of greater weight. They are, though to a lesser
otras escalas dirigidas al mismo fin, como son la Esca-
extent, other scales directed to the same end, such
la de Innsbruck, y la Escala de Edinburgh.
as the scale of Innsbruck, and the scale of Edinburgh.
Mtodos: se realiza un estudio descrip vo re-
Methods: is performed a retrospec ve des-
trospec vo que incluye a 609 pacientes que fueron
crip ve study including 609 pa ents were treated in
atendidos en el servicio de urgencias de nuestro hos-
the emergency service of our hospital during the year
pital durante el ao 2014 con diagns co de TCE.
2014 with a diagnosis of TBI.
Resultados: de los pacientes estudiados, segn
Results: : of the pa ents studied, according to
la clasificacin de la gravedad, encontramos un 98%
the classifica on of the severity, we found a 98% of
de pacientes con TCE leve, un 0,8% con TCE modera-
pa ents with mild TBI, 0.8% with moderateTBI and
do y un 1,1% con TCE grave. De ellos, se realiz TC en
1.1% with severe TBI. Of them, was TC 67.7% of the
un 67,7% de los casos, encontrando lesin intracra-
cases, finding intracranial lesion in 7.1%.
neal en el 7,1%.
Conclusion: in our service, is performed a TC
Conclusion: en nuestro servicio, se realizan has-
in a 59.3% of pa ents who do not adhere strictly to
ta un 59,3% de TC en pacientes que no se cien estric-
the criteria used. This is consistent with the fact that
tamente a los criterios u lizados. Esto concuerda con
there is not a clear consensus to the realiza on or
el hecho de que no existe un consenso claro sobre la
otherwise of TC in these pa ents, leaving a wide mar-
realizacin o no de TC en estos pacientes, dejando un
gin of decision to the responsible doctor.
amplio margen de decisin al mdico responsable.
KEY WORDS: Cranioencephalic trauma, an coagula-
PALABRAS CLAVE: Trauma smo craneoenceflico, an-
on, tomography.
coagulacin, tomogra a

46
Originales
INTRODUCCIN fuerza mecnica. El TCE representa una en dad
Se denomina trauma smo craneoencefli- de creciente importancia debido a su elevada
co (TCE) a la lesin directa de estructuras cranea- morbimortalidad y a las graves secuelas que se
les, enceflicas y menngeas, provocada por una pueden producir a consecuencia del mismo.

ADULTOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en


la primera hora:
a) GCS < 13 en la asistencia inicial
b) GCS < 15 en las 2h siguientes a al asistencia inicial
c) Sospecha de fractura abierta o hundimiento craneal
d) Cualquier signo de fractura de base de crneo
e) Convulsin post-traum ca
f) Focalidad neurolgica o dficit
g) Ms de un episodio de vmitos

2) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, que han sufrido


prdida de consciencia o amnesia desde el episodio, realizar TC en
las siguientes 8h:
a) Edad igual o mayor a 65 aos
b) Historia de sangrado o trastornos de la coagulacin
c) Trauma smo de alto grado
d) Amnesia retrgrada de ms de 30 minutos o eventos inme-
diatamente despus del TCE
NIOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en
la primera hora:
a) Sospecha de TCE no accidental
b) Convulsin post-traum ca sin historia previa de epilepsia
c) GCS < 14 en la asistencia inicial
d) GCS < 15 en nios menores de 1 ao
e) GCS < 15 en las 2h siguientes a la asistencia inicial
f) Sospecha de fractura abierta, hundimiento craneal o fonta-
nela a tensin
g) Cualquier signo de fractura de base de crneo
h) Focalidad neurolgica o dficit
i) En nios menores de 1 ao, presencia de contusin, hincha-
zn o laceracin > 5 cm en la cabeza

2) TCE y ms de uno de los siguientes factores de riesgo (y ninguno


de los descritos en el apartado anterior), realizar TC en la primera
hora:
a) Prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin
(presenciada)
b) Somnolencia anormal
c) Tres o ms episodios discretos de vmitos
d) Trauma smo de alto grado
e) Amnesia (antergrada y retrgrada) de ms de 5 minutos de
duracin
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 1) En pacientes, adultos o nios, que hayan sufrido un TCE sin nin-
guna otra indicacin para TC, y que presenten tratamiento an coa-
gulante, realizar TC en la primera hora tras trauma smo

Tabla 1.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 47


Originales
La incidencia anual en nuestro medio es de prueba gold standar en el tratamiento del TCE,
aproximadamente 200 casos por cada 100.000 ya que proporciona una gran seguridad diagns-
habitantes1,2,3. Es ms frecuente en la poblacin ca y revela una visin precisa de las estructuras
masculina, con una relacin 3:1 respecto al sexo cerebrales.
femenino. La edad de mayor incidencia es el Segn la Gua NICE, las indicaciones para la
adulto joven, entre 15 y 35 aos, segn la gua realizacin de TC cerebral son las que se mues-
Na onal Ins tute for Health and Care Excellence tran en la Tabla 1.
(Gua NICE) sobre dao craneal4.
La clasificacin tomogrfica del Trauma c
En cuanto a su morbimortalidad, el TCE Coma Data Bank (TCDB) creada por Marshall es
cons tuye la primera causa de muerte por trau- en la actualidad la ms u lizada y difundida al es-
ma smo en cualquier grupo de edad y represen- tar estrechamente relacionada con el prons co
ta la primera causa de incapacidad en poblacin del paciente14,15,16.
menor de 45 aos en los pases desarrollados, y
la tercera causa en todos los grupos de edad5,6. El Marshall L., Gau lle R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head
mecanismo de accin ms frecuente son los acci- injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991.
dentes de trfico, que cons tuyen hasta un 75% Grado Tipo de lesin TAC craneal
de los casos, seguidos por cadas (ms frecuentes I Lesin difusa I Sin patologa visible en la TAC
en las edades extremas de la vida) y agresiones4. II Lesin difusa II Cisternas presentes con desplaza-
Atendiendo a la clasificacin del TCE, aun- mientos de la lnea media de 0-5 mm
que existen numerosas escalas, en nuestro me- y/o lesiones densas presentes. Sin le-
dio la ms u lizada es la clasificacin por seve- siones de densidad alta o mixta > 25
ridad, que u liza la Glasgow Coma Scale (GCS), cm3. Puede incluir fragmentos seos
como escala universal, para establecer de forma y cuerpos extraos.
numrica mediante la valoracin clnica el grado III Lesin difusa III (Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes
de TCE, dividindolo en leve, moderado o gra- con desplazamiento de la lnea media
ve. Hablaremos de TCE leve en pacientes con un de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad
Glasgow comprendido entre 13-15, moderado alta o mixta > 25 cm3.
entre 9-12 y grave en pacientes que presenten IV Lesin difusa IV (Shi ) Desplazamiento de la lnea media> 25
un Glasgow menor a 87. Clnicamente, podemos cm3. Sin lesiones de densidad alta o
hablar de que en los TCE leves no se encuentra mixta > 25 cm3.
alteracin del estado de consciencia, ni datos de V Lesin focal evacuada Cualquier lesin evacuada quirrgica-
focalidad neurolgica, y los sntomas que puedan mente.
aparecer suelen ser inmediatos tras el trauma s- VI Lesin focal no evacuada Lesin de densidad alta o mixta >25
mo. En estos casos, el riesgo de complicaciones cm3 no evacuada quirrgicamente.
es mnimo. En los casos de TCE moderado, existe
Tabla 2. Clasificacin Tomogrfica del trauma smo craneo-enceflico segn el
mayor riesgo de complicaciones, por lo que se
Na onal Trauma c Coma Data Bank.
recomienda vigilancia neurolgica hospitalaria
entre 12 y 24 horas posteriores al impacto. Final- En cuanto a la realizacin de una radiogra-
mente, en el TCE severo, es imprescindible una a craneal, no existen unos criterios bien defini-
vigilancia estrecha del paciente, priorizando la dos. En este aspecto, la gua NICE, refiere que se
estabilizacin de la va area y manteniendo la puede valorar la realizacin de una radiogra a de
estabilidad hemodinmica del paciente3,8. crneo provisional en la primera hora en todos
Ante un paciente con TCE, debemos plan- los casos en los que est indicado el TC, aunque
tearnos la realizacin de pruebas de imagen, no existe consenso sobre la u lidad de la realiza-
cuya importancia radica en la deteccin tem- cin de la misma.
prana de posibles lesiones, para poder iniciar un
tratamiento correcto y disminuir as las posibles
secuelas y complicaciones. Las pruebas diagns- MATERIAL Y MTODOS
cas a realizar sern la radiogra a de crneo y Se trata de un estudio descrip vo y retros-
la tomogra a computarizada (TC), siendo sta la pec vo de una cohorte de 609 pacientes. Los

48 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS


Originales
criterios de inclusin fueron todos los casos de
trauma smo craneoenceflico atendidos en el
Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polan-
co de Teruel durante el ao 2014. Se excluyeron
pacientes con trauma smo facial sin TCE. La re-
cogida de datos se elabor a par r de la revisin
de las historias clnicas del servicio durante dicho
ao. Se recogen variables epidemiolgicas, cl-
nicas, de exploraciones complementarias, trata-
miento an agregante y/o an coagulante previo
y la evolucin de los pacientes. Grfica 1. Gravedad del TCE segn la GCS.

Para clasificar el trauma smo craneoence-


flico segn gravedad se ha u lizado la GCS, con-
siderando TCE leve (13 - 15 puntos), TCE modera-
do (9-12 puntos) y TCE grave ( 8)7.
Para evaluar los criterios de indicacin de
TC en pacientes con TCE, hemos seguido las reco-
mendaciones de la Gua Nice de 20143.
El anlisis estads co se realiza mediante el
programa SPSS para Windows. Grfica 2. Tipo de lesin.

ma subdural (2%). El 92.9% de los pacientes no


RESULTADOS presentaban alteraciones en la TC (Grfica 2).
Durante el perodo de estudio se aten- Respecto a la realizacin de pruebas com-
dieron 609 pacientes con TCE en el Servicio de plementarias, el 67.2% de los pacientes tenan
Urgencias, el 45.6% fueron mujeres y el 54.4% realizada radiogra a de crneo y el 67.7% TC
hombres, con una edad media de 43.8 aos (DE craneal. La realizacin de radiogra a de crneo
30.9). Por grupos etarios, la mayor incidencia se fue ms frecuente en el grupo de edad de 0 a 14
dio en la edad peditrica (de 0-14 aos) con un aos (39.8%) y de 15 a 30 aos (39.2%). Llama
26.4% y en ancianos (>75 aos) con un 26.1%. La la atencin que un 32% del total de radiogra as
mayor frecuencia de TCE fue durante los meses se realizaron en la edad peditrica. Respecto a la
de Agosto (13.5%), Junio (9.4%) y Abril (9.2%), realizacin de TC, el rango ms frecuente fue de
siendo los de menor Febrero (6.2%) y Noviembre 65 a 74 aos, con un 52.1% y el de menor porcen-
(6.2%). taje la edad peditrica (5.6%) (Tabla 3).
El 88.7% de los pacientes acudieron Urgen- Del total de pacientes, un 82.6% no reciba
cias durante las primeras 24 horas tras el TCE, el tratamiento an coagulante ni an agregante, un
4.9% entre 24-48 horas y el 6.4% a par r de las 7.6% tomaba algn an coagulante y un 8.8% es-
48 horas. Segn la clasificacin de gravedad GCS, taban an agregados. Un 0.5% llevaba tratamien-
un 98% de los pacientes presentaban TCE leve, to an coagulante y an agregante y un 0.5% reci-
un 0.8% TCE moderado y un 1.1% TCE grave (Gr- ban doble an agregacin. De los pacientes con
fica 1). Respecto a la clnica presentada, un 36.1% tratamiento an coagulante, se realiza TAC a un
de los pacientes presentaron algn po de sinto- 71.7% (Grfica 3). Los pacientes an coagulados
matologa, siendo los sntomas ms frecuentes: tuvieron lesin intracraneal en un 23.9% de los
cefalea (13.8%), vmitos (6.1%), alteracin del casos y los an agregados un 10.5%.
nivel de consciencia (6.1%), amnesia del episodio Siguiendo los criterios de la Gua NICE para
(6.1%), dficit neurolgico (5.3%) y convulsin realizacin de TC en pacientes con TCE (3), cum-
(0.7%). De todos ellos, el 7.1% de los pacientes plen criterios para dicha prueba un 40.72% y se
presentaban algn po de lesin intracraneal u realiz a un 56.45%. Por el contrario se realiz
sea, siendo la ms frecuente la hemorragia in- estudio con TC a un 15.78% de pacientes que no
traparenquimatosa (2.1%) seguido del hemato- cumplan estos criterios.
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 49
Originales

Tabla 3. Pruebas diagns cas realizadas por grupos de edad.

Grfica 3. Realizacin de TAC segn tratamiento an agregante y/o an coagulante.

El 84.7% fueron dados de alta, un 12.6% re- relacin de TCE respecto al sexo muy similar para
quirieron ingreso y un 2.5% fueron trasladados a hombres y mujeres, siendo el 54,4% de los casos
otro hospital, con una tasa de xitus del 0.2% El del sexo masculino y el 45,6% del femenino. Esto
15.6% requirieron observacin en rea de urgen- contrasta con los datos obtenidos en otros estu-
cias. El porcentaje de reingreso en el Servicio de dios, que hablan de una relacin entre hombres
Urgencias tras el alta para nueva valoracin fue y mujeres de 3:1. Asimismo, en cuanto a la media
del 1.6%, realizando TC al 40% de ellos, sin ob- de edad, en la bibliogra a3,4 encontramos la ma-
servarse lesin intracraneal en ninguno de ellos. yor incidencia del TCE entre 15 y 35 aos, mien-
tras que en nuestro estudio destacan las edades
extremas de la vida, con el mayor nmero de ca-
DISCUSIN sos entre 0 y 14 aos, 26,4%, seguido del grupo
En nuestro estudio hemos encontrado una etario de mayores de 75 aos, 26,1%1,2,3.

50 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS


Originales
Estos pacientes fueron atendidos en urgen- ajustaban a las recomendaciones de la Gua NICE,
cias en las primeras 24 horas tras sufrir el TCE realizndose el estudio en un 15.75% de pacien-
en un 88,7% de los casos. Esto es un factor im- tes que no cumplan dichos criterios y no hacin-
portante, ya que el empo transcurrido entre el dolo en un 43.55% que s los cumplan3.
evento y la primera atencin al paciente es fun- Por l mo, en cuanto a la realizacin de
damental, ya que puede representar un menor TC en pacientes an coagulados, encontramos
compromiso funcional posterior9.
en nuestro estudio que se realiza en el 71,7%
Atendiendo a la gravedad, hasta el 98% de los pacientes an coagulados y en el 66,7%
de los casos fueron clasificados como TCE leves, de pacientes tratados con an coagulantes ms
siendo tan solo el 0,8% moderados y el 1,1% TCE an agregantes. Segn las recomendaciones de
severos. De todos ellos, el 36,1% presentaron dis ntas guas3,10, debido al riesgo de lesin que
alguna sintomatologa de las mencionadas ante- implica el tratamiento an coagulante, debera
riormente, aunque tan solo el 7,1% de los pacien- realizarse TC en todos los pacientes tratados con
tes presentaron finalmente algn po de lesin. estos frmacos. No obstante, aunque diversos
En cuanto a las pruebas diagns cas de estudios se muestran favorables a la realizacin
imagen, se realiz radiogra a de crneo en un de TC en pacientes an coagulados, no existe
67,2% de nuestros pacientes, de las cuales el consenso determinante, dejando a criterio del
39,8% fueron realizadas a pacientes en edad pe- mdico su realizacin o no, apoyndose en otros
ditrica, entre 0 y 14 aos. La Gua NICE habla de criterios como la edad avanzada, la gravedad del
la posibilidad de realizacin de esta prueba slo TCE y la clnica del paciente11,12,13.
en los pacientes suscep bles de realizacin de
TC, previa a esta prueba, pero no existe consenso
sobre las ventajas que pueda aportar3. En cam- CONCLUSIONES
bio, varios estudios realizados con pacientes en El TCE leve es un mo vo de consulta fre-
edad peditrica, s refieren que la radiogra a de cuente en los servicios de urgencias. Determinar
crneo ene bajo valor predic vo en las compli- qu pacientes con TCE requieren la realizacin
caciones neurolgicas, por lo que aconsejan no de la TC craneal en urgencias es todava un tema
realizarla, evitando as una exposicin innecesa- controver do, sobre todo en aquellos que pre-
ria a la radiacin7. sentan Glasgow 15 y exploracin neurolgica
Por otro lado, se realiz TC en el 67,7% de normal. El uso de escalas clnicas adecuadas per-
los pacientes atendidos, con resultado normal mite detectar a aquellos pacientes que presen-
en un 92,9% de los casos. Cabe destacar en este tan un mayor riesgo de lesin intracraneal tras un
aspecto que el 59,3% de las TC realizadas no se TCE, evitando as el empleo innecesario de la TC.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 51


Originales
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52 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS


Tribuna libre

53
8\ZVUSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ&
3VZ7SHULZKL7LUZPVULZZVUWYVK\J[VZKLWYL]PZPUZVJPHSWYP]HKHKLZ[PUHKVZHJVUZ[P[\PY\UJHWP[HSX\L
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54
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 55-58
Notas clnicas
Original entregado 11/05/2016 Aceptado 27/05/2016

CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. AR


TROPLASTIA BILATERAL DE CADERA

Dra. M Pilar Muniesa Herrero1 / Dr. Alejandro Urgel Granados1 / Dr. Angel Castro Sauras2
1
Mdico Interno Residente Ciruga Ortopdica Y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Jefe de servicio de rea Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La calcicosis tumoral es una en dad patolgica infrecuente caracterizada por masas calcificadas circunscritas, en
tejido conec vo periar cular. Estas lesiones principalmente estn compuestas por cristales de hidroxiapa ta de calcio
y fosfato clcico.
Fue descrita inicialmente por Giard en 1898 y denominada endotelioma clcico. El trmino calcicosis tumoral
fue introducido por Inclan et al en 1943, quien describi una condicin familiar caracterizada por desrdenes en la
homeostasis del calcio y del fsforo.
PALABRAS CLAVE
Calcinosis tumoral periar cular, Hiperpara roidismo terciario.

ABSTRACT
Tumoral calcinosis is a rare disease en ty characterized by circumscribed calcified masses in periar cular con-
nec ve ssue. These injuries are mainly composed of calcium hydroxyapa te crystals and calcium phosphate.
It was first described by Giard in 1898 and called calcium endothelioma. The term tumoral calcinosis was in-
troduced by Inclan et al in 1943, who described a familial condi on characterized by disorders in the homeostasis of
calcium and phosphorus.
KEY WORDS
Periar cular tumoral calcinosis, ter ary hyperparathyroidism.

INTRODUCCIN lismo, enfermedades renales, desrdenes gen -


La calcinosis tumoral es una rara enfermedad cos, cambios inflamatorios degenera vos y otras,
progresiva de los individuos adultos jvenes. Se ini- pero las ms aceptadas son el origen a par r de
cia entre la segunda y tercera dcadas de la vida, se las clulas mesenquimatosas pluripotenciales y el
considera como generalizada y dentro del grupo de defecto en el manejo de los fosfatos a nivel de los
las calcificaciones heterotpicas. En ella se produ- tbulos renales proximales. No se excluye el factor
cen numerosos depsitos calcreos en los tejidos inmunolgico.
blandos, con preferencia en el tejido celular subcu- Se caracteriza por tumoraciones calcificadas,
tneo (TCS), que se ex enden posteriormente por fijas, firmes, no dolorosas y de diversos tamaos,
los tabiques del tejido conjun vo hasta las capas situadas predominantemente en las superficies ex-
profundas. No existe afeccin de la piel ni lesiones tensoras de las regiones yuxtar culares. Afectan
seas destruc vas. No ene predisposicin sexual sobre todo las caderas y los codos, pero involucran
pero s tendencia familiar y racial, con predominio prc camente a todo el organismo. Estas lesiones
en la raza negra. Su incidencia es muy di cil de de- aumentan de tamao progresivamente
terminar por lo aislado de los casos. Al examen radiogrfico se observan depsitos
Se han postulado numerosas teoras en cuan- calcreos de diversos tamaos, en forma grumosa
to a la causa y patogenia de la calcinosis tumoral: irregular o en estras (pueden tener contornos re-
calcificacin postnecrosis grasa, error del metabo- dondeados u ovales); los septos fibrosos radiolci-

55
Notas clnicas
completa, pues la recidiva es especialmente alta
luego de una escisin incompleta.

CASO CLNICO
Paciente masculino de 53 aos con antece-
dentes de roidi s crnica con ndulo roideo e
hiperplasia para roidea, que tras ingreso en UCI
por bronconeumona bilateral por gripe A y pos-
terior sobreinfeccin pulmonar nosocomial por
Pseudomona Aeruginosa, presenta polineuropa-
a del paciente cr co y osificaciones heterotfi-
cas en ambas caderas.
Al examen sico se evidencia limitacin
para la bipedestacin y sedestacin. Exploracin
del arco de movimiento pasivo de ambas cade-
ras: flexin de 20, rotacin interna de 5, rota-
cin externa de 10.
Los exmenes de laboratorio revelaron:
PTH 1125 pg/ml, hiperosfatemia e hipercalcemia.
El estudio radiolgico presenta gruesas cal-
dos que separan las masas clcicas dan la apa- cificaciones periar culares coxofemorales que
riencia mul nodular. Las ar culaciones con guas incluyen musculatura gltea y msculo iliopsoas
y la densidad y textura del esqueleto no mues- (Fig.1).
tran cambios patolgicos.
Se completa estudio con Tomogra a Axial
El examen macroscpico revela masas cl- Computarizada: revela presencia de gruesas cal-
cicas que varan de tamao segn la localizacin: cificaciones periar culares coxofemorales que
las ubicadas en los glteos y los muslos son las incluyen musculatura gltea y msculo iliopsoas
mayores, llegando a pesar ms de 3 000 g y medir (Fig. 1).
ms de 30 cm. Tienen coloracin blanca o amari-
Se diagnos ca de anquilosis bilateral de ca-
llo plido, superficie externa lisa o rugosa y con-
dera en contexto clnico de hiperparatoriodismo
sistencia variable, desde suave y caseosa en unas
terciario.
reas hasta slida en otras. El espacio ar cular
virtualmente no se afecta. Al corte se aprecian
ml ples quistes separados por tejido fibroco- Tratamiento
nec vo denso los cuales con enen un lquido
pastoso, lechoso, de color blanco-amarillo. El El tratamiento ofrecido fue para roidecto-
anlisis qumico revela una mezcla de carbonato mia con autoimplante y una vez controlados los
y fosfato de calcio micro-biolgicamente estril. niveles sricos de Calcio y fsforo se realiz artro-
plas a total de cadera bilateral con diez meses de
En el diagns co diferencial de la calci- diferencia entre ambas intervenciones.
nosis tumoral debemos incluir: calcificaciones
distrficas y metast cas, calcinosis universalis Intraoperatoriamente se observ grandes
y circunscripta, esclerodermia, condromatosis depsitos clcicos periar culares con confirma-
sinovial, Sindrome de Burne , Osteocondroma, cin posterior anatomopatolgica.
Condroma y osteocondroma (Tabla 1). La evolucin fue sa sfactoria, manifestada
El tratamiento quirrgico se aplica para por mejora importante de la marcha y el dolor
evitar la aparicin de complicaciones ( stulas, en ambas caderas intervenidas. Actualmente se
compresiones nerviosas) y para mejora de la ca- encuentra en control por endocrinologa y en tra-
lidad de vida. La exresis debe ser me culosa y tamiento rehabilitador de la PTC izquierda inter-

56 CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. ARTROPLASTIA BILATERAL DE CADERA


Notas clnicas

Fig. 1.

Fig. 2.

venida hace 4 meses. Los niveles de laboratorio El tratamiento de la calcinosis tumoral de-
presentan valores normales de PTH, calcemia y pende del tamao y la e ologa. La reseccin
fosfatemia. quirrgica es la forma ms usual de tratamien-
to, pero las recurrencias son frecuentes, debido
a escisiones incompletas o, en casos donde hay
DISCUSIN ac vidad osteobls ca, debido al progreso de
La calcinosis tumoral es una en dad pa- las lesiones5. En los casos donde la e ologa es
tolgica infrecuente caracterizada por masas el hiperpara roidismo terciario, el primer trata-
calcificadas circunscritas en tejido conec vo miento de esta en dad es el manejo de la calci-
peri-ar cular. Cuando se presentan lesiones tu- nosis (para oidectoma con autoimplante) y en
morales en tejidos blandos, es per nente realizar un segundo empo realizar reseccin quirrgica
estudios de imagen. Las radiogra as picamen- y reconstruccin ar cular si precisa (artroplas a
te revelan calcificaciones periar culares que no bilateral de cadera)
comprometen intrnsecamente la ar culacin. Una bsqueda en la literatura mdica de
Estudios tomogrficos a menudo revelarn espa- Medline revela ml ples descripciones de calci-
cios qus cos involucrados en masas calcificadas. nosis tumoral y en dades clnicas ml ples como
Cuando los cambios seos son pronunciados, el posibles causas de esta condicin1-5; sin embargo,
diagns co diferencial debera incluir a los pro- no se encontraron casos descritos de calcinosis
cesos malignos. en el HPT terciario.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 57


Notas clnicas
BIBLIOGRAFIA
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58 CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. ARTROPLASTIA BILATERAL DE CADERA


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 59-63
Notas clnicas
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL CON ISQUIOTIBIALES ASOCIADA A


TRANSPOSICIN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR, EN LUXACIN RECIDIVANTE
DE RTULA. A PROPSITO DE UN CASO

Dr. Jose Vicente Daz Martinez / Dr. Jose Adolfo Blanco Llorca / Dr. Alejandro Urgel Granados
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco de Teruel

RESUMEN
La luxacin recidivante de rtula es un proceso de elevada incidencia entre las mujeres jvenes. En este proceso
influyen factores anatmicos directos e indirectos dependientes de fmur, bia y rtula. Presentamos un caso clnico,
tratado a travs de una reconstruccin del ligamento patelofemoral medial asociado a transposicin de la tuberosidad
bial anterior con resultados excelentes tanto clnica como funcionalmente.
PALABRAS CLAVE
Luxacion, Femorapatelar, Recidivante.

ABSTRACT
Recurrent patellar disloca on is a process of high incidence among young women. In this process dependent
influence femur, bia and patella direct and indirect anatomical factors. We report a case treated through a medial
patellofemoral ligament reconstruc on associated with transposi on of the anterior bial tuberosity with excellent
results both clinically and func onally.
KEY WORDS
Luxa on, Patellofemoral, Recidivant.

INTRODUCCIN En los l mos aos ha aparecido un inters


La luxacin femoropatelar aguda es una le- creciente en la reconstruccin del ligamento pate-
sin de mayor incidencia en pacientes jvenes de lofemoral medial. ste aporta el 60% de las fuer-
ambos sexos1. En caso de conver rse en una pato- zas restric vas de la traslacin lateral de la rtula
loga recurrente, encontramos en el sexo femenino, desde la extensin hasta los 30 de flexin3, y es
un mayor nmero de casos1. Encontramos ndices frecuentemente lesionado durante un episodio de
de recurrencia en torno al 40% tras un primer epi- luxacin o subluxacin patelofemoral3.
sodio1. A con nuacin, presentamos un caso clnico
Se u lizan diferentes trminos como: mal-ali- de una luxacin recidivante de rtula. En la cual se
neamiento patelofemoral, condromalacia patelofe- tuvieron en cuenta los factores anatmicos ante-
moral, inestabilidad patelofemoral, dolor anterior riormente citados, para la combinacin de dos tc-
de rodilla y disfuncin patelofemoral para referirse nicas quirrgicas que subsanaron tanto la causa de
al mismo problema2 que provoca una mayor pre- la luxacin como las consecuencias de la misma.
disposicin a la luxacin de la ar culacin patelo-
femoral (APF)2. CASO CLNICO
Existen una serie de factores anatmicos di- Mujer de 15 aos de edad, sin antecedentes
rectos e indirectos en la APF que ocasionan altera- mdicos de inters ni alergias medicamentosas co-
ciones rotacionales que provocan un desequilibrio nocidas hasta la fecha. Acude a consultas externas
entre las fuerzas que controlan la traccin patelar de Traumatologa por cinco episodios de luxacin
durante la flexin y extensin de la rodilla, causan- patelofemoral de rodilla derecha con entrada al
do sobrecarga de la ar culacin2. servicio de urgencias. Presenta como anteceden-
59
Notas clnicas
tes quirrgicos, alerotoma externa por va ar- En la radiologia simple no se observaron
troscpica, evidentemente no efec va. hallazgos reseables.
En el momento de la consulta la paciente A su vez en el TAC se realiz un estudio de
se encuentra totalmente asintom ca, refiere las medidas ortopdicas femoropatelares y de
dolor en cara anterior de la rodilla de manera ejes de torsin de extremidades inferiores, en
ocasional. posicin de ligera flexin de rodillas (15) y ligera
rotacin externa de EEII.
A la exploracin sica presenta hipotrofia
del vasto medial del quadriceps y una laterali- Obtenindose las siguientes mediciones:
zacin externa de la rotula a par r de los 30de desplazamiento lateral de la tuberosidad bial
flexin. anterior alrededor de 20 mm, basculacin rotu-
liana externa de 14, desplazamiento rotuliano
Se solicit un estudio radiolgico simple de externo de 22 mm y ngulo troclear de 150. En
rodilla, en las proyecciones anteriores, laterales cuanto a los ejes de torsin: Anteversin femoral
y axiales de patela. Adems de una Tomografia 37, torsin femoral 12 y torsin bial de 88
Axial Computarizada (TAC). (Fig. 1).

Fig. 1.

60 PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL


Notas clnicas

Fig. 2.

Ante la testada mala alineacin rotuliana centrada en el borde superointerno de la rtula


a expensas del desplazamiento rotuliano exter- y se realizan dos tneles para anclar la plas a a
no, la displasia troclear y la evidente insuficiencia travs de los SwiveLocks. El abordaje femoral se
del ligamento patelofemoral medial (LPFM), se coloca la rodilla en 30 de flexin, se realiza una
ofreci a la paciente y a sus progenitores el trata- incisin de aproximadamente 3 cm sobre el tu-
miento quirrgico descrito a con nuacin. brculo aductor y epicndilo medial4. Se marca
Reconstruccin del LPFM asociada a trans- el si o con una aguja Kirschner. El punto radio-
posicin de la tuberosidad bial anterior. grfico se encuentra anterior a una lnea imagi-
naria que es la extensin de la cor cal posterior
Se u liza un autoinjerto de isquio biales del fmur, entre el origen proximal del cndilo
(Semitendinoso), el nuevo sistema para recons- medial y el lmite posterior de la lnea de Blumen-
truccin del LPFM con Biocomposite incluye Swi- saat4. Para ello debemos obtener una proyeccin
veLocks Bio-Composite de 4,75 mm y un tornillo lateral exacta4.
de interferencia Bio-Composite de 6 mm x 23 mm
Arthrex. Se realiza un abordaje patelar con una Finalmente se realiza el anclado femoral
incisin longitudinal de aproximadamente 3 cm con el tornillo interferencial de Bio-Composite

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 61


Notas clnicas
(Fig. 2). femoropatelar, especialmente entre los 0 y 40
Adems se realiz transposicin de la tu- de flexin, en donde el LPFM esta muy elongado
berosidad bial anterior segn la tcnica de Ma- o inclusive completamente ausente, se prefiere
quet5 con fijacin a travs de tornillos canulados la reconstruccin del mismo. Los temas de discu-
(Fig. 2). sin recurrentes en la bibliogra a son el injerto
a u lizar, los mtodos de fijacin en la insercin
En cuanto al postoperatorio se coloc una patelar, el si o anatmico de la insercin femo-
frula inguino maleolar en extensin durante ral, la posicin de la rodilla para fijar la pls a y
cuatro semanas. Las primeras tres semanas sin las complicaciones que derivan de todas estas
carga, luego carga progresiva. Movilidad: se per- variables8-10.
mite la flexin hasta 40 la primera semana, 2 ve-
ces al da. A la cuarta semana el obje vo es 90. La u lizacin de un tendn libre ha dado
Despus de la sexta semana se libera el trabajo resultados buenos y excelentes9 y el tendn del
de flexin con el rehabilitador6. recto interno es el ms u lizado en la literatura10.

Tres meses tras la ciruga la paciente se Los isquio biales son ms rgidos y ms
encuentra con rango de movilidad completo y fuertes que el LPFM9 Goyal y Steensen11 propo-
totalmente asintom ca sin nuevo episodio de nen la u lizacin de tendn cuadricipital de es-
luxacin. pesor parcial. No hay en la literaturamediciones
de la rigidez y fuerza de este injerto. Lenschow y
col.9 analizaron diferentes fijaciones de isquio -
DISCUSIN biales en la rtula.
La reconstruccin del LFPM con isquio bia- Por otro lado, no est claro en la bibliogra-
les devuelve la estabilidad a la ar culacin pa- a la relacin entre el punto femoral y la altura de
telofemoral a corto y medio plazo, con un bajo la rtula. Stephen y col5 proponen otros parme-
ndice de complicaciones6. tros para ubicar la insercin anatmica femoral.
La cor cal posterior del fmur es curvilnea por
En general se han publicado malos resul- lo que no sera buena referencia. Su propuesta se
tados con la reparacin del LPFM. Chris ansen basa en la medicin anteroposterior de los cn-
y col.5 realizaron la reparacin del LPFM 50 das dilos en una radiogra a lateral estricta4. El punto
post ruptura. Esta reparacin no redujo el ries- anatmico segn su trabajo es 60% posterior a la
go de reluxacin de la patela. Arendt et al.5 han lnea anterior, 40% desde la posterior y 50% des-
reportado malos resultados con la reparacin de distal. Si bien este es un procedimiento con un
en lesiones crnicas (46%). Por otro lado Tom alto ndice de complicaciones (26.1% segn Shah
y Fulkerson7 mostraron buenos resultados con y col.11. La mas temida, la fractura de rtula, se ha
la plicatura del LPFM en casos de elongacin, y reportado luego de la fijacin patelar con tneles
Scho le7 public muy buenos resultados con seos12.
la plicatura artroscpica del re nculo medial
en casos en que no haba displasia troclear. Por El ndice de recurrencia de subluxacin o
lo tanto, este es un procedimiento a tener en luxacin es del 4.3 5.6 % y de persistencia de
cuenta sobre todo en nios con fisis abiertas y hipermovilidad, pero sin episodios de luxacin o
que no poseen otros factores de mal prons co subluxacin es del 7.7 12.3%12.
agregados. En pacientes con clara inestabilidad

62 PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL


Notas clnicas
BIBLIOGRAFA
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 63


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 64-67
Notas clnicas
Original entregado 20/04/2016 Aceptado 27/05/2016

ATRAGANTAMIENTO CON RIESGO VITAL EN TERUEL: EL JAMN ASESINO

Dra. Irene Coscollar Escartn1 / Dr. Emilio Carlos Lpez Soler1 / Dr. Adrin Rodrguez Garca2

1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La aspiracin de cuerpos extraos es poco frecuente en la poblacin adulta, pero puede ser un evento ame-
nazante para la vida. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con el grado de obstruccin de la va area, y en
algunos casos el diagns co correcto requiere una elevada sospecha clnica junto con una anamnesis y un examen
sico detallados.
El tratamiento inicial consiste en la realizacin de maniobras para la desobstruccin de la va area y medidas de
reanimacin cardiopulmonar. En un segundo empo deber realizarse la extraccin del cuerpo extrao, para lo cual el
mtodo u lizado es la fibrobroncoscopia o el broncoscopio rgido.
PALABRAS CLAVE
Asfixia, cuerpo extrao, fibrobroncoscopia.

ABSTRACT
Foreign body aspira on is uncommon in the adult popula on but can be a life-threatening condi on. Clinical
manifesta ons vary according to the degree of airway obstruc on, and, in some cases, making the correct diagnosis
requires a high level of clinical suspicion combined with a detailed history and exam.
Ini al treatment is manoeuvring for unblocking the airway and cardiopulmonary resuscita on measures. In a
second step the foreign body must be removed, for which the method used is flexible or rigid bronchoscopy.
KEY WORDS
Asphyxia on, foreign body, bronchoscopy.

INTRODUCCIN dro agudo con insuficiencia respiratoria grave hasta


Los cuerpos extraos (CE) endobronquiales un cuadro insidioso en el que predomine la clnica
son objetos de diversa ndole que penetran en el infecciosa.
rbol traqueobronquial por dis ntas circunstan- La radiologa suele ser inespecfica a excep-
cias. Aunque pueden presentarse a cualquier edad, cin de los CE metlicos. La sospecha clnica se
enen una mayor incidencia en los nios, sobre confirma con la broncoscopia que habitualmen-
todo por debajo de los 4 aos. En adultos las causas te permite la visualizacin del CE y su extraccin.
principales se deben a alteraciones neurolgicas y La broncoscopia rgida, tcnica empleada durante
motoras, alteraciones en el funcionamiento de la aos, hoy da slo es elec va en el paciente pedi-
epiglo s y la degeneracin del proceso de deglu- trico, siendo la fibrobroncoscopia el mtodo de pri-
cin1. mera eleccin en el adulto.
En general representan una urgencia respi-
ratoria, cuyo nivel de gravedad depende de su na- CASO CLNICO
turaleza y del compromiso ven latorio que por su
situacin dentro del rbol bronquial puedan oca- Se presenta un paciente varn de 72 aos de
sionar2. edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de
inters, sin tratamiento farmacolgico, pendiente
El espectro clnico puede variar desde un cua-
64
Notas clnicas
de inicio de estudio ambulatorio por cuadro de
disartria fluctuante y torpeza en la manipulacin
fina de extremidades superiores. Viva con su
esposa en un pueblo de la provincia de Teruel,
independiente para las ac vidades bsicas de la
vida diaria.
El paciente acudi a urgencias del hospital
Obispo Polanco trado por su esposa en su coche
par cular tras experimentar un cuadro de dismi-
nucin del nivel de conciencia y disnea bruscos
mientras merendaba. Durante el trayecto la si-
tuacin respiratoria fue empeorando progresi-
vamente, y a su llegada a urgencias presentaba
respiracin agnica, cianosis cutnea, pulso ca-
ro deo presente y pulsos en extremidades infe- Fig. 1. Corte de la TC torcica, se aprecia imagen hiperdensa.
riores palpables y simtricos. Inmediatamente se
procedi a realizar intubacin orotraqueal, pre- Tras haber descartado patologa aguda ce-
via sedoanalgesia, y en consecuencia ven lacin rebral, cardiaca o sndrome ar co, el diagns-
mecnica invasiva. co de sospecha fue una broncoaspiracin de
Para el diagns co diferencial del cuadro contenido alimen cio que tapon las principales
se procedi a la realizacin de pruebas comple- vas respiratorias provocando una situacin de
mentarias. Mientras tanto el paciente present hipoxia grave al paciente. Se present el caso al
hipotensin arterial mantenida, que a duras pe- intensivista de guardia, que tras valorar al pacien-
nas remontaba con la administracin de fluido- te solicit traslado al Hospital Miguel Servet ante
terapia agresiva. El electrocardiograma reflejaba la imposibilidad de realizacin de broncoscopia
una taquicardia sinusal con extrasistolia aislada. urgente en nuestro centro. Tras informar a la fa-
La radiogra a de trax no mostraba alteraciones milia de la gravedad de la situacin y de la posi-
de inters, as como la bioqumica y hemograma bilidad de dao neurolgico irreversible secunda-
realizados a su llegada. Las enzimas cardiacas rio a la hipoxia cerebral mantenida, se procedi
fueron normales, y tambin el estudio de coagu- al traslado del paciente al centro hospitalario
lacin, incluido el D-dmero. La gasometra veno- mencionado.
sa inicial mostraba claros signos de hipoxemia, En una primera fibrobroncoscopia (Fig. 2)
con pH 6,95 y lactato de 8 mmol/l. En la tomo- se extrajo un CE de bronquio principal izquier-
gra a computarizada (TC) cerebral se apreciaba do en dos porciones, acompaado de una ma-
una encefalopa a vascular crnica, sin signos de niobra de desintubacin, quedando permeable
isquemia ni hemorragia agudas. La TC de trax el bronquio principal izquierdo. No hubo tanta
no presentaba alteraciones parenquimatosas ni suerte con el derecho, en el que se aspir un CE
pleurales. Se apreciaba una imagen de morfo- semiblando, quedando otro de consistencia dura
loga tubular y densidad cercana al calcio locali- recubierto de material viscoso que oclua la en-
zada en bronquio principal derecho, enclavada trada del bronquio de lbulo superior derecho.
a la salida del bronquio del lbulo superior de- En la visin macroscpica los elementos corres-
recho y taponando el bronquio intermedio (Fig. pondan a fragmentos de jamn (Fig. 3).
1). Tambin haba una imagen cuadrangular de
menor densidad pero igualmente hiperdensa, Al da siguiente se realiz broncoscopia rgi-
localizada en bronquio principal izquierdo. En la da gracias a la cual se extrajo el CE restante, que
TC abdominal se apreciaban restos alimen cios corresponda a un fragmento de hueso. Tras di-
en estmago de alta densidad, similar a los vistos cha maniobra el rbol bronquial derecho qued
en los bronquios principales. Los grandes vasos tambin permeable.
retroperitoneales no presentaban alteraciones Posteriormente y tambin durante su in-
significa vas. greso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 65


Notas clnicas

Fig. 3. Imagen de la fibrobroncospia con visualizacin de fragmen-


Fig. 2. Fragmento de jamn extrado del bronquio. to de hueso.

ante la sospecha de patologa neurolgica de greso en planta. Sin embargo, posteriormente la


evolucin crnica, se prac c un electromiogra- situacin empeor tanto a nivel cogni vo como
ma, que result compa ble con enfermedad de su estado general, presentando picos febriles
motoneurona. Tambin se realiz una biopsia del que a duras penas se controlaban con an biote-
msculo cudriceps, cuyo resultado se recibi va- rapia. Ante esta situacin, la inquietud motora,
rias semanas despus, que fue informado como la incomodidad del paciente y el prons co vital
atrofia neurgena de larga evolucin. de la enfermedad, conjuntamente con la familia
Neurolgicamente no present focalidad se decidi re rar la nutricin enteral y el trata-
motora y lleg a estar percep vo, aunque era miento an bi co e iniciar bomba de sedacin
di cil de explorar por la asociacin de sedantes. en perfusin con nua.
Hasta la realizacin de la traqueotoma no fue En este contexto se traslad al Hospital San
posible avanzar en el destete del respirador por Jos para con nuar los cuidados palia vos, pre-
cuadro de agitacin. Presentaba gran labilidad sentando una evolucin desfavorable. Finalmen-
hemodinmica en relacin con grado de agita- te, pasadas seis semanas del episodio que pro-
cin-sedacin. Tras lograr cierta estabilidad clni- pici su llegada a urgencias, el paciente falleci.
ca y a pe cin de la familia, se autoriz traslado
a UCI del hospital de Obispo Polanco de Teruel.
DISCUSIN
All permaneci varios das hasta que se
controlaron la hipotensin y la agitacin psico- La broncoaspiracin de un CE en adultos es
motriz. Posteriormente se traslad a la planta de menos frecuente que en nios, y habitualmente
Neurologa para proseguir el estudio, bajo impre- se produce en pacientes con factores predispo-
sin diagns ca de enfermedad de primera mo- nentes tales como: enfermedades neurolgicas
toneurona (esclerosis lateral amiotrfica), proba- (Parkinson, epilepsia, retraso mental, parlisis
ble encefalopa a hipxica o una combinacin de cerebral, enfermedad cerebrovascular, neoplasia
ambas. El paciente present una leve mejora del cerebral), procedimientos dentales, abuso de al-
nivel de conciencia los primeros das tras su in- cohol y sedantes, antecedentes de trauma facial

66 ATRAGANTAMIENTO CON RIESGO VITAL EN TERUEL: EL JAMN ASESINO


Notas clnicas
e intubacin orotraqueal y patologa broncopul- mostrado la eficacia de los golpes en la espalda o
monar previa3. En el caso que nos compete, se palmadas, as como compresiones abdominales y
trataba de un paciente con patologa neurolgi- torcicas (maniobra de Heimlich).
ca no diagnos cada en el momento del evento, Si estas medidas fracasan o no se llevan a
pero que posteriormente demostr ser una en- cabo en un primer momento, como ocurri en el
fermedad de primera motoneurona. La aspira- caso presentado, se realizarn medidas de sopor-
cin de CE es ms frecuente en varones y afecta te vital, procediendo a una extraccin posterior
principalmente al rbol bronquial derecho. Los del cuerpo extrao bronquial5. Actualmente, la
cuerpos extraos broncoaspirados suelen ser broncofibroscopia es el mtodo diagns co ms
par culas de alimentos (huesos, espinas, semi- eficaz, y adems es un procedimiento terapu -
llas), comprimidos, piezas dentarias, etc, pudien- co, permi endo en muchos casos extraer el cuer-
do detectarse en radiologa simple y/o TC si son po extrao en la misma exploracin diagns ca
metlicos u seos4. (o de forma diferida) mediante el uso de pinzas
La obstruccin de la va area por cuerpo de biopsia, cesta, asa, electroimn, lser, catte-
extrao es una causa poco frecuente pero poten- res (Fogarty, Amplatz), etc. En otros casos para
cialmente tratable de muerte accidental. En caso la extraccin del CE ser preciso u lizar broncos-
de obstruccin parcial se debe animar a la vc - copia rgida o incluso ciruga (segmentectoma
ma a toser puesto que la tos genera presiones de o lobectoma pulmonar) por toracoscopia o to-
la va area altas y sostenidas y puede expulsar racotoma6. Entre las complicaciones crnicas de
el cuerpo extrao. En el tratamiento de la obs- la broncoaspiracin de CE estn la atelectasia, la
truccin completa de la va area en los adultos neumona obstruc va, el absceso pulmonar y las
conscientes y nios mayores de un ao se ha de- bronquiectasias.

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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 67


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 68-72
Notas clnicas
Original entregado 20/04/2016 Aceptado 27/05/2016

TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE

Dra. Tania Daz Daz1 / Dra. Silvia Benito Costey2 / Dra. M Jos Martnez Snchez1

1
Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel.

RESUMEN
Las arritmias gen cas son trastornos hereditarios causados por mutaciones en los genes que codifican para
protenas transmembranales de los canales inicos cardiacos. La estructura del corazn es normal pero supone un
riesgo elevado de muerte sbita. Existen 5 pos de arritmias gen cas: QT largo, QT corto, Brugada y Taquicardia Ven-
tricular Polimorfa Catecolaminrgica.
PALABRAS CLAVE
Arritmias cardiacas, canales inicos, muerte sbita.

ABSTRACT
Cardiac arhhythmias are inheritable cardiac disorders caused by a number of muta ons in the genes encoding
for the transmembrane cardiac ion channel. Cardiac estructure is normal and it suppose a high risk of sudden cardiac
death. There are 5 pes of cardiac arrhythmias: Long QT, short QT, Brugada syndrome, catecholaminergic polymorphic
ventricular tachycardia.
KEY WORDS
Cardiac arrhythmias. Cardiac ion channels. Sudden death.

CASO CLNICO Se realiza estudio gen co de los progenito-


Recin nacido que a las a las 10 horas de vida res, siendo la madre portadora de dichas mutacio-
presenta un episodio aparentemente letal (EAL) con nes. Durante su evolucin, el paciente se man ene
bradicardia mantenida. El electrocardiograma mues- asintom co en tratamiento con betabloqueantes
tra un intervalo QT corregido de 510 ms (normal y con intervalo QT corregido dentro de la norma-
para su edad < 450 ms) y bloqueo auriculo-ventricu- lidad.
lar (BAV) de segundo grado con conduccin 2:1. Con A los 11 meses de edad se constata un nue-
el diagns co de sndrome de QT largo (SQTL) se vo EAL con bradicardia intensa, observndose en el
inicia tratamiento con betabloqueantes. As mismo electrocardiograma BAV con conduccin 2:1 y ra-
se realiza un electroencefalograma y una ecogra a chas de BAV completo que jus fican la bradicardia.
cerebral que descartan patologa neurolgica. Se sospecha la presencia de un trastorno de con-
En el estudio gen co realizado se detectan duccin compa ble con Sndrome de Lenegre. Ante
dos mutaciones en heterozigosis en el gen SCN5A estos hallazgos se suspende el tratamiento con be-
compa bles con SQTL po 3. Dado que el trata- tabloqueantes y se procede a implantacin de un
miento especfico de esta variante de SQTL son los marcapasos percutneo.
bloqueantes de canales de sodio, se realiza test de
Actualmente ene 14 meses de edad y per-
Flecainida previo a su administracin ambulato-
ria. Con la infusin de flecainida se observa en el manece asintom co, con revisiones peridicas de
electrocardiograma un patrn Brugada, por lo que la ac vidad del marcapasos, encontrando que el
queda contraindicada la administracin de dichos marcapasos ha detectado bradicardia y ha realiza-
frmacos y se man ene el tratamiento con beta- do la consiguiente es mulacin cardiaca en alguna
bloqueantes. ocasin.

68
Notas clnicas
Teniendo en cuenta sus diagns cos: SQTL Su presentacin clnica es ampliamente va-
po 3, patrn Brugada y Sndrome de Lenegre, es riable, pudiendo encontrar desde pacientes asin-
un paciente candidato a un desfibrilador autom- tom cos, con electrocardiograma normal hasta
co implantable. pacientes que debutan con muerte sbita o pre-
sentan otras manifestaciones como sncopes re-
currente, crisis convulsivas o incluso taquicardia-
COMENTARIO ventricular4. La arritmia ventricular caracters ca
En el SQTL, Sndrome de Brugada y Sndro- de este sndrome es la torsade de pointes, en la
me de Lenegre existe una disfuncin en los cana- que se observa un giro con nuo del eje del QRS.
les de sodio cardacos. El diagns co se realiza principalmente con
El sndrome de QT largo congnito es una electrocardiograma, midiendo el intervalo QT,
alteracin en la repolarizacin ventricular que se que es el empo desde el inicio de la despolariza-
traduce en el electrocardiograma por un alarga- cin hasta el final de la repolarizacin ventricular.
miento en el intervalo QT, que predispone a arrit- Como es dependiente de la frecuencia cardaca,
mias ventriculares y muerte sbita. Tiene una se debe calcular el intervalo QT corregido para
prevalencia de 1:5000 o 10000 habitantes. ajustarlo a sta. Los valores normales dependen
de la edad, siendo normal hasta 450 ms en me-
La clasificacin u lizada en el pasado se nores de 6 meses (Tabla 1).
basa en la presentacin homocigota o hetero-
cigota de la enfermedad que da lugar a los sn- Existen unos criterios diagns cos9 que es-
dromes de Jervell-Lange-Nielsen (con sordera) y man la probabilidad de sndrome de QT largo,
Romano Ward (sin sordera), respec vamente. La en los que se ene en cuenta el electrocardiogra-
clasificacin actual enfa za los hallazgos gen - ma pero tambin la historia del paciente y fami-
cos, exis endo 10 pos de SQTL, desde el po 1 liar, generando unas puntuaciones en base a las
al po 10 en funcin de las mutaciones encontra- cuales se establece una probabilidad diagns ca.
das en 10 genes entre los que se encuentra el que En los casos sospechosos de SQTL con un
presenta alterado nuestro paciente, el SCN5A. QTc en el lmite, se puede realizar una prueba
Jervell-Lange-Nielsen corresponde en la actuali- farmacolgica con adrenalina a dosis bajas pro-
dad a las variedades de SQTL 1 y SQTL 5 y cursa duciendo una respuesta paradjica que alarga el
con sordera congnita. El sndrome de Romano QT an ms10.
Ward abarca desde la variedad SQTL 1 hasta la 10
y no cursa con sordera1-3. Los tres primeros pos El holter permite una valoracin amplia y
son los ms frecuentes. dinmica del intervalo QT, y adems valorar si

Fig. 1. Tipos de Sndrome de QT largo ms frecuentes5-8.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 69


Notas clnicas
1. ECG: - QTc 480 mseg 3 puntos 1. Sordera congnita (sndrome de Jervell-
Lange-Nielsen)
- QTc, entre 460 mseg y 470 mseg 2 puntos
2. Sncope recurrente por taquiarritmias
- QTc = 450 mseg (en hombres) 1 punto
ventriculares malignas
3. Antecedentes familiares de muerte sbita
2. Historia clnica: - Sincope en situacin de estrs 2 puntos
4. QTc > 500 ms
- Sncope sin estrs 1 punto
5. Bloqueo auriculoventricular 2:1
- Presencia de sordera congnita 0,5 puntos
3. Historia familiar: - Algn miembro familiar con diagns co 6. Alternancia elctrica en la onda T
inequvoco de SQTL 1 punto 7. Geno po de SQTL po 3
- Muerte sbita cardiaca, no explicada Los pacientes sintom cos que no reciben
tratamiento enen una mortalidad del 20% al
en < 30 aos en familiares de primer grado 0,5 puntos
ao y del 50% a los 10 aos despus de un pri-
Tabla 1. Puntuacin de Schwartz para el diagns co del sndrome mer evento de arritmia ventricular. El tratamien-
de QT largo: < 1 punto: baja probabilidad; 2-3 puntos: probabili- to inicial se realiza con beta bloqueantes y debe
dad intermedia; 4 puntos: alta probabilidad. iniciarse en todo paciente con SQTL hasta tener
los resultados del estudio gen co. Es impor-
existe algn episodio de arritmia ventricular asin- tante la restriccin del ejercicio sico y evitar los
tom ca, as como posibles episodios de disfun- frmacos que pueden prolongar el intervalo QT,
cin del ndulo sinusal o bloqueo AV. pero tambin es de gran u lidad los marcadores
Tambin se puede realizar una prueba de clnicos y electrocardiogrficos de riesgo.
esfuerzo en donde estos pacientes no suelen La implantacin de marcapasos es otra op-
alcanzar la frecuencia mxima calculada para cin, y presenta ms beneficio en el SQTL3 pues-
la edad, adems el intervalo QT con el esfuer- to que la prevalencia de bradicardia es mayor. Por
zo puede tener un comportamiento paradjico, otro lado, el desfibrilador autom co implanta-
alargndose en lugar de acortarse. Sin embargo, ble (DAI) tambin est indicado en casos de alto
en el SQTL 3 suelen presentar una respuesta fi- riesgo14.
siolgica al ejercicio, es decir, un acortamiento El sndrome de Brugada se caracteriza por
normal de intervalo QT. la elevacin del segmento ST en las derivaciones
Hoy en da, el estudio gen co ene mu- V1 a V3 y una alta incidencia de sncope y muer-
cha importancia puesto que gracias a l es po- te sbita en personas con un corazn estructu-
sible iden ficar la mutacin causante de cada ralmente sano como consecuencia de arritmias
po de QT largo. Es necesario para establecer un ventriculares complejas. Tiene una prevalencia
diagns co defini vo y preciso, orientar el trata- es mada de 1/1000 en caucsicos y 14/1000 en
miento, es mar el prons co, determinar la pro- japoneses. En el sudeste asi co es la principal
babilidad de recurrencia de la enfermedad en la causa de muerte sbita inexplicable. En cuanto a
descendencia y detectar portadores de la muta- la relacin entre sexos, es ms frecuente en va-
cin asintom cos en la familia. rones (8:1).
La evolucin en el SQTL es muy variable y Este sndrome ene una base gen ca con
est influda por la duracin del intervalo QTc, rasgos de herencia autosmica dominante. Se
los factores ambientales, la edad, el geno po y conoce que hay mutaciones en el gen SCN5A del
la respuesta al tratamiento11,12. Las arritmias ven- cromosoma 3 que conlleva alteraciones en la su-
triculares son ms frecuentes en SQTL1 y SQTL2, bunidad de los canales de sodio, produciendo
pero son ms letales en SQTL313. En el postparto, una prdida de funcin, pero slo el 25% de los
las mujeres son par cularmente suscep bles a paciente con S. Brugada presentan mutaciones
las arritmias malignas. en dicho gen15.
Debe considerarse de alto riesgo el SQTL Existen 3 pos de Brugada en funcin de
asociado a: las caracters cas en la repolarizacin:

70 TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE


Notas clnicas
- Tipo 1. Elevacin del ST po coved que El curso clnico, al igual que los previos es
supera los 2 mm (0,2 mV) y onda T nega va. variable, pudiendo variar desde asintom co a
- Tipo 2. Elevacin del ST po silla de mon- episodios de muerte sbita si aparece un blo-
tar que comienza con 2 mm y persiste elevada queo auriculoventricular completo u otros snto-
hasta 1 mm con onda T posi va. mas como disnea, sincope o dolor abdominal.
- Tipo 3. Cualquier forma que presenta ele- El diagns co se establece con el electro-
vacin del ST menor a 1 mm. cardiograma, observando una prolongacin de
los parmetros de conduccin, bloqueo de rama
De estos 3 pos, slo hay evidencias de
su potencial arritmognico en los casos del po derecha o izquierda o bloqueo completo. No se
1. En los po 2 y 3 se requieren pruebas farma- observa prolongacin del intervalo QT ni eleva-
colgicas (bloqueantes de los canales de sodio) cin del segmento ST.
para desenmascarar el patrn pico o descartar El tratamiento defini vo es el marcapasos,
el cuadro. que mejora significa vamente el prons co, as
Para establecer el diagns co es necesario como evitar los frmacos que reducen la veloci-
cumplir un criterio mayor: dad de conduccin y prevencin de la fiebre en
Evidencia del patrn pico en el ECG de pacientes con mutaciones en gen SCN5A.
forma espontnea o tras test de Flecainida y al
menos uno de los siguientes criterios menores:
CONCLUSIONES
historia familiar de muerte sbita, sncope, fi-
brilacin ventricular documentada, taquicardia Las mutaciones en el gen SCN5A pueden ser
ventricular autolimitada o taquicardia ventricular causantes del los tres sndromes, pero en nuestro
inducida en estudio electrofisiolgico. paciente slo se han demostrado las compa bles
El tratamiento se basa en restringir los fr- con SQTL po 3. El diagns co y tratamiento en
macos que aumentan el riesgo de arritmias ven- este paciente presenta gran complejidad puesto
triculares, no realizar deporte de compe cin y que el electrocardiograma en el primer EAL y el es-
tratamiento preven vo de la fiebre (desencade- tudio gen co establecen el diagns co de SQTL
nante del patrn) aunque la nica medida efec - po 3 y el test de provocacin desenmascara un
va es la implantacin de un DAI. patrn Brugada. Sin embargo, el paciente ha pre-
Por l mo, el sndrome de Lenegre es una sentado manifestaciones clnicas de sndrome de
enfermedad degenera va del sistema de con- Lenegre, con bradicardia y BAV en los EAL, hacin-
duccin cardiaco por prdida de funcin de ca- dose necesaria la implantacin de marcapasos y
nales de sodio. Se han encontrado mutaciones la suspensin de betabloqueantes. Por otro lado,
asociadas a este sndrome en varios genes, entre nuestro paciente presenta el po ms raro y me-
ellos el SCN5A, que tambin se encontraba en el nos sintom co de SQTL, pero el que ms eventos
sndrome de Brugada y en el SQTL. As mismo, se letales produce, puesto que se desencadena prin-
ha descrito la combinacin con Sndrome de Bru- cipalmente con el sueo o reposo.
gada, pero de forma infrecuente.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 71


Notas clnicas
BIBLIOGRAFA
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72 TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 73-78
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016
Notas clnicas

DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?

Dr. Emilio Carlos Lpez Soler1 / Dr. Jos Pablo Castellote Garca1 / Dra. Irene Coscollar Escartn1/ Dra. Clara Lpez Mas2

1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Mdico residente de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Teruel

RESUMEN
El sndrome de Tako-Tsubo se caracteriza por ser una patologa clnicamente similar a un sndrome coronario
agudo, que presenta, como ste, alteraciones electrocardiogrficas y enzim cas con acinesia anterior. En cambio, este
sndrome no presenta lesiones angiogrficas significa vas en la coronariogra a y se resuelve con posterior recupera-
cin de las alteraciones segmentarias.
PALABRAS CLAVE
dolor torcico, sndrome de Tako-Tsubo, disfuncin ventricular, sndrome coronario agudo.

ABSTRACT
Tako-Tsubos syndrome is characterized by being a disease clinically similar to an acute coronary syndrome, that
presents, like this one, electrocardiographic and enzyma c abnormali es with anterior akinesia. On the other hand,
this syndrome does not present significant altera ons in coronary angiography and it resolves with subsequent reco-
very of segmental altera ons.
KEY WORDS
thoracic pain, Tako-Tsubos syndrome, ventricular dysfunc on, acute coronary syndrome.

INTRODUCCIN ca en sndrome coronario agudo con elevacin del


Uno de los mo vos ms frecuentes de con- segmento ST en donde est indicada la terapia de
sulta en los servicios de urgencias hospitalarias lo reperfusin y el sndrome coronario agudo sin ele-
cons tuye el dolor torcico, el cul puede tener va- vacin del segmento ST (incluye la angina) donde la
riedad de e ologas. El mdico urgencilogo debe terapia de reperfusin no est indicada.
discriminar entre las causas banales (osteocondri- El sndrome de Tako-Tsubo (STT), tambin
s, dolor pleur co, estados de ansiedad, herpes conocido como discinesia apical transitoria, cora-
zoster...), los procesos urgentes no vitales (pericar- zn roto o apical ballooning se caracteriza por pre-
di s, neumona, derrame pleural, brote ulceroso, sentarse de forma clnica simulando un sndrome
espasmo esofgico...) y las situaciones urgentes coronario agudo (SCA) con alteraciones electrocar-
y potencialmente graves (cardiopa a isqumica, diogrficas y elevacin de marcadores cardiacos,
diseccin ar ca, taponamiento cardiaco, trom- produciendo un grado variable y reversible de dis-
boembolismo pulmonar, neumotrax a tensin, funcin ventricular, predominantemente izquierda
perforacin esofgica, volet costal...). Una de las con afectacin de segmentos mediales del ven-
causas del dolor torcico lo cons tuye la cardiopa- trculo izquierdo sin apenas compromiso de seg-
a isqumica, situacin de desequilibrio entre el mentos basales y con coronariogra a sin lesiones
aporte de oxgeno y su demanda en el tejido mio- significa vas. Pese a que podra considerarse una
crdico, lo que origina una isquemia miocrdica que patologa benigna y reversible, no est exenta de
puede manifestarse como una angina (aumento de complicaciones potencialmente graves, la mayor
la demanda miocrdica de oxgeno) o un sndrome parte de ellas durante el ingreso hospitalario en su
coronario agudo (disminucin o interrupcin del fase aguda, siendo la insuficiencia cardiaca (IC) la
flujo sanguneo coronario). ste l mo se clasifi- ms frecuente.

73
Notas clnicas

Fig. 1. ECG inicial.

Fig. 2. Rx de trax inicial.

Presentamos el caso de una mujer con clni- anexectoma en tratamiento con omeprazol, ge-
ca de SCA con alteraciones electrocardiogrficas, mfibrozilo, captopril y mesalazina. Acude al Ser-
elevacin de marcadores cardiacos, disfuncin vicio de Urgencias tras presentar de forma brusca
ventricular y coronariogra a sin lesiones signifi- episodio de dolor centrotorcico opresivo, dis-
ca vas, catalogado finalmente de STT y que du- nea intensa con cianosis y prdida de conciencia
rante su ingreso present cuadro de IC. espontneamente recuperada y con mejora del
cuadro inicial tras la administracin de oxgeno,
cor coides y broncodilatadores nebulizados. A
CASO CLNICO su llegada se ob enen las siguientes constantes
Paciente mujer de 62 aos de edad con vitales: tensin arterial 109/66 mmHg, frecuen-
antecedentes de hipertensin arterial, hipertri- cia cardiaca 94 lpm, temperatura 36.4C y satu-
gliceridemia, osteoporosis posmenopusica, coli- racin de oxgeno 98% con gafas nasales a 2 l/
s ulcerosa, psoriasis e histerectoma ms doble min. A la exploracin se encontraba consciente,

74 DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?


Notas clnicas

Fig. 3. ECG de control con ritmo sinusal a 90 lpm,


ascenso de 1 mm del segmento ST en I, aVL, V5 y
V6 con escasa progresin de la onda R en V1, V2
y V3.

Fig. 4. Rx de trax con signos de insuficiencia car-


diaca.

orientada, bien coloreada, prefundida e hidrata- mero-D de 5998 ng/ml con elevacin de enzimas
da y con ligera taquipnea sin u lizacin de mus- cardiacas, mioglobina 244.1 ng/ml, isoenzima
culatura accesoria. La auscultacin cardiaca era MB de la CPK 21.5 mg/ml y troponina I 2.72 ng/
rtmica y sin soplos y en la auscultacin pulmo- ml. Ante la sospecha inicial de tromboembolismo
nar presentaba roncus dispersos con crepitantes pulmonar se realiz TAC torcico que lo descart.
leves en base derecha. El abdomen era anodino Con la sospecha diagns ca de sndrome coro-
y no se obje varon edemas ni signos de trom- nario agudo (SCA) pas a la Sala de Observacin
bosis venosa profunda. En cuanto a las pruebas para tratamiento y control de enzimas. Durante
complementarias solicitadas se realiz ECG que su estancia en ella permaneci hemodinmica-
mostraba ritmo sinusal a 90 lpm, sin signos is- mente estable en todo momento, inicindose
qumicos agudos (Fig. 1); la radiogra a de trax tratamiento con doble an agregacin, heparina
no mostr ningn hallazgo relevante (Fig. 2); en de bajo peso molecular y perfusin intravenosa
la anal ca de sangre nicamente destac un d- de nitritos. En ECG de control se observ ritmo

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 75


Notas clnicas

Fig. 5. Rx de trax tras tratamiento deplec vo.

Fig. 6. ECG con fibrilacin auricular.

sinusal a 90 lpm, ascenso de 1 mm del segmento sinusal con amiodarona (Fig. 6). Se realiz coro-
ST en I, aVL, V5 y V6 con escasa progresin de la nariogra a por va radial derecha con las siguien-
onda R en V1, V2 y V3 (Fig. 3). En posterior con- tes conclusiones: arterias coronarias sin lesiones
trol de enzimas cardiacas de 12 h de evolucin se angiogrficas significa vas; depresin modera-
alcanzaron niveles de troponina I de 3.83 ng/ml. da-severa de FEVI por alteraciones segmenta-
Con el diagns co de SCA ingres en la Unidad rias de la contrac lidad de todos los segmentos
de Cuidados Intensivos (UCI). Durante su estancia medio-apicales; insuficiencia mitral grado II/IV
en dicha unidad permaneci hemodinmicamen- y elevacin de PTDVI; los hallazgos impresionan
te estable alcanzando pico mximo de troponina de discinesia apical transitoria o STT. El posterior
I de 4 ng/ml. Present cuadro de IC que mejor ecocardiograma realizado se inform como: VI
con tratamiento deplec vo (Fig. 4 y 5) y cuadro no dilatado de paredes no hipertrofiadas; hipo-
de fibrilacin auricular que cardiover a ritmo cinesia apical con aceptable contrac lidad global

76 DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?


Notas clnicas

Fig. 7. ECG al alta.

del resto de segmentos ventriculares; funcin los casos afecta a mujeres posmenopusicas sin
sistlica conservada (FEVI 65%); patrn de alte- factores de riesgo cardiovascular1.
racin en la relajacin ventricular; AI y cavidades Respecto a su patogenia entre los factores
derechas no dilatadas; ligera calcificacin del ani-
desencadenantes ms frecuentes se encuentra
llo posterior de la vlvula mitral; insuficiencia mi-
un estrs emocional severo, habindose descrito
tral ligera paravalvular; leve esclerosis de las cs-
casos en todas las razas1.
pides ar cas con apertura sistlica conservada
sin gradiente; vlvula pulmonar normal; vlvula Desde el punto de vista clnico se presenta
tricspide normal; insuficiencia tricspide ligera como un dolor precordial de caracters cas co-
paravalvular que permite clculo de PSP normal; ronarias, alteraciones electrocardiogrficas tran-
sin derramen pericrdico. Dada de alta a la planta sitorias (elevacin del segmento ST en cara ante-
de Cardiologa permaneci asintom ca, realiz rior hasta en un 90% de los casos)1,5,6, elevacin
movilizacin progresiva sin incidencias y recupe- de marcadores cardiacos (hasta en un 50% de los
r su funcin sistlica. Al alta, y con el diagns- casos)1,6, coronariogra a sin lesiones significa -
co de discinesia apical transitoria o STT, el ECG vas y una discinesia anteroapical del ventrculo
mostraba ritmo sinusal a 70 lpm con ondas T ne- izquierdo que se observa en el ecocardiograma,
ga vas en cara antero-lateral (Fig. 7). reversible y que se normaliza en unos das1. Pese
a tratarse de una patologa transitoria cabe des-
tacar las complicaciones que puede presentar,
DISCUSIN principalmente durante el ingreso hospitalario
El STT, discinesia apical transitoria, corazn en su fase aguda, tales como arritmias ventri-
roto o apical ballooning se caracteriza por ser culares, shock cardiognico, edema agudo de
una en dad clnica similar a un SCA presentando pulmn, complicaciones con mejor prons co a
incluso alteraciones electrocardiogrficas y ele- corto y medio plazo que el SCA1,7. Una de las com-
vacin de marcadores cardiacos que simulen un plicaciones ms frecuentes son los dis ntos gra-
evento coronario. Fue descrito por primera vez dos de IC, siendo sta ms frecuente en pacien-
en Japn en 1990 por Sato et al, pero no se consi- tes aosos y con ms comorbilidades (diabetes,
der como en dad clnica hasta el ao 2011 tras obesidad, disminucin de la clase funcional de
la publicacin de un estudio de 88 casos1,2. No la NYHA previa, etc)8. Es importante realizar un
es una patologa frecuente (0,5-1% de pacientes diagns co diferencial de otras causas que pue-
con sospecha de SCA)1,3,4 y hasta en un 80% de dan producir disfuncin transitoria del ventrculo

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 77


Notas clnicas
izquierdo como el feocromocitoma, hemorragia y/o inversin onda T) o discreta elevacin de tro-
subaracnoidea, consumo de txicos (cocana), ponina; y ausencia de feocromocitoma o miocar-
miocardi s1,6. di s. La realizacin de una coronariogra a precoz
es importante para la confirmacin diagns ca y
La e opatogenia todava no est clara, ha-
posterior ac tud terapu ca, evitando as el tra-
bindose postulado dis ntos mecanismos como
tamiento fibrinol co por su mayor mortalidad
el exceso de catecolaminas, vasoespasmo de
por las complicaciones hemorrgicas1. La corona-
arterias coronarias y trastornos de la microvas- riogra a confirma ausencia de lesiones corona-
cularizacin cardiaca1. No se sabe por qu este rias y presencia de disfuncin ventricular izquier-
sndrome se presenta ms frecuentemente en da con acinesia o discinesia de los segmentos
mujeres y por qu se afectan predominantemen- apicales e hipercontrac lidad de los basales, pro-
te los segmentos medios y apicales del ventrculo duciendo la balonizacin del ventrculo izquierdo
izquierdo9. durante la sstole, alteraciones que pueden man-
Cuatro criterios diagns cos, debindose tenerse entre una y tres semanas1.
cumplir los cuatro para su diagns co, fueron es- En cuanto al tratamiento se basa fundamen-
tablecidos en 2008 por inves gadores de la clni- talmente en medidas de soporte que incluyen el
ca Mayo1,3: alteraciones transitorias de la contrac- uso de betabloqueantes, IECAs, aspirina y diur-
lidad ventricular izquierda (discinesia, acinesia, cos1. La an coagulacin podra estar indicada a
hipocinesia) con afectacin apical o sin ella, que corto plazo en la fase aguda para evitar complica-
se ex ende ms all del territorio de una arte- ciones secundarias a la formacin y liberacin de
ria coronaria determinada (ocasionalmente hay trombos por la turbulencia generada dentro de
una situacin estresante asociada); ausencia de las cavidades coronarias1. En su evolucin, aun-
lesiones coronarias en la angiogra a o de signos que infrecuentemente, puede complicarse con la
angiogrficos de rotura aguda de la placa; nuevas rotura del ventrculo izquierdo, pudiendo ser una
alteraciones electrocardiogrficas (elevacin ST causa ms de muerte sbita1.

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78 DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 79-83
Notas clnicas
Original entregado 19/05/2016 Aceptado 27/05/2016

FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA

Dra. Sivia Alcalde Lpez / Dra. M Pilar Oliete Blanco / Dra. Teresa Fernndez Letamendi / Dra. Ana Daz de Tuesta Chow-Quan

Mdico Adjunto de urgencia hospitalaria. Servicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN
El foramen oval permeable es un hallazgo comun con una prevalencia del 25%. Existen ciertos cuadros clnicos
como el sndrome pla pnea-ortodesoxia, la embolia gaseosa en buceadores y accidentes cerebrovasculares isqumi-
cos en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular , que deben hacernos sospechar como posible causa la presencia
de foramen oval permeable.
En cuanto a la opcion terapu ca la literatura no muestra diferencias significa vas, no determinando la supe-
rioridad del cierre percutneo respecto al tratamiento medico( an agregante/ an coagulante). Se presenta a con -
nuacin el caso de paciente joven de 22 aos con accidente cerebrovascular criptognico cuya e ologa se atribuye a
hallazgo de foramen oval permeable(FOP).
PALABRAS CLAVE
Foramen oval permeable, infarto cerebral criptognico, tratamiento

ABSTRACT
Patent foramen ovale is a common find with a prevalence of over 25%. There are some pathologic condi ons
such as platypnea-orthodeoxia syndrome,gas embolism in divers and strokes in pa ents without cardiovascular risk
factors,that make us suspect the existance of a patent foramen ovale.
As to therapeu cs op on,literature do not show significa ve dierences between percutaneous occlusion ver-
sus medical therapy (an aggregant/an coagulant).
We report case of a younger pa ent of 22 years old with a cryptogene c stroke whose e ology is a ributed to
the find of patent foramen ovale (PFO).
KEY WORDS
Patent foramen ovale, criptogenic stroke, treatment.

INTRODUCCIN ortodesoxia(SPO) 3, la embolia gaseosa de los bu-


La persistencia del foramen oval permeable ceadores4 o las migraas5.
(FOP) en adultos es un hallazgo comn, habindose El tratamiento de eleccin del FOP todava no
descrito una prevalencia en torno al 25% en la po- est definido, y muchos de los estudios publicados
blacin adulta . Esta prevalencia disminuye con la presentan resultados contradictorios.
edad y es del 20% en pacientes de edad > 80 aos.
No se han encontrado diferencias significa vas en
prevalencia entre varones y mujeres1. Caso clnico
En la mayora de los casos, la presencia de Se presenta el caso de paciente mujer de
FOP es un hallazgo casual sin repercusiones clni- 22 aos, sin antecedentes de inters, que acude
cas. Sin embargo, se ha sealado la posible relacin a nuestro servicio por urgencias por presentar du-
del FOP con cuadros clnicos como accidentes ce- rante cuatro horas cuadro consistente en sensacin
rebrovasculares emblicos2, el sndrome pla pnea- inestabilidad acompaada de nuseas y vmitos
79
Notas clnicas
alimen cios, debilidad en hemicuerpo derecho de Valsalva se obje va paso ligero de burbujas de
y visin borrosa con ojo izquierdo. No cefalea ni aurcula derecha aurcula izquierda a travs de
otra sintomatologa asociada. Negaba consumo FOP. Borde retroar co 5-6 mm.
de txicos. No refera episodios previos similares. -Rx Trax: Sin hallazgos pleuroparenquima-
A su llegada a urgencias ya asintom ca. tosos significa vos. Silueta cardaca y vasculariza-
A la exploracin: Tensin Arterial: 135/80 cin pulmonar normales.
Temperatura: 36,70 C Pulso: 84 p.m Saturacin - TAC Cerebral: Estudio secuencial de base
de oxgeno basal 99% de crneo a convexidad. Sistema ventricular nor-
Paciente consciente orientada. Eupneica. mal, centrado en lnea media .No se iden fican
Auscultacin cardopulmonar :tonos cardiacos procesos expansivos, colecciones extraaxiales, ni
ritmicos . No ausculto soplos ni extratonos.Nor- signos de patologa vascular aguda isqumica o
moven lacin. hemorrgica.
Abdomen:blando, depresible, no doloroso -EcoDoppler de Troncos Suprar cos: nor-
a la palpacin. Peristal smo normal. Exploracin mal
neurolgica: Funciones superiores normales. Pa- -Ecodoppler de extremidades inferiores:
res craneales normales. Agudeza visual normal. No evidencia de trombosis venosa.
No dficits campimtricos.Sin focalidad sensi va
ni motora. Exploracin cerebelosa normal. -RM cerebral : Unin crneovertebral de
morfologa normal. No se detectan anomalas
de la linea media.Quiste mucoso de retencin en
Desde urgencias se solicitan pruebas com- seno maxilar izquierdo y seno esfenoidal.Sistema
plementarias y valoracin por Neurologa de ventricular de tamao y morfologa normal.
guardia que decide ingreso a su cargo. Cisternas de la base libres. Pineal qus ca,
-Anal ca Sangunea: Glucosa 80, urea 22, de 13 mm, sin efecto de masa sobre la lmina
crea nina 0.62, cloro 104, sodio 135 Leucocitos cuadrigmina. Estructuras vasculares de configu-
11.200 (59%Neutrfilos, 29%Linfocitos), Hemog- racin correcta, senos venosos durales permea-
lobina 14g/dl, Hematocrito 42.9%, plaquetas bles.No se aprecian alteraciones significa vas en
243.000 Ac vidad protombina109%. la seal de la sustancia blanca y gris. Tampoco
Autoinmunidad y pruebas de hipercoagu- cambios en la secuencia de difusin.
labilidad dentro de normalidad La paciente permanece estable y asintom-
-ECG Normal ca durante todo el ingreso hospitalario siendo
dada de alta con tratamiento an eagregante y
-Ecocardiograma transesofgico: Ventrcu- diagns co - de accidente isqumico transitorio
lo izquierdo: dimensiones, grosor y contrac li- de arteria cerebral media izquierda y foramen
dad normal. FEVI conservada. Patrn diastlico oval permeable.
normal.
Es derivada a consultas de Neurologa de
Aurcula izquierda: dimensiones normales. rea y a la consulta de Cardiopa as congnitas.
Vvula Mitral:velos normales, correcta
cin ca.Valvula ar ca:trivalva, fina, correcta
apertura sin gradiente significa vo. Raz ar ca Discusin
y Aorta ascendente de dimensiones normales. El foramen oval es una comunicacin entre
Cavidades derechas normales. No insuficiencia las aurculas necesaria durante la vida fetal, pues
tricuspdea, no datos dehipertensin pulmonar. permite el paso de sangre oxigenada desde la
Pericardio sin alteraciones. placenta a la circulacin sistmica del feto.
Septo interauricular no aneurism co, m- Inmediatamente despus del nacimiento,
nimo shunt espontneo de 1mm de auricula iz- tanto la presin en el lado derecho del corazn
quierda a aurcula derecha a travs de FOP. como las resistencias vasculares pulmonares dis-
Con suero fisiolgico agitado y maniobras minuyen bruscamente como consecuencia del

80 FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA


Notas clnicas
llenado de los alvolos pulmonares. Este fen- bras de Valsalva. En algunos casos, presionar el
meno, junto con el aumento de la presin en la abdomen puede incrementar la presin en cavi-
aurcula izquierda, consecuencia del incremento dades derechas, pero su sensibilidad diagns ca
del retorno venoso, produce un cierre funcional es menor que con otras maniobras.
del foramen oval. La ETE nos permite, antes del intervencio-
Cuando este cierre no llega a producir- nismo, excluir otras posibles causas de embolias
se, permanece permeable en la edad adulta. de origen cardiaco y localizar y comprobar el n-
Esto puede favorecer un cortocircuito derecha- mero de defectos y si hay otras lesiones concomi-
izquierda durante el cruce de presiones que se tantes.
produce en el ciclo respiratorio, fundamental-
mente en teledistole, o en situaciones en que TRATAMIENTO
aumenta la presin en la aurcula derecha (tos,
maniobra de Valsalva)6. Foramen oval permeable asociado a infarto
cerebral criptognico
Se recomienda descartar el FOP en cual-
quier paciente con infarto cerebral de origen des- No se recomienda ninguna medida como
conocido. prevencin primaria del infarto criptognico en
pacientes con FOP.
Aproximadamente el 40% de los accidentes
cerebrovasculares isqumicos son criptognicos, Las opciones terapu cas disponibles para
es decir, sin causa aparente1. La asociacin entre prevencin secundaria incluyen el tratamiento
FOP e infarto cerebral criptognico sigue siendo mdico (an agregantes y an coagulantes) y el
controver da, pues hay estudios con resultados cierre percutneo o quirrgico.
contradictorios 2,3-4. Los estudios que indican
esta asociacin postulan diferentes mecanismos
implicados: Hasta la publicacin reciente de estudio
CLOSE8 no exis a ningn estudio aleatorizado
a) embolia paradjica, con el paso de trom- que comparara ambos tratamientos en paciente
bos desde el sistema venoso perifrico a cavida- con FOP e infarto cerebral criptognico
des cardiacas izquierdas a travs del FOP;
Pretende evaluar si el cierre trancatter de
b) formacin de trombos en las aurculas FOP ms terapia an plaquetaria es superior a la
como consecuencia de arritmias relacionadas terapia an plaquetaria sola y si la terapia an -
con el FOP; coagulante oral es superior a la terapia an pla-
c) formacin de trombos en el canal del fo- quetaria, para la prevencin secundaria del ictus
ramen oval, en pacientes de entre 16 y 60 aos con un gran
foramen oval permeable o un foramen oval per-
d) estados de hipercoagulabilidad relacio- meable asociado con un aneurisma septal auri-
nados con el FOP. cular, y un accidente cerebrovascular isqumico
En el estudio PICCS (PFO and Cryptogenic criptognico o isquemia re niana.
Stroke Study), Homma et al5 encontraron que los Define la superioridad de cierre de FOP
defectos y cortocircuitos ms grandes presenta- sobre la terapia an plaquetaria sola y la supe-
ban un mayor riesgo de infarto criptognico. rioridad de los an coagulantes orales sobre el
Diferentes tcnicas ecocardiogrficas han tratamiento an plaquetario para prevenir la re-
sido u lizadas para la deteccin del FOP, como la currencia del ictus en pa entes con FOP asociado
ecocardiogra a transtorcica (ETT), la ecocardio- a accidente cerebrovascular critognico8.
gra a transesfagica (ETE) o la ecocardiogra a Foramen oval permeable asociado a migra-
transcraneal (ETC). la ETE sigue siendo la tcnica as. El estudio MIST fue el primer estudio aleato-
de referencia7. rizado que evalu el cierre del FOP con el sistema
Su principal limitacin es el uso, en la mayo- STARFlex para reducir los ataques de migraa re-
ra de los casos, de sedacin o anestesia durante currentes9. Se aleatoriz a 147 pacientes con FOP
su realizacin, por lo que es di cil realizar manio- y migraa a cierre de FOP o simulacin de inter-

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 81


Notas clnicas
vencin sin cierre, y se hizo el seguimiento correspondiente durante 3-6 meses. Pese a encontrar una
alta prevalencia de cortocircuitos derecha-izquierda en pacientes con migraa y aura, no se encontraron
diferencias significa vas entre los dos grupos en la recurrencia de cefaleas.
El estudio PREMIUM concluy que la oclusin percutnea del foramen oval patente (PFO) no re-
duce la frecuencia de los ataques de migraa, aunque puede disminuir el nmero de das por mes en
los que los pacientes son afectados por las migraas, informaron los inves gadores en el TCT 2015. Cabe
destacar que los pacientes cuyas migraas van acompaadas de aura parecen ser los que mejor respon-
den al tratamiento.
Foramen oval permeable asociado a Sndrome de pla pnea-ortodesoxia
El tratamiento defini vo del sndrome de pla pnea-ortodesoxia es el cierre percutneodel FOP, con
una tasa de xito cercana al 100% y baja tasa de complicaciones10.

CONCLUSIONES
El FOP en adultos es un hallazgo frecuente que, en la mayora de los casos, no presenta ninguna
implicacin clnica. Sin embargo, puede estar implicado como factor relacionado o causal en accidentes
cerebrovasculares emblicos, el SPO o las migraas.
El tratamiento del FOP en pacientes con infarto criptognico, se ha modificado recientemente tras
publicacin de resultados de estudio CLOSE que concluye la superioridad de cierre de FOP sobre la tera-
pia an plaquetaria sola y la superioridad de los an coagulantes orales sobre el tratamiento an plaque-
tario para prevenir la recurrencia del ictus en pa entes con FOP asociado a accidente cerebrovascular
critognico.

82 FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA


Notas clnicas
BIBLIOGRAFA echocardiography with contrast and color flow Doppler
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2. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 83


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 85-86
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016
Diagnstico por imagen

IMAGEN ECOGRFICA EN YIN YANG: PSEUDOANEURISMA ARTERIAL

Dr. Mohamedfadel Bleila / Dr. Pedro Jos Snchez Santos / Dr. Fernando Ernesto Trucco

Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO DISCUSIN


Paciente de 72 aos de edad con clnica su- Los pseudoaneurismas surgen como conse-
gerente de trombosis venosa profunda y Dmero cuencia de una disrupcin en la con nuidad de la
D de 1971, que acude al servicio de urgencias por pared arterial. La sangre por presin, diseca el teji-
dolor en el gemelo de la pierna derecha. Refiere an- do de alrededor de la arteria daada, formndose
tecedentes de un trauma smo previo hace aos y un saco que comunica con la luz arterial y que se
de flebi s en dicha regin. A la exploracin: pulso encuentra contenido por la capa media, la adven-
poplteo externo potente, visible y con espacio muy cia o estructuras de partes blandas que rodean al
ampliado respecto a su simtrico. vaso daado. Presenta flujo bidireccional en su in-
Estudio venoso Doppler terior, en relacin con la sstole y la distole.
Generalmente secundarios a punciones diag-
ns cas o terapu cas arteriales, otras posibles
causas de produccin son trauma smos previos
(como nuestro caso), infeccin, neoplasia etc.
Aunque la angiogra a convencional con na
siendo la tcnica estndar de referencia, la ecogra-
a Doppler permite un diagns co rpido y no in-
vasivo y es la tcnica ms u lizada. Se describe una
sensibilidad del 94% y especificidad del 97% en la
deteccin de los pseudoaneurismas post-cateteris-
mo, con limitaciones para la evaluacin de las arte-
rias profundas.
Con esta tcnica se puede evaluar el tamao
Fig. 1. En hueco poplteo imagen sacular de aproximadamente 4 cm corres- del saco, demostrar si hay comunicacin entre el
pondiente a la arteria popltea derecha con flujo arterial Doppler caracte- saco y la arteria (cuello), realizar medidas y ver si
rs co en yin yang. existe ocupacin parcial por trombo.
Ecogrficamente la lesin aparece como una
imagen redonda anecognica conectada al vaso
lesionado a travs de un cuello. Se observa flujo
arremolinado en rojo y azul (sangre que se acerca
y aleja del transductor, antergrado en sstole y re-
trgrado en distole) correspondiente a la imagen
en yin yang.
Caracters camente, en el cuello del aneuris-
ma el Doppler espectral muestra una curva con el
flujo antergrado y retrgrado que en la literatura
anglosajona se conoce como to-and-fro.
El angio-TC tambin permite diagnos car y
Fig. 2. Presenta trombosis parietal anterior, flujo bidireccional en yin yang y caracterizar los pseudoaneurismas, pero no se u -
cuello vascular de comunicacin arterial. liza en la prc ca habitual. La angiogra a queda re-
85
Diagnstico por imagen
servada a los pacientes que requieren intervencin quirrgica.
El pseudoaneurisma se diferencia del aneurisma verdadero en que este con ene las tres capas
arteriales (n ma, media y adven cia) y ecogrficamente no se obje va cuello, ni registro to and fro.
Su tratamiento ms usual, con buenos resultados, es la compresin gradual guiada por ecogra a.
Tambin se puede u lizar la inyeccin de trombina ecoguiada o el tratamiento endoluminal.

BIBLIOGRAFA
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5. Alan Dubbins. Clinical Doppler Ultrasound. Harcourt Publishers Limited 2000; 73-101.

86 IMAGEN ECOGRFICA EN YIN YANG: PSEUDOANEURISMA ARTERIAL


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 87-88
Diagnstico por imagen
Original entregado 19/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PAPILEDEMA BILATERAL

Maria Pastor Espuig1 / Dra. Eva Gloria Alias Alegre1 / Dra. Nieves Navarro Casado1,2

1
FEA Oftalmologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Jefe de Servicio Oftalmologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel

INTRODUCCIN Hipertensin intracraneal benigna


El papiledema es la tumefaccin de la cabeza Lesiones expansivas: gliomas, meduloblastomas y ependimomas.
del nervio p co, secundaria a un aumento de la Carcinomatosis y gliomatosis
presin intracraneal (PIC). En todos los pacientes Infecciones
con papiledema se debe sospechar la existencia de Enfermedades vasculares (trombosis de senos venosos durales,
una masa intracraneal hasta que no haya pruebas stulas durales,)
de lo contrario. Adems, debe ser diferenciado de Alteraciones seas craneales congnitas y adquiridas
las elevaciones secundarias de la papila debidas a
otras e ologas que reciben la denominacin co- Tabla 1. Principales causas de HTI.
mn de edema del disco p co. Estn pueden ser
de causa heredodegenera va, inflamatoria, isqu- Anamnesis detallada.
mica, compresiva, infiltra va, txica o traum ca. Exploracin sica, neurolgica y oalmolgica
La causa ms frecuente de papiledema es la TAC/ RMN y angio RMN preferible
hipertensin intracraneal (HTI) benigna que viene Puncin lumbar: registro prolongado de PIC, estudio bioqumico,
definida por cuatro criterios: Sntomas y signos de bacteriolgico y citolgico del LCR
HTI, ausencia de clnica neurolgica focal o altera- Anlisis: bioqumica, ionograma, hemograma, proteinograma,
cin del nivel de conciencia, demostracin por pun- VSG, coagulacin, serologa lu ca, estudio inmunolgico
cin lumbar de una elevacin del lquido cefalorra-
Estudios especficos segn sospecha clnica: arteriogra a, anato-
qudeo con una composicin normal del mismo y
ma patolgica del LCR
ausencia de masas intracraneales y ventrculos au-
mentados en las pruebas de imagen. Las principa- Tabla 2. Protocolo diagns co del papiledema por HTI.
les causas de HTI figuran en la tabla 1.
Nuestra paciente, mujer de 34 aos con obe- En el examen del fondo de ojo de nuestra pa-
sidad y sin antecedentes personales de inters, acu- ciente se observ un papiledema desarrollado, con
di a urgencias por cefalea de meses de evolucin y borramiento de bordes y hemorragias parapapilares
prdida de visin bilateral de reciente aparicin. La (Fig. 1). La agudeza visual era de 06 en ambos ojos.
clnica de la HTI se concreta en cefalea de caracte- La paciente se diagnos c de papiledema bi-
rs cas variables, prdida de visin transitoria des- lateral. En la tabla 2 se describe el protocolo diag-
encadenada por maniobras de Valsalva o cambio ns co a seguir en el caso de HTI. Se realiz una
posturales, vmitos y diplopa (IV par craneal suele
TAC que descart masas intracraneales y se deci-
ser el ms afectado).

Fig. 1. Papiledema bilateral desarrollado. Aumento de tamao del disco p co, hiperemia grave con borramiento de bordes y hemorragias en
as lla.
87
Diagnstico por imagen

Fig. 2. Papiledema en resolucin. Han desaparecido las hemorragias. Disco p co de menor tamao con borramiento de bordes. Peor en
ojo derecho.

Fig. 3. Papiledema leve, leve borramiento de bordes, no hiperemia ni hemorragias. Disco p co en forma de botn de camisa. Peor en ojo
derecho.

di ingreso para estudio y realizacin de puncin cin visual la reduccin de peso y el tratamiento
lumbar. mdico (acetazolamida y cor coides) suelen ser
suficientes. Los tratamientos quirrgicos (deriva-
La composicin del LCR fue normal, eviden-
ciones o fenestraciones de la vaina del nervio p-
cindose un aumento de la presin intracraneal,
co) se reservan para los pacientes con deterioro
y se descartaron el resto de causas de HTI benig-
visual importante sin respuesta al tratamiento
na. En la tabla 3 se enumeran las causas principa-
mdico. En nuestra paciente se inici tratamiento
les de HTI benigna que hay que descartar.
con acetazolamida va oral que mejor el aspec-
La paciente fue diagnos cada de HTI benig- to el edema del nervio p co, aunque persiste
na segn los criterios comentados al inicio. cierta elevacin (Fig. 2 y 3). Sigue controles por
Los principales obje vos del tratamiento neurociruga y o almologa cada 3 meses. La agu-
son aliviar los dolores de cabeza y evitar la pr- deza visual ha mejorado y la paciente no presenta
dida visual. Cuando existe bajo riesgo de afecta- cefalea.

Mujeres jvenes obesas


Disfunciones metablicas y endocrinolgicas: Menarquia, gestacin, menopausia, sndrome de Turner, enfermedad de Adison, hipopa-
ra roidismo, hiper/hipo roidismo.
Frmacos: cido nalidxico, amiodarona, an concep vos, ciclosporina, clordecona, cocana, cor costeroides, danazol, fenitona, indome-
tacina, ketoprofeno, leuprolide, levodopa-carbidopa, levonogestrel, li o, oxitocina, penicilina, perhexilina, sulfametoxazol, tetraciclinas.
Trastornos vitamnicos: hipervitaminosis A, hipovitaminosis A o D
Intoxicaciones: Plomo.
Enfermedades sistmicas: EPOC, hipercapnia, apnea del sueo, crisis de HTA, insuficiencia renal crnica, anemia ferropnica, mieloma
ml ple, POEMS, prpura trombocitopnica, mucopolisacaridosis, citrulemia, psitacosis, fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Reye.

Tabla 3. Principales causas de HTI benigna

88 PAPILEDEMA BILATERAL
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 89-90
Diagnstico por imagen
Original entregado 06/05/2016 Aceptado 27/05/2016

POLIMALFORMADO 1 TRIMESTRE; SNDROME DE PATAU

Dra. Marta Colech Morales1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Teresa Bernal Arahal1

1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO DISCUSIN


Se trata de una paciente secundigesta de 37 El sndrome de Patau es una de las trisomas
aos, con gestacin anterior normoevolu va que ms comnmente diagnos cadas prenatalmente,
finaliz mediante cesrea por prdida del bienestar y adems de forma precoz en el primer trimestre
fetal hace 10 aos. Niega antecedentes personales debido a la frecuente asociacin de numerosas
y familiares de inters. Fuma 10 cigarrillos/da y malformaciones congnitas graves que suelen pre-
presenta grupo sanguneo 0 posi vo con serologas sentar los fetos afectos. Entre otras alteraciones se
nega vas. encuentran: higroma qus co, micro almia, fisura
Se realiz ecogra a de primer trimestre a las labio-pala na, onfalocele, polidac lia, holoprosen-
12 semanas de amenorrea encontrando un feto con cefalia, defectos cardacos, etc.1
edema subcutneo generalizado, siendo ms severo Aun cuando las malformaciones son su les,
en su parte posterior, y presentando higroma qus- gracias al cribado combinado de cromosomopa as
co de 5.34mm que condiciona una posicin de la del primer trimestre que combinan marcadores
cabeza fetal en flexin forzada, sin posibilidad de ob- bioqumicos (PAPP-A y BHCG) y marcadores ecogr-
tener un adecuado perfil. Se observa tambin un de- ficos, la tasa de deteccin de trisoma 13 es prc -
fecto de pared abdominal anterior y alteracin ence- camente del 100%2.
flica, impresionando una holoprosenceflia. Resto Debido a la gran letalidad pre y postnatal de
de anatoma aparentemente normal, sin signos de este sndrome y a las severas deficiencias mentales
derrame pleural, pericrdico ni asci s. que se acompaan, su diagns co precoz es impe-
No es posible obtener resultado del cribado ra vo, as como ofrecer interrupcin del embarazo
combinado puesto que la paciente no se realiz la en todos los casos. Un minucioso estudio anatomo-
determinacin sangunea de los marcadores bio- patolgico sera interesante para confirmar la pre-
qumicos de cromosomopa as. sencia de las malformaciones detalladas.
Ante la elevada sospecha de trisoma 13-18, Ante el hallazgo ecogrfico de un feto poli-
la edad gestacional temprana que imposibilita la malformado, es necesario realizar un examen ge-
correcta realizacin de una amniocentesis y la falta n co para llegar al diagns co defini vo, puesto
de experiencia y recursos en nuestro centro para la que alteraciones gen cas diferentes pueden dar
toma y anlisis de biopsia corial, se decide realiza- lugar a un mismo espectro de malformaciones.
cin de test gen co prenatal no invasivo previo a Adems, ante cualquier po de sndrome, se
la interrupcin del embarazo. Se ob ene un resul- debe llevar a cabo una adecuado y especfico con-
tado de alto riesgo para trisoma 13 y se confirma el sejo gen co preconcepcional en vista a embara-
diagns co mediante cario po-arrays de los restos zos posteriores.
abor vos.

BIBLIOGRAFIA
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Daz Recasens J. Nociones para el diagns co prenatal de malformaciones embrionarias y fetales. S.E.G.O. Espaa; 2011. p.
21-32.

89
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Feto con higroma qus co en flexin forzada.

Fig. 2. Defecto de pared anterior con salida de con-


tenido abdominal y edema subcutneo.

Fig. 3. Ausencia de morfologa normal de plexos co-


roideos y ventrculos laterales.

90 POLIMALFORMADO 1 TRIMESTRE; SNDROME DE PATAU


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 91-92
Diagnstico por imagen
Original entregado 13/05/2016 Aceptado 27/05/2016

FACTORES DE CONFUSIN ANTE MASA ANEXIAL

Dra. Teresa Bernal Arahal1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Marta Colech Morales1

1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO es dada de alta hospitalaria tras una semana de tra-


Nos encontramos ante una paciente de 19 tamiento IV , con an bi co va oral. Al alta hospi-
aos, nuligesta, sin otros antecedentes mdico- talaria, la imagen ecogrfica es de 48x18mm y a las
quirrgicos de inters, que acude de otro centro tres semanas, la imagen es residual, de 20x21 mm
con diagns co de sospecha de tumoracin ane- en rea anexial derecha, y el CA 125 es de 92 U/ml.
xial maligna, aportando informe que describe masa
anexial en ecogra a transvaginal y un valor de CA
125 de 1200U/ml. DISCUSIN
La paciente acudi urgente por dolor en he- Ante el hallazgo de una masa anexial, debe-
miabdomen inferior, focalizado en fosa iliaca iz- mos realizar un diagns co diferencial razonable,
quierda, de 10 das de evolucin, sin otra clnica y nunca perder de vista la clnica2. Solicitar un ex-
acompaante. Refiere dolor plvico desde enero, ceso de pruebas complementarias que no son ne-
ocasional y autolimitado. Su estado general es ex- cesarias, adems de incrementar el gasto, pueden
celente y la exploracin resulta anodina, salvo por conducirnos a diagns cos errneos y a iatrogenia
la existencia de la masa anexial por la que fue deri- grave.
vada. No presenta signos de irritacin peritoneal y Los marcadores tumorales son pruebas com-
se encuentra apir ca en todo momento. plementarias de gran ayuda en un contexto ade-
La anal ca no presenta signos de infeccin. cuado, pero mal indicados pueden llevarnos a de-
Ante la clnica se realizan varias tomas vaginales, cisiones errneas con gran trascendencia, como
resultando posi va la PCR a ChlamydiaTrachoma s hubiera sido en este caso la castracin quirrgica
y siendo nega vos el resto de cul vos. de una joven de 19 aos que no la necesitaba.
En la ecogra a se observa una masa qus ca La enfermedad inflamatoria plvica, con
con ecos finos homogneos en su interior, alarga- buen estado general, es tributaria de tratamiento
da, de 92x37 mm, por delante de cuerpo uterino mdico agresivo de entrada, contemporizando la
y que alcanza ovarios, sin clara delimitacin de los ciruga. Este manejo conservador no empeora los
mismos1. resultados y evita cirugas extremadamente com-
Ante la duda diagns ca de Enfermedad Pl- plicadas, con una morbilidad elevada3.
vica Inflamatoria versus Neoplasia, y teniendo en
cuenta la edad y el estado general de la paciente,
BIBLIOGRAFA
se decide instaurar un tratamiento conservador:
an bioterapia intravenosa de amplio espectro pen- 1. Arthur C Fleisher, Stepehn S Entman. Evaluacin de las
sando en la opcin ms probable. Se realizan con- masas plvicas mediante ecogra a transabdominal y /o
troles de CA 125 seriados, y se solicita prueba de transvaginal. En: Fleisher. Ecogra a en Obstetricia y Gi-
tuberculina para descartar una tuberculosis genital necologa. 6 Edicin. Madrid: Marban Libros SL; 2009. p.
y un TAC para completar el diagns co por imagen. 797-830.
Los marcadores tumorales descienden rpi- 2. Protocolo SEGO . Evaluacin diagns ca de las masas ane-
damente a 500U/ml, el TAC concuerda con diag- xiales. Actualizacin 2016. www.prosego.es
ns co de EIP, con imagen de piosalpinx menor a la
3. R. Carreras Collado, MM Vernet Toms. Enfermedad plvica
ecogrfica y la prueba de tuberculina fue nega va.
inflamatoria. En:L. Cabero Roura. Tratado de Ginecologa y
La paciente, asintom ca en todo momento, Obstetrica. 2 Edicin. Panamericana 2013. p 358-366.

91
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Imagen de masa de 9 cm compa ble con


piosalpnix bilateral.

Fig. 2. Control a los 5 das.

Fig. 3. Imagen residual al mes de tratamiento.

92 FACTORES DE CONFUSIN ANTE MASA ANEXIAL


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 93-94
Diagnstico por imagen
Original entregado 06/05/2016 Aceptado 27/05/2016

QUISTE OVRICO FETAL: A PROPSITO DE UN CASO

Dra. Marta Colech Morales1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Teresa Bernal Arahal1

1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO En los controles sucesivos sigue disminuyen-


Se trata de una paciente secundigesta de 36 do progresivamente, desapareciendo casi por com-
aos, sin antecedentes personales de inters y con pleto.
gestacin anterior normoevolu va. Niega hbitos A las 41 semanas nace una nia viva de 3520g,
txicos, su grupo sanguneo es A posi vo y presen- Apgar 9-10, mediante parto eutcico. Se realiza un
ta serologas nega vas. control ecogrfico postnatal, descartndose cual-
Se realiza ecogra a del 1 trimestre eviden- quier lesin plvica.
cindose normalidad con translucencia nucal de
2.10mm, pero con obtencin de riesgo interme- DISCUSIN
dio para Sndrome de Down (1/442) en el cribado
combinado de cromosomopa as. Se indica la rea- Ante el hallazgo ecogrfico de quiste abdo-
lizacin del test gen co prenatal no invasivo se- minoplvico, se debe realizar un diagns co dife-
gn protocolo como mtodo de cribado con mayor rencial teniendo en cuenta todas las posibles e o-
sensiblidad y especificidad, obtenindose bajo ries- logas. Ser necesario llevar a cabo en ese mismo
go para trisoma 13, 18 y 21 y deses mndose una momento una exhaus va revisin ecogrfica de la
amniocentesis. integridad de los tractos gastrointes nal y genitou-
rinario. Sospecharemos la presencia de quiste de
En la ecogra a morfolgica, se evidencia sexo ovario ante feto femenino que presente una ima-
fetal femenino con biometras acordes a edad ges- gen qus ca abdominoplvica, simple, de 1-5 cm
tacional y ausencia de malformaciones mayores. de dimetro, picamente unilateral, tras descartar
Destaca la presencia de una imagen qus ca plvica patologa urinaria o intes nal.
derecha, paravesical, redondeada, bien definida y En cuanto al manejo prenatal, dado que sue-
delimitada, con contenido anecoico y doppler color len tratarse de folculos que crecen bajo el es -
nega vo, de aproximadamente 10mm de dime- mulo hormonal procedente de la placenta y de la
tro. Se realiza diagns co diferencial con patolo- gestante y que regresan con el cese de este influjo,
gas que puedan originar quistes, evidencindose se limita al control ecogrfico seriado para deter-
normalidad del sistema gastrointes nal y urinario. minar tamao y valorar posibles complicaciones a
Dada la presencia de genitales externos femeninos hemorragia o torsin. La aspiracin del quiste se
se centra la sospecha diagns ca en quiste de ova- reservara para aquellos casos de gran tamao que
rio derecho no complicado. ocasionen compresin de estructuras vecinas o im-
Ante tal hallazgo se decide realizar segui- posibiliten un parto vaginal.
mientos ecogrficos mensuales para su control Postnatalmente, se necesita confirmacin
evolu vo. A las 24 semanas aumenta a 15mm de diagns ca mediante ecogra a. En caso de quiste
dimetro, mantenindose estable en la semana superior a 5cm, complicado o sintom co, se realiza-
28. Y en la semana 32 se encuentra por debajo de r una reseccin laparoscpica. Los quistes simples y
10mm de dimetro sin presentar signos de torsin pequeos se manejan de forma expectante con con-
ni hemorragia y en aparente proceso de resolucin. troles ecogrficos hasta su completa resolucin.

93
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Imagen qus ca paravesical derecha a las 20


semanas en un corte coronal de pelvis y abdomen.

Fig. 2. Imagen ecogrfica correspondiente a las 32


semanas, en proceso de resolucin.

Fig. 3. Sexo fetal femenino.

94 QUISTE OVRICO FETAL: A PROPSITO DE UN CASO


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 95-96
Diagnstico por imagen
Original entregado 25/05/2016 Aceptado 27/05/2016

FRACTURA DE APFISIS ODONTOIDES EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. Fernando Ernesto Trucco1 / Dr. Mohamedfadel Bleila1 / Dr. Erik Santa Eulalia Mainegra2

1
Medico residente de la Unidad Docente Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Facultativo Especialista del rea de Radiodiagnstico. Hospital Mateu Or ila de Mahn. Menorca

INTRODUCCIN CASO CLNICO


Aproximadamente un 2-3% de los pacientes Paciente varn de 59 aos llevado a urgencias por el 061
trauma zados presentan lesiones de la columna tras accidente de tractor, donde sufre trauma smo craneoenceflico
cervical, lesiones que suponen una importante cau- (TCE) con prdida de conocimiento y amnesia del episodio. Presenta
sa de morbimortalidad. El reconocimiento preciso dolor en mano derecha y cervicalgia severa.
y precoz de estas lesiones es fundamental para el Antecedentes personales: trombosis venosa profunda en
manejo p mo de estos pacientes. El radilogo por extremidad inferior izquierda en marzo en tratamiento con clexane
lo tanto debe estar familiarizado con las estructu- 100 sc/ 24 hs.
ras anatmicas, as como con los patrones de le-
sin sea, ligamentosa y medular del rea cervical. Segn protocolo se realiza TCMD craneal y tambin de co-
El estudio del trauma smo vertebral con tomogra- lumna cervical por presencia de intensa cervicalgia.
a computarizada mul detector (TCMD) permite la El TCMD craneal no muestra patologa aguda. En el estudio
reconstruccin en todos los planos espaciales, esto de columna cervical se visualiza un trazo de fractura con direccin
hace que hoy en da sea una modalidad esencial en horizontal, no desplazado, que afecta a la base de la apfisis odon-
la valoracin del trauma smo de columna. toides de la segunda vrtebra cervical (axis). Fig. 1 y 2.

DISCUSIN
La valoracin inicial de la columna cervical
en el paciente politrauma zado sigue siendo la ra-
diogra a simple (Rx) en dos proyecciones, antero-
posterior (AP) y lateral (L). El uso de proyecciones
adicionales y especiales de odontoides (oblicuas
derecha e izquierda y AP transoral) es controver -
do. En la actualidad la recomendacin de los auto-
res es realizar Rx de columna cervical en dos pro-
yecciones y TCMD eliminando as las proyecciones
Fig. 1. Estudio TCMD de columna cervical con reconstrucciones MPR y volum-
adicionales. La TCMD aumenta la deteccin de frac-
tricas.
turas hasta en un 22%.
En nuestro caso se decidi sus tuir la Rx por
la TCMD de columna cervical, debido a la alta sos-
pecha clnica de lesin cervical.
La mayora de fracturas son por choques o
cadas, en mayores de 65 aos son por impactos
de baja energa. La localizacin ms frecuente es en
C1-C2 y C5-C7, ocasionando hasta en un 40% lesin
medular.
Existen diferentes mecanismo de lesin cer-
vical (Fig. 3).

Fig. 2. Reconstrucciones coronales volumtricas (VR).


95
Diagnstico por imagen
La fractura de odontoides es di cil de va-
lorar en Rx. La clasificacin ms usada es la de
Anderson y DAlonzo (Fig. 4).
El manejo conservador de las fracturas de
la odontoides po II, se asocia generalmente con
un alto ndice de no fusin, por lo que la fijacin
anterior de la odontoides, es el tratamiento de
eleccin.

Fig. 3.

Fig. 4.

96 FRACTURA DE APFISIS ODONTOIDES EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO


Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 97-98
Diagnstico por imagen
Original entregado 25/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA

Dr. Mohamedfadel Bleila1 / Dr. Fernando Ernesto Trucco1 / Dra. Dolores Yago Escusa2

1
Medico residente de la Unidad Docente Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Facultativo del servicio de Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO
Varn de 58 aos de edad con antecedente
de hernioplas a epigastrica y laparotomia por he-
moperitoneo masivo, acude a urgencias por dolor
abdominal epi-mesogstrico de 12 horas de evo-
lucin, que ha ido aumentando progresivamente.
A la exploracin destaca abdomen con defensa y
dolor a la palpacin en epigastrio y vaco izquierdo.
Anal ca, radiogra a simple de abdomen y
ECG normales.
En la ecogra a abdominal (Fig. 1) se aprecia
dilatacin aneurism ca de la arteria esplnica
prxima al hilio esplnico con imgenes suges vas
de hematoma adyacente, por lo que se completa
el estudio con TC abdominoplvico (Fig. 2, 3 y 4) Fig. 1. Ecogra a abdominal.

Fig. 2. A corte axial sin contaste. B corte axial con contraste. C corte Fig. 3. Reconstruccin MIP (Proyeccin de mxima intensidad).
coronal con contraste y D corte sagital con contraste

muestra aneurisma sacular en la arteria esplnica, prximo al hilio esplnico, de (6 x 4,5 cm) con cuello
estrecho y rodeado por un anillo grueso de densidad de tejidos blandos que sugiere trombo mural, gran
hematoma en hipocondrio izquierdo por rotura del aneurisma aparentemente contenida.
Se realiza tratamiento quirrgico de urgencia, obje vndose sndrome adherencial de todo el paquete
intes nal y gran hematoma desde porcin superior de estmago hasta pared, se realiza esplenectomia. En
la anatoma patologa del material obtenido se describe una lesin mesenquimal benigna a nivel del hilio es-
plnico de es rpe fibrobls ca compa ble con tumor desmoide, que correlacionando con la imagen podra
corresponder a la capa con densidad de tejidos blandos que rodea al seudoaneurisma.
97
Diagnstico por imagen
diges vo (hematoquecia, melena, hemorragia al
conducto pancre co o hematemesis), el 20%
con sangrado hacia un pseudoquiste pancre co,
el 15% en hacia el retroperitoneo y un 10% con
hemorragia en la cavidad abdominal3.
El diagns co puede realizarse con Ecogra-
a Doppler, que permite diferenciar el aneurisma
de otras en dades, su desventaja estriba en que
es operador dependiente y est limitada en pa-
cientes obesos o ante la presencia de gas intes -
nal o ateroesclerosis. La TC con contraste endo-
venoso permite la correcta opacificacin de los
vasos y evaluar las posibles complicaciones. La
arteriogra a es considerada el estndar de oro y
el mtodo ms sensible para iden ficar aneuris-
mas y pseudoaneurismas, est recomendada an-
tes de cualquier procedimiento quirrgico4. Con
Fig. 4. Reconstrucciones volumtrica o 3D. ninguno de estos mtodos radiolgicos se puede
diferenciar el aneurisma del pseudoneurisma, ya
DISCUSIN que el diagns co es anatomopatolgico.
El pseudoaneurisma de la arteria esplni- En nuestro caso no se visualiz el aneuris-
ca es una en dad patolgica poco frecuente. Se ma/pseudoaneurisma por abundante sangrado
puede definir como un hematoma puls l reper- ac vo durante la intervencin quirrgica, indica-
meabilizado y encapsulado en comunicacin con vo de rotura del mismo.
la luz de un vaso daado, generalmente secun- Basndonos en el antecedente quirrgico
dario a antecedentes traum cos, inflamatorios previo y la existencia de una TC abdominal dos
o iatrognicos. La sangre diseca los tejidos adya- aos antes, en la que la arteria esplnica era de
centes a la arteria daada y se origina un saco calibre y morfologa conservada, sin ateromato-
contenido por la media o la adven cia y en oca- sis ni otras alteraciones, pensamos que se trata
siones solo por el tejido adyacente al vaso1,4. de un pseudoaneurisma, contenido por el tumor
La diferencia entre un aneurisma y un pseu- desmoide adyacente.
doaneurisma se encuentra en la pared, ya que el Dado el riesgo de hemorragia abdominal se
primero preserva las tres capas de la pared arte- aconseja tratamiento, independientemente de
rial. Los aneurismas verdaderos suelen ser asin- su tamao, sobre todo cuando sobrepasan los 2
tom cos y asociados con ateroesclerosis. cm. Actualmente las tcnicas mnimamente inva-
En los pseudoaneurismas viscerales el sivas han ido ganando terreno a la ciruga en esta
riesgo de ruptura espontnea es muy alto, inde- patologa. El tratamiento puede ser compresin
pendientemente de su tamao, asociando alto ecodirigida, inyeccin percutnea de trombina
porcentaje de mortalidad2. El 60% presentan sn- intrasacular, tcnicas endovascualres (emboliza-
tomas relacionados con hemorragia hacia el tubo cin-stents) o ciruga2,4,5.

BIBLIOGRAFA
1. Kapoor BS, Haddad HL, Saddekni S, Lockhart ME. Diagnosis and management of pseudoaneurysms: an update. Curr Probl
Diagn Radiol. 2009 Jul-Aug;38(4):170-88.
2. Ballinas-Oseguera GA, Mar nez-Ordaz JL, Gisel Sinco-Njera T, Caballero-Luengas C, Arellano-Sotelo J, Blanco-Benavides
R. Manejo del pseudoaneurisma de la arteria esplnica. Informe de dos casos. Cir Cir 2011;79:268-273
3. Balsarkar DJ, Joshi MA. Rupture of splenic artery pseudoaneurysm presen ngwith massive upper GI bleeding. Am J Surg
2002;183:197-198.
4. Larran de la C D, Fava P M, Espinoza G R. Aneurisma de la arteria esplnica. Diagns co diferencial y alterna vas tera-
pu cas. Rev Md Chile 2005; 133: 943-946
5. Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneu-
rysms. J Vasc Surg, 45 (2007), pp. 276283.
98 PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA
Colaboracin Cientfifica

Normas de Publicacin

ATALAYA Mdica Turolense se adhiere a los prc camente carentes de estads ca inferencial, y
Requisitos de uniformidad para manuscritos en- que presenten una serie de casos clnicos caso cl-
viados a revistas biomdicas publicados por el In- nico que dan lugar a conclusiones que pueden ser
ternaonal Commiee of Medical Journal Editors relevantes para la prc ca clnica diaria. Constarn
(ICMJE), el cual puede obtenerse en versin inglesa de los apartados: introduccin, caso clnico y dis-
actualizada a octubre de 2007 en www.icmje.org, cusin, su extensin ser inferior a 2.000 palabras,
o bien en la versin en castellano disponible en la con un mximo de 2 tablas y/o figuras, 15 citas y 4
URL: h p://www.elsevier.es/es-revista-medicina- autores.
clinica-2-normas-publicacion Revisiones. Puesta al da extensa de un tema,
En especial, deben haberse respetado los cuya bibliogra a incluya los trabajos ms recientes
principios cos referentes a autora de los traba- sobre el tema tratado. Generalmente se harn por
jos, doble publicacin, conflicto de intereses, ensa- encargo del Comit Editorial, aunque se evaluar
yos clnicos e inves gacin animal por parte de los revisiones remi das sin encargo. Su extensin libre,
autores. El comit editorial se compromete a la re- con un mximo de 10 tablas y/o figuras, 50 citas y
visin enmascarada y por pares de los trabajos, con 2 autores y debern acompaarse de un resumen.
especial atencin adems al conflicto de intereses Imgenes. Trabajos basados en una imagen
por parte de los consultores de la revista. ATALAYA (radiolgica o clnica) que anen excepcionalidad
se estructura en base a las siguientes secciones: clnica y capacidad docente. La extensin del co-
Editoriales y Colaboraciones cienficas. Co- mentario clnico ser inferior a 500 palabras, con
mentarios sobre ar culos originales publicados en un mximo de 3 autores y se incluirn como mni-
el mismo nmero de la revista, o sobre temas que mo 2-3 citas bibliogrficas.
recientemente hayan sido objeto de controversia
o cambios significa vos. Se harn por encargo del
Comit Editorial. La extensin ser inferior a 1.500 Se remir una carta de presentacin y el
palabras, con un mximo de 15 citas bibliogrficas manuscrito completo siguiendo las siguientes
y 2 autores. pautas:
Originales. Estudios originales de inves ga- Carta de presentacin: Dirigida al Director de
cin bsica, epidemiolgica, clnica o tcnica pre- ATALAYA Mdica Turolense, con la firma y D.N.I. de
ferentemente prospec vos. Deben constar de los todos los autores, en la que se solicite la valoracin
siguientes apartados: resumen estructurado, intro- del trabajo para su publicacin en ATALAYA Mdi-
duccin, mtodos, resultados, discusin y biblio- ca Turolense. Debe indicarse la seccin a la que se
gra a. La extensin ser inferior a 5.000 palabras dirige, que el trabajo no ha sido previamente publi-
(excluido el resumen y la bibliogra a), con un mxi- cado o est en consideracin simultnea por otro
mo de 6 tablas y/o figuras, 30 citas y, salvo trabajos comit editorial, y que se ceden todos los derechos
coopera vos, 6 autores. de autor a ATALAYA Mdica Turolense, en caso de
que sea aceptado para publicacin. Puede enviar-
Originales breves. Trabajos de inves gacin se escaneada va e-mail junto con el manuscrito, o
original que por su obje vo, diseo o resultado, por correo ordinario. Si se desea puede incluirse un
puedan ser publicados en un formato ms reducido breve comentario sobre la oportunidad de publica-
y de forma ms gil. Tendr la misma estructura de cin del trabajo.
un original, con una extensin inferior a 3.000 pa-
Manuscrito: Debe presentarse con mrgenes
labras, con mximo de 3 tablas y/o figuras, 15 citas
amplios, letra con un cuerpo de 12 ppi y a doble
y 6 autores.
espacio. Cada apartado del manuscrito comenza-
Notas clnicas. Estudios de base descrip va, r en una nueva pgina (pgina inicial, resumen,

97
Normas Editoriales
Colaboracin Cientfifica
introduccin, mtodos, resultados, discusin, Mtodo. Incluye fundamentalmente el
agradecimientos, anexos con parcipantes en po de estudio y mbito en el que se ha efec-
caso de grupos cooperavos, bibliograa, tablas tuado, sujetos o material u lizado, sus caracters-
y figuras). Las pginas se numerarn en el ngulo cas, criterios de seleccin y tcnicas u lizadas,
superior derecho. Se deben u lizar nicamente diseo epidemiolgico aplicado, las intervencio-
abreviaturas comunes y la primera vez que apa- nes realizadas sobre la poblacin estudiada y los
rezca en el texto debe estar precedida por el tr- estudios estads cos aplicados a los datos obte-
mino completo al que se refiere, excepto en el nidos y, en general, todos los datos necesarios
para que el estudio pueda ser repe do por otros
caso de unidades de medida del Sistema Interna-
inves gadores. Figurar la autorizacin del estu-
cional. Debe evitarse el uso de abreviaturas en el
dio por el Comit co de Inves gacin Clnica o
tulo del trabajo.
de Experimentacin Animal segn corresponda.
Pgina inicial. Deber incluir el tulo del
Resultados. Se presentarn de forma des-
trabajo en castellano, el nombre y apellidos de crip va, sin interpretarlos, con el apoyo de las ta-
los autores por orden de publicacin, grupo pro- blas y/o figuras, pero evitando la repe cin lite-
fesional y grado acadmico si se desea, centro ral completa. Debern incluirse los intervalos de
o centros donde se ha desarrollado el estudio, confianza y/o los valores de p.
autor de contacto, con su direccin postal y co-
rreo electrnico mtodo preferente de comuni- Discusin. Comentario de los resultados
cacin por parte del Comit Editorial. Adems, obtenidos que incluya la interpretacin de los au-
deber declararse si existe o no conflicto de inte- tores, en especial con relacin a su significado y
reses y, en caso afirma vo, describir el mismo (si aplicacin prc ca, las limitaciones metodolgi-
no se consignan, el Comit de Redaccin consi- cas del trabajo, la comparacin con publicaciones
derar que no existen), as como las fuentes de similares y discrepancias con las mismas y las di-
financiacin del trabajo provenientes de agen- rectrices futuras de inves gacin. En los origina-
cias pblicas de inves gacin o fundaciones. les breves y notas clnicas la discusin debe ser
corta y limitada a los aspectos destacables del
Opcionalmente podr indicarse si el traba- trabajo y no una revisin de la literatura.
jo ha sido previamente presentado a algn con-
Bibliograa. Numerar las citas por el or-
greso o reunin cien fica, y si ha obtenido algn
den de aparicin y entre parntesis. Deber pro-
premio o mencin.
curarse el empleo de referencias recientes, ade-
Resumen. (originales y originales breves) ms de aquellas consideradas como relevantes
tendr un mximo de 250 palabras y constar en el tema abordado. No u lizar referencias de
de Obje vo, Mtodo, Resultados y Conclusio- trabajos no publicados o en prensa, conferen-
nes. Para las notas clnicas y revisiones puede cias, comunicaciones personales, ni cualquier
ser de texto libre con una extensin mxima de otro material di cil de cotejar. El tulo de las
150 palabras. Debern incluirse entre 3 y 6 pa- revistas incluidas en Medline deber resumirse
labras clave en castellano, de acuerdo con las in- segn aparecen en Journals Database: h p://
cluidas en el Medical Subject Headings (MeSH) www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals.
de Index Medicus/Medline, en ingls dispo- Cuando se usen referencias de otros ar culos,
nible en: h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ deber comprobarse su exac tud con el original
entrez?db=mesh o en Medline. No obstante, las citas no se copia-
rn textualmente de MedLine, sino que se u liza-
Introduccin. Debe ser sucinta, y redac- r el Es lo Vancouver tradicional.
tarse con la intencin de ubicar al lector en el
estado actual del tema estudiado. En caso de Tablas y Figuras. Se numerarn de forma
haberse realizado una bsqueda bibliogrfica independiente las tablas y las figuras, ambas con
deber incluirse la estrategia u lizada (palabras nmeros arbigos. Se presentarn al final del ma-
clave, periodo consultado y fecha de realizacin). nuscrito, segn su orden de aparicin en el texto,
Finalizar con una breve exposicin del obje vo y cada una de ellas (tabla o figura) debe ocupar
del estudio o su jus ficacin. una hoja diferente. Deben ser complementarias

98
Normas Editoriales

del texto, no repe cin del mismo. Deben tener Envo de los Trabajos: Los trabajos, tanto
un enunciado (tablas) o pie de figura explica vo de cien ficos como de otro tema, incluyendo original
lo que con enen y en ellos deben incluirse todas y tres copias, sern enviados a :
las abreviaturas que aparezcan en las mismas, de Director de revista del Ilustre Colegio de M-
manera que puedan leerse y entenderse indepen- dicos de Atalaya Mdica Turolense
dientemente del texto. En el caso de las figuras, es C/ Joaqun Arnau 2, 44001.-Teruel
preferible presentarlas en dos dimensiones, con el
fondo blanco y con diferentes tonalidades de gri- Tambin pueden remi rse va E-mail a:
ses o con tramas para dis nguir entre los grupos comte@comteruel.org
ya que, salvo excepciones, se publicarn siempre en
blanco y negro. Si son fotos de personas, no deben El Comit Cienfico efectuar una evalua-
ser reconocibles, salvo autorizacin escrita. Cual- cin inicial de los trabajos para comprobar que se
quier figura o tabla tomada de otro autor debe con- ajustan a los requisitos exigidos para admisin de
tar con la autorizacin escrita del tular del dere- manuscritos para su publicacin en ATALAYA Mdi-
cho y citar la fuente. Para las llamadas, se u lizarn ca Turolense. Los que se ajusten a ellos sern en-
preferentemente los siguientes smbolos de forma viados de forma enmascarada a dos consultores
correla va: *, , , , ||, , **, , . Los grficos externos para evaluacin (peer review), y poste-
se presentarn en cualquier formato de uso habi- riormente el Comit Editorial decidir la acepta-
tual, preferentemente en dos dimensiones. cin, modificacin o rechazo defini vo del trabajo.

99
A.M.A. logra un beneficio antes de impuestos
de 20,6 millones de euros en 2015
Por cuarto ao consecuvo la Mutua de los Profesionales Sanitarios
sita su beneficio bruto por encima de los veinte millones de euros

A.M.A., la Mutua de los Profesionales Sanitarios, obtuvo 20,6 millones de


euros de beneficio antes de impuestos en 2015, con un volumen de primas
de 161 millones de euros en el ejercicio. La compaa increment un 1,3% sus
plizas y casi un 2% su nmero de asegurados el ao pasado, hasta un total
de 556.290. La Mutua tambin elev un 4% su volumen de negocio sobre los
cerca de novecientos mil productos contratados activos al cierre de 2015.

En su informe ante la Asamblea, que aprob las cuentas de la compaa


con el 99,6% de los votos emitidos, el presidente de la Mutua, el
gineclogo Diego Murillo Carrasco, destac que su compaa obtuvo unos
fondos propios de 196,8 millones de euros al cierre del ao pasado, que
representan un supervit de ms de cien millones de euros respecto al
requisito mnimo marcado por Solvencia II y un ratio del 215%, cuando

las primeras veinte compaas del sector


alcanzaron un ratio medio de solo el 195%.

Por segmentos, la compaa elev un 9%


su cartera de plizas de Responsabilidad
Civil profesional, hasta casi 58.000 plizas
y ms de 300.000 profesionales sanitarios
asegurados. El presidente destac que su
compaa ha sabido resistir frente a la poltica
temeraria de descuentos seguida por
otras compaas en el ramo de automvil,
y que empieza a diluirse ante las mayores
indemnizaciones reconocidas en el nuevo
baremo por daos en accidentes de trfico.

En un entorno de recuperacin de precios,


Murillo considera que su compaa est en
condiciones de recuperar cuota de mercado,
y record que, por ejemplo, los seguros de
automvil de A.M.A. se sitan entre los tres
mejores de Espaa y los segundos mejores por
precio segn el Informe Stiga 2015, principal
estudio independiente nacional sobre
percepcin de productos de gran consumo.
Servicios del Iltre. Colegio Oficial de Mdicos de Teruel

CONVENIOS ASESORES
Distintas entidades ofrecen condiciones prefe- El Colegio dispone de un listado de Asesores en dis-
rentes a los Colegiados de acuerdo con Conve- tintos campos.
nios previamente firmados.
ASESOR LEGAL:
ENTIDADES BANCARIAS: D. Cosme Gmez Lanzuela,
Ibercaja C/ Joaqun Arnau, 16. 44001 TERUEL
Caja Rural de Teruel Tel. 978 601153

SEGUROS MDICOS Y DENTALES: ASESOR FISCAL:


Adeslas D. Marcelino Yago Ibaez,
Sanitas C/ Tomas Nougues, 4, 3. 44001 TERUEL
Mapfre Tel. 978 600993

ESTANCIAS EN COMPLEJOS VACACIO- ASESOR INFORMTICO:


NALES D. ngel Muela Algarate,
Avda. Aragn, 48. 1 Planta 44002 TERUEL
Complejo San Juan (Alicante). PSN Tel. 978 620727
Gerhoteles Los Robles (Oviedo). PSN
ASESORA FISCAL Y CONTABLE:
OTROS D. Edmundo Nuez Montalbn,
Astede. Asesora Tcnica de Empresas Paseo Independencia, 8, 8 D. Zaragoza
Tel. 976 216417

Para ms informacin contactar con el Colegio Oficial de Mdicos.

117