You are on page 1of 18

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN CEPHALGIA
KRONIS, HEMIPARESIS SINISTRA DAN SPACE OCCUPYING
LESION

PEMBIMBING :
dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

DISUSUN OLEH :
Felly
030.12.105

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 Januari – 25 Februari 2017

Ananda Setiabudi. Sp.S Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Jakarta. HEMIPARESIS SINISTRA DAN SPACE OCCUPYING LESION Pembimbing : dr.149 Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf FK Universitas Trisakti Periode : 23 Januari 2017 – 25 Februari 2017 Judul : SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN CEPHALGIA KRONIS.S 1 .11. Sp. Ananda Setiabudi. Februari 2017 dr. LEMBAR PENGESAHAN Nama mahasiswa : Felly NIM : 030.

..................................... i DAFTAR ISI............................................................ DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN...................................... 12 DAFTAR PUSTAKA 15 2 ...................................... 2 BAB III ANALISA KASUS......................................................................................................................................... 1 BAB II LAPORAN KASUS ..................................

Tumor yang jinak dapat memiliki sifat yang agresif karena tumor yang letaknya di ruang intrakranial.000 penduduk. serta tumor metastase dari organ tubuh bagian lain. hematoma dan abses. Angka insidens untuk tumor otak ganas di seluruh dunia berdasarkan angka standar populasi dunia adalah 3. dan kecenderungan untuk berubah menjadi suatu keganasan.42 per 100. kemampuan untuk menginfiltrasi secara lokal.17 per 100. walaupun konsekuensi neurologis pada umumnya sama.25 per 100.(1) Tumor otak meliputi sekitar 85-90% dari seluruh tumor susunan saraf pusat. terus tumbuh walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. kelenjar hipofise.(1) Terdapat 2 kelompok tumor otak yaitu tumor otak primer yang berasal dari sel-sel otak dalam ruang tengkorak atau intrakranial sendiri.25 per 100. meningen. Dan sesuai defenisi Sir Rupert Willis: tumor adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbunan jaringan normal. Tumor atau neoplasma secara harafiah berarti “pertumbuhan baru”. (2) Setiap jenis tumor memiliki sifat biologis. jaringan penyangga. tatalaksana. faktor risiko. saraf otak. Oleh sebab itulah. Namun pada kenyataannya terdapat beberapa pasien dengan tumor otak yang memiliki konsekuensi neurologis yang sangat berbeda dan dapat dikatakan cukup “unik”.Angka mortalitas adalah 4.000 penduduk per tahun (7. Dalam hal ini mencakup tumor primer pada korteks. 14.000 penduduk untuk tumor otak ganas. vaskuler. Persepsi publik pada umumnya buruk terhadap tumor otak ini walaupun terdapat berbagai jenis tumor otak dengan berbagai jenis tatalaksana dan prognosis yang berbeda.4 per 100.000 penduduk per tahun. dan prognosis yang berbeda. Di Amerika Serikat insidensi tumor otak ganas dan jinak adalah 21. BAB I PENDAHULUAN Lesi desak ruang (space occupying lesion / SOL) merupakan lesi yang meluas dan menempati ruang dalam otak termasuk tumor. laporan kasus ini disusun untuk membahas mengenai pasien dengan tumor otak yang disertai manifestasi klinis yang berbeda dengan tumor otak pada umumnya. dan tumor otak sekunder (metastase) yang berasal dari sel kanker di intrakranial.000 penduduk per tahun untuk tumor otak jinak). 1 .

Demam yang dialami tidak tinggi dan menurut orang tua os hanya “sumeng-sumeng”. N Jenis kelamin : Perempuan Umur : 37 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status pernikahan : menikah Hari dan tanggal masuk RS : Rabu. Pasien juga tidak merasa nyeri kepala membaik ketika istirahat/tidur. Keluhan Utama Nyeri kepala hebat sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (1 Februari 2017) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 bulan SMRS (1 Februari 2017). BAB II LAPORAN KASUS I. Nyeri kepala yang dialami disertai demam/meriang. Namun sejak 3 minggu terakhir nyeri kepala yang dialami oleh pasien tidak dapat diatas dengan obat warung lagi. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada suami pasien pada hari Rabu. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri kepala yang seperti ini. Nyeri kepala dirasakan pasien hampir setiap hari dan lama sakit kepala 30 menit sampai 2 jam. muntah tidak menyemprot. Menurut pasien nyeri kepala tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri kepala disertai muntah-muntah. Awalnya nyeri kepala biasanya dapat diatasi jika pasien mengkonsumsi obat warung. Nyeri. Nyeri kepala sifatnya berat dan seperti ditusuk-tusuk. 1 Februari 2017 Ruang perawatan : Kamar 905 II. Pasien tidak merasa nyeri kepala bertambah ketika batuk atau pada saat mengejan. Pasien 2 . 1 Februari 2017. nyeri bertambah hebat sehingga os tidak dapat beraktivitas dan beristirahat di tempat tidur.

PEMERIKSAAN FISIK (1 Februari 2017) Pemeriksaan Umum 1. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma terutama pada kepala sebelumnya. Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya pernah berobat kanker payudara pada agustus 2015 di rumah sakit Dharmais Jakarta dan menjalani pengangkatan payudara kiri. Pasien dan keluarga juga menyangkal adanya riwayat kejang berulang atau epilepsi pada keluarga. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pada tahun 2015 di diagnosa kanker payudara kiri dan sudah menjalani operasi pengangkatan payudara. sehingga pasien kesulitan untuk berjalan. Kesadaran : Compos mentis 3 . Sebelum masuk rumah sakit umum Budhi Asih. menyangkal adanya rasa kesemutan atau baal pada badan atau anggota gerak os. Pasien juga tidak merokok. Keadaan umum : Tampak sakit sedang 2. Os juga tidak mengalami gangguan BAK. pasien juga menyangkal adanya riwayat TB pada anggota keluarga. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. III. Pasien menyangkal adanya batuk lama dan penurunan berat badan. Pasien menyangkal adanya batuk dan pilek. Os juga menyangkal adanya penurunan nafsu makan sebelumnya kecuali sejak 1 minggu terakhir. pasien tidak mengalami gangguan BAB. Sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluh lemah sesisi tubuh sebelah kiri. Setelah menjalani pengangkatan pasien sempat di sinar satu kali dan lalu tidak melanjutkannya lagi. Pasien tidak pernah mengalami trauma atau kecelakaan yang menyebabkan terjadinya benturan kepala. tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun. pasien sempat berobat nyeri kepalanya di rumah sakit Pusat Otak Nasional. Riwayat epilepsi dan alergi disangkal.

Tekanan darah : 120/80 mmHg b. Nadi : 92x/menit c. Mulut Bibir : Simetris. Suhu : 36. Kepala : Normosefali.8oC Status Generalis 1. Pernapasan : 22x/menit d. Mata Palpebra : Tidak tampak oedem pada palpebra Konjungtiva : Tidak tampak konjungtiva pucat Sklera : Tidak tampak sklera ikterik Pupil : Bulat. Telinga Bentuk : Normotia dan simetris Liang telinga : Lapang pada kedua liang telinga Serumen : Tampak serumen pada kedua liang telinga Sekret : Tidak ada sekret yang keluar dari kedua telinga Membran timpani : Tidak dilakukan pemeriksaan 4. simetris kanan dan kiri. Hidung Bentuk : Bentuk normal Kavum nasi : Kedua kavum nasi tampak lapang Sekret : Tidak ada sekret yang keluar dari hidung Mukosa : Tidak tampak hiperemis Konka : Tidak tampak oedem 5. diameter 3mm/3mm Refleks cahaya : Langsung : Ada pada kedua mata Tidak langsung : Ada pada kedua mata 3. isokor. tidak tampak pucat maupun sianosis Palatum : Tidak tampak kelainan Gigi geligi : Tidak tampak kelainan Lidah : Normoglosi. tidak ada deviasi dan tremor lidah Tonsil : T1 – T1 4 . tidak ada atrofi papil lidah. Distribusi rambut merata tidak mudah dicabut 2.3. Tanda vital a.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal. Trakea : Tidak tampak deviasi trakea b. irama reguler. murmur. Paru Inspeksi : Bentuk dada normal. tidak ada ascites. Batas kiri jantung berada setinggi ICS V medial garis midklavikularis kiri. tidak tampak retraksi iga. gerak abdomen saat bernapas simetris dengan tipe pernapasan thorakoabdominal. tulang sternum normal. Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar c. Tekanan vena jugularis : 5 + 2 cmH2O 7. tidak ada smilling umbilikus. Kelenjar getah bening leher : Tidak teraba membesar d. tidak tampak skoliosis dan gibus dari belakang. Thorax a. tidak ada hernia umbilikus. Batas atas jantung berada setinggi ICS II pada garis parasternalis kiri. 8. 5 . tidak teraba thrill pada keempat katup Perkusi : Batas kanan jantung berada setinggi ICS III dan ICS V pada garis sternalis kanan dengan suara redup. maupun gallop. Leher a. Abdomen Inspeksi : Simetris. tidak tampak pulsasi abnormal. Tipe pernapasan thorakoabdominal Palpasi : Gerakan nafas simetris kanan dan kiri tidak ada bagian yang tertinggal. simetris pada keadaan statis dan dinamis. vocal fremitus sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru. tidak didapatkan rhonki ataupun wheezing b. Faring : Tidak tampak hiperemis 6. tidak ada kifosis dan lordosis dari samping. Warna dinding dada kecoklatan. tidak tampak gerakan peristaltik usus. tidak terdengar split. Jantung Inspeksi : Iktus kordis tampak pada ICS V garis midklavikularis kiri Palpasi : Iktus kordis teraba setinggi ICS V pada garis midklavikularis sinistra.

Ekstremitas Ekstremitas atas Dekstra Sinistra Akral Hangat Hangat Tonus otot Normal Normal Trofi otot Eutrofi Eutrofi Capillary refill time <2 detik <2 detik Lain-lain Oedem (-) Oedem (-) Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra Akral Hangat Hangat Tonus otot Normal Normal Trofi otot Eutrofi Eutrofi Capillary refill time <2 detik <2 detik Lain-lain Oedem (-) Oedem (-) Status Neurologis  Kesadaran : E4M6V5  Mata : Pupil bulat isokor. refleks cahaya langsung/tidak langsung positif. Palpasi : Supel. normal N. Kedudukan bola Di tengah N. turgor kulit baik Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.IV (Trochlearis) . Funduskopi Tidak dilakukan N.II (Opticus) Tajam penglihatan Baik Lapang pandang Tidak dilakukan Ukuran pupil Bulat isokor 3 mm. 3mm.VI (Abducens) mata Diplopia Negatif 6 .  Tanda rangsang meningeal : negatif  Nervus Kranialis Nervus Kranialis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan N.III Nistagmus negatif Gerak bola mata Dalam batas (Oculomotorius) . tidak ada nyeri ketok costo-vertebra angle Auskultasi : Frekuensi bising usus 5x/menit 9.I (Olfactorius) Tes menghidu Tidak dilakukan N. tidak terdapat organomegali.

Refleks cahaya Langsung +/+ Tidak langsung +/ + N. - Tonus normotonu normoto normoton Normoton s nus us us Gerakan . - Chaddock .VII (Fasialis) Motorik Baik oksipitofrontal Motorik orbicularis Baik oculi Motorik orbicularis Baik oris N. . - Schaefer .XII (Hipoglosus) Pergerakan lidah Baik Disartria Tidak dilakukan Pemeriksaan motorik Pemeriksa Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah an Atrofi . .IX Pengecapan lidah Tidak dilakukan (Glossopharyngeus). 1/3 belakang Refleks menelan Tidak dilakukan N. - patologis Gordon . - 7 .XI (Accesorius) Mengangkat bahu Baik Menoleh Baik N.X (Vagus) Refleks muntah Tidak dilakukan N. - Oppenheim . .V (Trigeminus) Baik N. - involunter Kekuatan 5555 4444 5555 3333 otot Refleks Bisep/trisep Patella/Achilles +/+ +/+ +/+ +/+ fisiologis Refleks Babinski . .VIII Tes pendengaran Tidak dilakukan Tes keseimbangan Tidak dilakukan (Vestibulocochlearis) N.

3 (g/dL) RBC 4.9 (g/dL) RDW-CV 15.7 (%) Leukosit 13.66 mg/dL Elektrolit Natrium 134 mmol/L Kalium 3.8 mg/dL  Foto X-ray thoraks 8 .2 mmol/L Klorida 93 mmol/L  Pemeriksaan laboratorium (02/02/2017) Pemeriksaan Hasil Kimia klinik Kolestrol total 245 mg/dL Trigliserida 94 mg/dL HDL direk 89 mg/dL LDL direk 138 mg/dL Ginjal Asam urat 5.9 (106/uL) HCT 38 (%) MCV 78.7 (103/uL) Trombosit 285 (103/uL) Ginjal Ureum 27 mg/dL Kreatinin 0. Pemeriksaan laboratorium (01/02/2017) Pemeriksaan Hasil Hematologi Hb 13.3 (pg) MCHC 34.2 (fl) MCH 27.

Corakan bronkovaskular paru normal. Mediastinum superior tidak melebar.  Brain CT Scan tanpa Kontras 9 . Jaringan lunak dan tulang normal. Tampak perselubungan batas relative tegas di parahiler kanan. Aorta normal Trakhea di tengah. Suspek limfadenopati parahiler kanan. Sinus dan diafragma baik. Kesan: Suspek massa di parahiler dengan limfadenopati kanan.Thoraks AP Supine: Jantung kesan tidak membesar.

System ventrikel dan cisterna tidak melebar. Jaringan lunak normal Kesan: Massa hipodens dengan tepi hiperdens bentuk bulat dengan perifokal edema luas di lobus parietal kanan kiri. Sella dan parasella normal Infratentorial: pons dan cerebellum serta CPA tak tampak kelainan. Penumatisasi mastoid dan sinus paranasal lain normal. Nervus opticus dan kedua orbita. Differensiasi grey dan white matter masih jelas. DD/ lesi metastasis multiple dengan kalsifikasi DIAGNOSIS (dari hasil follow up) 10 . Tampak lesi hipodens dengan tepi hiperdens bentuk bulat dengan perifokal edema luas di lobus parietal kanan dan kiri. Cortical sulci dan gyri lobus parietal kanan kiri menyempit sedang lobus lainnya baik.

Pasien dikonsul ke bedah syaraf dan mendapatkan jawaban terdapat gambaran SOL ec tumor metastasis dari CT- 11 . Pemeriksaan elektrolit didapatkan sedikit penurunan kalium sehingga mendapat terapi tambahan KSR 2x1 tab. 6 jam kemudian 4x125 cc  Omeprazol 1x1 amp  Elevasi kepala 30o PROGNOSIS  Ad Vitam : Dubia ad malam  Ad Sanationam : ad malam  Ad fungsionam : Dubia ad malam FOLLOW UP Pada tanggal 1 Februari 2017 pasien dirawat di lantai 9 kamar 905. Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan perbedaan dari hari sebelumnya. GCS E4M6V5. pupil bulat isokor dengan diameter 3mm. Refleks fisiologis dan patologis dalam batas normal. Kesadaran compos mentis dengan GCS E4M6V5. hemiparesis sinistra Diagnosis etiologi : Tumor intrakranial Diagnosis topis : Lobus parietalis dextra dan sinistra Diagnosis patologis : Space Occupying Lesion suspek Tumor metastase TATALAKSANA  IVFD Asering/12 jam  Dexamethason 3x1 amp  Manitol 200 cc dalam 15 menit. Pada tanggal 2 Februari 2017 GCS pasien mengeluh nyeri kepala masih dirasakan sehingga pasien sulit untuk tidur dimalam hari. Tidak terdapat parese nervus kranial. Pasien mengeluh nyeri kepala hebat seperti tertusuk-tusuk. refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan neurologis kekuatan motorik di dapatkan pada ekstremitas atas 5555/4444. Diagnosis klinis : cephalgia kronis. tangan dan kaki kiri terasa lemas dan sulit digerakkan. Muntah disangkal. ekstremitas bawah 5555/2222.

Pada tanggal 6 Februari 2017 pasien dipulangkan dengan kondisi compos mentis dan pemeriksaan fisik dan neurologis normal kecuali motorik ekstremitas atas 5555/4444. Nyeri kepala sudah berkurang. Pada tanggal 5 Februari 2017. ektremitas bawah 5555/4444. Pada tanggal 3 Februari 2017. Tanda-tanda vital dalam batas normal dan status neurologis didapatkan masih sama. pasien merasa kedinginan karena AC ruangan. Tanda- tanda vital dalam batas normal dan pemeriksaan neurologis masih sama dari hari sebelumnya. Pasien mendapat terapi tambahan episan sirup 4xCI. saran kembali dirujuk ke RSUP Persahabatan untuk dilakukan terapi sinar pada lokasi tumor primer. 12 . pasien mengeluh nyeri kepala sesekali masih muncul dengan durasi sekitar 20 menit. Pasien disiapkan surat rujukan ke RSUP Persahabatan untuk menjalani terapi sinar. Pada tanggal 4 Februari 2017. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Status neurologis motorik ekstremitas bawah didapatkan perkembangan 5555/3333. pasien mengeluh nyeri kepala sudah berkurang. Terapi dari bedah tidak ada. pasien mengeluh malam tadi muntah 3 kali setelah makan bubur.scan kepala dan tumor metastasis pada thoraks kanan.

XII menuju traktur gastrointestinal. Ketika teraktivasi. Edema maupun perdarahan yang terjadi pada jaringan otak yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dapat menekan struktur-struktur tersebut dapat menyebabkan nyeri kepala. dan periosteum kranium. Lesi desak ruang / space occupying lesion merupakan lesi yang meluas atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor. Nyeri kepala yang dialami pasien karena adanya peningkatan tekanan intrakranial oleh karena pertumbuhan tumor pada ruang intrakranial.(7) Pusat muntah ini dapat teraktivasi secara langsung melalui 4 area yaitu: traktus gastrointestinal. BAB III ANALISA KASUS Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama nyeri kepala yang semakin bertambah sejak 1 bulan SMRS. N.V. Jalur eferen ini diteruskan melalui N. subkutan.(4) Terdapat beberapa struktur kranial yang sensitif terhadap rasa nyeri. kulit. Struktur tersebut berupa sinus venosus.VII. dari keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan sampai terjadinya gejala TTIK (tekanan tinggi intrakranial) menunjukkan ada progresivitas pertumbuhan tumor yang cepat. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu terakhir. thalamus.IX. N. dan N.(5) Mual muntah yang dialami pasien juga meruapakan suatu tanda adanya peningkatan tekanan intrakranial. hematoma dan abses. dura. jaringan otot. korteks serebri. Pada pasien setelah dilakukan hasil CT- scan didapatkan hasil hiperdens multiple pada hemisfer kiri dan kanan lobus parietal. dalam persarafan vagus dan sistem simpatik menuju traktus gastrointestinalis bawah. sistem vestibular. Pada CT-scan kepala dapat dilihat ada 2 lesi dan 13 . jalur motoric dari pusat ini dapat menyebabkan vomitus. dan dalam saraf spinal menuju diafragma dan otot abdominal. Selain itu pasien juga merasa tangan dan kaki kiri terasa lemas sulit digerakkan sehingga membuat pasien sulit berjalan. arteri serebral. Vomitus pada pasien ini disebabkan oleh karena penekanan korteks serebri akibat dari edema yang terjadi maupun secara langsung dari pertumbuhan tumor itu sendiri. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 1 minggu terakhir. Pusat muntah terdapat di medulla oblongata yang melibatkan formation retikularis dan nucleus traktur solitaries.X. dan chemoreceptor trigger zone (CTZ). N.(6) Keluhan lemah tubuh sisi kiri juga dapat diakibatkan oleh karena tumor intrakranial itu sendiri.

Edema yang terjadi pada pasien ini merupakan golongan edema vasogenik karena adanya peningkatan permeabilitas dari pembuluh darah yang disebabkan sawar darah otak mengalami kerusakan . sehingga nantinya akan membentuk tumor yang baru.(8) Terapi dexamethasone yang diberikan juga memiliki efek anti-edema yang membantu mengurangi tekanan intrakranial. Metastasis tumor primer ini sudah bermetastasis ke paru dan otak. kecuali bersamaan dengan deksamethason pada situasi yang berat. karena lesi yang terjadi pada bagian kortikal pada pasien ini sehingga menyebabkan gangguan motorik kontralateral dari lesi. Bila dikaitkan dengan riwayat penyakit dahulu pasien. Terapi mannitol sebenarnya tidak dianjurkan diberikan karena dapat memperburuk edema. massa intrakranial pada pasien ini kemungkinan adalah tumor sekunder dari metastasis tumor primer payudara kiri pasien. Tidak ada gejala klinis khas yang timbul akibat massa di rongga thoraks ini.(7) Terapi manitol yang diberikan pada saat di ruang perawatan bertujuan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial yang dialami pasien akibat dari tumor intrakranial. 14 . kemungkinan massa tersebut adalah tumor metastasis dari tumor primer payudara di dada kiri pasien. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan gambaran massa di thoraks kanan berbatas tegas dengan limfadenopati. sehingga pemberian kortikosteroid lebih efektif. Dari temuan tersebut. Penyebaran tumor primer ini bisa terjadi lewat aliran darah atau sistem limfatikus. seperti pascaoperasi.yang terbesar adalah pada hemisfer kanan .

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004. 5. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tumor Otak. Kanker. 2009.kemkes. Brain tumor headaches: from bedside to bench. July 2015 3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Komite Penanggulangan Kanker Nasional.75(2):12-7) 4. 67:459-66. Heraini. Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UNAIR. Neurology and Neurosurgery Illustrated. Essential Neurology. Bone I. Lindsay KW. Brain tumours: incidence.go. KEPUSTAKAAN 1. Nause. Central Brain Tumor Registry of the United States. 2. 7. Goffaux P. Becker D.301-82. kemkes.id. Wilkinson I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. New York: Elsevier. 6. 8. vomiting. 5 th ed. Fortin D. 2011. Lennox G. Fuller G. 2010. survival. McKinney PA.pdf 15 . and aetiology. Neurosurgery 2010. Available from http://kanker. 57(4):150-7. Oxford: Blackwell Publishing.p. 2017 [cited 13 February 2017]. and hiccups: a review of mechanisms and treatment. Anesth Prog 2010. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan UNAIR.id/guidelines/PNPKOtak.go.