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Actualizacin

Hipoglucemia
neonatal
frica Pertierra Cortada e Isabel Iglesias Platas
Servicio de Neonatologa. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Universidad de Barcelona. Esplugues de
Llobregat. Barcelona. Espaa.
apertierra@hsjdbcn.org; iiglesias@hsjdbcn.org
Puntos clave
La hipoglucemia es
frecuente en el neonato
pero es controvertida
su trascendencia
fisiopatolgica en el nio
asintomtico.

En el periodo de
transicin a la
vida extrauterina, las
cifras bajas de glucosa
desencadenan mecanismos
contrarreguladores.

No se han definido
valores de glucosa
crticos o duracin de los
mismos que conlleven
efectos adversos en el
recin nacido asintomtico.
Posiblemente, la provisin
de sustratos alternativos
para el cerebro sea
determinante.

La causa ms
frecuente de
hipoglucemia neonatal
es una alteracin en el
proceso fisiolgico de
transicin metablica.

Se debe controlar
la glucemia en los
recin nacidos de grupos
de riesgo (prematuros
tardos, pequeos para la
edad gestacional e hijos
de madre diabtica), en los
sintomticos (la clnica es
inespecfica) y en los que
presentan otra condicin
que aumente el riesgo.

Las recomendaciones
sugieren intervencin
en el nio asintomtico si
la glucemia plasmtica es
< 36 mg/dl, aumentando
el aporte enteral. En
nios sintomticos, con
cifras < 20-25 mg/dl o
hipoglucemia recurrente se
indicar tratamiento iv.

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Hipoglucemia neonatal
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Introduccin en el ciclo de Krebs que tiene lugar en la mi-


tocondria. As pues, es una va de obtencin Lectura rpida
La hipoglucemia es una de las alteraciones me- de energa, que consigue hasta 38 molculas
tablicas ms frecuentes en el neonato1 y resulta de trifosfato de adenosina (ATP) de cada
de un desequilibrio entre el aporte de glucosa molcula de glucosa.
y su utilizacin. A pesar de la gran cantidad
de literatura sobre este tema, persisten muchas Sistema hormonal4,6
controversias respecto a la definicin, el mtodo En la regulacin de la glucosa y de las dife-
y el lugar de obtencin de la muestra, la sin- rentes vas metablicas implicadas, existen
A pesar de que la
tomatologa, el significado de la hipoglucemia diversas hormonas que tienen un papel de- hipoglucemia es una de las
asintomtica, las indicaciones del tratamiento y terminante, especialmente la insulina. Su sn- alteraciones metablicas
su posible efecto en el neurodesarrollo2. tesis tiene lugar en las clulas de los islotes ms frecuentes en el
En esta actualizacin describiremos principal- de Langerhans pancreticos y su secrecin neonato existen muchas
mente las novedades con respecto a las reco- depende, sobre todo, de la glucosa, siendo sus controversias al respecto.
mendaciones de monitorizacin y tratamiento principales efectos anablicos (tabla 1).
del recin nacido con riesgo de hipoglucemia La principal hormona contrarreguladora es
durante el perodo transicional. De forma el glucagn, secretado por las clulas de los
ms escueta, nos referiremos a otras afeccio- islotes de Langerhans pancreticos. La libe-
nes menos prevalentes, cundo sospecharlas y racin de glucagn viene determinada fun-
qu terapias especficas pueden requerir. damentalmente por los niveles de glucemia
(la hiperglucemia la inhibe y la hipoglucemia
la estimula) pero otros factores pueden favo-
Homeostasis recer su secrecin (aminocidos, adrenalina,
de la glucosa estimulacin simptica)7. El principal efecto
fisiolgico del glucagn es aumentar la con-
centracin de glucosa plasmtica mediante la
Definiciones3-5 activacin de la neoglucognesis y la glucoge-
La homeostasis de la glucosa es un proceso nlisis, inhibiendo a su vez la gluclisis; todos
complejo, regulado por sistemas hormonales y estos efectos tienen lugar a nivel heptico. En
enzimticos. Para poder entender los cambios el adipocito, el glucagn favorece la liplisis
metablicos que tienen lugar en el recin na- mediante la fosforilacin de la lipasa sensible
cido, conviene recordar algunas definiciones a hormona, la enzima encargada de fraccionar
sobre metabolismo energtico: los triglicridos almacenados en diacilglicerol
y los cidos grasos libres. Los cidos grasos
Gluconeognesis: es la ruta metablica por la libres se usan como energa en la mayora
que se sintetiza glucosa a partir de precursores de tejidos y para la cetognesis en el hgado,
que no son carbohidratos, principalmente el donde el glicerol liberado se puede utilizar
lactato (formado en msculo), el glicerol (que tambin para la neoglucognesis8.
proviene de la degradacin de triglicridos) Otras hormonas que tambin desempean un
y casi todos los aminocidos (de la dieta o la papel en la regulacin de la glucemia son la
degradacin de protenas en msculo), a ex- hormona de crecimiento (GH), el cortisol, las
cepcin de leucina y lisina. Es una ruta muy catecolaminas y la hormona tiroestimulante.
importante para mantener la glucemia en los Sus funciones se resumen en la tabla 2.
periodos de ayuno.
Glucogenlisis: es la ruta metablica por la
que se obtiene glucosa a partir del glucgeno Transicin
que se almacena a nivel heptico. La segunda
fuente importante de almacenamiento de glu-
metablica a
cosa es el glucgeno del msculo esqueltico, la vida extrauterina
pero este no est disponible para otros tejidos,
debido a que el msculo carece de la enzima El perodo posnatal inmediato conlleva una se-
glucosa-6-fosfatasa. rie de cambios dramticos en muchos rganos
Glucogenognesis: es la va metablica que se y sistemas. El mantenimiento de la homeosta-
encarga de la sntesis de glucgeno a partir de sis de la glucosa depende de mltiples ajustes
la glucosa y que se realiza mediante la accin en los citados sistemas endocrinos y metabli-
de la enzima glucgeno-sintasa. cos, que permitirn pasar de una fase de aporte
Gluclisis: es la ruta de degradacin de la continuo de glucosa a otra con perodos de
glucosa mediante la oxidacin. Mediante esta ayuno e ingesta en los que el recin nacido de-
va, la glucosa se convierte principalmente en be mantener la glucemia utilizando sus propias
piruvato (gluclisis aerobia), que podr entrar reservas y mecanismos de regulacin.

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Tabla 1. Efectos metablicos de la insulina.


Lectura rpida
Efectos metablicos Estimulacin Inhibicin

Metabolismo de Transporte de glucosa a travs de la Rompimiento de glucgeno en


carbohidratos membrana celular en tejido adiposo msculo e hgado
y msculo
ndice de glucogenlisis y
Tasa de gluclisis en msculo y tejido gluconeognesis en hgado
adiposos
Con la seccin del cordn
Sntesis de glucgeno en tejido
umbilical, el aporte adiposo, msculo e hgado
continuo de glucosa a
travs de la placenta se Metabolismo de Sntesis de cidos grasos y Liplisis en tejido adiposo
interrumpe y la glucemia lpidos triacilglicerol en tejidos
del recin nacido Oxidacin de cidos grasos en
disminuye hasta un nadir Captacin de triglicridos sanguneos msculo y tejido adiposo
hacia tejido adiposo y msculo
en torno a la primera y Cetognesis
segunda hora de vida. Tasa de sntesis de colesterol en
Como consecuencia, hgado
existe un incremento
de catecolaminas y
glucagn, y se inicia
Metabolismo de Transporte de aminocidos hacia los Degradacin proteica en msculo
la glucogenlisis y la tejidos
protenas
gluconeognesis para Formacin de urea
intentar recuperar la Sntesis de protenas en msculo,
normoglucemia. tejido adiposo, hgado y otros tejidos

Tomado de Molina6.

Tabla 2. Funciones de la insulina y las hormonas contrarreguladoras.

Insulina Glucagn Adrenalina Cortisol GH TSH

Glucogenlisis Inhibe Estimula Estimula

Glucogenognesis Estimula Inhibe

Neoglucognesis Inhibe Estimula Estimula Estimula Estimula Estimula

Liplisis Inhibe Estimula Estimula Estimula Estimula Estimula

Lipognesis Estimula Inhibe

Protelisis Inhibe Estimula Estimula

Sntesis proteica Estimula Estimula

GH: hormona de crecimiento; TSH: hormona tiroestimulante.


Modificado de Mitanchez4 y Molina6.

En la vida intrauterina, la provisin de glu- Con la seccin del cordn umbilical, el aporte
cosa hacia el feto es estable y mantenida por continuo de glucosa a partir de la placenta
el aporte placentario, por lo que el feto no se interrumpe bruscamente y se produce una
necesita realizar gluconeognesis activa. La cada de la glucemia, alcanzando el nadir du-
glucosa que no se utiliza es almacenada en rante la primera y segunda horas de vida13. En
el hgado fetal en forma de glucgeno. El el recin nacido a trmino con crecimiento
nivel de glucosa en sangre de cordn ser el intrauterino adecuado, se produce despus
punto de partida para el inicio de la transicin un aumento progresivo. Aunque se han des-
metablica9,10. Esta cifra depende de distintos crito diversos factores que pueden influir en
factores, como la ltima ingesta materna, la la adaptacin metablica, los estudios ms
duracin del trabajo de parto y la va del mis- recientes14 no encuentran diferencias respecto
mo11 o el tipo de fluidoterapia administrada a la analgesia materna, la infusin de glucosa
a la madre12. Los valores habituales se sitan durante el parto o la extraccin por cesrea.
entre los 45 y los 55 mg/dl9,10. Es importante sealar que la recuperacin de

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los niveles de glucosa en los nios sanos ali- nismos contrarreguladores ante una ingesta
mentados a demanda no parece depender de precoz con alto contenido energtico. Lectura rpida
forma directa de la ingesta, incluso en aque-
llos que permanecen en ayunas durante las
primeras horas14. Globalmente, se detectan Causas de
cifras bajas (< 40 mg/dl) durante los 4 pri-
meros das de vida en un porcentaje de entre
hipoglucemia
el 1 y el 5% de los nios asintomticos y sin La causa ms habitual es la alteracin en la
factores de riesgo14. transicin metablica en nios con factores
Durante este periodo de
La recuperacin de las cifras de glucosa de- de riesgo o de forma secundaria a otra afec- hipoglucemia precoz,
pende de los mecanismos contrarreguladores, cin. En casos ms infrecuentes, estn invo- para garantizar las
que se ponen en marcha tanto por el proceso lucradas alteraciones metablicas y endocrinas necesidades energticas
del parto como por la cada de las cifras de primarias1,19,20 (tabla 3). del cerebro, existe un
glucemia. Las catecolaminas aumentan de aumento de sustratos
alternativos.
manera dramtica (la adrenalina es la ms Hiperinsulinismo
implicada en los cambios metablicos), esti- El hiperinsulinismo congnito (HIC) es la
mulando la liberacin de GH y de glucagn. causa ms frecuente de hipoglucemia grave,
El incremento de catecolaminas y glucagn recurrente y persistente en el periodo neo-
ponen en marcha la glucogenlisis heptica, natal21. Es una enfermedad con diferentes
mientras que los picos de GH y cortisol pro- presentaciones clnicas, histologa (formas
mueven la gluconeognesis5. Los niveles de focales o difusas), biologa molecular y gen-
insulina descienden inicialmente y permane- tica (se han descrito mutaciones en 8 genes
cen en rangos bajos durante varios das, sin distintos, aunque solo en el 50% se hallan los
demostrar una respuesta vigorosa a estmulos defectos genticos)22. La principal causa de
fisiolgicos15, permitiendo la estimulacin HIC (40-45% de casos) se debe a mutacio-
de la gluconeognesis y la movilizacin del nes de protenas que forman parte del canal
glucgeno por la activacin de la glucgeno- de K+ (genes ABCC8 que codifica la prote-
fosforilasa (en donde los niveles elevados na SUR1 y KCNJ11 que codifica la protena
de cortisol tambin parecen tener un papel KIR6.2)23. Esto altera la sensibilidad de las
importante16). Se debe tener en cuenta que clulas a los cambios plasmticos de glu-
los depsitos hepticos de glucgeno son cosa que son el estmulo que necesitan para
limitados y que disminuyen 10 veces durante liberar insulina (fig. 1). La mayora de las
las primeras 12 h de vida, por lo que el man- mutaciones son recesivas y dan lugar a una
tenimiento de la normoglucemia depender lesin difusa24.
del aporte exgeno de nutrientes y/o de la Los recin nacidos suelen ser macrosomas y
gluconeognesis endgena, que se inicia a las presentan tpicamente episodios persistentes
2-3 h del nacimiento y aumenta de manera y recurrentes de hipoglucemia que precisan
progresiva hasta alcanzar su mximo a las aportes altos de glucosa por va intravenosa
12 h de vida17. Estas hormonas, junto con el para mantener la normoglucemia. Cuando
cortisol y la TSH, tambin favorecen la lip- la hipoglucemia es precoz, severa (con cl-
lisis y la protelisis. nica de convulsiones o coma), prolongada o
Para garantizar el acceso a sustratos alter- responde mal al tratamiento, los pacientes
nativos para el funcionamiento del cerebro presentan peor pronstico neurolgico 23.
durante este perodo en el que las cifras de Desde el punto de vista bioqumico, el HIC
glucosa permanecen bajas, existe un aumen- se caracteriza por una secrecin inadecuada
to de cuerpos cetnicos durante el perodo y disregulada de insulina por parte de las c-
posnatal precoz. Esta respuesta est presente lulas -pancreticas que se traduce en la pre-
tambin en otros mamferos y parece un me- sencia de concentraciones de insulina y pp-
canismo fisiolgico para garantizar la provi- tido C inapropiadamente altas para las cifras
sin de nutrientes a partir de la movilizacin de glucosa en sangre23, lo que da lugar a una
de depsitos de grasa mientras se establece mayor captacin de glucosa por parte de los
la lactancia de manera efectiva. En nios tejidos insulina-sensibles (hgado, tejido adi-
pequeos para la edad gestacional (PEG), poso y msculo esqueltico) y de manera si-
las cifras ms bajas de glucosa se asocian multnea inhibe la produccin de glucosa22.
a niveles ms altos de cuerpos cetnicos18. Adems, la insulina inhibe la liplisis y eso
En un estudio, la alimentacin con frmula desprotege al cerebro en circunstancias de
artificial en este grupo no increment de hipoglucemia23. Por lo tanto, el diagnstico
manera significativa los niveles de glucosa, bioqumico ser el de una hipoglucemia con
pero s que tuvo un efecto negativo sobre la hiperinsulinemia y concentracin disminuida
cetognesis, quiz por el bloqueo de meca- de cidos grasos y cuerpos cetnicos22.

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Tabla 3. Causas de hipoglucemia neonatal segn su mecanismo.


Lectura rpida
Aumento en la utilizacin de la glucosa

Hiperinsulinismo: diabetes mellitus materna, eritroblastosis, PEEG, PEG o afeccin de las clulas de islote pancretrico u
otra endocrinopata
Aumento del gasto calrico para mantener la termorregulacin (RNMBP y PEG) o por aumento de actividad muscular
(distrs respiratorio, irritabilidad del SNC, retirada de determinados frmacos)
Cambio de metabolismo aerobio a anaerobio (hipoxemia, hipotensin, hipoventilacin, shock sptico)
Exceso relativo de tejidos glucosa-dependientes (alta ratio cabeza/hgado en PEG)
La causa ms frecuente Errores congnitos del metabolismo con sustratos alternativos inadecuados (cidos grasos libres, cuerpos cetnicos,
de hipoglucemia es la glicerol, aminocidos, lactato).
alteracin de la transicin Dao cerebral agudo que aumenta la utilizacin de glucosa (convulsiones, intoxicacin, meningitis, encefalitis o
metablica habitual hipermetabolismo posterior a un evento agudo como hipoxia-isquemia, traumatismo o hemorragia)
en nios con factores
de riesgo o de forma Produccin o distribucin de sustrato inadecuada
secundaria a otra afeccin
Retrasos o inadecuacin de las tomas o de las caloras administradas por la nutricin parenteral
(hijos de madres con
Regulacin hormonal aberrante del metabolismo glucdico o lipdico (trastornos hipotalmicos, pituitarios o endocrinos
diabetes mellitus, bajo
perifricos)
peso o peso elevado
Inmadurez transitoria de vas metablicas crticas para la produccin de glucosa y /u otros sustratos
para la edad gestacional,
Reservas insuficientes de precursores o sustratos alternativos
prematuridad, hipotermia,
Dficit de transportadores de glucosa cerebrales (gentico o post hipoxia-isquemia)
policitemia, enfermedad
Supresin de la neoglucognesis, glucogenlisis y de la liberacin heptica de glucosa (hiperinsulinismo)
hipxico-isqumica
o errores congnitos
del metabolismo). En PEEG: peso elevado para edad gestacional; PEG: pequeo para edad gestacional; RNMBP: recin nacido de muy bajo
nios con macrosoma peso; SNC: sistema nervioso central.
e hipoglucemias graves Modificado de Cornblath e Ichord20.
recurrentes y que
requieren altos aportes de
glucosa se sospechar
hiperinsulismo congnito. El tratamiento inmediato consiste en admi- Hijos de madres con diabetes mellitus
nistrar suficiente glucosa, ya sea por va intra- (gestacional o pregestacional)
venosa y/o enteral, para mantener la glucemia La diabetes materna poco controlada da lu-
por encima de 55-65 mg/dl, ya que estos pa- gar a una hiperglucemia crnica intratero
cientes tienen menos sustratos alternativos21,25. que puede provocar hiperplasia de las clulas
Una vez se ha conseguido estabilizar la glucosa , condicionando hiperinsulinismo con ma-
se deben valorar otras terapias (tabla 4). Los crosoma y episodios de hipoglucemia en el
pacientes que no responden al tratamiento recin nacido que se resuelven en los primeros
mdico deben ser sometidos a pancreatectoma das de vida24. La incidencia mxima de hi-
total o parcial segn el subtipo histolgico. poglucemia suele ocurrir entre las 4 y 6 h de

Canal de calcio

Receptor de sulfonilurea
Canal K+ ATP-sensible Secrecin de insulina

Transportador
Despolarizacin
glucosa Despolarizacin
membrana
(GLUT-2) membrana
Glucosa

Entrada de Ca2+
Membrana celular
Metabolismo celular EXTERIOR
Carga negativa Carga positiva
INTERIOR

Figura 1. Regulacin de la secrecin de insulina en una clula pancretica. La glucosa entra en la


clula va transportador GLUT2. Dentro, la glucocinasa fosforila la molcula de glucosa en la fase
inicial de la gluclisis, generando acetil-CoA y trifosfato de adenosina (ATP) mediante el ciclo de
Krebs. Esto provoca el cierre de los canales de K+ ATP sensibles (A), con un incremento secundario del
K+ intracelular que despolariza la membrana y provoca la apertura de los canales de Ca2+ voltaje
dependientes (B). La entrada de Ca2+ a la clula activa la fosfolpido proteincinasa dependiente de
Ca2+, favoreciendo la exocitosis de los grnulos. Imagen tomada de: http://medicinexplained.blogspot.
com.es/2011/08/insulin-secretion-local-regulation.html

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Tabla 4. Farmacoterapia en el tratamiento de la hipoglucemia neonatal.


Lectura rpida
Frmaco Accin Indicaciones Administracin Efectos secundarios

Glucagn Activacin Imposibilidad de BIC iv, im o sc


heptica de mantener cifras de 0,5 a 2 mg/
glucogenlisis y glucemia normales con da La clnica de la
gluconeognesis aportes altos de glucosa hipoglucemia es
en sospecha de HI Tratamientos inespecfica y puede ser
Corta duracin de cortos secundaria a diversos
la accin La respuesta a glucagn procesos por lo que se
(incremento de glucemia
debe descartar causa
en 36 a 54 mg/dl tras
0,5 mg sc) apoya la subyacente.
sospecha de HI. La falta La monitorizacin est
de respuesta sugiere indicada en aquellos
glucogenosis neonatos asintomticos
que presenten un riesgo
Diazxido Estimula Sospecha de HI
aumentado (pequeos
Los HI persistentes para edad gestacional
causados por [PEG], hijos de madre
mutaciones con defectos diabtica, prematuros
del canal de potasio son tardos), en aquellos
resistentes al diazxido. neonatos sintomticos
La respuesta indica
y en aquellos pacientes
que son probablemente
transitorios o causados con afecciones de base
por otras mutaciones que aumenten el riesgo
de hipoglucemia.
Octretido Anlogo de la Resistencia al diazxido 10-50 g/kg/ Vmitos, diarrea,
somatostatina da en BIC o distensin
HI c/6-8 h abdominal que
Disminuye se suelen limitar
la secrecin Tambin en 7-10 das
de glucagn, se puede
insulina, GH administrar im Litiasis biliar
y TSH
Hipoglucemia
si dosis muy
alta (suprime el
glucagn y la
GH)

Esteroides Inhibe la Hoy da se utilizan Hidrocortisona Hipertensin


glucogenognesis raramente salvo 5 mg/kg/da
y estimula la deficiencia hormonal Inmunosupresin
neoglucognesis demostrada Prednisona 2
mg/kg/da Afectacin del
neurodesarrollo
en prematuros

GH: hormona de crecimiento; HI: hiperinsulinismo; TSH: hormona tiroestimulante.


Modificado de Arnoux et al51.

vida pero puede prolongarse hasta las 48 h. edad gestacional (peso al nacimiento superior
En aquellos neonatos en los que adems exis- al percentil 90) es superior al de los pacientes
te macrosoma o son prematuros, el riesgo de con peso adecuado, incluso si no existe el ante-
presentar hipoglucemias es mayor25,26. cedente materno de diabetes28,29, posiblemente
por hiperinsulinismo transitorio30.
Neonatos con peso elevado para edad
gestacional Neonatos con retraso del crecimiento
Las causas de macrosoma fetal se pueden di- intrauterino
vidir en no modificables (carga gentica, sexo, Los neonatos con retraso del crecimiento
paridad, edad y altura materna) y modificables intrauterino presentan un mayor riesgo de
(antropometra materna pregestacional, ingesta desarrollar hipoglucemia durante los primeros
nutricional materna, ganancia ponderal mater- das, presentando una incidencia de 12-24%
na durante la gestacin, nivel de actividad fsi- (7 veces superior al que presentan los neona-
ca, hbito tabquico y parmetros metablicos, tos con crecimiento prenatal correcto)31. Los
sobre todo aquellos relacionados con el me- factores que contribuyen a este hecho son
tabolismo de la glucosa)27. El riesgo de hipo- el retraso de la gluconeognesis y los esca-
glucemia en neonatos con peso elevado para la sos depsitos de glucgeno y otros sustratos

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energticos, como las cidos grasos libres por tambin por un mayor consumo de glucosa en
Lectura rpida falta de tejido adiposo 31,32. Adems, se ha el cerebro, secundario a la gluclisis anaerobia
demostrado una hiperinsulinemia relativa y/o que tiene lugar en esta situacin: la gluclisis
un aumento de sensibilidad a la insulina y una anaerobia consigue solo 2 molculas de ATP
respuesta contrarreguladora incompleta en por cada molcula de glucosa frente a las 38
respuesta a la hipoglucemia31,33. Por ltimo, molculas de ATP que se generan en la glu-
estos pacientes presentan un incremento de la clisis aerobia42.
demanda energtica por un tamao cerebral
relativo superior17. Otras causas35
Se recomienda iniciar la
monitorizacin entre las
Eritroblastosis grave: se ha considerado el
2-3 h de vida antes de las Neonatos pretrminos hiperinsulinismo como causa de hipogluce-
tomas y se repetirn de En los neonatos nacidos prematuramente mia, aunque se desconoce si esta es realmente
forma peridica al menos existen limitaciones en enzimas clave de los la causa y cul sera su etiologa si existiese.
durante las primeras 24 procesos generadores de glucosa 34,35, tie- Posiblemente un aumento de la glutatin re-
h; posteriormente, los
controles sern segn
nen menor concentracin de sustratos al- ductasa, resultado de una importante hem-
evolucin. ternativos y de depsitos de glucgeno 36 y lisis, acte como estmulo para la liberacin
grasa, con lo que su respuesta cetognica de insulina. Adems, presentan anemia y he-
es menor 37, y su sistema contrarregulador patomegalia con eritropoyesis extramedular,
presenta una respuesta incompleta38, por lo lo que puede interferir en los depsitos de
que presentan mayor riesgo de hipoglucemia glucgeno en la vida fetal.
prolongada1. Adems, tienen tambin una Hipotermia: el fro da lugar a estrs que a su
alta ratio cerebro-cuerpo. La incidencia de vez produce liberacin de noradrenalina que
hipoglucemia est relacionada con la dis- puede causar hipoglucemia secundaria.
minucin en el peso al nacimiento y en la Policitemia: la hipoglucemia asociada a po-
edad gestacional ya que el tercer trimestre licitemia puede ser el resultado de una mayor
del embarazo es el perodo para completar el utilizacin de glucosa por parte de un mayor
crecimiento fetal y los depsitos de sustratos nmero de hemates.
energticos (glucgeno y grasa) que sern Sepsis: aunque el mecanismo no se conoce,
usados en el perodo neonatal39,40. las sepsis se pueden asociar con hipogluce-
mia. Se han postulado mecanismos como
Errores congnitos del metabolismo un aumento en la utilizacin de la glucosa,
Las mutaciones que dan lugar a alteraciones deplecin de depsitos de glucgeno o gluco-
enzimticas, tanto de la sntesis como de la neognesis alterada.
degradacin del glucgeno, de la gluconeog- Dficits de transportadores de glucosa44: el
nesis, del metabolismo de los aminocidos o sndrome de Fanconi Bickel es una afeccin
del metabolismo de los cidos grasos pueden autosmica recesiva en la que el transportador
comenzar como hipoglucemia en el periodo GLUT2 es disfuncional. Se caracteriza por
neonatal inmediato30,32. la acumulacin hepatorrenal de glucgeno,
hipoglucemia durante el ayuno, hipergluce-
Enfermedad hipxico-isqumica mia posprandial e hipergalactosemia, y dis-
Algunos autores han determinado la existen- funcin tubular proximal renal. En el dficit
cia de variaciones en los perfiles glucmicos de GLUT1 (transportador que se encuentra
de los neonatos que han presentado una as- predominantemente en la barrera hematoen-
fixia, con una alta incidencia tanto de hipo- ceflica), la concentracin baja de glucosa so-
glucemia como de hiperglucemia41. El grado lo se encuentra en el lquido cefalorraqudeo
de hipoglucemia parece estar correlacionado y da lugar a convulsiones, retraso severo del
con la severidad de la enfermedad hipxico- desarrollo y microcefalia adquirida.
isqumica en neonatos a trmino41,42. Se debe
tener en cuenta que la hipoglucemia en s
misma disminuye la respuesta cerebrovascular Clnica
a la hipoxia e incrementa la produccin cere-
bral de radicales superxido y los niveles de Es importante identificar de forma precoz
aspartato en el espacio cerebral extracelular, lo tras el nacimiento la presencia de factores
que resulta en necrosis neuronal41, por lo que maternos o neonatales asociados con riesgo
la relacin entre glucemia y pronstico neu- de hipoglucemia (vase el apartado anterior) y
rolgico en estos neonatos tiene una especial que determinarn si est indicado monitorizar
relevancia. Estas hipoglucemias pueden ser los niveles de glucosa, as como establecer un
secundarias a una deplecin perinatal de glu- control clnico ms estrecho.
cgeno41 por liberacin de catecolaminas por Los sntomas asociados a la hipoglucemia
la hipoxia y la hipersecrecin de insulina43, y neonatal son similares a los que se presentan

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Hipoglucemia neonatal
A. Pertierra Cortada e I. Iglesias Platas

en mltiples afecciones en este perodo, por mia habr de entrar dentro del diagnstico
lo que ha de descartarse siempre otra causa diferencial del recin nacido con cualquier Lectura rpida
diferente o asociada, como la infeccin, hi- sintomatologa.
poxia-isquemia periparto, alteraciones ini- 3. Pacientes con otra afeccin que aumente
cas. Pueden aparecer temblor, llanto dbil el riesgo de hipoglucemia (vase el apartado
o anormalmente agudo, hipotona o letargia, Causas de hipoglucemia).
apnea, taquipnea o cianosis y dificultades
para la alimentacin en un nio con buena Cundo?
ingesta previa. Se desconoce si se debe determinar la glu-
Los valores de glucemia
En la exploracin fsica del nio con hipoglu- cosa en el nio asintomtico con riesgo de dependen de diversos
cemia sintomtica se buscarn signos suges- hipoglucemia durante el nadir fisiolgico. En factores relacionados
tivos de afeccin de base (como defectos de este sentido, ningn estudio ha demostrado con la extraccin y la
la lnea media facial o hepatomegalia)19. En dao causado por unas horas de hipoglucemia metodologa de medicin,
el recin nacido PEG los episodios de hipo- asintomtica durante el perodo de adapta- pero antes de iniciar el
tratamiento y sin retrasar
glucemia parecen ms prevalentes en aquellos cin posnatal hasta el establecimiento de la el mismo, se debera
que presentan fenotipo desnutrido18. homeostasis fisiolgica de la glucosa19,46, por obtener una muestra para
Debido a lo inespecfico de la clnica, uno de lo que las cifras han de interpretarse de forma comprobar mediante
los datos que apoyarn que la hipoglucemia relativa y sobre todo en relacin a la tenden- laboratorio.
sea el factor causal ser la desaparicin de los cia. Algunos autores recomiendan iniciar la El inicio del tratamiento
no slo depende del valor
mismos con la normalizacin de los niveles monitorizacin despus de la segunda toma25. de glucemia, sino que
de glucosa20. Las complicaciones neurolgicas Las recomendaciones contemplan diferencias tambin en la evolucin
severas como convulsiones o coma, que suelen en la frecuencia, la periodicidad y la duracin en el tiempo, la respuesta
aparecer con hipoglucemias severas (cifras de de la monitorizacin dependiendo de la con- a la ingesta, la clnica y la
glucosa plasmtica < 10 mg/dl), prolongadas dicin de riesgo en nios asintomticos47, pe- causa de la hipoglucemia
si est es secundaria a
o repetidas, pueden tardar en mejorar tras el ro un reciente estudio epidemiolgico sugiere alguna afeccin. El primer
inicio del aporte exgeno de glucosa19. que se puede estandarizar la monitorizacin al objetivo del tratamiento
no hallar diferencias entre grupos45. En gene- ser garantizar un aporte
ral, se iniciarn determinaciones de glucemia suficiente de glucosa,
Diagnstico: a quin previas a las tomas a partir de las 2-3 h de ya sea por va enteral
o parenteral segn
y cmo monitorizar vida y se repetirn de forma peridica durante
al menos las primeras 24 h. Despus de las 24
las caractersticas del
paciente.
h, se habr de continuar el cribado si las cifras
A quin? de glucosa plasmtica permanecen por debajo
Est indicado realizar determinacin de glu- de los 45 mg/dl o la valoracin clnica del
cosa sangunea en los siguientes grupos de recin nacido no es satisfactoria47. Los recin
recin nacidos: nacidos PEG pueden presentar hipogluce-
mias durante un perodo ms prolongado31.
1. Pacientes asintomticos de poblaciones
de riesgo. Aunque la incidencia depender Cmo?
del umbral definido como hipoglucemia, se Los valores de glucosa varan dependiendo
calcula que alrededor de la mitad de los nios del tipo de muestra (habitualmente capilar o
pertenecientes a grupos de riesgo presentarn venosa), de si la determinacin se realiza en
hipoglucemia45: sangre total o en plasma y de la tecnologa
usada para la medicin.
PEG. En general, se admite la utilizacin de mues-
Hijos de madre diabtica. tras capilares y glucmetros como tcnica de
Prematuros tardos cribado, a pesar de que numerosos estudios
demuestran su falta de precisin en la pobla-
Es controvertido si se ha de monitorizar a los cin neonatal, especialmente en cifras bajas
nios de peso elevado con una gestacin sin de glucosa48. Por consenso internacional, las
complicaciones, entre otros motivos porque recomendaciones se refieren a niveles de glu-
resulta difcil descartar con seguridad la pre- cosa plasmtica. Las cifras medidas en sangre
sencia de diabetes gestacional o de hiperglu- total son aproximadamente un 10% ms bajas
cemia materna durante el embarazo. debido a la diferencia en contenido de agua
En los nios pertenecientes a estos grupos entre el plasma y el eritrocito, y pueden verse
se debera iniciar la alimentacin de forma artefactadas por la presencia de hematocritos
precoz (primera hora de vida) y despus altos en las que se infraestimara el valor de
cada 2-3 h. glucosa plasmtica. Ha de tenerse en cuenta
2. Pacientes sintomticos. Por las caracters- que, aunque los glucmetros funcionan con
ticas inespecficas de la clnica, la hipogluce- sangre total, muchos separan la muestra antes

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de la medicin, de forma que la lectura refleja cordn de fetos sanos en la segunda mitad
Bibliografa la glucosa en plasma49. Antes de iniciar el tra- de la gestacin9, en los nios sanos a trmino
recomendada tamiento y sin retrasar este, debera obtenerse
una muestra para realizar confirmacin me-
despus de las primeras horas de adaptacin
metablica13 y en los recin nacidos prema-
diante un mtodo de laboratorio. turos que presentaron desarrollo neurolgico
Bibliografa recomendada ms favorable (aunque de forma transitoria)
Adamkin and Committee que los nios con cifras inferiores50.
on Fetus and Newborn,
Postnatal glucose Indicaciones para Si las cifras no remontan, se aumentar el
homeostasis in late-preterm
and term infants. Pediatrics.
2011;127:575-9.
el tratamiento aporte de glucosa, subiendo el ritmo de
perfusin o la concentracin de glucosa
Recomendaciones de la La indicacin para el tratamiento y la es- (para infundir concentraciones superiores a
Academia Americana de trategia de este han de basarse no solo en 12,5% se habr de considerar la canaliza-
Pediatra para el cribado la concentracin de glucosa sangunea, sino cin de una va central). En este momento,
grupos de riesgo basado en
la revisin de la evidencia
tambin en la evolucin a lo largo del tiempo, o si la hipoglucemia persiste ms all de
actual y en acuerdos de la respuesta a la ingesta y la clnica. la primera semana de vida44, se habrn de
expertos. En la mayora de nios asintomticos con considerar otras causas y otros tratamientos
hipoglucemia leve o moderada ser suficiente (tabla 4). Necesidades de glucosa superiores
Ward Platt M, Deshpande S. con optimizar las tomas (frecuentes y adecua- a 10-12 mg/kg/min (aproximadamente 15
Metabolic adaptation at birth. das), mantener un control clnico estrecho y g/kg/da), por ejemplo, son indicativas de
Semin Fetal Neonatal Med.
2005;10:341-50. medir repetidamente la glucemia19. En este hiperinsulinismo.
Revisin de la transicin sentido, es importante garantizar en todo En cualquier neonato en el que se haya de-
metablica desde el lo posible el refuerzo de la lactancia mater- mostrado una alteracin del perodo de tran-
metabolismo fetal hasta los na. Aunque en algunos casos ser necesario sicin metablica y que haya requerido con-
mecanismos de la respuesta recurrir a la administracin de frmula, es trol o tratamiento por este motivo, se ha de
contrarreguladora posnatal,
teniendo en cuenta las importante recordar que estos suplementos garantizar que es capaz de mantener, con
particularidades de los pueden, por un lado, disminuir la produccin una ingesta apropiada e independiente, ci-
distintos grupos de riesgo. de sustratos alternativos y, por otro, estimular fras de glucosa normales durante un perodo
la secrecin de insulina tras la toma. razonable (al menos 2 o 3 ciclos de ayuno-
Dado que no se conocen los niveles de glucosa ingesta)19,47.
sangunea a partir de los cuales se produce da-
o neurolgico, las recomendaciones actuales
de tratamiento se basan en la opinin de un Conflicto de intereses
panel de expertos1. En el nio asintomtico
se recomienda intervencin solo si la glucemia Los autores declaran no tener ningn conflic-
plasmtica es persistentemente inferior a 36 to de intereses.
mg/dl, si no aumenta progresivamente tras la
ingesta o si aparecen sntomas. Los nios sin-
tomticos o con cifras < 20-25 mg/dl habrn
de recibir tratamiento por va intravenosa con
Bibliografa
un minibolus de 200 mg/kg de glucosa (2 ml/
kg de glucosa al 10%), seguido por una per-
fusin a 4-8 mg/kg/min y continuar contro-
les frecuentes durante el seguimiento19. En el
paciente con alguna afeccin concomitante se
iniciar tambin tratamiento de la misma.
Una vez empezado el tratamiento se intentar
Importante Muy importante

mantener la glucemia plasmtica por enci- n Epidemiologa


ma de 45 mg/dl de forma estable, evitando n Metaanlisis
el aumento excesivo que puede incrementar n Ensayo clnico controlado
la secrecin de insulina y suprimir la res-
puesta contrarreguladora. La recuperacin de 1. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A,
Ward-Platt MP, Schwartz R, et al. Controversies regarding
la glucosa ser importante sobre todo si las definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational
cifras han sido muy bajas o persistentes o si thresholds. Pediatrics. 2000;105:1141-5.
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