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Artigo de reviso

Ocluso arterial aguda de membro inferior


associada com a fibrilao atrial
Acute arterial occlusion associated with atrial fibrillation
Felipe Cosenza Silva Arruda1, Leandro Custdio do Amaral1, Alan Anderson de Oliveira1, Alan Rezende Freitas Co-
lares1, Gilberto Faria Pessoa Moreira1, Lvia Maria Barros Silva1, Lucas Pimenta Freitas1, Lucas Pinheiro dos Santos1,
Thales Calil de Paula1, Andr Luiz dos Santos Cabral2

RESUMO

A fibrilao atrial consiste em problema clnico frequente, especialmente em idosos e 1


Acadmicos da Faculdade de Medicina da UFMG
2
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdi-
em pacientes com cardiopatia orgnica. Constitui-se na arritmia cardaca sustentada ca da Faculdade de Medicina da UFMG
mais frequente, acometendo 0,4% da populao. Sua complicao mais comum o
tromboembolismo. Em 75% dos pacientes promove acidente vsculoenceflico e nos
restantes pode determinar obstrues arteriais perifricas graves; a amputao de
membros pode ser necessria e h risco de morte.
Palavras-chave: Fibrilao Atrial; Embolia; Isquemia; Ocluso Arterial Aguda; Extremi-
dade Inferior.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is a common clinical problem, particularly in the elderly, and in pa-
tients with organic heart disease. Atrial fibrillation is the most frequent sustained arrhyth-
mia in clinical patients and affects 0,4% of the peoplepopulation. Thromboembolism is its
most important complication. In 75% of the patients it causes cerebrovascular damage.
However, other peripheral arterial sites may be affected, leading to serious complications
such as limbs amputations and death.
Key words: Atrial Fibrillation; Embolism; Ischemia; Acute Arterial Occlusion; Lower
Extremity.

introduo

A fibrilao atrial (FA) a arritmia sustentada mais frequente na prtica clnica,


sendo responsvel por um tero das hospitalizaes por distrbios do ritmo card-
aco. Sua prevalncia de 0,4% na populao geral, aumentando com o avano da
idade, e a partir dos 50 anos duplica a cada dcada. Associa-se usualmente a distr-
bios orgnicos, mas em 10 a 30% dos pacientes assintomtica, sem doena card-
aca detectvel. A real incidncia da FA ainda no conhecida no Brasil, entretanto
Instituio:
estima-se que a proporo entre homens e mulheres seja de 2:1.4 Hospital das Clnicas/ Faculdade de Medicina da UFMG
A FA pode ser inicial ou crnica. Na forma inicial, apresenta durao superior a Endereo para correspondncia:
30 segundos e inclui casos com incio desconhecido e histria clnica de primeiro Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190
episdio. A FA crnica apresenta-se sob as formas: (a) paroxstica: com durao de Belo Horizonte/ MG
CEP 30130-100
at sete dias e frequente reverso espontnea para ritmo sinusal; (b) persistente: Email: andrecabral@uol.com.br

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Ocluso arterial aguda de membro inferior associada com a fibrilao atrial

com durao superior a sete dias e geralmente exige queada, perda de sensibilidade, fraqueza e/ou ausn-
cardioverso; e (c) permanente: a arritmia est docu- cia de reflexos tendinosos profundos e cianose. A eri-
mentada h algum tempo e a cardioverso ineficaz trocianose, bem como a presena de veias trgicas,
na reverso para ritmo sinusal, incluindo os casos de pode indicar trombose venosa associada. A sintoma-
recorrncia at 24 horas ps-cardioverso. tologia pode ser menos expressiva quando a ocluso
Os mecanismos eletrofisiolgicos na gnese da arterial acontece na presena de circulao colateral
FA incluem a ativao focal ectpica rpida e os v- adequada, como ocorre na obstruo aguda em rea
rios circuitos de re-entrada atrial. de doena arterial perifrica. A queixa , nessa situ-
Os fenmenos tromboemblicos so a principal ao, de diminuio brusca da distncia percorrida
complicao da FA, dos quais dois quartos so repre- antes do incio da claudicao intermitente ou dor e
sentados por acidente vasculoenceflico (AVE). A parestesia modestas. A palidez e o resfriamento so
estase sangunea intra-atrial que se segue aps 48 ho- evidentes, mas as funes sensoriais e motoras esto
ras em FA associa-se a ausncia da contrao atrial geralmente preservadas.
efetiva, o que favorece a formao de trombos. A ava-
liao clnica indispensvel para se distinguirem as
apresentaes da doena. Os pacientes assintomti- DIAGNSTICO LABORAtOrIAL E ABORDAGEM
cos representam grupo de difcil distino entre epi-
sdio inicial ou crnico. Os achados cardiovascula- O uso de exames no invasivos como o Doppler
res associados mais comuns so hipertenso arterial permite auxlio fundamental para o diagnstico da
sistmica (HAS), valvulopatia reumtica, cardiopatia gravidade da isquemia, da localizao da ocluso e
isqumica e insuficincia cardaca (IC). O diagns- da presena de doena aterosclertica. O exame du-
tico exige documentao eletrocardiogrfica, que plex auxilia no diagnstico topogrfico da ocluso,
vai evidenciar ondas P com aspecto bimodal e/ou sua possvel causa, bem como a qualidade da re-
inmeras ondas F, sem qualquer atividade eltrica entrada do fluxo. A arteriografia oferece informaes
normal dos trios, alm de telerradiografia de trax como o aspecto da ocluso e dos vasos distais, o as-
e ecocardiograma transtorcico. Outros exames in- pecto da circulao colateral, alm de definir prog-
cluem Holter de 24 horas e estudo eletrofisiolgico nstico sobre a possibilidade de restaurao arterial.
do corao. O estabelecimento do diagnstico seguido de
cirurgia ou tromblise, no grupo de pacientes sem
risco de perda imediata do membro, e amputao
MANIFESTAES CLNICAS nos casos irreversveis.30 As principais alternativas te-
raputicas para restaurar o fluxo arterial pulstil so
O diagnstico de ocluso arterial aguda, em geral, constitudas por: tromboembolectomia, endarterec-
explcito na apresentao clnica. A sintomatologia tomia, enxerto autlogo ou heterlogo, angioplastia
da ocluso arterial aguda depende da localizao, e tromblise.
durao e gravidade da obstruo. Caracteriza-se por benfica a administrao de trombolticos na
dor de incio sbito, de carter varivel, geralmente ocluso arterial aguda de membros inferiores com
em queimao, contnua, intensa, no local de im- menos de 14 dias. A tromblise, realizada mesmo
pactao do mbolo, por distenso sbita da artria. em pacientes sem revascularizao total, parece di-
Pode promover tambm parestesia, dormncia e res- minuir a complexidade da cirurgia necessria para
friamento do membro acometido, com hipotermia do o salvamento do membro. Os ativadores do plasmi-
segmento distal ocluso, que surge cerca de uma nognio, como estreptoquinase e ativadores tecidu-
hora aps a ocluso. A ocorrncia de isquemia grave ais do plasminognio recombinantes, representam
e persistente do membro acometido desencadeia neu- resultados promissores. Podem ser infundidos por
rites isqumicas que determinam paresias e plegias. intermdio de cateteres para promoverem a tromb-
Os sinais mais comuns so: pulsos distais impal- lise dos trombos primrios e secundrios, presentes
pveis ocluso, palidez cutnea de intensidade e em troncos e ramos arteriais. Promovem menor re-
extenso variveis, flictemas devido leso capilar e sistncia ao fluxo sanguneo no leito arterial a ser re-
que caracterizam a pr-necrose da pele, diminuio vascularizado e levam melhora do prognstico da
da temperatura cutnea, rigidez muscular, pele mos- revascularizao subsequente, no caso da angioplas-

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tia ou cirurgia de revascularizao ampliada do leito AGRADECIMENTOS


arterial isqumico. O tempo necessrio para a lise e
a trombose recorrente, entretanto, so os principais Os autores agradecem ao departamento de Clni-
fatores limitantes utilizao dessa tcnica. O ndice ca Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG e
de sucesso teraputico pode variar, dependendo do Comisso Organizadora da Semana Acadmica de
stio de ocluso, do nmero de segmentos arteriais Medicina de Urgncia (SAMU) da Faculdade de Me-
envolvidos e do local de infuso do agente trombo- dicina da UFMG.
ltico, de 50 a 88%, e o ndice de reocluso varia de
20 a 50%.
A profilaxia e o tratamento medicamentoso da REFERNCIAS
obstruo arterial perifrica podem ser feitos pela
administrao de antiagregantes plaquetrios como 1. Duda NT, Tumelero RT, Tognon AP. Tratamento percutneo das
ocluses arteriais agudas perifricas. Rev Bras Cardiol Invas.
o cido acetilsaliclico (100 a 200 mg/dia), por tempo
2005 Out; 13(4): 301-6.
indeterminado, podendo em casos graves associar-
2. Elliott JP Jr, Hageman JH, Szilagyi E, Ramakrishnan V, Bravo JJ, Smi-
se a outros antiagregantes como a ticlopidina (500
th RF. Arterial embolization: problems of source, multiplicity, recur-
mg/dia) ou o clopidogrel (75 mg /dia). rence, and delayed treatment. Surgery. 1980 Dec; 88(6):833-45.
A profilaxia do tromboembolismo feita pela an- 3. Golledge J, Galland RB. Lower limb intra-arterial thrombolysis.
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de durao desconhecida ou superior a 48 horas, por 4. Lorga Filho A, Lorga AM, Lopes ANG, Paola AAV, Costa AB, Pres
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cerebrais. O uso de anticoagulantes como a warfarina and regional burden of disease and risk factors, 2001: syste-
deve ser individualizado, com administrao de doses matic analysis of population health data. Lancet. 2006 May 27;
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receber anticoagulante devem ser tratados com cido
7. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e
acetilsaliclico (325 mg/dia), embora o tratamento te-
Cotran patologia: bases patolgicas das doenas. 7 ed. Rio de
nha eficcia limitada. Aps evento emblico, seja ce- Janeiro: Elsevier; 2005. p. 1592.
rebral ou sistmico, o tratamento anticoagulante deve 8. Lvy S, Maarek M, Coumel P, Guize L, Lekieffre J, Medvedowsky
ser iniciado com a maior precocidade possvel. J, Sebaoun A. Characterization of Different Subsets of Atrial
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A fibrilao atrial patologia bastante comum na
Jan 27; 119(3):480-6.
prtica clnica, acometendo 0,4% da populao geral
10. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular. So Paulo: Ed
e com prevalncia crescente ao longo da vida.4 Est Roca; 1991. p. 1538-50.
associada a vrias doenas cardacas, dentre elas a
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insuficincia cardaca. A fibrilao atrial apresenta 3(2):11-21.
diversas complicaes, algumas com grande poten- 12. Maraganore JM. The arterial thrombotic process and emerging
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Ocluso arterial aguda de membro inferior associada com a fibrilao atrial

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