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Complejo Cientfico Ortopdico Internacional

Frank Pas. Ciudad de La Habana. Cuba

Ciruga de la mano espstica en pacientes con parlisis cerebral infantil


Dr. Liv n Pea Marrero,1 Dr. C. Rodrigo lv arez Cambras,2 Dr. Nelson Cabrera Viltres,3 Prof. Jos A.
Rodrguez-Triana Ore,4 Dra. Haysell Lpez Daz 5 y Prof. Pablo Oquendo Vzquez 4

Pea Marrero L, lvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Rodrguez-Triana Ore JA, Lpez Daz H, Oquendo
Vzquez P. Ciruga de la mano espstica en pacientes con parlisis cerebral infantil. Rev Cubana Ortop
Traumatol 2002;16(1-2):7-20.

RESUMEN

Se realiz un estudio prospectivo en un grupo de 32 nios hemipljicos-espsticos con edades comprendidas


entre 5 y 15 aos. Los pacientes fueron ingresados en el Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank
Pas, en el perodo comprendido entre septiembre de 1997 y septiembre del 2000. Todos los pacientes
presentaban una contractura en flexin de la mueca y los dedos de diferente grado, segn la clasificacin de
Zancolli. Los pacientes fueron operados segn los criterios quirrgicos ms aceptados en la actualidad. El
seguimiento mnimo fue de 6 meses y mximo de 29 meses. El 71,9 % de los pacientes logr una buena funcin
con el tratamiento aplicado, y en general slo 2 pacientes no tuvieron mejora funcional. La presencia de
trastornos del habla y la visin no influy sobre los resultados. Mientras mayor fue el coeficiente de inteligencia,
mejor fue la funcin obtenida. Los familiares de 29 pacientes observaron mejora funcional y esttica de la mano
en stos. En 2 pacientes slo observaron mejora esttica y en 1, slo mejora funcional. En general, todos los
pacientes lograron algn tipo de mejora.

DeCS: HEMIPLEJIA; DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA MANO/ciruga; ESTUDIOS


PROSPECTIVOS; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

En el transcurso de los aos de 1843 a 1853, Little, fundador de la Ortopedia inglesa, describi una
enfermedad caracterizada principalmente por rigidez muscular en el recin nacido. A principios de este
siglo Phelps dio el nombre de parlisis cerebral a los trastornos motores producidos por lesiones del encfalo.1

Uno de los problemas ms complejos de la ciruga de reconstruccin del miembro superior lo constituye la mano
espstica de la parlisis cerebral infantil, que en la mayora de los casos adopta una deformidad caracterstica
con el antebrazo en pronacin, la mueca y los dedos en flexin y el pulgar adosado a la palma. Algunos
pacientes presentan adems una deformidad en cuello de cisne de los dedos.1-3

La contractura en flexin de la mueca y los dedos es para muchos, la deformidad ms incapacitante del
miembro superior en la parlisis cerebral espstica. Esta deformidad interfiere directamente con la importante
funcin de presin y liberacin de la mano. Contribuir a resolver o al menos paliar, uno de los tantos problemas
que afecta la vida de estos pacientes, representa para la medicina cubana uno de los ms nobles y humanos
aportes que pueda hacer un mdico a la sociedad. Motivados por la complejidad de esta afeccin y su
repercusin humana y social, se decidi realizar este trabajo para evaluar los resultados del tratamiento
quirrgico en la mano espstica de pacientes aquejados de parlisis cerebral infantil.

MTODOS

Se realiz un estudio prospectivo y longitudinal en un grupo de 32 nios hemipljicos-espsticos que acudieron a


consulta del equipo especializado en miembros superiores del Complejo Cientfico Ortopdico Internacional
(CCOI) Frank Pas, en el perodo comprendido entre septiembre de 1997 a septiembre de 1999.

Para cada paciente se confeccion una planilla con los siguientes datos: edad, sexo, trastornos neurolgicos,
coeficiente de inteligencia, grado de afectacin de la sensibilidad, grado de deformidad y otros.

El coeficiente de inteligencia se midi utilizando el test de Terman Merril para los nios menores de 8 aos y
el Test de Wechler para los mayores de esta edad. En algunos casos muy particulares en que las condiciones
del paciente lo requirieron se aplic el Test de Gesell.4

Para clasificar los grados de deformidad en flexin de la mueca y los dedos se utiliz la clasificacin
de Zancolli:5

I. Extensin activa de los dedos con la mueca en posicin neutra o menos de 20 de flexin.
II. Extensin activa de los dedos con ms de 20 de flexin de la mueca.

A. Extensin activa de la mueca con los dedos flexionados.


B. Sin extensin activa de la mueca con los dedos flexionados.

III. Sin extensin activa de la mueca ni de los dedos.

A cada paciente se le realiz una electromiografa que ayud a seleccionar los msculos sinergistas disponibles
para transferencia y a conocer los msculos paralizados o espsticos. Este examen permiti conocer si la
parlisis de los extensores era primaria o secundaria.6 La electromiografa se realiz con un equipo Neurocid-
4M (ICIC, La Habana, Cuba) en el Departamento de Neurofisiologa del CCOI Frank Pas.

Para evaluar la fuerza muscular se utiliz la escala creada por el Colegio Mdico de la Universidad del Estado
de Louisiana (LSUMC) con valores del 0 al 5.

Para determinar las condiciones sensitivas de la mano se midi la sensibilidad superficial, la estereognosis y la
propiocepcin. La sensibilidad superficial fue medida mediante la prueba de Moberg de discriminacin de dos
puntos, utilizando para ello un comps graduado.7

La estereognosis se midi siguiendo las recomendaciones de House, mediante un mtodo que consiste en
reconocer con la mano afectada 12 objetos familiares al nio, con los ojos vendados. La propiocepcin fue
medida pidiendo al paciente que reconociera diferentes posiciones de los dedos y la mueca. Se consider una
propiocepcin normal cuando el paciente responda rpida y correctamente. Se consider disminuida si
responda correctamente pero de forma lenta y ausente cuando la respuesta era incorrecta. Finalmente se utiliz
la escala evaluativa de House que permiti tener una evaluacin integral del estado sensitivo de la mano:8,9
2 puntos 1 punto 0 punto
Estereognosis 10-12 objetos 7-9 objetos < 7 objetos
Discriminacin < 5 mm 5-10 mm 10 mm
Propiocepcin normal disminuida ausente

La sensibilidad de la mano fue considerada buena cuando la puntuacin era de 5-6 puntos, regular de 3-4
puntos y mala cuando estuvo entre 0-2 puntos.

En cada paciente se determin y anotaron los rangos y arcos de movimiento de flexoextensin de los dedos y la
mueca utilizando para ello un gonimetro.

El tratamiento se llev a cabo mediante diferentes tcnicas quirrgicas indicadas segn las condiciones locales y
generales de cada paciente as como las recomendaciones actuales de tratamiento para esta afeccin.

A todos los pacientes se les coloc yeso por 6 semanas. Posteriormente se retir el yeso y se utiliz una frula
esttica diurna y nocturna durante 3 meses, despus de los cuales se mantuvo en forma nocturna hasta culminar
la etapa de crecimiento.

La evaluacin de los resultados se realiz de la forma siguiente:

1. Comparando el grado de deformidad antes y despus del tratamiento segn la clasificacin de Zancolli.
2. Comparando los rasgos y arcos de movimientos antes y despus del tratamiento.
3. Comparando la funcin de la mano en el pre y posoperatorio.
4. Valorando la funcin obtenida mediante la siguiente escala creada por los autores.

Buena:

- Extensin activa de los dedos con la mueca en extensin.


- Flexin completa de los dedos con la mueca en extensin.
- Apertura y cierre de la mano con facilidad.
- Uso independiente.

Regular:

- Extensin activa de los dedos con la mueca en flexin.


- Flexin completa de los dedos con la mueca en extensin.
- Apertura y cierre de la mano con ligera dificultad.
- Uso en actividades bimanuales solamente.

Pobre:

- Extensin incompleta de los dedos con la mueca en flexin.


- Flexin incompleta de los dedos.
- Apertura y cierre de la mano con gran dificultad.
- Funcin solamente asistida con la otra mano.

Nula:
- No extiende activamente los dedos.
- No flexiona activamente los dedos.
- No realiza apertura ni cierre voluntario de la mano.
- La mano es ignorada por el paciente.

El procesamiento estadstico se realiz mediante el anlisis univariado (frecuencia absoluta y porcentaje) de


todas las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se calcul el promedio como medida de resumen.
Para medir el grado de asociacin entre las variables cualitativas se utilizaron las pruebas de homogeneidad e
independencia y se consider un resultado estadsticamente significativo cuando el valor de p (valor de
probabilidad asociada al estadgrafo de la prueba) fue igual o menor que 0,05. Para evaluar la significacin de
diferencia entre porcentajes se utiliz una prueba de hiptesis para comparacin de proporciones. Los datos
fueron recogidos en una base de datos creada en Microsoft Excel y analizados en SPSS, en una
microcomputadora Pentium MMX. Los datos se organizaron en forma de tablas y grficos.

RESULTADOS

El grupo de edades con mayor nmero de pacientes fue el de las comprendidas entre 10 y 12 aos, con 13
pacientes, para el 40,6 %. El sexo masculino estuvo representado por 18 pacientes (56,3 %) mientras que 14
pertenecan al femenino (43,7 %).

Los pacientes fueron agrupados segn la clasificacin de Zancolli para la contractura en flexin de la mueca y
los dedos. En el grupo I se encontraron 12 pacientes (37,5 %) 7 en el grupo IIA (21,9 %), 10 en el IIB (31,3
%) y 3 en el grupo III (9,3 %) del total de 32 pacientes estudiados. En este trabajo se siguieron las
recomendaciones y criterios de tratamiento ms aceptados en la actualidad segn el grado de deformidad (tabla
1).

TABLA 1. Tratamiento aplicado

Grupo Tratamiento
I
12 Tenotoma del FUC + fasciectoma proximal
IIA
4 Tenotoma del FUC + fasciectoma proximal
3 Transposicin del FUC al ECD
IIB
7 Transposicin del FUC al ERBC + fasciectoma proximal
Alargamiento fraccionado de flexores de los dedos + transposicin del
2
FUC al ERBC
1 Alargamiento fraccionado de los flexores de los dedos
III
Alargamiento fraccionado de los flexores + transposicin del FUC al
2
EDC y PR al ERBC
1 Transposicin del FUC al ECD y PR al ERBC + fasciectoma proximal

Fuente: planilla de recoleccin de datos.


En la posicin promedio de la mueca al extender activamente los dedos despus de la ciruga en los grupos I,
IIA y IIB se logr una posicin que vari desde 29 o de extensin para el I, hasta 12 o de extensin para el IIB.
En el grupo III se obtuvo una posicin promedio de la mueca de 43 o de flexin al extender los dedos. En
general, en todos los grupos mejor la posicin promedio de la mueca durante la fase de liberacin (tabla 2).

TABLA 2. Comparacin pre y posoperatoria de la posicin promedio de la mueca al extender los dedos

Grupo Preoperatorio Posoperatorio Diferencia


I 10 Flexin 29 Extensin 39
IIA 42 Flexin 16 Extensin 58
IIB 59 Flexin 12 Extensin 71
III 73 Flexin 43 Flexin 30

Fuente: planilla de recoleccin de datos.

El estudio mostr como resultado funcional global de la mano que todos los pacientes del grupo I y IIA
obtuvieron una buena funcin. En el grupo IIB se logr el 40 % de buen funcionamiento, mientras que en el III
ningn paciente logr una funcin buena. En 2 de los 3 pacientes de este grupo, la funcin lograda fue pobre,
mientras que en I la mano continu sin funcionamiento. En general, se logr una buena funcin en 23 de los 32
casos de la muestra, para el 71,9 %. En 5 casos se obtuvo una funcin regular (15,6 %). En 3 pacientes, la
funcin lograda fue pobre (9,4 %) y solamente en un caso no se logr funcin alguna (3,1 %).

La comparacin pre y posoperatoria del grado de deformidad mostr que en todos los pacientes del grupo I y
IIA se elimin la deformidad en flexin y pasaron a lo que se denomin el grado 0. De los 10 pacientes del
grupo IIB, 4 (40 %) pasaron a grado 0 y 4 (40 %) lograron pasar al grupo I extendiendo los dedos con menos
de 20 o de flexin de la mueca; 1 paciente pas al grupo IIA y slo 1 no mejor y continu perteneciendo al
grupo IIB. De los 3 pacientes del grupo III, 2 pasaron al grupo IIB y 1 no mejor y continu perteneciendo al
grupo III. De forma general en 23 pacientes (71,9 %) de los 32 de la muestra se logr corregir la deformidad en
flexin. En 7 pacientes (21,9 %) no se corrigi totalmente pero mejoraron y pasaron a grupos superiores. Slo 2
pacientes no mejoraron de grupo, para el 6,25 % (tabla 3).

TABLA 3. Comparacin pre y posoperatoria del grado de deformidad

Preoperatorio
Posoperatorio I IIA IIB III Total
No. % No. % No. % No. % No. %
0 12 100 7 100 4 40 - - 23 71,9
I - - - - 4 40 - - 4 12,5
IIA - - - - 1 10 - - 1 3,1
IIB - - - - 1 10 2 66,7 3 9,4
III - - - - - - 1 33,3 1 3,1
Total 12 100 7 100 10 100 3 100 32 100

Fuente: planilla de recoleccin de datos.


Relacionando la edad con la funcin final obtenida se encontr que en todos los pacientes menores de 10 aos,
la funcin final obtenida fue buena, mientras que en el grupo de 10 a 12 aos esto se logr en el 61,3 % y en el
de 13 a 15 aos slo en el 33,3 % de los casos. Los 3 pacientes con funcin final pobre y el nico paciente con
una mano no funcional tenan 10 ms aos de edad (tabla 4).

TABLA 4. Relacin entre la edad y la funcin final obtenida

Edad
Funcin final 4-6 aos 7-9 aos 10-12 aos 13-15 aos Total
No. % No. % No. % No. % No. %
Buena 5 100 8 100 8 61,3 2 33,3 23 71,9
Regular - - - - 3 23,1 2 33,3 5 15,6
Pobre - - - - 1 7,7 2 33,3 3 9,4
Nula - - - - 1 7,7 - - 1 3,1
Total 5 100 8 100 13 100 6 100 32 100

Fuente: planilla de recoleccin de datos.

Hubo una mayor probabilidad de obtener resultados buenos en los menores de 10 aos que en los mayores de
esta edad (p = 0,00).

El 84,6 % de los pacientes con un coeficiente > de 90 % lograron una funcin buena. Esta cifra fue del 68,7 %
de los casos con coeficiente entre 70 y 90, y slo del 33,3 % en los menores de 70 puntos. Por otra parte, el
nico paciente con una mano no funcional despus de la ciruga tena un coeficiente < de 70 puntos (tabla 5).

TABLA 5. Relacin entre el coeficiente de inteligencia y la funcin final obtenida

Coeficiente de inteligencia
Funcin final > 90 70-90 < 70 Total
No. % No. % No. % No. %
Buena 11 84,6 11 68,7 1 33,3 23 71,9
Regular 1 7,7 3 18,8 1 33,3 5 15,6
Pobre 1 7,7 2 12,5 - - 3 9,4
Nula - - - - 1 33,3 1 3,1
Total 13 100 16 100 3 100 32 100

Fuente: planilla de recoleccin de datos.

La relacin entre el grado de afectacin previa de la sensibilidad y la funcin obtenida mostr que el 82,3 % de
los pacientes con buena sensibilidad obtuvieron una buena funcin con el tratamiento quirrgico. Esta cifra
alcanz el 75 % en los pacientes con una sensibilidad regular y slo el 33,3 % en los que tenan sensibilidad
mala. Se encontr una asociacin estadstica entre la sensibilidad buena y regular con la obtencin de una buena
funcin; es decir en los pacientes con una sensibilidad buena o regular es ms probable lograr una buena funcin
que otra (p = 0,00).

En los pacientes de la serie estudiada no se presentaron complicaciones locales ni generales con el tratamiento
quirrgico.

En 29 de los 32 nios operados, los familiares observaron mejora funcional y esttica de la mano lo que
represent el 90,6 % de la muestra. En 2 pacientes slo observaron mejora esttica (6,3 %) y en 1, slo
mejora funcional (3,1 %). En general, los familiares de todos los pacientes observaron algn tipo de mejora y
quedaron satisfechos con los resultados obtenidos (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Mano espstica de grado II-B en fase de liberacin.

Fig. 2. Mano espstica de grado II-B en fase de prensin.

DISCUSIN

A travs de los aos, la mano paraltica de origen cerebral ha sido un difcil problema al que se han enfrentado
ortopdicos, pediatras, fisiatras, neurlogos y otros. Se han utilizado dismiles tratamientos para corregir las
deformidades, la mayora de ellos, conservadores y la ciruga ha sido reservada para un nmero muy selecto de
pacientes con determinadas caractersticas.

Tachdjian plantea que en el pasado se le dio excesiva importancia al tratamiento conservador y se le rest
significado a la ciruga, cuyo valor ha sido bien demostrado en la actualidad.10 El porcentaje de buenos
resultados en los espsticos es alto; sin embargo, los atetoides no son buenos candidatos para la ciruga, aunque
con este tratamiento se puede mejorar la esttica y la higiene de la mano.11

Se hall en el presente trabajo que hubo una mayor probabilidad de obtener buenos resultados en los menores
de 10 aos (p = 0,00).
El esquema de tratamiento aplicado proporcion resultados satisfactorios. Para el grado I donde la contraccin
hiperactiva y sinrgica del flexor ulnar del carpo (FUC) al extender activamente los dedos produce flexin de la
mueca, una tenotoma de este msculo puede proporcionar buenos resultados. Esta tcnica puede asociarse a
una fasciectoma proximal transversal en el antebrazo que elimina la retraccin de la fascia antebraquial
producida en estos casos.

En el grado IIA, donde se produce un fenmeno similar al anterior puede aplicarse tambin esta combinacin.
En algunos pacientes de este grupo puede existir una debilidad marcada del extensor comn de los dedos
(ECD) mostrada por la imposibilidad de extender los dedos activamente cuando se estabiliza pasivamente la
mueca en posicin neutra. Se consider que en ambos casos se cumplen dos objetivos con una sola tcnica. Al
desinsertar el FUC, se elimina su efecto favorecedor de la contractura en flexin de la mueca y al insertarlo al
ECD, se fortalece la extensin de los dedos. Koman ha obtenido buenos resultados con este proceder.2

En el grupo IIB es necesario siempre reactivar la extensin de la mueca con la transposicin tendinosa que si es
necesario se combinar con una fasciectoma proximal o un alargamiento de los flexores segn el caso.

La gran mayora de los cirujanos dedicados a esta afeccin de la mano coinciden en que la transposicin ideal es
la del FUC al extensor radial breve del carpo.1-3,5,10,11,13-15 En los pacientes de la serie estudiada del grupo
IIB se obtuvo buenos resultados con esta tcnica. En 2 pacientes, en los que no exista extensin de los dedos al
estabilizar la mueca en posicin neutra, se realiz adems un alargamiento fraccionado de los flexores de los
dedos.

En el grupo III se realiz alargamientos fraccionados de los flexores combinados con transposiciones tendinosas.
El alargamiento fraccionado tena la ventaja de ser fcil de realizar, no requerir sutura y proporcionar una buena
abertura de la mano, aunque como todo proceder de alargamiento disminuye la fuerza.

En ningn caso se hizo desinsercin del origen epitroclear de los flexores-pronadores, pues se consider que es
un mtodo ms engorroso y con mayor nmero de complicaciones. Tachdjin10 plantea que esta tcnica puede
distender los nervios, deja espacio muerto y puede producir una deformidad fija en supinacin muy
incapacitante, por ello prefiere el alargamiento fraccionado de los flexores. Tonkin15recomienda la exresis de
la primera fila del carpo con transposicin del FUC al ERBC Koman12 prefiere el alargamiento en Z de los
flexores superficiales de los dedos y rara vez del FPD.17

Prevaleci el criterio en este estudio de que la presencia de un trastorno del habla en pacientes que tienen un
coeficiente de inteligencia aceptable no constituye una contraindicacin absoluta para la ciruga; por el contrario,
en muchos casos el tratamiento quirrgico puede brindar beneficios adicionales. Se considera que, un paciente
con parlisis cerebral infantil puede tener ausencia total de la visin, pero que mientras tenga una sensibilidad
aceptable en la mano, puede mejorar su funcin despus de la ciruga.

El coeficiente de inteligencia influye en los resultados, pero un coeficiente bajo no contraindica el tratamiento
quirrgico. Si bien es cierto que los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con alto coeficiente de
inteligencia, tambin se logr una mejora considerable en pacientes con bajo coeficiente. Si un paciente es capaz
de realizar movimientos voluntarios y coordinados con la mano puede beneficiarse con el tratamiento quirrgico,
independientemente del nivel de coeficiente de inteligencia que presente. Van Heest afirma que si un paciente
tiene un control bueno o al menos regular de los movimientos puede aspirar a lograr buenos resultados con la
ciruga independientemente del estado de otros factores.
Algunos autores plantean que si la afectacin sensitiva es marcada no est justificada la operacin, otros autores
consideran que una disminucin de la sensibilidad no es contraindicacin absoluta para la
ciruga.5,13,15 Roth3 afirma que la sensibilidad no influy en los resultados de su serie de pacientes operados, la
visin compensa el dficit sensitivo, se comparte totalmente este criterio.

Dhalin18 observ que varios pacientes con afectacin sensitiva y predominio de la estereoconcepcin
mejoraron dicha condicin despus de un ao de operados, esto se debe que al mejorar la funcin de agarre
con la ciruga, el paciente coloca los objetos en contacto con una superficie ms amplia de la mano, lo cual
permite reconocerlos mejor. Esto pudiera ser a la vez un estmulo sensorial para el sistema nervioso que
favorezca en cierta medida su reorganizacin.

Independientemente de las discrepancias en cuanto a influencia de diferentes factores en los resultados que han
obtenido los autores consultados, se coincidi con algunos autores en que tanto el coeficiente de inteligencia, la
sensibilidad, el control de los movimientos y el tipo de parlisis deben ser bien evaluados antes de decidir el
tratamiento.19,20

Para concluir debe considerarse que el tratamiento quirrgico proporciona considerables mejoras a los
pacientes con mano espstica en los cuales est indicado y pueden obtenerse buenos resultados en pacientes
con trastornos del habla y de la visin. Un alto coeficiente de inteligencia favorece la obtencin de mejores
resultados, pero pueden lograrse buenos resultados en pacientes con bajo coeficiente. La ciruga proporciona
mejores resultados en los pacientes menores de 10 aos y mientras menor es el grado de contractura en flexin,
mejor puede ser el resultado. Las complicaciones de la ciruga pueden ser mnimas o nulas si se toman todas las
medidas necesarias para prevenirlas.

SUMMARY

A prospective study was conducted among 32 spastic hemiplegic children aged 5-15. The patients were
admitted in "Frank Pas" International Scientific Orthopedic Complex from September, 1997, to September
2000. All of them had a contracture on wrist flexion and the fingers of different degrees, according to Zancollis
classification. The patients were operated on taking into consideration the most accepted surgical criteria at
present. The minimum follow-up was of 6 months and the maximum of 29 months. 71.9 % of the patients
attained a good function with the applied treatment and only 2 patients had no functional improvement. The
existence of speech and vision disorders did not influence on the results. The higher the intelligence quotient was,
the better the obtained function was. The functional and aesthetic improvement of the hand of 29 patients was
observed by their relatives. Only aesthetic improvement was obtained in two patients, whereas only functional
improvement was observed in one patient. In general, all the patients had some type of improvement.

Subject headings: HEMIPLEGIA; HAND DEFORMITIES, ACQUIRED/surgery; PROSPECTIVE


STUDIES; LONGITUDINAL STUDIES.

RSUM

Une tude prospective a t ralise dans un groupe de 32 enfants hmiplgiques spastiques gs de 5 15 ans.
Les patients ont t hospitaliss dans le Complexe scientifique orthopdique international "Frank Pas" de
septembre 1997 septembre 2000. Tous les patients ont t atteints de contracture en flexion du poignet et des
doigts diffrents degrs, daprs la classification de Zancolli. Les patients ont t oprs conforme les critres
chirurgicaux les plus accepts de nos jours. Le suivi minimal fut de 6 mois et celui maximal de 29 mois. 71,9%
des patients a rcupr le bon fonctionnement de la main avec le traitement appliqu, et en gnral ce sont 2 qui
ont atteint une amlioration fonctionnelle. Les troubles du langage et de la vue nont pas influ sur les rsultats.
Plus le quotient intellectuel a t grand, plus la fonction obtenue a t meilleure. Les parents de 29 patients ont
constat une amlioration fonctionnelle et esthtique chez eux. Deux patients nont atteint quune amlioration
esthtique, tandis quun autre na atteint quune amlioration fonctionnelle. En gnral, tous les patients se sont
amliors en quelque sorte.

Mots cls: HEMIPLEGIE; DEFORMATION DE LA MAIN/chirurgie; ETUDES PROSPECTIVES;


ETUDES LONGITUDINALES.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. lvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodrguez R. Tratado de ciruga ortopdica y


traumatolgica. La Habana: Pueblo y Educacin; 1986:316-44.
2. Hoffer M. Cerebral palsy. En: Green DP. Operative hand surgery. Vol 1. New York: Churchill-
Livingstone; 1993: 215-26.
3. Roth JH, OGrady SE, Richards RS, Porte AM. Functional outcome of upper limb tendon tranfers
performed in children with spastic hemiplejia. J Hand Surg 1993; 18B:299-303.
4. Gesell A. El nio de 1 a 5 aos. La Habana: Instituto del Libro; 1969:347-89.
5. Zancolli EA, Zancolli ER. Surgical management of the hemiplejic spastic hand in cerebral palsy. Surg Clin
North Am 1981;61:395-406.
6. Pinzur MS. Dinamic electromiography in functional surgery for upper limb spasticity. Clin Orthop 1993;
(288):118-21.
7. Cooper J, Majnemer A. The Determination of sensory deficits in children with hemiplejia cerebral palsy. J
Child Neurol 1995;10(4):300-9.
8. Van Heest AE, House J. Sensibility deficiencies in the hand of children with spastic hemiplejia. J Hand
Surg 1993;18 A:278-81.
9. House JH Gwathmey FW. A dinamyc approach to the thumb in palm deformity in cerebral palsy. J Bone
Joint Surg 1981;63 A:216-25.
10. Tachdjian MO. Pediatric orthopaedic. Vol 3. Mxico DF: Nueva Editora Interamericana; 1994: 840-71.
11. Jobe MT. Mano paraltica cerebral. En: Terry Canale S. Campbell: ciruga ortopdica. T4. Madrid:
Hancourt Brace; 1998 p.3593-613.
12. Koman LA, Gerberman RH, Toby. EB, Poheling GG. Cerebral palsy: management of the upper
extremity. Clin Orthop 1990;(253):62-74.
13. Stotz S, Heimkes B. Surgical treatment concepts of deformities of the upper extremities in infantile
cerebral palsy. Orthopade 1992;21(5):301-8.
14. Wenner SN, Johnson KA. Transfer of the flexor carpi ulnaris to the radial wrist extersor in cerebral palsy.
J Hand Surg 1988;13 A:231-3.
15. Tonkin M, Gschwinb C. Surgery for cerebral palsy: part II. Flexion deformity of the wirst and fingers. J
Hand Surgery 1992; 17 B:396-400.
16. Zancolli E, Goldner LJ, Swanson AB. Surgery of the spastic hand in cerebral palsy: report of the comitee
on spastic hand evaluation. J Hand Surg 1983; 8:5(2):766-772.
17. Van Heest AE, House JH, Cariello C. Upper extremity surgical treatment of cerebral palsy. J Hand Surg
Am 1999;(2):323-30.
18. Dhalin LB, Komoto-Tufvesson Y, Salgebac S. Surgery of the spastic hand in cerebral palsy: improvement
in stereognosis and hand funtion after surgery. J Hand Surg Br 1998;23(3):334-9.
19. Waters PM, Van Heest A. Spastic hemiplejia of the upper extremity in children. Hand Clin
1998;14(1):119-34.
20. Shakellarides HT, Kirvin FM. Management of the unbalanced wrist in cerebral palsy by tendon transfer.
Ann Plast Surg 1995;35:90-4.