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HISTORIA CLNICA

I- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Alicia Colque
Edad: 16 aos
Fecha de nacimiento: 11de noviembre de 2000
Lugar de nacimiento: Potos
Sexo: femenino
Estado civil: Soltero
Ocupacin: cocinera
Religin: cristiana
N cama: 3A

II- FUENTE DE LA HISTORIA


Paciente que merece confianza

III- MOTIVO DE CONSULTA


Dolor de cabeza

IV- ENFERMEDAD ACTUAL:


El paciente presenta un cuadro de ms o menos de dos semanas evolucin, caracterizado por iniciar
con astenia, adinamia, dolor intenso en regin lumbar acompaado de cefaleas de aparicin
progresiva de tipo holocraneana opresiva de gran intensidad, presencia de nauseas que llegan al
vomito de tipo bilioso, cuadro empeora cuando pierde la conciencia despus de presentar
movimientos tnico clnicos, y es llevada al hospital de Ivirgazama en cual hacen la referencia al
hospital viedma

V- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Enfermedades: no refiere
Transfusiones: ninguno
Traumatismos: no refiere
Quirrgicos: refiere haber sido operado a los diez aos de la columna
Alergias: no refiere
VI- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: alquilada cuenta no cuenta con todos los servicios
Alimentacin: variada 3 veces al da
Tabaco: no refiere
Alcohol: refiere no consumir
VII ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca: fue a los 13aos
Vida sexual: Inicio a los 14 aos, tuvo dos parejas
Mtodos anticonceptivos: Refiere que no utiliza preservativos ni otro mtodo
FUM: 08/09/16
Ritmo: regular
Cantidad: moderada
Formula obsttrica: G 0 P 0 A0 C0

VIII ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: falleci no refiere la causa


Madre: viva aparentemente sana
Hermanos: tiene 6 hermanos vivos aparentemente sanos

IX- REVISION POR SISTEMAS

Sistema nervioso: Sin particular


Sistema cardiovascular: Sin particular
Sistema respiratorio: Sin particular
Sistema digestivo: Sin particular
Sistema genito-urinario: Sin particular
Sistema locomotor: Sin particular

IX- EXAMEN FISICO GENERAL


Paciente despierto de cubito dorsal, orientado en tiempo, persona, presenta piel y mucosas hmedas
Signos vitales:
Pulso: 60 X min FR: 22 X min ` PA: 110/60 mmHg T: 36.5 C

X- EXAMEN FSICO SEGMENTADO:


CABEZA
o Crneo: normocefalo, presencia de masas ni deformidades
o Cara: simtrica, sin lesiones.
o Ojos: Cejas y pestaas: normales. Parpados sin lesiones ni alteraciones y palpebral
conjuntiva bulbar ligeramente normales y humedas
o Odos: pabelln sin deformaciones. tamao normal. Agudeza auditiva conservada en
ambos odos.
o Nariz: sin deformidades ni desviaciones
o Boca: Labios ligeramente secos sin deformidades, mucosa hidratadas
CUELLO: simtrico, cilindro no se observan masas ni presencia de adenopatas
TORAX: simtrico se observa lesiones maculares eritematosas de escasa cantidad, expansibilidad y
elasticidad conservada, a la auscultacin pulmonar en ambos campos los ruidos estn
conservados
Corazn: rtmico regular, normofontico sin ruidos sobreagregados, con un frecuencia cardiaca de
60 latidos x minuto
ABDOMEN: presencia de lesiones maculares eritematosas de escasa cantidad, a la palpacin blando
plano, depresible y no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. RHA normoactivos
EXTREMIDADES:
Tono y trofismo conservado en ambos miembros , sin presencia de edema.
Llenado capilar 3 segundos
GENITALES:
Mucosas hmedas sin alteraciones evidentes
EXAMEN NEUROLOGICO:

Paciente orienta presenta un escala de Glasgow de 15/15 puntos, pupilas isocoricas fotoreactivas,
reflejos superficiales y profundos conservados.

XI-. IMPRESIN DIAGNSTICA:

o SINDROME MENINGEO
o VIH ???

XII.-APOYO DIAGNOSTICO
a) Puncin lumbar
a. CITOQUIMICO DE LIQUIDO RAQUIDIO
b. CULTIVO MICROBIOLOGICO
c. TINCION DE GRAM
b) Hemocultivo
c) Tincin con tinta china