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UNIVERSIDA NACIONAL DEL RIESGO SISTEMICO ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE RIESGO ESTOMATOLOGICO ODONTOLOGA

CONDUCTA _____________________________________
Clnica Integral del Nio

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FECHA H.C.

1. ANAMNESIS

1.1. FILIACION

Nombre _____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Como lo llaman en casa_______________________________Edad____a___m Sexo________


Fecha de Nacimiento_______________________________Lugar_______________________
Procedencia____________________Tiempo de residencia en Puno______________________
Domicilio_______________________________________Telefono______________________
Grado De Instruccin 0 inic. 1 2 3 4 5
Primaria
Centro de Estudios____________________________________________________________
En Caso Necesario Comunicar a___________________________Parentesco______________
Nombre del Padre_____________________________________Telefono_________________
Nombre de la Madre___________________________________Telefono_________________

Nombre del Medico Tratante_____________________________Telfono________________

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL


Motivo de la consulta___________________________________________________________
Emergencia Tratamiento Integral Tratamiento Especifico
Historia de la Enfermedad_______________________________________________________

1.3. CUESTIONARIO DE SALUD


Conteste las preguntas encerrando en un circulo la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario, llene los espacios en blanco
1. Ha visitado anteriormente al dentista? SI NO 21. Ha sufrido de los riones? SI NO
Cuando fue la ultima vez?______________________
2. Se cepilla los dientes todos los das? SI NO 22. Ha tenido enfermedades de la piel? SI NO
Cuantas veces?______________________________
3.- Tiene algn diente sensible al fro, al calor 23. Sufre de diabetes? SI NO
o al dulce? SI NO
S
4. Sangran sus encas al usar el cepillo dental? SI NO 24. Algn miembro de su familia sufre de diabetes? SI NO
Quien?_____________
5. Ha recibido charlas sobre salud bucal? SI NO 25. Ha perdido peso ltimamente? SI NO

6. Ha recibido algn tratamiento preventivo 26. Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO


para la caries dental? SI NO
7. el paciente es: 27. Es asmtico? SI NO
Nervioso SI NO Muy activo SI NO
Obediente SI NO Tmido SI NO
8. Tiene dificultades para relacionarse 28. Ha recibido tratamiento con radiaciones? SI NO
con otros nios de su edad? SI NO
9. Tiene malas notas en la escuela? SI NO 29. Alguna vez ha sido tratado de un tumor? SI NO

10. Ha tenido experiencias desagradables en 30. Ha tenido hemorragia execiva despus de una extraccin dental?
tratamientos odontolgicos anteriores? SI NO SI NO
11. Considera que tiene temor al dentista? SI NO 31. Cuando sufre cortes o heridas, tardan en cicatrizar?
SI NO
12. Tiene algn habito con la boca? SI NO 32. Ha tenido hepatitis? SI NO

13. uso chupn? SI NO 33. Ha tenido alguna operacin grande? SI NO


Hasta cuando?_______________________
14. Tiene dificultad para masticar? SI NO 34. Ha sufrido de fiebre reumtica? SI NO

15. Esta sometido algn medicamento? SI NO 35. Ha recibido transfusiones de sangre? SI NO


Cul________________________________
16. Tiene alguna alergia? SI NO 36. Tiene dolores de cabeza frecuente? SI NO
A que?______________________________________
17. Ha tenido reacciones anormales cuando le 37. Actualmente esta en tratamiento medico? SI NO
han aplicado anestesia dental? SI NO
18. Ha tenido tuberculosis? SI NO 38. Algn pariente cercano ha fallecido? SI NO

19. Le han dicho si padece del corazn? SI NO 39. Algn pariente cercano esta enfermo? SI NO

20. Padece alguna enfermedad del estomago? SI NO

SOLO PARA LA MADRE DEL PACIENTE


40. Tubo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO 43. Tubo bajo peso al nacer? SI NO
Cul?_________________________________________
41. Tomo medicamentos durante el embarazo? SI NO 44. Alimento a su nio con leche materna? SI NO
Durante cuanto tiempo?
42. Hubo complicaciones durante el parto? SI NO 45. Considera malo el estado de salud de salud
del resto de la familia? SI NO

1.4 EVALUACION DEL CUESTIONARIO


____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fecha ____________________________ V B____________________________
2. EXAMEN CLINICO GENERAL

ECTOSCOPIA
eciacin General Normal ( ) Alterada ( )
es No caracterstica ( ) Caracterstica ( )
do de Colaboracin Receptivo ( ) No Receptivo ( )
Paciente infante ( )

PESO Y TALLA
Peso Talla m
Kg.
PIEL Y ANEXOS
peratura Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida (
)
ones Ausentes ( ) Presentes ( )
xos Normales ( ) Alterados ( )
FUNCIONES VITALES
peratura Pulso /min.
C
uencia Respiratoria / Presin Arterial mmHg
min.
PLIACION

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

EXAMEN EXTRAORAL
Forma de crneo Braquicfalo ( ) Mesocfalo ( ) Dolicocfalo ( )
Forma de la cara Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( )
Simetra facial Normal ( ) Alterada ( )
Musculatura Normal ( ) Alterada ( )
Perfil A - P Cncavo ( ) Recto ( ) Convexo ( )
Perfil vertical Hipodivergente ( ) Normodivergente ( ) Hiperdivergente ( )
Fonacin Normal ( ) Alterada ( )
Deglucin Normal ( ) Alterada ( )
Respiracin Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta ( )
Otros hbitos Ausentes ( ) Presentes ( )
A. T. M. Normal ( ) Alterada ( )
Ganglios No Palpables ( ) Palpables ( )

3.2 EXAMEN INTRAORAL


TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar Blando
Orofaringe
Lengua
Piso de la Boca
Periodonto
*Enca Marginal
*Enca Papilar
*Enca Adherida
*Movilidad
Dentaria
Pulpa
*Exposicin Pulpar
*Dolor a la
Percusin
*Sensibilidad al
Fri
*Sensibilidad al
Calor
Observaciones

TEJIDOS DUROS
Denticin
Secuencia de la erupcin
Anomalas Dentarias
Arcos Dentarios Forma Tipo
Superior
Inferior
OCLUSION
Relaciones Intermaxilares

OJ

RM RC RC RM
OB

Curva de Spee Normal ( ) Acentuada ( ) No Registrable ( )


Mordida Abierta Anterior ( ) Posterior ( ) No Presenta ( )
Bilateral ( ) Unilateral ( )
INDICE DE HIGIENE ORAL
Esqueltica ( ) Dentoalveolar ( )
Mordida Profunda Presenta ( ) No Presenta ( )
Mordida Cruzada Anterior ( ) Posterior ( ) No Presenta ( )
Bilateral ( ) Unilateral ( )
Esqueltica ( ) Dentoalveolar ( )
Mordida en Tijera Anterior ( ) Posterior ( ) No Presenta ( )
Bilateral ( ) Unilateral ( )

Deficiente ( ) Malo ( ) Regular ( ) Buena ( ) Excelente ( )

ODONTOGRAMA
4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

5. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
6. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Fecha V B

EXAMEN RADIOGRAFICO

Fecha HCP N
Paciente Edad a m Sexo
Operador

TIPO DE EXAMEN
Panormico Serie Radiogrfica Oclusal Aleta de Mordida
Periapical Zonas
Otro Especificar

INFORME RADIOGRAFICO
Nota: si fuera necesario adjunte mas hojas
ESTUDIO DE MODELOS

RELACION ENTRE ARCADAS DENTARIAS EN OCLUSION

EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
EN EL SECTOR LATERAL
CLAS CLASE II Division I CLA
EI ( ( ) Division II ( ) SE III
) ( )

EN EL SECTOR ANTERIOR
Norm Resalte ( ) Leve ( ) Moderado ( )
al Acentuado ( )
( )

EN SENTIDO VERTICAL
EN EL Mordida abierta ( )
SECTO Sobremordida ( )
R
ANTER
IOR

EN SENTIDO TRANSVERSAL
EN EL Mordida Mord
SECT Cruzada ida en
OR Posterior Tijera
LATE ( ) ( )
RAL Uni ( )
Bi ( )

7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

7.1 DEL ESTADO GENERAL


7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Tejidos blandos:

Tejidos Duros:

Oclusin

Conducta

Riesgo Estomatolgico

8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTEMICA

9.2 FASE ESTOMATOLOGICA (fase de higiene, fase preventiva, fase


correctiva, fase de mantenimiento)
10. PROGRAMACION
AUTORIZACION DE TRATAMIENTO

Yo, ________________________________________________, declaro que soy responsable de (l) (la)


menor______________________________, de __________aos de edad, y a quien he trado voluntariamente para
que sea atendido(a) en la Clnica Odontolgica de la Escuela Profesional de Odontologa de la Universidad Nacional
del Altiplano.

Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnostico y sobre su plan de tratamiento.

Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la Historia clnica peditrica y autorizo a la Escuela
profesional de Odontologa para que lo ejecute a travs de sus estudiantes con la supervisin de sus docentes.
Consiento tambin que se administre al paciente los medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implica.

Puno_____de_____________del 2011.
Nombre completo________________________________________

Firma______________________________
DNI N____________________________

DOCUMENTO DE COMPROMISO
Yo, _________________________________________________, declaro estar enterado de las condiciones de
atencin de la Clnica Odontolgica de la de la Escuela Profesional de Odontologa de la Universidad Nacional del
Altiplano.

Por lo tanto, me comprometo a acatar las normas de atencin y aceptar el presupuesto y la forma de pago acordada
del tratamiento estomatolgico del(a) menor________________________________________

Puno_____de_____________del 2011.
Nombre completo________________________________________

Firma______________________________
DNI N______________