Nomor : Singaraja,

Lampiran : Kepada
Peihal : Mohon Ijin untuk Yth.Bapak Bupati Buleleng
Mendirikan bangunan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Buleleng
di
Singaraja.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
N.P.W.P.D. :
Nama Perusahan :
Jenis Usaha :
Alamat Perusahan :

Sebagaimana diatur dalam undang-undang RI No.28 Th.2002 tentang Bangunan Gedung

dan Perda Propinsi Dati I Bali No.4/PD/DPRD/1974 tentang Bangunan-bangunan, Perda Kabupaten
Dati I Bali No.03 Th.1994 tentang ijin Bangunan-bangunan , maka dengan ini kami mengajukan Surat
Permohonan untuk mendirikandiatas tanah :

a. Pipil No. */Persil No.

b. Klas
c. An
d. Akte jual beli /Sertifikat No. An.
e. Egendan / Hak Pakai /HakGuna bangunan No.
An.
Terletak di sebagai gambar terlampir

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
 Kontruksi

1. Pondasi : 6. Plapon :
2. Dinding : 7. Kap :
3. Struktur Bangunan : 8. Atap :
4. Lantai :
5. lantai Tikar :

Demikan permohonan ini , atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat.
2. Anggota team perijinan terpadu Kab.Buleleng
 SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Kegunaan Bangunan : .

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa tetangga sebelah-menyebelah tidak berkeberatan
atas rencana pembangunan saya, yang garis sepadan bangunannya terhadap batas pemilikan tanah
kurang dari ketentuan yang berlaku Samping = 2 m dan belakang = 3 m , yang terletak di jalan
.. dengan jarak :

Sebelah Barat : M
Sebelah Timur : .. M
Sebelah Selatan : M
Sebelah Utara : M

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan apabila
dkemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan berlaku :

Yang membuat pernyataan

..
 Kami tetangga sebelah-menyebelah

1.Sebelah Barat 3. Sebelah Timur

.. ..

2. Sebelah Selatan 4. Sebelah Utara

--------------------- ------------------------

Mengetahui/membenarkan

Kelian Dinas / Kepala Lurah/ Perbekel

Lingkungan ..

. .

Camat

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
Alamat : ..
Lokasi Bangunan : ..
Pekerjaan : ..

Dengan ini kami menyatakan bahwa bangunan yang dimohonkan Ijin Mendirikan Bangunan IMB
tanggal sudah terlebih dahulu kami bangun/belum
dibangun pada tahun dan bila di kemudan hari terjadi sesuatu hal,
baik menyangkut kekuatan kontruksi pada bangunan tersebut maupun terhadap lingkungan sekitar akan
menjadi tanggung jawab kami sendiri selalu pemilik bangunan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan untuk dapat
digunakan sebagai penunjang penerbitan IMB.

Singaraja,
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah .

..