Caderno De

Protocolos
Clínicos
da FHEMIG
segunda edição
(revisada e ampliada)

Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais | FHEMIG

Caderno De
Protocolos
Clínicos
da FHEMIG
“Um projeto em busca de melhoria
da qualidade de atenção à saúde”

Editores
Francisco Carlos de Souza
Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendonça

segunda Edição \ Belo Horizonte \ 2010

Ficha catalográfica

F438 FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – FHEMIG
Caderno de Protocolos Clínicos/ Organizadores: Francisco
Carlos de Souza, Guilherme Freire Garcia, Janete Mendes
Carvalho, Marta Alice Campos, Valda Maria Franqueira
Mendonça. – Belo Horizonte: FHEMIG, 2010.

v.1; il.

1. Protocolos Clínicos 2. Diretrizes Clínicas 3. Medicina
Baseada em Evidência 4. Linhas Guias 5. Gestão da Clínica.
I – Souza, Francisco Carlos de. II – Mendonça, Valda Maria
Franqueira. III – Garcia, Guilherme Freire

ISBN 978-85-61907-01-3

Belo Horizonte – 2010

Direitos exclusivos para língua portuguesa
Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador Álvaro Celso, 100 – Bairro Santa Efigênia –
Belo Horizonte – Minas Gerais.
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faleconosco@fhemig.mg.gov.br

Revisão prevista a cada 3 anos.

É permitida a divulgação, citação parcial e total deste trabalho para
os fins a que se propõe, desde que citada a fonte: Fundação Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.

expediente
Antônio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais

Antônio Jorge de Souza Marques
Secretário de Estado de Saúde

Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente

Christiano Augusto Bicalho Canêdo
vice-presidente

Fernando Eduardo Guimarães de Carvalho
CHEFE DE GABINETE

Alcy Moreira dos Santos Pereira
Diretor Assistencial

Mércia Fátima Cardoso de Andrade
Diretora de Planejamento, Gestão e Finanças

Josiano Gomes Chaves
Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa

Artur Peretz Lichter
Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas

Julio César Pinto
procurador-chefe

Alexandre Gorgulho Cunningham
auditor seccional

Christina Marândola
assessora de comunicação social

Comissão central de Protocolos Clínicos da FHEMIG
Dr. Guilherme Freire Garcia (coordenador)
Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Marta Alice Campos
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Enfa Janete Mendes Carvalho
Farm. Tânia Azevedo Anacleto

Comissão inicial de Protocolos Clínicos da FHEMIG
Dra. Fátima Lúcia Guedes Silva
Enfa. Placidina Ferreira de Sousa
Enfa. Elizabeth Canuta dos Santos
Dr. Francisco Carlos de Souza (coordenador)
Dr. José Tarcísio Portela
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Dr. Frederico José Amedée Peret
Dra. Maria do Socorro Alves Lemos

Unidades assistenciais da Rede FHEMIG por
Complexos Hospitalares:

Complexo de Urgência e Emergência
• Hospital Infantil João Paulo II – HIJPII
• Hospital João XXIII – HJXXIII
• Hospital Galba Veloso Ortopédico – HGVO
• Hospital Maria Amélia Lins – HMAL
• Hospital Cristiano Machado – HCM – Sabará

Complexo de Hospitais Gerais
• Hospital Júlia Kubitscheck – HJK
• Hospital Regional Antônio Dias – HRAD – Patos de Minas
• Hospital Regional de Barbacena – HRB
• Hospital Regional João Penido – HRJP – Juiz de Fora

Complexo de Especialidades
• Hospital Eduardo de Menezes – HEM
• Maternidade Odete Valadares – MOV
• Hospital Alberto Cavalcanti – HAC

Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso
• Casa de Saúde Padre Damião – CSPD – Ubá
• Casa de Saúde Santa Fé – CSSF – Três Corações
• Casa de Saúde Santa Izabel –CSSI – Betim
• Casa de Saúde São Francisco de Assis – CSSFA – Bambuí

Complexo de Saúde Mental
• Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena – CHPB
• Centro Mineiro de Toxicomania – CMT
• Centro Psíquico da Adolescência e da Infância – CEPAI
• Hospital Galba Velloso – HGV
• Instituto Raul Soares – IRS

Complexo MG Transplantes

Prefácio

A Fala do Presidente

“Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o me-
lhor do progresso científico em benefício do paciente”. Este é um dos princípios
fundamentais do novo Código de Ética Médica, Resolução CFM Nº 1931/2009. “O
médico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano”, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanços científicos ocorridos nas diversas áreas do cuidado em
saúde e de sua disponibilização através da web, os profissionais ainda encontram
inúmeros obstáculos no acesso às informações atualizadas, confiáveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da saúde a implementação de políticas,
ações e programas que irão agregar qualidade, eficácia e eficiência aos serviços
prestados.
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 uni-
dades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar à população serviços de qualidade e humanizados, de média e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigação de garantir que nossos profis-
sionais estejam qualificados e treinados na utilização de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponíveis em prol dos usuários do SUS.
Adotar a estratégia de gestão da clínica, utilizando Protocolos Clínicos desenvol-
vidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe à FHEMIG transparência e profissionalismo à gestão. Por meio do monitora-
mento e revisão periódica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de “aprimorar continu-
amente seus conhecimentos científicos”, encontra nos Protocolos Clínicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores às ações no dia-a-dia a favor da
preservação da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequação de recursos tecnológicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.

Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente da FHEMIG

Esse projeto objetiva promover maior segurança e qualidade ao aten- dimento que prestamos. assegurando à população por nós assistida o acesso a con- dutas seguras e efetivas. de longe. sensibilização e capacitação de nossos profissionais para sua utilização e incorporação no cotidiano. afetividade e respeito ao outro também fazem parte do processo de qualificação da atenção. compreendemos que os protocolos não são simples instrumentos de au- tomação da prática clínica. a normalização de con- dutas é não só uma necessidade das instituições de saúde. Este cenário diversificado e ao mesmo tempo fértil aponta a necessidade de desenvolver protocolos que reflitam as evidências científicas para a orientação da prática clínica. mas um instrumento eficaz na qualificação dessa prática e um imperativo ético diante da diversidade de ofertas e alternativas de abordagens nem sempre qualificadas ou reconhecidas. o projeto de Protocolos Clínicos apesar de não pretender cobrir esse espaço de relações. Firmamos o compromisso desta gestão com este projeto e com todos os outros que tenham como objetivo garantir a segurança de nossas ações e a qualidade de nossos serviços. de fazer uma reflexão sobre três pontos que lhe são fundamentais: Primeiro. Para nós. Dr. Complexi- dade formatada na múltipla causalidade dos eventos em saúde. esse tema é de grande interesse e relevância. além do monitoramento e da avaliação de seu impacto e resultado. Mais do que uma normalização de condutas. Exige a construção e reconstrução de temas na velocidade que a realidade determina. com certeza contribui para seu apri- moramento a partir do momento que torna mais transparente e ágil o processo de tomada de decisão. na velocidade e na pressão pela incorporação de novas tecnologias e nas inúmeras fontes de informação. José Orleans da Costa Diretor Assistencial da FHEMIG no período de 10 de Setembro de 2004 a 20 de Março de 2007 . Terceiro. na possibilidade de abordagens variadas. No entanto. Restabelecer relações dialógicas baseadas em valores como solidariedade. o entendimento da complexidade que carac- teriza o momento epidemiológico atual dos adoecimentos e mortes. Gostaríamos. pretende-se com esse projeto facilitar a disseminação de boas práticas em todas as nossas unidades hospitalares. mais complexos. Este projeto significa um processo constante de modelagem e remodelagem de nossas condutas à luz das evidências científicas. No entanto.apresentação “Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de atenção à saúde” Apresentamos o primeiro volume de Protocolos Clínicos da FHEMIG baseado na sistematização do conhecimento atual sobre métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas. ao apresentar esse projeto. Segundo. dentro deste campo da complexidade se destaca como desafio contem- porâneo o entendimento e aprimoramento das relações intersubjetivas e suas sin- gularidades. o grau de objetividade e subjetividade que norteiam esse processo são. profissionais de saúde e cuidadores.

a farmácia. mas diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados. Um caminho inequívoco que se abre de continui- dade deste compromisso. inicialmente patrocinado pelo Dr.1(2):8-10: “utilizando-se da Medicina Baseada em Evidências não teremos a garantia de bons resultados. a fisioterapia. pela necessidade notória de convocar as outras áreas afins como a enfermagem. fundamentado nos melhores níveis de evidências para tomada de decisão pelas equipes. com menor desperdício de recursos e energia do médico e do paciente. A política institucional de incentivo ao desenvolvimento e implantação de Proto- colos Clínicos nos hospitais da Fundação tem dado passos importantes no sentido de consolidar o modelo de organização dos processos assistenciais. Alcy Moreira dos Santos Pereira Diretor Assistencial da FHEMIG . bem como da Comissão Central. buscando integrar a experiência clínica às melhores evidências disponíveis. seja pela revisão periódica dos protocolos publicados. O primeiro volume. é fruto do árduo trabalho de várias mãos. José Orleans da Costa. Uma nova maneira de ensinar e praticar a medicina. aumentando a efi- ciência profissional. que não é apenas com a ciência ou com as estatísticas de redução de danos. seja pela implantação e publicação de novos números. Rev Diag Trat 1996. institucionaliza as ações necessárias para manter viva a propos- ta. Novos desafios já despontam. as ferramentas de gestão da clínica têm demonstrado forte poder de indução das boas práticas assistenciais. o que por si só o justificaria. Francisco Carlos de Souza como fiel depositário deste propósito na coordenação desta área na Diretoria Assistencial da FHEMIG.fala do diretor assistencial Promover a melhoria contínua do nível da assistência é o primeiro objetivo da Diretoria Assistencial da FHEMIG. Atallah diz em seu artigo Medicina baseada em evidências. a psicologia. A constituição formal das Comissões Locais de Protocolos Clínicos. mas particularmente. e desde então ten- do à frente o Dr. com o da promoção de uma medicina ética. que ora se apresenta. No universo das estratégias utilizadas para esse fim. a nutrologia. a odontologia. o que dará a dimensão transdisciplinar que a assistência requer. a fonoaudiologia.” Para nortear este caminho existe o compromisso do corpo técnico-assistencial da Fundação em oferecer aos cidadãos procedimentos com elevado padrão de segu- rança.

da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas. . Agradecimentos À Comissão de Protocolos Clínicos expressa a gratidão pelo apoio diário de todos os assessores e supervisores da DIRASS.Autores e colaboradores do Volume I Os autores e colaboradores deste volume estão citados na primeira folha de cada Protocolo. Cláudio Pedrosa Assumpção Dalze Lohner Maia Solange Pimentel Bastos Pereira Lívia Mara Ferreira Maria Auxiliadora M. de Melo Vianna Edna Moura de Carvalho Ivan Lamac de Carvalho Hessem Miranda Neiva Ivana Cátia Moutinho Ramos Tânia Anacleto Azevedo Verônica de Fátima Ribeiro Macedo Magda Pinheiro Franco Leonardo de Assis Freitas Velloso Elaine de Andrade Azevedo Tiago Sávio Moreiras Possas Carmem Sofia Fernandes dos Santos Lucas Antônio Monteiro Castro Sobrinho Kátia Virgínia Bittencourt Agradecemos os serviços de suporte de secretaria: Paula Kelly Moreira de Matos Paulo César Evaristo Sotero Edilaine Rocha Gouvêa Gomes Maurício Campos Faria Agradecimento especial: Agradecimento especial à Assessoria de Comunicação Social da FHEMIG e à Bi- bliotecária Denise Aparecida Teixeira. A Comissão Central de Protocolos Clínicos agradece o incansável trabalho desses profissionais. e graças à sua excelência profissional. os autores são funcionários da FHEMIG. que engrandecem a instituição. Em sua grande maioria. foi possível realizar este proje- to. e convida para a continui- dade desta tarefa nos próximos volumes.

Florestan Fernandes – 1995 .... Ela muda as faces....... BMJ 2000 May 6. 320 (7244): 1283 “Não se pode esquecer que a história é cruel com aqueles que pensam que ela é eterna......” José Paulo Drummond – UFRJ “Working with gifted colleagues... “Sackettisation... Porque ela não é eterna. muda as exigências..“A ‘Medicina Baseada em Evidências’ aponta um cami- nho que desafia dogmatismos.” defined as “the artificial linkage of a publication to the evidence based medicine movement in order to improve sales........ E pode se converter num abismo e afogar aqueles que não perceberem que é momento de mudar de rumo”..... “Is redemption possible for the sins of expertness?” Sackett DL.. certezas e confortáveis unanimidades. sem chegar ao extremo de condenar práticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair em dúvidas paralisantes....... The sins of expertness and a proposal for redemption..... first at McMaster and later in Oxford and throughout Europe.....” ... I became an expert in an old field with a new name: evidence based medicine” .

buscando garantir a uniformização metodológica na construção. . esta publicação foi disponi- bilizada na intranet da Fhemig. todos os protocolos clínicos foram e deve- rão ser enriquecidos com discussões conjuntas com os profissionais dos hospitais. para consulta. Os autores assumem total responsabilidade pelo conteúdo técnico divulgado em cada texto e se comprometem com a citação desta obra em qualquer outro traba- lho em que venham utilizá-la.compromisso editorial Em todos os casos sempre houve responsabilização de um ou mais profissionais na redação de cada texto. Entretanto. antes de ser divulgada. Além disso. Essas discussões foram todas conduzidas pela comissão de protocolos. bem como a oportunidade de crítica interna de profissionais distintos. onde os protocolos foram e serão desenvolvidos.

...... histórico������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 2... referências bibliográficas�������������������������������������������������������������������� 24 8........ .. Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve ����� 135 11...������������� 243 17..... Prematuridade������������������������������������������������������������������������������������ 90 6....... anexos......... Tratamento de Feridas Hospitalares I Úlceras por Pressão������������������� 203 14......... implantação e continuidade dos protocolos������������������������������������ 23 7. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo������������������������������ 148 12......... Protocolos Clínicos 1................. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica........ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico....... C e Co-infectados HIV��� 154 13........ introdução��������������������������������������������������������������������������������������������� 18 4......... Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda��������������������������������������������� 102 8.......... Uroginecologia��������������������������������������������������������������������������������� 221 15....... ... Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS��������������� 97 7.................. uma visão sobre a mbe�������������������������������������������������������������������������� 19 5....sumário 1.... Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve ������������������������������������������������������������������������ 30 2....... Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)����������� 321 24........ Tabela I ................. o projeto cinco anos depois����������������������������������������������������������������� 17 3......... 27 9.... .........Triagem Nutricional em pacientes adultos����������������������������������������� 364 .... .... avaliação e tratamento..................... Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica��������������� 285 21...... Sepse Grave e Choque Séptico����������������������������������������������������������� 48 4... Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259 19. Asma na Infância������������������������������������������������������������������������������ 300 22.... Manejo Hospitalar da Tuberculose����������������������������������������������������� 231 16.... .............. 25 Tabela II ..������������������������������������������������������ 309 23......... Tratamento Primário das Fraturas Expostas���������������������������������������� 271 20... Protocolo de Intubação em Sequência Rápida em Pediatria �������������� 123 10....... Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal������������������������������������������������������ 41 3................... 26 Tabela III..Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação���������������������������������� 327 25... Pré-Eclâmpsia������������������������������������������������������������������������������������� 81 5... Apendicectomia�������������������������������������������������������������������������������� 254 18... Métodos e Materiais������������������������������������������������������������������������������ 21 Envolvimento dos executores finais das unidades Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos Orientação para grau de recomendação e nível de evidência Validação interna dos Protocolos eleitos 6... Convulsão no Recém-nascido����������������������������������������������������������� 117 9..............

Com seus 22 hospitais. que constituiu o Comitê Gestor Nacional de Protocolos de Assistência. de colaboradores do nosso projeto. uma das unidades administrativas da FHEMIG. além de ser o maior centro formador de pós-graduação de profissionais da saúde da América Latina. de 31 de maio de 2005.3. de definir critérios para a incorporação de “Protocolos Clínicos e Assistenciais” no Sistema Único de Saúde (SUS). entre outras. inclusive. dois acontecimentos vieram confirmar que está- vamos no caminho certo: a implantação de protocolos na rede de assistência pri- mária da Secretaria Estadual de Saúde. por fim. Com os trabalhos desta comissão em pleno andamento. de 4 de dezembro de 2003. em suas diversas clínicas. com as políticas de saúde estadual e nacional.676.5. participando da formulação da política de gestão para hospi- tais integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS) de Minas Gerais”1 Com 33 anos de existência esta é a maior rede de hospitais públicos da América do Sul. • Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assis- tenciais. Nosso caderno de protocolos clínicos contribuirá definitivamente para consolida- ção das boas práticas assistenciais na rede e para sua acreditação junto a organis- mos de acreditação nacional de instituições de saúde. dando assim mais fôlego ao nosso projeto. A Diretoria Assistencial (DIRASS). do Ministério da Saúde. implantação e coordenação de protocolos de condutas clínicas. a assertiva deste projeto.histórico Na página oficial da rede FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Ge- rais. o lançamento do livro de Protocolos – Urgências e Emergências de uma grande instituição de saúde complementar de Minas Gerais com a participação. No primeiro semestre de 2005. especificamente. na sua área de competência. pág. Diretrizes Terapêuticas e Incorporação Tecnológica em Saúde (CGN)8. de acordo com o Decreto 43.7.4. buscando o desenvolvimento de um Sistema de Gestão para maior eficiência administrativa de suas unidades1. e a publicação da portaria n° 816. é a REFERÊNCIA HOSPITALAR PÚBLICA de Minas Gerais. com importância estratégica regional e estadual. além de literatu- ra específica sobre diretrizes e Protocolos Clínicos2. tem dentre outras competências: • Coordenar a padronização de medicamentos e insumos hospitalares e de- finir protocolos para a sua utilização. na web. 16 \ . Esta portaria considera a necessidade. para a elaboração. mostrando a consonância da FHEMIG. encontramos: “A missão institucional da fundação é prestar assistên- cia hospitalar de complexidade secundária e terciária.6. Nesse contexto foi criada a “Comissão Central de Protocolos Clínicos da FHEMIG” (CCPC). tendência irreversível nos dias atuais. A Fundação completou três décadas em atividade com uma nova visão administrativa. Ratifica. esta comissão iniciou seus trabalhos com a ela- boração de um projeto para a constituição dos protocolos com uma estratégia baseada na vivência clínica de seus profissionais internos. • Exercer. a coordenação das atividades reali- zadas pelas unidades. calcada em modelos e experiências de outras instituições nacionais e internacionais.

o projeto cinco anos depois A Portaria Presidencial da FHEMIG No. garante qualidade quando baseada nas melhores evidên- cias científicas disponíveis. protocolos atualizados. centrada apenas em recursos humanos. Como ainda não há este hábito.676/2003 e No. Nesta comparação consideram que há ganho de eficácia e eficiência nos sistemas de saúde na utilização da primeira. Por último. O novo paradigma “gestão da clínica” tem sido comparado pelos seus apologis- tas notáveis. percebendo sempre com o pensar e repensar. Os protocolos continuam chegando. materiais e financeiros. pôde-se notar dificul- dades e propor soluções para os diversos setores de um hospital. ainda há que avançar no processo de medir os resultados do projeto Protocolos Clínicos. é necessário estar sempre atento ao caminhar da história para que ela não seja “cruel” conosco. as Comissões Locais de Protocolos Clínicos (CLPC). à clássica gestão de meios. desde a portaria até os mais altos níveis de complexidade das unidades e os seus profissionais. Durante reuniões de implementação. 293/2006 determinou aos Direto- res das Unidades Assistenciais da Rede instituir. desde decisão gerencial. desenvolvendo a indispensável ferramenta moderna de gerência que é a informatização plena da atenção e gerenciamento das unida- des. 17 . disponibilizando recursos humanos específi- cos. A resistência dos profissionais para aceitar a incorporação de processos no trabalho e a racionalização dos investimentos em inovações tecnoló- gicas são batalhas intrínsecas a esse processo. definindo a implantação de protocolos para a sua utilização sob competência da Diretoria Assistencial . por vezes. ao que se chamou de monitorizar ou gerenciar. A utilização de diretrizes clínicas leva a diminuição dos riscos para os usuários.466/2007 da FHEMIG regulamentam a padronização de medicamentos e insumos hospitalares. sendo esta uma oportunidade gerencial única de integração do grupo gestor com os profissionais da linha de frente. Os treinamentos têm sido constantes e redirecionados pelo que se aprende ao fazê-los. 262/2005 instituiu a Comissão Permanente Central de Protocolos Clínicos e a Portaria No. a inclusão dos protocolos no Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar (SIGH) adiciona qualidade e segurança no monitoramento. sensibilização para a cultura de se trabalhar com protocolos e apoio material e de recursos humanos adequados para cada etapa do processo. nos dizeres de Florestan Fernandes. 43. Sobretudo. Para avaliar resultados é necessário medir. As diretorias e gerências assistenciais têm investido na solidificação das CLPC. Os decretos No. Ato pioneiro. Avançou-se na adequação dos recursos materiais e na identificação das necessida- des de recursos humanos qualificados. \ pág. novos desafios vão surgindo. Cinco anos após. e como previsto no projeto inicial. 44. fazer e refazer o “momento de mudar de rumo”. além de ser um produto facilitador para a educação dos profissionais. homo- geneíza condutas clínicas. essa tarefa de aspecto impossível à primeira vista torna-se viável com esta perspectiva de designação de pessoal espe- cífico para coletar e organizar dados. a estrutura de CLPC funcionantes e reco- nhecidas. como garantir a perenidade do processo? É necessário manter uma ca- deia de esforços.DIRASS. agilizando o gerenciamento das inconformidades em tempo hábil garantindo melhora conti- nua na atenção aos usuários do SUS. através de Ordem de Serviço. A sensibilização dos profissionais é atividade contínua tanto na construção como na aplicação dos protocolos na ponta do sistema. Definiu-se como implementação as estratégias de treinamento e sensibilização dos profissionais sobre a importância do uso dos protocolos e do monitoramento dos resultados para identificação e correção das inconformidades. com a escolha de poucos protocolos (carros- chefe das unidades) para monitorização e perspectiva de informatização plena. Notou-se rapidamente a interdisciplinaridade dos protocolos envolvendo.

nos últimos 3 meses do primeiro semestre de 2005. uma leitura crítica sobre o seu papel nesta prática. como base de dados de literatura médica com os termos “evidence based medicine”. tecnologia e informação em saúde. nos últimos nove anos. Casa da Qualidade Editora – Salvador – Bahia – 2002. Assim procurou-se um olhar tanto crítico quanto possível. 9. Ilara Hämmerli S. berço da Epidemiologia Clínica anglo-saxônica. sendo a maioria inválida ou irrelevante para a prática clínica5. Até julho de 2005 encontram-se 18. sem limite inferior de data. que por vezes perde seu senso crítico. em prol de uma atenção com efetividade. sem cair naquilo que Vasconcelos Silva em seu estudo “Proliferação das rupturas paradigmáticas” chama de fundamentalismo. A velocidade da informação evoluiu nas últimas décadas em ritmo estonteante. status de normatividade (prescritiva ou proscritiva).2%.22 publicações por dia. na mesma fonte mostram 27. (Canadá).9%. A maioria destas. faz-se necessária uma sistematização e muito mais.5 publicações sobre o as- sunto por dia. até 15 de outubro do mesmo ano. A Medicina Baseada em Evidência (MBE) nasceu em meados dos anos 80 na Universidade McMaster. 93.070.introdução “Informação em saúde deve ser trabalhada no sentido de reforçar os direitos hu- manos. 89. só mostra da- dos a partir do ano de 1992. Nos últimos dois anos os mesmos verbetes. qualidade e respeito à singularidade de cada indivíduo e ao contexto de cada população”. ritmo de crescimento ainda maior de 12. É vasta na litera- tura médica a informação sobre a elaboração. In: Política. A maioria destas. 9. nos últimos sete anos. pesquisa no Pub-Med. pág. Moraes. Entretanto. Com esta verdadeira avalanche de informação sobre um corpo atuante onde muitos médi- cos foram formados bem antes da marcante presença da MBE na prática médica. 18 \ . ou seja. crítica e apologias de diretrizes terapêuticas2-7. de contribuir para a eliminação da miséria e das desigualdades sociais e ao mesmo tempo subsidiar o processo decisório na área da saúde. ou seja.989. buscando extrair da MBE o máximo de sua contribuição para os propósitos dessas diretrizes.133 referências e 19.

com os parcos recursos existentes. O grande. Aquele autor define a MBE como “transição paradigmática originada de imperativos de ordem econômica e cognitiva sobre uma medicina baseada em observações não sistematizadas. por outro lado.5 Vasconcellos. Entretanto. Não é confortável opor-se a evidências que. assumimos valores econômico-cognitivos para respon- der que a melhor maneira de praticar a medicina é aquela com decisões corretas. A MBE se instalaria assim como mediadora essencial no processo de ‘tomada de decisões clínicas’ que atende às premissas da ética dos objetos. É valioso observar que a própria siste- matização de ensaios clínicos randomizados (ECR) pode virar uma mera compila- ção de informações para totalizar e potencializar uma grande verdade acrítica de reafirmação de valores técnicos. São Paulo: Atheneu. religioso da MBE no contexto em que Drummond a justifica. Tentar responder a pergunta de Vasconcelos. exemplo disto foi a renúncia pública de Sackett.” Vista assim. podem parecer contra-fundamentalista e não tão grave como a crítica que Silva chama atrofia do discernimento profissional e da razão prática dadas as circunstâncias extra-clínicas de difícil parametrização9. passa uma ótica positivista onde o conhecimento seria um aglutinado de estudos como um bloco de um novo paradigma ampliado. Não cabe também a crítica sec- tária ou imobilista mediante o estabelecido. \ pág. eficiência e redução de custos. construído na observação. 1998) a afirmativa de que a MBE se apoia em tripé formado pela epidemiologia clínica. As críticas de que a MBE não atende a todos os aspectos e demandas individuais. tradicional. Se a premissa econômica se agiganta. totalizante e im- parcial. procurou-se desde o primeiro momento uma visão aberta da hoje popularizada MBE. Se a resposta sobre a melhor maneira para a prática assistencial se baseia no resumo das relações entre sujeitos (profissionais) e suas técnicas (econômico-cognitivos). opinião e experiência pessoal. quando esses valores econômico-cognitivos são impostos incondicionalmente sobre qualquer outro. a recursos limitados e contingências específicas e involui ao nível de receita de bolo. ao título de autoridade no assunto “devido às críticas de sackettização de publicações para aumentar venda”10. 2) métodos pedagógicos obsoletos e 3) extensão e heterogeneida- de da produção científica. Se considerarmos o contexto que Drummond justifica a MBE: 1) custos cada vez mais elevados. pela bioestatística e pela informática médica.uma visão sobre a mbe Ao considerar as publicações científicas e classificá-las segundo os modelos que se utilizou como metodologia para confeccionar e avaliar os protocolos. empobreceria a produção de certezas e a eficácia terapêutica. Rosem- berg define a MBE como “processo de descobrir sistematicamente. os pacientes passam a ser tratados como “consumidores” ou “orçamento” no caso da inicia- tiva pública. Silva atribui a Drummond (in: Medicina baseada em evidências. avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas”. pode levar a distorções. 19 . idealizador e um dos mais árduos defensores da MBE desde MacMaster e depois por todo o mundo. somente os objetos parametrizáveis. nos trazem economia e efetividade por um lado. Silva: A melhor evidência é equivalente ao melhor cuidado? poderá aguçar a nossa capacidade crítica. se não o maior.O uso cego. Estes interesses só serão percebidos por nós na prática diária com o exercício da crítica equilibrada. a crítica sensata pode nos aproximar da lucidez. A experiência clínica pessoal. o que é tacitamente admitido como a melhor maneira de praticar a medicina. imposta de forma arbitrária.

20 \ . pilar da MBE). Dr. a relação sujeito-sujeito buscando. investir no desenvolvimento de técnicas e no sujeito (profis- sional). Deve-se. talvez com os velhos para- digmas. ou seja.serão considerados. podendo trazer confusão ao seu conhecimento e sua técnica. Francisco Carlos de Souza Dra. A abordagem apenas por métodos de registro do observável exclui a subjetividade. sem dúvida. mensurar o produto desta relação que não é parametrizável pela MBE. Valda Maria Franqueira Mendonça pág. mas não tirar a perspectiva do que é o fundamental na atividade assisten- cial médica. o intangível pelos profissionais e suas técnicas (econômico- cognitivo.

21 . conforme os prazos do projeto. papel estratégico. do qual foi adaptado. resultaram na grade de seleção da tabela I. Divulgação e discussões amplas sobre a ne- cessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidência (MBE) se coloca como paradigma da atual prática médica. foi elabo- rada uma grade de critérios para seleção (tabela I – apêndice) que resultou em uma classificação (tabela II – apêndice). Com a mesma base de informações foi também elaborada uma classificação adaptada do “Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)”4 à semelhança da adaptação feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2 para grau de recomendação e nível de evidência (tabela III – apêndice). pensou-se em definir com clareza os objetivos. feita a todos anteriormente. Uma das estraté- gias de elaboração foi a mobilização de todos os hospitais para se envolverem na construção dos protocolos. considerou o resultado mais para avaliação qualitativa que quantitati- va. estes foram visitados (inicialmente) para re- forçar a solicitação de envio de protocolos. diversidade de conduta. à semelhança do AGREE9.métodos e materiais Na ausência de prática com um modelo metodológico para construção de Protoco- los Clínicos. na visão da coordenação e de experiências internacionais. à complexidade. associados aos princípios anteriormente citados. Envolvimento dos executores finais das unidades Com os princípios de considerar a prevalência. e custos especiais de alguns hospitais. há uma baixa adesão à prática dos protocolos sem o envolvimento daqueles que finalmente o executam. seguindo a tendência atual de se pautar protocolos/ diretrizes/“guidelines” pela MBE. Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos Para a definição dos protocolos que teriam prioridade na implantação. formato e estratégias para a construção dos Protocolos Clínicos.5. Devido ao tamanho e visibilidade da demanda. Definiu-se que seriam elabo- rados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuação e/ou temas que a CCPC (Comissão Central de Protocolos Clínicos) julgassem prioritários. Esta.7 e para avaliação qualitativa de protocolos9. foram o foco desta fase do projeto. \ pág. Os protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em um único material. princípios norteadores. visto que. custos e impactos na população foi solicitado o levantamento dos temas e a elaboração em cada hospital dos protocolos julgados mais importantes por eles. foram pesquisados na Medline no período de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orien- tações para elaboração de diretrizes clinicas2. Os resultados deste estudo. Para a elaboração dos critérios de seleção.

particularmente aqueles com residência médica. procurou-se também indicar o grau de recomendação e o nível de evidência científica. Objetividade – texto prático e objetivo com fluxograma e fácil acesso. Muitos hospitais. conforme o modelo. pág. objetivando ressaltar a consistência da informação e objetividade na utilização do protocolo. Validação interna dos Protocolos eleitos. garantindo assim sua incorporação pelo grupo. Algumas clínicas referenda- ram em reuniões os seus protocolos especificamente para esta publicação. na assistência hospita- lar e especializada bem como o profissional de saúde. Base de evidência científi- ca – além de citar referências bibliográficas. todo o cliente do SUS. o executor desta ação. virtual e físico. sugerindo-se reunião sobre o tema que fosse amplamente divulgado na unidade e com a participação de todos os profissionais envolvidos na sua utilização final. Contudo estes protocolos não estão sistematizados com elementos que per- mitam sua avaliação por instrumentos internacionais consagrados. Recomendamos que a validação interna de um protocolo clínico se fizesse desde o momento da sua elaboração pelo corpo clínico. foi o “Oxford Centre for Evidence based medicine”. têm reuniões ampliadas com definições de protocolos já validados pela sua prática há alguns anos. Evidenciam-se entre elas pequenas variações metodológicas.7. A base principal para orientação aos elaboradores na estratificação do grau de recomendação e evidência. 22 \ . Estes momentos possibilitam esclarecer dúvidas. envolver e estimular o trabalho em equipe. guardada a realidade das unidades e particularidades do tema. Uni- versalidade – seguir uma orientação matricial. definir fluxogramas. ou seja. Buscou-se neste trabalho nortear por alguns princípios como: protocolos que se pautem por Exequibilidade – atingir a atividade fim da Fundação.Orientação para grau de recomendação e nível de evidência Para elaboração de diretrizes encontra-se na web vasta literatura2. rever processos de trabalho. como fora sugerido a todas. O papel chave da CCPC é justamente orientar esta sistematização. onde toda fundamentação e comunicação teórica fun- damental sejam facilmente transmitidas aos executores.

assegurar o envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos. a exemplo do processo de implantação do “acolhimento com classificação de risco” nas portas de urgência. im- prescindíveis no planejamento. Esta estrutura determinará os instrumentos para acompanhar a gestão material. 23 . investimento financeiro e decisões. Protocolos Clínicos com itens de controle definidos possibilitarão informações se- guras à gestão da Fundação para suporte material e de recursos humanos qualifi- cados assegurando. criando as Comissões Locais de Protocolos Clínicos (CLPCs). RH e. processos ou resultados. \ pág. Nesse contínuo “fazer e refazer”. uma taxa ou coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados à es- trutura. o número do protocolo a que está ligado cada paciente a partir do diagnóstico principal. é sua maior garantia de continuidade. inclusive com investimento na qualificação. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos específicos da organização e devem ser reavaliados periodicamente. Contudo. um índice. a alimentação do SIGH – Sistema de Gestão Hospitalar. aceitamos o desafio em se ganhar mais profissionais para a prática baseada em evidências. as nossas possibilidades e a conquistar um contínuo espaço de criatividade. envolvimento. Anos que significaram todo um processo de participação. secundário e/ou de alta. concluímos e ampliamos a implantação efetiva dos Protocolos Clínicos. sempre em outro patamar. Estamos fazendo agora a segunda edição do “Caderno”. desde a sua fase inicial. incenti- vando os profissionais. indicadores são denominados itens de controle e possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos serviços sendo.implantação e continuidade dos protocolos Um indicador pode ser um fato. Entendemos que a pactuação com a Diretoria Assistencial em cada unidade hos- pitalar. Na gestão pela qualidade total. particularmente. sua continuidade. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias. coordenação e avaliação da atenção à saúde. a partir desse processo. assim. gestão do cuidado e produção de outros protocolos tendo. Esse programa deve gerar. definir métodos. sempre. seja a tradução orgânica desta continuidade dentro de cada Unidade. Isso vai gerar um banco de dados com imenso potencial de utilização. em cada prontuário. sobretudo. embora. divulgando para o mundo a experiência por nós construída. periodicidade de avaliação e. Alguns Protocolos Clínicos já se constituem novas práticas nas nossas Unidades. o compromisso com a segurança e qualidade no atendimento prestado. organização. desde maio de 2006 houvéssemos colocado nossos primeiros protocolos na web. um número absoluto. Após cinco anos. será a pedra angular desse processo ora em construção. portanto. onde se aprendeu a conhecer melhor a rea- lidade da nossa Instituição. Experiência essa que se espera possibilitar uma relação dialógica com as demais experiências e construções exis- tentes. Comissão de Protocolos Clínicos da FHEMIG – Junho de 2010. a exemplo da existente no Hospital Infantil João Paulo II (HIJPII) e asso- ciado aos Núcleos de Ensino e Pesquisa (NEPs).

Clearinghouse. Mendes EV. Diário Oficial da União n° 104. Shimazaki ME. 2000. 2005 jun 2. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal. de Medicina. Rosemberg W. 9. [acesso em 2004 dez 12]. Castiel LD. Projeto Diretrizes. Evidence based medicine: an approach to clinical problem- solving BMJ. Jatene FB. Disponível em: http//www. Disponível em: http://www. 2005. Cutait R. Proliferação das rupturas paradigmáticas: o caso da medicina baseada em evidências. 31 de maio de 2005. BMJ. The AGREE Collaboration. editors. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Portaria n° 816. 2005: vii-xii.pt/noc’s. Belo Horizonte. 39 (3): 498-506. 2005.agreecollaboration.net/levels_of_evidence. 1995 Apr. Sackett DL. pág. 4. 24 \ .iqs. FHEMIG. distribuição e implementação prática das normas de orientação clínica.FHEMIG.br/ 2. 1a ed. Disponível em: http://www. Disponível em: http://www. seção 1: 63. 320:1283.referências bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. Introdução.cebm.htm 8. Manual e instruções para elaboração. Rev Saude Publica.gov. 10. [ acesso em: 2005 jul 27]. 310: 1122-6.org 7. [acesso em 2004 feb 12].mg.[acesso em 2004 jun 25]. Oficina: A gestão da clínica nos sistemas de se serviços de saúde. Vasconcellos-Silva PR. 6. In: Jatene FB. 3. The sins of expertness and a proposal for redemption. Ministério da Saúde de Portugal.asp 5. Cutait R.

tabela i���������������������������������������������������������������������������� Quadro para pontuação dos protocolos sugeridos pelas unidades Nome protocolo: Hospital: Avaliador: 1.3 e 4 \ pág.2. 4 Pontuação: Quesito de avaliação pontuação mínima máxima (1 a 4) Prevalência 1 4 Construção do processo 1 4 Impacto 1 4 Não alteração na estrutura 1 4 Indicadores 1 4 Objetividade clinica 1 4 MBE 1 4 Conflito ético 1 4 Validação interna 1 4 Validação externa 1 4 Custos 1 4 TOTAL 11 44 11 a 44 Cálculo % = soma Semelhante (4ª coluna – 2ªcoluna / 3ªcoluna-2ªcoluna) ao “AGREE” Percentual do Avaliador 1 Percentual do Avaliador 2 Percentual do Avaliador 3 Percentual do Avaliador 4 AVALIAÇÃO PERCENTUAL FINAL média avaliadores 1. 25 . 3. 2.

.50 Abscesso Cervical + Corpo Est.25 21. . Abordagem inicial . 38 30 36 37 44 176 35.5 23.5 ñ avaliado Uso de antimicrobianos Acompanhamento Amb H. Resistente 35 25 33 37 44 176 32. ./ Classificação/ HOSPITAL / TEMAS / ordem alfabética Av.5 ñ avaliado Anti-sepsia equipe cirúrgica Anti-sepsia equipe cirurgica .pág. prevenção B.50 TRAQUEOSTOMIAS Calazar/Calazar grave 38 24 28 34 44 176 31 23. Principais indicações internação 27 11 33 25 44 176 24 ñ avaliado Oxigenoterapia domiciliar prolongada ATB.75 Epistaxe Asma brônquica 34 26 31 34 44 176 31. pontuação Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto 23 11 24 24 44 176 20. Acompanhamento ambulatorial. Viral aguda 36 33 35 36 44 176 35 ñ avaliado Auditoria para Antimicrobianos AIDS./ Pont. digestivo.25 ñ avaliado Complementação terapêutica AIDS. 44 176 ñ avaliado 20. 3 Av.25 Corpos estranhos via D Alta AVC – fase aguda 25 11 35 31 44 176 25.5 ñ avaliado Implantação material cirúrgico ACOLHIMENTO – CLASSIF. 2 Av. adulto-criança-gestante 27 26 31 28 44 176 28 23./RISCO 31 32 35 36 44 176 33. 4 Pont./Med HOSPITAL / TEMAS/pontuação alcançada Mín.5 20.75 Trauma cervical. 26 \ TABELA II��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Notação Final Protocolos selecionados Pont. diabética.50 Trauma ocular aberto Cetoac.M. 1 Av. alto Apendicectomia 28 27 34 29 44 176 29. Máx.

75 28. tratamento PNM comunitária 25 11 37 29 44 176 25.50 Hérnias de parede abdominal Hérnias de parede abdominal 29 25 27 29 44 176 27.67 Cetoac.50 AVC – fase aguda D Muscular vent. Mecânica domicílio 32 27 32 26 44 176 29. . adulto-criança-gestante Implantação material cirúrgico . . .50 Controle Glicêmico no paciente critico Estado de Mal Epiléptico 34 27 27 30 44 176 29.75 Colecistectomia VL Meningite bacteriana na infância 28 21 36 30 44 176 28.50 Apendicectomia Pré-eclâmpsia 40 30 32 34 44 176 34 29.5 27. coronarianas agudas.75 24.50 PNM comunitária DPOC – descompensação 25 11 35 29 44 176 25 26.75 ITU complicada FIBROSE CÍSTICA 30 29 32 34 44 176 31.00 Trauma abd. .25 28.25 D Muscular vent.5 24.25 25. Auditoria para Antimicrobianos .25 SARA no CTI.25 25.5 29.50 Estado de Mal Epiléptico \ pág. ñ avaliado 29. .25 27. .25 25.75 TCE Hipertensão intracraniana 34 26 29 28 44 176 29. Principais indicações internação Colecistectomia VL 27 24 31 33 44 176 28.75 24. Cirurgias do quadril 30 26 34 37 44 176 31.25 Tratamento cirúrgico do refluxo GE Epistaxe 23 11 25 24 44 176 20. . 44 176 ñ avaliado 28.5 26.00 S. .75 28.25 27.25 Hipertensão intracraniana PNM grave na criança 35 23 29 31 44 176 29.00 Trauma ocular não aberto Corpos estranhos via D Alta 23 11 27 24 44 176 21.00 DPOC – descompensação Convulsões no Recém Nascido 32 25 35 33 44 176 31.00 AIDS. 1° atendimento Fratura/luxação do carpo 32 28 36 37 44 176 33. diabética. fechado/penetrante (abd) Controle glicêmico no paciente critico 25 24 26 28 44 176 26.75 Meningite bacteriana na infância Uso de antimicrobianos .Mecânica domicílio.5 29. 44 176 ñ avaliado 29. 27 . . .00 Tt cirúrgico Ca gástrico ITU complicada 23 20 35 29 44 176 26. .75 26.

tratamento 31 26 30 30 44 176 29.25 Asma brônquica Trabalho de parto prematuridade 40 29 34 35 44 176 34.25 Uroginecologia Trauma abd.00 Calazar / Calazar grave TCE 26 11 33 40 44 176 27. . Abordagem inicial 27 11 30 27 44 176 23. 44 176 ñ avaliado 35.50 PNM grave na criança Sepse: abordagem às 6h e 24h 37 24 34 28 44 176 30.25 Fratura/luxação do carpo Tratamento cirúrgico do refluxo GE 29 21 23 32 44 176 26.50 ACOLHIMENTO-CLASSIF. Resistente Tt cirúrgico Ca gástrico 29 23 28 32 44 176 28 33.25 29.5 34./RISCO Trauma ocular aberto 24 14 25 31 44 176 23.25 Convulsões no Recém Nascido.25 FIBROSE CÍSTICA TRM TT° TERCIÁRIO 32 31 35 39 44 176 34.5 31. .75 Cirurgias do quadril TRAQUEOSTOMIAS 23 11 33 27 44 176 23. .M. coronarianas agudas. 1° atendimento 33 18 30 27 44 176 27 31. 44 176 ñ avaliado 35.50 Trabalho de parto prematuridade Complementação terapêutica .75 31.25 33. Trauma cervical.00 Pré-eclâmpsia Trauma ocular não aberto 27 14 27 28 44 176 24 34.75 30.25 AIDS. Fechado/penetrante (abd) 29 11 32 24 44 176 24 33. 28 \ S. Acompanhamento ambulatorial .25 31. .25 TRM TT° TERCIARIO Uroginecologia 40 28 32 33 44 176 33.5 31.00 Acompanhamento Amb H. Viral aguda Oxigenoterapia domiciliar prolongada .5 32. prevenção B. . .50 ATB.25 34.75 Sepse: abordagem às 6h e 24h pág. SARA no CTI.

29 .tabela iii �������������������������������������������������������������������������� Grau de Recomendação e Nível de Evidência Estudos Terapêuticos e Preventivos Estudos Diagnósticos Revisão sistemática de Revisão sistemática 01 ensaios controlados 01 de estudos melhor aleatorizados desenhados Ensaio controlado e A A Padrão ouro + observação 02 aleatorizado de IC* 02 cega + seleção adequada pequeno Alta sensibilidade e/ou 03 alta especificidade Outros ensaios de Revisão sistemática de 03 intervenção com 04 estudos pior desenhados resultados “all or none” Padrão ouro + Revisão sistemática de 04 05 observação cega ou estudos de coorte seleção adequada 05 Estudo de coorte 06 - B Estudo de coorte de B cuidados médicos 06 07 - recebidos “outcomes research” Observação cega + Revisão sistemática de 07 08 seleção adequada sem estudos caso-controle padrão ouro 08 Estudo caso-controle Padrão ouro ou Série de casos ou opinião C 09 C 09 observação cega ou de especialistas seleção adequada Consenso ou opinião de Consenso ou opinião de D 10 D 10 especialistas especialistas *Intervalo de Confiança Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM \ pág.

João Batista Gomes Soares – HAC Validadores \ Equipe de neurologia do HJXXIII . Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Josaphat Vilela de Morais – HJXXIII Colaboradores \ Dr. Ricardo Cipriano da Silva – HJK Dr. Rodrigo Moreira Faleiro Dr.TCE leve 001 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 21/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve Responsáveis – unidade \ Dr.

pela equipe do trauma ou plantonista. 3. por médicos especialistas ou não especialistas. OBJETIVO��������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de TCE leve. Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de LEIC pós-traumática. Estes pacientes apresentam o risco de rápida deterioração durante o transporte. anestésicos para intubação orotraqueal (midazolam. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO������������������������������������������������������ 1. (APÊNDICE I). Exame do diâmetro pupilar (isocórica/anisocórica). RISCO MODERADO e RISCO BAIXO de apresentar LEIC pós-traumática. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS. (texto subsidiário – APÊNDICE V). Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente vítima de TCE.TCE leve \ 1 \ pág. 3. Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é entidade frequente e com alta mortali- dade. 2. Medicamentos essenciais: analgésicos. 3. c. b. Detectar déficits neurológicos grosseiros (paresias/plegias). A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrência deste. manitol a 20%. fentanil e suxametônio). Clínico geral ou Pediatra). 2.INTRODUÇÃO / RACIONAL���������������������������������������������������������� 1. anticonvulsivantes (diazepam. tendo em vista a maior incidência de lesões expansivas intracranianas (LEIC) pós-traumáticas. 6. (Cirurgião geral. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO. 50% das mortes decorrentes de trauma têm como etiologia o TCE. 6. Há tendência a classificar o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado. segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). portanto o veículo deve estar capaci- tado para realizar proteção de vias aéreas (inclusive intubação oro-traqueal). 4. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte inter- hospitalar de pacientes vítimas de TCE. ATIVIDADES ESSENCIAIS������������������������������������������������������������ 1. texto subsidiário). com registro do diagnóstico no campo do SIGH. Propedêutica radiológica se necessário. Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow). Lanterna com luz forte para exame das pupilas. 5. um paciente morre a cada 12 minutos. 4. Definir uma dentre as quatro condutas específicas: (APÊNDICE II). Admissão do paciente vítima de TCE na sala de emergência. Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de LEIC pós- traumática. Realizar Exame Neurológico Mínimo: a. 31 . em unidades da rede hospitalar FHEMIG. Equipe médica capacitada para avaliação inicial do paciente vítima de trauma. 5. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow (ECG) (item III. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . feni- toína). Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computa- dorizadas (TC) do encéfalo desnecessárias. 2. Colar cervical para imobilização. Sala de Raio-X com técnico treinado para a realização de radiografias de crâ- nio e coluna cervical.

Observação hospitalar na UB (até 12 horas) e alta subsequente. Alta hospitalar. 32 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAÇÕES básicas ao paciente vítima de TCE leve ou a seu acompanhante. c. 2. 6. Notificação compulsória dos pacientes vítimas de TCE leve. Avaliar redução nos pedidos de TC do encéfalo na unidade referência de trau- ma da rede FHEMIG (HJXXIII). 4. Se TC normal. que foram corre- tamente submetidos ao protocolo de atendimento acima. Encaminhar para o HJXXIII para realização de TC do encéfalo com TTIH preenchido (APÊNDICE III). a. em caso de alta.TCE leve . Percentual de Folha Orientação Entregas. 3. Se TC anormal. 7. 5. Percentual de TC de encéfalo em vítima de TCE alcoolizado. (APÊNDICE IV). Percentual de internações pelo diagnóstico de TCE do SIGH. o paciente deverá manter observação no HJXXIII. d. siglas������������������������������������������������������������������������������ SIGH – Sistema Integrado de Gestão Hospitalar TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support TC – Tomografia Computadorizada RX – Radiografia ECG – Escala de Coma de Glasgow UB – Unidade básica da rede FHEMIG – Hospital da rede FHEMIG não capaci- tado para atendimento neurológico de pacientes vítimas de TCE. HJXXIII – Unidade avançada de trauma neurológico da rede FHEMIG – Hospital capacitado com neurologistas/neurocirurgiões e TC do encéfalo para trata- mento clínico ou cirúrgico dos pacientes vítimas de TCE = Hospital João XXIII TTIH – Termo Trasferência Inter-Hospitalar HIC – Hipertensão Intracraniana PIC – Pressão Intracraniana HSDA – Hematoma Subdural Agudo HSAT – Hematoma Sub-araquinoide de Traumático PIA – Pressão Intra Arterial PPC – Pressão de Perfusão Cerebral HEDA – Hematoma Extradural Agudo pág. o paciente retornará à unidade de origem para observação hospitalar. b. Encaminhamento direto para internação e conduta especializada por neurocirurgião/neurologista em centro referência para trauma da rede FHEMIG (HJXXIII). iTENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������ 1. Avaliar redução nos pedidos de RX de crânio na unidade hospitalar básica da rede FHEMIG. mas mesmo assim evoluíram com complicações neurológicas pós-traumáticas.

6. Perda momentânea da consciência. Desorientação temporo-espacial. Síndrome de abstinência al- cóolica (Protocolo 016). Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal).referências\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de recomendação 1. 9. 5. 8. retroauricular ou ferida em grande extensão no couro cabeludo. 3. Barth JT. 5.TCE leve \ 1 \ pág. Siang JNKH. Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Cefaleia progressiva. 8. Risco Moderado 1. 3. D editors. discrasia sanguínea (ex: pcte hemofílico). Arcarese JS. Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de déficits neu- rológicos focais. gestante. Neurotrauma. Emergency room management of the head injured patient. 7. Criança espancada. 7. Arq Bras D de neurocir. Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa. Andrade AF. Narayan RK. 3. 8a Ed. Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia). TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003 – Trauma Abdominal). Figueiredo EG. Wilberger JE. amnésia retrógrada ou pós-traumática (am- nésia lacunar). Rimel RW. et at. Giordani B. Masters SJ. 1996. p. Diretrizes do aten- dimento ao paciente com traumatismo craniencefálico. RX do crânio evidenciando fratura. 18:131-76. 10. Povlishok JT. 6. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . 2. et at. TCE por ferimento de arma branca.* (avaliar protocolo 016) 5. 6. 11:344-51. 2. com vítimas fatais. 316:84. 9. Skull X-ray examina- D tions after head trauma. Envolvimento em acidente grave. Valadka AB.87: B 234-8. Neurosurgery B 1982. 2. Queixas neurológicas. 1999. Moderate head injury: completing the clinical spectrum of brain trauma. Déficit de acuidade visual. McClean PM. ECG < 15. J Neurosurgery 1997. Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas. Crises sub-entrantes (estado epilético). Chicago: D 2008. Suporte avançado de vida no trauma (SAVT – ATLS). Equimose palpebral. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial). 4. vômitos ou convulsão. New York: McGraw-Hill.119-35 APÊNDICE i��������������������������������������������������������������������������� Classificação do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado 1. N Engl Med 1987. et at. High-risk mild head injury. História não confiável (suspeita de crianças/idosos espancados). Ciquini JrO. 33 . In: Narayan RK. 4. 4. Meningismo.

TCE leve . 2. assintomático. Tontura. com RX de crânio normal. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade. vertigem temporária. se realizado. APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ vítima de TCE Glasgow < 8 TCE grave Glasgow 13-15 Glasglow 9-13 TCE moderado TCE lewve encaminhar direto risco ao HPS para TC Glasgow 13 e 15 Glasgow 15 Glasgow 15 RISCO AUMENTADO RISCO BAIXO RISCO MODERADO RX de crânio não fez normal anormal alta TC no HPS normal anormal retorna ou permanece no hospital UB observação 12 horas encaminha ao Hospital João XXIII Onde: UB = Unidade básica da rede Fhemig HPS = Hospital Pronto Socorro Jão XXIII TC = Tomografia de crânio pág. 4. 3.Risco Baixo 1. Sinais ou sintomas mínimos. Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro caneludo (LCC) pequena. 5. Cefaléia leve. 34 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . exame físico geral normal e sem alterações neurológicas. normal. não progressiva. RX de crânio.

APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ termo de transferência inter-hospitalar Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___ Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________ Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo? o sim o não Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ História Sumária e dados vitais: PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________ Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________ Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________ Nome.TCE leve \ 1 \ pág. CRM e carimbo médico que recebeu na origem: _ _________________ __________________________________________________________________ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________ retorno Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___ Nome. 35 . nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissio- nal responsável pelo transporte: _ _____________________________________ Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___ chegada Hora da chegada HJXXIII: ___:___ Exame: o USA o TC o Angiografia o Outro _________________________________________________________ Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________ __________________________________________________________________ Nome.

12. para que se possa avaliar a presença dos sinais acima descritos. Depressão ou agressividade. novos sintomas e sinais podem surgir horas. diminuição da força ou formigamento nas pernas ou me- tade do corpo. Dificuldades de realizar suas atividades normais em casa ou no emprego. 11. 4. de de 20 . Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço. 3. 5. 14. Ciente: ______________________________________ Assinatura e nº de registro do paciente/responsável pág. Dificuldade para falar ou entender.8°C). se- manas ou até meses após o traumatismo. 9.TCE leve . 2. Desmaio. porém não use sedativos. Entretanto. Confusão mental. 8. de memória ou concentração. vômitos. Movimento estranho dos olhos. Dor de cabeça que não melhora com analgésicos comuns. xaropes para tosse ou bebidas alcoólicas pelo menos nas próximas 48 horas. Perda de líquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz. fraqueza. batidas do coração ou febre (acima de 37. visão dupla. 36 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Náuseas. tonturas ou convulsão. Irritabilidade ou ansiedade. através dos exames realizados. Pode continuar usando as medicações prescritas pelo seu MÉDICO. 13. Alteração da respiração. 17. Diminuição da audição ou visão. Assinatura e carimbo médico Belo Horizonte. 6. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de al- guém confiável pelo menos durante este período. Distúrbio de personalidade ou comportamento. remédios para dormir.APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Folha de Orientações ao Paciente Até o momento não foi constatada. 7. 10. As primeiras 48 horas são as mais críticas. 16. Alteração do tamanho das pupilas. O paciente deverá retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados: 1. 15. dias. Durante o sono peça para ser ser acordado frequentemente (2 a 3 vezes). qualquer evidência de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que ele permaneça em observação ou admitido neste hospital e portanto será LIBERADO. Sonolência excessiva.

Exame Neurológico e Classificação do TCE O exame neurológico na sala de emergência deve ser objetivo o suficiente para detectar as principais alterações neurológicas mas não deverá retardar o andamento da propedêutica e tratamento de patologias concomitantes. b. c. 37 . Se há confusão mental. Abordagem Geral O princípio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) é de corrigir em primeiro lugar as condições que mais ameaçam a vida do paciente: A. Várias são as causas do TCE: quedas. Encaminhar para HJXXIII para realização de TC do encéfalo. Vias aéreas pérvias com controle da coluna cervical. o acidente automobilístico e os atropela- mentos. atualmente. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow). coma ou qualquer queixa cervical. (TC normal = retorna p/ UB. Compreende na pontuação somatória da avaliação da abertura ocular. Alta Hospitalar.APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Texto/Subsidiário Traumatismo Cranioencefálico (TCE) I. acidentes domiciliares. Destaca-se como acidentes relacionados ao trânsito. é o acidente de tráfego. Respiração e ventilação. agressão física. estado neurológico. um paciente morre a cada 12 minutos. Aproximadamente 50% das mortes em decor- rência do trauma são devidas ao trauma encefálico e quando se considera as mortes decorrentes de acidentes automobilísticos. II. Circulação com controle da hemorragia. D.TCE leve \ 1 \ pág. Durante esta avaliação inicial. eliminando assim a sub- jetividade interpessoal. permitindo uma análise quantitativa de melhora ou piora do paciente. O exame objetivo consta na avaliação de três itens: a. Incapacidade. A cada 15 segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequência deste. Se o paciente está alerta e cooperativo e não queixa cervicalgia ou limitação à sua movimentação. mais de 60% delas são devidas ao TCE. o colar deve ser mantido até que propedêutica radiológica exclua fraturas ou luxações cervicais. como se segue: Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Este exame neurológico inicial deve ser detalhadamente anotado na folha de ad- missão porque servirá de base para exames subsequentes. acidentes de trabalho. trauma no esporte. Introdução O trauma cranioencefálico (TCE) é entidade grave e frequente. após detectados e corrigidos os ítens A. pode-se retirar o colar cervical. Nível de consciência: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida para uniformizar e quantificar o exame neurológico. B. 3. Observação na UB (até 12 horas) e alta hospitalar. melhor resposta motora e resposta verbal. queda de bicicleta. III. Exposição do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia). Detecção de déficit neurológico motora. o médico irá avaliar o estado neurológico do paciente (escala de coma de Glasgow. TC alterada = permanece no HJXXIII). Função pupilar. avaliação das pupilas e determinação de déficits motores) e determi- nar a propedêutica a ser realizada: 1. mas a mais frequente de todas. B e C. C. E. variando de 3 a 15 pontos. 2.

Deve–se excluir trauma ocular direto. Uma diferença no diâmetro pupilar de mais de 1 mm é considerada anormal. Descerebração 1. Sem resposta verbal Segundo a escala EGC. Avaliação pupilar: as pupilas são avaliadas pela simetria e pela sua resposta à luz. vence gravidade e oferece algu- ma resistência (4). contrações musculares (1). classifica-se o TCE como: • leve (13 -15). c. o paciente pode ser observado no hospital ou liberado pág. Se o paciente está alerta e orientado. Se o exame for normal. Propedêutica O RX de crânio é eficiente método de triagem. Sons incompreensíveis (geme) 1. Em pacientes com trauma leve sem perda da consciência e que se encontram com exame neurológico normal. move no horizontal. vence gravidade (3). RX ou observação apenas). já podemos classificar o paciente como TCE leve. próteses. uso de colírios oftal- mológicos. b. Palavras desconexas 2. Sem resposta (1 – 5) 5. (1-4) 4.TCE leve . se há alguma assimetria ou limitação. mas com sinais externos de trauma craniano. 38 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . Orientado 4. O fato do paciente localizar o estímulo doloroso de um lado e descerebrar contralateralmente é de extrema importância ao exame e deve ser anotado. Ao chamado 2. Flexão inespecífica 3. moderado ou grave. • moderado (9 -12) ou grave (< 8). Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteção de vias aéreas. IV. anotando possíveis assimetrias pupilares e motoras e determinar a propedêutica adequada a ser realizada (ex: TC do encéfalo. podemos ainda quantificar o déficit: não move (0). Não abre (1-6) 6. Confuso RESPOSTA VERBAL 3. Obedece comandos 5. A detecção desta assimetria pode ser realizada já no exame da ECG em relação à melhor resposta motora. À dor 1. mas não vence gravidade (2). Decorticação 2. Realizado este exame neurológico sumário e objetivo. Espontânea ABERTURA OCULAR 3. Localiza estímulo doloroso MELHOR RESPOSTA MOTORA 4. Detecção de déficit neurológico motor: deve-se observar a movimentação espontânea do paciente. normal (5). o RX deve ser realizado. amaurose prévia que podem confundir o exame e uso de drogas.

Anticonvulsivante: é administrado de rotina para prevenção de crises con- vulsivas naquelas lesões sabidamente irritativas ao sistema nervoso. Não deve ser realizada empiricamente pois esta vasoconstrição pode ser maléfica a ponto de causar isquemia cerebral. Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira transi- tória a PIC. Desta maneira. Considerações Terapêuticas Os pacientes vítimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por uma equipe treinada. em unidade de terapia intensiva. Neste caso. independente da lesão. O RX do crânio deve ser pedido nas incidências AP. Corticoide não é indicado no paciente com TCE.25 a 1g/Kg. • Sonda vesical de demora e sonda nasogástrica nos pacientes comatosos. de 8/8 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente relatada. É administrado para tratamento de qualquer paciente. Proteção mucosa gástrica: o paciente vítima de TCE está sob risco de de- senvolver úlcera de stress. Posição: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados com ca- beceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e com isto evitar HIC. Deve-se passar um cateter de bulbo de jugular para se medir a diferença de O2 que entra no compartimento craniano (gasometria arterial) e que sai pela jugular (saturação de O2 jugular – SJO2 ). que tenha apresentado um episódio de cri- se convulsiva após o trauma. Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg EV. Não deve ser administrado em pacientes com hipotensão arterial. trauma pe- netrante. em bolus. V. administra-se na dose de 0. com orientações. hipertermia e um episódio de vômito pode aumentar a PIC e ser até o evento precipitante de uma piora neurológica. Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manutenção de 5 mg/ kg dia. perfil e Towne. Hiperventilação: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 ce- rebral com consequente vasoconstrição e diminuição da PIC. com monitor de PIC e PIA para se calcular a PPC. HSDA. reserva-se a tomografia do encéfalo apenas aos pa- cientes que perderam a consciência no momento do trauma. e por isto administra-se Ranitidina oral ou venosa de 12/12 horas. Observação: de sinais vitais e neurológicos devem ser realizados de uma em uma hora ou de 2 em 2 horas. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . HSAT. Atualmente reservamos seu uso como medida de urgência para um paciente que chega à sala de emergência com sinais iminentes de herniação cerebral e que ainda vai submeter-se à propedêutica. A tomo- grafia pode ser pedida com janela óssea (para melhor se detectar fraturas) e eventualmente com contraste venoso. que se encontra com Escala de Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alterações ao RX. posicionar lateralmente para se evitar aspiração de secreções. pois sabe-se que a dor. fratura com afundamento. como exemplo as contusões cerebrais. • Dieta suspensa. hipodensos. Basicamente hematomas apresentam- se hiperdensos à TC do encéfalo e infarto e edema. Em caso de vômitos. Mas se houver fratura craniana. Estes pacientes devem estar no CTI.TCE leve \ 1 \ pág. Analgésicos/Antitérmicos/Antieméticos: Administra-se dipirona e me- toclopramida de rotina. Com isto podemos otimizar a hiperventilação de modo a evitar a isquemia cerebral. se indicado. devendo observar a depressão respiratória. entre outras. De preferência esta observação deve ser feita inicial- mente na sala de politraumatizados e após propedêutica e estabilização do quadro. a TC do encéfalo deverá ser realizada. 39 . Utiliza-se de rotina a fenitoína (250 mg/5 ml).

Colégio Americano de Cirurgiões. A William Heinemann Medical Books. Rio de Janeiro. HSDA ou hematoma cerebral Pós operatório de HEDA se o paciente não acordar após 6 horas. 9. Tipos de monitorização de PIC: Subdural – Richmond Parenquimatoso – Fibra óptica Cateter intraventricular BIBLIOGRAFIA consultada����������������������������������������������������� 1.TCE leve . Jennett B. A textbook of Neurology. Glasgow 8 -12 se: Necessita sedação para trauma sistêmico grave Trauma torácico que necessite ventilação mecânica prolongada. Narayan RK. Williams & Wilkins. Stávale MA. Sinais de fratura no RX crânio. Head Injury. 40 \ 1 \ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve . 1975. Greenberg MS. Braakman R. Merrit HH. Lea and Febiger. Protocolos de Indicação Para TC/CTI e Monitorização da PIC Indicação de TC: Glasgow < 15 – Presença de déficit neurológico. independen- te do achado tomográfico Pós-operatório de contusão cerebral. São Paulo. Deterioração neurológica progressiva. Philadelphia. London. 1989: 714-726. Santos 1996. Jennett B. Oitava edição. 1994. quinta edição. 1973. J Neurosurg.VI. 2008. 1995. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972. Handbook of Neurosurgery. lesão intraparenquimatosa ou desvio de linha média > 5 mm. Greenberg Graphics. McGraw-Hill. 7. Third edition. 2. 3. Braakman R. 8. pág. Miller JD. Epilepsy after nonmissile depressed skull fracture. 41:208-216. Lakeland. 35:395-402. López M. Povlishock JT. Necessidade de monitorização de PIC Indicação para monitorização da PCI: Glasgow < ou igual a 8. 4. 1a edição. Neurotrauma. Cefaleia/vômitos persistentes.1993. Epilepsy after non-missile head injuries. 10. Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. third edition. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a de- pressed skull fracture. Guanabara. Cooper PR. Glasgow 15 mas com per- da da consciência > 5 minutos no momento do trauma Indicação de CTI: Glasgow < 12 – Pós-operatório cirurgia craniana (exce- to afundamento craniano e HEDA). 5. 1974. 6. Baltimore. Trauma sistêmico grave. 841. Bases da terapia intensiva neurológica. Wilberger JE. Emergências Médicas. Glasgow 9 -13 se TC com sinais de HIC.

Ottoni Porto. Dr. Leonardo B. Eduardo Thomaz Froés – HJK Validadores \ Equipe de Cirurgia do HJXXIII . Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal 002 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal Responsáveis – unidade \ Equipe de Cirurgia do HJXXIII Colaboradores \ Dr.

MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO����������������������������������������������� 1. • Indispensável: radiologia convencional. Qualquer doente vítima de traumatismo abdominal contuso ou penetran- te. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente vítima de trauma. • Ultrassonografia na sala de emergência. 4. 5. com equipe médica qualificada (cirurgião geral. (texto subsidiário – (APÊNDICE I). clínico geral e/ou pediatra). para avaliação inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). sua localização e o estado hemodinâmico do paciente. cirurgião plástico. 3. Sistematizar os procedimentos diagnósticos e estabelecer prioridades de trata- mento conforme o mecanismo da lesão. Medicamentos essenciais: analgésicos. Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorável. 7. • Complementar: intensivista. Identificar os padrões de Trauma Abdominal de acordo com sua causa. neuroci- rurgião. • Complementar: recursos para angiografia. tomografia computadorizada (ou referir para HJXXIII e retornar conforme formulário TTIH. Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computa- dorizadas (TC) do abdome desnecessárias. Infra-estrutura de bloco cirúrgico 24 horas. portanto o veículo deve estar capacitado para reanimação). Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de desfecho desfavorável. (APÊNDICE I). anestesiologista. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte inter- hospitalar de pacientes vítimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco de rápida deterioração durante o transporte. Diminuir o número de cirurgias no HJXXIII. ortopedista. que possam ser feitas nos outros hospitais. 2. pág. coordenada por um cirurgião geral com formação em trauma. Serviços médicos de urgência. em unidades básicas da rede hospitalar FHEMIG. Imaginologia (disponível 24 horas). OBJETIVO��������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma abdominal por médicos especialistas ou não especialistas. até prova em contrário. A lesão intra-abdominal não diagnosticada é causa frequente de mortes evitá- veis. Especialidades de suporte – com médicos disponíveis 24 horas: • Indispensável: cirurgião vascular. 42 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . anticonvulsivantes. deve ser visto como portador de lesão cirúrgica.INTRODUÇÃO / RACIONAL���������������������������������������������������������� A avaliação do abdome é um dos componentes mais críticos na abordagem inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliação abdominal deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma. 6.

deverão ser tratadas nas unidades da FHEMIG que dispõem de estrutura básica para tratamento de doentes cirúrgicos (vide atividades essenciais estrutura básica). 2. o paciente deverá ser encaminhado ao Hospital João XXIII (estrutura avançada). 3.atividades essenciais���������������������������������������������������������� 1. Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical. Monitorização respiratória e hemodinâmica. Trauma abdominal contuso ou penetrante: (pensar em possibilidade cirúrgica). Circulação com controle da hemorragia. Métodos de imagem para eventuais intercorrências. Revisão laboratorial. Avaliação neurológica (vide protocolo de TCE). Respiração e ventilação. B. Número de contra referências preenchidas. Exposição do paciente e prevenção da hipotermia. D. 3. Monitoramento dos índices de trauma. Naquelas situações em que a conduta cirúrgica não está definida e que há necessidade de complementação prope- dêutica com algum método de imagem (ultrassom ou tomografia computa- dorizada) não disponível na unidade naquele momento. Este encaminhamento de- verá ser feito após contato telefônico prévio com a coordenação do plantão do Hospital João XXIII e com o preenchimento do formulário TTIH (APÊNDICE I). que não necessitem do con- curso de outras especialidades. ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS�������������� Pacientes vítimas de trauma abdominal exclusivo. Usar o ATLS conforme a padronização: A. 4. Reavaliação clínica periódica do paciente. 4. Número de protocolos aplicados. Tempo entre admissão do paciente até a resolução definitiva. SIGLAS������������������������������������������������������������������������������ TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support TC – Tomografia Computadorizada RX – Radiografia ECG – Escala de Coma de Glasgow USA – Ultrassonografia Abdominal CTI – Centro de Tratamento Intensivo TRM – Traumatismo Raquimedular Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. 2. ITENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������ 1. C. 43 . com posterior retor- no à unidade de origem para tratamento definitivo. E. 5.

Trafton PG: Pelvic ring injuries. Rozycki GS: The management of penetrating abdomi- nal trauma. computed tomography scanning. Winchell R. Feliciano. DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma.D riography. Surgical Clinics of North America 1991. St. 4. Advanced Trauma Life Support – Student Manual. Peritoneal lavage. 159: 363-364. D Annals of Surgery 1990.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. D American Journal of Surgery1990. 172: 541-545. 2. 6. CT. 8. 1995. Ellis H (eds): Maingot’s Abdominal Operations. Ivatury RR. 9. et at (eds): Advances in Surgery. East Norwalk. ultrasonography. Feliciano DV: Abdominal Trauma. In: Cameron JL. Journal of Trauma 1982. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. D 70: 655-670. 9th Edition. 5. Feliciano. et at: Penetrating gluteal injury. Am J Surg 1996. Surgical Clinicsof North América 1990. 211:109-123. C 22-706. 44 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited. Volume D 28. D APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������ termo de transferência inter-hospitalar Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___ Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________ Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo? o sim o não Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ História Sumária e dados vitais: PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________ Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________ Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________ pág. Louis. and arte. Mosby. 3. DV. 71:241-255. 1989. Hoyt D. Coimbra R. 7. et at: The ongoing challenge of retro- C peritoneal vascular injuries.1999. D Appleton & Lange. In: Schwartz SI.

O paciente hemodinamicamente instável O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente ins- tável após ABC (PA sistólica < 90 mmHg. Se o exame realizado for o lavado peritoneal. Para a quantificação do hemoperitôneo. moderada quantidade. pulso > 100 bpm e má perfusão tecidual) deverá ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados (FAST – focused assessment sonographic in trauma) . Nome. Todos os pacientes com traumatismo abdominal fechado deverão ter o aten- dimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS. CRM e carimbo médico que recebeu na origem:___________________ APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������ TEXTO SUBSIDIÁRIO CONSENSO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO OS CRITÉRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DEVEM SER CLÍNICOS. o resultado da ultrassonografia for normal. nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissio- nal responsável pelo transporte: _ _____________________________________ Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___ chegada Hora da chegada HJXXIII: ___:___ Exame: o USA o TC o Angiografia o Outro _________________________________________________________ Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________ __________________________________________________________________ Nome. a avaliação prosse- guirá na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. preferêncialmente aquecido. através de métodos de imagem. finalmente. o paciente deverá ser encaminhado à laparotomia exploradora. grande quantidade quando três ou mais quadrantes estiverem ocupados. pequena quantidade seria quando houver presença de sangue em apenas um quadrante (ou restri- to à pelve ou ao espaço hepato-renal). deve-se usar a presença de sangue nos quadrantes. comparado com aquele (95%). Havendo dúvida na interpretação da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. deverá ser submetido ao lavado peritoneal com 500 ml de SF 0. Não confundir com pun- ção abdominal que tem sensibilidade menor (65%). Assim. o paciente deverá ser submetido à laparotomia se houver saída evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi- Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. Se. COM PA SISTÓLICA > 90 mmHg. sempre que possível.9%. quando estiver presente em dois quadrantes e. CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________ retorno Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___ Nome. 45 . ao contrário. Quando isto não for possível. Se a ultrassonografia mostrar presença de líquido livre na cavidade ab- dominal. BOA PERFUSÃO TECIDUAL E POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM.

As radiografias de tórax. deverão ser realizadas antes da cirurgia. pulso < 100 bpm e perfusão tecidual adequa- da) deverá ser submetido à ultrassonografia. Caso contrário. não será aconselhável o tratamento não operatório. ainda que estáveis. Situações especiais: Pacientes com lesão pélvica associada 1. 46 \ 2 \ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal . os exames prosseguirão na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. Se a causa do hemoperitônio não for definida. monitorizado clinica- mente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada. As radiografias de tórax. Pacientes com TCE associado 1. 3. Se não houver saída de sangue ou a presença de sangue no líquido for microscópica. Caso exista hemoperitônio. Se não for possível a realização de tomografia computadorizada. a laparotomia deve ser indicada. A fratura pélvica deve ser imobilizada com lençol ou outro dispositivo não ortopédico antes da laparotomia. Pacientes com TCE. ração ou retorno de líquido francamente sanguinolento. TRM e intoxicação exógena que tenham ultra-sonografia e/ou lavado peritoneal evidenciando presença de sangue na cavidade. como recomendado para o paciente instável. 2. quando indicadas. quando indicadas. A incisão para a realização de lavado peritoneal deverá ser supra umbilical. o paciente deverá submeter-se à tomografia computadorizada (preferêncialmente com duplo contraste). pág. só serão realizadas se houver aparelhagem na sala de trauma. O paciente hemodinamicamente estável O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente es- tável (P A sistólica > 90 mmHg. pelve e coluna cervical. particularmente nos pacientes instáveis. o paciente deverá ser insistentemente avaliado. o paciente ficará em observação no hospital. pelve e coluna cervical. deverão ser laparotomizados quando forem encaminhados à ci- rurgia extra-abdominal. Se positivo. exame físico ou mecanismo do trauma não sugerirem lesão de víscera oca. Se o resultado for negativo em relação à presença de líquido. poderá ser considerado o tratamento não operatório se o lavado peritoneal.

Trauma Adominal Fechado ABC Irritação perioteneal = Laparotomia Exploradora Hemodinamicamente Hemodinamicamente estável instável US normal US anormal lavado peritoneal FAST observação TC líquido livre normal Hemoperitôneo indícios de com lesão de lesão de procurar órgão sólido viscera oca outro diagnóstico para o Hemoperitôneo choque de causa definida negativo/ evidentemente positivo positivo avaliar tratamento microscópico não operatório instabilidade Laparotomia Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \ 2 \ pág. 47 .

Sepse Grave e Choque Séptico 003 ESTABELECIDO EM 30/09/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Sepse Grave e Choque Séptico Responsáveis – unidade \ Dr. Cuconato – HRJP Júlia M. B. Euler Silveira Vida – HJK Validadores \ Debate com Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC Dr. Rezende HS – SP – Profissionais FHEMIG – 29/05/06 . Ederlon Alves C. M. Glauco Sobreira Messias – HJXXIII Colaboradores \ Weder Moura Lima – HPSRTN Giselle L. Lopes – CGP Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIRASS Maisa Aparecida Ribeiro – HMAL Dr.

0 mg/dl • Alterações da coagulação (RNI > 1. plaquetopenia (plaquetas < 100.3 ºC) ou hipotermia (temperatura central < 36ºC). apesar de expansão volêmica adequada. hipoperfusão ou hipotensão. Choque Séptico É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). OUTRAS: SvO2 > 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice car- díaco > 3. Resumo com es- core para diagnóstico em “APÊNDICE VII – Radar de Sepse”.m2 Sepse Grave É a sepse associada à disfunção orgânica. 5 ou PTTa > 60s). PAM < 70 ou queda na PAS > 40 mmHg).5 l/min. • Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24 horas. • Alterações do estado mental.0 mg/dl). as- sociada à.5ml/Kg/h) • Creatinina > 2. • Frequência cardíaca > 90 bpm/min. Variáveis Inflamatórias • Leucocitose >12. Variáveis de Disfunção Orgânica • Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300) • Oligúria aguda (débito urinário < 0.INTRODUÇÃO/ RACIONAL��������������������������������������������������������� Sepse A Sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção. • Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens • Proteína C reativa > acima 2 x LSN. duas das variáveis abaixo (>2): Variáveis Genéricas • Febre (temperatura central > 38.000/mm) • Hiperbilirrubinemia (BT > 2. pelo menos. Variáveis de Perfusão Tecidual Hiperlactatemia (> 2 mmol/l) Variáveis Hemodinâmicas Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. • Taquipneia. 49 .

vascular. nefrologia. enfermagem. • ITU. dimi- nuindo mortalidade. A história é sugestiva de infecção aguda? • Pneumonia/empiema. pág. (ANEXO IA e ANEXO IB). morbidade e custos. org). 5. objetivando um atendimento de melhor qualidade. 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fo- noaudiologia. 50 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na campanha “Sobrevivendo à Sepse” (Surviving Sepsis Campaign). aminas para suporte hemodinâmico. como antimicro- bianos. 6. coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www. obrigatório para SSC) (utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” APÊNDICE VII). monitores ECG e mó- dulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI).sepsisnet. • Meningite.OBJETIVO����������������������������������������������������������������������������� Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades. • Infecção abdominal. coloides. • Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular. suporte diag- nóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames he- matológicos. • Calafrios com tremores. Bombas de infusão contínua. etc. curares. psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. • Infecção de articulações ou ossos. 2. material/pessoal necessário������������������������������������������������ 1. A seguir colher 3 ml enviando para gasometria. drotreco- gina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG). Especialidades de suporte: cirurgia geral. cristaloides. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. • Taquicardia. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados. Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? • Hipertermia. 4. jelcos para PIA. atividades essenciais ����������������������������������������������������������� Laboratório Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem). 2. Cateteres de artéria pulmonar. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APÊNDICE II. microbiológicos e bioquímicos. sedativos. fisioterapia. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual. • Hipotermia. 3. • Inflamação de partes moles ou pele. 7. evitando assim arterialização. cateteres para hemodiálise.

leucograma. • Lactato > 2 mmol/l. ou SvO2 > 65%. serão de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO IB). na ausência de hipoperfusão e doença coronariana. • Preencha o questionário “APÊNDICE IV escore de APACHE de todos os pa- cientes com suspeita de sepse. bioquímica bá- sica. hemoculturas (2 amostras). • Solicite ácido lático.5 ml/kg/h por > 2 horas. bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clínico. PCR (APÊNDICE III). Hipotensão. 51 . a critério clínico. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. urina. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infusões de líquidos necessárias. • Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas do diagnóstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital • Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l. • Hipoxemia SpO2< 90%. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). Conclusão: Se houver suspeita de infecção. Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta for sim deve-se suspeitar de infecção: • Registre o momento da suspeita.000. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando há necessidade de uso de drogas vasoativas. Este pa- râmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. 3. A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. • Contagem de plaquetas < 100. Tratar como nos Protocolos de 6 e 24 horas a seguir: Ressuscitação do Paciente Séptico Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM. data e hora (preencher ficha TRIAGEM – APÊNDICE II). isto é. • Bilirrubina > 2 mg/dl. conclui-se por Sepse Grave. • Hipotensão. exames de ima- gem. • Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica po- dendo iniciar durante a RV. • Solicite lactato sérico. Foi encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionado ao sítio inicial da infecção como: • Encefalopatia aguda. • reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0.• Taquipneia. tolerar Hb de até 7 mg/dl. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. • Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. • Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infusões adicionais de volume. • Cefaleia com rigidez de nuca.

(hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por 7 dias). Tempo de ventilação mecânica. * HEM. HAC.Manejo Subseqüente do Paciente Séptico Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 ho- ras. • Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. se necessário. conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com os espertos da rede. não de- vendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. • Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. Prosseguindo o tratamento após 24 horas: • Controle do foco infeccioso. • Proteína C ativada (PCA). mas não generalizar. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: • Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacien- tes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente.: dosagem de vancomicina) (pro- tocolo monitoramento). Dentro da FHEMIG. 52 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . • Avaliar suspensão intermitente de sedação. Mortalidade. • Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72 horas) e monitorização terapêutica (Ex. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O que é alcançada com ade- quada sedação. Tempo de permanência em UTI. • Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150 mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. 5.HRB. quando usada. Inicialmente as dosa- gens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V). • Manter.M. Reinfecção. 4. Não é necessário dosar o cortisol. deverá ser em ambiente de UTI. • Protocolos de desmame da V. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. Início do antibiótico dentro de 3 horas do diagnóstico. e uso de baixos volumes corren- tes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). 2. HRJP. curarização. • Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecâni- ca. Após a estabilização dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI. HJXIII. HJK. após a entubação e início da ventilação mecânica. • Evitar uso de curares. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. 6. PVC e quando ne- cessário. HRAD. MOV. pág. Insuficiência renal aguda. 3. só será usada após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em anda- mento. • Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA.

Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas (RADAR). N A Engl J Med 2001. N Engl J Med. RA.1359-1367. N Engl J Med 2001. 4.344. Edward Abraham. Crit Care Clin 2000. Reducing mortality in sepsis: new directions.7. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. et at. M. 345. 7. (PROWESS). Intensive insulin therapy in the critically ill patients. 5.337:52. A 2001. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central ITU – Infecção do Trato Urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – Bilirrubina Total PTTa – Tempo de Protrombina Ativada PAS – Pressão Arterial Sistólica PAM – Pressão Arterial Média LSN – Limite Superior da Normalidade VM – Ventilação Mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE PVC – Pressão Venosa Central RV – Reposição Volêmica BMR – Bactéria Multirresistente CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PIA – Pressão Intra-arterial r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 8. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sep- A sis. 8.345. e et at.699-709. 9. D 2.347-354.1368-1377. epidemiology and D clinical manifestations.6 A (suppl3):S1-S18. Consenso brasileiro de sepse. 3.353:1332-41.338. 53 . Rivers.Critical care 2002. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS – SCC). Balk. [the Administration of A Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. 6. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respi- A ratory distress síndrome. N Engl J Med 1998.D.

org – Surving Sepsis Campaing. D ment of severe sepsis and septic shock. MD. Scott A T. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79. CURB-65 e CPIS) . fibrose cística).páginas 55 a 60. Phillip Dellinger. PharmD. Carlet. II.H. Kollef. International Guidelines for manage. MD. aureus isolada (levofloxacina ou moxiflo- xacina) b – Com risco para Pseudomonas aeruginosa ß-lactâmicos venoso anti-Pseu- domonas ceftazidima. Enterobactérias. Marin H. www. Mittchell M. Links: www. indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC. Surviving Sepsis Campaing. MD. S. 9. Escore APACHE – páginas 72 a 76. B 11. MPH. pnemoniae.sepsisnet. corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente). 10. Crit Care Med. Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque. Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. IV. MD. VI. VII. fluorquinola respiratória venosa pneumoniae.org – Surving Sepis Campaing (SSC). (azitromicina ou claritomicina) ou Legionella spp. Shorr. Exames complementares – página 71. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66. Medicamentos.sepsisnet. et at. Entrobactérias*** clindamicina ou metronidazol * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. Jackson Jr. Coloides. Ib. Jean M. anexo IA ���������������������������������������������������������������������������� Antimicrobianos Pneumonias Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais freqüentes Antimicrobianos a – Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* ß-lactâmico venoso: cefotaxime/ ceftriaxona+macrolídeo venoso S. 296-327. 54 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . MD. cefepime piperacilina-tazobactam ou car- Todos os patógenos acima mais bapenem + aminoglicosídeo ou Pseudomonas aeruginosa aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso + macrolídeo venoso ou fluorquinolona respiratória venosa c – Pneumonia aspirativa** ß-lactâmico venoso com inibidor de Anaeróbios Strptococcus microaeró- ß-lactamase ou fluorquinolona + filos. esteroides – página 65. MD. 2007:35. Willian L. 36 : p. influenzae. III.80. M. 2008. antibióticos de largo espectro por pág. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78. R. Levy. V. ANEXOs/LINKS ��������������������������������������������������������������������� Ia. Micek.

Resistência intermediária cefotaxima.) em paciente com doença gengival concomitante. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias. tratamento específico para os agentes etiológicos identi- ficados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana. etc. desnutrição e imunossupressão leucopênica. ceftriaxona ou vancomicina. ceftriaxona Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefota- Altamente resistente xima. influenzae. convulsões. pneumoniae sensível deo resistência inermediária à penicilina Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógenos mais Antimicrobiano freqüentes Amoxicilina. aureus sensível à Oxacilina oxacilina Resistente à oxacilina Vancomicina. macrolí- S. 55 . fluorquinolona Legionella spp. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica.pneumoniae e Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou C. Sempre que possível. teicoplanina ou linezolida Bacilos entéricos Ertapenem. ** Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração consequente à perda de consciên- cia (medicamentos. presença de doença cardio-pulmonar subjacente.pneumoniae. M.mais de 7 dias nos últimos 30 dias.0 g IV 3 ou 4x/dia Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia Cefuroxima 750 – 1500 mg IV 3x/dia Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. teicoplanina (MIC³ 4 mg/ml) ou linezolida H. cefalosporina 3ª ou fluorquinolon gram-negativos – ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou Pseudomonas aerugi- ciprofloxacino nosa ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindami- Anaeróbios cina Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico Dosagem ß-LACTÂMICOS Amoxicilina + ácido clavulânico 1000 mg IV 3x/dia Ampicilina-sulbactam 1. S. antibioticoterapia recente.5 – 3. cefalosporina 2ª ou 3ª. *** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares.

gravidade da infecção. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização.1 g IV 4 ou 6x/dia MACROLÍDEOS Azitromicina 500 mg IV 1x/dia Claritromicina 500 mg IV 2x/dia Eritromicina 500 mg – 1 g vo ou IV 4x/dia FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Levofloxacin Pseudomonas) Moxifloxacin 400 mg IV 1x/dia OUTRAS Vancomicina 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia 400 mg IV 12/12 h (3 doses). se- Teicoplanina guida de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (medicamento não-padroni- 600 mg IV 2X/dia zado) – NP Notas: O tempo de uso deve ser baseado no patógeno. CCPC. Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH. evoluindo com melhora clínica. Meropenem 500 mg IV 4x/dia Ertapenem 1 IV 1x/dia 2. com trato gastro- intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral ou enteral e outras medicações. PAS ≥ 90 mmHg. res- posta ao tratamento e co-morbidades. CFT. pneumoniae. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37. FC≤ 100 bpm. Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes he- modinamicamente estáveis.375 g IV 3 ou 4x/dia ou Piperacilina-tazobactam 4. 56 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .8 °C. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.5 g 3x/dia Ticarcilina-clavulanato 3. pág. FR ≤ 24 ipm. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta tera- pêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos. Pneumonia por C. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento. SO2 ≥ 90 % ou pO2 ≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia.25 – 3.

cefepime ou imipenem/meropenem+. diabetes exclusão de MRSA) ou linezolida. Serratia marcescens. Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multir- resistentes – BMR) Enterobactérias Aminoglicosídeo ou ciprofloxacin ve- Pseudomonas aeruginosa noso mais: (piperaclilina+tazobactam. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Antibióticos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal re- cente. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas. mellitus e insufieciência renal) Legionella (altas doses de corticóide) Macrolídeos ou fluorquinolona Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Início precoce. Acinetobacter spp. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Antibióticos Cefalosporina 3ª G não-antip- Enterobactérias (Enterobacter spp.. Início precoce (< 5 dias). Streptococcus penumoniae. TCE. alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de in- ternação há > 5 dias). bronqiectasia) 3. doença ou terapia imunossupressora • A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. • Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoal- veolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas à intubação oro- traqueal o mais rápido possível. antibióticos Tratar como início tardio prévios. comicina/teicoplanina ou linezolida (NP) noresistentes (MRSA) Notas: Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos últimos 90 dias. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicro- biano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. inibidor de ß-lactamase ou erta- Escherichia coli. Staphylococcus aureus oxacilino- sensíveis 2.Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. aureus (coma.van- Considerar S. • A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para trata- mento de infecções por P. seudomonas ou ß-lactâmico com Proteus ssp.. ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima. 59). diálise crônica nos últimos 30 dias. aureus oxacili. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. • A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencial- mente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as reco- mendações da CCIH. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. hospitali- zação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. 57 . sensíveis à droga. corticoides. Klebsiella ssp) penem Haemophilus influnzae. • Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. macroaspiração) ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindamicina Vancomicina (até S. (p.

e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto 7 dias. 14 a 28 dias. • Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV. • Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV. • Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV. excluindo Pseudomonas spp. 14 a 28 dias. • Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. 14 a Staphylococcus aureus 28 dias Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV. em pa- cientes responsivos à terapêutica. Sub-agudo e crônico Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias) Streptococcus anaeróbios ou S. Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos da condição sub-agudo ou crônico. Empiema Pleural Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos freqüentes Antibioticoterapia sugerida Streptococcus pneumoniae ou Penicilina G cristalina: 14 a 28 Streptococcus do grupo A dias Oxacilina. • Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. • Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. Haemophilus influenzae 14 a 28 dias. muito recomendado). • A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. cefalosposrina de 3ª geração (ceftriaxona. • Antibiótico aerossolizado (ex.deve-se ampliar a cobertura para MRSA (com vancomicina. tuberculosis) Notas: • Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato. 14 a 28 dias. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma – não padronizado). aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes não- responsivos à terapêutica sistêmica. • Casos suspeitos de germes multirresistentes. 58 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . a princípio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo com perfil institucional). ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. milleri Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima Bacteróides sp ou Enterobacteriáceas amoxicilina-clavulanato (considerar M. 2 g cada 6h IV.polimixina B) pode ser considerado na te- rapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multirresistentes (P. Casos complicados podem requerer terapia mais prolon- gada. 14 a 28 dias. pág.

6) Baixo risco.Critérios de Gravidade e Internação na Pac • Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente CURB – 65 • Uréia > 50 mg/dl • Freqüência respiratória ≥ 30 irpm • PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg • Co-morbidades descompensadas • Saturação ≤ 90% recente COX • RX multilobar/bilateral • Fatores: psicossociais • Socioeconômicos PSO • Impossibilidade de uso da via oral Tratamento Tratamento Julgamento clínico ambulatorial internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Pontos Confusão mental recente 1 Ureia do sangue > 50 mg por dl 1 Frequência respiratória ≥ 30 IRPM 1 Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg ou pressão sanguínea 1 diastólica ≤ 60 mmHg Idade ≥ 65 anos 1 Pontos totais Escore CURB-65 Total de óbitos (%)* Recomendações 0 7/1.7) mento domiciliar Hospitalização de curta dura- 2 69/1. 59 .org.0) Pneumonia grave.223 (0.142 (2.019 (6.8) cuidado intensivo Fonte: www.8) ção ou rigorosamente supervi- sionada em ambulatório 3 79/563 (14. hospitalizar e considerar ad missão em 4 ou 5 44/158 (27. considerar trata- 1 31/1.uk/ Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.brit-thoracic.

60 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .5 e ≤ 38.4 = 0 ponto • ≥ 38. • Remover o cateter com técnica asséptica.000 e ≤ 11. 33(Supl 1):S 1-S 30 Infecção de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida Staphylococcus epidermidis Gentamicina + (oxacilina ou Staphylococcus aureus cefalotina) Bastonestes Gram-negativos ou cefepima aeróbios ou ertapenem Notas: • Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de ante- cedência com relação à hemocultura periférica. enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo aci- ma de 15 ufc/placa.Quadro CPIS ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR – PNEUMONIA NOSOCOMIAL Temperatura °C • ≥ 36.000 = 0 ponto • < 4.0 = 2 pontos Leucometria sangüínea (por mm3) • ≥ 4. 2007.9 = 1 ponto • ≥ 39. cada aspiração.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+. Fonte: J Bras Pneumol. com sensibilidade e espe- cificidadede 93 e 100%.000 ou > 11. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2 /FiO2 . pág.5 e ≤ 38. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM. respectivamente.0 ou ≤ 36.

Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contraindicações de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administração do ci- profloxacin é de 7 dias. horas EV Streptococcus pneumoniae. em nutrição parenteral e imunossupressão. Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicro- bianos. ou hemolíticos do grupo D e outros Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 estreptococos horas Peritonite secundária Gentamicina + metronidazol ou ceftriaxona + metronidazol ou Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + clindamicina ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multirresistentes. considerando a epidemiologia institucional. usar antibióticos de largo espectro. perfu- rações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. De acordo com epidemiologia Candida spp. 14 dias Notas: Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Gram-positivos. alfa.. enterococos local Notas: Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: per- furações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. com alterações anatômicas das vias urinárias. coli Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 Outras enterobactérias. apendicite aguda ou Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Infecção do Trato Urinário Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida Cefalotina ou cefazolina ou gentamicina ou amicacina ou E. • Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA. cateterizados.• Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. 61 . coli sulfametoxazol-trimetoprim ou Outras enterobactérias Amoxicilina + clavulanato ou Enterococcus sp ceftriaxona ou cefotaxima ou ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro. INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS ������������������������������������������������� Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes Antibioticoterapia sugerida E.

ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose. Em pancreatites necro-hemorrágicas. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). necrose intestinal transmural sem perfuração.000U ou Streptococcus pyogenes. positividade nas hemoculturas. penicilina cristalina ou amoxicilina pág. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. Enterococcus. 62 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. 500 mg cada 6 horas EV. S. e até 5 dias para peritonite difusa. Oxacilina + gentamicina + Staphylococcus epidermidis. bastonetes Gram-negativos aeróbios. gangrenosa não-perfurada. Staphylococcus aureus. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Staphylococcus aureus. Obs. 3: situações especiais Candida sp. substituir oxacilina por vancomicina. Caso se faça opção de utilizá-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. ou isolamento persistente do microrga- nismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). ENDOCARDITE ���������������������������������������������������������������������� Principais etiologias Terapia Empírica aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). a antibioticoprofilaxia não alterou mor- talidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes. Obs. Obs. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. viridans. Streptococcus sp. rifampicina.: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Gram-positivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. Obs. INFECÇÕES DE PARTES MOLES OU PELE ����������������������������������������� Penicilina procaína: 600. outros gentamicina + (penicilina G Streptococci. cristalina ou ampicilina). A duração pode se basear nos achados intraoperatórios: 2 dias para focos limitados.

Obs. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. N. 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. 2: na suspeita de participação anaeróbica. MENINGITE BACTERIANA AGUDA ����������������������������������������������� Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. Listeria monocytogenes. de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e mero- penem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima (2 g a cada 8 – 12 horas). Gramnegativos. bastonetes amicacina) ou amoxicilina + Gram-negativos. clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs. com prévia coleta asséptica de material para cultura. S. por 4 a 6 semanas. 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. aureus. Streptococcus pneumoniae. bastonetes metronidazol) ou amoxicilina + Gramnegativos. INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDAS CIRÚRGICAS SEM ABERTURA DOS TRATOS GENITAL. P. Condição: pós-cirurgia ou trauma intracraniano. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para ger- mes multirresistentes. Enterobacteriaceae. Caso o perfil não seja conhecido. anaeróbios clavulanato Obs.INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDA CIRÚRGICA E PÓS-TRAUMA ������������� Streptococcus pyogenes. Obs. 63 . Condição: idade > 60 anos. DIGESTIVO OU RESPIRATÓRIO SUPERIOR E GRANDES QUEIMADOS ������������������������������������������������������������������������ Streptococcus pyogenes.bastonetes ceftriaxona). é recomendado a associação. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/ amicacina. (Clindamicina + gentamicina) Staphylococcus aureus ou (oxacilina + gentamicina + Enterococcus sp. Streptococcus Oxacilina + ceftazidima. aeruginosa Obs. Ceftriaxona ou cefotaxima meningitidis. (oxacilina + gentamicina/ Staphylococcus aureus. Caso tais informações não sejam conhecidas. alcoolista ou imunossuprimidos. pneumoniae (em caso de fístula liquórica). preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. é recomendado a associação de vancomicina (1 g cada 12 horas EV). Ampicilina + (cefotaxima ou Haemophilus influenzae. 1: É recomendado a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato.

ults. 5. Condição: crônica. S. pág. 171: 388-416. bastonetes (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina Gramnegativos. meropenem. 3. fluoroquinolonas. 44:S27-S72. Drew RH. aureus. Jouranl of Infection 1998. anaeróbios. piperacilina + tazobactam. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). 64 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . 37 (S1): 3-9. ventilator-associated. 2. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes.: Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multirresistentes.20 (S36): 3S-8S. S. ver as sugestões nos co- mentários acima. (revisão sistemática). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADICIONAIS ����������������������������������� 1. sulbactam ou oxacilina + cloranfenicol. imipenem-cilastatina. aureus. bastonetes (Clindamicina + gentamicina) Gram-negativos. pyogenes. 30 (S4): S1-S24. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004. AMERICAN Thoracic Society. Clinical Infectious Disease 2007. S. caso o perfil não seja conhecido. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. clinicamente estável com baixo risco para germes multirresis- tentes: S. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. ou cefazolina ou (clindamicina + gentamicina) ou (clindamicina + ciprofloxacin venoso). INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. 4. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. Obs. Ver protocolo de fraturas expostas. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. S. O desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. ou (oxacilina + gentamicina + METRONIDAZOL) ou (Clindamicina + ciprofloxacina) Clinicamente estável com alto risco para germes multirresistentes: Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato. American Journal of Respiratory Critical Care 2005. pyogenes. European Respiratory Journal 2002. Salmonella Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina- sp. Klugman KP.OSTEOMIELITE ���������������������������������������������������������������������� Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de ma- terial INTRAÓSSEO para cultura. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococ- cal lower respiratory tract infections. aureus. and healthcare-associated pneumo- nia.

American Journal of Respiratory Critical Care 2000.6. Yu VL.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg * MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American Thoracic Society Consensus Statement.24 g/kg Albumina 4-5% 5. Anderson PO.29 g/kg Hetastarch 3% 9. coloides. dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. curares.9 ml/kg *Pentastarch 0.2 ml/kg Albumina 20-25% 1. Am J Respir Crit Care Med. ANEXO IB ���������������������������������������������������������������������������� Aminas para suporte hemodinâmico. 2004. Singh N. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.8 ml/kg Hetastarch 10% 2. cristaloides. 162:505-511 (ensaio clíni- co randomizado).(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0. Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Predinisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. Wagener MM. 1988. 6th ed.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0. 65 . *Obs.7 ml/kg Hetastarch 6% 4. Vol 170:1247-1259. Inc. Para as soluções porcentuais. sedativos. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg.1 ml/kg *Hetastarch 0. Drug Intelligence Pub. Handbook of Clinical Drug Data. equivalência corticoides etc. Rogers P.: vide página 52 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. Atwood CW. Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente.

O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente? oNão oSim oPneumonia/Empiema oPele/partes moles oEndocardite oInfecção urinária oInfecção óssea/articular oInfecção de prótese oInfec. 66 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnósti- co do quadro infeccioso? oNão oSim oHipertermia > 38.0 mg/dl ou diurese menor que 0.5 ou TTPa > 60 seg) oContagem de plaquetas <100.APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� TRIAGEM Nome da instituição:________________________________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1. de ferida operatória oOutras infecções oMeningite oInfecção da corrente sangüínea associada a cateter 2.3º C oCalafrios oLeucocitose > 12. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.5 ml/ kg/h nas últimas 2 horas oInfiltrado pulmão bilateral com recente aumento oNecessidade de oxigênio para manter SpO > 90 Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.000 oHipotermia < 36º C oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respira- tória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória) oNão oSim oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l oInfiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2< 300 oCoagulopatia (RNI > 1. pág.000 oCreatinina > 2.000 oAlteração aguda estado mental oTaquipnéia > 20 mpm oHiperglicemia > 150 (ausência DM) 3. abdominal aguda oInfec. então o paciente apresenta sepse grave.

e não necessariamente a equipe tenha iniciado ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento. Pode ser. O paciente apresenta critérios para: oSepse grave oChoque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. 2. Categoria admissional oAdmitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem oAdmitido na UTI oriundo de outras Utilize o momento marcado na unidades folha de avaliação para sepse grave. Esse evento pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem. 67 . o momento que o médico colheu lactato e/ou hemocultura. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente apresenta sepse grave (ou choque). Identificação do paciente : Hospital : _________________________________________________________ 3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ���������������������������������������������������������� 1. A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. por exemplo. diminuição da pressão arterial. por exemplo. Neste caso anote: a data e o horário da instalação da disfunção orgânica* Data:___/___/___ Horário:____:____ * Momento em que o paciente apresentou. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem. oDesenvolveu sepse grave durante o Utilize o momento marcado na período de internação na UTI fo-lha de avaliação para sepse Não chegou a ser admitido em UTI grave tendo toda evolução (da admissão ao ou desfecho): momento em que se iníciou a oNo PS ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de oEm outra unidade avaliação para sepse grave ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem Apresentação* Data:____/____/____ Hora:____/____ Admissão no Hospital Data:____/ ____/_____ Hora:____/____ Admissão na UTI Data: ____/ ____/_____ Hora: ____/____(não se aplica a quarta categoria) * Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção para tratamento.

no mínimo. ou o equiva- lente na forma de coloide. ou APÓS a da adaptação clínica. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? oNão oSim se você marcou NÃO. Data: / / Hora: / / Antibiótico Data / / Hora / / TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL ������������������������������������ 7a. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro? oNão oSim oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e man- tido até a presente data 6. O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica? oNão oSim Lactato:______________ o mmol/L o mg/dL Data: / / Hora: / / *A data e/ou hora deve ser IGUAL. 7b. O paciente recebeu. Hemocultura foi coletada? oNão oSim o Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave * Registre a hora da coleta independente da hora da apresentação clínica. vá para a questão 10a pág. ≥ 20 ml/kg de cristaloide. 5. Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mmHg oNão oSim PAM < 65 mmHg oNão oSim Queda na PAS ≥ 40 mmHg oNão oSim 7c. O paciente estava hipotenso? oNão oSim Se você marcou NÃO. a aderência será considerada apenas se essa hora for anterior a administração dos antibióticos registrada abaixo. Entretanto. 68 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS ���������������������������������������������������� 4. vá para a questão 7c.

69 . A PVC atingiu 8 mmHg? oPVC não foi mensurada oSim. se marcou NÃO. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. vá para a questão 7e. vá a questão 7f. O paciente permaneceu normotenso. Se NÃO. não recebeu (preencha o item 10c. 7d. Paciente recebeu baixas doses de esteroides? o Não. Há uma política institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em baixas doses para pacientes em choque séptico? o Não o Sim 10b. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9a. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. com PAM ≥ 65 mmHg após a reti- rada dos vasopressores? oNão (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) oSim PVC/ScvO2 ��������������������������������������������������������������������������� 8. O paciente permaneceu normotenso. vá para a questão 10a 7f. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a ques- tão 10 nos pacientes com lactato normal. com PAM ≥ 65 mmHg após reposição volêmica inicial? oNão oSim Se SIM. Qual o tipo de catéter empregado oIntermitente (através de coleta de gasometrias seriadas) oContínuo (através de catéter com mensuração automática) oNA ESTERÓIDES E PROTEÍNA CATIVADA (PCA) ������������������������������������� 10a. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)? oScvO não foi mensurada oSim. mas não dentro das primeiras 24 horas Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. O paciente recebeu vaso pressores? oNão oSim Se marcou SIM. ou seja.) o Sim.

apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. pág. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 10c. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão 11c. A opção NÃO deve ser marcada na 11a. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o Não o Sim 11a. o Sim. 11b. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 11c. 13. O paciente estava sob ventilação mecânica? o Não o Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana) _____ NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30 cm H2O. O paciente recebeu proteína C ativada? o Não. 70 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o Não o Sim GLICOSE/VENTILAÇÃO MECÂNICA ����������������������������������������������� 12. o Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas o Sim. Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora o____ mg/dL o____ mmol/L onão mensurada *Valor inferior de normalidade____ *Utilize o valor de referência do laboratório ou o valor definido internamente pela Unidade. Há uma política institucional de proteína C ativada (PCA) para pacientes sépticos? o Não o Sim Se o hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM. não recebeu (preencha o item 11c. Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora ____ * A ocorrência de um único episódio de hipoglicemia já define a não aderência.

Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. • Bacteriologia de urina. etc. • Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos). que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. que contém as faixas etárias e respectivos escores. B = Escores atribuídos à idade do paciente. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramen- te. • Bioquímica básica (bilirrubinas. datas serão iguais) Após o preenchimento dos três itens acima. glicemia. sódio. com respectivas faixas de variação e pontuação. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. potássio. ultra-som. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica. Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: Tabela A.ALTA DA UTI E DO HOSPITAL ����������������������������������������������������� Alta da UTI Data:____/____/____ Hora:____/____/____ Alta do Hospital Data:____/____/____ Hora:____/____/____ Condição o Vivo o Morto (se morto na UTI. uri- nálise. lípase). O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição. Tabela B. B e C que representam. Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. uréia. Leucograma. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. Tabela C. Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. C = Escores atribuídos a co-morbidade. 71 . APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Características gerais do Sistema APACHE II Execução fácil e rápida.). respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos. • Gasometria arterial. PCR. essa ficha pode ser enviada ao ILAS. Corrige para a influência do diagnóstico. amilase. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������ Exames Solicitados • Ácido lático/lactato. Considera a interferência de uma condição cirúrgica. Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados.

7. 3. 111- Na sérico (mmol/l) > 180 < 110 179 159 154 149 129 119 6.6 35.9 ECG (pontos = 15 – ECG atual)** .5. 46.15 160. < Ph Arterial > 7. 110. 30.6.9 <1 39.0. 110- PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) > 160 50-69 < 49 159 129 129 140. 5. 2.3.5- K sérico (mmol/l) >7 3.9 5. 155. 7.2 130.32 7. 15- Leucócitos (X 1000) (Total/mm3) > 40 3-14. 36. 37.49 7.4 1.4 36 35.4 38 37. 200- FiO2 > 0.5- Creatinina sérica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA) > 3. 110- FC (resposta ventricular) > 180 70-109 55-69 40-54 < 39 Parâmetros fisiológicos 179 139 FR (sob ventilação ou não) > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5 Oxigenação (mmHg) * pág. VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 38.25.4 < 0. 130. < Temperatura Axilar (oC) > 38.5.6-1.5 6. 150.24 7.5 0. 7.4 < 2. 36.5 37 36. 35.1.9 20.33. 72 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico 350. 37.0.5 38. 120.4 2.0.9 50.9 3.5-5.59 7.9 45.69 7.9 1-2.15.5.1.9 Tabela A – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II 2.6.9 49.9 29. 7.6 3.5 = A-aDO2 > 500 < 200 499 349 FiO2 £ 0. 35.1.5 > 70 61-70 55-60 < 55 7. 20- Hematócrito (%) > 60 < 20 59.7.7 7.9 19. 1.

8) **ECG= escala de coma de Glasgow Tabela B – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença-APACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) Escores atribuídos < 44 0 45 a 54 2 55 a 64 3 65 a 74 5 > 75 6 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. * Usar a fórmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0. 73 .

ou episódios 2 5 prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. policitemia 2 5 secundária. . hipercapnia. ou seja. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar Respiratório tarefas domésticas. leucemia. *PO = Pós-operatório / ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima. Doença restritiva crônica. SIDA. longa duração ou recente elevação Imunocomprometido 2 5 de doses de esteroides. 74 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico Classe IV. imunosupressores. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. Tabela C – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II I Insuficiência Orgânica Órgão ou Sistema PO *de PO * de Cirurgia de com Insuficiência ** Cirurgia Urgência ou Paciente não- Eletiva cirúrgico (escores) (escores) Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta documentada. obstrutiva crônica ou vascular resultando em grave restrição física. pág. passado de Fígado sangramentos gastrointestinais atribuídos à hipertensão porta. linfoma. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência a infecções. segundo a Associação de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart Cardiovascular 2 5 Association). ie. ie. hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. ou hipóxia crônica documentada. radiação. quimioterapia.

368 · Insuficiência cardíaca congestiva -0.891 Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial -1. uma constante (0.517 Sistema Neurológico · Síndrome comicial -0.000 · Neoplasia do sistema respiratório 0.424 · Choque hemorrágico/hipovolêmico 0.191 · Sepse 0.603 para pós-opera- tório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II). estabelecendo sua relação e significância estatística.128 · Infecção pulmonar 0.228 · Trauma de crânio -0.168 · Aspiração/envenenamento/tóxico -0.789 · Arritmia -1. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3.393 · Choque cardiogênico -0.146) + (0.142 · Embolia pulmonar -0.Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II. 0.113 · Pós-parada cardíaca 0.108 · DPOC -0.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica Tabela I – Categoria Diagnóstica Pacientes Não-cirúrgicos Categoria Diagnóstica Pontuação Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia -2.493 · Insuficiência coronariana -0.731 cica/abdominal Trauma · Politraumatismo -1.367 · Edema pulmonar (não cardiogênico) -0. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pa- cientes. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. deve-se calcular o risco para cada paciente. 75 .259 · Aneurisma dissecante de aorta torá.723 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.584 · Hemorragia intracraniana 0. Dessa forma.251 · Pós-parada respiratória -1.517 + (escore APACHE II x 0. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o nú- mero de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados.

507 · Sangramento gastrintestinal 0.797 · Respiratório -0.885 · Respiratório -0.376 · Cirurgia vascular periférica -1.261 · Craniotomia por neoplasia -1.470 · Gastrintestinal 0.788 · Laminectomia/cirurgia medula -0.501 Tabela II – Categoria Diagnóstica Pacientes Cirúrgicos Categoria Diagnóstica Pontuação · Politraumatismo -1.315 · Cirurgia cardíaca valvular -1.759 · Cardiovascular 0. não classificadas acima · Metabólico/renal -0.684 · Admissão por doença cardiovascular crônica -1.204 · Transplante renal -1.245 · Cirurgia renal por neoplasia -1.617 · Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0.334 Outras causas mal definidas.248 · Insuficiência respiratória pós-cirurgia -0.610 · Gastrintestinal -0.042 · Trauma de crânio -0. não classificadas acima · Neurológico -1.060 Outras causas mal definidas.196 pág.353 · Cetoacidose diabética -1.150 · Cardiovascular -0. 76 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico . Causas diversas · Intoxicação exógena -3.140 · Perfuração/obstrução gastrintestinal 0.802 · Craniotomia por hemorragia intracraniana -0.682 · Sangramento gastrintestinal -0.955 · Cirurgia torácica por neoplasia -0.890 · Neurológico -0.613 · Metabólico/renal -0.699 · Choque hemorrágico -0.

hemorragia < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmicas normal alterado Dobutamina Noradrenalida Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1 horas Monitorar < 70% > 70% Lactato de 12/12 horas clinicamente SvO2 de 6/6 horas Monitoramento c/ Piora da SvO2 Cateter Swan-Ganz Piora respiratória PEEP >12 Diminuição do débito urinário Doença cardiovascular grave Piora progressiva do choque Falência de órgãos Manutenção da dose de noradrenalina Necessidade de altas doses dobutamina Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág. politrauma. 77 . acidose lática SIM NÃO Monitorar PVC e PIA Pac. c/ história de hipotensão Medir SvO2 pós-operatório.APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������ Pacientes com Hipotensão arterial. acidose metabólica. hipovolemia.

Infusão inicial de insulina: Glicemia mg% > 150 > 220 Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia >180 180 – 161 160 – 151 150 – 80 Taxa infusão � 1 – 2U/h � 0. sendo 20 a 50% em lipides. • Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . tendo mostrado im- portância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos. PROCEDIMENTOS Diluição de insulina em solução fisiológica (0. • Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia. Frequência das dosagens (preferêncialmente arterial): • Inicial de 1/1 hora até estabilização (dois valores dentro do objetivo). Interrupção do protocolo com melhora clínica e hemodinâmica e saída da VM. bem como redu- ção da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica.5 U/h não alterar Glicemia 80 – 61 60 – 41 ≤ 40 Reduzir 50% Dosar em 1 hora Suspender insuli. Repetir dosagem em 1 hora.CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA Protocolo de Monitorização Hemodinâmica APÊNDICE VI ����������������������������������������������������������������������� O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferra- menta essencial na melhora do atendimento em CTIs. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo maior tempo possível durante a internação.5 – 1 U/h � 0. está indicado em todo paciente com hiperglicemia.1 – 0. redução de disfunção renal. • Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. suspender insu- lina . Ajustes após estabilização inicial: pág. redução das hemotransfusões.Suspender insu- insulina na Checar aporte lina Dar 10 g gli- Dosar em 1 hora cose* Dosar em 1 hora *Administrar 10 g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora. ou cirurgias de grande porte.1 ou 1 um / ml de solução). • Repetir dosagem 1 hora após mudança de infusão e manter 1/1 hora até próxima estabilização. a seguir 2/2 horas e 4/4 horas. 78 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .

APÊNDICE VII ����������������������������������������������������������������������� Ficha Radar de Sepse – Uso em Toda Unidade da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais Identificando pacientes com sepse grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico Dados a encontrar Sim Não 1. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** (≥2 das seguintes alterações): .Freqüência respiratória > 20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica . geni- Infecção to-urinário • Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdo- minal • Sistema nervoso central • Sistema osteo-articular e partes moles 2. • Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2 hora. • Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20%. reiniciar com febre ou suspeita de infecção. • Se paciente já estável.Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h Sepse .5 l/min/ m2 Sepse Grave e Choque Séptico \ 3 \ pág.Glicemia acima de 150 mg/dl na ausência de diabetes .• Se em algum momento a glicemia cair 50%.SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3. dosar gli- cemia.Bilirrubina total > 2 mg % .Frequência Cardíaca > 90 bpm/min .000/ mm3 ou mais de 10% de formas jovens . Se mais 2 valores estáveis.PCR acima LSN . é preciso reduzir a insulina tam- bém em 50% e dosar em 1 hora.Leucócitos totais ≥ 12. passar a dosagem para 4/4 hora. Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? • Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sinto- mas gerais • COONG • Sistemas respiratório. cardiovascular. 79 .000 /mm3 ou ≤ 4.Temperatura central ≥ 38. reduzir também a infusão da insulina em 20%.3°C ou ≤ 36°C .Alteração do estado mental ou .

Choque . Sim nos itens 1. paciente em CHOQUE • Fazer a ressuscitação hemodinâmica imediata segundo este protocolo.Respiratória: PaO2 /FiO2 < 300 Sepse . para EGDT • Avisar equipe de sepse da urgência.0 mg/dl . 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual. 2. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4.0 mmol/l. Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE.Renal: Diurese < 0. 80 \ 3 \ Sepse Grave e Choque Séptico .Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2. *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign pág. Sim nos itens 1.Coagulação: Plaquetas < 100. internação e do CTI. PAS ≤ 90 mmHg. 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristaloide.5 ml/kg/h ou creatina GRAVE > 2. administrar antibiótico adequado ANEXO IA. Avisar e solicitar vaga no CTI).Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas . 3.000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s . Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual APÊNDICE II) e exames de acordo com o quadro clínico. Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo: . tudo de acordo com o quadro clínico).0 mmol/l 4.Apesar da reposição volêmica adequada Escore Conclusão �������������������������������������������������������������� Sim no item 1: Paciente com INFECÇÃO (colher exames do APÊNDICE III.

Pré-Eclâmpsia 004 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Pré-Eclâmpsia Responsáveis – unidade \ Dr. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade Dra. Marta Carrijo Vilela Santos – MOV Validadores \ Dr. Humberto Scuccato Madeira . Frederico José Amedée Peret – MOV Colaboradores \ Dra. Suzana Maria Pires do Rio Dra.

Classificação da forma clínica e identificação da gravidade com ênfase nos sintomas maternos. Sulfato de magnésio – ampola de 10 ml a 50%. Indução de maturidade fetal antes da interrupção da gravidez. captopril 25 mg . 7. Plaquetas Baixas pág. Tratamento da hipertensão.INTRODUÇÃO / RACIONAL ������������������������������������������������������� A hipertensão na gestação e puerpério é responsável por expressivo contin- gente de óbitos maternos e perinatais no Brasil. Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves – HELLP síndrome e eclâmpsia. 2. dexametasona frasco-ampola 2. 5. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar as condutas clínicas no manejo da hipertensão na gravidez com ênfase na redução da mortalidade materna e perinatal MATERIAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������������������� 1. Cuidados puerperais. 3. 5. 9. 2. 6. planejamento familiar e aconselhamento reprodu- tivo. Número e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Síndrome HELLP. 3. Avaliação laboratorial materna. Número de vezes em que os hipotensores de ação rápida foram usados em pacientes com urgência – emergência hipertensiva. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida. 6. Número de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de gestação. Elevação de Enzimas Hepáticas. Anti-hipertensivos – nifedipina 20 mg forma retard. 4. 8. Número de vezes em que o Sulfato de Magnésio foi usado em pacientes com iminência de eclâmpsia e crise hipertensiva. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1.5 ml com 4 mg/ml. No serviço de gravidez de alto-risco na Maternidade Odete Valadares FHEMIG representa cerca de 40% das internações. 4. Material de suporte de vida adulto e neonatal. Cardiotocógrafo. Corticoterapia – betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml. 2. Avaliação da insuficiência placentária e vitalidade fetal. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HELLP – Hemólise. Profilaxia e tratamento de convulsões com Sulfato de Magnésio quando in- dicado. Diagnóstico das pacientes sob risco e diagnóstico precoce da pré-eclâmpsia. 3. hidralazina ampola injetável de 20 mg/ml (ampola 1ml). nitro- prussiato de sódio. 4. Não postergar a interrupção da gravidez quando indicada. 82 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia .

In: The Cochrane Library. Issue 2. Issue 2. 2005. Oxford: Update Software. MgSO4 – Sulfato de Magnésio PA – Pressão Arterial PAS – Pressão Arterial Sistólica PAD – Pressão Arterial Diastólica PAM – Pressão Arterial Média AAS – Ácido Acetil Salicílico HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. et at. Oxford: Update Software. 2. 83 . 3. Henderson-Smart DJ. A Oxford: Update Software. ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� TEXTO SUBSIDIÁRIO Pré-eclâmpsia 1. Issue 2. 2005. 2005. A Issue 2. elevação do ácido úrico e instabilidade de níveis pressóricos. 2005. Sadeghi S. Hydralazine for treatment of severe hypertension B inpregnancy: meta-analysis. 6. Gülmezoglu AM. Issue 2. 4. 5. 2005. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane A Review). Alfirevic Z. Duley L. Conceito Elevação de níveis pressóricos em gestantes previamente normotensas após a 20ª semana de gestação. Henderson-Smart DJ. Duley L.3 g em 24 horas) e edema.2005. Churchill D. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). 2. Moodley J. 32. Magee L. 2005. A Oxford: Update Software. exceção feita aos casos de Doença Trofoblástica e Hidropsia fetal acompanhada de proteinúria (> 300 mg/dl ou 0. Neilson JP. Matchaba P. Classificação: Pré-eclâmpsia leve Elevação da PA sistólica em 30 mmHg/PA diastólica em 15 mmHg ou PA >140 x 90 mmHg após a 20ª semana de gestação sem ultrapassar Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term (Cochrane Review). Oxford: Update Software. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). BMJ. Corticosteroids for HELLP syndrome in preg- nancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. In: The Cochrane Library. In: The Cochrane A Library. Prevention and treatment of postpartum hyper- tension (Cochrane Review). Pode ser associada aos casos de hipertensão arterial crônica prévia a gravidez suspeitada pela presença de proteinúria. In: The Reproductive A Health Library. Duley L. In: The Cochrane Library. Magee L. Oxford: Update Software 7. Issue 8.

3 g) e < 2 g/l positivo (na fita). 3. Proteinúria de 24 horas > 300 mg (0.1. Restrição do cresci- mento fetal (RCIU). Conduta na Unidade de Emergência ou Admissão 3. • Se exames normais e PA em níveis até 150 x 95 mmHg – Controle sema- nal. • Controle semanal incluindo exames laboratoriais básicos. • Repetir exames básicos semanalmente ou conforme gravidade do caso. Cefaleia.000/mm³).2. Pré-eclâmpsia grave PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mínimo 2 horas e após repouso. 84 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . Ausência de sinais clínicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistêmico materno ou fetal grave. Solicitar exames básicos: • Hemograma com hematoscopia e Plaquetas.1. Volume urinário < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas). Avaliação cardiovascular e reflexos patelares. 3. • Ácido úrico. • Determinar a gravidade e o prognóstico inicial. Avaliação inicial da paciente hipertensa. Dor epigástrica ou no abdome superior.2.2. Dispneia e sinais de congestão pulmonar.1. orientar a pa- ciente sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referên- cia ao serviço hospitalar. hiper- reflexia 3. Avaliar sinais e sintomas de gravidade – náuseas. Proteinúria de 24 horas > 2g em 24 horas. Não inibir trabalho de parto. Elevação de enzimas hepáticas. Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo. 110 mmHg de níveis de PA diastólica (considerando a fase V de Korotkoff com a paciente na posição sentada e aferição no braço direito). pág.2. 3. Idade gestacional > 34 semanas: Propedêutica materna e fetal como acima. Dopllerfluxometria fetal. Avaliação fetal: • Perfil biofísico fetal e Biometria. cefaleia. Trombocitopenia (< 100. Pré-eclâmpsia leve 3. • Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg IM – 2 doses com intervalo de 24 horas. vômitos. Função renal (Creatinina e Clearence de Creatinina ). • Proteinúria de fita (se dúvida proteinúria de 24 horas). Medir PA em ortostatismo com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio – duas medidas com intervalo – caso possível – de 2 horas. LDH/AST/ALT. Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos. 3. Idade gestacional < 34 semanas: • Propedêutica materna e fetal básica (ver acima). Alterações comportamentais. LDH.1. devendo ser aferidos dois re- flexos (patelar e em membros superiores). Levar em conside- ração a fase V de Korotkoff.2. Alterações visuais.1.

• Na presença de sinais de iminência de eclâmpsia – cefaleia persistente. 85 . Internação. Pré-eclâmpsia grave Princípios gerais: • Internar todas as pacientes. • Perfil biofísico 2x semana ou conforme evolução fetal.3. usar misoprostol 100 mcg de 4/4 horas. LDH. IG > 27 e < 34 semanas : • Conduta conservadora. oferecer a interrupção da gra- videz levando em conta o prognóstico neonatal adverso e/ou a presença de sofrimento fetal na ultras-sonografia. 3. • PA de 4/4 horas + evolução clínica completa de 12/12 horas. 3. • Solicitar painel laboratorial para avaliação de risco. • Tratamento anti-hipertensivo – indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pa- cientes assintomáticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomáticos. IG < 24 semanas: • Estabilização do quadro materno se presente complicações.3.• Internar se presentes critérios de gravidade ou trabalho de parto.3. • Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupção com discussão multidisciplinar e desejo da paciente. IG > 24 e < 27 semanas: • Estabilização do quadro materno.3. IG > 34 semanas: • Estabilização do quadro materno. • Cardiotocografia diária. é recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina (25 mcg de misoprostol) e indução do parto a partir de 37 semanas. • Buscar ativamente os sinais. • Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG). • Anotar todos os dados em prontuário próprio para melhor acompanha- mento do caso e facilitar a interpretação caso necessidade de atendimen- to urgente.3. tra- Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. • Interromper a gravidez se presentes critérios de agravamento. Dopllerfluxometria semanal – artéria umbilical e cerebral média. Proteinúria e clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal. • Interrupção da gravidez – a via é de indicação obstétrica e na dependência da gravidade do quadro materno e fetal. 3. • Peso diário. • TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias / HELLP Síndrome. 3. • Repetir plaquetas. função hepática diários ou conforme nescessário dependendo da evolução clínica. profilaxia de convulsões.3. • Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou de- xametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidên- cias de HELLP Síndrome. hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnésio. sintomas e alterações compatíveis com imi- nência de eclâmpsia e/ou HELLP síndrome.2. excluir HELLP. Optando pela interrupção. • Volume urinário de 12/12 horas. Discutir riscos da conduta conservadora com a gestante.4. escotomas visuais. 3. • Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexame- tasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames labo- ratoriais maternos. Parto no termo.

86 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia . Observação – Proteinúria acima de 5 gramas não é indicação isolada de in- terrupção da gravidez. a paciente deverá ter um acesso venoso. 3.4. Oligúria que não resolve com a infusão de pelo menos 1000 ml de cristaloides e creatinina > 1. correr a 96 ml/h na bomba de infusão. Critérios para Interrupção da Gravidez nas Formas Graves Descontrole pressórico após 24 horas de uso de dose máxima de pelo menos 2 anti-hipertensivos. OBSERVAÇÃO – Pacientes com tempo de internação > 72 horas e/ou Índice de Massa Corpórea – IMC > 30 e/ou história de trombose/trombofilia e/ou pós-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutânea 5. HELLP Síndrome e/ou eclâmpsia. permanecer em decúbito lateral esquerdo e o feto deverá estar sob monitorização contí- nua.6. • Dose de ataque – 8 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 12 ml de água destilada. Cardiotocografia Basal (CTB) não reativa /diminuição da variabili dade e desa- celerações tipo 2 ou 3. Paciente com sintomas persistentes. 5 ml lento a cada 20 minutos até 40 mg. exacerba- ção de reflexos tendinosos e se a pressão arterial diastólica estiver acima de 110 mmHg. mantendo até deambulação no pós-parto. • Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos. 3. Diástole zero em Dopller de artéria umbilical. Observar intervalo de no mínimo 30 minutos entre a administração de nifedipina e sulfato de magnésio para evitar superposição de ação. Peso fetal abaixo do percentil 5. • Segunda linha – hidralazina 5 mg (1 amp. escotomas. 3.2. diluída em 19 ml de água destilada).6. Profilaxia das convulsões • Iniciar a profilaxia na presença de cefaleia.000 UI de 8/8 horas – suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e reiniciar 6 horas após. 3. • Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na de- pendência da gravidade do quadro materno e fetal.6. • Dose de manutenção – 20 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 500 ml de soro glicosado a 5.1. As drogas deverão ser administradas por médico e/ou enfermeira com treina- mento em emergências. Uso de Anti-hipertensivos Indicações: • Paciente assintomático – PA 150 x 110 mmHg • Paciente sintomático – PA 150 x 95 mmHg • Todos os pacientes com eclâmpsia e iminência de eclâmpsia Anti-hipertensivos: • Primeira linha – nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e mantido a cada 6 horas. Conduta na crise: • Manter via aérea livre.5. Iniciar a profilaxia de convulsões com o sulfato de magnésio após o tratamento anti-hipertensivo (ver eclâmp- sia). Oligoidrâmnio acentuado. tamento anti-hipertensivo (s/n).0%. pág. A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com pico em 20 minutos e duração de 4 a 6 horas. náuseas. Interrupção da gravidez – a via é obstétrica. Conduta na Eclâmpsia 3.4 mg%. mantendo uma infusão de 2 g/horas.

Utilizar a contenção apenas se necessário. • Estão contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam e a fenitoína. cujos primeiros sintomas são a diminuição do reflexo patelar. Incursões respiratórias acima de 16 irpm. • Interromper a gravidez somente após os passos acima. • Formas anormais na hematoscopia – esquizócitos.000 se presentes outros cri- térios).1. Se a paciente apresentar inconsciência / coma por período > 4 horas ou alte- rações neurológicas solicitar avaliação neurológica por métodos de imagem – Ressonância Magnética ou Tomografia. • Indicada a cesariana. Estado de consciência e força muscular. 3. LDH elevado (ver refe- rência do laboratório). Critérios de diagnóstico • Plaquetas < 100.7. Lembrar que durante e após a crise convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuição da variabilida- de da linha de base as quais podem durar em média até 3 minutos.2. Presença dos reflexos patelares. adminis- trar oxigênio a 4 l/min. lembrando que os níveis terapêuticos estão entre 4 e 8 mg/dl e os níveis tóxicos acima de 8 mg/dl.6. 3. AST/ALT. interromper a infusão. monitorizando a cada 4 ho- ras: Diurese (acima de 100 ml/4 horas). Os níveis de magnésio devem ser checados pois se elevados. • 2 acessos venosos. • Manter sulfato de magnésio por 24 horas. 87 . Conduta no pós-parto: • Manter a puérpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas. • A mãe deve ser monitorizada com oxímetro de pulso e o feto com moni- torização eletrônica externa contínua. e gluconato de cálcio a 10% – 1 ampola diluída em 10 ml de água destilada em 10 minutos de infusão.3. Repetir a propedêutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e diariamente até 48 horas de pós-parto. Conduta na HELLP Síndrome: H – Hemolysis (Hemólise) EL – Elevated liver enzymes (Enzimas hepáticas elevadas) LP – Low platelets (Plaquetas baixas) Toda paciente com pré-eclâmpsia grave deve ser submetida a exames de ras- treamento para HELLP SÍNDROME – Hemograma com hematoscopia. administrar uma dose adicional de 2 gramas. Conduta Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág. AST/ALT elevadas (ver referência do laboratório).• Oxigenação – correr 6 a 8 litros/min. • Iniciar sulfato de magnésio. • A possibilidade de recorrência da convulsão é incomum mas se houver. 3.7. há risco de persistência da intoxicação.000/mm³ (considerar < 150. Bilirrubinas indiretas > 1.7. LDH. sonolência e dificuldades respiratórias. 3. A dosagem dos níveis séricos de magnésio é opcional.2 mg % (tardio). • Iniciar tratamento da hipertensão (ver acima). Plaquetas. plaquetas. Na presença de intoxicação. AST-ALT e LDH para exclusão de HELLP síndrome (pode estar presente em 30% dos casos). a via anestésica é de indicação do anestesiologista de acordo com as condições clínicas e laboratoriais da paciente. • Solicitar Hemograma.

3. • Volume urinário a cada 4 a 12 horas. Iminência de eclâmpsia. ou com primeira manifestação da HELLP síndrome no pós-parto. • Tempo máximo de adminstração de corticoides – 48 horas. Ausência de condições ideais de monitorização materna e/ou fetal (CTI).000/mm³ associada à piora dos outros pa- râmetros laboratorias e clínicos. 88 \ 4 \ Pré-Eclâmpsia .7. Na in- terrupção da gravidez caso haja a indicação de cesariana administrar 4 a 10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatório se plaquetas abaixo de 50. • Repetir plaquetas. 4.000/mm³. Disfunção renal e oligúria. • Se > 34 semanas – Interromper a gravidez após estabilização materna. • Nos casos de dor intensa no abdome superior e região subescapular – solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para exclusão de he- matoma hepático. Controle pós-parto • Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas – lembrar que pode haver piora do quadro materno nas primeiras • 24 horas de pós-parto. • A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estive- rem abaixo de 50. • Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulsões quando indicado. Presença de sofrimento fetal agudo e/ou crônico.3. pág. Reiniciar tratamen- to hipotensor se PA 150 x 95 mmHg. É importante também salientar que a HELLP síndrome pode se ma- nifestar primariamente no pós-parto.000/mm³ ou trombocitopenia progressiva (Queda de 50% em 12 horas). Coagulopatia. • Excluir coagulopatia – Coagulograma. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas no primeiro dia e então 5 mg de 12/12 horas. Pós-parto imediato Avaliar os pacientes em pós-operatório a cada 2 a 4 horas. • Avaliar a instalação de drenagem em aspiração contínua subaponeurótica e subcutânea. Queda em 50% das plaquetas e/ou elevação de enzimas na mesma proporção em 12 horas a partir dos níveis basais. AST/ALT. As pacien- tes que receberam corticoterapia no período ante-parto com o mesmo objetivo de estabilização materna devem receber este esquema pós-parto caso necessário. com tendência a remissão completa em até 72 horas. Avaliação da pré-eclâmpsia grave no pós-parto na ausência de eclâmpsia/HELLP 4. • Se < 34 semanas – Manter a mãe sob terapia intensiva e iniciar corticote- rapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se: Plaquetas < 50. • Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas. • Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional. LDH e função renal a cada 12 horas. • Considerar a terapia com corticoides no pós-parto nas pacientes com que- da de plaquetas abaixo de 50.000/mm³). por um período de 36 horas avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. • Não há indicação de corticoterapia em pacientes estáveis ou com trom- bocitopenia isolada.000/mm3 (cada unidade eleva em 8.1. conforme evolução per-operatória. CIUR grave.

Propranolol 40 mg a cada 12 horas.3. Segunda linha – Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas • Exceção – pacientes com deficit de função renal. 4. Critérios de alta hospitalar 5.2.1. Critérios de melhora laboratorial Normalização ou tendência à melhora do quadro laboratorial em 72 horas. 5.4. 4. Diurese > 25 ml/h. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a 10 dias. Pré-eclâmpsia leve – 24 a 48 horas a depender da via de parto.2. 4. cefaleia causa- da pela droga. suspeita clínica de alteração cardíaca materna. Pré-eclâmpsia grave – 72 a 96 horas a depender da via de parto: PA ≤ 150 x 90 mmHg. 5.1. 89 . Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critérios acima.2. Diurese > 25 ml/h. Procedimentos de alta 5.4. 5 . Critérios de melhora clínica PA ≤ 140 x 90 mmHg em até 72 horas de pós-parto. 5. 4. Primeira linha – Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas • Exceção – Frequência cardíaca materna acima de 100 bpm. Preencher o relatório de alta enfatizando a conduta na internação.4. Hidroclorotiazida 25 mg/dia. Terceira linha • Furosemida 20 a 40 mg/dia.1. Uso de hipotensores 4.2.3. 4.4. Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser orientada sobre o reapareci- mento de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (especialmente cefaleia) devido ao risco de eclâmpsia tardia.3.3. Ausência de sintomas. Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e após a cada 12 horas. Pré-Eclâmpsia \ 4 \ pág.3. • Importante – pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso da droga com diminuição progressiva das doses.3. Ausência de sintomas. as condições atuais e as orientações de conduta a seguir. 5.3.

Suzana Maria Pires do Rio Dr. Humberto Scuccato Madeira – MOV Validadores \ Dra. Marta Carrijo Vilela Santos . Prematuridade 005 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 06/09/2007 Nome do tema \ Prematuridade Responsáveis – unidade \ Dr. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade Dra. Frederico José Amedée Peret Colaboradores \ Dra.

• Cardiotocógrafo. representando risco peri- natal elevado e implicando em altos custos financeiros. são necessárias medidas de prevenção e controle em todos os níveis de atenção.000UI– ampicilina frasco-ampola de 500 mg. Inibição das contrações uterinas (se indicado). Sendo assim. Bomba de infusão 3. Fármacos tocolíticos: • Primeira escolha: nifedipina cápsulas de 10 mg: efeito rebote IAM. • Segunda escolha: salbutamol – frasco ampola de 2 mg. Prematuridade \ 5 \ pág. Avaliação da vitalidade fetal e confirmação da idade gestacional. 10. 4. Assistência neonatal imediata na sala de parto. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Exclusão de infecção intra-amniótica e/ou intrauterina.5 ml com 10 mg (4mg/ml). MATERIAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������������������� 1. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar as condutas obstétricas no manejo do trabalho de parto pré-termo – entre 24 e 37 semanas de gestação – e membranas amnióticas íntegras. 5. sociais e emocionais. 6. Assistência intensiva neonatal (quando indicado). 6.000. Exames para propedêutica fetal • Ultrassonografia com Dopller colorido. 2. • Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio se- letivo. Corticoides • Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml. • Exame de urina rotina e GRAM. Administração de corticoterapia (se indicado). 5. Identificação do fator causal (se houver). • Todd-Hewit. Exames laboratoriais mínimos • Leucograma. Administração de antibioticoterapia (se indicado). Antibióticos parenterais • Penicilina potássica(Cristalina)frasco-ampola de 5. Avaliação da via ideal de parto. No nível hospitalar abordaremos cuidados de prevenção secundária e terciária com o objetivo de aumento do tempo de gestação e medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo. • Dexametasona frasco-ampola de 2. • Terceira escolha: atosiban – frasco com 7. 2.5 mg por ml. 8. Diagnóstico do trabalho de parto pré-termo e/ou ruptura prematura das mem- branas. 3. 7. 9. 91 . 4.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� O trabalho de parto pré-termo representa cerca de 25% das internações para parto na Maternidade Odete Valadares – FHEMIG.

4. 3. 3. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestação. Execução de exames mínimos para exclusão de infecção intrauterina.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. King JF. Smaill F. Guinn DA. Sullivan L. Hiller JE. Oxford: Update Software. 2004. In: The Cochrane Library. Harigopal S. 2. Kenyon S. 2. Husslein P. 8. Issue 2. In: The Reproductive Health Library. Issue 2. In: The Cochrane Library. Uso de antibióticos para prevenção de sepse perinatal por Streptococcus B. Neilson JP. Oxford: Update Software. Crowther CA. Atkinson MW. 5. 2005. 7. Antibiotics for pretermrupture of membranes (Cochrane Review). et at. 286:1581^1587. Single vs weeklycourses of ante-natal corticosteroids for women at risk A of pretermdelivery: a randomized controlled trial. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane A Review). 6. Issue 8. pág. Subhedar NV. 92 \ 5 \ Prematuridade . A In: The Cochrane Library. Garner P. 2005. Issue 2. Anotayanonth S. Dekker GA. 2005. A 2002: 81. Doyle LW. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 2005. Oxford: Update Software.Carbonne B. Crowley P. Development and clinical experience with the new evidence-based tocolytic Atosiban. INTRODUÇÃO ����������������������������������������������������������������������� Parto pré-termo é aquele que ocorre em gestações com mais de 24 semanas e menos de 37 semanas de duração. Prophylactic corticosteroids for preterm birth(Cochrane Review). Neilson J. Betamimetics for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). Flenady VJ. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TPP – Trabalho de Parto Pré-termo RPPM – Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas IG – Idade Gestacional Strepto B – Streptococcus do Grupo B ATB – Antibióticos PC – Parto Cesariana PN – Parto Normal ou Vaginal r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Oxford.633-641. Issue A 8. Boulvain M. A 2005. In: The Reproductive Health A Library. Magnesium sulphate forpreventing preterm birth in threatened preterm labour A (CochraneReview). Acta Obstet Gynecol Scand. Issue 2. Oxford. JAMA 2001. Papatsonis DNM.

Avaliação da necessidade de tocólise ou parto imediato – comunicar Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Reavaliar condições do colo: se mudanças uterolítico.ABORDAGEM GERAL ��������������������������������������������������������������� Trabalho de Parto Pré-termo com Membranas Integras Diagnóstico • Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e • Contrações uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com mudanças progressivas no colo uterino. Prescrever corticoterapia antenatal em gestação acima de 24 e < 34 semanas após exclusão de processo infeccioso e ou da necessidade de parto imediato. Índice de tocólise < 5: hidratação venosa (500 ml de Ringer lactato em 30mi- nutos) + observação. Índice de tocólise > 10: Individualizar ou condução do parto. Iniciar antibioticoterapia profilática para Streptococcus do grupo B se possibi- lidade de evolução para o parto e não estiver disponível algum resultado de cultura. Avaliar progressão do quadro materno pelo índice de tocólise. Exame especular – afastar infecções cervico-vaginais e amniorrexe. gram de gota e leucograma. Avaliação da vitalidade e biometria fetais – Ultrassonografia. 93 . Prematuridade \ 5 \ pág. Índice de tocólise Variáveis Pontos atribuídos 0 1 2 Posição do colo Posterior Anterior Centralizado Apagamento Imaturo 30 a 50% > 50% Dilatação Nenhuma 2 a 4 cm > 4 cm Altura da apresentação Alta (móvel) Média (fixa) Baixa Bolsa das águas Não formada Formada Herniada Contrações uterinas < 1/hora 1/10’/15” > 2/10’/25” Interpretação Índice de tocólise entre 5 e 10: inibição medicamentosa com uterolítico. e/ou • Colo uterino dilatado > 2 cm Conduta Avaliação da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta). Solicitar urina rotina. e/ou • Colo uterino apagado pelo menos 80%.

Medidas Gerais • Repouso relativo no leito. Terapia Uterolítica – Contraindicações Absolutas • Síndromes hipertensivas graves • Descolamento prematuro de placenta • Outras hemorragias graves • Morte fetal • Corioamnionite • Anomalias fetais graves • Restrição de crescimento intrauterino Relativas • Síndromes hipertensivas. • Diabetes mellitus compensado.75 mg em 1 minuto seguido de infusão rápida em 3 pág. Prescrição: Bolus venoso inicial de 6. Tocólise de Segunda Linha *Atosiban Deve ser primeira linha em pacientes com hipertensão leve e cardiopatia com- pensada e com indicação de tocólise por apresentar mínimo efeito hemodi- nâmico. • A droga deve ser evitada em pacientes hipovolêmicas. • Placenta prévia estável. • Formas leves. Tocólise de Primeira Linha Nifedipina Dosagem • ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos – Total de 40 mg • manutenção: 10 a 20 mg. • Amniorrexe. VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h • dose máxima diária: 60 mg Cuidados • Avaliar hidratação materna – risco de hipotensão. • Efeitos colaterais com relevância clínica: • Taquicardia. • Constitui uma boa escolha nas pacientes diabéticas e com gravidez geme- lar desde que não–hipertensas. car- diopatas e com distúrbios de função hepática (devido ao metabolismo da droga). flushing. 94 \ 5 \ Prematuridade . desidratadas. • Anomalias fetais compatíveis com sobrevida. • Doença cardíaca materna. • Avaliação clínica materna antes do emprego dos tocolíticos. cefaleia. • Dieta branda. • Avaliar contrações uterinas periodicamente. hipotensão leve. • Dados vitais.

PA sistólica < 80 mmHg. horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infusão de manutenção de 6 mg hora (8 ml/hora) por até 48 horas. • Alternativa – dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas • Não é recomendada a repetição semanal da corticoterapia como rotina.000 UI EV e repetir 2. Primeira escolha: Penicilina potássica (Cristalina) 5. Leucograma.: esta medicação não é padronizada pela rede FHEMIG. * Obs. Corticoterapia antenatal Indicação: • Idade gestacional entre 26 a 34 semanas. Reações adversas: ocasionalmente cefaleia leve e náuseas.5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min. Droga de escolha: • Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada • 24 horas. Não administrar medicação por via oral. • Após cessação das contrações: Manter infusão por 24 a 48 horas. Agonistas SS-adrenérgicos Infusão com SGI a 5% • Usar bomba de infusão • Volume máximo a ser infundido: 2. Reduzir lentamente a infusão até dose mínima efetiva e manter por mais 12 horas.000 UI a cada 4 horas até o parto. Não deve ser prescrito em pacientes diabéticas. FC Fetal > 180 bpm.000. 20 gotas por minuto. • Deve ser administrado em todos os pacientes em tocólise. Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos. Preparação: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%. Dose máxima: 30 mg/min (60 gotas/min). Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B • Administrar antibiótico profilático a todos os pacientes em trabalho de parto pré-termo. • Excluir infecção materna antes da prescrição – Exame clínico. Urina rotina e Gram. se houver risco de parto na próximas horas e suspender se houver inibição efetiva do TPP. Prematuridade \ 5 \ pág. Salbutamol Apresentação: ampolas de 0.500 ml • Suspender infusão : Frequência cardíaca (FC) materna > 130 bpm. Observação – Não é inidicado o uso do sulfato de magnésio como uterolí- tico.500. 95 . no momento da publicação.

Princípios Gerais: • Evitar o uso de ocitócicos. 2. • Neonatologista sempre presente na sala de parto. • Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteção fetal. • Evitar sedativos e tranquilizantes. Segunda escolha : Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas até o parto.500 g – Cesariana. • Não prolongar o período expulsivo. Via do Parto • Apresentação não-cefálica : Cesariana. com membranas íntegras respeitado as condições acima: Via vaginal. • Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1. pág. Na apresentação de vértice. Condução do Parto Pré-termo 1. Alternativa (casos de alergia): Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas. fletida. • Anestesia loco-regional ou peridural. 96 \ 5 \ Prematuridade . • Amniotomia será praticada no período expulsivo. • Cordão umbilical: clampar após 45 ou 60 segundos.

B. Cuconato – HRJP Validadores \ Profissionais do Ambulatório de Infectologia do Hospital Eduardo de Menezes . Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS 006 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS Responsáveis – unidade \ Dra. Giselle L. Tânia Maria Marcial – HEM Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM Colaboradores \ Dra.

FA. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral. Medicamentos: Medicamentos Antiretrovirais – fornecidos pelo MS. Carga Viral. Consultórios com uma sala de observação. triglicérides. sorologia para Chagas (RIF e ELISA). Assistentes Administrativos. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. Exames Complementares: • Hemograma completo. • Possibilidades de tratamento. Urina Rotina. • PPD. creatinina. anti-HCV. 5. Psicologia. 2. Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: an- tidiarreicos. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nível ambulatorial. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente Assintomático: 1a Consulta: 1. amilase. ELISA para toxoplasmose. LDH. ácido úrico. sódio. 3. EPF. USG. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia. • SOROLOGIAS: Anti-HIV I e II. Ginecologia. Neurologia. RX. colesterol. • RX de tórax em PA e Perfil e RX dos seios da face. HBsAg. 98 \ 6 \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS . pág. Odontologia. Medicamentos para tra- tamento e profilaxia de infeccções oportunistas: antibióticos. hipoglicemiantes. • Bioquímica: glicose. Anti-HBc total. • Avaliar necessidade de tratamento odontológico. GGT. • Oferecer consulta psicológica. proteínas (albumina e globulinas). • Encaminhar ao serviço social para orientação sobre seus direitos (FGTS. drogas hipolipemiantes. Orientações ao paciente: • Uso de preservativo. potássio. Quantificação de Linfócitos CD4 e CD8. mi- crobiologia. AST. micologia. Anamnese e exame físico completos. Enfermagem. anti-HTLV I e II. VHS. EDA e colonoscopia. Genotipagem para HIV. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia Patológica). 3. PTT. imunologia. VDRL. Psiquiatria.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pa- cientes atendidos no ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes. Serviço Social. 2. 4. Tomografia Computadorizada. • Quantificação de linfócitos CD4 e CD8 e quantificação da CARGA VIRAL (CV). Ressonância Magnética Nuclear. Auxiliares de Enfermagem. RNI. ELISA para sífilis. atividade da protrombina. ALT. ureia. antifúngicos e antivirais. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço pelo setor além de facilitar o treinamento de médicos residentes da instituição e de outras instituições conveniadas.

colesterol. 3. ácido úrico. Primeiro Retorno: 1. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses. etc). 2. Verificar NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA. Avaliação clínica e dos exames complementares. 2. repetir 6 meses após o início da terapia e anualmente. vacinação. triglicérides. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e Carga Viral – Consenso Ministério da Saúde. • Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 350 células/mm3. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manutenção ou profilaxia secundária: • Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diaria- mente. ALT. Retorno em 60 a 90 dias. avaliação oftalmológica e avaliação ginecológica. 3. Avaliação oftalmológica 4. Solicitar todos os exames do assintomático. Anamnese e exame físico completos. • Se o PPD for reator (> a 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida: 300 mg/dia durante 6 meses. Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \ 6 \ pág. carinii) com sulfametoxazol + trimetroprim (400 + 80 mg) – 02 comprimidos 3 vezes por semana. • Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + áci- do folínico 15 mg/dia. profilaxia para Pneumocystis jirovecii (antes P. AST. • CD4 > 200 – vacinação para Pneumococo e Hepatite B no CRIE – Santa Casa de Belo Horizonte. 2. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral: • Verificar uso correto dos medicamentos. 4. NOTIFICAR todos os casos. 3. 5.GGT. quando indicadas. in- dependentemente do CD4 e Carga Viral. Condutas de acordo com o CD4: • CD4 < 200 – iniciar terapia antiretroviral. bilirrubinas. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adver- sos do uso de antiretrovirais: hemograma. Paciente Sintomático: Primeira Consulta: 1. acrescentando os indicados de acordo com o quadro clínico do paciente. FA. • Se o paciente for PPD não reator. Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais. PIS/PASEP. Retornos Posteriores: 1. amilase. perguntando ao paciente a po- sologia dos remédios. Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia. glicemia. Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a maio. 4. Os retornos serão marcados a cada 90 dias ou com períodos menores de acor- do com a necessidade de cada caso. 6. 5. 4. Iniciar tratamento antiretroviral com esquema tríplice para todos os casos. 99 . • Para mulheres avaliação ginecológica semestral.

V. 5. S. et at. • MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol.H. • Herpes genital de repetição: 5 ou mais episódios em 1 ano: aciclovir 800 mg/dia com reavaliação após 6 meses. 285. 6.. 100 \ 6 \ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS .M.J. EPF periódico. 3. PPD 6 meses após o início da TARV se negativo na primeira consulta e anual- mente se persistir negativo. STEIN. 2. Primeiro Retorno e Retornos Posteriores: Idem para o assintomático. Clinical Infectious Diseases. Guidelines for the evalua- tion and management of dislipidemia in human immunodeficiency vírus (HIV) – infected adults receiving antiretroviral therapy: rec- D ommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. 2004/V. 4. ABERG. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Resposta clínica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV. Número de notificações SINAN.M. 2.P. 613-627. Evaluation. Exames clínico e laboratorial de contactantes. 37. 53/No. RUNDY. 2001. 7.19. DUBÉ. Eventos adversos da TARV clínicos e laboratoriais.J. 3.hopkins-aids.edu acessado a partir de D 2004 até a presente data. Douglas. 5.A.. and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of D America – Morbidity and Mortality Weekly Report – Recommendations and Reports December 17. p.. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta CRIE – Centro de Referência de Imunoterápicos Especiais MAC – Micobacterium avium intracellulare TARV – Terapia Antiretroviral AST – Aspartato Aminotransferase ALT – Alanina Aminotransferase RIF – Reação de Imunofluorescência r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. The National Institutes of Health. pág. Mandell. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados com HIV/AIDS – http:// www. 2003. V. and Bennett´s principles and practices of infec- D tious diseases – 6th ed. 2486-2497. p. 4. RR-15. et at. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on D Detection. JAMA. n. Avaliações especializadas (oftalmologia e ginecologia). and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Treating Opportunistic Infections Among HIV – Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC.

br Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \ 6 \ pág. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo HIV/AIDS – Ministério da Saúde – 2004.aids. 101 . www.gov.TEXTO SUBSIDIÁRIO ��������������������������������������������������������������� 1.

Francisco Carlos de Souza – HJXXIII – DIRASS Colaboradores \ Dra. Fernando Grossi – CMT Validadores \ Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM Dra. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII/Diretoria Assistencial – FHEMIG . Luciana Diniz Silva – HJK Dr. Tânia Maria Marcial – HEM Dr.Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda 007 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Responsáveis – unidade \ Dr.

2. em hospital de referência ou não. Enfermagem. ureia.2 a 4% dos casos. 6. • EPF. diuréticos. amilase. USG. RX. Médico clínico. 3. EDA e Baixa. Medicamentos: • Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES. 103 . OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento em ambulatórios de hepatites virais agudas. bilirrubinas. quantitativa e genotipagem para vírus C. • Urina Rotina. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. lactulose. anti-HBc IgM . Ambulatório de hepatites virais – com pelo menos uma sala de observação e uma sala de procedimentos.iNTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma importante patologia no universo das doenças infecciosas dentro da FHEMIG e custos para o Estado. drogas ilícitas consanguinidade e ingestão de álcool (quantificação de ingestão de álcool e preenchimento questionário CAGE – ANEXOS I e II) Exames Complementares: • Hemograma completo. 5. GGT. 4. mi- crobiologia. biopsia hepática. imunologia. • SOROLOGIAS: anti-HAV IgM. Auxiliar de Enfermagem. Serviço Social. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico: Patologia (Anatomia Patológica). Serviços externos para eventual avaliação e realização de transplante hepá- tico. Psiquiatria. vitamina K. doenças hepáticas familiares. O diagnóstico e conduta corretos visam não só a identi- ficação como também o tratamento uma vez que pode haver progressão para doença crônica e apresentação fulminante inclusive em 0. infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista. anti-HCV. proteínas (albumina e globulinas). AST. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente Assintomático: Sorologia e/ou aminotransferases elevadas e/ou contatos conhecidos Primeira Consulta: Anamnese e exame físico completos. Tomografia Computadorizada. albumina. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. a. • Medicamentos para controle de insuficiência hepática: antimicrobianos. • Bioquímica: glicose. atividade da protrombina (RNI). creatinina. ALT. hemoterapia. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia. Psicologia. Neurologia. com risco de óbito de 66% até 93%. FA. Ressonância Magnética Nuclear. Condutas padronizadas para esses pa- cientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço além de facilitar o treinamento de médicos residentes e outros profissionais. HBsAg . Assistentes Administrativos. comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais. anamnese di- rigida [drogas. Dados epidemiológicos. Tornar referência para tratamento qualificado no âmbito do Es tado. Carga Viral qualitativa vírus B e C.

indicar exames e/ou vacinas se necessário. eletroforese de proteínas. • Marcadores de doença auto-imune (ANA. anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B). • Abstinência absoluta de álcool. VDRL. citomegalovírus (CMV). Ainda sem diagnóstico? Encaminhar para centros de referência em hepatolo- gia. avaliar PCR para vírus C. momento do HBeAg/anti-HBe/ HBV-DNA pelo PCR. sexuais e vaci- nas. ANTI-LKM. • Avaliar retorno em 30 dias. FTA-ABS. HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE. • Se não conclusivo. • Notificação. herpes. cobre urinário e sanguíneo. • Cinética de ferro (ferro sérico. doenças hepáticas familiares (como na 1ª consulta). • Medidas preventivas. • Avaliacão de dignósticos diferenciais – Epstein-Bar. • Se VDRL positivo. • Só utilizar medicamenos prescritos pelo serviço. Se indicado: dengue. • Oferecer consulta psicológica. se no serviço não houver. Paciente Sintomático: Primeira Consulta: Anamnese e exame físico completos. acrescentando os indicados pág. febre amarela. p e c ANCA). • Observar cartão vacinal do paciente e familiares. • Dosagem de ceruloplasmina sérica. sorologias específicas para o caso como. domiciliares. AMA. • Possibilidades de tratamento. Primeiro Retorno: • Avaliação clínica dos exames complementares. ASMA. C e E. epidemiologia. respectivamente para hepatite B. Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais (sempre com função hepática) e. • Avaliar fatores de risco e contatos institucionais. Retornos Posteriores: Os retornos serão marcados a cada 60 dias ou com períodos menores de acor- do com a necessidade de cada caso. • Anti-HIV I e II. Anamnese dirigida. Caso não haja conclusão do caso: • Dosagem de alfa1 anti-tripsina. ferritina e índice de saturação de transferrina). hepatite E se indicado e/ou repetir sorologias. Exames complementares: • Solicitar todos os exames do assintomático. Orientações ao paciente: • Uso de preservativo. 104 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda .

Resposta ao tratamento. 9. Notificação de todos os casos. 6. se indi- cado. febre amarela. 4. Exames solicitados como Protocolo. Primeiro Retorno e Retornos Posteriores: Em quinze a trinta dias. Avaliacão de diagnósticos diferenciais – Epstein-Barr. anti-HCV. 2. sorologia para hepatite E. de acordo com o quadro clínico (sempre com função hepática). SIGLAS�������������������������������������������������������������������������������� USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta ANA – Anticorpo Anti-núcleo Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. ou antes. 105 . de acordo com o quadro clínico do paciente. visto que não há clareamento em 12 semanas. Percentual tratamento. Uso de interferon convencional sem ribavirina na dose de 5-6 milhões diaria- mente nas primeiras quatro semanas e daí 5-6 milhões três vezes por semana até completar 24 semanas. Percentual de contactantes avaliados. 5. Se não conclusivo. anti-HBc IgM. Identificação dos quadros graves e fulminantes: • Indicar internação e proceder conforme o APÊNDICE I Considerar diferença entre doença aguda de doença crônica agudizada. Mesma conduta do assintomático caso não haja conclusão do caso. ITENS DE CONTROLE���������������������������������������������������������������� 1. Mesmas orientações do assintomático. Tratamento das Hepatites Agudas C e B Hepatite B O tratamento da hepatite aguda B é suportivo e sintomático. porém nos casos graves a lamivudina 100 mg dia pode ser usada. Notificar todos os casos (cadastro notificação obrigatória do SIGH). 7. Perfil dos encaminhamentos. Hepatite C Casos de hepatite C aguda sintomático que mantiverem PCR positivo após a décima segunda semana de sintomas devem ser tratados. CMV. • Sorologias: anti-HAV IgM. 3. Índice de cronificação. Anti-HIV I e II. Assintomático com PCR positivo pode iniciar o tratamento antes. Percentual de casos atendidos x notificados. 8. Se indica- do: dengue. HBsAg. Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hábil. anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B). herpes. avaliar PCR para vírus C. VDRL. e/ou repetir sorologias.

Seef. National Institutes Of Health Consensus Development Conference D Statement Management of Hepatitis C: 2002 June 10-12. Dietrich M. the German Acute Hepatitis C Therapy Group. 2001 (10. David L. Roger Willians – 1997. 10.org AASLD D POSITION PAPER – MANAGEMENT OF ACUTE LIVER FAILURE 2005. Douglas.Hepatology 2005. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia – Consenso sobre D condutas nas hepatites virais C e B 2005. Zankel M. 5. O’Grady J./Acute hepatitis C: Diagnosis and Management Journal of Hepatology (2005) S108–S114. http://www. pág.. HBV-DNA pelo PCR: Determinação do DNA do vírus B pela técnica de PCR. J. Julie Polson and William M. Pastore G. nejm. 4. 9. M. P. G. 1147 – 1171. (2005) S115–S123. April.. Manns M. and Bennett´s principles and practices of infectious D diseases – 6th ed.. Liver Transplantation. published at www.. 2. N Engl J Med 2001. 81 D (953): 148-54. Trautwein C. Leonard B. 11. Tereza Right. – Acute Liver Failure. 2002. 2001. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future D prospects Journal of Hepatology 42. Lee. Mayer J. D 3. Wedemeyer H... et at. Postgrad Med. Doris Strader. AMA – Anticorpo Anti-mitocôndria ASMA – Anti-músculo Liso Anti-LKM – Anticorpo Antimicrossomal Fígado e Rim p e c ANCA – Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrófilos HCV-RNA pelo PCR – Determinação do RNA do vírus C pela técnica de PCR.org on Oct 1. 106 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . SME-SES – Serviço de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da Saúde AST – Alanina Amino Transferase ALT – Aspartado Amino Transferase FA – Fosfatase Alcalina GGT – Gama Glutamil Transpetidase EPF – Exame Parasitológico de Fezes Anti-HVE – Anticorpo Anti Vírus da Hepatite E Anti –HBe – Anti Corpo Anti Antigeno e do Vírus B HBeAg – Antígeno e do Vírus B HBsAg – Antígeno de Superfície do Vírus B r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. B 345:1452-1457.aasld. 8.U. Nov 15. AASLD Practice Guideline: Diagnosis. Mondelli. Comberg M. D 7. 6. Diretrizes para Terapia Antiviral para pacientes adultos infectados com D HEPATITES B E C – MINISTÉRIO DA SAÚDE. Jaeckel E. Santantonio T. Management and treatment of hepatitis D C. 2005 Mar. Thomas. Mandell.1056/NEJMoa011232)..

Temos vistos casos de insuficiência hepática sub-fulminante se con- figurar na até 16ª/20ª semana. entretanto. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. por exemplo. A súbita perda da função he- pática na ausência de doença hepática preexistente é -no senso estrito. que. se diagnosticados há menos de 24/26 semanas (6 meses). A tendência atual é chamar de insuficiência hepática aguda no hepatopata crônico (livre tradução de acute-on-chronic liver failure .APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� Insuficiência hepática – Hepatite Fulminante e sub-fulminante. De fato. previamente. icterícia. mais importante que o tempo. que pode causar a morte na maioria dos casos se não tratada. não uma doença específica. conferindo maior ou menor gravidade à doença. no paciente com exacerbação de uma doença hepática subjacente prévia. saudável. Trey e Davidson(1) descreveram um quadro de alteração do estado mental desencadeado menos de oito se- manas após o inicio de doença hepática. coagulopatia (RNI ≥ 1. Outros pressupostos são doenças diagnosticadas a menos de 26 semanas e ausência de cirrose previa. com súbita deterioração da função he- pática.6).5 e encefalopatia. mas rara. considerar subdivisões levando em conta tão somente a coagulopatia. como critério para con- ceituação e deve apresentar: encefalopatia. hepatite auto-imune. Se não há unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF. encefalopatia e ausência de hepatopati nos últimos 6 meses(4). são os casos de hepa- tite B de novo ou hepatite B adquirida verticalmente. a terminologia empregada não reflete a gravidade destas classes. Assim. Os americanos também preferem a denominação insu- ficiência hepática aguda sem. podem ser incluídos na definição. A definição de insuficiência hepática aguda. em individuo. sendo que a hiperaguda é aquela que apre- senta. que se pode entender como insuficiência crônica ou estágio final de hepatopatia crônica. é.o que se chama de insuficiência hepática fulminante/subfulminante ou aguda/ subaguda. 107 . Aparentemente paradoxal com os critérios de definição e aceitas como exceções. No entanto.5) e as vezes precoce falência multiorgânica(5. em 2005 e 2007 o conceito britânico de insuficiência hepática aguda e propuseram três classes conforme o intervalo de tempo decorrido entre o aparecimento da icterícia e o da encefalopatia: hiperaguda (≤ 1 semana). habitualmente RNI >1. habitualmente. Os termos insuficiência hepática aguda e insuficiência hepática fulminante têm sido usados como sinônimos. quanto à nomenclatura o há quanto a critérios para definição. guardadas as exceções acima. a etiologia subjacente. melhor prognostico. ou replicação em imu- nossuprimido. num individuo previamente saudável. Esta deve ser distinta da perda grave e às vezes súbita.ACLF). aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12 semanas). síndrome de Budd-Chiari e outras doenças metabólicas. a IHF-SF é uma síndrome. as doenças inerentes como de Wilson. aceita pela Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) nas suas recomendações publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia. O’Grady et al(3) reafirmam. Bernuau et al(2) sugeriram que o termo insuficiência hepática fulminante fosse reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de duas se- manas. Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo mínimo sem qualquer documentação de hepatopatia crônica. mas que se diferen- ciam fundamentalmente quanto à fisiopatologia. Insuficiência hepática fulminante e subfulminante A insuficiência hepática fulminante/subfulminante (IHF-SF) é uma síndrome clínica grave. independente- mente da presença de cirrose. prognóstico e principalmente o tratamento e seus resultados. É fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficiência hepática são duas situações clinicamente similares na apresentação. história natural.

Conceitual – primeiramente não se confundir com a nomenclatura. o transplante ocorre em 25%. o cenário de gravidade normalmente dramática. a so- brevida era menor que 15%. com o transplante hepático. mas em em14% dos casos de adultos a etiologia especifica não pode ser identificada. Com o trans- plante no momento correto. ALF Study Group database between January 1998 and July 2007. A tendência atual é de classificar em fulminante e sub-fulminante. com varias etiologias condicionando abordagens e prognósticos diferentes. surgem cerca de 2000 casos/ano(1). a classificação em HF ou HSF(6). Algumas estão em desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rápida apresentação/ apresentação tardia ou necrose hepática sub-aguda. Atualmente nos Estados Unidos da América do Norte. Antigamente. (fluxograma) Aspectos (Conceitual. a sobrevida sem o transplante hepático varia de 7 até 90%(3. 46% acetoaniofen 7% HVB 4% isquemia 2% Wilson 14% indeterminada 11% drogas 5% HAI 3% HVA 7% outras Fig. 7 e 8) de acordo com a etiologia. São múltiplas as causas. independentemente da causa. A importância disto se baseia no prognóstico descrito acima. Nos Estados Unidos. tem dificultado o seu estudo.Epidemiologia e historia natural. Quando a IHF-SF são corretamente diagnosticadas. fonte: (HEPATOLOGY 2008. entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontânea é de aproximadamente 45%. o grau de encefalopatia e dependendo do centro transplantador. 7 e 8). Entre 5 e 12% dos transplantes hepáticos em adultos são devido a IHF-SF(3 e 7).S.) U. a sobrevida ultrapassa os 65%(2). Os sistemas de doação de órgãos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%–50% dos pa- cientes. com indicação e sem contra-indicação. Tratamentos Atividades fundamentais É importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode evoluir de forma fulminante. O pág. e o óbito sem trans- plante ocorre em 30%(4). conseguem transplantar. hoje. a sobrevida em um ano varia de 40 até 90%(3. 1. sendo esta é a denominação que se inscrevem os pacientes no Sistema Nacional de Transplante (SNT). diagnóstico e prognóstico) 1. 108 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . Três aspectos e três passos são importantes para qualquer médico que se depara com estes pacientes.47:1401-1415. Etiologia A raridade e natureza heterogênea desta síndrome. É isto que faz a diferença e residindo aí a importância do diagnóstico correto.

o nível de encefalopatia. sendo importan- te conhecer os critérios para a indicação do transplante [Clichy e King’s College (O’Grady)] e/ou referência para a hepatologia transplantadora. com distúrbio de coagulação e encefalopatia. A saber: bilirrubina. anti-HCV* Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. Diagnóstico – além do conceito temporal acima o paciente deve apresentar- se ictérico. HBSAg. se maior que duas e usual- mente 12 semanas é sub-fulminante. bilirrubina e RNI e pH e creatinina para acetominofen. albumina. potassio. bicarbonato. O segundo é. 3. QUADRO 1. fósforo. cálcio.APENDICE A. 2. 109 . glicose transaminases. creatinina. ϒGT. paciente não deve ter doença hepática conhecida nos últimos seis meses. O paciente que evolui com encefalopatia grau IV e logo edema cerebral. anti-HBc IgM. anti-HEV§. estabelecer um segundo lapso de tempo que é aquele entre o início da icterícia e aparecimento da encefalopatia. Importância: o prognóstico da segunda é muito pior. cloro. fará toda diferença. Passos (lapso de tempo. bilirrubina total. O conhecimento e a sensibilidade para este momento é o calcanhar de Aquiles. fosfatase alcalina. que é o que. Se menor que duas semanas é hepatite fulminante. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL Tempo Protrombina/INR Bioquímica sodio. determinar e monitorar. atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para acetominofen. clinica/laboratório e critérios (escores) de indicação de Tx) 1. As aminotrasferases e outros exames do perfil hepático têm relativa pouca importância nos escores de prognóstico. uréia Gasometria arterial Lactato arterial Hemograma Tipagem sangue Dosagem sérica de paracetamol Investigação tóxicos Serologia hepatites virais Anti-HAV IgM. que este está relacionado à correta classifica- ção e dados clínicos e laboratoriais muito bem definidos.das informações essenciais para a conduta . depois de firmado o diagnóstico. Dados estes passos se disporá . como exposto no início. pode fazer herniação cerebral e assim perder sua chance de tratamento. – 3. dia- riamente pelo menos. 2. e. O primeiro é a partir do corte temporal conceitual acima -6meses. pois é neste padrão de paciente que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. Em terceiro lugar conhecer os critérios internacionais para determinar o mo- mento exato para referir ao centro de hepatologia transplantador.e ausência de hepatopatia prévia conhecida. Prognóstico – ter clareza do prognóstico estimado pela altíssima mortalidade sem o tratamento adequado. A isto se asso- cia gravíssima disfunção de múltiplos órgãos. magnésio.

CMV.5 ou > 100 segundos TP • Segunda possibilidade: As três condições associadas. Adaptado de: Polson J.5:1179-1197 AVALIAÇÃO INICIAL Havendo suspeita. Tempo entre icterícia e encefalopatia de pelo menos 7 dias 2. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l). rapidamente. Anti. modificado • Primeira possibilidade: Apenas o RNI > 6.3 ou As três condições associadas. IMEDIATAMENTE. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30) Alternativamente Critérios de O’Grady (King’s College). ‡ Implicações para potencial transplante hepático. sem outra explicação obvia para insuficiência hepática aguda). § Se houver indicação clínica. neste caso. # Só se doença de Wilson for provável (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos. 1. imunoglobulinas HIV‡ Amilase e lipase * Para diagnostico de infecção subjacente. • Para acetaminofen: PH arterial < 7. 1. 1. ASMA.5 ou TP > 100 segundos pág. para definir atitudes. A ida para uma unidade de cuidados intensivos. Hepatology 2005.5 ou > 50 Segundos 3. @ A critério médico e/ou afastados os vírus anteriores. são decisões a tomar. RNI > 3. pedir dosagem de acido úrico e realizar índice bilirrubina total/fosfatase alcalina. Critério de Clichy (os dois critérios). é importante confirmar o diagnostico e estabelecer um prognostico. 110 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda . Lee WM. anti-EBV e anti-HSV I e II @ Ceruloplasmina# Teste gravidez (sexo feminino) Amônia (arterial se possível) Marcadores autoimunidade ANA. RNI > 6. para uma unidade com centro de transplante ou colo- cação do doente em lista de espera para transplante. Encefalopatia graus III e IV 2. AASLD Position paper: the management of acute li ver failure.

2. Creatinina acima de 300 μmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.

Outros critérios estão classicamente considerados na literatura como idade <
que 10 e > que 40 anos, etiologia não vírus A, não vírus B e droga induzida.
Na Portaria 1.160 da M.S. (13/10/06) (D.O.U.) consta o O’Grady modificado,
como exposto acima, com estas últimas condições, podendo substituir uma
das três.

MONITORAMENTO

Outros cuidados e suportes gerais e específicos devem seguir as orientações
abaixo para doentes não crítico e os protocolos da UTI para as principais dis-
funções balizadas nas indicações do (quadro 2). As particularidades devem
ser hepatológicas discutidas com os especializados em transplante ou então
buscar a orientação neles, se não se for possível referenciar de imediato aos
mesmos.

DOENTE NÃO CRÍTICO

Ainda no quarto o paciente com critérios ou potencial desenvolvimento de
IHF-SFO conforme evolução protocolar disponível no sistema com duas visitas
diárias incluindo o minimental e exames de bilirrubinas, tempo de protrombina
e creatinina preferivelmente diários. O sódio, potássio, glicemia e gasometria
em períodos também curtos a critério médico. Aminotransferases são de pou-
co valor no monitoramento prognóstico e os demais são a critério médico.

DOENTE CRÍTICO

(quadro 2) –
É necessária a excelência na condução do cuidado intensivo aos pacien-
tes com IHF-SF. Não há terapias específicas comprovadas, além do uso de
N–acetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, células tronco e transplan-
te de células tronco, estão em níveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogêneos, pequenos em boa parte, não são disponíveis na nossa prática
diária e não são escopo desta discussão.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF são o edema cerebral e sepse. A
insuficiência respiratória requer ventilação mecânica e a insuficiência renal crô-
nica ou aguda são complicações que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si só raramente é uma condição ameaçadora e é passível de correção
A N-acetilcisteína (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingestão de
acetoaminofen, com agressiva hidratação principalmente nos pacientes com
acidose e a oligúria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluída, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessária a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa solução
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvão ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingestão, pode contribuir para evolução favorável.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vírus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crônica, carece de base e evidencia neste
contexto e há recente advertência quanto ao risco de acidose lática. O uso da
d-penicilamina é controvertido, sendo por alguns recomendado na ausência
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupressão deve ser vista
com cautela.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 111

Disfunção Cerebral

O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avançada. Sedativos e nar-
cóticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estímu-
los ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da pressão intra-
craneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
é mantê-la abaixo de 25 mmHg com pressão de perfusão cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento acei-
tas são manitol, barbitúricos, hipotermia, solução salina hipertônica, agentes
vasopressores e o transplante hepático. A ventilação mecânica usualmente é
empregada a partir do grau III de encefalopatia.

Disfunção renal e metabólica

Na intoxicação por paracetamol- acetaminofen a insuficiência renal é mais
comum dada toxicidade tubular renal direta, além da generosa reposição de
volume atenção deve ser máxima para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A
hipertensão intraabdominal pode piorar a perfusão renal deve ser observada
em casos selecionados e substituição dialítica considerada na falência renal
mantida, não havendo evidências para tratamento como na síndrome hepa-
to-renal. Quando indicada, deve ser preferencialmente contínua para evitar
flutuações cerebrais. A despeito da coagulopatia a anticoagulação deve ser
usada para evitar coagulação nos filtros. Alguns pacientes podem benificar do
uso do epoprostenol isolado ou associado. Soluções com lactato devem ser
evitadas pela inabilidade metabólica do fígado. Outras alterações metabólicas
a monitorar são a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e
distúrbios ácido-básicos.

Respiratória e Circulatória

A circulação hiperdinamica com vasodilataçção periférica e depleção do volu-
me central levam a característica hipotensão na IHF-SF. Não havendo resposta
à reposição volêmica pode ser necessário o uso de vasopressores, com monito-
ramento central. Tem sido proposta alguma contribuição da disfunção adrenal
em hipotensão refratária.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias po-
dem contribuir para insuficiência respiratória. Contudo a maioria dos casos é
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sis-
tematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder à pronação, drenagem postural e inalação de oxido nítrico.

Quadro 2. Principais disfunções no paciente crítico com IHF-SF
Disfunção Medidas críticas

Manitol, barbitúricos, salina hipertônica, hipotermia, PIC
Cerebral
(considerar risco benefício)

Hidratação vigorosa, evitar drogas nefrotóxicas, HD e
Renal
vigilância da hipertensão intra-abdominal

Ventilação a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos
Respiratória
específicos: atelectasia, derrame, pronação, oxido nítrico?

Metabólica Monitoramento de íons e glicose com correção

pág. 112 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Circulatória Reposição volêmica, vasopressores

Vigilância microbiológica, prevenção de infecção e profilaxia
Infecção
antifúngica

Não corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar
Coagulação
para Tx

Infecção

Mesmo sem infecção microbiologicamente identificada, a síndrome de respos-
ta inflamatória sistêmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infecções
bacterianas e fúngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectiva-
mente. Com o nível de complementos, a fagocitose e a imunidade celular me-
diada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de prevenção de infecção são mandatórias. Vigilância de matérias
biológicos com culturas são recomendadas e tratamento com antibióticos ao
menor sinal de infecção de acordo com a flora local. Pela alta freqüência e
mortalidade, profilaxia antifúngica deve ser considerada.

Distúrbios da coagulação

Embora intuitiva, muita atenção deve ser dada a correção profilática do dis-
túrbio de coagulação. Esta deve ser feita tão somente na vigência de sangra-
mento ou procedimento invasivo, pois não raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critérios de Clichy e O’Grady por iatrogenicamente não
atingirem os níveis patológicos necessários de RNI. Ademais não tem sido
demonstrado benefício clinico. Uma vez listado para transplante este preju-
ízo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correção deste
distúrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletéria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante não está
estabelecido.

Transplante hepático

Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural ativi-
dades fundamentais, o transplante hepático é a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critérios deve ter
exposto a ele e sua família a magnitude do processo, com seus potenciais
benefícios e riscos, bem como as dificuldades como o não finaciamento pela
maioria dos convênios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vários pacientes.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 113

FLUXOGRAMA

CONCEITUAR
ASPECTOS 1 E 2

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficiência hepática aguda no hepatopata crônico)

Ictérico/distúrbio coagulação/ encefalopatia.?

não IHF-SF não sim
ASPECTOS 3

não Acetominofen? sim

Para acetoaminofen:
PH < 7,3
PASSO 1

Lapso tempo ou
entre As três condições associadas;
icterícia e 1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
encefalopatia 2. Creatinina > 300 µmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.

Monitorar diário bilirrubina,
(RNI) > 1ª possibilidade:
e/ou fator V (não diário) Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
PASSO 2

<1 semana 2ª possibilidade:
<1 semana,
As três condições associadas;
manter
1. Tempo entre icterícia e
monitorar
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).

1. Encefalopatia graus III e IV Preenche critério
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30) O’Grady
PASSO 3

Preenche critério
Clichy Transplante hepático

pág. 114 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

REFERÊNCIAS:

1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
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1968;279:798-801.
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Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
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3. O’Grady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
O’GradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
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No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
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5. Insuficiência Hepática Aguda Rui Cabral De Sousa José Pedrosa - Editor convi-
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6. Caderno de Protocolos Clínicos – Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. João Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tânia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
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of the live – ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA-
9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
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10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007

ANEXO A ����������������������������������������������������������������������������
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ÁLCOOL INGERIDA EM GRAMAS:

Tabela 1. Quantidade de álcool presente em diferentes bebidas alcoólicas.

Bebida ml de álcool Gramas de álcool

Whisky 30 10

Vinho 100 10

Cerveja 250 10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \ 7 \ pág. 115

Tabela 2. Doses equivalentes de álcool de diferentes bebidas alcoólicas

Gramas de álcool
Teor Quantidade de álcool (volume de
Bebida Volume
alcoólico (volume x teor)
álcool x 0,8*):
Destilado (um
copo de 40 a 40 40% 16 ml 12,8 gramas
50 ml)

Vinho tinto
150 12% 18 ml 14,4 gramas
(uma taça)

Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml 5% 17,5 ml 14,0 gramas
de chope)

Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de álcool, em média. Para obter as do-
ses equivalentes de uma determinada bebida, é preciso multiplicar sua quan-
tidade por sua concentração alcoólica; (*) A quantidade de álcool em gramas
é obtida a partir da multiplicação do volume de álcool contido na bebida pela
densidade do álcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm

ANEXO b �����������������������������������������������������������������������������
Questionário CAGE

Acrônimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas;
• Cut down;
• Annoyed by criticism;
• Guilty;
• Eye-opener.
As respostas às perguntas deste questionário são usadas para avaliação da
dependência do álcool. A presença de duas repostas afirmativas sugerem de-
pendência do álcool.
1. Você já pensou em abandonar (Cut down) o hábito de beber?
2. Você já ficou aborrecido quando recebeu críticas (Annoyed by criticism)
sobre seu hábito de beber?
3. Você já se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Você já bebeu pela manhã (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar
de uma ressaca?

REFERÊNCIAS:

1. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new
alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation of the “CAGE” alcoholism screening test
in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983;
16: 216-8.

pág. 116 \ 7 \ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Convulsão no Recém-nascido

008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005

ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009

Nome do tema \
Convulsão no Recém-nascido

Responsáveis – unidade \
Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques – HIJPII
Dr. José Mariano da Cunha Filho – MOV

Colaboradores \
Dra. Viviane Evilyn Santos

Validadores \
Profissionais de saúde das unidades

4. de qualidade. enfermagem e técnico de enfermagem. Médicos – neurologista. com o objetivo de identifi- car as causas e instituir um tratamento adequado. A mortalidade é alta e a chance de sequelas neurológicas varia entre 25% a 30%. Atividade fetal. Solicitar: • Glicemia capilar no momento da crise. • Realização de US. pediatra. Eletroencefalografia. Exame físico geral. neonatologista. PCR. • Doenças do período gestacional. de qualidade e baseado em evidências. 2. Podem ser de difícil reconhecimen- to. • Evolução do trabalho de parto. Material de suporte de vida neonatal. potássio. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. 2. Condições de nascimento. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento do RN em convulsão. cálcio. diminuindo as chances de uma lesão cerebral. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Abordagem inicial: 1. pesquisa de malformações do SNC • ou outros aparelhos. Propedêutica inicial básica: 1. ultrassom transfontanela. • Hemograma com plaquetas. • Uso de drogas pela mãe. tomografia computadorizada do encéfalo. • Testes para função hepática e renal. Laboratório de análises clínicas. 6. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional. em tempo hábil. • Avaliar punção liquórica e fazer exame de líquor: indicado sempre na sus- peita de doença infecciosa. 118 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . ressonância magnética do encéfalo. Identificar a causa e instituir o tratamento adequado. com a finalidade de controlar a crise. sorologia e triagem metabólica. mag- nésio. Drogas anticonvulsivantes. Poligrafia neonatal.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Convulsões no RN são consideradas emergência devido a grande lesão que podem causar em um cérebro imaturo. 4. 3. sendo os prematuros extremos os mais acometidos. baseado em critérios científicos atuais. Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulsão. 3. Exames complementares. Gasometria arterial. • Caracterização das crises e época de início. Anamnese: • Patologias maternas. Íons: sódio. spect cerebral. Exame neurológico. 5. pág.

áreas de leucomalácia periventricular. • Cabeceira elevada a 30º. 3. saturimetria contínua. Solicitado apenas pelo neurologista. • Manter normotermia. IM. Entretanto o procedimento dever ser feito com o paciente em unidade de terapia intensiva. se houver. Deve ser solici- tada de acordo com a evolução clínica do paciente. 2. Também indicado na hidrocefalia e TORCHS. • Manter acesso venoso seguro. Dose de 0. Drogas anticonvulsivantes: 1. Solicitado apenas pelo neurologista. • Monitorização eletrocardiográfica. rubéola. encefalomalácia multicística e hidroce- falia ex-vácuo por atrofia do parênquima cerebral. 4. para detecção de áreas de hipo- perfusão cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfusão nos focos epileptogênicos. Triagem metabólica para pesquisa de erros inatos do metabolismo. cito- megalia. Em alguns casos podemos utilizar até 40 mg/kg. se existe há uma suspeita (distúrbios metabólicos persistentes. RM: exame com melhor resolução para estudo do parênquima cerebral. Indicado em casos de síndrome hipóxico-isquêmica. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose. com justificativa. 5. Spect cerebral: exame funcional. quadros “sepse like”. Exceto em casos de crise convulsiva por distúrbio hidroeletrolítico e meningite não complicada. Abordagem inicial: • Dieta suspensa. tardiamente. a persistência das convulsões. EV. 8. como acidose metabólica e hipoglicemia. • Fazer glicemia capilar. • Manter hidratação. Tomografia de encéfalo: auxilia no diagnóstico e prognóstico. • Sonda gástrica aberta (naso ou orogástrica). iniciar a dose de manutenção de 3 a 5 mg/kg/ dia. 2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa de hemorragias intracranianas). • Avaliar punção lombar após estabilização do quadro. Após 12 horas. Terapêutica 1. por ter ação rápida. • Oferecer oxigênio por látex. o EEG deve ser soli- citado. por exemplo. que demonstra perfusão encefálica.Propedêutica secundária: 1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal. herpes e sífilis. Fenobarbital sódico: é a droga escolhida para o tratamento da crise con- vulsiva do RN. geralmente é solicitado quando a TC de encéfalo não esclarece o diagnóstico ou quando há suspeita de malformações cerebrais.15 mg/ Convulsão no Recém-nascido \ 8 \ pág. com justificativa. Nível sérico: 15 a 40 (colhido antes da próxima administração). 6. 2. Sorologia para TORCHS: quando há suspeita de toxoplasmose. Por ser de alto custo e difícil aquisição. Midazolam: usado para abortar a crise. VO dividido em duas tomadas. Detecta ede- ma cerebral na fase aguda da síndrome hipóxico-isquêmica e. 119 . • Solicitar exames de propedêutica inicial. equilíbrio iônico. dentre outras alterações). Exame de excelência em caso de TORCHS. Poligrafia neonatal: fornece avaliação mais completa que o EEG no momento da crise e é util para diferenciar os eventos paroxísticos epilépticos dos não epilépticos. 7. equilíbrio glicêmico. para detecção de calcificações intracranianas. IM ou EV (200 mg/2 ml).

A dose para infusão contínua é de 1 a 18 mcg/kg/min. Relaciona-se ao aumento da incidência de kernicterus.03 ml x peso. sendo a terapêutica de eleição no status epilepticus.04 ml x peso e venoso 0. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. A dose de ataque é de 1 a 2 mg/kg e a infusão contínua usada na dose de 1 a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilação mecânica). Se persistir a crise. dividido em 2 ou 3 tomadas. Nível sérico: 50 a 100 (colhido antes da próxima administração). com assistência ventilatória adequada. salvo os casos onde não se consegue controlar o distúrbio hidroeletrolítico e a crise convulsiva persiste por longo tempo. Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depressão respiratória. Vigabatrina: em casos de crises refratárias do tipo Espasmos Infantis na dosa- gem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. iniciar infusão contínua. Lembrar sempre do possível efeito colateral como a restrição do campo visual e anormalidades eletrorretinográficas. Sífilis PCR – Proteína C Reativa GC – Glicemia capilar USTF – Ultrassom Transfontanela US – Ultrassom EEG – Eletroencefalograma RM – Ressonância Magnética pág. podendo ser feito até três vezes. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TORCHS – Toxoplasmose. 6. Quando associado ao fenobarbital. Herpes. 2. reco- menda-se muita cautela ao usá-la em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos. Cálculo rápido: nasal 0. Diazepam: é pouco utilizado devido ao risco de depressão respiratória no RN. com intervalo de 5 minutos. A dose é de 0. aumenta o risco de depressão respiratória. Fenitoína: indicada quando as convulsões persistem apesar do uso do feno- barbital.2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina). enquanto os RNPT manifestam convulsões menos organi- zadas ainda. Nível sérico: 6 a 14 (colhido antes da próxima administração). que ainda não tem organização cortical. 5. Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo. Iniciar dose de manutenção de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas após. os RNT raramente apresentam convulsões tônico-clônicas ge- neralizadas. Rubéola. Devido à imaturidade do SNC do RN. É fundamental corrigir o distúrbio presente. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV. kg/dose endovenoso ou 0. Dose 10 a 40 mg/kg/dia. 7. lembrando que nesse caso o ideal é que a crian- ça esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva. Observação: Em casos de distúrbio hidroeletrolítico ou hipoglicemia é feito o midazolam para abortar a crise. 3. Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso do midazolam (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. Não há in- dicação de drogas anticonvulsivantes. 4.3 mg/kg/dose. Citomegalia. Percentual de sequelados por anóxia tratados com e sem protocolos. dividido em duas tomadas. via oral. Valproato de sódio: para controle de crises refratárias do tipo mioclônica e ausência. 120 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . Tionembutal: utilizado no status epiléptico que não responde ao midazolam.

Boldrini A.3 mg/kg/dose 10 mg/2 ml (bolus) Fenitoína 50 mg/ml-EV 15 a 20 mg/kg/ dia 5 a 7 mg/kg/dia Fenobabital sódico 3 a 5 mg/kg/dia 20 mg/kg/dose 100 mg/ml EV– IM 1 mg/gt VO Valproato de Sódio . 2ª edição. movimentos de na- tação ou pedalagem. Convulsão no Recém-nascido \ 8 \ pág. Pianetti. 3ª edi- D ção – Medsi – 2006. 2: D 117-125. Clancy. 121 . Fonseca. D Editado por Paulo R Margotto – 2004. Assistência ao recém-nascido de risco. PR. 4. Cioni G. Sutis: • Movimentos do tipo mastigação. Xavier: Compêndio de Neurologia Infantil. 2. Pediatrics. Costa Val Filho: Manual de D Neurologia Infantil – Medsi – Guanabara koogan – 2006 APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� DROGAS ANTICONVULSIVANTES DOSE DE DROGA DOSE DE ATAQUE MANUTENÇÃO Midazolam 0. MD. olhar fixo. 10 a 40 mg/kg/dia 250 mg/5 ml Vigabatrina 500 mg/cp . Fonseca. Pianetti. 5. 3. Roversi MF. Europ J Paediatr Neurol 1998. Electroclinical correlation in neonatal seizures. contrações palpebrais. 3:23-27. Summary proceeding from the neurology D group on neonatal seizures.15 mg/kg/ dose EV. SNC – Sistema Nervoso Central RN – Recém-nascido RNT – Recém-nascido a Termo RNPT – Recém-nascido Pré-termo r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Cunha Filho.2 mg/kg/ 1 a 18 mcg/kg/min 15 mg/3 ml dose Diazepam 0. 50 a 150 mg/kg/dia Tionembutal 1 a 2 mg/kg/dose 1 a 10 mg/kg/min 1000 mg/50 ml APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� TEXTO AUXILIAR Classificação e etiologias das crises convulsivas no RN 1. tremor mentoniano. apneia. Biagiani E. supplement 2006. Margotto. Ferrari F. piscamento repetitivo. desvios oculares. Robert R. se nasal 0.

Crises convulsivas neonatais familiares benignas. 10. 14. 15. em RN à termo e principalmente em RNPT. • Generalizadas: extensão de membros com hipertonia. 9. Distúrbios peroxissomiais. intrapa- renquimatosa). 3. Mais frequente no RNPT. Crises convulsivas neonatais idiopáticas benignas. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias. 4. 17. 5. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa. Dependência ou deficiência de piridoxina. 6. Infecções congênitas do SNC: TORCHS. Desordem do transporte da glicose. • Multifocais: abalos clônicos que mudam de um membro ao outro. hipo- natremia e hipernatremia. 2. 18. Clônicas: • Focais: contrações musculares clônicas em um lado do corpo. • Generalizadas: abalos síncronos dos quatro membros. 8. neurofibromato se. tronco ou pescoço. abcesso cerebral. Displasias e heterotopias corticais. • Forma rara no período neonatal. Infecções adquiridas do SNC: meningites. geralmente asso- ciado à apneia e desvio do olhar. • Multifocais: abalos síncronos de mais de uma extremidade. Mioclônicas: • Focais: abalos síncronos de uma extremidade. pág. 122 \ 8 \ Convulsão no Recém-nascido . hipomagnesemia. Tônicas: • Focais: extensão assimétrica de um membro. intraventricular. Hemorragias intracranianas (subaracnoide. 19. Tóxicos: anestésicos. Idiopáticas. 7. Sturge- Weber). 13. Distúrbios mitocondriais. 16. subdural. encefalites. hipocalcemia. 4. organoacidopatias). Síndrome de abstinência a drogas. • Mais frequente no RNT. Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais 1. 2. Asfixia perinatal. Deficiência de biotinidase. • Difícil reconhecimento. Distúrbios metabólicos: hipoglicemia. 3. 11. 12. Anomalias congênitas ósseas-cerebrais.

Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria 009 ESTABELECIDO EM 13/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria Responsáveis – unidade \ Carolina de Araújo Affonseca Luís Fernando Andrade de Carvalho – HIJPII .

INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica de intubação traqueal em situação de emergência que visa reduzir ao máximo os efeitos adversos do procedimento (APÊNDICE I). conforme a idade. propofol. • anestésicos: etomidato. 13. Pinça de vias aéreas. rocurônio. Monitor cardíaco conectado. morfina. se disponível. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Realizar uma intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular. Fonte de oxigênio disponível. 7. Lâmina de laringoscópio de vários tamanhos. Indicações de Intubação: • PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0. 124 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . 20. rápido e menos traumático. 12. Linha para infusão EV estabelecida. 18. Guia para tubo. 6. se ele estiver acordado. 15. Medicamentos disponíveis: • agentes adjuvantes: lidocaína. 3. tornando o procedimento mais fácil. Cabo e lâmina de laringoscópio reserva. Manguito para medição de PA. 5. midazolan. 10. 9. cetamina. Material para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação (máscara laríngea e cricotireoidotomia). Oxímetro de pulso conectado. 8. Cabo de laringoscópio com lâmpada funcionante. atropina.6 (ausência de cardiopatia congênita cianó- tica). Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabeça. 11. Capnógrafo. Dispositivos para imobilizar as mãos do paciente. Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APÊNDICE I-2). • Radiografia de tórax. Cateter de aspiração conectado a aspirador portátil ou de parede. testado. Dispositivo bolsa-máscara disponível. 17. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. O ideal é ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitação cardiopulmonar pediátrica: uma pessoa para executar a intubação. • analgésicos: fentanil. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. 16. 14. 19. Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insuflá-lo após a intu- bação. ritmo cardíaco e frequência cardíaca do paciente. 4. Fixação para o tubo preparada. • bloqueadores neuromusculares: suxametônio. pág. uma para administrar as medicações e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a saturação de oxigênio. 2.

02 mg/kg EV.3. • Traumatismos. um a dois minutos antes da intubação. Anamnese sucinta e exame físico orientado (APÊNDICE I-4). 4.4. Pré-oxigenação com O a 100% (APÊNDICE I-5). Pré-medicação (APÊNDICE I-6): Atropina (APÊNDICE I-7): • Dose: 0. Gasometria arterial. 3. • Instabilidade hemodinâmica. • Dose mínima: 0. 4. Preparação (pessoal/equipamentos/medicações) e monitorização: • Lista de checagem de equipamentos e medicações (ver Material Necessário). Opióides (APÊNDICE I-9): • Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg. Contraindicações da SRI: • Pacientes em parada cardíaca ou em coma profundo. EV. • Respiração espontânea e ventilação apropriada em pacientes com tô- nus muscular e posição adequada para manter as vias aéreas pérvias (APÊNDICE I-3). 4.• PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenções). Passos da SRI 4. 2. trauma ou distorção facial ou laríngea. • Administração de drogas na emergência. Lidocaína (APÊNDICE I-8): • Dose: 1. • Hipertensão intracraniana.1 mg e dose máxima: 1 mg. EV.1. • Ventilação terapêutica controlada: • Hipertensão intracraniana • Hipertensão pulmonar • Acidose metabólica • Toalete pulmonar. • Edema significativo. • Intoxicação medicamentosa. • Morfina (1 mg/ml) 0. Indicações da SRI: Pacientes que necessitam intubação e estão com: • Consciência plena ou parcial. • Suspeita de estômago cheio. • Convulsões.05 a 0. 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. • Ausência de reflexos de proteção de via aérea. • Fraqueza neuromuscular.2 mg/kg.2. EV. 4. • Obstrução de vias aéreas superiores.5 mg/kg. lento. • Comportamento combativo. Propedêutica: Radiografia de tórax após a intubação. 125 . Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág.

Manutenção da sedação e do bloqueio neuromuscular – não usar succinilcoli- na. Estar atento para possível deslocamento/obstrução do tubo. utilizar o dobro da dose EV e o início de ação deve ocorrer entre 2 e 4 minutos.3 a 0. infundidos. • Visualização direta da passagem do tubo através das cordas vocais. EV. EV. Cetamina (APÊNDICE I-14): • Dose: 1 a 4 mg/kg. Confirmação secundária: • Na parada cardíaca. 8. Intubação endotraqueal e confirmação do posicionamento do tubo: Confirmação primária. Suxametônio (APÊNDICE I-16): • Doses: 1 a 1. EV. EV. Barbitúricos de ação curta (APÊNDICE I-12): • Tiopental – dose: 2 a 4 mg/kg.2 mg/kg. Vecurônio (APÊNDICE I-17): • Dose: 0. em 30 a 60 segundos. • Ausculta dos 5 pontos (epigástrio.6 a 1. Benzodiazepínicos (APÊNDICE I-11): • Midazolan – dose: 0. • Ausência de reflexo corneano. Para uso IM. usar DDE e/ou detector de CO2 no final da expiração.3 mg/kg. linha axilar média esquerda e direita). Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg 6. EV. 7. • Se houver ritmo de perfusão. EV.5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes. Bloqueio neuromuscular satisfatório: • Ausência de movimento.1 a 0. tórax anterior esquerdo e direito.5 mg/kg. • Elevação do tórax bilateralmente a cada ventilação. 126 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria .2 mg/kg. EV. EV. Técnicas para abordagem da via aérea difícil (APÊNDICE I-18) pág. • Diazepam – dose: 0. Propofol (APÊNDICE I-13): • Dose: 1 a 3 mg/kg. • Ausência de esforço respiratório espontâneo. • Fixação do tubo endotraqueal. monitor de saturação de oxigênio e capnografia ou capnome- tria. Sedação: Etomidato (APÊNDICE I-10): • Dose: 0.1 a 0. 9. usar o dispositivo de detecção esofágica (DDE). EV.4 mg/kg. Bloqueio neuromuscular: Rocurônio (APÊNDICE I-15): • Dose: 0.5.2 a 0.

In: Piva D e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria. 2005. BP. Normotenso. Heffner J. Zanella MI. 2. 3. 2. Sequência rápida de Intubação. 359-378. American Heart D Association. Garcia PCR. Mosby Elsevier. Suxametônio Fentanil Atropina normovolêmico propofol ou ou rocurônio tiopental Etomidato Fentanil (se Suxametônio Choque ou for usar o Atropina ou rocurônio cetamina etomidato) Cetamina Fentanil (se Suxametônio Mal asmático ou for usar o Atropina ou rocurônio midazolan midazolan) ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Cap 2. Manual do Provedor. Thompson AE. Acesso a via aérea: Sequência Rápida de Intubação e técnicas especiais de intubação.15-41. Airway Managemente of the critically ill patient: D Rapid-Sequence Intubation. In: Fuhrman. p. HIC. 127:1397-1412. Pediatric Airway Management. Índice de sucesso de intubação na primeira tentativa.estado Etomidato Fentanil Rocurônio Lidocaína epiléptico Midazolan. JZ. 127 . Amantéa SL. SAVP – Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Recomendações para situações clínicas específicas Agentes Situação clínica Sedativos Analgésico BNM adjuvantes TCE. p. Piva JP. cap 14. Taxa de intubações utilizando protocolo. D Zimmerman. CHEST 2005. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. 2006. 3rd edition. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� DDE – Dispositivo de Detecção Esofágica EV – Endovenoso HF – História Familiar HIC – Hipertensão Intracraniana HP – História Pregressa IM – Intramuscular PA – Pressão Arterial PIC – Pressão Intracraniana SRI – Sequência Rápida de Intubação TCE – Traumatismo Cranioencefálico r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 4. Reynolds SF. etomidado. 2003. Pediatric Critical Care.

intragástrica e in- traocular.0-3. • Trauma psicológico. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tônus dos músculos da via aérea superior ou de posições específicas para manter a patência da via aérea (abscessos de via aérea superior ou obstruções anatô- micas).APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������� 1.5-5. • Hipóxia.0-3. usar sedação mínima e cautelosa e avaliar as técnicas alternativas de intubação ou obtenção de via aérea cirúrgica. • Morte. hipercapnia.5 14-16 18-19 6-7 anos 5.5 a 1.0 16-18 19-20 8-10 anos 6.5 17-19 21-23 11-13 anos 6.0-6. bradicardia. Efeitos adversos da intubação: • Dor. Reconhecimento da possibilidade de Via Aérea Difícil: • História • Dificuldade de intubação anterior. intracraniana (PIC).0 11-12 11-13 9-18 meses 4. 2.5 20-22 24-25 3. • Hipertensão pulmonar.5-4. • Regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico.5 9-10 10-11 3-9 meses 3. Nesses casos. arritmias.0-4. • Laringoespasmo.0 mm abaixo do especificado para idade).5-6. ansiedade.0 6-8 7-9 Recém-nascido 3. broncoconstrição. • Taquicardia. • Traumatismo das vias aéreas. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4 Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianças com mais de 8 ou 10 anos.0-5. 128 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria .0 12-14 16-17 4-5 anos 5.5 12-13 14-15 1. Crianças menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com diâme- tro de 0. • Aumento das pressões arterial (PA). Diâmetro Interno Distância Distância Idade (mm) orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm) Prematuro 2. pág.0 18-21 22-25 14-16 anos 7. A paralisia pode levar à perda da habilidade de manter uma via aérea pérvia e pode não ser possível ventilar o paciente com pressão positiva e in- tubar esses pacientes devido a obstruções ou distorções da anatomia. • Diminuição do retorno venoso.0-7.0-7.5-3 anos 4.

pescoço curto. Se a respiração espontânea for inadequada ou ocorrer apneia. • Edema. • Eventos que determinam a necessidade de intubação. • Assimetria facial. criando uma reserva de oxigênio e eliminando a necessidade de ventilação com pres- são positiva antes da intubação. • Obesidade. 5. hipertensão arterial sistêmica. • Líquidos e última refeição. • Máscara laríngea. por 3 minutos. ele deverá ser realizado simultaneamente à manobra de Sellick (compressão cricoide). • Episódios de obstrução de vias aéreas superiores (roncos. prepare-se com: • Outros tipos de lâminas do laringoscópio. • Boca pequena. • Macrocefalia. • Material para cricotireoidostomia e traqueostomia. • Fraturas faciais. Quando ocorrer dificuldades para o acesso à via aérea. • Micrognatia. taquicardia. Como tal procedimento pode levar à distensão gástrica. pinças. apnéia noturna). tubos. Fornecer oxigênio a 100% através de máscara. Pré-oxigenação: Visa aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina e do plasma. Considerar que todo paciente submetido a SRI está com o estômago cheio e. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. • Outro profissional treinado. pescoço e coluna cervical). • Hipoplasia facial. Determinar a presença de alterações anatômicas que possam comprometer o sucesso da intubação ou impossibilitar a realização de ventilação com bol- sa-máscara após sedação e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabeça. • Mobilidade do pescoço limitada. 6. sujeito à aspiração do conteúdo gástrico. aumento da pressão intracraniana e intraocular. garganta. • Passado médico. • Anormalidade lariongotraqueal. massa ou corpo estranho em orofaringe. hipóxia tecidual. • Sangramento em vias aéreas. olhos. tais como: resposta vagal (bradi- cardia). • Medicamentos. portanto. • Achados anatômicos. pela passagem do tubo endotraqueal e pelo uso de medicamentos. nariz. o paciente deverá ser pré-oxigenado manualmente através da ventilação compressão positiva durante um ou dois minutos. • Material para intubação retrógrada. • Trauma facial. 4. 129 . Anamnese sucinta e exame físico orientado • História AMPLE Alergia. dentes. com o paciente respirando normalmente. Pré-medicação: Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia. rosto.

2 a 0. EV. • Dose: 0. Dose: Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg. Lidocaína: Reduz a hipertensão. Diazepam: • Início de ação mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a 90 minutos). Nos pacientes em estado grave a supres- são pode durar até 24 horas. Seu uso deve ser evitado nos pacientes com insuficiência suprarenal conhecida e com histórico de transtorno convulsivo focal. 12. EV 10. sem efeito analgésico e de ação ultracurta (10 a 15 minutos). • Adequado para a manutenção da sedação após a intubação. Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubação na frequência cardíaca e na pressão arterial média. 130 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . Além disso. infundidos. Ambas as drogas podem provocar depressão respiratória.1 mg e máximo: 1 mg).02 mg/kg (mínimo: 0. no fluxo sanguíneo cerebral e na taxa metabólica cerebral basal. aumento da pressão intracraniana e da pres- são intraocular associada à intubação. 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. EV. 11. pode causar atividade mioclônica como tosse e soluço e exacerbar os transtornos convulsivos focais. reversível e dose-dependente. Crianças de 1 a 5 anos que irão receber succinilcolina. Atropina: reduz a secreção oral e previne a bradicardia: TODAS as crianças menores de 1 ano.05 a 0. Causa mínima depressão respiratória e cardiovascular sendo o sedativo de es- colha para pacientes politraumatizados ou hipotensos. 8. EV. de maneira transi- tória. lento. Barbitúricos de ação curta (tiopental): Sedativos-hipnóticos com rápido início de ação (10 a 20 segundos) e duração pág.3 mg/kg.5 mg/kg.4 mg/kg. Pacientes com bradicar- dia previamente à intubação. Podem ainda causar hipotensão e devem ser utilizados na metade da dose recomendada nos pacientes hemodinamicamente instáveis.7. um a dois minutos antes da intubação. sendo recomendado para os pacientes com TCE. • Dose: 0.1 a 0. Provoca redução na PIC. Dose: 0. 9. Dose: 1. Midazolano: • Propriedades amnésicas. Crianças e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina.3 a 0. taquicardia. Especialmente benéfica naqueles pacientes vítimas de TCE.5 mg/kg. Opioides: Produzem analgesia e sedação e mantêm boa estabilidade hemodinâmica. EV. Morfina (1 mg/ml) 0. Pode suprimir a produção de cortisol após uma única dose. Benzodiazepínicos: Não possuem efeitos analgésicos. Etomidato: Agente sedativo-hipnótico. EV. Dose: 0. EV. se não tiverem sido intubados corretamente após a primeira dose.2 mg/kg. em 30 a 60 segundos. • Início rápido de ação (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a • 60 minutos).

14. a demanda cerebral de oxigênio e pode diminuir a PIC. São contraindicações relativas ao seu uso: aumento da PIC. Único aprovado para uso IM. aumento da pressão intraocular. dor muscular. Produz analgesia. EV. Rápido início de ação (0. 13. mal epiléptico ou com sus- peita de HIC. Não devem ser utilizados em pacientes com asma aguda. Dose do tiopental: 2-4 mg/kg. laringoespasmo e aumento excessivo das secreções das vias respiratórias (pode ser evitado com o uso prévio de 0. Cetamina: Anestésico dissociativo. traumatismo raquimedu- lar.5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes. Possui efeitos cardiovasculares mínimos. rabdo- miólise. laringoespasmo e anafilaxia. 16. glaucoma. EV. Dose: 1 a 3 mg/kg. hipercalemia. Doses: 1 a 1. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg. Propofol: Sedativo-hipnótico. Pode causar broncodilatação e ajuda a manter a pressão arterial estável. distúrbios neuromusculares. 15. mioglobinúria. aumento da pres- são intracraniana. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. Podem causar depressão respiratória. hipercalemia. Dose: 1 a 4 mg/kg.5 a 1 segundo) e duração breve (10 a 15 minutos). hipertemia maligna. Suxametônio: É o único com início de ação rápido (30 a 60 segundos) e duração de ação ultracurta (3 a 5 minutos). 131 . bradicardia e assistolia. NÃO devem ser usados em pa- cientes hipotensos ou hipovolêmicos. Efeitos colaterais são: aumento da pressão arterial sistêmica. Efeito protetor no cérebro: diminui a taxa metabólica cerebral. Principais efeitos adversos são: fasciculações musculares. Não é analgésico. hipertensão. alucinações ou reações de pânico (podem ser amenizadas com o uso concomitante de benzodiazepínicos). broncoespasmo. Duração de ação: 30 a 60 minutos. EV.2 mg/kg. insuficiência renal. lesões por esmagamento. curta (5 a 10 minutos). sedação rápida e amnésia com manutenção adequada do “drive” respiratório e reflexos de proteção das vias aéreas. capaz de induzir anestesia geral. é seguro para pacientes em insufici- ência renal e hepática.6 a 1. EV. Início de ação em 1 a 2 minutos. trauma ou queima- dura 48 horas ou mais após a lesão. Sedativo de escolha para os pacientes com TCE.01 mg/kg de atropina). lesão aberta de globo ocular. EV. Causam depressão miocárdica e hipotensão. Principais efeitos colaterais são: dor no momento da aplicação e hipotensão. Dose: 0. Rocurônio: Agente não despolarizante com rápido início de ação (60 segundos) e duração de ação intermediária (30 a 60 minutos). antecedente de deficiên- cia de colinesterase plasmática. tosse. aumento da PIC. Para uso IM. deve-se utilizar o dobro da dose EV e o início de ação ocorrerá em 2 a 4 minutos. antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna.

Dose: 0.1 a 0.5 2a5 2 6. • Serve como guia para intubação oral às cegas. traciona-se a mandíbula para baixo e introduz-se a más- cara deslizando-a sobre o palato duro com o auxílio do dedo indicador da mão direita até encontrar resistência ao movimento. • Procedimentos cirúrgicos eletivos de curta duração. a máscara deve ser completamente desinsuflada. • Baixa complacência pulmonar. • Alta resistência da via aérea. cirurgia torácica). A seguir. 132 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . As causas mais comuns de dificuldade de inserção são: anestesia insuficiente. • Lesões obstrutivas das vias aéreas superiores.2 mg/kg. Sua duração de ação é de 30 a 90 minutos. Vecurônio: É mais potente que o rocurônio. 18. Tem início de ação mais lento (90 a 120 segundos. Após ser posicionada e o balonete inflado ocorrerá vedação acima da abertura laríngea. retardo do esvaziamento gástrico. A insuflação do balonete pode provocar a exteriorização da máscara para fora da boca em até 1 cm. Um lubrificante deverá ser aplicado em sua superfície posterior. de borracha. Abordagem da via aérea difícil Técnicas especiais de intubação • A. Tem poucos efeitos colaterais e é seguro para pacientes em insuficiência renal e hepática. espasmos do músculo faríngeo ou laringoespasmo. A linha preta que percorre toda a extensão do tubo deve estar alinhada com a rima labial. • Hematoma ou tumores na faringe. Um protetor para mordida normalmente é utilizado para evitar dano ao equipamento ou obs- trução da via aérea. Escolha da máscara laríngea Tamanho Peso (kg) Volume do balonete (ml) 1 < 6. Realiza-se uma hiperextensão da cabeça (posição de cheirar). • Abcesso retrofaríngeo. abdome agudo. O paciente não deve apresentar reflexos de vômito.17.5 a 20 7 a 10 2. EV. Técnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. falha no posicionamento da cabeça ou escolha inadequada do tamanho da máscara. insufla-se o balonete com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da máscara utilizado. • Procedimentos diagnósticos de imagem. na dose usual). Indicações: • Dificuldade de acesso à via aérea. • Risco aumentado de aspiração gástrica (hérnia de hiato. Máscara laríngea: É um tubo plástico de silicone conectado em um ângulo de 30o à uma máscara de forma oval com um balonete inflável. Antes de ser introduzida. formando uma câmara cuja única abertura é o orifício da laringe. Contraindicações: • Abertura limitada da cavidade oral.5 20 a 30 14 pág.

aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilida- de pela via nasal. aplica-se uma discreta tração. Depende da presença de ventilações espontâneas do paciente para garantir o posicionamento correto do tubo. não é recomendado em pacientes apneicos. Introduz-se um fio guia (guia de SNE. Introduzir o tubo lentamente pelo vestíbulo nasal em direção à parte posterior do crânio. • Pacientes em apneia (relativo). 3 30 a 60 15 a 20 4 60 a 80 25 a 30 5 > 80 30 a 40 • B. • Falta de treinamento. Segura-se o tubo com uma das mãos e. Realiza-se a pré-oxigenação. Movimentos de torção facilitam a passagem. anquilose maxilar. é porque o tubo está no esôfago. infecção (partes moles. Técnica: Antes de iniciar o procedimento. Contraindicações: • Presença de coagulopatia. Com um movimento rápido. com a outra. O tamanho adequado do tubo é o que for ligeiramente menor que o diâmetro da narina. Nesse momento. Técnica: Punção da membrana cricotireóidea com uma agulha ou cateter. intubação esofágica. O tubo deve ser inserido para baixo em direção à hipofaringe até que o ruído da respiração se torne mais audível. Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \ 9 \ pág. Usa-se o fio como guia para introduzir o tubo endotraqueal. Intubação retrógrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma ma- xilofacial grave. em direção cefálica. da ponta do nariz. deixando para conectar apenas a fonte de oxigênio e o jelco. mediastinite). para cima. Complicações: Laceração da traqueia. • C. interrompe-se a progressão do tubo até que a próxima inspiração se inicie. o tubo é passado através das cordas vocais. Material: • Seringa de 10 ou 20 ml. o médico deverá posicionar o ouvido sobre a abertura externa do tubo e ouvir o ruído da respiração. Se possível. Uma vez que o tubo esteja na nasofaringe. o fio deverá ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminação do local da punção com secreção da via oral. É necessário que esses pacientes possam ser ventilados com bolsa- máscara. Intubação nasotraqueal às cegas: é feita em pacientes não sedados. por exemplo) através da agulha até que sua extremidade apareça na boca ou nariz. lesão de laringe e cordas vocais. Deverá ser retirado e o processo reiniciado. Contraindicação: • Infecção de pele no local da punção. deve-se inspecionar as narinas utili- zando uma fonte de luz. se necessário. Por ser um procedimento difícil de ser realizado rapidamente. trismo e presença de massas em vias aéreas superiores. 133 . lesão do nervo laríngeo recorrente. • Fratura de base de crânio ou deformidade nasal. É indicada quando não se consegue intubar nem ventilar o paciente. • D. Deverá ser escolhida a narina mais larga e com menor desvio ou obstrução. Uma vez inserido o tubo na traquéia. Ventilação transtraqueal a jato: Consiste na punção da membrana crico- tireóide e inserção de cateter venoso de grande calibre em direção à traquéia para permitir fornecimento de oxigênio temporariamente até que se consiga uma via aérea definitiva. Se o ruído da respiração desaparecer. A extremidade distal do tubo deve ser bem lubrificada antes da introdução. O material necessário deve estar previamente preparado.

pneumotórax. O jelco. confirma-se o correto posicio- namento da agulha. Para a expiração. por 45 a 60 minutos. deixando o cateter no lugar. que possa ser ocluído com o polegar ou um conector plás- tico em “T” ou em “Y” de tamanho compatível com o látex de oxigênio. puxar o êmbolo da seringa para criar uma pressão negativa. Quando a agulha entrar na traqueia. embolia gasosa. Conecta-se o látex de oxigênio ao canhão do cateter e a mão que estava estabilizando a traqueia passa a segurar a agulha no lugar. Avança-se. Outra opção é iniciar a ventilação com bolsa autoinflável (acoplar um conector de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco). Técnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mãos. perfuração arterial. com um ângulo ligeiramente caudal. • Tiras de fita adesiva. feito na lateral. Se o ar entrar na seringa. Tempo acima do limite pode ocorrer acúmulo acentuado de CO2. no máximo. Essa técnica pode ser usada. deve ser introduzido através da membrana cri- cotireoidea. 134 \ 9 \ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria . pág. conectado à seringa. enfisema mediastinal. Remove-se o mandril da agulha. então. deixa-se aberto o orifício por 4 segundos. Complicações: enfisema subcutâneo. • Látex de oxigênio com um orifício de cerca de 40% da sua circunferência. • Um pequeno látex de oxigênio que será conectado à extremidade inferior do “T” ou do “Y” e fixado firmemente ao canhão da agulha. Fixa-se o cateter com fita adesiva. a agulha um centímetro e desconecta- se a seringa da agulha. • Jelco 14 ou 16. avançando até a traqueia. Ventila-se ocluindo o orifício do látex (ou a ponta livre do “T” ou “Y” por 1 segundo.

João Wagner Junqueira Pellucci Dr. Euler de Carvalho Guedes Dr. Fernando Milton da Cunha . Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve 010 ESTABELECIDO EM 03/12/2005 ÚLTIMA REVISÃO EM 20/08/2007 Nome do tema \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve Responsáveis – unidade \ Dr. Alex Fabiano Dias Pinto – HMAL Validadores \ Dr.

DHS de 135o e 150o. 13. pág.5 metros. Pesos de 1 e 2 kg. as perdas de redução. Técnico de radiologia com experiência em exames realizados no centro cirúr- gico. 4. • Fraturas transtrocanterianas. 3. 8. 6. 2. aneste- siologistas. as necroses avasculares da cabeça femoral. No tratamento terciário as complica- ções mais frequentes são os processos infecciosos. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. são de alta morbidade e me- recem acompanhamento especializado. 7. 9. Negatoscópios de 1. Medicamentos. Caixa de material cirúrgico de quadril. 12. Mesa radiotransparente. DCS 95o. Equipe médica composta por cirurgiões de quadril. 130o e 150o. Prótese parcial unipolar e bipolar. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especialização em ortopedia. as pseudartroses. 3. Mesa ortopédica. • Fraturas subtrocanterianas. Placa parafuso de reconstrução acetabular. 5. 9. 5. • Fraturas-luxações do acetábulo. 8. as tromboses venosas profundas e as embolias pulmonares. 2. clínicos e radiologistas. Férulas de Bölher e de Thomas com aditivo de Person. 10. Fixador externo de bacia. Placa-parafuso de pequenos e grandes fragmentos.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� As lesões traumáticas da região do quadril e pelve representam em torno de 12% das fraturas e luxações atendidas no HMAL. 6. 7. • Fraturas da cabeça femoral/luxações do quadril. 136 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . Prótese total do quadril. médicos auxiliares. 11. Macas ortostáticas. Quadros balcânicos completos. Leitos em enfermaria masculina e feminina. 10. Equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos em enfermagem) com treina- mento e experiência no atendimento de pacientes ortopédicos. • Fraturas do colo femoral. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento terciário dos portadores das seguintes afecções do quadril: • Fraturas-luxações do anel pélvico. 4. Parafusos canulados de grande fragmento. Placa lâmina de 90o. Materiais cirúrgicos: 1.

• Fratura das colunas com congruência secundária. • Fratura da coluna anterior baixa. Fraturas e luxações do acetábulo Classificação de Judet/Letournel Indicações de tratamento conservador: • Desvios menores que 2 a 3 mm. Solicitar avaliação clínica e risco cirúrgico nos casos específicos. • Instabilidade horizontal e vertical: Fixação posterior e anterior com material acima citado. Cimento ósseo. ATIVIDADES ESSENCIAS ����������������������������������������������������������� Os pacientes somente serão admitidos no Serviço de Cirurgia do Quadril de acordo com protocolo de transferência inter-hospitalar (APÊNDICE I). Definir indicação: 1. Os pacientes com instabilidade pélvica devem receber alta hospitalar. Liberação após controles clínicos e radiográficos realiza- dos no ambulatório.0.0. e 2.11. Proximal femoral nail (PFN). 137 . Instabilidade pélvica Sinais radiográficos de instabilidade pélvica: Diretos: • Disjunção da sínfise púbica. Indicações de tratamento cirúrgico: • Desvios superiores a 3 mm. • Desvio > que 1 cm da fratura ou fratura-luxação da sacroilíaca. Indiretos: • Avulsão do ligamento sacroespinhoso ou do processo transverso de L5. • Ascensão da hemipelve acima de 1 cm.5. 12. Se for maior que 2. As emer- gências não serão admitidas no Hospital devido à falta de condições funcio- nais de atendimento. não devem apoiar-se de 6 a 8 semanas e devem utilizar muletas quando a lesão for unilateral. Fios de Lucke de 1. 1. Classificação de Marvin Tile • Instabilidade vertical da pelve: Avaliar ascensão da pelve e/ou fratura-luxação. • Instabilidade horizontal da pelve: Avaliar a disjunção da sínfise púbica. 2. no en- tanto. 13. deve-se colocar um fixador externo de bacia ou fixar com placa/parafuso de reconstrução. • Fratura transversa baixa.5 cm. • Grande cominuição. • Fratura do tipo posterior com fragmento maior que 30 a 50% Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. Se o desvio for maior que 1 cm é indicado a fixação posterior com parafuso canulado de grande fragmento ou placa/parafuso de reconstrução.

• Remover interposição de fragmento ósseo e/ou cartilaginoso. utilizarão muleta quando a lesão for unilateral e serão libera- dos após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório. Fratura da cabeça femoral distal ou proximal a fóvea com fratura do colo: • Jovens: Osteossíntese do colo + tratamento da fratura da ca beça. • Fixação estável. • Se a redução for adequada e congruente – tratamento conservador com TTE por 6 semanas. • Congruência e estabilidade articular. Fraturas da cabeça femoral/luxação do quadril Classificação de Pipkin e de Thompson/Epstein Critérios para bons resultados: • Redução precoce da luxação. • Se a redução for inadequada – Cirurgia (Redução cruenta e osteossíntese) seguida de TTE por 3 semanas. 138 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . • Tratamento das lesões tipo I. • da parede. Fratura da cabeça femoral proximal a fóvea: • Se houver luxação – Redução incruenta. • Redução não congruente. • Estabilização precoce da luxação. • Radiografia e Tomografia Computadorizada após redução. • Encarceramento do fragmento intra-articular. • Fraturas transversas altas ou em T. • Fixação rígida. Objetivos da cirurgia: • Conseguir redução anatômica. • Fazer RX e TC após redução. pág. 3. II ou III. • Se a articulação estiver livre e congruente – Tração transesquelética por 6 semanas. Os pacientes com fratura-luxação do acetábulo receberão alta sem apoiar por 6 a 8 semanas. Fratura da cabeça femoral distal ou proximal à fóvea ou fratura do colo com fratura do acetábulo: • A fratura do acetábulo determina o protocolo (diferentes graus de com- prometimento acetabular). • Se a articulação estiver bloqueada e/ou incongruente – cirurgia. Fratura da cabeça femoral distal a fóvea: • Se luxada – Redução incruenta. • Considerar artroplastia em pacientes idosos. Indicações para cirurgia de fratura da cabeça femoral: • Redução não anatômica. • Fragmentos ósseos encarcerados. • Idosos: Osteossíntese (Hemiartroplastia ou Artroplastia total para acima de 65 anos). • Fraturas com impactação marginal. • Redução anatômica da fratura .

no entanto. 139 . • Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes abaixo de 60 anos de idade.são liberados após controles clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos. • Paciente com quadro clínico instável e não corrigível. 5. Os pacientes submetidos à artroplastia são autorizados a apoiar com auxílio de andador após 48 horas de cirurgia. • Haste intramedular bloqueada (Gama Nail). no entanto. Fratura subtrocantérica Classificação de Fielding e Maglieto ou de Seinsheimer Materiais de síntese utilizados: • DCS (placa parafusos 95º) • Placa lâmina 95º • DHS • Haste intramedular bloqueada (convencional ou Gama Nail) Pacientes recebem alta hospitalar. Indicações para o tratamento cirúrgico: • Materiais utilizados: • DHS (placa/parafuso de compressão dinâmica). com auxílio de muletas (se unilateral). Fraturas transtrocantéricas Classificação de Tronzo Indicações para tratamento conservador: • Paciente não deambulativo ou demenciado com pouca evidência de dor. 6. Indicações para tratamento cirúrgico: • Fratura incompleta ou completa sem desvio. Os pacientes com fratura do colo de fêmur que foram submetidos à osteossín- tese recebem alta hospitalar sem carga por 6 a 8 semanas e utilizam muletas (se unilateral) até liberação após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório.4. • Hastes de Ender. • Ausência de condições clínicas para cirurgia. não devem apoiar por 6 a 8 Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. • Paciente séptico. Idade acima de 75 anos – Prótese parcial em pacientes pouco ativos e prótese total em pacientes ativos. • Paciente com lesão importante de partes moles no local cirúrgico. Usar DHS. Considerar artroplastia total ou parcial nos seguintes casos: Idade de 60 a 75 anos – Prótese total. Utilizar parafusos canulados. • Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes acima de 60 anos de idade. Pacientes recebem alta hospitalar. em qualquer faixa etária. • Artroplastia parcial. não devem apoiar por 6 a 8 semanas. Fraturas do colo de fêmur Classificação de Garden Indicações de tratamento conservador: • Fratura incompleta (com diagnóstico acima de 10 a 14 dias da lesão). com ou sem osteotomia. e. Avaliar quadro clínico e mental. • Paciente terminal.

Letournel E. Número de consultas ambulatoriais pós alta. 140 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pa- cients ewith osteoporotic bone. 3. J Am Acad Orthop Surg. Internal fixation of pelvic ring fractures. 7: D 128-141. 4.são liberados após controles clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos. D Orthopedics. Judet R. 6. JAAOS. Berton RM. 5. Fractures of the acetabulum: clas- sification and surgical approaches for open reduction. quanto aos aspectos radiográficos. 329: 186. Classificação de cada uma das lesões. Watson TJ. 70: 1 -12. Displaced acetabular fractures: indications for opera- D tive and nonoperative management. 1999. 752-758. Matta JM. Matta JM. Tornetta III P. Seann E. Judet J. Mears DC. 9:!8-28. 2. Berry DJ. 5. Tornetta III P. Tile M. J D Bone Joint Surg. 22: 837-839. B 193. 2002. 8. 1999. 2. Total hip arthroplasty following acetabular fractures. Número de procedimentos realizados. semanas. 1989. Wilson C. Tempo de internação. 1999. 4. Número de diagnósticos confirmados. pág. 3. Saucedo J. Clin C Orthop. 6. 7. Clin Orthop. Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. Número de complicações. 242: 83-97. Número de reinternações. 2001. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646. 7. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg D [Br] 1988. e com auxílio de muletas (se unilateral). SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais SUS – Sistema Único de Saúde SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar HMAL – Hospital Maria Amélia Lins DHS – Dynamic Hip Screw DCS – Dynamic Condilar Screw TTE – Tração Transesquelética RX – Radiografia TC – Tomografia Computadorizada r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Preliminary D report. Outcome of operatively treatd unstable posterior pelvic ring disruptions.

Scalafani SJ. 51: 737-755. Schneider E. J Orthop B Trauma. 141 . 1997. J Bone Joint Surg [Am] 1969. Goldstein A. J. The role of external fixation in pelvic disruptions. Pohlemann T. J Trauma. 7: 107-117. 241: 66-82. 10. South Orthop A Assoc. de trânsito o Atropelamento o Arma de fogo o Queda de altura o Queda da própria altur o Outros Descrição: ________________________________________________________ Deiagnóstico principal: ______________________________________________ Lesão principal: ____________________________________________________ Local: o Gustilo I o Gustilo II o Gustilo III A o Gustilo III B o Gustilo III C Lesões associadas: o Vascular o Nervosa Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 1993. Nonunion and delayed union of fractures D of the pélvis. Harris WH. APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS ANEXOS/LINKS Protocolo de transferência inter-hospitalar • Identificação Nome:___________________________________ Idade:___________________ Hospital de origem:________________________ Registro_________________ • Diagnóstico e Procedimentos iniciais Data da lesão_____/_____/_____ Data da internação_____/_____ /_____ Mecanismo de lesão: o Ac. Kellam JK. Tscherne H. Early open reduction and internal fixation of the disrupted pelvic ring. Fixation of transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. An end result D study using a new method of result avaliation. 26: D 325-333. 151: 124-129. 11. Compression of compression hip screw and gam- ma nail for treatment of peritrocanteric fracture. Clin Orthop. 9. 1989. 6:173-179. Jolly AS. Massiah KA. 1986. 13. Clin D Orthop. Angst M. Traumatic arthritis ao the hip after dislocation and ac- etabular fractures: treatment by mold arthroplasty. Bess RJ. 12. Phillips T. 14. et at. Pennal GF. 1980.

142 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . o Tendínea Qual(is): __________________________________________________________ Tratamento realizado: ______________________________________________ Exames realizados: o RX o Tomografia o Arteriografia o Doppler • Lesões associadas Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Fratura/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Luxação/luxação: o aberta o fechada Onde: _____________________________________________ Outras lesões: TVP o Sim o Não Embolia o Sim o Não TCE o Sim o Não Traumatismo torácico o Sim o Não Traumatismo abdominal o Sim o Não TRM o Sim o Não Tratamento:________________________________________________________ Tratamento:________________________________________________________ Tratamento:________________________________________________________ co-morbidades: o Sim o Não Qual:____________________________ Passagem pelo CTI:oSim o Não Antibiótico: o Sim o Não Quanto Tempo:____________________ Feridas. escaras: o Sim o Não Onde:____________________________ Infecção atual: o Sim o Não Onde:____________________________ Bactérias isoladas: o Sim o Não Quais:____________________________ Data da transferência: _____/_____/_____ Médico: _________________________________ CRMMG: _______________ Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________ pág.

luxação pélvica Fratura estável Fratura instável Repouso + Analgésico + antitrobiótico Urgência / Emergência Eletiva _ Fixação externa ou transesquelética _ Instabilidade Instabilidade horizontal vertical _ Placa / parafusos na Placa / parafusos na sínfise pública sacroilíaca _ Fixação externa Parafuso Canulado anterior posterior percutâneo + Fixação anterior com fixador externo __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 143 . APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� _ FRATURA-LUXAÇÃO PÉLVICA _ Fratura .

com impacção marginal Reconstrução da superfície articular Frat. cominutivas com enxertia + osteossíntese Jovens Idosos Ostessíntese Ativo Pouco ativo Artroplastia pág.luxação pélvica Fragmento encarcerado na s$ESVIOSQUEAMM s$ESVIOSQUEMM articulação s4RANSVERSABAIXA s4RANSVERSASALTASOUEM4 s#OLUNAANTERIORBAIXA s4IPOPOSTERIORCOMFRAGMENTOS s$UASCOLUNASCOM ADAPAREDE congruência secundária sGrande cominuição Frag.APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� FRATURAS-LUXAÇÕES DO ACETÁBULO Fratura . grande TTE 3 semanas + 3 semanas de repouso s/ apoio + analgésicos + medicação antitrobótica Ressecção Osteossíntese Frat. 144 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . pequeno Tto Conservador Frag.

APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ LUXAÇÕES COXO-FEMORAIS Luxação coxo-femorais Redução no Setor de Urgência sob anestesia geral Redutível Não Redutível Com fratura da cabeça Sem fraturas associadas Com fratura de acetábulo femoral Retirar apoio por 4 a 6 Seguir protocolo de fratura Seguir protocolo de fratura semanas + analgésicos da acetábulo da cabeça femoral Se não houver fratura Redução cirúrgica associada Se houver fratura associada do acetábulo ou da cabeça seguir protocolo específico para as mesmas Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 145 .

146 \ 10 \ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve . Interna Artroplastia total leito / cadeira possível dolorosa Mobilização leito / cadeira delorosa Artroplastia parcial Tto conservador Fix.redução da cabeça aberta e fixação com parafuso de Hebert APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ FRATURA DO COLO DE FÊMUR Fratura do colo do femur Inapto para marcha Marcha doméstica Atividades comunitárias Atividades esportivas Doenças metabólicas < 65 anos e/ ou inflamatórias. Percutânea Fix.APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� FRATURA DA CABEÇA FEMORAL Fratura da cabeça femoral Com luxação Sem luxação Se acompanhada de fratura do colo femoral e ou fratura do acetábulo seguir protocolos específicos e o da fratura da Redução incruenta cabeça femoral ou cruenta Radiografias e tomografia computadorizada Se a articulação não for congruênte ou a redução não anatômica ou houver encarceramento de fragmento intra-articular ou se o fragmento for distal a fóvea de tamanho maior que 2/3 da cabeça Se a articulação for congruênte ou a redução anatômica sem encarceramento de fragmento intra- TTE por 6 semanas articular ou se o fragmento for distal a fóvea e tiver menos 2/3 do tamanho Tratamento cirúrgico . Percutância pág. degenerativas e > 65 anos metastáticas do quadril Expectativa de Com desvio Sem desvio Com desvio vida < 5 anos Sem desvio Com desvio Redução fechada Redução fechada Mobilização Mobilização Fix.

APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ FRATURA TRANSTROCANTERIANA Fratura transtrocanteriana Estáveis Instáveis Adulto jovem Idoso Adulto jovem Idoso DHS DHS ou Gama-Nail DHS DHS com ou sem osteotomia com ou sem osteotomia de estabilização ou Gama-Nail APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� FRATURA SUBTROCANTERIana Fratura Subtrocanteriana Estáveis Instáveis Adulto jovem Idoso Adulto jovem Idoso DCS DCS ou Placa lâmica DCS DCS ou placa lâmina ou Haste ou Gama Nail ou placa lâmina com ou Gama-Nail bloqueada intramedular enxertia ou haste convencional se o pequeno intramolecular bloqueada trocantear estiver preservado Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \ 10 \ pág. 147 .

Fernando Milton da Cunha Validadores \ Corpo Clínico – HMAL Protoco . Samir Haikal Júnior Paulo Randal Pires Colaboradores \ Dr.Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo 011 ESTABELECIDO EM 10/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperi- semilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Responsáveis – unidade \ Dr.

Furadeiras à bateria. apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo: 1. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada. é uma lesão relativamente comum. 3. Fio Ethibond 00. de acordo com as anotações no APÊNDICES I e II deste protocolo. 7. com ou sem a associação da fratura do escafóide. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico). OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperi- semilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de: • Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento. retiradas de pontos. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados. 8. pequenos proce- dimentos. 149 . etc. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas.0 e 1. 11. 16. 9. Mobiliário e ambiente habitual. Equipe de Enfermagem. TCE. 5. obstrução de vias aéreas. Técnico de gesso. que procura- ram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado. 12. INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A luxação do osso semilunar do punho. Dados da literatura e também os ob- servados em nossa prática. No Ambulatório: 10. 15. Anestesiologistas. 6. 17. 4. hemorragia. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias. Medicamentos. Parafuso de Hebert. • Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse tipo de lesão. • Controlar os resultados ao longo do tempo. Material cirúrgico e anestésico habitual. Fio “K” 1.2. 2. sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. tais como. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ No Bloco Cirúrgico: 1. • Comparar nossos resultados com os da literatura. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente. Miniâncoras. traumatismo abdominal. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada. 13. Serviço de radiologia convencional. 2. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Conduta inicial 1. 14. A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decor- rentes de abordagem terapêutica inadequada. Estrutura de material de curativos.

5. é submetido ao procedimento cirúrgico. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do es- cafóide. pág. Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1. não será con- siderado urgência. Tratamento 1. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme necessidade individual. sob anestesia eficaz. Controle da boa redução e fixação com exame radiológico. proceder a extensão do punho ainda com tração axial. imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgên- cia (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o tratamento. o risco cirúrgico e res- peitando o tempo mínimo de jejum obrigatório. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico. Ao terminar o movimen- to em flexão do punho. Deixar os fios sob a pele. Imobilização com tala gessada curta que será substituída. Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra. 6. mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento. • Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar. 2. 5. Paciente sem fratura do escafóide: Acesso dorsal. Feito o diagnóstico. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por ma- nobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco Cirúrgico. Após redução e imobilização. Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fra- tura do escafóide. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa do protocolo. Reabilitação após a retirada da luva gessada. a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo: • Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico. o paciente é levado ao bloco cirúrgico e. 150 \ 11 \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco . Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. 4. 3. manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. 3. Sempre cirúrgico (se lesão aguda). • Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos. Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum). após uma semana. deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tra- tamento” deste protocolo. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do trata- mento depois de realizada a redução da fratura-luxação. deve-se imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. 4.0 mm semiluno-pira- midal e escafo-semilunar. o acesso palmar deve ser realizado.2. por luva gessada que permanecerá por quatro semanas. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina. abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.

0 mm semiluno-pira- midal. Presença ou não da fratura do escafóide. salvo condições especiais. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios in- cruentos. f. de preferência com parafuso de Hebert. Satisfação do paciente com o resultado final. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária. Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados indivi- duais devem conter os seguintes dados: a. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: Técnica cirúrgica adequada. Tromboembolismo: Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nes- se perfil de paciente. 2. que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner. Controle da boa redução e fixação com exame radiológico. b. Tempo de imobilização. Deixar os fios sob a pele. Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1. Cooperação do paciente. Mecanismo e tipo de trauma. Data do diagnóstico e tratamento. intro- duzido anterogradamente sobre o fio-guia. será procedido então a redução aberta e fixação. Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas. h. apresentação do motivo do desvio. (dor. Imobilização gessada como sugerido ou maior. profissão e mão dominante. Idade. para evidenciar se com a aplicação do protocolo houve diminuição da sua incidência. g. ADM. • Obs. nenhuma medida específica deverá ser adotada. Prevenção de complicações 1. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm. Fisioterapia após a retirada da luva gessada. sexo. i. Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana. Infecção: Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato. k. Imobilização com tala gessada longa por uma semana. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. c. Paciente com fratura do escafóide: Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado. Identificação. j. e. Se o protocolo não foi seguido. o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. etc). 2. Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g 3. Mensurações de ADM. força deste punho e mão e contra-lateral. Retorno ou não do paciente às atividades prévias. d. Imobilização gessada por mais quatro semanas. 151 . O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado e comparado com as estatísticas prévias.

J Hand Surg [Br] 27: 498.1978. Mais comum em homens jovens. 30: 24-34. Johnson RP. ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� Alternativa em caso de desvios e ações necessárias Diagnóstico Clínico 1. pág. As lesões inveteradas têm protocolo próprio. Masaoka S: Biomechanical evalu- ation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. Green JK. 4. Short WH. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda. Werner FW. 4. A J Hand Surg [Am]. Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando: • Dor no punho. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral: • No PA O diagnóstico pode passar despercebido. 5. Short WH. 2002. J Hand B Surg [Am] 27: 991-1002. 2005 . J Hand Surg C [Am] 3: 507-532. C 502. • Condições da pele. Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: Medium-term results. Diagnóstico Radiológico 1. • Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido). • Limitação da amplitude de movimentos do punho. Mayfield JK. Green JK. 2002. 152 \ 11 \ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco . Verificar sempre: • Condições gerais e outras lesões. Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio. Palmer AK. Dobyns JH. 3. Werner FW. • Testes motores dos dedos. 3. Herzberg G. Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathome- chanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5: D 226-241. 2.SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ADM – Amplitude de Movimento HMAL – Hospital Maria Amélia Lins HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII) Fio “K” – Fio de Kirschner r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 5. Masaoka S: Biomechanical evalua- tion of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. 1980. 2. Linscheid RL: Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture.

um relatório médico deve ser feito pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial. em que conste se houve. Nesse caso é obri- gatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a le- são. 153 . com especial atenção para o es- cafóide. Fluxograma Lesão traumática do carpo Avaliação clínica: Dor e limitação Avaliação Radiográfica: de movimento do punho Incidências PA e perfil dos punhos. Identificar outras fraturas e deslocamentos. de fato. Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas: • Do escafóide. Sutura do ligamento fios de kirschner. a luxação. • No Perfil A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar. após trauma. trapézio. etc. piramidal. O capitato pode se apresentar migrado proximalmente. Fixação da fratura escafosemilunar de escafóide com parafuso (acesso dorsal) canulado de Hebert o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \ 11 \ pág. Na impossibilidade de recuperação. • Do estilóide ulnar. como capitato. desencaixada do pólo proximal do capitato. Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. • Do estilóide radial. • De outros ossos do carpo. Pesquisar lesões Identificar fraturas associadas associadas e o nervo mediano Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo Avaliação pré-operatória Tratamento cirúrgico de rotina e risco cirúrgico Lesão sem fratura do escafóide Lesão com fratura do escafóide Fixação semiluno-piramidal e Fixação semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner.

Tânia Marcial Dr. Wald José Medeiros Junior – HEM Validadores \ Reunião Ordinária da Equipe Multidisciplinar do Ambulatório de Hepatites Virais do HEM . Francisco Carlos de Souza – DIRASS Dr. Dra. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV 012 ESTABELECIDO EM 26/03/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 10/04/2008 Nome do tema \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. João Gentilini. C e Co-infectados HIV Responsáveis – unidade \ Dr.

com indi- cadores para avaliação de resultados. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. poderá superar o número de mortes causadas pelo HIV (Sixty Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vírus. C e co-infec- tado pelo HIV que chegue ao serviço de referência do Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV).INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Um dos maiores problemas mundiais de saúde pública.04% de infecção ativa) para as hepatites C e B. o número estimado de pacientes infectados pelo vírus B da hepatite (HVB) seria de 450 milhões em 2005. Otimizar a qualidade da atenção e custos com Protocolos Clínicos. sua maior morbidade e mortalidade devida mais ao vírus da hepatite do que ao do HIV. por cirrose e hepa- tocarcinoma. haveria 175 milhões de pacientes infectados em todo o mundo. 1999). Está em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiológico de base populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do Pernambuco. Estima- se que o número anual de mortes causadas pelo HVC. O paciente co-infectado tem. muitas vezes. atualizada.89% para hepatite C. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Principais Organizar de forma racional. Nos Estados Unidos da América. respectivamente. variando de 0. São escassas na literatura as informações a respeito dos aspectos clínicos da HVC crônica no Brasil e em Minas Gerais. é frequente a associação entre eles. a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de 1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade Como esses vírus têm via de transmissão em comum.74% para vírus da hepatite B e 1. Os resultados preliminares regionais mostram prevalência de até 0. dados os avanços terapêuticos atuais nesta última. já que a FHEMIG é um centro de referência. Em relação ao vírus da hepatite C (HVC). Contribuir para implantação do primeiro “Projeto de Atenção Integral aos Pacientes Portadores de Hepatites Virais” de Minas Gerais. eficaz. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia. integral e segura o aten- dimento a todo paciente portador de hepatite viral crônica B. O único estudo epidemiológico de base populacional no Brasil. incluindo aplicação monitorizada de medica- mentos no Centro de Referência de Atenção aos Pacientes Portadores de he- patites – CRA-HEPA. demonstrou a prevalência de 1. NIH. Estudos epidemiológicos revelam forte relação entre infecção pelo HBV e car- cinoma hepatocelular. observou-se que 15 e 16% dos pacientes tinham o vírus B e C.9% (1. Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemor- ragia digestiva por fibrose hepática em fase final. Secundários Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organização de outros centros Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. quatro vezes a população acometida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).42 % e 5. como causa da cirrose. previa-se que. respectiva- mente. ágil. na atualidade. em cumprimento à resolução 813 de Janeiro de 2006.1 a 5%. No Brasil há cerca de dois milhões de portadores crônicos da hepatite B e de dois a três milhões de portadores de hepatite C. na atualidade. dada a sua prevalência global média próxima de 3%. com atenção far- macêutica e de enfermagem. 155 . são as hepatites virais. realizado na cidade de São Paulo. hepatologistas. em 2002. Aprimorar o treinamento como parte da formação e reciclagem dos médicos sejam eles infectologistas. Os portadores crônicos do HVC constituem. em razão da subnotificação dos casos e das dificuldades de diagnóstico e tra- tamento no nosso meio. clínicos e gastroenterologistas. em construção com a SES.

particularmente o R3. 1 psicólogo com experiência clínica em doenças hepáticas. pág. 2 enfermeiros. nos casos indicados. 156 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 2 endoscopistas com experiência em hipertensão portal e tratamento endos- cópico de varizes de esôfago e gástricas – 24 de atendimento semanal (au- mento 100%). Recursos Humanos 4 infectologistas. 1 anátomo-patologista para realização de exames e sessões clínico-patológi- cas. hepatologistas. Solução esclerosante. Material Endoscópio com “overtube” ou mais moderno para ligadura elástica de va- rizes. Com o uso de protocolos serão menos graves e menos frequentes. Diminuir as internações com complicações no sistema (ascite. 1 auxiliar de farmácia. en- cefalopatia. conforme consenso recente entre os médicos das es- pecialidades correlatas. Cateter para escleroterapia. bem como para es- tudo e trabalhos científicos a partir dos dados dos protocolos. O atendimento é credenciado pelo SUS (PNHV) como um dos centros de referência para tratamento de hepatites crônicas B e C do Estado de Minas Gerais. O exame de anatomia patológica é realizado. com revisão do protocolo existente. Obter dados para avaliação e replanejamento do serviço. Lipiodol. As biopsias hepáticas (PBH) serão realizadas no centro. mais eficazes e de menor custo. preferêncialmente guiadas por ultrassom. Pistola automática para biópsias. HDA. atualmente. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ O atendimento está integrado ao programa de Residência Médica de Infectologia. C e Co-infectados HIV . 3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem. Cianoacrilato de sódio. inexoráveis nos pacientes não tratados. 2 ultrassonografistas com experiência em doenças hepáticas e biopsia guiada por agulha – 24 horas atendimento semanal. 2 farmacêuticos. Kit para ligaduras elásticas múltiplas. peritonite.). etc. Ultrassom com Doppler. Sistema fechado a vácuo para paracentese. de referência. Agulhas para biópsia. 1 auxiliar administrativo. em serviço terceiri- zado externo. clínicos ou gastroenterologistas com com- provada experiência em doenças hepáticas – 48 horas consultas. 1 cirurgião geral. Sessões de correlação anátomo-clínicas periódicas discutirão as lâminas para definição de condutas.

VEG. Análises clínicas: • Bioquímica rotineira. critérios de exclusão. Médicos Consultas médicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer ser- viço. ASMA. Biologia molecular: • Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C. 157 . Seguir os Protocolos Clínicos específicos para cada tratamento. índice de saturação de transfer- rina). fluxo com SES (FUNED) e MS. • Sorologia rotineira para vírus. todo procedimento e atenção dispensada ao paciente (SIGH). Laboratório Anatomia patológica: • Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas. APÊNDICE II. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. observar os critérios de tratamento. AMA. • Função tireoideana • Auto-anticorpos (ANA. • BETA HCG. 3 computadores em consultórios. • Hematologia rotineira. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 1 impressora. • Dosagem de alfa 1 antitripsina. Possibilitar. distúrbio de coagulação e desnutrição. para sua realização quando houver indicação segundo protocolo APÊNDICE I. Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG. pesquisa de fator reumatoide e crioglobulinas). ampliar e aprimorar a aquisição de conhecimento e prá- ticas pelos diversos residentes e estagiários da FHEMIG nas áreas correlatas. Definir o diagnóstico de hepatite crônica B (HBe negativo e positivo) ou C. tais como ascite. • Para hepatite B. urinário e ceruloplasmina). ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Todos Profissionais Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais. Anotar em prontuário informatizado conforme modelo em desenvolvimento. fatores predi- tivos de boa e má resposta. • Cinética do ferro (ferro sérico. tratamentos padronizados e possíveis. Desenvolvimento e prontuário de atendimento informatizado e banco de da- dos dentro do SIGH. (APÊNDICE I. • Cinética do cobre (cobre sérico. anti-LKM1. anti-TPO. • Contratação de sorologia eventual. APÊNDICE III. estimular. EPS. individualizan- do o tratamento sempre que necessário. • Imunologia (implantação ou utilização de exames que são disponíveis no SUS). Seguir protocolo de abordagem completa das complicações hepáticas já insta- ladas naqueles pacientes com hepatites virais avançadas. APÊNDICE IV). ter claro o objetivo a perseguir. ferritina.

identificar lacunas no conhecimento que os pacientes têm sobre o seu problema de saúde. Acompanhar os exames com o serviço anátomo-patológico otimizando suas informações. em nível ambulatorial para hepatite B e C. Enfermeiros Criar um vínculo de confiança para facilitar a interação paciente-enfermeiro e todo o serviço obtendo-se dados sobre hábitos de vida do paciente. C e Co-infectados HIV . bem como interações medicamentosas com antiretrovirais e outros medicamentos. com pedidos desenvolvidos no SIGH. sobre reações adversas como depressão com tendência a suicídio. Utilizando da anamnese de enfermagem. capacitando o auxiliar de farmácia para as atividades rela- cionadas. propiciando um ambiente favorável ao auto- cuidado (APÊNDICE VI). deverá informar à equipe médica sobre alterações no peso do paciente que levem à necessidade de redução de doses. além do prontuário (APÊNDICE V). Para tanto. 158 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. anemia. capacitando o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informações e impressos necessários para abertura de processo de solicitação de medicamentos excep- cionais (SME). Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional (APÊNDICE VI). Possibilitar o espaço onde conflitos. interferon alfa 2 a e 2 b. • Prover a aplicação assistida dos medicamentos injetáveis. Farmacêuticos Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepção. Supervisionar a dispensação dos medicamentos não injetáveis (e injetáveis em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B. Psicólogos Disponibilizar atenção para escuta do paciente em suas necessidades expres- sas ou não. avaliando o grau de informação que eles necessitam. ajudando a garantir sua adesão e sucesso do mesmo. nos casos em que não se reduzirá a dose. documentando todos os atendimentos em formulários específicos. leucopenia e pla- quetopenia graves. Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reações adversas ao tratamento (anemia e leucopenia). pág. Oferecer consultas de Atenção Farmacêutica quinzenais/mensais para avaliar efetividade e segurança dos medicamentos em uso pelos pacientes em trata- mento de hepatites virais crônicas. Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avançada conforme pro- tocolo de hepatopatia crônica. Identificar. para que as devidas alterações na farmacoterapia sejam implementadas. C e/ ou co-infectados. resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamen- tos. garantindo a continuidade eficaz da terapia. Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizar- se pela comunicação ao paciente (APÊNDICE V). Fracionar e compartilhar o conteúdo do frasco de peginterferon alfa 2 b na aplicação ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrição médica. dúvidas e outros sentimentos que aflijam o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convívio com as doenças sejam dolorosos. Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas “listas de exames”. durante o tratamento.

500/mm3. Condição laboratorial – HVB Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios: • HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses. Compreensão da necessidade e desejo de tratar. se HBe negativo.5 x o valor de referência. * Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para pacientes vírus B que não usarão interferon. A PBH com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose mo- derada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificação de METAVIR) é um critério adicional e indispensável em situações especiais (APÊNDICE VII). maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia – SBP) e presença de fibrose de moderada a intensa.000 cópias/ml Elevação de ALT > 2. Neutrófilos acima de 1. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. biópsia só em casos excepcionais. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documen- tação e exames. Assistente Social Identificar e encaminhar soluções para aspectos de natureza socioeconômica e cultural que interfiram na adesão e sucesso do tratamento. evidenciando atividade necro-infla- matória de moderada a intensa. 2.000/mm3 para PINF). • HBV DNA > 105. 3. A histologia deverá demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)· Havendo condições. 4. Plaquetas acima de 50. maior ou igual a F2 pelas classi- ficações METAVIR ou SBP. o ideal é que se utlize a carga viral**. • HBV DNA > 104. Ter entre 12 e 70 anos de idade. Acima de 2 anos de idade para hepatite B. Hepatite C aguda. seleção do paciente Baseado nos critérios fundamentais estabelecidos pela portaria n° 860 e n° 863 de 4 de Novembro de 2002-MS.000/mm3 (75. Avaliar todos os pacientes que irão usar interferon em questionário específico. Biopsia hepática nos últimos 24 meses. • HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30. Critérios de inclusão gerais HVB e HVC 1. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 159 . Condição clínica: Ausência de cirrose ou cirrose compensada* Ausência de condição clínica grave explicitada em critério de exclusão. Condição laboratorial B e C: Condição laboratorial – HVC Ser portador de HVC – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonu- cleico – PCR (teste qualitativo) positiva e genótipo 1 para PINF. atualizado pela nº 34 de 28 de Setembro de 2007 e observações dos autores. se HBe Positivo. • ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6 meses.

Interferon-alfa Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios lis- tados acima para HVC. Hemoglobina < que 10 g/dl. custeado pelo SUS. pág. sistematicamente. • Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo. • Convulsões não controladas. nas doses preconizadas nesse Protocolo. 160 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Doenças auto-imunes. claramente. 3 acima. • Doença da tireoide descompensada. Veja APÊNDICE IV. Consumo regular de drogas ilícitas (considerar tratamento se o paciente esti- ver em tratamento para dependência química com boa adesão). 2. • Gravidez (beta-HCG positivo). Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado em casos em que os potenciais benefícios. • Transplante hepático e outras condições. depressão grave ou refratária ao tratamento. Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada. Veja APÊNDICE VII – situações especiais. • Neoplasias. sejam maiores que os potenciais riscos). Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo. Critérios de exclusão gerais HVB e HVC 1. Ausência dos critérios gerais de inclusão 1. 3. Lamivudina Pacientes portadores do vírus HIV. salvo cirrose descom- pensada (Child-Pugh C ou B avançado) para vírus B que não usará interferon. • Imunodeficiências primárias. C e Co-infectados HIV . Condição laboratorial • Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de inclusão). pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do interferon-alfa. ** Este exame não é. Critérios de exclusão – HVC Condição clínica • Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (associado ou não à ribavirina). Critérios de exclusão HVB 1. • Cardiopatia grave. • Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada. Situações de alerta Psicose. Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da lamivudina. 2. Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses. 2.

Por ser o HEM um centro de referência do MS. Diferença de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores e posteriores aos PC. Critérios de Interrupção do Tratamento • Uso de qualquer interferon-alfa Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos sérios ou pacien- tes intolerantes ao tratamento. Esquemas terapêuticos A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria nº 34 do MS. transplantados. • Interferon-alfa peguilado Quando utilizar interferon-alfa peguilado. publicada em 28/09/2007. encaminha- dos de outros serviços com diagnóstico. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano. baseadas em alto nível de evidência e grau de recomendação na literatura. Tempo entre primeiro atendimento e início de tratamento. doenças sintomáticas de outros sistemas como cardiovasculares e psiquiátrica. • Genótipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado à ribavirina e que tenham HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribo- nucleico (teste qualitativo) positiva após 24 semanas de tratamento. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1.Situações especiais Algumas situações como: paciente com cirrose. este protocolo indica a mesma diretriz deste órgão. manifestações extra-hepáticas. hemofílicos e hemodialíticos. ou que não tenham obtido uma redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento. 5. retratamento. 6. 4. insuficiência renal crônica. Percentual de diagnósticos confirmados em relação a todos os atendidos. além de cirrose descompensada em HVB são considerados especiais e devem ser con- sideradas como se segue no APÊNDICE VII. 3. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 7. Contudo. 2. não tenham negativado o exame HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico (teste quantitativo). que poderão ser praticadas em serviços não vinculado ao MS. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Percentual de diagnósticos tratados. 8. é indicado no APÊNDICE VII e VIII. 161 . em situações especiais indicadas pelo Centro de Referência e aceita pela SES e que eventualmente não tenham sido contempladas nas orientações da nova portaria. o tratamento deve ser interrompido nos seguintes casos: • Pacientes com HCV genótipo tipo 1. Número de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade bioquímica. que após 12 semanas de tratamento com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina. Percentual de diagnósticos confirmados em relação ao atendidos. genótipo 2 e 3 com cirro- se. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano. as mais recentes proposições e situações. pacientes pediátricos. Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.

Paris. na 4ª semana) ANA – Anticorpo Antinúcleo AMA – Anticorpo Antimitocondria ASMA – Anticorpo Antimúsculo Liso Anti-LKM 1– Anticorpo Antimicrossomal Fígado-rim Anti-TPO – Anticorpo Antiperoxidase pág. pelo METAVIR F2 – Grau de Fibrose Hepática Moderada com Septos. 1993) A2 – Atividade Inflamatória Hepática Moderada. pelo METAVIR INF – Interferon alfa PINF – Interferon alfa Peguilado RIBA – Ribavirina HEM – Hospital Eduardo de Menezes SUS – Sistema Único de Saúde PCR – HBV-DNA – Determinação do DNA vírus B pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase PCR – HCV-RNA – Determinação do RNA vírus C pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase HBsAg – Antígeno “s” do vírus da hepatite B HBeAg – Antígeno “e” do vírus da hepatite B HBcAg – Antígeno “c” do vírus da hepatite B Anti-HBc – Anticorpo anti antígeno “c” do vírus da hepatite B Anti-HBe – Anticorpo anti antígeno “e” do vírus da hepatite B Anti-HBs – Anticorpo anti antígeno “s” do vírus da hepatite B RVS – Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses após ter- mino do tratamento) RVP – Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log – 100 vezes – do valor inicial. na 12ª semana de tratamento) RVR – Resposta Viral Rápida (PCR qualitativo negativo. 162 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV .SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HCV – Hepatite Crônica pelo Vírus C HBV – Hepatite Crônica pelo Vírus B AMT – Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotran- saminases) HDA – Hemorragia Digestiva Alta HCC – Carcinoma Hepatocelular CRAP-HEPA – Centro de Atenção ao Paciente Portador de Hepatites SIGH – Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar SME – Solicitação de Medicamento Especial USA – Ultrassonografia Abdominal EDA – Endoscopia Digestiva Alta PNHV – Programa Nacional de Heapatites Virais MS – Ministério da Saúde SES – Secretaria de Estado da Saúde PBH – Punção Biópsia Hepática SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia IMC – Índice de Massa Corporal EPS – Encefalopatia Portossistêmica VEG – Varizes Esôfago-gástricas METAVIR – Escore de Lesões (estudos de 10 patologistas especialistas em he- patologia.

de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C. Portaria SAS/MS nº 469. Gao F. Gastroenterology. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 12. MS. Supplement 1. 163 . D Secretaria de Assistência à Saúde – MS. DOU 17 de Junho de 2005. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C. 130. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Agosto de 2005. 6. Iloeje. 4. 16. D Sociedade Brasileira de Hepatologia. 2. 11.saude. 3. 11º ed. Sheila Sherlock & James Dooley. Ministério da D Saúde. In Diseases of the liver and biliary sys- D tem. Moyer LA et at. 9. Portaria N° 863. March 2006. McQuillan GM. Global Surveillance and control of hepatitis D C. 14. Portaria Nº 860. Atualização do proto- D colo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica. J Hepatol 1999. Stephanos J. Hepatitis B e Hepatitis C vírus. Ministério da Saúde. 6:35-47. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Diagnóstico e Manuseio da Hepatite B (e Delta) The Brazilian Journal of Infectious D Diseases Volume 10. GED vol 4 (suplemento) 1 – Outubro de D 2005. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative Cronic Hepatitis B. F C e col. Alter MJ. Souza. Hadziyannis. 2002. V. 285-319. 7. Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) – SVS.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. B nº 03. EASL – International Consensus Conference on Hepatitis C – Paris D Consensus Statement.14(3). N Engl J Med 1999. 15. Uchenna H. Protocolo de Abordagem do Paciente com Hepatite Viral na Atenção D Básica. 13. 1988 through 1994. Predicting Cirrhosis Risk Based on The Level of Circulating Hepatits B Viral Load. 17. www. pag. The prevalence of hepatitis C vírus infection in the United B States. Kruszon-Moran D. February 27. Portaria 34/2007. World Health Organization. DOU 09 de Outubro de 2007. August 2006. Atualização do proto- colo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica e revoga a Portaria D 863/2002. Programa Nacional de D Hepatites Virais. Lamivudina e D Imunoglobulina da Hepatite B. de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo clínico e diretrizes terapêutica hepatite viral crônica B. Protocolo clínico e diretrizes terapêutica Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático. 8. Rev.br. 2003. de 23 de Julho de 2002. Nainan OV. Méd Minas Gerais 2004. 5. Consenso sobre as condutas nas hepatites virais B e C – da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Aspectos clínicos da hepatite C crônica: experiência do Ambulatório de Hepatites Virais/Instituto Alfa de Gasytroenterologia/ B Hospital das Clinicas da UFMG.136- 41.gov. Portaria 24/2005. MS. 348:800-7. 30: 956-961. New England Journal of A Medicine. J Viral Hepatitis 1999. 10. 341(8):556-62.

Tratamento da HVC genótipo 1. Giorgio Palù. 354:1001-20.Torriani F. Giorgio Palù. Plano Nacional de prevenção e controle das hepatites virais – Secretária D de Vigilânicia em Saúde – MS – versão preliminar em Março de 2006.. Stefan Zeuzem.. D 1034. Koziel M. T. 24. Forns. published on- line 21 March 2005. Sette H.. Alston B. New England Journal of Medicine March A 9. Yazdan Yazdanpanah. Melissa K. Schrenk U. 28. Teresa Wright. Short Statement of The First European Consensus Conference on The Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients. Volberding P. J. (The ECC Jury).. Peter Reiss. Sasadeusz J. 26. C e Co-infectados HIV . Stefan Zeuzem. K. Advances in the therapy of liver diseases.... Arroyo. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Vírus Infection in HIV-Infected Patients. 164 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Nathan Clumeck. Peters M. Hepatology 2008. the APRICOT Study Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004. van der Horst C. Related Mortality in EEUU 1995 – 2001. 18. Rodolphe Thiebaut.. Alfredo Alberti. Robbins G. 29. Osborn. Sánchez-Fueyo. K. Bhan A. Wolfram Gerlich... Wise M. 1128-1155 ANEXOS E LINKS ������������������������������������������������������������������� I. Jul 29.. Risk of Hepatocelular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum B Hepatitis B Vírus DNA level... V. Rodés. Thomas... Changing Trends in Hepatitis C. Tratamento da HVC genótipo 2 e 3. 20. Tratamento da HVB... Simon Collins. Peter Reiss. A. K. 2004. the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004. X. Ola Weiland. T. 25. 3 2006 – V. J. Dieterich D. 2006. Rodolphe Thiebaut. Seeff 22.. Journal of Antimicrobial Chemoterapy. Simon Collins.. and D Leonard B. 47. JAMA January 4. 2006. Doris B. 2004. Rodriguez-Torres M. 351:451-459. and Treatment of Hepatitis C. Management. Katlama C. Fernadéz -Gómez. Liu T.. 19.. Gonzalez-García J. Jul 29. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon Alfa-2a plus riba- virin for Chronic Hepatitis C in HIV – Coinfected Persons Chung R.. Duff F.. (The ECC Jury). De A Pamphilis J. 1030. Montaner J.. published on- line 21 March 2005.. Lissen E... 65-73. Passe S. III. A Harb G. II. 295. 27. Ars Médica – Barcelona D – Setembro 2007. Ed. E. Antiviral Options for the Treatmen of Chonic Hepatitis B... Strader. 2006 (57). Wolfram Gerlich. Andersen J. Jens B Lundgren. Ola Weiland. Short Statement of The First European Consensus Conference on The Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients. Jr. Nathan Clumeck. J. M. Entecavir verus lamivudine for Patients With HBeAgNegative Chronic Hepatits B. Ching-Lung Lai. Colquhoun D. David L... Lazzarin A. Carosi G. J.. Alfredo Alberti. Yazdan Yazdanpanah. Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento da D hepatite B. Jens D Lundgren. AASLD PRACTICE GUIDELINE – Diagnosis. Rockstroh J. Sherman K.. G. 23. Nevin T. pág... 351:438-450. 21.

Ficha individual e guia de monitoramento INF Ttº HVB. XII. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Redução da carga viral. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo 1. X. Alta carga viral. XV. V. XVII. Idosos. Anti HBe positivo. XIV. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Objetivos do Tratamento Soroconversão do HBe. Tratamento de co-infectados. orientação para tipo e momento de exames complementares e “link” para anamnese completa no SIGH – HVC e HVB. VI. Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento: ALT elevada. IX. APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite viral B Crônica Conceito: Positividade do HBsAg por período maior que 6 meses. fibrose e risco de evolução para cirrose. VII. XIII. HBe negativa. VIII. IV. Formas: HBe positiva. Portadores de comorbidades. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo 2 e 3. Lista de exames Tipo III início tratamento. Lista de exames Tipo III final tratamento. Novas orientações terapêuticas e tendências atuais. Lista de exames Tipo II (não cirrose) XVI. com aumento de AMT. 165 . Diminuição do processo inflamatório. Início de infecção na idade adulta. Anti HBe negativo. Procedimento operacional padrão da Farmácia – POP. XI. Genótipo viral. Situações especiais. Soroconversão do HBs (raro). Diminuição do risco de HCC. Transmissão vertical. Modelo do prontuário informatizado com roteiro de consultas. Lista de exames Tipo II (cirrose). Fatores Preditivos de Má Resposta ao Tratamento: Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infecção. Formulário de assistência de enfermagem. Lista de exames Tipo I.

alfa feto pro- teína (AFP) e AST. De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológica com redução da carga viral e melhora histológica. Pacientes Sem Indicação de Tratamento: • HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais de seis meses (portador inativo). • Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente alterada (imunotolerantes)*. • Pacientes portadores de cirrose compensada. O método de escolha é através da técnica percutânea guiada por US. a soroconvesão do HBe e variável e quando ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. * Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado. deve ser usada na dose de 100 mg por dia. em única tomada. • Casos onde o diagnóstico diferencial da hepatopatia não se definiu por exames menos invasivos. • Situações em que não se é possível contar com a realização de carga viral. Interferon convencional por 16 a 24 semanas. C e Co-infectados HIV . Lamivudina. dose de 5 milhões de UI diário ou 10 milhões 3 x por semana. Não deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da. análogo nucleotídeo. pág. Adefovir***. com HBe negativo. Tratamento: HBe positivo Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponí- veis**. após relatório ao parecerista. Biópsia Hepática: Permite avaliar o grau de inflamação e fibrose hepática além do diagnóstico diferencial com lesões tumorais e outras hepatopatias. transtornos da coagulação e sem consentimento do paciente. Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompa- nhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA). • Imuno-moduladores. 166 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Do contrário o período de uso é inderteminado. o primeiro análogo nucleosídeo para HVB. em associação indeterminada. como por exemplo: • Portadores de alterações moderadas de AMT com carga viral alta ou o inverso. Anti HBe positivo. AMT normais. Tem risco acumulável de resistência YMDD. Interferon peguilado (APÊNDICE VIII). ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa). é proposto como 1ª escolha ou na vigência de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina. Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina. devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento. • Antivirais. Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento não é consensual e deve ser considerada em situações onde os achados histológicos ajudariam a decidir não tratar ou tratar.

Recomendações Salvo exceções. • Após a 12ª semana o inverso da primeira estratégia.6 mg/kg/dia. (APÊNDICES XI e XII) APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite Viral C Crônica – GENÓTIPO 1 Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá. ao qual o CRA-HEPA (HEM) é vinculado. SC 1 x por semana ou. respectivamente. ser considera- dos como drogas de 1ª escolha por apresentarem período determinado de tratamento. • Alfa 2 a 40 Kd – dose será de 1 ampola de 180 mcg. interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à ribavirina. Todo atendimento será anotado no prontuário eletrônico do SIGH. • Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina). Deverá ser evitada a redução de doses.5 a 15 mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75. • Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12. *Os interferons devem. maior índice de resposta sustentada e soroconversão do HBe além de não induzirem resistência. • Alfa 2 b 12 Kd – 1. ser tratado com terapia combinada. não abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10. Telbivudine***. SC por semana. análogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovação re- cente para HVB. após relatório ao parecerista. 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica e monitorado pelo farmacêutico e enfermeiro. O atendimento farmacêutico e de en- fermagem. primeiro usar fatores de crescimento e só reduzir em caso de não resposta. farão o alerta para avaliar a prescrição de fatores de crescimento mieloide. concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farma- cêutico. na ausência de cirrose descompensada e outras contraindicações.5 mcg por kg de peso. até o limite de 1250 mg/dia. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Pacientes HBe negativo vide situações especiais (APÊNDICE VII). • A duração do tratamento é de 48 semanas. Tenofovir*** antiretroviral com ação antivírus da HB. 100. Usar a 12ª semana como referência: • Dentro desse período. ** Nem todas disponíveis no SUS. oriunda de am- polas de 80. Avaliação pré-tratamento e seguimento durante o tratamento. como proposto no APÊNDICE IX (SIGH). o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais. 167 . em duas tomadas (12/12 horas). desde que o paciente tenha negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início do tratamento. no presente momento. *** Medicamentos não padronizados pela portaria 860 e não disponíveis no SUS. Recursos para evitar interrupção e diminuição de doses em caso de efeitos colaterais. exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII). C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.

ser tratado com terapia combina- da. respectivamente. GENÓTIPO 2 E 3 Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá. respectivamente. interferon associado a ribavirina.000 UI. • IMC elevado e/ou esteatose hepática. Seguir ficha de orientação e guia de monitoramento (APÊNDICE IX). • Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencio- nal com duração de 48 semanas. Mesma dose/kg de peso do genótipo 1. 3 milhões de unidades 3 vezes por semana.000 ou 25. em duas tomadas diárias (12/12 horas). Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose hepática. até o limite de 1000 mg/dia. SC uma vez por semana. C e Co-infectados HIV . Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH. • Leucopenia – neutrofilos < 750 cel mm3. exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII): • Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional. • Uso de eritropoetina ou filgrastimao. concomitante ao atendimento de enfermagem e farmacêutico. 7): • Anemia = Hb ≤ 10 g/dl ou queda sintomática de 3 g/dl do valor inicial. • Não havendo disponibilidade de trombopoetina. para pacientes com peso inferior ou igual a 40 kg e superior a 75 kg. se não melhorar com diminuição.0/dl ou sintomas. caso a caso. Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em rela- ção a: • Evitar redução de doses. • Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com peso inferior a 75 kg e 1. Situações clínicas de efeitos colaterais (limites de segurança. • Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornáveis ou intratá- veis. • A duração do tratamento é de 24 semanas. poderão ser reduzidas até em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas atingirem o patamar de 50. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Tratamento da Hepatite Viral C Crônica. veja Seleção de Pacientes. Suspensão: • Os limites serão neutrófilos < 500/mm3 e Hb 8. após uso de fatores de crescimento mieloide e/ou redução.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais.000. SC por semana até atingir nível > que o acima. no presente momento. • Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1. o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais como proposto no APÊNDICE X. pág. • Efeitos colaterais graves. sem sucesso. incontornáveis ou intratáveis também justifica- rão a suspensão temporária ou definitiva. • Plaquetopenia. associado à ribavirina em dose por quilo de peso. até ultrapassar este nível. usar eritropoetina 40. Salvo exceções. pág. (APÊNDICE XII e APÊNDICE X). Usar filgrastima 300μg. 168 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. deve ser orientado para o tratamento específico.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.000 cópias/mm ou contagem de linfócitos TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral. estáveis clínica e laboratorialmente. Com indicação de tratar HIV e HBV: • Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina. As indicações de tratamento serão as mesmas do monoinfectado. doenças associadas e pelos vírus das hepatites B e C. deve-se utilizar esquema antiretroviral que não contenha essas drogas. sem indicação de tratar HBV: • Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina. Os pacientes serão então divididos em três grupos: • A. Sempre que possível. • Acompanhar a evolução nas consultas periódicas. Avaliar nos pacientes em tratamento o histórico medicamentoso. 169 . Co-Infectado HVC-HVB O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado. Os exames laboratoriais serão os mesmos do monoinfectado. dentre elas a hepatite. A associação de zidovudina com ribavirina. independente do HBe/ANTI-HBe. poderão ser tratados seguindo as mesmas normas deste protocolo. É fundamental discernir as alterações causadas pelos medicamentos. com exceção da carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais. O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cautelo- so. O paciente ideal para usar interferon é aquele que nunca apresentou imuno- deficiência e não faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e não esteja em falha terapêutica. durante o tratamento com ribavirina. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano. É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade clínico-laboratorial. Co-Infectado HVC-HIV: • Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deverão ter seu tratamento interrompido. Muitos me- dicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inúmeras alterações hepáticas. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano. • Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à ribavirina. Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou nos últimos seis meses. pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI (risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose lática). também deve ser examinada com cautela. Pacientes com SIDA/indicação de terapia altamente ativa contra o HIV e virgens de tratamento: Com indicação de tratar HIV . • Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado. O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado.APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Tratamento da Hepatite Viral Crônica em Co-infectados Critérios gerais de inclusão e exclusão são os mesmos para os pacientes mo- noinfectados com vírus B ou C. com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3 e com carga viral menor que 5. pois as duas drogas têm como efeito adverso a anemia. ou seja.

• Carteira de identidade. Envio do processo deferido para cadastramento pela SES. Se houver evidências de resistência avaliar entecavir*/interferon. 3. eventuais exames faltosos. Encaminhar para realização. coletando os seguintes dados: • Nome completo. Relação de documentos. usar com cautela. 2. • Data de nascimento. encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG. 170 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. se possível usar tenofovir + lamivudina. se não adefovir. Pacientes sem SIDA e com indicação de tratar HBV: • Avaliar possibilidade de usar interferons. • Existe o risco teórico do adefovir* induzir resistência cruzada. • B. APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� Procedimento Operacional Padrão da Farmácia Acolhimento. Cópia de todos os documentos e exames necessários. pág. abertura do processo de solicitação de medicamentos excepcio- nais. • Filiação. Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente. Acolher o paciente e dar as primeiras informações a respeito das etapas pelas quais o seu processo irá passar: Montagem do processo e avaliação por parecerista no CRA– HEPA. Recepcionar o paciente. no mesmo dia. Cadastrar o paciente no serviço. Disponibilização do tratamento no centro de referência. • Nunca usar terapia que tenha ação sobre o HIV. • Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV. Extrair cópia dos exames necessários. Abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais 1. • Acompanhar evolução nas consultas periódicas. • C. Responsável pela execução: Auxiliar administrativo Supervisão: Farmacêutico Orientações iniciais para abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais 1. 2. Receber e conferir a documentação que compõe o processo: Formulários preenchidos. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para HIV/HBV necesitando de tratar HBV: Avaliar histórico de tratamento. evitar o uso. Termos de consentimento. • Endereço completo. C e Co-infectados HIV . • Telefone para contato. Fornecer os impressos necessários para abertura do processo: Formulários. * Medicamento não padronizado no SUS.

2. 7. 8. aler- tando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encami- nhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF carimbada e assina- da pelo recebedor na GEAF. no cadastro do paciente. arquivá-la e registrar a situação no cadastro do paciente no centro de referência. Processos indeferidos – medidas a serem adotadas 1. dispensação/apli- cação dos medicamentos. • CPF. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF. entrar em contato com o paciente para agen- damento das consultas farmacêutica e de enfermagem. a situação do processo e a data. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de acolhimento do CRA-HEPA. 4. Receber a cópia do parecer de indeferimento do processo encaminhado pela GEAF/SES. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberação dos medicamentos. 4. Registrar. Processos deferidos – Fluxo com a SES-MG 1. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF junto ao cadastro do paciente. De posse do medicamento. • Data de abertura do processo. Esse cartão deve conter o telefone do CRA- HEPA. confirmando o recebimento do processo com- pleto. 5. 6. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF. Informar que o CRA-HEPA entrará em contato com o paciente assim que o processo seja deferido/indeferido. Informar a situação à farmacêutica para que seja feito o planejamento da transferência do medicamento para o CRA-HEPA. Informar a situação ao farmacêutico para que este entre em contato com o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da disponibilidade deste documento (cópia do parecer de indeferimento) no centro de referência. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. em duas vias. arquivá-la e registrar a situação (data da liberação do medicamento) no cadastro do paciente no centro de referência. e entregar ao paciente. • Médico assistente. Formulários para documentação dos atendimentos farmacêuticos realizados AVALIAÇÃO INICIAL Data: / / Nome: _____________________________________________ Moradia/Família: ____________________________________ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 6. Separar o processo recebido e encaminhá-lo para o parecerista responsável. • Cartão do SUS. 5. 171 . e anexar ao processo. 3. Emitir um cartão de protocolo. 2.

Indicação 6. C e Co-infectados HIV ./Seg. Data 7. 172 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Medicamentos no Passado 8. Medicamento 5. Resposta Medicamento Indicação Início Frequência. Reencontro Razão do Regime Posológico Dose. Efet. Via. Duração Medicamentos Atuais Condições Médicas e 4. Resposta 3. Hepatites Outras Substâncias Substância História de uso Tabaco o 0-1 maço por dia o história anterior de uso o Não faz uso o >1 maço por dia o tentativa de parar Álcool o _____g por dia g história anterior de uso o Não faz uso pág.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. hospitalizações. 173 . parto) Quando foi diagnosticada a hepatite? Qual a via de contaminação e quando se contaminou? Data da primeira aplicação de interferon: _____/_____/_____ História Familiar Revisão de Sistemas Avaliação Clínica do Farmacêutico (Problemas relacionados do uso de medicamentos – descrição) Plano de Cuidado/Avaliação de Resultados Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. cirurgias. gravidez.Outras drogas ilícitas o Não faz uso História Médica Pregressa (Problema de saúde grave.

APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ Queixa principal/história atual da doença: História pregressa: História familiar: Relacionamento afetivo/ social (atividades profissionais – crenças – lazer): Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual? Possui restrições alimentares? Quais? Alcoolismo: onão osim. C e Co-infectados HIV .Ax: Observações e condutas pág. 174 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. há quanto tempo ______ e quantos gramas por dia Queixa: dispneia: □ osim onão Anamnese Astenia: osim onão Déficits o Cognição/percepção o Motor – Qual: o Sensorial – Qual: Observações: Vida Sexual Ativa? onão oSim Usa Preservativo? □osim onão Sorologia: (Pos) – (Neg) o HBsAg o Anti-HBc IgM o Anti–HBs o Anti-HVA IgG o HBeAg o Anti-HBc total o Anti–HCV História Vacinal: 1 – Completo 2 – Incompleto N – Não Vacinado o Hepatite A o Hepatite B Exame Físico Peso atual: Peso anterior: Altura: Imc: FR: FC: PA: T.

Data Medicamento Lote Dose Local Peso PA Enfermeiro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Registro de Aplicação e Monitoramento 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 175 .

terão o mesmo tratamento. inclusive a observância da RVP. 3. Nesta condição mesmo aqueles com indicação de transplante também podem ser tratados. 176 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ Situações especiais – hepatite C (Contempladas na portaria do MS) 1. Hepatite C aguda: A hepatite C aguda deixou de ser situação especial com a última portaria (03/2007). entretanto.gov. Da mesma forma a indivi- dualização para usuários de drogas pode conceder benefícios a esses pacien- tes. • Os co-infectados HIV-HVC. apresentando RVS com todos seus benefícios. Retratamento Recidivantes e não respondedores já tratados com interferon convencional as- sociado ou não à ribavirina: • Recidivantes. bioquímica ou virológica. lactulona. para os genótipos 4 e 5. 2. serão avaliados para o tratamento com hepatologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. pacientes abaixo de 12 anos de idade. guardada as par- ticularidades deste grupo (APÊNDICE IV). A casuística pediátrica na FHEMIG é ínfima. Embora cirrose hepática seja um diagnóstico histológico. ao final do tratamento.FHEMIG. seguindo as demais recomendações deste protocolo para o genótipo 1. Entretanto. O escopo deste Protocolo é o tratamento de hepatites crônicas B. podem ser re- tratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do genótipo. C e Co-infectados HIV . pode definir um quadro de cirrose particular- mente com os estigmas clássicos e mais recentemente com escores e exames laboratoriais preditores de fibrose.mg. Aguardam-se estudos mais robustos e liberação da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A forma aguda é tratada em outro Protocolo. serão tratados com o INF e RIBA por kg de peso. clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo). Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com Cirrose O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua reserva funcional e sobrevida usando o escore prognóstico de Child-Pugh. nº 007 (ver www. o PCR deverá ser feito na 24ª semana. • O mesmo tratamento se aplica. aqueles com esses dados e/ou que apre- sentem varizes de esôfago e indícios ecográficos compatíveis com cirrose. Deve ser estritamente acompanhado. assim como os não respondedores. sem a necessidade de biópsia hepática e com menor chance de recidiva pós-transplante. beta bloqueadores. Guardados diagnósticos diferencias. aqueles que tiveram resposta. devem ser tratados. Dessa forma. clinicamente e/ou através de exames laboratoriais. que eles tenham a sua condi- pág. C e co-infectados. 4. Paciente com Distúrbios Psiquiátricos e Usuários De Drogas: Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido trata- dos. vitaminas e ter o tratamento suspenso ao primeiro sinal de descompensação. 5. Recomenda-se veementemente. na mesma condição de não resposta. Pacientes Pediátricos: Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicação de tratamento da hepatite C.br). mantido sua medicação usual como diu- réticos.

bem como vasculares cerebrais. Esses pacientes estão mais sujei- tos aos efeitos adversos e sugere-se. sendo a lamivudi- Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica: Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de 50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Centros de Referência no tratamento da hepatite C. desde que não seja com interferon. quando o enxerto já mostra algum grau de fibrose. 9. realizando tratamento psiquiátrico regular. ção psiquiátrica estabilizada. 6. principalmente em pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose. Taxas de resposta viral sus- tentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficiência renal são alcançadas nesses pacientes. A ribavirina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal terminal e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodiálise. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou atra- vés de exames laboratoriais. durante e após o tratamento e com avaliação e liberação formal e documento do especialista em psiquiatria. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. Paciente com Doenças Cárdio e Cérebro Vascular: Doença coronária ou insuficiência cardíaca. avaliar a relação risco-bene- fício. Tratamento Sem Biópsia a. com PBH ou não. Hemoglobinopatias e Supressão de Medula Óssea: Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa. com psicólogos e apoio psiquiátrico. devem ter a sua condição clínica estabilizada. Hemólise. também podem realizar o tratamento sem a ne- cessidade de biópsia hepática. com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12ª semana. Cirrose Hepática O uso de INF é contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada. são desejados. Transplantado Vários serviços têm tratado pacientes transplantados com sucesso e seguran- ça normalmente em torno do 4º ano pós-transplante. o tratamento por 48 semanas. Hemofílicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia hepática. Centro de referência com experiência no trato com esses pacientes. 177 . no consenso de 2005.* A SBH recomenda. o início de uso de antivirais nes- ses pacientes habitualmente melhora a função hepática com o adiamento do transplante e usualmente em melhores condições e com menor carga viral. 10. b. e que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação. com alteração leve de transa- minases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados. nesses casos. 8. 7. de acordo com ge- nótipo. Situações Especiais – Hepatite B 1. para avaliar tratamento. não definiu conduta para esse paciente. A atividade do interferon peguilado é diminuída em pacientes com insuficiência renal crônica. possivelmente pelo aumento da meia vida do medicamento nessa situação. A atual portaria. 2007. Pacientes com cirrose hepática descompensada. antes. Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser con- siderados candidatos a transplante hepático.

Recentemente o Estado de S. Ocorre elevação da ALT. O HBV DNA sofre maior variação nos pacientes HBe negativo. sendo importante considerar mais de uma medida. O interferom deve ser usado por 48 semanas. sendo que um período de observação de 6 meses é recomendado.6). risco inaceitável de indução de resistência. Este último. As drogas para o tratamento são as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso é indeterminado o que aumenta o risco de resistência. ou seja.6 cópias. em condições ordinárias. frequentemente com níveis flutuantes. Estão recentemente indicados para o uso outros análogos nu- cleosídeos como adefovir. Nesses pacientes o objetivo principal do tratamento é a diminuição da replicação viral e do dano hepático. maior a indução de resistência.2 da portaria está indicada a regulamentação para o paciente transplantado à ser posta nas próximas revisões da Câmara Técnica. Paulo (Resolução SS nº 40. pois quanto maior a distância entre o início do uso e o transplante. busca sua aprovação para uso em HVB na Europa e EEUU com base nos últimos estudos que mostraram sua superioridade ao adefovir em HB positivo e negativo. Hepatite B Atualmente existem 6 opções de tratamento para a HVB. A presença do HBV DNA em títulos > 104. APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� Informações Complementares e Novas Tendências Terapêuticas Não Contempladas Sistematicamente Pelo SUS. visto que o HBeAg está ausente. de 31 de Março de 2006) normaliza o uso do adefovir. na a presente indicação e disponibilidade. 178 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Pacientes HBe Negativo A replicação viral nesses casos sugere a emergência de mutação pré core/ core promoter. O transplante hepático deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de Imunoglobulina específica (HBIg) durante e após o procedimento. Situações específicas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o parecerista. tanto para o transplante como cirrose descompensada. O tenofovir só tem registro na ANVISA para o HIV. 2. Tanto os níveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuações durante o tempo. C e Co-infectados HIV . intolerância. único dispo- nível no Ministério da Saúde. 3. Pacientes em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina. entecavir. * No item 3. Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas têm maior proba- bilidade de sofrerem soroconversão espontânea. com replicação sem a presença ou com níveis indetectáveis do antígeno HBe. parte da terapia antiretroviral. devendo esses pacientes ser acompanhados por períodos regulares com ami- notransferases e dosagem de carga viral seriadas. Outras Considerações Para fins de padronização a tendência atual é de quantificar a carga viral em UI/ml sendo o fator de conversão = (5. telbivudine e tenofovir. Trabalhos recentes sugerem o uso do PINF. 01 UI = 5. Deverão ser considerados para tratamento em situações especiais como resis- tência induzida. pág. Nas diretrizes do MS estão indicados somente INF e lamivudina. indica replicação e necessidade de tratamento. Há que se tentar prever com maior exatidão possível o início do seu uso. não resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidências de grau A de recomendação.

placebo) (vs. Tabela 4. Lamivudina) (vc.5 mg/dia 10M/TIW por 48 semanas 16 semanas Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. lamivudina) 12-24S 46 sem 52 sem 48S 48S 21% (0) 25% (40%) Perda HBV DNA Perca 37% (17%) 44% (16%) 24% (11%) 67% (36) 30% (22%)S48 HBeAg 33% (12%) 32 (11%) 46% S96 22% (20%) 34% (21%) S72 53% S144 12% (6%) Soroconversão 27% (20%)S48 16-18% (4-6%) 18% 33% S96 21% (18%) HBeAg 32% (19%) S72 50% com 5 anos 46% S144 48% (16%) Normalização ALT 39% (62%) 41-72% 53% (25%) 68% (60%) 23% Sem dado Melora histlógica 38% (34%) S72 49-56% (23-25%) 0% 1 ano 72% (62%) Não Resistência Não 14 a 65% 5 anos 2% 2 anos 0% anos 1 e 2 15% 4 anos Durabilidade da 82% na semana 80-90% em 5 anos Não disponível 77% aos 37 meses 91% na semana 55 sorocnversão 24 Sim Sim Efeitos adversos Terapia tempo-finito Efeitos adversos ? Boa ? Boa ? Boa 5M/dia ou Tolerância 180 mcg/sem 100 mg/dia 10 mg/dia 0. Comparação entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1) IFN PcgIFNa2a lamivudina Adefovir Entecavir Parâmetro (vs não-terapia) (vc. 179 Via de administração SC SC VO VO VO . placebo) (vs. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.

Trabalhos têm mostrado eficácia em 12 e em 16 semanas. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento é aquele que demonstra RVR em 4 semanas. tem uma probabilidade de 89% de RSV. C e Co-infectados HIV . de 2006. 180 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. mostrou em 2007 seus resultados finais desfavoráveis. e torcitabine. patrocinado pelo National Institutes of Health (HALT-C). Encurtamento do tempo de tratamento. O paciente com vírus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia. baixa carga viral e RVR em 4 se- manas. aberto. Tratamento das manifestações extra-hepáticas. fase 4. controle com grupo histórico de- monstrou a eficácia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em pacientes com hepatite C crônica genótipo 1 e baixa viremia pré-tratamento isto é. 24 semanas. Marcellin. • Genótipo 2 e 3 Para pacientes portadores desses genótipos tem sido propostos tratamento de curta duração. vasculite. • Genótipo 1 carga viral baixa.000 UI/ml. tenofovir e alamifovir). 12. Aparecimento de resistência aos antivirais (adaptado 1) Medicamento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Lamivudina 24% 42% 53% 70% ND Adefovir 0% 3% 11% 18% 29% Entecavir (virgem LAM) 0% 0% ND ND ND Entecavir (LAM prévia) 7% 9% ND ND ND O adefovir como primeira escolha ou na vigência de resistência a lamivudina. Estudos recentes têm demonstrado que nem todos pacientes genótipo 1 se beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. telbivudine. <= 600. Além do mais o abandono após 48 semanas é relativamente grande. mostra melhores resultados quan- do se pode determinar a resistência genotípica. Tabela 5. ao contrário de três meses como se propunha inicialmente. que visava provar a efetividade o INF por longo tempo para minimizar o avanço da cirrose. Estudos recentes mostram que a adição do adefovir a lamivudina antes da re- sistência fenotípica (AMT e PCR elevados). e alta resis- tência cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine. Estudo de 2005 de Zeuzem. Hepatie C 11. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos. Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestações extra-hepaticas. pág. Outros mostram que cepas resistentes a lamivudine se mantêm sensiveis a análogos acíclicos como (ade- fovir. mostram que os pacientes com genótico 1. 13. Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie. Hadziyannis e outros. tem seu uso atualmente recomendado em associação à mesma por tempo indeterminado. sobretudo os que têm carga viral baixa. dificultando adesão a essa proposição. que não mostram RVR na 4ª semana. Genótipo 1 – prolongamento por 72 semanas. podem beneficiar do prolongamento. clevudine. de uso de PINF+RIBA. e. Estudo multicêntrico de Jansen. reduzida sensibilidade a entecavir.

em combinação com PIFN-α- 2b e RIBA. boceprevir (SCH 503034). ane- mia e distúrbio gastrintestinal em estudos fase 1. Novas Drogas O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV é o tratamento antiviral especificamente dirigido – STAT-C. lymphoma e porfiria cutâ- nea tarda. entre- tanto. em genótipo-1. imunossupres- são e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem transaminites. Com o advento de novos tratamentos. APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO INTERFERON + RIBAVIRINA PACIENTES HEPATITE C. a associação com PINF e RIBA oferece melhor supressão viral. A terapia antiviral pode ser efetiva contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo vírus da hepatie B. Os inibidores de proteases orais para HCV. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. doença de Behcet. bem como o valopicitabine (NM283). em estudos recentes. Essas novas terapias têm se mostrado promissoras sendo necessários. (specifically targeted antiviral the- rapy for HCV) que inclui agentes que miram passos específicos no ciclo da replicação viral. Artrite reumatoiide gravemente sintomática pode ser a primeira manifestação de HCV e responder com desaparecimento total dos sintomas após tratamento antiviral. o HCV-796. liquen plano. inibidor de RNA polimerase. em recente estudo fase II. ALT normal. 181 . 14. telaprevir (VX-950). Genótipo 1. Esses agentes são os inibidores de protease e polimerase. tem mostrado dramática redução na carga viral dentro de 2-4 semanas. Entre os análogos nucleosídeos em desenvolvimento estão o celgosivir um po- tente inibidor da alpha-glucosidase I. como tempo de infecção. o R1626. Os APÊNDICES de IX a XVII. Embora o surgimento de resistência. Outro análogo nucleosídeo inibidor de polimerase. Todas as novas tendências apontadas nesse anexo constituem estado da arte. Os estudos feitos com valopicitabine em associação com PINF sem RIBA. Estudo fase II com pacientes genótipo-1 está em andamento. com biópsia ou não. mostrou boa tolerância e diferença na queda da carga viral. encontram-se disponíveis na intranet da FHEMIG e no SIGH. mostrou efeitos colaterais como cefaleia. A maioria destes tem algum grau de lesão histológica. têm-se considerado com maior flexibilidade o tratamento para esses pacientes. em não respondedores. 48 Semanas (12 meses) Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. e de acordo com informes clínicos e epidemiológicos. estudos complemetares focados na resistência e efeitos colaterais Obs. porém sem RVS. como instrumentos internos de gestão da clínica. mos- traram queda na carga viral. glomerulonefrite. Crioglobulinemia é uma das mais comuns e pode apresentar com uma plêiade de sintomas. Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persisten- temente normal. indicando a necessidade de estudo com terapia tríplice. O inibidor de protease. 2.: 1. com rápida su- pressão viral dose dependente. não sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.

/ -./ -./ -.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -.) de ttº Amostra nº 3 controle RVFT DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -./ -./-./-./ -./-.) início de ttº nº 4 / controle RVS pág./ -./-./ -.) 18 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -.) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + EDA (F 3-4) Amostra nº 1 do PCR Visita inicial antes do início do 2º Tipo 1 s/n ( -.) Amostra nº 2 / negativação/queda 2 início de ttº log.) 3º Tipo 2 ( -./-./ -./-./-./-. C e Co-infectados HIV .) 24 semanas após início do tratamento 9º Tipo 2 ( -.) 8 semanas após início do tratamento 12 semanas após início do tratamento Tipo 3 6º ( -.Nome:____________________________________________________________ Registro Hem:_______________________________ Nº Solicitar DATA EVENTO Atendimento exames SELEÇÃO Tipo 1 + 1º USA + ( -./ -./-./-.) 12º Tipo 2 ( -./ -.) tratamento./-./ -./ -./ -. 7º Tipo 2 ( -. 182 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B./ -./ -./-./-.) 8ª semana APÓS tratamento Tipo 3 24ª semana APÓS tratamento Amostra 13º ( -./ -.) 40 semanas após início do tratamento Tipo 3 final 48 semanas após início do tratamento 11º ( -.) 32 semanas após início do tratamento 10º Tipo 2 ( -./-.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -.

Para o co-infectado. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta. Amostra de sangue n. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais. 6 RVS 4 Anos APÓS tratamento Tipo 3 final s/ T. OBS. 2. 183 . Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do seu prontu- ário para guiar a consulta. 8 controle 18º gravidez (--/--/--) RVS Observações 14º 15º 16º 17º 18º RVS sm= resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. gravidez (--/--/--) Amostra de sangue n. CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO √ DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--) Nº Solicitar Data Evento Atendimento exames 14º Tipo 2 (--/--/--) 1 Ano APÓS tratamento Tipo 3 final s/ 2 Anos APÓS tratamento 15º T.: 1. Amostra de sangue n. obv manual de acompanhamento de cirrose Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 7 controle 17º gravidez (--/--/--) RVS 5 Anos APÓS tratamento Tipo 3 final s/ T. gravidez (--/--/--) Amostra de sangue n. 5 RVS Tipo 3 final s/ 3 Anos APÓS tratamento 16º T.

/-.) 9º Tipo 2 ( -. 184 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B./ -./-. 24 Semanas (6 meses) Nome: ___________________________________________________________ Registro Hem: _____________________________________________________ Nº Solicitar DATA EVENTO Atendimento exames SELEÇÃO Tipo 1 + 1º USA + ( -./-. Para o co-infectado./ -./-. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta./ -.) Amostra nº 4 controle RVS sm OBS./-./ -./ -./ -./ -. 2.) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + EDA (F 3-4) Amostra nº 1 do PCR Visita inicial antes do início do 2º Tipo 1 s/n ( -.APÊNDICE X ������������������������������������������������������������������������� FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO INTERFERON + RIBAVIRINA PACIENTES HEPATITE C Genótipo 2 e 3./ -.) tratamento.) tratamento DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -./ -.) 8ª semana após início do tratamento 24ª semana após tratamento 10º Tipo 2 ( -./ -./-./-./ -.) Amostra nº 2 / negativação/queda de ttº 2 log.: 1. (paciente já deve estar de POSSE do ttº) DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do prontuário para guiar a consulta. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais pág./-. 18 semanas após início do 7º Tipo 2 ( -.) 8 semanas após início do tratamento 12 semanas após início do tratamento Tipo 3 início 6º ( -. C e Co-infectados HIV .) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -./ -./-.) 3º Tipo 2 ( -./-./ -.) tratamento 24 semanas após início do 8º Tipo 2 ( -./-.

185 . Amostra de sangue n. obv manual de acompanhamento de cirrose Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. controle RVS 4 gravidez Tipo 3 fim 5 Anos APÓS tratamento de ttº 15º (--/--/--) Amostra de sangue n. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 6 RVS 2 gravidez Tipo 3 fim de ttº 3 Anos APÓS tratamento 13º (--/--/--) s/ t. Amostra de sangue n. 9 s/ t. 7 RVS 3 gravidez Tipo 3 fim 4 Anos APÓS tratamento de ttº 14º (--/--/--) Amostra de sangue n. 8 s/ t. CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – HVC genótipo 2 e 3 √ DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--) Nº Solicitar Data Evento Atendimento exames 1 Ano APÓS tratamento 11º Tipo 2 (--/--/--) Amostra de sangue n. controle RVS 5 gravidez Observações 11º 12º 13º 14º 15º RVFT = resposta viral final do tratamento RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. 5 controle RVS 1 Tipo 3 fim de ttº 2 Anos APÓS tratamento 12º (--/--/--) s/ t.

) 12ª semana APÓS tratamento Tipo 3 fim 24ª semana APÓS tratamento Amostra de 12º ( -./-.) 18 semanas após início do tratamento Tipo 3 fim 9º ( -./-./-. 2./-./ -.) 4ª semana APÓS tratamento 10º Tipo 2 ( -./ -./-./ -.) 4 semanas após início do tratamento 5º Tipo 2 ( -./-./-. 186 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.) 12 semanas após início do tratamento 8º Tipo 2 ( -./ -.APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES) Nome: ___________________________________________________________ Registro Hem: ____________________________________ Nº Solicitar DATA EVENTO Atendimento exames SELEÇÃO Tipo 1 + 1º USA + ( -./-.) 8 semanas após início do tratamento 7º Tipo 3 ( -. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta./-. pág./ -./-./ -.) tratamento. Para o co-infectado./ -.) 11º Tipo 2 ( -./ -.: 1./-. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -. C e Co-infectados HIV ./ -.) de ttº sangue nº 4 controle RVS sm OBS./ -./ -.) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra EDA (F 3-4) nº 1 do PCR Visita inicial antes do início do 2º Tipo s/n ( -./ -.) 6 semanas após início do tratamento 6º Tipo 2 ( -./-.) 2 semanas após início do tratamento 4º Tipo 2 ( -./ -./ -./-.) 3º Tipo 2 ( -.) 24 semanas após início do tratamento de ttº DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontu- ário para guiar a consulta. acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais./ -.

principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico Nº Solicitar √ Atendimento exames Data Evento Tipo 2 com USA 40ª semana tratamento 13º (--/--/--) e AFP Tipo 2 com 56ª semana tratamento 1. CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B Pelo menos a cada 6 meses. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 6 controle RV 4 Observações 20º 21º 22º 14º 15º Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.5 USA 14º (--/--/--) ANOS APÓS tratamento e AFP Tipo 2 com USA 70ª semana APÓS tratamento 15º (--/--/--) e AFP 96ª semana 2 ANOS APÓS Tipo 2 com tratamento 16º USA (--/--/--) Amostra de sangue n. 5 controle e AFP RV 2 Tipo 2 com USA (--/--/--) 112ª semana APÓS tratamento 17º e AFP Tipo 2 com USA (--/--/--) 124ª semana APÓS tratamento 18º e AFP Tipo 2 com 140ª semana 3 ANOS APÓS USA (--/--/--) 19º tratamento e AFP 192ª semana 3 ANOS APÓS tratamento Amostra de sangue n. 187 .

) tratamento 6 semanas após início do 5º Tipo 2 ( -./ -./-./ -./-./-./ -./-.) tratamento (obs. 1) 36 semanas após início do 11º Tipo 2 ( -./-./ -. C e Co-infectados HIV ./-./ -. 1) pág./-.) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese EDA (F 3-4) completa) + Amostra PCR nº 1 Visita inicial antes do início do 2º Tipo s/n ( -.) tratamento 4 semanas após início do 4º Tipo 2 ( -.) 2 semanas após início do 3º Tipo 2 ( -.) tratamento (obs./-./ -.) de ttº Anti-HBe./-. com ou sem PCR. imunológico e hormônios) se não.) tratamento 12 semanas após início do 7º Tipo 3 ( -.) tratamento 18 semanas após início do 8º Tipo 2 ( -./ -.) tratamento 24 semanas após início do tratamento (se elevação AMT Tipo 3 fim suspeita de mutação./ -./ -./ -./ -./ -. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº) DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -.) tratamento. obv manual de acompanhamento de cirrose APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������ FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B Análogos nucleosídeos e nucleotídeos Nome: _________________________________________________________ Registro Hem: _________________ Nº Solicitar √ Atendimento exames DATA EVENTO SELEÇÃO Tipo 1 + 1º USA + ( -. com HBe. tipo 2 30 semanas após início do 10º Tipo 2 ( -. RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose./ -. 9º ( -.) tratamento 8 semanas após início do 6º Tipo 2 ( -./-./-. 188 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais./-.: 1. 2.) tratamento (obs.5 ano e meio. devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta. 189 . CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B Pelo menos a cada 4 meses. Como não há ainda tempo ideal de ttº. considerar esta possibilidade. Todo paciente deve ter uma cópia do formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta. 4 controle RVTF OBS.1. de ou 16 Tipo 2 com semanas APÓS (?) (--/--/--) USA 15º tratamento e AFP Tipo 2 com 70ª semana de ou 22 APÓS (?) USA (--/--/--) 16º tratamento e AFP Tipo 2 com 76ª semana (se HBe +) ou 82ª (se HBe/ USA (--/--/--) HBV de ou 28 APÓS 17º e AFP (?) tratamento Tipo 2 com 82ª semana (se HBe +) ou 88ª (se HBe/ USA (--/--/--) HBV de ou 28 APÓS 18º e AFP (?) tratamento Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.) de ttº Amostra de sangue n. principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico Nº Solicitar √ Atendimento exames Data Evento Tipo 2 com 52ª semana de ou 4 APÓS (?) USA (--/--/--) 13º tratamento e AFP Tipo 2 com 58ª semana de ou 4 APÓS USA (--/--/--) 14º tratamento e AFP 64ª semana. 4./-./ -. 42 semanas após início do 10º Tipo 2 ( -. 1) 48 semanas após início do Tipo 3 fim tratamento (obs. Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta. 3./ -. tomar o mes- mo procedimento. Para o co-infectado. 1 e 2) 12º ( -. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.

88ª semana (se HBe +) ou 94ª (se HBe/ Tipo 2 com HBV de ou 28 APÓS USA 19º (--/--/--) (?) tratamento e AFP 94ª semana (se HBe +) ou 100ª (se HBe/HBV de ou 28 APÓS (?) tratamento Observações 20º 21º 22º 14º 15º RVS sm = resposta viral sustentada seis meses RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano Se cirrose. obv manual de acompanhamento de cirrose APÊNDICE XII ������������������������������������������������������������������������ 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento Página 1 conforme capa -roteiro Data: Identificação: Nome: Data de nascimento: Prontuário FHEMIG Localidade natal: Sexo: Profissão (formação) e função que exerce: Cor (IBGE-2000): 0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= não informado: Endereço: Telefone: Estado Civil: pág. C e Co-infectados HIV . 190 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

hepatopatia familiar. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág.Origem do encaminhamento: 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento Página 2 conforme capa -roteiro Questões fundamentais (anote mesmo se provável) Datas prováveis da infeção com o Vírus C ou B: Anos estimados de infecção: ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___ (respectivamente) Modo de aquisição da infecção: ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___ (respectivamente) História Clínica: (história clínica. FC ___________ Peso _____________ kg Altura _______________ m IMC= Sinais de hepatopatia crônica o sim o não Quais? Exame físico OUTROS: Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 191 . d A I pessoal e na família. diagnóstico primário. consanguinidade. doença(s) concomitante(s)) 1º atendimento – Visita inicial antes do início do tratamento Página 3 conforme capa -roteiro Exame físico PA ______________________ mmHg.

192 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. C e Co-infectados HIV Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana . AP Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana pág. ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames Página 4 Data/ _____ª semana Evolução Hm Hb VCM LG Neutr Plaq.

anti- HAV HBc HBs anti. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. anti- Data/ anti. anti. anti. 193 semana . Ac Ac _____ª RNI BT BD PT albu AST ALT FA GGT HAV HBc HBS HCV AFP A1AT IgM IgM Ag HIV fol úri semana IgG IgC título tótulo agudo agudo Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 1 Página 5 anti.

C e Co-infectados HIV semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana . ANCA EDA _____ª Cerulo Fe Ferri IST Cr Ure Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA S/N S/N S/N S Ur Total LKM1 pec S/N* semana ** *** **** Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª pág. ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 3 Página 6 Data/ USA TAC outro Cu Cu Coles anti. 194 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. 195 . ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames Página 7 Data/ _____ª semana Evolução Hm Hb VCM LG Neutr Plaq. AP Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B.

ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 1 Página 8 anti. anti. anti- Data/ anti. 196 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. anti- HAV HBc HBs anti. Ac Ac _____ª RNI BT BD PT albu AST ALT FA GGT HAV HBc HBS HCV AFP A1AT IgM IgM Ag HIV fol úri semana IgG IgC título tótulo agudo agudo Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª pág. anti. C e Co-infectados HIV semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana .

C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. ANCA EDA _____ª Cerulo Fe Ferri IST Cr Ure Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA S/N S/N S/N S Ur Total LKM1 pec S/N* semana ** *** **** Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª semana Data/ _____ª Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. 197 semana . ATENDIMENTO SUSEQUENTES durante o tratamento – conforme capa-roteiro Exames continuação 3 Página 9 Data/ USA TAC outro Cu Cu Coles anti.

Anti HVD (se indicado). • Vit. 2. • Ácido fólico. Anti HBc IgG. Anti HBs (titulado). • Colesterol. 6. 3. • FA. • Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B). • K+. Total (dir.). Exame de Urina Rotina. Anti HAV IgGAnti HVC (título). Anti HVE (se indicado) 4. • Bilirr. Anti peroxidase tireoideana. • PTT. B12. • Glicose. • Proteína total e fração. • Creatinina. Hematologia: Hemograma completo • VCM. • Ác. • Ureia. Anti HBc IgM (se suspeita agudo). • Triglicérides. Úrico. 5. Anti HAV IgM (se suspeita agudo). pág. Se necessários • Na+. Bioquímicos: Mandatórios • AST e ALT.APÊNDICE XIII  LISTA DOS EXAMES TIPO I 1. 198 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Sorologia: HbsAg. • Cl-. • GGT. • TP/RNI. • VHS. Exame Parasitológico de Fezes ou Bx Retal. C e Co-infectados HIV . Testes de Função Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac.

Biópsia hepática (últimos 24 meses antes da 1ª dose do medicamento). 16. EDA – endoscopia digestiva alta se evidência de hipertensão portal ou sintoma que justifique. ** No caso do HBV. 11. Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG. Bilirr. Cinética do Cobre: Ceruloplasmina VR / Cobre urinário / Cobre sérico 9. Imunologia: ANA Ac. Antinucleares AMA Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos P de fator reumatoide P de crioglobulinas 8. VHS. Ultrassonografia abdominal. Genotipagem do HCV. Teste de gravidez (feminino.7. VCM. Bioquímica Simplificada: AST. 2. 15.** 13. Antimicrossomal fígado e rim p e c ANCA Ac. Outros: * Exame genético para hemocromatose e outros exames. Outros exames complementares para seleção (para pacientes considerados de risco): RX de tórax: ECG: Exame oftalmológico. Total (dir. Antimúsculo liso Anti LKM Ac. 10. 14. não haven- do contraindicação.** 12. dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. TP/RNI. *Cinética do Ferro: Índice de saturação de transferrina / Ferritina / Ferro Sérico. se possí- vel. ALT. 17.). 199 . Teste quantitativo de HCV-RNA. Hematologia: Hemograma completo. HCG na urina ou soro). FA. APÊNDICE XIV ����������������������������������������������������������������������� LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose) 1. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. consultar manual de diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas e hepatites agudas. Antimitocondrial ASMA Ac. PTT.

2. Teste de Gravidez: 24ª e 32ª semana APÊNDICE XVI ����������������������������������������������������������������������� LISTA DE EXAMES TIPO III início (12ª semana) 1. 200 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Creatinina. úrico. Total (dir. VHS. Ác. ALT. Proteína total e fração. GGT. Bilirr. Ureia. Hematologia: Hemograma completo. Creatinina. pág. Bioquímica Simplificada: AST. C e Co-infectados HIV . Colesterol. GGT. Triglicérides. Acido úrico. TP/RNI. Proteína total e frações. APÊNDICE XV ����������������������������������������������������������������������� LISTA DOS EXAMES TIPO II (não cirrose) 1. PTT. ALT. Ureia. Bioquímicos: AST. AFP e EDA e teste de gravidez. VCM. 3. Ácido úrico.: Avaliar momento de USA. Glicemia.). Creatinina.). Bilirr. Total (dir. Hematologia: Hemograma completo 2. • Obs. FA.

USA (se fibrose avançada ou vírus B). Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. Antinucleares. Ureia. FA. T4 LIVRE. Antiperoxidase tireoideana. ASMA Ac. úrico. 6. p e c ANCA Ac. TP/RNI. 2. Bilirr. VHS. Antimitocondrial. total (dir. Anti LKM Ac. GGT. 3. 201 . Bioquímicos: AST. Creatinina. 8. e último exame há mais de 4 meses). Imunologia: ANA Ac. Testes de Função Tireoideana: TSH. AMA Ac. Colesterol. Exame de Urina Rotina 4. C e Co-infectados HIV \ 12 \ pág. • Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B. 7. ALT. Anticitoplásmico dos neutrófilos.). VCM. Antimicrossomal fígado e rim. Alfa-feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B. Antimúsculo liso. Proteína total e fração. Glicemia. APÊNDICE XVII ���������������������������������������������������������������������� LISTA DE EXAMES TIPO III – Fim de tratamento e acompanhamentos 1. Triglicérides. Ác. Teste de Gravidez. 5. e último exame há mais de 4 meses). Hematologia: Hemograma completo. Ac. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou não do tratamen- to na 12ª semana – genótipo 1).

C e Co-infectados HIV . Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR. 8. Antimúsculo liso. Antimicrossomal fígado e rim. Antinucleares. Teste de Gravidez. qualitativo (avaliar na 24ª semana genótipo 2/3 e na 48ª genótipo 1). ASMA Ac. Antiperoxidase tireoideana. 4. Anticitoplásmico dos neutrófilos. Antimitocondrial. e último exame há mais de 4 meses). qualitativo 9. Imunologia: ANA Ac. T4 LIVRE. 6. Ac. 7. Exame de Urina Rotina.3. AMA Ac. 202 \ 12 \ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B. pág. Testes de Função Tireoideana: TSH. 5. USA (se fibrose avançada ou vírus B. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR. Anti LKM Ac. p e c ANCA Ac.

– CSSFé Maria Elisete Naves – CSSFé Maria José L.Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão 013 ESTABELECIDO EM 27/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 01/06/2009 Nome do tema \ Tratamento de Feridas Hospitalares I – Úlceras por Pressão Responsáveis – unidade \ Carlos Antônio Suski Torres HCM Marcos Aurélio Fonseca – HCM Colaboradores \ Elizângela C. da Silva – Enf. M. – HJXXIII Leonardo Velloso – Dr. Rocha – Dra. de Deus – Enf. V. da Cunha – Ortopedista – HMAL Ângelo Paulo de Lazaroni – Ortopedista – HMAL Maria Amélia F. F. Ferreira – Nutricionista – DIRASS . – HRB Maria José Pamplona – Enf. Tornidandel – DIRASS Marco C. – CSSI Gisele Neves de Lima – Enf. Costa – HOGV Daniela G. – CCPC Placidina F. de Oliveira – Enf. – CCPC Rossi M. – CSPD Fernando M. Ribeiro – HJXXIII Ivânia C. de Sousa – Enf.T. – CHPB Irtes Cremonezi – Enf. – HJXXIII Cecília M. – CSPD Cíntia Moreira – Enf.

Sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede FHEMIG. Almofada antiescaras para cadeira. quando infectadas. 7. trocantérica (15%). colchão de uso hos- pitalar tipo caixa de ovo. calcanheira. 4. cotoveleira. contribui para o aparecimento da UP. Dieta ou suplemento hiperprotéico. Outras localizações incluem maléolos laterais (7%). existem instrumentos específicos de avaliação. Lençóis sempre secos. 6. A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de úlceras de pressão de- pende da atuação de fatores extrínsecos que se conjugam com as alterações da perfusão tecidual resultante de fatores intrínsecos – ANEXO I. Apresentam-se como alterações locais tipo calor. seguindo a classificação por estadiamento. mas a prevalência parece ser inversa à qualidade do serviço de tratamento e prevenção. Instituir programa de educação permanente para redução da incidência de UP. Reduzir a permanência hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critérios clínicos para a sua desospitalização. 2. Proteger os pacientes susceptíveis dos efeitos nocivos da pressão. fricção e cisalhamento. reduz o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 a 50%. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e ado- tar medidas preventivas. 5. porta- dores de UP. As lesões cutâneas úlceras por pressão (UP) são áreas localizadas de isquemia e necrose tecidual. 5. sensibilidade local e. que se desenvolvem pela compressão prolon- gada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a superfície externa. Para identificação precoce do paciente em risco. e região escapular. 3. 204 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . ou pacientes debilitados. e calcânea (8%). Neste protocolo trabalhou-se com a Escala de Braden – ANEXO II. almofadas ou cunhas em espuma. A adoção de medidas preventivas. Agente de limpeza suave para a pele. Colchão hospitalar com densidade 28.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� 1. cotovelos (3%). pág. sacrococcígea (23%). eritema.Úlceras por Pressão . com espessura 6 cm e densidade 28. 4. Emoliente/hidratante. Manter e aumentar a tolerância tecidual à pressão. A incidência das UPs depende do perfil assistencial da unidade acolhedora. 6. região occipital (1%). As localizações mais frequentes são: isquiática (24%). que minimizem a atuação dos fatores aci- ma mencionados. 3. Dispositivos de redução da pressão para o leito ou cama. paraplégicos ou hemiplégicos). 2. idosos ou cronica- mente doentes. A alteração do reflexo de dor em pacientes com lesão medular (tetraplégicos. sem vincos e sem restos alimentares. com descarga purulenta e odor fétido. MATERIAL���������������������������������������������������������������������������� Material 1.

Especialidade de Apoio: Dermatologia e Cirurgia Plástica. Avaliação nutricional (protocolo 029 – Terapia Nutricional da FHEMIG). • Programas de educação permanente a todos envolvidos no processo. 6. 4. • Adequação da hidratação e dieta. 2. 4. A periodicidade das reavaliações seguintes depende do risco inicial e das alte- rações subsequentes no estado clínico do doente. • Protetores de pele na incontinência fecal ou urinária (impermeabilização com emoliente/hidratante). planejar junto à equipe Tratamento de Feridas Hospitalares I . Providenciar: • Alterações frequentes de posicionamento. Conhecer os fatores intrínsecos e extrínsecos – ANEXO I 1.2. Adotar estratégias de prevenção Tabuleta contendo escore de REB com periodicidade da reavaliação de acordo com a pontuação. Aplicar radar da Escala de Braden (REB) – ANEXO III 1.4. • Almofadas. Médicos. 2. Periodicidade de inspeção da pele: Primeiras seis horas após a admissão. Reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes – ANEXO I.3 relacionados acima. • Evitar arrastar o paciente sobre o lençol. • Avaliação periódica do serviço de nutrição. Fisioterapeutas. Otimizar o estado geral e nutricional do paciente.2 e 1. Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem.PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������������������� 1. colchões hospitalares tipo caixa de ovo ou leitos especiais para paciente sob risco. Identificação do doente em risco de desenvolver úlceras por pressão (UP) 1. Vide a evolução escore com aplicação da REB 3.3.1. 7. 1. conforme itens 1. Terapeutas Ocupacionais. verificar qual a cobertura adequada para a realização do curativo. OBS: Instituição de Comissão Local de Feridas pela gerência assistencial ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. • Orientar o paciente a inspecionar a pele regularmente (se necessário usando espelho). 3.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. 205 . Garantir sua estabilidade clínica.1. Nutricionistas. 5. Processos de trabalho • Enfermeiro: avaliar a ferida pelo critério de estadiamento considerando os fa- tores de risco. Acompanhantes (familiares ou cuidadores). Conhecer a Escala de Braden – ANEXO II 1. Reavaliar após 48 horas.

visando a sua cura efetiva. antibioticoterapia. Contagem de linfócitos totais. 6.1 – Cuidados gerais: Nutrição adequada: Dieta rica em proteínas. • Assistente social: participar do processo de desospitalização.5 cm Homem < 25. Outros curativos poderão ser usados conforme as necessidades. Indicadores laboratoriais e antropométricos para feridas (risco moderado a alto) 5.6). Colesterol total. que dependerá da quantidade de exudato e o tipo de tecido encontrado no leito da ferida. Estágio III e IV: hidrocoloide. Almofadas.2 – Antropométricos de má nutrição: Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal).Úlceras por Pressão . Tratamento clínico 6. Estágio IV: Tratamento clínico e cirúrgico agressivo. colchões de uso hospitalar tipo caixa de ovo. hipercalórica e ácido ascórbico. 5. Alterações frequentes de posição (mudanças de decúbito de acordo com o grau de risco em que se encontra o paciente). • Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: plano para troca de decúbito e posi- cionamento em conjunto com a equipe de enfermagem. • Nutricionista: avaliação e plano nutricional. 5.6±4. aprimora- mentos tecnológicos e avaliação da comissão de curativos. bem como contribuir na reabilitação/deambulação. vitaminas e outros a critério clínico. Proteínas totais. Circunferência do braço (CB) mulher < 23. fazendo contato com a unidade de saúde mais próxima da residência do paciente. Índice de massa corporal (IMC< 17. Prega tricipital (PT<3 mm nas mulheres e < 2. bem como solicitar as intervenções quando necessárias.9%. exames subsidiários e indicadores laboratoriais para feridas quando o risco for de moderado a alto.2 – Tratamento clínico de acordo com o estadiamento – Anexo IV Estágio I e II: hidrocoloide extrafino ou filme de poliuretano o que permite uma melhor visualização. pág. 206 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . proteção da pele circunvizinha e promoção de ambiente úmido para cicatrização.5mm nos homens). absorção do exsudato. Pode-se asso- ciar a essas coberturas o hidrogel. alginato de cálcio e carvão ativado. Creatinina. Triglicérides.1 – Bioquímicos do estado nutricional: Albumina sérica. Os principais aspectos relacionados com o tratamento da ferida.3 cm 6. multiprofissional as medidas preventivas. são a limpeza do leito com solução fisiológica a 0. • Médico: tratamento clínico e cirúrgico. zinco.

nova formação óssea heterotrófica. • Drenagem serosa. osteomielite. B. BAAR) e culturas (aeróbios. 30 no 1 Jan/Jun 2005: 39-44 2. 8. lesões líticas (raras nas osteomielites associadas com UP). • Hiperemia. Cultura da biópsia profunda da UP. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB. Úlceras por pressão: determina- ção do tempo médio de sinais iniciais em idosos sadios na posição B supina em colchão hospitalar com densidade 28. Associação Brasileira de Normas Técnicas. OU Mínimo quatro dos seguintes: • Febre > 38°C. reação periosteal. Critérios clínicos de infecção em longa permanência: Pus presente na ferida. 3.. Exames médicos Aspirado por agulha com 1 ml de solução salina estéril do leito da UP.7. M. POSSO M. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB. Tratamento de Feridas Hospitalares I . ou piora mental ou motora. Rio de Janeiro: ABNT. S. Guanabara Koogan D S. Biópsia óssea com histopatológico e cultura na suspeita de osteomielite (pa- drão ouro). LIANZA. Cultura de curetagem do leito da UP. Hemoculturas (anaeróbios e/ou aeróbios). 1996. NBR 13579 – Colchão de D espuma flexível de poliuretano. GIARETTA V. Ed. 2001: 436-438. ABC v. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB. • Sugestões: Colorações (Gram. • Sensibilidade ou dor. Medicina de Reabilitação. 3. 2. Med. que pioraram na classifi- cação e desenvolveram UP SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� UP= Úlceras por pressão BAAR= Bacilo álcool ácido resistente REB = Radar da Escala de Braden r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. Radiografia: Gás em partes moles. INDICADORES ����������������������������������������������������������������������� 1.A. • Edema localizado. micro- bactérias). A. • Calor localizado. 207 . Arq. anaeróbios. Sergio.

. E. E. BLANES L. ET ALL Feridas: como tratar. P. Secretaria D de Políticas de Saúde. 5.E. 47p. Manual de condutas para úl- ceras neurotróficas e traumáticas/ Ministério da Saúde. P. L..G.Rev Assoc Med Bras 2004.. ROCHA J. OLIVEIRA.. Secretaria de Políticas de Saúde. 2006. M. CALIL J. Monografia (Especialização em Vigilância e Controle das D Infecções Hospitalares) – CEVCIH – Universidade Federal de Minas Gerais. Ministério da Saúde.Úlceras por Pressão . 2002. COSTA M.. COSTA F..P. P. 9. Departamento de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. ACTA ORTOP BRAS 13(3) – 2005. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: B experiência de 77 casos. 50(2): 182-7. 4. DUARTE I.. FERREIRA L. Protocolo de Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena. 6. BORGES. Belo Horizonte. 1. pág. L. 8. D dos no hospital São Paulo. A. Abordagem TerapêuticaDas Úlceras De Pressão – Intervenções baseadas na evidência. D 19: 29-38 7. C. OLIVEIRA. FERREIRA M. S. Brasil.J. ROCHA et at. P. – Brasília: Ministério da Saúde. 208 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . M. STURTZ G. Barbacena. Avaliação clí- nica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes interna. Belo Horizonte: Coopmed. A. 144p. D 2001. Acta Med Port 2006. BARROS FILHO T.

lesões medulares) Forças de tração Incontinência urinária e/ou fecal – Deslocamento do corpo sobre a pele fixa a superfície externa. – Resulta do atrito entre duas septicemia superfícies – Lesão epidérmica Estado nutricional – Resultam de transferências mal – Peso corporal (inferior a 80% do executadas. exsudação de úlcera. fármacos vasopressores.ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Fatores intrínsecos e extrínsecos associados ao desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) FATORES EXTRÍNSECOS FATORES INTRÍNSECOS Cuidados da enfermagem Imobilidade Pressão (fator mais importante) – Lesões medulares (níveis altos e – Excede a pressão de perfusão lesões completas). peso ideal). Alterações do estado de – Angulação e trombose dos vasos consciência na transição dermo-epidérmica.6). e tecidual(32 mmHg) pós-operatório principalmente de cirurgia ortopédica e cardio-torácica – Menor tolerância a períodos prolongados de pressão – Dependente da intensidade. vômito. transferências mal executadas (arrastar o doente e não elevá-lo) Má perfusão/oxigenação tecidual – Doença vascular. encefálicas. lesão provocada pelos outros fatores. – Alteração mecânica e química (pH). Tratamento de Feridas Hospitalares I .nefropatia. Forças de fricção diabetes mellitus.5 mm nos homens). – Prega tricipital (PT < 3 mm nas com aumento da susceptibilidade à mulheres e< 2. – Índice de massa corporal (IMC< Maceração/umidade excessiva 17. secreções respiratórias. sudorese. (polineuropatias. DPOC. – Risco: cabeceira elevada acima Idade (< 5 e > 65 anos de idade) 30º (área sacrococcígea). 209 . anemia.6 ± 4.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. tabagismo. – Causas: incontinência urinária e/ou fecal. da Alterações da sensibilidade duração e da área de superfície sobre – Lesões neurológicas a qual atua.

Passa a maior durante as horas que está cadeira ou cadeira de rodas. etc. urina. mais da metade do corpo. habilidade de sentir dor na que limita a habilidade de sensorial que limita a sua maior parte da sentir dor ou desconforto em capacidade de sentir dor ou superfície corporal. Constantemente úmida: 2. pág.Caminha frequentemente: Grau de atividade Mantém-se sempre no leito. está severamente limitada ou ocasionalmente durante o pelo menos duas vezes por inexistente. Não tem problemas de responder se esquiva ou agarra-se). A roupa úmida / molhada. porém por distâncias dia e dentro do quarto pelo próprio peso e/ou precisa ser bem curtas. de cama precisa ser trocada necessitando de uma troca nos horários de rotina. porém nem sempre verbais. . Nenhuma limitação: sensorial: Não responde a estímulo Responde somente a Responde aos comandos Responde aos comandos Habilidade doloroso (não geme. com ou sem menos a cada duas horas ajudado para assentar-se na assistência. desconforto. desconforto em uma ou duas extremidades. Umidade: 1. consegue comunicar o consegue comunicar o sensoriais que poderiam significativamente devido a diminuição do nível desconforto a não ser por desconforto ou a necessidade limitar a capacidade de à pressão de consciência ou sedação. A habilidade de caminhar Caminha Caminha fora do quarto física. A umidade é pelo menos uma vez durante de roupa de cama uma vez percebida cada vez que o o plantão.Completamente limitado: 2. Muito úmida: 3. ou de ser mudado de posição. Atividade: 1. a roupa de cama só é trocada à umidade. Caminha ocasionalmente: 4. não estímulos dolorosos. Muito limitado: 3.Úlceras por Pressão paciente é movimentado ou posicionado. por dia aproximadamente. Restrito à cadeira: 3. Não verbais. constantemente por suor. 210 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . Acamado: 2. ANEXO II ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ESCALA DE BRADEN Percepção 1. Levemente limitado: 4. pele está exposta úmida/molhada quase úmida / molhada. parte do tem po na cama ou acordado. Não aguenta o dia. sentir ou verbalizar dor ou relacionada com o ou devido à limitação da tem um problema sensorial ou tem algum problema desconforto. gemidos ou inquietação. Raramente úmida: Grau ao qual a A pele é mantida A pele nem sempre está A pele está ocasionalmente A pele geralmente está seca. cadeira. Ocasionalmente úmida: 4.

um suplemento alimentar. Mobilidade: 1. Nutrição: 1. das suas necessidades nutricionais . corporais. De vez de leite) por dia. Adequado: 4. Nenhuma limitação: imobilizado: Faz pequenas mudanças Faz mudanças Faz mudanças grandes e Habilidade de Não faz nenhum movimento ocasionais na posição do frequentes. fazer mudanças sem ajuda. Toma pouco somente 3 porções de carne refeição mas. embora frequentes na posição sem mudar e controlar do corpo por menor que seja corpo ou das extremidades pequenas. Come oferecida. Tratamento de Feridas Hospitalares I . que provavelmente ou hidratação EV por mais de líquida ou alimentação por atende a maior parte 5 dias. geralmente um total de 4 2 porções ou menos de qualquer alimento oferecido. Não toma nenhum ou de derivados de leite. derivados do leite) por dia. na posição do assistência. inadequado: Come mais da metade da Come a maior parte de ingestão alimentar. Levemente limitado: 4.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. irá tomar um suplemento refeições. dietético líquido. usualmente em quando come entre as líquido. sonda. Nunca recusa de 1/3 de qualquer comida completa e geralmente Ingere um total de 4 a alimentação. Come come somente metade de porções de proteína (carne. 211 . cada refeição. as posições ou das extremidades sem no entanto é incapaz de corpo ou das extremidades. Não necessita de suplemento De vez em quando toma dietético se oferecido. ajuda. Excelente: Padrão usual de Nunca come toda a refeição. Completamente 2. Muito limitado 3. Muito pobre: 2. ou suplemento alimentar. frequentes ou significantes sem ajuda. Provavelmente 3. É raro quando come mais Raramente faz uma refeição maior parte das refeições. ou mais porções de carne proteína (carne ou derivados A ingestão de proteína inclui Ocasionalmente recusa uma e derivados do leite. está recebendo dieta por Está em jejum ou mantido ou recebe menos do que sonda ou Nutrição Parenteral em dieta com líquidos claros a quantidade ideal de dieta Total.

3.Preencher o Anexo III (radar da escala de Braden – REB) utilizando esta escala. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Mantém o tempo todo.br Total Escala de Braden A escala possibilita pontuação de: 06 = mínimo 23 = máximo OBS.com. uma boa posição na cama ou cadeira . A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. 212 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . Fricção e cisalhamento: 1. É impossível levantarse completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Espasmos. Nenhum problema aparente: Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento.feridologo. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira.Úlceras por Pressão . Problema: Necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover se. cadeiras. 2. porém de vez em quando escorrega para baixo. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias (ver algoritmo assistencial). ANEXO III ���������������������������������������������������������������������������� Radar de Escala de Braden (REB) Itens de controle Pontuação Total Percepção Sensorial 1 2 3 4 Umidade 1 2 3 4 Atividade 1 2 3 4 Mobilidade 1 2 3 4 Nutrição 1 2 3 4 Fricção e Cisalhamento 1 2 3 Total REB Total deste paciente Risco deste paciente pág.Periodicidade de inspeção da pele com resultado do REB: Alto risco – 3/3 dias. Potencial para problema: Movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. TOTAL DE PONTOS: Fonte: www. ou restrições ou outros equipamentos. contrações ou agitação leva a uma fricção quase constante.

com extensão até a fáscia subjacente.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/ flictena). o calor. • Estágio IV Destruição extensa. necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição ós- sea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III. podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo. a lesão precursora da pele. túneis ou trajetos sinuosos). mas não através dessa. Pontuação Risco Igual ou maior que 16 Baixo Entre 11 e 16 Moderado Menor que 11 Alto ANEXO IV ���������������������������������������������������������������������������� Estadiamento da UP de acordo com a profundidade • Estágio I Eritema não branqueável em pele intacta. podem apresentar lesões com cavernas. • Estágio II Perda parcial da pele. o endurecimento ou a dureza também podem ser indicadores. 213 . The National Pressure Ulcer Advisor Y Panel. • Estágio III Perda de espessura total da pele. Em pacientes de pele escura. o edema. Decubitus 1989 APÊNDICE i �������������������������������������������������������������������������� Coberturas padronizadas na FHEMIG Tratamento de Feridas Hospitalares I .

feridas altamente exsudativas do gel. incisões cirúrgicas limpas pele. ou deslocamento do com tecido necrótico. Amolece e remove o Remoção de tecido Pele íntegra e lesões No máximo a cada 24 HIDROGEL tecido desvitalizado. desbridamento autolítico. 214 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . por desvitalizado e crosta em fechadas. Impermeável a e escoriações. Fixação de cateteres Feridas com muito exsudato Trocar quando perder a favorecendo a cicatrização. de infecção ou excesso de gasosa e evaporação da Proteção de pele íntegra exsudato. horas. Proporciona umidade. presença de sinais permitindo troca sem presença de exsudato. áreas hidrocoloide. Prevenção microorganismos e fluidos. transparência. PRODUTO AÇÃO INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES TROCA Promove a angiogênese e Prevenção e tratamento Feridas infectadas. Coberturas de e infectadas. FILME TRANSPARENTE água. soltar da Permeabilidade seletiva. Cobertura de pág. moderado exsudato. podendo doadoras da pele. de feridas abertas não queimaduras de segundo que houver saturação do Estimula a granulação infectadas. de úlceras de pressão em estágio I.Úlceras por Pressão áreas doadoras de enxerto e abrasões. Deve ser feita sempre o desbridamento autolítico. extravasamento HIDROCOLOIDE PLACA tecidual. lesões abertas. com pouco a e terceiro graus e feridas curativo. permanecer até 7 dias. . vasculares.

dependendo do volume do e IV. deiscências perda tecidual superficial de carvão ativado pode CARVÃO ATIVADO cortado. Tratamento de Feridas Hospitalares I . 215 . Age como barreira Queimaduras. profundas. exsudato diabéticas. Composição: PRATA NANOCRISTALINA 98% prata e 2% O2 . úlceras venosas. saturada. ser trocado a cada 5 dias por pressão estágio III queimaduras.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. infectadas Lesões com pouca Trocar a cobertura exsudato e filtra o odor. A cobertura bactericida. O carvão ativado absorve Lesões fétidas. antimicrobiana sobre infectadas e exsudativas. feridas Não deve ser associada a Até 7 dias. cirúrgicas. fúngicas e neoplásicas. ou não. com exsudato drenagem de exsudato. outras substâncias com feridas superficiais e base oleosa. secundária quando estiver A prata age de forma de moderada a grande presença de sangramento. Pode ser cortada. Em contato com 2 a umidade inicia sua ação em 30 minutos. úlceras e recobertas por escara.Não pode ser intensidade.

exsudato presente no leito leito da lesão. ALGINATO DE CÁLCIO troca iônica que promove: sangrantes. deiscências de tecido necrótico. dias. feridas alginato estiver saturado. úlceras neurotróficas ou da ferida. O sódio presente no Lesões abertas com Lesões com perdas Trocar a cobertura exsudato da ferida exsudato de moderada teciduais superficiais. sem secundária quando estiver interage com o cálcio do a grande quantidade.Úlceras por Pressão . com ou sem superficiais com predomínio Pode permanecer até 5 PLACA E CORDÃO desbridamento autolítico. e receptoras. O período de troca alta absorção de exsudato. venosas. cirúrgicas.Feridas exsudativas. Áreas doadoras CÁLCIO Não aderente. Trocar quando o alginato. 216 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I . de exsudato. infecção. dependendo da saturação. ou com pouca quantidade saturada. É um correlato avançado Feridas que requeiram Vasculite ativa. úlceras de depende do volume de hemostasia e umidade no pressão – estágios III e IV. pág. 90% DE COLÁGENO + composto de colágeno e em lesões agudas como em 10% DE ALGINATO DE fibras de alginato de cálcio. acontecendo presença de cavidades. Troca a cada 2 a 4 dias ou para proteção da ferida reparação tecidual tanto Queimaduras III grau. Fácil de usar. crônicas.

úlceras de pressão. secundária. O Nitrato de Cério Prevenção e tratamento de Hipersensibilidade. Degrada o colágeno ativo Lesões com tecido Feridas com cicatrização A cada 8 h ou se houver na ferida. Feridas com perda tecidual Feridas com perda tecidual Até 7 dias dependendo da mas não aderente ao leito profunda parcial ou total. superficial com predomínio quantidade de exsudato da ferida. potencializa ação infecções em queimaduras No máximo a cada 24 bactericida da Sulfadiazina e lesões de difícil resolução. Adere ao tecido íntegro.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. 217 . saturação da cobertura COLAGENASE desbridamentoquímico. Preenche cavidade. Tem ação também cicatrizante e de imunomodulação. por primeira intenção. Tratamento de Feridas Hospitalares I . + NITRATO DE CÉRIO bacteriostática. ESPUMA DE água e bactérias. POLIURETANO É absorvente. uma vez saturação da cobertura SULFADIAZINA DE PRATA que o Cério tem ação secundária. Impermeável a Feridas com presença de de tecido necrótico. forma de enchimento). agindo na parede celular bacteriana. horas ou se houver de Prata. promovendo o necrótico. com borda. arteriais Não pode ser recortada e venosas. Sensibilidade às enzimas. cavidades (utilizada na Ausência de exsudato.

médio e distal. lV Ulcera presente? Sim (The National Pressure Ulcer AdvisoY Panel. Descubitos 1989) Avaliar escore clínico para infecção Não Escala de Braden Alto risco (<11) s2EAVALI ÎODIAS s#REME)DRATANTE H Baixo ou sem risco (>16) -ÏDIORISCO  s-EDIDASPREVENTIVAS s2EAVALI ÎODIAS s2EAVALI ÎODIAS s#REME)DRATANTE H s#REME)DRATANTE H s-EDIDASPREVENTIVAS s-EDIDASPREVENTIVAS 'RAUDERECOMENTADA ÎO$. ll. Tamanho em cm início Admissão e Reavaliação Inspeção fatores de risco Braden Tratamento Individualizar pelo grau l.ANEXO V ���������������������������������������������������������������������������� PLANO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO Roteiro de Inspeção Cutânea Supino Prona Occiptal Escapular Processos espinhosos Crista ilíaca Cotovelo Sacral Trocanter maior Crural Tuberosidades ísqueas Fossa Poplítea Joelho Sural Maléolo LOCALIZAÇÃO lateral Direito/Esquerdo Ventral/Dorsal Calcanhar Medial/Lateral Terço proximal. lll.

Úlceras por Pressão . 218 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .CONTROVERTIDONALITERATURA pág.

2. 3. muito muito molhada cadeira bastante provavelmente problema em limitado limitado inadequado potencial 3. 4. confinado à 2.Úlceras por Pressão \ 13 \ pág. Parkinson. 3. acidentes Cérebro- vasculares. 3. 4. 2. incontinência fecal e urinária. 2. 4. 1. 219 . 3. acamado 1. contenção física) o Presença de fratura o Malnutrição o Acamados o Sedação o Perda da integridade da pele (mal posicionamento. 1. nenhuma raramente anda não excelente limitação molhada frequentemente apresenta limitação APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA Identificação do paciente (contida no prontuário informatizado – SIGH) Nome:____________________________________ Sexo: oM oF Escolaridade: o Nível fundamentalo o Nível médio o Nível superior Estado Civil:_______________________________ Endereço: _________________________________________________________ Cidade / Estado: ___________________________________________________ Telefone de contato: ________________________ Nome do cuidador: ________________________________________________ Ocupação principal: ________________________________________________ Idade: ___________anos Peso: _______Kg Altura: _________ Data de admissão: / / Unidade: __________________________________ Data da evolução: / / Tratamento de Feridas Hospitalares I . totalmente completamente totalmente muito pobre problema limitado molhada imóvel 2. 1. levemente ocasionalemnte anda levemente adequado nenhum limitado molhada ocasionalmente limitado problema 4. 2. 4. paralisias. 1. 3. doença vascular) o Neuropatia diabética o Outros _____________________ Percepção Fricção e Umidade Atividade Mobilidade Nutrição sensorial cisalhamento 1.Epidemiologia Fatores de riscos para desenvolvimentos de úlceras de pressão o Alterações da função mental (Alzheimer.

Úlceras por Pressão . História da moléstia atual: o 1° atendimento o Evolução do dia Nº de feridas: ______ Localização: _______________________________________________________ Solapamento: oausente opresente _____________cm Direção: ______________horas Alergia a medicamento? oNão oSim Qual (is)? __________________ Diagnósticos Inicial: _______________________________________________ Diagnóstico do dia: ________________________________________________ Tempo de existência da ferida: ______dias ______ meses ______ anos Presença de dor: oNão oSim Local: ___________________________ Risco segundo REB o ALTO o MÉDIO o BAIXO Estadiamento da ferida – ANEXO IV o ESTÁGIO Enfermeiro:___________________________________________ COREN: Técnico de Enfermagem: ______________________________ COREN: pág. 220 \ 13 \ Tratamento de Feridas Hospitalares I .

Frederico José Amedée Peret – Serviço de Uroginecologia da Maternidade Odete Valadares . Uroginecologia 014 ESTABELECIDO EM 28/05/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/12/2007 Nome do tema \ Uroginecologia Responsáveis – unidade \ Dra. Frederico José Amedée Peret – MOV Validadores \ Dr. Liv Braga de Paula – MOV Colaboradores \ Dr.

110: 255-262. Harvey MA. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� IUEG – Incontinência Urinária de Esforço Genuína TVT – Transvaginal Tape TVTO – Transobturatorial Tape ITU – Infecção do Trato Urinário r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Identificação do tipo de incontinência. Baker K. 2. 4.Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. 2. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. medica- mentoso e cirúrgico) nas patologias urogenitais femininas. 2005.Ward K. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� Número de questionários de qualidade de vida aplicados (APÊNDICE II) sobre número total de pacientes atendidas. Exame clínico uroginecológico. Tratamento clínico e cirúrgico da incontinência de esforço. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). 185: 56-61. A Issue 2. 4. sendo fator limitante da atividade diária com redu- ção da qualidade de vida e impacto social negativo.A cost-utility analysis of ten- sion-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic B stress incontinence. 222 \ 14 \ Uroginecologia . 5. Oxford: Update Software. Urinálise e cultura de urina.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A incontinência urinária é uma patologia crônica cuja prevalência aumenta com a idade da mulher. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Padronizar os métodos propedêuticos e terapêuticos (conservador. Exame urodinâmico. Cooper K.Hilton P. Am J Obstet A Gynecol 2001. Sculpher MJ.BJOG 2003. Tratamento clínico da bexiga hiperativa. In: The Cochrane Library. Aparelho de vídeo-urodinâmica e acessórios. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. específico para cada condição. ACOG Practice Bulletin – Urinary incontinence in women GRAU DE C RECOMENDAÇÃO/ NÍVEL DE EVIDÊNCIA June 2005 3. Glazener CMA. 2. Materiais cirúrgicos específicos para cirurgia uroginecológica. Manca A. 3.Wells GA. 3. pág. É necessária a correta identificação dos mecanismos das diversas formas clínicas para planejamento terapêutico.

6. Solicitar exame de urina rotina e urocultura antes de encaminhar a paciente. Preparo da paciente para o exame: O exame é preferencialmente realizado no período pós menstrual. Seleção de pacientes: Devem ser submetidas ao estudo urodinâmico as pacientes que apresentam disfunção do trato urinário baixo na forma de: • Incontinência urinária – no pré-operatório. cate- terização uretral eretal. O reflexo anal (S3 a S5) é avaliado através do estímulo da pele perianal com desencadeamento de contração do esfíncter externo. 1. 2005. In: The A Cochrane Library. Uroginecologia \ 14 \ pág. Issue 2. Exame neurológico O exame neurológico simplificado visa avaliar a função medular do nível L2 a S4. 2. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). (APÊNDICES II e III) 4. 3. Herbison P. 2005. Anamnese A paciente é submetida a um questionário de avaliação uroginecológica e solicitada a realizar um diário miccional durante 1 dia. • Sintomas mistos. Moore K. Hay-Smith J. São realizados testes de sensibilidade (avaliação de dor e temperatura) com uso de alfinetes. cotonetes e álcool. Exame físico Realiza-se um exame geral no qual se avalia a capacidade de locomoção da paciente e fatores complicantes da incontinência como algumas doenças crô- nicas (DPOC. Issue 2. Ellis G. Explicar o procedimento: necessidade de exame ginecológico específico. O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque no clitóris que estimula a contração dos músculos isquio e bulbocavernoso. • Síndrome da bexiga hiperativa. ICC e doenças neurológicas). Lapitan MC. • Dificuldade miccional. 223 . • Doenças sistêmicas ou neurológicas. A In: The Cochrane Library. Cody DJ. A. Open retropubic colposuspen- sion for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Oxford: Update Software APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Protocolo para estudo urodinâmico no ambulatório de uroginecologia da Maternidade Odete Valadares. 5. nas falhas de tratamento con- servador (fisioterapia/medicamentoso) e nas recidivas pós-operatórias. Oxford: Update Software. Orientar a paciente para comparecer no horário agendado com a bexiga con- fortavelmente cheia. Grant AM.

parede posterior e uterino/cúpula. porém débil ao toque. a presença de dermatite amoniacal e escoriações vulvares. o espéculo vaginal auxilia na determinação da origem do prolapso. percebida apenas ao toque. Caso o aumento seja maior que 30º. • Grau três – Função perineal objetiva e à palpação mediana. Os prolapsos genitais são classificados como de parede anterior. Com a paciente na posição ginecológica. solicita- se a contração desses músculos e observa-se a duração e o tônus. 224 \ 14 \ Uroginecologia . A avaliação dos prolapsos genitais é realizada com o examinador utilizando dois dedos deslocando posteriormente a fúrcula. • Grau dois – Função perineal visível. • Estágio 3 – O ponto máximo de prolapso encontra-se entre o +1 e +2 cm do hímen. 6. 5. A paciente é solicitada a realizar manobra de Valsalva e a tossir. • Estágio 4 – Eversão total da vagina e cérvice. e a paciente em posição gi- necológica realiza esforço abdominal. Baseia-se na mensuração do peso de um absorvente uma hora após a paciente ingerir líquido e realizar suas atividades habituais. A ectoscopia procura evidenciar malformações congênitas como epispádias. • Grau um – Função débil. No caso de dúvida. A avaliação da musculatura perineal (músculo elevador do ânus) é determina- da pela inspeção e palpação. Teste do cotonete Consiste em teste simples.B. o exame sugere a existência de hipermobilidade uretral. • Grau quatro – Função perineal objetiva e mantida à palpação. • Estágio 2 – O ponto máximo de prolapso situa-se entre +1 e –1 cm do hímen. O estadiamento é baseado na padronização definida pela Sociedade Internacional de Continência e se divide em estágios: • Estágio 0 – Não há evidência de prolapso e todos os pontos se en contram 3 cm acima do hímen. utilizado para avaliar a mobilidade uretral. Pad teste É um método que permite a quantificação da perda urinária e é útil para monitorizar o efeito de um tratamento instituído. O grau de contração pode ser classificado em: • Grau zero – Não há evidência de função perineal objetiva. Exame ginecológico A palpação abdominal é realizada para a investigação de aumento significati- vo do volume renal e bexiga palpável. pág. Introduz- se um cotonete embebido em xilocaína 2% na uretra. • Estágio 1 – Todos os pontos estão 1 cm acima do hímen. Deve-se observar a maior deflecção durante o aumento da pressão intra -abdominal. de fístulas genitouri- nárias e o trofismo da mucosa. Perdas urinárias são representadas por diferença de peso maiores que 1 g. como contração ou tosse. • Grau cinco – Função perineal objetiva e à palpação maior que 5 segun- dos.

60 minutos Retirar o absorvente e pesá-lo. Urina mais de 7 vezes durante o dia? sim não 3. Necessita ir correndo ao banheiro para urinar? sim não 4.INÍCIO DO TESTE �������������������������������������������������������������������� 0 minutos Paciente esvazia a bexiga. 15 minutos 30 minutos Atividades: • Sentar/levantar 10. Partos normais? sim não 15. • Tossir 10. É fornecido 500 ml de líquido para ingestão. molha a roupa antes de chegar? sim não 5. • Andar rápido/correr 1 minuto. A paciente deve assentar e ficar em repouso. Perde urina quando tosse ou espirra? sim não 2. Já teve infecção urinária repetidas vezes? sim não 11. Se necessita. GPA Multípara? sim não 14. Perde urina todos os dias? sim não 8. É preciso fazer força para urinar? sim não 9. Notou presença de sangue na urina? sim não 13. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Questionário de Qualidade de Vida Questionário: Nome: ___________________________________________________________ Idade: ______________ 1. Cesarianas? sim não 16. É preciso usar algum forro higiênico? sim não 7. O jato de urina é forte? sim não 10. Levanta a noite para urinar mais de 1 vez? sim não 6. 225 . Menopausa? sim não Uroginecologia \ 14 \ pág. Aplica-se o absorvente com peso prévio avaliado. Tem dor para urinar? sim não 12. • Lavar as mãos.

17. Cirurgia anterior sobre o colo vesical? sim não
18. Perineoplastia? sim não
19. Outras cirurgias? sim não
20. Quais?
21. Uso de algum medicamento? sim não
22. Quais?
23. Tem passado de glaucoma? sim não
24. A sua perda de urina atrapalha sua vida em casa? sim não
25. Quanto? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. A sua perda de urina atrapalha seu trabalho? sim não
27. Quanto? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Diário Miccional 24 horas

Nome: ___________________________________________________________
Idade: _________
Data: ______ /______ /______

Neste diário devem ser anotados a ingestão hídrica – que consiste nos líqui-
dos ingeridos (água, suco, café, leite, cerveja, refrigerante, etc), o volume da
micção (usar algum recipiente para medir). Os eventos relacionados são as
situações em que ocorreu perda de urina com esforço, ou desejo forte de
urinar com ou sem perda de urina antes de chegar ao toalete e o uso de forro
protetor.

Volume das micções
Horário Ingestão hídrica (ml) Urgência erda esf
(ml)

06:00

07:00

08:00

09:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

pág. 226 \ 14 \ Uroginecologia

18:00

19:00

20:00

21:00

22:00

23:00

24:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

Total dia

Total
noite

APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Bexiga Hiperativa

1 – Conceito:

É uma condição médica em que o paciente relata a presença de urgência,
associada ou não à urgincontinência, que pode ser acompanhada por frequ-
ência e noctúria. Nesses pacientes, ao realizar o estudo urodinâmico, pode-se
evidenciar a presença de contrações não inibidas do detrusor caracterizando a
hiperatividade do detrusor.

2 – Classificação da hiperatividade do detrusor:

a – Hiperatividade do detrusor de origem neurológica (10%)
• Lesões suprapontinas – sendo a maioria dos estímulos suprapontinos inibi-
tórios, as patologias que comprometem o impulso pontino inibitório como
o AVC, doença de Parkinson, tumores ou traumatismos cranianos, se carac-
terizam pela perda do controle voluntário, com hiperatividade do detrusor e
preservação da coordenação esfíncter-detrusor.
• Lesões medulares – lesões neurológicas que interferem no reflexo sacral como
mielodisplasia, diabetes e tumores na região inferior da medula determinam
arreflexia do detrusor e deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco da
uretra;
lesões acima do nível medular S2 determinam modificação dos estímulos efe-
rentes vesicais com apresentação clínica de hiperatividade do detrusor com
dissinergia vesicoesfincteriana.
b – Hiperatividade do detrusor de origem idiopática (90%)
A hiperatividade do detrusor é considerada idiopática quando não existe etio-
logia evidente para seu desencadeamento. Diversas teorias têm sido postula-
das como: aumento da sensibilidade pós juncional, alteração na função adre-
noreceptora, disfunção na via aferente, desequilíbrio dos neurotransmissores

Uroginecologia \ 14 \ pág. 227

e déficit miogênico primário ou adquirido.

3 – Diagnóstico

É definido com base no histórico clínico.
Inicia-se a investigação com a realização de anamnese detalhada enfocando
história prévia de infecções urinárias, doenças neurológicas, diabetes mellitus.
É importante avaliar os hábitos alimentares – o uso exagerado de cafeína,
álcool e polidipsia. Verificar também o uso de medicamentos de ação diurética
e o status hormonal da paciente.
Solicitar um exame de urina rotina e urocultura para exclusão de infecções
urinárias não tratadas. É importante lembrar que pacientes com múltiplas in-
fecções urinárias ou resistentes ao tratamento com anticolinérgicos podem ser
portadoras de patologias mais graves como o carcinoma de bexiga e, por isso,
são candidatas à realização de cistoscopia.
O exame urodinâmico deve ser solicitado para pacientes com início súbito dos
sintomas, hematuria sem ITU, suspeita de alteração da parede vesical (baixa
capacidade e baixa complacência) ou em casos de falência do tratamento pri-
mário.

4 – Tratamento

a – Não medicamentoso:
• Comportamental – adequação da ingestão de líquidos para evitar sobrecarga
no trato urinário inferior, urinar em intervalos regulares e crescentes, tentativa
de controle da sensação iminente de micção;
• Fisioterapia ou reeducação perineal – envolve uma série de atividades com o
objetivo de fortalecer o assoalho pélvico e diminuir as contrações não inibidas.
O tratamento nesses casos é individualizado;
• Biofeedback – conscientização, por parte da paciente, da ativação de determi-
nado grupo muscular e reeducação.
b – Medicamentoso (oral)
1 – Anticolinérgicos
• Cloridrato de Oxibutinina (Retemic) – é a droga de escolha para o tratamento
inicial. Tem ação anticolinérgica não seletiva, relaxante musculotrópica e anes-
tésica local. A dose utilizada é de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais
são: boca seca (principal efeito), constipação intestinal, refluxo gastroesofági-
co, retenção urinária, visão embaçada e sintomas SNC. É contraindicada na
presença de retenção gástrica ou urinária, glaucoma, e deve ser usada com
cautela em pacientes com insuficiência hepática ou renal.
Há no mercado uma forma da oxibutinina de liberação lenta. Tem a mesma
eficácia, mas menor índice de efeitos adversos. A dose utilizada é 5 mg até 30
mg em administração única diária.
• Tartarato de tolderodina (Detrusitol) – age como antagonista nos receptores
colinérgicos, tem meia vida (de 2 a 3 horas) e atinge seu efeito máximo em 5
a 8 semanas após o início do tratamento. A dose utilizada é de 1 a 2 mg de
12/12 horas. Quando comparado, a oxibutinina apresenta menores taxas de
efeitos colaterais.
• Brometo de Propantelina – droga com muitos efeitos colaterais e poucos es-
tudos de validação de seu uso. A dose empregada é de 15 – 30 mg de 4 a 6
vezes ao dia.
• Outras drogas – a Propiverina é utilizada na Europa na dosagem de 15 mg
de 2 a 3 vezes ao dia como segunda droga de escolha após a oxibutinina.
Apresenta menores taxas de efeitos colaterais.
O Trospium consiste em agente anticolinérgico com maior especificidade para
os receptores M3 presentes na bexiga. Assim sendo, tem menos efeitos cola-
terais. É utilizado na dose de 20 mg de 12/12 horas e é considerado tão eficaz

pág. 228 \ 14 \ Uroginecologia

quanto a oxibutinina. Ainda não disponível nos EUA.

2 – Antidepressivos tricíclicos
• Cloridrato de imipramina – tem como ações principais: efeito anticolinérgico
central e periférico, bloqueio da recaptação de neurotransmissores como a se-
rotonina e noradrenalina, efeito sedativo e efeito anestésico local. O resultado
é a diminuição da contratilidade e o aumento da resistência uretral. Inicia-se o
tratamento com a dose de 25 mg por dia e pode-se aumentar de 3 em 3 dias a
dosagem até a dose máxima de 150 mg/dia. Em idosos, a meia vida da droga é
prolongada, o que determina a necessidade de doses menores nesses pacien-
tes. Os principais efeitos colaterais são a hipotensão postural e a sedação.
c – Tratamento medicamentoso intravesical
Há estudos que comprovam o efeito benéfico da instilação intravesical de oxi-
butinina, capsaina e toxina botulínica para pacientes com bexiga hiperativa,
mas seu uso atualmente é restrito a centros de pesquisas, não sendo utilizadas
na prática diária.
• Incontinência urinária de esforço
Definição: perda urinária ao realizar esforço ou tossir. O termo incontinência
urinaria de esforço também descreve um sinal, que consiste na observação da
perda urinária pela uretra simultaneamente à tosse ou exercício. Ao se confir-
mar durante o exame urodinâmico a perda involuntária de urina aos esforços,
tem-se o diagnósico de incontinência urinária de esforço urodinâmica.
Fatores de risco: paridade, obesidade, DPOC e tosse crônica.
Diagnóstico: os principais objetivos do ginecologista diante de uma paciente
com IUE são:
1. diferenciar clinicamente a síndrome da bexiga hiperativa da incontinência
urinária aos esforços;
2. procurar coexistência de fatores agravantes;
3. avaliar a presença de prolapsos genitais e incontinência anal,
4. definir gravidade da incontinência e ponderar os resultados do tratamen-
to;
5. determinar o impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes.
• A – Diário miccional – após a entrega do formulário à paciente, deve-se
anotar o horário da micção, a existência de incontinência, o volume de líquido
ingerido e o volume urinado. Duração de 3 dias.
• B – Anamnese – questionar a frequência urinária e o volume das perdas,
fatores precipitantes, impacto na qualidade de vida. Lembrar de questionar
ocorrência de traumas, uso de novas medicações, cirurgias prévias, radiotera-
pia, DPOC e asma.
• C – Exame físico – avaliar a presença de massas pélvicas, prolapso genital e
atrofia vaginal.
Realizar teste da tosse para confirmação da perda urinária e estimativa da gra-
vidade. Solicita-se à paciente para tossir 5 (cinco) vezes e observa-se quantas
vezes ela perdeu urina. Se houve uma perda (1/5 – leve), três perdas (3/5 –
moderada) ou cinco perdas (5/5 – grave).
Avaliar a função perineal como descrito anteriormente. Teste do cotonete:
consiste na introdução de uma haste de cotonete previamente embebido em
gel de lidocaína na uretra da paciente. Solicita-se então que a mesma realize
uma manobra de Valsalva, caso a haste se mova com ângulo maior que 30º a
paciente é portadora de uma hipermobilidade uretral.
• D – Avaliação do volume residual – é determinado por cateterismo vesical
ou US. Valores superiores a 50 ml são considerados anormais.
• E – Exame de urina rotina e urocultura para afastar a presença de infecção
urinária.

Uroginecologia \ 14 \ pág. 229

• F – Estudo urodinâmico:

• Fluxometria
Cistometria: avaliar a função uretral através do teste de Valsalva (VLLP). Ao
obter um enchimento vesical de 200 ml, com a paciente de pé, solicita-se que
ela realize uma manobra de valsalva. Caso ocorra uma perda, identifica-se a
menor pressão vesical em que houve perda e se essa for menor que 60 cm H 0,
sugere que a causa da incontinência seja lesão do esfíncter uretral, e quando
>90 cm H 0 sugere hipermobilidade vesical.
Tratamento
• O tratamento conservador deve ser a primeira escolha no tratamento da
incontinência urinária de esforço. É ideal para as pacientes que têm risco
cirúrgico muito elevado, mulheres sem prole definida e casos de menor
gravidade.
A – Medidas comportamentais
Orienta-se a paciente para a redução do peso corporal, mudança postural
(como cruzar as pernas), biofeedback e interrupção do tabagismo.
B – Fisioterapia do assoalho pélvico
É um tratamento conservador, a primeira escolha para as pacientes com IUE.
Devem ser realizados sob supervisão de fisioterapeuta, de 3 a 4 vezes por
semana.
C – Medicamentoso
O uso de estrogênios com ou sem progesterona, em estudos randomizados,
não se mostrou superior ao uso de placebos na redução/ resolução dos sin-
tomas de IUE.
D –Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado quando há falência do tratamento conser-
vador ou nos casos de incontinência grave. Tem como objetivo promover o
suporte vesical ou melhorar a resistência uretral ou ambos.
O consentimento informado é importante para a discussão com a paciente so-
bre os índices de cura e melhora, as morbidades (uso prolongado de cateteris-
mo vesical, sonda vesical de demora no pós -operatório) e as possíveis compli-
cações (lesão vesical, hiperatividade do detrusor, infecções, sangramentos...)
A escolha da técnica cirúrgica que será realizada cabe ao cirurgião, que deve
se embasar nas taxas de sucesso de cada uma delas e suas complicações.
Dentre as técnicas cirúrgicas, algumas cirurgias não devem ser realizadas pelo
baixo índice de sucesso, por exemplo: Kelly Kenedy, Raz.
As técnicas mais aceitas mundialmente e que tem um índice de sucesso
semelhante são: colposuspensão Burch e Slings (sintéticos ou autólogos).
Entretanto, o Burch apresenta maior morbidade e complicações.

pág. 230 \ 14 \ Uroginecologia

Manejo Hospitalar da Tuberculose

015
ESTABELECIDO EM
30/09/2007

ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009

Nome do tema \

Manejo Hospitalar da Tuberculose

Responsáveis – unidade \

Dra. Helena Rachel Weinreich (HJK)
Dr. Guilherme Freire Garcia
Dra. Tânia Maria Marcial (HEM)

Colaboradores \

Médicos:

Dra. Patricia Maria Martins Rizzo (HRJP)
Dra. Delmira Alves Neto Barbosa (HRJP)
Dra. Márcia Beatriz de Souza (HEM)
Dr. Frederico Thadeu A. F. Campos (HJK)
Dr. Carlos Alessandro Plá Bento
Dr. Renato do Carmo Said (HEM).

Farmacêuticos/Bioquímicos:

Solange Lobo Pimentel (DIREHO)
Meiruze Souza Freitas (HJK).

INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
No Brasil, é alta a prevalência de tuberculose. Na região metropolitana de
Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar. O
Estado de Minas Gerais ocupa o 4º lugar em número absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares
(SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB são feitos
no Hospital e 30% dos óbitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG é
referência estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM
e HRJP, em nível secundário (ambulatório de especialidades: pneumologia e
infectologia) e terciário.

OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
1. Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nível hospitalar nas
unidades da FHEMIG: critérios de internação e alta, diagnóstico, tratamento
e biossegurança;
2. Reduzir os riscos de transmissão hospitalar da tuberculose;
3. Reduzir risco de emergência de bacilos multidrogarressitentes (TBMR).

MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
Recursos materiais para estruturação de ala hospitalar com isolamento respi-
ratório e atendimento a pneumopatas:
• Oxímetros;
• Nebulizadores e Espaçadores de Grande Volume (administração de drogas
inalatórias);
• Estrutura básica para enfermaria de pneumologia/infectologia.

MATERIAIS PARA BIOSSEGURANÇA ����������������������������������������������
1. Máscaras N-95 para o Profissional de Saúde e máscara cirúrgica para os pa-
cientes bacilíferos;
2. Leitos de isolamento respiratório, com renovação de ar (6 vezes/hora);
3. Sinalizadores de áreas de isolamento;
4. Locais prioritários para implantação de medidas de bioengenharia: sala de es-
pera de atendimento ao paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala
de nebulização de pentamidina, sala de broncoscopia, laboratório de tubercu-
lose, sala de autópsia.

EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS LOCAIS ������������������������
(Equipados com capelas e medidas de biossegurança)
1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos métodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia
ótica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente). Esse exame deve ter resulta-
do disponibilizado em 3 horas no Pronto Socorro, em enfermarias e Unidades
de Tratamento Intensivo;
2. Anti-HIV;
3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, proteínas totais e frações, ativida-
de de protrombina, ácido úrico, gasometria arterial;
4. PPD.

pág. 232 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose

4. Neurologia. Laboratoristas. Endrocrinologia. piridoxina. 2.br) para risco cirúrgico. Codeína. Nutricionistas. MATERIAL DE TRABALHO PARA TERAPIA OCUPACIONAL E MEDIDAS DE HUMANIZAÇÃO (apoio aos pacientes com longa permanência). 3. Exame patológico (anátomo-patológico). Nefrologia. No caso de tratamento cirúrgico da tuberculose. Prednisona. 5. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. Secretárias. 6. Radiologia e tomografia computadorizada. ADA (dosagem de adenosina deaminase pela técnica de Giusti “in house”) 5. Ortopedia. MEDICAMENTOS ������������������������������������������������������������������� 1. Cultura para micobactéria com teste de sensibilidade (padrão e automatizada: ex: BACTEC– MGIT). Medicações padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia.sbpt. 4.org. cirurgiões torácicos). 5. ultrassonografia. clínicos. 10. 9. recomenda-se seguir dire- trizes para ressecção pulmonar (II Diretrizes Brasileiras de Função Respiratória – 2004. www. Tuberculostáticos: fornecidos pelo Ministério da Saúde. Assistentes Sociais. 11. Vitaminas do complexo B. 2. RECURSOS HUMANOS ������������������������������������������������������������� 1. Psicólogos. 6. ANTI-HBc IgM) e C (anti-HCV). 4. 3. Terapeutas Ocupacionais. Fisioterapeutas. 8. 2. atendido em ambulatório ou unidade de emergência. sem indicação de internação. 3. EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICO ����������������������������������������������� 1.EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA �������������� 1. infectologistas. PCR para tuberculose (casos específicos: meningoencefalite). Médicos (pneumologistas. 7. tiamina. 2. 5. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag. Especialidades de Apoio: Otorrino. Ecocardiograma. Anti-histamínico. Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem 3. Cirurgia Geral. 4. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Paciente bacilífero. deve ser encaminhado ao Serviço Social para transfe- rência ao Centro de Saúde próximo à sua residência. Fibrobroncoscopia. Farmacêuticos / Bioquímicos. 233 . Escarro induzido (ANEXO I).

Casos não bacilíferos em propedêutica. TBMR. HJK. O resultado da baciloscopia deverá estar pronto em no máximo 4 horas. 2. Intercorrência cirúrgica relacionada à tuberculose. 7. 6. ou uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar. pág. 9. Tranferência inter-hospitalar de tbc: em caso de necessidade de clínica es- pecializada. manter contato com os serviços de referência. 2. Intolerância grave às drogas anti-tuberculosas. Hemoptise moderada e grave. com suspeita clínica de tuberculose (se HIV-positivos) de- vem ser isolados em caso de qualquer alteração radiológica. liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa após 15 dias. Em caso de suspeita diagnóstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou ne- gativo). 5. Obs: Eventualmente. se autorizado pelo Hospital. sem escarro e com melhora clínica após início do tratamento. O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da baciloscopia. Caso não seja possível a coleta de escarro e não haja melhora clínica. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou baciloscopia negativa. internação de casos sociais. ou 30 dias (sem uso de R). 8. 5. desde que apresentem tuberculose confirmada e sem sus- peita de resistência medicamentosa (retratamento. 3. Tuberculose miliar. 6. 3. Critérios de Isolamento (salas com medidas de biossegurança) 1. Bacilíferos isolados em quartos individuais. indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou padrão miliar. Na falta de quartos suficientes. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sinto- máticos respiratórios (tosse há 3 semanas) e colocar no isolamento com más- cara cirúrgica. justificando a transferência. 8. Co-morbidades que necessitam de internação. comunicante de TBMR). 234 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . Se HIV-negativo. liberar do isolamento após 3 baciloscopias de escarro negativas. nos casos que preencham os critérios de internação deste protocolo. Liberação do isolamento (caso haja indicação de permanecer internado) após 3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo ou de 8/8h. FLUXO DE INTERNAÇÃO ����������������������������������������������������������� 1.CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO ������������������������������������������������������� 1. Proceder com internação hospitalar como de rotina. Meningite tuberculosa. pelo risco de superinfecção. pode ser aceita a colocação de mais de um paciente no quarto. suspender o isolamento em 15 dias. 2. 4. 4. HEM (Belo Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora). desde que uma seja colhida pela manhã). Pacientes previamente bacilíferos em isolamento. Insuficiência respiratória aguda. realizadas 2 semanas após início do tratamento (uso de R). liberar do isolamento após uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar. 7. Pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose com tratamento empíri- co. em paciente sem tratamento empírico.

com agendamento de consulta pós-alta. 3. sondas. deverão ser encaminhados para avaliação da equipe da ADT (Assistência Domiciliar Terapêutica). Gerenciamento de casos de difícil adesão ao tratamento: pactuar egresso hos- pitalar com postos locais de saúde e suas devidas unidades de apoio. contato telefônico: (31) 3328- 5000. 235 . Orientação da família e contatos próximos. úlceras de pressão. etc). b) Baixa escolaridade. d) Portadores de distúrbios psiquiátricos e quadros demenciais. Melhora do problema clínico que motivou internação (não há necessidade de negativação da baciloscopia). f) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias. Deve haver comunicação anterior à alta com serviço ambulatorial de segui- mento do paciente. pela equipe responsável (médico. Fornecer medicação antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar consulta pós-alta. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág.Critérios de Alta 1. 4. 2. Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem as se- guintes características: a) História de uso de drogas e etilismo prévio. e) Baixo nível sócio-econômico. enfermeiro e serviço social). 5. para garantia de tratamento ambulatorial e monitorização. 6. c) Esquema ARV não foi introduzido durante o período de internação. No HEM.

Avaliar tratamento de Considerar tratamento outra patologia alta/ empírico transferência pág. Manter em isolamento.critérios de isolamento ) de tuberculose pulmonar Isolamento respiratório 3 baciloscopias de scarro em 2 dias consecutivos Negativas. 236 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose .ORIENTAÇÕES PARA ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO Suspeita clínico-radiológica ( item 6 . nãorepresentativas Positiva ou sem escarro (pelo menos 1) Escarro induzido Positivo Tratamento ou LBA Rever história negativo clínico-epidemiológica Suspeita clínico-radiológica Suspeita clínico-radiológica fraca / moderada forte Sair do isolamento.

Alta hospitalar para pacientes com melhora clínica e em condições de alta. 3. subtrair os dias de tratamento dos dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados 2. independente da baciloscopia e do tempo de tratamento. Caso não haja melhora clínica. Fragmentos bacilares após tratamento serão considerados como bacilos invi- áveis e não infectantes. 237 . Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. repetir 3 baciloscopias em 7 solicitar baciloscopia por dias ou de acordo com o quadro escarro induzido ou LBA clínico até nagativação após prazos acima Positiva Negativa Repetir após 7 dias Sair do isolamento até negativação Considerar outro diagnóstico OBSERVAÇÕES: 1. Pacientes com tratamento ambulatorial prévio.ORIENTAÇÕES PARA ALTA DE ISOLAMENTO Paciente consegue colher escarro para baciloscopia Sim Não Esquema com Esquema sem Esquema com Esquema sem rifampicina rifampicina rifampicina rifampicina 3 BAAR NEGATIVOS 3 BAAR NEGATIVOS Melhora clínica Melhora clínica após 15 dias após 30 dias após 15 dias após 30 dias Sair so isolamento Sair so isolamento Caso Baar persista positivo.

br 5. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium D tuberculosis in Health-Care Settings. Tempo médio de permanência.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Kritski AL. 3. B version among health care workers in Brazilian hospitals. Roth VR. 1-13) 6.rj. Brasil. Tuberculose – Do D Ambulatório à Enfermaria: Atheneu 2005. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ADA – Adenosina deaminase HIV – Vírus da imunodeficiência humana TBMR – Tuberculose multidrogarresistente SES – Secretaria Estadual de Saúde HEPA – High Efficiency Particulate Air USG – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta H – Isoniazida R – Rifampicina Z – Pirazinamida E – Etambutol S – Estreptomicina OFLX – Ofloxacina r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Conde MB. 43 (RR – 13. J Bras Pneumol 2004. 238 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . 3. saude. Secretaria de Estado da Saúde. 30 D (supl 1) pág. Int J Tuberc Lung Dis 2005. D Manual Técnico para o controle da tuberculose: 2002-62p 4. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Departamento de Atenção Básica. 54 (RR17). Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratório em 24 horas após a coleta. Governo do Estado do RJ. Percentual de pacientes isolados do total de internação por tuberculose pul- monar. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and con. Ministério da Saúde. Garret DO. D Recomendações da Assessoria de Pneumologia Sanitária do Estado do RJ para Biossegurança. MMWR 2005. 2. Disponível em: http://www. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculose – nº5 – D Diretoria Metropolitana de Saúde/SES-MG– Dezembro 2002 2. Laerson KF et at.1- 141 7.gov. MMWR 1994.9 (12):1335-42 8. Muzy de Souza GR. Guidelines D for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities.

SALA DE INDUÇÃO DE ESCARRO II. 4. Se o material não for obtido na primeira tentativa.rj. INTOLERÂNCIA GRAVE AOS TUBERCULOSTÁTICOS ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Sala de Indução de Escarro http://www. ex. Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. o EI pode ser utilizado como boa opção em pacien- tes com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar. rápido. Trata-se de um procedimento não invasivo. Isso é repetido a cada 5 minutos até que seja colhido um total de 10 ml de escarro.gov. Aconselha-se que. Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária. Nebulizar (de 1 a 2. foram elaboradas as presentes recomendações. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mínimos de uma hora. então. com o objetivo de responder a essa demanda. Deve. O material obtido é.. que não tenham expec- toração espontânea.br. possibilitando a pa- dronização técnica do escarro induzido (EI) para a investigação e acompanha- mento dos casos de tuberculose (TB). A técnica consiste na nebulização com uma solução salina hipertônica (3-5%). aguardar 30 minutos para repetir o procedimento. de baixo custo e fácil realização. em uma sala especial que atenda às normas de biossegurança. 9. • O tempo total do procedimento de indução de escarro é de 15 a20 minu- tos. ser executado por profissional tecnicamente habilitado.saude. Outubro – 2006 ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� I. Tuberculose Multirresistente – Guia de Vigilância Epidemiológica D – versão preliminar. um médico esteja acessível para atendimento de possíveis intercorrências (p. Ministério da Saúde. instituído após confirmação etiológica da doença. Se o paciente não tossir e expectorar após 10 minutos de nebulização. homogeneizado e enviado ao laboratório. porém. Seguir orientações padronizadas para coleta de escarro e envio dos espécimes ao laboratório. Técnica Para a adequada indução do escarro. 239 . o proce- dimento é interrompido e o paciente é encorajado a tossir. através de um nebulizador ultrassônico. utilizando-se para isto a baciloscopia de escarro pelo método de ZiehlNeelsen. crises de broncoespasmo). misturado. Desse modo. os seguintes passos devem ser segui- dos: 1. Recomenda-se a centrifugação do mesmo. durante o processo. Em idosos e/ou crianças (ver adiante considerações sobre o EI na infância) pode ser feita tapotagem. 2. Centro de Referência Professor Hélio Fraga.5 ml/minuto) durante 20 minutos (no máximo duas tenta- tivas). TUBERCULOSE MULTIDROGARRESISTENTE (TBMR) III. 3. Indicações Em relação à tuberculose. sempre que possível. uma vez que o tratamento deve ser.

5. Diagnóstico dos casos de TBMR Confirmado: quando apresenta padrão de resistência in vitro à isoniazida. as drogas devem ser interrompidas e o paciente enviado para servi- ço de maior complexidade ou mesmo internação. podem ser indicadas as condutas para reintrodução ou substituição do Esquema 1: pág. semestral- mente. acompanhada de falência bacteriológica ao Esquema III. independen- temente do esquema em uso ou resistência in vitro à rifampicina e isoniazida. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Intolerância Grave aos Tuberculostáticos Os tuberculostáticos podem causar uma série de efeitos colaterais. a maioria leve. Apoio logístico: transporte. listados em manuais de referência para tuberculose. RX de tórax e cultura de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir daí. Havendo redução dos níveis séricos e desaparecimento dos sintomas. bimestralmente até a alta. A medicação injetável deverá ser suspensa aos 12 meses de tratamento. considerar como falência e prolongar por 24 meses. cesta básica. tratamento supervisionado. 6. O tratamento deve ser supervisionado após alta hospitalar. Considera-se resultado “favorável” quando ocorrer a negativação da cultura até 12 meses de tratamento.APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR) 1. 240 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose . Provável: quando apresenta padrão de resistência in vitro à rifampicina ou isoniazida e falência clínica ou bacteriológica comprovada ao Esquema III em uso. será necessário repetir a cultura com o teste de sensibilidade para confirmar o padrão de resistência. 3. até 8% em serviços especializados). Caso não ocorra a negativação até 12 meses de tratamento. mantendo-se negativa por mais 6 meses em tratamento e sem sinais clínicos e radiológicos de doença ativa. Manter contato com o Serviço de Referência de Tuberculose Multidrogarresistente do HJK. As culturas deverão ser realizadas mensalmente até a negativação e. a partir de então. tendo como anexo o documento original do teste de sensibilidade. Este anexo se refere às intolerâncias mais graves ao uso de tuberculostáticos (2% dos tratamentos. Como operacionalizar o tratamento 1. O exame radiológico do tórax deverá ser trimestral. Encaminhar ao Serviço de Referência TBMR/HJK relatório médico pormeno- rizado sobre evolução dos tratamentos anteriores e em curso. e/ou aparecimento de icterícia. 4. rifampicina e a pelo menos mais uma droga dos esquemas I e III. Todo paciente após a alta deve ser acompanhado (clínica. 8. que são frequentemente abordadas em serviços de referência ou internação hospitalar. 7. em 5 a 20% dos casos. Nesse momento. 2. Hepatotoxicidade A hepatotoxicidade por tuberculostáticos é definida como ocorrência de au- mento das enzimas hepáticas (AST ou ALT) acima de três vezes o limite da normalidade com início de sintomas. Nesse caso. que não necessitam de troca da medicação. por pelo menos mais 3 anos. 2.

pode-se substituir o Esquema 1 por esquemas alternativos: três meses de ofloxacina + etambutol + estreptomicina. usar estreptomicina + etambutol + isoniazida 2 meses. vasculite). Exantemas Exantemas graves ou reincidentes podem ser causados pela rifampicina ou estreptomicina. Icterícia sem aumento das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento com pirazinamida. seguido por seis meses de isoniazida. usar estreptomicina + etambutol + rifampicina + pirazinamida 2 meses. As sorologias positivas para hepatite B e C são acom- panhadas de maior toxidade por isoniazida. • b. seguido por nove meses de ofloxacina + etambutol. • c. para adequação dos esquemas quando necessário. etambutol 15-25 mg/kg 3 vezes por semana. 241 . seguido por quatro meses de rifampicina + etambutol. estreptomicina 12-15 mg/kg 2 a 3 vezes por semana. Icterícia com aumento de enzimas – iniciar o tratamento com isoniazi- da. devido ao risco de nível sérico inadequado. De acordo com a gravidade. Deve-se sus- pender o tratamento. e não diminuição das doses. • a. • e. • d. leucopenia. acrescentar rifampicina e. • a. Alterações Hematológicas (Trombocitopenia. Insuficiência Renal Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e em hemodiálise. Manifestações Neurológicas e Psiquiátricas • a– Neuropatia periférica é associada ao uso de isoniazida e em menor Manejo Hospitalar da Tuberculose \ 15 \ pág. isoniazida 900 mg 3 vezes por semana ou 300 mg/dia. Na constatação de toxidade a uma droga em especial. rifampicina 600 mg 3 vezes por semana ou 600 mg/dia. na toxidade por pirazinamida usar rifampicina + isoniazida + etambutol 2 meses. Orienta-se a substituição do esquema. seguido por isonia- zida + etambutol para 10 meses (2 SEHZ / 10 HE). • b. Alterações graves podem ser causadas pela rifampicina e isoniazida. seguido por rifampicina + etambutol 4 meses (2 RESZ / 4 RE). seguido por rifampicina + isoniazida por quatro meses (2 RHE /4 RH). Pacientes com hepatopatias prévias podem ter toxidade induzida por fármacos potencialmente grave ou fatal. as substituições a seguir são indicadas: na toxidade por isoniazida. Esses pacientes devem ter mo- nitorização rigorosa da função hepática. a pirazinamida. anemia hemolítica. reco- menda-se aumento dos intervalos das doses. na toxidade por rifampicina. Recomenda-se reavaliar esquema do tratamento. pirazinamida 25-30 mg/kg 3 vezes por semana. por último. seguido por quatro meses de isoniazida + etambu- tol. dois meses de estreptomicina + etam- butol + isoniazida. • d. Pacientes em hemodiálise devem receber as doses após a diálise. • c. por último. Deve-se suspender o tratamento. com intervalo de três dias entre elas e em doses crescentes. a rifampicina. eosinofilia. dois meses de estreptomicina + rifampicina + etambutol. não há neces- sidade de redução da dose. acrescentar isoniazida e. Rabdomiólise com Mioglobinúria e Insuficiência Renal Causada pela isoniazida. Nefrite Intersticial Causada pela rifampicina. agranulocitose.

Sugere-se substituir a droga. Deve-se fazer reposição de piridoxina. convulsões e coma podem se associar ao uso de isoniazida e deve-se suspender o tratamento.saude. 242 \ 15 \ Manejo Hospitalar da Tuberculose .saude. frequência ao etambutol.br/portal/sus/defaut. • c – Psicoses. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 www. texto subsidiário ��������������������������������������������������������������� 1.br/publicacoes/linha-guia/ 4.org. • b – Neurite ótica está relacionada ao uso do etambutol. deve ser interrompida imediatamente.saude. que se associada a falta de ar ou choque.gov. febre. Síndrome Semelhante à Gripe A rifampicina pode causar quadro de cefaleia. Síndrome Semelhante ao Lupus Eritematoso Sistêmico Pode ser causado pela isoniazida. sendo incomum com isoniazida.cfm 2.sbpt. Recomenda-se a troca da medicação. Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais: Atenção à Saúde do Adulto – Tuberculose www. Esquemas Tratamento da Tuberculose de Acordo com Normas do Ministério da Saúde do Brasil portal. http://portal.gov. calafrios.mg. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes.br 3. mialgia.gov.br/ pág.

Hélio Lauar de Barros (IRS) Dra. avaliação e tratamento. avaliação e tratamento. Hugo Alejandro C. Responsáveis – unidade \ Dr. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Maria Vilma S. Débora Corrêa Teixeira (HJXXIII) . Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS) colaboradores \ Dr. Ednei Otávio Chagas E. Prais (HGV) Dr. de Faria (CMT) Dra. Gomes (CMT) Dr. Zilda Maria Nuñez Campos (CHPB) Dra. 016ESTABELECIDO EM 23/11/2007 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009 Nome do tema \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica : Diagnóstico.

1997). vários fatores influenciam o aparecimento e a evolução da SAA. Psicofármacos. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação. náuseas. desencadeada quando o indivíduo diminui ou cessa a ingestão abrupta- mente (Scivoletto & Andrade. Leitos de observação. em 2000. alterações de humor (irritabilidade. Diagnóstico 1. MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO ���������������������������������������������� Médico e equipe de enfermagem. hi- pertensão arterial. Equipamento e material para soroterapia. avaliação e tratamento. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Orientar o profissional de saúde no diagnóstico. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidências científicas). Tratamento da SAA e das complicações clínicas e psiquiátricas. disforia). tiamina e outros sintomáticos conforme descritos no proto- colo. ansiedade. 244 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. sinalizando consumo crônico e abu- sivo. 2. contextu- alizando-o às necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG. Assistente Social. o Delirium Tremens (DT) e convulsões. Ocorrem complicações como: alucinações. A Síndrome de Abstinência Alcóolica (SAA – vide texto subsidiário) é um estig- ma da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote. avaliação e tratamento da SAA e também das complicações clínicas e psiquiátricas associadas. Psicólogo. 3. Diagnóstico da SAA e suas complicações clínicas e psiquiátricas. tremores. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� As três etapas básicas para a abordagem do paciente na SAA são: 1. O manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento. vômitos. contri- buindo com custos elevados para o SUS. . (2000). Segundo Laranjeira et at. Suspeitar da SAA em diversas situações clínicas e especialidades * pág. Avaliação do paciente e encaminhamentos. sendo um indicador da existência de dependência. entre outros. É baseado nesse consenso e em evidências científicas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente protocolo. contrastando com o sólido conheci- mento internacional sobre o que fazer e o que não fazer na SAA. taquicardia.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Dados do Ministério da Saúde mostraram o alcoolismo no triênio 1995-96-97 ocupando o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes. (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). a Associação Brasileira de Psiquiatria. 1997).

• Neurologia: Convulsões – após período de libação. taquiarritimias – fibrilação atrial pa- roxística. pálpebras ou das mãos quando estendidas. (8) mal-estar ou fraqueza. vômitos. (9) alucinações visuais. dor abdominal e cefaleia. (7) insônia. insônia. alucinações. delírios e agitação psicomotora. pag 43. Três dos sinais devem estar presentes: (1) tremores da língua. diarreias. pancreatite aguda. (10) convulsões tipo grande mal. 2002. • Psiquiatria Ansiedade. ânsia de vômitos ou vômitos. com evolução subsequente Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Avaliar a interrelação entre elas. Critérios diagnósticos para síndrome de abstinência do álcool (SAA) ~ OMS Estado de abstinência A. • Enfermarias – pacientes em observação por doenças várias – pneumonias. refluxo gastro-esofágico. sudorese. \ 16 \ pág. paranoia. (4) taquicardia ou hipertensão. 4. pós-cirúrgicos. sem complicações. Volume II. Convulsões durante evolução da síndrome de abstinência. rabdomió- lise – AVC’s. 3. • Ortopedia Fraturas por quedas durante intoxicação aguda. avaliação e tratamento. Lembrar das diversas co-morbidades e doenças crônicas causadas pelo álcool. (6) cefaleia. hipertensão grave. doenças agudas. Se o delirium está presente. (3) náusea. tremores. distúrbios hidroeletrolíticos. tremor. após uso repetido. o diagnóstico deve ser estado de abstinência alcoólica com delirium (delirium tremens) sem e com convulsões. táteis ou auditivas transitórias. • Emergências Médicas: *Clínica Médica: Crise hipertensiva. (2) sudorese. hipertensão arterial. complicada com disautonomia. crises de pânico. B. Avaliar a superposição de eventos de libação alcoólica. síndrome de abstinência e diagnósticos diferen- ciais: • Ambulatórios de atendimento primário – quadros ansiedade. taquicardia. Fonte: Projeto Diretrizes. TCE’s. crise isolada. usualmente prolongado e/ou em altas doses. 245 . alucinose. agu- tização de doenças crônicas. náuse- as. AMB/CFM. hi- perventilação. Deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool. 2. (5) agitação psicomotora.

. já durante síndrome de abstinência alcoólica em de- senvolvimento.30 F10. 246 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. • SAA leve abaixo de 8 • SAA moderada de 8 a 15 • SAA grave maior que 15 Valores mais altos são preditivos de convulsões e delírios.3 SAA sem DT F10.10 SAA sem DT F10. lesões cortantes. avaliação e tratamento. pág.31 O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um. para SAA. “queda-da-própria-altura” (convulsões são causa frequente). contusões. “quedas” por convulsão.4 SAA não-complicada SAA não-complicada F10. • Cirurgia buco-maxilo-facial Fraturas de face • Cirurgia Geral Quedas. • Toxicologia CLASSIFICAÇÃO DA SAlA classificação segundo a escala do ciwar (Anexo1) 5 Diagnóstico da SAA CID . A nota máxima é 67 pontos.

V. tremores. Previnir a ocorrência de síndromes mais graves no futuro. AMB/CFN.Psiquiátricas SAA não-complicada SAA com DT Tratamento hospitalar Tratamento ambulatorial Pronto-atendimento clínico H. Efeitos cardiovasculares. Ansiedade. piloereção. 247 . Comorbidades Data da interrupção ou clínicas e ou diminuição do consumo psiquiátricas de álcool Encaminhamento às Unidades Especializadas SAA com convulções ou Clínicas . AVALIAÇÃO DA SAA Avaliação do paciente em SAA Histórico do consumo. 44. aumento SAA Confusão mental. 4. Hiperatividade glutamatérgica. Hipoatividade GABAérgica. Aumento da atividade elétrica generalizada potencializando o efeito dos neurotransmissores contribuindo para os sintomas da SAA Objetivos do tratamento: ���������������������������������������������������� 1. Aliviar os sintomas existentes. alucinação e convulsões da temperatura Aumento da densidade dos canais de cálcio tipo L. midríase. dia ou observação CMT / HGV / IRS Internação clínica TRATAMENTO BASES FISIOPATOLÓGICAS DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA Fonte: Projeto Diretrizes. 3. náuseas. disforia Hipoatividade Noradrenergica. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. hiper-estimulação Hipoatividade dopaminérgica glutamatérgica Reforço negativo. 2. vômitos. convulsão. Previnir o agravamento do quadro com convulsões e delirium. II p. avaliação e tratamento. Vincular o paciente ao tratamento da dependência propriamente dito. \ 16 \ pág. 2002.

para evitar quedas. Tranquilização do paciente. tratamentos anteriores. avaliação e tratamento. Corrigir a Contraindicações: magnésio em infusões de 2 hipomagnesemia hipermagnesemia e a 4 ml de sulfato dosada ou insuficiência renal. . as doses subsequentes podem ser por VO. mg). – 40 mL de soro Não administrar glicosa – do 50% glicose sem uso concomitante de – 10 mL de Cloreto de tiamina. diarreia e desidratação. Medir glicemia capilar Associar a cada (idosos. ** aproveitamento gravidade do da glicose pelas caso. com ou sem convulsão. pág. sem julgamento moral. Em caso de células. Tiamina – vitamina 1 a 2 ampolas Funciona como Manter as injeções B1(ampolas de 100 IM ao iniciar uma isoenzima por 2 a 3 dias. de Glicose e de hipervolemia em Eletrolíticos. Aplicação do questionário CIWA-Ar (recomendação A). Comprimidos a injeção de que promove o dependendo da de 100 mg. Não usar na SAA 0. de magnésio a presumida 50% – ampolas nos casos de de 10 ml. 248 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Potássio 10% Sulfato de 8 a 48 mEq/dia. fisiológico: pancreatite). história de frasco de soro Diabetes mellitus. maca com cabeceira elevada ou mesmo o chão. glicose. bom funcionamento do trato gastrintestinal. Manutenção de hidratação adequada e correção de distúrbios hidroeletrolí- ticos. Manutenção de ambiente iluminado. oferecer local de segu- rança – cadeira. maca com proteção lateral. vômitos. acolhedora. Tratamento não farmacológico: Atitude receptiva. cardiopatas. Avaliar risco 500ml desidratação. crises de abstinência anterio- res e a gravidade destas. evitar ruídos. Suporte do serviço social e psicologia. História da dependência. Tratamento Farmacológico Medicamentos Administração Finalidade Observação Soro fisiológico EV em casos Hidratação. evitar gestos ameaçadores. Quadros clíncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente (recomendação A). com tremores.9% de vômitos ou Reposição leve.

sob observação estrita. 150 mg ampolas via oral ou 1 (50 mg) ampola EV diluída em 10 mL de água destilada. O tempo de 50 mg até de prescrição deverá ser estabelecido 6/6 h. Haloperidol 1 a 2 mg VO Para alucinações Usar doses baixas ou IM e delírios. Auxílio no controle da SAA e retirada do benzodiazepínico oral. e prevenção de crises convulsivas. na Lorazepan: 2mg. Metoclopramida 01 ampola IM Para náuseas e (10 mg) ou EV diluída vômitos. \ 16 \ pág. Uso grave. em 10 mL de de água destilada. os sintomas clordiazepóxido 2 a 3 vezes autonômicos e as – ação longa. Propranolol 20 a 40 mg VO Para taquicardia O medicamento Metoprolol e importante. hipertensão para pacientes arterial. Uso endovenoso de parenteral – Diazepam deve Clordiazepóxido: ser feito com 100 mg IM retaguarda para (dose inicial) ou tratamento de Diazepam: 10 parada res- a 20 mg EV Em casos graves piratória. 249 . Redução na compulsão à ingestão de álcool. Ranitidina 01 a 02 Para a irritação comprimidos de comprimidos Gastrintestinal. (recomendação A) crises convulsivas. Diazepam e Diazepam: 10mg. Lorazepan – ação ao dia. menor duração 2 a 3 vezes ao possível pelo risco dia em caso de de dependência hepatopatia química. Carbamazepina 200 mg VO 2 a Tratamento 4 vezes ao dia. Clordiazepóxido: curta. Benzodiazepínicos Uso oral – Trata a ansiedade. avaliação e tratamento. devido a efeitos extrapiramidais em pacientes debilitados. caso a caso. asmáticos e enfisematosos. Bloqueador está atenolol podem tremores e contraindicado ser usados. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico.

Hepatopatias graves: Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora. 250 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da escala CIWA-Ar maior ou igual a 8. pelo risco de médico. controle. agravada pela SAA. Clonidina 0. ao dia VO. • Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambu- latorial. Captopril 25 mg VO de acordo Em caso de com o ajuste hipertensão feito pelo arterial sistêmica médico. Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepínico de ação longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedação. 3. . Reduzir os benzodiazepínicos gradualmente de acordo com quadro clínico. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res- pág. 2. Estratégias para uso de benzodiazepínicos na SAA (modificado da ref.150 Hipertensão Monitoramento mg 3 a 4vezes arterial de difícil clínico. pois sua manutenção acarreta riscos: • Perigo de tolerância cruzada com álcool. com diminuição das doses de 4 a 7 dias. • Pontuação: Maior que 8 ou 10: • Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessário • Clordiazepóxido 50 – 100 mg VO de 1/1 hora. • Risco de desenvolvimento de dependência e/ou uso abusivo alternado com uso do álcool. iniciar com 5 mg de diazepam. Outras recomendações: Abordagem farmacológica: • Benzodiazepínicos: Prescrição baseada em sintomas. ** A dose de tiamina na SAA não está definida na literatura médica por evidência conclusiva. e depois de 8/8 horas. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWA- Ar). Esquema de doses fixas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepóxido de 6/6 horas). hipotensão arterial grave. havendo queda do nível sérico através do metabolismo.100 a 0. avaliação e tratamento. A dose de diazepam (5 ou 10 mg de 8/8 horas) é ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1.- 100 mg/dia IM inicial (máximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004) Manter esse esquema por até 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medica- mentos prescritos. Reavaliar escore após 1 hora. Nifedipina VO de acordo Tratamento da Não usar com o ajuste hipertensão sublingual feito pelo arterial sistêmica. 5) 1.

Day E. R. 251 . Tratamento de pacientes com delirium.org. que o indivíduo consuma cronicamente o álcool. sendo seu aparecimento – ainda que de maneira discreta e sutil – a confirmação da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote. consideran- do a prevalência global. geralmente em grandes quantidades. D p.22 n. Número de pacientes reinternados. A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) constitui uma complicação do al- coolismo. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes. pois para que esta se desenvolva. tendo o custo total de gastos relativos a internações decorrentes do abuso e dependência do álcool e outras drogas ultrapassado R$ 310 milhões (Seibel. et at. indicados para internação hospitalar/ Número de pacientes atendidos no ambulatório. 1997). Psiquiatr. Trzepacz.. Paula. v. Número de pacientes tratados. Rev. e tenha diminuído ou cessado a ingestão abruptamente (Scivoletto & Andrade. In: American Psychiatric Association. Bentham P. é necessário. A SAA é considerada. Bras. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. na maioria dos casos. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria BDZ – Benzodiazepínicos CIWA – ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol CBSAA – Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcóolica DT – Delirium Tremens SAA – Síndrome de Abstinência Alcoólica SDA – Síndrome de Dependência Alcoólica SNC – Sistema Nervoso Central r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Thiamine for Wernicke- Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Porto Alegre: Artmed. ANEXO II ����������������������������������������������������������������������������� Texto Subsidiário Introdução Segundo dados do Ministério da Saúde. Callaghan R. \ 16 \ pág. no triênio 1995- 96-97.projetodiretrizes. et at. ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� Escala CIWA-ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol. 2005. como o principal indicador da existência da dependência. 3.br – volume 2. 2. B Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. 12. avaliação e tratamento. 33-56. o alcoolismo ocupou. 2000 2. muitas vezes. 3. posta ao tratamento (ANEXO I). 2001).2 D São Paulo Jun. Revised (CIWA-Ar) Escala pode ser consultada em www. Laranjeira. p. 1997).

7. 1997).org/afp/20040315/1443. Duailibi SM. o pa- drão de consumo de álcool. avaliação e tratamento. tremores. MAX. Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs. AND WOODSIDE JR.99(4):524. Laranjeira R. Nov. voluntária ou não. BAYARD. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação. Portuguese. em 2000. possuem algumas características que. as características individuais biológicas e psicoló- gicas e os fatores socioculturais. JONAH. 4. uma série de fatores influenciam o aparecimento e a evolução da SAA. HOES M. de início. J. J. Os sintomas e sinais variam também quanto à intensidade e à gravidade.26 Suppl 1:S68-77. É baseado nesse consenso que organizamos o presente protocolo. em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico. (2000). HOLBROOK AM. MCINTYRE. . segundo Laranjeira et at. KING D. CHENG C. N pág. (2000). 2004. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidências científicas). Epub 2005 Oct 4. Além disso. Kessler F. Pinsky I. Ambulant treatment of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre double-blind comparison with placebo. Epub 2005 Jan Portuguese. já os diferenciam dos quadros psicopatológicos mais crônicos: seu início súbito. Marques AC. 2004 May. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alco- holism. 2005 Feb. 3. Laranjeira RR. alterações de humor (irritabilidade. 8. hi- pertensão arterial. Romano M. Nicastri S. podendo aparecer após uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada. Abelardino V. Romano M. JACK. Ratto L. KOSTEN TR. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. Para Laranjeira et at. como. taquicardia. KEITH R. Brasiliano S.28(2):142-8. Pinsky I. Alves HN. MALINEN L. No abstract available. (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). a rápida evolução e modificação dos sintomas psíquicos e a resposta favorável e rápida ao tratamento farmacológico (Scivoletto & Andrade. MAKELA R. na SAA.” In: Clin Psychiatry. náuseas. contrastando com o sólido conheci- mento internacional sobre o que fazer.27(3):176-7. Addiction. Os sintomas psicopatológicos presentes na SAA. 40(11): 476-9 3-2. 6. o manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento. Portuguese. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA ������������������������������������ 1. disforia).53:333- 42. a Associação Brasileira de Psiquiatria. Zaleski M.aafp. entre eles: a vulnerabilidade genética. Soares MB. e o que não fazer. 2006 Jun. por exemplo. A. entre outros. Management of drug and alcohol withdrawal. Gigliotti Ade P. CROWTHER R. 1979.160:649-55. 2004 Apr. Hochgraf PB. Ocorrem complicações como: alucinações. vômitos. HILL.100(2):264. Erratum in: Addiction. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev Bras Psiquiatr. CMAJ 1999. LOTTER A. Laranjeira R. 2005 Sep. ISOHANNI M. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. 69:1443-50 http://www.html. geralmente acompanhados de sinais e sintomas neurológicos agudos. Acta Psychiatr Scand 1976. Laranjeira R. Rev Bras Psiquiatr. M. o gênero. Alcohol Withdrawal Syndrome. o Delirium Tremens (DT) e convulsões. 2. BJORKQVIST SE. Lemos T. ansiedade. Journal of the American of Family Physicians. 5. 9. [Alcohol and violence: psychiatry and public health] Rev Bras Psiquiatr. [Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. 252 \ 16 \ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. Epub 2006 Jun 26. O’CONNOR PG.

TRELUYER JM. REY E. 10. Engl J Med 2003. Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico. \ 16 \ pág. Clin Pharmacokinet 1999. 253 . Pharmacokinetic optimization of benzodiaze- pine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. PONS G.348:1786-95. avaliação e tratamento.36:409-24.

Sérgio Ibañez Nunes (HRB) Dr. Tarcísio Versiane Filho (HJK) Colaboradores \ Medicos: Comissão Central de Protocolos Clínicos. . Apendicectomia 017 ESTABELECIDO EM 28/05/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Apendicectomia Responsáveis – unidade \ Dr.

7. ar extraluminar. presença de apendicolito. 1. 3. não compressível. Caixa de instrumental cirúrgico que contenha: Apendicectomia \ 17 \ pág. Tomografia computadorizada: apêndice com diâmetro > 6 mm. constituindo a apendicectomia a cirurgia de urgência mais comum no nosso meio. utilizar o item seguinte. Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios espinhais. o tratamento local e sistêmico pode variar de acordo com o grau de evolução da doença. Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12. Pode ser útil em pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva – para diferenciação de patologias ginecológicas – em obesos e em dúvidas diagnósticas. apendicolito. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o tratamento. Persistindo a dúvida no diagnós- tico. pneumonias). 6. bem como os materiais utilizados nesta enfermidade. quando associada a dor migratória em quadrante inferior direito. 2. abscesso local. com a melhor evidência científica disponível. Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decúbito dorsal e em ortostatismo. onde o diagnóstico pode ser feito no primeiro item. nefrolitíase. vômitos. História e exame fisico: podem sugerir o diagnóstico. Laparoscopia: pode ser diagnóstica e/ou terapêutica.INTRODUÇÃO / RACIONAL ������������������������������������������������������� A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo. ausência de gás no interior. ausência de peristaltismo. Cirurgião. dor perium- bilical referida no quadrante inferior direito. nos Hospitais da Rede FHEMIG. bem como a radiografia de tórax em PA. material cirúrgico para laparotomia e anestesiologia adequados. afasta outras causas de dor abdominal (suspeita de perfuração visceral ou síndromes obs- trutivas intestinais. 4. É um exame invasivo que necessita de anestesia geral. náuseas. Enfermeiro e técnico em enfermagem devidamente treinados. anorexia. densifica- ção dos planos gordurosos ceco-apendiculares. defesa localizada no quadrante inferior direito. a melhor sequência de recursos diagnósticos (labo- ratoriais e de imagens). 5. Além da apendicectomia.000 leucócitos/ mm³ sugere apendicite aguda. sem necessidade de complementação propedêutica: dor no quadrante inferior direito. Exame de urina rotina: afasta diagnóstico de cistite/pielonefrite quando normal. auxiliar e anestesista. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ Propedêutica (APÊNDICE I) – hieraquização em sequência de exames. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ������������������������������������������������������ Sala de bloco cirúrgico com foco de luz. Organizar de forma rápida e coerente a avaliação do paciente com suspeita de apendicite aguda. Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnóstico e auxilia a descoberta do grau da apendicite: apêndice com diâmetro ≥ 6 mm. 255 . alte- ração da gordura periapendicular e fluxo vascular aumentado no apêndice inflamado.

Em caso de insuficiência renal ou risco aumentado de insuficiência renal: substituir gentamicina por ceftriaxona 2g EV 24/24 horas. • 02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvível. 4. 2. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. • 02 Pinças de apreensão tipo Allis. • 01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas. • 01 Pinça Fuester. Após o período na sala de recuperação que deverá ser determinado pelo mé- dico anestesiologista. • 03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno. Analgesia pós-operatória: dipirona. • 01 Passa-fio. 3. Tempo de internação. AINES e Morfina ou derivados. 256 \ 17 \ Apendicectomia . ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Receber o paciente no bloco cirúrgico e encaminhá-lo à sala de operação. encaminhá-lo à enfermaria. pág. • 03 Pinças anatômicas ou dissecção. • 02 Porta-agulhas. • 01 Bico de aspirador de cavidade. médio e grande. Material descartável utilizado: • Lâmina de bisturi número 23 ou 22: • 01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodão. Manter esquema terapêutico por no mínimo 5 dias e 72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Nos casos avançados depende da evolução e do con- trole clínico da infecção. • 06 Pinças de campo. Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfuração ou abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (máximo 240 mg) + metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. Acesso venoso puncionado com Jelco 16 ou 18. Número de exames ultrassonografia/Número diagnósticos confirmados de apendicite. • 01 Fio de Nylon 000. além de todo o material necessário para reanimação do paciente. Após cirur- gia. • 01 Pinça anatômica com dente. Alta hospitalar no dia seguinte para casos iniciais e no 2º dia de pós-operatório para casos moderados. encaminhá-lo à sala de recuperação anestésica que deverá conter fonte de oxigênio e oxímetro. na indução anestésica. Antibiótico-profilaxia: • Apendicite aguda não-complicada por perfuração ou abscesso: • Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg EV. • 01 Fio de poligalactina 0. Administrar antibioticoprofilaxia ou iniciar antibiótico terapêutico. Qualificação e quantificação das complicações pós-operatórias. Número de diagnósticos confirmados de apendicite/número cirurgias realiza- das em suspeita de apendicite. • 06 Pinças Hemostáticas curvas e 06 hemostáticas retas.

SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� US – Ultrassonografia EDA – Endoscopia Digestiva Alta AINES – Anti-inflamatório não hormonal r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. Apendicectomia após ligadura dupla. www. Guanabara D Koogan. 3.hospitalsirioli- D banes. Invaginação do coto apendicular. Rio D de Janeiro 2002.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/ diretrizes_assistenciais. Padronização para abordagem diagnóstica de pacientes com suspeita de apendicite aguda do Hospital Sírio Libanês. Abertura da cavidade peritoneal.asp APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� 1. p 1185-1196 In: Schwartz SI Princípios de Cirurgia – 6ª edição Ed. Revisão da cavidade. Colocação dos portais. Apendicite Aguda. Curativo. Schwartz SI. Interamericana. Revisão da cavidade. Lally KP. Apendicite Aguda. Tratado de Cirurgia – Sabinston – 16ª edição Ed. Apêndice. p 1006-1018 In: Townsend Jr CM. Cox Jr. Ligadura do mesoapêndice. Fechamento da pele. 2. Dissecção por planos. Confecção da sutura em bolsa na base do ceco. Rio de Janeiro 2003. Acesso videolaparoscópico Incisões para colocação de trocartes. Apendicectomia \ 17 \ pág. Avvad E. McGraw-Hill. Identificação do apêndice cecal. D México 1996 4. p 1091-1101 In: Petroianu A. Técnica Cirúrgica Convencional: Laparotomia específica ou mediana. Guanabara Koogan. Curativo. Portari Filho PE. CS. Andrassy RJ. 257 . Síntese por planos. 2.org. Clipagem do mesoapêndice. Urgências Clínico Cirúrgicas Ed. Clipagem do apêndice ou ligadura com endoloop.

APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE História clínica e exame Físico Conclusivo Não conclusivo Hemograma. EAS Cirurgia e radiografia de Conclusivo Não conclusivo Cirurgia Ultra-som Cirurgia Conclusivo Não conclusivo Observação por 24h e reavaliação Paciente estável Tomografia Cirurgia Conclusivo Não conclusivo Laparoscopia Laparotomia diagnóstica alternativa em caso de desvios e ações necessárias ��������������� Uso do acesso videolaparoscópico quando disponível este equipamento. pág. 258 \ 17 \ Apendicectomia .

João Ângelo Miranda Siqueira Dr. Joel Edmur Boteon validadores \ Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João XXIII Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João Penido . Marcia Regina Issa Salomão Libânio – HJXXIII colaboradores \ Dr. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante 018 ESTABELECIDO EM 10/03/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/06/2010 Nome do tema \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante Responsáveis – unidade \ Dra.

A FHEMIG é uma das instituições com o maior potencial de captação de doa- dores de tecidos oculares em todo o país. Ser reconhecido como serviço de referência a nível regional e nacional. com possibilidade de re- gistro de temperatura. 3. Laboratório de processamento de tecidos oculares com sistema de climatiza- ção.000 pacientes aguardando por um trans- plante de córnea para a reabilitação visual. 2.INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Há no país. reduzindo assim o número de pacientes na lista e o longo tempo de espera para a realização do transplante de córnea. d. Contribuir para a criação da cultura de doação de córneas dentro da institui- ção. Muitos pacientes chegam a aguardar anos para a realização da cirurgia. não sendo necessário que o paciente esteja em morte encefálica. coleta de amostra sanguínea para sorologia. transporte e armazenamento dos tecidos. de- vendo ser avisados à CNCDO e ao Banco de Olhos responsável pela área de abrangência. entrevista familiar. 4. 2500 se encontram no Estado de Minas Gerais. sendo um para tecidos liberados e outro para não liberados . Material cirúrgico para a retirada e processamento dos tecidos oculares. Equipe médica constituída por médicos especialistas em Oftalmologia. Câmara de segurança biológica classe II tipo A. Todo paciente que vai a óbito constitui um potencial doador de tecidos ocu- lares para transplante. Obter excelência na qualidade dos tecidos oculares distribuídos para trans- plante e/ou implante. e capacitada para os procedimentos de processamento. otimizando ao máximo a captação dos mesmos. Equipe de enfermagem capacitada para as atividades de triagem clínica do doador. e. Equipe administrativa capacitada para o recebimento de notificações. Desse total. Suporte para avaliação de córneas. b. captação dos tecidos oculares. registros e outras rotinas relacionadas ao banco de olhos. de uso exclusivo para armazenamento dos tecidos ocu- lares doados. 260 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. c. Captar. f. Dois refrigeradores com temperatura de 2 a 8º C. e o principal entrave é o número insuficiente de do- adores. Recipientes isotérmicos para o transporte dos tecidos oculares. Aumentar o número de doações. contendo: a. 5. sendo a única que conta com dois bancos de olhos credenciados pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT). mais de 23. processar e avaliar os tecidos dentro das exigências técnicas e legais. Lâmpada de fenda com magnificação de 40 x. A notificação dos potenciais doadores é obrigatória por lei. avaliação e classificação de tecidos oculares doados para transplantes. Área administrativa contendo: pág. correto preenchimento e arquivamento dos registros dos procedimentos e documen- tos exigidos pela legislação. atualmente. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o fluxo de notificação de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante dentro da instituição. com experiência comprovada em doenças externas oculares e córnea.

8. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. durante os sete dias da semana. Índice (%) de córneas liberadas para distribuição pela CNCDO / MG Transplantes. Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. Índice (%) de encaminhamento de material para exames laboratoriais. antibiótico e glicerina para preservação de escleras. etiqueta adesiva. 2. etc. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Realizar pesquisas com a finalidade de aprimorar as atividades realizadas. que permita a realização de ligações para telefone celular e ligações interurbanas. 3. Processamento e avaliação dos tecidos oculares doados. 261 . Coleta (ou recebimento) e encaminhamento de material para exames labo- ratoriais. 7. 6. Triagem clínica dos potenciais doadores. Material de consumo para as atividades técnicas (meio de preservação de cór- neas. nota- damente exames sorológicos. Possibilidade de realização de exames laboratoriais e anatomopatológicos. Índice (%) de tecidos processados. b. Assegurar um excelente controle de qualidade das córneas e escleras a serem utilizadas com finalidade terapêutica. 9. endoftalmite ou outras complicações pós-operató- rias relacionadas à qualidade do tecido distribuído para transplante. CIHDOTT. Índice (%) de potenciais doadores checados.). 11. 9. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP. Material de consumo para as atividades administrativas (cartucho para impres- sora preto e colorido. papel A4. equipe autorizada de retirada e transplante e CNCDO). bobina para fax. 2. motorista) que possibilite a captação das do- ações dentro da área de abrangência de cada serviço. 7. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. 10. entre os considerados viáveis. Atuar na capacitação e aprimoramento da equipe própria e de outros servi- ços. entre as consideradas viáveis. Sistema de transporte (carro. Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição do doador. 6. 5. 8. entre as notificações recebidas. Índice de falência primária. de forma a identificar os procedimentos autorizados para cada equipe (Banco de Tecidos Oculares. de forma a identificar eventuais con- traindicações. Computador com impressora e acesso à internet. Sistema de telefonia/fax adequado e ágil. 4. nas 24 horas do dia. Mesas de trabalho com mobiliário adequado. a. 5. Espaço e mobiliário adequado para as atividades administrativas e para o arquivamento dos documentos exigidos por lei. 6. Recebimento e/ou obtenção do adequado termo de consentimento para a efetivação da doação. Índice (%) de doações efetivadas. divulgar e esclarecer a respeito da impor- tância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. entre as consideradas adequadas para utilização em finalidades terapêuticas. etc. Participação do esforço de promover. 7. nas 24 horas do dia. 10. 4. É fundamental a leitura dos apêndices deste protocolo. 3.). c. durante os sete dias da semana.

tecidos e partes do corpo humano para fins de D transplante e tratamento e dá outras providências 4. de 21/10/2009. Cornea. de Krachmer. que dispõe sobre a re- moção de órgãos.SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� CNCDO/MG Transplantes – Central de Captação.2. Livro texto e Atlas. D Disponível no endereço http://bvsms. material utilizado no Curso de Treinamento Técnico e Científico em Bancos de Olhos no D Brasil. Notificação e Distribuição de Órgãos e Tecidos para Transplantes CIHDOTT – Comissão Intrahospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes SNT – Sistema Nacional de Transplantes UAPU – Unidade de Atendimento a Pequenas Urgências Observação: Banco de Tecidos Oculares = Banco de Olhos r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. de 04 de Fevereiro de 1997. 2005 6.gov.RDC n. 2007 8.67. tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. de 30 de Junho de 1997.434.600. de Fernando D César Abib. Portaria MS/GM n. Segunda D Edição. 1998 9. que regulamenta a Lei nº 9. Mannis e Holland. 1996 D pág. Livro texto e Atlas. Regimento Interno do Hospital João XXIII. e dá outras providências 5. que dispõe sobre a remoção de D órgãos.saude. 262 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . Medical Standards and D Procedures. Disponível no endereço D http://bvsms. Tissue Banks International (TBI) Post Mortem Corneal Excision and D Evaluation. Eye Bank Association of América (EBAA).br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009. Microscopia Especular da Córnea. Lei Nº 9.br/bvs/saudelegis/ anvisa/2008/res0067_30_09_2008. de 30/09/2008.434.268. Associação Panamericana de Bancos de Olhos. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA. html 3. que dispões sobre o regulamento Técnico para o fun- cionamento de Bancos de Tecidos Oculares de Origem Humana.html 2. que aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. 2006 7.gov. de 4 de fevereiro de 1997.saude. 2000 10. Decreto nº 2.

Banco de Olhos. caso o termo tenha sido assinado Encaminhamento para realização Encaminhamento para banco de olhos da sorologia Descarte Avaliação/processamento dos tecidos sorologia sorologia reagente não reagente Tecidos oculares adequados para transplante Não Descarte Sim Descarte Liberação para distribuição pela CNCDO / MG TRANSPLANTES APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Atividades Essenciais Especificação das Atividades Essenciais Autorizadas para cada Equipe (CNCDO. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. CIHDOTT e Equipe autorizada) CNCDO Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. 263 .APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE CAPTAÇÃO DE CÓRNEAS Óbito = potencial doador de tecidos oculares Notificação imediata CIHDOTT e/ou equipe autorizada de captação CNCDO Banco de olhos (nas uniades e/ou localidades onde existirem) Localização e entrevista familiar Triagem Clínica Entrevista familiar Verificação da declaração óbito Entrevista com equipe médica Familiares doaram? Avaliação do prontuário Exame físico do potencial doador Não Sim Agradecimento à família Assinatura do termo Foi identificada contraindicação Registro de motivos de consentimento Arquivamento da notificação Captação Não Sim Esclarecimento e Coleta de amostra sanguinea Coleta dos tecidos oculares agradecimento à família.

Entrevista familiar. devendo os casos duvidosos serem definidos pelo responsável técnico por cada banco de olhos. Promoção. que poderão ser altera- das por revisão das normas da ANVISA Estão especificados a seguir os procedimentos necessários para uma adequa- da triagem clínica: 1. Este protocolo contém as contra indicações vigentes. Entrevista familiar. Promoção. Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação. Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição do doador. Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação Triagem clínica. APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Entrevista Familiar e Triagem Clínica do Potencial Doador As contraindicações para a doação de tecidos oculares são definidas pela le- gislação federal. se o corpo estiver em câmara refrigerada. Triagem clínica. 264 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . Bancos de Olhos Todos os procedimentos enumerados nas atividades essenciais CIHDOTT Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. Entrevista familiar. Equipe autorizada Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para transplante. Recebimento e/ou obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação. divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. Tempo após a parada cardiorrespiratória: • até 6 horas. sendo o mesmo o responsável. Coleta e encaminhamento de material para exames laboratoriais. do ponto de vista técnico e legal. divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante. • Deverão ser observados os seguintes critérios: Limite de idade do doador: • definida pelo responsável técnico pelo banco de olhos da área de abran- gência. dentro do limite 02 a 80 anos. ou 24 horas. por assegurar a qualidade dos tecidos distribuídos para transplante e/ou implante. Entrevista Familiar Objetivos pág.

incluindo exames laboratoriais. 3. Checagem de informações pertinentes com a equipe médica responsável pelo paciente. Exame físico do potencial doador 6. a coleta da amostra sanguínea e enucleação deverão ser realizadas primeiro e as informações serão checadas posteriormente. Nos casos em que a entrevista familiar e triagem clínica não forem realizadas pelas equipes próprias dos bancos de olhos. Deverá ser checado se os familiares presentes estão aptos. 4. inclusive o grau de parentesco com o doador. Esclarecimento à família sobre as seguintes questões (ver APÊNDICE V. Termo de Consentimento): • Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região palpebral do doador. do conhecimento de possíveis contraindica- ções para a efetivação da doação. Questionamento. 2. 3. as informações devem ser pesquisadas antes da enucleação (coleta dos globos oculares). • Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s) • A utilização para fins científicos somente será permitida depois de esgo- tadas as possibilidades de utilização para transplante. Avaliação do prontuário do paciente (verificando a idade do doador e horário do óbito). não devendo ser gerada expectativa de receber nenhuma forma de compensação. • A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo diagnosticar doenças anteriores do falecido. explicando que tanto a doação quanto a utilização para transplante dependerão da triagem clínica do potencial doador e da avaliação dos tecidos doados. Havendo tempo disponível. Obtenção do consentimento da família. Verificação da declaração de óbito. • As informações desse termo são de total responsabilidade do declarante. Entrevista com os familiares do doador: a.1. • A autorização é motivada apenas por razões humanitárias. O termo de autorização para doação deverá ser devidamente assinado pelo(s) responsável(is) e por duas testemunhas. Ex: menores de idade somente poderão doar com o consentimento de ambos os pais. deverá ser repassada uma cópia do termo de consentimento e do formulário padronizado contendo as infor- mações sobre o doador. Todas as informações deverão ser registradas em formulários padronizados. quando a entrevista não for realizada pela própria equipe do banco de olhos. as informações poderão ser checadas e/ou completadas nos casos em que houverem dúvidas e/ou informações incompletas. Outras fontes disponíveis e/ou consideradas relevantes. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. 265 . do ponto de vista legal. Coleta da amostra sanguínea para sorologia. conforme definido por lei. segundo orientações do banco de olhos responsável pela área de abrangên- cia. junto à família. 2. havendo a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos. para a assinatura do termo de consentimento. 2. 5. Triagem Clínica Procedimentos necessários para uma triagem clínica adequada 1. Não havendo tempo disponível (com risco de extrapolar o prazo de seis horas após a parada cardiorrespiratória). 7. apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar ou atenuá-los.

pág. 266 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . Panencefalite sub-aguda esclerosante. Receptores do hormônio do crescimento derivado da pituitária humana (nos anos de 1963-1985). • Anti-HBc total. • Histórico ocular: Retinoblastoma. Doença neurológica de diagnóstico indeterminado. Nos casos em que a coleta dos tecidos oculares e a amostra sanguínea não for realizada pela equipe própria do banco de tecidos oculares. Síndrome de Reye. Encefalite de origem desconhecida. Tumores malignos do segmento anterior ocular ou adenocarcinoma no olho. • Hepatite viral crônica B ou C. • HBsAg. Doença de Creutzfeldt-Jakob. também deverá ser enviado formulário com os dados sobre a coleta. segundo as orienta- ções do banco responsável pela área de abrangência. Hepatite viral aguda. devidamente acondicionados. Endocardite bacteriana ou fúngica ativa. Encefalopatia progressiva. APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ Contraindicações para Doação de Tecidos Oculares Contraindicações absolutas: Morte de causa desconhecida. Testes sorológicos a serem realizados: • Anti-HIV 1 e 2. a doação deve ser efetivada e as córneas e escleras serão avaliadas pela equipe do banco de olhos. Encefalite viral aguda. Leucemias. Raiva. • História de cirurgia ocular e/ou aplicação de laser no olho. Rubéola congênita. ficando sua liberação a critério do responsável técnico pelo banco: • História de inflamação no olho. Linfomas ativos disseminados. Sepse. • Demência. • Anti-HCV. Contraindicações relativas: Nestes casos. Ceratocone ou ceratoglobo. Uso de drogas endovenosas para finalidades não terapêuticas. acompanhando os teci- dos e amostra sanguínea. as informações devem ser anotadas. AIDS ou Infecção por HIV. Leucoencefalopatia multifocal progressiva.

• A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo diagnosticar doenças anteriores do falecido. ascendente ou descendente) pela entrevista familiar Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. em conformidade com as disposições da Lei nº 9. apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar ou atenuá-los. responsável pelo paciente ___________________________________________ natural de ________________________________________________________ data de nascimento____/____/ ____ RG nº: ___________________________ CPF: _________________ residente e domiciliado à ____________________ _________________________________________________________________ filiação ___________________________________________________________ autorizo. in- clusive o grau de parentesco com o doador • Enfatizo que esta autorização é motivada apenas por razões humanitárias.211 de 23/03/2001 e o Decreto nº 2. objetivos terapêuticos e fins científicos. conforme a Portaria GM nº 263 de 31/03/1999. • Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s) do(s) receptor(es). para fins de transplantes. _________________________.68 de 30/06/1997 e toda a legislação pertinente. eu. • Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região pal- pebral do doador. havendo a possibilidade de ocor- rerem resultados falso-positivos. APÊNDICE V�������������������������������������������������������������������������� Modelo do Termo de Consentimento para Doação Autorização de Doação de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes Pelo presente instrumento. 267 . • Fica ressalvado que a utilização para fins científicos somente será permitida depois de esgotadas as possibilidades de utilização para transplante. sem expectativa de receber nenhuma forma de compensação. Lei nº 10.2. • Comportamento de risco. ascendente ou descendente). _____ de __________________ de __________ Assinatura do Responsável Assinatura e carimbo do responsável (cônjuge. • Infusão de coloides e/ou cristaloides nas últimas 72 horas antes da parada cardiorrespiratória. por minha inteira responsabilidade e por livre e espontânea von- tade. o procedimento de retirada dos globos oculares e amostra sanguínea para realização de exames sorológicos. • As informações deste termo são de total responsabilidade do declarante. _______________________________________ natural de ______________________________ RG n° __________________ emitido por: ______________________________________________________ CPF __________________ residente e domiciliado à ____________________ bairro ________________ na cidade de _______________________________ Estado de ____________ CEP ____________ telefone ________________ na qualidade de _________________________ (cônjuge.434 de 04/02/1997. • História de transfusão de sangue.

268 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . E DOS BANCOS DE TECIDOS OCULARES NO ESTADO DE MINAS GERAIS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES Norte/Nordeste Montes Claros Leste Oeste Metropolitana Governador Uberlândia Belo Horizonte Valadares Zona da Mata Sul Juiz de Fora Pouso Alegre BANCOS DE OLHOS/MINAS GERAIS Hospital das Clínicas da UFU Uberlândia Hospital João XXII Belo Horizonte Hospital Hospital João Alzira Velano Penido Alfenas Juiz de Fora pág. Testemunhas: Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ Nome: ___________________________________________________________ Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________ Endereço: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Assinatura: _______________________________________________________ APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DAS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES.

As equipes dos Bancos de Tecidos Oculares deverão receber todos os comu- nicados de potencial doação dentro de sua área de abrangência. e devido à inexistência de ban- cos de olhos autorizados para funcionamento nas Regiões Norte/ Nordeste e Leste. Região Metropolitana de Belo Horizonte • CNCDO (Belo Horizonte) – Tel: 08002837183 / (31) 3274-7181 Tel/Fax: (31) 3213-4327 • Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 (31) 3239- 9357 Zona da Mata • CNCDO (Juiz de Fora) – Tel: (32) 3222-4700 – Fax: (32) 3222-4700 (32) 3224- 7224 • Banco de Olhos do Hospital João Penido – Tel: (32) 3222-4700 Região Oeste • CNCDO (Uberlândia) – Tel: (34) 3218-2323 – (34) 3212-1780 • Banco de Olhos da Universidade Federal de Uberlândia Tel: (34) 3218-2323 Região Sul • CNCDO (Pouso Alegre) – Tel: (35) 3422-2211 – Fax: (35) 3422-0334 ou 3422- 2345 • Banco de Olhos do Hospital Alzira Velano (Alfenas): (35) 3299-3598 Região Leste • CNCDO (Governador Valadares) – Tel: (33) 3271-1909 • Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 3239- 9357 Região Norte / Nordeste • CNCDO (Montes Claros) – Tel: (38) 3229-2097 – Fax: (38) 3213-3676 Cel: (38) 9977-0631 • Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 3239- 9357 Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \ 18 \ pág. 269 . podendo ocorrer modificações no caso de serem creden- ciados novos serviços (bancos de olhos e equipes de retirada). incluindo os comunicados realizados pela CNCDO e pelas CIHDOTTs. Segundo determinação da CNCDO Estadual. as captações nessas regiões deverão ser encaminhadas ao Banco de Olhos do Hospital João XXIII. A relação a seguir representa a situação vigente. APÊNDICE VII������������������������������������������������������������������������ CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais Telefones para contato As áreas de abrangência das CNCDO regionais e dos bancos de olhos são de- finidas pela CNCDO Estadual/MG Transplantes.

• Hospital Regional João Penido.APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� Unidades da FHEMIG por Área de Abrangência (CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais) Região Metropolitana de Belo Horizonte • Centro Mineiro de Toxicomania. • Hospital Eduardo de Menezes. • Casa de Saúde Santa Isabel. • Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino Neves. • Casa de Saúde Padre Damião. • Hospital Júlia Kubitschek. • Hospital Alberto Cavalcanti. • Hospital Cristiano Machado. pág. Região Sul • Casa de Saúde Santa Fé. Zona da Mata • Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena. 270 \ 18 \ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante . • Centro Psíquico de Adolescência e Infância. • Hospital Maria Amélia Lins. • Hospital Infantil João Paulo II. • Hospital João XXIII. UAPU. • Maternidade Odete Valadares. • Hospital Regional de Barbacena. Região Oeste • Hospital Regional Antônio Dias. • Hospital Galba Veloso. • Instituto Raul Soares. • Casa de Saúde São Francisco de Assis.

Tratamento Primário das Fraturas Expostas 019 ESTABELECIDO EM 30/09/2007 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas Responsáveis – unidade \ José Marcos Nogueira Drumond – HJXXIII e HMAL Gilberto Ferreira Braga – HJXXIII e HMAL Fernando Milton da Cunha – HJXXIII e HMAL Colaboradores \ Maísa Aparecida Ribeiro – HMAL .

INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� Este protocolo é estruturado por classificação de doença (fratura exposta) com base em evidência clínica e tem como público-alvo: médicos.6%) e os ossos da perna (25. principalmente. Cirurgião vascular. Objetivos Específicos • Priorizar a estabilização definitiva das fraturas expostas. Técnicos em radiologia. tração cutânea adequada). vasculares e nervosas. Acidentes de trânsito foram responsáveis por 35. o índice de morbidade da afecção é alto. fi- sioterapeutas. Enfermeira pertencente à equipe de tratamento de fratura. Cirurgião plástico. As localizações mais fre- quentes foram os ossos das mãos (27. enfermeiros. • Restaurar a funcionalidade do membro. 3. técnicos de radiologia e assistente social. Apesar dos avanços atuais no tratamento das lesões de partes moles e nas téc- nicas de estabilização das fraturas expostas. • Diminuir os custos no tratamento da doença. Assistente social. Não houve diferença estatística entre as fraturas dos membros superiores e dos membros inferiores. das infecções ósseas e dos retardos de consolidação que são intercorrências que elevam o tempo do tra- tamento. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ No Ambulatório: Pessoal Equipe em regime de plantão e composta por: 1. terapeutas ocupacionais. Grande esforço tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as com- plicações no tratamento das FE. Equipe de Enfermagem. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede FHEMIG. mus- culares. 2. Fratura exposta (FE) é aquela em que há comunicação entre o foco de fratura e o ambiente externo. Material 1. 7. ósteo-articu lares. no Hospital João XXIII (HJXXIII). Em 1997. pág. de retorno às atividades e os custos da instituição. Material ortopédico padrão para imobilizações (talas descartáveis acolchoadas e modeláveis.212 fraturas expostas.15% dos atendimentos do pe- ríodo estudado. 5. 8.8%).2%) e a média da idade dos pacientes era de 30 anos. Ortopedistas. que constituiam 1. geralmente através de uma lesão na pele. Houve predomínio do sexo masculino (84. • Promover a consolidação adequada da fratura. Técnico em gesso. 272 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . 4. • Diminuir a incidência de complicações infecciosas. mesmo quando tratadas em serviços de referência.4% dessas fraturas. 6. foi feito uma análise epidemiológica de 1.

Implantes para estabilização das fraturas (placas e hastes intramedulares de última geração). 8. Equipamento de tração (pesos. 6. 273 . 4. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico com gravação digital e impressão de imagem). 7. 3. 4. 5. Maca ortostática. 6. 4. Na Enfermaria: Pessoal 1. 2. 8. 3. 3. Instrumental cirúrgico. Técnicos de radiologia. 5. Medicamentos. 7. 9. Equipe de Enfermagem. 4. Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. Almofadas e travesseiros. Técnico de radiologia. 4. 7. 2. Anestesiologistas. Terapeuta ocupacional. Medicamentos. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. 3. A enfermeira responsável pela unidade de fratura exposta também acompanhará o paciente internado. Ortopedistas.2. Cadeira de roda para banho e usual. 3. (Ante-sala para limpeza e preparo do paciente anexa à sala de cirurgia). Material 1. 2. Material de curativos. 2. Material de documentação (máquina fotográfica digital para fins científico e médico-legal). 6. Material convencional de imobilização de fraturas. Ortopedistas pertencentes à equipe de tratamento de fratura exposta. elevadores do pé da cama). Material para curativo. No Bloco Cirúrgico: Pessoal 1. Clínico geral. Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora es- pecializada. Material 1. cordas. Representante da SCIH. roldanas. Camas com quadro balcânico. Material anestésico habitual. Nutricionista. 5. Técnico de radiologia. Fisioterapeuta. Furadeiras elétricas com bateria recarregável e serra de osso. Serviço de radiologia convencional com arco cirúrgico (intensificador com me- mória de imagem na sala de politraumatizados).

• Decisão por amputação do segmento: • Solicitar segunda opinião.ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� Conceitos básicos de tratamento das fraturas expostas: No local do acidente 1° atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas uni- dades do Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU). Irrigação – Limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0. • Assinatura dos médicos avaliadores. e Tscherne (ANEXOS I e II). 2. • Preencher formulário de atendimento (APÊNDICE I). ortope- dia: • Identificar lesões. Iniciar no pré-operatório (APÊNDICE III e protocolo de antibióticoprofilaxia cirúrgica).: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirúrgico (ambiente esté- ril) dentro das primeiras 6 horas após a fratura. 274 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . ossos e corpos estranhos.9%. 6. inclusive do cirurgião vascular. 5. Utilizar sempre que indicado a fixação intramedular precoce. Acolher as fraturas expostas em caráter de emergência. cirurgia plástica. 3. 4. • Enviar a peça de amputação para o IML. utilizan- do volume mínimo de 10 litros. Realizar o desbridamento – remoção de todos os tecidos desvitalizados. Anestesia conveniente ao caso. 2. 4. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminações (cobertura com gase estéril). No Ambulatório do Pronto Atendimento 1. Nas fraturas diafisárias dos MMII evi- tar ou abolir a TTE. Documentação por imagem digital da lesão e da radiografia. No Bloco Cirúrgico 1. cirurgia vascular. Profilaxia de tétano. in- cluindo pele. Obs. • Coletar história. Reclassificar a fratura e as lesões de partes moles. • Usar o índice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posi- ção entre a salvação e a amputação do membro. 5. • Solicitar reserva de sangue quando necessário.: Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilização das fraturas fechadas. • Solicitar exames. • Fotografar o membro. 3. Antibioticoterapia venosa. Hastes intramedulares não devem ser frezadas ou ter frezagem mí- pág. 7. (MESS – APÊNDICE II). Estabilização – Fazer a opção mais adequada de fixação. • Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. segundo as regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS). Obs. Avaliação: I – Cirurgia do trauma. músculos. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura.

fios. parafusos. Nas fraturas com lesão arterial ocorrida em menos de 6 horas a osteossíntese deve preceder a revas- cularização. O enxerto ósseo espon- joso não está indicado na fase aguda. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas. Tratamento das fraturas expostas por projétil de arma de fogo As fraturas expostas provocadas por projétil de arma de fogo seguem proto- colo abaixo: • Projétil de baixa velocidade. Armas civis: • Cuidados locais com o ferimento em bloco cirúrgico e tratamento das fra- turas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. Nesses casos. deve-se considerar o segmento ósseo fraturado. tecidos viáveis. vasos. • 2° TEMPO: osteossíntese definitiva dentro do prazo máximo de 15 dias. Fraturas tipo III-B e III-C: • 1° TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de corre- ção de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles. Fraturas no membro superior: • Fraturas diafisárias dos ossos longos: usar placas. Fraturas do tipo II e III: • Avaliação do cirurgião. sendo a osteossín- tese escolhida com base na classificação da fratura. desbridamento completo com ferida limpa. Fraturas metafisárias: • Fixação com placas e na região diafisária a osteossíntese deve ser feita com hastes intramedulares (preferencialmente) ou placasponte. lesões das partes moles. Fratura exposta da pelve com lesão de alça intestinal: • Indicação de fixador externo e colostomia. ner- vos. Nas fraturas expostas passíveis de fixação interna. o tratamento das partes moles é assumido pela Clínica de Cirurgia Plástica. Montagens transarticulares e fixador externo híbrido podem ser opções para as fraturas peri-articulares. Havendo tecido desvitalizado residual. Osteossíntese híbrida com fixação minimamente invasiva pode ser acres- centada nas fraturas epífise/metafisárias. 2. baixa energia e baixo impacto (menos de 500 metros/segundo). com técnica minimamente invasiva e pouco implante. Fechamento primário: • Nas seguintes condições: 1. Ausência de espaços mortos. condições do paciente. O fechamento retardado pode ser realizado com sutura direta. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter sutura primária de pele. Fraturas articulares e epifisárias: • Fixar rigidamente com placas. novos desbridamento devem ser feitos a cada 48-72 horas. 275 . retalho local ou retalho distante. nima do canal. enxerto livre de pele. Tratamento das Partes Moles: Após o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos. Havendo boas condições o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7 dias. Fraturas tipo II e III – A: fixar interna ou externamente. tendões. Sutura sem tensão.

• Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas. 276 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� HMAL – Hospital Maria Amélia Lins HJXXIII – Hospital João XXIII FE – Fratura Exposta SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência ATLS – Advanced Trauma Life Suport MESS – Mangled Extremity Severity Score MMII – Membros Inferiores TTE – Tração Trans-esquelética FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais pág. deve-se remover o projétil do foco de fratura. energia ci- nética. • Se for realizada fixação interna. características do projétil. 3. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. • Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo. Cirurgia nas primeiras seis horas 2. deverá ser transferido para os hospitais de atendi- mento ortopédico terciário da Instituição para continuação do tratamento. • Reparo vascular. • Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo III de Gustilo. do trajeto percorrido através do corpo e das características biológicas do tecido lesado. Taxa de infecção 3. • Déficit neurológico distal isolado não necessita de exploração. após a osteossíntese. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados. exército: • Desbridamento e irrigação usual para fraturas expostas. • Busca completa por corpo estranho. da Rede FHEMIG. Armas de guerra. Número de procedimentos após o tratamento inicial. 2. alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/ segundo). Tratamento das fraturas expostas da mão 1. 4. • Remover projétil intra-articular e do foco de fratura. • Osteossíntese externa ou interna de acordo com o caso. características da entrada. fechadas. O cirurgião poderá modificar o procedimento levando em conta variáveis como ferimento grosseiramente contaminado. Tempo de permanência hospitalar. As fraturas expostas da mão são tratadas pela Clínica de Cirurgia da Mão com protocolo próprio. • Projétil de alta velocidade. estabilidade. Após o tratamento de urgência o paciente com fratura exposta atendido no HJXXIII. se necessário.

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v. 22. Bartlett CS. General principles of fracture treatment. Atualização no tratamento das fraturas ex- B postas. J Am Acad. In: Campbell`s D Operative Orthopaedics(ed) S. v. 17. Drumond Jr. p. 278 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . 82-B: January. The treat- ment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview A and meta-analysis. 18. 451. Fraturas ex- postas em crianças e adolescentes. Ninth Edition Mosby 1998 19. Cunha FM.33. Helfet DL. Cunha. 21. Guyatt GH. C 1998. Abrahão LC. Lourenço PRB. Christian CA.T. Orthop Surg D 2000 Jan-Feb. 8(1): 21-36. Braga GF. Bhandari M. Silva CEL. ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������� APÊNDICE I FORMULÁRIO DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA Nome: Registro: Sexo: Idade: Mo Fo Profissão: Data/hora admissão: Data/hora lesão: Transportado por: o Resgate o Ambulância o Particular o Polícia o Outros Tipo de trauma: o Alto impacto o Baixo impacto Mecanismo da lesão: o Ac. SN. Swiontkowski MF Schemitsch EH. Strauss F: Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. Rev Bras Ortop 1998. Canale. 431-435. 1998. J Bone and Joint Surg 2001. Vilela JCS. C 456. Franco JS. Rev Bras Ortop. Estudo epi- demiológico de 1212 fraturas expostas. p.33. 33(6): 436-46. moto o Atropelamento o Queda de altura o PAF o Outro Qual? Relato sucinto: Lesões associadas: Descrever propedêutica: pág. FM. Figueiredo CTO. Rev Bras Ortop. Hausman MR. Braga GF. automobilístico o Ac. 20.

o Outros Localização: o Epífise o Diáfise o Metáfise Osso(s) acometido(s): Hora do início da cirurgia: Final da cirurgia: Torniquete: Simo Nãoo Tempo de torniquete: Fechamento da ferida: Simo Nãoo Cobertura primária: Simo Nãoo Método de estabilização: Frezagem: o Haste IM bloq o Sim o Haste IM o Não o Osteossíntese Híbrida o Placa e parafuso o Gesso o Fixador externo o Outros Procedimentos associados: Cirurgião: CRM: Enfermeira: COREN: Destino após alta: Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. o Helicoid. o Cominut.Antibioticoprofilaxia: o Cefalotina o Cefazolina o Gentamicina o Metronizadol Classificação de Gustilo: o Tipo I o Tipo II o Tipo III-A o Tipo III-B Tipo III-C Classificação de Tscherne: o Grau 1 o Grau 2 o Grau 3 o Grau 4 Índice MESS: pontos Lesão vascular: Simo Nãoo Lesão nervosa: Simo Nãoo Traço: o Transv. 279 . o Segm. o Obliq. o Borbol.

pág. com míni- ma lesão de partes moles e aparentemente limpa. Explosão por arma de fogo. fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição. 3 Alta energia ferida de arma de fogo de alta 3 velocidade. grande descolamento periós- teo e maciça contaminação. síndro- me de compartimento. A – Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa laceração. lesão por esmagamento 2 moderada. C – Fratura com lesão vascular que necessite de reparo. B – Fratura com extensa lesão de partes moles. acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico. necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente. associada a trauma moderado e lesões de partes moles. 2 Média energia luxação. fratura usualmente simples. qualquer tipo de fratura. ANEXO II ����������������������������������������������������������������������������� CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESÃO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOS- TAS: Grau 1 – Laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante. 280 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . Fraturas múltiplas ou exposta. Tipo II – Fratura exposta com laceração maior que 1 cm. Grau 2 – Qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea cir- cunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação. fratura simples 1 Baixa energia fechada. causadas por mecanismo de alto impacto.ANEXO I ����������������������������������������������������������������������������� CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO: Tipo I – Fratura exposta com lesão de pele igual ou inferior a 1 cm. Tipo III – Fratura exposta com lesão extensa de tecidos moles e esmagamento. nenhuma ou pouca contusão da pele. frequentemente com lesão vasculoner- vosa concomitante. Grau 3 – Grave dano às partes moles. projétil de arma de 1 fogo de pequeno calibre. Grau 4 – Amputação traumática total ou subtotal. APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� Índice de MESS Tipo Características Lesões Pontos Grupo de lesões esqueléticas e de partes moles Ferida cortante.

enchimento capilar lento. Sem pulso por Doppler. 0* Pulso diminuído sem sinais de 2* Leve 1* isquemia. Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág. membro frio. soterramento. acidente de Esmagamento maciço 4 4 trem. Pressão sistólica abaixo de Hipotensão 90 mmHg e respondendo a 3 2 prolongada infusão de líquido intravenoso somente na sala de operação. diminuição da atividade motora. 3* Moderada 2* parestesia. Grupo etário 1 < 30 anos 0 2 > 30 < 50 anos 1 3 > 50 anos 2 *Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas. Grupo isquêmico 1* Ausência Pulso sem sinais de isquemia. 281 . mas 2 Hipotensão transitória respondendo a infusão de 1 líquido intravenoso. Grupo de choque Hemodinamicamente 1 Pressão estável. Sem pulso. sem 3* preenchimento capilar. 4* Grave paralisado e entorpecido. Membros com escore entre 3 e 6 pontos usualmente sao viáveis. Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computação. 0 normotenso Pressão instável. Queda de árvore.

Opção 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas. É seguido o seguinte esquema: Fratura exposta Tipo I de Gustilo. Fratura exposta Tipos II e III a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I. Opção 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas. b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactérias anaeróbicas. com a primei- ra dose aplicada na sala de politraumatizados. 282 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas . b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas. d) Havendo infecção na ferida. iniciando-se no pré- operatório. são utilizados protocolos da SCIH. deverão ser realizados cultura e antibiograma para adequarmos o antibiótico. Nesse caso. II e III. Fraturas expostas sujas e de área rural.APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia: A utilização de antibiótico profilático é sempre realizada. Observações: a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bacté- rias gram positivas e gram negativas. • Doses seguintes: a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas. Nesses casos. com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas só é usada para traumatismos até 6 horas. Após 6 horas já se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo III ou fratura exposta infectada). pág. Mesmo esquema dos Tipos I. associado a: a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas. b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas (máximo de 5 dias). b) Gentamicina dosagem acima. culturas são realizadas e a antibioticoterapia é ajustada.

reserva de sangue. preencher o formulário da FE (Fratura Exposta) Classificar segundo Gustilho. 283 . Tscherne e MESS Encaminhar para o bloco cirúrgico Tratamento Primário das Fraturas Expostas \ 19 \ pág.fratura exposta Atendimento no ambulatório Acolhimento de urgência Proteção adequada da ferida Avaliação clínico cirurgica Solicitar exames complementares.

fratura exposta Atendimento no bloco cirúrgico Anestesia Adequada Refazer a classificação de gustilo Refazer a classificação de MESS Limpeza.C Estabilização interna ou externa Fixador externo Fixador externo + reparo vascular Encaminhar para enfermaria Amputação pág. irrigação Acima de 7 pontos tipo l tipo ll tipo lll não sim Estabilização Tratamento de acordo com lll .A comose fosse a classificação de gustilo fechada lll . desbridamento. 284 \ 19 \ Tratamento Primário das Fraturas Expostas .B lll .

M. Validação externa: Associação Mineira de Epidemiologia e Controle de Infecções. dos Serviços de Atendimento Médico de Urgência dos municípios e dos hospitais-referência para atendimento aos pacientes infectados por cepa emergente de influenza em Mi- nas Gerais. Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica 020 ESTABELECIDO EM 30/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Responsáveis* – unidade \ Adriana C. Magalhães Andréa Lucchesi Júlia Maluf Lopes Lucinéia Carvalhais colaboradores \ Ana Cláudia Morandi Antônio Guimarães Filho Regina Coeli Magalhães Rodrigues Tânia Azevedo Anacleto avaliadores* \ Francisco Souza Guilherme F. Sociedade Mineira de Infectologia. Sociedade Mineira de Pneu- mologia. . Garcia Valda Franqueira Mendonça *Profissionais da Secretaria Estadual da Saúde – SES e *Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Validação interna: Profissionais de saúde da Vigilância Epidemilógica e atenção básica da SES.

Promover o uso adequado de equipamentos de proteção individual durante atendimento. caso adquira capacidade de transmissão sustentada entre humanos. que atua nos diversos níveis hierarquizados do Sistema Único de Saúde. Elaborar e implementar rotina de transporte sanitário do caso suspeito de in- pág. B. O agente etiológico é potencialmente pandêmico. 286 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . 6. constituindo assim uma Linha Guia. INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� A influenza. A coordenação direta é da SES. 5. (Proposta de cartilha baseada no APÊNDICE II). higienização de mãos). A fase atual. mas a transmissão pessoa a pessoa ainda é considerada rara. podendo a cepa de vírus aviário A/ H5N1 ser potencialmente pandê- mica. Europa e África. 3. minimi- zando risco de transmissão de doenças respiratórias. emergente na Ásia. de acordo com a infraestrutura disponível no Estado. Manter capacitação de todos profissionais. Divulgar amplamente aos profissionais das definições de caso suspeito e atua- lizações. Atenção básica 1. A. evi- tando contato do vírus emergente com cepas humanas circulantes. COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO ��������������������������������������������������� (Fluxograma em APÊNDICE I) Competência dos setores.CONSIDERAÇÃO ESPECIAL �������������������������������������������������������� Esta diretriz difere conceitualmente dos demais Protocolos Clínicos da FHEMIG. na fase de alerta pandêmico atual. desde a atenção básica à terciária. é uma doença com alta letalidade nos casos oficialmente confirmados. 4. fase 3. É necessário enfatizar utilização adequada de equipamentos de proteção individual (EPI) e isolamento respiratório para contenção da nova cepa. com uso precoce de antiviral. Promover ações educativas para prevenção de transmissão de doenças respira- tórias (medidas de contenção de gotículas. 2. Transporte Sanitário 1. É necessário conter novos casos para minimizar e retardar uma possível pan- demia de influenza. Por isso. Otimizar o manejo clínico de forma a minimizar a letalidade e riscos de trans- missão inter-humana. de forma segura e eficiente de pacientes suspeitos ou confirmados de infecção por novo subtipo viral de influenza altamente patogênico. com grande capacidade de mutação. OBJETIVOS GERAIS ����������������������������������������������������������������� 1. responsabilidade e atribuições das equipes e profis- sionais nos diversos níveis do serviço de saúde. 2. por não atuar em um único ponto da atenção. Informar o encaminhamento de pacientes para hospitais-referência. Organizar fluxo de atendimento para pacientes adultos e pediátricos. Definir uma “Diretriz Clínica” como “Linha Guia” de atendimento. é necessário o manejo clínico adequado. fase de alerta pandêmico da Organização Mundial de Saúde (OMS). é aquela na qual novo subtipo viral atinge a população huma- na.

jelcos para monitorização de pressão intra-arterial (PIA). aspirador de secreções. microbiológicos e bioquímicos. nefrologia. monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). protetores oculares e luvas de látex. 287 . Drogas e antibióticos preconizados no protocolo clínico FHEMIG 003 sepse grave e choque séptico como. suporte de infectologista e/ou pneumologista de referência. Equipe capacitada. para o atendimento dos casos suspeitos de influenza de alta patogenicidade. Equipamentos: ventiladores microprocessados. Manter rotina de limpeza e desinfecção do veículo e equipamentos (APÊNDICE III). 3. Realizar transporte sanitário do local de detecção do caso ao hospital-referên- cia indicado. imunizada para influenza sazonal. 5. por: médicos intensivistas de adultos e pacientes pediátricos. de acordo com diretrizes estaduais e federais. conforme exigências da Portaria 2. Adequar o funcionamento dos setores de acordo com as orientações da vigi- lância sanitária. Dimensionar e capacitar equipe multi-profissional para atendimento ao caso suspeito de influenza de alta patogenicidade. responsável por aten- dimento exclusivo dos pacientes em isolamento respiratório e composta. assistente social. 3. 3. cateteres para hemodiálise. Garantir contato prévio com a unidade hospitalar para correta recepção do paciente. Outras especialidades de suporte: cirurgia geral. 5. bombas de infusão contínua. enfer- meiros. suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitado para exames hematológicos. Laboratório referenciado para diagnóstico virológico. implementar e avaliar o protocolo de manejo clínico hospitalar do paciente com influenza por cepa emergente. profissio- nais de higiene e limpeza. fluenza de alta patogenicidade à unidade hospitalar (APÊNDICE III). gorros. mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. vascular. 2. 5.616 de 12 de Maio de 1998. 2. máscaras N95. 9. Cateteres: Cateteres de acesso venoso central (CAVC) com mono e duplo lúmen. cardioversor. cristaloi- des. proteína C ativada recombinante humana nas disfunções orgâ- nicas múltiplas. curares. tubos oro-traqueais. orientações e procedimentos específicos para área de iso- lamento acessível a todos os profissionais.. 4. 4. coloides. 2. Divulgar. 6. Garantir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar presente e atuante. 7. Unidade de isolamento respiratório com quartos com pressão negativa e filtra- gem de alta eficiência (HEPA) atendendo as normas sobre infraestrutura física (RDC ANVISA 50/02). e demais regulamentações vigentes. com infraestrutura para atendimento de pacientes críticos. glicosíme- tro e fitas para glicemia capilar. de acordo com as diretrizes do plano brasileiro e estadual de preparação para uma pandemia de influenza. Atenção hospitalar 1. CCIH presente e atuante conforme exigências da Portaria 2. Manter capacitação de todos profissionais. 8. C.616. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. Estabelecer rotinas. sedativos. cateteres de artéria pulmonar. de 12 de maio de 1998. auxiliares de enfermagem. 4. aminas para suporte hemodinâmico. EPI’s: capotes. no mínimo. fisioterapeutas. etc.

Dispor EPI´s conforme orientação da CCIH. odinofagia. colocar gorro. 288 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Avaliação clínica em pacientes ADULTOS: detecção de gravidade inicial ou de agravamento do Quadro. vestir capote. ainda na antecâmara. • Tosse OU dor de garganta OU dispneia. Imediata notificação ao Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e onde este não existir.10. 4. 5. dor abdominal. higienizar as mãos. mialgia. diarreia. 2. no mínimo 12 trocas de ar por hora e sistema de exaustão com filtro tipo High Efficiency Particulate Air – (HEPA) . colocar e testar a máscara N95. quarto com gradiente de pressão negativa com. diarreia PaO2 < 60 mmHg ou SO2 < 90% em PaO2 ou Saturação de oxigênio ar ambiente pág. higienizar novamente as mãos. coriza. capote. Avaliar periodicamente a presença dos seguintes sinais e sintomas: Sinais a serem examinados Parâmetros de instabilidade Temperatura axilar < = 35°C ou 38°C Pulso Irregular ou taquicardia (> 100 ppm) Pressão arterial Sistólica < 100 mmHg Frequência respiratória > 28 ipm Coloração da pele e lábios Palidez cutâneo-mucosa ou cianose Ausculta pulmonar Alterada Redução do nível de consciência ou Nível de consciência confusão mental Vômitos persistentes (2 a 3 vezes/ Alteração gastro-intestinal dia). gorro. quadro clínico e condutas para pacientes ADULTOS com pelo menos itens a e b: • Temperatura axilar > 38°C E. Tratamento antiviral: Oseltamivir (Tamiflu®). 6. Admissão do paciente com suspeita de influenza altamente patogênico (APÊNDICE II) com imediato isolamento respiratório. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II). por equipe especificada ou pelos plantonistas treinados até que a equipe especificada seja acionada. que seguirão o fluxo de notificação imediata para a vigilância epidemiológica municipal. à CCIH. vômitos. remover máscara N95 através das fitas elásticas sem tocar na parte anterior da mesma por risco de contaminação (APÊNDICE IV E V). fadiga. protetores oculares e luvas. • Outros sintomas: cefaleia. 3. 11. Uso adequado dos EPI’s pela equipe ao acessar e sair da área de isolamento: ao entrar na antecâmara higienizar as mãos. Infraestrutura física de Unidade de Isolamento Respiratório dotada de sistema de circulação de ar que impeça disseminação do ar contaminado em outros ambientes do hospital e meio externo através de: antecâmara. seguindo ordem estabelecida: Protetor ocu- lar. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II). luvas. Retirar os EPI´s ao sair do quarto.

Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de 48 horas de sintomas. e continuadas até 21 dias após a resolução da doença. RX tórax. Em caso do diagnóstico de pneumonia: avaliação de gravidade pelo julgamen- to clínico e índice CURB-65: CURB – 65 Critérios Pontos Confusão mental (considerar desorientação em relação ao tempo 1 e espaço) Ureia ≥ 40 mg/dl 1 FR ≥ 30 irpm 1 Pressão arterial sistólica < 90 OU diastólica ≤ 60 mmHg 1 Idade ≥ 65 anos 1 • CURB-65 = 0. Observar o tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respi- ratório conforme a idade e confirmação do caso suspeito: • Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento de- vem ser adotadas desde a admissão. 289 . 7. Solicitar exames laboratoriais para monitoramento evolutivo. • Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento de- vem ser adotadas desde a admissão. Quadro clínico estável: Solicitar amostras clínicas para diagnóstico etiológico (APÊNDICE VI). Tratamento antibiótico empírico de complicações/infecções secundárias (ANEXO IA protocolo sepse/choque séptico). 1 ou 2 pontos: Provável internação de curta duração. ureia. creatinina. dosagem de proteína C reativa. conforme ne- cessário Quadro clínico instável: Adotar protocolo de avaliação de sepse/choque séptico 003 FHEMIG. Manter internado em isolamento respiratório e de contato até o resultado dos exames. Observar: • Elevação das aminotransferases precedem a insuficiênica respiratória (Irp) na maioria dos pacientes que apresentaram quadro grave. 9. outros necessários segundo julgamento clínico. • CURB-65 = 3. 8. e continuadas até 7 dias após a resolução da febre. acompa- nhamento clínico e tratamento supervisionado. incluindo o transporte para o serviço de referência. mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Solicitar amostras clínicas (hemoculturas. • Linfopenia. aminotransferases. Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de 48 h de sintomas (APÊNDICE VII) e tratamento sintomático evitando uso de ácido acetil-salicílico. hemograma. monitorização e acompanha- mento para paciente crítico. cultura de secreções respiratórias e outras necessários) para diagnóstico etiológico. incluindo o transporte para o serviço de referência. Acompanhamento clínico com ênfase nos critérios de risco para doença grave pela cepa influenza de alta patogenicidade. 4 ou 5 pontos: Pneumonia grave. VHS.

Número exposições de profissionais de saúde sem EPI/número exposições em casos suspeitos ou confirmados.brit-thoracic. Tempo de internação em cuidados intensivos dos casos confir mados. Antiviral Agents D for Influenza: Background Information for Clinicians. no.. 8. htm. 3. Mar. British Thoracic Society Guidelines Comittee. pág. epide. 6. Avian influenza: main issues. Vol. Ministério da Saúde.gov/flu/han011406. 31 de Março de 2006 4. 7.7-19. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Número de casos suspeitos ou confirmados com aplicação do protocolo (isola- mento respiratório. gov. propedêutica e tratamento). ISSN 1415-790X.1. 290 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Número óbitos de casos confirmados não tratados com aplicação do proto- colo/número total de casos confirmados não trata dos com aplicação do pro- tocolo.pdf. 3.ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. Número de casos suspeitos. Número de casos confirmados. Acessado em 18 de Agosto de 2006. Rev.9. Disponível em http://portal. p.D miol. CDC Fact Sheet. BRASIL. bras. Plano Brasileiro de Preparação para uma D Pandemia de Influenza 3ª versão.pdf.org. 2. www.saude. Tempo de internação hospitalar dos casos confirmados. Número óbitos de casos confirmados com aplicação do protocolo/ número total de casos confirmados nos quais se utilizou o protocolo. 4.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final. 2006. 2. notificação. Disponível em http://www. 5. BTS guidelines for the D management of communitu-acquired pneumonia in adults – 2004 update. DONALISIO.uk/c2/uploads/ MACAPPrevisedApr04.cdc. Maria Rita. utilização EPI. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ECG – Eletrocardiograma EPI: Equipamento(s) de Proteção Individual HEPA – High Efficiency Particulate Air Irp – Insuficiência Respiratória NHE – Núcleo Hospitalar de Epidemiologia OMS – Organização Mundial de Saúde PCR – Proteína C Reativa RT – PCR – Reação de Polimerização em Cadeia precedida de Retrotranscrição PIA – Pressão Intra-Arterial PNI – Pressão Não-Invasiva SES/MG – Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais EPI – Equipamentos de Proteção Individual r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.

Transporte sanitário. onde causa adoecimento e epidemias em aves de granjas. V.int/wer. World Health Organization. D 2006. J. 5.50 de 21 de Fevereiro de 2002 - 8. 10. no.mg. 15 august 2007. 249-260. Fluxograma para conduta clínica após pesquisa etiológica.br. including Influenza A C (H5N1). Fluxograma de coordenação da atenção.FHEMIG. 9. II.gov/protocolos_clinicos. Revised: 10 May 2007. World Health Organization Weekly epidemiological record. Disponível em http://www. TEXTO SUBSIDIÁRIO ��������������������������������������������������������������� Influenza Aviária de Alta Patogenicidade Introdução O vírus da influenza aviária é hoje endêmico entre aves silvestres e domésti- cas na Ásia.gov. acessado em 3 de Março de 2008. Entre mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág.C logical management of humans infected with avian influenza A (h5N1) vírus.br ou notifica.who. - 7.Clinical managementof human infection C with avian influenza A (H5N1) vírus. pneumol. VII. in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Healthcare Facilities.mg. 81. Protocolo de sepse/choque séptico – www.31. p. bras.. Gabriela Araújo and FARIA. Notificação Vigilância Epidemiológica – gviep@saude.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalma- nage07/en/index. Higienização de mãos. Resolução RDC nº. Portaria federal MS/SVS 51 de 21 de Fevereiro de 2006. World Health Organization Avian Influenza. 11. Link I.html.html . IBIAPINA. VIII. IX.436-444. III.who. 6. D Alessandra Coutinho. Cássio da Cunha.html.se@saude. apêndices/LINKS ������������������������������������������������������������������ apêndices I.mg. ISSN 1806- 3713.5.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/ index. Disponível em http://www. Definição de caso suspeito. COSTA. 2005. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) D Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1) infection in humans: Review The New England Journal of Medicine 353:1374-1385. IV. 291 . Maio 2006. September 29. who. 1World Health Organization Rapid Advice Guidelines pn pharmaco. acessado em 03 de Março de 2008. Orientações para uso de EPI.who. 12. Sept. II. Orientações de uso do oseltamivir. Quimioprofilaxia pós-exposição biológica.gov. Vol.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/pharmamanagement/en/index. 2005 Number 13. Fluxograma para diagnóstico etiológico específico. Avian influenza A (H5N1): the bird flu. VI. Disponível em http://www. nº 26. Disponível em http://www./Oct.

pág. enquanto no homem circulam os H1. É um vírus RNA. patos e gansos de vida livre o vírus influenza circula de forma quase sempre inaparente. Os vírus influenza constituem um grupo complexo. em Hong Kong. mas em presença de umidade. O grupo se divide em A. o influenza multiplica. O grupo A é o de maior preocu- pação pela saúde pública devido à capacidade de infectar múltiplas espécies. Da composição química das proteínas das células animais – que variam entre as espécies – resulta a capacidade do vírus de se ligar a elas e penetrar ou não nas células do animal. Nesses animais. B e C. Casos de transmissão ave-homem vêm sendo observados em vários países do continente asiáticos. Até o momento não há evidência de transmissão sustentada entre humanos. Contra a HA são produzidos a maioria dos anticorpos pelo hospedeiro e va- cinas. o grupo B causa adoecimento de importância intermediária. hoje. em 2003. onde é de notificação obrigatória. Não existem registros do H5N1 no continente Americano. por seu perfil mais virulento e pela sua capacidade de recombinação genética e surgimento de cepas para as quais a humanidade não tem imunidade. com material genético fragmentado em oito segmentos. nos outros animais o quadro clínico é fundamentalmente respiratório. sendo que as aves podem albergar todos os 15 tipos de HA. e novos casos têm sido detectados seguindo a rota de disseminação do H5N1 entre aves. circula entre diferentes es- pécies e é capaz de causar grandes epizootias e epidemias. Oceania e Regiões Ártica e Antártica. a epidemia de 1957 pelo H2 (H2N2) e a de 1968 pelo H3 (H3N2). 16 tipos de H e 9 tipos de N. O nível de alerta pandêmico vivido pelo mundo. O vírus é inativado em cerca de 24 horas quando em locais secos a tempera- tura ambiente de 25°C. que são responsáveis pela antigenicidade e pela capacidade de penetração na célula animal. principalmente. África e Europa. devido às condições inerentes ao vírus dentro de um cenário mundial de alta densidade demográfica tanto humana como animal e das condições atuais de globalização. a frequência real da infecção é desconhecida. por um novo subtipo viral. quando ocorre a infecção simultânea por cepa humana e cepa aviária. Posteriormente. no qual há casos de infecção entre humanos. 292 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Acredita-se que as epidemias surjam de amostras novas ao longo das infecções naturais e o leste asiático tem se mostrado como o epicentro dessas epidemias. Diferente das aves silvestres. Os doentes haviam tido contato com aves infectadas. H2 E H3. São conhecidos. A influenza aviária encontra condições cada vez mais propícias para uma dis- seminação entre aves e homens. o que fa- cilita a recombinação genética com cepas de influenza já adaptadas à infecção em humanos e outros animais. atualmente. mas não há transmissão inter-humana sustentada. É monitorado mundialmente pela Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) e pelo Serviço Veterinário Oficial do Brasil. ocorreram três grandes epidemias de gripe: a gripe de 1918 causada pelo H1 (H1N1). reiniciaram casos da doença em aves e em humanos. Ainda não hou- ve casos humanos no continente europeu. coincidindo os picos de casos com o inverno no hemisfério norte. Casos humanos estão concentrados na Ásia. já foi detectado sobrevivência de 4 dias. A superfície do envelope viral apresenta glicoproteínas. como fezes de aves infectadas. com destruição do epitélio ciliar e pneumonia intersticial. Infecção pelo H5N1 entre aves já foi detectado em países do leste europeu. Neste último século. Portanto. sendo eliminado em alta quantidade nas fezes. não existem estudos epidemiológicos de soroprevalência entre humanos nas regiões atingidas. no trato digestivo. O grupo C causa infecção leve em humanos. Muitas dessas aves de vida livre são migratórias e podem albergar vários subtipos do vírus influen- za. Houve destruição em massa das aves doentes e controle dos surtos por algum tempo. com 18 doentes e 6 óbitos. ocorreram os primeiros casos do vírus aviário H5N1 em humanos. é o nível 3 da tabela de risco da OMS. contaminando outros animais. Em 1997. com letalidade alta. São elas: a hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N).

/ feb. • Padroniza a notificação de casos. mas não abrange todo o espectro clínico da doença. Saude Pública. Alexandre Vranjac”. Rev. 2006. 187-190 APÊNDICE I��������������������������������������������������������������������������� FLUXOGRAMA DE COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������� ALERTA A TODO PROFISSIONAL DE SAÚDE DA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA E HOSPITALAR Definição de Caso Suspeito de Influenza Humana por Cepa Altamente Patogênica (H5N1): • De acordo com o cenário pandêmico nível de alerta 3 da OMS e período de alerta pandêmico em fase 3. Vol 40. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA Caso suspeito de influenza aviária independente da gravidade clínica inicial Notificar vigilância epidêmiológica Aciona Aciona Aciona FUNED equipe SAMU assistecial Realiza transporte sanitário Realiza coleta / encaminhamento de Comunica hospital até hospital-referência espécime para avaliação diagnóstico referência e se virológico em condições de desloca para isolamento respiratório avaliação do caso Viabiliza internação e aplicação em condições de isolamento do protocolo Atenção Básica Vigilância epidemiológica municipal SAMU Hospital Laboratório de referência 1. no Brasil. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória and Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD). Jan. 293 . Avian influenza and human cases. Critérios clínicos Temperatura > 38°C mais um dos seguintes sintomas: mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. A. p. n° 1.

3. imediata- mente. 6. Utilizar preferencialmente veículos com compartimentos separados para o motorista e o paciente. 2. técnico de laboratório que contém o novo subtipo viral. 9. • Tosse ou • Dor de garganta ou • Dispneia Associados aos: B. ou de mercado de aves. 294 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . Colocar máscara cirúrgica no paciente. 8. Remover e descartar EPIs de forma segura para si e para terceiros. Critérios Epidemiológicos • História de viagem recente à área afetada nos últimos 10 dias. • Contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doença respiratória grave de causa desconhecida. Efetuar a limpeza e desinfecção da ambulância conforme rotina. ou trabalhador de granja. Desligar sistema de circulação de ar entre a cabine do motorista e comparti- mento com o paciente. utilizando EPI´s. outros sinais e sintomas) APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������� Transporte Sanitário 1. 7. devido ao amplo espectro de apresentação da doença (quadros diarreicos. Encaminhar o paciente à equipe assistencial da Unidade destino. 5. deve-se considerar o diagnóstico clínico na presença de quadro febril. Havendo o critério epidemiológico. • Exposição ocupacional (profissional de saúde em contato direto com caso sus- peito ou confirmado de infecção por novo subtipo viral. Recomendações Gerais Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o trans- porte. pág. Realizar higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel. Notificar o Serviço de Saúde para onde o paciente será encaminhado. 4. • Contato com caso suspeito ou confirmado por novo subtipo viral. junto com o relatório do quadro clínico até o momento. encefalite. ou manipulador de aves domésticas com confirmação ou suspeita de influenza aviária de alta patogenicida de). Utilizar luvas de látex. Oferecer suporte clínico conforme necessidade do paciente seguindo prescrição médica. protetor ocular e máscara N95. • Contato direto com aves domésticas ou seus produtos. Garantir transporte seguro ao paciente e profissional de saúde até o destino final.

luvas 4. Vestir capote 2. Testar adaptação da máscara 4. Faça higienização das mãos antes de examinar todos os pacientes e após to- car sangue. Gorro máscara N95. Colocar gorro Remover máscara N95 pelas 5. 3. quer as luvas tenham sido usadas ou não. APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������� Higienização das Mãos Higienização de mãos: termo geral que se aplica tanto à lavagem das mãos como a uso de antisséptico para lavagem ou fricção ou antissepsia cirúrgica das mãos. As mãos devem ser lavadas com sabão. fluidos corporais. boca e conjuntiva e a transferência de microrganismos para o ambiente ou para outro paciente pelas mãos contaminadas. capote. gorro. Colocar máscara N95 3. Calçar luvas parte enterior da mesma Entrar no quarto de isolamento Higienizar novamente as mãos e fechar a porta com álcool 70%. e água quan- do visivelmente contaminadas ou contaminadas com material proteináceo. excreções e materiais contaminados. Faça higienização das mãos ime- diatamente após a remoção das luvas. Protetor Ocular Reunir EPI necessário: 2. APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������ PROCEDIMENTOS SUPERVISIONADOS PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA DE EPI EM UNIDADE DE ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO Entrada Saída Na antecâmara Na antecâmara Higienizar mãos: retirar acessórios Remover EPI´s evitando auto- e friccionar gel alcoólico po 10” inoculção ou auto-contaminação (mão sem sijidade visível) ou levar com mãos ou EPI´s contaminados com água e sabão friccionando por 15 a 30 “ e secando Remover e dispor adequadamente: 1. A fricção das mãos com solução alcoólica para antissepsia rotineira é recomen- dada nas demais situações de atendimento clínico. Luvas Lavar mãos Paramentar-se com EPI: 1. Capote protetor ocular. após contato entre pacientes e sempre mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. Colocar protetor ocular fitas elásticas sem tocar na 6. A higienização das mãos é fundamental para prevenir a autoinoculação no nariz. comum ou microbicida. secreções. 295 .

aplique a quantidade do produto recomendada pelo fabricante e friccione as mãos vigorosamente por pelo menos 15 segundos abrangendo toda a superfície das mãos e dedos. Unhas devem estar limpas e aparadas. demais agentes comercial composto por painel de anticorpos preváveis monoclonais que permitem a detecção de vírus Influenza dis tipos A e B.PCR ou cultura Não para identificação de sub-tipo viral Avaliação de exames para diagnósticos * O teste de imunofluorescência indireta é diferenciais: Chlamydia. acondicionamento e encaminhamento conforme orientação da FUNED Realização de teste de imunofluorescência indireta* Não Positivo para vírus influenza A? Sim Identificação? Sim Concluído RT . realizado no nível estadual através de kit legionella. 296 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������ FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE INFLUENZA POR NOVO SUB-TIPO VIRAL Coleta da swab nasal e oral. cobrindo toda a superfície das mãos e dedos até secar (tempo mínimo de dez segundos para antissepsia eficaz). Lavagem das mãos (com água e sabão): retire anéis. Primeiro. Em caso de sujidade ou contaminação a lavagem das mãos deve ser realizada com água e sabão. Fricção de álcool nas mãos: recomendada durante os cuidados assistenciais quando as mãos não estão visivelmente sujas ou contaminadas com material proteináceo. Mycoplasma. vírus Sincicial Respiratório. Enxágue as mãos com água e seque completamente com toalhas de papel descartáveis. Siga as recomendações do fabricante com relação à quantidade a ser utilizada do produto. É necessário higienizar as mãos também entre a realização de pro- cedimentos em diferentes topografias de um mesmo paciente. Ao utilizar a solução alcoólica ou álcool gel aplique o produto na palma de uma das mãos e friccione as palmas da mão. alianças. 2 e 3. que indicado para evitar transferência de microrganismos entre pacientes e superfícies. pneumococos. Adenovírus e Parainfluenza dos tipos 1. re- lógios e demais adornos. pulseiras. Utilize o mesmo papel toalha para fechar a torneira. Teste relativamente rápido com resultados poucas horas após a coleta do material. Remova esmaltes se estiverem descascados. molhe as mãos com água. pág.

Correção para insuficiência renal. Hipersensibilidade ao fosfato de oseltamivir ou a qualquer componente do produto. 23 a 40 kg: 60 mg 2 vezes ao dia. estearil fu- marato de sódio. O fosfato de oseltamivir é convertido para o composto ativo por esterases predominantemente hepáti- cas. arritmias cardíacas. dor abdominal. vômitos. polivinilpirrolidona. com prolongamento do tempo de uso para 10 dias. Os mais frequentemente des- critos são: náuseas. durante 5 dias. diarreia. Interações de drogas envolvendo competição por esterases são infrequen- temente descritas na literatura. enxaqueca. • Efeitos adversos: habitualmente são leves. Doses dobradas para tratamento podem ser empregadas em casos graves. Correção para insuficiênica hepática: não há recomendação. 1 vez ao dia. 297 . Esquema terapêutico para tratamento • Dose recomendada para adultos: 75 mg. APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������ Recomendações de Uso do Oseltamivir Até o momento não foram publicados ensaios clínicos controlados de uso do oseltamivir em cepa do influenza aviária de alta patogenici- dade. • Contraindicações: O oseltamivir não está aprovado para uso em menores de um ano. insônia e vertigens. O medicamento é empregado por inferência. com clearance de creatinina entre 10-30 ml/min: 75 mg. edema de face e língua. croscamelose sódica. 2 vezes ao dia. • Interações medicamentosas: As informações derivadas da farmacologia e dos estudos de farmacocinética de oseltamivir sugerem que as interações da droga clinicamente significativas são improváveis. equivalente a 75 mg de oseltamivir para uso oral. entre outros. 15 a 23 kg: 45 mg 2 vezes ao dia. gestantes e nutrizes: categoria C. hepatite. VO. podem mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág.5 mg de fosfato de oseltamivir. Existem estudos animais e in vitro dos efeitos da droga na cepa H5N1. Advertência: readministrar a dose em caso de vômitos até uma hora após a ingestão. Este produto é um novo medicamento e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança quando corretamente indicado. >40 kg : 75 mg 2vezes ao dia. • Dose pediátrica (> um ano): calculada com base no peso corporal: Peso/kg: Doses recomendadas para 5 dias: ≤ 15kg: 30 mg 2 vezes ao dia. Conforme estudos in vitro o oseltamivir e seu metabólito ativo não são substratos para as oxidases de função mista P450 ou para glucoronil-transferase. Há baixa ligação às proteínas plasmáticas pelo oseltamivir e metabólito ativo. Há potencial de desenvolvimento de resistência à droga durante o tratamento. • Excipientes: Amido pré-gelatinizado. Eventos graves podem ocorrer raramente e incluem agravamento do diabetes mellitus. O Oseltamivir (Tamiflu®) é a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e profilaxia dos contatos com casos confirmados de influenza sazonal. necrose epidérmica tóxica. Apresentação disponível no Brasil: • Ingrediente ativo: Cápsulas contendo 98.

uma vez ao dia > 23 a 40 Kg. Não é necessário manter Continuar precauções de isolamento respiratório. ou exposição prolongada à aves infectadas em espaços confinados (alto risco). CONFORME DEFINIÇÃO ATUAL: Trabalhadores domésticos e contatos próximos (a menos de um metro) de pa- ciente fortemente suspeito ou confirmado de infecção por H5N1 (alto risco). ocorrer reações adversas imprevisíveis. Pessoas com exposição não-protegida a produtos de animais infectados. APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������ PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO BIOLÓGICA – GRUPOS COM EXPOSIÇÃO DE RISCO MODERADO A ALTO. ajustar ao peso: • 30 mg. 298 \ 20 \ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica Linh . aspiração de secreções respiratórias. • 45 mg. ainda não descritas ou conheci- das. de antiviral. uma vez ao dia ≤ 15 Kg. controle de infecção. durante procedimentos como intubação traqueal. pre- paração de alimentos ou outros produtos de animais infectados. respiratório e contato. e complicações. uma vez ao dia por 7 a 10 dias após último contato. com uso insuficiente ou inadequado de EPI. Manter antiviral por Considerar suspenção Manter isolamento 5 dias de tratamento. controle de infecção. APÊNDICE VIII ����������������������������������������������������������������������� CONDUTA DE ACORDO COM RESULTADOS DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA VIROLÓGICA Resultado de teste rápido e RT-PCR para vírus respiratório Positivo para Positivo para Negativo para novo tipo viral Influenza sazonal Influenza A ou B Manter antiviral. • 60 mg. administração de drogas inalatórias ou manejo inadequado de secreções e excreções do paciente (risco moderado). Não é necessário manter isolamento respiratório. pág. Recomendação: Administrar oseltamivir. Profissionais de saúde em contato próximo com paciente fortemente suspeito ou confirmado de infecção por H5N1. • 75 mg. Dose para adultos: 75 mg. uma vez ao dia > 15 a 23 Kg. uma vez ao dia > 40 kg. Em caso de suspeita de reação adversa notificar à gerência de risco do hospital ou Anvisa. Manter precauções de Tratar etiologia alternativa Tratar complicações. Para crianças maiores de um ano.

Exposição de Baixo Risco:
• Profissionais de saúde sem contato próximo (distância maior de um metro)
com caso fortemente suspeito ou confirmado, sem nenhum contato dire-
to com material infectante do paciente;
• Profissional de saúde em contato protegido com paciente infectado.
Recomendação: A profilaxia com oseltamivir provavelmente não deve ser
administrada.

mica Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \ 20 \ pág. 299

Asma na Infância

021
ESTABELECIDO EM
28/05/2007

ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009

Nome do tema \

Asma na Infância

Responsáveis – unidade \

Dr. José Semionato Filho
Dr. Luis Fernando A. Carvalho
Dr. Wilson Rocha Filho

Colaboradores \

Comissão Local de Protocolos Clínicos

Validadores \

Reuniões Clínicas na Unidade com seus profissioais

INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A asma aguda é uma importante causa de procura aos serviços de pronto
atendimento e de internações hospitalares, podendo evoluir para o óbito.
Mesmo com a conscientização progressiva dos profissionais em relação ao tra-
tamento preventivo, a terapia de resgate é o tratamento mais frequentemente
administrado nestes pacientes.

DEFINIÇÃO ���������������������������������������������������������������������������
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hipersensibi-
lidade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, re-
versível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, à noite e
pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição
ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

OBJETIVOS ��������������������������������������������������������������������������
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes
pediátricos através de avaliação clínica e terapêutica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientação efetiva na alta da criança;
Evitar retornos desnecessários ao serviço de atendimento de urgência.

FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE �����������������������������������������
1. Duração da crise;
2. Falta de resposta a medicações;
3. Pico de fluxo expiratório < que 50% do melhor registro conhecido do pa-
ciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internação;
5. Uso de broncodilatadores de longa duração;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao serviço de urgência.

MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipes de recepção, enfermagem e médica capacitadas e treinadas para os
cuidados de pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxímetro de pulso/aparelho P.A/monitor cardíaco/medidor de pico de fluxo
expiratório;
3. Espaçadores de grande e pequeno volume;
4. Medicações:
• Broncodilatadores (ß2 agonistas spray, venosos);
• Brometo de ipratrópio spray;
• Corticosteroides orais e venosos;
• Analgésicos orais e venosos;
• Sulfato de magnésio endovenoso;
• Adrenalina;
• Carrinho de emergência;
• Oxigênio.

Asma na Infância \ 21 \ pág. 301

ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Anamnese;
2. Exame físico;
3. Avaliação rápida e periódica (evolução) da gravidade da crise.

ESCORE CLÍNICO DE DOWNS E WOOD ������������������������������������������

Escore Clínico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma

Parâmetro 0 1 2

FiO2 = 40%
Cianose Nenhuma Ar ambiente
2

Murmúrio vesicular Normais Variados Diminuídos ou ausentes

Uso de músculos
Nenhum Moderado Máximo
acessórios

Sibilância Mínima Moderada Intensa

Deprimida ou
Função cerebral Normal Coma
agitada

Escore < 5 – Crise Leve
Escore ≥ 5 Indica falência respiratória eminente – crise moderada
Escore ≥ 7 Indica falência respiratória – crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8

pág. 302 \ 21 \ Asma na Infância

4. Tratamento

Asma %SCORE¬

%SCORE¬

" PARAATINGIR3AT
! ¬AGONISTAJATOSCOM%30DE
30/30 min - 3 cursos - reavaliação
APØSCADACURSOCADAJATOMCG
! HORASDECRISECORTICØIDE
ORALMGKGMÉXMG

Resposta clínica

Boa (queda no score) 0ARCIALESCOREESTÉVEL Ruim
Observação: s!DMINISTRA ÎOCORTICØIDE
s¬AGONISTAHORAEMHORA CASONÎOTENHASIDOFEITO
sJATOSCOM%30SE s¬AGONISTAJATOSCOM
NECESSÉRIOCADAJATO %30ACADAHORACADAJATO
MCG  MCG  UTI ou leito
s! "ROMETODEIPRATRØPIO de emergência
JATOSCOM%30ACADA
HORACADAJATOMCG 

Alta
Considerar internação
se não houver melhora
de 6 a 8 horas

Considerações:
s5SODEESPA ADORESVOLUMEDEACORDOCOMIDADE
s0ACIENTESCOMVÙMITOEOUDIFICULDADEDEINALA ÎOCONSIDERARMEDICA ÎOPARENTERAL
s#ASOOPACIENTENÎOTENHAUSADOCORTICØIDEAVALIARSUAPRESCRI ÎOANÓVELDOMICILIAR
s!PØSAALTAHOSPITALARPRESCREVERNOVADOSEDECORTICØIDEAPØSHORAS
s!DRENALINARESTRITAAOSLOCAISQUENÎODISPONHAMDEEQUIPAMENTOSPARAADMINISTRA ÎODE¬
AGONISTASVIAINALATØRIA

!SLETRASMAIÞCULASENTREPARÐNTESESFORAMUSADASPARAINDICAROGRAUDERECOMENDA ÎO

Asma na Infância \ 21 \ pág. 303

LEITO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA/UTI ���������������������������������������
Conduta

1. Monitorização contínua de ECG e SatO / gasometria arterial;
2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por máscara facial com reservatório (FiO2>
60%);
3. ß2 inalatório: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrópio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar ß 2 venoso se não houver melhora após uso inalatório;
Salbutamol 500mcg/ml – dose inicial 1 mcg/kg/min (máx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opções):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (máx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (máx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnésio 25-75 mg/kg máximo de 2 g.
MgSO4 50% – 1 ml = 500 mg · Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC
e PA;
8. Considerar internação em UTI;
9. Considerar intubação traqueal.

Indicações de Internação na UTI:

Resposta ruim após terapia broncodilatadora;
PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de SatO ( < 91%) em uso de oxigenio-
terapia;
PaCO > 40 mmHg;
Exaustão ou falência respiratória;
Confusão mental ou sonolência;
Inconsciência;
Parada respiratória.

Indicações de Intubação

Fadiga respiratória;
Alteração do nível de consciência;
Acidose respiratória;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinâmica;
Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO > 55 mmHg ou elevação de 5 mmHg/hora.

Parâmetros de Ventilação Mecânica

Utilizar baixas frequências respiratórias propiciando altos tempos expiratórios;
PEEP fisiológica de 3 a 5 cm H O;
Limitar pressões de pico inspiratório em 35-40 cm H2O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.

ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de pacientes com Escore Clínico de Downs e Wood leve, moderado e
grave sobre o total de pacientes com diagnóstico asma no serviço.
2. Número de pacientes com uso de espaçador (ESP) com alta/ número de

pág. 304 \ 21 \ Asma na Infância

pacientes com uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
3. Número de pacientes sem uso de espaçador (ESP) com alta/ nú mero de
pacientes sem uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
4. Número e tempo de internações com Asma

SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ESP – Espaçador para inalação
PEEP – Positive end Expirtatory pressure ß2 – Medicação ß2 – agonista
SAT O2 – Saturação Arterial de Oxigênio
PaCO2 – Pressão Arterial de Gás Carbônico
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência

1. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 Jornal Brasileiro
de Pneumologia.v 32, Suplemento7, p. 5447-5474, Novembro A
2006.
2. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the di-
agnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status C
asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.
3. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treat-
B
ment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.
4. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea
B
whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.
5. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asth-
ma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med. B
1998, 16:637-42.
6. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J
B
Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.
7. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer
treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986; B
69:109-113.
8. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of
prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8.
9. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Méd 1998; 16:436-9.
10. Rozov, Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e
D
Tratamento. 1999.
11. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criança: Aspectos Práticos 2005. D

APÊNDICE i �������������������������������������������������������������������������
Orientações após alta do Pronto Socorro

A. Revisar a prescrição médica e treinar paciente para uso de medicações ina-
latórias que sejam necessárias a curto ou médio prazo.
• Caso a criança faça profilaxia, reforçar este item e verificar a técnica de
aplicação de medicamentos e se está havendo adesão ao tratamento;
• Encaminhar os pacientes para o pediatra responsável. Nos casos de difícil

Asma na Infância \ 21 \ pág. 305

• Descrever os efeitos colaterais e saber minimizá-los. cansaço progressivo.A • Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratório (chieira. 306 \ 21 \ Asma na Infância . Evitar • Evitar ambientes com fumaça de cigarro. Dieta • Manter a dieta normal do paciente. Exercícios • Manter atividade física conforme tolerância da criança. cia- nose de dedos ou lábios. B. controle. Medicação • Manter uso das medicações broncodilatadoras por um período mínimo de 3 dias. Retorno ao P. • Corticoides orais: para evitar recaídas no domicílio e retorno ao pronto atendimento. dificuldade em realizar atividades cotidianas). C. F. • Estimular atividade ao ar livre. cheiros fortes. Manter a casa ventilada. após melhora clínica. administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no momento da alta em todos paciente atendidos na urgência por um perí- odo de 3 a 5 dias. APÊNDICE ii ������������������������������������������������������������������������� ficha de atendimento ao paciente asmático pediátrico em unidade de urgência Nome: ___________________________________________________________ Data: ______/______/_____ Hora Entrada: _____:______ Hora Saída: ______:______ pág. dificuldade para falar. E. observando sempre a técnica correta de aplicação da medicação. conforme aceitação. encaminhar para o especialista. • Oferecer líquidos D. etc. tosse importante. poluentes.

Musc. FR FC T Cianose Ausculta PA O Corticóide NOTAS Hb Acess Cerebral CO2 Fluxo Paradox Clínico Ag Ipratroc Asma na Infância \ 21 \ pág. 307 Observação: Deve ser preeenchida pelos profissionais de saúde. conforme avaliação abaixo . 1 2 3 4 5 6 Hora Sat. Função PaO2 Pico Pulso Score B2 Be.

.. Retração acentua- 2 a 11 meses: até 50 Pré-escolares: até 120 bpm da ou em declínio ipm Escolares..: até 40 tais e/ou esterno- ipm cleidomastóideas acentuadas 6 a 8 anos.. Sibilos ex e inspira. Exame Físico 1.. > 8 anos. A...: >20 ratória.: até 30 ipm C.: 10-20 MV i mmHg de diferença B. Frequência Cardíaca respiratória Acessória < 2meses.. Frequência 3.: até 160 bpm A..: < 10 mmHg tórios localizados ou Sonolência de diferença difusos ou ausentes com B.. Retração intercos- tal leve ou ausente....: até 60 ipm Lactentes.2. pulso paradoxal A. Crise. Ausculta 5.. localizados ou difusos...... Grave. Em toda fase expi.....: até 100 bpm B Retrações subcos- 1 a 5 anos... Normal mmHg difusos C.: até 25 ipm 4... localizados ou C. Musculatura 2..... Normal Moderada.. Estado Mental 6. COnfusão... Agitação. 308 \ 21 \ Asma na Infância .... ou ausentes com MVF pág... No final da expiração.

Simone Lino Mello – HJXXIII.Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Responsáveis – unidade \ Dra. Simone Lino Mello . Rose Mary Fereira Lisboa da Silva Dra. 022 ESTABELECIDO EM 10/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Dra. Dra. colaboradores \ Prof. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva – UFMG Lucas Rocha da Costa Filho – UFMG (aluno) Validadores \ Prof.

Cateteres para bomba de infusão para fluidos e medicamentos. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ���������������������������������������������� Material e Equipamentos 1. Dados do SAME do Hospital João XXIII apontam para 1.5 ml/hora. 1.6 paciente com suspei- ta clínica de morte encefálica (que corresponde a cessação das funções neuro- lógicas dos hemisférios cerebrais e tronco encefálico) por dia. 90% destes procedimentos ocorrem através do Sistema Único de Saúde. Habilitar a equipe médica e de enfermagem a prever e reconhecer as princi- pais complicações nos pacientes com suspeita clínica ou em ME para pronta reversão das mesmas. pressão venosa central. Habilitar a equipe de saúde quanto à consciência cívica do papel da doação. 25x8 e 40x12). pres- são intra-arterial e temperatura corporal externa e interna. Habilitar a equipe médica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pa- cientes com suspeita clínica ou já com diagnóstico de ME. 30 horas em pacientes com sedação prévia e em 12 horas naqueles sem sedação. Bomba de infusão de medicamentos capaz de trabalhar com volumes peque- nos como 0.dentemente do setor em que se encontram internados no hospital. Habilitar a equipe médica a realizar os protocolos de diagnóstico de confirma- ção de ME (já estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia. geralmente. pressão arterial não invasiva. Módulos e domes para entrada de dados de monitorização como os citados acima.211 de março de 2002. Monitor padrão com módulos de entrada para registro eletrocardiográfico.8 doadores pmp. . Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela técnica de Selding. 4. O número de possíveis doa- dores não diminuiu. Cateteres para infusão de medicamentos e suas adaptações de vias. OBJETIVOS ������������������������������������������������������������������������� Capacitar a equipe médica para a busca ativa e identificação de pacientes em ME. Estoque de agulhas (13x4. O diagnóstico de morte encefálica é normatizado pela resolução CFM nº. 2. Estoque de equipo fotossensível. 25x7.480/1997 e uma sucessão de leis desde 1968 até a atual Lei 10. entretanto. 6.INTRODUÇÃO / RACIONAL������������������������������������������������������� O Brasil está inserido no cenário mundial dos transplantes de órgãos há cerca de 40 anos. A relação adequada de doadores por milhão da população (pmp) no mundo gira em torno de 16. 3. oximetria de pulso. no máximo. 5. os possíveis doadores evoluem para falência múltipla de órgãos e sistemas com parada cardiorrespiratória. uma vez que configura conflito ético o médico assistente interferir no processo de doação. 310 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. 7. Habilitar a equipe médica e de enfermagem para estabelecer o diagóstico de ME em. mas sem interferir no processo de captação que cabe ao CNCDO (MG Tx). pág. 8. que necessitam de cuidados intensivos indepen. No Brasil houve um decréscimo nos últimos dois anos de 7 doadores pmp para 5. de alguma forma os cuidados pouco adequa- dos inviabilizam os testes necessários para a confirmação da morte encefálica a tempo de ocorrer doação e.

frascos de 500 ml de ringer lactato. 7. Aparelho de microondas para aquecer fluidos. 19. 22. NaCl 10% frascos de 10 ml. c. 26.1 mg/ml ou ampola com 4 µg/ml. Estoque de caixas de luvas de procedimentos.5mg/ml): cada duas ampolas diluí- das em 460 ml de soro. Estoque de gorro. Manta térmica para aquecimento através de circuito de ar. Estoque de jelco (24. Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em 24 horas.5). b. g. Spray nasal com 0. máscara e propé descartáveis. 18. Hidrocortisona. Estoques de luvas estéreis (6. 7. Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12. Gluconato de cálcio 10% frascos de 20 ml. c. Estoque de substância de controle eletrolítico como: a.5). 16. 15. Diluir em 8 ml de ABD. 22. álcool 70% e clorexidine. 3. d. Estoque de soluções para infusão como: frascos de 500 e 1000 ml de água bidestilada. Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diluídas em 18 ml de ABD. Ventilador mecânico com capacidade de monitorizar volume e pressão. Glicose hipertônica 50% frascos de 10 e 20 ml. 311 . 6. Quando diluídas duas ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 µg/ml. 20. 5. Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de SGI5% (diluente). Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. b. 7. 17. e. 5. 13. 16 e 14). tópicas. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg. Outras drogas: a. 12. 18. Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contém 4 mg. Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10.9. 10. 20. Tubos orotraqueais (5. Dipirona sódica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. Desmopressina (DDAVP). 23. d. A ser preparada de acordo com a seguinte fórmula: velocidade de infusão (ml/h) = dose (µg/kg/min) x peso x 60 + concentração da solução em µg/ml. 7. 8. 29. \ 22 \ pág. Bicarbonato de sódio 8.44 divididos por 25. Estoque de substâncias vasoativas: a.4 mEq frascos de 250 ml. O cálculo da diluição para 24 horas deve ser feito conforme segue: peso do paciente x taxa de infusão em (µg/ kg/min) x 1. Estoque de fita adesiva e fita antialérgica (micropore). Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml. Estoque de pacotes de gazinha. gaze aberta e compressas cirúrgicas estéreis. 24. 8 e 8.9%. Sulfato de magnésio 50% frascos de 20 ml. 27. 21. 12.5.5. 9 e 9. 14. Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponíveis. c. 11. f. Estoque de seringas (1. e.5. 14 e 16). 28. 16. 6. Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml.5. Estoque de soluções iodadas degermantes.5. KCl 10% frascos de 10ml. 25. Estoque de capotes e campos estéreis para procedimentos. 8. Estoque de sondas nasogástricas (14. soro glicosado isotônico e soro fisiológico 0. b. 18 e 20). 10 e 20 ml). correspondem a 1000 µg/ml. Estoque de soluções de coloide sintético em frascos de 500 ml.5.

Responsáveis pelo andamento dos plantões. aspectos psicológicos da morte e a importância da doação de órgãos como única alternativa de tratamento para alguns pacientes. Fazem parte diretamente da equipe e são responsáveis pelo diagnóstico de morte encefálica. d. Ecocardiografista: a. Médico(a) Coordenador Geral do Plantão: a. capacitação em realizar o primeiro teste de apneia. Médico (a) Horizontal da SAV: a. É desejável ter perfil dinâmico e compreender a importância do seu papel na sociedade. Médicos(as) Plantonistas: a. 5. 2. Responsável por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde se encontrem pacientes com suspeita de ME). . fora da SAV. pacientes em ME. Neurologistas/Neurocirurgiões: a. Deverá ser chamado para discussões que envolvam o seu parecer nos casos de infecções e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos possíveis e potenciais doadores. b. discussões em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita clínica e morte encefálica. fazendo a ponte com o MG Tx e com a Neurologia por ocasião do segundo teste. b. Acadêmico de Medicina: a. Profissional responsável pela orientação das equipes que acompanhem. Responsável por rever os protocolos. 3. 8. pág. Médico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de eco- cardiografia ao local da realização do exame. c. 6. ajudando a equipe a se manter atualizada e estimulada. pelos cuidados intensivos de cada um dos pacientes em suspeita clínica de morte encefálica. 4. Responsável pela intermediação entre os especialistas quando necessário. Poderá ser convidado a passar período de treinamento de 30 dias na SAV. em grupos de dois por plantão de seis horas. Responsável por manter relação estreita com a família. humanização. Médico (a) Residente: a. 7. Pessoal Necessário 1. com aprovação do NEP. analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia. Serão recebidos para estágios com período a ser determinado. Participará de atividades teóricas para o trato com a perda (morte). 312 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. porventura. Desenvolverá habilidades técnicas para procedimentos invasivos. c. Infectologista (Controle de Infecção Hospitalar): a. devido à instabilidade clínica dos pacientes para o transporte. independentemente da hora. b. c. Responsável por representar os interesses desse tipo de atendimento aos coordenadores e à direção. seis horas após o primeiro teste.

Recebidos com a aprovação do NEP. c. 13. Responsável pelas informações de procedimentos junto ao IML e ações em cartório no caso de morte não violenta. Equipe treinada para a função de multiplicadores quanto a importância do atendimento adequado a esse grupo de pacientes. b. mantendo os cuidados e a monitora- ção contínua desses pacientes. Fisioterapeutas: a. Responsável pela organização da visita aberta e humanizada. c. Responsável pela organização e gerenciamento da equipe de enferma- gem por ocasião da admissão. Atender os filhos menores de pacientes internados e estabelecer junto às famílias a possibilidade ou não de visita. d. Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim médico. Responsável por receber equipes para visita técnica e treinamento dos acadêmicos de enfermagem. Profissionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva.licitar apoio. b. 12. Sempre com supervisão da equipe permanente. b. \ 22 \ pág. pois representa conflito éti- co. Poderá ter contato com esse tipo de paciente e viver as discussões junto com os residentes e acadêmicos de medicina sobre morte e os cuidados inten- sivos aos pacientes com suspeita clínica ou com diagnóstico de ME. Envolvidos no auxílio aos pacientes com complicações respiratórias como por exemplo: os que sofreram trauma torácico associado. manutenção dos pacientes e doação. 11. Em grupos de três. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Responsável por abordar a família quanto a doação de órgãos. Auxiliares e Técnicos de Enfermagem: a. b. b. 15. c. Responsável pelo check list dos equipamentos. Enfermeiro (a): a. Psicólogos: a. aqueles com produção abundante de secreção seja por infecção ou outras razões. Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe da SAV. Atenção: Essa função não compete ao médico assistente.9. c. Assistente Social: a. Acadêmico de Enfermagem: a. Médico(a) do MG Transplantes a. aqueles com quadros de atelectasia e outros cujo médico assistente julgar necessário so. Responsável pelo auxílio e apoio às famílias e aos profissionais diante das perdas. 10. 14. b. Responsável pelo acolhimento de famílias sem recursos e vindas do in- terior. Devem ser dinâmicos e bem dispostos. entendendo a importância do seu trabalho. 313 .

4. Cl. UTI ou outra unidade. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se há necessida de de trocá-lo. manter as pálpebras cerradas com fita antialérgica (micropore) e pingar uma gota de colírio de lágrima artificial a cada seis horas. A equipe deve ter um coordenador pró-ativo. GGT. Monitorar o paciente (inicialmente monitoração não invasiva). bilirrubinas. pág. Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a necessidade administrar droga inotrópica. Passar SVD em sistema fechado. urocultura. hemograma. duas amostras de hemocultura em sítios diferente. Testes Complementares Utilizados para doadores de Múltiplos Órgãos: Tabela 1 . Após a higiene dos olhos com soro fisiológico 0. Doador de rins: EAS. dinâmico. FA. 9. Ao serem admitidos na SAV. 10. K. 5. gasometria arterial. 2. Equipe do Registro e Portaria: a. Confirmar a inexistência de reflexos de tronco ou supraespinhais. coagulograma. Para fins de acompanhamento ambos devem ter o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admissão na tabela 1. Avaliar os parâmetros da ventilação mecânica e se há necessidade de ajustá-los. Checar se há exame de imagem. É preciso reconhecer um possível doador como um paciente em que há sus- peita clínica de morte encefálica ainda não confirmada. 6. envolvido na busca ativa e condução dos casos. o diagnóstico de ME deve ser estabelecido com dois testes de apneia. creatinina. Confirmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3.9%. ATIVIDADES ESSENCIAIS ��������������������������������������������������������� Atendimento aos Pacientes Admissão na SAV (Serviço de Assistência à Vida) Procedimentos Iniciais É essencial que a equipe seja representada por um coordenador. Passar SNG e mantê-la aberta em coletor. responsável em reunir sua equipe nas ações de um protocolo. independentemente do setor onde o paciente estiver. 314 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Profissionais treinados no auxílio da visita aberta e humanizada. b. sem reflexos de tronco e sem sedação por mais de 24 horas. ureia. capaz de estabelecer rapi- damente o diagnósico de ME.16. Por exemplo. Realizar procedimentos para monitoração invasiva: a. Puncionar acesso arterial para medida de pressão intra-arterial. São aqueles pacientes com ECG 3. 11. Ca.Exames Gerais e obrigatórios para todo doador de órgãos Eletrólitos: (Na. sempre atualizado. os seguintes passos devem ser seguidos: 1. Como potencial doador. sendo um deles realizado pelo neurocirurgião e o outro pelo registro em silêncio do EEG. LDH. 3. 7. Doador de fígado: AST. Mg. Confirmar o diagnóstico que causou a ME. P). 8. ALT. . tomografia de encéfalo. 12.

Doador de pâncreas: amilase. Um deles é realizado por um médico neuro- logista ou neurocirurgião. Aumento de 65% da captação em um ano. troponina. Observação: As sorologias são de responsabilidade do CNCDO. Avaliação Clínica A avaliação clínica visa evitar as principais complicações descritas na literatura. 315 . tomografia com- putadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte encefálica. P. Doador de pulmões: gasometria arterial. Os possíveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva e complementar de acordo com os seguintes parâmetros: Monitorização Frequência cardíaca Temperatura axilar Oximetria Pressão venosa central Pressão intra-arterial Diurese e balanço hídrico ECG Gasometria Íons (Na. Para caracterizar a morte ence- fálica é necessário que: 1. ausência dos reflexos supraespinhais e sem sedação há mais de 24 horas. Que seja feito um registro de imagem com. ECG 12 canais. ecocardiografia e. Doador de coração: CPK-MB. ITENS DE CONTROLE �������������������������������������������������������������� Os itens de controle serão avaliados a partir do seguinte tripé: atenção da equipe médica e de enfermagem. satisfação da família ou responsáveis pelos pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captação pelo MG Tx. 3. Índice superior a 65% de satisfação. conforme a Resolução do CFM nº 1. \ 22 \ pág. K. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP. Ca) Dados de ventilação mecânica e suas alterações Essa monitoração deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e cor- rigida para evitar transtornos metabólicos de difícil correção. RX de tórax. se acima de 45 anos. 1. cineangiocoronariografia. Resultado obtido em questionários aplica- dos aos familiares e responsáveis. Realizar dois testes de apneia. como o eletroencefalograma. 2. lipase. 3. e em 12 horas se ele estiver sem sedação. Mg. 2. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Cl. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida. 65% dos diagnósticos de ME são fechados em 30 horas se o paciente estiver sedado. Confirmação da Morte Encefálica (ME) A morte encefálica é um processo irreversível. pelo menos. a pontuação 6 significa excelente.480/1997 e seguindo protocolo já estabelecido para o diagnóstico de morte encefálica pela FHEMIG. Na escala.

Gama Glutamil Transferase ECG . Campos. Registro Brasileiro de Transplantes.Serviço de Assistência à Vida SEC . 3. 9-57. Pereira.Unidade de Terapia Intensiva CPK . D 3ª. EFM and Atkinson. Galán. J. Guanabara Koogan. 2006. D Publicação da ABTO. 2. JLD. Cardoso. . 2006. A. Captação e Distribuição de Órgãos FHEMIG . Almenar. WA. WA. J. Ribeiro de Castro.Pressão Venosa Central SAV . Aspectos legais e éticos in Pereira.Bomba de Infusão Contínua CNCDO . L. 3ª Edição. Ano XII. NA. 2001. 38.Desidrogenase Lática GGT . Manual de Transplante de órgãos e tecidos. I reunião de diretrizes básicas para captação e retirada de múltiplos órgãos e teci- D dos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. 2003. 2529 – 2530. pág. Almenar-Pertejo. L.Morte Encefálica MG Tx .Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma. Guanabara D Koogan. 6.Sala de Recuperação Pós-operatório UTI . WA. B 4. Pereira. RR. ABTO.Hospital de Pronto Socorro João XXIII ME . 29-43. Salvador.Fosfatase Alcalina LDH . 2004. 7. Campos do Jordão – São Paulo. dependendo do contexto r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1.SIGLAS ����������������������������������������������������������������������������� BIC .dos. Pp.Setor de Emergências Clínicas SRPO . 1. RC.Alanina Aminotransferases AST . WV. M.Creatinofosfoquinase Fração MB ALT . Fernandes. Manual de transplantes de órgãos e teci.Centrais de Notificação.Pressão Intra-arterial PVC . P. Nothen.Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais HJXXIII . Soler. Atividade de doação de órgãos em unidades de tratamento intensivo (UTIs). Edição. Gironés. História dos Transplantes in Pereira. 2005. 5. Brain Pathophysiolologic D Responses to Brain Death in Brain Death. Pp 1-8. 2004. Transplantation Proceedings. Nº. Study of the evolution of the clinical profile of heart donors.MG Transplantes PIA . Martinez-Dolz. WA. MA e Matos. MC. Wijdicks.Creatinofosfoquinase CPK-MB .Aspartoaminotransferases FA . 316 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.

ANEXOS/LINKS �������������������������������������������������������������������� I – www. As equipes deverão estar treinadas para esse atendimento independentemente do local onde atendem. geralmente neu- rológico. 8. 317 .nl VI . \ 22 \ pág. Canovas-Robles J. conhecida como “POLI”. Conceitualmente indivíduos com suspeita clínica de ME são considerados pelo CNCDO como possíveis doadores e naqueles em que o diagnóstico de ME já foi estabelecido. 10. II . inflamatórios. Eles podem ser bem atendidos na sala de emergência. Transplant Proc 32:1564. Pirenne J.es/ont/ing V – www. sem que necessariamente ocupe um leito de UTI. Berger S. Transplant Proc 36:1048. Roels L. A alta demanda por leitos de UTI em nosso meio foi um dos fatores que motivou a criação da SAV.portalmedico. et al: Effects of catecholamine application to -dead donors on graft survival in solid organ B transplantation.www. hidro. Marques RG. Delooz H. Perez-Blanco A.unos. Chavin KD.br II – www. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.irwinandrippe.Abordagem Geral A SAV A existência de um serviço “especializado” não é uma condição para o acom- panhamento adequado de um paciente em ME.org III – www.Introdução O indivíduo com suspeita clínica de ME é um paciente grave. A SAV tem a capacidade de três leitos para o atendimento destes pacientes em ME e haverá momentos em que a demanda poderá ser maior.com TEXTO SUBSIDIÁRIO��������������������������������������������������������������� I . De Boer J. 2004. Entre a suspeita clínica e a confirmação da ME esses pacientes estão sujeitos há uma série de distúrbios metabólicos. Rogers J. que necessita de cuidados específicos de suporte intensivo. et al: Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemo- B dynamic management and adenine nucleotide concentration.org. na Sala de Recuperação Pós Operatória e na Unidade de Terapia Intensiva.msc. et al: Effect of triiodothyronine replacement therapy on maintenance characteristics and organ C availability in hemodynamically unstable donors.eurotransplant. 2005. Caturla-Such J. A criação da SAV no HJXXIII foi uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no “POLI” e na “SRPO”.eletrolíticos e ventilatórios que deverão ser diagnosticados e corrigidos constantemente.org. et al: Does treatment of ca- daveric organ donors with desmopressin increase the likelihood C of pancreas graft thrombosis? Results of a preliminary study. 2000. 2001. Transplantation 72:455.br VII – www.org IV – www. são considerados potenciais doadores. 11. Schnuelle P.abto.transweb. O objetivo principal é a manutenção da perfusão tecidual. 9. Esta é a importância do protocolo: servir as equipes de atuação específica ou não. Intensive Care Med 31:943.

O SAV (Serviço de Assistência à Vida) funciona nas depedências do Hospital João XXIII. (A média é de 1. Os processos de inflamação podem resultar em falência múltipla de órgãos. 1. na peristalse. Quando há desequilíbrio na função hipotalâmica. assim como capacitação da equipe. São pacientes que.9% aquecido na bexiga e manta térmica. na mesma área física da SEC (Setor de Emergências Clínicas). etc. e administrar a glicose para evitar as perdas do estoque do glicogênio intra-hepático. além de equipes de Neurocirurgia. O controle da hiper- natremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1 a 2 µg a cada 8 a 12 horas e solução de NaCl a 0. manter uma fonte de car- boidrato e controlar a glicemia através da insulinoterapia. . oximetria. O problema é a condução desses casos.6 por plantão). é necessário um tratamento contínuo com insulina (1U/hora) para manter a glicemia entre 120-180 mg/dl. Os médicos plantonistas que prestam assistência à SAV são os mesmos da SEC. Nesse caso. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clínica da FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. temperatura. É importante salientar que são pacientes graves que podem ou não se tornar doadores de múltiplos órgãos. para o diagnóstico de morte encefálica. e pacientes já diagnosticados com morte encefálica.480/1997. al- teração na regulação da temperatura. umidificar a ventilação mecânica com infusões de soro fisiológico 0.2ºC. Para controlar a temperatura. Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares. responsáveis pela cobertura de 14 plantões de 12 horas. um técnico em enfermagem para cada dois leitos. além do suporte do laboratório 24 horas. A proposta da equipe é que o protocolo seja revisto e reapresentado a cada dois anos.45%. dependendo da causa da morte encefálica. po- pág. uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardíaca dentro de 48 a 72 horas de morte cerebral. Assistência Social e Psicologia. A responsabilidade técnica caberá a um médico horizontal. um fisioterapeuta. exclusivo da SAV. A elevação da diurese pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que induzem à diurese osmótica e à piora do desequilíbrio hídrico. é manter a temperatura em torno de 35 ºC – pelo protocolo da FHEMIG o limite de temperatura axilar para o teste de apneia é de 32. educação permanente e atualização dos protocolos. ser capaz de concluir os testes confirmatórios de morte encefálica de acor- do com a Resolução do CFM Nº. em número de sete. seguido da infusão de 3 µg/h con- tínuo. pressão arterial. Dinâmica Todo conhecimento científico é dinâmico. 318 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. nesse caso. é obrigatório suspender a dieta pela atonia intestinal. intolerância à glicose. Acompanhamento Clínico O paciente em morte encefálica encontra-se em franco processo inflamatório e em estado de desequilíbrio entre reações inflamatórias (SIRS) e antiinflama- tórias (CARS). É preciso identificá- los. com suspeita clínica de morte encefálica. frequência respiratória e ventiladores me- cânicos. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. através de soluções aquecidas. PVC. Os protocolos em qual. O problema atual não é a chegada de possíveis doadores ao nosso meio. onde há falência de múltiplos órgãos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas.quer área não devem ser estandartizados. que pode ser reduzida com corticoide contínuo em BIC ou intermitente. deve-se. com escalas e horários distintos dadas as demandas para os três leitos da SAV e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII. ou com hormônio tireoidiano T3 4µg bolus. com monitores de ECG. com três leitos com estrutura básica de terapia intensiva. PIA. O objetivo. Na equipe há um enfermeiro. A proposta desse protocolo é orien- tar como devem ser os cuidados com os pacientes neurológicos graves. e prosseguir com os cuidados.

de maneira que a fração de ejeção não fique menor que 45%. quanto a observação do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do seu ente querido. suficiente para manter PaO2 de 100 mmHg. hipocalcemia e hipomagnesia. e devem ser prontamente corrigidas. A hipocalemia e hipomagnesemia resultam em alterações hemodinâmicas e arritmias. \ 22 \ pág. Atualmente. volumes de ventilação menores. cuidar de um paciente em ME é ajudar a salvar outras vidas. estimulam. Quanto ao equilíbrio respiratório e ácido básico recomenda-se peep fisiológica sempre em torno de 5 cm de água. Vidas de pessoas que aguardam nas filas de transplantes e cuja única alternativa para continuar a viver. 80% des- ses pacientes desenvolvem diabetes insípidus que é diagnosticada quando a diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora que equivale a 7 ml/kg/hora associado à hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com osmolalidade sérica > 310 mOsm/l e Na urinário baixo (< 10 mEq/l). muito pelo contrário. vivendo a perda inespera- da de entes queridos. e tam- bém devem ser ajustadas. a impressão que se tem de um paciente em ME é de cuidar do fim e não do começo. O objetivo é mantê-los acima de 10 g/dl e 30%. a presença de algum membro da família durante as tentativas de RCP. em alguns casos. Por causa dessas alterações. respectivamente.1 ou 7. Mas. Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Se houver acidose importante (pH < 7. provocando a vasoconstrição esplânc- nica importante. seguido de hipocalemia. como a evolução desses pacientes é muito dinâmica. Os pacientes sofrem constantemente alterações endócrinas e metabólicas. A hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuição da contratilidade do miocárdio e hipotensão. Dessa forma. pode ser necessário o uso de bicarbonato. devem ser tratadas por profissionais treinados. através de equipes interdisciplinares. Nos casos de choque misto neurogênico e hipovolêmico recomenda-se inicial- mente dopamina até 10 µg/kg/min. com envolvimento permanente das equipes de psicologia e do serviço social. por não ser ain- da padronizado na FHEMIG não foi incluído no esquema de prescrição inicial. dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematócrito. cívico. Comportamento Frente à Família As famílias que estão diante de tragédias pessoais. 25% dos doadores em potencial evoluem com parada cardiorrespiratória. A perfusão renal adequada é percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora e pode ser estimulada através do uso de furosemida ou manitol. Às vezes. O uso de hormônio tireoidiano mostrou grau de recomendação B e nível de evidência 2b. com uma melhor qualidade de vida ou uma vida produtiva. profissional. 319 . Aquele paciente em ME pode ser um doador. assim como em seu equilíbrio hidroeletrolítico. acima de tudo. O Médico e os Profissionais de Saúde que Salvam Vidas Diante da Morte Inevitável Como profissional de saúde. o que justificaria a sua padronização. em torno de 6 ml/kg FiO2. técnico-científico e. A presença da família observando os cuidados ao paciente em ME. ACLS. protocolos como os do American Heart Association do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. As visitas abertas principalmente aos parentes de primeiro grau e outros casos a serem estudados não interferem na dinâ- mica dos cuidados. eles devem ter acompanhamento clínico laboratorial periodicamente. entretanto. é recebendo um transplante. quando os CNCDO são notifica- dos e entram em contato com as famílias. o médico tem como objetivo principal salvar vi- das. Cuidar de um paciente em ME é cuidar de uma família que precisa do alívio do diagnóstico. tanto possibilita a abstração sobre o que é a ME. evita-se a dobutamina com o aumento do consumo de O2 e a noradrenalina.0). Esse acompanhamento tende a funcionar como um estímu- lo às autorizações para a doação de órgãos. O profissional de saúde que compreende isso e abraça a causa sem preconceito entende que o seu dever é ético.

A Doação de Órgãos no Cenário da Unidade de Terapia Intensiva. Wijdicks. RR. Cadaveric donor. 22: 625- 631. AMIB. 3. 2004. pág. 2001. 4. MY. EFM. Brain Death. Anethesiology Clin N Am. .BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA ����������������������������������� 1. ABTO. 5. Iwin and Rippe’s. 320 \ 22 \ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. Pereira. Intensive Care Medicine. 2008. W. Braunfeld. Manual Transplante de Ógãos e Tecidos. Lippincott Williams & Wilkins. 2. 2005. 2004. Nothen.

Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) 023 ESTABELECIDO EM 10/05/2008 ÚLTIMA REVISÃO EM 18/12/2009 Nome do tema \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular – (tratamento agudo) Responsáveis – unidade \ Dr. Ricardo Romeiro – HJXXIII César Guerra (fisioterapeuta) – HJXXIII Validadores \ Comissão Central de Protocolos Clínicos e Sociedade Mineira de Neurocirurgia . Maria Amélia Ferreira Rocha – HJXXIII Colaboradores \ Dr. Newton Godoy – HJXXIII Dra.

Anestesista com experiência em cirurgia de coluna. Classificar o grau de acometimento medular. composta por: • médico clínico. 322 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . As intervenções precoces devem minimizar os danos físicos. da integridade cutânea. Padronizar ações sequenciais que otimizem a recuperação do paciente. tendo como principais causas: acidentes de trânsito. 5. 11. OBJETIVOS �������������������������������������������������������������������������� Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma raquimedu- lar. Infraestrutura de bloco cirúrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa cirúrgica radiotransparente).INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������� O trauma raquimedular apresenta taxa de incidência em torno de 11 mil casos por ano no Brasil. de laboratório). Ortopedista. Aplicação da Escala ASIA (se não houver instabilidade clínica) APÊNDICE I. 3. seja cirúrgico ou conservador. em sua maioria. psíquicos e sociais inerentes à patologia. eliminações urinárias e intestinais. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������ 1. 2. 5. vaso- dilatação. Atenção ao choque medular ou neurogênico: hipotensão. mobilização e imobilização. Identificação das comorbidades e outros acometimentos relacionados ao trau- ma. pág. Equipe multiprofissional e interdisciplinar treinada para o acolhimento do pa- ciente. 8. assistente social. 13. sono e repouso. Instrumental cirúrgico específico para cirurgia de coluna. bradicardia. balanço hídrico. 12. 9. tomografia computadorizada. Admissão na sala de emergência com mobilização e imobilização adequa- das (realizada pelo médico de plantão na emergência. resso nância magné- tica. 4. A lesão da medula espinhal acomete pessoas jovens. Equipamentos para ventilação (invasiva e não invasiva). Neurocirurgião. Cuidados especiais com a alimentação. com exame clínico minucioso. 6. 4. com habilitação pelo ATLS). mergulho em águas rasas (verão) e traumatismos por arma de fogo. 3. nutricio- nista e fisioterapeuta. Intensificador de imagem. Instalação de medidas de ressucitação e suporte. ATIVIDADES ESSENCIAIS ����������������������������������������������������������� 1. Radiologia convencional. Identificar o nível da lesão. Equipe médica e de enfermagem treinada segundo os preceitos da ATLS. secreções respiratórias. manutenção da hi- giene e conforto. Material para verificação de sinais vitais. psicólogo. técnicos (de radiologia. 7. enfermeiro. Urologista. 10. 2. na faixa etária entre 18 e 40 anos. de enfermagem trei- nados para remoção.

Propedêutica imaginológica: • Raio X simples.6. 2. Número de complicações definitivas (paraplegia e tetraplegia) em pacientes socorridos por pessoal treinado x pacientes socorridos por leigos. 323 Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . 7. ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������� 1. • Tomografia. • Raio X funcional. SIGLAS ������������������������������������������������������������������������������� TC– Tomografia Computadorizada TCCC – Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical TRM – Traumatismo Raquimedular IRM– Imagem de Ressonância Magnética APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������� EXAME NEUROLÓGICO DO LESADO MEDULAR Motor tato toque de 0 = ausente Músculos Chaves leve agulha 1 = diminuído 2 = normal NT = não testável C5 Flexores do cotovelo D E D E C6 Extensores do punho C2 C7 Extensores do cotovelo C3 C8 Flexores dos dedos C4C text T1 abdutor do poelgar 5 membro superior C6 Total + = S3 (máximo) C7 t C8 S4-5 T1 s s s Comentários T2 0 = paralisa total T3 L L text 2 2 1 = contração visível sem movimento articular T4 2 = movimento ativo sem vencer oposição de T5 S2 L L S2 força de gravidade 3 3 T6 3 = movimento ativo contra força da gravidade 4 = movimento ativo contra alguma resistência T7 text 5 = movimento ativo contra grande resistência T8 s s NT = não testável T9 T10 T11 L L 4 4 L2 Flexores do cotovelo T12 L3 Extensores do joelho L1 S1 S1 L5 L5 L4 Dorso flexores do tornozelo L2 L5 Extensor do Hálux L3 S1 Flexor plantar do tornozelo L4 L5 membro inferior S1 s s Total + = (máximo) S2 (25) (25) (50) S3 Contração anal voluntária S4-5 Qualquer sensação anal (sim/não) + = Índice toque de agulha Índice Motor Total + = Índice tato leve Nível Neurológico D E Completa ou incompleta Zona de preservação parcial O segmento mais caudal Sensitivo Incompleta = qualquer sensação D E com função normal Motor ou função motora de s4-S5 Sensitivo ASIA .Escala de Redução motor\ 23 \ pág. Tomada de decisão: APÊNDICE II. Número de complicações definitivas em submetidos à cirurgia x tratamento conservador. • Ressonância magnética (na suspeita de lesões de partes moles).

2. Determinar o nível de perda sensorial dos lados direito e esquerdo. amplitude de movimento total se eliminada a gravida- de. e mais da metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico tem um grau de 3 ou 4. Determinar o nível neurológico. contra gravidade e resistência normal. Escala Redução ASIA o A= Completa: Nenhuma função motora ou sensorial preservada nos seg- mentos sacrais. 1 – Contração visível ou palpável. 324 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . tem um grau de força de 3 ou mais. o B= Incompleta: função sensorial. o C= Incompleta: Função motora é preservada abaixo do nível neurológico. contra gravidade e con- tra alguma resistência. movimento com amplitude normal contra a gravidade. 3. 3 – Movimento ativo. Determinar o nível motor para os lados direito e esquerdo. 4. NT – Não Testável devido a fatores como dor. o E= Normal: Funções motoras e sensoriais estão normais. 4 – Movimento ativo. Esse é o segmento inferior onde as funções motora e sensorial estão normais em ambos os lados. e o mais cefálico dos níveis motores e sensoriais determinados nas etapas 1 e 2. mas nenhuma função motora está pre- servada abaixo do nível neurológico e inclui o segmento sacral S4-S5. total amplitude do movimento. com amplitude normal. Nota: na região onde não há miótomo a ser testado. L5 Extensor do Hálux L3 S1 Flexor plantar do tornozelo L4 L5 membro inferior S1 s s Total + = (máximo) S2 (25) (25) (50) S3 Contração anal voluntária S4-5 Qualquer sensação anal (sim/não) + = Índice toque de agulha Índice Motor Total + = Índice tato leve Nível Neurológico D E Completa ou incompleta Zona de preservação parcial O segmento mais caudal Sensitivo Incompleta = qualquer sensação D E com função normal Motor ou função motora de s4-S5 Sensitivo ASIA . o nível motor é presumi- do como o mesmo do nível sensitivo. Determinar se a lesão é Completa ou Incompleta (preservação sacral): se não pág.Escala de Redução motor Grau de Força Muscular 0 – Paralisia total. o D= Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e no mínimo metade dos músculos principais. 2 – Movimento ativo. Síndromes Clínicas o Síndrome Central da Medula o Brown-Sequard o Síndrome Medular Anterior o Cone Medular o Cauda Equina Etapas na Classificação A seguinte ordem é recomendada na classificação de indivíduos com lesão medular 1. 5 – Movimento normal. imobilização ou contratura.

há contração anal voluntária e toda a sensibilidade de S4 e S5 está abolida e não há sensibilidade anal a lesão é completa. o indiví- duo está neurologicamente intacto. ASIA – A Registre o nível do dermátomo inferior ou miótomo com alguma preservação. Estão. confuso ou com fator orientado. APÊNDICE ii ������������������������������������������������������������������������� TOMADA DE DECISÃO Resposta clínica Paciente comatoso. Paciente com concomitante TCE Sem achados Achados neurológicos neurológicos ou clínicos ou clínicos TCCC TC de colunacervical e de Crânio RX de coluna cervical em perfil AP trans-oral Imagen adequada Imagen inadequada Negativo Positivo ou Suspeito Achado clínico Negativo Excluído para lesão de coluna cervical Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) \ 23 \ pág. 5. de distraibilidade. com uma documentada lesão medular. tem recuperado suas funções normais. contração anal voluntária ou função motora por mais de três níveis abaixo do nível motor em um dado lado. A escala ASIA não se aplica. Determinar o nível de diminuição da escala ASIA A lesão é completa? • Se sim. Paciente responsivo. 325 . Se no exame neurológico inicial do paciente nenhum déficit é encontrado. metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico graduados como nível 3 ou melhor: • ASIA = C ASIA = D Se a sensibilidade e função motora estão normais. ASIA E é usada nos testes de avaliação do segmento clínico do paciente quando um indivíduo. no mínimo. por outro lado a lesão é incom- pleta. A lesão é incompleta? • Sim.

pp S37–S43 4.r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação / nível de evidência 1. 10. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of Occipital Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D. March 2002 Supplemen. Sasso. March D 2002 Supplement. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries D Neurosurgery. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries D Neurosurgery. 3. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries D Neurosurgery. No. No. 3. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of B last Subtantial Update: January 02. Vol. Anderson. 50. 326 \ 23 \ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) . PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR IDENTIFYINGCERVICAL SPINE INJURIES FOLLOWING TRAUMA EAST Practice Parameter D Workgroup for Cervical Spine Clearance Eastern Association for the Surgery of Trauma1998. Vol. 3. No. 50. pág. Number 11 Suppl. pp S44–S52. March 2002 Supplement. 7. Vol. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit or Other Monitored Setting Neurosurgery. Vol. 9. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury D Neurosurgery. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital D Neurosurgery. 3. 50. 5. 8. No. Moore. 2. Vol. 6. No. Vaccaro. and Rick C. 2002. March 2002 Supplement. 50. 3. D Smucker. Vol. No. 3. March 2002 Supplement. Alexander R. 3. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. March 2002 Supplement. 50. 50. and Paul A. SPINE Volume 31. SPINE Volume 31. D Number 11 Suppl.

Tiago Sávio Moreira Possas Dra. Magda Fajardo Dra. Tataiana Roberta Sarubi Bogutchi Dra. Casa de Saúde Padre Damião. Milena Barroso Dr. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação 024 ESTABELECIDO EM 01/02/2010 ÚLTIMA REVISÃO EM 10/08/2010 Nome do tema \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação autores \ Dr. Casa de Saúde São Francisco de Assis e Casa de Saúde Santa Fé . Ivania Cáthia Moutinho Ramos colaboradores \ Comissões de Protocolos Clinicos das Casas de Saúde Santa Iza- bel. Leonardo Cançado Monteiro Savassi Dra.

a população idosa será de 1. idade. parâmetros de avaliação e objetivos do cuidado e da reabi- litação do paciente idoso.188. correspondente a 7. entre outros. mental. reformulando e aprimorando a participação dos atores que estão inseridos nesse contexto (IBGE). que podem ser reforçadas ou atenuadas pelo contexto sociocultural. pág. As projeções indicam que. a população idosa assistida corresponde a 642 pessoas. MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO����������������������������������������������� Material Escalas e instrumentais validados para avaliação de: 1. elaborando o plano terapêutico individual. Definir metas. OBJETIVO ���������������������������������������������������������������������������� 1. identificando-os e propiciando dados sistematizados e mensuráveis que de- finam metas assistenciais e objetivos relativos ao cuidado e à reabilitação. o índice de envelhecimento passou de 10. que passará a ser 32 milhões em 2025. 247).992.9 bilhão de pessoas. Entre 1950 e 1998 houve um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. 3. social e da autonomia e capacidade funcional. Função cognitiva. mental e social. (ANDREWS. Avaliar os fatores que influenciam a independência e autonomia dos idosos. Atualmente.88% em 2000. O conceito de saúde nessa faixa populacional é abrangente e não se restringe à presença ou ausência de doença ou agravo e é estimada pelo nível de inde- pendência e autonomia. com população idosa de 1. Esta assistência inclui a avaliação da saúde física. 2. respeitando sua individualidade e promovendo ao máximo sua qualidade de vida. grupo social e regiões geográficas. como a 6ª maior população de idosos no mundo em números absolutos. O Brasil passa por uma mudança em sua estrutura etária. com foco nos cuidados gerais e na reabilitação física. (IBGE).” (CORTE. Nas Casas de Saúde do Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso da Rede FHEMIG. Faz-se necessária a utilização de medidas multidimensionais que possam gerar dados que definam planos terapêuticos adequados para cada idoso. “O envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de perdas biológicas que são diferenciadas por gênero. o que implica na necessidade de ajus- tar o atual modelo de atenção à saúde do idoso. Nas unidades hospitalares da Rede FHEMIG a assistência ao idoso asilar ou de longa permanência. 2006).55% em 1980 para 21. com aumento da população de idosos e da expectativa de vida. em números absolutos e relativos é um fenômeno mundial e está ocorrendo a um nível sem precedentes. 2000. p. Equilíbrio e mobilidade. Um grande desafio no cuidado ao idoso é conseguir uma longevidade maior. em 2050.6 % do total da população do Estado. 2. 328 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . que apresenta incapacidade funcional em pelo menos uma das atividades da vida diária é realizada por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. representando 15% de nossa popu- lação total. Em Minas Gerais. contamos com o número de 16 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais.INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������� O crescimento da população de idosos. integrando qualidade de vida com preservação da capacidade funcional. A perspectiva de crescimento da população acima de 60 anos colocará o Brasil. 3. dentro de 25 anos. Deficiências sensoriais. Sistematizar a metodologia de assistência à saúde do idoso nas unidades da Rede FHEMIG.

4. Condições emocionais / presença de sintomas depressivos;
5. Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social;
6. Capacidade funcional - Atividades da Vida Diária Básicas (AVDB) e Atividades
de Vida Diária Instrumentais (AIVD);
7. Estado e risco nutricionais.

Pessoal Necessário

Recursos Humanos

Assistente Social
Enfermeiro
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Médico Clínico Geral
Médico Fisiatra
Médico Geriatra
Médico Neurologista
Médico Oftalmologista
Nutricionista
Odontólogo
Psicólogo
Técnico de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional

ATIVIDADES ESSENCIAIS�����������������������������������������������������������
Etapas na abordagem do paciente idoso:
1. Aplicação das escalas e instrumentais (Avaliação Geriátrica Ampla).
2. Diagnóstico de possíveis incapacidades e alterações biopsicosociais.
3. Intervenção da equipe interdisciplicinar.

ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de aplicações do protocolos / total de pacientes idosos x 100
Obs: o Protocolo de Cuidado ao Idoso e Reabilitação se compõe de 13 escalas
de avaliações funcionais.
A princípio, todas as 13 escalas devem ser aplicadas, porém, em alguns casos,
a aplicação completa das escalas não poderá ser realizada devido ao estado
mental ou físico do idoso, podendo ser consideradas não aplicáveis neste caso.
São escalas de aplicação obrigatória:
1. Escala de Avaliação do Estado Mental;
2. Avaliação do Ambiente Doméstico;
3. Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas;
4. Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental;
5. Escala de Salsa;
6. Avaliação Fonoaudiológica;
7. Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal;
8. Avaliação Nutricional do Idoso.

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 329

São escalas dependentes do estado físico e mental do idoso para sua aplica-
bilidade:

1. E scala de Depressão Geriátrica (não será aplicada quando o paciente não
puder responder às perguntas devido à incapacidade mental);
2. Avaliação Social (não será aplicada quando o paciente não puder respon-
der às perguntas devido a incapacidade mental);
3. Escala de Equilíbrio de Berg (não será aplicada quando o paciente não
puder responder devido a incapacidade mental);
4. Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test( não será aplicada
quando o paciente não puder responder devido a incapacidade mental ou
quando não puder andar);
5. Escala de mobilidade de amputados ( não será aplicada quando o paciente
não utilizar próteses).

SIGLAS��������������������������������������������������������������������������������
ADM : Amplitude de Movimento
AVDB: Atividades de Vida Diária Básicas AVDI: Atividades de Vida Diária
Instrumentais CF: Capacidade funcional
DD:Decúbito Dorsal DL:Decúbito Lateral DV:Decúbito Ventral
EDG/ DBI: Escala de depressão geriátrica
MMSS: Membros Superiores
MMII: Membros Inferiores
MI-D: Membro Inferior Direito MI-E: Membro Inferior Esquerdo MS-D: Membro
Superior Direito MS-E: Membro Superior Esquerdo
WHO-QoL: Questionário de Qualidade de Vida proposto pela Organização
Mundial de Saúde
SAD: Serviço de Atenção Domiciliar
PID: Programa de Internação Domiciliar
SALSA: Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de
Limitação de Atividades e Consciência de Risco)

r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência

1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practi-
cal method for grading the cognitive state of patients for the clini- D
cian. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.
2. Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in
the development of the index of ADL. The Gerontologist, 10(1), D
20-30.
3. Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older people:
Self-maintaining and instrumental activities of daily living.” D
Gerontologist 9:179-186, (1969).
4. Griep, RH; Chor, D; Faerstein, E;.Werneck, GL; Lopes, CS. Validade
de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study
B
adaptada para o português no Estudo Pró-Saúde. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 21(3):703-714, mai-jun, 2005.
5. COLOMBINI NETTO, M. Validade e coerência de instrumentos utili-
zados em avaliações clínicas de idosos. Botucatu: UNESP, 2008. 90 B
p. [monografia].

pág. 330 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

6. CHAMLIAN, Therezinha R., MELO, Alessandra Cristina O. Avaliação
funcional em pacientes amputados de membros inferiores. Acta D
Fisiatr 2008; 15(1): 49 - 58
7. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde
D
do idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.
8. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um
treinamento de equilíbrio em um grupo de mulheres idosas da co-
D
munidade: estudo piloto de uma abordagem específica, não siste-
matizada e breve..ACTA FISIATR 2007; 14(1): 17 – 24
9. Berg KO, Norman KE.Funcional assessment of balance and gait,
D
Clinics in Geriatrics medicine, v.12 (4),p 705-723,1996
10. Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ 1994. Mini Nutricional
Assessmente: A pratical assessment tool for granding the nutri-
D
cional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology.
Supplement # 2:15 – 59.
11. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive
Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA,
Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version D
of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research
and Pratice in the Elderly”.Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors

ANEXOS / links ��������������������������������������������������������������������
Anexo I – Escala de Avaliação do Estado Mental
Anexo II – Escala de Depressão Geriátrica
Anexo III – Avaliação Social
Anexo IV – Avaliação do Ambiente Doméstico
Anexo V – Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas
Anexo VI – Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental
Anexo VII – Escala de Salsa
Anexo VIII – Escala Mobilidade de Amputados
Anexo IX – Escala de Equilíbrio de Berg
Anexo X – Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test
Anexo XI – Avaliação Fonoaudiológica
Anexo XII – Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal
Anexo XIII – Avaliação Nutricional do Idoso
Anexo XIV – Formulário de Acompanhamento de Escores Funcionais
Anexo XV – Texto Subsidiário- Aplicação das escalas e instrumentais (anexos
acima )

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 331

ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
MINIMENTAL

Escala de avaliação do estado mental

Folstein, 1975

Paciente: ___________________________________________________________
nº de prontuário: _________________________________
data de avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________
Anos de escolaridade: __________
Espaço recomendado entre as aplicações: anual
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir com frequencia, pois até
mesmo pacientes com demência são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo.

Escore Escore Escore Escore
Parâmetro Pontuação
data data data data

o Ano
Orientação o Mês
Temporal o Dia da semana
(Dê um ponto para
cada item) o Dia do mês
o Hora aproximada
o Estado
Orientação o Cidade
Espacial o Bairro ou rua próxima
(Dê um ponto para
cada item) o Instituição (local geral)
o Local específico
Repetir:
o Gelo
Registro
o Leão
o Planta
Subtrair:
100-7=93-7=86-7=79-
Atenção e 7=72-7=65
cálculo
(Dê um ponto
ou
para cada acerto. Soletrar inversamente
Considere a tarefa
com melhor acerto) a palavra MUNDO
MUNDO = O-D-N-U-M
o o o o o
Quais os três
Memória objetos perguntados
recente (evocação) anteriormente?
o o o
Linguagem
1. Nomear dois o Caneta
objetos (à mão) o Relógio

pág. 332 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

o “Nem aqui, nem ali,
2. Repetir
nem lá”
“Apanhe esta folha com
a mão direita, dobre-a
3. Comando de ao meio e coloque-a no
três estágios chão”
o o o
4. Ler e executar o FECHE OS OLHOS
5. Escreva uma
o “Escreva alguma
frase completa
frase com começo meio
(utilize o verso
e fim”
da folha)

6. Copiar o
diagrama

Total 30
Atenção para a avaliação qualitativa (que é a qualidade da frase e se a pessoa
se recusa a "escrever" por causa de deficiênicas/falta de prensão manual).
- Menos que 8 de escolaridade: 18 pontos
- 8 anos de escolaridade, ou mais: 26 pontos
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir
com frequencia, pois até mesmo pacientes com demência são capazes de
decorar o teste e assim invalidá-lo.

ANEXO II �����������������������������������������������������������������������������
Escala Geriátrica de Depressão

(GDS-15 e GDS-5)

Pergunta SIM NÃO
1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?

2. Você se aborrece com freqüência?

3. Você se sente inútil nas atuais circunstâncias?

4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?

5. Você sente que sua situação não tem saída?

6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer?

7. Você acha que sua situação é sem esperanças?

8. Você acha maravilhoso estar vivo?

9. Você sente que sua vida está vazia?

10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que
você?

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 333

11. Você se sente com mais problemas de memória do que a
maioria?

12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades?

13. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?

14. Você se sente cheio de energia?

15. Você se sente feliz a maior parte do tempo?

pontuação:

GDS 5 = 2 pontos
GDS 15 = 6 pontos

Validação: Almeida O. P. Arq. Neuropsiquiat.,v.57.p.421-426, 1999.

ANEXO III ����������������������������������������������������������������������������
Avaliação Social

Sherbourne ,1991

Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________

Questionário de apoio social Pontuação

Tipo de Se você precisar, com que freqüência conta com
apoio alguém... (perguntas): 1 2 3 4 5
que o ajude, se ficar de cama?

para levá-lo ao médico?
Material

para ajudá-lo nas tarefas diárias, se ficar doente?

para preparar suas refeições, se você não puder
prepará-las?
TOTAL

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas): 1 2 3 4 5

que demonstre amor e afeto por você?
Afetivo

que lhe dê um abraço?

que você ame e que faça você se sentir querido?

TOTAL

pág. 334 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas): 1 2 3 4 5

para ouvi-lo, quando você precisar falar?

em quem confiar ou para falar de você ou sobre
Emocional

seus problemas?

para compartilhar suas preocupações e medos mais
íntimos?

que compreenda seus problemas?

TOTAL

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas): 1 2 3 4 5

para dar bons conselhos em situações de crise?
Informação

para dar informação que o ajude a compreender
uma determinada situação?

de quem você realmente quer conselhos?

para dar sugestões de como lidar com um problema
pessoal?

TOTAL

Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas): 1 2 3 4 5

com quem fazer coisas agradáveis?
Interação social

com quem distrair a cabeça?

com quem relaxar?

para se divertir junto?

TOTAL

Total material: _____ Total Emocional: _____ Total Interação
Social Positiva:
Total Afetivo: _____ Total Informação: _____ _____
Fonte:Versão original aplicada no Medical Outcomes Study
Legenda:
1 (“nunca”);
2 (' raramente");
3 ( "as vezes");
4("quase sempre");
5 ("sempre")
Conduta: ____________________________________________________________

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 335

Escada / Presença de corrimão. Áreas de muletas. c Cama permite transferência adequada. Suficiente para clarear toda a superfície de b marcha no interior de cada cômodo. Degraus Conformidade dos degraus: Altura e profundidade constantes. Banheiro Barra de apoio.anexo Iv ���������������������������������������������������������������������������� Avaliação do Ambiente Doméstico Serviço de Terapia Ocupacional – CSSI-2009 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO Áreas de locomoção desimpedidas para andar a sem auxilio ou com uso de cadeira de rodas. Ausência de escadas na entrada da casa. incluindo degraus. caso necessário. 1 Quando resposta for SIM Pontuação 2 Quando resposta for Não Total > 18 = necessita de adaptações Adequar: oA oB oC oD oE Obs: pág. Permite uso de cadeira de banho. locomoção Ausência de degraus/escadas entre cômodos. Iluminação Boa luminosidade solar. 336 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . d Área do chuveiro: Antiderrapante. bengalas ou andador. Quarto de Permite boa ventilação/presença de janelas. dormir Pia: Facilmente acessível e bem fixa. e Ausência de escadas no acesso ao quintal.

para entrar ou sair da banheira/ chuveiro. • (0 PONTO) Necessita ajuda total ou parcial para alimentar-se ou usa alimen- tação parenteral. (exceto cortar carne ou passar manteiga no pão) Preparo da comida pode ser feito por outra pessoa. R.. senta-se e levanta-se sem ajuda (pode usar anda- dor/bengala) • (0 PONTO) Necessita ajuda ao mover-se da cama para cadeira ou necessita ser carregado. direção ou assistência pessoal • DEPENDÊNCIA (0 PONTO) COM supervisão.ANEXO V����������������������������������������������������������������������������� Avaliação de atividades de vida diária básicas Katz. ou requer banho total VESTIR-SE • (1 PONTO) Pega roupa do armário e coloca-as sem qualquer ajuda. 10(1). T. limpar-se ou usa fraldas. Cash. H. 337 . genitais ou extremidade afetada) • ( 0 PONTO) Necessita ajuda para banhar mais que uma parte do corpo. The Gerontologist. assistência pessoal ou cuidado total BANHO • (1 PONTO) Banha-se completamente ou necessita ajuda para banhar uma úni- ca parte do corpo (costas. Down.D.C. Pode pre- cisar de ajuda para amarrar sapatos • (0 PONTO) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser totalmente ves- tido HIGIENE PESSOAL • (1 PONTO) Vai. veste-se completamente e limpa área genital sem qualquer ajuda (pode usar andador/bengala) • (0 PONTO) Necessita de ajuda para ir ao toalete... 20-30.1970 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ ATIVIDADES • INDEPENDÊNCIA (1 PONTO) SEM supervisão. CONTINÊNCIA • (1 PONTO) Exercita total autocontrole sobre urina e fezes • (0 PONTO) Incontinência total ou parcial fecal e/ou urinária ALIMENTAÇÃO • (1 PONTO) Leva comida do prato a boca sem ajuda. Escore total o 5-6 Independência o 3-4 Dependência Parcial o 0-2 Dependência Total: _______ Katz. S. (1970) Progress in the development of the index of ADL. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. usa e sai do toalete.R. TRANSFERÊNCIA • (1 PONTO) Levanta e deita. & Grotz.

... d) Preparo de refeições o3 planeja e cozinha as refeições completas o2 prepara somente refeições pequenas ou quando recebe ajuda o1 não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições • Em relação ao trabalho doméstico. 338 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação ... a) Telefone o3 recebe e faz ligações sem assistência o2 necessita de assistência para realizar ligações telefônicas o1 não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone • Em relação às viagens.... necessitando de ajuda nas pesadas o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos • Em relação à realização de compras.ANEXO VI ���������������������������������������������������������������������������� Avaliação de atividades de vida diária instrumental Lawton-1969 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Esta entrevista tem como propósito identificar o nível da condição funcional da Sr(a). e) Trabalho doméstico o3 realiza tarefas pesadas o2 realiza tarefas leves. com algum auxílio ou não realiza de forma alguma.. quando é fornecido transporte o2 somente faz compras quando tem companhia o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras • Em relação ao preparo de refeições. faz sem ajuda. por intermédio das possíveis dificuldades na realização das atividades no seu dia-a-dia.. f) Medicações o3 faz uso de medicamentos sem assistência o2 necessita de lembretes ou de assistência o1 é incapaz de controlar sozinho(a) o uso dos medicamentos • Em relação ao manuseio do dinheiro.. se o(a) Sr(a).. • Em relação ao uso do telefone. b) Viagens o3 realiza viagens sozinho(a) o2 somente viaja quando tem companhia o1 não tem o hábito ou é incapaz de viajar • Em relação à realização de compras. g) Dinheiro o3 preenche cheque e paga contas sem auxílio o2 necessita de assistência para uso de cheques e contas pág. c) Compras o3 realiza compras... Procure recordar em cada atividade a ser questionada..

“Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activi- ties of daily living.Autores diversos .” Gerontologist 9:179-186.2002 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Escala SALSA Se SIM. a 3 1 2 3 0 4? 4? maior parte do tempo Você anda sobre chão 4 1 2 3 0 4? 4? irregular? Você anda distâncias 5 muito longas? i. ANEXO VII ������������������������������������������������������������������������� Escala de Salsa ESCALA Triagem de Limitação de Atividades e Consciência de Risco (SALSA) . o Screening of Atctivity Se NÃO.. contas. 2 3 0 4? 4? usando tesoura ou cortador 1 Você segura um copo/tigela 8 com conteúdo quente? 1 2 3 0 4 4 e. mais que 1 2 3 0 4? 4? 30 minutos Você lava seu corpo? 6 (usando sabão. de pé ou sentado) Auto cuidado Você corta as unhas das 7 mãos ou dos pés? e.g.g. M. bebida.e.M... (1969).P.e. esponja. • Classificação o dependência total = ≤5 (P25) o dependência parcial = >5<21 (>P25<P100) o independência = 21 (P100) Lawton. o1 não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de realizar manusear dinheiro. 339 . 1 2 3 0 4 4 jarra. E. comida Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. and Brody. por que quanto isso é Limitation & Safety não? fácil para você? Awerness (Triagem de Domínios Limitação de Atividades e Eu não preciso Eu fisicamente causa do risco Consciência de Risco) não consigo Muito Dificil Eu evito por Um pouco fazer isso Marque uma resposta em difícil Fácil cada linha Você consegue enxergar (o 1 suficiente para realizar suas 1 2 3 4 atividades diárias)? Você se senta ou agacha 2 1 2 3 0 4 4 no chão? Mobilidade (pés) Você anda descalço? i.

água. mexe com papel/ 1 2 3 0 4 4 coloca em ordem? Você apanha coisas do 20 1 2 3 0 4 4 chão? Escores Parciais (s1) (s2) (s3) (s4) (s5) (s6) Escore SALSA (some todos os escores parciais: s1+s2+s3+s4+s5+s6) Escore de consciência de risco (conte o número de 4?s marcados em cada coluna pág. passa linha 1 2 3 0 4? 4? pelo olho da agulha Você apanha pedaços de 19 papel. 11 1 2 3 0 4? 4? em cima de sua cabeça. 10 1 2 3 0 4? 4? compras. parafusos pequenos.e. preparar 12 1 2 3 0 4? 4? comida quente ou fria Você despeja/serve líquidos 13 1 2 3 0 4? 4? quentes? Você abre/fecha garrafas 14 com tampa de rosca? e. comida. 9 ferramentas que você 1 2 3 0 4? 4? segura com as mãos para ajudar a trabalhar Você carrega objetos ou sacolas pesadas? e.e.g.g. água Você abre vidros com 15 tampa de rosca? e.g. 1 2 3 0 4? 4? maionese Você mexe/manipula objetos pequenos? e. bolsas Você coloca linha na 18 agulha? i. pregos. 17 1 2 3 0 4 4 Destreza (mãos) botões em roupas. para Trabalho (mãos) colocar em uma prateleira. grãos. 1 2 3 0 4 4 óleo.g. Você trabalha com ferramentas? i.g. para estender roupa para secar Você cozinha? i. lenha Você levanta objetos acima de sua cabeça? e. 16 1 2 3 0 4 4 moedas.g. sementes Você usa botões? e. 340 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação .e.

341 . excepcionalmente. ANEXO VIII������������������������������������������������������������������������� Mobilidade de Amputados (Harold Wood-Stanmore Mobility Grade-1991) Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Classificação de Mobilidade de Amputados Harold Wood-Stanmore Mobility Grade . 3 Fora de casa necessita e ajuda de terceiros 4 Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da 5 marcha ou apenas. usa-os para segurança em terrenos irregulares ou más condições do tempo 6 Marcha normal ou próxima da normalidade Obs ANEXO IX �������������������������������������������������������������������������� Escala de Equilíbrio de Berg BERG-1992 Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.Pontuação:_____ Grau Característica 1 Abandono da prótese ou apenas uso cosmético Uso da prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados e 2 somente com terapeuta ou cuidador Anda no domicílio usando auxiliares da marcha.Escore SALSA: soma de todas as colunas (1-80)* • Sem limitação: até 24* • Limitação leve: 25 a 39* • Limitação moderada: 40 a 49* • Limitação severa: 50 a 59* • Limitação muito severa: 60-80* • Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*.

e vice-versa. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados. dê o número total de pontos para o item número 3. Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Instruções: Por favor levante-se. 342 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . ( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos ( 3 ) controla a descida utilizando as mios ( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida ( 1 ) senta-se independentemente.mas com os pés apoiados no chão ou no banquinho. pág. Tente não usar suas mãos para se apoiar. sente-se. Instruções: Por favor. Transferências. ( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos ( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos ( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão ( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar ( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança 6. ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independente- mente ( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios ( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas ( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se ( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se 2. mas tem descida sem controle ( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se 5. ( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio ( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio ( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio. Permanecer em pé sem apoio. fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos. Permanecer sentado sem apoio nas costas . Continue com o item número 3. Instruções: Por favor. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço. Instruções: Por favor.1. Posição sentada para posição em pé. ( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l mi- nutos ( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão ( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos ( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos ( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos 4. Você poderá utilizar duas cadeiras (com e sem braço) ou cama e cadeira. Posição em pé para posição sentada. fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.

(O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90o. 343 . Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar. mas mantém-se em pé ( 0 ) necessita de ajuda para não cair 7. ( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão ( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos ( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento. peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco). os dedos não devem tocar a régua. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé. ( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com segurança ( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com supervisão ( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos ( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé. ( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso ( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança ( 3 ) capaz de pegar o chinelo. ou necessita de apoio externo 9. Faça o mesmo por cima do ombro direito. mas necessita de supervisão ( 2 ) incapaz de pegá-lo. Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés. Instruções: Levante o braço a 90o. mas necessita de supervisão ( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos.5 cm com segurança ( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança ( 1 ) pode avançar à frente. Ao serem esticados para frente. ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 10. necessitando de supervisão enquanto está tentando ( 0 ) incapaz de tentar. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito/ esquerdo en- quanto permanece em pé. Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima. do seu om- bro esquerdo sem tirar os pés do chão. Quando possível. mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos ( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos 8. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente ( 1 ) incapaz de pegá-lo. ( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança ( 3 ) pode avançar à frente mais que 12.

( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro. Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. e permanecer por 30 segundos ( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado. porém permanece por 15 segundos ( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé 14. Girar 360 graus. ou necessita de ajuda para não cair 13. mas é incapaz de permanecer por 3 segundos. Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar. ou necessita de ajuda para não cair ( ) Escore Total (Máximo = 56) pág. Pausa. independente- mente. Gire-se com- pletamente ao redor de si mesmo em sentido contrário. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente. ( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança. com- pletando 8 movimentos em 20 segundos ( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimen- tos em mais que 20 segundos ( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda ( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda ( 0 ) incapaz de tentar. Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Independentemente e permanecer por 30 segundos ( 2 ) capaz de dar um pequeno passo. embora permaneça em pé independentemente ( 0 ) incapaz de tentar. e permanecer por 30 segundos ( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo. de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 11. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio. Permanecer em pé sobre uma perna. independentemente. ( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos ( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos ( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança. 344 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . mas lentamente ( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais ( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira 12. Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na mesma linha se você achar que não irá conseguir. mas mantém o equilíbrio ( 1 ) necessita de supervisão para virar ( 0 ) necessita. ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos ( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos ( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos ( 1 ) tenta levantar uma perna. coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado. ( 2 ) vira somente para os lados. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.

Duração: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) ≥ 30 Seg Avaliação Quantitativa e Qualitativa da Marcha e Equilíbrio get up and go + timed up and go Equilíbrio Firme.5 ou 5 cm Comprimento do Locomoção O pé em oscilação ultrapassa o pé em apoio passo Desvio de curso ou Os pés seguem próximo à linha reta. o início da marcha é único e suave Oscila o pé compeltamente. trajeto enquanto o paciente avança O tronco não oscila. sem apoio de braços. seguro Inicia a caminhada imediatamente. caminhar 3 metros com passos seguros e confortáveis. braços não são abduzidos tronco num esforço para se manter a estabilidade Distância dos Tornozelos quase se tocam enquanto anda tornozelos Duração (segundos) Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. mas não mais Altura do passo do que de 2. constante e estável assentado Levantamento da Capaz de levantar em um único movimento cadeira sem usar os braços Equilíbrio Equilíbrio imediato Estável sem segurar em algum auxílio para a ao sentar-se (3 a 5) marcha ou outro objeto de suporte segundos Não segura ou cambaleia: não necessita Rotação segurarem qualquer objeto. joelhos e tronco não Estabilidade do estão fletidos. sentando na cadeira. os passos são contínuos Sentando-se Movimento suave.ANEXO X ��������������������������������������������������������������������������� Escala GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ “Get Up and Go ” (Teste Qualitativo) e “Timed Up & Go” (Teste Quantitativo): O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de braço. girar 180 graus e retornar. 345 . sem Início da marcha nenhuma hesitação.

sem segurar algum objeto. Consistência dos alimentos: o pastoso o líquido o livre • Linguagem: o Orientada o Difícil / nomeação o não fala / somente gestos • Queixas _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ pág. com os pés unidos Avaliação Complementar do Equilíbrio Nudge test: paciente de pé com os pés o mais próximo possível. 346 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . sem segurar em objetos de suporte Equilíbrio com os olhos fechados (com os pés o mais próximo possível) estável. o examinador empurra com pressão uniforme 3x sobre o esterno (impulsão) Equilíbrio unipodálico: capaz de manter-se estável sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se ________________________________________________ Carimbo e assinatura do avaliador ANEXO XI �������������������������������������������������������������������������� AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA (Serviço de Fonoaudiologia da CSSI) Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ • Alimentação: 1. Equilíbrio de pé: estável. Mastigação: o unilateral o bilateral 2. capaz de ficar de pé com os pés bem juntos (base estreita). Deglutição: o com tosse o engasga com freqüência o normal 3.

Autopercepção em Saúde Bucal Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Como você classifica: Sua fala Sua aparência devido a Sua saúde de dentes e Sua dentes e bucal gengivas mastigação gengivas Não sabe/não informou Péssima Ruim Regular Boa Ótima Não sabe/não Afeta Afeta mais Afeta informou Não afeta pouco ou menos muito De que forma sua saúde bucal afeta o relacionamento Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.• Conclusão _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Escore : Não necessita tratamento = 0 ( zero ) Necessita tratamento = 01 ( um ) • Encaminhamento _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial Santa Izabel”. Betim. 347 . SSI/FHEMIG: 2002 ANEXO XII�������������������������������������������������������������������������� Avaliação Odontológica .

348 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Nenhuma Dor Pouca Dor Média Dor Muita Dor Quanto de dor sentiu nos últimos 6 meses Fonte: Indicadores sociais retirados do Projeto SB Brasil – 2003 Data Código 0 1 2 3 4 5 Critérios: • Código 0: Não apresenta dente permanente e/ou temporário com cavidade. Não necessita restauração e/ou extração. respectivamente) pág. Aplica-se em usuários adultos com grande número de restos radiculares onde a prótese total aparece como solução mais indicada. A doença periodontal apre- senta-se como maior problema. • Código 2: Apresenta de 04 a 08 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração.PTR(próteses fixa. • Código 4: Apresenta indicação de exodontia do restante dos elementos den- tais. • Código 3: Apresenta mais de 08 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração. • Código 1: Apresenta até 03 dentes permanentes ou temporários com cavida- des evidentes necessitando de restauração e/ou extração. • Código 5: Apresenta a cárie dentária sob controle.PPR. PF. Fonte: Critérios utilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte Uso de prótese / necessidade de confecção: Tipo Usa Não usa/necessita PF +PF PPR PTR PPR/ PTR Obs:. parcial e total.

problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta • Perda de peso nos últimos meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso • Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal • Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três me- ses? 0 = sim 2 = não • Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos • Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]²) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. 349 .• Está adaptado a prótese dentária? o Sim o Não o Não necessita • Queixas / observações: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial Santa Izabel”. SSI/FHEMIG: 2002 ANEXO XIII������������������������������������������������������������������������� Avaliação Nutricional do Idoso TRIAGEM Nome: ___________________________________________________________ Sexo: ____________________ Data:______________ Idade: _______ Peso (kg):________ Altura (cm): ___________ Altura do joelho (cm):________ • Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite. Betim.

0 = nenhuma ou uma resposta “sim” 0. iogurte)? o sim o não duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos? o sim o não carne. porém com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade • O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer 2 = acredita não ter problema nutricional pág. continuar a avaliação AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO • O paciente vive em sua própria casa (não em asilo ou hospital)? 0 = não 1 = sim • Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = não • Lesões de pele ou escaras? 0 = sim 1 = não • Quantas refeições faz por dia? 0 = uma refeição 1 = duas refeições 2 = três refeições • O paciente consome: pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo.• Escore de Triagem (subtotal.0 = três respostas “sim” • O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais? 0 = sim 1 = não • Quantos copos de líquidos (água. suco.) 12 pontos ou mais normal: desnecessário continuar a avaliação 11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrição. leite) o paciente consome por dia? 0.5 = duas respostas “sim” 1.0 = menos de três copos 0. café.5 = três a cinco copos 1. peixe ou aves todos os dias? o sim o não 0. máximo de 14 pts.0 = mais de cinco copos • Modo de se alimentar: 0 = não é capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho. 350 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . chá.

0 = melhor • Circunferência do braço (CB) em cm 0.5 = não sabe informar 2.0 = CB < 21 0.0 = CB > 22 • Circunferência da panturrilha (CP) em cm 0 = CP < 31 1 = CP > 31 Escore Total (máximo 30 pontos): Avaliação global (máximo 16 pontos) Escore da triagem (máximo 14 pontos) Avaliação do Estado Nutricional De 17 a 23.Desnutrição ANEXO XV ������������������������������������������������������������������������� Formulário de Escore Funcional Geral Paciente:_____________________________________________________________ nº prontuário: _____________________________ Data da avaliação: ____/____/____ Avaliador: ________________________ Formulário de Escore Funcional Geral ESCALAS Escore 1º Escore 2º Nº ESCALA DE POSIÇÃO COGNITIVA SEMESTRE/____ SEMESTRE/____ Escala de Avaliação do Estado 1 Mental ESCALA DE DEPRESSÃO 2 Escala Geriátrica de Depressão ESCALA DE INTERAÇÃO SOCIAL 3 Avaliação Social ESCALA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA 4 Avaliação do Ambiente Doméstico Avaliação de Atividades de Vida 5 Diária Avaliação de Atividades de Vida 6 Diária Instrumental 7 Escala de Salsa Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág.5 = 21 < CB < 22 1.Risco de desnutrição Menos de 17 pontos .• Em comparação a outras pessoas da mesma idade.0 = não muito boa 0. 351 .5 pontos . como o paciente considera a sua própria saúde? 0.

ESCALAS DE FUNÇÕES ORAIS 8 Avaliação Fonoaudiológica 9 Avaliação Odontológica ESCALA DO ESTADO NUTRICIONAL 10 Avaliação Nutricional do Idoso ESCALAS DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL 11 Escala de Equilíbrio de Berg Escala Get Up and Go e Timed Get 12 up and Go test ESCALA DE USO DE PRÓTESE 13 Escala Mobilidade de Amputados ANEXO XIV ������������������������������������������������������������������������ Texto Subsidiário Aplicação das escalas e instrumentais (anexos): INSTRUÇÕES GERAIS DE APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO E CUIDADO AO IDOSO: O Protocolo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso visa identificar as disfunções relativas à saúde mental. estado nutricional. ao desempenho nas tarefas de vida diária. interação social. Destina-se à população asilar das Casas de Saúde do Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso e aos pacientes de idosos de longa permanência que pos- sam estar internados em outras unidades. depressão. Envolve todos os profissionais da equipe de reabilitação e determina as dire- trizes de tratamentos na definição dos objetivos terapêuticos identificados de forma estratégica pelos escores levantados em cada escala aplicada. A cada semestre será marcada uma reunião da equipe multiprofissional na presença do Gerente Assistencial da Unidade. Foi criado no intuito de facilitar a definição dos diagnósticos funcionais. de posse dos formulá- rios de escore funcional geral (anexo XIV) de cada paciente em questão. As escalas aplicadas deverão ser arquivadas no prontuário do paciente e seus escores deverão ser transferidos para o Formulário geral ( anexo XIV). pág. Os profissionais que compõe a equipe de reabilitação. A aplicação de todas as escalas permite uma visão geral das disfunções encon- tradas e do nível de incapacidade do grupo estudado. desempenho nas atividades de vida diária. através das escalas correspondentes de posição cog- nitiva. Após 6 meses as escalas deverão ser reaplicadas e os escores de cada fator de saúde deverão ser comparados para a verificação dos resultados das interven- ções profissionais . marcha e uso de próteses. mastigação. funções orais da fala. deglutição. equilíbrio. deve- rão definir os objetivos e planos de tratamento dentro de sua área de atuação para o semestre de tratamento para cada paciente avaliado. às fun- ções orais. 352 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Após a aplicação das escalas seus escores devem ser transferidos para o for- mulário de escore funcional geral. ao equilíbrio funcional e marcha e ao uso de próteses nos casos dos indivíduos amputados. para que os objetivos e planos terapêuticos de todos os profissionais e pacientes asilares sejam discutidos e transferidos para a planilha de plano terapêutico geral que contém todos os dados da assistência prestada ao idoso asilar.

Serão considerados alterados os escores iguais ou menores que 18 pontos para pessoas com menos de 8 anos de escolaridade e para 8 anos de escolaridade. DESCRIÇÃO DAS ESCALAS FUNCIONAIS: 1. resultados iguais ou menores que 26 pontos. ate um total máximo de 30 pontos. nível de escolaridade. • Conduta: Em caso de déficit cognitivo encaminhar para avaliação e trata- mento clinica/geriátrica. saúde. c) Interpretação de resultados e conduta: • Interpretação: O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pon- tos. raciocínio) e a capacidade de respostas a estímu- los externos tais como a idade. Desta forma a assistência ao paciente será sempre monitorada e atualizada em ciclos evolutivos semestrais. o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indi- víduos . e se a pessoa se recusa a “escrever” por causa de deficiênicas/falta de prensão manual. com- portamento. 353 . A equipe novamente se reunirá. deve-se ter aten- ção para não repetir com frequencia. terapêutico ocupacional e psicológico do idoso. • linguagem (8 pontos) e • capacidade construtiva visual (1 ponto). considerando sua história pessoal e expectativas. ou mais. interesses pessoais. quantidade de estímulos a que é exposto. o qual. portanto. aspectos psico emocionais e socioculturais. Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. determinando constante empenho da equipe a cada reavaliação para identificar as necessidades reais dos idosos sobre sua responsabilidade. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é provavelmente da escala mais utilizada mundialmente para a avaliação da cognição. A avaliação cognitiva verifica a habilidade de um indivíduo para desem- penhar respostas de natureza intelectual. por sua vez. O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva. pois mesmo pacientes com demência são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo. consiste em 30 pontos divididos nas seguintes áreas da cogni- ção: • Orientação temporal (5 pontos). b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo psicólogo ou terapeuta ocupacional da equipe mul- tiprofissional. • registro de três palavras (3 pontos). Minimental: a) Justificativa do uso da escala: O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habili- dade (sentidos. • atenção e cálculo (5 pontos). corres- ponde a melhor capacidade cognitiva. quais serão os novos objetivos e planos terapêuticos individuais para um novo período de seis meses. comuns nas Casas de Saúde). • recordação das três palavras (3 pontos). atividades que desenvolve habitualmente. O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos. analisará os dados e definirá em conjunto. Sendo assim todo o planejamento da assistência aos pacientes asilares gerará dados essenciais para o acompanhamento da evolução dos mesmos e para o correto gerenciamento de recursos assistenciais a disposição na unidade hos- pitalar. • orientação espacial (5 pontos). pensamento. Atenção para a avaliação qualitativa (que é a qualidade da frase.

Interpretação: Contar 1 ponto para cada resposta destacada (em negrito) • De 0 a 5 pontos: exame normal • De 5 a 10 pontos: indícios de quadro depressivo leve • Acima de 11 pontos: provável depressão severa. como a eletroconvulsoterapia. 354 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . Escala de depressão geriátrica: a) Justificativa do uso da escala: Os idosos têm maior risco para apresentarem doenças mentais como a depres- são e a demência. Cabe à pág. calmo onde não exista a possibilidade de interrupção da avaliação.2. tais como: Psicoterapia. insônia) • Queixas somáticas • Delírios de prejuízo • Atitude regressiva A depressão no idoso pode ser secundária a: • AVC • Demência • Doença de Parkinson • Distúrbio tireoideano • Vasculites • Coronariopatias e ICC • Câncer • Dor crônica Prognóstico: • Recidivas frequentes • Necessidade de acompanhamento clínico regular. Suporte fa- miliar. 3. b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo psicólogo da equipe multiprofissional.Medicamentoso e não medicamentoso. pode ser feito também à beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente. com freqüência. O consultório onde será feita a avaliação deverá ser silencioso . Para avaliar a depressão no idoso será utilizada a Escala de Depressão Geriátrica/ GDS (Yesavage) de QUINZE itens. o que dificulta seu reconhecimento. Avaliação Social: a) Justificativa do uso da escala: A falta de suporte e de adequação do idoso à vida familiar e social contribuem negativamente para as suas condições clínicas e seu estado funcional. Conduta: Deve-se encaminhar para avaliação clínica e /ou geriátrica e ou psiquiátrica. Dependendo da gravidade do caso. Principais sinais: • Dor moral e lentificação ideomotora • Distúrbios cognitivos (pseudo-demência) • Ansiedade (agitação. A depressão na velhice. com ponto de corte de seis itens sendo dois na GDS 5. Atividades físicas. c) Interpretação de resultados e conduta. Apoio Espiritual e outros. consiste em 30 itens em forma de perguntas simples com respostas sim e não que deverão ser marcadas pelo examinador após a resposta do paciente. manifesta-se de maneira atípica. Terapia ocupacional. há opções de tratamento: .

• 2 (“raramente”). cinco opções de resposta são possíveis: • 1 (“nunca”). A escala de apoio social escolhida foi ela- borada. calmo onde não exista a possibilidade de interrupção da avaliação.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos). doença coronariana ou depressão) e validadas para o Português (GRIEP & Cols. Ao final soma-se o escore de cada uma das dimensões: 1. Na sua forma original. Cada dimensão deve ser analisada de forma a revelar as referências pessoais que o idoso tem para suas necessidades sociais e de que forma elas interagem. Para todas as perguntas. de história de vida e cidadania .mínimo de 3 pontos máximo de 15 pontos).mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos). familiares. 5. a família. 4. afetiva (três perguntas) – demonstrações físicas de amor e afeto (três perguntas. informem e orientem (quatro perguntas. • 3 (“às vezes”).mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos) 2. Avaliar a natureza das estratégias ambientais (dispositivos de ajuda). originalmente. Ambiente doméstico: a) Justificativa do uso da escala: A avaliação do ambiente domestico tem como objetivo avaliar o risco de que- da do idoso no seu ambiente domiciliar. 2005). quais estão sendo supridas e quais estão carentes de investimento pessoal. • 4 (“quase sempre”) • 5 (“sempre”). a sociedade e a instituição devem ser mo- bilizadas para atender as necessidades do individuo. informação – contar com pessoas que aconselhem. por exemplo: situações que exijam sigilo e encorajamento em momentos difíceis da vida (quatro perguntas . 3. . b) Metodologia de aplicação: Observar o espaço caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e pelo cuidador esclarecendo possíveis dúvidas quando surgirem.a pessoa . para correta avaliação domiciliar visando arranjos e adaptações necessários. b) Metodologia de aplicação: O teste será aplicado pelo assistente social da equipe multiprofissional. 355 . as características do paciente Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. por envolver os múltiplos aspectos emocionais . sendo imprescindível o planejamento terapêutico do usuário a ser realizado pela equipe psico-social. equipe de saúde avaliar esses parâmetros com perguntas simples direcionadas ao paciente e aos seus familiares.(quatro pergun- tas. material – provisão de recursos práticos e ajuda material. pode ser feito também à beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente. emocional e informação. Conduta : Uma vez identificados as dimensões onde haja déficit na partici- pação social . c) Interpretação de resultados e conduta. Considerar que o ambiente físico não e estático e a colocação dos objetos e a organização física pode variar ao longo do dia. O con- sultório onde será feita a avaliação deverá ser silencioso . 4.mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos) . diabetes. para o Medical Outcomes Study (MOS) através de um estudo com pessoas portadoras de doenças crônicas (hipertensão. familiar ou institucional. interação social positiva – contar com pessoas com quem relaxar e divertir- se-(quatro perguntas. afetiva. esse instrumento foi concebido para abranger cinco dimensões de apoio social: material. emocional – habilidade da rede social em satisfazer as necessidades in- dividuais em relação a problemas emocionais.

como lida com os problemas cotidianos. • Avaliação do desempenho do idoso no ambiente: • Avaliar as habilidades preservadas. a necessidade e os desejos em relação ao espaço. 356 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . se esta é adequada para transferência inde- pendente de cadeira de rodas (quando necessário). a necessidade atual de suporte. (desempenho. a escada/ degraus (E). necessidades e capacidades). • Avaliação dos atributos físicos do ambiente: Identificar as pistas no ambiente requer uma observação cuidadosa conside- rando as relações do ambiente com as habilidades do usuário: 1.se independente. A mobília facilita a movimentação? 3. ou se está adequada para a força dos membros inferiores e proporciona sentar-se e levantar. dos membros da família e da rede de suporte (objetivos dos cuidadores. 9. AVDB e AVDI: a) Justificativa do uso da escala: Avaliar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cui- dar de si próprio e viver independentemente em seu meio faz parte de um conceito fundamental da avaliação gerontológica. Avaliar as áreas de locomoção (A) . necessidades. Na área de observações devem constar anotações que dizem respeito a entrevista com o idoso e a sua ava- liação de desempenho no ambiente domestico e dos atributos físicos do am- biente conforme abaixo: • Entrevista com o idoso: Conhecer as demandas. poucos ou o suficiente? 8. • Conhecer a motivação do idoso. tais como a rotina prévia e atual. Centros de controle de comandos estão em locais estratégicos? 5. Indagar sobre algum local da residência que não é freqüentado e qual o motivo e o local onde passa a maior parte do tempo. ela oferece segurança para o idoso dormir? O colchão está adequado às características corporais? 10. • Conduta: Caso necessário para cada área a ser adequada o profissional deve: • Orientar. levantar os fatores de estresses psicológicos atuais. a iluminação (B). • Determinar as atividades que o cliente exerce e exercerá no ambiente e anotar soluções adotadas no momento. A pontuação será 1 quando a resposta for SIM e 2 quando a resposta for Não. Segurança para entrar e sair do ambiente. 5. e desejos). 2. a atividade desen- volvida e os problemas com o local. Marcar as áreas que devem ser adequadas. A família e o idoso aceitam mudanças no ambiente? c) Interpretação de resultados e conduta: Interpretação: A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptações. • O ambiente deve ser adaptado de forma a direcionar a prevenção de aci- dentes e quedas. o banheiro (D). A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptações. As áreas devem ser identificadas. • Analisar recursos disponíveis. 4. e os atributos físicos do ambiente. Para a realização de cada atividade estão presentes os itens necessários? 7. treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificação do ambiente. Disponibilidade e acesso aos objetos. Quais as atividades são realizadas nos diferentes espaços? 6. vários autores apontam pág. Avaliar a altura da cama. as que podem ser restauradas e as habilidades perdidas. o quarto de dormir (C). Caso seja necessário. O local contém muitos itens.

e busca conhecer o que acontece com aquela pessoa após o diagnóstico. SALSA: a) Justificativa do uso da escala: Construída dentro do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade – CIF. • AVD . 6. . é de interesse saber seu desempenho com o auxílio desses equipamento (manual de prevenção de incapacidades. do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades de vida diária. É medida por meio de instrumentos que avaliam a capacidade do paciente para executar as Atividades da Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diária (AIVD). vestir-se etc. c) Interpretação de resultados e conduta. seu enfoque é além da doença. 357 . Para avaliar as Atividades da Vida Diária. 2008). • AIVD . que a incapacidade funcional é o mais importante preditor para a mortalidade (CASSIANO. desde que preservada a privacidade do idoso . (manual de prevenção de incapacidades. citamos o Índice de Katz e a escala de Lawton/ Brody modificada por serem de fácil aplicação e validadas para o Português. as atividades de vida diária instrumentais devem ser avaliadas pela capacidade para realizar cada uma das atividades. Se o cliente incorporou o uso de adaptações/órteses em seu modo de vida. 2008) A filosofia da escala SALSA é que se quer obter uma medida da limitação de atividades. Existem inúmeras escalas que servem para quantificação da capacidade para executar as Atividades da Vida Diária (AVD) e as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD). Escore SALSA: soma de todas as colunas Resultado: (1-80): • Ate 24: sem limitação • De 25 a 39: limitação leve • De 40 a 49: limitação moderada • De 50 a 59: limitação severa • De 60 a 80: limitação muito severa • Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*. 2008) • Fácil e simples de usar em condições clínicas • Não requer equipamentos ou habilidades especiais • É validado para população brasileira. com ajuda e incapaz. deverá ser aplicado por terapeuta ocupacional em am- bientes calmos e confortáveis ou à beira do leitos. não tendo significado clí- nico o Escore Total. b) Metodologia de aplicação: A escala de Lawton. como: banhar-se .Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para cuidar de si próprio. alta e pausada a fim de que possam ser respondidas com as seguintes respostas: Sem ajuda. isto é. • Conduta: Identificar as causas das limitações e estabelecer objetivos e ações terapêu- ticas para alcançar os ganhos funcionais nas atividades identificadas como limitadas.Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente onde vive. com decorrer do tempo. As perguntas devem ser lidas de forma clara. O objetivo desta escala é avaliar a extensão da limitação de atividade e o risco de aumentar as deficiências durante a realização das atividades. A incapacidade de executá-las implica em alto grau de dependência. O indice de Katz avalia a capacidade de auto-cuidado do idoso ao realizar as tarefas básicas da sua vida diária. para ser largamente aplicável Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. Observação: a não ser a título de pesquisas científicas.

mas também indicam que há uma limitação de atividade em razão disso. c) Interpretação de resultados e conduta • Interpretação de resultados: Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 é uma escala que avalia a mobili- dade domiciliar e na comunidade. não se deve pedir ao entrevistado que demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entre- vista. obtem-se o escore final. Seus escores variam de 1 a 6. Usa a prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados. 4. Dessa forma o escore SALSA varia de 0 a 80 e a consciência de risco entre 0 e 11. (manual de prevenção de incapacidades. diabetes e hanseníase. subir e descer escadas etc. Mobilidade de amputados: a) Justificativa do uso da escala: A avaliação funcional possui grande importância para os amputados. Tendo em vista a incidência de amputações devido à agravos de doenças crô- nicas como hipertensão . 3. 2008) c) Interpretação de resultados e conduta: Escore final: 1 a 80 Escore baixo (QUANTO?): pouca dificuldade com atividades da vida diária Escores mais altos: níveis crescentes de limitação de atividade 7. b) Metodologia de aplicação: O questionário deve ser aplicado sem qualquer julgamento ou pressuposi- ção quanto à adequação da resposta baseado nas deformidades apresentadas pelo entrevistado. Abandono da prótese ou apenas uso cosmético. voluntariamente. some o número de 4 com um círculo em volta e não os “valores quatro”. onde a mobilidade do idoso com a próteses poderá ser testada bem como a qualidade do equipamento e as necessidades de adequação do mesmo ao paciente. nas ativida- des de vida diária e de vida instrumental. Para o escore de consciência de risco. 358 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . suas atividades. uma vez que a reabilitação deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade e a independência pessoal. Durante a entrevista. o entrevistador deve marcar uma opção de resposta para cada uma das perguntas feitas. b) Metodologia de aplicação: Avaliar o idoso em situações de atividade de marcha . dessa forma. • É relevante para qualquer pessoa com neuropatia periférica de longa du- ração • É sensível a alterações nas capacidades dos clientes • O questionário SALSA permite avaliar o quanto os clientes estão conscien- tes dos assuntos de segurança e • O quanto eles limitam. e ao grande número de aci- dentes/violência urbana. Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da pág. Anda no domicílio usando auxiliares da marcha. Para calcular o escore SALSA some os escores (os valores numéricos) que estão nas opções marcadas. 5. Escores mais altos indicam uma consciência crescente dos riscos envolvidos em certas atividades. Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha. Anda somente com terapeuta ou cuidador. a escala de mobilidade de amputados é fundamental para a avaliação do nível de dependência do idoso hospitalizado. Da mesma forma. por causa de preocupações com sua segurança. Fora de casa necessita de ajuda de terceiros. o resultado de cada coluna deve ser somado e. Deverá ser aplicada pelo fisioterapeuta da equipe multiprofissional. sendo: 1. 2.

na amplitude de 56 a 54. Berg Balance Scale é uma escala que atende várias propostas: descrição quan- titativa da habilidade de equilíbrio funcional. usa-os para segurança em terre- nos irregulares ou más condições do tempo. acompanhamento do progresso dos pacientes e avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e em pesquisas. Para a realização da BBS são necessários: um relógio. A BBS avalia o desem- penho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. As escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. c) Interpretação de resultados e conduta: De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003). Instruções gerais: Por favor demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%. Ao pontuar. é um teste de avaliação do equilíbrio que vem sendo muito utilizado. Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas. Marcha normal ou próxima da normalidade. 12. principalmente para determinar os fatores de risco para perda da indepen- dência e para quedas em idosos. 6. Um julgamento pobre irá influenciar adversamente o de- sempenho e o escore do paciente. b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por fisioterapeuta . 8. marcha ou apenas. a pontuação máxima pode chegar a 56. pede-se ao paciente para manter uma determinada po- sição durante um tempo específico. Conduta: Encaminhamento à reabilitação física para utilização de técnicas de Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \ 24 \ pág. registrar a categoria de resposta mais baixa. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padrão) podem ver usados para o item 12. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida. que se aplica a cada item. tratamento e acompanhamento do desempenho biomecânico do idoso. de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a 8% de chances. Na maioria dos itens. Verificação das possiveis adequações necessárias na prótese. Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale): a) Justificativa do uso da escala: As quedas tem conseqüências graves nos idosos no que se refere à mobili- dade. excepcionalmente. uma régua. 359 . A Berg Balance Scale é realizada com pacientes vestidos. na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para completar a tarefa. • Conduta: De 1 a 4: avaliação das disfunções de movimento que estejam comprome- tendo o uso pleno da prótese e prescrição. um ban- quinho e uma cadeira. Os equipamentos necessários para realizar os testes são um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos e uma régua ou outro indicador de: 5. Progressivamente mais pontos são dedu- zidos. se o tempo ou a distância não forem atingidos. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter uma altura adequada. Se o paciente precisar de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. De 5 a 6: acompanhamento e prevenção de possíveis complicações relativas ao uso prolongado de próteses. descalços e fazendo uso de óculos e/ou próteses auditivas de uso habitual. e o tempo de execução é de aproximadamente 30 minutos. perda da indepêndencia e mortalidade. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Portanto. cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco de quedas. A Escala de Equilíbrio de Berg.5 e 25 cm.

o espaço oral deve ser higieniza- do favorecendo na sensação oral de cada alimento. retornar e assentar-se novamente. O trabalho do fonoaudiólogo tem a função de promover melhorias no pro- cesso mastigatório do idoso. o trabalho mastigatório do idoso será mais lento e seus movimentos mastigatórios tor- nar-se-ão mais restritos. 2 (anormalidade leve). A pro- posta do teste é avaliar o equilíbrio assentado. 10. alcançado a deglutição. Estando com o número de fibras musculares diminuidas. GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: a) Justificativa do uso da escala: o paciente é solicitado a levantar-se de uma cadeira. Fonoaudiologia: a) Justificativa do uso da escala: Muitas são as alterações ocorridas no processo de envelhecimento. seja de próteses ou de dentes naturais. dentre elas a diminuição de saliva. o idoso necessita da ingestão de líquido. Nayak e Isaacs 1986). com o intuito de amolecer o alimento. transferências de assentado para a posição de pé. 360 \ 24 \ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação . passando a se chamar timed get up and go test. c) Interpretação de resultados e conduta. os medicamentos em uso . O espaço onde é realizada essa mastigação também deve ser considerado na execução da mastigação do idoso. visto que são elas responsáveis pela maceração dos alimentos. Portanto tem-se uma excursão em protusão em lateralidade de todo o sistema mastigatório. b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por fonoaudiólogo e deverá ser feita confor- me os critérios gerais da anamnese fonoaudiológica em consultório ou ao leito pág. deambular 3 metros. Estando com a suas cúspides desgastadas . a condição dentária . assim . em virtude do tempo de uso. O teste é pontuado da seguinte maneira: 1 (normal). Juntamente com este dado tem-se que a mastigação em idosos é feita com os pré-molares. Pode-se verificar que as mudanças ocorridas foram reflexos de adaptações já vividas. facilitando a mastigação. estabilidade na deambulação e mudanças no curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias (Mathias. e até mesmo quando for um indivíduo com edentulismo. Pacientes que apresentem 3 ou mais. necessitando da participação maior do músculo orbicular. Interpretação de resultados: • Pacientes adultos independentes sem alterações no equilíbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos. estando ele com prótese total ou parcial. a presença e a extensão das doenças orais . (REF?) b) Metodologia de aplicação: Analisamos o desempenho do paciente em cada uma das tarefas comparativamente com indivíduos sem alterações. a condição neuromuscular junto com a destreza e a expectaiva de vida. • Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais são dependentes em muitas AVD’s e na habilidade da mobilidade. 3 (anormalidade média). Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo ne- cessário para o indivíduo realizar todas as tarefas propostas. Conduta: Em caso de déficit causado por disfunções do movimento encami- nhar para avaliação e tratamento fisioterapêutico e encaminhar à especialida- des médicas quando necessária intervenção clinica-cirurgica. 9. possuem risco aumentado de queda. causando adaptações no trabalho mastigatório. encaminhamento ao clinico ou ou- tras especialidades como neurologia e otorrinolaringologia quando na suspei- ta de comprometimento central ou do sistema vestibular. diminuindo a força empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular. 4 (anormalidade moderada). a diminuição dos sucos gástricos. pacientes com independência em trans- ferências básicas realizam em 20 segundos ou menos. o tempo de mastigação será maior . a diminuição das glândulas salivares . Para tal. desenvolvimento funcional do equilíbrio. 5 (anormalidade grave).

Odontologia: a) Justificativa do uso da escala: No contexto de atenção interdisciplinar ao idoso. anorexia nervosa.). dificuldades motoras e diminuição da acui- dade visual. na auto-imagem. quando for necessário deverá encaminhar o idoso à especialista de outras áreas odontológicas como por exemplo para a reabilitação oral e a ortodontia. xerostomia. Assim. dependendo do caso. A odontologia res- tauradora vem auxiliar no restabelecimento da função (mastigação. c) Interpretação de resultados e conduta: Ao identificar as alterações fonoaudiológica caberá ao fonoaudiólogo a pres- crição e a execução do tratamento adequado e quando for necessário deverá encaminhar o idoso à especialista de outras áreas da fonoaudiologia. menopausa. c) Interpretação de resultados e conduta. a participação do odontologista e do técnico em higiene dental ainda não é muito efetiva. 5. Alterações sistêmicas que reduzem o fluxo salivar como: Síndrome de Sjogren’s. periodon- topatias. a intervenção odontológica em nível curativo tem implicações na alimentação. bulimia. diabetes. fonação e deglutição) e da estética dos dentes. hábitos dietéticos cariogêncio