KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN

NOMOR :

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG
DI GUNAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN,

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya untuk keseragaman standar
kode diagnosis sesuai dengan International
Statistical Classification of Diseases and related
Health Problems ( ICD 10 ) tenth Revision , dan Kode
tindakan sesuai dengan International Classification
of Diseases Ninth Revision , Clinical Modification
( ICD 9 CM ) pada rekam medis di UPT Puskesmas
umanen;
2. bahwa penetapan penggunaan standar kode
diagnostik dan tindakan perlu adanya Surat
Keputusan kepala UPT Puskesmas umanen.

Mengingat : Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998 Tentang
pemberlakuan statistik Internasional mengenai
penyakit Revisi kesepuluh

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DI GUNAKAN

PERTAMA : Memberlakukan standar kode diagnosis sesuai dengan
International Statistical classification of diseases and
related health problems ( ICD 10 ) tenth revision dan
kode tindakan sesuai dengan International
Classification of diseases Ninth revision clinical
modification ( ICD 9 CM ) pada rekam medis UPT UPT
Puskesmas umanen;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai pada
tanggal di tetapkan dn apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :..........2016
Kepala UPT Puskesmas umanen

Meinita Ginting
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
UPT UPT PUSKESMAS UMANEN
BERDASARKAN ICD 10

DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
A00 Kolera
A01 Demam Typoid dan paratipoid
A03 Shigellosis/disentri
A06 Amoebiosis
A08 Infeksi usus lain
A09 Diare dan Gastroenterisis
PENYAKIT TUBERKULOSIS
333 TB Anak
A15 TB Paru BTA +
A16 TB paru Klinis ( Rontgen + )
A18 TB selain Paru ( Extra Pulmoner )
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
A30 Kusta
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetanus
A36 Difteria
A37 Batuk rejan ( batuk 100 hari )
A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
A53 Siphilis
A54 infeksi Gonore ( GO )
A59 Trichomoniasis
A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
A80 Poliomielitis akut
A90 DF ( Demam Dengue )
A91 DHF (Demam Berdarah Dengue )
B00 Herpes Simplex
B01 Cacar air ( Varicella)
B02 Herpe Zoster
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus
B26 Parotitis
B33 Penyakit akibat virus lainnya
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
B35 Dermatofitosis
B37 Kandidiasis
B49 Mikosis lain
PENYAKIT AKIBAT
PROTOZOA
B50 Malaria Tropika/ Mixed ( P.falciparum )
B51 Malaria tertiana ( P. Vivax )
B53 Malaria tanpa Pemeriksaan Lab. ( M. Klinis
)
PENYAKIT AKIBAT CACING
B77 Ascariasis
B79 Trichuriasis
B83 Penyakit akibat cacing lainnya
PEDIKULOSIS
B85 Pedikulosis
B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
111 Ca. Lain
C11 ca Nasopharink
C18 Ca. Colon
C20 Ca. Rectum
C22 Ca. Hepar
C34 Ca. Paru
C41 Ca. Tulang
C43 Ca. Kulit
C50 Ca. Payudara
C53 Ca. Cervix Uteri
C61 ca. Prostat
C71 Ca. Otak
C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
D17 Lipoma
D22 Nevus pigmentosus
D34 Pembesaran kelenjar tyroid
D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
D50 Anemia defisiensi FE
D62 Anemia Posthemorragic akut
D64 Anemia lain
D69 Purpura Exanthema
GG.ENDOKRIN, NUTRISI & METABOLIK
E10 Diabetes Melitus ( IDDM )
E11 Diabetes Melitus ( NIDDM )
E34 Gg. Endokrin lain
E40 Kwashiokor
E41 Marasmus
E42 Marasmus Kwashiokor
E56 Defisiensi Vitamin
E66 Obesitas
E73 Intoleransi Laktosa
E88 Gg. Metabolik lain

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
F03 Dimensia
F05 Delirium
F19 Gg. Mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif
F20 Skhizophrenia
F23 Gg. Psikotik akut
F29 Gg. Psikotik non organik lain
F41 Gg. Kecemasan
F45 Psikosomatik
F48 Gg. Neurotik lain
F51 Gg. Tidur Non organik lain
F60 Gg. Kepribadian
F79 Retardasi mental
F93 Gg. Emosi pada anak
F94 Gg. Fungsi sosial bermula pada anak
F99 Gg. Jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G03 Meningitis
G40 Epilepsi
G43 Migraine
G44 Sindrom nyeri kepala
G51 Gg. Nervus facial ( Bells palsy )
G62 Polyneuropati
G80 Cerebral palsy
G81 Hemiplegi
G82 Paraplegi , teitaplegi
G91 Hidrocephalus
G92 Penyakit lain pada susunan tulang
belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
H00 Hordeolum chalazion
H10 Konjungtivis
H11 Pteregium
H16 Keratitis
H18 Gg. Lain pada kornea
H25 Katarak
H40 Glaukoma
H50 Strabismus
H52 Gg. Refraksi dan akomodasi
H54 Kebutaan dan penurunan visus
H57 Penyakit mata dan adneksia lain
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
H60 Otitis Eksterna
H61 Cerumen
H67 Otitis media
H70 Infeksi mastoid ( mastoiditis )
H90 Ketulian dan pendengaran menurun
H92 Otalgia
H93 Gg. Lain pada telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
I10 Hipertensi primer
I15 Hipertensi sekunder
I20 Angina pectoris
I21 Infark miokard akut ( IMA )
I50 Gagal jantung
I64 Stroke
I67 Penyakit cerebrovaskuler lain
I80 Phlebitis dan tromboplebitis
I84 Hemoroid
I87 Varises
I95 Hipotensi
I99 Gg. Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAPASAN
J10 Common cold/ Nasopharyngitis akut
J01 Sinusitis
J02 Faringitis akut
J03 Tonsilitis akut
J06 Infeksi akut lain pada sal. Pernapasan
bagian atas
J18 Pnemonia
J20 Bronkitis akut
J22 Infeksi akut lain pada pernapasan bagian
bawah
J30 Rhinitis akut
J32 Sinusitis
J33 Nasal polip
J36 Peritonsiler abses
J44 Chronic Obstruktive pulmonal disease
( COPD)
J45 Asma
J46 Status asmatikus
J98 Gg. Lain dri sistem pernapasan
PENYAKIT RONGGA MULUT , GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG
K00 Gg. Perkembangan & erupsi gigi
K01 Gigi terbenam dan impaksi
K02 Karies gigi
K03 Penyakit jaringan keras lain
K04 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
K06 Gg. Gusi dan Hubungan alveolar tak
bergigi lain
K07 Anomali dentofacial ( termasuk Maloklusi )
K08 Gg. Gigi & jaringan penyangga lain
K09 Kista di rongga mulut
K10 Penyakit rahang lain
K11 Penyakit kelenjar liur
K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
K13 Penyakit bibir & mucosa mulut lainnya
K14 Penyakit lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K27 Ulkus peptikum
K29 Gastritis
K30 Dispepsia
K35 Apendiksitis
K40 Hernia inguinal
K45 Hernia abdominal lain
K62 Penyakit pada anus dan rectum
K65 Peritonitis
K73 Hepatitits kronik
K76 Penyakit hati lain
K80 Cholelitiasis
K81 Cholecystitis
K90 Mal absorbsi
K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
L01 Impetigo
L02 Abses furunkel & karbunkel
L03 Cellulitis
L08 Infeksi kulit & jaringan subkutan lain
L20 Dermatitis atopik
L21 Dermatitis seboroik
L23 Dermatitis kontak alergi
L24 Dermatitis kontak iritan
L29 Pruritus
L30 Dermatitis lain
L40 Psoriasis
L42 Pitiriasis rosea
L43 Lichen planus
L50 Urtikaria
L53 Eritema
L60 Nail disorder
L63 Alopesia areata
L70 Acne/ jerawat
L80 Vitiligo
L88 Pyoderma
L93 Lipus eritematosus
L98 Penyakit kulit lain
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
M06 Rhematoid arthritis
M10 Gout
M13 Arthritis lain
M15 Polyarthosis
M25 Gg. Sendi
M30 Poliyarthritis Nodosa
M33 Dermatopolymyositis
M47 Spondylosis
M62 Gg. Lain pada jaringan otot
M86 Osteomyelitis
M89 Gg. Lain pada tulang
PENYAKIT SISTEM UROGENITAL
N02 Hematuri
N04 Sindroma nefrotik
N17 Gagal ginjal akut
N18 Gagal ginjal kronik
N20 Urolithiasis
N23 Kolik renal
N28 Gg. Lain pada ginjal dan ureter
N30 Cystitis
N34 Urethritis
N39 Penyakit saluran kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
N40 Benigna Prostate Hyperthropi ( BPH)
N43 Hydrocele & spermatocele
N44 Torsi testis
N45 Orchitis & epidemitis
N48 Gg lain pada Penis
PENYAKIT PADA ORGAN WANITA
N60 Fibro adenoma mamae
N61 Gg. Inflasi pada mamae
N64 gg. lain pada Mamae
N73 Pelvic Inflamatory Disease ( PID )
N80 Endometriosis
N81 Prolaps
N84 Polip traktus genital
N86 Erosi
N91 Amenorhea
N92 Menometrorargia
N94 Nyeri organ genetal & menstruasi
N95 Gg. Pada masa menopause
N97 Infertilitas
N99 Gg. Sistem genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
O00 Kehamilan etopik
O04 Abortus
O14 Preeklamsia
O15 Eklamsia
O20 Perdarahan pada kehamilan
O21 Hyperemesis gravidarum
O30 Kehamilan kembar
O40 Polyhidramnion
O42 Ketuban pecah dini ( KPD )
O44 Placenta previa
O48 Kehamilan serotinus
O60 Partus prematurus
O63 Partus lama
O70 Laserasi perineum
O71 Trauma obstetric lain
O72 Perdarahan post partum
O80 Persalinan tunggal spontan
O83 Persalinan dengan kesulitan
O84 Persalinan kembar
O92 Mastitis
O97 Kematian ibu akibat obstetric lain
KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
P07 BBLR
P15 Trauma lahir
P21 Asfiksia
P57 Kuning pada bayi baru lahir ( kernicterus )
P95 Lahir mati
P96 Kondisi lain pada masa perinatal
KELAINAN KONGENITAL
Q37 Bibir sumbing
Q69 Polydactily
Q89 Kelainan kongenital lain
SISTOMATOLOGY & TD PADA SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS
R00 Suara jantung abnormal
R04 Pendarahan dari saluran respirasi
( epistaxis)
R05 Batuk ( suspec TBC Paru )
R06 Pernapasan abnormal
R07 Nyeri dada
R09 Simptom & tanda lain pada sistem
sirkulasi & respirasi
SISTOMASTOLOGY & TD PADA SISTEM PENCERNAAN DAN ABDOMEN
R10 Nyeri abdomen
R11 Nausea & vomitus
R12 Nyeri epigastrium
R13 Disfagia
R14 Meteorismus
R15 Faecal incontinensia ( sembelit )
R16 Hepatomegali & Splenomegali
R18 Asites
R19 Simptom & tanda lain pada sistem
pencernaan & abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PADA SITEM URINARIUS
R30 Nyeri yang berhubungan dengan Miksi
R32 Incontinensia Urine
R33 Retensia urine
R34 Anuria & Oligouria
R35 Polyurina
R36 Urhetal discharge
R39 Gejala lain pada sistem urinarius
GEJALA DAN TANDA UMUM
R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya
R51 Nyeri kepala
R53 Malaise & ftigue
R55 Syncope
R56 Kejang
R57 Syock
R60 Oedema
R61 Hiperhidrosis
R64 Cachexia
TRAUMA
S09 Trauma kepala
S19 Trauma leher
S29 Trauma dada
S39 Trauma perut , punggung bawah & pelvis
S49 Trauma anggota gerak atas
S89 Trauma anggota gerak bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
T00 Luka lecet
T01 Luka terbuka
T03 Fraktur
T04 Dislokasi
T07 Trauma multiple
T15 Benda asing di mata
T16 Benda asing di telinga
T17 Benda asing di sal. Pernapasan
T18 Benda asing di sal. makanan
T20 Luka bakar & korosi di kepala & leher
T22 Luka bakar di anggota bagian atas
T23 Luka bakar di pergelangan tangan &
tangan
T24 Luka bakar di anggota badan bagian
bawah
T25 Luka bakar di pergelangan kaki & kaki
T27 Luka bakar dan korosi di saluran
pernafasan
T28 Luka bakar & korosi di organ interna
T31 Luka bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
T50 Keracunan Obat
T60 Keracunan pestisida
T62 Keracunan Makanan
T65 Keracunan substansi lain

Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Z27 Perlu imunisasi untuk melawan kombinasi
penyakit infeksi
Z33 Status kehamilan , insidental
Z34 Pengawasan kehamilan normal
Z35 Pengawasan kehamilan resti
Z36 Skrining antenatal
Z37 Hasil dari kelahiran
Z38 Bayi lahir menurut umur kelahiran
Z39 Perawatan & pemeriksaan pasca
melahirkan
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN,

Menimban : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klini yang
g berkualitas di UPT Puskesmas umanen , di perlukan
penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang
sesuai standar, perlu di tetapkan pembakuan
singkatan yang di gunakan dalam rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b , perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas umanen tentang Pembakuan singkatan
yang digunakn dalam rekam medis .

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan
dalam rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :...... 2016
Kepala UPT Puskesmas umanen

Meinita Ginting
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR:
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN YANG
DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM
MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Hasil pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat badan
TB Tinggi badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory rate
Dbn Dalam batas Normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi kepala
2. Diagnosis
a. Poli Umum DM Diabetes Mellitus
NIDDM Non Insulin Dipenden
diabetes melitus
DB Demam berdarah
DBD Demam berdarah dengue
ISK Infeksi daluran kencing
Go Gonorrhea
CRF Chronic renal failure
GNA Gromerulo nefritis Akut
GNK Gromerulo Nefritis Kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit paru obstruksi
kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi cordis
ISPA Infeksi saluran
pernapasan atas
RA Remathoid atritis
AMI Akut miocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN Syndrom nekrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi
sedang
DHF Dengue hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera kepala berat
b. KIA/PONED PEB Pre eklampsia berat
KPD Ketuban pecah dini
KET Kehamilan ektopik
terganggu
HDK Hipertensi dalam
kehamilan
DKP Disproporsi kepala
panggul
INPARTU Intra partum
AB Abortus
c. Poli Gigi Pulp Pulpa
GP Gangren pulpa
GR Gangren radiks
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontits
Frc Fraktur
d. Laboratorium HB Haemoglobin
BTA Bakteri tahan asam
Goda Golongan darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG test Human chorionic
gonadotropin
Tg Trigliseril
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT blooding time
A.U Asam urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin rutin
DR Darah rutin
DDR
e. Farmasi PCT Paracetamol
GV Gention violet
TM Tetes mata
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium permanganat
DEXA Dexamethasone
Mp. Pulv Dibuat dalam sediaan
puyer
AC Ante cunam ( sebelum
makan )
PC Post coenum ( sesudah
makan )
Syr Sirup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbit dinitrat
Bicnat Bicarbonat natrikus
THP Tri hexil penidil
HPD Halloperidol
IM Intra muskular
IC Intra cutan
IV Intra venous
SL Sub lingual

Kepala UPT Puskesmas umanen

Meinita Ginting

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT UPT PUSKESMAS UMANEN,

Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber
informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting ;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas
maka perlu ditetapkan surat keputusan kepala UPT
Puskesmas umanen tentang Akses terhadap rekam
medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan kepala UPT Puskesmas umanen tentang
akses terhadap rekam medis;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
pada tanggal :......2016
KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN

MEINITA GINTING
Akses terhadap rekam medis
No. Dokumen:
No. Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman :½

UPT Puskesmas
umanen dr. Meinita Ginting
196805272009041001
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan,
rencana tindakan, dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya
2. Tujuan Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medisyang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan peminjaman apabila dari
pasien atau keperluan lainnya.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang Akses terhadap
rekam medis
4. Referensi PERMENKES NO 269 tahun 2008 TENTANG REKAM MEDIS

5. Alat dan bahan a. Rekam medis pasien
b. Buku peminjaman status RM
6. Langkah- 1.1. Pihak internal
langkah/ a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
prosedur meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam
medis
c. Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang di
ambil
d. Waktu peminjaman 1 X24 jam
e. Berkas RM tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas
1.2. Pihak eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis
dalam hal :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
 Permintaan dan /atau persetujuan pasien
 Permintaan lembaga atau institusi berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
 Untuk kepentingan penelitian , pendidikan dan
audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas tidak
boleh di bawa keluar puskesmas
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas rekam medis tidak boleh di bawa keluar dari
Puskesmas
7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
8. Unit terkait  Loket pendaftaran
 Poli umum
 Poli gigi
 Poli KIA/ KB
9. Dokumen terkait

10.Rekaman histori
perubahan
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
UPT Puskesmas umanen , maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermutu ;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskemas
Umanen terlaksana dengan baik perlu adanya
kebijakan kepala puskesmas sebagai landasan bagi
penyelenggaraan rekam medis di UPT Puskesmas
umanen;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu di tetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas umanen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan kepala UPT Puskesmas umanen tentang
kebijakan pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas
umanen;
KEDUA : Kebijakan pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas
umanen sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :......2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
UMANEN

MEINITA GINTING

Lampiran keputusan Kepala UPT Puskesmas
umanen
Nomor :
Tentang : Pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi di UPT Puskesmas
umanen

1. Setiap kepala keluarga yang berobat di UPT Puskesmas umanen
memiliki satu Family Folder ( FF ) yang di gunakan oleh seluruh
keluarga dengan nomor identifikasi sesuai urutan dalam keluarga,
misalnya 01 untuk kepala keluarga, 02 untuk istri dan seterusnya
sesuai dengan SIKDA NTT
2. Penyimpanan rekam medis pasien disimpan dalam satu tempat
3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis dan dibantu oleh paramedis
4. Permintaan rekam medis hanya di berikan sesuai dengan SOP yang
ada
5. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang di berikan pada
lembar rekam medis yang telah di tentukan
6. Penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian rekam medis
7. Berkas rekam medis yang telah di kembalikan ke bagian
penyimpanan , yang belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
8. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan
pada lembar rekam medis
9. Pada rekam medis wajib dicantumkan kode penyakit berdasarkan ICD
10
10. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pasien
11. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat di
berikan resume atau ringkasan perawatan pasien dan riwayat
pelayan yang di berikan.

Kepala UPT Puskesmas umanen

Meinita Ginting

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk
menemukan rekam medis pasien tepat waktu,
maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka perlu adanya sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi medis ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan keputusan kepala UPT Puskesmas umanen

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan kepala UPT puskesmas tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
di UPT Puskesmas umanen;
KEDUA : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis UPT Puskesmas umanen sebagimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini ;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :......2016
KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN

MEINITA GINTING
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPT
PUSKESMAS UMANEN

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS UMANEN

a. SISTEM PENGKODEAN
Untuk memudahkan mencari rekam medis pasien , maka rekam
medis pasien di lakukan pengkodean sebagai berikut
XX-YYYY-ZZ
XX= kode wilayah kelurahan
Untuk wilayah UPT UPT Puskesmas umanen pengkodean
berdasarkan kelurahan sbb:
Kelurahan Beirafu = 01
Kelurahan Berdao = 02
Kelurahan Tulamalae = 03
Kelurahan Umanen =04
Luar wilayah = 99
YYYY = Nomor urut pendaftaran
Nomor urut mulai 0001 dan seterusnya
ZZ = Kode keluarga
Kode keluarga di UPT UPT Puskesmas umanen sesuai dengan
SIKDA NTT

b. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Berkas rekam medis setiap keluarga di simpan dalam satu MAP,
selanjutnya rekam medis di simpan di lemari penyimpanan sesuai
dengan nomor urut pendaftaran

c. DOKUMENTASI PELAYANAN
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok:
1. Pasien baru
Setiap pasien yang baru datang untuk berobat , di terima di loket
pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan data identitas
2. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan
ulang
3. Pasien gawat darurat
Pasien gawat darurat akan di tolong terlebih dahulu baru
dilakukan penyelesaian administrasi
Ketiga kelompok pasien rawat jalan setelah mendapatkan
pelayanan, rekam medis pasien harus di isi lengkap baik itu hasil
anamnese, hasil pemeriksaan fisik, diagnostik, pengobatan
ataupun tindakan yang di berikan.

Tujuan dari pencatatan atau pendokumentasian adalah:
1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada
semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah
tumpang tindih , pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan sekaligus untuk
tanggung jawab dan tanggung gugat.
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT UPT PUSKESMAS UMANEN,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber
informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data
medis, sehingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien , maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan
manfaatnya ;
b. bahwa untuk mengefisienkan ruang penyimpanan
rekam medis maka diperlukan satu rencana tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif sehingga
selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan keputusan kepala UPT Puskesmas umanen
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
Surat edaran Dirjen Yan.Med Nomor
HK.00.05.001.60. tahun 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dan
pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan kepala puskesmas tentang penyimpanan
rekam medis di UPT Puskesmas umanen;
KEDUA : Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-
kurangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau
pulang dari berobat. Setelah 5 tahun maka rekam
medis dapat dimusnahkan. Kerahasiaan isi rekam
medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
petugas kesehatan lainnya, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan ;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :......2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
UMANEN

MEINITA GINTING

Penyimpanan rekam medis
No. Dokumen:
No. Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman :½

UPT Puskesmas umanen Kepala Puskesmas

dr. Meinita Ginting
196805272009041001
1. Pengertian Penyimpanan Rekam medis adalah suatu proses untuk
penyimpanan rekam medis
2. Tujuan a. Untuk tertib administrasi,
b. memudahkan pencarian rekam medis
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas No. Tentang
Penyimpanan Rekam Medis
4. Referensi PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/
III/2008 TENTANG REKAM MEDIS
5. Alat dan bahan a.Rekam medis pasien
b.lemari penyimpanan rekam medis
6. Langkah-langkah/ 1. Lembaran rekam medis diterima petugas rekam
prosedur medis dari petugas dari petugas administrasi di poli
2. Rekam medis di simpan di centralisasi dengan
sistem terminal digit di simpan di lemari rekam
medis yang berada di loket pendaftaran
3. Rekam medis pasien setelah 5 tahun dari
kedatangan pasien yang terakhir di puskesmas
dinyatakan sebagai rekam medis Non aktif
4. Sedangkan rekam medis non aktif disimpan
disimpan di gudang
5. Setelah 5 tahun non aktif rekam medis pasien dapat
dimusnahkan
6. Pemusnahan rekam medis dengan cara dibakar dan
menggunakan berita acara pemusnahan

7. Hal-hal yang perlu di Harus dilakukan pemisahan yang aktif dan non
perhatikan aktif
8. Unit terkait  Loket pendaftaran

9. Dokumen terkait  Rekam medis

10. Dokumen Histori perbaikan
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN
NOMOR :

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS UMANEN,
Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber
informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data
medis , sehingga segala tindakan pengobatan yang di
berikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar dapat dirasakan
manfaatnya ;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di UPT
Puskesmas umanen dapat terlaksana dengan baik ,
perlu adanya kebijakan kepala puskesmas landasan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan keputusan kepala UPT Puskesmas umanen

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2009 Tentang Kearsipan
Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan kepala puskesmas tentang isi rekam medis
di UPT Puskesmas umanen;

KEDUA : Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
antara lain :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnese ( keluhan dan riwayat penyakit )
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
 Persetujuan tindakan bila diperlukan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai dari
tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di
adakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Umanen
Pada tanggal :......2016
Kepala UPT Puskesmas umanen

Meinita Ginting
Penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis , bukti
pelaksanaan
penilaian , hasil dan
tindak lanjut penilaian
No. Dokumen:
No. Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman :½
UPT Puskesmas umanen Kepala Puskesmas

dr. Meinita Ginting
196805272009041001
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan
pasien , pengobatan, rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk Menilai dan melengkapi isi rekam medis ,
membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas N0.
Tentang isi Rekam Medis
4. Referensi PERMENKES NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
REKAM MEDIS
5. Alat dan bahan Rekam medis pasien

6. Langkah-langkah/ 1.1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
prosedur memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnese ( keluhan dan riwayat
penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan apabila
diperlukan
1.2. Isi rekam medis pasien gawat darurat
memuat:
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba disarana
pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnese ( keluhan dan
riwayat penyakit )
 Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan unit pelayanan
gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter ,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
 Pelayanan kesehatan lain yang
telah diberikan kepada pasien
1.3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan
penilaian :
 Berkas rekam medis yang dinilai 10
% dari jumlah kunjungan tiap
harinya
 Dinilai setiap hari
 Penilaian dilakukan dengan cheklis
 Dilakukan rekapan hasil penilaian
 Dilakukan tindaklanjut setelah
penilaian
7. Hal-hal yang perlu
di perhatikan
8. Unit terkait  Ruang gawat darurat
 Ruang administrasi dan pendaftaran
 Poli umum
 Poli gigi
 Poli KIA/KB
 Laboratorium
 Farmasi
9. Dokumen terkait  Rekam medis
 Checklist penilaian
10. Rekaman 
histori perubahan

SOP

Kerahasiaan rekam medis

No. Dokumen:
No. Revisi :

Tanggal terbit:

Halaman :½

UPT Puskesmas umanen

Kepala Puskesmas

dr. Meinita Ginting

196805272009041001

1. Pengertian

Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya

2. Tujuan

Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah Untuk menjamin kerahasiaan
isi informasi rekam medis

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas No. Tentang Kerahasiaan Rekam Medis
4. Referensi

PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM
MEDIS

5. Alat dan bahan

Rekam medis pasien

6. Langkah-langkah/ prosedur
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki puskesmas tidak
boleh disebarkan
2. Informasi tentang identitas , diagnosis, riwayat penyakit, dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal
a. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukam atau perintah pengadilan
b. Untuk kepentingan pasien
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan peraturan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien, dengan syarat harus
dilakukan permintaan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis dari
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan
3. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

7. Hal-hal yang perlu di perhatikan

8. Unit terkait
 Loket pendaftaran
 Poli umum
 Poli gigi
 Poli KIA/KB
 Laboratorium
 Apotek
9. Dokumen terkait
 Rekam medis
10. Rekaman histori perubahan