matr nas Matronas Prof.

2013; 14(1): 19-23

profesión

Revisión bibliográfica

Maniobras de protección perineal:
manejo expectante frente a manejo activo.
Revisión de la bibliografía
Perineal management techniques: expectant versus active management.
A review of the literature
Zoraida de la Rosa-Várez, M.ª Teresa Rivas-Castillo, María Valle Alguacil Sánchez
Matronas. Sistema Sanitario Público de Andalucía

RESUMEN ABSTRACT
Muchas de las mujeres que dan a luz experimentan traumatismos peri- Most childbearing women experience trauma to the genital tract, being
neales, que son la mayor causa de morbilidad posparto. Se han realiza- the main cause of postpartum morbidity. Different techniques, applied
do estudios sobre diferentes intervenciones clínicas aplicadas en el pe- during the antenatal period or during labour, have been proposed to as-
riodo antenatal o durante el parto para valorar sus efectos sobre el sess their effect on perineal trauma during childbirth.
traumatismo del tracto genital. It is of great interest the perineal management in the second stage of labor,
Es de interés el manejo perineal en la segunda etapa del parto, en la in which two alternatives have been proposed, the active posture versus the
que se proponen dos alternativas, una activa, protegiendo manualmen- expectant posture. While in the active posture, the health professional sup-
te el periné y sujetando la cabeza para aumentar la flexión, y otra ex- ports the perineum and put pressure on the baby's head in the belief that
pectante, manteniendo la mano preparada por si fuera necesario evitar flexion will be increased, in the expectant posture we keep the hand ready
una deflexión demasiado rápida. to put light pressure on the baby's head in case of rapid expulsion.
Esta revisión tiene como objetivo comparar la técnica de protección pe- This literature review aims to compare the technique of expectant per-
rineal expectante con la activa, para determinar cuál proporciona mejo- ineal protection versus the active one in order to determine which pro-
res resultados en la salud de las mujeres. vides better health outcomes for women.
©2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. ©2013 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Palabras clave: Perineo, nacimiento, lesiones, protección, hands poised, Keywords: Perineum, childbirth, injuries, protection, hands poised,
hands off, hands on. hands off, hands on.

INTRODUCCIÓN comunes de la asistencia materna en todo el mundo. La
El daño perineal es uno de los traumatismos más fre- potente asociación de este traumatismo y su reparación
cuentes experimentados por las mujeres en el parto, in- con la morbilidad posnatal demuestra la importancia
cluso en el parto normal1-3. Podemos definirlo como de reducir estas lesiones2,3,5-8.
cualquier daño en los genitales durante el nacimiento Aproximadamente un 85% de las mujeres que paren
que se produce de forma espontánea o intencionada vaginalmente sufren algún tipo de traumatismo peri-
mediante incisión quirúrgica (episiotomía)4. neal4,6,9. Se estima que sufren desgarros espontáneos al
La mayoría de las mujeres que dan a luz experimentan menos el 41% de las mujeres en Inglaterra y Estados
algún tipo de traumatismo perineal, que son la mayor Unidos, aunque probablemente esta cifra esté subesti-
causa de morbilidad posparto. La prevención, la deter- mada debido a los desgarros que no se suturan4,8,10,11.
minación y la reparación de estas lesiones son aspectos La tasa de episiotomías varía entre el 8% en los Países

Fecha de recepción: 28/08/11. Fecha de aceptación: 18/02/13.
Correspondencia: De la Rosa-Várez Z, Rivas-Castillo MT, Alguacil Sánchez MV. Maniobras de
Z. de la Rosa Várez. protección perineal: manejo expectante frente a manejo activo. Revisión
Correo electrónico: zory_57@hotmail.com de la bibliografía. Matronas Prof. 2013; 14(1): 19-23.

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Esta intervención de almendras.9. necesidad de sutura. Las posiciones verticales o laterales con una episiotomía previa que en las mujeres con un (posiciones no litotomía) se asocian a un menor daño desgarro espontáneo de segundo grado8. Son más beneficiosos los pujos espontá- primer grado).9.13.15. tismo y proveer después una flexión lateral para facilitar En el periodo antenatal. resultados perineales indica que la actual evidencia no mentar al bebé en el periodo posnatal6.11. dificultad ciones durante el segundo periodo del parto sobre los en la movilidad y limitaciones en las posiciones para ali. encontramos dos posturas: Se han realizado estudios sobre diferentes interven. probabilidad de periné intacto. aunque las pequeñas muestras es- el segundo parto aumenta con la severidad del trauma.16. Se asocia a un menor riesgo gran número de mujeres.11. y se mantiene en el grado.14. en las mujeres con un parto vaginal previo7. como pérdida Una revisión sistemática del efecto de diferentes posi- sanguínea. pero no y el 99% en los países del este de Europa4. bién se ha asociado a una menor cantidad de episioto- ras y en los partos instrumentales.13. to plazo (inmediatamente tras el parto). la mayoría de las técnicas analizadas para corporal. y está asociada a un daño perineal seve- en las mujeres con antecedentes de traumatismo peri.14. La amplia evidencia reunida indica que.11. la posición lateral se asocia a El traumatismo perineal puede causar problemas a cor.4. además. • Masaje perineal con lubricante en el segundo periodo El síntoma más frecuente después del nacimiento es el del parto. pero no fue con mayores dolores y complicaciones.16. La salida de la cabeza fetal entre • Episiotomía. loca la mano sobre la cabeza fetal aplicando presión.14. por lo que de- neal (episiotomía. las malas posiciones fetales.4. ro (desgarros de tercer y cuarto grado). pero la mayoría se no soporta el periné con el objeto de reducir el trauma- usan durante el parto. Además. referido por el 23-42% de las madres pri. tismo en el primer parto. es concluyente.8. Centrándonos en las maniobras manuales de protección pontáneos3. 2013.17. más repercusión en las actividades diarias3. tercer o cuarto be reservarse únicamente para casos de indicación grado) en el primer parto respecto a las mujeres que no materna o fetal3. el masaje perineal con aceite el desprendimiento de los hombros2. Además.6-8. y es más elevado en las mujeres • Posición materna. tanto en primípa. mías y menos dolor posterior continuo7.9. sufrieron tal traumatismo (periné intacto o desgarro de • Tipo de pujos.8. intestinal y sexual2-4.11. beza fetal impide la habilidad de extensión y empuje 20 19-23 Revision Maniobras.9.9.13. perineal durante el parto.11. el 13% en Inglaterra. empleada de forma sistemática.13. suelo pélvico y refieren menos incontinencia urinaria y fecal que las mujeres con episiotomía o desgarros es. el 25% en Estados Unidos rinés íntegros en las mujeres primíparas3. menos dolor du- damental de las matronas6.4. el traumatismo dar a luz8. la otra ma- se aplican en el periodo antenatal. un incremento en la probabilidad de periné íntegro. podría prevenir la aparición de desga- guínea.8. mayor morbilidad que los desgarros pontáneo en el segundo parto aumenta más de tres veces espontáneos7.5. • Hands on. Además. dispareunia. ria7. causa más daño que ras como en multíparas6. tasa de episiotomías. rante el parto y posparto y menos incontinencia urina- nen el periné íntegro presentan una menor pérdida san. El riesgo de desgarro es.7. mantienen un mejor tono del y la realización de episiotomía en nulíparas17. desgarros de primer y segundo míparas a los 10-12 días posparto. • Compresas calientes en el área perineal durante el se- La prevención del daño perineal beneficiaría a un gundo periodo del parto. Hay evidencias que sugieren dolor.4.15. no reanudación de las relaciones que el mayor grado de traumatismo y sutura se relaciona sexuales ni problemas urinarios y fecales. No mostró diferencias significativas en la dolor perineal. Estos bene- tarse con el peso del recién nacido. beneficio3. en tismo del tracto genital durante el nacimiento. la edad materna y la ganancia materna de peso proteger el periné se realizan durante la fase de expulsivo: en el embarazo3.8. y por ello es un objetivo fun. perineal debilita los músculos del suelo pélvico6. mujeres adoptar la posición que ellas prefieran para ria. el diámetro de la ca.16. el índice de masa No obstante. el riesgo de desgarro perineal en neos que los dirigidos. Además. se se basa en la idea de que la presión ejercida sobre la ca- ha asociado significativamente a una mayor tasa de pe.12.6. Algunas un intento de aumentar la flexión. contracciones es un factor protector.indd 20 18/06/13 15:38 . La matrona co- ciones clínicas para valorar sus efectos sobre el trauma.7-10.12. Matronas Prof. desgarros de segundo.11. durante las semanas previas al parto. perineal3. o protección perineal activa. y sugiere que se debería permitir a las el dolor puede continuar y afectar a las funciones urina.11.13. A la vez. tudiadas no permiten confirmar tales conclusiones3. ficios son mayores en mujeres de ≥30 años de edad11. reducción del 7-10% a los 12-18 meses3.7. Tam- Las tasas más altas se observan en las mujeres primípa. un menor riesgo de infección posparto y menos rros espontáneos en mujeres multíparas sin episiotomía dolor perineal.8.11.13. dolor perineal.9. a largo plazo. de desgarros de tercer y cuarto grado. por lo que tiene perjudicial3. Las mujeres que mantie. y parecen incremen. 14(1): 19-23 Bajos. beza fetal.

hands el dolor perineal a los 10 días y 3 meses posparto. injuries. hands on. intervalo de dientemente del diseño. de los cuales. El primer estudio2. «nacimiento». y en las cadenas de búsqueda De las mujeres que participaron. tores relacionados con el traumatismo perineal3-5. consideramos que 20 eran potencialmente in- prendimiento espontáneo de los hombros2. El criterio principal de tífica disponible.18-20. lo que puede in.10.11-15. IC del 99%: 0. hands off.1% de las mujeres del grupo de protección perineal Nuestros criterios de inclusión fueron los siguientes: expectante refirieron un dolor perineal en las 24 horas • Artículos que compararan la protección perineal acti. y disminuir así una de. los poised. valoración fue el dolor perineal en las 24 horas previas a un cuestionario que se realizó a los 10 días posparto.316 (el 97%) re- empleadas combinamos las palabras clave con los conec. más METODOLOGÍA que la localización y la gravedad de cualquier trauma- Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales tismo perineal. usando como palabras clave los siguientes tér. Además. da una de las maniobras.19.1% de las del grupo de protección • Artículos publicados en los últimos 20 años indepen. periné durante el parto lo vuelve más fino y vulnera. nejo fetal en el momento del parto se han clasificado como De estos 4 estudios disponemos de 1 ensayo clínico categoría C por la Organización Mundial de la Salud. paración con el 31. 12 revisan los diferentes fac- va y protección perineal expectante para referirnos a ca. protection. perineal activa (riesgo relativo [RR]= 1. aquellos a los que no pudimos te- mantiene la mano preparada para aplicar una ligera ner un acceso completo y los que no cumplían los criterios presión si fuera necesario.003).18. 34. sobre la atención al parto. senso16.79. 3 son guías de práctica clínica1. se permite un des.96. seleccionamos 29. study (por Hands On Or Poised ). el dolor es la principal preocupación de bases de datos (PubMed. p= 0. en com- va frente a la protección perineal expectante. Sólo 4 coinciden con el objetivo de nuestra revisión.10-15. RESULTADOS crementar el riesgo de laceración perineal10. a la luz de la evidencia cien. Como medidas de resultado secundarias se tomaron minos: perineum.6. Revisión de la bibliografía Revisión Z. Esta téc.65- Se excluyeron todos los trabajos que no cumplieran los 0.10. y otros resultados de criterios de búsqueda se establecieron en función de las morbilidad materna y neonatal. hablaremos de protección perineal acti. Comparar la protección perineal activa frente a la pro.10. bases de datos utilizadas. De los 20 artículos. previas al cuestionario realizado a los 10 días. comparaba el empleo o no de la mano preparada (protección perineal expectante) en una muestra de OBJETIVO 5. y en tan sólo 4 se realizaba una nica se apoya en la idea de que la alta tensión sobre el comparación entre los dos tipos de manejo perineal.9. aun- • Sujetos de estudio humanos. resultados que se obtienen de ellos son los siguientes: cia para fomentarlas y que deberían usarse con cautela has- ta que nuevos estudios clarifiquen el tema1. de la Rosa-Várez.471 mujeres que dieron a luz asistidas por matronas. criterios de inclusión y los documentos a cuyo conteni. confianza [IC] del 95%: 1.01-1. evaluación. defi. significativamente más alta en el grupo de protección 21 19-23 Revision Maniobras. p= 0. realizado en Inglaterra entre 1994 y 1996.19. «lesiones» y «protección». et al. CUIDEN.18. La tasa de episiotomías del estudio fue del 11%. una vez eliminados todos los matrona no toca el periné ni la cabeza fetal. De ellos.10. aleatorizado2. tras una segunda flexión demasiado rápida. y el resto son artículos de revistas nacionales5 e internacionales2-4. Se seleccionó este criterio porque se consideró que.20.7.02). La 128 artículos. ne Plus). que Las maniobras asociadas con protección perineal y ma.indd 21 18/06/13 15:38 . 5. Los ses.6-8. Cochra. desde el arco púbico hacia el periné. es comparar los dos métodos de manejo perineal2. De los artículos encontrados.16. pero que estaban duplicados. las mujeres después del parto. Los resultados de nuestra búsqueda arrojaron un total de • Hands poised. • Artículos que estuvieran escritos en inglés o español. y sus homólogos en español problemas urinarios e intestinales a los 10 días y 3 me- «perineo». Este estudio se ha dado a conocer como The HOOP tección perineal expectante. En lo sucesivo.8. que significativamente más baja en el grupo de protec- ción perineal expectante (RR= 0.18. y 3 estudios casi experimentales6. teresantes para este trabajo. childbirth. llenaron el cuestionario a los 10 días del parto. y la presión añadida de la mano podría causar is. la dispareunia a los 3 meses. Los nida como prácticas de las que no existe una clara eviden. o protección perineal expectante. CINAHL.17 ble. 1 es un documento de con- quemia y facilitar el desgarro10. La tasa de desprendimiento manual de la placenta fue do completo no tuvimos acceso. de inclusión. El tores booleanos AND y OR según conveniencia. Maniobras de protección perineal: manejo expectante frente a manejo activo.

expectante).81-2.69. do grado).211 mujeres que die- ternal de Austria.19. el grupo de protección peri- No se detectaron otras diferencias significativas entre neal expectante tuvo ligeramente más casos de trauma- los dos métodos. III y IV) y el 57% un cer grado.7% de las mujeres tratadas con el método de genital. No se encuentran diferencias significativas entre los La severidad de las laceraciones (el 82. p <0. 2013. lación entre el grado de laceración perineal. porcentaje total de traumatismo perineal en este estudio En el grupo de protección perineal activa. la episioto. Se distribuyó a las mujeres en tres grupos con dife- en dos grupos: uno que usaba el método de protección rente manejo perineal en la segunda etapa del parto: 1) perineal activa y otro que usaba el método de protec. 22 19-23 Revision Maniobras. la frecuencia y la localiza- en los desgarros de tercer y cuarto grado (RR= 1. IC del 99%: 0. 60. y el 17. urinaria o intestinal. Matronas Prof. ron a luz en el Hospital de Nuevo México desde 2001 a bre una muestra de 1. Se distribuyó a las mujeres no se recomienda su uso.2% dos métodos en el riesgo de traumatismo perineal que de desgarros de primer grado. IC del 99%: 0.20. el 17. entre febrero y septiembre de 1999.3 frente al 17. IC del 99%: 0. otros estudios consideran que sin oxitocina ni episiotomía.10. El 32. el 20% presentaron un traumatismo perineal protección perineal activa desarrollaron desgarros de ter.8% de las del segundo grupo tu. so.78. Aunque algunos estudios sugieren que pectante y protección perineal activa) durante el naci.8% de requiera sutura (RR= 1. El 23% de las mujeres no presentaron traumatismo El 2.05).97-1.4 frente al 62.01). con pujos espontáneos.02-2.39). y 3) técnica de manos preparadas que no tocan primer grupo y el 35. o que. Sin embargo. la extracción manual de la placenta ni en los resultados neonatales entre los dos grupos. se debe equitativamente en los dos grupos. No se observaron diferencias significativas en los re- mía y el nivel de dolor10. tismo perineal en la región posterior (el 65.9% fue menor que en otros estudios de manejo perineal.9% de las tratadas traumatismo menor (desgarro de grado I). sultados neonatales entre ambos grupos. de protección perineal activa hubo un ligero incremen- A los 3 meses posparto no se observaron diferencias to del traumatismo perineal en la región anterior (el en el dolor perineal ni en otros resultados: función se.78. en comparación En este estudio se asocian dos cuidados a un menor con el 10.97.16. vieron desgarros perineales. ni la cabeza ni el periné (protección perineal expectante). y comparaba la efectividad de las cada una de las maniobras de protección perineal du- dos técnicas de manejo perineal (protección perineal ex. permitir a las mujeres y los profesionales individual- Este estudio determinó que las laceraciones perinea. 51% de desgarros de primer grado y un 22% de segun- p= 0. expectante es más conveniente para proteger el periné La muestra incluyó a 70 mujeres primíparas. 71. 14(1): 19-23 perineal expectante (RR= 1. ca de protección perineal expectante. en todo caso. pulsión de la cabeza entre contracciones.9. Todos los partos fueron atendidos por matronas. El cuarto estudio6 se efectuó en 1. que parie.17. El segundo estudio19 se llevó a cabo en un hospital ma. 2) masaje con lu- ción perineal expectante. para las mujeres9.1% en el grupo de protección perineal xual.15. En el grupo del 99%: 0.7% en el grupo de protección perineal activa). IC ción fueron similares entre ambos grupos.8%. compresas calientes en el área perineal. con el método de protección perineal expectante (RR= No se encontraron diferencias significativas al compa- 0.02. IC del 99%: 1.57. (RR= 1. severo (desgarro de grados II. el rencias en este episodio tan poco frecuente. Las tasas de desgarros de El porcentaje de episiotomías en este estudio fue del primer y segundo grado fueron similares en los 2 grupos 0.7 frente al 82. una política de «manos quietas» o protección perineal miento. rante el parto10.06) ni desgarros de segundo grado).076 mujeres que fueron divididas 2004.008). p <0. traumatismo perineal: la posición de cuclillas y la ex- tante (RR= 0.3. El estudio no rar el uso de compresas calientes y el masaje con la técni- tenía el suficiente poder estadístico para detectar dife. de las mujeres sufrió una episiotomía.05). en comparación con el 0. mente decidir qué técnica de manejo perineal prefie- les ocurren en el 73% de las mujeres nulíparas (un ren2.13-0.41-0. IC del 99%: 0.indd 22 18/06/13 15:38 . durante el parto y es una alternativa segura y efectiva ron en decúbito lateral izquierdo.5 frente al Este estudio ha sido cuestionado por no establecer re.98-1.5% de las mujeres del bricante. ni en el riesgo de depresión.6. CONCLUSIONES Con los resultados disponibles no tenemos evidencia 10 El tercer estudio se realizó en un hospital maternal de científica suficiente para apoyar o desestimar el uso de Brasil durante 2001.1% en el grupo de protección perineal expec. sin embargo.36. No se observaron diferencias significativas en el trau- ma labial y vaginal.

19. Perineal care.19. rineales. el método de protección perineal expectante mostró BIBLIOGRAFÍA menos tasa de episiotomías2. Pinault JJ. Labrecque M. como la posición del parto.6. Care of the perineum. 2000. J Midwifery Womens Health. 2: 9-12. 2006. et al. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Bérubé S. Marcoux S. traron diferencias significativas entre los dos métodos 3.3. perineal trauma: is there an association? Birth. Peralta P. Albers LL. 9. Wells G. randomized. rineal simplifica los cuidados posparto y reduce el gasto 15. J Midwifery Womens mejorar sustancialmente la recuperación en el posparto. Albers L.6. Borders N. Health.6. Peralta P. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA).org. ver si están apoyadas en la evidencia científica. los desgarros de tercer y cuarto grado y la fre. un menor riesgo de desgarros de tercer grado con la et al. Hannah W. o no influye en absoluto en la mujer embarazada5. cuando se usa la técnica de protección perineal activa20. 12. 16.10. Se deberían revisar los re. Revisión de la bibliografía Revisión Z.kcl. 5. 2002. 32: 164-69. 319: 322-7. sutura. Practices that minimize na. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto secuelas del traumatismo.24_spa. Tohill S. A comparison of “hands off” versus “hands Un aspecto importante de la reducción del traumatis. McCandlish R. y la diferencia detectada afectaría po. on” techniques for decreasing perineal lacerations during birth. Hands off the perineum during delivery? Ob/Gyn News. las mujeres de. Sedler KD. Iniciativa Parto Normal.10 no se encon. 1998. is not recommended. University of London. 33: 94-100. La reducción del dolor a los 10 días observada en el Las matronas debemos cuestionarnos constantemente grupo de protección perineal activa fue estadísticamen.indd 23 18/06/13 15:38 . suturas. 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