NUEVOS CONCEPTOS EN EL

TRATAMIENTO Y
PREVENCION DEL
SANGRADO
Dra. Caridad Greta Castillo Monzón
Anestesiología y Terapia Intensiva Cardiovascular
INCOR - ESSALUD

LA HEMOSTASIA

PATOGENESIS DEL SANGRADO Plaquetas .

PATOGENESIS DEL SANGRADO Factores de la Coagulación .

PATOGENESIS DEL SANGRADO Injuria Vascular .

PREVENCION Revertir coagulopatía preexistente ó adquirida. bivalirudin. ™ Inhibidores de plaquetas (Clopidogrel) . ™ Uso de nuevos anticoagulantes (r-hirudin. argatroban) ™ Heparinas de bajo peso molecular ™ Pentasacaridos ( Fondaparinux ).

™ Heparina no fraccionada. ™ Heparina de bajo peso molecular. . ANTICOAGULACION Inhibidores de la Trombina ™ Trombina es un potente procoagulante que genera fibrina y activa las plaquetas.

Trombocitopenia inducida por Heparina .

ANTICOAGULACION Inhibidores de Plaquetas .

ANTICOAGULACION Inhibidores de Plaquetas ASPIRINA ™Inhibe la Ciclooxigenasa y tromboxano A2. ™Resistencia en 30% .

ANTICOAGULACION Inhibidores de Plaquetas CLOPIDOGREL .

™ En cirugía electiva suspensión 5 días antes. ™ Riesgo 2. Clopidogrel).et al.96:686-93. Coronary artery stenting and non cardiac surgery. .11 veces mayor con stent (< 35 días de la cirugía). A prospective outcome study. Br. Meislitzer T. ANTICOAGULACION Inhibidores de Plaquetas ™ Stent percutáneo ( Aspirina. Heitzinger B.J. Anaesth 2006. Vicenzi MN.

SUSTITUTOS DE LA SANGRE Perfluorocarbonos Hemoglobina Encapsulada Hemoglobina Modificada .

™Nueve han sido estudiados. ACARREADORES DE OXIGENO ™Los acarreadores de oxígeno evitan ó disminuyen las transfusión. ™Restauran la pérdida de hierro que sigue a la hemorragia. ™ Mejoran la oxigenación tisular a órganos con perfusión limitada. 4 aprobados en fase clínica III. . ™HEMOPURE tiene licencia para su uso fuera de USA.

El PFC entrega más del 90%. . ™Las microgotas de PFC son 1/40th el tamaño del glóbulo rojo. PERFLUOROCARBONOS ™ La Hemoglobina entrega el 20-30% de oxígeno. ™Las partículas de Perfluorocarbono atraviesa las placas y entrega oxígeno a los tejidos.

SUSTITUTOS DE LA SANGRE “HEMOGLOBINA MICROENCAPSULADA Neo red cells AUMENTA EL TIEMPO DE CIRCULACIÓN.” .

VENTAJAS SUSTITUTOS DE LA SANGRE ™ No contaminantes. ™ No requieren prueba cruzada. . ™ Salida de oxígeno más fácil a los tejidos. ™ No actividad inmunosupresora. ™ Anemia hemolítica autoinmune.

™ FiO2 aportado alto. Perfluorocarbono ™ Dosis limitada (3-4ml/kg). ™ Retención SREndotelial. DESVENTAJA DE LOS SUSTITUTOS DE LA SANGRE ™ VMP corta (4-12 hrs). ™ Efecto hipertensivo. ™ Formación de free radicals. . Modificada ™ VMP corta (24 hrs-dd). Hb.

COMPAÑIAS .

HEMOPURE .

. ™AC.TRANEXAMICO. ™DESMOPRESINA. AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS ™APROTININA.

AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS (DESMOPRESINA) ™“LA MAYOR PARTE DE ESTUDIOS NO DEMUESTRAN UNA EFICACIA CONSISTENTE DE LA DESMOPRESINA” .

AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS (APROTININA) Ha demostrado que reduce el sangrado .

338. 46: 327 . CEREBROVASCULARES Y RENALES GRAVES ™Magnano DT. Dietzel C. 354: 353 . ™Karkouti K. Dattilo KM . .control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high transfusion – risk cardiac surgery. Beattie WS. N. Med 2006. Tudor IC. Transfusion 2006. Engl J.et al. APROTININA NOTIFICACION DE EFECTOS CARDIOVASULARES. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. A propensity score case .365.

APROTININA ALERTA ™ Incrementa el riesgo de insuficiencia renal al doble. ™ IMA y ICC ( 55% ). ™ Bayer ha modificado el etiquetado. ™ Bayer ocultó datos. .

SIGUE SIENDO EVALUADA POR LA FDA . aumento del requerimiento de diálisis y de reacciones anafilácticas. ETIQUETADO DE APROTININA ™ Refuerza alerta de disfunción renal. ™ Limita su uso a situaciones específicas: en quienes tienen un elevado riesgo de hemorragias y de transfusiones en el marco de cirugía de by pass coronario.

PRODUCTOS RECOMBINANTES DE LA COAGULACION “Son usados para manejar el sangrado agudo o para prevenir el sangrado excesivo durante la cirugía no cardiaca o cardiaca en pacientes con desordenes hematológicos”. .

FX) y en defectos adquiridos. .PRODUCTOS RECOMBINANTES DE LA COAGULACION ™ En la hemostasia normal el FT activa VII (FVIIa). FVIII. destrucción y función de las plaquetas. ™ El factor VIIa Recombinante es efectivo en pacientes con defectos en la producción. ™ El FT y VIIa activan FX y FIX en la cascada de C. ™ Ha sido exitosamente usado en deficiencia congénita (FVII. FIX.

Factor VIIa ES UN AGENTE PAN HEMOSTATICO. .

™ En las nuevas terapias se ha incluido el factor VIIa recombinante como terapia para el sangrado refractario. . CONCLUSION ™ El sangrado potencial postcirugía cardiaca o no cardiaca representa un problema clínico para el anestesiólogo y crea la necesidad de que cuente con un arsenal farmacológico. ™ El uso incrementado de nuevos anticoagulantes en pacientes cardiacos que van a cirugía requiere mayor conocimiento del personal médico.