You are on page 1of 38

STUDIU DE CAZ- PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Pneumonia pneumococica raspunde repede , cu defervescenta in 2-3 zile ,


la doze relativ mici de Penicilina G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I.
administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica ,
administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilina
se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de
afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele usoare de boala se poate
administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul
pe cale parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala , dupa ce s-a
obtinut afebrilitatea .
Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6
ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore) .
Administrarea de Tetraciclina , ca prim antibiotic , in pneumonia
pneumococica este o eroare , intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de
pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina .
Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore , starea toxica se
amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7
zile . Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile .
Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine
defervescenta bolii si afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existand
mai multe eventualitati :
1.pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni
gram negativi , stafilococ etc.) ;
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica ,
meningita,etc.) ;
3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale
(eventualitate rara) .
Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-
radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite .
Ca alternative de tratament antibiotic , in cazurile cu infectie cu
pneumococ rezistent la Penicilina , se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine
(1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina (1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau
medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.
II. Tratament igeno-dietetic :
Este foarte important in vederea bunei evolutii .
Se recomanda :
- repaus la pat in perioada febrila si inca 6-10 zile dupa defervescenta ,
intr-o camera luminoasa , bine aerisita , la o temperatura potrivita de
aproximativ 20oC ;
- regim hidro-zaharat , bogat in vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai ,
lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie
mai substantiala ;
- in perioada febrila se va asigura o hidratare suficienta a bolnavului ;
- asigurarea igienei bucale prin indepartarea reziduurilor , gargarisme ,
ungerea mucoaselor cu glicerina boraxata ;
- asigurarea igienei tegumentelor prin spalarea cu apa calda si frictiuni cu
alcool mentolat .
III. Tratamentul simptomatic :
Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesara pentru
bolnavii cu stare toxica , cu pneumonie extinsa , cu afectiuni pulmonare asociate
sau hipoxemie (de preferinta monitorizata , in special la bolnavii cu istoric de
boala pulmonara preexistenta) . Hidratarea corecta , pe cale orala sau i.v.
, este adesea necesara , avand in vedere tendinta la deshidratare si tulburari
electrolitice , produse de febra , transpiratii intense , varsaturi etc.
Medicatia antipiretica (Aspirina , Paracetamol) este in special indicata la
bolnavii cu febra mare , care tolereaza prost tahicardia (varstnici , cardiopati ,
pulmonari cronici) .
Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina , Codeina .
La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice , in
special delirium tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic
Benzodiazepine sau , clasic , cantitati mici de alcool .
Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in
pneumonia pneumococica , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale
prin administrarea de lichide parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp)
si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon
100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .
IV.Tratament profilactic :
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu risc
inalt de a face o boala severa , cu prognostic grav . In afara masurilor generale
de profilaxie , se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide
capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc inalt
sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronica
obstructiva sau brosiectazii , insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii
avansate , ciroze hepatice , insuficiente renale cronice , diabet , neoplazii
(inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se
administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si generale minime .
De obicei nu este necesara reimunizarea , decat in cazuri de exceptie .
Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti , iar
esecurile sunt datorita imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu
serotipuri care nu sunt incluse in vaccine .

Esti aici: Qreferat Referate medicina


Ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica -
proiect medicina

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie


pneumococica
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA
Motto :

Eu nu te intreb de ce rasa esti , nici de religie ori origine , ci numai de


suferintele tale trebuie sa dau ajutor oricarei fiinte in suferinta , fara sa
ma intereseze rangul , averea , varsta , frumusetea , inteligenta sau daca este
chinez ori barbar , prieten sau dusman .

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

ISTORIC
In secolul al XIX-lea , in cadrul stiintei medicale apar noi discipline printre
care microbiologia si radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii in 1895 a razelor
X de catre Wilhelm Conrad Rntgen . Cateva zile mai tarziu A.A.Campbell
Swinton a obtinut la Londra prima radiografie in scop clinic .
In 1871 A.M.Manasein si A.G.Polotehnov stabilesc actiunea bacteriostatica
a ciupercilor din grupul penicillium , iar in 1940 este descoperita penicilina
purificata de catre Florey , Chain si colaboratorii lor .
Agentii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variati , incidenta lor
depinzand de regiunea geografica , varsta pacientilor si timpul in care se
manifesta . Astfel , potrivit autorilor anglo-saxoni , in USA pneumonia
pneumococica apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul
intervenind in 75-90% din pneumoniile bacteriene . Inainte de 1940 etiologia
bacteriana era net predominanta , dar dupa 1980 , datorita schimbarii profilului
etiologic sub actiunea antibioticelor, a crescut incidenta pneumoniilor virale .
Tot sub influenta antibioticelor , s-au observat modificari ale tabloului clinic
, de prin anul 1960 avand loc o scadere a semnelor de condensare pulmonara si
a incidentei suflului tubar .
In anul 1911 s-au facut primele incercari profilactice cu un vaccin
pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia in 1945 , s-a obtinut un vaccin
eficient , cu o protectie specifica de 5-8 ani dupa o singura doza de vaccin .
Aceasta eficacitate se datoreaza descoperirii in 1930 a imunogenitatii
polizaharidelor capsulare pneumococice .
Desi medicina a facut progrese uriase , iar pneumonia pneumococica a
fost banalizata , totusi copiii , varstnicii si persoanele imunodeprimate continua
sa fie expuse riscului imbolnavirii , de unde reiese necesitatea seriozitatii in
efectuarea examinarilor clinice si bacteriologice si tratarea corecta a tuturor
infectiilor cu poarta de intrare respiratorie .
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Totalitatea organelor care asigura mecanismul respiriatei , cu rolul de a
asigura aportul de O2 si de a elimina CO2 alcatuiesc aparatul respirator .
Aparatul respirator este format din:
I. Caile respiratorii aeriene superioare :
- Fosele nazale ;
- Faringe ;
- Laringe ;
- Trahee ;
II. Caile respiratorii inferioare :
- Plamanii ;
- Arborele bronsic bronhii ;
- Bronhiole ;
- Sacii alveolari .

NASUL SI CAVITATEA NAZALA


Nasul reprezinta primul segment al cailor respiratorii cu rol dublu
functional : respirator si olfactiv. Este o formatiune mediofaciala de forma unei
piramide cu baza in jos , despartita de septul nazal in doua cavitati , numite
fosele nazale. Acestea comunica cu sinusurile si faringele prin doua orificii largi .
Cavitatile nazale sunt captusite de o mucoasa foarte bogat vascularizata si
impartita functional in doua regiuni :
- treimea superioara : mucoasa olfactiva ;
- partea inferioara : mucoasa respiratorie .
FARINGELE
Este un conduct muculomembranos , situat posterior in cavitatea bucala
si inaintea coloanei vertebrale , care reprezinta segmentul de incrucisare a caii
respiratorii cu cea digestiva .
Este divizat in trei etaje :
- nazofaringe ;
- orofaringe ;
- laringofaringe .
Este alcatuit din:
- tunica externa de invelis (adventicea faringelui) ;
- tunica musculara (muschi) .
La nivelul sau activeaza plexul faringian , o retea de nervi ce coordoneaza
patrunderea aerului in plamanii si a hranei in esofag .
Amigdalele formeaza inelul limfoepitelial al faringelui .
LARINGELE
Este alcatuit dintr-un schelet cartilaginos, de forma triunghiulara, cu baza
in sus , ce deserveste functia respiratorie si pe cea de fonatie .
Este situat :
- sub osul hioid ;
- deasupra traheei ;
- inaintea esofagului ;
- pe linia mediana a gatului , in dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:


I.Un schelet cartilaginos alcatuit din :
- patru cartilagii pereche ;
- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota
ce inchide glota in timpul deglutitiei .
II.Articulatii si ligamente ce unesc cartilagiile intre ele ;
III.Muschii ce acopera scheletul si intervin in respiratie si fonatie .
Cavitatea laringelui prezinta trei etape :
- Supraglotic (vestibular) ;
- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;
- Glotic .
Laringele este acoperit de o mucoasa bogat vascularizata .

TRAHEEA
Este un tub fibrocartiloginos ce incepe la nivelul vertebrei C6 si se termina
in cavitatea toracica la nivelul vertebrelor T4, T5 .
Este situata :
- in fata esofagului ;
- inapoia marilor vase sanguine .
Este formata din 15-20 semi-inele cartilaginoase a caror parte dorsala este
inlocuita de un muschi neted transversal .
Este captusita cu doua tunici :
- tunica externa fibro-musculo-cartilaginoasa ;
- tunica interna mucoasa ciliata .
Traheea se bifurca in partea inferioara , la nivelul ultimului inel traheal, cu
cele doua bronhii principale .

ARBORELE BRONSIC
Este format din caile respiratorii extra si intra-pulmonare , constituind un
sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .
La nivelul T4 , traheea se imparte in doua bronhii : dreapta si stanga .
Aceste bronhii patrund in plamani prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar ,
formand arborele bronsic : la dreapta in trei bronhii lobare (superioara , mijlocie
si inferioara) , iar la stanga in doua bronhii lobare (superioara si inferioara) .
Bronhiile principale se ramifica progresiv in bronhii lobare , apoi in bronhii
terminale , care se continua cu canale alveolare (ai caror pereti prezinta dilatatii
in forma de saci) , saci alveolari in care se deschid alveolele pulmonare .
I. Bronhia dreapta :
Inainte de a patrunde adanc in plamanul drept , bronhia principala dreapta
se imparte in :
1. bronhia lobara superioara ce patrunde in lobul superior si se distribuie
segmentelor pulmonare alcatuind trei bronhii segmentare;
2. trunchiul bronhic intermediar , ce se imparte in doua bronhii lobare:
a. bronhia lobara mijlocie , ce se imparte in doua bronhii segmentare
corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;
b. bronhia lobara inferioara ce se imparte in cinci bronhii segmentare ,
corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stanga :


Dupa ce a intrat prin hil , inainte de a patrunde mai adanc in plaman ,
bronhia principala se imparte in :
1. bronhia lobara superioara care patrunzand in lobul superior se imparte
in :
a. trunchiul superior ce se termina prin trei bronhii segmentare ;
b. trunchiul inferior terminat prin doua bronhii segmentare .
2. bronhia lobara inferioara , impartita in cinci bronhii segmentare. Fiecare
bronhie segmentara da ramificatii din ce in ce mai reduse astfel :
a. bronhii lobulare;
b. bronhii terminale;
c. bronhii acinoase.

PLAMANII
Sunt organe pereche , situate in cavitatea toracica prin care se realizeaza
schimbul de gaze : O2 si CO2 .
La exterior sunt inveliti intr-o membrana seroasa numita pleura , care este
de doua tipuri :
- pleura viscerala - ce acopera plamanul ;
- pleura parietala - ce acopera peretii cavitatii toracice .
Cavitatea pleurala este virtuala , in general devenind patologica in urma
acumularii intre cele doua foite a unor produse ca :
- sange - hemotorax ;
- lichid - hidrotorax ;
- aer - pneumotorax ;
- puroi - piotorax ;
- limfa - kilotorax .
Plamanul este alcatuit din :
I. Lobii pulmonari sunt unitati morfologice mari , delimitate prin scizuri :
- plamanul drept are doua scizuri - trei lobi ;
- plamanul stang are o scizura - doi lobi .
II. Segmentele sunt unitati morfologice delimitate imperfect prin septuri
conjunctive. Acestea sunt alcatuite din lobuli .
III. Lobulul este o formatiune anatomica , constituita din :
1. ramificatii ale bronhiilor si vaselor de sange inconjurate de tesut
conjunctiv ;
2. acini pulmonari sunt constituiti din :
a. bronhiola respiratorie ;
b. canale alveolare ;
c. alveole pulmonare - reprezinta suprafata de schimb a plamanului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze si este format din :


- epiteliu alveolar unistratificat asezat pe o membrana bazala ;
- tesut conjunctiv - bogat in fire elastice in care exista o retea de capilare
provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizatia plamanului este :


I. Nutritiva :
- face parte din marea circulatie ;
- este asigurata de arterele si venele bronsice .
Venele dreneaza sange in vena cava superioara .
II. Functionala :
- asigura schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sange (mica
circulatie) ;
Reteaua nervoasa a plamanului este reprezentata de :
- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;
- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal si cervical .
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Respiratia reprezinta functia prin care organismul ia din mediul sau de
viata O2 si elimina CO2 .

MECANISMUL RESPIRATIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice si


muschii respiratori .
Modificarea volumului cutiei toracice permite patrunderea aerului in
plamani fiind realizata prin contractia muschilor ridicatori ai coastelor . Revenirea
la pozitia initiala se realizeaza sub actiunea muschilor ridicatori ai coastelor .
Diafragmul este cel mai important muschi respirator contribuind la
micsorarea volumului cutiei toracice in repaus , iar prin contractie la marirea
acesteia.
Datorita elasticitatii lor si presiunii negative existente intre foitele
pleurale , plamanii urmeaza expansiunea cutiei toracice .

TIPURI DE RESPIRATIE FIZIOLOGICA :


I.Respiratia de tip costal - este cea in care , la miscarile respiratiei
contribuie mai ales muschii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .
II.Respiratia de tip abdominal - este cea in care rolul cel mai important il
are diafragmul . Aceasta respiratie este caracteristica barbatilor si copiilor mici .
MISCARILE RESPIRATORII - reprezinta totalitatea miscarilor respiratorii
care permit patrunderea aerului in plamani si eliberarea lui in afara , realizand
inspiratia si expiratia .

I.Inspiratia - consta in contractia muschilor inspiratori , avand drept


rezultat marirea de volum a cutiei toracice . Plamanii urmeaza expansiunea cutiei
toracice , presiunea intrapulmonara scazand cu 2-3 mmHg fata de cea
atmosferica , iar aerul atmosferic patrunde in plamani .

II. Expiratia - este un proces pasiv, ce consta in revenirea cutiei toracice la


volumul initial in momentul in care muschii inspiratori se relaxeaza , plamanii se
contracta . Are loc o crestere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fata de
cea atmosferica , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie
expulzat .
Inspiratia si expiratia realizeaza ventilatia pulmonara .
Numarul miscarilor respiratiei in stare de repaus este :
- 16 respiratii/minut la barbati ;
- 18 respiratii/minut la femei .

VOLUMELE SI CAPACITATILE PULMONARE


Volumele pulmonare sunt marimi anatomice , statice , care masoara
dimensiunile pompei pulmonare .

-este -este -este - -este - - - -


volum cantit cantit repre cantit repre repre repre repre
ul de atea atea zinta atea zinta zinta zinta zinta
gaze de de volum de capac aerul volum volum
ce aer aer ce ul aer ce itatea alveol ul de ul de
patru care poate expira rama vitala ar ; aer ce aer ce
nde in mai fi t ne in impre repre poate intra
plama poate expira fortat plama una zinta fi si
ni cu patru ta dupa ni cu V.R.+ elimin iese
fiecar nde in fortat o dupa volum V.E.R. ate intr-
e plama la expira o ul ; din un
inspir ni la sfarsi tie respir residu -cu plama minut
atie ; sfarsi tul fortat atie al ; fiecar ni in din
-este tul unei a; fortat -este e prima plama
de unei expira -este a; de inspir secun ni ,
500 respir tii de -este aprox atie da a care
cm atii norm aprox de imativ patru unei este
aer in profu ale ; imativ proxi 5000 nd in expira de 6-8
stare nde ; -este 3600- mativ cm ; alveol tii l/minu
de -este de 40000 100- e compl t.
repau de aprox cm . 1500 3500c ete si
s; aprox imativ cm ; m fortat
- la imativ 1500 inspir a ce
efort 1500- cm . at si urme
musc 1800 cu aza
ular cm fiecar unei
creste aer . e inspir
. expira atii
tie maxi
paras me .
esc
plama
ni
3500c
maer
alveol
ar ;
I.Volu II.Volu III.volu IV. V. VI.Cap VII. VIII. IX.Deb
mul mul mul Capaci Volum acitate Capaci Volum itul
respir inspira expirat tatea ul a tatea ul respira
atiei tor de or de vitala rezidu pulmo rezidu expirat tor de
curen rezerv rezerv ( C.V. ) al(V.R.) nara ala or repaus
te a a totala functio maxim
(V.C.) (V.I.R.) (V.E.R. ( C.P.T. nala pe
) ) (C.R.F.) secun
de
(V.E.M.
S.)
ETAPELE RESPIRATIEI

I.Etapa pulmonara - reprezinta perioada in care aerul patrunde prin caile


respiratorii la plamani si se distribuie la alveolele pulmonare .
Factorul ce determina sensul difuziei este reprezentat de presiunile
partiale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele
capilar si tesuturi , gazele trecand de la o presiune mai mare la una mai mica .
Prin presiunea partiala se intelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un
amestec de gaze , daca ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Alveola Artere Vene Tesuturi


pulmonara
O2=100 mm Hg O2=95 mm Hg O2=40 mm Hg O2=40 mm Hg
CO2=40 mm Hg CO2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg CO2=46 mm Hg
N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg
Trecand din alveola in sangele venos , oxigenul se combina cu
hemoglobina , sangele venos luand treptat culoarea sangelui arterial , fiind
readus la inima prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoza
pulmonara .

II. Etapa sanguina reprezinta transportul oxigenului si dioxidului de


carbon de catre sange .
1. Oxigenul este transportat astfel (de la plamani la tesuturi):
- o mica parte este dizolvat fizic in plasma 1% ;
- restul sub forma unei combinatii chimice labile cu hemoglobina din
celulele rosii , rezultand oxihemoglobina .
2. Transportul dioxidului de carbon se face de la tesuturi plamani astfel :
- dizolvat fizic in plasma ;
- legat chimic sub forma de bicarbonat ;
- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobina .
III. Etapa tisulara - reprezinta schimbul de gaze din sange si tesut cu
ajutorul unui sistem complex enzimatic , in urma careia oxigenul este cedat
tesuturilor , in vederea asigurarii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon
este incorporat in sange pentru a fi eliminate .
La nivelul tesuturilor , sensul difuziei gazelor este urmatorul : oxigenul
trece din sange in tesutul interstitial si apoi in celule , iar dioxidul de carbon din
celule in tesutul interstitial in sange . Utilizarea oxigenului de catre celule are loc
in mitocondriile acestora in care se desfasoara procese de oxidoreducere
complexe , sub actiunea enzimelor specifice , substantele organice fiind oxidate
pana la CO2 si H2O , eliberand energia chimica .

REGLALREA NEUROUMORALA A RESPIRATIEI PULMONARE


Prin reglarea respiratiei se intelege totalitatea mecanismelor nervoase si
umorale care mentin si modifica miscarile respiratorii si care au drept rezultat
adaptarea in fiecare moment , de respiratie, la necesitatile aportului de O 2 si ale
eliminarilor de CO2 .

I. Reglarea nervoasa a ventilatiei se realizeaza prin inervatia centrilor


respiratori :
- centrii respiratori primari , situati sub bulb ;
- centrii respiratori ascensori , situati la nivelul puntii reprezentati prin :
- centrul apneustic in 2/3 posterioara ;
- centrul pneumotoxic 1/3 anterioara .
Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeste
impulsuri din diferite parti ale aparatului respirator , capabil sa modifice
activitatea centrului respirator , actionand fie asupra centrului inspirator , fie
asupra centrului expirator inhibandu-le sau excitandu-le .
Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plamanului
prin intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor
segmente (alveole) .
Principiul de baza al reflexului Herring-Brener este : distensia plamanilor
opreste inspiratia facand sa urmeze expiratia , iar replierea plamanilor (turtirea
lor) , inhiba expiratia si provoaca inspiratia .
Reflexul de tuse si de stranut au punct de plecare receptorii situati in
mucoasa cailor aeriene inferioare (tuse) si superioare (stranutul) . Ele sunt
reflexe de aparare .
Prin intermediul scoartei cerebrale exista posibilitatea de a rari sau
accelera voluntar ritmul respirator .
II. Reglarea umorala
Reglarea umorala a ventilatiei se datoreaza influentelor excitante asupra
centrilor respiratori de catre o serie de substante .
Rolul cel mai important il joaca :
- concentratia gazelor respiratorii : O2 si CO2 ;
- variatiile de pH ale saangelui si LCR .
Cresterea concentratiei CO2 din aerul alveolar , determina o dublare a
numarului de respiratii pe minut , ceea ce reprezinta adaptarea miscarilor
respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muschilor aflati in activitate .
In concentratii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contra :
deprima centrul respirator o scadere exagerata a CO2 din sange duce la marirea
miscarilor respiratorii .
Scaderea pH-ului sanguin determina o excitatie a centrului respirator ,
urmata de inspiratii mai profunde.

CAPITOLUL II
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
PNEUMONIA PNEUMOCICA
DEFINITIE :
Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o
pneumopatie acuta , provocata de penumococ , care afecteaza un lob ,
debuteaza acut si are evolutie ciclica .

ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul


etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , asezat
in diplo , lanceolat si incapsulat . Capsula pneumococica contine un polizaharid
pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19
si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti .
Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate
deosebita , producand pneumonii severe si bacteriemie , in special la batrani sau
bolnavi cu afectiuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) .

II. Patogenie . Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana .


Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul
orofaringelui cu germeni virulenti , care in conditiile scaderii mecanismelor de
aparare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , si aspirarii pulmonare
de secretii , dezvolta modificari patologice tipice .
Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele
pulmonare , determina o reactie inflamatorie , cu producerea unui exudat
alveolar bogat in proteine , care permite proliferarea rapida a germenilor si
raspandirea lor . Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile alveolare adiacente
prin porii interalveolari descrisi de Cohn . Pe de alta parte exudatul ajunge la
nivelul bronsiilor , de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare . In cateva ore
se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite , care cuprinde mai
multe segmente sau un lob pulmonar . Intr-un stadiu ulterior , macrofagele
migrate in alveole impreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de
fagocitoza . Fagocitoza este dependenta de activarea complementului de catre
componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar intre
a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea
pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol
important jucandu-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic .
Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei
pulmonare . Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti , germenii pot sa
patrunda in sange realizand bacteriemii , intalnite la 15-30% din bolnavi .
Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia
pneumococica , o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata ,
pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescand susceptibilitatea
la infectii . Printre acestia mai importanti sunt : expunerea la frig si/sau umezeala
, oboseala excesiva , infectii virale respiratorii , alcoolism , insuficienta cardiaca ,
diabet-ciroza , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii castigate sau
congenitale , mielom multiplu , situatii dupa splenectomie sau transplant renal .
ANATOMIE PATOLOGICA
Pneumonia pneumococica afecteaza , tipic , regiunile inferioare sau
posterioare ale plamanului . Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente
este tipica dar afectarea multilobara se poate intalni pana la 30% din cazuri .
Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in 4 stadii :
I. Stadiu de congestie : se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite
catarale , cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate , rare
neutrofile si numerosi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar peretii
alveolari ingrosati .
II. Stadiu de hepatizatie rosie : se produce dupa 24-48 de ore . Plamanul in
zona afectata se aseamana in mare cu ficatul , are consistenta crescuta si
culoare rosie-bruna . In spatiul alveolar se gasesc fibrina , numeroase neutrofile ,
eritrocite si germeni . Septurile alveolare prezinta edem , infiltrat leucocitar ,
eritrocite si germeni . De regula , leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita
fibrinoasa sau fibrinopurulenta .
III. Stadiu de hepatizatie cenusie : marcheaza inceperea procesului de
rezolutie a leziuni . Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si
leucocitelor , concomitent cu o intensa fagocitoza a germenilor de catre
macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei de fibrina sub actiunea
enzimelor leucocitare .
IV. Stadiu final , de rezolutie : urmeaza cazurilor necomplicate . Exudatul
alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit , pe cale limfatica , fie eliminat
prin tuse .
TABLOU CLINIC
Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
Debutul este de obicei brusc in plina sanatate , prin frison solemn , febra ,
junghi toracic si tuse . La aproape din bolnavi se regaseste o infectie de cai
respiratorii superioare , precedand cu 2-10 zile , maifestarile pneumonice .
I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic ,
dureaza 30-40 minute , se poate insoti de cefalee , varsaturi si este invariabil
urmat de ascensiune termica . Frisoanele repetate pot apare in primele zile de
boala , sugerand pneumonie severa sau complicatii.
II. Febra : este importanta , 39-40oC , adesea in platou sau neregulata .
Ea cedeaza de obicei rapid , in aproximativ 24 ore , la antibioticele la care
pneumococul este sensibil (de regula la Penicilina) . Febra persistenta sau
reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate , denota de obicei o
pneumonie complicata .
III. Junghiul toracic : apare imediat dupa frison ; este de obicei intens , are
sediu submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea . Adica are caracterele
durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediu pneumoniei
, ca de exemplu durere abdominala in pneumonia lobului inferior , sau durere in
umar , in pneumonia varfului .
IV. Tusea : apare rapid dupa debutul bolii : este initial uscata , iritativa , dar
devine productiva , cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas . Uneori
sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta .
V.Dispneea : este o manifestare comuna ; polipneea , de obicei moderata ,
se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar
anterior bolii . Mecanismul dispneei este atat central (toxic, hipoxic) , cat mai
ales pulmonar (reflex) , prin cresterea rigiditatii pulmonare .
VI. Expectoratia este ruginie , omogen colorata , foarte aderenta la vas ,
cantitatea ei depasind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaza prezentei
globulelor rosii si hemoglobinei in consistenta mucusului .
VII. Semnele digestive apar in formele grave , manifestandu-se prin greata
, varsaturi , meteorism abdominal , diaree toxica (datorita starii de soc bacterian)
.
Bolnavul mai poate prezenta icter datorita insuficientei hepatice toxice .
VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte si uscata .
Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba si unghiile sunt
cianotice , frecvent aparand un herpes peribucal . Limba este alba , savurala,
uscata si arsa in formele grave .
Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse si inchise la culoare .
DIAGNOSTIC :
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor de pus
in formele tipice. El se face pe baza examenului clinic si paraclinic .

I. Examenul clinic :
1.Examenul clinic al aparatului respirator : releva date variate, in raport cu
stadiul bolii. De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui
sindrom de condensare : reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava ,
matitate sau submatitate , vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona
cu sonoritate modificata , respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante
multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , in
raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu
localizarea lobara sau segmentara , cu evolutia bolii spontana sau sub
antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezuma la
submatitate localizata , respratie suflanta , bronhofonie si raluri inspiratorii
putine . In pneumonia varfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care
cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de
identificat , daca examenul nu este riguros . Daca bolnavul pneumonic este
exeminat la cateva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia suflanta se
atenueaza sau sunt inlocuite de o respiratie aspra , iar ralurile subcrepitante
medii (crepitante de intoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice .
Deasemenea , daca afectarea pleurala este semnificativa , pot apare frecaturi
pleurale sau semne de revarsat pleural .
2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular releva tahicardie moderata
, concordata cu febra , zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala
putin simptomatica . In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii , in
special atriale , semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca ,
hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator . In aceste
conditii, pneumonia pneumococica devine o grava boala cardiaca .
3. Examenul aparatului digestiv :
In formele grave se constata :
- distensia abdominala cu caracter de ileus paralitic ;
- rar hepatomegalie ;
- subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare ,
ceea ce determina cresterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugata
la nivelul ficatului datorita hipoxiei .

II.Explorarea paraclinica :
Explorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei
si a infectiei pneumococice, cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte
etiologii.
De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12.000- 25.000 mm) cu
deviere la stanga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor . Un numar
normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice
grave , dar pot sugera si o alta etiologie . VSH este mare , uneori peste
100mm/ora , iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta , sunt crescute . Ureea
sanguina poate fi crescuta tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , si mai
rar , prin alterare renala .
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict
necesar . Recoltarea sputei , in recipient strict steril , ar trebui facuta inainte de
administrarea medicatiei . Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei
(punctie-aspiratie transtraheala , aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata
situatiilor de exceptie . Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii , partial
lizate , leucocite neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi , izolati sau in
diplo , in parte fagocitati de neutrofile .
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , in 20-30% din cazuri , in
special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate .
Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica . Aspectul
radilogic clasic este al unei opacitati omogene , de intensitate subcostala , bine
delimitata de o schizura , ocupand un lob , mai multe segmente sau un singur
segment . De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu varful in
hil si baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate in
pozitie laterala . Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata . Uneori ,
leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena , aspect intalnit in
perioda de rezolutie . Rareori opacitatea radilogica este bilaterala , dar tot lobara
sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic
cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostala , neomogeni si cu limite
imprecise . Un revarsat pleural minim sau mediu , intalnit la aprox. 30% din
bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .
EVOLUTIE .COMPLICATII :
Pneumonia pneumococica are , in majoritatea cazurilor , o evolutie tipica .
Sub tratament antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se
obtine in cateva zile . Semnele generale de boala , tusea si durerea toracica se
reduc rapid , pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-
5 zile . In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile
crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezolutia imagini radilogice .
Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtine in 10-14 zile , si o pneumonie
cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea
clinica si rezolutie completa radiologica dupa 3 saptamani . Orice opacitate
pulmonara restanta , dupa aceasta data , trebuie explorata complex , inclusiv
prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii
neoplazice .
Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este
de 9-15 zile , urmata de vindecare , in cele mai multe cazuri . Sfarsitul periodei
de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in lisis. In
prezent in formele severe sau la bolnavi tarati , pneumonia poate duce la deces
prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatii .
Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare . Ele
sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene .
1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica) se intalneste la peste din bolnavi ,
mai ales cand antibioterapia nu este inceputa prompt . Ea apare printr-o reactie
de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .
2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5%
din bolnavii netratati si la aproximativ 1% din cei tratati . Ea se manifesta prin
durere pleurala continua , elemente de pleurezie la examenul clinic , reaparitia
sau persistenta febrei , stare generala toxica .
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica ,
intrucat germenul nu produce necroza tisulara .
4. Atelectazia este de asemenea o complicatie rara . Ea este produsa prin
dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o
obstructie bronsica prin tumora sau corp strain .
5. Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice ,
rareori diagnosticata . Ea survine rar dupa tratamentul cu Penicilina , cel mai
frecvent dupa asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumata
nepneumococica .
6. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt
posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica , fibroza pulmonara ,
malnutritie sau alcoolism .
7. Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara . Se intalneste mai
ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala
(accentuata de respiratie sau miscari) , sindrom pericarditic caracteristic
(frecatura pericardica , marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau
electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice si , daca este necesara, drenaj
pericardic chirurgical .
8. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai
rar pe valve normale . Ea afecteaza mai ales valva aortica , dar posibil si mitrala
si tricuspida .
9. Meningita pneumococica apare , in present , foarte rar , tot prin
diseminare hematogena . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee ,
fotofobie , varsaturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii ,
somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice .
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se
constata subicter , hiperbilirubinemie mixta semne biologice de citoliza moderata
.
11. Glomerulonefrita pneumococica apare rar , la 10-20 zile dupa debutul
pneumoniei si se manifesta numai prin sindrom urinar .
12. Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu
pneumonii severe . Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipoxice ,
de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente .
Alte complicatii : turburarile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se
intalnesc in special la bolnavii alcoolici sau tarati) , dilatatia gastrica acuta,
ileusul paralitic, tromboflebita profunda, artrita septica sunt complicatii rarisme.

FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI LOBARE :


I. Pneumonia copilului : se caracterizeaza adeseori prin junghi abdominal
si varsaturi , simuland o urgenta abdominala .
II. Pneumonia batranului : este grava , semnele fiind discrete , febra
redusa , domina inapetenta si apatia .
III. Pneumonia indivizilor tarati : alcoolicii fac frecvente crize de delirum
tremens , diabeticii coma , ciroticii - icter grav , nefriticii - coma uremica .
IV. Pneumonia mixta : este o pneumonie virala , suprainfectata bacterian
cu pneumococ.
V. Congestiile pulmonare : sunt sindroame clinice asemanatoare
pneumoniei pneumococice si prezinta forme clinice in care procesul inflamator
este redus la primul stadiu (de congestie alveolara) . De aceea se mai numesc si
pneumonii abortive . Acestea reprezinta azi , cand frecventa pneumoniei
tipice a scazut , cele mai intalnite pneumonii acute bacteriene .
Acestea prezinta mai multe forme :
- Congestia pulmonara propriu-zisa provocata de pneumococ , cu debut
mai putin brutal decat al pneumoniei , cu temperatura moderata ,
simptomatologie stearsa si un sindrom de condensare uneori ascuns .
- Congestia pleuro-pulmonara este o pneumonie usoara cu participare
pleurala .
- Corticopleuritele care prezinta semne discrete de pneumonie si pleurita .

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al pneumoniei pneumococice comporta,


din punct de vedere, didactic si practic , 2 etape :
1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect
clinico-radilogic asemanator ;
2.Diferentierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de
pneumonii .
Intrucat tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei
pneumococice comporta un sindrom de condensare febril si o imagine radilogica
lobara sau segmentara , diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu :
a. lobita sau pneumonia tuberculoasa (in special la tineri);
b. infarctul pulmonar (in prezenta unor tromboze venoase sau a factorilor
de risc pentru tromboza venoasa) ;
c.neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie (in special dupa 50 de
ani) ;
d. atelectazie pulmonara limitata , cu obstructie bronsica nemaligna sau
neoplazica ;
e. pleurezia tuberculoasa la debut (in special cand pneumonia se complica
cu revarsat pleural) ;
f.abcesul pulmonar (inainte de evacuare) .
Unele pneumonii bacteriene determina , cel putin in etapa initiala , un
tablou clinico-radilogic asemanator pneumoniei pneumococice . Dintre acestea ,
mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus
influenzae , Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . In caz de opacitati
pulmonare nesegmentare , febrile , trebuie luate in discutie pneumopatiile cu
Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinarile pulmonare
din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai putin frecvente
(pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) .
Rezolvarea problemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare
a datelor clinice , radilogice , biologice si bacteriologice , precum si prin
urmarirea evolutiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic .
TRATAMENT :
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu in cazurile
usoare , necomplicate si la persoane anterior sanatoase , dar poate deveni
complex , in formele severe de boala sau complicate .
In general bolnavii necesita tratament etiologic si igieno-dietetic ,
tratament simptomatic si profilactic .
Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizati , desi persoanele tinere cu infectie
usoara sau medie pot fi tratati excelent la domiciliu .
I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) ,
iar Penicilina este antibioticul de electie . Marea majoritate a suselor de
pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilina , la concentratii minime
inhibitoare de 0,1 microg/ml . Putine suse necesita concentratii minime inhibitorii
, mai mari de Penicilina intre 0,01-0,1 microg/ml , dar in ultimul deceniu s-au
semnalat suse de pneumococ rezistente la Penicilina sau cu multirezistenta la
antibiotice . Prevalenta infectiei cu pneumococi rezistenti la Penicilina pare a fi in
crestere .
Pneumonia pneumococica raspunde repede , cu defervescenta in 2-3 zile ,
la doze relativ mici de Penicilina G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I.
administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica ,
administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilina
se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de
afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele usoare de boala se poate
administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul
pe cale parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala , dupa ce s-a
obtinut afebrilitatea .
Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6
ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore) .
Administrarea de Tetraciclina , ca prim antibiotic , in pneumonia
pneumococica este o eroare , intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de
pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina .
Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore , starea toxica se
amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7
zile . Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile .
Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine
defervescenta bolii si afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existand
mai multe eventualitati :
1.pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni
gram negativi , stafilococ etc.) ;
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica ,
meningita,etc.) ;
3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale
(eventualitate rara) .
Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-
radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite .
Ca alternative de tratament antibiotic , in cazurile cu infectie cu
pneumococ rezistent la Penicilina , se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine
(1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina (1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau
medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.
II. Tratament igeno-dietetic :
Este foarte important in vederea bunei evolutii .
Se recomanda :
- repaus la pat in perioada febrila si inca 6-10 zile dupa defervescenta ,
intr-o camera luminoasa , bine aerisita , la o temperatura potrivita de
aproximativ 20oC ;
- regim hidro-zaharat , bogat in vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai ,
lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie
mai substantiala ;
- in perioada febrila se va asigura o hidratare suficienta a bolnavului ;
- asigurarea igienei bucale prin indepartarea reziduurilor , gargarisme ,
ungerea mucoaselor cu glicerina boraxata ;
- asigurarea igienei tegumentelor prin spalarea cu apa calda si frictiuni cu
alcool mentolat .
III. Tratamentul simptomatic :
Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesara pentru
bolnavii cu stare toxica , cu pneumonie extinsa , cu afectiuni pulmonare asociate
sau hipoxemie (de preferinta monitorizata , in special la bolnavii cu istoric de
boala pulmonara preexistenta) . Hidratarea corecta , pe cale orala sau i.v.
, este adesea necesara , avand in vedere tendinta la deshidratare si tulburari
electrolitice , produse de febra , transpiratii intense , varsaturi etc.
Medicatia antipiretica (Aspirina , Paracetamol) este in special indicata la
bolnavii cu febra mare , care tolereaza prost tahicardia (varstnici , cardiopati ,
pulmonari cronici) .
Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina , Codeina .
La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice , in
special delirium tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic
Benzodiazepine sau , clasic , cantitati mici de alcool .
Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in
pneumonia pneumococica , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale
prin administrarea de lichide parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp)
si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon
100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .
IV.Tratament profilactic :
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu risc
inalt de a face o boala severa , cu prognostic grav . In afara masurilor generale
de profilaxie , se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide
capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc inalt
sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronica
obstructiva sau brosiectazii , insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii
avansate , ciroze hepatice , insuficiente renale cronice , diabet , neoplazii
(inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se
administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si generale minime .
De obicei nu este necesara reimunizarea , decat in cazuri de exceptie .
Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti , iar
esecurile sunt datorita imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu
serotipuri care nu sunt incluse in vaccine .
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIREA
PACIENTILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIE
Profilaxia bolii cuprinde ansamblul masurilor ce urmaresc prevenirea
bolilor , agravarilor, cronicizarilor si evitarea complicatiilor .
In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important in profilaxie il
constituie :
I. Educatia sanitara a populatiei , in special la persoanele expuse riscului
imbolnavirilor: batrani , copii imunodeprimati , bolnavii cronici . Asistenta de
circa are obigatia ca in cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentarii
pacientului la dispensar , sa-l sfatuiasca despre necesitatea conservarii starii de
sanatate :
- Sa lamureasca bolnavul asupra efectului daunator al fumatului ;
- Sa evite aglomeratia in anotimpurile reci ;
- Sa trateze cu seriozitate infectiile cailor aeriene superioare ;
- Sa aiba o alimentatie echilibrata , bogata in vitamine , cu un aport
crescut de vitamina C;
II. Cresterea imunitatii organismului prin administrarea de imunoglobuline
umane specifice (standard) .
O alta masura profilactica este vaccinarea profilactica folosind vaccinul
Pneumo-23 . Se administreaza in special varstnicilor , pacientilor cu boli cronice
(boli cardio-vasculare , pulmonare , ciroza) , pacientilor imunodeprimati ,
persoanelor institutionalizate . Imunitatea se instaleaza in 10-15 zile dupa
vaccinare si dureaza aproximativ 5 ani .
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile
administrarii vaccinului si il va inocula conform prescriptiilor medicale .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA


CONFORTULUI SI CONDITIILOR DE MEDIU

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara ,


cu responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii , prevenirii imbolnavirilor,
inlaturarea suferintei .
Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaza in saloane separate , in
functie de boala .
Bolnavi contagiosi trebuiesc spitalizati in saloane mici de 1-2 maximum 4
paturi . Paturile trebuie sa fie comode , camerele bine luminate si aerisite .
Asistenta medicala asigura toaleta zilnica a bolnavului si lenjerie de pat si
de corp curata si uscata .
SALONUL
- va avea ferestrele indreptate spre nord pentru ca bolnavul sa beneficieze
de luminozitate intensa si permanenta ;
- temperatura optima a saloanelor sa fie de 18-19oC , eventual mai
scazuta cu 1-2oC;
- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;
- in sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apa calda care vor
emana vapori umezi ;
- curatenia se va efectua zilnic : dimineata si dupa-masa .

PATUL SI ACCESORIILE SALE


- patul , de preferinta deplasabil pe rotile , rabatabil , prevazut cu
rezemator mobil fiind necesar asigurarii confortabilitatii in pozitie sezanda ,
pentru a favoriza respiratia ;
- salteaua poate fi confectionata din cauciuc sau din material plastic si
umpluta cu apa sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizati ;
- perna trebuie sa fie moale si elastica ;
- patura trebuie sa fie confectionata din lana moale ;
- lenjeria trebuie sa fie alba , din bumbac , cu cat mai putine cusaturi ,
continand : doua fete de perna , un cersaf de pat si un cersaf plic ;
- musamaua din cauciuc sau material plastic va fi asezata pe saltea pentru
a o proteja de dejectii ;
- o aleza din panza fina , ce acopera musamaua .

TOALETA BOLNAVULUI
- in functie de starea generala a bolnavului , asistenta medicala va efectua
toaleta pacientului pe portiuni , respectand intimitatea acestuia si masurile de
igiena ;
- se insista asupra toaletei bucale , dupa aspirarea prealabila a secretiilor ,
clatindu-se apoi gura cu apa boricata , ungand apoi mucoasele in buzele crapate
cu glicerina boraxata ;
- daca pacientul este independent , i se vor asigura conditiile necesare in
vedearea efectuarii unei bai generale sau a unui dus ;
- deasemenea se insista asupra zonelor inghinale pudrandu-se apoi cu talc
pentru a preveni escarele ;
- unghiile si parul vor fi curatate regulat , avand in vedere faptul ca la
acest nivel stagneaza un mare numar de agenti microbieni ;
- ingrijirea mucoasei nazale in scopul mentinerii permeabilitatii cailor
respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infectiilor nazale in cazul in care
pacientul prezinta sonde pe aceasta cale ;
ALIMENTATIA
Organismul uman are nevoie de hrana in cantitate suficienta si de buna
calitate pentru a-si mentine starea de sanatate si homeostazie .
In cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a
asigura aportul caloric necesar sustinerii fortelor fizice , recuperarii si vindecarii
acestuia .
In perioada febrila - regim hidrozaharat , bogat in vitamine mai ales
vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dupa
scaderea febrei , se va trece la regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie
mai substantiala , hipercalorica , usor digerabila .
Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adaugand cate
500 ml la fiecare grad de febra .
ROLUL ASISTENTEI IN SEMIOLOGIE
Asistenta medicala are obligatia de a semnala toate modificarile aparute
in starea bolnavului , avand obligatia de a cunoaste fiecare semn si interventiile
specifice acestora .

I. FRISONUL
Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul ca bolnavul prezinta , in
mod brusc , o senzatie de frig insotita de termuraturi inegale si neregulate cu
caracter progresiv , ce cuprinde intreg corpul si devine foarte puternic . Precede
sau insoteste febra .
Interventiile asistentei medicale constau in :
- inveleste pacientul in paturi ;
- scade temperatura cu mijloace fizice si medicamentoase (Paracetamol ,
Aspirina) ;
- administreaza lichide calde cu precautie (ceaiuri, compoturi) ;
- supravegheaza pacientul pentru a vedea daca frisonul este unic sau se
repeta , lucru important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA


Este o manifestare frecventa in bolile infectioase . Are un rol important in
apararea organismului in infectii cu microbi si virusuri .
Este considerata o reactie de necesitate , prin febra organismul impiedica
multiplicarea unor virusuri si ajuta la omorarea virusurilor si microbilor .
In mod normal temperatura corpului se situeaza intre 36-37oC ,
temperatura centrala (cea a organelor interne) fiind mai ridicata decat cea
periferica .
Hipertermia cuprinde :
- subfebrilitate - mentinerea temperaturii corpului intre 47-38oC ;
- febra moderata - mentinerea temperaturii corpului intre 38-39oC;
- febra ridicata - mentinerea temperaturii corpului intre 39-40oC ;
- hiperpirexie - mentinerea temperaturii corpului peste 40oC .
Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii corpului sub 36 oC . Este mai
putin nociva decat hipertermia .
In cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridica brusc la 39-40oC
, mentinandu-se astfel in platou (febra continua) , timp indelungat .
Interventiile asistentei medicale in cazul pacientului febril , sunt :
- administreaza antitermice conform prescriptiilor medicului ;
- aplica comprese calde , realizeaza impachetari reci ;
- incurajeaza cresterea aportului hidric si monitorizeaza bilantul
hidroelectrolitic ;
- mentine integritatea tegumentelor prin stergerea transpiratiilor si
realizarea unei toalete corespunzatoare ;
- efectueaza , la indicatia medicului , recoltari sanguine in puseu febril
(hemocultura);
III. JUNGHIUL TORACIC
Este o durere de cauza pleurala ce apare prin inflamarea pleurei in
contextul unei dureri corelabile cu miscarile respiratorii . Apare imediat dupa
frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaza in inspir profound , tuse ,
stranut .
Interventiile asistentei medicale asupra durerii pacientului :
- va asigura confortul maxim al pacientului ;
- va indemna pacientul sa stea intr-o pozitie antalgica , care sa favorizeze
respiratia ; pozitia pacientului cu pneumonie pneumococica sa fie, de regula , pe
partea pulmonului afectat ;
- va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute
inainte de culcare ;
- va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .
IV. TUSEA
Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violenta
a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii .

Tipuri de tuse :
- tuse uscata (neproductiva , fara expectoratie) : iritativa , cu timbru aspru
- intalnita in pleurezie , faringita , laringita ;
- tuse umeda (productiva , cu expectoratie) prezenta in leziuni acute si
cronice , in bronhopneumonie .
Alte tipuri de tuse :
- tuse cvintoasa ;
- tuse bitonala ;
- tuse latratoare ;
- tuse surda , ragusita , voalata ;
- tuse emetizanta urmata de varsaturi alimentare .
Dupa orar tusea mai poate fi :
- tuse matinala (in bronsiectazii , bolnavul isi face toaleta bronhiilor) ;
- tuse vesperala (apare seara in TBC) ;
- tuse nocturna (apare in afectiuni cardiace) ;
- tuse continua (in bronhopneumonie) .
Interventiile asistentei medicale in ingrijirea pacientului care prezinta
tuse :
- supravegheaza pacientul pentru a observa caracteristicile tusei si
simptomele care o insotesc ;
- noteaza observatiile facute pentru a informa medicul cu privire la
frecventa , orar , prezenta sau absenta expecoratiei ;
- in prima etapa cand tusea este neproductiva si frecventa trebuie sa fie
calmata prin administrarea de antitusive prescrise de medic ;
- hidrateaza pacientul printr-o administrare de lichide intr-o cantitate
crescuta , administrand concomitent si mucolitice , expectorante , fluidifiante
pentru a lichefia mucozitatile aderente la bronhii si a favoriza eliminarea lor ;
- indeparteaza cauzele care au favorizat iritatia faringiana prin asigurarea
unor conditii de mediu corespunzator si eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;
- aplica pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza
circulatia la acest nivel ;
- educa pacientul sa-si stapaneasca voluntar tusea iritativa printr-o
inspiratie ampla cu apnee fortata ;
- sa invete pacientul sa tuseasca cu batista la gura , pentru a nu imprastia
germeni in jur , prin intermediul picaturilor Pflgge ;
- daca pacientul prezinta secretii , asistenta medicala va pozitiona
bolnavul in asa fel incat sa-i favorizeze expectoratia , folosindu-se la nevoie
provocarea tusei artificiale .

V. EXPECTORATIA (SPUTA)
Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile
respiratorii in mod curent . Prin expectoratie se inteleg atat actul de expulzie ,
cat si produsele eliminate (sputa). Expectoratia reprezinta , materialul patologic
cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa .
Expectoratia are o valoare fundamentala din punct de vedere diagnostic ,
mai ales daca este recenta . Trebuie precizate intotdeauna cantitatea , aspectul ,
culoarea si mirosul .
1. Cantitatea : in mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de
5 ml . In unele boli (dilatatie bronsica , abces si gangrena pulmonara ,
tuberculoza pulmonara avansata) , cantitatea creste , uneori chiar pana la 300
400 ml/24 de ore . O varietate speciala de expectoratie este vomica . Prin acest
termen se intelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in
parenchimul pulmonar sau in vecinatate , prin deschiderea in caile respiratorii .
2. Culoarea : poate furniza de asemenea unele indicatii . Astfel , sputa din
cancerul bronho-pulmonar este rosie-gelatinoasa ; in infarctul pulmonar ,
negricioasa ; in pneumonie , ruginie ; in tuberculoza pulmonara si unele dilatatii
bronhice , hemoptoica .
3. Mirosul : poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si
putrid , respingator, in gangrena pulmonara .
4. Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator . Sputa mucoasa
este vascoasa , aderenta si aerata . Se intalneste in bronsita acuta si in astmul
bronsic . In aceasta ultima afectiune , sputa poate fi perlata , numita asa din
cauza dopurilor mici si opalescente de mucina din care este constituita . Sputa
purulenta este cremoasa , alcatuita exclusiv din puroi . Sputa muco-purulenta
este netransparenta , galbena-verzuie si o intalnim in infectii ale cailor aeriene
(bronsite , dilatatii bronsice) . Sputa sero-muco-purulenta se deosebeste de
precedenta prin adaosul de serozitate .
Sputa pseudomembranoasa contine multa fibrina sub forma de
membrane. Se intalneste in unele bronsite .
Rolul asistentei medicale consta in a face educatia bolnavilor asupra
modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeze scuipatoarele ;
- sa invete femeile si copiii sa expectoreze ;
- sa remarce si sa obisnuiasca bolnavul cu utilizarea pozitiei in care sa
expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta ;
- sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa , sputa adunata pe
gura si dintii bolnavului.
- sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia
abundenta. Dezinfectarea scuipatoarelor este o regula absoluta.
- pentru dezobstruarea cailor aeriene se foloseste , uneori provocarea
tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat , ventral , baza toracelui - bolnavul
aflandu-se in pozitie semi-sezanda - dupa o inspiratie fortata , in timp ce
bolnavul face un efort de tuse .
- se recomanda aprozimativ 2000ml de lichide/24h .
- realizeaza umidificarea cu pulverizatoare sau recipiente cu apa asezate
pe o sursa de caldura .
Drenajul postural :
- este un procedeu pozitional care permite eliminarea secretiilor , pozitia
pacientului schimbandu-se la 20-30 de minute ;
- decubit ventral cu perna sub abdomen ;
- decubit ventral cu patul inclinat la 20o ;
- decubit dorsal ;
- decubit lateral drept ;
- decubit lateral stang ;
- pozitie sezanda .
La sfarsitul fiecarei pozitii pacientul este rugat sa respire profund . Se
renunta la pozitiile in care pacientul prezinta disconfort sau dispnee .
In cazul pacientilor imobilizati , foloseste aspiratia orofaringiana sau
nazofaringiana cu ajutorul sondei Nelaton si a dispozitivului de aspiratie ;

VI. DISPNEEA :
Respiratia dispneica este un act reflex , constient , voluntar in care
pacientul simte sete de aer , iar obiectiv miscarile respiratorii sunt fortate cu
modificarea frecventei respiratorii , amplitituduni si ritmului respirator .
Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc :
- dispnee permanenta ;
- dispnee de efort ;
- dispnee de decubit ;
- dispnee paroxistica .
Dupa ritmul respirator se disting :
1. Bradipneea respiratie cu ritm respirator rar , frecventa respiratorie
scazuta , 8-12 respiratii/minut , amplitudine crescuta ,inspiratiile sunt profunde
insotite de tiraj si cornaj .

2. Tahipneea respiratie cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii


peste 40 pe minut , amplitudine scazuta , respiratie superficiala si ritmica .

Dupa timpul respiratiei exista :


1. Dispnee inspiratorie (edem glotic , tumori laringiene) ;
2. Dispnee expiratorie (astm bronsic , emfizem pulmonar) ;
3. Dispnee mixta (pleurezii cu lichid mult , pneumonie masiva) .
Alte tipuri de respiratie :
1. Respiratie de tip Cheyne-Stokes - respiratiile cresc pregresiv in
amplitudine si frecventa , ating un apogeu apoi descresc pana inceteaza , fiind
urmate de o perioada de apnee ;

2. Respiratie de tip Kssmaul - este o respiratie in patru timpi : inspir


pauza expir pauza , cu miscari respiratorii profunde si zgomotoase ;

3. Respiratie de tip Biot - caracterizata prin cicluri de respiratie intrerupte


de perioade de apnee .

Asistenta medicala trebuie sa poata deosebi o respiratie defectuoasa de


una normala pentru a putea relata medicului schimbarile intervenite in starea
bolnavului .
Interventiile asistentei medicale in favorizarea respiratiei pacientului :
- va dezobstrua caile respiratorii aeriene superioare ;
- va administra la nevoie O2 in doza de intretinere ;
-va asigura pacientului pozitia semi-sezanda ridicand extremitatea cefalica
sau sprijinand-ul de perna ;
- umidifica aerul din incapere pentru a evita uscarea mucoaselor ;
- invata pacientul exercitii de respiratie ;
Respiratia profunda :
- favorizeaza oxigenarea si ventilatia adecvata a pacientilor anxiosi ;
- creste volumul curent si diminueaza spatiul mort ;
- pacientul efectueaza o inspiratie profunda si o expiratie prelungita cu
buzele stranse ;
- este de preferat sa se execute in pozitie sezanda .
Respiratia diafragmatica :
- pacientul este asezat in pozitie semi-sezanda , cu genunchii flectati ,
sustinuti in regiunea poplitee cu o patura rulata ;
- mainile pacientului sunt plasate cu fata palmara pe abdomen sau
coaste ;
- pacientul va inspira adanc pe nas , cu gura inchisa ;
- in timpul expiratiei pacientul isi va contracta muschii abdominali , va tine
buzele stranse si se va concentra asupra coborarii abdomenului ;
- timpul acordat exercitiului va creste progresiv , de la 5 la 10 minute ;
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTICARE
Diagnosticul si tratamentul afectiunilor respiratorii necesita o anamneza
foarte atenta , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene
complementare (teste functionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste
chimice microbiologice sau investigatii speciale) .
Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru
executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea
precum si asistarea medicului .
In cadrul vizitei medicale , asistenta medicala are indatorirea :
- de a explica pacientului in ce consta aceasta , a-l sprijini , a-l linisti si ai
explica cele ce se vor petrece ;
- de a dezbraca pacientul pentru consultatie - daca este necesar , in
functie de starea sa fizica si psihica ;
- de a pozitiona pacientul conform etapei de investigare ;
- de a prezenta medicului evolutia starii pacientului si interventiile
efectuate .
I. ANAMNEZA : - reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul in
vederea depistarii cauzelor ce au dus la imbolnavire , momentul aparitiei
primelor simptome si tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient in aceste
circumstante .
Cativa parametrii necesita o abordare inevitabila , ei influentand
posibilitatea stabilirii diagnosticului :
1.Varsta :
- la copii apar mai frecvent infectii acute ale cailor respiratorii superioare ,
ce afecteaza mai rar plamanii ;
- la pubertate riscul maxim este al infectiilor pleuro-pulmonare de etiologie
bacilara;
- adultul si varstnicul se confrunta cu boli cronice ce afecteaza mai des
parenchimul pulmonar .
2. Sexul : poate determina particularitati , ca de exemplu , barbatii fac
frecvente boli toraco-pulmonare cronice ;
3. Antecedentele heredo-colaterale : explica existenta unei predispozitii
ereditare ;
4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existand
posibilitatea sensibilizarii locale , ca in cazul pneumoniei lobare , ceea ce
favorizeaza repetarea pneumoniei in acelasi loc ;
5. Conditiile de munca : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;
6. Conditiile de viata : privesc salubritatea locuintei , numarul de persoane
ce locuiesc intr-o incapere , cantitatea si calitatea alimentelor , consumul de
alcool , tabagismul ;
7. Conditiile psiho-sociale : vizeaza existenta problemelor morale ,
familiale sau profesionale .
Pentru realizarea planului de ingrijire , asistenta va purta o discutie
similara cu pacientul , denumita culegere de date , insistand asupra sferei
socio-familiale .
In timpul anamnezei asistenta va indemna pacientul sa vorbeasca deschis
medicului , il va incuraja si sustine .
II. EXAMENUL FIZIC - este realizat de catre medic bazandu-se pe date
obiective furnizate de metodele utilizate in acest scop .
1. Inspectia are drept scop depistarea modificarii conformatiei toracelui
ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecinta
afectiunii respiratorii .
Uneori in pneumonie se poate observa o deformare toracica asimetrica ,
unilaterala , mai exact dilatarea unilaterala a toracelui insotita de bombarea
spatiilor intercostale .
2. Palparea ofera date privind :
- continatorul (cutia toracica cu toate elementele sale constitutive :
tegumente , tesut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulatii) ;
- continutul cutiei toracice (pleura , plamanii , mediastinul , cordul si
vasele mari) .
Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :
- vibratii vocale ;
- frecaturi pleurale sau pericardice ;
- sufluri cardiace ;
Tehnica consta in amplasarea suprafetei palmare a unei maini pe fata
anterioara iar cealalta pe fata posterioara a hemitoracelui examinat , palpand
sistematic si succesiv intreaga suprafata .
Pentru determinarea vibratiilor vocale se roaga pacientul sa pronunte un
cuvant cu multe consoane: 33 .
3. Percutia toracelui - este o metoda de examen fizic care consta in lovirea
unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obtine sunete din a caror
interpretare sa reiasa informatii asupra procesului patologic din regiunea
explorata . Percutia toracelui trebuie sa respecte anumite reguli:
- se face de sus in jos si dinspre medial spre lateral ;
- se face pe toate fetele : anterior , posterior , lateral ;
- se face o percutie generala si una comparativa , topografica pe aceeasi
regiune .
Sunetul rezultat din percutia toracelui poarta denumirea de sonoritate
pulmonara . Modificarile sonoritatii pulmonare privesc intensitatea , timbrul si
tonalitatea sonoritatii sau privesc intensitatea si limitele sale .
La percutia toracelui , in stari patologice se observa :
- sonoritate diminuata (submatitate) ;
- sonoritate abolita (matitate) - pneumonie ;
- sonoritate crescuta (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;
- sonoritate inlocuita de sunet timpanic .
4. Auscultatia - permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote care
se produc in timpul respiratiei , a tusei sau in timpul vorbirii .
Auscultatia se poate realiza :
- direct cu urechea pe torace ;
- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica ;
Pozitia pacientului trebuie adaptata :
- in picioare sau semisezand cand starea pacientului o permite ;
- pozitia in care se afla pacientul .
Auscultatia se face in ambii timpi ai respiratiei (inspir/expir) , inclusiv dupa
tuse . Murmurul vezicular rezulta din trecerea undei fluide sonore din bronhiole in
spatiul largit al alveolelor .
a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezulta din inlocuirea murmurului
vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :
- suflu tubar ;
- suflu pleuretic ;
- suflu cavitar .
b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii
si se modifica prin respiratie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .
Dintre ralurile umede intalnim :
- raluri subcrepitante (bronsite , TBC , supuratii pulmonare) ;
Dintre ralurile uscate intalnim :
- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;
- raluri ronflante ;
- raluri sibilante .
c. Frecaturile sunt zgomote patologice care iau nastere intre cele doua
foite pleurale, cand se produce o inflamatie la acest nivel . Ele nu se modifica
dupa tuse sau repiratie .
Asistenta medicala :
- trebuie sa cunoasca etapele examenului clinic , pentru a putea explica
pacientului in ce constau tehnicile ;
- asigura confortul psihic si fizic al pacientului ;
- pozitioneaza pacientul conform indicatiilor medicului sau etapei de
executie ;
- asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor .
III.RADIOGRAFIA PULMONARA :
Este o metoda statica de examinare si reprezinta fixarea imaginii
radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia
morfologia si functionalitatea plamanilor .
Acest examen ofera certitudinea diagnosticului de pneumonie lobara
datorita imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobara sau
segmentara , uneori triunghiulara cu varful in hil .
Asistenta medicala realizeaza pregatirea fizica si psihica a pacientului in
vederea examenului ce va fi efectuat .
1. Pregatirea psihica :
- asistenta medicala anunta pacientul , explicandu-i conditiile de
obscuritate in care va fi efectuat examenul ;
- conduce pacientul in serviciul de radilologie ;
- instruieste pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii si asupra
necesitatii efectuarii ei .
2. Pregatirea fizica :
- se dezbraca complet regiunea toracica ;
- se asaza pacientul in pozitie ortostatica , cu mainile pe solduri si coatele
aduse inainte fara a ridica umerii ;
- pacientul va sta in spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce
poarta filmul;
- cand pozitia verticala este contraindicata , se asaza pacientul in pozitie
sezanda sau in decubit ;
- se explica pacientului necesitatea apneei in timpul radiografierii , dupa o
inspiratie profunda ;
- dupa terminarea examenului , pacientul va fi ajutat sa se imbrace si va fi
condus la salon , la pat ;
- se va nota in foaia de observatie examenul efectuat si data .
Plamanii , organe pline cu aer , contrasteaza cu opacitatea inimii si a
vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ usoara medicului . Imaginea
plamanilor aparuta pe filmul radiologic , va fi in functie de continutul lor in aer ,
sange sau lichid .
IV. RECOLTAREA SPUTEI :
Sputa este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expulzeaza
din caile respiratorii prin tuse . Se recolteaza pentru examinari: macroscopice ,
citologice , bacteriologice , parazitologice in vederea stabilirii unui diagnostic .
In pneumonia pneumococica , sputa are un aspect particular ruginiu iar
prin examinarea frotiului si a examenului bacteriologic este pus in evidenta
agentul cauzal , diplococcus pneumoniae .
Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :
1. Recoltarea sputei in cutia Petri dupa expectoratie spontana sau
provocata :
a. Pregatirea materialelor :
- cutie Petri , pahar conic ;
- scuipatoare speciala (sterilizata) ;
- pahar cu apa ;
-servetele sau batiste de unica folosinta .
b. Pregatirea psihica a pacientului :
- i se anunta si i se explica tehnica ;
- se instruieste sa nu inghita sputa si sa nu o imprastie ;
- sa expectoreze numai in vasul dat ;
- sa nu introduca in vas si saliva .
c. Executia tehnicii :
- i se ofera paharul de apa sa-si clateasca gura si faringele ;
- i se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut ;
- se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse ;
- se colecteaza sputa matinala sau pe 24 de ore .
d. Pregatirea produselor de laborator :
- se acopera recipientele ;
- se eticheteaza ;
- se trimit la laborator .
e. Reorganizarea locului de munca si notarea in foaia de observatie a
tehnicii effectuate .
2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :
a. Pregatirea materialelor :
- apa distilata ;
- port-tampon ;
- eprubeta ;
- abeslang ;
- servetele sau batiste de unica folosinta ;
- pahar cu apa .
b. Pregatirea psihica si fizica a pacientului :
- i se explica tehnica si necesitatea ei ;
- este instruit sa nu inghita sputa ;
- pacientul este asezat in pozitie sezanda , cu capul usor aplecat spre
spate .

Esti aici: Qreferat Referate medicina

Ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica -


proiect medicina

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie


pneumococica
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA
Motto :
Eu nu te intreb de ce rasa esti , nici de religie ori origine , ci numai de
suferintele tale trebuie sa dau ajutor oricarei fiinte in suferinta , fara sa
ma intereseze rangul , averea , varsta , frumusetea , inteligenta sau daca este
chinez ori barbar , prieten sau dusman .

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

ISTORIC
In secolul al XIX-lea , in cadrul stiintei medicale apar noi discipline printre
care microbiologia si radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii in 1895 a razelor
X de catre Wilhelm Conrad Rntgen . Cateva zile mai tarziu A.A.Campbell
Swinton a obtinut la Londra prima radiografie in scop clinic .
In 1871 A.M.Manasein si A.G.Polotehnov stabilesc actiunea bacteriostatica
a ciupercilor din grupul penicillium , iar in 1940 este descoperita penicilina
purificata de catre Florey , Chain si colaboratorii lor .
Agentii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variati , incidenta lor
depinzand de regiunea geografica , varsta pacientilor si timpul in care se
manifesta . Astfel , potrivit autorilor anglo-saxoni , in USA pneumonia
pneumococica apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul
intervenind in 75-90% din pneumoniile bacteriene . Inainte de 1940 etiologia
bacteriana era net predominanta , dar dupa 1980 , datorita schimbarii profilului
etiologic sub actiunea antibioticelor, a crescut incidenta pneumoniilor virale .
Tot sub influenta antibioticelor , s-au observat modificari ale tabloului clinic
, de prin anul 1960 avand loc o scadere a semnelor de condensare pulmonara si
a incidentei suflului tubar .
In anul 1911 s-au facut primele incercari profilactice cu un vaccin
pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia in 1945 , s-a obtinut un vaccin
eficient , cu o protectie specifica de 5-8 ani dupa o singura doza de vaccin .
Aceasta eficacitate se datoreaza descoperirii in 1930 a imunogenitatii
polizaharidelor capsulare pneumococice .
Desi medicina a facut progrese uriase , iar pneumonia pneumococica a
fost banalizata , totusi copiii , varstnicii si persoanele imunodeprimate continua
sa fie expuse riscului imbolnavirii , de unde reiese necesitatea seriozitatii in
efectuarea examinarilor clinice si bacteriologice si tratarea corecta a tuturor
infectiilor cu poarta de intrare respiratorie .
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Totalitatea organelor care asigura mecanismul respiriatei , cu rolul de a
asigura aportul de O2 si de a elimina CO2 alcatuiesc aparatul respirator .
Aparatul respirator este format din:
I. Caile respiratorii aeriene superioare :
- Fosele nazale ;
- Faringe ;
- Laringe ;
- Trahee ;
II. Caile respiratorii inferioare :
- Plamanii ;
- Arborele bronsic bronhii ;
- Bronhiole ;
- Sacii alveolari .