IDENTITAS PASIEN

Nama : Rika

Umur : 34 tahun

Tanggal masuk : 29 Desember 2016

3.2 Anamnesis

a Keluhan Utama : Demam meningkat sejak 1 minggu yang lalu SMRS.

b Riwayat Penyakit Sekarang :
- Demam meningkat sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Demam hilang timbul,
dan disertai menggigil. Demam sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu,
hilang timbul.
- Batuk kering sejak 3 hari yang lalu.
- Sesak nafas tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Keringat malam ada sejak 1 minggu yang lalu
- Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu
- Penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir 5 kg
- Sakit kepala sejak 2 minggu yang lalu
- Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu

c Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat minum OAT ada, bulan Oktober 2016, selama kurang dari 1 bulan,
tidak tuntas
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal

d Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga minum OAT disangkal
- Riwayat keluarga asma disangkal
- Riwayat keluarga penyakit Jantung dan Diabetes melitus disangkal

e Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan :

- Pekerjaan : Supir mobil kampas
- Kebiasaan : memasak menggunakan kayu bakar
Merokok : ada
Mulai merokok : 19 tahun
Berhenti merokok : 34 tahun
Jumlah batang / hr : 1 bungkus/hari (12 batang/hari)
 Indeks brikman : (34-19) x 12 = 180 (ringan)
Alcohol :-
Narkoba :-

3.3 Pemeriksaan Fisik

a Pemeriksaan Fisik Umum

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis cooperatif
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- Napas : 22 x/menit
- Suhu : 38,9 C
- BB : 60 kg
- TB : 170 cm

b Kepala dan Leher

- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
- JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : tidak ada pembesaran KGB

c Paru
- Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

- Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

d Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
 - Perkusi : Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I dan II reguler, bising (-), S3 gallop (-)
e Abdomen
- Inspeksi : Supel, asites (-), sikatrik (-)
- Palpasi : Nyeri tekan di regio epigastrium, nyeri lepas tidak ada
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
f Ekstremitas
- Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

a Hb : 13,5 g/dL
b Leukosit : 12.440 /mm3
c Trombosit : 294.000 /mm3

3.5 Diagnosis Kerja

TB paru putus berobat + Gastritis akut

6 Diagnosis Banding
Suspek Bronkopneumonia

7 Penatalaksanaan

Farmakoterapi
IVFD RL 500 cc dalam 12 jam/kolf
Paracetamol 3x500 mg
Codein 3x10 mg
Curcuma 3x200 mg
Ranitidin 2x150 mg

Non Farmakoterapi
Bedrest
Hindari pencetus

PEMERIKSAAN ANJURAN
1 Cek BTA sputum
2 Rontgen Thorak PA
FOLLOW UP

31/12/2016

Anamnesa

- Sesak nafas : tidak ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 37,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
 Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

03/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : tidak ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
 Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

04/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : tidak ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (-/-) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

Saran :
- Kurangi aktivitas
 - Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

05/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : tidak ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (-/-) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-/-)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut