I.

PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah suatu satuan kerja pelaksana daerah yang

memberikan pelayanan di bidang kesehatan. Dalam memberikan pelayanan,
RSUD Nganjuk selalu mengutamakan prinsip keselamatan pasien. Hal ini
sesuai dengan motto rumah sakit Melayani Dengan Sepenuh Hati
pelayanan yang ada di RSUD Nganjuk meliputi rawat inap, rawat jalan,
IGD dan bidang penunjang lainnya.

Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan

kesehatan yang sesuai dengan standar profesi diperlukan pendekatan
pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.

Pendekatan yang dimaksud adalah perencanaan, pelaksanaan,

monitoring, evaluasi dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial
yang dilaksanakan secara terus menerus dan di kelola dengan baik agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini harus dipahami oleh seluruh
karyawan yang ada di Instalasi Laboratorium baik medis, perawat maupun
unsur terkait lainnya sehingga tercipta pelayanan yang profesional dan
memuaskan.

Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis

dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada
pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dimulai dari
manajemen mutu unit/ instalasi dengan pengawasan dari komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1
II. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan harapan Rumah Sakit yang menjadikan RSUD Nganjuk
sebagai pusat rujukan bagi wilayah Nganjuk dan sekitarnya, maka Instalasi
Laboratorium harus bisa memberikan pelayanan keperawatan secara tepat,
cepat sehingga morbiditas dan mortalitas bisa diturunkan. Hal ini sesuai
dengan tujuan Instalasi Laboratorium yaitu Terwujudnya rumah sakit
rujukan yang handal dan terjangkau dalam pelayanan

Meningkatnya tuntutan masyarakat ini dapat dilihat melalui

munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan. Sehingga berkenaan dengan
hal tersebut, maka Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk melakukan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan evaluasi
dan pembenahan program mutu pelayanan dengan menggunakan indikator-
indikator untuk mengukur perkembangan mutu pelayanan yang diberikan
rumah sakit kepada masyarakat yang dimulai dari penetapan indikator unit/
instalasi.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Instalasi Laboratorium
secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
Melalui program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di Instalasi Laboratorium :
a. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahuan profesional saat ini
b. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan di Instalasi Laboratorium melalui penggunaan indikator
unit kerja

2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Penetapan dan pemantauan indikator mutu di Instalasi Laboratorium
2. Pemantauan dan evaluasi indikator mutu kunci meliputi indikator area
klinis, indikator area manajemen, dan indikator area keselamatan pasien
di Instalasi Laboratorium
3. Pemantauan dan evaluasi mutu SPM di Instalasi Laboratorium
4. Pemantauan dan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien, Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Sentinel di
Instalasi Laboratorium
5. Rapat koordinasi dan evaluasi program PMKP di Instalasi
Laboratorium
6. Rapat koordinasi dan evaluasi program PMKP di Instalasi
Laboratorium dengan Komite PMKP

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (RINCIAN KEGIATAN)

1. Identifikasi indikator mutu di Instalasi Laboratorium berdasarkan
capaian data mutu dan SPM tahun 2015
2. Penetapan indikator mutu di Instalasi Laboratorium
3. Monitoring mutu di Instalasi Laboratorium
a. Pelaksanaan pengumpulan data mutu di Instalasi Laboratorium
b. Validasi data indikator mutu dan keselamatan pasien di Instalasi
Laboratorium
c. Pelaporan hasil evaluasi data mutu di Instalasi Laboratorium ke
Komite Mutu Rumah sakit
d. Pertemuan rutin peningkatan mutu di Instalasi Laboratorium
4. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
a. Monitoring Insiden Keselamatan Pasien.
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
c. Grading Insiden Keselamatan Pasien
d. Investigasi sederhana Insiden Keselamatan Pasien

3
 5. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan Instalasi Laboratorium dengan
komite Mutu RS

VI. SASARAN

Terlaksananya pencapaian/ hasil kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di Instalasi Laboratorium RSUD Nganjuk :
1. Penetapan indikator mutu di Instalasi Laboratorium terlaksana 100%
2. Pemantauan mutu di Instalasi Laboratorium meliputi mutu, IAM, IAK,
ISKP dan SPM terlaksana 100%
3. Pencatatan dan pelaporan insiden di Instalasi Laboratorium terlaksana
100%
4. Rapat Mutu dan koordinasi kegiatan di Instalasi Laboratorium dengan
PMKP terlaksana 100%

4
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penetapan indikator mutu
ruangan
3. Pengumpulan data dan
validasi indikator mutu
4. Pelaporan indikator mutu
ruangan ke komite mutu
5. Monitoring Insiden
Keselamatan Pasien.
6. Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien.
7. Grading Insiden
Keselamatan Pasien
8. Investigasi sederhana
Insiden Keselamatan Pasien
9. Rapat bulanan ruangan
10. Rapat koordinasi dengan
komite mutu

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien :

1. Pelaksanaan penetapan indikator mutu an berdasarkan antara lain data
tahun yang lalu dan data pencapaian SPM melalui rapat
2. Pelaksanaan kegiatan pemantauan dan evaluasi disesuaikan dengan
indikator mutu yang dipilih
3. Pelaksanaan pencataan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai
dengan panduan IKPRS
4. Rapat peningkatan mutu di Instalasi Laboratorium dilaksanakan tiap
bulan antara tanggal 5-7 dan Rapat dengan komite Mutu RS
dilaksanakan setiap 6 bulan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

5
 1. Hasil pemantauan dicatat dan hasilnya dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu RS
2. Pencatatan dan pelaporan disusun dalam bentuk rekapitulasi per bulan
3. Hasil pencatatan rekapitulasi digunakan untuk analisa dan tindak lanjut
penyelesaian masalah
4. Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap bulan
5. Pembuatan buku laporan mutu tiap akhir tahun.

Mengetahui, Nganjuk, 20 Januari 2016

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi Laboratorium
RSUD Nganjuk

dr. Nerry Rinani, MMRS dr. Ch. Erli Indriastuti, Sp.PK

NIP. 19620520 198903 2 018 NIP. 19690110 199901 2 001

INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM TAHUN 2016

6
 1. Pelaksana ekspertisi
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan Instalasi
Laboratorium

LAMPIRAN

1. Indikator mutu PMKP (IAM, IAK, ISKP) dan SPM an

2. Profil indikator mutu unit

7
 PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

1. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu Kompetensi teknis

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis.

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter

spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
Definisi operasional
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta.

Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data

Periode analisis Tiga bulan

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh

Numerator
dokter spesialis patologi klinik dalam setiap bulan.

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam setiap

Denominator
bulan

Sumber data Register di instalasi laboratorium

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi laboratorium

2. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
Judul
pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan

8
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

Definisi operasional
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.

Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data

Periode analisis Tiga bulan

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

Numerator dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

Denominator
bulan tersebut

Sumber data Instalasi Laboratorium

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium