Tanggal : 22 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Pasien - TD : 110/70 ketidakefektifa SP Terminasi SP 2 Harga diri rendah S: mengatakan mmHg n manajemen - Evaluasi - Mengevaluasi Pasien mengatakan telah dapat pasien akan N : 79x/menit kesehatan kemampuan kemampuan pasien melakukan kegiatan harian dengan pulang ke rumah S : 36,5oC pasien dalam dalam melakukan bantuan keluarga di Surabaya Saat ditanya melakukan kegiatan harian Pasien mengatakan paham mengenai setelah bertemu tentang obat, kegiatan harian - Memberikan pendidikan penggunaan obat secara teratur dokter pasien terlihat - Berikan pendidikan kesehatan tentang Pasien mengatakan paham apa yang Pasien bingung kesehatan penggunaan obat harus dilakukan jika obat telah habis mengatakan tidak tentang secara teratur O: tahu apa yang penggunaan obat - Menjelaskan apa yang Pasien tampak fokus mendengarkan harus dilakukan secara teratur harus dilakukan jika penjelasan agar tidak masuk - Jelaskan apa yang obat sudah habis TD : 110/70 mmHg kembali ke ruang harus dilakukan N : 79x/menit 23 jika obat sudah S : 36,5oC Pasien habis A: mengatakan Kognitif: masih bingung - Pasien mampu menyebutkan cara dengan program meminum obat, manfaat obat, efek minum obatnya samping obat dan apa yang harus Pasien dilakukan jika obat habis mengatakan tidak Afektif: tahu tujuan minum Pasien terlihat senang karena obat dan efek dari direncanakan pulang obat yang Pasien tampak antusias mendengarkan diminum penjelasan perawat Psikomotor Pasien membuat jadwal minum obatnya di rumah P: Pasien : Patuhi jadwal minum obat Perawat: Lanjutkan SP terminasi ke keluarga RESUME KEPERAWATAN
Nama : Tn. AS Ruang : 23 Psikiatri
Tanggal : 23 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Pasien tidak pedul Pasien tampak tidak Ketidakefektifan - Jelaskan pasien akibat - Menjelaskan pasien akibat S: dengan penyakit peduli dengan pemeliharaan jika pasien jatuh dalam jika pasien jatuh dalam Pasien mengatakan hipertensi dan keadaannya kesehatan kondisi sakit kondisi sakit paham akibat pasien jatuh DMnya TD: 150/100 - Jelaskan pada pasien apa - Menjelaskan pada pasien sakit dan apa yang Pasien N: 106x/m yang harus dilakukan apa yang harus dilakukan dilakukan untuk mengatakan jika S: 36,7C untuk mencegahnya untuk mencegahnya sakit mencegahnya dia sakit, dia Pasien selalu sakit - Membantu pasien membuat O : sendiri yang banyak mengoceh - Bantu pasien membuat jadwal makan dan minum Pasien tampak mau meninggal dan tidak mau jadwal makan dan - Memonitor jenis makanan mendengarkan nasihat Pasien dinasihati minum yang dikonsumsi pasien perawat mengatakan Hasil lab: - Monitor jenis makanan - Menjelaskan pentingnya Pasien tampak diam saat bahwa dia yang GDS: 198g/dl yang dikonsumsi pasien minum obat secara teratur mendengarkan penjelasan mengatur apa HBA1c: 11,30% - Jelaskan pentingnya perawat yang dia makan (setara dengan minum obat secara TD : 150/100 mmHg Pasien rerata gula darah teratur N : 106x/menit mengatakan 277,6) S : 36,7oC bahwa dia bisa A: makan kapan saja Kognitif saat dia lapar Pasien dapat menyebutkan perilaku untuk mencegah penyakitnya kambuh Afektif Pasien tampak fokus mendengarkan penjelasan perawat Psikomotor Pasien mau terlibat dalam membuat jadwal makan P: Pasien: mematuhi jadwal makan yang dibuat Perawat: evaluasi perilaku pasien RESUME KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri
Tanggal : 23 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Ibu pasien Pasien tampak manajemen krisis SP Manajemen Krisis SP manajemen krisis S: mengatakan gelisah menarik (perilaku Keluarga Keluarga Keluarga mengatakan paham pasien sempat fiksasi ditangan dan kekerasan) - Bina hubungan saling - Membina hubungan kenapa pasien harus direstrain mau memukul kakinya dilepas percaya saling percaya Keluarga mengatakan paham ibunya jika Ketika ditanya - Ciptakan rasa aman - Menciptakan rasa aman kapan pasien dilepas fiksasinya diingatkan minum pasien hanya dan nyaman dan nyaman O: obat menatap perawat (penggunaan (penggunaan restrain) Keluarga tampak mencemaskan Ibu pasien dan tidak menjawab restrain) - Memberi terapi yang kondisi pasien mengatakan tidak pertanyaan - Beri terapi yang adekuat Keluarga fokus pada penjelasan tahu harus berbuat TD: 130/90mmHg adekuat - Mengajarkan cara perawat apa jika anaknya N: 110x/m - Ajarkan cara memenuhi kebutuhan A: mengamuk S: 36,8C memenuhi kebutuhan ADL Kognitif Pasien terfiksasi di ADL - Melibatkan peran Keluarga mampu menyebutkan tempat tidur - Libatkan peran keluarga cara memenuhi kebutuhan ADL Semua ADL pasien keluarga pasien dibantu oleh ibunya Afektif Keluarga tampak cemas dengan kondisi pasien Psikomotor Keluarga mengambil peralatan untuk merawat pasien P: Perawat : evaluasi sp manajemen krisis Keluarga: penuhi kebutuhan ADL pasien dan jadwal minum obat RESUME KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri
Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Pasien Ketika perawat Gangguan proses SP 3 Gangguan proses SP 3 Gangguan proses S: mengatakan datang pasien pikir piker pikir Pasien mengatakan sudah taat minum sedang membaca - Mengevaluasi jadwal - Memberikan pendidikan senang karena obat komik kegiatan harian pasien kesehatan tentang sekarang ia ada Pasien Terdapat tumpukan - Memberikan pendidikan penggunaan obat secara kegiatan mengatakan komik di atas lemari kesehatan tentang teratur Pasien mengatakan beberapa hari ini pasien penggunaan obat secara - Menganjurkan pasien mengerti akan sedang membaca Pasien selalu teratur memasukkan dalam penjelasan perawat komik yang diingatkan untuk - Menganjurkan pasien jadwal kegiatan harian Pasien mengatakan diberikan oleh minum obat memasukkan dalam jadwal akan minum obat perawat TD : 120/80 mmHg kegiatan harian secara teratur N : 86x/menit O: S : 36,4oC Pasien mau mendengarkan nasihat perawat Pasien tampak diam saat mendengarkan penjelasan perawat TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit S : 36,4oC A: Kognitif Pasien dapat menyebutkan 6 benar Afektif Pasien tampak fokus mendengarkan penjelasan perawat Psikomotor Pasien mau terlibat dalam membuat jadwal minum obat P: Pasien : Patuhi jadwal minum obat Perawat: Lanjutkan SP 3 gangguan proses pikir ke keluarga RESUME KEPERAWATAN
Nama : Sdr. AI Ruang : 23 Psikiatri
Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Pasien hanya Keluarga tidak manajemen krisis SP Manajemen Krisis SP manajemen krisis S: diam, tidak berani mendekati (perilaku Keluarga - Membina hubungan saling Keluarga mengatakan berbicara sama pasien kekerasan) - Bina hubungan saling percaya paham kenapa pasien sekali jika ditanya Keluarga tampak percaya - Menciptakan rasa aman dan harus difiksasi Keluarga mencemaskan - Ciptakan rasa aman dan nyaman (penggunaan Keluarga mengatakan mengatakan kondisi pasien nyaman (penggunaan restrain) paham cara membantu pasien sempat Pasien difiksasi dan restrain) - Memberi terapi yang pasien memenuhi mau memukul ADL dibantu - Beri terapi yang adekuat adekuat ADLnya bapaknya saat keluarga - Ajarkan cara memenuhi - Mengajarkan cara O: terbangun Pasien terlihat kebutuhan ADL memenuhi kebutuhan ADL Pasien tampak seperti bingung dan - Libatkan peran keluarga - Melibatkan peran keluarga berteriak-teriak dan tatapan mata yang memberontak saat kosong difiksasi Keluarga tampak sangat mencemaskan kondisi pasien A: Kognitif Keluarga dapat menyebutkan cara membantu pemenuhan ADL pasien Afektif Keluarga tampak cemas dengan kondisi pasien Psikomotor Keluarga mengambil peralatan dalam merawat pasien P: Keluarga: Penuhi ADL pasien dan jadwal minnum obat Perawat: evaluasi sp manajemen krisis RESUME KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri
Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa S O A P I E Pasien Pasien tampak gangguan SP 1 halusinasi SP 1 halusinasi S: mengatakan kooperatif persepsi sensori: - Identifikasi halusinasi: isi, - Mengidentifikasi halusinasi: Pasien mengatakan bahwa ia menjawab semua halusinasi frekuensi, waktu muncul, isi, frekuensi, waktu bahwa ia akan mendengar suara- pertanyaan respon dan perasaan muncul, respon dan mendengar suara saat pendengaran suara yang tidak ia Pasien selalu diam - Jelaskan cara mengontrol perasaan ia melamun dan kenal dan berjenis jika tidak dapat halusinasi dengan hardik, - Menjelaskan cara merasa senang saat laki-laki menjawab atau minum obat, bercakap- mengontrol halusinasi mendengarkannya. Pasien bingung cakap dan melakukan dengan hardik, minum Suara yang ia dengar mengatakan tidak TD : 130/80 mmHg kegiatan obat, bercakap-cakap dan adalah suara laki-laki ingat apa yang N : 86x/menit - Latih cara mengontrol melakukan kegiatan namun ia tidak dikatakan suara S : 36,8oC halusinasi dengan hardik - Melatih cara mengontrol mengenalnya tersebut - Masukkan jadwal kegiatan halusinasi dengan hardik Pasien mengatakan Pasien mengahardik - Memasukkan jadwal paham cara mengontrol mengatakan suara kegiatan mengahardik halusinasipasien akan muncul saat mengatakan mau ia melamun berlatih mengahrdik Pasien tidak O: menjawab saat Pasien tampak fokus ditanya berapa kali saat mendengarkan suara tersebut penjelasan muncul TD : 130/80 mmHg Saat halusinasi, N : 86x/menit pasien S : 36,8oC mengatakan A: merasa senang Kognitif dan Pasien dapat mendengarkan menyebutkan cara suara tersebut mengontrol halusinasi Afektif Pasien tampak fokus mendengarkan penjelasan perawat Psikomotor Pasien dapat mempraktekkan cara mengahrdik saat halusinasi muncul P : Lanjutkan SP 2 halusinasi