RESUME KEPERAWATAN

Nama : Nn. Z Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 22 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Pasien - TD : 110/70 ketidakefektifa SP Terminasi SP 2 Harga diri rendah S:
mengatakan mmHg n manajemen - Evaluasi - Mengevaluasi Pasien mengatakan telah dapat
pasien akan N : 79x/menit kesehatan kemampuan kemampuan pasien melakukan kegiatan harian dengan
pulang ke rumah S : 36,5oC pasien dalam dalam melakukan bantuan keluarga
di Surabaya Saat ditanya melakukan kegiatan harian Pasien mengatakan paham mengenai
setelah bertemu tentang obat, kegiatan harian - Memberikan pendidikan penggunaan obat secara teratur
dokter pasien terlihat - Berikan pendidikan kesehatan tentang Pasien mengatakan paham apa yang
Pasien bingung kesehatan penggunaan obat harus dilakukan jika obat telah habis
mengatakan tidak tentang secara teratur O:
tahu apa yang penggunaan obat - Menjelaskan apa yang Pasien tampak fokus mendengarkan
harus dilakukan secara teratur harus dilakukan jika penjelasan
agar tidak masuk - Jelaskan apa yang obat sudah habis TD : 110/70 mmHg
kembali ke ruang harus dilakukan N : 79x/menit
23 jika obat sudah S : 36,5oC
Pasien habis A:
mengatakan Kognitif:
masih bingung - Pasien mampu menyebutkan cara
dengan program meminum obat, manfaat obat, efek
minum obatnya samping obat dan apa yang harus
Pasien dilakukan jika obat habis
mengatakan tidak Afektif:
tahu tujuan minum Pasien terlihat senang karena
obat dan efek dari direncanakan pulang
obat yang Pasien tampak antusias mendengarkan
diminum penjelasan perawat
Psikomotor
Pasien membuat jadwal minum obatnya
di rumah
P:
Pasien : Patuhi jadwal minum obat
Perawat: Lanjutkan SP terminasi ke
keluarga
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. AS Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 23 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Pasien tidak pedul Pasien tampak tidak Ketidakefektifan - Jelaskan pasien akibat - Menjelaskan pasien akibat S:
dengan penyakit peduli dengan pemeliharaan jika pasien jatuh dalam jika pasien jatuh dalam Pasien mengatakan
hipertensi dan keadaannya kesehatan kondisi sakit kondisi sakit paham akibat pasien jatuh
DMnya TD: 150/100 - Jelaskan pada pasien apa - Menjelaskan pada pasien sakit dan apa yang
Pasien N: 106x/m yang harus dilakukan apa yang harus dilakukan dilakukan untuk
mengatakan jika S: 36,7C untuk mencegahnya untuk mencegahnya sakit mencegahnya
dia sakit, dia Pasien selalu sakit - Membantu pasien membuat O :
sendiri yang banyak mengoceh - Bantu pasien membuat jadwal makan dan minum Pasien tampak mau
meninggal dan tidak mau jadwal makan dan - Memonitor jenis makanan mendengarkan nasihat
Pasien dinasihati minum yang dikonsumsi pasien perawat
mengatakan Hasil lab: - Monitor jenis makanan - Menjelaskan pentingnya Pasien tampak diam saat
bahwa dia yang GDS: 198g/dl yang dikonsumsi pasien minum obat secara teratur mendengarkan penjelasan
mengatur apa HBA1c: 11,30% - Jelaskan pentingnya perawat
yang dia makan (setara dengan minum obat secara TD : 150/100 mmHg
Pasien rerata gula darah teratur N : 106x/menit
mengatakan 277,6) S : 36,7oC
bahwa dia bisa A:
makan kapan saja Kognitif
saat dia lapar Pasien dapat
menyebutkan perilaku
untuk mencegah
penyakitnya kambuh
Afektif
Pasien tampak fokus
mendengarkan penjelasan
perawat
Psikomotor
Pasien mau terlibat dalam
membuat jadwal makan
P:
Pasien: mematuhi jadwal
makan yang dibuat
Perawat: evaluasi perilaku
pasien
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 23 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Ibu pasien Pasien tampak manajemen krisis SP Manajemen Krisis SP manajemen krisis S:
mengatakan gelisah menarik (perilaku Keluarga Keluarga Keluarga mengatakan paham
pasien sempat fiksasi ditangan dan kekerasan) - Bina hubungan saling - Membina hubungan kenapa pasien harus direstrain
mau memukul kakinya dilepas percaya saling percaya Keluarga mengatakan paham
ibunya jika Ketika ditanya - Ciptakan rasa aman - Menciptakan rasa aman kapan pasien dilepas fiksasinya
diingatkan minum pasien hanya dan nyaman dan nyaman O:
obat menatap perawat (penggunaan (penggunaan restrain) Keluarga tampak mencemaskan
Ibu pasien dan tidak menjawab restrain) - Memberi terapi yang kondisi pasien
mengatakan tidak pertanyaan - Beri terapi yang adekuat Keluarga fokus pada penjelasan
tahu harus berbuat TD: 130/90mmHg adekuat - Mengajarkan cara perawat
apa jika anaknya N: 110x/m - Ajarkan cara memenuhi kebutuhan A:
mengamuk S: 36,8C memenuhi kebutuhan ADL Kognitif
Pasien terfiksasi di ADL - Melibatkan peran Keluarga mampu menyebutkan
tempat tidur - Libatkan peran keluarga cara memenuhi kebutuhan ADL
Semua ADL pasien keluarga pasien
dibantu oleh ibunya Afektif
Keluarga tampak cemas dengan
kondisi pasien
Psikomotor
Keluarga mengambil peralatan
untuk merawat pasien
P:
Perawat : evaluasi sp
manajemen krisis
Keluarga: penuhi kebutuhan ADL
pasien dan jadwal minum obat
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Pasien Ketika perawat Gangguan proses SP 3 Gangguan proses SP 3 Gangguan proses S:
mengatakan datang pasien pikir piker pikir Pasien mengatakan
sudah taat minum sedang membaca - Mengevaluasi jadwal - Memberikan pendidikan senang karena
obat komik kegiatan harian pasien kesehatan tentang sekarang ia ada
Pasien Terdapat tumpukan - Memberikan pendidikan penggunaan obat secara kegiatan
mengatakan komik di atas lemari kesehatan tentang teratur Pasien mengatakan
beberapa hari ini pasien penggunaan obat secara - Menganjurkan pasien mengerti akan
sedang membaca Pasien selalu teratur memasukkan dalam penjelasan perawat
komik yang diingatkan untuk - Menganjurkan pasien jadwal kegiatan harian Pasien mengatakan
diberikan oleh minum obat memasukkan dalam jadwal akan minum obat
perawat TD : 120/80 mmHg kegiatan harian secara teratur
N : 86x/menit O:
S : 36,4oC Pasien mau
mendengarkan nasihat
perawat
Pasien tampak diam
saat mendengarkan
penjelasan perawat
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,4oC
A:
Kognitif
Pasien dapat
menyebutkan 6 benar
Afektif
Pasien tampak fokus
mendengarkan
penjelasan perawat
 Psikomotor
Pasien mau terlibat
dalam membuat jadwal
minum obat
P:
Pasien : Patuhi jadwal
minum obat
Perawat: Lanjutkan SP
3 gangguan proses pikir
ke keluarga
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Sdr. AI Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Pasien hanya Keluarga tidak manajemen krisis SP Manajemen Krisis SP manajemen krisis S:
diam, tidak berani mendekati (perilaku Keluarga - Membina hubungan saling Keluarga mengatakan
berbicara sama pasien kekerasan) - Bina hubungan saling percaya paham kenapa pasien
sekali jika ditanya Keluarga tampak percaya - Menciptakan rasa aman dan harus difiksasi
Keluarga mencemaskan - Ciptakan rasa aman dan nyaman (penggunaan Keluarga mengatakan
mengatakan kondisi pasien nyaman (penggunaan restrain) paham cara membantu
pasien sempat Pasien difiksasi dan restrain) - Memberi terapi yang pasien memenuhi
mau memukul ADL dibantu - Beri terapi yang adekuat adekuat ADLnya
bapaknya saat keluarga - Ajarkan cara memenuhi - Mengajarkan cara O:
terbangun Pasien terlihat kebutuhan ADL memenuhi kebutuhan ADL Pasien tampak
seperti bingung dan - Libatkan peran keluarga - Melibatkan peran keluarga berteriak-teriak dan
tatapan mata yang memberontak saat
kosong difiksasi
Keluarga tampak
sangat mencemaskan
kondisi pasien
A:
Kognitif
Keluarga dapat
menyebutkan cara
membantu pemenuhan
ADL pasien
Afektif
Keluarga tampak
cemas dengan kondisi
pasien
Psikomotor
Keluarga mengambil
peralatan dalam
 merawat pasien
P:
Keluarga: Penuhi ADL
pasien dan jadwal
minnum obat
Perawat: evaluasi sp
manajemen krisis
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : 23 Psikiatri

Tanggal : 25 Agustus 2016 Departemen : Jiwa
S O A P I E
Pasien Pasien tampak gangguan SP 1 halusinasi SP 1 halusinasi S:
mengatakan kooperatif persepsi sensori: - Identifikasi halusinasi: isi, - Mengidentifikasi halusinasi: Pasien mengatakan
bahwa ia menjawab semua halusinasi frekuensi, waktu muncul, isi, frekuensi, waktu bahwa ia akan
mendengar suara- pertanyaan respon dan perasaan muncul, respon dan mendengar suara saat
pendengaran
suara yang tidak ia Pasien selalu diam - Jelaskan cara mengontrol perasaan ia melamun dan
kenal dan berjenis jika tidak dapat halusinasi dengan hardik, - Menjelaskan cara merasa senang saat
laki-laki menjawab atau minum obat, bercakap- mengontrol halusinasi mendengarkannya.
Pasien bingung cakap dan melakukan dengan hardik, minum Suara yang ia dengar
mengatakan tidak TD : 130/80 mmHg kegiatan obat, bercakap-cakap dan adalah suara laki-laki
ingat apa yang N : 86x/menit - Latih cara mengontrol melakukan kegiatan namun ia tidak
dikatakan suara S : 36,8oC halusinasi dengan hardik - Melatih cara mengontrol mengenalnya
tersebut - Masukkan jadwal kegiatan halusinasi dengan hardik Pasien mengatakan
Pasien mengahardik - Memasukkan jadwal paham cara mengontrol
mengatakan suara kegiatan mengahardik halusinasipasien
akan muncul saat mengatakan mau
ia melamun berlatih mengahrdik
Pasien tidak O:
menjawab saat Pasien tampak fokus
ditanya berapa kali saat mendengarkan
suara tersebut penjelasan
muncul TD : 130/80 mmHg
Saat halusinasi, N : 86x/menit
pasien S : 36,8oC
mengatakan A:
merasa senang Kognitif
dan Pasien dapat
mendengarkan menyebutkan cara
suara tersebut mengontrol halusinasi
Afektif
 Pasien tampak fokus
mendengarkan
penjelasan perawat
Psikomotor
Pasien dapat
mempraktekkan cara
mengahrdik saat
halusinasi muncul
P : Lanjutkan SP 2
halusinasi