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Universidad San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas


Hospital General San Juan De Dios
Salud Mental
Quinto ao 2017

CASO CLNICO

Daniela Mara Rodrguez Porras 201210005


Jimmy Edy Rolando Godoy Hernndez 201310328
Walter Eduardo Pivaral Villalta 201310462

Guatemala 15 de Marzo de 2017

1. Datos generales del paciente:


No. registro: 20120023713
Hospital y servicio: Hospital General San Juan de Dios
Nombre: ADGC
Fecha de nacimiento: 20/12/09
Edad: 7 aos
Sexo: masculino
Escolaridad: 1ro primaria
Estado civil: soltero
Ocupacin: estudiante
Direccin actual: KaminalJuyu z.21
Etnia:ladino
Religin: Catlico
Procedencia: Ciudad Guatemala
Grupo social: Clase media

REFERENTE: madre de paciente


2. Motivo de consulta:Referido de psicologa para evaluacin de 15
das de evolucin

3. Historia de la enfermedad: Madre del paciente refiere que hace 9


meses (junio 2016), paciente recibe una llamada de atencin de maestra
de la escuela por haber tenido problemas con otros nios, escupindose
entre s, por lo cual madre mantiene una discusin con esta. En la
escuela deciden citarla por dicho incidente y por conducta del nio, ya
que se mantiene retrado, no participativo en clase, se mete debajo de
los pupitres en ocasiones, sin embargo madre niega dicho
comportamiento ya que la mayora del tiempo se ha mantenido
cooperativo, participativo y social. Paciente es referido a psicologa para
evaluacin, sin embargo madre decide no consultar ya que no considera
innecesario, pero al verse obligada como requisito para ingreso a la
escuela este ao decide consultar en enero del presente ao, donde
evalan en psicologa de este hospital y lo refieren a este departamento
por hiperactividad y dficit de atencin, por lo que consultan el da de
hoy.

4. Antecedentes
Familiares
Patolgicos: Abuela materna con DM II diagnosticada hace
10 aos en Hospital de Nicaragua, desconoce tratamiento.
Psiquitricos:
Abuela materna padece demencia segn refiere madre,
sin diagnstico especfico.
Hermano mayor de 12 aos diagnosticado con sndrome de
Asperger hace 5 aos en Clnica Alida Espaa, no recuerda
tratamiento actual.
Personales
Patolgicos
Mdicos: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Traumticos: No refiere
Alrgicos: No refiere
5. Hbitos
Alimentacin: Come 3 veces al da, dieta balanceada, pero
refiere madre que ha disminuido su apetito en el ltimo mes.
Patrn de sueo: Duerme 9-10 horas por la noche
Defeca 3 veces al da
Micciona 7 veces al da

6. Historia personal
Prenatal: madre llev control prenatal en IGSS z.6
Perinatal: parto a trmino, resuelto por CSTP
Postnatal: inmunizaciones completas
Lactancia materna hasta el primer ao de vida
Crecimiento y desarrollo: inicia a caminar al ao y un mes, a decir
monoslabos al ao y medio, al igual que ir al bao solo, a sonrer
a los 5 meses.
Infancia: inicia a asistir a la escuela a los 6 aos de edad,
actualmente en primer grado de primaria, buen estudiante,
participativo, sociable.

GENOGRAMA
DMII
Artitis
58aa 54 58a
88 a
Vendedor ama de casa
38 36a
a

12 7a 5m
a
Personalidad premrbida: paciente social, activo, participativo, con
su hermano ocasionalmente ha tenido problemas que lo resuelven de
forma violenta.

Perfil social: vive en departamento de 3 habitaciones, 1 bao, 1 cocina,


1 sala; convive con sus dos padres, su abuela materna y sus 2
hermanos; cuenta con todos los servicios bsicos: agua potable,
electricidad y drenaje. Piso de granito, paredes de block, techo terraza.
No refiere mascotas.

7. Examen fsico
Normocfalo, con buena implantacin de cabello, pupilas isocricas y
fotorreactivas, tabique nasal central, mucosas hidratadas, garganta no
hipermica, algunas piezas dentales en mal estado (ausencia de dos
molares), odos en adecuada implantacin, conducto auditivo externo
permeable, membrana timpnica gris perla, cuello mvil, simtrico y sin
masas palpables, trax simtrico, expansible, con buena entrada y
salida area bilateral, corazn rtmico y sincrnico con pulso perifrico,
no se auscultan soplos, abdomen blando y depresible, ruidos
gastrointestinales normales en intensidad y frecuencia, extremidades
mviles y simtricas.

8. Examen mental
Paciente con buena apariencia personal, buena higiene, alio adecuado;
conducta: paciente presenta excitacin motora, orientado en espacio,
tiempo y persona, mantiene contacto visual adecuado con
entrevistadores. nimo: feliz; afecto: hipermmico; habla fluida, tono y
volumen adecuado, vocabulario amplio, responde a las preguntas que se
realizan; pensamiento: cuenta historias sobre sus juegos, congruente,
respaldadas por la madre; sensopercepcin: no presenta alteraciones
auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o tctiles; memoria: se evala
memoria semntica preguntadole al paciente significado de objetos
como lpiz y para qu sirve, se evala memoria episdica preguntndole
sobre una historia, el cual relata la vez aue se cay en la escuela;
clculo: realiza operaciones sumando y restando con sus juguetes;
concentracin: sumas 5 + 7= 12 6= 6
LISTADO DE PROBLEMAS:

14/Marzo/201 1. Hiperactividad Situacional


7 -------------------- >
12:40 PM 2. Prdida de Apetito
------------------------------- >

DESARROLLO DE PROBLEMAS
1. HIPERACTIVIDAD SITUACIONAL
DS: Conducta retrada en escuela, poca participacin en clase.
Hiperactividad en casa. Buen rendimiento escolar.

DO: Durante la entrevista el paciente se mantiene atento y participativo


haciendo caso a las actividades que se le pide que realice, ocasionalmente
se torna inquieto.

ANALISIS:
El diagnstico ms probable en el paciente es Hiperactividad situacional
debido a que segn la historia de la enfermedad el paciente es hiperactivo
en su casa, ms no en la escuela, en donde la maestra refiere que es poco
participativo, se mantiene retrado y se esconde debajo del pupitre
posiblemente porque la madre no ha podido trazarle lmites o reglas, como
diagnstico diferencial, podemos mencionar TDAH ya que le escupi a su
compaero y ocasionalmente el nio se torna inquieto perdiendo la maestra
el control sobre el nio, sin embargo al momento de la evaluacin no se
observ al paciente inquieto ni levantndose de su asiento o caminando
alrededor de sta no interrumpi durante la conversacin hasta que se le
hacan preguntas, tiene buen rendimiento escolar, por lo que la
hiperactividad en un solo lugar en este caso el hogar no es suficiente para
confirmar el diagnstico.

PLAN INICIAL
Plan Diagnstico: HIPERACTIVIDAD SITUACIONAL
Plan Diferencial:
1. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
2.
NUEVOS DATOS:

HEMATOLOGIA
HECES SIMPLES
CONSULTA A PEDIATRIA

PLAN TERAPUTICO:
ACTIVIDAD: Establecer horarios para juego y para hacer tareas
DIETA: Balanceada rica en frutas y verduras
CONTROLES ESPECIFICOS: Cita para evaluacin por consulta externa
de pediatra para el 3/4/17
MEDICAMENTOS: Ninguno, la hiperactividad situacional no requiere
tratamiento
OTRAS TERAPIAS: -------------------------------

PLAN EDUCACIONAL: Se le explico a la madre del paciente que este tipo


de trastornos se da porque no han establecido lmites y normas por lo que
se recomienda que se le instruya al nio sobre su comportamiento y en
caso de ser necesarios aplicar castigos cuando no respeto los horarios
impuestos.