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Claves diagnsticas y terapeticas para el


manejo de la hemorragia digestiva

Article January 2005


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F. Javier Montero
Hospital Universitario Reina Sofa
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emergencias 2005;17:S40-S49

Claves diagnsticas y teraputicas para el manejo


de la hemorragia digestiva alta en Urgencias
F. J. Montero Prez

SUBDIRECTOR MDICO DE HOSPITALIZACIN Y URGENCIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO "REINA SOFA" DE CRDOBA.

RESUMEN ABSTRACT
a hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en

L una lesin situada entre el esfnter esofgico superior y el n-


gulo de Treitz. El diagnstico de este sndrome se basa en la
anamnesis que es fundamental para sospechar la existencia de he-
Diagnostic and therapeutic approaches for high digestive
tract hemorrhage management in Emergency Units
njury between upper esophageal sphincter and Treitz angle is the com-
matemesis, melenas o hematoquecia y diferenciarlas de hemorragias
de otro origen, pseudohematemesis, pseudomelenas y hemorragia
digestiva baja; la exploracin fsica orienta hacia la causa de la he-
morragia y permite valorar la gravedad de la misma. Debe hacerse
I mon aetiology of high digestive tract hemorrhage (HDTH). The diagno-
sis of this syndrome is based on the anamnesis which is essential for
the search of several symptoms like hematemesis, melena or hematoche-
zia and differentiate them from those of hemorrhages of another origin,
siempre tacto rectal y colocar una sonda nasogstrica. Los datos de
pseudohematemesis, pseudomelena or lower digestive tract hemorrhages;
laboratorio tiles son el hemograma, urea, cociente urea/creatinina,
physical examination orientates towards the source of the bleeding and
estudio de coagulacin y tests para la deteccin de hemorragia ocul-
allows to assess the severity of the disease. Rectal tact is mandatory and
ta. El tratamiento inmediato en urgencias incluye una medidas gene-
also a nasogastric probe should be placed. Several of the most useful la-
rales del tratamiento del enfermo chocado y unas medidas hemost-
boratory tests are hemogram, urea level, urea/creatinine ratio, coagulation
ticas especficas como son la administracin de somatostatina,
study and test for occult hemorrhages. The immediate management in the
taponamiento esofgico o ciruga. Una vez estabilizado el enfermo
emergency unit includes general treatment measures in shocked patients
hay que administrar el tratamiento farmacolgico especfico en la he-
and a few specific hemostatic strategies like use of somatostatine, esop-
morragia no varicosa con inhibidores de la bomba de protones como
hagic tamponade or surgery. Once the patient is stabilized the administra-
omeprazol, pantoprazol o esomeprazol a dosis de 80 mg en bolo ini-
tion of specific pharmacological treatment for not varicose hemorrhage,
cial, seguido de infusin continua. Se indican las medidas especiales
using proton pump inhibitors like omeprazole, pantoprazole or esomepra-
a tomar en enfermos con hepatopata crnica, las indicaciones de
zole in an initial dose of 80 mg, followed by constant infusion, is manda-
transfusin y de ingreso hospitalario.
tory. Special measures for patients with chronic liver disease, transfusion
and hospital admission requirements are also discussed.

INTRODUCCIN El proceso diagnstico de la HDA, como el de cualquier


otra entidad, consta de una fase sindrmica sustentada en la
La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se ori- historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones com-
gina en una lesin situada entre el esfinter esofgico superior plementarias bsicas (fundamentalmente el hemograma y la
y el ngulo de Treitz (formado por la 4 porcin duodenal y el bioqumica sangunea) y de otra etiolgica, para identificar la
yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cuanta como lesin causal, que se alcanza fundamentalmente mediante la
para producir hematemesis o melena y puede proceder del endoscopia digestiva alta.
propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten En este artculo se abordarn los pilares diagnsticos en
a l su contenido hemtico, en el espacio comprendido entre que se sustenta el diagnstico sindrmico de la HDA, as co-
los dos puntos referidos (por ejemplo por una fstula aorto-di- mo las medidas de tratamiento a tomar por el mdico de ur-
gestiva). gencias.

Correspondencia: Dr. F. Javier Montero Prez


C/ Gutirrez de los Ros, 26. Fecha de recepcin: xx
14002 Crdoba. Fecha de aceptacin: xx
E-mail: javiermo@telefonica.net

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F. J. Montero Prez CLAVES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN URGENCIAS

DIAGNSTICO SNDRMICO DE LA HDA matoquecia puede ser expresin de HDA. Para que esto suce-
da, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc y producirse en
Historia clnica menos de 1 hora, con una permanencia en el tubo digestivo
menor de 5 horas8.
La HDA se suele manifestar por hematemesis y/o mele- La Organizacin Mundial de Gastroenterologa
nas, dependiendo su forma de presentacin del dbito de la (O.M.G.E.) acepta como criterio diagnstico de HDA la refe-
hemorragia y de la localizacin de la lesin sangrante1. Estas rencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o
dos manifestaciones constituyen prcticamente la base del con cogulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares
diagnstico y casi se superponen con la definicin clnica del refieren vmitos oscuros o en "posos de caf" o melenas, exi-
sndrome. ge su comprobacin por parte de personal sanitario cualifica-
Aparentemente el diagnstico de la HDA no suele plan- do8. El vmito de hebras o hilos de sangre es una circunstan-
tear problemas, puesto que la mayora de las veces la sangre cia que, a pesar de la escasa prdida que expresa, origina
extravasada se exterioriza prontamente y el mismo paciente la temor en el enfermo e incertidumbre diagnstica en el mdi-
reconoce como tal1. Sin embargo en ocasiones, el enfermo re- co. Hay que interpretarlo con cautela y, en principio, no debe
fiere haber presentado un vmito o una deposicin sospechosa considerarse como una hematemesis, especialmente cuando
pero no relata adecuadamente sus caractersticas, exagerando constituye la nica manifestacin clnica que pudiera relacio-
o malinterpretando el vmito de sangre, no existiendo por otra narse con una HDA, ya que en estos casos no suele confir-
parte evidencia de ningn signo o sntoma de sangrado, hecho marse el diagnstico18.
que hemos descrito sucede en el 21% de casos2,3. Para realizar el diagnstico sindrmico de HDA es nece-
La anamnesis debe tratar de distinguir en primer lugar si sario diferenciarla de otras entidades que en su presentacin
los vmitos o las heces referidas por el paciente presentan real- clnica pueden simularla, llevando a confusin, y cuya consi-
mente contenido hemtico, para lo cual es preciso investigar deracin evita a veces exploraciones innecesarias e incluso el
cuidadosamente sus caractersticas organolpticas. ingreso hospitalario. En este sentido deben recordarse las si-
La presencia de sangre en el vmito se denomina hemate- guientes situaciones:
mesis. Esta puede adoptar una coloracin negruzca (aspecto 1) Hemorragia de otro origen que ocasionalmente se ma-
de "posos de caf") o rojo brillante (sangre fresca), depen- nifiesta como hematemesis y/o melenas como es el caso de la
diendo de que haya sido alterada o no por la secrecin gstri- epistaxis, la hemoptisis y las gingivorragias. En estos casos la
ca4. La deposicin de heces negras, alquitranadas, brillantes, sangre deglutida puede eliminarse simulando una hemateme-
pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa recibe el nombre sis u ocasionar melenas. Otras veces el paciente no relata con
de melena4. La hematoquecia es la emisin de sangre roja por certeza la forma de expulsin de sangre por la boca con lo
el ano, sola o mezclada con la deposicin, y suele ser indicati- que el sangrado procedente de vas areas, cavidad oral o de
va de hemorragia digestiva baja aunque en ocasiones es una nasofaringe puede en ocasiones crear la duda diagnstica. La
forma de presentacin de la HDA4,5. expulsin de sangre roja espumosa y, sobre todo, si sta se re-
La hematemesis ocurre en el 30 a 50% de los pacientes laciona claramente con la tos, orienta hacia el diagnstico de
con HDA y permite al clnico concluir que el sangrado ha te- hemoptisis, mientras que la expulsin de sangre menos bri-
nido lugar por encima del ligamento de Treitz5. La incidencia llante y mediante el vmito son caractersticas ms propias de
de hematemesis es menor cuanto ms prxima al ngulo de la hematemesis.
Treitz est la lesin responsable del sangrado. As, la HDA 2) Pseudohematemesis: La ingestin reciente de bebidas
por varices esofgicas, sndrome de Mallory-Weiss y esofagi- de cola, caf, vino tinto, y de ciertos alimentos como tomate,
tis presentan hematemesis en ms del 80% de los casos, las cerezas, etc., puede dar al vmito un aparente aspecto de "po-
lesiones gstricas aproximadamente en el 70% y las duodena- sos de caf" o de sangre fresca. La isquemia mesentrica y la
les alrededor del 60%. La hematemesis suele expresar un epi- obstruccin intestinal mecnica cursan frecuentemente con
sodio hemorrgico de superior cuanta y gravedad al que ori- vmitos cuyo aspecto simula a los de contenido hemtico di-
gina la melena6. Para que esta ltima se produzca es preciso gerido, confundindose a veces los vmitos fecaloideos con
un sangrado lo suficientemente lento como para que la sangre los vmitos en "posos de caf", sobre todo en pacientes ancia-
permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas y nos en los que la clnica de oclusin intestinal puede estar en-
tenga lugar la oxidacin de la hemoglobina con formacin de mascarada1.
hematina7. Cuando existe un trnsito acelerado por la abun- 3) Pseudomelenas: La descripcin de las heces por parte
dante y rpida presencia de sangre en el tubo digestivo, la he- del paciente o sus familiares es a menudo inadecuada, espe-
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cialmente cuando est basada en la propia inspeccin del pa- y el paciente puede presentarse nicamente con hipotensin, o
ciente o en la primera entrevista en Urgencias. La melena se incluso con signos de shock de causa no evidenciada11. En ta-
suele reconocer con facilidad por lo llamativo de su color ne- les circunstancias, maniobras como la colocacin de una son-
gro brillante y la consistencia pastosa, que la asemeja mucho da nasogstrica para examinar el contenido gstrico, el tacto
al alquitrn o a la brea. Sin embargo, la ingestin de ciertos rectal y el enema pueden evidenciar la hemorragia digestiva.
alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta), La desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la he-
medicamentos (sales de bismuto y de hierro), y otros produc- morragia ha sido descrita como muy caracterstica en los en-
tos como el regaliz pueden teir las heces de negro simulando fermos con lcera pptica, atribuyndose al efecto tampn de
una melena. En estas circunstancias, la nica caracterstica de la sangre sobre el cido12.
la melena que presentan las heces teidas es el color, aunque Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes), la HDA cursa s-
en el caso del hierro ste no suele ser negro alquitranado sino lo con sntomas que sugieren hipovolemia: sncope (casi
"negro pizarroso", careciendo en cualquier caso de la consis- siempre al ponerse de pie), palidez, sudoracin, sensacin de
tencia pastosa, la adherencia y el olor ftido de las verdaderas mareo, debilidad o sequedad de boca.
melenas. Se ha sealado, en estos casos, la utilidad de la in- A pesar de las limitaciones de la anamnesis deben de va-
vestigacin de sangre oculta en heces, mediante las pruebas lorarse adecuadamente todos los datos que puede aportar. De-
de la bencidina o el guayaco9. No obstante, la necesidad de be prestarse especial inters a la edad, a los antecedentes fa-
una dieta previa exenta de productos que puedan contener he- miliares y personales de lesiones digestivas y especialmente
moglobina o un exceso de clorofila (vegetales verdes) y la su- de episodios previos de sangrado, a la presencia de enferme-
presin de toda medicacin frrica, con nitritos, bismuto o co- dades concomitantes fundamentalmente coagulopatas, e inter-
bre es condicin necesaria para que la determinacin de venciones quirrgicas previas, resultados de exploraciones di-
sangre oculta en heces sea fiable. Estas condiciones difcil- gestivas anteriores y a la toma de frmacos potencialmente
mente las cumplen los pacientes que se presentan en Urgen- gastroerosivos, entre otros.
cias con una posible HDA, lo que hace intiles tales pruebas En relacin a la toma previa de frmacos gastroerosivos
en la valoracin diagnstica de estos enfermos. (FGE), se ha comprobado que los salicilatos y el resto de AI-
4) Hemorragia digestiva baja: Generalmente se manifies- NES13, as como los corticoides, anticoagulantes (heparina y
ta como hematoquecia, acompaada con frecuencia de dolor dicumarnicos) y la reserpina, aumentan el riesgo de aparicin
abdominal de carcter clico en hemiabdomen inferior, y en de HDA. Otros frmacos que raramente producen HDA son la
ocasiones tenesmo rectal. Salvo en los casos con alto dbito aminofilina, el cido etacrnico, las sales de potasio y proba-
no suele haber cortejo vegetativo acompaante ni sntomas blemente el sulfato ferroso.
previos de patologa del tracto digestivo alto. Sin embargo, las La anamnesis es poco til para determinar la localizacin y
HDA masivas provocan con frecuencia la aceleracin del el volumen de sangre perdido. Los pacientes con antecedentes
trnsito intestinal y por ello la imposibilidad de formacin de de una lesin preexistente en el tubo digestivo presentan hemo-
hematina y consiguiente transformacin del color de la san- rragia del mismo origen slo en el 60% de casos. Diversos es-
gre. Estas circunstancias motivan que hasta un 5% de las tudios han demostrado la escasa fiabilidad de la historia clnica
HDA se manifiesten por deposiciones de color rojo oscuro e y la exploracin fsica para determinar el origen de la hemorra-
incluso rojo vivo con la consiguiente confusin respecto al gia14, con un ndice de fracasos que llega al 60%. Por ello, la
origen del sangrado10. En otras ocasiones, el dficit de forma- mayora de los autores estn de acuerdo en que la historia clni-
cin de hematina podra atribuirse al defecto de secrecin de ca tiene escaso valor para el diagnstico causal e incluso puede
cido clorhdrico en pacientes tratados con inhibidores de los ser equvoca con respecto al origen de la hemorragia hasta en
receptores H2 de la histamina1. Por el contrario, extravasacio- un 50% de casos14. Respecto a la existencia de sntomas gas-
nes de sangre generadas por debajo del ngulo de Treitz pue- trointestinales en los das previos al sangrado, un amplio estu-
den exteriorizarse en forma de melena, cuando su permanen- dio de Schiller15 sobre 2.149 pacientes con HDA mostr que el
cia en el intestino es suficientemente prolongada 10, bien 81% de los casos presentaron alguno de estos sntomas. La re-
porque el ritmo de prdida sangunea es lento o porque la mo- ferencia de dispepsia anterior al episodio de sangrado (epigas-
tilidad intestinal y colnica sea perezosa6. Se estima que entre tralgia o disconfort abdominal, pirosis, nuseas y vmitos) pue-
el 5-10% de las melenas tienen un origen digestivo distal al de orientar hacia el origen ulceroso de la HDA, si bien se ha
ngulo de Treitz. comprobado que del 20% al 35% de los pacientes que sangran
En algunas ocasiones, la prdida hemtica, an aguda y por lcera pptica carecen de tal historia; por el contrario, estos
abundante, no se exterioriza en el curso de las primeras horas sntomas no son raros en pacientes con hemorragias de otro ori-
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gen. Tampoco la historia de reflujo gastroesofgico es siempre de un 20-25% del volumen plasmtico5. Sin embargo, se debe
de ayuda en el diagnstico de las hemorragias por esofagitis, al tener precaucin a la hora de valorar estas cifras, puesto que
igual que el antecedente de ingesta etlica importante o de nu- no es excepcional que pacientes con HDA masiva no slo no
seas y vmitos reiterados no es obligada en el sndrome de Ma- presenten taquicardia sino que, en ocasiones, pueden mostrar
llory-Weiss, lesin que puede presentarse como consecuencia bradicardia relativa16 por incremento del tono vagal para au-
de cualquier circunstancia que aumente la presin en la zona de mentar el llenado telediastlico del ventrculo izquierdo y,
la unin gastroeso-fgica o incluso sin ningn factor etiolgico consecuentemente, el volumen sistlico como mecanismo
evidente. Por ltimo, los pacientes con varices esofgicas pre- compensador del shock.
viamente demostradas pueden sangrar de otras lesiones en un Seguidamente debe comprobarse la modificacin de los
porcentaje que oscila entre 34% y 81%, siendo las ms frecuen- valores de presin arterial y frecuencia cardaca con los cam-
tes las LAMG, la lcera duodenal y el sndrome de Mallory- bios posturales (paso de decbito a sedestacin o bipedesta-
Weiss. cin). Esta maniobra, conocida como "tilt test" o test del or-
La historia clnica, incapaz por tanto de predecir el origen tostatismo, en condiciones normales muestra un ligero
del sangrado, s se ha mostrado eficaz para distinguir aquellos incremento del pulso y de la presin arterial diastlica, as co-
pacientes que pueden tener enfermedad heptica de los que no mo discreta disminucin de la presin arterial sistlica con el
la tienen, hecho de importancia si asumimos que el sangrado cambio postural17. Una disminucin de la presin arterial sis-
por varices es improbable en este ltimo grupo. La HDA por tlica superior a 10 mm Hg y/o un aumento de la frecuencia
varices esofgicas se caracteriza por su comienzo explosivo, cardaca superior a 20 latidos por minuto son indicativas de
generalmente en forma de hematemesis franca y masiva, sin una prdida hemtica importante (ms del 20% de la vole-
dolor epigstrico asociado; sin embargo, en ocasiones la mele- mia)18. Utilizando como criterio de positividad de este test un
na persistente durante varios das puede ser el nico sntoma. incremento del pulso mayor o igual a 30 latidos por minuto o
Por otra parte, la estimacin de la cantidad de sangre la aparicin de sntomas como mareos intensos o sncope, tie-
perdida basada en el volumen y color de la sangre observada ne una sensibilidad del 98% para detectar prdidas agudas de
en el vmito y/o heces es obviamente impreciso. sangre de al menos 1000 cc.17. Por otra parte, un test negativo
no excluye la posibilidad de hipovolemia, si bien indica que
Exploracin fsica es improbable que la prdida hemtica supere los 1.000 cc.18.
Los datos que la exploracin fsica brinda permite al cl-
El examen fsico permite confirmar la presencia de mele- nico realizar una clasificacin de la HDA en leve y grave19:
nas mediante el tacto rectal, valorar la intensidad de la hemo- - HDA leve: Presin arterial sistlica > 100 mm Hg y fre-
rragia y su repercusin hemodinmica. Es importante repetir cuencia cardaca < 100 lpm.
la exploracin fsica cada cierto tiempo ya que el estado del - HDA grave: Presin arterial sistlica < 100 mm Hg y
paciente puede cambiar rpidamente. frecuencia cardaca > 100 lpm, con cambios significativos con
A la inspeccin puede observarse palidez de piel y mu- ortostatismo ( > 10 mm Hg de PAS y > 20 lpm de FC) y
cosas, expresin de la prdida hemtica o del cortejo vegetati- evidencia de signos de hipoperfusin perifrica (palidez, su-
vo acompaante; estigmas de hepatopata crnica (araas vas- doracin, frialdad de piel, prdida de recuperacin capilar,
culares, eritema palmar, circulacin venosa colateral, ascitis, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia).
hepatoesplenomegalia); la presencia de equmosis y/o pete- A continuacin debe prestarse especial atencin a la ex-
quias, que orienten a una enfermedad hematolgica de base; ploracin abdominal, intentando detectar zonas dolorosas, sig-
la existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfer- nos de irritacin peritoneal, masas abdominales, viscerome-
medades que pueden ser causa de HDA, como angiomas en la galias, oleada asctica o un aumento del peristaltismo
enfermedad de Rendu-Osler, manchas melnicas cutneo-mu- intestinal. La sensibilidad epigstrica es un dato frecuente en
cosas peribucales en el sndrome de Peutz-Jeghers, hiperlaxi- la HDA por lcera pptica si bien no es especfico de sta se-
tud cutnea caracterstica de la enfermedad de Enhler-Danlos, gn Priebe6. De otra parte, el incremento del peristaltismo que
entre otras1. se observa en la HDA es consecuencia del estmulo que la
La medicin de la frecuencia cardaca y de la presin ar- presencia de sangre provoca sobre la motilidad del tracto gas-
terial en reposo aportan una inestimable informacin sobre la trointestinal20.
gravedad del sangrado, de manera que el hallazgo de una pre- El tacto rectal es obligado en todo paciente con sospecha
sin arterial sistlica menor de 100 mm Hg y una frecuencia de HDA para objetivar las caractersticas organolpticas de
cardaca mayor de 100 latidos por minuto indican la prdida las heces1. En casi la mitad de los casos de HDA permite con-
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firmar el diagnstico14. Sin embargo, la ausencia de heces san- HDA por lcera pptica as como en personas a las que hizo
guinolentas o de color negro no excluye el diagnstico de ingerir sangre de animales. Cifras de urea plasmtica de dos a
HDA, especialmente si han transcurrido menos de 8 horas tres veces su valor normal, con niveles normales de creatinina
desde el inicio del sangrado. srica, sugieren hemorragia gastrointestinal alta. La elevacin
El sondaje gstrico para examen del contenido del estmago de la urea plasmtica, que sucede slo en aproximadamente el
mediante aspiracin es un mtodo fcil y rpido para verificar el 60% de las HDA, es debida a un doble mecanismo de patoge-
sangrado digestivo alto en caso de que se obtenga un aspirado de nia controvertida: por una parte sera consecuencia de la absor-
sangre evidente (fresca o en "posos de caf")21. Sin embargo, debe cin intestinal de los productos nitrogenados derivados de la
interpretarse con precaucin la presencia de algunos puntos de digestin y metabolismo de la sangre25 y por otra de la dismi-
sangre roja brillante, que pueden ser causados por el trauma debi- nucin del filtrado glomerular que la hipovolemia condiciona21.
do a la sonda o a la excesiva fuerza de la aspiracin21. Por otra Los que defienden la preponderancia o exclusividad del primer
parte, un aspirado gstrico normal no excluye HDA ya que el san- mecanismo se basan en que las cifras de urea plasmtica se
grado puede haber cesado y la sangre aclarada del estmago, o corresponden con el volumen de sangre vertido a la luz intesti-
bien puede haber un punto sangrante en duodeno sin reflujo de nal25. Los que propugnan la hipoperfusin renal como factor
sangre a travs del ploro hacia el estmago21. As, Silverstein22 en predominante o coadyuvante se apoyan en el distinto compor-
un estudio multicntrico patrocinado por la Asociacin Americana tamiento de la azotemia por ingestin de sangre y la observada
de Gastroenterologa (ASGE) en 1981 demostr que el 16% de clnicamente en el paciente con HDA y, aunque se ha compro-
pacientes con aspirado nasogstrico claro presentaron en la endos- bado una clara relacin con el pronstico, no se ha podido de-
copia una hemorragia activa, hecho que demuestra las limitacio- mostrar una correspondencia entre los niveles de uremia y la
nes de esta exploracin en la deteccin del sangrado incluso es- magnitud del sangrado. Las cifras de urea en sangre alcanzan
tando activo. Ms recientemente, Witting et al.23 han observado en su valor mximo dentro de las primeras 24-48 horas y tienden
pacientes que no han presentado hematemesis, que tan slo en un a normalizarse entre los tres o cuatro das siguientes al cese
23% de casos puede demostrarse un aspirado positivo, mientras del sangrado. Su elevacin ms all de este perodo de tiempo
que la obtencin de un aspirado claro ocurri en el 72% restante. indica persistencia de la hemorragia, enfermedad renal intrn-
Finalmente, algunos autores como Papp han recomendado seca o mantenimiento del insulto hipovolmico. Descartadas
evitar el sondaje gstrico en el paciente con HDA para asegu- las dos primeras situaciones, seala una inadecuada reposicin
rar un estmago sin lesiones yatrgenas en el momento de la de volumen y obliga a reevaluar el manejo de lquidos.
endoscopia o por la posibilidad de que el propio sondaje reac- Cociente urea/creatinina (U/C).- Este cociente se ha con-
tive la hemorragia de un ulcus o de cualquier otra lesin, si siderado un parmetro de gran poder discriminativo entre el
bien de esto ltimo no existe evidencia que lo avale. origen alto o bajo de la hemorragia gastrointestinal26, de ma-
nera que cifras mayores de 90-100 son capaces de diferenciar
Datos de laboratorio correctamente la HDA de la hemorragia digestiva baja en el
90% de los casos.
Recuento de hemates, hematcrito y hemoglobina.- La Recuento leucocitario.- Se ha observado la existencia de
prdida sangunea aguda ocasiona una anemia normocrmica leucocitosis (> 15000/mm3) que aparece pasadas entre 2 y 5
normoctica que se traduce en un descenso de los parmetros horas del inicio del sangrado.
de la serie roja, recuento de hemates, hematcrito y hemoglo- El estudio de la coagulacin se hace imprescindible en
bina. Desde los estudios de Shapiro en 1957 y Saltztein en todo proceso hemorrgico para detectar la presencia de una
1953 se sabe que estos parmetros carecen de valor para coagulopata primaria o, lo que es ms frecuente en la HDA,
cuantificar la prdida durante las primeras horas del episodio secundaria a una hepatopata crnica subyacente. Es necesario
hemorrgico debido a la hemoconcentracin del espacio intra- comprobar fundamentalmente la actividad de protrombina o
vascular en esta fase inicial. Es necesario un perodo de 6 a tiempo de Quick, el tiempo de tromboplastina parcial y el re-
24 horas para que se produzca la hemodilucin y que estos cuento plaquetario. Se considera que existe riesgo de sangra-
parmetros alcancen su menor nivel. De ellos, la hemoglobina do con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.
es el que se ha mostrado ms sensible para la valoracin del Test para deteccin de sangre oculta en heces y en aspi-
grado de sangrado. rado gstrico.- En la prctica clnica se utilizan habitualmente
Urea plasmtica.- La HDA va acompaada generalmente como pruebas de despistaje de sangrado digestivo crnico, si-
de una elevacin de la urea plasmtica, hecho que fue descrito tuacin en la que la prdida hemtica no modifica las caracte-
por Lucio Sanguinetti en 193324 al observarlo en pacientes con rsticas organolpticas de las heces. Su posible aplicacin en
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la HDA estara, pues, limitada a aquellos casos en que el as- hasta la desaparicin de los signos de hipoperfusin perifrica y
pecto macroscpico de las heces, vmitos o aspirado gstrico estabilizacin de las cifras tensionales. Son preferibles las solu-
ofreciera dudas sobre su contenido en sangre. Existen diver- ciones cristaloides (Ringer lactatoR, Suero fisiolgicoR) que las
sos tipos dependiendo del tipo de reactivo empleado. As, los coloides de macromolculas artificiales (HemocR, Rheomacro-
ms utilizados son el test del guaiaco, de la ortotolidina (He- dexR) ya que stas, adems de favorecer el edema intersticial, in-
matestR) y una variante del primero (HemoccultR) habindose terfieren las pruebas de tipificacin sangunea y los mecanismos
demostrado que este ltimo es el ms sensible27,28. Como se de coagulacin, fundamentalmente la agregabilidad plaquetaria.
esboz anteriormente, estos test presentan un elevado nmero Realizacin de electrocardiograma: en todos los pacien-
de falsos positivos y negativos. La presencia en la dieta de tes de ms de 50 aos de edad o con cardiopata isqumica,
derivados sanguneos o vegetales ricos en clorofila, el uso de anemia importante, dolor torcico, disnea o hipotensin arte-
laxantes y la administracin previa de hierro pueden ocasionar rial grave.
resultados falsamente positivos28,29, mientras que el cido as- Realizacin de radiografa de trax y abdomen: slo es-
crbico puede negativizarlos. Por ello, la valoracin correcta t indicada ante la sospecha de aspiracin broncopulmonar a
de estos test requiere al menos observar durante los das pre- consecuencia del vmito o ante la presencia de sntomas y
vios una dieta especial para determinacin de sangre oculta y signos de perforacin de vscera hueca (infrecuente en pacien-
la supresin del resto de los factores citados que puedan in- tes con HDA). La radiografa simple de abdomen no est in-
fluir en los resultados, hecho que por razones obvias no cum- dicada ante una HDA. Tan slo la radiografa de abdomen en
plen los pacientes que sufren una HDA. decbito lateral izquierdo con rayo horizontal estara indicada
Por otra parte, se ha demostrado la insensibilidad de estas ante la sospecha de perforacin de vscera hueca u obstruc-
pruebas para la deteccin de sangre en el aspirado gstrico, ya cin intestinal.
que el reactivo se inactiva frecuentemente por el pH cido del Sondaje uretral y diuresis horaria si existe repercusin
estmago y puede positivizarse por la prdida hemtica que el hemodinmica.
trauma del propio esfuerzo del vmito o el paso de la sonda Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hemates para rea-
nasogstrica puede producir30. lizar transfusin si es necesario. Aquellos pacientes que no recu-
Aunque no existen estudios que demuestren su utilidad en peran las constantes vitales tras la administracin de 30 ml/Kg
el diagnstico sindrmico de la HDA, parece obvio por las de cristaloides deben recibir una transfusin de sangre de tipo 0
consideraciones referidas el escaso valor de estas pruebas en negativo, especfica del tipo del paciente o determinada median-
el manejo de estos pacientes. te pruebas cruzadas, segn los recursos disponibles y la situa-
cin clnica del paciente (la determinacin del grupo sanguneo
del paciente requiere al menos 15 minutos, y la realizacin de
MEDIDAS TERAPUTICAS EN URGENCIAS pruebas cruzadas 60 minutos). Siempre que sea posible debe rea-
lizarse transfusin tras la realizacin de pruebas cruzadas.
Medidas generales y tratamiento de urgencia
Medidas hemostticas especficas
Colocacin del paciente en decbito, en situacin de
Trendelemburg si est en situacin de shock. En decbito la- HDA de origen no varicoso:
teral izquierdo si presenta vmitos para minimizar la posibili-
dad de aspiracin. Adems de los mtodos endoscpicos teraputicos y qui-
Aporte suplementario de oxgeno, fundamental en pa- rrgicos, ya tratados en otro artculo de este suplemento, las
cientes en shock (O2 a 15 litros/minuto). posibilidades son:
Medicin de la TA y la frecuencia cardaca en decbito Administracin de somatostatina: aunque no introducida
y en bipedestacin si el estado del paciente lo permite. en la prctica clnica para este tipo de HDA, la administracin
Canalizar va venosa perifrica con Abocath n 14, o de somatostatina en la HDA de origen no varicoso, o de su
DRUM a ser posible, y si no hay repercusin hemodinmica, derivado el octreotido, parece ser til bien como tratamiento
perfundir suero fisiolgico a 21 gotas/minuto. En la hemorra- adyuvante antes de la endoscopia o cuando la endoscopia es
gia grave valorar la canalizacin de va venosa central y me- imposible, est contraindicada o no disponible31. La somatos-
dicin de la presin venosa central. tatina (SomiatonR ampollas de 250 g) se utiliza a dosis ini-
En caso de afectacin hemodinmica se repondr la vole- cial de 250 g en bolo intravenoso, seguido de perfusin con-
mia. Para ello, se perfundir "a chorro" soluciones cristaloides tinua de 250 g/hora durante 2-5 das. El octeotrido se inicia
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a dosis de 50 g en bolo intravenoso, seguido de 25 g/hora, hemorragia, salvo casos excepcionales en pacientes con hemo-
durante 2-3 das. Son necesarios ms estudios que confirmen rragia exanguinante, cuyo origen puede estar en las varices eso-
la eficacia de estos frmacos en este tipo de HDA. fgicas, cuando no se disponga de endoscopia y no se ha podido
Ciruga: sus indicaciones son32: detener ni disminuir la hemorragia con vasopresina.
Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin
de ms de 2000 ml de hemoderivados (5 Unidades de concen- Tratamiento de ingreso
trados de hemates) en las primeras 24 horas.
Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de 1. Reposo absoluto en cama.
volumen correctas y de tratamiento endoscpico. 2. Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemo-
Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endos- dinmica o la intolerancia oral del paciente (en casos de Ma-
cpico: aquella que contina ms all de las 48 horas, a pesar llory-weiss). En ausencia de stos, una vez realizada la endos-
de tratamiento endoscpico. copia y si no hay hemorragia activa o vaso visible, puede
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento en- iniciarse dieta lquida (leche, manzanilla) y de tolerar sta se
doscpico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo continuar con dieta blanda. En caso contrario, la instauracin
refractaria al tratamiento endoscpico. de la dieta oral debe posponerse al menos 36 horas.
Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con 3. Sueroterapia en 24 horas: Suero glucosalino 2.500 cc.
obstruccin o perforacin. El tipo de solucin y la cantidad a administrar puede modifi-
carse segn la patologa de base asociada y el estado del pa-
HDA por varices esofgicas: se dispone de los siguientes re- ciente.
cursos teraputicos, excluyendo los quirrgicos. 4. Tratamiento farmacolgico especfico:
Inhibidores de la bomba de protones (IBP): existen nu-
Administracin iv de somatostatina (SomiatnR amp. de merosas evidencias que indican que el cido gstrico y la pep-
2 ml con 250 g): a dosis inicial de 250 g (1 ampolla) en sina alteran el mecanismo normal de formacin del cogulo
bolo iv, seguida de una perfusin de 250 g/ hora durante 24 en la lesin sangrante y aceleran el proceso de fibrinolisis. En
a 30 horas. Para ello, se diluyen 12 ampollas de SomiatnR en presencia de un pH gstrico de 6 se prolonga el tiempo de
500 ml de suero salino perfundindose a un ritmo de 14 gotas formacin del agregado plaquetario y del cogulo de fibrina,
minuto (42 ml/hora). Este frmaco controla el sangrado en el mientras que a un pH 5 estos procesos hemostticos estn
75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros completamente abolidos19. Los numerosos estudios realizados
15 minutos desde su administracin. Acta disminuyendo el con anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina)
fujo esplcnico y heptico, as como la presin venosa trans- no han conseguido demostrar ningn efecto beneficioso sobre
heptica y a nivel de las varices esofgicas. La somatostatina la recidiva hemorrgica, la necesidad de ciruga ni sobre la
tiene menos efectos secundarios que la vasopresina (frmaco mortalidad19. Por tanto, su utilizacin en pacientes con HDA
muy utilizado en esta indicacin) y no presenta las contraindi- por lcera pptica gastroduodenal slo tiene como finalidad el
caciones de sta (cardiopata isqumica, insuficiencia carda- inicio del tratamiento de cicatrizacin.
ca, enfermedad arterial perifrica, hipertensin no controlada). En cambio, los IBP s han demostrado su utilidad en la
Adems su administracin no requiere una monitorizacin tan disminucin del riesgo de resangrado, aunque no en la dismi-
exhaustiva del paciente como ocurre con la vasopresina33. nucin de la mortalidad de la HDA35,36. El prototipo es el ome-
Recientemente se ha incorporado al arsenal teraputico prazol a dosis inicial de 80 mg (2 ampollas), diluidos en 100
el octretido, un anlogo sinttico de la somatostatina, con si- ml de suero fisiolgico y perfundidos en 20 min, seguido de
milar eficacia y ventajas. Se utiliza igualmente por va intra- 40 mg (1 ampolla), diluidos en 50 ml de suero fisiolgico y
venosa a dosis de 50 g/hora tras un bolo inicial de 50-100 perfundidos igualmente en 20 minutos, cada 8 horas. Una vez
g. Tambin puede utilizarse por va subcutnea. reiniciada la dieta, el omeprazol se administrar por va oral a
Taponamiento esofgico mediante la sonda baln de dosis de 20 mg (1 comprimido) cada 12 horas. Otra posibili-
Sengstaken-Blakemore: es un mtodo transitorio de control de la dad es el pantoprazol, que se ha mostrado ms eficaz en la in-
hemorragia por varices esofgicas, indicado ante el fracaso de la hibicin de la secrecin cida gstrica37.
administracin de somatostatina y en hemorragias exanguinan- Lau et al38 y Brunner et al39 han demostrado la eficacia de
tes, capaz de detener la hemorragia en aproximadamente el 80% altas dosis de omeprazol en infusin intravenosa continua, co-
de los pacientes con HDA por varices esofgicas34. No debe uti- mo complemento al tratamiento endoscpico hemosttico, en
lizarse sin un diagnstico endoscpico previo del origen de la pacientes con lceras con sangrado activo, con vaso visible o
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con cogulo y vaso visible subyacente. Esta eficacia se tradu- transfusin debe realizarse slo con concentrados de hemates.
ce en una disminucin del retratamiento endoscpico, de la Existe evidencia de que la conducta restrictiva en la transfu-
necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga y en sin se asocia a un mejor pronstico y a una menor incidencia
una reduccin de la estancia hospitalaria38. Se inicia con un de recidiva hemorrgica debido a varios factores 19: 1. La
bolo intravenoso de 80 mg de omeprazol (2 ampollas), segui- transfusin precoz anula la hipotensin compensadora que
da de perfusin intravenosa a un ritmo de 8 mg/hora durante proporciona estabilidad al cogulo formado en la lesin ulce-
72 horas (192 mg/24 horas). Pantoprazol se puede utilizar por rosa y mantiene la hemostasia. 2. Altera la coagulacin. 3. Di-
va intravenosa con la dosis inicial de 80 mg (2 ampollas), se- ficulta la liberacin de oxgeno a los tejidos y 4. Tiene un
guido de 40 mg/12 horas. Posteriormente se continuar por efecto inmunosupresor.
va oral a similar dosis. La transfusin de concentrados de hemates est indicada
Esomeprazol es superior a los dos anteriores en la inhibi- cuando existan cifras de hematcrito de 27% o inferiores, o
cin de la secrecin gstrica y con un mejor perfil de interac- de hemoglobina menores de 8 g/dl, si bien debe de valorarse
ciones40. Es especialmente til si la hemorragia se debe a una junto con la tolerancia clnica del paciente. La existencia de
esofagitis erosiva por reflujo gastroesofgico. La dosis es 80 semiologa de anemia aguda (astenia intensa, mareos, taqui-
mg IV en bolo, seguido de perfusin continua de 8 mg/hora. cardia, acfenos..) indica la necesidad de transfusin. En pa-
Lo antes posible debe pasarse a la va oral, 40 mg/24 h. cientes graves y con enfermedades concomitantes (por ejem-
Cuando se inicia el tratamiento con un IBP, la duracin plo cardiopata), el objetivo es mantener un hematocrito de al
del mismo para conseguir la cicatrizacin de la lesin, debe menos el 33%, que se considera que es el hematocrito ptimo
ser de 4 semanas para la lcera duodenal, y de 8 semanas pa- con respecto a la capacidad de transporte de oxgeno y la vis-
ra la lcera gstrica y para la esofagitis grave19. cosidad de la sangre en pacientes muy graves es del 33%34.
En pacientes con hepatopata crnica, se administrarn Una vez realizada la transfusin, y siempre que se haya con-
enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, para lo trolado la hemorragia, cabe esperar un aumento en el hemato-
que aadiremos a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulo- crito de aproximadamente un 3% por unidad de sangre admi-
sa. Cuando se inicie la dieta lquida se administrar lactulosa nistrada (y de la hemoglobina en torno a 1 mg/dl). Los
por va oral a dosis de 30 ml (20 g) cada 8 horas o el lactitol valores de hematcrito y hemoglobina se equilibran rpida-
a dosis de 2 sobres (20 g) cada 8 horas. El lactitol es mejor mente despus de la transfusin de concentrados de hemates,
tolerado y tiene un sabor ms agradable que la lactulosa. En de manera que el valor obtenido a los 15 minutos de finaliza-
estos pacientes se mantendr control del estado de coagula- da la transfusin es similar al observado tras 24 h42.
cin. Si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos 7. Controles de enfermera:
respecto al control se valorar la administracin de plasma Monitorizar Tensin arterial, frecuencia cardaca, diure-
fresco a dosis de 10 ml/Kg de peso. Considerar tambin en sis/1-4 horas.
estos pacientes la administracin de vitamina K por va iv o Toma de la TA y pulso despus de cada manifestacin
sc., y la administracin de concentrados de plaquetas cuando espontnea de sangrado.
el recuento plaquetario es menor de 50.000 plaquetas/mm3. Enemas de limpieza cada 24 horas, anotando caracters-
Otra medida a considerar, en pacientes con ascitis, es la ticas de las heces.
utilizacin de profilaxis antibitica, con una cefalosporina de 8. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori:
tercera generacin, ya que se ha demostrado que disminuye el Dada la elevada prevalencia en nuestro medio de infec-
riesgo de infeccin bacteriana y reduce la mortalidad41. cin por H. pylori en la hemorragia por lcera duodenal o
5. Medicacin habitual del paciente: se aadirn al trata- gstrica (superior al 95% en la lcera duodenal y la duodeni-
miento, siempre por va parenteral, aquellos frmacos que el tis erosiva, y en torno al 85% en la lcera gstrica), se ha su-
paciente vena recibiendo y que sean de vital importancia para gerido que se podra realizar tratamiento erradicador sin nece-
su patologa de base: Digital, Teofilinas, Insulina, anticomi- sidad de comprobar la presencia de H. pylori, al menos en las
ciales, etc. Igualmente se valorar, dada la situacin de hipo- lceras duodenales19. El mtodo diagnstico de eleccin es la
volemia del paciente, la supresin transitoria durante el episo- prueba de aliento de urea marcada con C13 . Numerosos estu-
dio agudo de frmacos hipotensores o depresores de la dios han demostrado que la erradicacin de H. pylori previene
contractilidad miocrdica (betabloqueantes, verapamil, diltia- a largo plazo, tanto la recidiva ulcerosa como la recidiva de la
zem) o bien su sustitucin cuando sea posible por otros que hemorragia digestiva. Gisbert et al43 han confirmado en un
no posean estas acciones. meta-anlisis el claro efecto beneficioso de la erradicacin pa-
6. Requerimiento de transfusin de hemoderivados: la ra prevenir la recidiva hemorrgica.
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El tratamiento aconsejado en nuestro medio para erradicar sangrantes. Las HDA sin repercusin hemodinmica y de pro-
H. pylori es la siguiente combinacin19: bable origen no varicoso pueden ser manejadas en un rea de
IBP/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1 Observacin hasta la realizacin de la EDA. De no objetivar-
g/12 h, durante 7 das. En caso de pacientes alrgicos a la pe- se signos de sangrado activo o reciente, el paciente puede ser
nicilina, se sustituye la amoxicilina por metronidazol 500 manejado en el rea de Observacin. Igualmente, ante una
mg/12 h. Con esta pauta se consigue la erradicacin en apro- sospecha de HDA, es decir, la frecuente situacin en la que
ximadamente el 85% de casos. tras una detallada anamnesis, exploracin fsica y valoracin
En caso de fracaso del tratamiento erradicador, se utiliza- de los datos de laboratorio no pueda concluirse la existencia o
r un tratamiento de segunda lnea que constar de 4 frma- no de una HDA, el paciente debe ingresar en Observacin
cos: IBP/12 h + metronidazol 500 mg/8 h + tetraciclina 500 hasta definir su diagnstico2.
mg/8 h + subcitrato de bismuto 120 mg/8 h, durante 7 das. En los ltimos aos se est abogando por el manejo extra-
hospitalario de aquellos pacientes con HDA no varicosa en
los que tras una endoscopia digestiva alta y 6 horas de obser-
CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DE vacin cumplan los siguientes criterios43-49:
LOS PACIENTES Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin
signos de reciente sangrado, ausencia de varices o de gastro-
La HDA es un proceso potencialmente vital que requiere pata por hipertensin portal.
su ingreso hospitalario. El lugar de ingreso depende funda- Pacientes menores de 60 aos y sin ninguna enfermedad
mentalmente de la existencia o no de repercusin hemodin- debilitante.
mica, de la persistencia de las manifestaciones hemorrgicas y Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl
del probable origen del sangrado. Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis hep-
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea tica, enfermedad coronaria o vascular perifrica, coagulopata,
posible. En pacientes con hemorragia grave se debe realizar tratamiento anticoagulante, prtesis artica, enfermedad renal
cuando se consiga su estabilidad hemodinmica. Si sta no es o enfermedad pulmonar crnica).
posible y persiste la situacin de shock, debe valorarse la in- No haber presentado hematemesis franca o mltiples
dicacin de ciruga urgente realizando una endoscopia perope- episodios de melenas durante el da del ingreso.
ratoria19. En el resto de pacientes, la endoscopia debera reali- Ausencia de cambios significativos en las constantes vi-
zarse en las primeras 12 horas siguientes a su consulta en tales con el ortostatismo.
urgencias, idealmente dentro de las 6 primeras horas, y nunca Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte
por encima de las 24 horas ya que entonces disminuye de for- del paciente.
ma drstica su rendimiento diagnstico. La terapia endoscpi- Ausencia de sntomas o signos sincopales.
ca es el tratamiento de primera eleccin en pacientes con l- Ausencia de tratamiento con frmacos que puedan en-
ceras con hemorragia activa, vaso visible no sangrante y mascarar la evolucin, tales como antagonistas del calcio o
cogulo adherido sobre la lesin. betabloqueantes.
La presencia de repercusin hemodinmica y la HDA de Se estima que estos criterios se cumplen hasta en un 20%
probable origen varicoso deben ingresar en una Unidad de de los pacientes que se presentan con una HDA.

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