You are on page 1of 48

MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLNICO
CASOCLNICO

EstherBaeza
Centro Londres94
CentroLondres 94
DATOS CLNICOS
DATOSCLNICOS
Paciente
Pacientede16aos.
de 16 aos
p p
Acudeaconsultaacompaadapor
suspadres.
Derivadaporsumdicodefamilia
D i d di d f ili
(
(Tratamientoambulatorio).
)

2007-2009
DATOS CLNICOS
DATOSCLNICOS
Motivodeconsulta:
1.Prdidadepesodesdehace4aos(39,2kg
y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno
y1,62m),desdeelcomienzodeltrastorno
untotalde22kgdepeso(prdidadeun36
p p
%delpesocorporal).)
2.Dietasrestrictivas(productosbajosen
y )
calorasydietticos)
3.Enlosltimostresmesesprdidadepeso
g
de6Kg.
2007-2009
DATOS CLNICOS
DATOSCLNICOS
1. Ejercicio
1 Ejerciciofsicoexcesivo.
fsico excesivo
2. Desdehacatresaos:episodios
bulmicosconvmitosconsecutivos.
Enlaactualidad,ydesdehacados
y
aos,tenaunamediasemanalde
cuatro atracones/vmitos.
cuatroatracones/vmitos.
3. Amenorreasecundariadesdehacetres
aos
aos.
2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOSDELAENTREVISTA
Actituddelapaciente:
Elgradodemotivacindelapacienteera
escaso.
escaso
Mispadresestnobsesionados,slohacen
quecontrolarme.
l
Yopuedosolucionarmisproblemassola
Actitudmutistaydesafiante.

2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOSDELAENTREVISTA
Actituddelospadres:
Granpreocupacineirritabilidad.
Peleascontinuasentornoalacomida.
l l d
Nosaberquhacerparaquesuhijacomiese
normal,sinvomitarlosalimentos
ingeridos,apesardequeellosintentaban
controlarlaparaimpedirlo,llegandoincluso
alaagresinfsica.
Desesperacin.
2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOSDELAENTREVISTA
A
Acausadelasituacinconflictivafamiliar,
causa de la situacin conflictiva familiar
trasesteprimersondeodeinformacinen
el que se observ el modelo tpico de
elqueseobservelmodelotpicode
interaccinentrepadresehija,seoptpor
entrevistar a la paciente a solas
entrevistaralapacienteasolas.

2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOSDELAENTREVISTA
Actituddelapacienteasolasconel
psiclogo
Msmotivadaycomunicativa.
Ms motivada y comunicativa
Tristezayllorofcil.
hecredoquepodasolucionarmis
problemasconlaalimentacin,peronolo
consigo,mividahadecambiar,puesas
nosoyfeliz.

2007-2009
DATOS PERSONALES
DATOSPERSONALES
Vive
ViveenBarcelona.
en Barcelona
Viveconsuspadresysuhermanapequea
(13 aos)
(13aos).
Familiadeclasemedia,padretieneun
negociofamiliar(tiendadebolsos)yla
f l ( d d b l ) l
madretrabajaenelbanco.

2007-2009
DATOS PERSONALES
DATOSPERSONALES
Embarazo
Embarazodeseado.
deseado
Partodistcicoypasunasemanaen
incubadora.
incubadora
Desarrollopsicomotornormal.
Obesidadinfantilleve.Lapaciente
presentabaunpesopremrbidoalos11
aosde61kg(obesidadpremrbida).
Menarquaalos11aos.
q
2007-2009
RENDIMIENTO ESCOLAR
RENDIMIENTOESCOLAR
Inicio
Iniciolaguarderiaalao,dificultaddeadaptacin,
la guarderia al ao, dificultad de adaptacin,
muydependientedelamadre.
Alos3aosiniciaelcolegio.
g
Siempremuybuenrendimientoescolar.
Muyresponsable.
Muy responsable.
Perfeccionista.
Actualmentesebloquea,angustiadeanticipacin.
Actualmente se bloquea angustia de anticipacin
Sepasatodoeldaestudiando.

2007-2009
RELACIONES SOCIALES
RELACIONESSOCIALES
Tmida,inhibida.
Tmida, inhibida.
Pocasamigas.
Actualmente slo tiene una amiga del colegio
Actualmenteslotieneunaamigadelcolegio.
Desdehaceunaoapenassale,principalmente
con su madre y su hermana,
consumadreysuhermana,
Norealizaactividadespropiasdesuedad.
Nohatenidonuncarelacindepareja.
No ha tenido nunca relacin de pareja
Segnella,nuncahadespertadointersenlos
chicos
chicos.
2007-2009
EXPLORACIN PSICOLGICA
EXPLORACINPSICOLGICA

Cuestionario
CuestionariodeInteligenciadeWeshler
de Inteligencia de Weshler
(WaisIII):CIVerbal:127;CIManipulativa:
119; CI Total: 124
119;CITotal:124
CuestionariodeAnsiedad(STAI):Ansiedad
Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97
Rasgo95;AnsiedadEstado:97
CuestionariodeDepresindeBeck:
Ti
Tristeza,Bajaautoestima,Ideacin
B j i Id i
Autoltica,Insomnio.

2007-2009
EXPLORACIN PSICOLGICA
EXPLORACINPSICOLGICA

Entrevista
Entrevistasemiestructuradade
semiestructurada de
personalidad:personalidadevitadora,
dependiente y rasgos obsesivos
dependienteyrasgosobsesivos.
Escaladehabilidadessociales(E.H.S):
conducta social evitadora y baja asertividad
conductasocialevitadoraybajaasertividad.
TestdelaFamilia:dependenciaconlafigura
materna,padreausente,madreansiosay
d d i
protectora.Dficitdelaexpresinafectiva.

2007-2009
EXPLORACIN PSICOLGICA
EXPLORACINPSICOLGICA

Cuestionarios
Cuestionariosdeconductaalimentaria(EDI,
de conducta alimentaria (EDI
EAT40):restriccindelosalimentos,miedo
a aumentar de peso vmitos ejercicio fsico
aaumentardepeso,vmitos,ejerciciofsico
enexceso,ideacinobsesivareferenteala
comida el peso y su imagen y alteracin de
comida,elpesoysuimagenyalteracinde
laimagencorporal.

2007-2009
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOSDIAGNSTICOS
Rechazo
Rechazoomantenerelpesocorporaligualo
o mantener el peso corporal igual o
porencimadelvalormnimonormal
considerando la edad y la talla
considerandolaedadylatalla.
Miedointensoaganarpeso.
Alteracindelapercepcindelaimagen
Al d l d l
corporal
Amenorrea(mnimotresciclosmenstruales
consecutivos).

2007-2009
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICODIFERENCIAL
Trastornosafectivos
Trastornos afectivos
Esquizofrenia
Neurosishistrica
h
Neurosisfbica
Neurosisobsesiva

2007-2009
ORIENTACIN DIAGNSTICA
ORIENTACINDIAGNSTICA
Orientacindiagnstica(DSM
Orientacindiagnstica(DSMIV)IV)
Eje1:Anorexianerviosa(subtipopurgativo)
Trastorno depresivo mayor
Trastornodepresivomayor
Lagravesintomatologadelapaciente
(marcado bajo peso, trastorno de la
(marcadobajopeso,trastornodela
alimentacinsevero,sintomatologa
p ) p p
depresiva),lapocaefectividadmostradapor
eltratamientoambulatorioylasituacin
familiarinestableaconsejaronsuingreso.

2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Durante
Durantelasprimerassesiones,serecab
las primeras sesiones se recab
informacinparalarealizacindelanlisis
funcional del trastorno:
funcionaldeltrastorno:
determinacindesusfactores
desencadenantes y mantenedores as como
desencadenantesymantenedores,ascomo
paradeterminarlasconsecuenciasenel
rea intra e interpersonal a corto
reaintraeinterpersonalacorto
(microanlisis)ylargoplazo
(macroanlisis)
(macroanlisis).
2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Factoresdesencadenantes
Cuandotenadoceaosdeedad,M.recibi
crticas frecuentes sobre su aspecto fsico
crticasfrecuentessobresuaspectofsico
porpartedecompaerosdecolegio(ellos
q y
medecanqueeraunavacaysereande
m.
Problemasdeautoestima.
Dficitcomunicativosysociales
Fasesprepuberalesdeldesarrollodela
Fases prepuberales del desarrollo de la
paciente.
2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Posteriormente,ycomodesencadenantesdelos
,y
episodiosbulmicos:
1. factoresbiolgicos(p.ej.,sensacindehambre)
2. Situacionesdeestrsintrapersonal(p.ej.,
sentimientosdeirayenfadotraslascomidas,
confrontacin con la bscula y el peso corporal
confrontacinconlabsculayelpesocorporal,
contemplacindesupropiafiguracorporal,etc.)
3. SSituacionesinterpersonal(p.ej.,sentimientosde
3 tuac o es te pe so a (p ej , se t e tos de
agresinantediscusionesconlafamilia,enla
escuelaconcompaeras,etc.).

2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Factoresmantenedores
Madre:sobrepesoyrealizacindedietas,
preocupada por su propio peso
preocupadaporsupropiopeso.
Apoydesdeunprincipiolaconducta
alimentariaderestriccindelapaciente.
l d d l
Elpadrereforzabaconelogiosydemanera
inconscienteestaactituddeM.(ahorate
vasponermsguapayatractiva.

2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Dficits
Dficitscomunicacionalesyasertivos
comunicacionales y asertivos
(dificultadesparainiciarunaconversaciny
para expresar deseos o ideas propias)
paraexpresardeseosoideaspropias)
actuaroncomofactoresmantenedores
intrapersonales del trastorno
intrapersonalesdeltrastorno.

2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Funcionalidadintrapersonal
Acortoplazo:sentimientospositivosde
autoestima y de auto control como
autoestimaydeautocontrol,como
consecuenciadelaconductaalimentariade
la paciente y de su correspondiente bajo
lapacienteydesucorrespondientebajo
peso.
Alargoplazo:consecuenciasnegativas:
Al l i i
prdidadecontrolyobsesinanteal
comidayelpesoydistorsindela
id l di i d l
percepcin.
2007-2009
ANLISIS FUNCIONAL
ANLISISFUNCIONAL
Funcionalidadinterpersonal
p
Aliniciodeltrastornoalimentario,lamayor
atencindelafamiliaydelosamigos,que
mostraban admiracin ante la prdida del
mostrabanadmiracinantelaprdidadel
sobrepesoenlapaciente,reforzabasuconducta
alimentaria.
Lasintomatologabulmicasirvicomoestrategia
L i t t l b l i i i t t i
paradisminuirlossentimientosdeirayagresin
antesituacionesinterpersonalesnoplacenteras.
Acortoplazo,lasconsecuenciasnegativasdel
atracnerancompensadassatisfactoriamentea
traves del vmito
travesdelvmito.
2007-2009
TRATAMIENTO
M
M.fuetratadaalolargodetresmesesbajo
fue tratada a lo largo de tres meses bajo
internamientohospitalario,siguiendoun
programa operante de modificacin de
programaoperantedemodificacinde
conductaycognitivo.
Elprogramaconductualhospitalario,se
El programa conductual hospitalario se
basprincipalmenteenuntratamiento
conductual con aplicacin contingente de
conductualconaplicacincontingentede
reforzamientospositivosynegativos.

2007-2009
TRATAMIENTO
Contrato
Contratoconductualconlapaciente.
conductual con la paciente
Seacordarontodaunaseriedeobjetivoso
metas conductuales respecto a la
metasconductualesrespectoala
alimentacinyalpeso.
Recompensas,encasodeserlogrados.
R d l d
Consecuenciasnegativasencasodeno
serlo.
M.semostrdeacuerdoconestasmedidas
(condicinpreviaparainiciarun
tratamiento).
2007-2009
TRATAMIENTO
Recompensas
Recompensasy/orefuerzospositivosasociadosa
y/o refuerzos positivos asociados a
laadquisicindeundeterminadopesocorporal:
1.Participacinenlaborterapiaconotros
p p
pacientesalalcanzarunpesode43kg.
p p
2.Saliralacanchadedeporteconotrospacientes
alllegaralos44kg.
Recibirvisitasdefamiliaresy/oamigoscon45,5
kg.
Salidadefindesemanacon47kg.
Serdadadealtaconunpesode48kg.
2007-2009
TRATAMIENTO
Sesiones
Sesionessemanales
semanales
psicoeducativas,

SSesionesdeaconsejamiento
i d j i t
familiar.

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

Tcnicas
Tcnicasdereestructuracincognitiva.
de reestructuracin cognitiva
Cognicionesirracionalesentornoalas
siguientes reas:
siguientesreas:
a)alimentacinypeso
b)imagenyfiguracorporal
c)) bajaautoestima
j

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Pautasdeprocedimientocognitivo:
1.Definicinydelimitacindelosobjetivosporpartedela
paciente:tareaenestecasodifcil,perodevital
importanciaparaconseguirquelapacientecomenzaraa
i li
implicarsedesdeuninicioyredujeraresistenciasal
d d i i i d j i t i l
tratamiento.
2.Conceptualizacinyobjetivacin:explicacindelmodelo
cognitivoydelarelevanciaqueengeneraltienenlas
iti d l l i l ti l
cognicionessobrelasemocionesy,enltimotrmino,
sobreelcomportamiento.
3.Establecimientodeasociacionesentresituaciones
3 Establecimiento de asociaciones entre situaciones
pensamientosemocionesyobservacindeltipode
cognicionesirracionalesquepresentabaatravsdela
realizacin de un autorregistro.
realizacindeunautorregistro.

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

4
4.Modificacindepensamientos
Modificacin de pensamientos
irracionalesyestablecimientode
cogniciones racionales positivas
cognicionesracionalespositivas
alternativas.
5.Tareasoejerciciosentresesiones
5 Tareas o ejercicios entre sesiones
(realizadasenelservicioatravsde
interacciones con otros pacientes o con sus
interaccionesconotrospacientesoconsus
familiaresencasa).
6.Determinacindefactoresderiesgoy
6 D i i d f d i
prevencinderecadas.
2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

Pensamientosautomticosirracionales:
pensamientospolarizados(14,15,16,18)
sobregeneralizacionesyvisincatastrfica
b l f
(1,2,3)
filtraje(13)

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Pensamientosautomticosirracionalesreferenteala
comidayalimentacin:
Simecomoeseplatodecomidavoyaengordar5kg
Saumento100gdepeso,continuarengordandohasta
S aumento 100 g de peso continuar engordando hasta
ponermecomounafoca,yllegardenuevoalos61kg
Simecomouncarameloconazcaraumentar1kgde
peso
Lacomidaengorda
Lacarneesgrasa,micuerpononecesitaesto
La carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto
Lagrasahacegorda
Hoypuedopermitirmealgobueno,porquedespuss
quelovomitar(antesdeunatracn)
l it ( t d t )
2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Pensamientosautomticosirracionalesreferenteala
i
imagenysiluetacorporal
il l
Todoelmundosabequelagentedelgadaesmsdeseable
ytienemsxito
Despusdelascomidasnotocomosimibarrigahubiese
crecido,voyaexplotar
Estoesinaguantable;hedehaceralgoparaimpedirlo
Inmediatamentetraslascomidassemeacumulatodala
grasaenlabarrigaylosmuslos
Detestomiimagen:mesientohorrible
g
Micuerpoesdistintoaldeotraschicas,estms
desproporcionadoyesfeo
Siaumento1kg,todoelmundolonotar
Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notar

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Pensamientosautomticosirracionales
referentealaautoestima:
Detestotodamiimagenyammisma
Nosirvoparanada,nohagonadabien
No sirvo para nada no hago nada bien
Nadiemequiere;sloleshagosufrir
Losotrospacientesmehandejadosola;nosehan
Los otros pacientes me han dejado sola; no se han
acordadodem
Nosignificonadaparalosdems
Sihablovayameterlapatayvoyahacerel
ridculo,todossevanarerdem(enpresencia
deotraspersonas)
p )

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

Grado
Gradodecredibilidad(enelmomentoy
de credibilidad (en el momento y
posteriormente)
Debeintentarcuantificarenqutantopor
Debe intentar cuantificar en qu tanto por
cientoocurraenrealidadloqueafirmaba.
Intentaraobservarquocurraensu
I b
entornoyquecontrastasesusaseveraciones
conlarealidad,preguntandoalaspersonas
l lid d d l
desuentornomscercano

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Contraargumentosempleadosnormalmente
g p
porelterapeutadurantelaaplicacindel
tratamientocognitivo
Reduccindepensamientoscatastrofistasy/o
f
sobregeneralizacin:
Quseralopeorquepodraocurrir?
Qu sera lo peor que podra ocurrir?
Seratandesastrosocomoteimaginas?
Quevidenciastienesdeello?
Qu evidencias tienes de ello?
Quevidenciashablanencontra?

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

Reduccin
Reduccindepersonalizacin:
de personalizacin:
Ocurreestoentodalagente?Qupruebas
tienes de ello?
tienesdeello?
Haspreguntadoalosdemsquopinanal
respecto?Creesquelosdemsnotantu
? C l d
cambiodepeso?
Hasnotadosilosdemshancambiadode
pesorespectoalasemanapasada?

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Despolarizacin
Despolarizacindepensamientos:
de pensamientos:
Qutantoporcientohablaafavoryqutanto
p
porcientoencontradequeelloocurra?
q
Sitienesencuentatuexperiencia,enqutanto
p
porcientodeloscasoshaocurridoello?
Dicesquetucuerpolonotasgordo,qupartesde
tucuerpoenconcreto?Ququieresdecircon
gordo?
Cmodegordo?
Hayalgunapartecorporalquenotedesagrade?
2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Tcnicas
Tcnicascognitivasesdevitalimportanciautilizar
cognitivas es de vital importancia utilizar
ademstcnicasconductualesydeconfrontacin.
Antepensamientosautomticosirracionales:tras
p
estacomidaseguroqueheaumentado3kgde
peso,lonoto,nadiemequiereyestoyms
gordaquelosdems,sonfundamentaleslas
tcnicasconductualesdeconfrontacin,comoira
la bsc la desp s de las comidas hacer q e
labsculadespusdelascomidas,hacerque
pregunteasusamigasoaotraspersonassobresu
opinin
opinin.
2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Encontrarargumentosrealesyracionalesconlosque
g y q
contrastarestasideasirracionales.
Pacientealcanceunniveldeautocrticaadecuado,selibere
de miedos y entienda que ella misma puede controlar su
demiedosyentiendaqueellamismapuedecontrolarsu
conductadeunaformamsefectivayadecuada.
Sustituirporcognicionesracionalesalternativaspositivas.
EnelcasodeM.paralelamentetcnicasconductualesde
E l d M l l i d l d
entrenamientoasertivo.paramejorarlosdficits
comunicacionalespresentesenelreainterpersonal.

2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual

Pensamientosracionalesalternativosde
M.duranteeltratamiento:
Noesverdadqueganemspesoquelas
No es verdad que gane ms peso que las
demspersonas,comiendolamisma
cantidad
cantidad
Estospensamientosnomeayudana
conseguirmisobjetivos
i i bj i
Micuerponoesttanmalcomopiensoa
veces
2007-2009
T. Modelo CognitivoConductual
T.ModeloCognitivo Conductual
Algunos
Algunoscomentariosqueamigosmehan
comentarios que amigos me han
hechosobremifsicomehanhechopensar
q
quenosoytanfea,oqueporlomenosla
y q p
gentenomevetanfeacomopienso
Haymuchaspartesenmicuerpoqueestn
y p p q
delgadas,comoporejemplomisbrazos,
manosyhombros
Ascomoestoyahora,tandelgada,nosoy
feliz,quierocambiar

2007-2009
RESULTADOS
M.traseltratamiento,mejornotablementetanto
j
supesoyhbitosalimentarioscomosunivelde
adaptacinsocial.
elpesodelapaciente,unindicadorimportantede
el peso de la paciente un indicador importante de
eficaciateraputicaenlaanorexianerviosa,se
mantuvoennivelesnormalesalaode
seguimiento.
seguimiento
rlnmerodeepisodiosbulmicosseredujo
notablementeduranteeltratamiento.
Laautocrticaporpartedelapacientedesus
pensamientosautomticosirracionales,tanto
respecto a su figura y a su alimentacin como
respectoasufigurayasualimentacincomo
respectoasmisma,fueronprimordiales.
2007-2009
RESULTADOS
Mejoradeloshbitosalimentaros.
j
Mejoradesupropiaautoestima.
Mejorlasintomatologadepresiva.
Larelacinfamiliarmejornotoriamente,sibien
f
lasdiscusionesentreM.ysuspadresnocesaron;
nogirabanentornoalaalimentacin,sinoa
g ,
problemastpicosdeunachicadesuedadyalas
diferenciasdeopinionesconsuspadres.
AlosdosaosM.mantenaloslogrosalcanzados.
A los dos aos M mantena los logros alcanzados
Tenaunarelacindepareja.
Habaencontradotrabajo.
j

2007-2009
CONCLUSIONES
Laanorexiaylabulimianerviosasondos
y
patologasenlasqueaparecenfrecuentes
cognicionesirracionalesrespectoala
alimentacin peso a la figura y al propio concepto
alimentacinpeso,alafigurayalpropioconcepto.
stasactan,muchasveces,comodesen
cadenantes de sentimientos de ira y agresin en el
cadenantesdesentimientosdeirayagresinenel
paciente,queseveobligadoarealizartodauna
seriedeconductasdeevitacindirigidasareducir
l
lasexpectativasirracionalesentornoasupeso
i i i l
figurayqueconduceenalgunoscasosaideasde
desvalorizacinpersonaleinclusodesuicidio.

2007-2009
CONCLUSIONES
Unavezinstauradountrastornoalimentario,las
,
mencionadasexpectativasirracionalesy/o
pensamientosautomticossemantienenpors
mismos amparados en una baja autocrtica por
mismos,amparadosenunabajaautocrticapor
partedelpacienteyalanegacindeltrastorno.
Tcnicasquepermitanaumentarlacapacidadde
Tcnicas que permitan aumentar la capacidad de
autocrticayromperelcrculoviciosoenelquelos
pacientesseencuentraninmersos,comoeselcaso
d l
delaterapiacognitivoconductual,semuestran
i ii d l
altamenteeficaceseneltratamientodeestas
patologas.

2007-2009