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Cariologa Cariologa
r la pauta del tratamiento a seguir. doncista tampoco trata de prevenir un rios y periapicales, en la fase inicial de
Otro aspecto de total importancia ser dao pulpar en los tratamientos de ope- la caries, la inflamacin pulpar es aun
el hecho de incorporar los hallazgos ratoria dental pues en muchos casos reversible, siempre que la dentina dege-
histopatolgicos pulpares como razn de ha decidido ejercer una practica den- nerada e infectada se elimine completa-
entendimiento para poder determinar tal limitada a la conductoterapia, el mente sin exponer la pulpa.
la irreversibilidad de los daos, ofrecer restaurador enfoca su trabajo a la recons-
certidumbre en el diagnstico, dejan- truccin solo anatmica y esttica de la No obstante, las calcificaciones que-
do la cultura del dolor, dureza del tejido corona, pero descuida una evaluacin dan como secuelas del proceso patol-
o tamao de la lesin como el ltimo re- pulpar, biolgica y radiogrfica adecua- gico inicial en forma de tejido cicatrizal,
curso para la determinacin del trata- das, el endodoncista estudia a profundi- como factores etiolgicos de la caries ini-
miento. dad la histopatologa de la pulpa pero cial de la dentina tenemos en primer
paradjicamente se limita a extirparla y lugar problemas metablicos de las bac-
Estn incorporados en la presenta- a controlar microbiolgicamente sus terias, en segundo, productos de descom-
cin de la clasificacin los hallazgos mi- procedimientos clnicos; resultado de posicin de las mismas, de los
croscpicos, tanto del desarrollo de la lo anterior necesitamos buscar un per- odontoblastos y sus prolongaciones y por
lesin cariosa. Como de la destruccin fil profesional que permita desarrollar un ltimo el lquido que se encuentra en el
de las estructuras mineralizadas, hasta sistema clnico sustentable y preventi- interior de los tbulos.
las EVIDENCIAS de la lesin periapical, vo de lesiones pulpares y detener el
que dejamos descrita como la frontera proceso carioso, la odontologa restau- Muller, (1981) Fabricius, (1982), sin
anatomopatolgica de la caries. radora a pesar del principio de extensin embargo el diagnstico y tratamiento de
por prevencin, no ha propiciado inters la lesin cariosa principalmente se ha
Autores en el diagnstico de los tejidos por pro- sustentado en la dimensin de la lesin
ceso carioso, ya que es evidente un al- y como restaurarla, as como el dolor co-
Pedro Ardines Limonchi C.D, M.O, D.C.O. to porcentaje (70%), de dientes a los mo sntoma inequvoco de irreversibili-
Presentacin clnica y radiogrfica Coordinador de la Especialidad en Cario- que se realiza tratamiento de conductos dad, debemos comprender que los daos
loga Clnica a los cuales ya se les haban realizado tra- en esmalte y dentina son siempre irre-

Clasificacin teraputica
Instituto Latinoamericano de Ciencias y tamientos previos de operatoria den- versibles y que muchas de las evidencias
Humanidades, Len, Gto. tal, (1) Langeland ha demostrado que de respuesta pulpar , tambin lo son.
Kaare Langeland D.D.S., Phd la bacteria antecede a la desmineraliza-
Ex Profesor y Jefe del departamento cin del esmalte y dentina, pero no he- Hay que profundizar en el hecho de

de la caries dental de Endodoncia


University of Connecticut, Farmington,
Conn.
mos podido como profesin colocarnos
delante del camino de las bacterias, por
lo cual el hecho de que NO EXISTA DO-
que la caries dental es el fundamento del
quehacer endodncico, hoy, la mayora
de los tratamientos de conductos se
LOR, (6) no quiere decir que no exista realizan en dientes que han pasado por
Es una enfermedad infecto-degenerativa ... Colaboradors y agrdecimiento un problema. la operatoria dental o sea de un trata-
miento cariologico y el 10% son retrata-
Resumen diogrficas para proponer mejores tra- Se agradece profundamente para la con- Es comn que un restaurador no mientos endodncicos, ante esto el
tamientos ser el nico medio sustenta- solidacin del marco terico, la operati- evalu radiogrficamente la cavidad endodoncista debera de pasar de la
Sabemos que una de las enfermedades ble y demostrable de la mejor eleccin vidad, puesta en ejecucin y publicacin pulpar y los efectos del factor acumula- prctica exclusiva de conductoterapia a
ms comunes a nivel mundial es la caries teraputica contra la caries que se de- del presente a los rofesores de Endo- do en ella, as l se dedica a preparar los la del tratamiento de la caries, hasta la
dental, est enfermedad determina la ba tomar. Tener en cuenta que el he- doncia, Operatoria Dental, Parodoncia, dientes y si est demasiada profunda ciruga periapical, ya que el proceso
destruccin de las estructuras del dien- cho de que no exista dolor no quiere Clnica Intergral, Odontopediatria y Ca- la preparacin o si ya estableci con- biolgico de la caries es uno solo y no tie-
te, evidentemente infecciosa, crnica, de- decir que no haya un problema bacteria- riologa del Instituto Latinoamericano de tacto con el tejido pulpar es cuando re- ne divisiones ni etapas, pues se trata
generativa, que causa la destruccin no, tratar de comprender que el dolor, Ciencias y Humanidades a los Drs. Sofia mite el paciente para conductoterapia, del camino que siguen las bacterias y de-
irreversible de los tejidos dentales mine- aun provocado por las pruebas clnicas Isabel Rodrguez Lpez, Carlos Andrede pudiendo haberse evitado trabajo intil bemos interponernos efectiva y pun-
ralizados por la actividad microbiana. no demuestra la realidad ni de la en- Garca, Ma. Del Socorro Mncilla, Carlos y molestias al paciente habiendo esta- tualmente a ellas, hoy en da el
fermedad ni de la salud pulpar. (3) Rivas Gutirrez, Leonardo Madrigal Mal- blecido una terapia definitiva antes de endodoncista realiza los tratamientos de
En referencia a la frecuencia de es- donado, Nora Bautista Vargas, Elvia intervenirlo. conductos en dientes portadores de res-
ta enfermedad y a la sustentabilidad Proponemos una clasificacin es- Neaves Ledezma, Carlos Pea Reyes y tauracin, esto esta corroborado por
del diagnstico y tratamiento de la mis- quematizada de la representacin clni- Rosa Martha Ruiz. Ala MCD Brenda Eliz Menciona Baume (1970) la caries Langeland quien hall el 71%, Ardines el
ma deberemos referirnos a los estudios ca y radiogrfica de la caries dental Lpez Gonzlez por su invaluable ayu- (bacterias) es considerada como la cau- 64% y Cerda el 70% de los dientes que
epidemiolgicos que nos permiten saber fundamentada en EVIDENCIAS , as ayu- da en la construccin y digitalizacin sa principal de las alteraciones infla- llegaron para conductoterapia ya eran
de la eficacia de los mtodos de diagns- da como gua. En la clasificacin hace- de este trabajo. matorias y degenerativas de la pulpa, portadores de resinas, amalgamas y
tico y plan de tratamiento mas acerta- mos nfasis en la observancia del factor actualmente la caries no debera consi- restauraciones metlicas, todos coinci-
dos para ofrecer en lo particular la acumulado pulpar, ya que este se da introduccin derarse mas como la destruccin de los den en que un 30% aproximado de dien-
mayor durabilidad posible y realmente por irritantes biolgicos, fsicos y qumi- tejidos duros sino comprenderla como un tes tenan caries exclusivamente.
eliminar la actividad bacteriana. cos y el diente nos ofrecer de manera El restaurador no se preocupa por un proceso ininterrumpido de eventos de-
Guiarnos por EVIDENCIAS clnicas y ra- clara las evidencias de ese factor y da- diagnstico pulpo periapical, el endo- generativos de todos los tejidos denta- El camino de las bacterias que pro-

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pician la caries dental es conocido: se origina en el esmalte trajeron consigo la resultante actual , por un lado una socie-
y terminan con la instalacin de la lesin periapical, pasan- dad acostumbrada a portar esta enfermedad hasta no tener
do por la destruccin dentinaria y la degeneracin y ulterior la presencia de signos(cavidades) o de sntomas (dolor) y
necrosis de la pulpa, las bacterias por si mismas son capaces por el otro lado una sociedad profesional empeada en pre-
de destruir un diente en su totalidad. Black clasific la caries venir y en su caso restaurar los daos causados por la enfer-
desde el criterio anatmico y acorde a la destruccin de las medad en las estructuras del diente.
estructuras adamantinas y dentinaras, aunque desde en-
tonces tambin dejo claro que la extensin de la preparacin La evaluacin clnica de la caries dental debe contener un
debera tomarse muy en cuenta para limpiar correctamente criterio biolgico profundamente prospectivo, pues los daos,
la lesin o mancha. Su clasificacin la divide en I: Fosetas y efectos y manifestaciones tanto directos como radiogrficos
fisuras en todos los dientes, suelen corresponder a premola- pueden esperar aos, antes de ser evidentes.
res y molares. II: Superficie proximal en posterior. Lugar lla-
mado mesial, distal o ambos. Suele localizarse por debajo del El descubrimiento de cavidades, dentina expuesta, man-
punto de contacto. III: En proximal, pero en dientes anterio- chas, reblandecimiento del tejido, as como imgenes radio-
res. IV: Es una lesin sobre la superficie proximal de un dien- lcidas en la dentina no nos permite describir la ubicacin y
te anterior, en el que tambin falta el ngulo incisal. V: La caries profundidad bacteriana, es por ello que el apoyo histopato-
se presenta en la superficie bucal o lingual. VI: Se encuentra lgico es imprescindible para disear criterios clnicos tan se-
en las puntas delas cspides o en los bordes de mordida de veros que, por lo menos propongan una teraputica que
los incisivos. (La clase VI en realidad no la identific Black, pretenda ir mas all de donde las bacterias se encuentren.
aunque algunos la consideran parte de su sistema de clasi-
ficacin). Hoy da no debe ser excusa el hecho de no tener la imagen
microscpica junto a nosotros del diente que estamos tratan-
Concepto actual de caries dental do para saber que las bacterias estn mas all del lugar que
estamos interviniendo y que las imgenes clnicas y radiogr-
Es una enfermedad infecto-degenerativa que produce la des- ficas son solo eso, pero que la sustentabilidad del tratamien-
mineralizacin de los tejidos dentales, la inflamacin y ulte- to que nos disponemos a ejecutar estar fundamentado en la
rior degeneracin de tejido pulpar, necrtica o clcica, as como interpretacin que cada uno de los clnicos que han estudia-
el desarrollo de la respuesta periapical. Es un proceso bacte- do el proceso bacteriano aplique a la teraputica presente.
riano, con una dinmica biolgica permanente y destructi-
va. La solucin del esmalte y desorganizacin dentinaria El tratamiento sustentable y duradero de los dientes que
son efectos irreversibles de la actividad bacteriana, del mis- padecen esta enfermedad, no es aquel en que el operador man-
mo modo en el tejido conjuntivo laxo (pulpa) paulatinamen- tiene al paciente sin sntomas, pues esto es fcil , de hecho
te se desarrollan reacciones, que en su mayora tambin son existen infinidad de materiales y sustancias que permiten te-
irreversibles tales como calcificaciones patolgicas y necro- ner a un paciente sin dolor , aun por muchos aos, lo que no
sis casi al parejo de la degeneracin pulpar se van desarro- significa que los tejidos dentarios y periodontales estn fun-
llando actividades periapicales que determinan la ltima cionando normalmente; se basa en la destruccin absoluta del
defensa que tiene el organismo ante esta entidad patolgi- grupo(s) de microorganismos responsables, y ofrecer un
ca , y comnmente se les conoce como lesin periapical, es- diagnstico preciso, objetivo y un tratamiento definitivo,
ta va desde la creacin de reas altamente vascularizadas sustentable y a largo plazo, utilizando as procedimientos y
(granulomas), hasta el absceso periapical. Esta etapa de la ca- materiales para realizar una curacin permanente aplicando
ries en la que esta involucrado el hueso periapical puede una teraputica que interrumpa el camino de las bacterias.
considerarse como zona de reversibilidad en la que los teji-
dos pueden regresar a su estado y funcin original despus No basta con observar alguna fisura, destruccin o cavi-
de haber sido eliminado totalmente el irritante. dad, el simple hecho de saber que el tejido dentinario ha si-
do expuesto al medio ambiente es suficiente para crear
El concepto tradicional de caries nos lleva a remontarnos conciencia de que las bacterias estn ah y que eso ya es ca-
a los momentos de sus primeras definiciones y como estas pro- ries. En cuanto al diagnostico, el reconocimiento de nuestras
dujeron , primero en la poblacin mundial una imagen mas o limitaciones ser menester tenerlo en cuenta para poder
menos clara de lo que se trataba esta enfermedad a travs de acceder a un sistema evidencial y objetivo capaz de incorpo-
sus evidencias en la cavidad bucal del portador de la misma. rar el conocimiento universal y su traduccin en cada caso cl-
En segundo los grupos de profesionales que se formaron nico en especial.
para reparar los daos ocasionados por la enfermedad y
pretender curarla. As se fue creando un concepto vinculado Es el procedimiento que determina los daos evidentes,
a dos grupos humanos los pacientes con una experiencia las condiciones de calidad tisular de la pulpa, considerando
milenaria en el manejo sintomtico de la enfermedad y por el efecto acumulado por irritantes fsicos, qumicos y biol-
el otro los profesionales a partir del siglo XIX con el prop- gicos, y no basta con diagnosticar si hay o no vitalidad pulpar,
sito de enfrentar a la enfermedad con los principios cientfi- o si existe o no dolor pues es un sntoma subjetivo, realmen-
cos correspondientes, el producto de ambas experiencias te lo que se debe interrumpir en la caries es el proceso bac-

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teriano degenerativo, no el dolor, no la mancha o reblande- Desde la instalacin bacteriana en una foseta se desarro- das, a daos irreversibles como en la dentina de irritacin (5) clulas plasmticas, y macrfagos se empieza a desarrollar
cimiento del tejido. llan: el proceso infeccioso en el diente, y la respuesta pulpar y calcificaciones distrficas y patolgicas. (Fig. 4) un rea de necrosis en la pulpa cameral, ms adelante en el
no se hace esperar, ya que cuando las bacterias apenas se tercio cervical radicular, podemos encontrar tejido vital pe-
El camino de las bacterias encuentran en los inicios dentinarios el proceso inflamatorio ro con un gran infiltrado inflamatorio (7). El tejido pulpar a
pulpar ya es presente, as que podemos considerar la pulpi- nivel del tercio apical bajo las anteriores condiciones, puede
Como sabemos la bacteria utiliza procesos cidos para poder, tis como un estado comn y permanente a la presencia de bac- manifestar salud, sin ninguna evidencia de inflamacin, es-
a travs de su sustrato ir desmineralizando la capa ms su- terias en dentina. (Fig. 3) te proceso permite que los vasos pulpares del tercio apical pue-
perficial del esmalte (8) y poder penetrar en los espacios in- dan ser las vas de paso de toxinas irritantes al periapice lo
terprismticos, de hecho tanto en el esmalte como en la que generara lentamente la instalacin de la lesin periapi-
dentina las bacterias penetran en sentido longitudinal para cal, etapa que sea la ultima del proceso bacteriano pulpo-pe-
despus hacerlo en sentido transversal. (Fig. 1) riapical. (Fig. 6)

Una vez en dentina las bacterias se agrupan en la luz de


los tbulos para ir avanzando y disolviendo la dentina peri-
tubular para luego desmineralizar la dentina intertubular. (Fig.
2) Este proceso de si mismo es lento, aunque vale la pena re-
saltar que la velocidad en su evolucin va depender de ma-
nera importante de la edad del paciente, pues en pacientes
muy jvenes el espacio interprismtico es amplio y los tbu-
los dentinarios son muy amplios a diferencia de una perso-
na adulta o senil en la cual las bacterias no pueden destruir
a la misma velocidad.

Fig.1.- En la imagen A) a microscopia electrnica de barri- Fig. 4.- Imagen de un molar inferior, con caries, sin historia
do (MEB) una pequea lesin consistente en (S) esmalte in- de dolor. A) Se observa el corte histolgico en la cual estn pre-
tacto y (B) un rea de esmalte desmineralizado. B) se observa sentes mltiples calcificaciones, que ocupan parte de la c-
un diagrama de la caries en esmalte mas temprana y la diso- mara pulpar. B) Con toda claridad se observa un ndulo
lucin del tejido se inicia en la sustancia intersprismtica pulpar rodeado de clulas inflamatorias crnicas. C) Linfoci-
(si) flecha mantenindose los prismas (p) intactos. Cortesa Fig.3.- Imagen de un diente que presentaba apenas una tos, clulas plasmticas, macrfagos y fibroblastos. D). Cal-
R. Frank, U. Luis Pasteur, Strasburg, Francia pigmentacin en una foseta. A) Las flechas indican hacia cificaciones distrficas amorfas de la pulpa cameral,
arriba parte del tejido desorganizado, como restos orgnicos representando ya una lesin irreversible del tejido pulpar.
y placa bacteriana. B) Aumento de la placa bacteriana. C) Pre- E) Otra calcificacin adherida al piso de la cmara pulpar y
sencia de bacterias en la placa encontrada en la foseta D) T- lejos del techo de la misma. Aun sin la ausencia de dolor la
bulos dentinarios invadidos por bacterias y tambin, pulpitis sigue avanzando dejando a su paso evidencias irre- Fig. 5.- En esta imagen observamos dos niveles de denti-
ramificaciones en la dentina intertubular con presencia bac- versibles. Cortesa K. Langeland. na reblandecida. A) Muestra de un tbulo dentinario cercano
teriana. E) En la pulpa y a gran distancia de la invasin bac- a la caries superficial en el cual se observan en su interior bac-
teriana se puede observar con claridad la concentracin de Durante la penetracin bacteriana en los tbulos denti- terias muertas o en degeneracin, en cambio en B). Compa-
infiltrado inflamatorio F). Claramente en esta imagen se ob- narios la bacteria, va desarrollando su reproduccin para rativamente observamos de otro paciente pero en un nivel
servan algunos elementos de la inflamacin crnica tales poder ir avanzando, y lo que conocemos como tejido reblan- mucho mas profundo, un tbulo dentinario lejano a la caries
como neutrfilos, leucocitos mezclados. Esta es una eviden- decido o pigmentado no es otra cosa que las huellas que con alta concentracin de bacterias vivas ya que la electro-
cia de que aun en las pigmentaciones iniciales de las fosetas dej el paso de las bacterias, y en esas zonas realmente lo que luscencia de sus grnulos y citoplasma as lo indican. Lo an-
la presencia de bacterias provoca la inflamacin de la pulpa encontramos son bacterias muertas, aunque sus membranas terior nos lleva a la reflexin de que las bacterias vivas
e instala por lo tanto la pulpitis. Cortesa K. Langeland. son capaces por sus productos de descomposicin de ser irri- siempre estarn alejadas de la zona de caries y que el prin-
tantes al tejido conectivo dental, ahora bien mas adelante, le- cipio de extensin por prevencin lo debemos tener presen-
Fig. 2.- En esta imagen de microscopia electrnica de El dolor en este proceso no juega un papel ni siquiera re- jos del tejido reblandecido o caries, si encontramos bacterias te en toda preparacin de cavidades as la remocin de
transmisin se observa en A.- tbulos dentinarios invadidos levante pues la pulpitis y el proceso histolgico caminan vivas y activas, lo que demuestra que la extensin por preven- todos los contenidos bacterianos ser el requerimiento mas
por bacterias, y una vez destruida la dentina peritubular se en relacin directa al dao del tejido pulpar, pudiendo durar cin mientras mas basta, dar mayor certidumbre a la cura- simple para devolver salud. Cortesa K. Langeland.
inicia(flecha) la destruccin de la dentina intertubular, B.- muchos aos sin la aparicin de ningn sntoma. Las bacte- cin de un diente infectado. (Fig. 5)
Se observa como las bacterias han invadido la dentina inter- rias en su proceso biolgico dentro del diente penetran, y al
tubular lo que demuestra que primero siguen un curso longi- mismo tiempo van irritando a travs de un proceso quimio- Cuando el proceso avanza y existe la perforacin bacte-
tudinal al tbulo y luego transversal. Cortesa R. Frank, U. Luis tctico el contenido del tbulo dentinario y as la aparicin riana a la cavidad pulpar sobreviene un fenmeno muy inte-
Pasteur, Strasburg, Francia. de infiltrado inflamatorio en la pulpa, en etapas ms avanza- resante, pues a pesar de la presencia de leucocitos, neutrfilos,

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Fig. 6.- En esta imagen observamos el proceso de inflama-
cin a todo lo largo de la cavidad pulpar desde un cuerno pul-
par hasta el tercio apical. A) Cavidad cariosa en mesial por
debajo de una restauracin haciendo contacto con el cuerno
pulpar. B) Bacterias y necrosis encontradas en la entrada al
conducto mesial. C) Flecha No. 1 rea de necrosis pulpar a 9
mm del foramen apical, seguida de una densa concentra-
cin de clulas inflamatorias, flecha No. 2, incluyendo una mez-
cla de clulas inflamatorias agudas y crnicas, y ms abajo del
conducto lateral flecha vertical encontramos tejido pulpar bien
estructurado y ausencia de clulas Inflamatorias. Con esto en-
tendemos que el proceso inflamatorio pulpar es paulatino y
la necrosis pulpar no se lleva acabo de modo violento en to-
do el tejido pulpar. Cortesa K. Langeland.

vida por buscar los hechos no opiniones. Demuestra tanto


Clasificacin histolgica de la caries dental en dentina como en pulpa el grado de dao. Y se puede ob-
servar que va integrando nuevos eventos en caries inicial,
Langeland sustenta su clasificacin de los niveles de ca- media y profunda determina con absoluta y evidente clari-
ries en EVIDENCIAS a travs de observacin y disciplina dad la reversibilidad o no de los tejidos. El presente trabajo
crtica de los tejidos al microscopio. Se caracteriz toda su toma de Langeland sus principios esenciales, Tabla 1.

Lesion Hechos Caries Caries Caries


irreversible inicial media profunda

Fisuras F

Bacterias en la periferia y principio de los tubulos dentinarios

Pocos tbulos dentinarios en la dentina de irritacion y celu-


las inflamatorias

Celulas inflamatorias en la zona odontoblastica

Dentina totalmente involucrada peri e intertubular


Bajo nmero de odontoblastos en la zona prxima al irritante

Calcificaciones en pulpa
Disturbios circulatorios
Tejido pulpar incluido en dentina de irritacion
Presencia de todo tipo de celulas inflamatorias y ce-
lulas de cuerpo extrao

Resorcion en paredes de cavidad pulpar

Multiples calcificaciones en pulpa cameral y radicular

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El factor acumulado pulpar tal tales como obturaciones estticas y no estticas, coronas
completas parte de prtesis mayores.
La degeneracin de la pulpa se debe a causas naturales o ia-
trognicas que inciden directamente sobre la pulpa y el pe- Tratamientos endodonticos.- Algn procedimiento den-
riodonto. Con frecuencia lo que acaba por causar la tro de cavidad pulpar pudiendo ser observado radiogrfica-
degeneracin pulpar es un efecto acumulativo de estas dis- mente como: pulpotomia, conductos radiculares obturados,
tintas influencias combinadas, CAUSAS NATURALES: Caries, o ya bien alguna evidencia morfolgica del trabajo endo-
Patologa periodontal, Abrasiones, Traumatismos, Tumores. dontico.
CAUSAS IATROGENICAS: Preparacin de cavidades, Toma
de impresiones, Medicamentos, Bases, Obturaciones provisio- Restauracin corono-radicular.- Estas se conocen como
nales, cidos, Adhesivos, Obturaciones definitivas, Ciruga or- postes, tornillos, pins, colados o prefabricados y debe iden-
togntica e implantolgica. tificarse radiogrficamente.

La acumulacin de estas causas son evidentes en la ins- Calcificacion patolgica.- Alguna evidencia comparativa
peccin clnica y radiogrfica del diente en cuestin, el ope- de retraccin de la cavidad pulpar (dentina de irritacin),
rador con un poco de entrenamiento sabr distinguirlas con ndulos o agujas calcicas, calcificacin completa del
claridad y de ese modo, primero y antes que nada determi- conducto radicular, osteosclerosis u ostetis condensante pe-
nar la calidad de tejido pulpar y periapical al que se est riapical. Estas calcificaciones deben identificarse radiogr- Fig. 7.- CARIES TIPO I presentar sin evidencia de dao alguno hasta destrucciones
enfrentando y si el tratamiento que le ofrecer al paciente es ficamente. tan amplias y profundas que dificultan la restauracin ulte-
el mas acertado y sobretodo duradero Evidencia clnica.- Estos dientes presentan desde Fosetas pig- rior de la corona, no presentan evidencias de calcificacin pa-
Lesion periapical.- Radiogrficamente se les identifica des- mentadas sin destruccin evidente del esmalte hasta gran- tolgica de la pulpa o lesin periapical de ninguna naturaleza.
Estructura de la clasificacin terapeutica de la caries de un ensanchamiento del espacio del ligamento periodon- des cavidades en las cuales se observa el reblandecimiento
dental tal a nivel apical pasando por pequeas zonas radiolcidas hasta y desorganizacin dentinaria, sin vestigios de procedimien- Tratamiento.- Si bien no existen otros elementos de factor
grandes reas de osteolisis de apariencia radiolucida de di- tos restauradores o enfermedad periodontal avanzada, en una acumulado en estos dientes, es posible imaginar como en to-
Esta clasificacin tiene como objetivo primordial auxiliar al ferente intensidad. Tambin se pueden manifestar difusas o palabra, el diente solo se ha enfrentado al grupo bacteriano do caso de caries que la profundidad, destruccin y vecindad
odontlogo en la seleccin del tratamiento para cada caso en circunscritas, lo que no tiene mayor significado diagnostico que desarroll el proceso degenerativo. La zona periapical se pulpar marcaran las directrices de teraputica a ejecutar.
particular que est bajo el ataque bacteriano con o sin eviden- as como su tamao. El rea periapical tiene la posibilidad de presenta de color, forma y textura normal y sin alteracio- En pacientes muy jvenes este tipo suele presentar grandes
cias de manchas o reblandecimiento del tejido o ya bien que manifestarse de manera radiopaca y es el caso de una reac- nes. destrucciones coronarias a diferencia de pacientes de avan-
lo haya estado y que presente cualquier tipo de restauracin. cin calcica circundante del pice radicular y se le conoce co- zada edad suelen desarrollar la enfermedad de modo lento.
mo osteosclerosis que a la vez es una manifestacin de Evidencia radiogrfica.- La imagen en estos casos se puede
Es menester que el operador comprenda como caries calcificacin patolgica.
dental un proceso en el cual solo los efectos se pueden obser-
var, pero no las causas y que a la pueda desarrollar una idea La lesin periapical puede no solo manifestarse radio-
teraputica fundamentada en lo que ve y en las causas de lo grficamente sino que puede oralmente presentarse como tu-
que si ve. mefaccin localizada o difusa (celulitis), o fstula, combinndose
con los aspectos radiogrficos sin una regla estricta.
As el odontlogo encontrara cmodamente un conjunto
de antecedentes en cada caso en particular que le permitirn Lesion periodontal profunda.- Se incluye esta entidad den-
pulsar los daos y efecto acumulado en cada caso para de ese tro de la clasificacin dado que las bacterias tienen el mismo
modo decidir el tratamiento mas adecuado y duradero para comportamiento en el camino que siguen en la dentina coro-
cada diente, esos antecedentes son: naria que en la dentina radicular.

Caries.- Pudiendo distinguirse desde una leve pigmenta- Los quince tipos carilogicos y sus cuatro grupos
cin de alguna fisura, reas de destruccin adamantina y/o
dentinaria, zonas de pigmentacin alrededor de obturaciones, Grupo I
cavidades aparentemente limpias pero desobturadas por
ms de 72hrs. Tipos I, II, III, IV, V y VI en los cuales se presenta el dao a los
dientes provenientes exclusivamente de origen biolgico,
Restauraciones coronarias.- Trabajos de operatoria den- ya sea por va del esmalte y la dentina o por va del liga-
Fig. 8.- CARIES TIPO II pical, ya sea desde un ensanchamiento del espacio del liga-
mento periapical hasta rarefacciones difusas o circunscritas
Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar las mis- de diferente dimensin.
mas caractersticas coronarias del tipo I, pero periapical-
mente pueden describir desde tumefaccin localizada hasta Tratamientos.- En estos casos que involucran desde el esmal-
la presencia de fstula o celulitis. te hasta el tejido periapical estar indicada la conductotera-
pia ms los procedimientos restauradores necesarios. No se
Evidencia radiogrfica.- No presenta ninguna evidencia de descarta la ciruga periapical dependiendo de la longevidad
calcificacin en cavidad pulpar, pero si presenta lesin peria- y severidad del caso.

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Fig. 9.- CARIES TIPO III seo involucrado gran parte de la raz y en ocasiones reba-
sando el tercio medio radicular inclusive llegando a involucrar
Evidencia clnica.- Estos dientes primordialmente debe pre- el rea apical, pueden presentar o no calcificaciones pulpa-
sentar a travs del sondeo periodontal un trayecto de bolsa res tales como ndulos o disminucin evidente de la cmara
profunda que involucre gran parte de la caries, inclusive pu- y conducto. Estos dientes no estn excentos de presentar una
diendo llegar al tercio apical. As mismo en la corona podr lesin periapical.
presentar o no, alguna lesin cariosa, presencia o vestigios
de algn procedimiento restaurador antecedente. Inclusive Tratamientos.- Claramente el tratamiento primordial ser pe-
pueden presentar tratamientos endodnticos y/o restauracin riodontal, aunque debe tenerse muy en cuenta la resolucin
intrarradicular. de cualquier situacin coronaria y del conducto radicular, la
complejidad del tratamiento depender de los problemas
Evidencia radiogrfica.- Presenta claramente un efecto que deban resolverse en conjuncin.

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Fig. 10.- CARIES TIPO IV dencia de destruccin coronaria, llegando a la cavidad pulpar,
sin calcificaciones patolgicas pulpares, aunque bien puede
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan una caracters- presentarse alguna evidencia periapical que comnmente
tica imprescindible, que es la presencia de destruccin de los es un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
tejidos coronarios, esmalte y dentina comunicando a la pul- o ya bien un ostetis condensante incipiente.
pa, observndose la hipertrofia del tejido pulpar, observn-
dose la protuberancia cubriendo parcial o totalmente la Tratamientos.- Tratadose de una pulpitis irreversible el pro-
cavidad coronaria. Estos dientes que por lo general son pa- cedimiento ser la conductoterapia, y teniendo muy en cuen-
cientes jvenes no presentan ninguna evidencia de trabajos ta la edad del paciente debemos plantear la restauracin
restauradores previos. El plipo pulpar presenta un fcil san- inmediata como la mediata para poder garantizar el tratamien-
grado a la exploracin acompaado de dolor a la provocacin. to a largo plazo.

Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan clara evi-

Fig. 11.- CARIES TIPO V te calcificacin patolgica de la cavidad pulpar tales como den-
tina de irritacin o dispersa como ndulos o agujas calci-
Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar una lesin cas, sin presencia de ninguna lesin periapical.
coronaria de cualquier forma, dimensin, superficie o profun-
didad, as mismo puede presentar zonas de reblandecimien- Tratamientos.- El tratamiento comn de este tipo es estric-
to, no presenta vestigios de procedimientos restauradores. tamente coronario.

Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan claramen-

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Fig. 12.- CARIES TIPO VI Fig. 14.- CARIES TIPO VIII dientes presentan una evidencia periapical del proceso dege-
nerativo que puede ir desde el ensanchamiento del espacio
Evidencia clnica.- Es exactamente igual al tipo V. Evidencia clnica.- Al igual que el tipo anterior, el aspecto cl- del ligamento periodontal en tercio apical, hasta una clara le-
Evidencia radiogrfica.- La diferencia con el tipo V ser la presencia de alguna lesin periapical, desde espacio del ligamen- nico es similar, aunque es preciso aclarar que a las pruebas sin periapical con rarefaccin radiolucida o radiopaca lo
to ensanchado hacia una rarefaccin. de sensibilidad trmica puede no responder por el proceso cual denota un caso de irreversibilidad del tejido pulpar.
Tratamientos.- A diferencia de la anterior se debe realizar conductoterapia de preferencia en una sesin si la pulpa es vi- avanzado regenerativo del tejido (conjuntivo laxo dental)
tal. pulpar. Tratamientos.- El tratamiento indicado es la conductotera-
pia y tratndose de un diente que ha sido restaurado, debe-
Grupo II Evidencia radiogrfica.- Presenta una clara desmineraliza- r protegerse con una restauracin coronaria de amplia
cin tisular y tambin las zonas radiopacas de los materiales cobertura, posiblemente precedida de algn poste o tornillo,
Tipos VII, VIII, IX y X en los cuales aparte de la lesin cariosa presentan algn tipo de material o procedimiento restaurador de restauracin. No presenta ni reduccin de la cavidad pul- de refuerzo en su caso.
coronario, temporal o permanente. (Figs. 13, 14, 15 y 16) par ni calcificaciones patolgicas de la cavidad pulpar. Estos

Fig. 15.- CARIES TIPO IX Tratamientos.- Una pulpa bajo estas condiciones ya ha acu-
Fig. 13.- CARIES TIPO VII Evidencia radiogrfica.- No presenta calcificacin pulpar ni mulado una serie de factores tanto biolgicos, qumicos y f-
lesin periapical. Evidencia clnica.- Corresponden las mismas caractersticas sicos que unidos a la evidencia radiogrfica de irreversibilidad
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan en la corona al- objetivas que en los tipos VII y VIII, aunque si bien puede res- pulpar, no permite ofrecer otro tratamiento restaurador ga-
guna evidencia de, restauracin fracturada, desalojo o per- Tratamientos.- Cambio de material restaurador, y si se es- ponder a las pruebas de sensibilidad, esto no es ninguna ga- rantizable, ni siquiera a corto plazo, as que la nica terapu-
dida total de material restaurador temporal. As mismo debe tablece traslucides o herida pulpar franca, se realizar un tra- ranta de reversibilidad. tica que puede garantizar a mas largo plazo la salud de este
presentar mancha de caries, pigmentos alrededor de res- tamiento de conductos. Es recomendable en estos casos tipo de caries es la conductoterapia, aun en ausencia de do-
tauracin, reas reblandecidas o cavidades en aparicin sin durante la limpieza y preparacin de la cavidad incrementar Evidencia radiogrfica.- La caracterstica mas importante es lor, ni provocado ni espontneo, la calidad del tejido pulpar
relacin con la obturacin principal. En una palabra cual- la extensin por prevencin ya que estos dientes han sido ata- la presencia de una calcificacin patolgica pulpar, ya se de o lo que queda de l es nfima, si el profesional decide reali-
quier exposicin dentinaria a pesar de la presencia de restau- cados por bacterias en repetidas ocasiones. dentina de irritacin, o ndulos o agujas clcicas que unidas zar una segunda teraputica restauradora exclusivamente,
racin. a los procedimientos restauradores, conforman un conjunto ser su responsabilidad informar al paciente de las condicio-
de factores acumulados pulpares, (aun sin lesin periapical) nes en que se encuentra dicha pulpa para evitar malos enten-
que comprometen de modo irreversible a la pulpa pues esta didos.
tiene una calidad muy baja.

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Fig. 16.- CARIES TIPO X

Evidencia clnica.- Presenta de algn procedimiento o material restaurador con caries.


Evidencia radiogrfica.- Calcificaciones patolgicas en cavidad pulpar, as como evidencia de lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Coronario y conductoterapia.

Grupo III

Tipos XI y XII en los cuales aparte de anterior presentan evidencias


de algn tratamiento de conductos radiculares. (Figs. 17 y 18)

Fig. 17.- CARIES TIPO XI

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador.


Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos as como una lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Retratamiento radicular y coronario.

Fig. 18.- CARIES TIPO XII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.


Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, y algn tipo de obstruccin del conducto radicular as como eviden-
cia de lesin o dao periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

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Grupo IV Fig. 20.- CARIES TIPO XIV

Tipos XIII, XIV, XV en los cuales presentan algn tipo de restauracin corono-radicular con o sin presencia de restauracin Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.
coronaria funcional o esttica. (Figs. 19, 20 y 21) Evidencia radiogrfica.- Caries radicular, tratamiento de conductos y restauracin post-endodntica.
Tratamientos posibles.- Generalmente multidisciplinario o extraccin.

Fig. 21.- CARIES TIPO XV

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.


Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica, algn tipo de obstruccin radicular,
as como lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Fig. 19.- CARIES TIPO XIII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.


Evidencia radiogrfica.- Un tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica y lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Conclusiones ellas materias que se involucran con los tejidos dentarios


La clasificacin terapeutica de la caries dental permitir al odon- en sus procedimientos.
tlogo realizar un diagnstico objetivo fundamentado en
evidencias clnico radiogrficas as mismo podr definir el tra- La clasificacin integra los conocimientos universales de-
tamiento a seguir en cada caso en lo particularno callendo en mostrados en cuanto al desarrollo bacteriano dentro de los
esterotipos que lo unico que han logrado es que los tratamien- tejidos y es menester no soslayarlos como sucede en muchos
tos de caries detal cada da sean menos duraderos, por lti- de los casos de odontlogos que solo los utilizan para la ca-
mo el profesional podr crear un pronostico mas acertado en tedra, todo lo contrario, en la clasificacin se ponen de ma-
base a las desiciones objetivas tomadas. nifiesto los intereses por aplicar dichos conocimientos en
lo cotidiano y que sin duda pretende la formacin profesio-
La clasificacin deber ser para el docente materia de an- nal en esta materia de modo prospectivo y alentador.
lisis y discusionintra e interdepartamental pues propone la in-
tegracin de las tendencias y necesidades de operatoria Si alguien de ustedes desea profundizar este tema favor de
dental, odontopediatria, prtesis fija y endodoncia, todas contactar al Dr. Pedro Ardines pardinesl@hotmail.com

Referencias
1 Ardines L. P., Cerda G. J., Rivas G. J. C., Degeneracin pulpar en 2196 dientes Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 51, April 1981
tratados en operatoria dental. Dentista y Paciente Vol. 11, num. 126,dic 2002. 6 Taintor J. F., Langeland K., Valle G. F., Krasny R. M. Pain: A poor parameter of
2 Guldener P. H. A., Langeland K. Endodoncia Diagnstico y Tratamiento evaluation in dentistry
Springer-Verlag Ibrica, Ediciones Cuellar 1982 Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology Vol. 52, September 1981
3 Ardines L. P., De endodoncista a Carilogo Clnico. Prctica Odontolgica 7 Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 149-71.
Vol.22, junio 2001. 8 Frank R. M. Structural Events in the Caries process in Enamel, Cemmentum,
4 L. Baum, R.W. Phillips , Tratado de Operatoria Dental Editorial interamericana 1984 and Dentin
5 Taintor J. F., Biesterfeld RC, Langeland K Irritational or reparative dentin Journal of Dental Research, February 1990

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