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HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:

Paciente varn de 65 aos de edad aparentemente, mal estado general,en


posicin decbito dorsal no obligado,ingurgitacin yugular ,ventilando con
dificultad, presenta sonda nasogstrica adems con una fascie ictrica bien
pronunciada,

II. ANAMNESIS DIRECTA e INDIRECTA

A. Filiacin

Nombres y Apellido: Honorato Demetrio flores castro

Lugar de nacimiento: HUANCAYO

Fecha de nacimiento: 14-04-1950

Edad: 66 aos

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Lugar de procedencia: EL AGUSTINO

Estado Civil: VIUDO

Grado de Instruccin: PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin: Hasta hace unos meses vendedor amblate de comida al paso

Idioma: Castellano

Religin: CATOLICO

Fecha de Historia clnica: 26de septiembre del 2016

Establecimiento: HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Forma de ingreso: Emergencia fecha de ingreso: 21-09-16

UNFV FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA
Persona Responsable:- Marisol Flores Cantero

- Parentesco: HIJO

B. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 1 ao y 3 MESES

EPISODIO ACTUAL: 15DIAS

Forma de inicio: insidioso

Curso de la enfermedad: Progresiva.

Signos y sntomas principales:

- -DOLOR EN EPIGASTRIO - ICTERICIA -ASCITIS

- DISNEA

Relato cronolgico:

Familiar refiere que aproximadamente 1 ao y 3 meses presento dolor abdominal tipo


clico de intensidad leve- moderada localizado en todo el abdomen, sin irradiacin
asociado a nuseas y no a vmitos. Lo cual es trado al HNHU al servicio de
Gastroenterologa. Lo cual le hacen los exmenes y le diagnostican cirrosis heptica le
indican tratamiento, no refiere el medicamento, ya que paciente vive solo ya hace varios
aos, familiar refiere que no cumpla con el tratamiento indicado que se automedicaba con
medicina natural. Hasta hace 1 meses que paciente presento el mismo dolor con las
mismas caractersticas pero acompaado de aumento de volumen abdominal (ascitis) y
se percatan que tiene los ojos amarillos( ictericia) que fue progresivo en todo el cuerpo,
luego de 15 das paciente viaja por 10 das a Huancayo, de donde regresa con el dolor
abdominal aumentado y con mayor ascitis, la ictericia ms pronunciada en piel y escleras
y se percatan la presencia de edemas en ambos miembros inferiores, familiar refiere
que 3 das antes de su ingreso al HNHU el paciente presenta dificultad para respirar y
tos con expectoracin verdosa y la presencia de la deposiciones color oscuras, lo cual
motivo a traerlo por emergencia del HNHU donde deciden hospitalizarlo.

Funciones biolgicas:

Apetito :disminuido hace 1 mes

Sed: conservada

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MEDICINA HUMANA
Orina: de color amarillo fuerte ,con espuma desde hace 3 meses de
cantidad deacuerdo ala ingesta.

Deposiciones :cada 4 dias desde hace un mes heces oscuras de


consistencia pastosa asociado a mal olor.

Sudor: conservado

Sueo: problemas para conciliar el sueo

Estado de animo :deprimido

C. Antecedentes

1. Antecedentes Personales

1.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: Casa propia. De material: noble.

- Ocupacin: desde los 25 aos hasta los 40 trabajo en Huancayo en la chacra


con ganado vacuno .ademas tambin haciendo carbn. Luego vino a lima donde
se dedica al comercio de comida en un colegio hasta hace 1 ao

- Alimentacin: comia en restoranes de la calle,alimentacin variada

- Vestimenta: Ropa de acuerdo a la estacin.

- Hbitos nocivos:

Caf : ocacionalmente 1 ves por semana

Alcohol: consumidor de cerveza y agua ardiente desde hace 40 aos


entre 3 a 4 veces por semana hasta embriagarse .

Tabaco: niega

Drogas: niega

- Situacin socioeconmica: no especfica.

- Viajes: a Huancayo hace 20 dias aprox

- Crianza de animales: niega

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MEDICINA HUMANA
1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos

Datos prenatales:

No Refiere

Desarrollo psicomotriz:

Crecimiento y desarrollo psicomotriz : No refiere

Rendimiento escolar: no precisa

Denticin y control de esfnteres: No precisa

Vida sexual:

Inicio:no refiere

Nmero de parejas: varias no especifica el numero

1.3 Antecedentes Personales patolgicos

- Enfermedades de la infancia:

Refiere hepatitis ? Cuando tenia 10 aos se puso amarillo. No se


recuerda si recibi tratamiento.

- Enfermedades de la adolescencia y adultez:

DM niega

TBC ? Cuando era joven no refiere mas datos

HTA. Niega

BRUCELLA,TIFOIDEA,FIEBRE MALTA,PALUDISMO : niega

VIH: niega

ENFERMEDADES OSTEARTICULARES : niega

- Antecedentes de transfusiones:

No refiere.

Inmunizaciones de la infancia completas: no refiere

- Antecedentes quirrgicos y traumticos:

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niega

- Antecedentes alrgicos:

. Niega alergias a medicamentos.

Niega alergias a alimentos.

2. Antecedentes Familiares

- Padre: falleci de cncer prosttico no refiere a q edad

- Madre: falleci de infarto cardiaco no refiere a que edad

- Hermanos: niega antecedentes de importancia

A. EXAMEN GENERAL

1. Funciones vitales

Presin arterial: 130/80 mm Hg.

Frecuencia cardiaca: 80 por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 por minuto

Temperatura axilar: 36,5. C

Peso: 47

Talla: 1,50m

2. Apreciacin general

Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).

Estado general:
Mal estado general
Tipo constitucional: Leptosmico
Estado nutricional:
Regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Regular estado de nutricion

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Posicin: decbito dorsal.
Facies: icterico

3. Piel y faneras

Piel y mucosas : piel ictrica ,fra ,poco hmeda, de consistencia


elstica, se aprecia hematomas en ambos antebrazos.
mucosas ictericas poco hmedas.

Faneras: uas en vidrio de reloj ,de consistencia dura no cuidada, llenado


capilar 2 a 3 segundos. Cabello color negro de adecuada implantacin.

4. Tejido celular subcutneo

Aumento en la zona abdominal,distribucin no adecuada para su edad

5. Sistema linftico

no hay presencia de adenopatas submaxilares ,cervicales ,axilares ni


inguinales
6. Aparato locomotor:
- Movimientos activos: lentos
- Movimientos pasivos: lentos

B. EXAMEN REGIONAL

1. CABEZA

- CRANEO: Normocfalo.

- MACIZO FACIAL: sin alteraciones

A. TERCIO SUPERIOR:

- Sensibilidad: Conservada

- Movilidad: Conservada

B. TERCIO MEDIO:

- Sensibilidad: Conservada

- Movilidad: Conservada

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a) OJOS:

- Parpados: elevacin normal.

- Movilidad ocular: Conservado

- Campos visuales: Conservado

- Pupilas: isocricas, reflejo fotomotor y de acomodacin conservados.

b) NARIZ:

- Septum: Central

- Columela: Central

- Cornete: Normales

- Pirmide nasal: Central

c) OIDOS :

- CAE: normal

- Pabelln auricular: Buena implantacin.

- Audicin: conservada

d) REGION PAROTIDEA: no dolor ni masas a la palpacin.

C. TERCIO INFERIOR

- Sensibilidad: conservado

- Movilidad: Conservado

- Apertura oral:+ de 3 cm

- Dientes: incompletos

a) CAVIDAD ORAL

- Labios: coloracin oscura amarillenta

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- Mucosa: poco humeda, icterica

- Encas: oscuras

- Lengua: saborreica

- Paladar: normal.

b) REGION SUBLINGUAL : sin tumoracin

c) REGION SUBMAXILAR: sin tumoracin.

2. CUELLO:

- Cilndrico, simtrico, no se palpa tiroides.

3.- EXTREMIDADES SUPERIORES:

o INSPECCIN:
Simetra.
No hay acortamiento.
Multiples hematomas
Piel con manchas oscuras color caf
Eritema palmar
Hipocratismo digital
o PALPACIN:
fria
Presenta dolor ala palpacion en el brazo derecho

4.-EXTREMIDADES INFERIORES:

o INSPECCIN:
Simetra.
No hay acortamiento.
Aumento de volumen
Dolor a movimientos activos en todas las articulaciones,
dificultad para realizar movimientos.
o PALPACIN:
frio
Dolor en todas las articulaciones

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Edema en todo los miembros inferiores desde muslos hasta
los dedos de los pies es un edema blando depresible que deja
fvea +++

C) EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.-TORAX

1.1 Circulatorio

Examen de cuello

Pulso Yugular: Se observa ingurgitacin yugular

Pulso carotideo: ausencia de danza arterial.

Regin precordial

Inspeccin:

Simetra de trax.

No presencia de agrandamiento del ventrculo derecho.

Palpacin:

No se palpa choke de punta .

No presencia de frmito.

Auscultacin

primer ruido: disminuido


segundo ruido: disminuido
Soplo: no soplo
Frecuencia: normal

Pulsos perifricos

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pulsos: carotideo , radial ,braquial , femoral ,tibial posterior,
pedio :apreciables de moderada intensidad

1.2 Respiratorio

Inspeccin:

Forma y volumen: Trax simtrico.

Respiracin torcica forzada

Palpacin:

Amplexacin disminuida..

Vibraciones vocales normales.

Percusin:

Sonoridad conservada.

Auscultacin:

Murmullo vesicular: MV pasa adecuadamente en ambos campos


pulmonares se aprecia roncos en ambos pulmones.

Auscultacin de la voz: ausencia de broncofona, pectoriloquia y


egofona.

No soplos agregados.

2.-2APARATO DIGESTIVO

A la inspeccin: abdomen globoso ,distendido(ascitis) ,asimtrico,circulacin


colateral

A la auscultacin: Ruidos hidroareos presentes

A la percusin: Matidez desplazable.

A la palpacin: duro, no depresible, doloroso ala palpacin

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3. NEUROLGICO : LOTEP, GLASGOW : 14/15, signos de focalizacin:
Asterixis; signos menngeos: no

- ROT: NO SE EVALUO

- SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: DISMINUIDA

- SENSIBILIDAD PROFUNDA : NO SE EVALUO

- TONO Y FUERZA MUSCULAR : NO SE EVALUO

- PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONES

- COORDINACIN :
DERECHO IZQUIERDO

INDICE NARIZ CONSERVA CONSERVAD


DO O

NDICE - OREJA CONSERVA CONSERVAD


DO O

TALN CONSERVADO CONSERVADO

RODILLA
- EQUILIBRIO : NO SE
EVALUO

4. GENITOURINARIO: PPL: negativo bilateral, puntos renoureterales:


Negativo

VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR VACAM

RESULTADOS : ningn tem positivo de dependencia

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DIAGNOSTICO FUNCIONAL: DEPENDIENTE PARCIAL

RESULTADOS : 2 error

DX : no deterioro cognitivo

RESULTADOS : 2 X COINCIDEN

CON MANIFESTACIONES DEPRESIVA

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A) DIAGNOSTICO POR SINDROMES

1.- SINDROME ICTERICO


2 .- SINDROME DOLOROSO

B) IMPRECION DIAGNOSTICA

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