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CUADERNOS DE

ARTCULO
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Conducta autolesiva en adolescentes: prevalencia,


factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment
1
lvaro Fras Ibez, 1Mara Vzquez Costa, 2gata Del Real Pea,
3
Carmen Snchez del Castillo, 3Eloi Gin Servn

Resumen

En la presente revisin terica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre


la conducta autolesiva en adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epi-
demiolgicos ms relevantes, destacndose la falta de consistencia en la definicin de dicha psi-
copatologa. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de ditesis-estrs en el que
interactan factores de riesgo sociodemogrficos (p.e. sexo femenino), psicopatolgicos (p.e.
nimo deprimido), caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). As
mismo, se seala el valor funcional de la conducta autolesiva, especialmente como mecanismo
desadaptativo de autorregulacin emocional. Por otro lado, se aportan evidencias empricas
para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topogrfico, como
funcional (intento de suicidio versus autolesin no suicida). Por ltimo, se recogen los ensayos
clnicos relacionados con el tratamiento especfico de las autolesiones, subrayndose la ausen-
cia de intervenciones que hayan constatado una ganancia teraputica adicional.

Pal abras cl av e: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesin no suicida.

Summary

The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm
behaviour in adolescents. Regarding its prevalence, shows the most relevant epidemiological
studies, highlighting the lack of consistency in the definition of this psychopathology. In relation

1
Psiclogo clnico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Matar, Espaa.
2
Psicloga clnica. Hospital de Da Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatra.
Hospital de Matar, Espaa.
3
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Matar. Espaa.
Co rres po ndenci a: Dr. D. lvaro Fras Ibez
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital de Matar.
Ctra. Cirera s/n
08304 Matar (Barcelona)
Correo electrnico: alvarofriasibanez@gmail.com

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to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic
(e.g. female sex), psychopathological (e.g. depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem),
and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the functional value of the self-
harm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the
other hand, it provides empirical evidence in order to postulate various subtypes of adolescent
self-harm both topographic and functional (suicide attempt versus non suicidal self-injury) level.
Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining
the absence of interventions that have found an additional therapeutic gain.

Key wo rds : Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.

INTRODUCCIN hacerse dao (p.e. cortes, quemaduras, sobreinges-


tas medicamentosas y sobredosis, envenenamien-
La presencia de conductas autolesivas, en suje- to, golpes, saltar desde lo alto de un lugar, etc.)
tos adolescentes, constituye un problema de cre- (Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002).
ciente inters por parte de los investigadores espe- Esta conceptualizacin es, as mismo, aceptada por
cializados en psicopatologa del desarrollo. En la WHO (World Health Organization), tal y co-
concreto, gran parte de esta sensibilidad clnica mo queda recogida dicha psicopatologa en el
guarda relacin con el valor predictivo que las con- captulo V de la CIE-10 (1992). En contraposi-
ductas autolesivas tienen sobre el suicidio consu- cin a ello, los principales grupos de investiga-
mado (Hawton, Zahl y Weatherall, 2003; Skegg, cin norteamericanos sostienen una definicin
2005), especialmente en adolescentes sin segui- ms restringida y propositiva de la conducta auto-
miento psicoteraputico (Shin, Chung, Lim, Lee, lesiva, de tal modo que solo englobe aquellos ac-
Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, ms tos que impliquen un dao directo y deliberado con-
importancia considerando que el suicidio se erige tra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intenciona-
en una de las principales causas de mortalidad lidad suicida (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Ri-
entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd, chardson y Prinstein, 2006). Desde este punto de
1999), habindose estimulado, por ello, polticas partida, se postula el trmino autolesin no sui-
gubernamentales destinadas a prevenir aquellos fac- cida (ANS) (non suicidal self-injury), siendo este
tores de riesgo asociados. un constructo afn al descrito en la psicopatologa
clsica bajo la denominacin parasuicidio.
PREVALENCIA DE LA CONDUCTA A pesar de esta falta de consistencia en su con-
AUTOLESIVA ceptualizacin, existe un notable consenso res-
pecto a la prevalencia de la conducta autolesiva en
La conducta autolesiva dista de ser un cons- muestras comunitarias. Por trmino medio, se
tructo psicopatolgico homogneo en su termi- considera que la proporcin de adolescentes que
nologa y conceptualizacin, dificultando este as- presentan conductas autolesivas se halla en la
pecto la contrastacin de los datos epidemiolgi- horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien,
cos de las diferentes muestras analizadas. Por una sin diferencias significativas entre muestras co-
parte, los grupos de investigacin europeos abo- munitarias de pases norteamericanos (Nixon,
gan por una definicin meramente conductual, Cloutier y Jansson, 2008), britnicos (Hawton et
independientemente de la motivacin subyacente. al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry,
Desde esta premisa, se utiliza el trmino autole- 2008; OConnor, Rasmussen, Miles y Hawton,
sin deliberada (AD) (deliberate self-harm) para 2009), asiticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011;
definir todo acto con resultado no fatal que, sien- Tang et al., en prensa), ocenicos (De Leo y
do sancionable culturalmente, un individuo rea- Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt,
liza de manera deliberada contra s mismo para Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin-

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ge, 2009; Landstedt y Gillander, 2011) y medite- vado a cabo ms investigaciones, especialmente,
rrneos (Kirchner, Ferrer, Forns, Zanini, 2011; con vistas a establecer unas bases empricas sobre
Toprak, Cetin, Guven, Can y Demircan, 2011). las que sustentar su tratamiento. Su anlisis tam-
Por lo que respecta a las muestras clnicas, la pre- poco est exento de taras metodolgicas, sobre
sencia de autolesiones en adolescentes atendidos todo por el uso excesivo de investigaciones re-
en dispositivos de salud mental ambulatoria es trospectivas (versus prospectivas) y por la falta de
todava mayor, observndose en un rango com- consistencia en relacin al constructo psicopato-
prendido entre el 22 y el 45 por cien (Ruuska, Kal- lgico evaluado (AD versus ANS). Partiendo de
tiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005; Peebles, ello, a continuacin se resumen los hallazgos ob-
Wilson y Lock, 2011). Por otro lado, si se toman tenidos en los principales factores de riesgo, ya
los datos procedentes de servicios de urgencias, la sean variables sociodemogrficas (edad y sexo),
proporcin es menor que en muestras comunita- caracteriales (rasgos de personalidad y autoesti-
rias (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008a). ma), psicopatolgicas (uso de drogas, sintomato-
En cuanto a los mtodos prevalentes, existe una- loga depresiva y psicopatologa alimentaria) y
nimidad a la hora de considerar los cortes, golpes psicosociales (conflictos interpersonales, mode-
y sobreingestas medicamentosas, como los feno- lado y abuso sexual). En dicho contexto, el mo-
tipos ms frecuentes de autolesin (De Leo y delo de ditesis-estrs es ampliamente aceptado
Heller 2004; Morey et al., 2008), tendiendo ms por la comunidad cientfica especializada en el
de la mitad de estos adolescentes a hacer uso de estudio de esta psicopatologa (Wedig y Nock,
diversos procedimientos autolesivos a lo largo de 2007; O`Connor et al., 2009; Guerry y Prinstein,
este perodo vital (Muehlenkamp y Gutirrez, 2007). 2010).
En concreto, cuando se analiza su pertenencia a
muestras comunitarias o clnicas, se hallan diferen- Variables sociodemogrficas
cias sustanciales en cuanto a su frecuencia rela- Respecto a la edad de los adolescentes con auto-
tiva. Por lo que respecta a las primeras, los cortes lesiones, los estudios transversales con muestras
en muecas y antebrazos constituyen el mtodo comunitarias sealan que se produce un fenmeno
autolesivo prevalente (Nixon et al., 2008; Yst - de u invertida, observndose un pico en su pre-
gaard et al., 2009), mientras que en servicios de valencia (12-16 por cien) en torno a la adolescen-
urgencias y unidades de hospitalizacin psiqui- cia media, el cual es precedido de un aumento gra-
trica (muestras clnicas) predominan los casos de dual desde la adolescencia temprana (11-13 aos),
sobreingestas medicamentosas o envenenamiento momento en que se sita inicialmente en un 4-6
(Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg y Shaffer, por cien (Kvernmo y Rosenvinge 2009; OCo-
2005). nnor et al., 2009; Kirchner et al., 2011). Cabe re-
En conclusin, se carece de una definicin con- sear que este incremento progresivo hasta la ado-
sensuada en relacin a la conducta autolesiva, sien- lescencia media slo se observa en mujeres, mien-
do el principal foco de controversia la asuncin o tras que en los hombres la prevalencia de conductas
no de factores motivacionales entre sus criterios autolesivas se mantiene relativamente estable (Sou-
operativos. A pesar de esta limitacin metodol- rander et al., 2006; Shin et al., 2009; Sho et al.,
gica, existe un relativo consenso a la hora de se- 2009). Por otro lado, ya en la adolescencia tarda
alar que un 10 por cien de adolescentes comete (17-19 aos), suele producirse un leve declinar
algn tipo de autolesin en este perodo vital. En (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelly, 2007;
muestras clnicas, solo los adolescentes con auto- Wan et al., 2011).
lesiones ms graves reciben asistencia sanitaria. En cuanto al sexo de los adolescentes que se
autolesionan, existe un relativo consenso entre
FACTORES DE RIESGO DE LA muestras clnicas y comunitarias a la hora de con-
CONDUCTA AUTOLESIVA siderar que las conductas autolesivas son ms fre-
cuentes en mujeres que hombres, establecindose
La etiopatogenia de la conducta autolesiva cons- habitualmente una razn de probabilidad de 2,0-
tituye el campo de estudio en donde se han lle- 3,0 (Hawton et al., 2002; Patton et al., 2007; Mo-

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rey et al., 2008; OConnor et al., 2009; Shin et., realizadas en muestras comunitarias con ANS.
2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de Respecto a la impulsividad, son numerosos los
ello, algunas investigaciones comunitarias no estudios comunitarios que sealan que estos ado-
han encontrado diferencias entre sexos (Kirchner lescentes presentan una mayor impulsividad que
et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras solo las han los pares que no se autolesionan (Renaud, Ber-
evidenciado en algunos de los mtodos emplea- lim, McGirr, Tousignant y Turecki, 2008; Ross,
dos, con un predominio de autolesiones a travs Health y Toste, 2009). No obstante, esta tenden-
de cortes en el caso de las mujeres (Lundh, Karim cia no ha sido confirmada en todas las investiga-
y Quilisch, 2007; Laukkanen, Rissanen, Honka- ciones implementadas (O`Connor et al., 2009), o
lampi, Kylma, Tolmunen y Hintikka, 2009) o de bien solo se ha corroborado en el caso de mujeres
quemaduras en los varones (Cerutti, Manca, Pre- (Hawton et al., 2002) u hombres (McMahon,
saghi y Gratz 2011). En relacin a la mayor fre- Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry y Arensman,
cuencia de autolesiones en mujeres adolescentes, 2010). En cuanto a su interaccin con otras varia-
distintas investigaciones clnicas y comunitarias, bles, se sostiene que la alta impulsividad acta
han hallado que estas diferencias de gnero pueden como un precursor de dicha psicopatologa en
ser parcialmente explicadas por la mayor presen- aquellos sujetos que presentan adicionalmente idea-
cia de sintomatologa depresiva, baja autoestima cin suicida (Madge et al., 2011).
y disregulacin emocional en el sexo femenino Otras variables objeto de investigacin, han
(Olfson et al., 2005; Kvernmo y Rosenvinge 2009; si do la baja autoestima y el estilo cognitivo ne-
O`Connor et al., 2009; de Kloet, Starling, Hains- gativo, habindose sugerido que los adolescentes
worth, Berntsen, Chapman y Hancock, 2011). que se autolesionan presentan una autoimagen
En conclusin, el perfil medio de adolescente negativa, tendiendo a realizar atribuciones inter-
que se autolesiona es una mujer de entre 14-16 nas, estables y globales sobre los acontecimien-
aos que se realiza cortes en muecas y antebra- tos negativos de sus vidas. En relacin a ello,
zos. Diversos factores caracteriales y psicopatol- existen diversos estudios clnicos y comunitarios
gicos median las diferencias de gnero en la pre- que han hallado que estos adolescentes presentan
valencia de la conducta autolesiva. menor autoestima y un estilo cognitivo ms ne-
gativo que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard
Variables caracteriales et al., 2003), sobre todo en el caso del sexo feme-
nino (O`Connor et al., 2009; McMahon et al.,
Por lo que respecta a los rasgos de personali- 2010). Estas conclusiones se han obtenido inclu-
dad implicados en la conducta autolesiva, las so a travs de diseos prospectivos, habindose
dimensiones que han recibido mayor atencin por constatado que ambas variables actan como fac-
parte de los estudios retrospectivos han sido la tores de vulnerabilidad (Guerry y Prinstein, 2010;
disregulacin emocional y la impulsividad. En Hankin y Abela, 2011), que son activados en pre-
cuanto a la disregulacin emocional, diversos au- sencia de estresores interpersonales relevantes (We-
tores postulan el papel de los dficits en la reac- dig y Nock, 2007). As mismo, otras investiga-
tividad y autorregulacin emocional (Chapman, ciones sealan su relevancia en el mantenimiento
Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig, Holmberg y de la conducta autolesiva, discriminando entre
Hooley, 2008). Para poner a prueba dicha hipte- aquellos adolescentes que se vuelven o no a auto-
sis, se han llevado a cabo investigaciones con lesionar tras una primera vez (Lundh et al., 2007;
tareas de induccin de estrs en laboratorio, obser- O`Connor, Ras mussen y Hawton, 2009; Madge
vndose que los adolescentes que se autolesionan, et al., 2011). En general, estos hallazgos han lle-
presentan durante su ejecucin una mayor conduc- vado a considerar la baja autoestima como una
tancia drmica (Nock y Mendes, 2008) y una me- variable predisponente y mantenedora de la con-
nor secrecin de cortisol (Kaess, Hille, Parzer, ducta autolesiva, siendo el optimismo un factor
Maser-Gluth, Resch y Brunner, en prensa) en com- de proteccin para la misma (O`Connor et al.,
paracin con los controles sanos. Cabe matizar, 2009; Su, Hao, Huang y Tao, 2010).
que la mayora de estas investigaciones han sido En conclusin, las variables caracteriales ad-

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quieren una funcin muy relevante como poten- En cuanto al humor depresivo, varias investiga-
ciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento ciones prospectivas comunitarias han hallado una
de la conducta autolesiva, habindose constatado mayor sintomatologa en adolescentes que poste-
empricamente en el caso de la baja autoestima. riormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005),
Del mismo modo, se sostiene que una alta disre- evidencindose a nivel longitudinal una relacin
gulacin emocional e impulsividad son caracters- bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kings-
ticos de los adolescentes que se autolesionan, bury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011;
siendo necesarios estudios prospectivos para deli- Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bja-
mitar su papel etiopatognico. rehed, en prensa). Respecto a los resultados en mues-
tras clnicas con AD, diferentes investigaciones
Caractersticas psicopatolgicas confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de
El uso de drogas constituye una de las carac- Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de
tersticas psicopatolgicas ms analizadas en ado- los adolescentes con autolesiones que siguen tra-
lescentes que se autolesionan. Sobre esta cues- tamiento en salud mental, presentan un episodio
tin, numerosos estudios retrospectivos comuni- depresivo mayor, siendo esta prevalencia signifi-
tarios indican que el consumo de txicos es ms cativamente mayor que la evidenciada en sujetos
prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002; sanos o con trastorno mental sin autolesiones
Patton et al., 2007; Rossow et al., 2007; Matsu- (Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hin-
moto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009), tikka, Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylma
siendo el alcohol la droga ms extendida en dicha y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el nico estu-
poblacin (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kver- dio clnico que ha evaluado la presencia de depre-
nmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011). sin mayor en adolescentes con ANS constata
A nivel nosolgico, la ausencia de muestras cl- que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et
nicas impide delimitar si su ingesta adquiere un al., 2006). A nivel evolutivo, la cronificacin de
patrn de intoxicacin, abuso o dependencia. Del los episodios depresivos predice la recurrencia de
mismo modo, la asociacin entre alcohol y auto- los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan,
lesiones permanece sin esclarecer, ya que se ca- Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos ha-
rece de estudios prospectivos en donde se haya llazgos han llevado a considerar el nimo depri-
establecido si su uso se erige bien en un desinhi- mido como un factor predisponente y mantenedor
bidor (desencadenante) para la comisin de la con- de la conducta autolesiva.
ducta autolesiva, bien en una estrategia de afron- Otra variable, relevante en este apartado, es la
tamiento ante el estrs o ambas cosas. presencia de psicopatologa alimentaria entre las
Del mismo modo, otra de las caractersticas psi- adolescentes que se autolesionan. Por lo que res-
copatolgicas que ha recibido un impulso investi- pecta a su prevalencia, numerosas investigaciones
gador notable es el nimo deprimido, tanto desde retrospectivas comunitarias indican que esta psi-
un punto de vista dimensional (humor depresivo copatologa es ms frecuente entre aquellas ado-
e ideacin suicida), como categorial (depresin ma- lescentes que se autolesionan (Hintikka et al.,
yor). Respecto a los pensamientos suicidas, dis- 2009), presentando por ello una imagen corporal
tintos estudios retrospectivos comunitarios indi- ms negativa en comparacin a las adolescentes
can que dos tercios de los adolescentes que se au- sanas (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Bra-
tolesionan presentan, en alguna ocasin, dicha usch, en prensa). A nivel conductual, los compor-
ideacin (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; tamientos de naturaleza bulmica son los ms pre-
Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ri- valentes en mujeres que se autolesionan (Peebles
beiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez et al., 2011), mxime, considerando la alta impul-
veces mayor que entre aquellos sujetos no autole- sividad identificada en estas pacientes (Ruuska et
sivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la idea- al., 2005).
cin suicida constituye un precipitante de la con- En conclusin, los adolescentes que se autole-
ducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta sionan presentan una serie de caractersticas psico-
impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011). patolgicas en mayor medida que aquellos que no

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realizan actos autolesivos. Por una parte, mani- dios de esta naturaleza (Heilbron y Prinstein,
fiestan una mayor y ms duradera sintomatologa 2008).
depresiva, actuando esta variable como factor pre- Otro de los factores psicosociales objeto de con-
disponente y mantenedor de la conducta autolesi- troversia guarda relacin con el modelado o imita-
va. En concreto, la ideacin suicida se postula co- cin de la conducta autolesiva. Existe un notable
mo una de las variables desencadenantes de actos consenso en cuanto a que la conducta autolesiva
autolesivos. Por otro lado, ostentan una mayor psi- se produce en clusters (Melhem et al., 2007), es
copatologa alimentaria, principalmente de natu- decir, los adolescentes que se autolesionan suelen
raleza bulmica. Por ltimo, el consumo de alco- tener otros significativos (familiares y amigos)
hol es tambin prevalente entre estos sujetos, no que tambin lo hacen (Hawton et al., 2002;
habindose determinado si constituye un factor de Ystgaard et al., 2003; De Leo y Heller, 2004;
riesgo o un epifenmeno. O`Connor et al., 2009). Sin embargo, este dato,
por s mismo, no indica cules son los mecanis-
Factores psicosociales mos de transmisin de la conducta autolesiva.
Por una parte, si se desea evaluar el papel del
Uno de los factores, que ms inters ha desper-
aprendizaje (versus gentica) es necesario analizar
tado respecto a la etiopatogenia de la conducta auto-
su presencia en relacin al grupo de iguales (ver-
lesiva, es la presencia de conflictos interpersonales
sus familiares), ya sean amigos y conocidos en
en esta poblacin, ya sea en el subsistema familiar
foros (muestras comunitarias) o adolescentes con
o escolar. Respecto al primero, numerosos estudios
los que se comparta ingresos psiquitricos (mues-
retrospectivos clnicos y comunitarios sealan que tras clnicas). Por otro lado, si adems se pretende
existe un clima de mayor emocin expresada en las establecer una relacin causal entre estos adoles-
familias de aquellos sujetos que se autolesionan centes con autolesiones, es preceptivo llevar a ca-
(Tulloch, Blizzard y Pinkus, 1997; Ystgaard et al., bo estudios prospectivos. Sobre la primera cues-
2003; Wedig y Nock, 2007; Crowell, Beauchaine, tin, diversas investigaciones comunitarias retros-
McCauley, Smith, Vasilev y Stevens, 2008; Syed pectivas indican que los adolescentes que se auto-
y Khan, 2008; Yates, Tracy y Luthar, 2008). As lesionan conocen a ms amigos con idntica psi-
mismo, se ha hallado que variables caracteriales copatologa, en comparacin a los pares sin es-
tales como una alta disregulacin emocional (Adri- ta psicopatologa (Evans, Hawton y Rodham,
an, Zeman, Erdley, Lisa y Sim, 2011) y un estilo 2004; Nock y Prinstein, 2004; McMahon et al.,
cognitivo negativo (Wedig y Nock, 2007), median 2010; Madge et al., 2011). Del mismo modo,
esta asociacin. Al margen de estos hallazgos, cabe muchas de estas adolescentes se relacionan a tra-
resear que la falta de estudios prospectivos impide vs de chats y foros con ms gente que se autole-
delimitar el papel etiopatognico de la conflic- siona, sirvindose de las nuevas tecnologas para
tividad familiar. En cuanto a los conflictos con el compartir experiencias y/o procedimientos autole-
grupo de iguales, la modalidad ms extensamente sivos (Whitlock, Powers y Eckenrode, 2006;
analizada ha sido el acoso escolar (bullying). Sobre Messina y Iwasaki, 2011). Respecto a los adoles-
esta cuestin, diversos estudios retrospectivos centes ingresados en unidades psiquitricas de
comunitarios constatan que su frecuencia es mayor larga estancia, estos hallazgos no han podido con-
en aquellos adolescentes que se autolesionan (Haw- firmarse, de modo que, entre aquellos sujetos sin
ton et al., 2002; Bolognini, Plancherel, Laget, antecedentes de autolesiones, la exposicin y con-
Stephan y Halfon, 2003; O`Connor et al., 2009; vivencia prolongada con pacientes autolesivos no
McMahon et al., 2010; Landstedt y Gillander, implica el surgimiento de dicha psicopatologa
2011). Adicionalmente, varias investigaciones (Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto,
prospectivas que evalan especficamente ANS Kaljonen y Kelenius, 1998; Cawthorpe, Somers,
confirman que el acoso escolar es un predisponente Wilkes y Phil, 2003). Las divergencias, entre am-
de la conducta autolesiva (Hankin y Abela, 2011; bos tipos de muestras, pueden deberse al menor
Jutengren, Kerr y Stattin, 2011), si bien, esta con- control teraputico y a las relaciones de mayor
clusin no ha sido corroborada en todos los estu- mutualidad que tienen los adolescentes evaluados

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en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007). Modelo unifactorial
En cuanto a la relacin causal entre adolescentes
Existe consenso entre muestras clnicas y co-
que se autolesionan, diferentes estudios prospecti-
munitarias a la hora de sealar que los adolescentes
vos constatan que, si bien la presencia de autole-
con autolesiones utilizan ms estrategias de actua-
siones por parte de un amigo predice su ocurren-
cin ante el estrs, centradas en las emociones,
cia de novo en el sujeto sin esta psicopatologa
que en la tarea (Evans et al., 2004; Speckens y
(Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo
Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008),
es realmente bidireccional, especialmente en el ca-
sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pe-
so de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En con-
pper y Brandon, 2007; Kirchner et al., 2011). En
junto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar
dicho contexto, algunos de los recursos evitativos
que la presencia de amigos con autolesiones (mo-
preferentemente utilizados por estos sujetos son: la
delado), acta como factor predisponente y mante-
disociacin (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al.,
nedor de la conducta autolesiva.
2011), la supresin del pensamiento (Najmi, Weg-
Por ltimo, diversas investigaciones han diri-
ner y Nock, 2007) o la rumiacin (Bjarehed y
gido su atencin a la posible presencia de abusos
Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado
sexuales en aquellas adolescentes que se autole-
el papel de la conducta autolesiva como estrategia
sionan. Sobre esta cuestin, numerosos estudios
de afrontamiento para autorregular estados emocio-
comunitarios retrospectivos sealan que su preva-
nales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu
lencia es mayor en comparacin a los sujetos sin
y Schonert-Reichl, 2005; Klonsky, 2007; O`Connor
esta psicopatologa (Ystgaard et al., 2003; Mc-
et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha
Mahon et al., 2010; Cerutti et al., 2011; Lands -
postulado una teora unifactorial de la conducta
tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias inves-
autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal
tigaciones han hallado que el abuso sexual consti-
mecanismo psicolgico implicado. Entre los mode-
tuye un agente precipitante de la conducta auto-
los que apoyan dicha idea destaca la teora de la
lesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al.,
evitacin experiencial (Chapman et al., 2006), la
2011), siendo modulada esta asociacin por la
cual seala que estos adolescentes tienden a reducir
presencia de psicopatologa depresiva (Klonsky,
la disforia interpersonal a travs de la comisin de
2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008).
la conducta autolesiva. El proceso, a travs del cual
En conclusin, existen evidencias empricas que
la autolesin alivia el malestar emocional, sigue
sostienen el papel del abuso sexual como agente
siendo un terreno altamente especulativo, planten-
desencadenante de la conducta autolesiva en ado-
dose la accin de los opiceos endgenos (Brent,
lescentes vulnerables. Respecto al grupo de igua-
2011). En relacin a esta hiptesis, existen adems
les, tanto el acoso escolar, como el modelado, se
hallazgos de laboratorio que constatan una menor
erigen en factores predisponentes y/o mantenedo-
sensibilidad al dolor en adolescentes que se autole-
res de esta psicopatologa. Por ltimo, son nece-
sionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y
sarias investigaciones prospectivas para determi-
Prinstein, 2010).
nar la relevancia de la conflictividad familiar en la
gnesis de la conducta autolesiva.
Modelo tetrafactorial

FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA Pese a que muchos autores defienden la tesis


AUTOLESIVA expuesta previamente, algunos de estos investiga-
dores indican que la conducta autolesiva cumple
Al margen de los factores de riesgo, desde una otras funciones, aparte de la autorregulacin de emo-
orientacin ms conductista se ha pretendido lle- ciones negativas. De este modo, se ha hallado que
var a cabo una explicacin funcional del compor- la conducta autolesiva puede explicarse a travs de
tamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han cuatro factores no excluyentes, integrados en dos
propuesto dos modelos interpretativos, siendo el dimensiones dicotmicas (Nock y Prinstein, 2004),
primero de ellos ms reduccionista (unifactorial) a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo)
y el otro ms integrador (tetrafactorial). y refuerzo social (positivo y negativo). El primero

C. Med. Psicosom, N 103 - 2012 39


de estos factores (intrapersonal positivo), explica estudiada a la hora de considerar diferentes subti-
la conducta autolesiva como generadora de estados pos de adolescentes que se autolesionan, guarda
emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento), relacin con la motivacin subyacente a dicha
mientras que el segundo (intrapersonal negativo) conducta, en concreto la intencionalidad o no de
ilustra su papel ya referido en cuanto al alivio de morir mediante su comisin. Para poder poner a
emocionales aversivas. Respecto al tercer factor prueba dicha hiptesis, previamente ha de estable-
(social positivo), incluye la bsqueda de apoyo o cerse que existe una proporcin de adolescentes
atencin de las personas de referencia; por ltimo, que cometen a nivel longitudinal ANS, sin inten-
el cuarto factor (social negativo) engloba la exen- tos de suicidio (IS). Sobre esta cuestin, una par-
cin de responsabilidades sociales. De los hallazgos te considerable de estudios prospectivos y retros-
obtenidos a partir de este modelo, cabe sealar que pectivos implementados con muestras clnicas se-
la autorregulacin emocional (intrapersonal nega- alan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos
tivo), sigue postulndose como la principal fun- tipos de conducta autolesiva es elevada en los
cin de la conducta autolesiva, si bien, una parte adolescentes que se autolesionan, de tal modo que
notable de estos mismos sujetos realiza autole- entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS pre-
siones para ejercer algn tipo de influencia sobre sentan en algn momento un IS (Nock et al.,
las personas significativas (social positivo) (Mo- 2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y
rey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt, Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS
Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente como un factor de riesgo para los IS (Ougrin,
relevante en adolescentes procedentes de muestras Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor,
comunitarias, donde la presencia de alteraciones del en prensa; Tang et al., en prensa). Como contra-
humor es menos interfiriente y/o prevalente (Llo- punto, se carece de investigaciones con muestras
yd-Richardson et al., 2007). comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia
En conjunto, todos estos hallazgos plantean evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene
que la conducta autolesiva es algo ms que una que la proporcin de adolescentes con solo ANS
estrategia emocional o evitativa de afronta- es mayor en este tipo de muestras, mxime, si se
miento ante el estrs (autorregulacin emocio- tiene en consideracin que los sujetos autolesivos
nal), siendo un mecanismo adicional de comuni- tienden a acudir a dispositivos de salud mental ni-
cacin y control interpersonal. camente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a).
Partiendo de esta premisa, distintas investiga-
SUBTIPOS DE SUJETOS CON ciones clnicas y comunitarias han comparado a
CONDUCTAS AUTOLESIVAS nivel transversal adolescentes con IS, ANS y IS-
ANS, existiendo un relativo consenso en relacin
Uno de los mbitos de inters, que actualmente a la mayor presencia de sintomatologa depresiva,
est generando un mayor volumen de investiga- baja autoestima e impulsividad en los adolescen-
cin, versa sobre el planteamiento de diferentes tes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutirrez
perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado, 2007; Dougherty et al., 2009; Brausch y Gu-
diversos grupos de estudio norteamericanos sos- tirrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon
tienen dos subtipos de adolescentes en funcin de y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el gru-
la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y po ANS ostenta el menor grado de severidad psi-
Kessler, 2006; Muehlenkamp y Gutirrez, 2007). copatolgica y caracterial (Jacobson, Muehlen-
Por otro lado, una parte relevante de los grupos kamp, Miller y Turner, 2008; Muehlenkamp,
de trabajo europeos postulan dos subgrupos, a Ertelt, Miller y Claes, 2011). En este contexto,
partir de la periodicidad de dicha psicopatologa el subgrupo IS se halla ms prximo a los ado-
(O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011). lescentes con IS-ANS que a los sujetos con slo
ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010).
Autolesiones no suicidas (ANS) versus in- Por otro lado, las escasas investigaciones que
tentos de suicidio (IS) diferencian exclusivamente IS y ANS obtienen
La variable independiente ms ampliamente que los primeros utilizan mtodos potencialmente

40 C. Med. Psicosom, N 103 - 2012


ms letales y responden peor a terapia individual las consecuencias negativas de la conducta autole-
de orientacin cognitivo-analtica (Nock y Kess- siva y aumenta la satisfaccin con las recompen-
ler, 2006; Ougrin et al., en prensa). sas (funcionalidad) atribuidas a la misma.

Autolesiones espordicas versus recurrentes


TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA
Entre los autores que sostienen una distincin AUTOLESIVA
topogrfica de la conducta autolesiva, el objeto de
inters a la hora de establecer subgrupos ha sido A diferencia del estudio de los factores de ries-
la recurrencia o no de esta psicopatologa. Para go, el tratamiento del comportamiento autolesivo
ello, previamente debe determinarse a partir de ha generado un escaso volumen de investigacin,
estudios longitudinales si existen adolescentes que hallndose en la actualidad en fase experimental.
llevan a cabo solo autolesiones puntuales (un La mayora de estas intervenciones se han llevado
episodio). Sobre esta cuestin, varios estudios co- a cabo desde el mbito de la prevencin secunda-
munitarios prospectivos sealan que un 50-70 por ria, si bien, existe un creciente inters en relacin
cien de los adolescentes, con un antecedente de a la implementacin de programas de prevencin
autolesin, tienden a repetir este acto (Brent et al, primaria a nivel escolar (Fortune, Sinclair y Haw-
1997; Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2011), ton, 2008b; Muehlenkamp, Walsh y McDade, 2010),
constituyendo por s mismo uno de los principa- mxime, considerando que la mitad de los adoles-
les factores de riesgo para su recurrencia (Souran- centes que se autolesiona, principalmente varones,
der et al., 2006). no solicita ningn tipo de ayuda por miedo a ser
Partiendo de esta distincin, varias investiga- estigmatizados (Nada-Raja, Morrison y Skegg,
ciones clnicas y comunitarias han comparado 2003; Ystgaard et al., 2009; Rossow y Wichstrom,
transversalmente a adolescentes con autolesiones 2010).
puntuales y recurrentes, hallando que aquellos su- Respecto a la prevencin secundaria, cabe dis-
jetos repetidores suelen tener menor autoesti- tinguir las intervenciones dirigidas a los adoles-
ma, as como ms sintomatologa depresiva, ras- centes que se autolesionan y aquellas focalizadas
gos lmite de la personalidad, y conocidos que se en las personas significativas (padres y profeso-
autolesionan (Hawton et al., 1999; Lundh et al., res) del entorno del sujeto, figuras que se conside-
2007; O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011; ran relevantes, como factores mantenedores y/o
Muehlenkamp et al., 2011). auxiliares (ayuda informal) ante el comportamien-
En conclusin, existen evidencias empricas que to autolesivo (Morey et al., 2008). Sobre las pri-
apoyan la existencia de distintos subgrupos de meras, se han llevado a cabo ensayos clnicos alea-
adolescentes autolesivos, tanto desde un punto de torizados, en donde se ha evaluado la eficacia di-
vista topogrfico, como funcional. En concreto, ferencial de diversas psicoterapias grupales ma-
la presencia de IS en sujetos que se autolesionan nualizadas (8-10 sesiones), en comparacin al uso
representa un indicador de mayor severidad psico- del apoyo psicolgico estndar. Para ello, se han
patolgica, riesgo de mortalidad y refractariedad al incorporado tcnicas de resolucin de problemas y
tratamiento. Por otro lado, niveles ms elevados de mindfulness a estos programas protocolizados.
de impulsividad, nimo deprimido y baja autoes- En trminos generales, se ha constatado que, si bien
tima constituyen marcadores de cronicidad (recu- estas terapias grupales tienden a reducir la recu-
rrencia). Al margen de las diferencias entre sub- rrencia del comportamiento autolesivo a medio
grupos, los estudios sobre co-ocurrencia evolu- plazo (6-12 meses), dicha ganancia teraputica no
tiva indican que la mitad de los sujetos evaluados es significativamente mayor que la evidenciada
entran en una espiral de mayor gravedad (poten- con la psicoterapia de apoyo (Hazell et al., 2009;
cial letal) y/o frecuencia (recidiva) autolesiva. Green et al., 2011; Ougrin, Zundel, Banarsee,
Sobre esta cuestin, algunos autores plantean que Bottle y Taylor, 2011). Por lo que respecta a los
a lo largo de esta escalada psicopatolgica se pro- tratamientos psicofarmacolgicos, la mayora de
duce un procesamiento cognitivo oponente (Joi- estos han sido dirigidos a algunos de los factores
ner et al., 2005), por el cual decrece el temor a de riesgo asociados al comportamiento autolesi-

C. Med. Psicosom, N 103 - 2012 41


vo, principalmente el nimo depresivo. Sobre es- tica adicional en el abordaje del comportamiento
ta cuestin, existe una notable controversia en autolesivo en adolescentes. Adicionalmente, existen
relacin al papel de los ISRS (inhibidores selecti- notables dificultades para que una mayora de estos
vos de la recaptacin de serotonina), habiendo sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de
meta-anlisis con muestras de adolescentes depri- salud mental; siendo necesario, por ello, ms inter-
midos que constatan un discreto aumento en la venciones psicoeducativas en el mbito de la pre-
incidencia autolesiva tras su administracin (Du- vencin primaria, as como otros programas de pre-
bicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Lau- vencin secundaria que, respetando el anonimato,
ghren y Racoosin 2006), mientras que ensayos monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas
clnicos recientes evidencian ms bien una falta on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007).
de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et
al., 2011). En cuanto a los psicofrmacos selec- CONCLUSIONES
cionados exclusivamente para la remisin de las
autolesiones, se postula el uso de la naloxona por La presente revisin terica ha tenido como
su accin como antagonista opiceo (Brent, 2011), objetivo compilar los principales hallazgos en
siendo necesarias investigaciones controladas para relacin al comportamiento autolesivo en la ado-
clarificar su potencial teraputico. En conjunto, lescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene
los hallazgos evidenciados en el tratamiento de ado- que uno de cada diez sujetos comete al menos una
lescentes autolesivos han de ser tomados con pre- autolesin a lo largo de este perodo vital, prefe-
caucin, dadas las limitaciones metodolgicas de rentemente a travs de cortes en muecas y ante-
estos diseos experimentales. Por una parte, la va- brazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gi-
lidez interna se halla condicionada por una alta mor- llander, 2011). A nivel funcional, la conducta auto-
talidad experimental, de tal modo que un 40 por lesiva acta principalmente como mecanismo de
cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar autorregulacin emocional (Chapman et al., 2006),
tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de siendo ms frecuente en pacientes con bulimia ner-
pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin viosa, depresin mayor y/o abuso de sustancias
y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien (Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por
de los adolescentes que cometen autolesiones son lo que respecta a los factores de riesgo, las inves-
atendidos en servicios sanitarios o de salud mental, tigaciones clnicas y comunitarias apoyan un mo-
estando limitada la validez externa al presentar estas delo de ditesis-estrs (Wedig y Nock, 2007; Gue-
muestras clnicas un mayor riesgo letal e ideacin rry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho con-
suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al., texto variables sociodemogrficas (sexo femenino),
2003). Por lo que respecta a las intervenciones con caracteriales (baja autoestima), psicopatolgicas
otros significativos, un programa psicoeducativo (nimo deprimido) y psisociales (modelado por
con profesores contribuy a la optimizacin en el iguales, abusos sexuales, bullying). Por lo que con-
manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Ro- cierne al planteamiento de diferentes subtipos, la
binson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En evidencia emprica apoya distintos perfiles de su-
cuanto a las intervenciones con padres, una terapia jetos con autolesiones, tanto desde un punto de
familiar de base dialctico-comportamental opti- vista funcional, (ANS versus IS) como topogr-
miz el clima de alta emocin expresada parento- fico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gu-
filial (Nixon, McLagan, Landell, Carter y Deshaw, tirrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A ni-
2004). Conviene sealar que estos programas vel evolutivo, diversos estudios longitudinales se-
piloto no tienen grupo control comparativo y, alan que la mitad de los adolescentes que se
con frecuencia, no toman medidas topogrficas de autolesionan entran en una espiral de mayor gra-
la conducta autolesiva, por lo que no puede determi- vedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva)
narse en ltima instancia su influencia directa sobre autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cues-
esta psicopatologa. tin, cabe resaltar que algunas investigaciones re-
En conclusin, se carece de tratamientos espec- trospectivas sugieren que este grado de psicopato-
ficos que hayan evidenciado una ganancia terapu- loga en la adolescencia constituye una de las

42 C. Med. Psicosom, N 103 - 2012


manifestaciones idiosincrsicas de un desarrollo personal difficulties as risk factors for nonsuici-
insidioso del trastorno lmite de la personalidad dal self-injury in adolescent girls. Journal of
(Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, He- Abnormal Child Psychology, 39: 389-400.
nnen y Gunderson, 2006). En cuanto al tratamien- 2. Ag l an A, Ke rf o o t M y Pi c k l e s A. (2008).
Pathways from adolescent deliberate self-poiso-
to de las conductas autolesivas en adolescentes, se
ning to early adult outcomes: a six-year follow-
carece de intervenciones psicolgicas especficas up. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
que hayan evidenciado una ganancia teraputica adi- 49: 508-515.
cional, en comparacin a la psicoterapia de apoyo 3. Ando v er MS, Pepper CM y Gi bb BE. (2007).
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Por lo que respecta a las limitaciones de los es- ge sample. Suicide and Life-Threatening Beha-
tudios revisados, es preceptivo establecer una defi- vior, 37: 238-243.
nicin operativa consensuada en torno a este cons- 4. B j are h e d J y Lun dh LG. (2008). Deliberate
tructo psicopatolgico (AD versus ANS), facili- self-harm in 14-year-old adolescents: how fre-
tando de este modo la contrastacin de los ha- quent is it, and how is it associated with psycho-
pathology, relationship variables, and styles of
llazgos obtenidos. En cuanto a la funcionalidad de
emotional regulation? Cognitive Behaviour
la conducta autolesiva, sera aconsejable desarrollar Therapy, 37: 26-37.
estudios cualitativos o constructivistas que com- 5. Bo l o g ni ni M, Pl ancherel B, Lag et J, Ste -
plementasen aquellas investigaciones de naturaleza phan P y Hal fo n O. (2003). Adolescents self-
cuantitativa. As mismo, ha de estimularse el uso mutilation: relationship with dependent beha-
de entrevistas diagnsticas semi-estructuradas en vior. Schweizerische Zeitschrift Psychologie,
aquellos adolescentes autolesivos procedentes de 62: 242-249.
muestras comunitarias (versus clnicas), pudiendo 6. Braus ch AM y Guti rrez PM. (2010). Diffe-
precisar, de este modo, la prevalencia de los trastor- rences in non-suicidal self-injury and suicide
nos mentales asociados. En lo referente a los facto- attempts in adolescents. Journal of Youth and
Adolescence, 39: 233-342.
res de riesgo, es necesario disear estudios prospec-
7. Brent, DA. (2011). Prevention of self-harm in
tivos para delimitar el papel causal de la conflicti-
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vidad familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y d592.
la disregulacin emocional. A nivel interventivo, 8. B re n t DA, Ho l de r D, Ko l k o D, B i rmah e r
deben implementarse ensayos clnicos aleatoriza- B , B aug h e r M, Ro t h C, e t al . (1997). Cli -
dos, con el fin de dilucidar el potencial teraputico nical psychotherapy trial for adolescent depres-
de los psicofrmacos antagonistas opiceos (Brent, sion comparing cognitive, family, and suppor-
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ble aplicar en formato individual las tcnicas psi- 54: 877-885.
colgicas adoptadas en los tratamientos grupales, 9. Cawtho rpe D, So mers D, Wi l kes T y Phi l M.
considerando que este ltimo tipo de formato pueda (2003). Behavioral contagion reconsidered: self-
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sarrollarse herramientas psicolgicas (p.e. tcnicas 10. Cerutti R, Manca M, Pres ag hi F y Gratz KL.
motivacionales, plataformas on line, etc.), que op- (2011) Prevalence and clinical correlates of deli-
timicen la incorporacin y adherencia teraputica berate self-harm among a community sample of
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ltimo, respecto a la evolucin a largo plazo, de- 337-347.
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