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Enfermedad vascular perifrica

Autores Puntos clave

Rubn Villa Estbanez 1 El cribaje de enfermedad arterial perifrica en sujetos asintomticos no esta
Jos ngel Rodrigo Pends 2 indicado. [D]

1. Mdico Especialista en Medicina Fami- Una anamnesis completa y exploracin fsica detallada son fundamentales en
liar y Comunitaria. el diagnstico de la patologa arterial perifrica
Centro de Salud El Cristo.
INSALUD- Asturias- Espaa Pacientes con claudicacin intermitente presentan un ndice tobillo brazo entre
0,5-0,8, mientras que la isquemia aguda de una extremidad presenta un ndice
2. Mdico Residente de Medicina Familiar y de 0,4 o inferior. [B]
Comunitaria.
Centro de Salud El Cristo. La angiografa es el patrn oro en el diagnostico de la enfermedad arterial
INSALUD- Asturias- Espaa perifrica. [A]

Guas Clnicas 2002; 2(16)

De qu hablamos?

S e conoce como Isquemia Aguda de las Extremidades a la interrupcin


brusca del aporte sanguneo a una extremidad, caracterizado por la apa-
ricin de dolor intenso, palidez, frialdad cutnea, impotencia funcional, junto
con la ausencia de pulsos distales. Constituye una urgencia vital que requie-
re tratamiento precoz.
La Isquemia Crnica de las Extremidades aparece como consecuencia de
la disminucin lenta y progresiva del ujo sanguneo, y por tanto del aporte
de oxgeno, a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el
ejercicio. El desarrollo de circulacin colateral permite que la isquemia ti-
sular no se manieste hasta que la obstruccin supere el 70% de la luz del
vaso, apareciendo entonces el sntoma cardinal de esta patologa que es la
claudicacin intermitente (dolor muscular durante la deambulacin que cede
con el reposo). La progresin de la enfermedad es lenta, y tras 5 a 10 aos
de seguimiento ms del 70% de los pacientes no presentan cambios en su
sintomatologa, mientras que un 20 a 30% presentan sntomas de empeora-
miento que requiere algn tipo de intervencin.
La arteriopata perifrica (Ar.P.) es 4 veces ms frecuente en varones,
apareciendo en ellos alrededor de 10 aos antes que en las mujeres1.
En el caso de la isquemia aguda el origen puede ser emblico desde un
foco cardiognico o una trombosis arterial aguda en pacientes con enferme-
dad arteriosclertica.
La arterioesclerosis constituye la causa ms frecuente en la mayora de
los casos de isquemia crnica. Se asocia a la presencia de factores de riesgo
conocidos, que se pueden clasicar en: no modicables (edad, sexo mascu-
lino, carga gentica), y modicables (tabaco, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia, concen-
traciones elevadas de lipoprotena A y situaciones de hipercoagulabilidad);
que son comunes a la mayora de enfermedades cardiovasculares.

Elaborada con bsqueda de pruebas sin revisin pos- Cmo se diagnostica?


terior por colegas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado. A namnesis: Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica
completa constituyen los pilares bsicos en el diagnstico de la patologa
vascular perifrica2,3. Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y
Aviso a pacientes o familiares: personales, al igual que por la presencia de factores de riesgo vascular.
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
El sntoma fundamental de este tipo de patologa es el dolor. El dolor de
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia la isquemia crnica aparece de forma progresiva con la deambulacin, es
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo (claudicacin
su mdico de cabecera.
intermitente). La distancia de la marcha a la que aparece suele ser constan-

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Enfermedad vascular perifrica Guas Clnicas 2002; 2(16)

te, y se acorta ante una pendiente o al subir esca- se localiza el pulso tibial posterior. Se insua el man-
leras. En la isquemia aguda el comienzo del dolor es guito por encima de la presin sistlica del paciente,
sbito y no desaparece con el reposo. En funcin de se vaca lentamente y la presin cuando reaparece el
la localizacin del dolor se puede conocer el territorio ujo corresponde a la presin de la arteria tibial pos-
vascular afectado: terior. En condiciones normales el ndice tobillo/bra-
En pierna: oclusin a nivel de arteria popltea o zo es igual a 1; valores entre 0,5-0,8 corresponden
superior. a claudicacin; menores de 0,4 indican obstruccin
En muslo, glteo y pierna: oclusin a nivel de la grave y menores a 0,3 se relacionan con la presencia
femoral comn o iliacas de gangrena isqumica6. [B]
La forma crnica se clasica en cuatro estadios que En el caso de la arteriopata diabtica7 por calci-
indican la severidad de la obstruccin arterial: cacin de la pared arterial se pueden obtener ndices
por encima de 1,5.
En el test de ejercicio en banda sin n se determi-
Estadios Clnicos de Fontaine na el ndice tobillo brazo antes y despus del ejerci-
Estadio Sntomas cio; una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio
indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se
I Asintomtico
produce la disminucin del ndice tobillo brazo tras
II Claudicacin intermitente 5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de
II-a Claudicacin intermitente > de 100 metros enfermedad arterial6.
El eco-doppler (duplex) permite conocer la mor-
II-b Claudicacin intermitente < de 100 metros fologa del vaso, su dimetro, las caractersticas de la
III Dolor en reposo pared, as como conocer la presencia y direccin de
turbulencias del ujo sanguneo que pasa a travs
IV Lesiones trcas, necrosis o gangrena de dicho vaso. Presenta una sensibilidad del 80% y
una especicidad entre el 90-100% en la deteccin
Exploracin Fsica. La exploracin fsica incluye ins- de lesiones a nivel de la arteria femoral o popltea,
peccin y palpacin, y as una extremidad fra, plida en comparacin con la angiografa; pero es mucho
al elevarla, con un tiempo de enrojecimiento mayor menos sensible en lesiones de arterias tibiales y
de 20 segundos, o de llenado venoso mayor de 30 peroneas8,9.[A]
segundos despus de elevar la extremidad; junto La arteriografa constituye el patrn oro en el
con la presencia de trastornos trcos y ulceraciones diagnstico nal de la enfermedad arterial perifri-
en piel son indicativos de obstruccin arterial4. ca10. [A]
La palpacin de los pulsos arteriales, constituye El cribaje de enfermedad arterial perifrica en su-
la exploracin bsica para el diagnstico de este tipo jetos asintomticos no esta indicado11. [D]
de patologa La presencia de pulsos distales en una
extremidad excluye patologa isqumica. Se debe di- Cmo se trata?
ferenciar el pulso del paciente, del latido de los de-
dos del explorador, para lo cual se puede comparar Isquemia Aguda de las extremidades: Ante la
el pulso del paciente con su latido radial; al igual que sospecha de isquemia aguda, se debe mantener
evitar calicar el pulso ya que este se palpa o no. la extremidad en declive, aliviar el dolor, hepari-
Esta exploracin requiere un entrenamiento ya que nizacin si es posible, a dosis de 1 mg/Kgr. en
existe una gran variabilidad interexplorador, y debe bolo i.v., para prevenir la progresin del trombo12
ser sistemtica incluyendo todos los territorios arte- [C], y traslado del paciente a una unidad de ci-
riales accesibles. ruga vascular donde se realizar bien brinolisis
Exploraciones Complementarias: Los exmenes o tratamiento quirrgico. Si el tiempo de evolu-
complementarios permiten establecer el diagnstico cin de la isquemia es prolongado y las lesiones
denitivo, al igual que la localizacin de la lesin. Se son irreversibles, es precisa la amputacin de la
clasican en: extremidad para preservar la vida del paciente.
No invasivos La prolaxis antitrombtica con aspirina a dosis
Oscilometra, oscilografa de 300 mgr/da de por vida, est indicada en todo
Pletismografa arterial paciente con antecedentes de isquemia aguda13.
Ecografa simple [A] El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/da es una
Ultrasonografa Doppler: de emisin continua o alternativa ecaz en pacientes intolerantes a la
pulsada aspirina14. [A]
Test de ejercicio en banda sin n Isquemia Crnica de extremidades. El objetivo
Eco-Doppler (Duplex) teraputico es aliviar la sintomatologa, evitar la
Invasivos progresin de la enfermedad y reducir el riesgo de
Angiografa convencional, DIVAS, o isotpica las complicaciones trombticas; lo cual incluye la
Tomografa arterial computerizada modicacin de los factores de riesgo, el fomento
Resonancia Magntica Nuclear del ejercicio fsico y una serie de medidas farma-
colgicas:
La ultrasonografa doppler es el mtodo no invasivo Abandono del hbito tabquico. El abandono del
de eleccin por su facilidad de uso, bajo coste y la tabaco reduce el riesgo de infarto de miocardio
accesibilidad de aparatos porttiles que permiten su y muerte por causa vascular, pero no mejora la
empleo en la consulta de atencin primaria5. Es un distancia caminada libre de dolor ni la distancia
mtodo able, que requiere un entrenamiento previo total caminada en pacientes con claudicacin
y permite determinar presiones arteriales segmenta- intermitente15. [A]
rias. El Indice de Yao (ndice tobillo/brazo) es el ms Control de la hiperlipemia. El control de los ni-
utilizado. Tras localizar la presin sistlica del brazo veles de lpidos es benecioso en pacientes con
con la sonda doppler, se coloca el manguito neum- arteriopata perifrica, ya que reduce la progre-
tico en la zona supramaleolar y con la sonda doppler sin de la enfermedad medida por angiografa

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y la severidad de la claudicacin16. [A]. El ob- Tratamiento Quirrgico. El tratamiento quirr-


jetivo teraputico17 en este tipo de pacientes es gico est indicado en los estadios III y IV de
alcanzar unos niveles de LDL colesterol menores Fontaine.
de 100 mgr/ml, y una concentracin de triglic-
ridos menor de 150 mgr/ml. Algoritmo de manejo
Control de la Diabetes Mellitus. Un control estricto
de los niveles de glucosa no disminuye el riesgo
de muerte o amputacin de una extremidad rela-
cionada con enfermedad arterial perifrica18. [A].
No obstante es bien conocido, que un con-
trol estricto de los niveles de glucosa previene
las complicaciones microvasculares y la apari-
cin de eventos cardiovasculares.
Control de las cifras de tensin arterial. La hiper-
tensin arterial es el principal factor de riesgo re-
lacionado con la enfermedad arterial perifrica.
Los beta-bloqueantes han estado contraindi-
cados en este tipo de patologa, al relacionarlos
con un aumento de la sntomatologa. Diversos
estudios han demostrado que los beta-bloquean-
tes son frmacos seguros en pacientes con enfer-
medad arterial perifrica, exceptuando aquellos
pacientes con afectacin muy severa, en los cua-
les deben se administrados con precaucin19. [A]
Los inhibidores del enzima convertidora de
angiotensina en pacientes con enfermedad ar-
terial perifrica, reducen los eventos isqumicos
en este tipo de pacientes, por encima de lo es-
perado de la reduccin de las cifras de tensin
arterial20. [A]
Medidas no farmacolgicas: El ejercicio fsico
programado mejora la distancia mxima reco-
rrida y el tiempo caminado libre de dolor en pa-
cientes con claudicacin intermitente21,22. [A]
Antiagregantes plaquetarios. Pacientes con
claudicacin intermitente deben recibir as-
pirina a dosis entre 75-300 mgr/da de for-
ma continua, como prevencin de la apa-
ricin de eventos cardiovasculares13. [A].
El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/
da es una alternativa ecaz, en pacien-
tes que presentan contraindicaciones a la
aspirina o intolerancia a la misma14. [A]
Pentoxilina. La Pentoxilina aporta un pe-
queo benecio en las distancias mximas re- Bibliografa Grados de Reco-
corridas, pero los datos son insucientes para mendacin
1. Estevan Solano JM. Protocolos de patologa vascular para Atencin
recomendar su empleo en todos los pacientes [A] Existen prue-
Primaria. Oviedo: INSALUD de Asturias; 2000
con claudicacin intermitente23,24. [A] 2. Daz Snchez S, Gordillo Lpez FJ, Gonzlez Gonzlez AI, Puche bas slidas para
Cilostazol. El cilostazol a dosis de 100 Lpez N, Fernndez Vicente T. Patologa arterial y venosa. Forma- hacer esta reco-
cin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Barcelona: Doyma; mendacin. Exis-
mgr./12 horas presenta un benecio signi- ten estudios o
2001
cativo en el alivio del dolor y en el aumen- 3. Feinberg AW. Review: Physical examination predicts the presence alguna revisin
to de las distancias mximas recorridas25.[A] and distribution of peripheral vascular disease. Evidence-Based sistemtica de
Medicine. Jan-Feb. 1999. En: ACP-ASIM [En lnea] [fecha de ac- buena calidad con
No se encuentra comercializado en Espaa resultados homo-
ceso 31-01-2002].
y como efectos indeseables ms frecuentes pro- 4. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Knottnerns JA. Diag- gneos y claros.
duce, cefalea, diarrea, palpitaciones y no debe nostic value of signs and symtoms associated with peripheral ar-
terial occlusive disease seen in general practice: a multivariable [B] Existen prue-
ser empleado en pacientes con insuciencia car- bas sucientes
approach. Med Decis Making 1997; 17:61-70
diaca. 5. Prez Surez MC, Daz Escandn C. Uso del ndice tobillo/brazo para hacer la re-
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bre de dolor en pacientes en estadio II de Fon- menos un estudio
21:101-104.
taine, pero carece de efecto sobre la evolucin 6. Santilli JD, Santilli SM. Chronic Critical Limb Isquemia: Diagnosis, de muy buena ca-
de la enfermedad26.[A] No est comercializado treatment and Prognosis. American Familly Physician [En lnea]. lidad o mltiples
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en Espaa y el seguimiento en los estudios no o aceptable que
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es superior a 6 meses. complications of diabetes. BMJ. 2000; 320:1062-1066. la sustentan.
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disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. En: [C] Existen prue-
dolor y la distancia total caminada, en pacientes bas limitadas. Al
NHS. Centre for Reviews and Disemination [En lnea]. University
en estadio II aproximadamente en 60 y 70 me- of York. 1998. [fecha de acceso 22-12-2001]. menos algn estu-
tros respectivamente, por lo que su relevancia 9. Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive methods of dio aceptable.
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clnica no est clara27. [A] [D] No hay prue-
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ral de prostaglandina E1 mejora la distancia with claudication. En: National Guideline Clearinghouse (NGC) En estudios clnicos.
lnea]. Rockville (MD): [fecha de acceso 22-12-2001]. La recomendacin
mxima alcanzada libre de dolor y la calidad de se sustenta nica-
11. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary:
vida27. [A] Su empleo est limitado al mbito Screening for peripheral arterial disease. En: National Guideline mente en la opi-
hospitalario y requiere estudios ms amplios. Clearinghouese (NGC) [En lnea]. Rockville (MD): [fecha de ac- nin de expertos.

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Enfermedad vascular perifrica Guas Clnicas 2002; 2(16)

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