You are on page 1of 22

349 G. Perdikaris, A. Pefanis, E.

Giamerellou

Terapi profilaksis dan


Penggunaan Antibiotik
dalam Kedokteran Gigi

G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamarellou

16.1
Pengobatan Infeksi odontogenik

Sejak zaman kuno, infeksi odontogenik adalah infeksi yang paling sering menyerang
rongga mulut. Infeksi odontogenik merupakan infeksi yang paling umum terjadi pada
manusia. Infeksi ini jarang ditemukan, namun bila mengalami komplikasi dapat mengancam
nyawa (misalnya, penyebaran intrakranial, retropharyngeal atau pleuropneumonic,
penyebaran hematogen ke katup jantung dan bahan prostetik), penanganan infeksi ini
membutuhkan evaluasi dan pengobatan drainase yang cermat serta terapi menggunakan
antibiotik yang sesuai. Berbagai pengaturan dosis telah diusulkan dan digunakan dalam
praktek klinis untuk pengobatan infeksi odontogenik, prinsip-prinsip dasar banyak yang
masih berlaku sampai saat ini. Dalam dua dekade terakhir, meskipun infeksi odontogenik
meluas akibat penggunaan obat antibiotik, terjadi perubahan signifikan dalam pemberian
resep obat infeksi antibiotik. Perubahan ini dianggap perlu karena dua alasan utama. Pertama
adalah munculnya mikroorganisme yang lebih banyak dan lebih tahan yang menjadi penyebab
infeksi odontogenik semakin meluas (fenomena ini terutama disebabkan karena penggunaan
antibiotik yang gegabah), dan kedua adalah harapan hidup yang lebih besar dari populasi
umum dan pasien dengan penyakit berat atau pasien dengan gangguan sistem imun, yang
berpotensi mengembangkan infeksi odontogenik yang serius. Selain itu, terjadi perkembangan
penggunaan obat antibiotik dan spesifikasi masing-masing dari penggunaan obat tersebut
yang didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, arah pengobatan yang direkomendasikan,
sensitivitas terhadap bakteri, karakteristik farmakologis, interaksi obat, efek samping, biaya,
dan tingkat kepatuhan pasien. Pada pemakaian secara umum ada faktor-faktor dan
ketersediaan terapi yang baik saat ini, yang dapat dijadikan pilihan terapi yang paling efektif
dari kesulitan terapi antibiotik. Prinsip-prinsip dasar tertentu dan data mengenai pilihan
antibiotik untuk pengobatan infeksi odontogenik akan dijelaskan di bawah ini.

16.1.1
Flora Mulutdari Infeksi Odontogenik

Rongga mulut tidak dapat dianggap sebagai lingkungan yang sederhana atau sama
satu sama lainnya. Meskipun perwakilan jenis mikroorganisme dapat ditemukan di sebagian
besar bagian mulut, daerah-daerah tertentu seperti lidah, permukaan gigi, sulkus gingiva, dan
saliva cenderung mendukung kolonisasi mikroorganisme tertentu (Tabel 16.1). Penelitian
kuantitatif menunjukkan bahwa bakteri anaerob obligat mempengaruhi sebagian besar
perkembangan flora mulut. Diantara spesies bakteri anaerob obligat tersebut adalah,
Streptococcus, Pepto-streptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium, dan
Actinomyces, semua spesies bakteri ini ditemukan lebih dari 80% pada flora mulut secara
keseluruhan. Bakteri aerobik fakultatif Gram-negatif dalam bentuk batang adalah bakteri
yang jarang ditemukan pada orang dewasa sehat, meskipun ada ditemukan pada orang
dewasa yang sedang sakit parah, atau pada pasien rawat inap, dan pasien lanjut usia. Selain
faktor anatomi, berbagai aspek yang mempengaruhi infeksi odontogenik yang dipicu oleh

349
350 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

flora mulut ini adalah usia, nutrisi, erupsi gigi desidui, kebersihan mulut, merokok, karies atau
penyakit periodontal, rawat inap, terapi antibiotik, kehamilan, serta faktor genetik dan ras
dapat mempengaruhi komposisi dari flora mulut.
Kebanyakan infeksi odontogenik disebabkan oleh bakteri, secara normal berkoloni
pada plak, lidah, saliva, dan sulkus gingiva. Bila terdapat karies, Streptococcus mutans akan
berperan sebagai mikroorganisme dominan. Bila terdapat gingivitis, maka bakteri anaerob
basil Gram-negatif berbentuk merupakan mikroorganisme dominan dalam rongga mulut,
bersama dengan Prevotella intermedia (sebelumnya dikenal sebagai Bacteroides
Intermedius) menjadi patogen yang paling umum. Bila terdapat periodontitis, bakteri
anaerobik Gram-negatiflah yang lebih dominan sebagai mikroorganisme yang menimbulkan
infeksi, bersama dengan Porphyromonas gingivalis (sebelumnya dikenal sebagai Bacteroides
Gingivalis) sebagai patogen yang paling umum. Pada infeksi odontogenik supuratif
(misalnya, abses periapikal) atau infeksi pada ruang fasia dalam, biasanya ada flora
polimikroba, bersama dengan spesies Bacteroides melaninogen, Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus, Actinomyces, dan spesies Streptococcus sebagai mikroba yang paling
umum. Kecuali untuk pasien tertentu dengan penyakit serius yang dialaminya, bakteri aerob
basil Gram-negatif fakultatif dan Staphylococcus aureus merupakan patogen biasa. Semua
mikroba-mikroba ini memiliki spesialisasi menimbulkan infeksi odontogenik yang dapat
menimbulkan berbagai tingkatan perkembangan flora mikroba yang unik selama
pembentukan plak gigi supragingiva dan plak gigi subgingiva berikutnya. Plak terakumulasi
dalam sulkus gingiva terutama terdiri dari bakteri Gram-positif, fakultatif, dan mikroaerofilik
cocci dan bakteri batang, sedangkan plak dibawah margin gingivalterutama dibangun oleh
bakteri anaerob Gram-negatif dan termasuk spirocheta yang dapat berubah bentuk.
Kebanyakan infeksi odontogenik biasanya disebabkan oleh berbagai spesies bakteri
anaerob, setidaknya terdapat dua jenis bakteri. Identifikasi mikroba patogen yang
berhubungan dengan infeksi odontogenik dapat diketahui melalui uji klinis di laboratorium
mikrobiologi dengan menggunakan teknik klasik atau teknik modern. Indikasi untuk kultur
sampel dijelaskan dalam Tabel 16.2.

Tabel 16.1. Bakteri utama yang dikultur pada berbagai lokasi dalam rongga mulut
Jenis Spesies Predominan Nilai rata-Rata Bakteri yang ditemukan(%)
Sulkus Gingiva Plak Gigi Lidah Saliva

Aerob obligat
gram positif Streptoccus spp 28.8 28.2 44.8 46.2
coccus S. mutans 0-30 0-50 0-1 0-1
S. sanguis 10-20 40-60 10-20 10-30
S.mitior 10-30 20-40 10-30 30-50
S.salivarius 0-1 0-1 40-60 40-60

Batang gram Lactobacillus spp 15.3 23.8 13.0 11.8


positif Corynebaterium spp

Coccus gram Morxella spp 0.4 0.4 3.4 1.2


negatif

Batang gram Enterobacteriaceae 1.2 - 3.2 2.3


negatif

Anerobic
Coccus gram Peptostreptrococcus spp 7.4 12.6 4.2 13.0
positif

Batang gram Actinomyces spp 20.2 18.4 8.2 4.8


positif Eubacterium spp
Lactobacilus spp 10.7 6.4 16.0 15.9
Leptotricia spp

350
351 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Coccus gram Veillonella spp 16.1 10.4 8.2 4.8


negative

Batang gram Fusobacterium spp 1.9 4.1 0.7 0.3


negatif Prevotella,porphyromonas 4.7 - 0.2 -
Bacteriodes spp 5.6 4.8 5.1 2.4
Campylobacter spp 3.8 1.3 2.2 2.1
Leptotrichia spp 10.7 6.4 16.0 15.9

Spirocheta Treponema spp 1.0 - - -

Tabel 16.2. Indikasi kultur spesimen dari infeksi odontogenik

Kultur Segera dianjurkan jika:

Terapi awal dengan antibiotik gagal


untuk mengendalikan infeksi.
Palpasi terhadap penyebaran infeksi dengan menggunakan tangan merupakan indikasi penyebaran di
kepala dan leher, dan di sepanjang lapisan tertentu dari wajah.

Pasien memperlihatkan tanda-tanda dan gejala septicemia.

Pasien yang mempunyai gangguan daya tahan tubuh (infeksi HIV, penatalaksanaan immunosupresif,
dll)

Dianjurkan untuk menunda kultur jika:


Infeksi kecil atau infeksi jaringan lunak lokal.

Terdapat berbagai spesimen yang biasa menginfeksi bersama dengan flora mikroba mulut (misalnya,
dari plak gigi atau dari mahkota gigi dengan gingivitis).

Sifat Infeksi memiliki drainase spontan dan tidak ada indikasi yang jelas terhadap penyebaran infeksi.

16.1.2
Prinsip PengobatanInfeksi odontogenik
Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien adalah menentukan tingkat keparahan
infeksi. Hal ini dilakukan dengan memastikan waktu pengenalan dan pengembangan infeksi
serta memeriksakan kondisi pasien.Tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan kebutuhan
mendesak untuk pemberian antibiotik diantaranya adalah trismus, demam atau menggigil, dan
limfadenitis. Tanda-tanda lainnya yang signifikan dan juga merupakan gejala umum adalah
mudah letih, pusing, takipnue dan selulitis, yang tidak terlokalisir dan menyebar.
Langkah kedua adalah melakukan evaluasi pertahanan diri pasien. Dokter gigi harus
mengetahui obat yang diperlukan untuk setiap penyakit yang diderita pasien. Dokter gigi
harus dapat menetapkan pengobatan yang benar, bila tidak kondisi ini akan menyebabkan
kondisi pasien semakin buruk. Keadaan khusus yang memerlukan penggunaan antibiotik
termasuk bakteremia, imunosupresi, transplantasi organ, dan diabetes mellitus adalah kasus
yang sulit dikontrol. Pemberian antibiotik dianggap tidak perlu bila pasien hanya mengalami
nyeri ringan pasca-trauma, edema akibat pulpitis atau trauma, abses lokal kecil, fistula dari
gigi nonvital, radang periodonsium disekitar gigi, dry socket, dan radang gusi di sekitar
mahkota yang mengalami erupsi gigi yang tidak diikuti oleh komplikasi.
Langkah ketiga adalah perawatan bedah, yang meliputi drainase dan pembuangan
jaringan nekrotik. Kebutuhan terapi endodontik atau ekstraksi peradangan gigi ini merupakan
penanganan yang difokuskan pada perawatan fokal utama yang diserang oleh infeksi, dan
pengobatan pada bagian ini adalah prioritasnya. Pengobatan bedah yang efektif membutuhkan

351
352 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

pengetahuan rinci tentang jalur potensi penyebaran infeksi, sedangkan faktor yang sama
pentingnya adalah manajemen waktu insisi dan drainase (lihat Bab 9.).
Langkah keempat melibatkan pemberian antibiotik empiris, yang didasarkan pada
pengetahuan tentang patogen yang paling mungkin dominan ditemukan. Akhirnya, langkah
kelima adalah pengkajian ulang pasien, dalam rangka mengevaluasi respon pasien terhadap
terapi yang telah diberikan dan untuk menyelidiki setiap reaksi yang merugikan atau efek
sampingnya. Respon positif terhadap terapi ini diharapkan terjadi dalam 48 jam dan terapi
harus dilanjutkan selama 3 hari setelah gejala dapat dihilangkan. Hati-hati dalam mengikuti
prinsip-prinsip ini dan pastikan efektivitas maksimum pemberian obat untuk memberikan
risiko seminimal mungkin bagi pasien.
Memilih antibiotik yang paling tepat untuk setiap pasien memerlukan pengetahuan
tentang efektivitas antimikroba, efek samping, reaksi yang merugikan, kontraindikasi, dan
biaya antibiotik yang paling umum digunakan untuk pengobatan infeksi odontogenik.

16.1.2.1
Penisilin
Penisilin menghambat sintesis dinding sel. Hal ini sangat efektif terhadap
penghambatan bakteri aerobik basil Gram-positif dan bakteri anaerob Gram-positif dan
negatif coccus. Sementara itu pemberian Penisilin sama sekali tidak efektif terhadap bakteri
batang aerobik Gram-negatif, sementara di sisi lain, Penisilin efektif terhadap spektrum yang
luas dalam mengatasi bakteri anaerob yang sesuai. Dengan demikian, pemberian antibiotik
penisilin dianggap sebagai antibiotik pilihan untuk pengobatan infeksi odontogenik.
Selama beberapa tahun terakhir, meskipun, melalui produksi -laktamase, resistensi
bakteri terhadap penisilin meningkat, seperti spesies Bacteroides dan Prevotella, yang
mengakibatkan kegagalan pengobatan dengan penisilin. Meskipun demikian, data terbaru
menunjukkan bahwa pengobatan awal dengan penisilin (sebagai fenoksimetilpenisilin atau
penisilin V untuk pemberian oral dan penisilin G untuk pemberian secara intravena) tetap
menjadi pilihan yang paling tepat. Dosis yang disarankan untuk penisilin V adalah 1.500.000
IU. Antibiotik penisilin ini diberikan setiap 6 jam sebelum makan (kondisi perut kosong)
atau 2 jam setelah makan.
Derivatif semisintetik penisilin, ampisilin dan amoksisilin, memiliki mekanisme kerja
yang sama serta spektrum antimikroba yang sama dengan penisilin. Semua semistetik
penisilin ini lebih menguntungkan dibandingkan dengan penisilin, meskipun, penggunaan
derivatif semisintetik ini relatif efektif terhadap aerobik batang Gram-negatif. Amoksisilin
dan ampisilin lebih disukai untuk pengobatan oral (per os, p.o), karena sifat penyerapanya
yang lebih baik (dua kali lipat), yang tidak terpengaruh oleh asupan makanan. Derivatif
semisintetik penisilin tidak se-efektif pengobatan dengan penisilin sebagai pengobatan
empirik dari pilihan pertama. Dosis yang disarankan untuk p.o. pengobatannya adalah 500-
1000 mg setiap 6-8 jam untuk ampisilin, dan 500 mg setiap 8 jam untuk amoksisilin.
Baru-baru ini, dalam upaya mengatasi masalah resistensi, yang disebabkan produksi
enzim (-laktamase) yang membuat -laktam antibiotik tidak aktif, kombinasi penisilin
semisintetik dengan berbagai inhibitor -laktamase telah tersedia, seperti ampisilin dengan
sulbaktam dan amoksisilin dengan asam klavulanat, menghasilkan perluasan spektrum
antimikroba aerobik dan anaerobik yang dapat diperoleh dari penggunaan obat antibiotik ini.
Obat antibiotik ini dapat diberikan secara oral, dan dosis yang direkomendasikan adalah 375-
750 mg setiap 12 jam untuk ampisilin / sulbaktam, dan 625 mg setiap 8 jam untuk amoksisilin
/ asam klavulanat.
Efek samping yang paling umum dan paling serius terhadap penisilin adalah reaksi
hipersensitivitas (3-5% dari populasi). Timbulnya reaksi hipersensitivitas ini terutama
terjadinya pada kulit, seperti gatal-gatal, makulopapular atau ruam kulit dan urtikaria,
sementara reaksi yang dapat mengancam, seperti syok anafilaksis, merupakan kejadian yang
jarang ditemukan (4/10, 000 - 100.000), terutama setelah pemberian oral.

352
353 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Perlu dicatat bahwa pemberian penisilin tidak kontra indikasi selama kehamilan, dan
digolongkan sebagai obat yang relatif aman (kategori B menurut klasifikasi FDA1), sedangkan
dosis oral harian yang membutuhkan penyesuaian pembatasan dosis pada kasus gagal ginjal
akut. Kombinasi dengan inhibitor -laktamase memiliki biaya yang jauh lebih besar, yang
juga harus dipertimbangkan.

16.1.2.2
Sefalosporin
Mekanisme aksi sefalosporin, terlepas dari generasinya, adalah sama dengan
pemberian penisilin. Sejauh ini efektivitas antimikroba yang bersangkutanterkadang kurang
efektif, seperti penggunaan generasi pertama cephalosporin secara oral (cefalexin dan
sefadroksil) tidak lebih baik reaksinya dibandingkan dengan penisilin atau ampisilin,
sedangkan cephalosporin generasi kedua yang diberikan secaraoral (cefaclor, cefatrizine,
loracarbef, cefprozil dan cefuroxime) yang ditandai dengan resistensi -laktamase, yang
menetralisir ampisilin dapat digunakan sebagai obat alternatif jika tidak ada respon terhadap
penisilin. Pemberian terbaru melalui oral pada sefalosporin generasi ketiga (cefixime,
cefetamet, ceftibuten dan cefpodoxime), tahan terhadap -laktamase, sangat efektif mengatasi
Enterobacteriaceae, tetapi tidak mampu mengatasi bakteri anaerob. Oleh karena itu, tidak
boleh diresepkan untuk infeksi odontogenik dari rongga mulut yang diketahui tidak
mengalami komplikasi, dengan satu pengecualian kemungkinan pasien dengan gangguan
sistem imun, di mana kombinasi dengan nitroimidazole diperlukan (misalnya, metronidazol)
agar efektif terhadap anaerob. Singkatnya, semua sefalosporin oral tidak efektif atau hanya
sedikit efektif terhadap bakteri anaerob, dan biaya antibiotik baru ini cukup mahal, terutama
kelompok cephalosporin yang termasuk generasi ketiga. Selain itu, kategori terakhir yang
termasuk antibiotik dengan penggunaan terbatas (di beberapa negara),yang diresepkan hanya
dalam kasus di mana mikroorganisme resisten terhadap semua antibiotik lainnya yang
diisolasi dalam kultur.
Umumnya efek samping yang ditimbulkan sefalosporin yang paling serius sama
dengan penisilin, dalam hal ini pertimbangan pemberian obat berdasarkan reaksi
hipersensitivitas yang ditimbulkan (1-5% dari pasien). Karena 5-10% dari pasien sering
mengalami hipersensitivitas terhadap penisilin, juga memperlihatkan reaksi hipersitifitas yang
dipicu oleh sefalosporin. Pada pasien yang memiliki riwayat reaksi hipersensitivitas
sefalosporin, maka obat ini tidak boleh diberikan, begitu juga pada pasien yang memiliki
riwayat reaksi hipersensitif terhadap penisilin (reaksi anafilaksis), sementara pemberian obat
sefalosporin ini mungkin bisa diresepkan sebagai pilihan pengobatan yang aman bila ada
riwayat hipersensitivitas tertunda (misalnya, ruam alergi atau gatal-gatal yang terjadi selama

1 Kategorisasi obat dan makanan mengenai kehamilan:Penelitian terkontrol pada wanita hamil gagal
membuktikanrisiko embrio, berapapun umurnya. Oleh karena itu, risiko bahaya janin dianggap
diabaikan.
B. Penelitian pada hewan belum terbukti menimbulkan risiko embrio. Penelitian pada wanita hamil atau
penelitian reproduksi hewan tidak membuktikan komplikasi pada trimester pertama kehamilan, tanpa
dikonfirmasi dalam penelitian terkontrol. Sejauh ini penggunaan obat ini pada trimester kedua atau
ketiga, tidak ada indikasi risiko embrio.
C. Penelitian pada hewan telah menunjukkan efek samping (cacat bawaan, kematian embrio, dll), tetapi
tidak ada penelitian terkontrol pada wanita hamil. Obat yang termasuk kategori ini harus diresepkan
hanya dalam kasus di mana manfaat yang diharapkan adalah lebih besar daripada risiko potensial
sehinggga pertimbangan pemilihan obat harus diperhitungkan.
D. Risiko bagi embrio manusia karena pemberian obat ini telah diverifikasi. Oleh karena itu, pemerintah
hanya mengizinkan dalam kasus di mana kebutuhan relatif lebih besar daripada risikonya.
X. Penelitian pada hewan dan dan pasien telah menunjukkan anomali janin setelah pemberian
obat. Oleh karena itu, risiko reaksi negatif terhadap obat melebihi manfaat yang mungkin, dilarang
sebagai pilihan pengobatan.

353
354 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

beberapa hari setelah pemberian penisilin). Sefalosporin dianggap obat yang relatif aman
selama kehamilan (kategori B menurut klasifikasi FDA) dan dosis pemberian alergi perlu
dikurangi hanya dalam kasus gagal ginjal akut.

16.1.2.3
Makrolida
Eritromisin dan makrolida baru (roxithromycin, klaritromisin, azitromisin dan
dirithromycin) menghambat sintesis protein oleh sel mikroba pada tingkat ribosom. Spektrum
antimikroba mereka termasuk bakteri aerobi kokus Gram-positif dan bakteri anaerob dari
mulut, sedangkan bakteri aerob Gram-negatif dan bakteri anaerob resisten. Dengan demikian,
Eritromisin dan makrolida adalah solusi alternatif yang baik untuk pengobatan infeksi
odontogenik tanpa komplikasi keparahan ringan dan menengah pada pasien alergi terhadap -
laktam. Tingginya biaya makrolida baru dibandingkan dengan eritromisin harus dicatat, tanpa
perbedaan substansial dalam efektivitas terhadap bakteri patogen oral. Gangguan pencernaan
(mual, muntah, kram perut, diare) adalah efek samping yang paling umum dari penggunaan
eritromisin. Pemberian makrolida terbaru lebih menguntungkan dibandingkan dengan
eritromisin karena makrolida lebih baik dan tidak menimbulkan efek samping yang parah,
dosis pemberian obat ini lebih dari setengah hari, setiap 12 atau 24 jam bukan setiap 6 jam.
Pemberian Eritromisin dan azitromisin dianggap obat yang relatif aman untuk pasien
hamil (kategori B menurut klasifikasi FDA), sedangkan clarithromicin dapat diberikan hanya
jika tidak ada pilihan lain (kategori C sesuai dengan klasifikasi FDA). Dosis harian perlu
disesuaikan hanya dalam kasus gagal ginjal akut.

16.1.2.4
Klindamisin
Obat ini memiliki mekanisme aksi yang sama dengan makrolida dan sangat efektif
dalam mengobati infeksi odontogenik resisten, karena efektivitas bakteri in-vitro melebihi
frejuensi patogen pada infeksi odontogenik, seperti bakteri aerob kokus Gram-positif dan
bakteri anaerob basil Gram- negatif. Klindamisin tidak efektif terhadap bakteri aerob basil
Gram-negatif. Dosis yang disarankan untuk pemberian oral adalah 300 mg setiap 8 jam, yang
tidak perlu diberikan bahkan dalam stadium akhir gagal ginjal.
Efek samping yang paling serius dan umum ditimbulkan oleh antibiotik klindamisin
adalah diare (0,3-21%) dan kejadian diare bahkan lebih parah, kolitis pseudo membranosa
(1,9-10%). Saat ini, telah terbukti bahwa pemberian Saccharomyces boulardli secara
bersamaan (Ultra-Levure ) dengan dosis 500 mg setiap 8 jam secara dramatis dapat
mengurangi kejadian diare. Klindamisin kategori B menurut kategorisasi FDA aman sejauh
ini bisa digunakan wania hamil dan telah banyak digunakan selama kehamilan. Meskipun
begitu, tidak ada penelitian terkontrol mengenai keamanannya pada manusia.

16.1.2.5
Tetrasiklin
Tetrasiklin (tetrasiklin hidroklorida, oxytetracycline, doxycycline, dan minocycline)
adalah obat bakteriostatik, sifat reaksi obat ini adalah menghambat biosintesis protein sel
mikroba pada tingkat ribosom, sangat efektif terhadap bakteri aerob dan anaerob flora mulut.
Antibiotik Doxycycline dan minocycline keduanya menguntungkan dibandingkan dengan
tetrasiklin lainnya dalam kondisi dimana kedua obat ini lebih efektif terhadap bakteri anaerob,
antibiotik ini sepenuhnya diserap bila diberikan secara oral, dan dapat diberikan dua kali
sehari (100 mg setiap 12 jam) dosis diberikan lebih dari setengah hari.
Gangguan pencernaan (mual, muntah, kram perut) adalah efek samping yang tak
diinginkan dan efek samping seperti mual muntah dan kram perut ini paling sering disebabkan
oleh tetrasiklin. Sedangkan efek samping minocycline adalah dapat menyebabkan gangguan
saraf vestibulocochlear (pusing, vertigo).

354
355 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Tetrasiklin dikontraindikasikan pada wanita hamil (kategori D menurut klasifikasi


FDA), pada anak di bawah usia 8 tahun karena perubahan warna gigi permanen, serta pada
kasus penyakit hati. Akhirnya, dosis obat perlu dikurangi bahkan dalam kasus insufisiensi
ginjal taraf sedang.

16.1.2.6
Nitroimidazole
Terutama metronidazole dan ornidazole, kedua antibiotik ini termasuk dalam
kelompok obat nitroimidazole, yang mana reaksi obat ini belum sepenuhnya diklarifikasi
bahkan hingga saat ini. Kedua obat ini adalah obat dengan aksi bakterisida yang cepat
terutama melawan bakteri anaerob Gram-negatif, aksi bakterisidal sedikit lebih terbatas
terhadap bakteri anaerob Gram-positif (mikroaerofilik dan sifat ketahanan aerobik
streptococci harus dipertimbangkan), dan pada dasarnya tidak efektif terhadap bakteri patogen
aerobik. Dengan demikian, kedua antibiotik ini tidak harus diberikan sebagai pengobatan
tunggal untuk mengatasi infeksi odontogenik, kecuali dalam kasus-kasus Gingivitis ulseratif
nekrotik akut dan periodontitis. Dosis umum untuk pemberian oral adalah 500 mg setiap 8
jam untuk metronidazol, dan 500 mg setiap 12 jam untuk ornidazole.
Gangguan pencernaan (rasa mual, muntah, kram perut) juga yang paling sering
ditemukan sebagai efek samping yang tak diinginkan, sedangkan konsumsi alkohol
bersamaan dengan konsumsi obat dilarang. Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi
dalam pengobatan (kategori B kategorisasi FDA), namun nitroimidazoles harus dihindari
selama trimester pertama, sedangkan dosis harus dikurangi menjadi setengah dosis normal
hanya dalam kasus-kasus gagal ginjal yang parah.
Tabel 16.3 secara ringkas menjelaskan antibiotik yang paling umum digunakan untuk
pengobatan infeksi odontogenik dan dosis pemakaian antibiotik yang dianjurkan.
Singkatnya, pengobatan antibiotik dianggap penting dalam menghambat penyebaran
infeksi lokal dan untuk mencegah penyebaran ke hematogen. Pasien dengan gangguan sistem
imun merupakan masalah serius terhadap risiko tinggi untuk infeksi odontogenik yang
penyebarannya tidak terkendali, dan, dengan demikian, pengobatan antibiotik secara empiris
dapat diberikan dalam spektrum yang luas. Pada pasien dengan infeksi yang mengancam
jiwa di ruang fasia dan pasien yang tidak merespon atau yang memiliki respon yang tertunda
terhadap terapi awal, biasanya dengan pemberian penisilin, pengaturan dosisini dapat bekerja
efektif menghambat penyebaran bakteri anaerob fakultatif serta bakeri aerob Gram-negatif
batang (lihat Tabel 16.4A). Pasien rawat jalan dengan infeksi odontogenik adalah kasus ringan
yang dapat diobati dengan salah satu pemberian antibiotik tersebut secara oral, yang akan
dipilih berdasarkan karakteristik dan spesifik gejala yang ditemukan. Akhirnya, pada
pasiendengan gangguan sistem imun, misalnya, pasien dengan maligna hematologi dan
neutropenia yang parah atau neutropenia sedang pada kemoterapi tumor harus dirawat inap
dan diobati dengan terapi antimikroba untuk bakteri patogen anaerob dan aerob, terutama
bakteri aerob batang gram negatif (termasuk pseudomonas aeruginosa) seperti terlihat pada
tabel 16.4B

Tabel 16.3. Antibiotik yang sering diberikan untuk pengobatan infeksi odontogenik. (dianjurkan pemberian dua
kali sehari i.m, intramuskular, iv. Intravena, qid empat kali sehari, setiap qxh xh, tid tiga kali sehari)

Dosis yang direkomendasikan


Antibiotik
Oral Parentral

355
356 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Penisilin
Penisilin V 1,500,03 IU qid -
Ampicilin 500 mg qid atau 1g tid 1 g q6j atau q8j i.m /i.v
Amoxilin 500-1000 mg tid 1 g q6j atau q8j i.m /i.v
Ampisilin/sulbaktam 375-750 mg bid 1,5 g q6j atau q8j i.m /i.v
Amoksilin/ 625 mg q6j atau q8j 1,2 g tid i.v
asam clavulanik

Cephalosporin
Generasi pertama
Cefalexin 500-1000 mg qid -
Cefadroksil 1 g bid -
Sefazolin - 1-2 g tid i.m atau i.v
Generasi Kedua
Cefaclor 500 mg q6j atau q8j -
Cefatrizin 500-1000 mg bid -
Cefuroxim 250-500 mg bid 750-1500 mg tid i.m / i.v
Larocarbref 200-400 mg bid -
Cefprozlil 250-500 mg bid -
Ceforanide - 1 g bid i.m /i.v
Cefoxitin - 1 g tid i.m /i.v

Macrolides
Erytromisin 500 mg qid -
Roxitromisin 150-300 mg bid -
Claritromisin 250-500 mg bid -
Diritromisin 250 mg bid -
Azitromisin 500 mg qid -

Clindamycin 300 mg q6j atau q8j 300- 600 mg tid i.m/i.v

Tetracyclin
Doxycycline 100 mg bid -
Tetrasiklinhydroklorida 500 mg tid -
Oxytetrasiklin 500 mg tid -
Minocycline 100 mg tid -

Nitroimidazoles
Metronidazol 500 mg tid 500 mg tid i.v
Ornidazole 500 mg bid 500 mg bid i.v /1 g i.v 1x

Tabel 16.4.Bahan antibiotik empiris untuk pengobatan infeksi odontogenik dari jaringan lunak

A. Imunocompetent host
Penisilin G, 1-4,000,000 IU, i.v. q4-6 h
Klindamisin, 600 mg, i.v. q6-8 h
Cefoxitin, 1-2 g, i.v. q6 h
Amoxicillinlclavulanic acid, 1,2 g, i.v. q6-8 h
Ampisilin / sulbaktam, 3 g. Lv. q8 h
B. lmmunocompromised host
Piperasilin, 4 g, Lv. setiap 6 jam
Tikarsilin / asam klavulanat, 3,2-5,2 g, Lv. q6-8 h
Piperasilin / taxobactam, 4,5 g i.v. q6-8 h
Imipenem, 0,5 g i.v. q6 h
Meropenem, 1 g iv. q6-8 h

Obat di atas mungkin harus digunakan bersama dengan aminoglikosida

356
357 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

16.2
Penggunaan Profilaksis Antibiotik

16.2.1
Profilaksis Bakteri Endokarditis
Kebanyakan prosedur gigi atau manipulasi mulut biasanya menyebabkan transient
(berlangsung kurang dari 15 menit) dan kelas rendah [<10 cfu / ml (koloni mikroba per
mililiter darah)] bakteremia, sebagai akibat dari trauma permukaan mukosa yang kaya dengan
flora mikroba (Tabel 16,5).
Dengan demikian, pasien yang menderita cacat anatomi jantung atau pembuluh darah
besar berada pada risiko yang lebih besar terhadap bakteri endokarditis atau endarteritis.
Bakteri endokarditis, meskipun tidak sangat umum, adalah infeksi yang serius dengan angka
kematian tinggi (10-30%), dan sebagian besar kasus ini disebabkan oleh bakteri
(Streptococcus), yang dalam keadaan normal ditemukan dalam rongga mulut. Sehingga
penggunaan profilaksis antibiotik sangat dianjurkan pada pasien yang memiliki risiko
endokarditis dan pada siapapun yang menjalani prosedur gigi atau manipulasi mulut yang
mungkin menyebabkan bakteremia. Umumnya, profilaksis efektif bila diberikan beberapa saat
sebelum prosedur gigi (1 - 2 jam sebelumnya) dan dalam dosis yang mampu mencapai
konsentrasi yang cukup dalam serum, baik selama dan beberapa waktu setelah prosedur gigi
atau setelah manipulasi mulut dilakukan. Pemberian Antibiotik ini ditujukan untuk
mencegah endokarditis terutama oleh adhesi yang menghambat bakteri terhadap katup dan,
dalam kondisi tertentu, dengan cara pembunuhan bakteri intravaskular. Karena kenyataan
bahwa selama ini belum ada penelitian klinis terkontrol pada manusia untuk penggunaan
profilaksis endokarditis, karena alasan etika dan karena penyakit ini sangat langka
ditemukan, rekomendasi dari asosiasi internasional (American Heart Association, Masyarakat
Inggris untuk Kemoterapi antimikroba) didasarkan pada penelitian hewan dan pengalaman
klinis. Selain itu, karena endokarditis dapat terjadi meskipun profilaksis antibiotik sudah
diberikan secara tepat, dokter gigi harus memiliki tingkat kesadaran yang tinggi tentang
tanda-tanda dan gejala klinis, dan demam yang dapat terjadi pada kasus ini, menyusul
manipulasi gigi pada pasien yang beresiko endokarditis. Dalam kasus seperti ini, demam
tidak harus ditutupi dengan antibiotik, karena hanya akan menunda diagnosis endokarditis
yang ada.
Kebersihan mulut yang buruk, abses periodontal dan periapikal yang burukdapat
menyebabkan bakteremia bahkan tanpa prosedur gigi yang dilakukan. Oleh karena itu pasien
yang berisiko tinggi terhadap kasus ini harus diinformasikan dan didorong untuk selalu
meningkatkan kebersihan mulut mereka sebersih mungkin. Ulserasi akibat peralatan prostetik
bahkan dapat menyebabkan bakteremia. Meskipun belum terbukti dalam penelitian klinis,
tampak bahwa penggunaan larutan kumur antibakteri (seperti, chlorhexidine, povidone
iodine) pada pasien juga termasuk dalam kategori di atas sebelum pencabutan gigi yang dapat
mengurangi bakteremia setelah 2-4 kaliekstraksi .
Sebagai panduan pemberian antibiotik profilaksis, Tabel 16.6 menjelaskan prosedur
gigi dan manipulasi oral yang memiliki potensi menyebabkan bakteremia yang signifikan, dan
Tabel 16.7 menggambarkan kondisi jantung yang mempengaruhi pasien terhadap
endokarditis. Profilaksis antimikroba dapat diberikan dengan aman sampai 2 jam setelah
prosedur yang dapat menyebabkan trauma jaringan lunak, jangan berikan pasien antibiotik
profilaksis.
Perubahan utama dalam revisi pedoman yang direkomendasikan oleh American Heart
Association (Journal of American Medical Association 1997) mengenai pencegahan bakteri
endokarditis dibandingkan dengan rekomendasi yang berlaku sampai saat itu (New England
Journal of Medicine 1995), meliputi:
a. Penurunan dosis awal amoksisilin dari 3 g sampai 2 g dan mengurangi dosis kedua yang
diberikan 6 jam setelah dosis awal.

357
358 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

b. Tidak lagi merekomendasikan eritromisin, karena gangguan pencernaan dan


farmakokinetik kompleks dari berbagai senyawa, untuk orang-orang yang alergi terhadap
penisilin.
c. Merekomendasikan berbagai antibiotik lain seperti cefalexin, sefadroksil, cefazolin, dan
azitromisin dan klaritromisin macrolida sebagai profilaksis alternatif.

Tabel 16.5.Frekuensi bakteremia terkait dengan manipulasi oral dan prosedur gigi

Tipe prosedur manipulasi Frekuensi (%)


Gigi ekstraksi 60 (18-85)
Periodontal bedah 88 (60-90)
Menyikat gigi atau 40 (7-50)
penggunaan perangkat
irigasi

Tabel 16.6.Prosedur Gigi dan Manipulasi Oral


A. Antibiotik profilaksis yang direkomendasikan untuka

Ekstraksi gigi

Prosedur periodontal termasuk bedah, scaling dan root planning, probing, dan pemeliharaan kembali.

Pemasangan implan gigi dan reimplantasi pada gigi avulsi.

Terapi endodontik atau prosedur pembedahan yang dilakukan melampaui apex.

Penempatan serat antibiotik subgingiva atau band strip awal dan penempatan archwire, bukan bracket,untuk
perawatan ortodontik.

Suntikan anestesi lokal profilaksis di dalam ligamenpada waktu membersihkan gigi atau implan untuk
antisipasi terjadinya perdarahan.

B. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan untuk

Restorasidestistry2'(bedah gigi dan restorasi prostetik) dengan atau tanpa cord retraksi gingiva 3

2
3

358
359 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Penatalaksanaan anestesi lokal (kecuali untuk injeksi ligamen periodontal).

Perawatan endodontik intrakanal, pasca penempatan dan penumpukan

Penempatan rubber dam

Pembukaan jahitan pascaoperasi

Penempatan prostetik gigitiruan atau alat ortodontik

Melakukan pencetakan

Pengobatan dengan Fluorida

RontgenIntraoral

Penyesuaian band danalat-alat orthodonti

Pencabutan gigi sulung ( pelepasan gigi primer )

Restorasi gigi karies (tambalan) termasuk juga sebagai pengganti gigi yang hilang
Pemberian antibiotik juga dapat diindikasikan dalam situasi tertentu, yang dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan,
yang dianggap perlu oleh dokter gigi

Tabel 16.7.Berdasarkan kondisi dan penyakit jantung


A. Antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk

1. Prosthetic katup jantung, termasuk katup bioprosthetic dan katup homograft4.

2. Pasien dengan riwayat endokarditis sebelumnya,bahkanjika penyakit jantung


tidak terdeteksi.

3. Penyakit jantung bawaancyanotic komplek

4. Malformasi penyakit jantung bawaan lainnya.

5. Koreksi pembedahan sirkulasi paru sistemik

6. Rematik atau kerusakan katup yang didapat lainnya terjadi setelah koreksi
bedah

7. Hypertrophy cardiomyopathy

8. Prolaps katup mitral dengan regurgitasi dan / atau penebalan puncak

B. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan untuk septum secundum yang cacat dimana atrium diisolasi

Perbaikan bedah, tanpa sisa cacat, atrial septum atau cacat ventrikular septum atau kerusakan ductus
arteriosus setelah 6 bulan atau lebih
Pernah menjalani operasi pemindahan by-pass koroner sebelumnya

Katup mitral prolaps tanpa katup regurgitasi

Fisiologi, fungsi, atau detak jantung yang tidak normal

Pasien dengan riwayat penyakit Kawasaki tanpa cacat katup

Pasien dengan riwayat demam rematiktanpa kerusakan katup

359
360 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Alat pacu jantung dan implan defibrillator

Pasien yang termasuk kelompok ini dianggap berisiko tinggi untuk endokarditis, sedangkan untuk pasien dari seluruh
kelompok di A, risiko dianggap menengah

Sejauh pasien dengan cacat jantung yang mendasari kondisi yang bersangkutan, dan
diberikan profilaksis tambahan terhadap demam rematik dengan pemberian benzatin penisilin
bulanan (Penadur ), pengaturan dosis ini tidak cukup untuk profilaksis bakteri endokarditis.
Oleh karena itu, ketika pasien harus diberikan profilaksis untuk prosedur gigi atau manipulasi
oral, antibiotik yang digunakan tidak boleh amoksisilin tapi salah satu alternative obat
lainnya, karena penggunaan penisilin jangka panjang dapat mempengaruhi permukaan
mukosa mulut pasien yang mendorong munculnya streptokokus yang relatif tahan terhadap
penisilin dan amoksisilin. Hal ini jugaberlaku sama pada pasien yang telah diberikan dosis
penisilin, amoksisilin, atau antibiotik lain dalam 14 hari terakhir untuk alasan lainnya. Jika
demikian halnya, dan jika mungkin, prosedur harus dilakukan 10-14 hari setelah penghentian
antibiotik, dimana antibiotik yang sama dapat diberikan lagi sesudahnya.
Dengan demikian, jelas bahwa bagi pasien yang memerlukan profilaksis bakteri
endokarditis, prosedur gigi yang melibatkan darah harus dilakukan dalam satu sesi, jika
mungkin.Jika itu tidak layak, sesi harus dijadwalkan setidaknya 10-14 hari terpisah dari
jadwal prosedur, atau antibiotik profilaksis diberikan pada setiap sesi harus memiliki kategori
yang berbeda. Misalnya, jika amoksisilin diberikan di sesi pertama dan menjadwalkan sesi
kedua 5 hari kemudian dari pelaksanaan sesi pertama, pemberian antibiotik sebelum sesi
kedua ini harus makrolida atau klindamisin.

Tabel 16.8.Rekomendasi dari American Heart Association untuk profilaksis bakteri endokarditis pada pasien
yang menjalani prosedur gigi atau manipulasi mulut

Antibiotik Pengaturan dosis


Standar umum profilaksis
Amoksisilin 2 g secara oral (p.o.) 1j sebelum operasi
Pasien dengan Alergi terhadap penisilin / amoksisilin
Klindamisin 600mg p.o. 1 jam sebelum operasi
atau
Cefalexin atau cefadroxila 2 g p.o. 1 jam sebelum operasi
atau
Azitromisin atau klaritromisin 500 mg p.o. 1 jam sebelum operasi

Pasien yang tidak dapat menggunakan obat oral


Ampisilin atau amoksisilin 2 g intramuskuler (im) atau intravena (iv) 30 mnit sebelum
atau operasi
Cefazolina 1 g i.m. atau i.v. 30 mnit sebelum operasi

Pasien yang Tidak dapat menggunakan obat oral, alergi


terhadap penisilin/ ampisilin
Clindamycin 600 mg i.v. 30 mnit sebelum operasi
atau
Cefazolina 1 g i.m. / i.v. 30 mnt sebelum operasi
Anak-anak
Amoxicfflin atau ampisilin 50mg/kg p.o. atau i.m. atau i.v.
Clindamisin 20 mg / kg p.o. atau i.v.
Cefalexin atau cefadroxil 50 mg / kg p.o.
Cefazolin 25 mg / kg i.m. atau i.v.
Azithromycin atau klaritromycin 15 mg / kg p.o.

360
361 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Sefalosporin tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas tipe
langsung (urtikaria, edema angioneurotic atau anafilaksis) terhadap penisilin.
Antibiotik dan pengaturan dosis yang digunakan untuk kasus ini, seperti yang
direkomendasikan oleh American Heart Association, dijelaskan dalam Tabel 16.8.
Kebutuhan untuk profilaksis antibiotik sebelum prosedur gigi bagi pasien dengan
sendi palsu masih diperdebatkan saat ini. Meskipun penelitian hewan menunjukkan bahwa
inokulasi sendi palsu dari infeksi pada lokasiyang jauh sangatlah mungkin dilakukan, sudah
terbukti ada beberapa kasus infeksi sendi palsu akibat bakteremia transien gigi yang dapat
diatasi. Meski begitu, untuk pasien dengan sendi palsu, orthopedis biasanya
direkomendasikan, dan dokter gigi biasanya dapat menangani kasus ini dengan baik,
profilaksis antibiotik yang diberikan sama dengan yang digunakan untuk endokarditis. Dalam
analisis terbaru data Mayo Clinic, menunjukkan bahwa kejadian keseluruhan (akibat infeksi
karena Streptococcus viridans) terhadap sendi palsu lebih dari 0.06/1000 per tahun, persentase
ini sama dengan persentase endokarditis pada populasi umum dan jauh lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok pasien untuk yang dibawah pengawasan American Heart
Association untuk pencegahan endokarditis. Oleh karena itu, antibiotik profilaksis rutin tidak
dianjurkan untuk pasien dengan sendi palsu dan keputusan untuk pasien tertentu [misalnya,
pasien dengan penyakit periodontal lanjut, rheumatoid arthritis, kasus artroplasti (<2 tahun),
infeksi atau abses di sekitar daerah prosedur gigi, prosedur gigi yang berkepanjangan,
diabetes yang tidak terkontrol, pengobatan kortikosteroid] dengan artroplasti total harus
ditentukan oleh dokter gigi melalui konsultasi dengan dokter bedah ortopedi, pasien dan
dokter.

Tabel 16.9.Klasifikasi risiko prosedur bedah yang menyebabkan infeksi pasca operasi

Insiden yang
diharapkan dari
Klasifikasi Tipe Prosedur Deskripsi
infeksi pasca
operasi (%)
I Bersih prosedur bedah tanpa memasukkan respiratory, 2
gastrointestinal, atau genito-urinary system

II Bersih - Prosedur bedah pada respiratory, gastrointestinalatau 10-15


terkontaminasi genito-urinary system tanpa infeksi bakteri signifikan

III Terkontaminasi trauma yang baru saja terjadi (<8 jam) 20-30
Memasuki genito-urinary sistem dengan adanya
infeksi
Operasi pada saluran empedu
Operasi pada sistem pencernaan dengan infeksi
bakteri yang signifikan

IV kotor Prosedur Bedah di daerah infeksi yang sudah pasti 50

trauma lama (> 8 jam)

Tabel 16.10.Klasifikasi pasienyang mengalami gangguan daya tahan tubuh

Deskripsi Penyakit Representative


Kontrol metabolisme penyakit yang tidak 1. Diabetes mellitus, sirosis hati, kekurangan
memadai gizi, gagal ginjal kronis

Gangguan Hematologi 2. Limfoma,leukemia, hypogammaglobulinemia,


dll
Penatalaksanaan agen imunosupresif, seperti obat
sitotoksik, kortison, ciclosporin 3. Pasien dengan transplantasi, pasien kanker,
pasien dengan penyakit kolagen, dll

361
362 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

16.2.2
Profilaksis Infeksi Luka
(Kemoprofilaksis perioperatif)
Prinsip-prinsip profilaksis antimikroba terhadap infeksi pascaoperasi dijelaskan sekitar
30 tahun yang lalu, berdasarkan penelitian eksperimental dan klinis yang dilakukan oleh
Burke, Polk dan Stone. Prinsip-prinsip ini, yang berlaku untuk setiap aspek operasi, adalah:

Prinsip Pertama:
Dalam rangka untuk mengelola antibiotik profilaksis, resiko infeksi pasca operasi harus
signifikan. Kejadian infeksi pasca operasi tergantung pada jenis operasi (Tabel 16,9) dan
pada keadaan pertahanan host-pasien dengan penyakit gangguan sistem imun(Tabel
16.10). Harus ditekankan bahwa teknik bedah yang bersih dan penggunaan profilaksis
antibiotik pada pasien tertentu secara signifikan dapat mengurangi kejadian infeksi pasca
operasi.

Prinsip Kedua:
Antibiotik yang akan digunakan untuk profilaksis terhadap infeksi pasca operasi harus:
(a) efektif melawan mikroorganisme patogen yang memiliki potensi menyebabkan infeksi
ini, (b) mencapai tingkat tinggi dari obat dalam plasma, dan (c) tidak memiliki efek
samping signifikan yang tak diinginkan. Mikroorganisme yang paling umum dianggap
berpengaruh terhadap infeksi setelah prosedur dalam rongga mulut adalah streptokokus,
bakteri anaerobic basil Gram-positif, dan bakteri batang anaerob Gram-negatif. Karena
infeksi yang ditimbulkan bakteri anaerob pasca operasi jarang terjadi, profilaksis
terutama harus fokus pada bakteri aerobik streptokokus. Berdasarkan data tersebut,
penisilin dan amoksisilin adalah antibiotik yang paling tepat untuk profilaksis. Bila ada
riwayat reaksi alergi (biasanya ruam urtikaria) terhadap penisilin, dapat diberikan
generasi pertama sephalosporin, asalkan pasien sebelumnya tidak memiliki reaksi syok
anafilaksis berat, jika ini adalah kasus yang berbeda maka klindamisin lebih disukai. Jika
prosedur bedah dilakukan melalui kulit, mikroorganisme yang paling umum terlibat
dalam infeksi pascaoperasi adalah Stapylococcus, yang biasanya ditemukan pada kulit.
Cefazolin (generasi pertama cephalosporin) lebih disarankan dalam prosedur
pembedahan melalui kulit.

Prinsip Ketiga:
Tingkat antibiotik dalam jaringan selama prosedur pembedahan harus tinggi.Ini berarti
pemberian dosis yang lebih tinggi dari biasanya beberapa menit sebelum operasi,
sebaiknya pada awal anestesi umum, atau jika pembedahan mulut yang terlibat yang
memerlukan anestesi lokal, 1 jam sebelum prosedur. Pemberian antibiotik tidak harus

362
363 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

diawali 1 hari sebelum prosedur atau 1 jam sebelum operasi, karena kita bertujuan untuk
tingkat optimal reaksi obat di lokasi intervensi ketika prosedur sedang berlangsung,
dimana kemungkinanbisa beresiko infeksi luka akibat manipulasi.

Prinsip Keempat:
Antibiotik digunakan untuk kemoprofilaksis perioperatif harus diberikan untuk jangka
waktu yang terbatas. Biasanya satu dosis untuk satu jam, setengah dosis antibiotik untuk
satu jam sebelum operasi dimulai dianggap sudah cukup. Dalam kasus operasi
berkepanjangan, dosis kedua pemberian antibiotik adalah 4 jam setelah dosis awal (untuk
amoksisilin dan cefazolin) sangat dianjurkan. Pemberian antibiotik untuk jangka waktu
yang lebih lama tidak dianjurkan, karena telah terbukti bahwa, di satu sisi, efektifitas
profilaksis tidak dapat dicapai sementara di sisi lain, biaya yang dikeluarkan juga besar,
seperti kemungkinan timbulnya efek samping yang tak diinginkan atau resistensi
terhadap antibiotik.
Prinsip lain yang mendasar mengenai penatalaksanaan antibiotik profilaksis adalah
manfaat dari penggunaan antibiotik ini harus secara signifikan memberikan efek yang lebih
besar dari kemungkinan efek samping yang timbul. Prinsip-prinsip ini harus diingat, indikasi
untuk pemberian antibiotik profilaksis oral dan bedah maksilofasial harus sesuai rekomendasi
yang disebutkan di bawah.
Kejadian infeksi pasca operasi setelah pencabutan gigi sederhana atau pencabutan
dengan pembedahan, serta setelah prosedur bedah yang melibatkan tumor jinak rongga mulut,
misalnya, fibroma, lipoma, tumor jaringan lunak, dll, sangat rendah. Dengan demikian, pada
orang sehat pentalaksanaan profilaksis antibiotik tidak dianggap perlu sebelum prosedur gigi
dilakukan. Hal yang sama berlaku untuk pasien dengan penyakit metabolik yang terkendali.
Sebuah contoh yang melibatkan pasien diabetes, yang tidak memerlukan penatalaksanaan
antibiotik profilaksis ketika diabetes berada di bawah kontrol medis yang baik 5. Di sisi lain,
pasien yang menjalani kemoterapi antineoplastik harus diberikan antibiotic profilaksis, jika
prosedur bedah tidak dapat ditunda sampai setelah penghentian terapi. Hal yang sama berlaku
untuk pasien dengan imunosupresi farmasi sekunder untuk transplantasi organ padat
(misalnya, ginjal).
Prosedur ortognatik dan prosedur tertentu yang terlibat dalam operasi preprosthetic
terutama dari jaringan keras, serta operasi dengan kombinasi akses intraoral dan ekstraoral
gabungan untuk pengobatan tumor, menimbulkan insiden yang diharapkan dari infeksi pasca
operasi 10 - 15% (kategori operasi II). Profilaksis disarankan untuk prosedur bedah yang
melibatkan satu hingga dua dosis antibiotik, meskipun sejauh penggunaannya dalam prosedur
ortognatik masih menjadi perhatian khusus, rekomendasi ini belum sepenuhnya dibenarkan,
sebagai akibat dari kurangnya penelitian klinis prospektif. Adapun fraktur mandibula, terjadi
akibattingginya insiden infeksi pasca operasi (50%), dan juga akibat penatalaksanaan
antibiotik jangka pendek perioperatif.
Dari semua prosedur bedah mulut dan rahang, operasi yang telah menciptakan
kontroversi yang paling menjadi perdebatan adalah seperti bagaimana penatalaksanaan
antibiotik profilaksispada pencabutan gigi molar ketiga terpendam. Terlepas dari kenyataan
bahwa sebagian besar dokter gigi dan mulut dan ahli maksilofasial bedah mengelola antibiotik
profilaksis untuk pasien mereka, penelitian yang ada tidak membenarkan praktik ini
dilakukan. Kemungkinan infeksi pasca operasi setelah prosedur tersebut berkisar antara 1%
sampai 6%, sedangkan mayoritas terbatas pada infeksi minor. Dengan informasi ini dalam
pikiran kita perlu diketahui bahwa kebanyakan penelitian yang ada saatini(telah
membandingkan kejadian infeksi pascaoperasi setelah pemberian, atau tanpa penatalaksanaan

5Menurut pedoman terbaru dari Asosiasi Diabetes Amerika (1999), pasien dengan diabetes terkontrol adalah salah satu yang
memiliki kadar glukosa darah puasa <140 mgldl, atau hemoglobin glikosilasi (HbA, C) nilai <7%.

363
364 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

profilaksis antibiotik) tidak menunjukkan adanya penurunan dalam kelompok yang diberikan
antibiotik, untuk itu kita tidak bisa merekomendasikan penatalaksanaan tersebut. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa pemberian profilaksis antibiotik menghasilkan lebih sedikit
komplikasi yang tidak menular, seperti trismus, nyeri, edema, dan alveolitis fibrinolitik (dry
socket). Meski begitu, beberapa penelitian ini menyajikan masalah metodologis perencanaan.
Dua ulasan terakhir tidak merekomendasikan pemberian profilaksis antibiotik rutin untuk
ekstraksi bedah gigi molar ketiga yang terpendam, ulasan ini menyimpulkan bahwa kondisi
ini dibenarkan hanya dalam kasus-kasus yang sangat sulit, misalnya ketika impaksi dalam dan
pengangkatan sejumlah besar tulang. Juga,sesuai dengan rekomendasi dari masyarakat Inggris
tentang pelaksanaan kemoterapi antimikroba (1992) penatalaksanaan profilaksis tidak
dianjurkan untuk prosedur bedah.
Kesimpulannya harus ditekankan bahwa pemberian antibiotik dalam jangka waktu
lebih dari 24 - 48 jam setelah operasi tidak dianggap profilaksis tetapi dianggap terapi.
Indikasi untuk terapi yang terbatas ini mencakup: (a) adanya edema dengan rasa sakit atau
sensitivitas yang menunjukkan selulitis atau abses yang mutlak harus dikeringkan, (b) adanya
trismus, kecuali edema pasca operasi sekunder, hematoma, trauma, (c) adanya eksudat
purulen, kecuali penyebabnya telah dihapus dan lokasi fokal infeksi jauh dari sistem
pernafasan, (d) tidak ada perbaikan gejala selama 48 jam kemudian atau mengalami kondisi
buruk setelah prosedur bedah selama 36 jam lebih, dan (e) takikardia (> 100 denyut per mnit)
dan demam (> 38 C). Demam tidak selalu menjadi gejala infeksi, terutama pada orang tua di
antaranya infeksi berat dapat terjadi tanpa demam.
Dalam kesimpulan dan menurut data terakhir, profilaksis dengan antibiotik dianjurkan
untuk beberapa prosedur gigi. Dalam kasus-kasus penggunaan antibiotik yang terbatas harus
diberikan sesaat sebelum operasi. Dosis kedua direkomendasikan hanya dalam kasus operasi
yang luas dan berkepanjangan.

16.3
Osteomielitis
Osteomielitis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan dari infeksi odontogenik.
Dalam kebanyakan kasus, Osteomielitis adalah hasil dari penyebaran infeksi dari abses
dentoalveolar atau periodontal, atau dari sinus paranasal, dengan cara kesinambungan melalui
ruang dan bidang jaringan. Hal ini sering terjadi komplikasi dengan patah tulang rahang, atau
sebagai akibat dari manipulasi kasar selama prosedur pembedahan. Hal ini diklasifikasikan
sebagai osteomyelitis akut atau kronis.
Dalam bentuk akut, osteomielitis meskipun jarang ditemukan, mungkin juga
disebabkan sifat hematogen, infeksi dimulai dalam rongga meduler dari tulang. Peningkatan
dihasilkan dari tekanan dalam tulang yang menyebabkan suplai darah menurun dan
menyebarnya infeksi osteomielitis melalui kanal haversian menyebar ketulang kortikal dan
periosteum. Kondisi ini semakin buruk bila terjadi iskemia, dan dapat menyebabkan nekrosis
tulang. Faktor predisposisi dapat membahayakan pertahanan host karena dapat menyebabkan
suplai darah pada tempat tersebut terganggu (penyakit Paget, radioterapi, keganasan tulang,
dll), atau penyakit sistemik lainnya (misalnya, alkoholisme, diabetes melitus, leukemia, AIDS,
dll), dan infeksi akibat mikroorganisme dengan virulensi besar. Dalam kasus seperti ini,
bahkan abses periapikal dapat terlibat pada infeksi osteomyelitis. Oleh karenanya,
vaskularisasi menurun pada rahang bawah, dimana 6 kali lebih sering diserang daripada
rahang atas. Patogen utama adalah Streptococcus, Kiebsiella spp, Bacteroides spp, dan bakteri
anaerob lainnya. Rasa nyeri dan rasa sakit terus-menerus mendominasi gambaran klinis pada
orang dewasa, sedangkan demam rendah atau sedang juga merupakan gejalanya, selulitis,
limfadenitis, atau bahkan trismus juga dapat dicatat sebagai gejala lainnya. Pada mandibula,
paresthesia atau dysesthesia bibir bawah mungkin menyertai penyakit. Ketika penyakit
menyebar ke periosteum dan jaringan lunak sekitarnya, edema ini menimbulkan penyakit di
daerah yang diamati, sedangkan gigi menjadi longgar dan ada cairan nanah yang keluar dari

364
365 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

periodontium. Pemeriksaan radiografi mengungkapkan daerah osteolitik atau radiolusen (Gbr.


16,1, 16,2), yang kadang-kadang mengelilingi sebagian tulang padat (yang sudah mati).
Terapi bedah memerlukan gabungan (insisi, drainase, ekstraksi gigi, dan pengangkatan
jaringan yang sudah mati) dan pengobatan farmasi dengan antibiotik. Antibiotik harus
diberikan secara intravena, dalam dosis besar, setidaknya 3-4 hari setelah demam berhenti.
Pengobatan kemudian dapat terus diberikan secara oral selama 2-4 minggu, tergantung pada
penyebab infeksi, sifat bakteri patogennya dan respon klinis.
Antibiotik pilihan adalah penisilin (3 x 106 unit setiap 4 jam, i.v.), Dan dalam kasus
alergi terhadap penisilin, klindamisin dapat diberikan (600 mg setiap 6 jam, iv). Jika
staphylococcus sulit diobati karena sifatnya yang tahan terhadap antibiotik penisilin yang
diberikan, maka dianjurkan dokter mengkonsultasikan dengan dokter spesialis infeksi
direkomendasikan. Dalam kasus fraktur mandibula, yang terjadi lebih dari 48 jam
sebelumnya, kemungkinan terjadinya osteomielitis sangat besar. Untuk itu, pasien harus
diberikan terapi antibiotik intravena sesegera mungkin, terutama dalam kasus-kasus fraktur
mandibula.
Osteomielitis kronis ditandai dengan perjalanan klinis yang berlangsung lebih dari
satu bulan. Ini mungkin terjadi setelah fase akut, atau mungkin komplikasi infeksi
odontogenik tanpa fase akut sebelumnya. Presentasi klinis lebih ringan, dengan eksaserbasi
dan pembuangan nanah atau penanganan saluran sinus yang menyakitkan (Gambar 16.3).
Diagnosis seringkali sulit dilakukan, sementara skintigrafi dengan 99mTc membantu untuk
mengungkapkan lokasi laten.
Umumnya pengobatan yang diberikan sama dengan kasus akut, tetapi jangka waktu
pemberiannya berlangsung lebih lama. Oksigen hiperbarik telah digunakan untuk mengobati
kasus yang sulit. Karsinoma sel skuamosa merupakan komplikasi lebih lanjut dari
osteomielitis kronis (tingkat insidensi terjadi 0,2% sampai 1,5%).

Gambar.16.1.Fraktur patologi (spontan) pada daerah premolar dari sisi kanan mandibula sebagai akibat dari
osteomielitis sebelumnya

Gambar.16.2. Osteomielitis kronis pada daerah molar dan daerah premolar pertama dari sisi kiri rahang
bawah

365
366 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Gambar. 16.3. Osteomyelitis cutaneus sinus sekunder dari mandibula

16.3.1
Sclerosis Osteomielitis
Jenis osteomielitis langka lainnya adalah fokal kronis dan osteomyelitis sclerosis difus
kronis.
Jenis fokal merupakan reaksi tulang yang tidak biasa, dengan mekanisme pertahanan
normal, untuk infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme virulensi rendah. Ini terjadi pada
orang di bawah usia 20 tahun dengan lesi karies yang signifikan, terutama pada molar pertama
(Gbr. 16,4). Diperlukan terapi endodontik atau ekstraksi gigi untuk kasus tersebut.
Bentuk menyebar terutama terjadi pada orang tua dan terlihat di daerah edentulous
dari mandibula. Terdapat gejala-gejala ringan, dan termasuk kejadian nyeri berulang, edema,
dan atau trismus. Setelah pemeriksaan radiografi, tergantung pada fase penyakit, terlihat
osteolitik atau zona difus sclerosis di daerah posterior mandibula.
Pengobatannya terdiri dari relaksan otot, obat NSAID, antibiotik, diazepam, dll,
meskipun dengan hasil yang dipertanyakan.

Gambar.16,4. Rontgen periapikal dari kasus osteomyelitis sclerosis focal kronis pada daerah apikal dari
molar pertama mandibula

366
367 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Gambar.16.5. Rontgen kasus periostitis proliferatif Gambar.16.6. Foto Klinis yang menunjukkan
pada anak, menunjukkan ekspansi lokal dari actinomycosis. Memperlihatkan pengeringan saluran
periosteum (seperti kulit bawang) dengan formasi sinus
reaktif perifer pada tulang

16.3.2
Proliferasi periostitis
Osteomyelitis kronis dengan periostitis proliferatif, sebelumnya dikenal sebagai Garre
osteomyelitis, penyakit ini ditandai dengan pembentukan tulang baru di bawah periosteum
pada permukaan korteks, yang meliputi area inflamasi spongiosa (Gbr. 16,5). Patogen yang
umum ditemukan adalahStaphylococcus dan Streptococcusus. Lesi terlihat pada orang yang
berusia kurang dari 30 tahun, biasanya menyerang anak-anak, dan ditandai oleh bengkak
yang tidak menimbulkan kemerahan di batasan inferior mandibula. Kulit serta mukosa
terlihat yang normal.
Pengobatan terdiri dari ekstraksi gigi, sedangkan pemberian antibiotik kepada subjek
masih kontroversi. Penyembuhan lesi diharapkan terjadi dalam waktu 2-6 bulan.

16.3.3
Osteoradionekrosis
Osteoradionekrosis dianggap sebagai penyakit parah yang diamati setelah pemberian
jumlah radiasi tinggi yang mengakibatkan iskemia tulang, yang mengarah ke nekrosis dalam
kasus infeksi. Penyebab utama dari penyakit ini adalah ekstraksi gigi beberapa saat setelah
radioterapi, suatu periode di mana tubuh tidak dapat mencapai penyembuhan yang
memuaskan. Gambaran klinis termasuk odontalgia dan penyebaran yang cepat dari lesi ke
sebagian besar tulang. Penatalaksanaannya terdiri dari pengobatan bedah dan perawatan
dengan obat-obatan, sedangkan penggunaan oksigen hiperbarik sangat menguntungkan.

16.4
Actinomycosis
Actinomycosis biasanya berupa infeksi bakteri kronis, yang disebabkan oleh Gram-
positif, bakteri anaerob Actinomyces israelii. Mikroorganisme ini menetap di dalam rongga
mulut dan dapat menjadi aktif dalam keadaan tertentu. Pintu masuk bakteri ini melalui saluran
akar gigi yang terinfeksi, soket gigi setelah pencabutan, dll. Ciri klinis infeksi ini adalah
timbulnya lesi yang sedikit menyakitkan, dengan kulit di atasnya berwarna kemerahan, di
mana sering ditemukan saluran sinus(Gbr. 16,6). Pada bengkak ditemukan nanah keluar dari
saluran sinus, yang terdiri dari koloni mikroorganisme. Infeksi ini bisa saja mengenai kulit
dan juga tulang.
Pengobatan terdiri dari pembedahan dengan insisi dan drainase dengan eksisi saluran
sinus, dan pemberian penisilin selama beberapa bulan (sampai satu tahun), tergantung pada
tingkat keparahan penyakit.

Bibliografi

Alexandridis C, Kakarantza E, Angelopoulos AP, Kalyvas D (1986) Garres osteomyelitis. Review of the
literature and report of a case. Odontostomatologike Proodos 40:281286
American Dental Association and American Academy of Orthopedic Surgeons (1997) Advisory statement,
antibiotk prophylaxis for dental patients with total joint replacement. JAm Dent Assoc 128:10041008
American Diabetes Association (1999) American Diabetes Associations standards of medical care for patients
with diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 22 (Suppl):532541
Anonymous (1992) Chemoprophylaxis for infective endocarditis: faith, hope and charity challenged [edit].
Lancet 339(8792):525526

367
368 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Baker KA, Fotos PG (1994) The management of odontogenIc infections: a rationale for appropriate
chemotherapy. Dent Clin North Am 38(4):689-706
Bartkowski SB, Zapala J, Heczko P, Szuta M (1998) Actinomycotic osteomyelitis of the mandible: review of 15
cases. J Craniomaxillofac Surg 26(1):6367
Bernier S. Clermont S. Maranda G, Turcotte JY (1995) Osteomyelitis of the jaws. J Can Dent Assoc 61:44 1
448
Burke S (1961) The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions.
Surgery 50:161
Cawson RA (1981) Infective endocarditis as a complication of dental treatment. Br Dent J 151:409414
Cawson RA (1983) The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Br Dent J 154:253258
Council on Dental Therapeutics (1985) Prevention of bacterial endocarditis: a committee report of the American
Heart Association. JAm Dent Assoc 110:98100
Council on Dental Therapeutics, American Heart Association (1991) Preventing bacterial endocarditis: a
statement for the dental professional. J Am Dent Assoc 122:8792
Cowper TR (1996) Pharmacologic management of the patient with disorders of the cardiovascular system:
infective endocarditis. Dent Clin North Am 40(3):611647
Dajani AS, Bismo AL, Chung KJ, Durack DT, Freed M, Gerber MA, Karchmer AW, Millard HD, Rahimtoola S.
Shulman ST (1990) Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart
Association. JAmMed Assoc 264(22):29192922
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Noun S.
Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr (1997) Prevention of
bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAm Med Assoc 277(22):1794
180l
Dickinson GM, Bismo AL (1995) Antimicrobial prophylaxis of infection. Infect Dis Clin North Am 9(3):783
804
Durack DT (1995) Prevention of infective endocarditis. N Engi J Med 332(1):3844
Flygare L, Norderyd J, Kubista J, Ohisson J, Vallo-Christiansen J, Magnusson B (1997) Chronic recurrent
multifocal osteomyelitis involving both jaws: report of a case including magnetic resonance correlation. Oral
Sung Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83(2):300305
Fowler VG, Durack DT (1994) Infective endocarditis. Curr Opin Cardiol 9:389400
Gould IM (1990) Current prophylaxis for prevention of infective endocarditis. Br Dent J 168:409410
Hall EH, Sherman RG, Emmons WW, Naylor GD (1994) An tibacterial prophylaxis. Dent Clin North Am
38(4):707 718
Hipp BR (1993) The management of third molar teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(l):7785
Hudson JW (1993) Osteomyelitis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 51:12941301
Kaplan EL (1992) Bacterial endocarditis prophylaxis. Pediatr Ann 2 1:249255
Kaye D (1986) Prophylaxis for infective endocarditis: an update. Ann Intern Med 104:419423
Kitchen R (2004) Postoperative antibiotics. Br Dent 196(9):515
Kluth EV, Jam PR, Stuchell RN, Fnich JC Jr (1988) A study of factors contributing to the development of
osteoradionecrosis of the jaws. J Prosthet Dent 59(2):194201
Knox KW, Hunter N (1991) The role of oral bacteria in the pathogenesis of infective endocarditis. Aust Dent
36:286292
Korzemiowski OK (1995) Antibacterial agents in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 9(3):639652
Kwon PH, Laskin DM (1997) Clinicians manual of oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Quintessence,
Chicago, III.
Lundeen RC, Barnett DA (1994) Radiolucencies with indistinct or ragged borders. Dent Clin North Am 38(1):83
112
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (1995) Mandell, Douglas and Bennetts Principles and practice of infectious
diseases, 4th edn. Churchill Livingstone, New York
Mark AM (1995) Reducing the risk of endocarditis: a review of the AHA guidelines. JAm Dent Assoc 126:1148
1149
Norris LH, Doku HC (1992) Antimicrobial prophylaxis in oral surgery. Curr Opin Dent 2:8592
Oh HK, Chambers MS, Garden AS, Wong PF, Martin JW (2004) Risk of osteoradionecrosis after extraction of
impacted third molars in irradiated head and neck cancer patients. J Oral Maxillofac Surg 62(2):l39144

368
369 G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamerellou

Ohlms LA, Jones DT, Schreibstein J, Ferraro N (1993) ScIerosing osteomyelitis of the mandible. Otolaryngol
Head Neck Surg l09(6):10701073
Pallasch TJ (1989) A critical appraisal of antibiotic prophylaxis.mt Dent J 39:183196
Peterson U (1990) Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral
Maxillofac Surg 48:617 620
Peterson U, Ellis E III, Hupp JR. Tucker MR (1993) Contemporary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn.
Mosby, St. Louis, Mo.
Piecuch JF, Arzadon J, Lieblich SE (1995) Prophylactic antibiotics for third molar surgery: a supportive opinion.
J Oral Maxillofac Surg 53:5360
Poeschl P, Eckel D, Poeschl E (2004) Postoperative prophylactic antibiotic treatment in third molar surgery a
necessity? J Oral Maxillofac Surg 62(1):38
Pogrel MA (1993) Infection management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(l):l27135
Rahn R, Schneider S, Diehl 0, Schafer V, Shah PM (1995) Preventing post-treatment bacteremia. I Am Dent
Association 126(8):11451149

369