ECOGRAFIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN LA ICTERICIA

Amaparo Zaragosí Esparza, José L. Zaragosí Esparza, José Zaragosí Moliner. Servicio médico-quirúrgico de Aparato Digestivo. Hospital Casa de Salud. Valencia El objetivo inicial de las técnicas de imagen en el estudio del paciente ictérico, es determinar si la ictericia es o no de carácter obstructivo para la posterior actuación terapéutica, médica o quirúrgica. La ultrasonografía es la técnica diagnóstica de primera elección por su alta rentabilidad diagnóstica, facilidad y rapidez de ejecución en el estudio de la dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas. Una vez demostrada la obstrucción biliar, debe determinarse el nivel en el cual se encuentra la causa. 1.- Las causas habituales de ictericia no obstructiva son: las hepatitis virales, la enfermedad hepática alcohólica, enfermedades hepáticas crónicas de diversas etiología, y la toxicidad por fármacos (2). La ecografía puede reconocer alteraciones sugestivas de la patología subyacente en algunos casos tales como la infiltración grasa hepática, cambios morfológicos secundarios a una cirrosis, o hepatomegalia en una hepatitis aguda, pero el diagnóstico se basará en la historia clínica, patrón de alteración de las pruebas de función hepática, marcadores serológicos, y de modo definitivo, en la biopsia hepática. 2.- La obstrucción biliar puede ser benigna o maligna y suceder a cualquier nivel de las vías biliares, desde el hilio hepático a la ampolla de Vater. La determinación de la causa de la obstrucción es difícil debiendo valorarse cinco parámetros básicos (9): La uniformidad de la textura hepática, excluyendo lesiones compresivas o infiltrativas sobre la confluencia hiliar. La normalidad de la pared de la vía, excluyendo engrosamientos tumorales o infecciosos. La existencia de lesiones intraluminales, tanto litiásicas como parasitarias o tumorales. La existencia de patología vesicular litiásica o tumoral. La presencia de patología pancreática tumoral o inflamatoria. La causa benigna más común es la Coledocolitiasis, que aparece como una o varias imágenes hiperecogénicas con sombra posterior, en el interior de la vía biliar principal. La sensibilidad diagnóstica de la ecografía depende del tamaño del cálculo y fundamentalmente de la existencia o no de dilatación de la vía biliar, siendo para la primera situación del 70-80 % y del 1020% en la segunda. La especificidad, por el contrario es superior al 90%. Como causas benignas también pueden verse estenosis benignas por el paso de cálculos o pancreatitis crónica y estenosis inflamatorias como el

síndrome de Mirizzi y últimamente las estenosis traumáticas secundarias a colecistectomía. La ecografía puede demostrar un engrosamiento de la pared de los conductos biliares en la Colangitis esclerosante. La litiasis intahepática se evidencia como una lesión intracanalicular, en ocasiones sin sombra acústica posterior. En la enfermedad de Caroli se observa raramente la comunicación de los sacos biliares con los conductos, siendo más frecuente la visualización con técnica Doppler color de un radical vascular protruyendo en su interior. Entre las causas malignas se encuentran las neoplasias de cabeza pancreática, región periampular, vías biliares extrahepáticas, vesícula, colangiocarcinoma y tumores hepáticos. Las imágenes ecográficas producidas por la obstrucción biliar, van a depender del nivel de la obstrucción y de la magnitud y duración de la misma. 1.- Nivel de la obstrucción ( Puede demostrarse en el 75% de los casos) (1): a).- Si la obstrucción es distal, en colédoco, se producirá una dilatación de todo el árbol biliar pudiéndose ver imágenes: • En cañón de escopeta: Imagen tubular doble, fundamentalmente en cortes longitudinales, producida por el tronco portal y el conducto biliar principal. En medusa: La dilatación de la vía biliar intrahepática produce una imagen a nivel intrahepático de “ demasiados tubos”: múltiples estructuras tubulares anecoicas y parcialmente arrosariadas que confluyen hacia el hilio hepático. Dilatación de la vesícula biliar (Hydrops vesicular) producida cuando la dilatación al flujo biliar es distal, pudiéndo considerarse patológico un diámetro anteroposterior superior a los 4 cm. y longitudinal superior a los 10 cm., con paredes normales (hecho que la diferencia de la dilatación vesicular producida por la colecistitis aguda). Aunque esta dilatación vesicular puede ser la primera alteración ecográfica que vemos en la obstrucción biliar, es también la menos específica.

b).- Si la obstrucción se produce a nivel del hepático distal, la vesícula no solo no estará dilatada sino que puede tener un tamaño muy inferior al normal por falta del flujo biliar. La vía biliar intrahepática si estará dilatada. c).- Si la obstrucción se produce a nivel del hilio hepático, únicamente se dilatará la vía biliar intrahepática ( imagen en medusa), todo el

segmento extrahepático del sistema biliar, conducto biliar principal y vesícula tendrán un tamaño inferior al normal o incluso pueden no visualizarse por la ausencia de bilis en dicha porción del sistema biliar. d).- Si la obstrucción es segmentaria intrahepática, la ecografía mostrará una vía biliar extrahepática normal, una vesícula normal, unas zonas del parénquima hepático normales y otras con imágenes de “demasiados tubos”. 2.- Magnitud y duración de la obstrucción: • • La existencia de una obstrucción completa, producirá mayor dilatación que en los casos de obstrucción parcial o intermitente. Una obstrucción de corta evolución, producirá una dilatación mucho menor que una de larga evolución.

IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA EN EL SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO: La ecografía es la primera técnica de diagnóstico que se debe efectuar ante la sospecha de una complicación biliar post trasplante, que es frecuente: • Fístula biliar precoz: colección, biloma. • Estenosis tardía: dilatación supraestenótica. Se debe completar con la exploración Doppler color para excluir patología de la arteria hepática, además puede servirnos en el drenaje de las vías biliares por vía percutánea y para valorar la eficacia de la terapéutica empleada. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: La vía biliar puede explorarse prácticamente en el 100% de los pacientes sin intervenciones quirúrgicas previas. Ante una dilatación de vías biliares de origen extrahepático, la ultrasonografía endoscópica tiene una precisión diagnóstica del 90% para conocer la etiología. Con una sensibilidad igual a la CPRE, sin las complicaciones de ésta, la ecografía endoscópica es la técnica de elección para el diagnóstico de Coledocolitiasis de pequeño tamaño y tiene la posibilidad de conocer la extensión locorregional de un tumor causante de la obstrucción (6-7-8). Estudio del tercio distal del colédoco por diversas patologías: Colangiocarcinoma, ampuloma, tumores de cabeza pancreática y Coledocolitiasis, permitiendo, además, el estadiaje de tumores. Su sensibilidad el superior a la T.A.C. y C.R.M.

DRENAJE PERCUTÁNEO DEL SISTEMA BILIAR

El drenaje biliar externo realizado por ecografía se consigue realizar en el 95% de los enfermos y obtiene un óptimo descenso de los niveles de bilirrubina en el 60-70% de los casos aunque existe controversia en cuanto a su beneficio clínico, por lo que debe reservarse para aquellas situaciones en las que falla el drenaje endoscópico o cuando las condiciones del paciente o disponibilidad del hospital impiden la realización de una endoscopia terapéutica (1): • En la preparación del paciente ictérico para cirugía. • Tratamiento de la Colangitis aguda severa. • Tratamiento paliativo de la obstrucción biliar neoplásica. • Como paso previo a la realización de técnicas radiológicas de drenaje biliar externo-interno.

COLESTASIS

ECOGRAFIA 4-5 días Dilatación de la vía biliar No dilatación de la vía biliar

Diagnóstico etiológico

Dudosa No diagnóstico No diagnóstico

Diagnóstico.

C.P.R.E- C.R.M

Biopsia hepática

Diagnóstico Tratamiento

No diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

BIBLIOGRAFÍA: 1- Segura Cabral, JM. Ecografía abdominal. 2ª ed. Ediciones Norma; Madrid 1.996. 2- Tiballs J. Ultrasonografía y RMN en el estudio del paciente ictérico. Rev. Esp. Eco Digest. 1,2- 78. 1.999 3- Halpert R, Feczko P. Radiología gastrointestinal. Ed. Harcourt. 2.000. 4- Gómez Rubio M, de Cuenca Morón B, García Alvarez J. De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología digestiva. Soc. Esp. Pat. Dig. 357-397. 5- Iborra Herrera J, Albillos Martínez A. De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología Digestiva. Soc. Esp.Pat.Dig.201213. 6- Souto Ruzo J. Ultrasonografía endoscópica. Tomo II. Actualizaciones temáticas Madaus. 2.002. 7- Varas Lorenzo M. Papel actual de la ecografía digestiva versus T.A.C y R.M. Gastrum. Octubre-Diciembre 2.001. 8- Varas Lorenzo M. Ultrasonografía endoscópica. Ed. Ergón 1.998. 9- Berenguer J. Gastroenterología y hepatología. 3ª edición. 2.002 10- Martínez Alcalá F, Zaragoza JR. Curso de ecografía digestiva. 1.996