Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang ke
II
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto copy surat tanda register dokter yang diterbitkan oleh konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
b. Foto copy ijazah dokter
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X 6 sebanyak 3 (tiga)lembar/lokasi dan 3X4 sebanyak
1 (satu) lembar