You are on page 1of 1

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo

Di
PONOROGO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama lengkap : dr. I Wayan Mertha, Sp.PD
Alamat : Jl. Dr. Ciptomangunkusumo No. 78 Ponorogo
Tempat Tanggal Lahir : Asah Badung, Buleleng, 21 Desember 1964
Jenis Kelamin : Laki laki
Tahun Lulus :
Nomor Registrasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang ke
II
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy surat tanda register dokter yang diterbitkan oleh konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
b. Foto copy ijazah dokter
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X 6 sebanyak 3 (tiga)lembar/lokasi dan 3X4 sebanyak
1 (satu) lembar

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Ponorogo, 11 Januari 2017


Yang memohon,

dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

You might also like