You are on page 1of 8

ASSESSMEN of PASIEN (AP

)

Gambaran Umum
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan
penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup

keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus menerus di
berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik.

Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan
atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pasien bekrja bersama sama.

I. AP 1.1 : Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan medis dan
perawatan ditetapkan kesehatannya melalui suatu proses assesmen yang telah

1. Proses Penilaian Medis dan Keperawatan Rawat Inap
Pengertian : Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap

Tujuan :
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien dirawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan

Kebijakan :
1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi
melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat inap.
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis awal sudah lebih
dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat
pada form pengkajian awal yang baru
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen awal kurang dari 30 hari,
maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam lembar terintegrasi pasien
4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan pengobatan,
psikologi, sosial, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, penilaian

yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 5. maka saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah kanan 2. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap 2. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan atau instalasi gawat darurat.integritas kulit. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang. 2. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien. Proses Penilaian Awal Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan Terintegrasi Pengertian : Suatu tindakan pengkajian awal data pasien. yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi Tujuan : 1. maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal. Penilaian awal pasien di rawat inap keperawatan harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam Prosedur : Perawat: 1. Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien 3. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien 2. diagnose dan rencana tindak lanjut serta renacana pemulangan pasien (discharge planing) 5. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 3. pada saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan. Mengetahui keadaan fisik pasien 4. Medis : 1. Menegakkan diagnosis kerja . Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter DPJP atau chief residen yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap 4. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dicatat pada ”catatan perkembangan terintegrasi” 3. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.

5. riwayat penyakit dan pengobatan. Pengkajian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu keluhan. pemeriksaan fisik. penilaian nyeri. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan AP 1. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa. maka dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi 4. assesmen medis dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari.3 : Isi Penilaian Pasien Isi Penilaian Medis Dan Keperawatan Pasien Pengertian : Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF 6. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir rawat jalan 6.5. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari 3. diagnose dan rencana tindak lanjut . penilaian resiko jatuh. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien Kebijakan : 1. perawat dan bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap . Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat dan dokter 7. Perawat menulis nama lengkap. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter 5. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM ) yang kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis 2. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menent diagnosis kerjakan 7.2 dan 1. alamat dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan 3. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang Prosedur : 1. psikososial-ekonomi. 2. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada kolom “diisi oleh perawat” 4.

Uji tapis nutrisi. perawat dan bidang klinis lainnya Kebijakan : Isi penilaian medis meliputi: 1. Isi penilaian medis yang meliputi:Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi. dimasukkan ke dalam form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan SMF masing-masing. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter.Tujuan : 1. AP 1. Semua form yang mencakup hal. Penetapan diagnosis 11.Kondisi sosial ekonomi. Penetapan diagnosis . Kondisi psikologis . 3 : Form Assesment Lihat Lampiran tentang form : 1. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual Prosedur : 1. Rencana dan tindak lanjut . Perencanaan pemulangan (discharge planning) 13. Pemeriksaan fisik 10. Kondisi sosial ekonomi 4. Form Pengkajian Keperawatan 2. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif. 2. Form Pengkajian Pediatri . Penilaian resiko jatuh 7. Penilaian nyeri. Rencana dan tindak lanjut 12. Kondisi psikologis 3. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi 2. Masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian awal pasien rawat inap. Penilaian nyeri 5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif 6. Penilaian resiko jatuh. uji tapis resiko kulit dan perencanaan pemulangan (discharge planning). 3. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan gisi yang komprehensif oleh ahli gizi 8.hal diatas diiisi secara lengkap dan jelas. Uji tapis resiko kulit 9. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten 2. Pemeriksaan fisik.

Form Pengkajian Kebidanan Rawat Jalan 5. Form pengkajian Gizi anak 14. tidak berlangsung lebihdari 30 hari.5 : Kerangka waktu penilaian awal 1. Asesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat inap awal sudah lebih dari 30 hari.1. (SOP) . maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus di perbaharui dan dicatat dalam lembar pengkajian awal baru. Pengkajian awal neonatus AP. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. Form Braden Skin Risk Assesmen 12. Form Pengkajian Bayi Baru lahir 7. Form Pengkajian Kebidanan Gawat Darurat 4. Form Askep Gawat Darurat 11. Pengkajian rawat inap neonates 8. Contoh form Pengkajian Integrasi Rawat jalan (SMF dan Keperawatan) 13. Form Pengkajian Kebidanan Rawat inap 6.5. 3. Asesmen medis dan keperawtan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap 2.3. Asesmen medis awal saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan sudah lebih dari 30 hari.1 Asesmen medis dilakukan sebelum perawatan anastesi dan penanganan bedah dan terdokumentasi dalam rekam medis (prosedur ada di ASC) Kebijakan AP 1. asesmen medis awal kurang dari 30 hari. Form Triage 9.6: PenapisanGizi Semua pasien pada awal masuk dilakukan penapisan gizi dan apabila beresiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut. AP 1. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawatinap atau rawat jalan di rumahsakit.4. 4. maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam rekammedis 6. Form Pengkajian Terintegrasi Fast Track 10. 5. Resume keluar ( discharge summary ) 15. Asesmen medis dan keperawatan awal didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap Kebijakan AP 1. maka dokter harus mereview pengkajian awal terdahulu danmemutuskan apakah perlu pengkajian awal yang lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi.

8 : Assemen Pad Populasi Khusus Pengertian : Penilaian awal secara individual yang dilakukan terhadap populasi khusus yang ditetapkan Tujuan : Penilaian khusus ditujukan untuk pasien dengan kebutuhan khusus Kebijakan : Yang termasuk populasi khusus : 1. Pasien gangguan emosi/jiwa 6. Korban penganiayaan dan penelantaran 8. dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien AP 1. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit 9. Semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal. 9 : Assesmen pasien menjelang ajal SPO Proses Penilaian Pasien Menjelang ajal Kebijakan : 1. Geriatri 3. 3.7: Penilaian nyeri Penilaian nyeri : 1. Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh Prosedur : Populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang didokumentasikan pada form yang sesuai dengan kebutuhannya. Setiap pasien dilakukan pemeriksaan untuk rasa nyeri. Anak-anak 2. yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses assesmen. lokasi dan lama nyeri. Pasien Kebidanan dan kandungan 5. seperti sifat . Pasien palliative 4. Pasien dengan kemoterapi/radiasi 10. ada penilaian ulang.frekuensi. AP 1.Kebijakan AP 1. Jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan awal maka pasien ditangani atau rumah sakit melakukan penilaian komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri. 2. Penilaian ini dicatat. . Pasien ketergantungan obat/alkohol 7.

perasaan bersalah. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan e. Pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien meliputi : a. Gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas b. Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik c. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang dilakuakan dicatat perubahan yang harus disiapkan pada saat pemulangan pasien Prosedur : . Hasil assesmen didokumentasikan dalam integrated progres note. kebutuhan untuk dimaafkan f. 2. seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan. Assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan. Faktor resiko pihak yang ditinggalkan. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien d. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya g. reaksi berkabung yang parah. Kebutuhan pasien yang diasses meliputi hal hal yang termiat dalam kebijakan poin ke dua 3.2. Penilaian pasien menjelang ajal dilakukan saat pasien mulai mengalami perburukan keadaan fisik. Prosedur : 1. 3. AP 1. 2. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar rumah sakit Kebijakan : 1. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif h. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan pemulangan segera setelah rawat inap. 11 : Perencanaan Pemulangan Pasien ( Discharge Planning) Pengertian : Suatu tindakan yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan segera setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap Tujuan : Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulanganya dari rumah sakit.

lengkapi dan digabungkan dengan form pengkajian awal 2. Penilaian ulang medis dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana pasien pertama kali dirawat inap 4.1. maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal. Centang pada kolom yang sesuai dengan rencana tempat tinggal pasien setelah keluar dari rumah sakit 8. Penilaian ulang Perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 2. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan pemulangan pasien dilakukan 6. Centang pada kolom jelaskan secara detail yang tersedia sesuai daftar pertanyaan yang ada bila ya.( SPO Penilaian Medis dan keperawatan) 1. . Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang merawat pasien 9. yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi ngkap dengan alamat dan nomor telepon . 9. Siapkan form rencana pemulangan(discharge planing) . Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama terang perawat II. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien 7. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia 3. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta alasan MRS 5. Kebijakan AP 2 : Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan re pons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit.