Askep Hipertensi Aplikasi Nanda NIC

NOC
Ana Nurkhasanah Monday, December 26, 2016 Askep KMB

Askep Hipertensi Aplikasi Nanda NIC NOC merupakan sebuah konsep asuhan
keperawatan terhadap klien yang menderita penyakit hipertensi atau sering
disebutnya dengan tekanan darah tinggi.

Proses asuhan keperawatan pada pasien hipertensi dilakukan melalui beberapa

tahap mulai dari proses pengkajian atau pengumpulan data, analisa
data, diagnosis keperawatan dan intervensi atau perencanaan perawatan
berdasarkan diagnosis keperawatan yang sudah di dapatkan.

Sebelum kita bahas tentang asuhan keperawatan hipertensi, ada baiknya kita
tau laporan pendahuluan hipertensi berikut ini.

Definisi Hipertensi

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah dimana tekanan sistolik lebih dari
140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.

Hipertensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah yang tingginya tergantung

usia individu yang mengalaminya. Tekanan darah cenderung berfluktuasi karena
dipengaruhi oleh posisi tubuh, usia serta tingkat stree orang yang mengalaminya.

Etiologi atau Penyebab Hipertensi

Berdasarkan penyeabnya, hipertensi atau tekanan darah tinggi dibagi menjadi dua
bagian, diantaranya adalah:

Hipertensi esensial

Hipertensi jenis ini belum diketahui apa yang menjadi penyebabnya, akan tetapi ada
beberapa faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tekanan darah seperti
genetik atau keturunan, usia, obesitas atau kegemukan, hiperkolesterol, tinggi
mengkonsumsi natrium, merokok, alkohol, obat-obat tertentu serta faktor stress.

Hipertensi sekunder

Hipertensi jenis kedua ini biasanya disebabkan oleh suatu penyakit tertentu seperti
penyakit ginjal dan diabetes melitus.

Beberapa faktor diatas diduga dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan darah
atau hipertensi.

Klasifikasi tekanan hipertensi

Tekanan darah merupakan salah satu faktor yang ada dalah tanda-tanda vital
manusia. Tekanan darah juga dapat digunakan untuk menentukan apakah
seseorang tersebut dalam keadaan normal atau sehat atau sedang sakit.

Tekanan darah yang normal menunjukkan bahwa seseorang tersebut dalam

keadaan sehat. Sedangkan tekanan darah yang naik atau turun biasanya
menunjukkan seseorang tersebut mengalami masalah.

Untuk pasien hipertensi biasanya tekanan darah ini merupakan hal yang sangat
penting untuk diperiksa, karena dapat menentukan seberapa parah hipertensi
seseorang.

Apa itu tekanan darah?

Tekanan darah merupakan suatu tekanan yang ada didalam aliran pembuluh darah
dalam keadaan normal. Tekanan yang ada didalam pembuluh darah kita dapat
meningkat ataupun menurun, sesuai dengan kondisi-kondisi tertentu.

Setelah kita tahu apa itu tekanan darah, berapa sih tekanan darah normal itu. Ok,
dibawah ini akan saya tuliskan tekanan darah normal mulai dari bayi hingga dewasa.

Usia Tekanan darah dalam mmHG

Bayi 90/50
Anak-anak 100/60
Remaja 110/66
Dewasa muda 120/80
Dewasa tua 130/80
Lansia 130-140/80-90

Penting untuk diingat bahwa tekanan darah seseorang yang satu dengan yang
lainnya berbeda-beda tergantung usia, pekerjaan, ataupun hal tertentu lainnya yang
dapat mempengaruhinya.
Setelah kita mengetahui berapa tekanan darah normalnya, maka berapa sih tekanan
darah dapat dikatakan tinggi?

Seperti yang saya sudah singgung diatas bahwa tekanan darah seseorang itu
dapatdipengaruhi oleh beberapa hal. Disini dikatakan tekanan darah tinggi atau
hipertensi jika tekanan sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari
90mmHg.

Akan tetapi perlu diperhatikan untuk lansia biasanya tekanan darah sistolik lebih dari
120mmHg hingga 140mmHg biasanya masih dalam rentang normal dan tidak
menimbulkan gejala apapun.

Tekanan darah tinggi dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan mulai dari
hipertensi ringan hingga hipertensi berat.

Klasifikasi hipertensi

Tingkatan Sistolik Diastolik

Hipotensi < 90 < 60
Normal 90-120 60-80
Pre hipertensi 120-140 80-90
Stadium 1/ringan 140-160 90-100
Stadium 2/sedang 160-180 100-110
Stadium 3/berat 180-210 110-120
Stadium 4/emergency > 210 > 120

Perlu diingat bahwa klasifikasi hipertensi diatas tidak untuk menilai seseorang yang
sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi. Jadi klasifikasi diatas diperuntukkan
untuk seseorang yang murni mengalami hipertensi tanpa konsumsi obat
antihipertensi.

Itulah tadi klasifikasi hipertensi yang dapat saya jelaskan, mudah-mudahan dapat
bermanfaat. Kritik dan saran anda jika ada yang salah batau keliru.

Pathway
 Pathway Hipertensi

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang dapat timbul oleh penyakit hipertensi adalah sebagai
berikut:

Nyeri kepala

Nyeri atau tengkuk terasa berat

Susah tidur

Mudah lelah dan emosional

 Gemetar

Nadi cepat setelah aktivitas

Terkadang juga disertasi mual, muntah, sesak hingga epistaksis

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat hipertensi adalah sebagai berikut:

Gagal jantung

Stroke

Hipertensi maligna

Hipertensi ensefalopati

Gagal ginjal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa

hipertensi adalah sebagai berikut:

EKG, pemeriksaan EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan pada
jantung seperti hipertropi ventrikel

Kalium dalam serum biasanya ditemukan meningkat dari ambang normal

Pemeriksaan gula darah perlu dilakukan jika ada indikasi diabetes melitus

Pemeriksaan urin seperti ureum dan kreatinin biasanya akan meningkat pada
keadaan kronis

Protein urin biasanya didapatkan positif

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan atau pengobatan hipertensi adalah pengobatan atau

perawatan jangka panjang atau bahkan bisa seumur hidup. Jika hipertensi jenis
sekunder biasanya pengobatan dilakukan dengan mengobati faktor penyebabnya
dahulu kemudian hipertensinya. Sedangkan untuk hipertensi esensial biasanya akan
menggunakan bantuan obat-obatan untuk menurunkan tekanan darah tinggi.
Berikut adalah penatalaksanaan hipertensi dengan menggunakan standar triple
therapy, diantaranya adalah:

Diuretik, seperti furosemid, tiazid dan hidrokortiazid

Betablocker, seperti metildopa dan reserpin

Vasodilator seperti dioksid, pranosin dan hidralasin

ACE inhibitor

Penatalaksanaan yang perlu dilakukan selanjutnya adalah merubah gaya hidu anda
seperti di bawah ini agar hipertensi dapat dikontrol dan dicegah, antara lain:

Turunkan berat badan

Kurangi konsumsi alkohol

Beraktivitas secara teratur

Mengurang konsumsi natrium berlebihan

Kurangi atau bahkan berhenti merokok

Data fokus pengkajian klien Hipertensi dengan menggunakan 13 Domain

Nanda

Keluhan Utama
Kebanyakan kasus hipertensi akan mengeluhkan nyeri kepala dan tengkuk atau
leher belakang terasa berat

Riwayat penyakit masa lalu

Biasanya klien memiliki riwayat kencing manis atau hiperkolesterolemia

Promosi kesehatan
DS:
Klien biasanya mengatakan memiliki riwayat hipertensi atau DM
DO:
KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat
TTV seperti TD biasanya naik
Nadi dan pernapasan juga dapat naik

Nutrisi
DS:
BB kebanyakan mengalami obesitas
Nafsu makan terkadang juga dapat menurun
Aktivitas dan istirahat
 Tidur dan istirahat
DS:
Pasien biasanya akan mengatakan susah tidur
Pasien biasanya akan mengatakan cepat lelah
Untuk Adls biasanya tergantung dari berat ringannya hipertensi
DO:
Tampak susah tidur

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien hipertensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Anxietas berhubungan dengan krisis situasional

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik

Intervensi Keperawatan Hipertensi

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1 sangat berat
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
 Merintih dan menangis
gelisah

memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan

mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)

melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis

mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi

factor tersebut

melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan

melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi pengkajian

Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.

Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya

Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap

nyeri dan respon pasien

Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien

Manajemen nyeri:

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan
factor presipitasinya

Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang

tidak mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat
tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri
membandel.

Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan

nyeri tidak dapat dicapai

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri

dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko

ketergantungan atau overdosis)

Manajemen nyeri:

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:

Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu

Perawatan dirumah

Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah

Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan

dalam pemberian obat

Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan krisis situasional

 Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:

Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai

sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri,
koping.

Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh

indicator sibagai berikut:

1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi
penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan teknik relaksasi untuk
meredakan ansietas

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian

kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik

setiap..

kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas

gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas dimasa lalu

reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan

pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan

untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah
dipelajari
 berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman,
tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan
pusat rekreasi

informasikan tentang gejala ansietas

ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic

dan gejala penyakit fisik

penurunan ansietas (NIC);

sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi

jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama

prosedur

Aktivitas kolaboratif
penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan
berikan ketenangan serta rasa nyaman

beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas

bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi
ansietas

sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi

untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus

coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif

dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan

pasien untuk menangis

yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal
dan nonverbal secara bergantian

sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
 sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima
oleh pasien

singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

penurunan ansietas (NIC);

gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien

damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut

berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu

jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan

bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi

aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy
psikomotorik, dan perawatan diri, ADL.

Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen saat
beraktivitas
Frekuensi pernapasan
saat beraktivitas
Kemampuan untuk
berbicara saat beraktivitas
fisik
 Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indikator 1 2 3 4 5
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk
menghemat energy

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL

Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Manajemen energy (NIC):

Tentukan penyebab keletihan

Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas

Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas

Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang

adekuat

Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam
jam

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:

 Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu

Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu
dilaporkan ke dokter

Pentingnya nutrisi yang baik

Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas

Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas

Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga

Tindakan untuk menghemat energy

Manajemen energy (NIC):

Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimakan konsumsi oksigen

Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk

mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah

satu penyebab

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk

merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.

Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa
dirumah

Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan

bantuan perawtan rumah, jika perlu

Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet

Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan

penyakit jantung

Aktivitas lain
 Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode
istirahat

Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu

Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas

Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan

latihan

Manajemen energy (NIC);

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling

banyak

Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur

Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi

Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan

menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy

Perawatan dirumah

Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas

Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah

Inilah askep hipertensi yang dapat saya sampaikan mudah-mudahan dapat

bermanfaat bagi anda dan yang membaca artikel ini.

Daftar Pustaka
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta