You are on page 1of 3

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS
Nama Mahasiswa : Novan Riansyah
NIM : 20110310145
NIPP : 20154011101

Pembimbing : dr. Ronny Tri W., Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangkajen, Yogyakarta
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kontrol rutin

b. Riwayat Gangguan Sekarang
Anmnesis :
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUD Jogja untuk kontrol rutin.
Pasien merasa bingung tidak bisa berfikir dan pasien tidak minum obat karena
obat habis selama 2 hari terakhir. Pasien sering mendengarakn suara – suara
yang menyuruh melakukan sesuatu dalam kepalanya. Pasien mengatakan
tangannya sering bergerak sendiri dan berdesis krena ada sesuatu yang
mengontrol dirinya. Pasien mengaku tidak ada gangguan tidur malam.
Aloanamnesis :
Nafsu makan pasien sehari-hari normal, minum obat rutin, tidak ada
gangguan tidur. Pasien masih dapat beraktivitas sehari-hari dan bekerja. Pasien
kadang kumat halusinasinya terutama jika lupa minum obat tetapi sudah
jarang kumat dibandinggkan dengan beberapa tahun lalu. Pasien mempunyai
konflik dengan anak angkatnya. Sejak suami pasien meninggal pasien merasa
kahawatir terhadap masa depan dirinya dan anaknya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
i. Psikiatri
Pasien pertma kali menunjukakan gejala halusinasi auditorik sejak 5
tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat di RSJ selama 40 hari pada
tahun 2015
ii. Medis Umum
Pasien riwayat operasi fraktur radius
iii. Obat-obatan & Alkohol
(-)

1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016 PRESENTASI KASUS d. M6 Vital Signs: TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit R : 18 x/menit S : 36. Pasien mengangkat seorang anak perempuan yang sekrang sudah berusia 20tahun. Pasien sudah tidak bekerjal dikantor lagi karena merasa pikirannya sering kacau. Pemeriksaan Stasus Mental 2 . Riwayat Penyakit Serupa (-) ii. f. Riwayat Penyakit Jantung (-) iii. Kegiatan sehari-hari pasien berjulan gas LPG dan galon air minum. Riwayat Penyakit Stroke (-) e. Pemeriksaan Fisik KU: Composmentis. Riwayat Penyakit Ginjal (-) iv. Pasien tinggal serumh dengan anaknya tetapi sangat jarang berkomunikasi dengan anaknya. Riwayat Penyakit Asthma (-) v. Riwayat Penyakit Gula (-) vi. V5. Riwayat Personal Sosial Pasien adalah janda dan selma menikah tidak dikrunini anak. Riwayat Penyakit Keluarga i. GCS E4. Pedigree III. Hubungan dengan tetangga dan keluarga pasien baik.7 °C Kepala: CA -/- SI -/- Thorax: Simetris C/P dbn Abdomen Datar Peristaltik (+) H/L tidak teraba Tympani Ekstremitas Akral hangat Nadi teraba kuat IV.

rawat diri baik Perilaku & aktivitas : normal Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif Kesadaran Composmentis Mood & Afek Mood disforia. Diagnosis Multiaksial Axis I : Skizoafektif depresi Axis II : tidak ada (non) Axis III : tidak ada (non) Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (kelurga) Axis V : GAF 60 VI.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016 PRESENTASI KASUS Deskripsi Umum Penampilan : perempuan kesan sesuai usia. normo afek Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan. Penatalaksanaan Risperidon 2mg 2x1 Defacot ER 250mg 1x1 Clozapin 100mg 1x1/2 Heksymer 2mg 2x1/2 VII. kohern & relevan Persepsi Halusinasi auditorik (+) Pikiran Bentuk : non relistik Isi : Waham kendali pikir Progresi : Normal Orientasi Waktu : baik Tempat: baik Orang : baik Situasi : baik V. Dokumentasi 3 .