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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE FARMCIA

Resistncia s Quinolonas em membros da famlia


Enterobacteriaceae

BELO HORIZONTE

2014
AENDER LUIS DO CARMO TRIGUEIRO

Resistncia s Quinolonas em membros da famlia


Enterobacteriaceae

Monografia de Trabalho de Concluso de Curso,


como requisito parcial para obter o grau de
Bacharel em Farmcia, apresentada ao Colegiado
de Coordenao Didtica do Curso de Farmcia
da Universidade Federal de Minas Gerais.

Orientador Professor: Bruno Eduardo Fernandes


Mota. Professor Adjunto, DACT/FAFAR/UFMG.

BELO HORIZONTE

2014
Trigueiro, Aender Luis do Carmo.

T828r Resistncia s Quinolonas em membros da famlia

Enterobacteriaceae. / Aender Luis do Carmo Trigueiro. 2014.

69 f. : il.

Orientador: Bruno Eduardo Fernandes Mota.

Trabalho de Concluso de Curso Colegiado de Farmcia,


Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Minas Gerais.

1. Enterobactrias. 2. Bactrias gram-negativas. 3. Bactrias


Infeces. 4. Quinolonas - resistncia. I. Mota, Bruno Eduardo
Fernandes. II. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de
Farmcia. III. Ttulo.

CDD:616.014
3

RESUMO

Enterobacteriaceae uma famlia ampla e heterognea de bactrias Gram


negativas, responsveis por um nmero considervel de infeces. Os
microrganismos so geralmente colonizadores de diferentes mucosas,
especialmente, intestinal e do trato urinrio. As infeces do trato urinrio em
sua grande maioria no so causadas por bactrias que colonizam esse stio
anatmico, sendo estas infeces geralmente causadas por bactrias
provenientes do intestino. O tratamento de infeces causadas por
Enterobactrias efetuado recorrendo utilizao de antibiticos, dentre os
quais se encontra a classe das Quinolonas, uma das classes de
antibacterianos mais comumente prescritas no mundo. Porm, devido ampla
utilizao destes frmacos, o nmero de cepas bacterianas resistentes s
Quinolonas vem aumentando nos ltimos anos. A resistncia a Quinolonas em
Enterobactrias era habitualmente interpretada como cromossmica, porm, a
descoberta recente de mecanismos de resistncia a Quinolonas mediados por
plasmdeos (RMQP) veio acrescentar uma nova dimenso a este problema.
Com a descoberta do primeiro mecanismo de resistncia a Quinolonas
mediado por plasmdeos vrios estudos foram desenvolvidos, fornecendo
dados epidemiolgicos e conduzindo descoberta de outros RMQPs. A
frequncia da resistncia de Enterobacterias s Quinolonas tem aumentado em
todo o mundo com a descoberta dos RMQPs, apresentando prevalncias
bastante elevadas na Amrica Latina, especialmente no Brasil (33,6%) e no
Mxico (50%). A presente reviso aponta a gravidade da situao atual da
resistncia bacteriana a quinolonas, visto que a maioria dos genes que
conferem esses mecanismos encontra-se em plataformas mveis, podendo ser
transferidos entre bactrias, levando a uma propagao em grande escala
destes marcadores de resistncia.

Palavras-Chave: Quinolona, Enterobacteriaceae, Enterobactrias, resistncia


bacteriana, resistncia a Quinolonas.
4

ABSTRACT

Enterobacteriaceae is a large and heterogeneous family of Gram negative


bacteria, responsible for a number of infections. Microorganisms are usually
settlers of different mucous membranes, especially, intestinal and urinary tract.
The urinary tract infections mostly are not caused by bacteria that colonize this
anatomical site, and these infections usually caused by bacteria from the gut.
The treatment of infections caused by Enterobacteriaceae is effected through
the use of antibiotics, among which is the class of quinolones of the classes of
antibiotics most widely prescribed in the world. However, due to the widespread
use of these drugs, the number of resistant bacterial strains to quinolones has
been increasing in recent years. The resistance to quinolones in
Enterobacteriaceae was usually interpreted as chromosomal, however, the
recent discovery of quinolones resistance mechanisms mediated by plasmids
(RMQP) has added a new dimension to this problem. With the discovery of the
first quinolone resistance mediated mechanism plasmids many studies have
been developed, providing epidemiological data leading to the discovery of
other RMQPs. The frequency of resistance to quinolones of Enterobacteria has
increased around the world with the discovery of RMQPs, providing very high
prevalence in Latin America, especially in Brazil (33.6%) and Mexico (50%).
This review shows the seriousness of the current situation of bacterial
resistance to quinolones, since most of the genes that confer these
mechanisms is on mobile platforms, may be transferred between bacteria,
leading to large-scale propagation of these resistance markers.

Keywords: quinolone, Enterobacteriaceae, Enterobacteriaceae, antimicrobial


resistance to quinolones resistance.
5

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Esquema mostrando os principais stios acometidos pelas infeces 14


causadas por E. Coli, Klebsiella e Proteus.

Figura 2. Estrutura qumica base das quinolonas. 18

Figura 3. Quinolonas: classificao e dcadas de sua descoberta e uso. 19

Mecanismo de ao das topoisomerases tipo II bacterianas (DNA girase


Figura 4. 23
e topoisomerase IV), que levam formao do supercoil negativo no
DNA.

Figura 5. Estruturas dos domnios das duas topoisomerases. 25

Figura 6. Mecanismo de ao das quinolonas. 28

Figura 7. Representao ilustrada da transferncia horizontal de gene. 31

Figura 8. Representao dos diversos tipos de mecanismos de resistncia 33


bacteriana.

Figura 9. Antibiticos afetados pelos diversos mecanismos de resistncia das 33


bactrias.

Figura 10. Representao da alterao da permeabilidade da membrana externa 41


de algumas bactrias.

Figura 11. Representao dos mecanismos de resistncia atravs da existncia de 42


bombas de efluxo.

Figura 12. Distribuio geogrfica dos genes qnrA, qnrB e qnrS data de 2006. 54

Figura 13. Percentagem de resistncia a fluoroquinolonas em E. Coli (a) e K. 57


Pneumoniae (b) isoladas em pases da Unio Europia no ano de 2009.
6

LISTA DE TABELAS

Tabela1 Descrio dos tipos de mutao que podem ocorrer. 30

Tabela2 Mutaes em GyrA associadas a resistncia a quinolonas. 38


7

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC Adenosine triophosphate binding cassette


ATP Adenosina Tri-fosfato
CIM Concentrao Inibitria Mnima
DEC Escherichia coli diarreiognica
FQ Fluoroquinolonas
ITU Infeco do Trato Urinrio
MATE Multidrug and Toxic Efflux
MFS Major Facilitator
Qep Quinolone efflux pump
Qnr Quinolone resistance
QRDR Quinolone Resistance-Determining Region (Regio Determinante
da Resistncia a Quinolonas)
RMQP Resistncia a Quinolona Mediada por Plasmdeo
RND Resistance nodulation-division
ROS Espcies reativas de oxignio (Reactive oxygen species).
SMR Small multidrug resistance
Tyr Tirosina
UPEC Escherichia coli uropatognica
8

SUMRIO

3
RESUMO

4
ABSTRACT

5
LISTA DE FIGURAS

6
LISTA DE TABELAS

7
LISTA DE ABREVIATURAS

10
1 INTRODUO

12
2 DESENVOLVIMENTO

12
2.1 A famlia Enterobacteriaceae: caracterstica e importncia clnica

17
2.2 Antibiticos com atividade em Enterobacteriacea

17
2.3 A classe das quinolonas.

17
2.3.1 Classificao e relao estrutura atividade

22
2.3.2 As topoisomerases.

26
2.3.3 Mecanismo de ao das quinolonas.

29
2.4 Resistncia bacteriana a antibiticos

31
2.4.1 Resistncia natural

32
2.4.2 Resistncia Adquirida

34
2.5 Mecanismos de resistncia quinolonas em Enterobactrias

34
2.5.1 Resistncia a quinolonas mediada por mutaes cromossmicas.

35
2.5.1.1 Mutaes nas enzimas alvo.

36
2.5.1.1.1 Alteraes na DNA girase e na Topoisomerase IV.

39
2.5.2 Diminuio do acmulo de antibiticos no interior da clula
bacteriana.
9

41
2.5.2.1 Alteraes nas porinas.

42
2.5.2.2 Bombas de efluxo ativas

44
2.5.3 Resistncia adquirida: resistncia a quinolonas mediada por
plasmdeos (RQMP).

45
2.5.3.1 Determinantes Qnr.

49
2.5.3.2 Determinantes AAC(6)-lb-cr

50
2.5.3.3 Bombas de efluxo codificadas por genes de localizao plasmdica:
QepQ e OqxAB.

52
2.6. Epidemiologia da resistncia s quinbolonas em Enterobactrias.

61
3 DISCUSSO

63
4 CONCLUSO

64
5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
10

1. INTRODUO

Em 1928, Alexander Fleming revolucionou a teraputica das doenas


infecciosas de origem bacteriana atravs da descoberta acidental da Penicilina.
Historicamente, a Penicilina viria a ser considerada o primeiro frmaco dotado
de propriedades antibacterianas (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011),
porm, as Sulfas, cuja descoberta ocorreu no ano de 1932, foram introduzidas
no mercado em 1936, dois anos antes das Penicilinas (LEWIS, 2013). A
elevada mortalidade provocada pelas doenas infecciosas, sobretudo
epidmicas, mobilizou os cientistas na pesquisa de outros compostos, naturais
ou sintticos, dotados de propriedades antimicrobianas. Ao longo dos tempos
outras molculas foram surgindo, originando as alternativas teraputicas hoje
existentes (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011).
Porm, o crescente uso dos antibiticos ao longo dos anos levou
emergncia de resistncias bacterianas que, hoje em dia, levantam srias
preocupaes, dado o comprometimento do tratamento de vrias doenas
infecciosas. A emergncia e disseminao de bactrias resistentes a mltiplos
antibiticos constituem por isso um importante problema de Sade Pblica.
Adicionalmente, o nmero de novas classes de antibiticos desenvolvidos tem
sido limitado (MONTEIRO, 2011).
Enterobacteriaceae uma famlia ampla e heterognea de bactrias
Gram negativas, causadoras de um nmero considervel de infeces, tanto
em pacientes imunocompetentes quanto em imunocomprometidos. Os
microrganismos so geralmente colonizadores de diferentes mucosas,
especialmente intestinal e do trato urinrio, os quais so os principais stios
anatmicos afetados por infeces causadas por estas bactrias (GRAGERA,
2002). Porm, as infeces do trato urinrio no so causadas por cepas das
bactrias que colonizam esse stio anatmico, sendo estas infeces causadas
por diferentes cepas de bactrias, normalmente provenientes do intestino, em
especial a E. coli uropatognica (UPEC), a qual responsvel por cerca de 70-
95% das infeces do trato urinrio (ITUs) adquiridas na comunidade e 50%
das ITUs nosocomiais (WILES et al., 2008). Em pacientes hospitalizados as
enterobactrias so a causa mais freqente de infeces nosocomiais,
11

produzindo uma ampla variedade de condies clnicas, como a infeco


urinria, infeco respiratria, infeco de feridas operatrias ou bacteremia
primria (GRAGERA, 2002).
O tratamento de infeces causadas por Enterobactrias efetuado
recorrendo a antibiticos, encontrando-se as classes dos -lactmicos e das
Quinolonas entre as opes teraputicas de primeira linha. Todavia, o seu uso
exacerbado, quer em medicina humana, quer em medicina veterinria, tem
levado emergncia e disseminao de marcadores de resistncia
(MONTEIRO, 2011). As Quinolonas so uma das classes de antibacterianos
mais comumente prescritas no mundo, sendo usadas para tratar uma
variedade de infeces bacterianas em seres humanos. Devido ampla
utilizao (e excesso de uso) destes frmacos, o nmero de cepas bacterianas
resistentes s Quinolonas vem crescendo de forma constante desde a dcada
de 1990. Como no caso de outros agentes antibacterianos, o aumento da
resistncia s Quinolonas ameaa a utilidade clnica dos frmacos desta classe
importante (ALDRED, 2014).
A resistncia a Quinolonas em Enterobactrias era habitualmente
interpretada como cromossmica. A descoberta de mecanismos de resistncia
a quinolonas mediados por plasmdeos (RQMP) veio acrescentar uma nova
dimenso ao problema da resistncia a esta classe de antibiticos. Estes
mecanismos conduzem habitualmente a uma diminuio da susceptibilidade a
quinolonas, mas parecem facilitar a seleo de mutantes com alto nvel de
resistncia. A identificao de genes que conferem resistncia a quinolonas
localizados em plasmdeos tem aumentado por todo o mundo, tanto em
Enterobacteriaceae de origem humana, como de origem animal (MONTEIRO,
2011). Assim, o presente trabalho visa descrever as principais formas de
resistncia descritas, at hoje, das bactrias integrantes da famlia
Enterobacteriaceae em relao aos antibiticos da classe das quinolonas, os
quais fazem parte do principal arsenal teraputico para o tratamento das
infeces causadas por estas bactrias, e tambm avaliar as consequncias
que essa resistncia acarreta para a Sade Pblica.
12

2. DESENVOLVIMENTO

2.1- A famlia Enterobacteriaceae: caracterstica e


importncia clnica

As Enterobactrias constituem uma famlia bacteriana numerosa, na qual se


incluem diversas espcies de bacilos Gram negativos, so anaerbios
facultativos, fermentadores de glicose (a fermentao de outros carboidratos
varivel), catalase positivos e na sua maioria citocromo-oxidase negativos.
Podem ser imveis ou mveis. Quando so mveis possuem habitualmente
flagelos pertricos (MURRAY et al., 2007. FERREIRA et al,. 2000 citado por
MONTEIRO, 2011.).
As Enterobactrias tm distribuio ubiquitria, ou seja, algumas
espcies compem a microbiota indgena do intestino do ser humano e de
animais, podendo encontrar-se tambm em solos, plantas e guas, alm de
estarem presentes na mucosa do trato urinrio (GRAGERA, 2002; MURRAY et
al., 2007. FERREIRA et al,. 2000 citado por MONTEIRO, 2011). O fato de
algumas espcies de Enterobacteriaceae estarem presentes na flora comensal
de mamferos faz com que sejam includas nos microrganismos a pesquisar em
meios aquticos, para deteco de contaminao fecal (por exemplo, em
guas para consumo humano) (FERREIRA et al,. 2000. citado por MONTEIRO,
2011).
So causadoras de um nmero considervel de infeces, tanto em
pacientes imunocompetentes quanto em imunocomprometidos. As infeces
causadas pelos microrganismos dessa famlia esto correlacionadas sua
distribuio, uma vez que no organismo humano estas se encontram
colonizando as mucosas intestinais e do trato urinrio, porm, a colonizao do
trato urinrio mais transiente do que a que ocorre no trato gastrointestinal,
sendo estes stios anatmicos os principais locais acometidos por infeces por
bactrias desta famlia (GRAGERA, 2002). Quando no mbito hospitalar, as
enterobactrias so a causa mais freqente de infeces nosocomiais,
produzindo uma ampla variedade de condies clnicas. As principais infeces
causadas por essas bactrias so as infeces do trato urinrio, de vias
13

respiratrias, de feridas ps-operatrias ou bacteremia primria (GRAGERA,


2002).
De um modo geral, os microrganismos que compem a famlia
Enterobacteriaceae podem ser divididos em microrganismos oportunistas e
patgenos obrigatrios. Os microrganismos oportunistas so aqueles que
fazem parte da microbiota comensal do indivduo, s causando infeces
quando ocorre mudana de stio anatmico ou quando h alguma baixa da
imunidade do indivduo. Um exemplo seria a Eschericia coli, que apesar de
fazer parte da microbiota indgena do intestino de mamferos, possui cepas
patognicas que provocam frequentemente infeces urinrias e outras
infeces (MURRAY et al., 2007. FERREIRA et al,. 2000 citado por
MONTEIRO, 2011.). As infeces provocadas por Enterobacteriaceae podem
ser adquiridas na comunidade ou no hospital; as infeces nosocomiais
apresentem habitualmente maior gravidade e sejam mais difceis de tratar
(PATERSON et al., 2006). Assim como a E. coli, os membros dos gneros
Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Proteus e Serratia tambm so
considerados patognicos oportunistas, pois encontram-se frequentemente na
origem de infeces oportunistas no ser humano, tais como infeces do trato
urinrio e respiratrio (sobretudo Klebsiella sp. e Enterobacter sp.),
septicemias, infeces de stio cirrgico, peritonites e outras infeces intra-
abdominais, sendo estas mais freqentes em ambiente hospitalar, assim como
enterites, as quais a E. coli diarreiogenica (DEC) uma das principais causas.
Esse grupo composto por diverso sorotipos de E. coli, sendo estes
diferenciados pela combinao dos diversos antgenos O e K presentes na E.
coli e tambm pelo seu mecanismo de virulncia (PATERSON et al., 2006.
FERREIRA et al., 2000 citado por MONTEIRO, 2011; LOZER, 2011). Assim
como a maioria das Enterobactrias, a Serratia tambm coloniza o trato
trointestinal, porm, diferentementes destas, a Serratia tambm se encontra
presente na microbiota comensal das vias respiratrias e urinrias de pacientes
adultos hospitalizados. O gnero Serratia apresenta um grande nmero de
espcies que se comportam como microrganismos oportunistas principalmente
em infeces hospitalares, porm, a maioria das infeces em seres humanos
causada por S. marcescens, sendo raras as infeces causadas por S.
liquifaciens, S. rubidaea e S. odorifera. As principais infeces causadas pela
14

S. marcescens so bacteremia, pneumonia e infeces do trato urinrio, de


ferida operatria ou pele (Figura 1) (GRAGERA, 2002).

Figura 1. Esquema mostrando os principais stios acometidos pelas infeces causadas por E. Coli, Klebsiella e
Proteus. No esquema so indicados pelos crculos pretos os principais stios anatmicos acometidos por infeces
originada por E. coli e Klebsiella, as quais so as duas espcies de bactrias mais prevalentes dentre as
enterobactrias, e na maioria dos casos encontram-se colonizando o ser humano. Fonte: Medical Microbyology.

Salmonella, Shigella e Yersinia so trs gneros bacterianos tambm


includos na famlia Enterobacteriaceae, mas so considerados agentes
patognicos obrigatrios para o ser humano, embora os animais possam
constituir um reservatrio importante de alguns deles (MURRAY et al., 2007.
FERREIRA et al., 2000 citado por MONTEIRO, 2011.). Se tratando de
Salmonella, membros deste gnero tem adquirido especial importncia clnica,
j que esto associados a infeces de transmisso fecal-oral, ou atravs da
ingesto de alimentos e gua contaminados. O seu principal reservatrio so
os animais e estes so tambm os principais responsveis pela transmisso ao
ser humano, causando graves infeces, tais como enterites e infeces
disseminadas, como a febre tifide (PATERSON et al., 2006; MURRAY et al.,
2007. FERREIRA et al,. 2000 citado por MONTEIRO, 2011.).
Shigella spp. so bacilos Gram-negativos no-mvel, no encapsulados
e no fermentadores de lactose. O gnero Shigella dividido em quatro grupos
15

com base nassemelhanas observadas em pesquisa sorolgica e reaes de


fermentao: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) e D (S. sonnei).
Com exceo da S. sonnei, com apenas um sorotipo, h um total de 40
sorotipos diferentes dentro dos diferentes grupos, os quais se baseiam nos
diferentes tipos de antgenos O. Shigelose a diarreia bacteriana conhecida
como disenteria bacilar, a qual a gastroenterite com maior risco de contgio,
uma vez que tem sido demonstrado que menos 200 bactrias viveis pode
produzir doena em adultos saudveis. A Shigelose uma infeco de ampla
distribuio, que afeta principalmente crianas com menos de 10 anos de
idade, sendo observada principalmente em pocas de calor ou chuva.
Subnutrio um fator importante na frequncia e a gravidade da infeco, e
as espcies de Shigella causadoras da Shiguellose variam entre as diferentes
reas geogrficas e apresentar um padro cclico no tempo, provavelmente em
relao ao desenvolvimento progressivo do imunidade no hospedeiro a uma
dada espcies. Atualmente, nos pases industrializada mais de 80% dos casos
so causados por S. sonnei. Em reas subdesenvolvidas as espcies maior
prevalncia so S. dysenteriae e S. flexneri. O homem o nico reservatrio
de Shigella. A maioria dos casos de shigelloses causada por transmisso de
pessoa para pessoa atravs da via fecal-oral. Do ponto de vista patognico e
clnico, existem duas fases da infeco. A primeira a de colonizao intestino
proximal e multiplicao bacteriana sem invaso da mucosa. Neste estdio
pode produzir uma enterotoxina que responsvel pela clnica inicial. Na
segunda fase, as bactrias atingem o clon e invadem a mucosa, provocando
destruio da superfcie da mucosa intestinal, o que resulta em diarria
sanguinolenta. S em casos raros, as bactrias invadem camadas mais
profundas do intestino. Isso explica a raridade de bacteremia. O resposta
histolgica para a invaso do mucosa intestinal uma reao inflamatria do
clon distal difuso e reto, com infiltrado neutroflico, ulcerao da superfcie e
formao de pequenos abscessos. Alm do processo invasivo em mucosa,
sabido que S. dysenteriae 1 produz um tipo exotoxina chamada toxina Shiga
com atividade neurotxica, enterotxica e citotxica. Outras espcies toxina de
Shigella podem produzir Toxinas Shiga em menor quantidade ou outras toxinas
similares (GRAGERA, 2002).
16

O gnero Yersinia apresenta trs espcies principais de bactrias


causadoras de infeces no ser humano: Y. pestis (causadora da peste
bubnica), Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis. As infeces por Y. pestis
produziram ao longa da histria grandes situaes de epidemia e pandemias
em todo o mundo, sendo a infeco mais conhecida como Peste bubnica. A
peste bubnica pode evoluir para diferentes quadros: peste septismica
(quando ocorre disseminao hematognica da bactria), peste pneumnica
(quando ocorre envolvimento pulmonar) e meningite (devido ao tratamento
inadequado da doena). Os reservatrios naturais desta bactria so roedores
urbanos e selvagens, sendo o homem um hospedeiro acidental, vindo este a
contrair a bactria aps ser picado por pulgas de roedores infectados. Por sua
vez, a Y. enterocolitica e a Y. pseudotuberculosis so bactrias intracelulares,
causadoras de diferentes quadros gastrointestinais, como diarreia e dor
abdominal, podendo, em adultos, evoluir para diversas doenas autoimunes
como, por exemplo, a artrite reativa. So produtoras de endotoxinas e tm
diversos animais como reservatrio natural (GRAGERA, 2002).
Apesar de se encontrarem disponveis diversas alternativas teraputicas
para o tratamento de infeces causadas por Enterobacteriaceae, estas
continuam a constituir um problema de Sade Pblica. A elevada resistncia,
natural ou adquirida, que muitas espcies de Enterobacteriaceae apresentam
aos principais grupos de antibiticos (LIVERMORE, 2003), associada a
diversos fatores de virulncia (produo de toxinas, cpsula, fatores de
aderncia, entre outros) e, ainda, possibilidade de aquisio contnua de
genes de resistncia oriundos de outras bactrias, preocupam a comunidade
clnica (MURRAY et. al., 1998). Dado o crescente aumento de resistncia a
diversas classes de antibiticos e o comportamento heterogneo das diferentes
espcies face a estas molculas, o tratamento das infeces por
Enterobacteriaceae dever ser escolhido em funo dos resultados dos
ensaios de susceptibilidade realizados in vitro (PATERSON., 2006; MURRAY
et al., 2007. FERREIRA et al., 2000 citado por MONTEIRO, 2011.).
17

2.2- Antibiticos com atividade contra Enterobacteriacea

Os principais grupos de antibiticos usados na teraputica de infeces


causadas por Enterobacteriaceae so os -lactmicos (antibiticos
antiparietais), as quinolonas (inibidores da sntese de cidos nuclicos),
aminoglicosdeos-aminociclitis e tetraciclinas (inibidores da sntese protica) e
o sulfametoxazol-trimetoprim (inibidor da sntese de metablitos essenciais),
dentre outros (FERREIRA et al., 2000; SOUSA et al., 2006. citado por
MONTEIRO, 2011). Os antibiticos do grupo dos -lactmicos e das
quinolonas constituem opes teraputicas de primeira linha para infeces
por Enterobactrias (DENTON, 2007), podendo-se utilizar ainda as
sulfonamidas e os aminoglicosdeos (GRAGERA, 2002).

2.3- A classe das quinolonas

2.3.1 Classificao e relao estrutura atividade

As quinolonas so molculas sintticas desenvolvidas a partir de


modificaes da estrutura 4-quinolona (Figura 2) (LESCHER et al., 1962; citado
por MINARINI, 2008). Constituem uma das maiores classes de agentes
antimicrobianos sendo muito usadas quer em medicina humana, quer em
medicina veterinria (BAMBEKE et al., 2005; CATTOIR et al., 2009; MA et al.,
2009; HERRERA-LEN et al., 2011). Isto se deve, especialmente, notvel
qualidade das quinolonas como agentes antimicrobianos (LASTOURS et al.,
2010). O uso clnico deste grupo de antimicrobianos de sntese qumica foi
aprovado em 1967 (EMMERSON et al., 2003).
18

Figura 2. Estrutura qumica base das quinolonas. Na figura est representada a estrutura qumica base das
quinolonas, indicando diversos radicais (R1-R3 e R5-R8), os quais so os principais pontos nos quais foram realizadas
modificaes na estrutura visando aumentar o espectro de ao das molculas dessa classe de antibiticos. Estes
radicais muito importantes para as quinolonas, pois as modificaes moleculares realizadas nestas posies so
responsveis pelo aumento do espectro de ao, sendo as modificaes realizadas nas posies R6 e R7 importantes
para a segunda gerao de quinolonas. J as quinolonas de terceira gerao so caracterizadas por modificaes
tambm nas posies R1 e R8, alm das modificaes em R5, R6 e R7 que tambm contribuem para o espectro de
ao dessa gerao de quinolonas. Por fim, a quarta gerao caracterizada por uma insero de um radical metoxi
na posio 8. Fonte: Minarini, 2008.

Em 1962, durante a sntese e a purificao da cloroquina (agente contra


a malria), um composto com atividade antibacteriana contra Gram negativas
foi descoberto, sendo chamado de cido nalidxico (LESCHER et al., 1962.
citado por MINARINI, 2008). O cido nalidxico foi a primeira quinolona a ser
utilizada, tendo sido obtido a partir de um produto secundrio da sntese da
cloroquina, a 7-cloroquinolina, na qual se verificaram propriedades bactericidas
(SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011). O cido nalidxico foi usado
inicialmente em medicina humana para o tratamento de infeces urinrias no
complicadas (por exemplo, cistites), causadas por bactrias Gram negativas
(exceto Pseudomonas aeruginosa) (CATTOIR et al., 2009. SOUSA, 2006
citado por MONTEIRO, 2011). No entanto, a sua utilizao clnica tornou-se
muito limitada, quer pelas suas caractersticas farmacocinticas (atinge
concentraes teraputicas apenas na urina, sendo til apenas no tratamento
de infeces do trato urinrio), quer pela alta incidncia de efeitos secundrios
e de resistncias bacterianas (BAMBEKE et al., 2005; EMMERSON et al.,
2009; MRENS et al., 2010. STHALMANN, 1990 citado por MONTEIRO,
2011). Ao longo de vrios anos foram efetuadas diversas modificaes
estruturais, conseguindo-se melhorar progressivamente as caractersticas das
quinolonas e, consequentemente, o seu espectro de ao e atividade
microbiolgica (LUZZARO, 2008; GUIMARES et al., 2006 citado por
MONTEIRO, 2011). A partir das modificaes estruturais na primeira gerao
19

de quinolonas, os primeiros compostos da segunda gerao foram


desenvolvidos, como o cido oxolnico e cinoxacina (SPANGLES et al, 1996;
BLONDEAU, 2004. citado por MINARINI, 2008).
Embora os critrios utilizados pelos diferentes autores para a
classificao das quinolonas sejam controversos, estas so geralmente
agrupadas em quatro geraes de acordo com as suas caractersticas e
espectros de ao (Figura 3) (BAMBEKE, 2005. SOUSA, 2006. citado por
MONTEIRO, 2011).

Figura 3. Quinolonas: classificao e dcadas de sua descoberta e uso. (adaptado por Emmerson et al., 2003)
Fonte: Monteiro, 2011.

As quinolonas de primeira gerao tm ao antimicrobiana sobre


bactrias Gram negativas (exceto Pseudomonas aeruginosa), e so
praticamente desprovidas de atividade contra bactrias Gram positivas,
bactrias atpicas e anaerbias (LUZZARO, 2008SOUSA, 2006 citado por
MONTEIRO, 2011). Neste grupo incluem-se molculas que apresentam
distribuio sistmica diminuta, como exemplo, o cido Nalidxico, o cido
Pipemdico, o cido Oxolnico e a Cinoxacina (CATTOIR et al., 2009. SOUSA,
2006 citado por MONTEIRO, 2011).
As quinolonas de segunda gerao surgiram em 1980 e foram as
primeiras quinolonas fluoradas ou fluoroquinolonas (FQ). Esta classe inclui as
quinolonas monofluoradas como a Ciprofloxacina, a Norfloxacina, a
20

Enrofloxacina, a Tosufloxacina e a Ofloxacina. Aps a sua descoberta,


rapidamente se tornaram num tratamento revolucionrio para certas infeces,
sobretudo devido sua elevada potncia antimicrobiana contra bactrias Gram
negativas e contra patgenos atpicos intracelulares. Porm, apresentaram
uma ao contra bactrias Gram positivas limitada e praticamente no
apresentavam atividade contra anaerbios (LUZZARO, 2008; CATTOIR et al.,
2009. SOUSA, 2006 citado por MONTEIRO, 2011). A estrutura base das
fluoroquinolonas (FQ) conserva o anel de naftiridina, o cido carboxlico na
posio 3 e a ligao dupla entre o carbono e o oxignio na posio 4, o que
permite manter as propriedades de antibiose (MONTEIRO, 2011). A introduo
de um tomo de flor ligado ao carbono 6 e de um ciclo aminado na posio 7
aumentou o espectro de atividade destas molculas (SOUSA, 2007. SOUSA,
2006 citado por MONTEIRO, 2011). A presena de um grupo ciclopropilo na
posio 1 contribui para a boa atividade sobre bactrias Gram negativas
(SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011). De forma similar, a introduo
de radicais cclicos azotados na posio 7 tambm aumentou a eficcia das
quinolonas contra bactrias Gram negativas (EMMERSON et al., 2003.
SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011).
A constante evoluo que as fluoroquinolonas foram sofrendo, levou ao
aparecimento das quinolonas de terceira e quarta gerao (SOUSA, 2006.
citado por MONTEIRO, 2011). A terceira gerao rene as FQ bi- e tri-
fluoradas, como por exemplo, a Grepafloxacina e a Gatifloxacina, entre outras
sete (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011). Esta gerao possui boa
atividade contra bactrias Gram negativas, contra patgenos atpicos
intracelulares e contra bactrias Gram positivas. A atividade contra bactrias
Gram positivas est associada a trs diferentes alteraes em sua estrutura: a
fluorao na posio 6; a introduo de um grupo NH2 na posio 5 e
introduo de um segundo radical cclico azotado na posio 7 (ITO et al.,
1980. citado por MINARINI, 2008. SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO,
2011). A atividade contra Gram positivos, associada com a fluorao na
posio 6, resultou em maior solubilidade desses frmacos em solues
oftlmicas, aumentando a utilidade teraputica das quinolonas (ITO et al.,
1980. citado por MINARINI, 2008). As substituies nas posies 1 e 8, de
carbono para nitrognio, caracterizaram os compostos de terceira gerao
21

(APPELBAUM & HUNTER, 2000. citado por MINARINI, 2008). Contudo, as


quinolonas de terceira gerao apresentam ainda ao limitada contra
anaerbios.
Em virtude da emergncia da resistncia bacteriana s geraes citadas
anteriormente, iniciou-se o desenvolvimento de novas quinolonas,
caracterizando a quarta gerao desses compostos (APPELBAUM & HUNTER,
2000. citado por MINARINI, 2008). A quarta gerao de quinolonas, de que
exemplo a Trovafloxacina, apresenta boa atividade contra bactrias Gram
negativas anaerbias obrigatrias, muito boa atividade sobre bactrias Gram
positivas e sobre bactrias atpicas intracelulares. Isto se deve principalmente
introduo de um radical metoxi na posio 8 (SOUSA, 2006. citado por
MONTEIRO, 2011). Esta gerao caracterizada pela adio do grupamento
metoxi na posio 8, a qual originou os compostos moxifloxacina e
gatifloxacina. O primeiro deles apresenta um anel bicclico ligado posio 7,
enquanto o outro composto carrega um grupamento metil no anel
piperazinlico. Estas alteraes permitiram reduzir o efluxo da clula bacteriana
e aumentar a potncia contra Staphylococcus spp. e Streptococcus spp.,
resistentes a outras quinolonas (FUKUDA et al., 2001. citado por MINARINI,
2008).
As alteraes estruturais descritas dotaram as quinolonas de um largo
espectro de ao antibacteriana, de uma excelente biodisponibilidade (que
permite tratamentos por via oral), de uma excelente difuso tecidual, de boa
penetrao intracelular, de atividade bactericida e de eficcia clnica (embora
dependente da concentrao que se alcanar no foco infeccioso) (BAMBEKE
et al., 2005; CATTOIR et al., 2009; MRENS et al., 2010). Estas
caractersticas, associadas boa tolerncia destas molculas e a uma
segurana relativa, permitiu que as quinolonas deixassem de ser apenas
consideradas antimicrobianos utilizados apenas em infeces urinrias,
transformando-se em poderosos agentes antibacterianos, usadas atualmente
como teraputica de primeira linha no tratamento de diversas infeces
(incluindo infeces sistmicas graves) e/ou como alternativas teraputicas aos
mais eficazes agentes anti-infecciosos disponveis (GUIMARES et al., 2006.
citado por MONTEIRO, 2011).
22

Uma vez que as quinolonas constituem antibiticos de origem


inteiramente sinttica, acreditava-se que no existiriam disponveis
mecanismos de resistncia que pudessem ser mobilizados do cromossomo de
certas bactrias para elementos genticos mveis, e que, portanto as bactrias
no viriam a desenvolver facilmente resistncia a estes antibiticos
(ROBICSEK et al., 2006; MONTEIRO, 2011). Contudo, o incremento
exponencial do seu consumo desde 1980 (LASTOURS et al., 2010) tem
contribudo para o aumento da prevalncia da resistncia s quinolonas, quer
em bactrias de origem humana, quer em bactrias de origem animal, incluindo
as pertencentes famlia Enterobacteriaceae (NORDMANN et al., 2005;
FERECH et al., 2006; MADRUGA et al., 2008. citado por MONTEIRO, 2011).

2.3.2 As topoisomerases.

A maioria das espcies bacterianas codificam duas enzimas distintas,


mas homlogas, pertencentes classe das topoisomerases II, denominadas de
DNA girase e topoisomerase IV. A classificao destas enzimas na classe das
topoisomerases II se d pois elas necessitam de energia da clivagem de ATP
para catalisar suas reaes especficas, diferindo assim da famlia das
topoisomerases I. Estas enzimas desempenham papis essenciais nos
processos de replicao do DNA. A DNA girase e topoisomerase IV modulam o
estado topolgico do DNA durante a replicao deste cido nucleico (ALDRED
et al., 2014).
As reaes de clivagem e ligao do DNA, que constituem o ncleo da
funo destas enzimas, utilizam um mecanismo envolvendo dois ons metlicos
no catinicos. A DNA girase e topoisomerase IV geram cortes escalonados na
cadeia do DNA, sendo que estes cortes so feitos numa distncia de 4 pb e em
fitas opostas (deixando a extremidade 5' exposta). A manuteno da
integridade do genoma durante esse processo decorre da capacidade das
enzimas formarem ligaes covalentes entre resduos de tirosina presentes em
seu stio de ao e a extremidade 5livre do DNA. Os complexos formados pela
ligao covalente do DNA clivado com as enzimas so conhecidos como
"complexos de clivagem" (ALDRED et al., 2014).
23

Apesar de suas semelhanas mecnicas e estruturais, a DNA girase e a


topoisomerase IV possuem funes fisiolgicas diferentes. A DNA girase a
nica topoisomerase tipo II que pode introduzir ativamente tores no DNA. A
enzima funciona em conjunto com a protena (um tipo de topoisomerase I)
para definir a arranjo superhelicoidal do cromossomo bacteriano. Alm disso, a
DNA girase primariamente responsvel pela remoo da tenso que se
acumula em frente s forquilhas de replicao do DNA (ALDRED et al., 2014)
(Figura 4).

Figura 4: Mecanismo de ao das topoisomerases tipo II bacterianas (DNA girase e topoisomerase IV), que levam
formao do superenovelamento negativo e positivo no DNA bacteriano, alm da separao de cromossomos filhos
aps a diviso celular, catalisado pela topoisomerase IV. Fonte: REDGRAVE et al., 2014.

J a Topoisomerase IV parece desempenhar um papel menor do que a


DNA girase, porm tambm atua na manuteno do arranjo superhelicoidal
cromossmico e alivia a tenso acumulada em frente forquilha de replicao.
Contudo, sua principal funo a remoo de ns que se acumulam no
cromossomo bacteriano, como resultado de processos celulares fundamentais,
como, por exemplo, a multiplicao celular, e tambm durante a separao das
fitas filhas de DNA aps a replicao (ALDRED et al., 2014).
Ambas, DNA girase e topoisomerase IV so compostas de duas
subunidades funcionais distintas e funcionam como heterotetrmeros (Figura
24

2). A DNA girase uma enzima tetramrica constituda por duas subunidades
A e duas subunidades B (A2B2), codificadas pelos genes gyrA e gyrB,
respectivamente (CATTOIR et al., 2009; MRENS et al., 2010. DOUGHERTY
et al., 2001 citado por MONTEIRO, 2011). Estas duas subunidades so
responsveis por induzir o superenrolamento negativo no DNA, ou seja, o
enrolamento do DNA bacteriano numa direo oposta ao da dupla hlice de
DNA (CSPEDES, 2008; CATTOIR et al., 2009). A atividade da DNA girase
requer a presena de ambas as subunidades e de ATP (CSPEDES, 2008;
MRENS et al., 2010). A subunidade A efetua cortes em certas regies da
molcula de DNA, permitindo assim DNA girase, atravs de resduos de
Tirosina-122 (N-terminal) da subunidade A, unir-se s extremidades 5-fosfato
do DNA que ficam livres (CSPEDES, 2008). A subunidade B, por sua vez,
induz o superenrolamento negativo. No final, o DNA volta a unir-se e a DNA
girase fica livre (CSPEDES, 2008). O superenrolamento negativo do DNA
imprescindvel para a replicao, transcrio, recombinao do DNA bacteriano
e, eventualmente, para a sua reparao (CATTOIR et al., 2009. SOUSA, 2006
citado por MONTEIRO, 2011). Este estado de superenrolamento negativo torna
tambm possvel a compactao da longa cadeia de DNA dentro da clula
bacteriana (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011).
A Topoisomerase IV tambm uma enzima tetramrica, sendo formada
por duas subunidades C e duas subunidades E (C2E2), codificadas pelos genes
parC e parE, respectivamente, em bactrias Gram negativas e grlA e grlB em
bactrias Gram positivas (DOUGHERTY et al., 2001. citado por MONTEIRO,
2011; ALDRED et al., 2014). Tal como a DNA girasse, necessita da presena
de ambas as subunidades e de energia sob forma de ATP para exercer a sua
atividade (CSPEDES, 2008; MRENS et al., 2010). Esta enzima est
envolvida no relaxamento e na separao do DNA e permite a separao dos
cromossomos no final da replicao, levando a que cada uma das bactrias
fique com seu prprio genoma (CSPEDES, 2008. DOUGHERTY et al., 2001
citado por MONTEIRO, 2011). A ao conjunta com a DNA girase assegura o
desdobramento do DNA durante a replicao e a segregao do DNA.
notvel que os seres humanos tambm expressem duas enzimas do
tipo II, topoisomerase II e topoisomerase II. Ambas partilham semelhana de
sequncias de aminocidos significativa com as enzimas bacterianas. No
25

entanto, durante o curso da evoluo, os genes que codificam as subunidades


A e B foram fundidos, resultando numa cadeia polipeptdica simples (Figura 5).
Por conseguinte, as enzimas tipo II do ser humano funcionam como
homodmeros. Como discutido mais adiante, as diferenas de aminocidos
especficos fornecem a base para que as quinolonas tenham atividade
diferencial entre as enzimas humanas e bacterianas de topoisomerase II. No
entanto, a similaridade destas enzimas apresenta um problema para a
concepo de novas drogas do grupo das quinolonas (ALDRED et al., 2014).

Figura 5: Estruturas dos domnios das duas topoisomerases. A DNA girase e topoisomerase IV so enzimas
heterotetramricas constitudas por duas subunidades A e duas subunidades B. As subunidades A (azul e vermelha;
GyrA em girase e ParC e GrlA na topoisomerase IV de bactrias Gram-negativas e Gram-positivas respectivamente)
contm um resduo de tirosina em seu stio ativo que se liga covalentemente extremidade 5 terminal do DNA durante
a reao de clivagem. Os domnios C-terminais (CTDs; vermelhas) nas subunidades A so variveis e permitem a DNA
girase introduza supertores negativas no DNA. As subunidades B (verde; GyrB de girase e parE e GrlB na
topoisomerase IV de bactrias Gram-negativas e Gram-positivas, respectivamente) e contm os domnios ATPase e
TOPRIM, sendo este ltimo que se liga cataliticamente a ons de metais bivalentes essenciais para a atividade da
enzima. Topoisomerase I humana II homloga enzima bacteriana Tipo II. No entanto, durante o curso da
evoluo, as subunidades A e B se fundiram numa nica cadeia polipeptdica. Portanto, as topoisomerases tipo II
eucariticas funcionam como homodmeros. A representao da estrutura tridimensional de topoisomerases do tipo II
mostrada na parte inferior da figura. Fonte: Aldred, 2014.
26

2.3.3 Mecanismo de ao das quinolonas

O DNA classicamente retratado como um par de filamentos helicoidais


fechados. Quando a hlice se encontra compactada, as informaes dos
cdigos no so acessveis para a transcrio e o DNA no pode se replicar
para a diviso celular. Assim, a separao e reunificao dos filamentos so
processos essenciais para a multiplicao celular (COZZARLLI, 1980. citado
por MINARINI, 2008).
Em bactrias, as enzimas que agem sobre o DNA pertencem classe
das topoisomerases do tipo II. A DNA girase, que converte sua hlice numa
forma super-helicoidal negativa para preparar a separao dos filamentos. A
forma primria desta enzima um tetrmero com duas subunidades A e duas
subunidades B, denominadas GyrA e GyrB, respectivamente. Ambas as
subunidades contm uma regio que liga a enzima ao DNA. Outra enzima
responsvel por esse processo a topoisomerase IV, que provoca a separao
(decatenao) dos crculos ligados resultantes da duplicao do DNA
bacteriano. Por sua vez, esta enzima tambm possui duas subunidades, ParC
e ParE (REECE & MAXWELL, 1991. citado por MINARINI, 2008).
As quinolonas exercem a sua atividade intracelular, interferindo com
estas enzimas essenciais multiplicao bacteriana (CATTOIR et al., 2009.
SOUSA, 2006 citado por MONTEIRO, 2011). Nas bactrias Gram positivas, as
quinolonas atingem o citoplasma aps ultrapassarem a parede celular e a
membrana citoplasmtica (MRENS et al., 2010). J nas bactrias Gram
negativas, precisam recorrer s protenas transmembranas OmpF e OmpC
para permearem a membrana externa da parede celular deste tipo de bactrias
(CSPEDES, 2008). Estas protenas transmembranas designadas porinas
formam canais aquosos, que permitem a passagem destes antibiticos pela
parede celular de bactrias Gram negativas, a qual constitui a principal barreira
sua ao (CHAPMAN et al., 1988. citado por MONTEIRO, 2011). No caso de
quinolonas mais hidrofbicas, como o cido nalidxico ou o cido oxolnico,
existe ainda a possibilidade de permearem a parede celular por difuso passiva
(CHAPMAN et al., 1988; PIDDOCK et al; 1999. citado por MONTEIRO, 2011).
No interior da clula bacteriana, as quinolonas atuam por inibio da
atividade das enzimas DNA girase e Topoisomerase IV. Esta inibio
27

conseguida atravs da interferncia com o controle topolgico que estas


enzimas exercem sobre o DNA cromossomal (CATTOIR et al., 2009).
A DNA girase o alvo principal das quinolonas que atuam em bactrias
Gram negativas e a Topoisomerase IV o principal alvo das quinolonas com
ao em bactrias Gram positivas (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO,
2011). Ser a estrutura qumica das quinolonas que determinar o seu modo
de ao (BAMBEKE et al, 2005). Contudo, estas duas enzimas possuem
regies de homologia na sequncia de aminocidos codificada pelos genes
parC e parE e gyrA e gyrB, sendo a regio correspondente designada Regio
Determinante da Resistncia a Quinolonas (QRDR, Quinolone Resistance-
Determining Region). Esta similaridade nas sequncias de aminocidos entre
DNA girase e Topoisomerase IV, particularmente na regio QRDR permite que
as quinolonas possam ter atividade em bactrias Gram positivas e tambm em
Gram negativas, desde que tenham caractersticas que permitam a passagem
pela parede celular nestes dois tipos de clulas bacterianas (CSPEDES,
2008).
As quinolonas habitualmente utilizadas para o tratamento de infeces
por Enterobacteriaceae (e outros bacilos Gram negativos) atuam, sobretudo
por ligao subunidade A da DNA girase, impedindo o fecho dos cortes
produzidos por esta enzima no DNA. Desta forma, impedem a replicao do
DNA, exercendo um efeito bacteriosttico (CSPEDES, 2008; CATTOIR et al.,
2009). A capacidade bactericida que lhes atribuda deve-se manuteno
das rupturas introduzidas, as quais vo funcionar como sinais para as
exonucleases bacterianas (CATTOIR et al., 2009. CSPEDES, 2009 citado por
MONTEIRO, 2011). As exonucleases vo clivar nucleotdeos (VIDEIRA, 2001.
citado por MONTEIRO, 2011), dando origem a rupturas permanentes ao longo
de todo o DNA e conduzindo a clula morte celular (CSPEDES, 2008;
CATTOIR et al., 2009) (Figura 6).
28

Figura 6. Mecanismo de ao das quinolonas. As quinolonas atuam por inibio da atividade das enzimas DNA girasse
e Topoisomerase IV, ambas da classe das topoisomerases tipo II. As quinolonas habitualmente utilizadas para o
tratamento de infeces por Enterobacteriaceae (e outros bacilos Gram negativos) atuam sobretudo por ligao
subunidade A da DNA girase, impedindo o fecho dos cortes produzidos por esta enzima no DNA. Desta forma,
impedem a replicao do DNA, exercendo um efeito bacteriosttico. A capacidade bactericida que lhes atribuda
deve-se manuteno das rupturas introduzidas, as quais vo funcionar como sinais para as exonucleases, dando
origem a rupturas permanentes ao longo de todo o DNA e conduzindo morte celular (adaptado por Kohanski et al.,
2010). Disponvel em Monteiro, 2011.

As quinolonas capturam uma ou ambas as enzimas do cromossomo


bacteriano, criando um complexo medicamento-enzima-DNA com rupturas em
um nico filamento que impede a passagem contnua do DNA pelo mecanismo
de replicao. Neste estgio, a ao do frmaco reversvel. Entretanto, na
presena de concentraes medicamentosas mais altas, aparecem rupturas
nos dois filamentos e, consequentemente, morte da clula bacteriana
(COZZARELLI, 1980; REECE & MAXWELL, 1991. citado por MINARINI, 2008).
O grau de ligao de uma quinolona a cada uma das topoisomerases difere de
um frmaco para outro e, em certa medida, de um microrganismo para outro
(COURTHIGHT et al, 1998; MOREAU et al., 1990. citado por MINARINI, 2008).
De modo geral, as quinolonas tiram vantagem da capacidade das
topoisomerases de fragmentar o genoma para matar as clulas bacterianas,
atuando como inibidores calatticos, aumentando a concentrao de complexos
de DNA-enzima de clivagem.
29

2.4 Resistncia bacteriana a antibiticos

A resistncia aos antibiticos se desenvolve como uma natural


conseqncia da habilidade da seleo de clones dentro de uma populao
bacteriana. O uso indiscriminado de antibiticos aumenta a presso seletiva e,
tambm, a oportunidade da bactria ser exposta aos mesmos. Aquela
oportunidade facilita a aquisio de mecanismos de resistncia. (SANTOS,
2004).
A resistncia aos antibiticos inevitvel e irreversvel. Uma
conseqncia natural da seleo de clulas bacterianas resistentes pela
exposio destas aos antibiticos. O uso intenso de antibiticos na medicina,
na produo de alimentos para animais e na agricultura tem causado um
aumento na resistncia quelas drogas em todo mundo. (SANTOS, 2004)
A resistncia antimicrobiana tornou-se o principal problema de sade
pblica no mundo, afetando todos os pases, desenvolvidos ou no. (SANTOS,
2004).
A resistncia acontece atravs de dois grandes mecanismos: mutao
num loci do cromossomo ou transferncia horizontal de genes, isto , por
aquisio de genes de resistncia anteriormente presentes em outros
microrganismos (DZIDIC et al, 2008). Os genes responsveis pela resistncia
contidos em plasmdeos, normalmente codificam enzimas que inativam os
antibiticos ou reduzem a permeabilidade das clulas. Em contraste, a
resistncia conferida por mutaes cromossmicas envolve a modificao do
alvo (NEIHARDT, 2004 citado por BAPTISTA, 2013).
Quando se fala da evoluo das bactrias, imprescindvel referir-se as
mutaes que possam ocorrer, quer sejam induzidas quer sejam espontneas.
As mutaes so alteraes na estrutura dos genes, que podem ocorrer
durante a replicao, e encontram-se sumariamente descritas na tabela 1. As
mutaes induzidas devem-se ao da radiao, como por exemplo, a
ultravioleta ou ionizante, os agentes alquilantes, a hidroxilamina ou a presena
de espcies reativas de oxignio (ROS). Se o erro for um benefcio para a
bactria, como no caso da resistncia aos antibiticos, ento tender a
predominar naquela espcie, desde que a presso seletiva (antibitico) esteja
30

presente. Assim o maior problema da resistncia mediada por mutao a sua


transmisso s geraes seguintes, o que torna a bactria resistente
predominante (MAYER, 2012. NEIHARDT, 2004; VEIGA, 1984 citado por
BAPTISTA, 2013).

Tabela1. Descrio dos tipos de mutao que podem ocorrer.

Tipo de mutao Descrio Consequncias da


mutao
Reposio Transio Troca de uma pirimidina Formao de cdons
por outra ou de uma nonsense que origina
purina por outra peptdeos incompletos
Transverso Troca de uma purina por ou formao de cdons
uma pirimidina ou vice- missense que alteram a
versa protena.
Deleo Macrodeleo Remoo de vrios Peptdeos incompletos
nucleotdeos
Microdeleo Remoo de um ou dois Frame shift resulta em
nucleotdeos cdons nonsense ou
em peptdeos
incompletos
Insero Macroinsero Incluso de vrios Peptdeos incompletos
nucleotdeos
Microinsero Incluso de um ou dois Frame shift resulta em
nucleotdeos cdons nonsense ou
em peptdeos
incompletos
Inverso Remoo de uma poro Codificao de
de DNA e insero da protenas no
mesma noutro local do funcionais
cromossoma
(Adaptada de Baptista, 2013)

A transferncia horizontal de genes um processo observado entre


bactrias da mesma espcie ou espcies diferentes. Pode ocorrer por trs
mecanismos: transformao, transduo ou conjugao (ver Figura 7) e ainda
por transposio (TODAR, 2012 citado por BAPTISTA, 2013; DZIDIC et al,
2008).
31

Figura 7. Representao ilustrada da transferncia horizontal de gene em bactrias. Fonte: Furuya & Lowy, 2006.
Disponvel em Baptista, 2013

2.4.1 Resistncia natural

A resistncia natural uma caracterstica intrnseca de um


microrganismo, que ocorre sem uma exposio prvia ao antibitico. O
conhecimento da resistncia intrnseca das diferentes espcies ajuda a
escolher as estratgias de tratamento emprico (RICE & BONOMO, 2005 citado
por BAPTISTA, 2013).
A resistncia das bactrias a determinados antibiticos deve-se a trs
possveis razes: (BAPTISTA, 2013)
A ausncia de um processo metablico influencivel pelo antibitico: os
antibiticos atuam nas bactrias interferindo em processos metablicos
presentes nestas tendo efeito bacteriosttico ou bacterioltico, assim, em
bactrias nas quais os processos onde os antibiticos atuam esto
ausentes, estes perdem seu efeito (VEIGA, 1984 citado por BAPTISTA,
2013).
Existncia de enzimas que apresentem a capacidade de inativar o
antibitico: a presena de enzimas capazes de inativar o antibitico
impede que o antibitico atinja as bactrias devido a degradarem este
32

no meio extracelular, e com isso, levam inibio da entrada destes nas


clulas bacterianas ou pelo menos levam diminuio da CIM, ou
mesmo a presena de enzimas intracelulares capazes inserir
grupamentos na estrutura de antibiticos, inativando os mesmos
(VEIGA, 1984 citado por BAPTISTA, 2013).
Presena de particularidades: como toda substncia qumica os
antibiticos apresentam diversos parmetros fsico-qumicos como, por
exemplo, o carter de hidrofilicidade da estrutura. Como as paredes
celulares das bactrias tm carter hidrofbico, molculas muito
hidroflicas tendem a terem dificuldade de atravessar essas paredes e
com isso chegam em menor quantidade no interior das bactrias o que
pode prejudicar a ao do antibitico. Alm disso, a apresentao de
mais ou menos canais de porinas ou mesmo de bombas de efluxo ativa
so caractersticas essenciais para favorecer ou no que o medicamento
alcance o interior das bactrias e tenha sua ao (BAPTISTA, 2013)

2.4.2 Resistncia Adquirida

Existem quatro grandes mecanismos de resistncia aos antibiticos que


so: a alterao da permeabilidade, a alterao do local de ao, a
superexpresso de bombas de efluxo e o mecanismo enzimtico que altera a
estrutura qumica do antibitico. Estes mecanismos esto representados na
figura 8 e os antibiticos afetados pelos mesmos esto enumerados na figura 9
(BAPTISTA, 2013).
33

Figura 8 - Representao dos diversos tipos de mecanismos de resistncia bacteriana aos antibiticos. Fonte: S.a,
2009. Disponvel em Baptista, 2013.

Figura 9. Antibiticos afetados pelos diversos mecanismos de resistncia das bactrias. Fonte Schmieder & Edwards,
2012. Disponvel em Baptista, 2013.
34

2.5 Mecanismos de resistncia a quinolonas em


enterobactrias

As bactrias tm desenvolvido diversos mecanismos para resistir aos


efeitos txicos dos agentes antibacterianos. O uso exacerbado de quinolonas
quer em medicina humana, quer em medicina veterinria, tal como se tem
assistiso nos ltimos anos, aparece intimamente ligado ao incremento
constante das resistncias a estes frmacos em Enterobacteriaceae
(PATERSON et al., 2006; DENTON, 2007.WHITE, 2005; HOLZBAUER et al.,
2006 citado por MONTEIRO, 2011).
A resistncia s quinolonas em Enterobacteriaceae ocorre usualmente
por mutaes cromossomais (CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al.,
2009; MRENS et al., 2010; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010.
LASCOLS et al., 2007; CORVEC et al., 2009; BAE et al., 2010 citado por
MONTEIRO, 2011). Contudo, foram descritos mecanismos de resistncia a
quinolonas mediados por plasmdeos (PMQR, Plasmid Mediated Quinolone
Resistance; RQMP em portugus), transmitidos horizontalmente (CATTOIR et
al., 2009; CANTN et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; LUNN et al.,
2010; HERRERA LEN et al., 2011. LASCOLS et al., 2007; CORVEC et al.,
2009; BAE et al., 2010 citado por MONTEIRO, 2011;). Estes mecanismos de
resistncia podem surgir isoladamente ou em combinao, sendo certo que o
aumento do grau de resistncia s quinolonas se deve atuao de vrios
mecanismos em simultneo (RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).

2.5.1 Resistncia a quinolonas mediada por mutaes


cromossmicas.

As mutaes cromossmicas podem ser divididas em dois grupos:


mutaes nas enzimas alvo e mutaes que conferem diminuio do acesso s
enzimas alvo (PATERSON et al., 2006; POIREL et al., 2006; CATTOIR et al.,
2009; LARSTOURS et al., 2010; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010.
WHITE, 2005 citado por MONTEIRO, 2011).
35

2.5.1.1 Mutaes nas enzimas alvo.

As mutaes que conduzem a alteraes no local de ao dos


antibiticos constituem importantes mecanismos de resistncia bacteriana a
diversas classes de antibiticos (MRENS et al., 2010). No que se refere s
quinolonas, estas mutaes ocorrem nos genes que codificam as
topoisomerases (DNA girase e Topoisomerase IV) (CATTOIR et al., 2009;
MRENS et al., 2010). Geralmente, mutao de uma enzima do tipo II confere
resistncia droga 10 vezes. A seleo para nveis mais elevados de
resistncia (~10-100-vezes) geralmente produz cepas com mutaes em
ambas as enzimas (ALDRED, 2014). Tm sido descritas substituies de
aminocidos nas protenas GyrA/GyrB (DNA girasse) e ParC/ParE
(Topoisomerase IV), associadas ao surgimento de resistncia s quinolonas
por reduo da afinidade destes antibiticos ao seu local de ligao
(BAMBEKE et al., 2005). Nas bactrias Gram negativas a DNA girase mais
susceptvel ao das quinolonas. Nas bactrias Gram positivas, a
topoisomerase IV o principal alvo. Porm, as duas enzimas so afetadas
dependendo da fluoroquinolona considerada (DZIDIC et al, 2008. FLUIT,
VISSER & SCHIMITZ, 2001 citado por BAPTISTA, 2013).
Embora as mutaes tenham sido mapeadas nas subunidades A e B da
girase e C e E da topoisomerase IV, em estirpes resistentes a quinolona, os
aminocidos mais frequentemente mutados so a serina e os resduos cidos
que ancoram as pontes entre a gua e ons metlicos. Presumivelmente, a
perturbao das pontes gua-on metlico faz com que seja observada a
resistncia quinolona (ALDRED, 2014).
As mutaes de resistncia no resduo de serina na girase e
topoisomerase IV no parecem afetar negativamente a atividade cataltica da
bactria na ausncia do medicamento. Em contraste, as mutaes no resduo
cido diminui a atividade cataltica global ~5-10- vezes. Isto pode explicar, pelo
menos em parte, porque a mutao da serina encontrada com maior
freqncia (ALDRED, 2014).
Em Enterobacteriaceae, a resistncia a quinolonas resulta de um
acmulo de mutaes, que habitualmente ocorrem primeiro no gene que
codifica a subunidade GyrA da DNA girase e s depois no gene que codifica a
36

subunidade ParC da Toppoisomerase IV (CATTOIR et al., 2009; RODRGUEZ


MARTNEZ et al., 2010. CORVEC et al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011).
Porm, estas mutaes espontneas so um evento gentico demasiado raro,
sendo necessrias mltiplas mutaes at que aparea um resultado
clinicamente importante, isto , at que surjam microrganismos resistentes s
quinolonas (RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).

2.5.1.1.1 Alteraes na DNA girase e na Topoisomerase IV.

As mutaes descritas no gene gyrA geralmente esto localizadas entre


os nucleotdeos 199 e 318 na sequncia do gene em E. coli em uma rea
designada regio determinante de resistncia quinolona (QRDR), prximos
ao stio Tyr122, o qual liga momentaneamente o DNA clivado durante a
atividade da enzima em E. coli (YOSHIDA et al., 1990. citado por MINARINI,
2008). Estas mutaes so encontradas, mais frequentemente, nos cdons 83
e 87, prximo ao stio de restrio de HinfI, sendo Ser83 o ponto mais comum
em E. coli. Os aminocidos codificados por estes cdons interagem com
radicais nas posies R1 e R7 da estrutura das quinolonas.
Algumas mutaes nos cdons 51, 67, 81, 82, 84 e 106 no gene gyrA
tambm tm sido responsveis pelo desenvolvimento de resistncia s
quinolonas em E. coli (VILA et al., 1994; EVERETT et al., 1996; FRIEDMAN et
al, 2001. citado por MINARINI, 2008).
A presena de uma nica mutao em alguma posio j mencionada
em QRDR de gyrA, geralmente resulta em alto nvel de resistncia ao cido
nalidxico. Mas, para obter alto nvel de resistncia s fluoroquinolonas,
necessria a presena de mutaes adicionais em gyrA e/ou em outro alvo,
como no gene parC (MINARINI, 2008)
Algumas mutaes em gyrB, principalmente na posio 426, conferem
resistncia a todas as quinolonas e, na posio 447, confere resistncia
somente ao cido nalidxico (RUIZ, 2003 citado por MINARINI, 2008).
Entretanto, a frequncia de mutaes em gyrB em bactrias Gram negativas
muito menor quando comparada com a frequncia de mutaes em gyrA
(DEGUCHI et al., 1996. citado por MINARINI 2008).
37

No gene parC de E. coli, mais comumente, ocorrem substituies nos


cdons 78, 80 e 84 (EVERETT et al., 1996; VILA et al, 1999. citado por
MINARINI, 2008). As mutaes em parC so mais comuns que em parE, sendo
que estas conferem resistncia s quinolonas somente na presena
concomitante de alteraes de DNA girase, ou seja, alteraes em
topoisomerase IV desempenham papel secundrio no desenvolvimento da
resistncia em bactrias Gram negativas (BREINES et al., 1997. citado por
MINARINI, 2008).

Mutaes do gene gyrA.

As alteraes descritas na protena GyrA de uma vasta variedade de


Enterobacteriaceae encontram-se fundamentalmente situadas na regio
determinante da resistncia a quinolonas (QRDR, que se localiza entre os
aminocidos Alanina-67 e Glutamina-106 da protena GyrA (CATTOIR et al.,
2009. VILA et al., 1994; MADRUGA et al., 2008 citado por MONTEIRO, 2011).
Esta regio encontra-se perto dos resduos de Tirosina na posio 122, onde
se considera que a DNA girase se une ao DNA quando este clivado
(CATTOIR et al., 2009. VILA et al., 1994 citado por MONTEIRO, 2011).
Segundo Vila (1994) e Hooper (2003), tm sido descritas numerosas mutaes
no gene gyrA que se traduzem em alteraes aminoacdicas associadas
resistncia a quinolonas, as quais se encontram indicadas na Tabela 2.
38

Tabela2: Mutaes em gyrA associadas a resistncia a quinolonas (adaptado


de Cspedes, 2008). Disponvel em Monteiro, 2011

Cdon Aminocido presente Aminocido(s)


nas estirpes selvagens presente(s) nos
mutantes
51 Ala Val
67 Ala Ser
81 Gli Cis, Asp
82 Asp Gli
83 Ser Leu, Trp, Ala, Val
84 Ala Pro, Val
87 Asp Asn, Gli, Val, Tir, His
106 Gln Arg, His
Ala = Alanina; Asn = Asparagina; Arg = Arginina; Asp = cido asprtico; Cis = Cistena; Gln =
Glutamina; Gli = Glicina; His = Histidina; Leu = Leucina; Pro = Prolina; Ser = Serina; Trp =
Triptofano; Tir = Tirosina; Val = Valina

Mutaes isoladas em gyrA so suficientes para causar um alto nvel de


resistncia s quinolonas de primeira gerao, o mesmo no se verificando
para as fluoroquinolonas (CATTOIR et al., 2009. CORVEC et al., 2009. citado
por MONTEIRO, 2011). Frequentemente as mutaes localizam-se nas
posies Serina-83 e cido asprtico-87 (SNCHEZ CSPEDES et al., 2007;
CATTOIR et al., 2009. CORVEC et al., 2009. citado por MONTEIRO, 2011).
Associa-se alterao em Serina-83 uma resistncia moderada s
fluoroquinolonas e uma resistncia de alto nvel ao cido nalidxico (SNCHEZ
CSPEDES et al., 2007). Isto se deve ao fato da cadeia lateral de resduos
deste aminocido ser responsvel pela ligao da fluoroquinolona DNA
girase (CSPEDES, 2008). No caso das alteraes ocorridas em cido
asprtico-87, estas conferem um nvel mais elevado de resistncia s
fluoroquinolonas, uma vez que nesta zona da protena GyrA que se d a
interao com o grupo nitrognio da fluoroquinolona (CSPEDES, 2008.
MADRUGA et al., 2008. citado por MONTEIRO, 2011). Contudo, e como j foi
referido anteriormente, para que surjam altos nveis de resistncia bacteriana
s fluoroquinolonas, necessrio a ocorrncia de ambas as mutaes ou a
existncia simultnea de mutaes na subunidade ParC (SNCHEZ
CSPEDES et al., 2007; CATTOIR et al., 2009).
39

Mutaes no gene parC

As mutaes em parC do-se na regio homloga regio determinante


da resistncia a quinolonas do gene gyrA. Em Enterobacteriaceae, tm sido
descritas mutaes aminoacdicas nos resduos 80 e 84. Contudo, tambm foi
descrita em E.coli uma mutao na posio 78, tanto em linhagens isoladas de
amostra clnicas, como linhagens de laboratrio (CSPEDES, 2008. HEISEG,
1996 citado por MONTEIRO, 2011). Vrios autores tm referido que a
existncia de uma ou de mais mutaes neste gene, associadas existncia
de uma ou mais mutaes em gyrA, conferem os altos nveis de resistncia s
fluoroquinolonas verificados em algumas Enterobacteriaceae (CATTOIR et al.,
2009. VILA et al., 1994 citado por MONTEIRO, 2011).

Mutaes nos genes gyrB e parE.

As mutaes que ocorrem nos genes gyrB e parE, que codificam a


subunidade GyrB e ParE, respectivamente, parecem ser raras e, no caso de
parE, no se traduzem em um resultado clinicamente relevante no contexto da
resistncia s quinolonas (CATTOIR et al, 2009). O papel do gene parE no
desenvolvimento de resistncias a quinolonas parece ser mesmo irrelevante,
s se conhecendo uma mutao obtida in vitro (CSPEDES, 2008).

2.5.2 Diminuio do acmulo de antibiticos no interior da


clula bacteriana.

As quinolonas podem atravessar a membrana externa de bactrias de


duas diferentes formas: atravs de porinas especficas ou por difuso na
camada fosfolipdica. O grau de difuso fortemente associado e dependente
de hidrofobicidade do frmaco. Todas as quinolonas podem atravessar a
membrana externa atravs de porinas, mas, somente aquelas com alta
hidrofobicidade podem se difundir pela camada fosfolipdica (CHAPMAN;
GEORGOPAPADOKOU, 1988. citado por MINARINI, 2008). Desta forma,
40

alteraes na composio de porinas ou nos lipopolissacardeos podem alterar


o perfil de sensibilidade da bactria (MONIOT-VILLE et al., 1991. citado por
MINARINI, 2008).
As alteraes na permeabilidade da membrana so geralmente
associadas com a diminuio da expresso de porinas em E. coli e outras
bactrias Gram negativas (VILA et al., 1991. citado por MINARINI, 2008). A
membrana externa de E. coli possui trs principais porinas: OmpA, OmpC e
OmpF. A diminuio da expresso de OmpF est relacionada com o aumento
da resistncia a muitas quinolonas e antibiticos -lactmicos (COHEN et al.,
1989. citado por MINARINI, 2008).
A permeabilidade da membrana celular essencial para que o
antibitico tenha o efeito desejado, quer seja bactericida quer bacteriosttico
(GOODMAN & GILMAN'S, 2008).
Nas bactrias Gram negativas, o carter lipdico das membranas externa
e celular confere uma lenta penetrao do frmaco, sendo a passagem deste
pela membrana externa realizada atravs das porinas, que formam canais
hidroflicos. Os frmacos podem penetrar atravs da membrana celular de trs
formas, atravs da difuso pela porinas, por difuso na bicamada fosfolipdica
ou por transporte ativo (dependente de ATP). A penetrao na bactria
depende das caractersticas intrnsecas das molculas de antibitico. Desta
forma os compostos hidroflicos penetram atravs das porinas (e.g., -
lactmicos) ou por transporte ativo (e.g. aminoglicosdeos) (DZIDIC et al, 2008.
DECLOUR, 2009 citado por BAPTISTA, 2013).
Neste tipo de resistncia, a modificao da permeabilidade do antibitico
pode dever-se s alteraes estruturais, do nmero, da seletividade ou do
tamanho das porinas. Os antibiticos como os -lactmicos, fluoroquinolonas e
tetraciclinas penetram no interior da clula atravs de porinas presentes na
membrana externa. Qualquer diminuio na funo ou quantidade de porinas
levar resistncia da bactria ao antibitico, baixando o nvel de antibitico no
interior da bactria, tal como est representado na figura 10 (DECLOUR, 2009
citado por BAPTISTA, 2013).
41

Figura 10. Representao do mecanismo da alterao da permeabilidade da membrana externa de algumas bactrias.
Fonte: Baptista, 2013.

Este o mecanismo de resistncia observado relativamente aos


aminoglicosdeos, fosfomicina, quinolonas e tetraciclinas. (NEU & GOOTZ,
1996 citado por BAPTISTA, 2013)
Para que as fluoroquinolonas exeram a sua funo necessrio
alcanarem o citoplasma, onde esto localizadas as enzimas DNA girase e
topoisomerase IV. No entanto as alteraes que ocorrem na membrana externa
das bactrias Gram negativas esto relacionadas com um decrscimo da
captao do antibitico e aumento da resistncia a esta classe de antibiticos.
No que diz respeito s Gram positivas, esta diminuio da captao do
antibitico ainda no foi comprovada, no entanto, verificam-se baixos nveis
intrnsecos de resistncia s fluoroquinolonas (RICE & BONOMO, 2005 citado
por BAPTISTA, 2013).

2.5.2.1 Alteraes nas porinas.

Como j foi referido anteriormente, os canais de porina exercem um


papel fundamental na passagem das quinolonas atravs da membrana externa
das bactrias Gram negativas, sendo a velocidade de passagem condicionada
pelo seu tamanho, grau de hidrofilia e carga eltrica (CHAPMAN et al., 1988.
citado por MONTEIRO, 2011). Desta forma, modificaes nos padres de
porinas (por mutaes nos genes correspondentes) podem conduzir a
alteraes nos padres de susceptibilidade bacteriana s quinolonas
(RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).
42

Algumas Enterobacteriaceae apresentam trs porinas maioritrias:


OmpA, OmpC e OmpF. Tem sido descrito que a diminuio da expresso de
OmpF se relaciona com o aumento da resistncia a algumas quinolonas, com
exceo da Tosufloxacina e Esparfloxacina (CSPEDES, 2008). A diminuio
da permeabilidade no , obviamente, suficiente para contrariar a acumulao
do agente antibacteriano no interior da bactria; somente proporciona um
atraso na sua entrada (VILA et al., 2004; MONTEIRO, 2011). Vrios estudos
referem esse evento como um mecanismo que confere resistncia a
quinolonas (CATTOIR et al., 2008; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010). Contudo, so poucos os que confirmam a sua
presena, o que leva a crer que so eventos demasiados raros (ROBICSEK et
al., 2006b; CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010. CAGNACCI et al., 2008 citado por MONTEIRO, 2011).

2.5.2.2 Bombas de efluxo ativas

As bombas de efluxo so protenas presentes nas membranas,


representadas na figura 11. Neste tipo de resistncia ocorre um efluxo, isto , o
transporte ativo dos antibiticos do meio intracelular para o meio extracelular
(DZIDIC et al, 2008).

Figura 11 - Representao dos mecanismos de resistncia atravs da existncia de bombas de efluxo, que ativamente
bombeiam os antibiticos para fora da clula, diminuindo a concentrao intracelular destas substncias. Fonte:
Baptista, 2013.
43

Este mecanismo afeta todas as classes de antibiticos, no entanto


apresenta maior eficcia na presena de macrlideos, tetraciclinas e
fluoroquinolonas, pois estes inibem a biossntese de protenas e de DNA
(DZIDIC et al, 2008).
Existem diversos tipos de bombas de efluxo, que so divididas em cinco
classes de transportadores, tais como, major facilitator family (MFS), multidrug
and toxic efflux (MATE), resistance-nodulation-division family (RND), small
multidrug resistance (SMR), adenosine triphosphate binding cassette (ABC). As
bombas de efluxo da famlia MFS, MATE, RND e SMR funcionam por troca de
prtons, enquanto que a ABC atua por hidrlise de ATP (DZIDIC et al, 2008).
Para que as fluoroquinolonas exeram sua ao, necessrio que estas
entrem na clula bacteriana. Tanto as bactrias Gram negativas como as
bactrias Gram positivas apresentam sistemas de efluxo dependente de
energia no especficos (JACOBY, 2005 citado por BAPTISTA, 2013).
Em Enterobacteriaceae tem sido descrito o sistema de transporte de
AcrAB. Trata-se de uma bomba pertencente famlia RND (Resistance-
Nodulation-Division), que provoca o efluxo de uma enorme variedade de
substratos, incluindo as quinolonas, e que utiliza o fluxo de prtons como fonte
de energia (VILA et al., 2004; SNCHEZ CSPEDES et al., 2007. HOOPER
et al., 2003; COYNE et al., 2011. citado por MONTEIRO, 2011). Foi descrita
pela primeira vez em E.coli e constituda por trs elementos: uma protena
integral de membrana citoplasmtica (AcrB); uma lipoprotena periplasmtica
(AcrA) que faz a ligao com as protenas da membrana externa; e o canal
TolC, existente na membrana externa e que faz o efluxo do frmaco
(SNCHEZ CSPEDES et al., 2007. HOOPER et al., 2003 citado por
MONTEIRO, 2011). Mutaes no gene acrR, que um repressor dos genes
que codificam este sistema de transporte (acrA, acrB e tolC), levam a uma
hiperexpresso dos mesmos (SNCHEZ CSPEDES et al., 2007. HOOPER
et al., 2003 citado por MONTEIRO, 2011). de salientar que os genes que
codificam o sistema de transporte AcrAB so co-ativados pelos operns MarAB
e SoxSR (HOOPER et al., 2003. citado por MONTEIRO, 2011). Da mesma
forma, estes perons regulam a expresso do gene micF, que reprime o RNA
antisense durante a transcrio de ompF. Assim, uma mutao no repressor
marR, induz a expresso dos genes acrA e acrB e reduz a expresso de
44

ompF. Este evento leva a uma hiperexpresso da bomba AcrAB e a uma


diminuio de porinas OmpF e, consequentemente, conduz a uma diminuio
da concentrao do frmaco dentro da clula bacteriana (SNCHEZ
CSPEDES et al., 2007; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010. HOOPER et
al., 2003 citado por MONTEIRO, 2011).
importante referir que a hiperexpresso de bombas de efluxo no
suficiente para conferir resistncia de alto nvel s fluoroquinolonas, uma vez
que a acumulao de elevadas concentraes de antibitico no interior da
bactria prevenida, mas no completamente impedida (SNCHEZ
CSPEDES et al., 2007; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010. HAWKEY,
2003 citado por MONTEIRO, 2011). Torna-se necessria a associao com
mutaes nos genes gyrA ou parC para que a resistncia seja clinicamente
significativa (SNCHEZ CSPEDES et al., 2007; RODRGUEZ MARTNEZ
et al., 2010. HAWKEY, 2003 citado por MONTEIRO, 2011).

2.5.3 Resistncia adquirida: resistncia a quinolonas mediada


por plasmdeos (RQMP)

A descoberta da resistncia adquirida a quinolonas, a qual tem sido


associada transferncia horizontal de genes mediada por plasmdeos
(RQMP), veio acrescentar uma nova dimenso ao problema da resistncia a
esta famlia de antibiticos (STRAHILEVITZ et al., 2009; KARAH et al., 2010;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Entre os mecanismos de resistncia a
quinolonas mediados por plasmdeos incluem-se: i) a proteo das enzimas
alvo por protenas Qnr (QnrA, QnrB, QnrS, QnrC, QnrD), as quais pertencem a
uma famlia de pentapeptdeos repetidos que protegem a DNA girase e a
Topoisomerase IV da inibio das quinolonas (ROBICSEK et al., 2006;
CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; KARAH et al., 2010;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010; ZHAO et al., 2010. BAE et al., 2010
citado por MONTEIRO, 2011); ii) a variante de uma aminoglicosdeo
acetiltransferase, AAC(6)-Ib-cr, capaz de acetilar e consequentemente reduzir
a atividade da norfloxacina e da ciprofloxacina (ROBICSEK et al., 2006;
CATTOIR et al., 2009; JACOBY et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009 ;
45

KARAH et al., 2010; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010); e mais


recentemente, iii) bombas de efluxo proteicas (QepA e OqxAB) que expulsam
fluoroquinolonas para fora da clula bacteriana (CATTOIR et al., 2008;
CATTOIR et al., 2009; MA et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; KARAH et
al., 2010; HERRERA LON et al., 2011. BAE et al., 2010 citado por
MONTEIRO, 2011).
Os mecanismos de RQMP conferem um baixo nvel de resistncia a
quinolonas, embora facilitem a aquisio de outros mecanismos de resistncia
a quinolonas na presena de concentraes teraputicas ou sub-teraputicas
destes antibiticos (STRAHILEVITZ et al., 2009; KARAH al., 2010;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).

2.5.3.1 Determinantes Qnr

O mais importante e frequente mecanismo de resistncia em


enterobactrias a alterao das enzimas consideradas stios ativos de
quinolonas, a DNA girase e a topoisomerase IV, que so codificadas por genes
cromossmicos. Porm, desde a descoberta de um plasmdeo que carrega
gene de resistncia quinolona, realizada por Martinez-Martinez e
colaboradores em 1994 (MARTNEZ MARTNEZ et al, 1998. citado por
MINARINI, 2008), a investigao e a caracterizao de determinantes
plasmidiais responsveis por este fentipo tm sido exaustivamente
reportadas.
A origem dos determinantes Qnr permanece pouco conhecida (POIREL
et al., 2005. citado por MINARINI, 2008). O primeiro determinante plasmideal
de resistncia s quinolonas foi identificado no cromossomo de Shewanella
algae, durante um experimento no qual uma quinolona foi utilizada como
antibitico seletivo a fim de se caracterizar um plasmdeo, denominado
pMG252, que continha vrios genes de resistncia. Inesperadamente, a
linhagem de E. coli utilizada como receptora para esse plasmdeo e que
continha suas porinas intactas, apresentou um aumento da concentrao
inibitria mnima (CIM) da droga entre 8 e 64 vezes aps a aquisio deste
plasmdeo. O gene responsvel por este fentipo foi clonado e a protena
46

codificada por este gene chamada de Qnr, e posteriormente, devido


descoberta de novos variantes dessa protena, esta passou a ser denominada
como QnrA, sendo a Shewannela algae, por ter sido o primeiro microrganismo
no qual esse gene foi identificado, designada como um possvel reservatrio
deste gene. As protenas Qnr (quinolone resistance) pertencem famlia dos
pentapeptdeos repetidos. Esta famlia, com mais de 500 membros, apresenta
na sua estrutura base uma sequncia de cinco aminocidos repetidos, com
presena de um resduo de cistena na zona central da repetio: [Serina,
Treonina, Alanina ou Valina]1-[cido asprtico ou Asparagina]2-[Leucina,
Fenilalanina]3-[Serina, Treonina ou Arginina]4-[Glicina]5 (CATTOIR et al., 2009;
STRAHILEVIZ et al., 2009. POIREL et al., 2005. citado por MINARINI, 2008).
As protenas Qnr protegem a DNA girase e a Topoisomerase IV da ao
inibidora das quinolonas, por interferncia com o complexo
topoisomerase/DNA/quinolonas, cuja formao essencial para que estes
antibiticos exeram a sua atividade antibacteriana (MINARINI et al., 2008;
STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010. TEO et
al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011). Este mecanismo de proteo das
enzimas alvo no se encontra completamente elucidado e at o momento
apenas foi estudado para a protena QnrA (RODRGUEZ MARTNEZ et al.,
2010; STRAHILEVITZ et al., 2009). No entanto, admite-se que toda a famlia
tenha a mesma forma de atuar. Sabe-se que a protena QnrA protege a DNA
girase e a Topoisomerase IV, uma vez que se liga s subunidades de ambas
as enzimas e forma o complexo QnrA-topoisomerase. A formao deste
complexo reduz a formao do complexo binrio topoisomerase-DNA e inibe a
ligao das quinolonas s enzimas, evitando desta forma a formao do
complexo topoisomerase-DNA-quinolona (RODRGUEZ MARTNEZ et al.,
2010).
As protenas Qnr conferem resistncia ao cido nalidxico e diminuio
da susceptibilidade ciprofloxacina (STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010). No entanto, h ainda a possibilidade dos genes que
codificam para estas protenas (os genes qnr) permanecerem na clula
bacteriana sem se expressarem, o que faz com que no haja alterao do perfil
de susceptibilidade (RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Tal pode ser
47

revertido pela presena de quinolonas em nveis teraputicos, os quais podem


induzir a expresso destes genes (RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).
At o momento foram identificados os seguintes tipos de genes qnr:

qnrA. Codifica para a protena QnrA, constituda por 218 aminocidos e


que protege a DNA girase e a Topoisomerase IV da ao das
quinolonas (CATTOIR et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al.,
2010). O gene qnrA foi o primeiro gene qnr encontrado, constituindo
tambm a primeira descrio de uma mecanismo de resistncia a
quinolonas mediado por plasmdeos. Foi identificado num plasmdeo
conjugativo de 56 kb (pMG252) codificando tambm a -lactamase FOX-
5, obtido de uma Klebsiella pneumoniae isolada da urina de um paciente
(1994, Birmingham) (CATTOIR et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ
et al., 2010). A presena do gene qnrA na clula bacteriana pode levar
ao aumento da CiM para as quinolonas (geralmente conduz a um
aumento da CMI das fluoroquinolonas at cerca de 20 vezes) e pode
facilitar a aquisio de mecanismos de resistncia de alto nvel a estes
antibiticos (CATTOIR et al., 2007; RODRGUEZ MARTNEZ et al.,
2010. LASCOLS et al; 2007 citado por MONTEIRO, 2011). At o
momento foram identificadas sete variantes deste gene (qnrA1 a qnrA7).

qnrB. A primeira descrio do gene qnrB ocorreu em 2004, em isolados


de K. pneumoniae recolhidos na ndia durante o ano de 1994 (JACOBY
et al., 2006. citado por MONTEIRO, 2011). Este gene codifica uma
protena de 214 aminocidos com 43% e 44% de semelhana com as
protenas QnrA e QnrS, respectivamente (STRAHILEVITZ et al., 2009;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). At o momento, foram
encontradas 31 variantes do gene qnrB (qnrB1 a qnrB31).

qnrS. O primeiro gene qnrS (qnrS1) foi descoberto em 2003 num


plasmdeo conjugativo presente num clone de Shigella flexneri, no Japo
(HATA et al., 2005. citado por MONTEIRO, 2011). Este gene codifica
uma protena com 218 aminocidos e com 59% de semelhana com
48

QnrA (CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ


MARTNEZ et al., 2010). At o momento, foram identificadas quatro
variantes deste gene (qnrS1, qnrS2, qnrS3 e qnrS4) .

qnrC. O gene qnrC foi recentemente descoberto na China (2009), num


isolado clnico de Proteus mirabilis (Wang et al., 2009). Este gene, com
um tamanho de 666 bp, transportado num plasmdeo conjugativo
(pHS9) e codifica uma protena de 221 aminocidos (CATTOIR et al.,
2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; WANG et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010). A protena que codifica, QnrC, apresenta
homologia de 64%, 41%, 59% e 43% com QnrA, QnrB, QnrS e QnrD,
respectivamente (RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).

qnrD. O gene qnrD foi tambm descrito recentemente, num isolado de


Salmonella enterica de origem humana (China, 2009) (CATTOIR et al.,
2009. CAVACO et al., 2009. citado por MONTEIRO, 2011). Encontra-se
localizado num plasmdeo conjugativo de 4,3 kb e codifica uma protena
de 214 aminocidos que apresenta baixa homologia com as restantes
protenas Qnr (48%, 61% e 32% com QnrA, QnrB e QnrS,
respectivamente) (STRAHILEVITZ et al, 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010).

A pesquisa dos progenitores dos genes qnrB e qnrS permitiu identificar


trs genes cromossmicos estruturalmente similares nas espcies marinhas,
Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus e Photobacterium profundum. A
expresso destes genes clonados em E. coli confere o mesmo fentipo de
resistncia s quinolonas que aquele observado com os determinantes Qnr
(NORDMANN & POIREL, 2005).
A variabilidade das estruturas associadas com os diferentes
determinantes Qnr revela a diversidade dos sistemas de captura e de
mobilizao dos genes responsveis pela disseminao destes determinantes.
A emergncia mundial desse novo mecanismo de resistncia no provm da
disseminao de uma nica estrutura gentica, mas da presena de vrias
49

estruturas provenientes de eventos de mobilizao diferentes (NORDMANN &


MAMMERI, 2007. citado por MINARINI, 2008).

2.5.3.2 Determinantes AAC(6)-lb-cr

As quinolonas podem ser parcialmente degradadas por enzimas, o que


provoca uma reduo da sua atividade nos seus alvos de ao (MRENS et
al., 2010). Este processo de inativao enzimtica das quinolonas ocorre no
interior da clula bacteriana antes da sua ao sobre as topoisomerases.
Em 2005, um novo mecanismo de resistncia s quinolonas responsvel
pela inativao enzimtica de algumas fluoroquinolonas foi reportado por
Robicsek e colaboradores nos Estados Unidos (ROBICSEK et al., 2006b).
Alguns transconjugantes obtidos aps experimentos de conjugao
realizados em amostras clnicas isoladas na China, que continham o gene
qnrA, apresentavam valores de CIM para ciprofloxacina superiores queles
geralmente encontrados em transconjugantes qnrA. Os experimentos
realizados, subsequentemente, demonstraram que no houve aumento da
expresso do gene ou nmero de cpias de qnrA. Os autores caracterizaram o
integron contendo o gene qnrA e detectaram mltiplos genes de resistncia na
regio do cassete gnico, onde o gene aac(6)-lb estava presente. O gene
aac(6)-Ib pode estar localizado no cromossomo de bactrias Gram positivas ou
Gram negativas, ou em plasmdeos, transposons ou integrons, conferindo,
habitualmente, resistncia a aminoglicosdeos como a tobramicina, a
netilmicina, e a canamicina, dentre outros (ROBICSEK et al., 2006; JACOBY et
al., 2009. BONOMO et al., 2007 citado por MONTEIRO, 2011).
Aps a caracterizao desses genes, comprovou-se que o responsvel
por este fentipo de resistncia s fluoroquinolonas foi o gene aac(6)-lb, ento
designado variante cr (do ingls ciprofloxacin resistance). Este variante codifica
uma acetiltransferase que inativa aminoglicosdeos (amicacina, canamicina,
tobramicina) e confere sensibilidade reduzida ciprofloxacina e norfloxacina
por N-acetilao do radical amino piperazinil (PARK et al., 2006; ROBICSEK et
al., 2006b; PITOUT et al., 2008; JACOBY et al., 2009; KIM et al., 2009c). Esta
capacidade advm de mutaes nos cdons 102 (Triptofano Arginina) e 179
(cido asprtico Tirosina), embora tenha como consequncia uma
50

diminuio da sua atividade em aminoglicosdeos (PARK et al., 2006;


ROBICSEK et al., 2006; ROBICSEK et al., 2006b; KIM et al., 2009d).
importante destacar ainda que, apesar dos genes qnrA e aac(6)lb-cr
gerarem apenas reduo da sensibilidade ciprofloxacina, foi demonstrado
que a presena de um deles facilita a sobrevida da clula bacteriana exposta a
uma concentrao de ciprofloxacina prxima quela obtida em nveis sricos
durante a terapia, ou seja, facilita a seleo de mutantes com alteraes nos
genes cromossmicos responsveis pela resistncia quinolona e que,
consequentemente, levaria falncia teraputica (MINARINI, 2008).
Pouco se sabe sobre a epidemiologia do determinante AAC(6)-lb-cr
desde seu primeiro estudo em 2004 (ROBICSEK et al., 2004, citado por
MINARINI, 2008). Este variante foi encontrado apenas em enterobactrias
isoladas na sia, em seu estudo original, em algumas regies da Amrica do
Norte, Eslovnia (AVGUSTIN et al., 2007 citado por MINARINI, 2008) e
recentemente na Amrica do Sul (CORDEIRO et al., 2008; QUIROGA et al.,
2007 citado por MINARINI, 2008). Nos Estados Unidos, Park e colaboradores
reportaram 44 isolados de E. coli, K. pneumoniae e Enterobacter spp. que
apresentaram o gene aac(6)-lb-cr e no encontraram nenhuma relao entre
estes encontro e dados clnicos dos pacientes. Os autores ainda relataram a
presena desse gene em amostras resistentes e sensveis ciprofloxacina, e
ainda sugeriram que a disseminao de aac(6)-lb-cr pode no ter sido
desencadeada por um nico clone ou um nico tipo de plasmdeo. Uma grande
diversidade de plasmdeos foi encontrada carreando este gene (PARK et al.,
2006).

2.5.3.3 Bombas de efluxo codificadas por genes de localizao


plasmdica: QepQ e OqxAB.

Recentemente, o gene qepA que codifica uma protena que participa da


regulao do sistema de efluxo, compondo uma bomba de efluxo proteica
denominada QepA, foi identificado em um plasmdeo pHPA da linhagem E. coli
C316 em um elemento de transposio, entre duas cpias de IS26 (YAMANE
51

et al., 2007. PERICHON et al, 2007 citado por MINARINI, 2008). A bomba de
efluxo QepA, composta por uma protena de 511 aminocidos, pertence
famlia de transportadores de 14 segmentos transmembranares, integrada na
superfamlia MFS (Major Facilitator Superfamily Transporters), sendo
semelhante a protenas de actinomicetos do ambiente. responsvel por um
aumento significativo do nvel de resistncia fluoroquinolonas, principalmente
das hidroflicas como, por exemplo, norfloxacina, ciprofloxacina, e enrofloxacina
devido excreo do antibitico para o exterior da clula bacteriana (YAMANE
et al., 2007; CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010. PERICHON et al, 2007 citado por MINARINI, 2008).
QepA do ingls Quinolone eflux pump (bomba de efluxo de quinolonas)
constitui uma bomba de efluxo de natureza proteica, codificada pelo gene de
localizao plasmdica qepA. O gene qepA foi identificado pela primeira vez em
2002, no Japo, num plasmdeo (pHPA) contendo tambm genes codificando
para a resistncia a -lactmicos e aminoglicosdeos (CNTON et al., 2009;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010)
A sua ao conduz a um aumento de 32 a 64 vezes no valor da CiM das
estirpes selvagens (CATTOIR et al., 2008; MINARINI et al., 2008). Atualmente
existem descritas duas variantes, QepA1 e QepA2, codificadas pelos genes
qepA1 e qepA2, respectivamente, as quais diferem apenas em dois
aminocidos (Alanina99Glicina; Valina134Isoleucina) (KIM et al., 2009b;
STRAHILEVITZ et al., 2009).
Alm da bomba de efluxo QepA existe ainda uma segunda bomba
proteica que confere resistncia s quinolonas, denominada bomba de efluxo
OqxAB. Foi descrita pela primeira vez em 1995, numa amostra de E.coli
proveniente de uma suinocultura (STRAHILEVITZ et al., 2009; ZHAO et al.,
2010).
O gene codificante, oqxAB foi encontrado num plasmdeo conjugativo
que conferia resistncia ao antibitico Olaquindox, um derivado da quinolaxina
usado em agricultura e veterinria como promotor do crescimento
(STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Anos
mais tarde, descobriu-se que esta bomba de efluxo pertence famlia de
transportadores ativos RND capaz de conferir resistncia a mltiplos
antibiticos, incluindo fluoroquinolonas. codificada por dois genes de
52

localizao plasmdial, oqxA e oqxB, que se encontram no mesmo peron e


que so ativados na presena de Olaquindox (ZHAO et al., 2010; COYNE et
al., 2011).
semelhana dos demais membros desta famlia de transportadores
ativos, necessita da presena do canal transmembranar TolC (codificado pelo
gene tolC) para o efluxo ativo do frmaco (ZHAO et al., 2010). Pensa-se que os
genes que codificam para esta bomba de efluxo ativo tenham origem no
cromossoma de K. pneumoniae, dada a similaridade da sequncia de
nucleotdeos dos genes oqxA e oqxB presentes no cromossoma de K.
pneumoniae (99,5% e 99,0%, respectivamente) (KIM et al., 2009).

2.6. Epidemiologia da resistncia s quinolonas em


Enterobactrias

Os antibiticos da classe das quinolonas apresentam potente atividade


contra grande nmero de bactrias Gram positivas e Gram negativas e ainda
apresentam convenincia quanto ao seu uso e sua biodisponibilidade
(HURST et al., 2002 citado por MINARINI, 2008). Como resultado de seu
amplo espectro de ao, as fluoroquinolonas tm sido extensivamente
prescritas como terapia emprica em muitos casos de infeces em hospitais e
na comunidade devido alta frequncia de patgenos com elevada
percentagem de resistncia a vrias classes de antibiticos e gravidade da
doena (HURST et al., 2002; CHENIA et al, 2006 citado por MINARINI, 2008).
Desde a introduo do cido nalidxico em 1960, o antibitico
ciprofloxacina considerado, entre as quinolonas, o agente antimicrobiano
mais consumido em todo o mundo (ACAR & GOLDSTEIN, 1997; CHENIA et al,
2006 citado por MINARINI, 2008). Decorridos mais de vinte anos desde a
introduo das fluoroquinolonas na prtica clnica, a resistncia de
Enterobactrias a estes agentes comea a ser comum e dispersa
territorialmente e, em geral, no relacionada com a disperso clonal de estirpes
bacterianas (ROBICSEK et al., 2006b; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010).
53

Em meados de 1990, a resistncia s quinolonas esteve presente em


menos de 1% de enterobactrias isoladas na Europa e nos Estados Unidos
(BAQUERO, 1990 citado por MINARINI, 2008). Entretanto, aumento no
percentual de Escherichia coli resistente ciprofloxacina est sendo observado
na Europa e pases da Amrica Latina, associado com o uso acentuado desses
agentes (GALES et al., 2000 citado por MINARINI, 2008). Livermore e
colaboradores identificaram um aumento da prevalncia de amostra de K.
pneumoniae (3,5 a 7,1%) e E.coli (de 0,8 a 3,7%) resistentes s
fluoroquinolonas isoladas de hemocultura, entre 1990 e 1999, em pases
europeus (LIVERMORE et al., 2002 citado por MINARINI, 2008). Na China, por
exemplo, esta percentagem encontra-se bem mais elevada, sendo mais de
50% das amostras de E. coli resistente ciprofloxacina (WANG et al., 2001
citado por MINARINI, 2008).
O alto consumo de quinolonas e fluoroquinolonas bem como erros em
seu emprego na teraputica tm sido considerados fatores responsveis pelo
rpido desenvolvimento de resistncia bacteriana a esta classe de antibiticos.
Em pases com intenso uso teraputico de quinolonas, a resistncia s
fluoroquionolonas tem se tornado problema crescente na medicina clnica,
limitando os agentes disponveis para o tratamento de vrios tipos de infeces
(HOOPER, 2002; NAHEED et al., 2004; BIEDENBACH et al., 2006 citado por
MINARINI, 2008). Diferentes mecanismos de resistncia esto envolvidos no
desenvolvimento de resistncia s fluoroquinolonas, os quais so mediados por
genes cromossmicos (VILA et al., 1994; RUIZ, 2003 citado por MINARINI,
2008). Em adio aos mecanismos de resistncia mediados por genes
cromossmicos, elementos mveis tm sido descritos carreando diversos
genes, como os genes qnr e aac(6)-Ib-cr, os quais conferem baixo nvel de
resistncia s quinolonas e so transferveis horizontalmente (RUIZ, 2003
citado por MINARINI, 2008).
A frequncia da resistncia de Enterobacteriaceae s quinolonas parece
ter aumentado com a descoberta dos mecanismos de resistncia a quinolonas
mediados por plasmdeos (DENTON, 2007), constituindo atualmente um
problema de sade pblica que requer ateno imediata, atendendo
facilidade com que os genes que codificam esta resistncia se disseminam em
escala global e ao consequente comprometimento do tratamento das doenas
54

infecciosas (PATERSON et al., 2006; ROBICSEK et al., 2006; PITOUT et al.,


2008; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010. LIU et al., 2008 citado por
MONTEIRO, 2011).
Aps a descoberta do primeiro mecanismo de RQMP (QnrA) num
isolado de K. pneumoniae em Birmingham, vrios estudos foram desenvolvidos
para encontrar este gene em outras regies geogrficas (FANG et al., 2009;
JACOBY et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ
et al., 2010. LASCOLS et al., 2007 citado por MONTEIRO, 2011). Estes
estudos no s forneceram dados epidemiolgicos acerca do gene qnrA, como
conduziram descoberta de outos genes que codificam para resistncia
adquirida a quinolonas (qnrS, qnrB, qnrC, qnrD, aac(6)-Ib-cr, qepA, oqxAB)
(HANSEN et al., 2004; YAMANE et al., 2007; STRAHILEVITZ et al., 2009;
WANG et al., 2009. CAVACO et al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011). A
Figura 12 apresenta a distribuio geogrfica dos genes qnrA, qnrB e qnrS
data de 2006.

Figura 12: Distribuio geogrfica dos genes qnrA, qnrB e qnrS data de 2006. (Adaptado por Robicsek et al.,
2006b). Fonte: Monteiro, 2011.

At o final de 2008, mais de setenta publicaes em revistas cientficas e


resumos de congressos demonstravam a presena de genes que codificam
resistncia adquirida a quinolonas em cerca de vinte e uma mil amostras
bacterianas de Enterobactrias (STRAHILEVITZ et al., 2009; MONTEIRO,
55

2011). A mdia da prevalncia de genes qnrA, qnrB e qnrS nesta base de


dados compilada era de 1,5%, 4,6% e 2,4%, respectivamente, tendo sido
encontrados em todos os continentes numa vasta variedade de plasmdeos e
espcies de Enterobacteriaceae, nomeadamente E. coli, K. pneumoniae, K,
oxytoca, Enterobacter cloacae, E. amnigenus, E, sakazakii, Citrobacter freundii
e Providencia stuartii, entre outros (PITOUT et al., 2008; CATTOIR et al., 2009;
STRAHILEVITZ et al., 2009; KARAH et al., 2010). A maioria dos estudos refere
uma maior prevalncia de genes qnr entre gneros Enterobacter spp. e
Klesbsiella spp., seguidos de E. coli, sendo tambm evidente a maior
ocorrncia do gene qnrB (ROBICSEK et al., 2006b; LAVILLA et al., 2008;
STRAHILEVITZ et al., 2009).
Para os genes qnr recentemente descobertos (qnrC e qnrD), existem
poucos estudos epidemiolgicos disponveis. Aps a descoberta inicial de
qnrC na China, no se relatou mais a sua presena em outras amostras
bacterianas, levando a supor que o reservatrio de qnrC esta associado a
Proteus mirabilis (WANG et al., 2009). Quanto a qnrD, aps a primeira
descrio em Salmonella enterica, foi identificado em E. coli e Proteus spp. na
China, e em isolados de Salmonella spp. obtidos de 13 pases europeus
(ZHAO et al., 2010. CAVACO et al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011;
OGBOLU et al., 2011; VELDMAN et al., 2011).
A mesma compilao de dados refere ainda uma prevalncia mdia do
gene aac(6)-Ib-cr de 10,8%, transformando este gene no mais prevalente por
todo mundo (STRAHILEVITZ et al., 2009). Ainda que seja encontrado numa
vasta variedade de Enterobacteriaceae, tem sido mais frequente em E. coli.,
seguindo-se K. pneumoniae, E. cloacae e E. agglomerans (PARK et al., 2006;
JACOBY et al., 2009; KIM et al., 2009c; STRAHILEVITZ et al., 2009).
Apesar dos genes qnr e o aac(6)-Ib-cr serem relatados por todo o
mundo, pensa-se que o seu principal reservatrio sejam pases dos
Continentes Asitico e Americano, nos quais alguns estudos descrevem
prevalncias entre os 50% e os 90% (CORVEC et al., 2009; citado por
MONTEIRO, 2011; PARK et al., 2006; CATTOIR et al., 2007; KIM et al.,
2009c). A anlise dos estudos realizados at o momento permite ainda concluir
que existe uma relao entre a presena destes mecanismos de resistncia
adquirida a quinolonas e produo de beta-lactamases de amplo espectro
56

(ESBLs) (PARK et al., 2006; ROBICSEK et al., 2006b; CATTOIR et al., 2007;
FANG et al., 2009; MA et al., 2009; KIM et al., 2009c; LASTOURS et al., 2010;
HERRERA LON et al., 2011. CORVEC et al., 2009 citado por MONTEIRO,
2011).
No que se refere epidemiologia de qepA, poucos estudos foram
realizados at o momento. Assim no existem concluses muito claras quanto
sua prevalncia e disseminao mundiais. No entanto, as poucas
investigaes que foram realizadas parecem apontar para uma baixa
prevalncia na Europa e uma prevalncia elevada na sia e nos Estados
Unidos, chegando a atingir-se valores de 90% de prevalncia em bactrias
produtoras de 16S rRNA metiltransferases (codificadas pelo gene rmtB) (MA et
al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Tem sido mais frequente em
E. coli (CATTOIR et al., 2008; STRAHILEVITZ et al., 2009).
Finalmente, a disseminao do gene oqxAB parece ter abrandado nos
ltimos anos. Com a abolio do uso do Olanquidox na Europa, parece no ter
sido mais encontrado (HANSEN et al., 2004; HANSEN et al., 2005). Contudo,
em pases asiticos a sua prevalncia continua elevada, sendo o seu principal
reservatrio a espcie E. coli (KIM et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009;
ZHAO et al., 2010).
Dados recentemente publicados refletem um aumento significativo da
resistncia a quinolonas nos ltimos anos por toda a Europa (ECDC, 2009.
CAGNACCI, 2008 citado por MONTEIRO, 2011). Duas das principais espcies
bacterianas da famlia Enterobacteriaceae, E. coli e K.pneumoniae, apresentam
taxas de resistncia elevadas a fluoroquinolonas (20%-50%), podendo mesmo
no caso de K. pneumoniae encontrar-se taxas de resistncia superiores a 50%
em alguns pases, no se verificando tendncia a baixar (Figura 13) (ECDC,
2009).
57

Figura 13: Percentagem de resistncia a fluoroquinolonas em E. Coli (a) e K. Pneumoniae (b) isoladas em
pases da Unio Europia no ano de 2009. (Adaptado de ECDC, 2009). Disponvel em Monteiro, 2011.

Apesar do fentipo de resistncia no diferenciar entre mutaes


cromossmicas ou mecanismos de RQMP, inegvel o contributo destes
ltimos para o aumento generalizado da resistncia a quinolonas por toda a
Europa, no s porque as mutaes cromossmicas so eventos demasiado
raros para servir de justificativa dos valores aqui apresentados, mas tambm
porque o fato dos genes que codificam para a resistncia adquirida a
quinolonas se localizarem em plataformas genticas mveis permite sua ampla
e rpida disseminao, contribuindo ainda para a seleo e aquisio
posteriores de mutaes cromossmicas conduzindo a altos nveis de
resistncia a quinolonas (STRAHILEVITZ et al., 2009; ZHAO et al., 2010).
Estima-se que os genes que codificam para a resistncia adquirida a
quinolonas estejam disseminados por toda a Europa (CATTOIR et al., 2009;
STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Em
alguns pases onde a taxa de resistncia a quinolonas elevada verifica-se
tambm uma alta incidncia de mecanismos de RQMP. o que acontece, por
exemplo, em Espanha, Frana, Itlia, Sucia e Reino Unido (LAVILLA et al.,
2008; FANG et al 2009; KARAH et al., 2010; RODRGUEZ MARTNEZ et al.,
2010; HERRERA LON et al., 2011). Contudo, relatos relativos aos
mecanismos de RQMP mais recentes (qepA e oqxAB) so nulos ou quase
nulos na Europa. At ao momento, o gene qepA foi apenas identificado na
Frana, Blgica e Reino Unido, em isolados bacterianos contendo tambm o
gene rmtB (CANTN et al., 2009; CATTOIR et al., 2009; RODRGUEZ
58

MARTNEZ et al., 2010). A presena do gene oqxAB s foi descrito at o


momento na Dinamarca e na Sucia em E. coli obtidos antes da proibio do
uso de Olanquidox enquanto promotor de crescimento (HANSEN et al., 2004;
HANSEN et al., 2005; HANSEN et al., 2007).
O Brasil tem uma das mais altas percentagens de resistncia s
quinolonas entre os pases da Amrica Latina. De acordo com um estudo
realizado pelo AENTRY Antimmicrobial Surveillance Program, o qual analisou
dados referentes ao perfil de sensibilidade de vrios patgenos isolados em
pases da Amrica Latina, entre os anos de 1997 e 2001, o Brasil apresentou
10 a 20% de K. pneumoniae e E.coli resistentes ciprofloxacina (SADER et al.,
2004 citado por MINARINI, 2008). Um estudo mais recente, publicado em 2006
por este mesmo programa de vigilncia, revelou que a percentagem de
resistncia ao cido nalidxico foi mais alta na Amrica Latina (15%)
comparada Amrica do Norte (6,3%), sendo considerada mais alta no Mxico
(50%) e no Brasil (33,6%) (BIEDENBACH et al., 2006 citado por MINARINI,
2008). Confirmando esta informao, Pereira e colaboradores reportaram
significante aumento na taxa de resistncia s quinolonas em um centro
mdico brasileiro entre 2002 e 2003, que pode estar relacionado com o
aumento do uso deste medicamento nas infeces adquiridas na comunidade
(PEREIRA et al., 2007 citado por MINARINI, 2008).
Em outro estudo realizado no Brasil por Minarini (2008) observou-se
ainda que 95,8% das amostras de E. coli resistentes s fluoroquinolonas
apresentavam mutaes em gyrA acrescidas de alteraes em parC. Esta
mesma percentagem foi encontrada em um estudo conduzido por Gales e
colaboradores (2000) no Brasil. A comparao das sequncias do gene gyrA
obtidas das enterobactrias com resistncia s fluoroquinolonas revelou
numerosas diferenas e similaridades entre as espcies avaliadas neste
estudo, sendo que as principais mutaes observadas em gyrA ocorreram nos
cdons 83 e 87, e em parC, nos cdons 80 e 84, sendo que nenhuma mutao
em parC foi registrada em enterobactrias que no apresentaram alteraes na
sequencia de gyrA. Todas as amostras que apresentaram mutaes simples no
gene gyrA exibiram CIM 16g/mL para o cido nalidxico. Este encontro
sugere que o cido nalidxico poderia ser um bom marcador para avaliar a
59

presena de mutaes simples em bactrias sensveis ciprofloxacina (GALES


et al, 2000 citado por MINARINI, 2008).
Em um terceiro estudo realizado no Brasil por Ferrari e colaboradores
(2013), foi detectada uma prevalncia de 88,8% de resistncia ao cido
nalidxico e uma diminuio da susceptibilidade ao ciprofloxacino em 29,1% em
cepas de Salmonella spp., as quais apresentavam pelo menos uma mutao
na regio QRDR do gene gyrA, o que demonstra que o nmero de bactrias
resistentes a quinolonas vem aumentando no pais de modo alarmante,
tendendo a aumentar cada vez mais (FERRARI et al, 2013). Em outro estudo,
este realizado no Peru por Pons e colaboradores (2014), o qual utilizou 96
cepas de E. coli, as quais ao serem submetidas ao ensaio de disco de difuso
apresentaram sensibilidade reduzida ou resistncia a todas as quinolonas
testadas. Neste estudo os fentipos mais observados foram NalRCipS (67%),
seguido por NalRCipR(25%) e, finalmente NalICipS(7%), o que demonstra que a
grande maioria das bactrias apresentam ao menos a sensibilidade reduzida a
quinolona testada o que mostra a alta taxa de resistncia essa classe de
antibiticos no pas, sendo esta assim espelho da prevalncia de resistncia da
Amrica Latina (PONS et al, 2014).
J no estado de Minas Gerais, um estudo realizado por Paiva e
colaboradores (2012), utilizando-se 101 amostras de E. coli resistentes a
ciprofloxacina, coletadas de mulheres com diagnostico clnico e laboratorial de
ITU adquiridas na comunidade entre maio e novembro de 2009 na cidade de
Belo Horizonte. Dentre as amostras testadas 8 das 101 amostras (7,9)
transportavam genes PMQR. Entre os isolados qnr-positivo, trs continham
qnrS1 e um contido qnrB19. Embora o gene qnrA tenha sido descrito em
anteriormente em amostras brasileiras no ano de 2007 por Castanheira e
colaboradores, este no foi observado em nenhuma das amostras utilizadas no
presente. Poucas amostra de E. coli positivas para qnrS1 e qnrB19 foram
notificados desde 2008 e a maioria dessas amostras foram isoladas na
Amrica do Sul sendo positivas para o gene qnrB19. Quatro amostras em
nosso estudo foram positivas para o gene aac (6 ') - Ib-cr. Embora tenha-se
indcios de que a prevalncia do gene aac (6 ') - gene Ib-cr seja maior do que
qualquer um dos genes qnr, verificou-se estes genes na mesma frequncia, no
presente estudo. Estes achados conflito com os resultados de estudos
60

anteriores, que indicaram que qnrB foi o PMQR mais difundida no Brasil
(MINARINI et al., 2008; PAIVA et al., 2012).
Neste mesmo estudo, ao se analisar a sequncia do cromossomica do
QRDR observou-se mutaes nos genes gyrA, o parC e parE, e nenhuma
mutao gyrB. A maioria dos isolados apresentou mutaes duplas em gyrA e
mutaes individuais em parC e parE. Nossos resultados esto de acordo com
os de trabalhos anteriores, que mostraram que as substituies na S83 e D87
em gyrA e S80 no parC so comuns e levam a um alto nvel de resistncia s
quinolonas (Hopkins et al., 2005, Sorlozano et al. 2007). Alm disso, foram
detectadas mutaes raras fora dos QRDRs dos genes gyra, o parC e parE
entre estes, apenas S458 em Par tinha sido relatado anteriormente (PAIVA et
al, 2012). As altas CIM observadoas para quinolonas eram provavelmente uma
consequncia de mutaes cromossmicas nos QRDRs associadas a genes
PMQR. Trabalhos anteriores tambm sugeriram que PMQR e mecanismos de
resistncia cromossmicas so aditivos e pode aumentar a resistncia s
quinolonas de isolados clnicos (Martnez-Martnez et al., 2003; Rodrguez-
Martnez et al. 2011 citado por PAIVA et al., 2012). Alm disso, deve notar-se
que os genes PMQR pode facilitar o aparecimento de resistncia s
quinolonas, o que teria implicaes teraputicas (Rodriguez-Martinez et al.,
2011 citado por PAIVA et al., 2012).
Conclui-se assim aps diversos relatos, que os genes que codificam
mecanismos de RQMP continuam em expanso. Todavia, a prevalncia exata
da RQMP ainda difcil de determinar, podendo variar entre 0,2% e 94%,
conforme os critrios usados para o estudo (produo de ESBLs e/ou
resistncia ao cido nalidxico e/ou a escolha de um gnero bacteriano
especfico) (CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009. CORVEC et
al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011). Estes fatos levam a crer que a
prevalncia destes marcadores de resistncia adquirida a quinolonas seja
ainda mais elevada do que a publicada at o momento, e esta vem se elevando
constantemente, o que poder acarretar, num futuro bem prximo, numa
diminuio considervel do arsenal teraputico disponvel para o tratamento
das infeces causadas por essas bactrias.
61

3. DISCUSSO

Como foi dito anteriormente o desenvolvimento de resistncia a


antibiticos em bactrias um problema muito srio para a sade pblica, uma
vez que acarreta na diminuio da eficincia do arsenal teraputico disponvel
atualmente para o tratamento das infeces bacterianas, o qual proveniente
em sua grande maioria de descobertas e sntese de molculas com atividade
antimicrobiana ocorrida entre as dcadas de 1940 e 1960. Alm da diminuio
da eficcia do arsenal teraputico disponvel, o desenvolvimento de resistncia
a antibiticos leva ainda a uma maior permanncia de paciente acometido por
infeco causada por bactrias resistentes nos hospitais, o que leva uma
aumento do gasto de dinheiro pblico com o tratamento destes pacientes bem
como a ocupao dos leitos dos hospitais.
As principais causas de desenvolvimento de resistncia a esses
antibiticos so o uso excessivo e inadequado destas molculas, seja em
medicina humana, veterinria ou mesmo pelo descarte incorreto destes no
meio ambiente. Como nas ltimas dcadas as pesquisas buscando a
descoberta ou mesmo o desenvolvimento de novos compostos antimicrobianos
foram quase nulas, e quando estas existem praticamente no tem sucesso, o
desenvolvimento de resistncia aos antimicrobianos existentes acaba tendo um
impacto desastroso para o tratamento de muitas doenas bacterianas
existentes em muitas partes do globo, visto que algumas destas no possuem
uma grande variedade de medicamentos disponveis para o seu tratamento, o
que favorece ainda mais que os microrganismos causadores destas doenas
desenvolvam resistncia s esses medicamentos.
Para complicar ainda mais esse problema, quando falamos em
mecanismos de resistncia em uma determinada famlia bacteriana temos
ainda que observar se esses mecanismos so advindos de mutaes
cromossmicas, as quais conferem resistncia, mas que no podem ser
transferidas para outras bactrias, ou se esses mecanismos so advindos de
mutaes em plataformas mveis de DNA, como por exemplo, mutaes
plasmidiais ou mesmo em transposons, as quais por estarem em fragmentos
mveis de DNA podem ser trocadas por diferentes bactrias levando a uma
62

propagao elevada destes entre as diferentes espcies de bactrias, sendo


estes mecanismos os mais importantes quando se fala em resistncia
bacteriana a antibiticos.
Tendo em vista os motivos que levam as bactrias a desenvolverem
mecanismos de resistncia a antibiticos, e tambm o impacto destes
mecanismos para a Sade Pblica, ao se observar os dados apresentados
neste trabalho, referentes a esses mecanismos de resistncia para apenas
uma classe de antibiticos as quinolonas e/ou fluoroquinolonas
apresentados por uma nica famlia bacteriana Enterobacteriaceae
observa-se que a grande maioria destes encontra-se em plataformas mveis
de DNA, o que indica que num futuro prximo, caso continuemos utilizando os
antimicrobianos de forma abusiva, independentemente de serem utilizados em
medicina veterinria, na agricultura ou mesmo no tratamento de infeces,
estes podem no ter mais efeito sobre os principais microrganismos
causadores de infeces no ser humano, e com isso infeces que no passado
causaram muitas mortes e que hoje no causam mais ou mesmo aquelas que
causam pouca ou nenhuma morte, podero afligir a populao levando muitas
pessoas morte ou mesmo deixando sequelas muito graves devido falta de
medicamentos eficazes contra essas infeces.
Na Amrica Latina com um todo, em especial no Brasil, onde as
prevalncias desses mecanismos de resistncia esto entre as maiores do
mundo, uma alternativa para tentar controlar o desenvolvimento destes
mecanismos instituir polticas de conscientizao da populao, de mdicos e
farmacuticos a no utilizarem de forma abusiva estes medicamentos, e
tambm como ocorre no Brasil, controlar a venda destes por meio de
normatizaes as quais probam a venda destes sem a prescrio mdica, de
modo a diminuir o uso abusivo destes medicamentos e com isso a exposio
dos microrganismos causadores de infeco estes, e com isso tornar mais
difcil o desenvolvimento de resistncia por parte destes microrganismos.
63

4. CONCLUSO

Aps a realizao do trabalho e a compilao de dados de diferentes


fontes, envolvendo artigos de diferentes partes do mundo e diferentes anos,
pode-se perceber o quo grave a situao atual da resistncia bacteriana aos
antibiticos no mundo, tendo em vista que uma nica famlia bacteriana
apresenta tantos mecanismos de resistncia a apenas uma classe de
antibiticos, classe a qual por se tratar de molculas sintticas, acreditava-se
que no seria possvel o desenvolvimento de resistncia a elas. Alm disso, o
fato dos genes que conferem a maioria desses mecanismos de resistncia
estarem em plataformas mveis agrava ainda mais a situao, pois, estas
plataformas podem ser trocadas entre as diversas bactrias existentes, sejam
estas pertencentes famlia Enterobacteriaceae ou a qualquer outra famlia,
acarretando assim numa propagao em grande escala destes mecanismos de
resistncia e com isso uma reduo drstica do arsenal teraputico
existente.
Assim, caso os governos juntamente com profissionais da sade no
tomem diversas medidas para minimizar o desenvolvimento de resistncia
bacteriana a antibiticos, a situao tende s a piorar, acarretando muitos
problemas no tratamento de infeces simples, comprometendo a Sade
Pblica dos pases.
64

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