You are on page 1of 5

LAMPIRAN 5

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS HIDUP CA
SERVIKS

PETUNUJK PENGISIAN

1. Berilah tanda () pada kolom jawaban yang tersedia dan istilah dengan benar
sesuai dengan terakhir dan pendapatan saudara
2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas
3. Jawablah kuesioner dengan member tanda () pada kolom jawaban yang
tersedia sesuai dengan jawaban saudara
4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan yang
tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada peneliti
No responden : ……………. Tanggal penelitian :…………….
DATA DEMOGRAFI
1. Usia :
2. Jenis kelamin :
3. Riwayat Pendidikan terakhir: ( ) tidak tamat SD ( ) D3
( ) SD ( ) S1
( ) SMP ( ) S2
( ) SLTA ( ) S3
4. Riwayat Pekerjaan ( ) bekerja
( ) tidak bekerja
5. Status pernikahan ( ) menikah
( ) tidak menikah
( ) janda
( ) duda
6. Lama tinggal : ( ) 6 bulan
( ) 1 tahun
( ) 3 tahun
( ) 5 tahun
KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban ibu.

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan

dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada

Seberapa jauh anda merasa hidup 1 2 3 4 5 anda berarti? . Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5 kesehatan anda? Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam empat minggu terakhir. kesenangan dan perhatian anda. Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup. baik Sangat baik PERTANYAAN buruk biasa saja 1. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir. NO Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam PERTANYAAN sama jumlah sering jumlah sekali sedang berlebihan 3. Seberapa sering anda membutuhkan 5 4 3 2 1 terapi medis untuk dpt berfungsi dlm kehidupan sehari-hari anda? 5. bersamaan dengan pilihan jawaban. Bagaimana menurut anda kualitas 1 2 3 4 5 hidup anda? NO Sangat Buruk Biasa. Seberapa jauh anda menikmati 1 2 3 4 5 hidup anda? 6. NO Sangat Buruk Biasa. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda 5 4 3 2 1 mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda? 4. pikiran pertama yang muncul pada benak andaseringkali merupakan jawaban yang terbaik. baik Sangat baik PERTANYAAN buruk biasa saja 2. harapan. anda. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai.

Seberapa sering anda memiliki 1 2 3 4 5 Kesempatan untuk bersenangsenang /rekreasi? NO. Apakah anda memiliki vitalitas yg 1 2 3 4 5 cukup untuk beraktivitas sehari-hari ? 11. baik Sangat baik PERTANYAAN buruk biasa saja 15. Memuaska Sangat PERTANYAAN tidak memu biasa n memuaskan memua askan saja skan .7. Apakah anda memiliki cukup uang 1 2 3 4 5 utk memenuhi kebutuhan anda? 13. Secara umum. Sangat Buruk Biasa. Seberapa jauh ketersediaan informasi 1 2 3 4 5 bagi kehidupan anda dari hari ke hari? 14. Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5 penampilan tubuh anda? 12. Seberapa baik kemampuan anda 1 2 3 4 5 dalam bergaul? NO. Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5 anda tinggal (berkaitan dgn sarana dan prasarana) Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapapenuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir? NO. Sangat Tidak Biasa. seberapa aman anda 1 2 3 4 5 rasakan dalam kehidupan anda sehari-hari? 9. Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5 berkonsentrasi? 8. Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhn PERTANYAAN sama kali ya dialami sekali 10.

Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 dukungan yg anda peroleh dr teman anda? 23. cemas dan depresi? Komentar pewawancara tentang penilaian ini? [Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai] Equations for computing domain scores Raw Transformed scores* . PERTANYAAN Tdk Jaran Cukup Sangat Selalu pernah g sering sering 26. putus asa. Seberapa puaskah anda dgn akses 1 2 3 4 5 anda pd layanan kesehatan? 25. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 kemampuan anda untuk bekerja? 19. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 kemampuan anda untuk menampilkan aktivitas kehidupan anda sehari-hari? 18. Seberapa puaskah anda dengan tidur 1 2 3 4 5 anda? 17. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 hubungan personal / sosial anda? 21.16. Seberapa puaskah anda terhadap diri 1 2 3 4 5 anda? 20. NO. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 kondisi tempat anda tinggal saat ini? 24. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 transportasi yg hrs anda jalani? Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir. Seberapa sering anda memiliki 5 4 3 2 1 perasaan negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian). Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 kehidupan seksual anda? 22.

score 4-20 0-100 27. DOMAIN 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + a. = b: c: Q25 + + + + + + + . DOMAIN 3 Q20 + Q21 + Q22 a. = b: c: + Q18 + + + + ++ 28. = b: c: † + † + †+ † + † +† 29. DOMAIN 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) a. = b: c: + + 30. DOMAIN 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 a.