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Revista RELATO DE EXPERINCIA

Brasileira
de Enfermagem

REBEn Aplicao do Processo de Enfermagem:


estudo de caso com uma purpera

The Nursing Process implementation: a post-partum case study

Implementacin del Proceso de Enfermera: un estdio de caso con una purpera

Albertisa Rodrigues Alves RESUMO

Enfermeira. Aluna do Curso de Mestrado O estudo objetivou implementar o processo de enfermagem, no cuidado a uma puerpera portadora de
Acadmico Cuidados Clnicos em Sade miocardiopatia periparto depois de parada cardiorrespiratria. Realizamos um estudo de caso clnico, em
(CMACCLIS) da Universidade Estadual o uma unidade intensiva do Municpio de Fortaleza, no perodo de setembro a outubro de 2005. Os dados
Cear (UECE), Fortaleza, CE. foram obtidos aps avaliao para elaborao dos diagnsticos NANDA taxonomia II, julgamento clnico,
interveno e metas. Os diagnsticos de enfermagem encontrados foram: comunicao verbal prejudicada,
Edna Maria Camelo Chaves dbito cardaco diminudo, padro respiratrio ineficaz, volume excessivo de lquidos, diarria, mobilidade
fsica prejudicada e dficit no autocuidado. Ressaltamos a importncia do processo como foco do trabalho
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. do enfermeiro na clnica, na perspectiva de favorecer o retorno dos pacientes ao seu contexto familiar,
Enfermeira do Hospital Geral de Fortaleza, CE. bem como permitir credibilidade do trabalho de enfermagem.
Descritores: Diagnstico de enfermagem; Enfermagem; Processo de enfermagem.
Maria Clia de Freitas
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curso ABSTRACT
de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos The study aimed at implementing the nursing process for a post-partum woman with cardiomyopathy
em Sade (CMACCLIS) da Universidade after cardiorespiratory arrest. We conducted a clinical case study, in an intensive care unit of Fortaleza,
Estadual o Cear (UECE), Fortaleza, CE. Cear, Brazil, in the period from September to October, 2005. The data were obtained after evaluation for
elaboration of Nursing Diagnoses according to NANDA Taxonomy II, clinical judgment, intervention and
Ana Ruth Macedo Monteiro goals. The nursing diagnoses found were: impaired verbal communication, decreased cardiac output,
inefficient respiratory pattern, excessive volume of fluids, diarrhea, impaired physical mobility and deficit
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curso
in selfcare. We highlighted the importance of the process as focus of the nurses work in the clinic, in
de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos
order to favor the patients return to his family context as well as give credibility to the nurses job.
em Sade (CMACCLIS) da Universidade
Descriptors: Nursing diagnosis; Nursing; Nursing process.
Estadual o Cear (UECE), Fortaleza, CE.
RESUMEN
El estudio objetiv implementar el proceso de enfermera, en el cuidado a una parturienta portadora de
miocardiopata peripato despus de parada cardiorrespiratoria. Realizamos un estudio de caso clnico,
en una Unidad Intensiva del Municipio de Fortaleza, en el perodo de septiembre a octubre de 2005. Los
datos fueron obtenidos despus de evaluacin para la elaboracin de los diagnsticos NANDA taxonomia
II, juicio clnico, intervencin y metas. Los diagnsticos de enfermera fueron: comunicacin verbal
perjudicada, dbito cardaco diminuido, padrn respiratorio ineficaz, volumen excesivo de lquidos,
diarrea, mobilidad fsica perjudicada y dficit en el auto cuidado. Resaltamos la importancia del proceso
como foco del trabajo del enfermero en la clnica, en la perspectiva de favorecer el retorno de los
pacientes al su contexto familiar y tambin permitir credibilidad del trabajo de enfermera.
Descriptores: Diagnstico de enfermera; Enfermera; Proceso de enfermera.

Alves AR, Chaves EMC, Freitas MC, Monteiro ARM. Aplicao do Processo de Enfermagem: estudo de
caso com uma purpera. Rev Bras Enferm 2007 maio-jun; 60(3):344-7.

1. INTRODUO

A implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem continua sendo no cotidiano da


enfermagem um desafio, pois esta requer planejamento de aes e resgate de contedos relacionados
Fisiologia, Patologia e Farmacologia. Em alguma situao, na demanda do servio, requer sua efetivao.
Faz-se necessrio a elaborao de um plano de cuidado que contemple as necessidades do paciente que
se encontram afetadas.
Submisso: 05/06/2006 O enfermeiro ao pensar no processo, deve fazer uma abordagem centrada no apenas nas necessidades
Aprovao: 02/01/2007 fisiolgicas, mas nos aspectos biopsicossocial, espiritual e cultural(1).

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Aplicao do Processo de Enfermagem: estudo de caso com uma purpera

A enfermagem, especialmente a partir dos anos 50 do sculo XX, busca no foi possvel realizar anmenese pelo nvel de conscincia da paciente e
desenvolver um corpo de conhecimentos prprios no sentido de sistematizar ausncia de representantes da famlia.
e organizar sua prtica e seus cuidados, de modo a favorecer uma assistncia O diagnstico de enfermagem a segunda fase do processo, em que
baseada no somente na dimenso biolgica do ser humano, mas pelos dados coletados, so identificados os fenmenos de enfermagem.
essencialmente na compreenso do homem como ser social e ator principal Estes so apontados por meio da identificao das NBH afetadas e do
no processo sade-doena, seja no mbito hospitalar, seja na sade coletiva. julgamento clnico mediante esta investigao.
Diversos modelos tericos so desenvolvidos e aplicados na prtica de Na identificao dos diagnsticos de enfermagem utilizamos o julgamento
cuidado do enfermeiro da rea hospitalar, no intuito de encontrar respostas a clnico e o raciocnio diagnstico estabelecido por Risner(6). A fase inicial
problemas de sade e de doena, em que o modelo clnico essencialmente compreende a anlise e a sntese dos dados obtidos a partir do exame fsico
biomdico no da conta de resolver. Buscar integrar os conhecimentos das e entrevista, enquanto que a fase seguinte (ou fase 2), caracteriza-se pelo
cincias da natureza com das cincias sociais e compreensivas, objetivando estabelecimento do diagnstico propriamente dito.
assistir o ser humano dentro de uma perspectiva ampla e integral, pode ser No perodo de anlise, entendida como a separao dos dados e exame
um novo desafio a ser percorrido por todos os que diretamente ou indiretamente crtico por parte do examinador/ diagnosticador, este percorre dois passos:
esto preocupados com as condies de sade e de doena da humanidade. categorizao dos dados e identificao dos indicativos divergentes ou lacunas.
Neste sentido, relativamente aos modelos conceituais, especialmente na Durante a categorizao dos dados ou da sua organizao lgica, dos
enfermagem, a teoria que mais se adequou a condies to complexas e mesmos, o enfermeiro pode empregar diferentes modelos conceituais ou
dinmicas, e que se tenta implementar na maioria dos hospitais brasileiros, concepes tericas que o subsidiem. A identificao de dados incompletos
percebendo o ser humano sob vrios aspectos, de forma holstica e integral, ou das lacunas evidencia que estes devem ser revisados cuidadosamente,
dentre os diferentes referenciais foi a Teoria das Necessidades Humanas evitando assim erros diagnsticos.
Bsicas (NBH) de Maslow, que fundamentar a elaborao do estudo de Ainda na fase inicial, o enfermeiro realiza a sntese dos elementos
caso clnico ora apresentado(2) . encontrados, ou seja, o processo de raciocnio no qual a concluso
A Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivao Humana de Maslow diretamente obtida das proposies dadas e princpios estabelecidos. Nesta
(1970) e de Joo Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas fase sero desenvolvidas as seguintes atividades: agrupamento das evidncias
em psicobiolgicas, psicosociais e psicoespirituais, sendo conhecida como em padres, de acordo com o referencial terico escolhido, o que facilitar o
uma das mais importantes teorias de motivao humana. Para ele, as raciocnio para o julgamento clnico; comparao dos padres a teorias,
necessidades dos seres humanos obedecem a uma hierarquia, ou seja, uma modelos, normas e conceitos; inferncias ou hipteses, sendo a fase de
escala de valores a serem transpostos, no momento em que o indivduo julgamento clnico propriamente dita; proposio, causas ou relao a
realiza uma necessidade, surge outra em seu lugar, exigindo sempre que as concluso do perodo de sntese, sendo identificados os fatores que influenciam
pessoas busquem meios para satisfaz-la(2). e contribuem para as alteraes inferidas.
A teoria se apia e engloba leis gerais que regem os fenmenos universais, A fase 2 ou estabelecimento do diagnstico propriamente dito, definida
tais sejam, como exemplo: a lei de equilbrio ou homeodinmica, em que estruturalmente pelo ttulo do diagnstico ou problema de sade inferido pelo
todo universo se mantm por processos de equilbrio dinmico entre seus enfermeiro, pelo fator relacionado ou etiolgico e pelas caractersticas
seres; a lei da adaptao, pela qual todos os seres do universo interagem definidoras, que so os dados objetivos e subjetivos agrupados a evidenciarem
com seu meio externo buscando sempre formas de ajustamento para se os diagnsticos de enfermagem.
manterem em equilbrio; a lei do holismo, sendo o universo um todo, o ser Na identificao dos diagnsticos de enfermagem, utilizamos o julgamento
humano um todo, a clula um todo, ou seja, esse todo no meramente a clnico e o raciocnio diagnstico, estabelecido nas seguintes etapas:
soma das partes constituintes de cada ser(3) . agrupamentos dos dados e comparao dos padres a teorias e normas(6).
No cotidiano do enfermeiro intensivista o processo de enfermagem O julgamento clnico e o conhecimento do enfermeiro aplicado a qualquer
enseja caminhos, permitindo uma qualificao de cuidados, visto que ela tratamento tm como finalidade otimizar os resultados obtidos pelo paciente(7).
planejara aes, priorizando as respostas humanas no processo sade Para a elaborao dos diagnsticos empregamos a North American
doena. Ela considera o ser humano a partir das suas necessidades bsicas, Nursing Diagnosis Association (NANDA), uma vez que estes representam
permitindo a elaborao de aes sistematizadas de enfermagem, a base para seleo de intervenes e resultados teraputicos(8).
fundamentando a assistncia prestada. Aps conhecimento dos diagnsticos de enfermagem, foram elaboradas
Dessa forma, o estudo teve como objetivo implementar o processo de intervenes com esta definio: o roteiro dirio (ou aprazado) que coordena
enfermagem, no cuidado a uma purpera portadora de miocardiopatia peri- a ao da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento
parto e encefalopatia hipxica aps parada cardiorrespiratria (PCR) internada das necessidades bsicas e especficas do ser humano(3) .
em uma instituio pblica. O local da implementao do processo foi unidade de terapia intensivo-
METODOLOGIA adulta de um hospital pblico no municpio de Fortaleza-CE, no perodo de
Trata-se de um estudo de caso clnico, utilizando o processo de setembro a outubro de 2005. O sujeito da pesquisa uma senhora de 29
enfermagem nas suas fases de histrico, diagnstico de enfermagem, anos, dois filhos, casada, com segundo grau completo e que se encontrava
planejamento, interveno e avaliao dos resultados. Foram utilizados a h 60 dias internada.
teoria NHB e o processo de enfermagem. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
O estudo de caso pode ser definido como um estudo delimitado com a Estadual do Cear, conforme resoluo 196/96, do Conselho Nacional de
explorao de um sistema, obtido a partir de uma coleta de dados detalhada, Sade, sobre pesquisas em seres humanos.
envolvendo varias fontes de informao(4). Estes so apropriados para serem
aplicados na assistncia direta de enfermagem, com a finalidade de realizar 2. APRESENTAO DO ESTUDO DE CASO
um estudo profundo dos problemas e necessidades do paciente, famlia e
comunidade, com a possibilidade de elaborar estratgias para solucionar ou Mulher, 29 anos, casada, 2 filhos, sendo um recm-nascido de 25 dias,
reverter os problemas encontrados(5). admitida no dia 09/08/2005, s 20h, proveniente da emergncia em franca
No preenchimento do histrico, realizamos o levantamento dos dados por insuficincia respiratria, a qual foi imediatamente intubada na unidade de
meio do exame fsico e consulta ao pronturio, a fim de coletar dados para terapia intensiva- adulto e instalada ventilao mecnica.
identificar os diagnsticos de enfermagem. Na implementao do histrico, Durante a intubao, houve eliminao de secreo espumosa pelo tubo,

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Alves AR, et al.

sugestivo de EAP (edema agudo de pulmo). Os diagnsticos mdicos 1.1.2 Falar pausadamente em voz alta em p prximo do ouvido da
foram: miocardiopatia periparto e EAP hipertensivo. Evoluindo satisfatoriamente paciente.
da insuficincia respiratria, foi iniciada pela manh o desmame da ventilao 1.1.3 Falar olhando para paciente, observando as reaes.
mecnica no dia 11/08/2005. s 15h desse dia foi extubada, permanecendo 1.1.4 Evitar baixar a voz no final da frase.
com suporte de oxignio atravs da mscara de venturi, por cerca de 2 1.2Resultado (NOC) - Comunicao: capacidade de recepo.
horas. Por volta das 17h, apresentou pico hipertensivo com EAP, que no Indicador-interpretao de linguagem no verbal. Extremamente
respondeu a VMNI (ventilao mecnica no invasiva) , e novamente foi comprometida - 1
intubada e reinstalada VM (ventilao mecnica) .Apresentou PCR (parada 2. Dbito cardaco diminudo relacionado contratilidade alterada
cardiorrespiratria) com FV (fibrilao ventricular) a qual foi desfibrilada com 2.1Cuidados cardacos
200 joules e procedidas manobras de reanimao por 18 minutos. Aps 2.1.1Monitorizar ritmo e freqncia cardaca de 2/2 horas.
reanimao, realizada cateterizao da artria pulmonar. Seguindo sob 2.1.2 Reconhecer as alteraes de dbito cardaco.
sedao e analgesia, evoluiu ps PCR com mioclonias, convulso, pupilas 2.1.3 Documentar arritmias.
midritidas e pouco reagentes. A avaliao do neurologista concluiu: 2.1.4 Monitorar presso arterial, pulso, temperatura, padro respiratrio
encefalopatia hipxica severa, coma vigil, dficit motor dos quatro membros de 2/2 horas.
e prognstico muito reservado com respeito recuperao cerebral. Encontra- 2.15 Monitorar oxmetro de pulso contnuo.
se em 14/09/2005 traqueostomizada, sob ventilao mecnica, no mdulo 2.2- Estado dos sinais vitais.
SIMV (ventilao mandatria intermitente sincronizada), acordada, mas no Indicadores temperatura, pulso radial, freqncia respiratria, presso
interativa com o ambiente, responsiva aos estmulos dolorosos, escala de arterial sistlica e presso arterial diastlica.
coma de Glasgow, totalizando nove (8) pontos, sendo: abertura ocular (4), Desvio moderado em relao aos parmetros esperados 3
resposta verbal (1), e resposta motora (3). Pupilas isocricas e fotoreagentes. 3. Padro respiratrio ineficaz relacionado disfuno
Apresentou convulso. Presena de roncos bilaterais difusos ausculta neuromuscular.
pulmonar, e eliminao de secrees traqueobrnquicas sanguinolenta, por 3.1 Ventilao mecnica
ocasio das aspiraes traqueobrnquicas, sugestivas de trauma. Hoje 22/ 3.11 Monitorar fadiga muscular respiratria contnua.
09 houve tentativa de desmame da ventilao mecnica sem sucesso. Aps 3.1.2 Monitorizar rotineiramente os parmetros do ventilador.
medidas teraputicas da equipe multiprofissional, paciente permanece em 3.1.3 Manter gases umidificados e aquecidos.
sincronia com ventilao artificial, com boa expansibilidade torcica. Ritmo 3.1.4 Verificar regularmente as conexes do ventilador
cardaco regular, sinusal, com sobrecarga das cmaras esquerda. Pulsos 3.1.5 Esvaziar a gua condensada nos reservatrios, quando necessrio.
perifricos palpveis, rede venosa pouco visvel, disseco venosa em 3.1.6 Interromper alimentao por sonda enteral durante a aspirao e
veia jugular externa. Edema de membros superiores e inferiores. Sinal de por 30 a 60 antes da interveno de outros profissionais
cacifo positivo (+++). Turgor cutneo diminudo, pele hidratada e ntegra. 3.2 - Estado respiratrio-levemente comprometido.
Abdomes globosos, flcidos, com fgado palpvel. Com dieta por sonda Indicadores
enteral 1416 kcal/24 horas. Presena de fezes diarricas, diurese espontnea Expansibilidade simtrica do trax; aspirao das vias areas; sons
nas fraldas. Restrita no leito. Com sangramento transvaginal. Presena de auscultatrios dentro do padro de normalidade (DPNE).
leite. Fazendo uso de antimicrobiano, diurtico, anticonvulsivante, insulina, 4. Desobstruo ineficaz de vias area relacionada a secrees
anticoagulante. retidas e presena de via area artificial.
Os dados apresentados trazem os DE as intervenes de enfermagem 4.1.Aspirao de vias areas.
propostas e as metas. A elaborao de diagnsticos de enfermagem um 4.1.1 Aspirar secrees traqueobrnquicas de acordo com a necessidade.
processo complexo que envolve o comportamento humano relacionado 4.1.2 Realizar toillete brnquica.
sade(9). 4.1.3 Monitorizar saturao de oxignio.
As atividades propostas foram uma juno das atividades realizadas 4.2.Estado respiratrio: desobstruo de vias areas.
pelas enfermeiras da referida instituio onde o estudo foi desenvolvido e das Indicadores
propostas adotadas pela NIC. Esta classificao ampla e padroniza as Taxa respiratria DPNE; ritmo respiratrio dentro do padro esperado
intervenes realizadas pelas enfermeiras, podendo ser utilizada em todo o (DPE) livre de sons respiratrios adventcios.
mbito da sade(10). Levemente comprometidas -4.
As avaliaes da eficcia das intervenes serviam de base para justificar 5. Risco para infeco relacionado a procedimentos invasivos e
a sua manuteno, ou realizar as alteraes que fossem necessrias, de exposio ambiental a patgenos aumentada
acordo com os resultados propostos pela NOC, utilizando-se a escalas 5. Controle de infeco
codificada, que permite representar cada um dos elementos taxonmicos. 5.1.1 Lavar as mos antes e aps cada atividade de cuidado com o
Os resultados definem um estado do paciente em um determinado momento paciente.
ou tempo e serve como indicador para avaliar a melhora ou piora do estado 5.1.2 Monitorizar a temperatura a cada duas horas.
clnico. A estrutura de cdigos inclui os domnios, as classes, os resultados, 5.1.3 Realizar curativo com pelcula transparente do acesso venoso
os indicadores de cada resultado, as escalas de medida e os escores reais central a cada 07 dias ou quando necessrio.
registrados pelos usurios (NOC)(7). 5.1.4 Renovar curativo da traqueostomia e fixao diariamente.
Apresentamos os DE as intervenes propostas pela NIC e os resultados 5.1.5 Manusear de forma assptica de todas as linhas venosas e
de acordo com a codificao da NOC. areas.
5.Conhecimento: controle de infeco.
1. DE -Comunicao verbal prejudicada, relacionada alterao Indicadores
do sistema nervoso central e traqueostomia. Descrio de prticas que reduzem a transmisso; descrio de sinais e
1.1Intervenes / atividades (NIC) - Melhora da comunicao: dficit da sintomas; descrio de procedimentos de exame.
fala Extensivo - 5
1.1.1Usar recurso alternativo para estabelecer comunicao com o 6. Volume excessivo de lquidos relacionado a mecanismos
paciente; papel, caneta e estmulos de linguagem. reguladores comprometidos.

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Aplicao do Processo de Enfermagem: estudo de caso com uma purpera

6.1.1. Controle do balano hdrico. Alimentar-se; vestir-se; higiene e banho.


6.1.2 Realizar balano hdrico a cada 06 horas. Dependente no participa 1.
6.1.3 Monitorar presso arterial, freqncia respiratria, freqncia cardaca As necessidades so universais, comuns a todos os seres humanos.
a cada duas horas. O que varia de um indivduo para o outro a sua manifestao e a maneira
6.1.4 Monitorar cor, quantidade, gravidade especfica da diurese. de satisfaz-la e atend-la. Os fatores que interferem na manifestao de
6.1.5 Observar edema. individualidade so idade, sexo, cultura, escolaridade, ciclo de sade e
6.1.6 Monitorizar medicao intravenosa contnua fatores socioeconmicos. Encontramos no padro de resposta humano as
6.2 Hidratao. necessidades psicobiolgicas e sociais afetadas(2).
Indicadores Percebemos que havia uma coerncia entre as nossas atividades
Hidratao da pele; membranas e mucosas hidratadas; edema perifrico cotidianas e a linguagem apresentada na NIC e NOC, sendo, portanto,
no presente, hematcrito DPNE. facilitada a compreenso e articulao das proposies e atividades dirias
Levemente comprometidas 4. por considerarmos verdadeiras e coerentes com a nossa vivncia clnica e
7. Diarria relacionada a fatores situacionais e fisiolgicos. por estar em concordncia com a NIC, embora no esteja escrita ipsis
7.1 Diarria relacionada a fatores situacionais e fisiolgicos. litteiss. Na referida instituio a SAE aplicada pelos enfermeiros das
7.1.1 observar regularmente o turgor da pele. unidades de terapia intensiva.
7.1.2 Realizar higiene aps evacuaes e renovar fraldas. A utilizao do modelo conceitual possibilitou a instrumentalizao da
7.1.3 Monitorar a pele na rea perineal na busca de irritao e ulcerao. assistncia na prtica, favorecendo o alcance de metas e padres mnimos
7.1.4 Manter dieta por bomba de infuso continua. no cuidado prestado ao cliente hospitalizado(11).
Avaliar o perfil medicamentoso Concluda a coleta dos dados podemos chegar aos diagnsticos com as
7.2 Eliminao intestinal. caractersticas definidoras e os fatores facilitadores no processo cotidiano.
Indicadores Os diagnsticos primrios so aqueles que, se forem priorizadas as
Fcil passagem das fezes; ingesto de lquidos adequados; fezes livres intervenes de enfermagem, podero desencadear melhoras em outras
de muco; fezes livres de sangue. situaes(12).
8. Mobilidade fsica prejudicada relacionada a prejuzos sensrios
perceptivos. 3. CONSIDERAES FINAIS
8.1 Posicionamento
8.1.1 Realizar mobilizao no leito de 2/2 horas. A aplicao do processo de enfermagem neste estudo possibilitou aos
8.1.2 Colocar sob colcho articulado ou cama teraputicos. enfermeiros no campo prtico desenvolver uma assistncia pautada no
8.1.3 Explicar a paciente durante a mobilizao no leito. conhecimento cientfico com a utilizao da NANDA, NIC e NOC.
8.1.4 Monitorar, levando em conta o alinhamento correto do corpo. Portanto, acrescentamos que o uso da linguagem padronizada no
8.2.Posicionamento do corpo: auto iniciado. distancia a nossa prtica, pois ela facilita o processo de comunicao desejvel,
Indicador de deitado a deitado. evitando uma interpretao duvidosa. Ressaltamos que o desenvolvimento
Dependente no participa - 1 e a aplicao dessa tecnologia leve de enfermagem ajuda a desenvolver o
9. Dficit no autocuidado relacionado a prejuzo perceptivo e conhecimento, favorecendo uma prtica efetiva, eficaz, minimizando barreiras.
cognitivo. A incorporao dos diagnsticos de enfermagem proposta pela NANDA
9. 1 Higiene taxonomia II NIC e NOC propiciaram a elaborao de um modelo
9.1.1 Banhar o paciente em gua com temperatura confortvel. contemplando as necessidades biolgicas que foram as mais afetadas.
9.1.2 Realizar medidas de higiene, cuidado com perneo e genitlia. Vale ressaltar a importncia do processo como foco do trabalho do
9.1.3 Realizar higiene ocular e oral enfermeiro na clnica, na perspectiva de favorecer o retorno dos pacientes ao
9.2 Atividades da vida diria. seu contexto familiar e de trabalho o mais precocemente possvel, bem como
Indicadores permite credibilidade do trabalho de enfermagem.

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