You are on page 1of 1

II.

KESEHATAN KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasan merokok) ( ) Ya, (
) Tidak
2. Apakah keluarga melakukan olahraga secara teratur? ( ) Ya, (
) Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya, (
) Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya, (
) Tidak
JENIS GANGGUAN
NAMA TANGGAL LAHIR L/P
JIWA

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL


1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan? ( ) Ya,
( ) Tidak
Jika Ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan?
( ) Radio ( ) Telivisi
( ) Papan pengumuman RW/kel ( ) Penyuluhan PKM/Posy
( ) Koran/Malaja ( ) .............................................
2. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Balai Pengobatan ( ) Dukun
( ) Perawat ( ) Dokter Praktek ( ) Lain
lain
( ) Rumah Sakit ( ) Posyandu
3. Bagaimana anggapan anda mengenai petugas kesehatan ?
( ) Baik ( ) Kurang Baik, Alasannya.............................
4. Apakah anda perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan?
( ) Ya ( ) Ya, Secara Individu ( ) Ya,
Secara kelompok
5.

You might also like