Professional Documents
Culture Documents
KESEHATAN KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasan merokok) ( ) Ya, (
) Tidak
2. Apakah keluarga melakukan olahraga secara teratur? ( ) Ya, (
) Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya, (
) Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya, (
) Tidak
JENIS GANGGUAN
NAMA TANGGAL LAHIR L/P
JIWA