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Atlas de necropsia fetal e

peditrica
Prof. Dr. Luiz Cesar Peres
Departamento de Patologia
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Universidade de So Paulo
Fevereiro de 2005
Princpios bsicos em Patologia
Peditrica.
No seccione, retire, movimente
ou interfira com qualquer rgo,
tecido ou objeto sem que voc
saiba exatamente o que e para
o que serve!
No supor, demonstrar!

( temerrio deduzir quando se pode


demonstrar ou provar. Lembre-se que a
lgica constantemente subvertida quando
lidamos com o patolgico, principalmente em
se tratando de anomalias congnitas, que
esto presentes em um tero das necropsias
fetais e peditricas)
Fotografias de corpo inteiro frontal e dorsal. Identificao no
tornozelo do lado esquerdo da foto. Na foto dorsal, o rosto fica
para um dos lados e as palmas das mos voltadas para cima.
Todos os pesos e medidas sero cotejados com tabelas especficas pela
idade gestacional (Tabela 1). A medida do p um excelente marcador da
idade gestacional e deve ser feito da ponta do hlux at o limite do calcanhar,
sempre pela face medial do p.
Devem ser feitas tambm medidas do comprimento
da mo, do punho ponta do 3o dedo, bem como
do 3o dedo isoladamente (Tabela 1).
Exemplos de polidactilia de
mos e ps, alm de hlux
curto.
Medida da distncia intercantal externa (DIE), esquerda, e da distncia intercantal
interna (DII), direita, sempre realizadas com paqumetro (Tabela 1).
Comprimento peniano
da raiz at a ponta da
glande (Tabela 1).
Comprimento vrtice-calcneo (VC), realizado com o corpo em decbito dorsal, do ponto
mais elevado da calota craniana at o calcanhar, com a perna esticada (Tabela 1).
Comprimento vrtice-sacral (VS), realizado com o corpo em decbito lateral,
desde o ponto mais alto da calota craniana at a ponta do ccix (Tabela 1).
Permetro craniano (PC), realizado com o auxlio de uma linha de sutura de
necropsia, a qual deve passar pela glabela e occipcio (Tabela 1).
Aps marcar o comprimento da linha de sutura, a mesma distendida sobre a
rgua, determinando-se o permetro craniano (Tabela 1).
Permetro torcico, realizado
com a mesma tcnica,
tomando-se o cuidado de
passar a linha pelos
mamilos.
Permetro abdominal,
realizado com a mesma
tcnica, tomando-se o
cuidado de passar a linha
pelo umbigo.
Examinar o palato quanto sua integridade, pois pode haver fenda patina (seta) na
ausncia de fenda labial. Ambas as narinas devem ser exploradas com estilete para se
identificar ocasionais atresias de coana.
A abertura do corpo comea com inciso biacromial em Y, seguindo-se pela linha
mediana direita do umbigo e chegando ao pbis.
preciso muito cuidado ao dissecar a pele, mantendo-se a lmina do bisturi
paralela mesma, o que evita cortes acidentais (esquerda). Rebate-se o retalho
at a regio cervical, tomando-se o cuidado de no perfurar a parede torcica.
Na seqncia deve-se rebater o retalho inferior do trax, abrindo-se em seguida o
peritnio. Notar a presena de borbulhas de ar no lquido peritoneal, indicativas de
pneumoperitnio (direita).
Aps o trmino da disseco do retralho torcico, deve-se fazer a abertura do peritnio.
Notar na foto esquerda a presena de reas hemorrgicas internamente no retalho e
na musculatura intercostal, indicativas de puno para esvaziamento de pneumotrax.
Terminada a abertura do peritnio, nota-se a veia umbilical, futuro ligamento
redondo (seta), bem como as bolhas de ar no lquido peritoneal.
Antes de continuar a avaliao dos rgos abdominais, deve-se fazer a explorao
digital do diafragma de ambos os lados. Isto permitir identificar a existncia de
hrnias ou mesmo de tenso devido a pneumotrax.
A prova do pneumotrax deve ser realizada em todos os casos, a no ser naqueles
com trax aberto por cirurgia. executada com o corpo imerso em gua,
perfurando-se o quinto espao intercostal prximo ao esterno bilateralmente.
Exemplo de prova do
pneumotrax positiva. Observar a
bolha de ar (seta).
O ideal a saber se o
pneumotrax hipertensivo
ou no, como neste caso.
Notar o abaulamento do
diafragma do lado esquerdo
do feto e o deslocamento
dos rgos torcicos para a
direita.
A abertura da caixa torcica deve ser feita a pelo menos 0,5 cm da juno costo-
condral.
Cortadas as cartilagens costais, rebate-se o plasto, desarticulando-se ambas
as articulaes acrmio-claviculares, com o cuidado de no se lesar estruturas
abaixo.
Examine sempre in loco as cavidades, seus rgos, relaes anatmicas etc.
Com o dedo, exponha os pulmes para identificar seus lobos e demais
detalhes anatmicos ou patolgicos.
O timo deve ser cuidadosamente dissecado, tomando-se o cuidado de no
romper o pericrdio e tambm a veia inominada, que cruza a regio cervical da
esquerda para a direita (seta). O seu rompimento pode impedir a sua
identificao, alm de promover sangramento profuso. Na ausncia da veia
inominada, deve-se procurar a veia cava superior esquerda persistente.
O pericrdio deve ser completamente removido para melhor exame do corao e
das veias pulmonares.
O exame do corao o mais
demorado e minucioso,
requerendo ateno e observao
da tcnica. Inicia-se pela
determinao do seu formato e
posio no mediastino. Em
seguida deve-se identificar todas
as artrias e veias que a ele se
conectam, bem como o formato e
demais carctersticas.
A abertura do corao deve ser
feita seguindo o sentido do fluxo
sangneo normal. Inicia-a com
uma pequena abertura na veia
cava inferior (foto ao lado) para
permitir a colocao de uma
tesoura reta, de lminas longas e
ponta romba em direo ao
apndice auricular.
O corte ao longo do sulco trio-ventricular (esquerda) permite uma ampla abertura da
cavidade atrial, expondo o septo interatrial com o formen oval ocludo por delicada
membrana (crculo), bem como a valva Tricsipde (seta). Este tipo de abertura permite
melhor visualizao da cmara e no lesa o sistema de conduo.
Mesmos procedimentos so utilizados para a abertura do trio esquerdo.
A manobra ao lado permite a
visualizao adequada do septo
interatrial e do formen oval.
Consiste em suspender o
corao pelo pice aps a
abertura dos trios, o que faz
com que o septo fique bem
visvel.

Por vezes, a delicada membrana que


oclui o formen oval no est esticada o
suficiente, dando a falsa impresso de
uma CIA. Para solucionar este
problema, deve-se abaixar e suspender
o corao lentamente, o que leva
ocluso do formen, quando no
houver CIA.
Exemplo de CIA, tipo
ostium secundum de
grande tamanho.
A abertura do ventrculo direito inicia-se com uma perfurao na borda livre do mesmo
(E), seguida por corte com tesoura reta e longa at o anel valvar (D), que dever ser
mantido intacto.
A integridade do anel valvar permite
a identificao dos folhetos
valvares, implantao, rea de
fechamento ou outras leses
congnitas ou adquiridas, como as
endocardites infecciosas.

Esta abertura tambm permite uma


primeira visualizao do septo
interventricular.
Exemplos de atresia de valva tricspide.
Com a tesoura longa e reta, abre-se a parede ventricular rente ao septo
interventricular, parando-se antes da valva pulmonar (seta). Desta forma,
expe-se todo o septo (crculo), permitindo a identificao de sua integridade
ou de defeitos de fechamento perimembranoso ou muscular.
Os mesmos procedimentos so utilizados para a abertura do ventrculo
esquerdo.
Abertura do miocrdio junto ao septo (D), visto esquerda
(crculo), e logo acima a sada da aorta (seta).
Especial cuidado deve ser dado ao
exame das grandes artrias.
Observar se a croa da aorta
regular ( ), se no h coarctao
ou interrupo e o estado do ducto
arterioso (seta).
Exemplo de coarctao
pr-ductal da aorta.
Exemplos de persistncia do
ducto arterioso PCA (seta).
AP
AP
VP
VP
A
A

Examinar sempre o hilo pulmonar para identificar a artria (AP) e veias


pulmonares (VP) em relao ao seu nmero, topografia e conexes
atriais (A).
Aps o exame in loco do corao e pulmes, procede-se com a retirada dos rgos
cervicais e da lngua. Com uma tesoura de ponta romba, faz-se a disseco da pele
at chegar base da lngua, a qual ento seccionada (vide seqncia).
Antes da extrao completa, deve-se suspender o bloco pela lngua e explorar o
esfago e a laringe e traquia com um estilete para possvel identificao de
atresias e fstulas.
O bloco crvico-torcico ento seccionado rente ao diafragma para liberao.
Em seguida, faz-se a
chamada prova da mini-
saia, que consiste em
suspender o bloco pela
lngua, de modo a que os
pulmes envolvam o
corao, principalmente a
sua ponta. Quando isto no
acontece significa que os
pulmes so menores do
que deveriam, ou seja, so
hipoplsicos.
Exemplo de hipoplasia do pulmo
em prova da mini-saia.

Pulmes
hipoplsicos

Corao com mini-saia de pulmo


Os pulmes so examinado quanto ao nmero de lobos e aos cortes, aps pesagem.
A laringe deve ser fixada e,
posteriormente seccionada
no sentido logitudinal para
expor as cordas vocais, que
devem ser amostradas.
O exame da cavidade abdominal
inicia-se pela identificao
topografia dos rgos e da rotao
intestinal, indicada pela localizao
do apndice cecal (crculo).
Em seguida, secciona-se a veia umbilical, ou ligamento redondo, quando j
fibrosada.
Retira-se o intestino delgado e,
posteriormente, o grosso.
Aps a retirada do clon (E), inicia-se a liberao do fgado (D).
Retirada do fgado, com
observao da vescula e vias
biliares (E).
O pncreas (crculo) retirado junto com o estmago (seta) e duodeno ( )
O bao deve ser cuidadosamente
dissecado, prestando ateno para
a existncia baos acessrios, bem
como de fuso com a cauda do
pncreas.
Exemplos de fuso espleno-pancretica.

Splenopancreatic field abnormality is not unique to trisomy


13. Peres LC, Barbosa GH, Careta RS, Nassif CM, de
Pina-Neto JM, Giuliani LR, Martinhago CD, Gomy I. Pediatr
Dev Pathol. 2004;7(1):91-94.
A A

R
R

V Observar os rins (R), ureteres


C U (U), adrenais (A), veia cava
U I inferior (VCI), bexiga (B), reto
(Rt) e testculo (T), neste caso
Rt ainda intra-abdominal.
T
B
Retiram-se ambas as adrenais, expondo os rins com seu aspecto lobular.
Notar a artria Aorta
descendente (AoD), que se
ramifica em ilacas (I), cruzada
AoD anteriormente pelos ureteres
(U), no local apontado pelas
setas.
U I U
I
Para a retirada dos testculos, abre-se o que foi o conduto peritnio-vaginal,
entre o subcutneo e o plano muscular, expondo-se o funculo espermtico,
que ao ser tracionado traz consigo o testculo, ento liberado.
O testculo deve ser liberado de sua cpsula e medido.
Examinar a bexiga quanto
sua localizao,
formato, existncia e
caractersticas do seu
contedo e presena de
fstulas ou persistncia do
raco.
Abrir a bexiga e examinar seu
contedo e mucosa.
Retira-se o bloco plvico, representado pela bexiga, frente, e reto,
trs, que podem ser acompanhados de ambos os rins e ureteres,
quando houver anomalias no sistema uroexcretor.
A medula espinhal deve ser
retirada pela via anterior,
fazendo-se inicialmente a
resseco do diafragma
(seta) e de ambos os psoas
(crculos).
Com uma lmina de bisturi, seccionam-se as cartilagens dos arcos costais, expondo-
se, assim, a medula espinhal. Notar que ela ocupa praticamente todo o comprimento
do canal.
Com a seco dos arcos cervicais, a medula pode ser retirada inteira. Ela pode ser
fixada, para recorte posterior transversal seriado, ou ser examinada a fresco.
Abertura da regio cervical
para demonstrao de defeito
de fechamento dos arcos
vertebrais posteriores e
ectopia cerebelar em caso de
Malformao de Arnold-Chiari,
tipo II, que encontrada
associada a defeito de
fechamento do canal medular,
geralmente lombar ou sacral
(meningomielocele,
meningocele, raquisquise).
Retirar a 5a costela esquerda, para
anlise da juno consto-condral.
Aps fixao, a juno
costo-condral deve ser
seccionada em plano
coronal para
processamento
histolgico e incluso.
Remover a vescula biliar antes de
seccionar o fgado.
Um fragmento de uma das fatias deve
ser guardado em soluo salina sob
refrigerao. Ser utilizado para imprints,
a partir dos quais se poder extrair DNA
ou realizar FISH.
A abertura do crnio para retirada do encfalo inicia-se com o correto
posicionamento e preenso do segmento ceflico.
A inciso utilizada a bitemporal retroauricular.
Rebate-se o couro cabeludo, expondo-se
completamente o crnio de tal forma a se
examinar os ossos, suturas e fontanelas.
Comea-se a abrir o crnio pela seco da fontanela bregmtica,
bilateralmente, com o intuito de retirar a foice juntamente.
Utilizar tesoura reta e longa para abrir ao longo da sutura frontal at
os ossos frontais.
Os ossos frontais so seccionados com instrumental apropriado.
Separam-se os ossos parietais dos frontais atravs da seco das suturas
coronais,chegando-se at as fontanelas esfenoidais.
Secciona-se a sutura sagital at a fontanela posterior.
Da fontanela posterior, seccionam-se as suturas lamdides at a fontanela mastide.
Aps todas as suturas e fontanelas serem seccionadas, libera-se o
seio sagital superior, com a foice, ainda aderido sutura acima.
Liberao da foice, seio sagital superior e veia de Galeno.
Retirada final.
Com todas as suturas abertas, fcil expor totalmente o encfalo.
Notar a hemorragia ao fundo.
preciso movimentar com cuidado o encfalo para poder identificar os bulbos olfatrios
(crculo) e lmina crivosa.
Exemplo de aplasia dos bulbos olfatrios.
Exemplo de
aplasia dos bulbos
olfatrios.
Com o descolamento dos bulbos olfatrios, possvel tracionar o encfalo para
identificar o quiasma ptico.
Identificar a hipfise e sua
haste.
Identificar os pares de nervos
cranianos (ao lado) e seccionar
a medula cervical (abaixo).
Examinar a fossa posterior e as demais estruturas aps a remoo
do encfalo.
Encfalo imaturo de pr-
termo, com extensa
hemorragia sub-
aracnidea envolvendo o
tronco e cerebelo,
indicativa de hemorragia
intraventricular.
Hemorragia de matriz germinativa com inundao ventricular.
Idem.
Detalhe da hemorragia
subarcnide envolvendo
tronco cerebral e cerebelo.
Sutura das incises torcica e abdominal
Sutura da inciso no couro cabeludo.
Tabela 1