You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II SUMPIUH
Jl.RayaTimurSumpiuhKode Pos 53195
Telp. (0282) 497920 Email: pkm_2sph@yahoo.com

LaporanKasus KTD, KPC dan KNC

No

. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan


1. Contoh
2. 1/8/2012 Mira Jari Terkena pecahan PKD Menolong
botol ampul Gemblengan Persalinan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sumpiuh,

KEPALA PUSKESMAS II SUMPIUH

dr.
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II SUMPIUH
Jl.RayaTimurSumpiuhKode Pos 53195
Telp. (0282) 497920 Email: pkm_2sph@yahoo.com

Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Sumpiuh,

KEPALA PUSKESMAS II SUMPIUH

dr.
NIP