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Sulcus

El sulcus vocal, es la condicin en que se presenta una hendidura a lo largo


del borde libre de la cuerda vocal, que puede ser uni o bilateral.

Esta cicatriz afecta principalmente las caractersticas vibratorias intrnsecas


de la cuerda vocal segn el grado de compromiso y profundidad.

El Sulcus vocal puede ser de etiologa congnita o adquirida. Origen


adquirido, dado por abuso vocal, irritacin e inflamacin crnica de los tejidos
subepiteliales, lo que lleva a un incremento de la fibrosis y disminucin
vascular.

Desde el punto de vista clnico, los pacientes con Sulcus usualmente se


quejan de disfona pero lo ms comn es encontrar sntomas de insuficiencia
gltica (fatiga vocal, un pobre volumen de la voz, y una pobre proyeccin
vocal).

Sntomas:

Ronquera.

Disfona.

Quiebres vocales.

Fatiga vocal.

Voz soplada.

Aumento esfuerzo vocal para la proyeccin de la voz.

Se describen tres tipos de Sulcus, segn el grado de compromiso cordal.

Sulcus tipo I o fisiolgico es una variante fisiolgica por atrofia del epitelio,
pero con lmina propia intacta, generalmente se encuentra en pacientes
asintomticos.

Sulcus tipo II o Vergeture es una hendidura a lo largo del borde libre de la


cuerda vocal, producindose una aleta superior e inferior unidas por un
pliegue rgido en el fondo de ste.

Sulcus tipo III o saco se puede ver desde una hendidura mnima y que en
el fondo hay edema y a veces la presencia de un quiste mucoso, siendo lo
ms caracterstico en su forma de presentacin una disfona severa.

Diagnostico:

Con la laringoscopia indirecta y la fibroscopa se observa en las cuerdas


vocales una depresin en forma de aguja arqueada, sobre todo en la
inspiracin. Es frecuente la hiperfuncin supraventricular. Con la
estroboscopia se observa disminucin de la vibracin de la cuerda en lugar
del Sulcus.

Tratamiento Mdico:

En el Sulcus tipo I o hendidura el tratamiento es fonoaudiolgico, este es


beneficioso pero largo. La ciruga est indicada para los sulcus tipo II y III, en
la cual se logra la liberacin de las adherencias entre el epitelio y la lmina
propia, pero que siempre debe ir coadyudado por la terapia fonoaudiolgica ,
no existiendo en la actualidad muchas experiencias que certifiquen su
efectividad.

Tratamiento fonoaudilgico:

Terapia de voz, sobre todo para compensar la hiperfuncin y mejorar la


higiene vocal, as como para dar mejor soporte respiratorio.

OTRA INFORMACION:

EL sulcus se presenta como una invaginacin de la mucosa superficial en el


espacio de Reinke, que crea un saco cuyo fondo se adhiere con una tenacidad
variable al ligamento vocal. Su origen se remonta a la apertura hacia afuera
de un quiste epidermoide intracordal que se presenta en los primeros meses
o primeros aos de vida; con el crecimiento del pliegue vocal la apertura del
quiste se prolonga hasta crear un sulcus.

El vergeture se presenta por el contrario como una amplia zona de mucosa


adelgazada y atrfica, tenazmente adherida al ligamento vocal, que interesa
generalmente todo el borde libre del pliegue. Esta lesin le da al pliegue un
aspecto arqueado, y tambin en lo que respecta al ligamento y al msculo
vocal, pueden presentar algn grado de atrofia. El borde inferior del
vergeture contiene solamente una rienda fibrosa submucosa rgida.

La adherencia de estas lesiones al ligamento vocal causa la supresin de la


progresin de la onda mucosa, como puede observarse en la
laringoestroboscopia. La imagen caracterstica de glotis ovalada es debida
al defecto de la fase de cierre. Frecuentemente se puede observar tambin
una monocorditis o ectasia vascular (centinela), debido al esfuerzo vibratorio.

La voz de estos pacientes tiene caractersticas peculiares, que permiten


sospechar la presencia de un sulcus vocalis con slo escucharla: el tono es
frecuentemente alto, sobre todo en el vergeture (por la vibracin marginal),
y el timbre es velado y pobre en armnicos (por la reduccin de la ondulacin
mucosa).

La herencia de estas lesiones de los pliegues hace que no sea raro observar
la presencia de un sulcus vocalis tambin entre familiares, cuyas voces por lo
tanto presentan las mismas caractersticas acsticas.

Tcnica fonoquirurgica

La tcnica de eleccin en el tratamiento del sulcus vocalis es aquella


propuesta por Bouchayer (1992). sta consiste en la liberacin de la
mucosa de la adherencia con el ligamento vocal y en la remocin de la
mucosa invaginada. Una variante de tal tcnica es desenredar la mucosa
adherida, como fue propuesto por Pontes (1993).

Otras tcnicas de fonociruga que han sido propuestas para el tratamiento del
sulcus vocalis son:

La inyeccin intracordal de colgeno (Ford et al, 1987).

La inyeccin intracordal de grasa (Campos, 1997).

La microciruga con lser de CO2 (Remacle et al, 1989).

La tiroplastia tipo I, eventualmente combinada con la tipo III (Isshiki, 1989).

En caso de lesiones bilaterales la intervencin se efecta en dos tiempos, con


un espacio de un ao, para permitir una rpida recuperacin de la voz y
evitar la aparicin de una afona conversiva.

El sulcus vocalis puede ser frecuentemente una sorpresa intraoperatoria,


asocindose a neoformaciones cordales benignas de las cuales pudo haber
sido un factor en la patognesis (por la alteracin provocada por l en la
ondulacin mucosa).

La terapia logopdica es indispensable para favorecer la recuperacin de una


vibracin fisiolgica del pliegue operado, y para corregir la impostacin
neumo-fono-articulatoria que en el paciente con lesion congnita de los
pliegues siempre est alterada, con un estado de hiperquinesia larngea
compensatoria.

Intervencin de microciruga

El primer paso es la exploracin instrumental para valorar las caractersticas


de la lesin. La ectasia vascular de mayor dimensin se coagula mediante el
cauterio monopolar de Freche.

Se procede a la infiltracin del vasoconstrictor en el msculo vocal y el


espacio de Reinke. Esta ltima maniobra pone en evidencia el sulcus en
cuanto es la nica zona que no se despega del ligamento vocal.

Se incide despus la mucosa (cordotoma) a lo largo del borde superior del


sulcus, utilizando un microbistur en hoz (Figura 3).

CordotomaFigura 3. Cordotoma.

En este punto la tcnica quirrgica difiere, dependiendo del tipo de sulcus


vocalis.

En el sulcus se efecta una segunda incisin a lo largo del borde inferior de la


lesin, y posteriormente se tracciona con una pinza de cocodrilo curva el
borde superior de la lesin y se inicia la liberacin del saco del sulcus del
ligamento vocal (Figura 4).

Liberacin del sulcusFigura 4. Liberacin del sulcus del ligamento vocal.

Se procede entonces a la liberacin del saco de la mucosa superficial. Al


trmino de este paso de la intervencin, el ms delicado y difcil, el sulcus
viene removido en bloque, luego de haber seccionado el punto de anclaje
anterior y posterior con microtijeras (Figura 5).
Remocin del sulcusFigura 5. Remocin del sulcus.

En el caso del vergeture, luego de la cordotoma se procede a liberacin de


la mucosa de las adherencias al ligamento vocal, mediante la separacin
suave rotndolo medialmente (Figura 4), o ms frecuentemente con el bistur
en hoz, cuando la adherencia es muy tenaz (sin la remocin de la lesin).

Tal separacin debe ser particularmente cuidadosa a nivel del borde inferior
del vergeture, donde solamente se encuentra un engrosamiento
cordoniforme del ligamento vocal.

En ambos tipos de sulcus vocalis se prosigue entonces con la liberacin de la


mucosa de la cara inferior del pliegue por algunos milmetros, para facilitar el
descenso y la aproximacin al borde superior de la mucosa seccionada
(Figura 6).

Mrgenes de incisinFigura 6. Aproximacin de los mrgenes de incisin.

En caso de que persista una distancia excesiva entre los dos bordes de la
mucosa, con una amplia zona del ligamento vocal descubierto, se utiliza la
goma de fibrina diluida para fijar los dos mrgenes.
Al finalizar la intervencin se infiltra una suspensin de hidrocortisona por
debajo de la mucosa liberada y en el msculo vocal, a fin de evitar la
formacin de adherencias cicatrizales inflamatorias.

En el caso del vergeture, si se acompaa de una marcada atrofia del msculo


vocal, est indicada tambin la inyeccin intracordal de grasa autloga o de
colgeno. La primera debe ser practicada en la parte lateral del msculo
vocal, a nivel del tercio medio, mientras la segunda debe ser efectuada en el
ligamento vocal.

Posibles errores y complicaciones

El error ms probable es confundir el plano de clivaje entre la lesin y el


ligamento y entrar en el ligamento vocal, hasta encontrar el msculo. En este
caso, si no se han resecado fibras del ligamento (permanecen adheridas al
saco del sulcus), esa porcin se reposiciona (luego de la correcta liberacin)
sobre el msculo vocal y se adhiere con goma de fibrina.

Si tal maniobra de recuperacin de las fibras del ligamento que


permanecen pegadas a la mucosa no es exitosa, se puede recurrir a la
tcnica de Pontes (1993) que consiste en desenredar la mucosa adherida
mediante una serie de cortes transversales a la lnea de la cordotoma. De
este modo se interrumpe la tensin de la mucosa que permanece rgida
sobre las fibras del ligamento en esa zona de adherencia. Despus de este
tipo de intervencin es necesaria una precoz e intensa terapia logopdica.

Otros posibles errores son la remocin incompleta del fondo del sulcus, o la
fallida liberacin de parte de un vergeture. En ambos casos, a ese nivel
persiste una adherencia entre la mucosa y el ligamento evidenciable a la
laringoestroboscopia, que compromete el resultado a nivel fonatorio.

En caso de laceracin de la submucosa de un vergeture, an si ha sido


correctamente aislada, es necesario proceder a la liberacin de una amplia
zona de mucosa de la cara inferior del pliegue, a fin de facilitar el descenso y
la aproximacin de los mrgenes.
En caso de intervencin bilateral la cordotoma se debe detener a unos
milmetros de distancia de la comisura anterior, para evitar la formacin de
una sinequia a ese nivel.

Curso postoperatorio y resultados

Al momento de dar de alta al paciente se prescriben inhalaciones de


corticoides por dos semanas, antiinflamatorios y antibiticos (macrlidos) por
una semana, adems de reposo vocal por siete das.

El reinicio de la fonacin se debe llevar a cabo en presencia del foniatra o


logopedista, y la voz es usualmente velada y respirada, de tonalidad grave,
sobre todo si la intervencin fue bilateral. Ya durante el primer control,
postoperatorio, mediante el descenso del escudo larngeo y ejercicios de
coordinacin neumofonatoria la voz recupera una impostacin ms
adecuada, la cual se perfecciona posteriormente con la terapia logopdica,
que despus de este tipo de intervencin de fonociruga ha de considerarse
indispensable.

La laringoestroboscopia evidencia inicialmente una vibracin reducida y una


hendidura ms o menos evidente del pliegue operado. La vibracin y la
morfologa del pliegue mejoran por norma progresivamente en los controles
sucesivos hasta obtener un resultado definitivo a seis meses o hasta un ao
luego de la intervencin.

TRATAMIENTO:

En el tratamiento de las lesiones larngeas puede intervenir la


farmacoterapia, la ciruga y/o la rehabilitacin de la voz, esta ltima llevada a
cabo por un logopeda con experiencia en trastornos vocales. En el programa
teraputico indicado para las disfonas orgnicas se abordarn los siguientes
objetivos generales1:

Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos sntomas vinculados


directamente a la lesin que no podrn ser modificados con terapia de voz. El
reconocimiento de estos sntomas depender de la experiencia clnica del
terapeuta.

Seleccin dinmica de ejercicios que optimicen la funcin vocal, entendiendo


por seleccin dinmica a una bsqueda de recursos que estar en
permanente cambio y sujeta a modificacin, en la medida en que el
abandono de lo compensatorio de lugar a una funcin mejorada que posibilite
la comunicacin. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias
se abandonarn y otras sern reforzadas. La seleccin dinmica permitir
potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, as como tambin
crear nuevas compensaciones.

Aceptacin de la nueva voz.

Behlau, M., seala que la fonoterapia puede ser til, y por lo general lo es,
aun cuando la ciruga y/o la medicacin sean la primera opcin2. La autora
plantea la asistencia logopdica en el campo de las disfonas orgnicas a
travs de cuatro objetivos bsicos de actuacin2:

1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteracin


orgnica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la
situacin orgnica.

2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes,


lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de
contraccin esfinteriana de la laringe tras la ablacin quirrgica.

3. Desactivar la tractopata de adaptacin o, lo que es lo mismo, eliminar la


adaptacin que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o
vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteracin
orgnica primaria.

4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre


se podr obtener una voz normal.

MAS INFORMACION ANEXA

2.-SULCUS VOCALIS Y PUENTE MUCOSO

2.1.- Concepto
figura 5

figura 6

Como ya se ha dicho, podramos considerarlo como un quiste epidrmico


abierto por su cara superior y que ha vaciado su contenido, quedando como
una cavidad virtual (figura 5 y 6). Para los otorrinolaringlogos podramos
asimilar la formadel sulcus a la de una cripta amigdalar en la que vemos el
orificio externo que se invagina hacia el interior del parenquima amigdalar.

Cuando se abre por la cara superior e inferior de la cuerda vocal lo


denominamos puente mucoso (Figura 7 y 8).
figura 7

figura 8

Esta invaginacin puede hundirse en el interior de la cuerda vocal llegando al


espesor del ligamento y provocando dislaceracin de sus fibras.

Con frecuencia se asocian a entre si las malformaciones, uni o bilateralmente,


as como con lesiones adquiridas como ndulos, edemas (monocorditis y
plipos.)
En realidad se han descrito tres tipos de sulcus:

Sulcus tipo 1 o fisiolgico: se debe a la impronta que la apfisis vocal de los


aritenoides producen en las cuerdas vocales al separarlas; no suelen dar
clnica. Son ms evidentes en la inspiracin profunda y en pacientes con
atrofia vocal (ancianos).

Sulcus tipo 2 : es el llamado sulcus en estra o vergeture (segn la


terminologa francesa).

Sulcus tipo 3 o verdadero: es el que estamos describiendo.

2.2.- Manifestaciones clnicas

Los sntomas son variables dependiendo del tamao de la lesin ,


profundidad, grado de adherencia al ligamento vocal, fibrosis asociada,
lesiones concomitantes y tcnica vocal del individuo

Los sntomas ms leves suelen ser una voz con tendencia a la fatiga, tono
elevado y un timbre sordo, apagado y con escasos armnicos.

Muchos de estos pacientes se quejan ms por sntomas de disconfort vocal


como cansancio y esfuerzo al hablar que por su timbre spero ya que estn
habituados a l y lo perciben como propio.

2.3.- Diagnstico

Se ha dicho que el sulcus se intuye por la clnica, si sopecha por la


estroboscopia pero se diagnostica por la visin quirrgica

La estroboscopia ha de ser de buena calidad y utilizar el mximo zoom y el


mejor enfoque que dispongamos puesto que estas lesiones suelen pasar
desapercibidas con el espejillo larngeo y con la fibroscopia. En la imagen
suele verse como una pequea lesin blanquecina asociada a signos
indirectos como acmulo salivar y aumento de la vascularizacin. La onda
mucosa es ms perezosa que la de la cuerda vocal sana, su amplitud est
reducida, lo que provoca prdida de la simetra de la onda mucosa.

2.4.- Tratamiento

El tratamiento del sulcus vocalis se ha de enfocar de modo similar al quiste


epidrmico, prevaleciendo la actitud conservadora y las preferencias del
paciente puesto que se trata de una misma lesin pero en diferente estado.

La tcnica quirrgica difiere en que se debe realizar una doble cordotoma,


superior e inferior al orificio para poder extirpar la bolsa qustica junto con el
bolsillo de apertura.

Para el puente mucoso hemos de ser an ms conservadores y decidirnos por


la ciruga en casos muy seleccionados ya que no podemos eliminar la mucosa
del puente mucoso por el riesgo de dejar un gran defecto y por lo tanto una
cicatriz rgida.