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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

HOSPITAL NACIONAL Oficina

HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE

AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA y SOCIAL DEL PERU

Hospital

GUIA DE PRACTICA CLINICA


DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
SERVICIO DE OBSTETRICIA

2010

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO


Olito unanue

EQUIPO DE GESTION

Dr. Gamero lvarez Basauri


Director General
Dr. Jos Somocurcio Vlchez
Sub Director General
Dr. Freddy Campaa Garay
Director Ejecutivo de Administracin
Dr. Antonio Meza Salas
Jefe de Departamento de Medicina

EQUIPO TECNICO

Dr. Reanio Barboza Cieza


Jefe de Servicio de Ginecologa
Dr. Julio Mximo Chancafe Chu
Jefe de Servicio de Obstetricia
Dr. Bertha Elizabeth Arroyo Montes
Jefe de Servicio de Reproduccin Humana

MEDICOS ASISTENTES

Dr. Gernimo Rmulo Panaque Fernndez


Dr. Vctor Edgardo Loza Becerra
Dra. Delia Victoria Pajares Arana
Dr. Juan Gustavo Rosales Taboada
Dr. Carlos Enrique Silva Benavides
Dr. Jos Luis Lin Rodrguez
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Dr. William Frank Woolcott Crispn


Dr. Vctor Hugo Reyes Zacaras
Dra. Rosa Violeta Zapata Sime
Dr. Jess Percy Bonilla Yaranga
Dr. Juan Vidal Romero Quispe
Dr. Lucio Clemente Saldaa Hernndez
Dr. Abel Bazn Zrate
Dr. Vctor Manuel Salcedo Bohol
Dr. Christian Angliber Miranda Flores
Dr. Henry Caytuiro Soto
Dr. Valdemar Ernesto Sandoval Murillo
Dr. Dante Mendoza Bez
Dr. Luis Caballero Senz
Dra. Luz Elena Chacha Cerquin
Dr. Csar Caracela Nez
Dr. Fernando Nicols Valencia Krauss
Dr. Daniel Tello Santa Cruz

MEDICOS RESIDENTES
Dra. Mara Ventosilla Saavedra
Dra. Rosa Cceres Jara
Dr. Luis Rupay Garcia
Dr. Edgar Concori Coaquira
Dra. Gina Rodrigoez Palomino
Dr. Manuel Rueda Camana
Dr. Giancarlo Candela Rodriguez
Dr. Ramn Aparicio Salgado
Dra.
Dr. Carlos Bazn Alfaro
Dr. Juan Snchez La Cruz
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

INDICE

Pg.

CAPITULO I :

INTRODUCCION 4

CAPITULO II :

OBJETIVOS 5

ALCANCE 5

CAPITULO III

BASE LEGAL 5

CAPITULO IV.

GUIA S DE PRACTICA CLINICA. 6 - 137


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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

CAPITULO I
INTRODUCCION

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son un trmino introducido en 1990


por el Instituto de Medicina norteamericano. En sus orgenes se aceptaron como
sinnimo de los protocolos clsicos, pero posteriormente se diferenciaron por
considerarse herramientas ms modernas y con ms ventajas. Los protocolos
clsicos estaran basados en el consenso, se habran desarrollado un-
disciplinariamente, con mbito de aplicacin local y elaborados por los
profesionales implicados. Las guas de prctica clnica estaran basadas en
pruebas cientficas ("evidencia"), se desarrollaran multi-disciplinariamente, e
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incluiran indicaciones precisas que faciliten la adopcin de decisiones por parte


de los profesionales, con mbito de aplicacin ms general, solo podra existir una
gua para cada problema de salud y seran elaboradas por las instituciones de
tecnologa sanitaria.

De una manera ms precisa, las guas de prctica clnica se definen como


el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica con el
objetivo de guiar a los profesionales en el proceso de la toma de decisiones sobre
qu intervenciones sanitarias son ms adecuadas en el abordaje de una
condicin clnica especfica, en circunstancias sanitarias concretas. Las GPC
ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor
cantidad de evidencia cientfica disponible y las opiniones basadas en la mejor
prctica clnica. El propsito de hacer recomendaciones explcitas es influir en la
prctica clnica, por lo que stas han de tener validez tanto interna como externa y
ser aplicables.

El Departamento de Gineco Obstetricia del Hospital Nacional Hipolito Unanue,


considera de suma importancia la difusin y aplicacin de las Guias de Prctica
Clinica ,por considerarlas estrategias para el mejor desempeo del profesional en
salud y de los trabajadores en general reduciendo el riesgo en la atencin de los
pacientes y pblico ususario de los servicios de salud hospitalarios.
Promoviendo la calidad y bienestar del sector mas vulnerable en nuestro pas,
como es el caso de la mujer.

CAPTULO II

OBJETIVO

El documento Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco


Obstetricia es un documento tcnico normativo de gestin clnica , que tiene
como objetivo sistematizar la actividad asistencial en el manejo de patologas del
adulto en el Hospital Nacional Hiplito Unnue con fines de brindar una atencin,

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eficiente y oportuna por personal capacitado y conocedor de las normas


establecidas.

ALCANCE
El mbito de aplicacin del presente documento incluye al departamento de
Gineco Obstetricia del Hospital Nacional Hipolito Unanue involucrados en la
atencin del paciente.

CAPTULO III

BASE LEGAL

Ley No 26842, Ley General de Salud.


Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud,
Ley N 27815 - Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
RCN N5295-CN-CMP-2007 aprueba el Cdigo de tica Deontologa del
Colegio Medico del Per
R. M. N 849-2003/MINSA aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Hospital Nacional Hiplito Unnue
R. M.N 422-2005-SA/MINSA, aprueba la NT N 027-MINSA/DGSP-V.01
Norma Tcnica para la elaboracin de Guas de Practica Clnica
R.M. N519-2006 SA/MINSA,aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad en
Salud

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HEMORRAGIA OBSTETRICA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10:

Hemorragia del primer trimestre .................................................................................. OXX


Hemorragia del segundo trimestre .............................................................................. OXX

II. DEFINICIN:

Es la prdida sangunea externa o interna vaginal y/o abdominal durante el embarazo,


parto y el puerperio.

III. INCIDENCIA:

Es la primera causa de la muerte materna en el Per.

IV. CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA OBSTERICA

Existen mltiples causas, por lo que se han considerado las mas frecuentes,
dividindolas con relacin al tiempo de gestacin, parto o puerperio.

1. Menos de 20 semanas: Aborto.


Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica (mola hidatiforme).

2. Mayor de 20 semanas: Desprendimiento prematuro de placenta.


Placenta previa.
Enfermedad trofoblstica.
Ruptura uterina.

3. Durante trabajo de parto: Desprendimiento prematuro de placenta.


Placenta previa.
Ruptura uterina.
Ruptura de vasa previa.
Trauma del canal de parto.

4. Pos parto:
a) Temprana: Retencin de placenta.
Retencin de restos placentarios.
Atona uterina.
Traumatismo en el tracto genital:
Episiotoma.
Desgarro vagino perineal.
Desgarro cervical.
Hematoma.
Rotura uterina.
Inversin del tero.
Coagulacin intravascular diseminada.

b) Tarda: Tejido placentario (membranas) retenido.

FACTORES DE RIESGO
Ver patologas especficas.

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MANEJO DE HEMORRAGIA OBSTETRICA.


1. Mantener la va area permeable.
2. Evaluar severidad.
Estado de conciencia.
Funciones vitales.
Piel.
Dinmica uterina.
Bienestar fetal.
3. Simultneamente colocar va endovenosa (venoclisis).
Abocath N 18.
Flebotoma Va central.
Cloruro de Sodio 9%.
4. Colocar a la paciente en trendelemburg.
5. Hospitalizacin de acuerdo a cuadro clnico especfico.

6.Buscar causa para realizar manejo especfico. Averiguar:


Edad gestacional.
Caractersticas del sangrado.
Buscar signos de abdomen agudo.
Realizar la evaluacin uterina.
Realizar la evaluacin fetal.
Realizar examen ginecolgico y explorar:
Pared vaginal.
Caractersticas del cervix.
Identificar origen del sangrado.
Estar preparado para una transfusin.
6. Tomar muestra para hematrocito o hemoglobina, grupo sanguneo factor Rh, prueba
cruzada y perfil de coagulacin.
7. Corregir la prdida sangunea, inicialmente con soluciones isotnicas.
8. Preparacin pre operatoria.
9. Manejo segn protocolos especficos.
10. Ecografa plvico abdominal y/o transvaginal.
11. Conducta quirrgica depender bsicamente de cantidad de sangrado y cuadro
clnico de la paciente.
12. Paciente con pre shock hipovolmico y/o sangrado estimado > 1,500cc debe
manejarse en U.T.I.

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S A N G R A D O O B S T E T R IC O
A N TE S D E LA S 2 0 S E M A N A S

E v a lu a r :
- T u m o r a c i n a n e x ia l.
- R e la c i n a lt u r a u t e r in a y t ie m p o d e
am enorrea.
- C a r a c t e r is t ic a s d e l c e r v ix u t e r in o .

S e e n c u e n t ra a l e x a m e n c l n i c o ?

P re s e n c i a d e m a s a A l tu ra u t e ri n a m a y o r a S a n g ra d o a c t i v o s i n
an ex ial o s i gn os ti e m p o d e a m e n o rre a o tro s i g n o c o n o s i n
p e r i to n e a l e s c e rv i x E x p u ls i n d e t e j i d o o ri fi c i o s c e rv i c a l e s
c e rra d o . v e s ic u la r a b i e rto s .

V er prot oc olo de V er prot oc olo de V er prot oc olo de


em baraz o ec t pic o enf erm edad t r of obls t ic a abort o

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S A N G R A D O O B S T E T R IC O
D ESPU S D E L A S 20 SEM A N A S

Evaluar:
- Carac ters ticas del tero.
- Dolor y /o s ensibilidad a la palpacin abdominal.

Existe dolor a la palpacin uterina ?

No

El utero se encuentra
contraio y/o no se relaja
S

No
Ver Protocolo
Ver Protocolo Ver protocolo
Desprendiminto Prematuro
Placenta Preva. Rotura Uterina .
de Placenta

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AMENAZA DE ABORTO - ABORTO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Amenaza de aborto .............................................................................................. O20.8


Aborto inevitable .................................................................................................. O05.0
Aborto incompleto ................................................................................................ O03.4
Aborto completo ................................................................................................... O03.0
Aborto retenido, diferido o frustro ......................................................................... O02.1
Aborto sptico ...................................................................................................... O03.0

II. DEFINICIN

A. DEFINICIONES:

Aborto: Interrupcin del embarazo con o sin expulsin parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal
menor de 500 g; adems de acompaarse, generalmente, de sangrado
vaginal.
Aborto Espontneo: Complicacin ms comn del embarazo, donde se
produce la expulsin espontnea de todo o parte del producto de la
concepcin.
Aborto en Curso: Hemorragia uterina, dolor hipogstrico junto con dilatacin
y borramiento del cerviz, pero las membranas ovulares estn integras.
Aborto Inevitable: Hemorragia uterina que se acompaa de dilatacin del
crvix sin expulsin de los productos de la concepcin.
Aborto Completo: Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto Incompleto: Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto Retenido o Diferido: Es cuando el embrin o feto muere antes de las
22 semanas pero el producto no es expulsado (retenido); su diagnstico es
por ecografa.
Aborto Sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto.
Amenaza de Aborto: Presencia de dolor hipogstrico asociado a hemorragia
uterina, pero sin cambio cervical alguno, la gestacin aun se mantiene.
Aborto Habitual o Perdida Recurrente de la Gestacin: Presencia de dos o
ms abortos espontneos consecutivos.

B. ETIOLOGA:

A. Anormalidades morfolgicas y genticas: Se observa un cariotipo anormal en


50% de abortos espontneos, destacando la aneuploidia (50%) y entre ellas el
sndrome de Turner, poliploidias (20%).
B. Factores maternos como enfermedades sistmicas (infecciones,
endocrinopatas, enfermedades cardiovasculares, renales, autoinmunes como
el LES); defectos uterinos (unicorne, bicorne, hipoplasia, miomatosis,
sndrome de Asherman); transtornos inmunitarios (ABO, Rh, etc.);
desnutricin; transtornos emocionales (especulativas).
C. Factores txicos: Radiacin, quimioterpicos, gases, alcohol, etc.
D. Traumatismos.

C. EPIDEMIOLOGA:

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La incidencia real del aborto espontneo es desconocida. Cerca del 15% de todos
los embarazos terminan en abortos espontneos. De los abortos espontneos,
80% ocurre antes de las 12 semanas. Es causa importante de muerte materna y
de secuelas que conducen a infertilidad.
Cerca del 50% de las amenazas de aborto termina en aborto, pese a las medidas
que se tomen; con respecto a la perdida recurrente de la gestacin, esta encierra
un riesgo de aborto espontneo a posterior sobre el 50%:

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos.


Multiparidad.
Antecedente de aborto previo, bito o nacimientos de productos previos con
malformaciones o defectos genticos conocidos.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Violencia familiar.
Intoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.

IV. CUADRO CLNICO:

Gestacin menor de 22 semanas que acude por:


Dolor en hipogastrio o suprapbico de tipo clico.
Hemorragia vaginal de cuanta variable con o sin cambios cervicales.
Expulsin o no del producto de la gestacin.

V. DIAGNSTICO:

A. Criterios diagnsticos: En toda gestacin menor de 22 semanas que tenga:

DOLOR CLICO O MODIFICACIONES


SANGRADO VAGINAL FIEBRE
HIPOGSTRICO CERVICALES
ABORTO Puede o no estar Membranas
Presente Ausente
INEVITABLE presente corioamniticas rotas
Puede o no estar
ABORTO DIFERIDO Ausente Ausente Ausente
presente
Membranas
ABORTO EN CURSO Presente Presente Ausente
corioamniticas integras
ABORTO
Presente Presente Presente Ausente
INCOMPLETO
ABORTO
Presente Presente Presente Ausente
COMPLETO
Puede o no estar
Puede o no estar Pueden o no estar Puede o no estar
ABORTO SPTICO presente
presente presentes presente
maloliente
AMENAZA DE Presente en la mayora
Escaso Ausentes Ausente
ABORTO de los casos

Aborto Diferido o Retenido: Su diagnstico es por ecografa, considerndose los


siguientes parmetros:

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No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco


gestacional (DMSG) de 25 mm utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si
utilizamos ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un embrin con longitud corono-nalga
(LCN, LCC o CRL) mayor de 6 mm.
Perdida Recurrente de la Gestacin: Los criterios iniciales de diagnstico estarn
basados en las circunstancias por la cual acudi, slo para su manejo.

B. Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc.).

VI. EXMENES AUXILIARES:

A. De patologa clnica:
Hemograma (recuento y frmula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
HCG cuantitativa srica, que empieza a dosar desde el da 7 al 10 de la
fertilizacin.
RPR VDRL.
ELISA-VIH o prueba rpida.
Perfil de coagulacin, en aborto retenido o diferido.

B. De imgenes:
Ecografa transvaginal, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de
signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos. Valorar los
criterios mencionados para viabilidad.

VII. MANEJO:

1. MEDIDAS GENERALES:
Valorar el estado general y hemodinmico, de haber signos de
descompensacin se manejar segn gua de Shock Hipovolmico; identificar
signos de alarma y factores de riesgo asociados.
Va EV segura con solucin salina al 9.
Exmenes con espculo y bimanual; retirando los restos del canal vaginal y
cervical con pinza Foerster, de estar presentes.
Solicitar los exmenes pertinentes.

2. MEDIDAS ESPECFICAS:

Esquema A: Amenaza de aborto.

Tratamiento ambulatorio:
A. Verificar viabilidad: Ecografa, HCG cuantitativa.
B. Reposo en cama, evitar relaciones sexuales.
C. Puede ser til antiespasmdicos, analgsicos y ansiolticos.

Tratamiento hospitalario: De ser la sintomatologa intensa.


A. Reposo absoluto.
B. Va EV segura con ClNa 9.
C. Anlisis de rutina.
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D. Antiespasmdicos y analgsicos.
E. Progesterona si el criterio profesional lo considera til.

Previo a cualquiera de los siguientes esquemas (B y C) de encontrarse: cervix


uterino abierto, presencia de contracciones uterinas y metrorragia que no es
abundante, entonces procurar la expulsin de restos con infusin oxitcica 30 UI
en 500 ml de ClNa 9. Luego realizar legrado uterino o AMEU segn criterio
mdico.

Esquema B: Aborto incompleto, inevitable y retenido, todos menores de 12


semanas.

Tratamiento ambulatorio:
Se podr indicar Misoprostol 600 g va oral, por nica vez, explicndosele
que es posible el sangrado vaginal en la siguiente semana y que deber
acudir para control en consultorio externo en la siguiente semana; siempre que
cumpla con lo siguiente:
A. Demostrar la edad gestacional, se puede usar en teros grandes (ejemplo:
miomatosis) pero estando confirmada la edad de 12 semanas.
B. Diagnstico bien establecido (ejemplo: se descart embarazo ectpico).
C. Ausencia de infecciones.
D. Buen estado general y estable hemodinmicamente.
E. No tener antecedentes de transtornos de coagulacin o estar tomando
anticoagulantes.
F. Aceptacin demostrada en Consentimiento Informado, previa consejera.
G. Posibilidades de regresar de inmediato al hospital en caso de presentarse
cualquier complicacin.
Caso contrario, se pasa al siguiente esquema hospitalario.

Tratamiento hospitalario:
A. NPO
B. Va EV segura con ClNa 9.
C. Misoprostol 200 g transvaginal, cada 6 horas hasta por 4 veces o hasta
evacuar el producto. Estar indicado en caso de no haber dilatacin cervical
como condicin previa.
D. AMEU o legrado uterino, segn criterio mdico.

Esquema C: Aborto incompleto, inevitable y retenido, todos mayores de 12


semanas.

A. Hospitalizacin.
B. NPO.
C. Va EV segura con ClNa 9.
D. Misoprostol 200 g transvaginal, cada 6 horas hasta por 4 veces o hasta
evacuar el producto. Estar indicado en caso de no haber dilatacin cervical
como condicin previa.
E. AMEU o legrado uterino, segn criterio mdico.

AMEU LEGRADO UTERINO


Posicin Ginecolgica Ginecolgica
Va ClNa 9 o Dextrosa 5% ClNa 9 o Dextrosa 5%
Anestesia Bloqueo paracervical General
Histerometra S S
Dilatacin cervical (si necesita) S S

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Evacuacin uterina Jeringa y cnula de Karman Pinza Foester y legras


Alta 2-3 horas 3 horas

En el caso de la perdida recurrente de la gestacin, el enfoque de manejo es de


acuerdo a los esquemas anteriores por el cual vino; sin embargo, despus se les
deber referir al Servicio de Infertilidad y Reproduccin Humanas, para su manejo
a posteriori.

3. Signos de alarma:
Aparicin de fiebre o sospecha de SIRS- sepsis.
Signos de hipotensin, shock o compromiso del sensorio.

4. Criterios de alta:
Paciente estable hemodinmicamente, con funciones vitales estables, ha
deambulado, asintomtica, con capacidad de ingerir alimentos y realizar
actividades comunes. Impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

5. Pronstico:
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud de la
intervencin de parte del equipo de salud.

VIII. COMPLICACIONES:

Shock hipovolmico: Ver manejo en la Gua de Prctica Clnica de Shock


Hipovolmico.
Shock sptico: Ver manejo en la Gua de Prctica Clnica de Shock Sptico.
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X. FLUJOGRAMA (VER MAS ADELANTE)

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X. BIBLIOGRAFIA
1. Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. Espaa: Elsevier.
pp. 247. ISBN 8445813110.
2. [MedlinePlus] (junio de 2008). Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Enciclopedia mdica en espaol. Consultado el 6 de marzo de 2009.
3. Hernandez, Enrique (julio de 2008). Gestational Trophoblastic Neoplasia (en
ingls). Obstetrics and Gynecology. eMedicine.com. Consultado el 7 de mayo de
2009.
4. (en espaol) The History of Obstetrics and Gynecology (6. edicin). Espaa: Elsevier.
pp. 185. ISBN 8481746304. Consultado el 21 de mayo de 2009.
5. (en ingls) The History of Obstetrics and Gynecology (2. (ilustrada) edicin). Informa
Health Care. pp. 526. ISBN 1850700400. Consultado el 21 de mayo de 2009.
6. Simn Orstegui Correa y cols. Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Med UNAB; vol. 11, nmero 2, julio de 2008.
7. Carrera Maci, Jos Mara; Jos Mallafr Dols y Bernat Serra Zantop (2006) (en
espaol). Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus (4.
edicin). Elsevier Espaa. pp. 158. ISBN 8445816586.
8. [MedlinePlus] (mayo de 2008). Coriocarcinoma (en espaol). Enciclopedia mdica en
espaol. Consultado el 6 de mayo de 2009.
9. Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 29: Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa. ISBN
10.Tratado de ginecologa: fisiologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa. Dr Jos
Botella Llusi,Jos A. Claveo Nez. Espaa 2000

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ABORTO SEPTICO

DEFINICIN: Es la presencia de Infeccin uterina o generalizada por un Aborto.

FRECUENCIA: 18% del total de abortos.

ESTADIOS:
ETAPA
1. Limitado al tero (Endometritis).
BACTERIEMICA(A)
2. Compromete el tero y los ovarios (Anexitis).

3. Compromete rganos plvicos (Pelviperitonitis). SEPTICEMICA (B)

4. Shock Sptico.
SHOCK (C)
5. Falla Multisistema.

FACTORES DE RIESGO: Relacionado generalmente al Aborto provocado.

1. Embarazo no deseado.
2. Fracaso de Mtodos Anticonceptivos.
3. Nivel educativo bajo de la Gestante.
4. Nivel socio econmico bajo.
5. Limitado acceso a los Servicios de Salud.

DIAGNOSTICO:

a) Antecedente Sptico.- Independiente del Estadio (Anamnesis).


b) Examen clnico.
c) Exmenes auxiliares: Laboratorio e imgenes.

A. Etapa Bacterimica.- Estado 1- 2 : Se hace el diagnstico con 2 ms signos:


Sndrome febril.
Dolor plvico y/o abdominal.
Taquisfigmia.
Flujo vaginal maloliente.
Dolor a la movilizacin de cuello.
Exmenes de laboratorio normales o alterados:
Hma, Hto, GS y Rh, Ex. Orina.
Protena C reactiva.
Cultivo de muestra endouterina.
Exmenes por imgenes: Ecografa plvica.

B. Etapa Septicmica.- Estado 3: Adems puede agregarse:


Taquipnea y/o polipnea.
Malestar general.
Signos peritoneales.
Oliguria
Exmenes de laboratorio alterados. Adems de los anteriores:
AGA, Electrolitos, perfil de coagulacin.
Pruebas hepticas, creatinina.
C. Shock.- Estado 4 5:
Hipotensin arterial.
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Oligo anuria, Anuria.


Hipotermia.
Alteracin cido matablico.

MANEJO DEL ABORTO SEPTICO:


ESQUEMA A: PARA ETAPA BACTERIEMICA: Estado 1-2.
Hospitalizacin en Cuidados Intermedios.
Abrir va con catter endovenoso # 18; ClNa 9/00 + oxitocina 20U.
LU post 1dosis de antibiticos (1 2 horas).
Clindamicina 600 mg c/6hs EV, ms
Gentamicina 160 mg/24hs EV
Toxoide tetnico 0.5ml subcutneo.
BHE c/diuresis c/4 horas sin sonda vesical.
Anlisis de laboratorio: Evaluacin de anlisis solicitados, repetir c/6hs.

ESQUEMA B: PARA ETAPA SEPTICEMICA: Estado 3.


Hospitalizar en Cuidados Intermedios.
Abrir va con catter endovenoso # 18; ClNa 9/00 + 20U oxitocina.
L.Uterino post 1ra. Dosis de antibitico.
Clindamicina 600mg c/6hs. E.V. + Gentamicina 160 mg c/24hs. E.V.
Toxoide tetnico 0.5ml subcutneo.
Instalacin de PVC: 8 12cm de agua.
BHE con diuresis horaria y sonda Foley permanente.
Anlisis de laboratorio: (Hma, Hto, Creatinina + perfil de coagulacin
completo, pruebas hepticas, AGA, electrolitos.) c/6hs.
Oxgeno 5lt por minuto.
Interconsulta a U.T.I.
Ecografa plvica.
Opcionalmente puede solicitarse Rx. de Trax y Abdomen (posicin de pie).
Si no hay mejora clnica dentro de las 6 horas al legrado Uterino:
Laparotoma exploratoria con Histerectoma Abdominal Total +
Salpingooforectoma bilateral, y/o drenaje.
Si hay perforacin uterina pasar al esquema C.

ESQUEMA C: PARA SHOCK:


Manejo integral en U.T.I.
Soporte temporal en Cuidados Intermedios del Pab. B 1.
Aplicar Esquema B, solo obviando el Legrado Uterino y procediendo a:
Laparotoma exploratoria hecho el Diagnstico de Shock Sptico; al estar la
paciente en condiciones de intervencin quirrgica.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
A. Independiente del Estado Clnico y se prolonga hasta 48hs de remetida la fiebre.
Clindamicina 600mg c/6hrs. + Gentamicina 160mg c/24hrs.
Clindamicina 600mg c/6hrs. + Amikacina 500mg c/12hrs.
Cloranfenicol 1gr c/8hrs. + Gentamicina 160mg c/24hrs. + Penicilina G sdica 4
millones c/4hrs.
Cloranfenicol 1gr c/8hrs. + Amikacina 500mg c/12hrs. + Penicilina G sdica 4
millones c/4hrs.
Cefuroxima 1gr C/12hrs.
Cefoxitina 1gr C/12hrs.

19
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

B. La va oral continuar con Clindamicina 300mg c/8hrs. por 7 10 das ms


Ciprofloxacina 500mg c/12hrs por 7 10 das.

20
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

EMBARAZO ECTOPICO

I.- NOMBRE Y CODIGo CIE X


Embarazo Ectpico :0009
II.- DEFINICION: Es el embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina.

INCIDENCIA : Hospital Hiplito Unanue 0.5%.

CLASIFICACION:
1. Tubario (98-99%).
Ampular.
Itsmico.
Fimbrico.
Intersticial.
2. Ovrico.
3. Abdominal.
4. Cervical.

III. FACTORES DE RIESGO:


1. Enfermedad inflamatorio plvico (salpingitis) Adherencias).
2. Antecedentes de embarazo ectpico y ETS.
3. Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
4. Anomalas congnitas de la trompa.
5. Ciruga previa a la trompa.
6. Endometriosis.
7. Abortos spticos.
8. Fertilizacin asistida.

IV. CUADRO CLINICO


Dolor abdomino-plvico agudo.
Tumoracin anexial dolorosa.
Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.

V. METODODLOGIA DIAGNOSTICA (Pueden existir 2 o ms signos).


1. Embarazo ectpico no complicado.
a) Retraso menstrual.
b) Dolor plvico, dolor anexial al movilizar al cuello uterino.
c) Tumor plvico anexial
d) Sangrado vaginal generalmente escaso.
2. Embarazo ectpico complicado: Adems de los puntos a, b, c, d.
Hipotensin, taquicardia de intensidad variable. Shock en E.E, roto
Signos peritoneales.
Culdocentesis positiva.
Anemia.

DIAGNOSTICODIFERENCIAL.
Aborto.
Enfermedad inflamatorio plvica.
Folculo hemorrgico.
Necrobiosis.
21
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Embarazo heterotpico.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
Endometriosis.
Apendicitis aguda.
Persistencia de folculo no roto.

FORMAS CLINICAS.
Embarazo ectpico no complicado.
Embarazo ectpico complicado.

VI. EXAMENES AUXILIARES


Ex1menes de laboratorio: Grupo y factor Rh, hemograma, hto seriado, sedimento
urinario, gonadotrofina (HCGH 1) en suero.
Uso de mtodos auxiliares:
Ecografa plvica y/o transvaginal.
Culdocentesis.
Laparoscopia diagnostica y/o teraputica.

VII. MANEJO.

ESQUEMA A: SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO.


1. Hospitalizacin.
2. Abrir va con abocath, branula o aguja N 18.
3. Administracin de ClNa al 9% o Dextrosa al 5%.
4. Reevaluacin ginecolgica (tacto vaginal y/o rectal), movilizacin del cuello uterino.
5. Ex1menes de laboratorio: Grupo y factor Rh, hemograma, hto seriado, sedimento
urinario, gonadotrofina (HCGH 1) en suero.
6. Uso de mtodos auxiliares:
7. Ecografa plvica y/o transvaginal.
8. Culdocentesis.
9. Laparoscopia diagnostica y/o teraputica.

ESQUEMA B: PARA EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO.


1. Hospitalizar.
2. Abrir va abocath n 18.
3. ClNa 9/00 administrar 300 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
4. Solicitar exmenes auxiliares urgente (Hto, grupo y factor).
5. Preparacin simultnea y urgente para Sala de Operaciones.
6. Laparotoma exploratoria.
Segn localizacin
a) Trompa:
Salpingectoma.
Salpingostomia (con conservacin de ovario).
b) Ovario : Intentar reseccin parcial.
c) Ectpico cervical: Histerectoma.
d) Ectpico intersticial: Reseccin en cua del cuerpo uterino. Incluyendo la trompa,
puede llegar a la histerectoma.
e) Ectpico abdominal: extraccin del feto, hemostasia. Metrotexate.

ESQUEMA C:
Tratamiento mdico: ser realizado en forma excepcional en los siguientes casos:
1. E.E. no complicado menor o igual a 4 cm. de dimetro.
2. Menos de 10 cc de sangre en cavidad = Laparoscopia.
3. Estar hemodinmicamente compensada.
4. No tener H.C. de enfermedad heptica, renal, lcera pptica.
22
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

5. BHCG < 1500 mUnid/ml.


6. Hb 11gr.
7. Leucocitos > 300,000
8. Plaquetas > 100,000

Esquema de manejo:
Metrotexate 1mg x Kg en una dosis va IM.
Factor Citrovarum (Leucovorin) 0.1mg 1KG va IM al da siguiente.
Puede repetirse estas dos aplicaciones hasta 4 dosis en total.
Requiere seguimiento con dosaje de beta HCG c/48 horas + Ecografa.

VIII. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X.BIBLIOGRAFIA
1. Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. Espaa: Elsevier.
pp. 247. ISBN 8445813110.
2. [MedlinePlus] (junio de 2008). Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Enciclopedia mdica en espaol. Consultado el 6 de marzo de 2009.
3. Hernandez, Enrique (julio de 2008). Gestational Trophoblastic Neoplasia (en
ingls). Obstetrics and Gynecology. eMedicine.com. Consultado el 7 de mayo de
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4. (en espaol) The History of Obstetrics and Gynecology (6. edicin). Espaa: Elsevier.
pp. 185. ISBN 8481746304. Consultado el 21 de mayo de 2009.
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6. Simn Orstegui Correa y cols. Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Med UNAB; vol. 11, nmero 2, julio de 2008.
7. Carrera Maci, Jos Mara; Jos Mallafr Dols y Bernat Serra Zantop (2006) (en
espaol). Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus (4.
edicin). Elsevier Espaa. pp. 158. ISBN 8445816586.
8. [MedlinePlus] (mayo de 2008). Coriocarcinoma (en espaol). Enciclopedia mdica en
espaol. Consultado el 6 de mayo de 2009.
9. Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 29: Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa. ISBN
10.Tratado de ginecologa: fisiologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa. Dr Jos
Botella Llusi,Jos A. Claveo Nez. Espaa 2000

23
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

X .EMBARAZO ECTOPICO
Retraso menstrual.
Sangrado vaginal color oscuro.
Dolor plvico anexial.
Tumor plvico anexial.
Signos peritoneales.

Abrir va y compensacin hemodinmica.


Hospitalizacin.
Anlisis de laboratorio.
Culdocentesis.

Existe compromiso del estado general de la


paciente y/o culdocentesis positiva

No Si

Aplicar esquema A.
Diagnstico no claro Aplicar esquema
Reevaluacin clnica y B
plvica.
Laparotomia E.
HCG.
Ecografa transvaginal.

Confirma l diagnostico

NO SI

Observacin, Laparoscopia
buscar otras Laparotoma
causas

24
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

I NOMBRE Y CODIGO CIE 10

Enfermedad Trofoblastica Gestacional.................................................................... O01

II DEFINICIN:

A. DEFINICIONES:

Proliferacin anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal.


Es un conjunto de procesos benignos y malignos poco frecuentes, derivados de
una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del
genoma paterno, con una contribucin materna ocasional. Incluye los trastornos
del desarrollo placentario (mola hidatiforme) que es una alteracin de la
fertilizacin: mola parcial, mola completa y las neoplasias del trofoblasto
(coriocarcinoma, tumor trofoblstico del lecho placentario y tumor trofoblstico
epitelioide).De origen gentico mixto, asociado a un marcador tumoral (HCG) y
sensible a citotxicos.

B. ETIOLOGIA

Son resultado de una alteracin gentica. La mola Hidatidiforme se origina de la


fertilizacin de un huevo vaco con un solo espermatozoide seguida de
reduplicacion de los cromosomas haploides. Por tanto los embarazos molares son
diploides ( 46xx). Las molas parciales son Triploides (69,xxx o 69 ,xxy) y el
mecanismo es la fertilizacin de un huevo haploide con dos espermatozoides.

C. CLASIFICACION

CLASIFICACION CLINICA.
Mola hidatiforme: -Completa
-Incompleta o parcial.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Neoplsica:
-No metastsica
-Metastsicos.
De bajo riesgo:
1.Sntomas menos de 4 meses de evolucin.
2.HCG: -<40,000 mU/ml.en sangre.
-<100,000U/24 h. en orina.
3.Ausencia de metstasis hepticas o cerebrales.
De alto riesgo:
1.Sntomas ,ms de 4meses de evolucin.
2.HCG: ->40,000mU/ml.en sangre.
->100,000U/24 h. en orina.
3.Metastsis cerebrales o hepticas
4.Fracaso quiumioteraputico previo.
5.Antecedente de embarazo a trmino.

CLASIFICACION HISTOLOGICA
Mola hidatiforme 80 85 %
Mola invasora 10-15 %
Coriocarcinoma 2- 5%
Tumor trofoblstico del lecho placentario.
25
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

A. MOLA HIDATIFORME

DEFINICION.

-Edema y tumefaccin de las vellosidades corinicas.


-Proliferacin del trofoblasto.
-Ausencia de vasos sanguneos.

CLASIFICACION CITOGENETICA

-Mola completa (clsica, anembrionada)


-Mola incompleta (parcial, embrionada)

INCIDENCIA

1/150 1/988 Embarazos.


HNHU. 1/450 partos.

CUADRO CLINICO

-Ginecorragia desde muy leve a profusa 90 %


-Desproporcin AU y EG. 40 %
-Hipermesis gravdica 30%
-Ausencia de actividad fetal 100%
-Expulsin de vesculas 17%
-Toxemia antes de la 24 s de gestacin. 14%
-Presencia de quiste luteinicos 25 60 %
-Alteraciones de hipertiroidismo 2%

DIAGNOSTICO
Historia clnica.
Exmenes auxiliares:
- Dosaje de Subunidades B de HCG.
-Ecografa
-Radiografa de Trax.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Solicitar exmenes auxiliares anteriores ms hemograma y G.S.
Solicitar depsito de sangre 01 unidad
Cl Na 0.9 % va con abocath N18
Evacuacin uterina:
-Maduracin cervical (100 ug de misoprostol en FSP) si fuera necesario
-Dilatacin cervial ms Legrado Uterino por aspiracin y/o instrumental
-Infusin de Oxitocina (intra y postoperatorio)
Histerectoma abdominal con Mola in Situ (excepcionalmente):
-Edad avanzada
-Ciclo reproductivo completo
-ETG de alto riesgo
-Volumen uterino equivalente a > de 16 semanas de gestacin.

26
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

PRONOSTICO

Evolucin favorable 80 %
Puede malignizarse

CONTROL Y SEGUIMIENTO

Dosaje d HCG. Cada l5 dias, hasta 2 controles negativos (< 5 mu/ml en sangre),
luego cada 30 das hasta 6 meses, continuar cada 2 meses durante un ao.
Examen fsico y plvico en cada control
Anticoncepcin oral por un ao.
Rx de Trax si HCG se estabiliza o aumenta.
Quimioterapia en caso : -Coriocarcinoma
-Enfermedad metastsica
-ttulos de HCG que no disminuyen luego de 12
semanas o que se elevan.

B. MOLA INVASIVA

1. DEFINICION: Enfermedad del trofoblasto no metastsica, intrautero y que ha


invadido el miometrio.

2. ETIOLOGIA.
Antecedente de mola hidatiforme 75%
Embarazo normal, aborto, ectpico 25%

3. DIAGNOSTICO : Histolgico.

4. TRATAMIENTO

Quimioterapia: -Metrotexate
-Actinomicina D
-Metrotexate con factor citrovarum
Histerectoma excepcionalmente.
Control posterior igual a la Mola.

C. CORIOCARCINOMA

1. DEFINICION
Proceso maligno que se extiende fuera del tero
Neoplasia que se producen despus o asociadas a la gestacin, aborto y
embarazos ectpicos.
Grupo sanguneo A casada con hombre de grupo O ( o viceversa)

A. DIAGNOSTICO
HCG persistente o ascendente
Hemorragia severa por gran vascularizacin.
Diagnstico es histolgico.

B. TRATAMIENTO
Transferencia a INEN
27
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Quimioterapia segn se trate de alto o bajo riesgo:


- Metrotexate
- Actinomicina D
- Ciclofosfamida
- Clorambucil
Histerectoma

D. TUMOR TROFOBLASTICO DEL LECHO PLACENTARIO

Tumor poco frecuente, localizado en el lugar de la implantacin placentaria.


Puede producir hemorragia y rotura uterina.
La quimioterapia es menos eficaz en estos tumores
El tratamiento de eleccin es la histerectoma.

D. FISIOPATOLOGIA

La alteracin puede darse de dos formas fundamentales , por degenracin micromolar


o proliferacin implantativa. la primera puede conducir a un aborto en dos o tres meses
o dar lugar a un aborto subclinico, de lo contrario progresar hacia una mola la cual sin
no recibe trtamiento prolifera hacia un amola invasora y finalmete a coriocarcinoma.:
Todas las etapas van a tener la posbilidad de responder a razones de tipo
inmunolgico en su evolucin.
La falta de mesodermo fetal con vascularizacin y la tendencia a la gran
proliferacin y la falta de vasos linfticos van a propiciar la degeneracion quistica y el
acumulo de liquido extracelular.
En el sitio de implantacin normal, el trofoblasto que crece en asociacin con las
vellosidades coriales, es llamado trofoblasto velloso, est formado por cito y
sincitiotrofoblasto y puede dar origen a la mola hidatiforme y al coriocarcinoma. El
trofoblasto localizado fuera de las vellosidades, es llamado extravelloso y consta
fundamentalmente de trofoblasto intermedio que puede dar origen a una gama de
lesiones tumorales y pseudotumorales del lecho placentario.

E. EPIDEMIOLOGIA

Su frecuencia es variable de acuerdo a las reas geogrficas, siendo mayor en los


pases orientales, Indonesia informa 1/85, mientras que en el occidente, por
ejemplo en EU es de 1/2000 embarazos.
Se desarrolla 1 de cada 1500 embarazos en Estados Uidos y 1 en cada 125 en
Mxico.
.|HNHU. 1/450 partos.
1/150 1/988 Embarazos

El riesgo de padecer una mola, en la poblacin general es de 1/1000


mujeres, sin embargo si existe el antecedente de mola previa, entonces puede ser
hasta de 1/74. La incidencia aumenta en los extremos de la vida reproductiva,
siendo seis veces ms frecuente en adolescentes, y hasta 400 veces ms en
mayores de 50 aos. En este ltimo caso podra explicarse por la teora del
envejecimiento ovocitario como probable gnesis de la enfermedad.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Estado Nutricional ( dieta deficiente en proteinas,acido folico y caroteno).
Nivel socioeconmico bajo.
28
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Edad: >40aos o < 20aos


Mola hidatiforme previa 20 40 incidencia

IV CUADRO CLINICO

De acuerdo a patologa

V DIAGNOSTICO

A. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Agrandamiento de utero que no guarda proporcion con la relacion del


embarazo.
Ausencia de partes o latidos fetales
Niveles de HGC mayores a los esperdaos para la etapa de la gestacin.
Preeclampsia-eclampsia antes de la 24 SDG.
Hiperemesis gravidica
Expulsin sem 16 - 28
Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento.

B. CRITERIOS DE SEVERIDAD

Factores de mal pronostico.

a. -HCG>100,000IU/L
b. Quistes tecalutenicos >6cm
c. Si >40 aos, riesgo de invasion y metastasis es de 37%,
d. Si >50 aos, riesgo de invasion y metastasis puede llegar a 56%.
e. Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad asi como
metastasis incrementa 3~4 veces.
f. A mayor tamao uterino. mayor riesgo.
g. localizacion y numero de metastasis.( met . heptica y/o cerebral).

B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

El diagnstico diferencial depender de si se ha producido metstasis o no


y en qu rganos.
Obstruccin biliar
Coriocarcinoma ovrico
Cncer de vejiga
Diagnstico del embarazo
Tumores cerebrales
Accidentes cerebrovasculares
Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres
Tumores de clulas germinales secretoras de hCG
Cistitis hemorrgica no infecciosa
Nefrolitiasis

29
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

VI EXAMENES AUXILIARES

A. DE PATOLOGIA CLINICA

a. Dosaje de Beta HGC CUANTITATIVA en sangre.


b. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
c. Grupo sanguneo y Rh.
d. Perfil de coagulacin.
e. Glucosa, Urea y Creatinina.
f.

B. DE IMGENES

a. Ecografa plvica / transvaginal.

- La ausencia de un embrin o el feto

- No hay lquido amnitico

- La masa central heterognea con numerosos espacios discretos


anecoica, que corresponden a la hinchazn difusa hidatiforme de las
vellosidades corinicas hidrpica. Este clsico ha sido descrito como un
"patrn de tormenta de nieve" en la mayor ultrasonidos.

- Teca quistes lutena

Las reas qusticas pequeas corresponden a la vellosidad hidrpica, que


son una de las conclusiones caractersticas patolgicas macroscpicas y
microscpicas. El aspecto ecogrfico de la mola completa es variable.
Puede haber una gran coleccin, en el centro lquido que imita una
gestacin anembrionados (perdida o un aborto incompleto) o una masa
central de ecogenicidad variable sin espacios sin eco, presumiblemente
debido a la vellosidad hidrpica son demasiado pequeas para visualizar
ecogrficamente.

b. Radiografa de pulmones

VII MANEJO

Objetivos teraputicos

Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma.


Evacuar el contenido uterino.
Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.
Mantener la capacidad reproductiva de la mujer

A. GENERALES

1. Abrir dos vas venosas con catteres N 18 e iniciar infusiones con:


Una con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
30
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Otra con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a


20 gotas por minuto.

2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Gua de


Choque hemorrgico.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
4. Administrar Oxgeno por catter nasal ( 3 L )
5. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

B. ESPECIFICOS

1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o


menos, se proceder a evacuacin por va vaginal por AMEU O Legrado
uterino, en Sala de Operaciones.

2. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas,


se proceder a induccin con :
a. Solucin salina 9 o/oo 1000 cc + 10 unidades de Ocitocina a un goteo
de 10 - 20 gotas por minuto.

b. En forma alternativa proceder a induccin con Misoprostol.

c. Post evacuacin por induccin se proceder a legrado uterino, en Sala


de Operaciones.

3. En todos los casos se deber hacer seguimiento con dosajes de beta HCG
cada dos semanas hasta su normalizacin, y despus mensualmente
durante seis meses.
a. La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:

6. Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100 000 unidades en


orina de 24 horas o mas de 40 000 en sangre.

7. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un


embarazo anterior.

8. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen


elevados o aumentan.

9. Si hay evidencia de metstasis.

4. Se indicar anticoncepcin oral durante por lo menos 12 meses despus de


la normalizacin de la Beta HCG.

C. CRITERIOS DE ALTA

Tras la evacuacin de la mola es preciso realizar controles de -hCG semanal hasta


su negativizacin, durante tres semanas, y tras esto una vez al mes, los primeros seis
meses, y luego cada 2 meses, hasta completar el ao.
Exploracin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas tras evacuacin y luego cada
3 meses. Durante este periodo ser preciso prescribir anticoncepcin a la paciente.
Radiografa de trax, a las 2 semanas tras evacuacin, a los 6 meses y al ao para
descartar posibles infiltrados pulmonares.

31
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender


estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica
maligna.

D. PRONOSTICO

Depender del tipo de tumor trofoblstico : MOLA HIDATIFORME total o


parcial, mola invasora ,TCORIOCARCINOMA y tUMOR TROFOBLSTICO del
LECHO placentario, de la evolucin post tratamiento y de la presencia o no de
metstasis.

VIII COM PLICACIONES


Depender del tipo de tumor trofoblstico : MOLA HIDATIFORME
total o parcial, mola invasora ,TCORIOCARCINOMA y tUMOR TROFOBLSTICO
del LECHO placentario, de la evolucin post tratamiento y de la presencia o no de
metstasis.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA

Una vez que ha sido diagnosticada la enfermedad trofoblstica gestacional


persistente, la paciente debe ser Referida al INEN. Si se es ginecoobstetra y se
tiene experiencia en esta rea podra manejar la ETG no metastsica y la
metastsica de bajo riesgo.
El tratamiento depender de los factores de riesgo, por lo que ser realizado tan
pronto como sea posible.

X FLUJOGRAMA

32
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

tero aumentado de tamao


Ausencia de latidos fetales
Sangrado por
va vaginal
Hipermesis gravdica
Enfermedad hipertensiva del
embarazo

Evaluar estado General


Exmenes
auxiliares
Ecografa
Rx pulmonares

Diagnostico confirmado

NO
Hospitalizacin
Reevaluacin

SI

Evaluacin del tamao uterino

NO
Menor de 12 Estabilidad
semanas Hemodinmica

SI
Induccin ,
Evacuacin
Evacuacin uterina y
Uterina legrado uterino
AMEU -LU

33

NO Seguimiento y
Complicaciones Control
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

11.Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease: Recent advances in the


understanding of cytogenetics, histopathology and natural history. Curr Opin Obst
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13.Cole LA, Koho EL, Kim GS. Detecting and monitoring trophoblastic disease. New
perspectives of measuring human chorionic gonadotropin levels. J Rep Med:
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14.Callen. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 3. Edicin. Editorial mdica
panamericana
15.GRASES, Pedro J., y TRESSERRA CASAS, Francisco: Enfermedad trofoblstica de la
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se forman con clulas trofoblsticas (clulas del tero que ayudan a un embrin a
adherirse al tero y ayudan a formar la placenta) despus de que un
espermatozoide fertiliza un vulo..
17.Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. Espaa: Elsevier.
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24.[MedlinePlus] (mayo de 2008). Coriocarcinoma (en espaol). Enciclopedia mdica en
espaol. Consultado el 6 de mayo de 2009.
25.Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 29: Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa. ISBN
26.Tratado de ginecologa: fisiologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa. Dr Jos
Botella Llusi,Jos A. Claveo Nez. Espaa 2000

34
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

PLACENTA PREVIA
I.NOMBRE Y CODIGO CIE X

Placenta previa con especificaciones de que no hubo hemorragia : 0440


Placenta previa con Hemorragia : 0441

II.DEFINICIN

Es la implantacin anormal de la placenta en el segmento inferior del tero. Causa de


hemorragia de origen obsttrico en la segunda mitad del embarazo, una de las
principales causas de morbi-mortalidad prenatal. Junto con el DPP hacen el 95 % de
hemorragias en el tercer trimestre.

Incidencia: 0.3 0.6 (3- 5 %)

Clasificacin:

1. P. previa oclusiva total.


2. P. previa oclusiva parcial.
3. P. previa marginal.
4. P. de implantacin baja. A < 7cm del OCI.

III.FACTORES DE RIESGO:

1. Multiparidad.
2. Edad avanzada.
3. Cicatriz uterina previa.
4. Embarazo mltiple.
5. Tumores uterinos.
6. Intervalo intergensico corto.
7. Recurrencia.
8. Curetaje a repeticin.
9. Endometritis previa.
10. Tabaquismo

IV CUADRO CLINICO

Gestacin mayor de 22 semanas.


Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna

V. METODOLOGA DIAGNSTICA.

1. Sangrado vaginal rutilante, repentino, silencioso, de intensidad variable. La


ausencia de hemorragia no descarta la PP (10%)
2. - Se acompaa de presentaciones o situaciones anormales del feto
3. Habitualmente en el tercer trimestre.
4. - Suele no haber compromisos fetales, salvo hipovolemia intensa y duradera.
5. - El compromiso hemodinmico ser acorde al grado de hemorragia.

35
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

VI. EXAMENES AUXILIARES

- Ecografa plvica para descartar DPP y precisar sitio placentario.


- Exmenes de laboratorio: grupo sanguneo y factor Rh., hemoglobina, hematocrito,
perfil de coagulacin.
- Monitoreo materno fetal c/2- 4 horas. Evaluar madurez pulmonar fetal.
- Si hay el antecedente de ginecorragia cuantiosa y no se evidencia en la actualidad,
realizar pruebas de bienestar fetal: NST, perfil biofsico ecogrfico.

VII MANEJO
La conducta mdica depender de la valoracin de los siguientes factores:
1. Edad gestacional
2. Episodios de hemorragia y magnitud de la misma.
3. Tipo de insercin placentaria.
4. Estado fetal.
5. Complicaciones maternas.

Va de Nacimiento:
Cesrea
La va vaginal. Siempre y cuando la cuanta de la hemorragia no signifique peligro
para la vida de la madre o del feto, se reserva a:
1. Feto muerto
2. Malformaciones del feto.
3. Feto claramente no viable.
4. Trabajo de parto avanzado con encajamiento de la cabeza fetal
5. Algunos casos de placenta de insercin baja
Esquema A: Para conducta expectante: Con el objetivo de prolongar el
embarazo y evitar el nacimiento pretrmino. < de 35 semanas, con sangrado leve
o moderado y que no haya signos de S.F.A.
-Hospitalizacin. Abrir va con aguja No.18.
- Administracin de cloruro de sodio al 9o/oo o dextrosa al 5% como va en
forma permanente.
- Ecografa plvica para descartar DPP y precisar sitio placentario.
- Exmenes de laboratorio: grupo sanguneo y factor Rh., hemoglobina, hematocrito,
perfil de coagulacin.
- Monitoreo materno fetal c/2- 4 horas. Evaluar madurez pulmonar fetal.
- Si hay el antecedente de ginecorragia cuantiosa y no se evidencia en la actualidad,
realizar pruebas de bienestar fetal: NST, perfil biofsico ecogrfico.
Ordenar reposo absoluto. Tacto vaginal restringido.
Se procede al alta si no hay evidencia de sangrado para control
ambulatorio, es til evaluaciones peridicas de madurez pulmonar fetal
-Si persiste el sangrado parto por cesrea.
Esquema B: Para trmino urgente de la gestacin Sangrado cuantioso,
signos de sfa.
1. Abrir va abocath No 18 . NaCl 9/oo dextrosa al 5%
2. Si el sangrado es masivo ClNa 9/oo a chorro-
3. Simultneamente transfundir sangre total.
4. Cesrea de urgencia independiente de la edad gestacional.

Esquema C: Gestantes con PP asintomticas. (10%)

- Control ambulatorio.
- Hospitalizacin a las 35 semanas.
- Asegurar madurez pulmonar.
36
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

- Podra seguirse Esquema A o B, segn evolucin.

VIII.COMPLICACIONES

Muerte
Sangrado profuso (hemorragia)
Shock

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV
Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de
esta patologa.

X. Bibliografia

Francois KE, Foley MR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl
JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia,
Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 18.

Houry DE, Abbott JT. Acute complications of pregnancy. In: Marx J, ed. Rosens
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. St Philadelphia, Pa: Mosby
Elsevier; 2006:chap 177.

Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Obstetrical hemorrhage. In: Cunnigham FG,
Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-
Hill; 2005:chap 35.

37
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

P L A C E N T A P R EV IA

A s in t o m t ic a S in t o m t ic a

H o s p it a liz a c i n : 3 5
se m a n a s E p is o d io s p r e v io s d e s a n g r a d o v a g in a l
S a n g r d o v a g in a l s in d o lo r ( r o jo v iv o )
U t e r o q u e r e la ja

A b r ir v a - c o m p e n s a c i n h e m o d in m io c a
H o s p it a liz a c i n
N o t a c t o v a g in a l
E v a lu a r e s t a d o h e m o d in m ic o d e m a d r e y f e t o
A n lis is d e la b o r a t o r io
E c o g r f ia

E x is t e a lt e r a c i n h e m o d in m ic a e n la
N o m a d r e y / o a lt e r a c i n d e la t id o s f e t a le s

L a g e s t a c i n e s m a y o r C e s re a
a 3 6 se m a n a s
N o S

R e p o s o a b s o lu t o C u lm in a r e l
V a lo r a r u s o d e c o t ic o id e s e m b a ra z o
p a r a m a d u r e z p u lm o n a r

P e r s is t e e l
s a n g ra d o o s e
S
a lt e r a lo s la t id o s
f e t a le s

O b s e r v a c i n h a s t a m a d u r e s
P a r t o V a g in a l
f e t a l c o m o n it o r e o 4 e x t e r n o -
m a te rn o fe ta l

38
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

I. NOMBRE Y CODIGO CIE X

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA CON DEFECTO DE


COAGULACION : 0450
OTROS DESPRENDIMIENTOS PREMATUROS DE PLACENTA : 0458

II. DEFINICION: Es la separacin parcial o total de la placenta normoinserta, despus de


la 20va semana de gestacin y antes del nacimiento del feto.

INCIDENCIA: 0.8 1 %.
Hospital Hiplito Unanue:

CLASIFICACIN:

LEVE MODERADO SEVERO


GRADO I GRADO II GRADO III
Sensibilidad y contractilidad uterina Normal Aumentada Tetania
Estado general materno Normal Afectada Shock
Estado fetal Normal SFA Obito
Volumen de hematoma retroplacentario o
sangrado externo < 150ml 150-500ml > 500ml
Area desprendida < 20% 20- 50% > 50%

FACTORES ETIOPATOGENICOS:
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hiperestimulacin con oxitocina.
Traumatismo abdominal (amniocentesis, accidentes de trnsito, versin fetal externa).
Polihidramnios.
Embarazo mltiple.
Deficiencia de cido flico, desnutricin.
Distocias funiculares: cordn corto, circular de cordn.
Histamina.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Antecedente de DPP
Preeclampsia
Cordn Corto
Consumo de cocan,PVC
Embrazo Mltiple
Polihidramnios
Traumatismo Abdominal
Iatrogenia
Uso indebido de Oxitocina, Misoprostol,versin externa
IV CUADRO CLINICO
Gestacin mayor de 22 semanas.
Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna

V. METODOLOGIA DIAGNOSTICA.
C. Cuadro clnico
a) Sangrado vaginal rojo oscuro de volumen variable. Presente en el 80% de casos.
b) Contractilidad y sensibilidad uterina incrementada. 66 70%.
39
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

c) Compromiso del estado general materno, segn grado de sangrado.


d) Compromiso del estado fetal, segn como desprendido.
e) Aumento de la altura uterina. 20%.
f) Signos clnicos de alteraciones de coagulacin. 10%.
D. Exmenes Auxiliares:
a) Anlisis de laboratorio: hematrocito, creatinina, perfil de coagulacin.
b) Ecografa:
Existen signos ecogrficos en menos del 20%de casos: reas anecoicas
retroplacentarias, intraplacentarias o subcorinicas, espesor placentario mayor de
5cmm. Que otorgan alto valor de sospecha.

Es til para el diagnstico diferencial con placenta previa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debe diferenciarse del DPP de la placenta previa, y ruptura uterina, principalmente.

VI. EXAMENES AUXILIARES


Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.

VII MAMEJO:
1) Evaluacin de estado materno y fetal.
2) Colocar va EV con brnula No 18.
3) Administrar Cloruro de Sodio 9.
4) Solicitar exmenes de laboratorio: Grupo sanguneo, hemograma, creatinina, perfil de
coagulacin.
5) Hospitalizacin.
6) Solicitar ecografa obsttrica, si las condiciones maternas y/o fetales lo permiten.
7) Decidir conducta posterior segn edad gestacional, grado de desprendimiento y
cuadro clnico individual.

1ro) GRADO I:
a) Reposo en cama.
b) Si EG es menor de 37 semanas, observacin, maduracin pulmonar, y alta al
remitir el cuadro.
c) Si EG es mayor de 37 semanas, esperar inicio del trabajo de parto.
Si est en trabajo de parto, realizar amniotoma.
d) Puede ser til el uso de oxitocina.
e) Monitoreo Materno fetal estricto.
2do) GRADO II:
a) Terminar gestacin por va ms expedita
Efectuar cesrea de inmediato. Puede intentarse parto vaginal en las
siguientes circunstancias:
Labor de parto con dilatacin avanzada.
Feto con edad gestacional menor de 28 semanas (no viable) en trabajo de
parto.

40
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

b) Transfundir paquete globular, expansor plasmtico, o plaquetas segn


resultados de exmenes hematolgicos.
c) Solicitar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y hematocrito cada 12
horas.
3ro) GRADO III:
a) Establecer una va central para la reposicin inmediata del volumen de sangre
perdida y para la medicin de la presin venosa central.
b) Indicar transfusin de sangre total, nmero de unidades segn resultados
hematolgicos
c) Transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada cuatro unidades
de paquete globular administrados.
d) Solicitar interconsulta a UCI, para manejo conjunto.
e) Transfundir plaquetas si recuento de plaquetas es menor de 40,000.
f) Transfundir 10 a 20 unidades de croprecipitado si la concentracin de
fibringeno es menor de 100mg/dl.
g) Programar cesrea inmediata, excepto si existen claras evidencias de parto
espontaneo.
h) Solicitar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y hematrocito cada 6
horas.
i)

VIII. COMPLICACIONES:
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X. BIBLIOGRAFIA

1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18:
135-40.
2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54.
Obstet Gynecol. 2004; 104:203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa.
2006. pp: 818-21.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice
Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number
155. February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol
Clin. 1999; 26 (3): 419-34.

41
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

XI. FLUXOGRAMA

Gestante > 22 semanas con


sangrado vaginal

Orientacin
/consejeria
NO
Control en 3 Confirma
dias sangrado
Casa de
espera Si

Estabilizar a
la paciente
Examen
Fisico
Examen
Obsterico
Examenes
Auxiliares

No Utero
Ecografa hipertnico
No

Si
Cese de
Placenta contracciones
No Previa
DPP

Reevaluacin
D/C otras
hemorragias
Del d/tercer
c otras Si
Rotura Uterina
trimestre
Si

Hemorr
Present
aga Laparatomia
a
severa exploratoria
No Latidos

42
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Valorar edad
No
gestacional

Si Si

Funcion
es
Cesrea
No Vitales
Estables

Menos
de 34
seman
as No

Si

Si

Corticoide Parto Vaginal


Betametasona
manejo expectante
Terminodel embarazo
Por la va mas
adecuada

43
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ROTURA UTERINA

I. CDIGO CIE 10

Rotura uterina ...................................................................................................... O71.0

II. DEFINICIN 1

La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero
localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto,
durante el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o
muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la
paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.

FRECUENCIA 2,3

Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en el


0,02-0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el
trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesrea
previa (0,2-1,5%).

ETIOLOGIA 1

La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de


una cicatriz de una cesrea previa. Mientras que en los pases en vas de desarrollo
la causa etiolgica ms frecuente es el parto traumtico y la hiperdinamia uterina. Las
roturas traumticas (accidentes de trnsito, agresiones fsicas, versiones externas y
grandes extracciones) son excepcionales.

III. FACTORES DE RIESGO 1,3,4

Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms
destacados figuran:
Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de
Kristeller, parto podlico, distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal,
pelvis estrecha, tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores
de ovario, etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal, hidramnios,
embarazo mltiple), desproporcin cfalo plvica.
Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
Versin ceflica externa.
Multiparidad.
Hipoplasias y malformaciones del tero
Antecedente de legrado uterino a repeticin
Acretismo placentario.
Traumatismos externos.

CLASIFICACIN 4

La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.


44
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las estructuras


de la pared uterina.
Rotura incompleta o simple dehiscencia: no est afectado todo el espesor de la
pared uterina, con conservacin del peritoneo visceral.

IV. CUADRO CLNICO 3,4

Rotura completa:
Los sntomas y signos son:
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales
(hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.

Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de


rotura uterina, que se caracteriza por:
Dolor hipogtrico, a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y
despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en
el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a la tetania
del tero.
Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del
tero (signos de Frommel).
La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.

Rotura incompleta:
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel
de la cicatriz.
No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una
pequea hemorragia o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en
evidencia.
Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.

Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre


en el 0,2-0,8% de las pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin de la
incisin previamente realizada (5):
Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%.
Incisin vertical baja: 1-1,6%.
Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.

45
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

V. DIAGNOSTICO
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales
(hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Anlisis de laboratorio:
Hemograma completo.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
Imgenes:
Ecografa Obsttrica.

VII. MANEJO

MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina
0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia: - Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.

MEDIDAS ESPECIFICAS 4,5,6


a) Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo mas rpido posible
el parto por va cesrea.
b) Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las
siguientes posibilidades:
Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal
(vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se relaciona con la
disminucin de la mortalidad materna.
Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obsttrico. - Si la
rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisin y no
estn afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparacin mediante
histerorrafia.
- Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos uterinos o bien
hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realizacin de una
histerectoma. En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la
histerectoma subtotal puede ser ms rpida y fcil de realizar.
46
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con
lquidos, electrolitos y transfusiones sanguneas.
c) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de
funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o
dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin digital
de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal. - Si la
dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta
expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expuesto
en el apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia o histerectoma segn
convenga.

CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)

PREVENCION 2,5.
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos
muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto
por va vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Proscribir las presiones fndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumticas.
Solicitar informe operatorio anterior.

La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo posterior.


En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el
siguiente embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez
que la gestacin llegue a trmino.

VIII.COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV
Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de
esta patologa.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

X. FLUXOGRAMA
Dolor abdominal Agudo
Hipertona uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Ciruga uterina previa
Desproporcin Ceflo Plvica
Trabajo de Parto Disfuncional
Exmenes auxiliares: Parto obstruido
Hemograma completo, Gran Multiparidad
Grupo Rh, Antec. De LU y/o infeccin uterina
Glucosa, Urea, Creatinina previa
perfil de coagulacin Iatrognica: Uso indebido de oxitocina,
Ecografa maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos

EVALUACIN ESTADO GENERAL

NO
Diagnostic
Reevaluacin
o
Confirmad
SI o

NO

Laparotoma Estabilidad
Exploradora
Hemodinmic
SI a

NO PUERPER
A
SI

Observacin
UCIM

48
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

7. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
8. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54.
Obstet Gynecol. 2004; 104:203-11.
9. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
10. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa.
2006. pp: 818-21.
11. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice
Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number
155. February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
12. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol
Clin. 1999; 26 (3): 419-34.

49
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

HEMORRAGIA POSTPARTO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10:

Hemorragia postparto ............................................................................................. O72


Retencin placentaria .......................................................................................... O72.0
Atona uterina....................................................................................................... O72.1
Hemorragia postparto tarda ................................................................................ O72.2
Inversin uterina .................................................................................................. O71.1
Desgarro obsttrico del cuello uterino .................................................................. O71.3
Desgarro vaginal obsttrico alto ........................................................................... O71.4

II. DEFINICIN:

A. DEFINICIONES:
Hemorragia postparto: Prdida sanguinea mayor a los 500 ml consecutiva al
parto vaginal o ms de 1000 ml en el caso de cesrea. Tambin se le puede
definir como:
a. Sangrado postparto con alteracin hemodinmica que precisa transfusin de
sangre.
b. Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 g% en la hemoglobina.
c. Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.

B. CLASIFICACIN:
A. Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Perdida mayor de 1500 ml
posterior al parto vaginal, disminucin periparto en la hemoglobina > 4 g/dl o
transfusin sangunea aguda > 4 unidades de sangre.
B. Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPP): Perdida sangunea dentro
de las 24 horas del parto.
C. Hemorragia Postparto Secundaria o Tardia (HPS): Prdida sangunea
despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.

C. ETIOLOGA:
Las causas comunes de HPP incluyen a la falla de contraccin adecuada del
tero despus del parto (HPP atnica), la cual explica hasta 90% de las HPP en la
mayora de paises; traumatismos del tracto genital (HPP traumtica) la cual
explica cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a retencin placentaria y
coagulapatas, las cuales explican el restante 3%. La HPP atnica es la ms
prevalente y la principal causa de muerte materna en paises de ingresos medios y
bajos.

PRIMARIAS SECUNDARIAS
Atona uterina Subinvolucin uterina
Retencin placentaria Acretismo
Retencin de restos placentarios
placentario
Coagulopatas Endometritis
Lesin del canal del parto Coagulopatas
Inversin uterina

D. FISIOPATOLOGA:
Como se mencion lneas arriba, bsicamente es la prdida de sangre la que
conducir (de no controlarse) a estados como anemia aguda, shock y morbilidad
incrementada.

50
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

E. EPIDEMIOLOGA:
Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125000
muertes por ao. En nuestro pas, se presenta hasta en el 10% de los partos y es
la primera causa (40%) de muerte materna en el Per.
La HPPP y la HPPS se presentan en el 4-6% y 1-3% de los partos
respectivamente.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Retencin
Lesin del canal del
Clnica Atona Uterina placentaria y/o Inversin uterina
parto
restos
Multiparidad >4 Antecedente de
Antecedentes Gestaciones. cesrea, legrado Inversin uterina previa. Ciruga vaginal previa.
Gestante > 35 aos uterino.
Sobredistensin uterina:
- Macrosoma fetal.
- Polihidramnios. -Miomatosis Feto macrosmico.
Caractersticas - Embarazo mltiple. -Adherencia anormal de Parto precipitado.
- DPP. la placenta. -Placenta adherente. Parto instrumentado.
especiales - Parto prolongado -Lbulo placentario Extraccin podlica.
- Parto precipitado. aberrante. Perin corto, fibroso.
- Miomatosis uterina
ms gestacin.
Mala tcnica de
Factores atencin del
Mala conduccin del alumbramiento.
durante Mala tcnica de la
Mal uso de oxitcicos. parto, mal manejo del Mala tcnica de
conduccin alumbramiento. extraccin
atencin del expulsivo.
trabajo de parto manual de
placenta.

IV. CUADRO CLNICO:

Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:


Sangrado por va vaginal de moderado a grave.
Hipotensin.
Taquicardia.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
tero flcido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteracin del estado de conciencia.

51
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

0
I II III IV
PRDIDA
GRADO COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
NORMAL
10 15% 15 25% 25 35% 35 45%
< 10%
Prdida
< 500 ml 500 1000 ml 1000 1500 ml 1500 2000 ml 2000 3000 ml
sangunea
FC Normal < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado
Normal < 2 seg Puede ser lento Lento Muy lento o ausente
capilar
FR Normal 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Gasto
Normal > 30 ml/h 20 30 ml/h < 20 5 ml Anuria
urinario
Estado Letrgico o
Normal No agitado Agitado Confuso
mental inconsciente

V. DIAGNSTICO:

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

SIGNOS Y SNTOMAS
MANIFESTACIONES INICIALES DIAGNSTICO PROBABLE
OCASIONALES
Hemorragia Postparto inmediata.
tero blando y no contrado.
Hipotensin o shock ATONA UTERINA.
Hemorragia Postparto inmediata
Alumbramiento completo. DESGARRO DE CUELLO
(grandes cogulos pueden estar
en vagina).
tero contrado UTERINO, VAGINA O PERINEO.
No se expulsa la placenta dentro
Hemorragia Postparto inmediata.
de los 30 minutos despus del RETENCIN DE PLACENTA.
tero grande.
parto.
Alumbramiento Postparto
RETENCIN DE FRAGMENTOS
Placenta incompleta. inmediata.
tero contrado. PLACENTARIOS.
No se palpa fondo uterino en la
Dolor leve o intenso.
palpacin abdominal.
Hemorragia Postparto inmediata. INVERSIN UTERINA.
Inversin uterina visible o no en la
Shock neurognico.
vulva o en vagina.
Sangrado variable (leve o profuso, HEMORRAGIA POSTPARTO
Se produce sangrado ms de 24
continuo o irregular) y de mal olor, TARDA. DESCARTAR
horas despus del parto.
Subinvolucin uterina.
con fiebre o no. RETENCIN DE RESTOS Y
Anemia, palidez y mareos. ENDOMETRITIS.
Hemorragia Postparto inmediata
(el sangrado es intraabdominal Pulso materno filiforme.
y/o vaginal). Abdomen sensible. RUPTURA UTERINA.
Dolor abdominal severo (puede Palidez y shock.
disminuir despus de la rotura.

Criterios de severidad: Estn dados en relacin al grado de hemorragia.

B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trastornos de la coagulacin.

52
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VI. EXMENES AUXILIARES:

A. De patologa clnica:
Hemoglobina o hematocrito, hemograma (el de disponibilidad rpida).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, o sino; de no contar con laboratorio implementado,
tiempos de coagulacin y de sangra.
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa HIV o prueba rpida.
Urea, creatinina.

B. De imgenes:
Ecografa plvica o transvaginal (segn indicacin).

VII. MANEJO:

Objetivos teraputicos:

1. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica > 90 mmHg y


una FC < 100 por minuto.
2. Mantener una diuresis > de 0,5 ml/kg/hora.
3. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una PaO2 > de 65 torr.
4. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.

1. MEDIDAS GENERALES:

Abrir dos vas endovenosas con catteres N 18 e iniciar infusin rpida de


solucin salina, considerar usar oxitocina. Ante la aparicin de shock, proceder
segn gua.
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis.
Administrar Oxgeno por canula nasal a (3 l).
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Brindar consentimiento informado ante la posibilidad de procedimientos y/o
operaciones probables.
Interconsulta a UTI.

2. MEDIDAS ESPECFICAS:

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: Administrar a goteo rpido 2000 ml de solucin


salina y 1000 ml de coloides, repetir la misma secuencia mientras se cumplan las
siguientes condiciones:
La paciente se encuentre con taquicardia > 120/min.
Refiera sed o se observen extremidades fras,
Persista una diuresis menor de 0;5 ml/kg/hora; y
Se encuentre buena saturacin de oxgeno al pulsoxmetro (> 98%).
Considerar limitar la replecin volumtrica del intravascular en los siguientes
casos:
a. Desaturacin en el pulsoxmetro (< 98%).
b. Sensacin de disnea u ortopnea.
c. Frecuencia cardiaca < 100 por minuto.
53
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

d. Diuresis mayor de 1,0 ml/kg/hora.


Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria,
debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la
reposicin agresiva de lquidos asegurndose de mantener un flujo urinario
mayor de 0,5 ml/kg/hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber
iniciarse la reanimacin con glbulos rojos desde el inicio si es posible.

HEMODERIVADOS: Se usarn slo fracciones de la sangre, glbulos rojos


empaquetados, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo
las siguientes recomendaciones:
Paquetes Globulares. Administrar 2 paquetes a goteo rpido y ordenar la
preparacin de 2 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb.
Despus de cada 4 paquetes globulares deber administrase una unidad de
PFC.
Despus de transfundir 4 unidades de cualquier hemoderivado deber
administrarse 1 ampolla EV de gluconato de calcio, para neutralizar el citrato y
evitar una coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20.000 o si hay
evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100.000.

TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA:

A. ATONA UTERINA:
Masaje uterino externo.
Canalizar una va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml.
Administrar Carbetocina 100 g, dosis nica, va endovenosa en bolo
diluido en 10 ml de ClNa 9 en un lapso no menor de 1 min. No deben
administrarse dosis adicionales.
Alternativo: En ClNa 9 1000 ml diluir Oxitocina 4 ampollas de 10 UI, e
infundir a una velocidad inicial de 5 ml/min (100 mU/min) e ir aumentando
segn el tono uterino y el sangrado; por encima de las 40 UI puede haber
toxicidad como alteraciones hdricas (retencin) y colapso cardiovascular.
Alternativo: Ergometrina 0,2 mg intramuscular, que se puede repetir a las 2
a 4 horas, se contraindica en preeclampsia y cardiopata.
Si el sangrado es abundante colocar una segunda va slo con ClNa 9,
pasar 500 ml a chorro y continuar a 30 gotas/min o segn necesidad.
Revisin instrumentada de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos;
realizar masaje uterino bimanual.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
a. Empaquetamiento del tero (B-Lynch modificado).
b. Ligadura de las arterias hipogstricas o uterinas segn tcnica usual.
c. Histerectomia subtotal o total, en casos de falla de las tcnicas
anteriores.

Prevencin de la atona uterina:


En los casos de pacientes con factores de riesgo asociados,
inmediatamente despus de la extraccin de la placenta se administrar
carbetocina 100 g (1 ampolla) intramuscular.
No se debe administrar dosis adicionales de carbetocina.

B. RETENCIN PLACENTARIA:
Ver Gua de Procedimientos: Extraccin Manual de Placenta.

C. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO:


54
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de
sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
Antibiticoterapia: ampicilina 1 g EV cada 6 horas y gentamicina
160 mg/da en desgarros de IV grado.

D. HEMATOMAS:
Debridarlos y realizar hemostasia la que podr ser en Sala de Partos o de
Operaciones (segn naturaleza del hematoma).

E. ROTURA UTERINA:
Pasar a Sala de Operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.

F. RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO):


Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms oxitocina 20 UI.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado
uterino.

G. INVERSIN UTERINA:
Pasar a Sala de Operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y
separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos
con la palma haca arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma subtotal, total
abdominal.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

RETENCIN DE RESTOS Y SUBINVOLUCIN UTERINA:


Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms oxitocina 20 UI.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado, pues el tero
puerperal es muy friable y su perforacin es fcil (ver Gua de
Procedimientos).
Antibiticoterapia:
Ampicililna 2 g EV cada 6 h ms gentamicina 160 mg EV c/da, o;
Ampicililna 2 g EV cada 6 h ms metronidazol 500 mg EV c/12 h, o;
Clindamicina 600 mg EV cada 8 h ms gentamicina 160 mg EV c/da.
El tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitcicos, antibiticos o
algn procedimiento quirrgico. Sin embargo, no existe a la fecha informacin
disponible a partir de estudios controlados o aleatorizados sobre el manejo de
la HPP secundaria, de modo que podamos basar la presente Gua con buena
evidencia.

3. SIGNOS DE ALARMA:
Sangrado vaginal abundante en gestante o purpera.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
Palidez marcada.

4. CRITERIOS DE ALTA:
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Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo


observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal.
Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y
sntomas (en especial el sangrado) en puerperio patolgico.
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la
capacidad de realizar sus actividades comunes.

5. PRONSTICO:
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.

VIII. COMPLICACIONES:

Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal aguda.
Panhipopitutarismo o Sndrome de Sheehan.

.
IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X. FLUJOGRAMA:

Vase grfica adjunta

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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2010.
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58
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

HEMORRAGIA POSTPARTO

Va segura, oxitcicos,
exmenes auxiliares

Reponer tero
Alumbramiento Retencin total o
NO parcial de placenta tero palpable NO Inversin Uterina Extraccin de
completo
placenta

SI SI

Extraccin manual de
Persiste sangrado NO Observacin Complicaciones NO Observacin
placenta

SI

tero contraido NO Atona uterina Complicaciones NO Observacin

SI
Legrado uterino
SI Masaje uterino Revisin del canal de
Oxitcicos parto SI
Antibiticos

Persiste sangrado NO Observacin

SI
Atona uterina
NO Observacin
persistente

Desgarro del
canal de parto
Laparotoma: ligadura
hipogstricas, puntos
SI
transfixiantes en tero, B-Lynch,
histerectoma sub o total

SI NO Reevaluar
Perfil de
coagulacin

Sutura de los
desgarros
Antibiticos

59
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

I. NOMBRE YCDIGO CIE 10:

Preeclampsia ....................................................................................................... O14.9


Eclampsia ............................................................................................................ O15.9
Hipertensin gestacional ......................................................................................... O13
Hipertensin crnica ............................................................................................... O16
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada ......................................... O11

II. DEFINICIONES:

THE: Grupo de entidades patolgicas que cursan con hipertensin durante la


gestacin, pudindose agregar proteinuria y dao multiorgnico. Por lo general,
aparecen despus de las 20 semanas, pero tambin pueden estar presentes antes de
la gestacin y exacerbarse durante ste. 4
Bajo consenso actual se clasifica en (sus definiciones se precisarn en VI): 1,3,4
A. Preeclampsia Eclampsia: La preeclampsia puede ser leve o severa.
B. Hipertensin gestacional.
C. Hipertensin crnica.
D. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada.

FRECUENCIA:

Los THE constituyen las complicaciones mdicas ms frecuentes durante el


embarazo, con una incidencia de 5-10%; adems de ser la principal causa de
morbimortalidad en todo el mundo. 4
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10 % de muertes
perinatales y el 15 % de las cesreas. 5
La hipertensin gestacional es el ms frecuente THE con una incidencia de 6-18% en
nulparas y de 6-8% en multparas; adems de progresar a preeclampsia. 4
La preeclampsia tiene una incidencia de 3-7% en nulparas y de 0,8-5,0% en
multparas. La eclampsia est presente en el 0,5-0,2% de todos los partos,
evidencindose anteparto en el 75% y postparto en 25% de todos los casos. 7

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:

Desconocida a la fecha; las teoras que postulan su origen son: 1, 3 y 4


A. Invasin anormal del trofoblasto.
B. Transtornos de la coagulacin.
C. Dao del endotelio vascular.
D. Mala adaptacin cardiovascular.
E. Anormal o incrementada respuesta inmunolgica.
F. Predisposicin gentica.
G. Deficiencias dietticos.
H. Alteraciones en el nivel de xido ntrico.
I. Incremento en el nivel de radicales libres.
J. Metabolismo anormal del calcio.

III. FACTORES DE RIESGO:

Tenemos: 1, 3 y 4
Nuliparidad.
Historia familiar de preeclampsia.
Obesidad.
60
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Gestacin mltiple.
Preeclampsia en embarazos anteriores.
Mal resultado en gestaciones anteriores: RCIU, DPP, muerte fetal.
Condiciones mdicas o genticas preexistentes:
Hipertensin crnica.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente).
Trombofilias: Sndrome de anticuerpo antifosfolipdico, dficit de protenas
C, S o antitrombina.
Factor V Leiden.

IV. CUADRO CLNICO:

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

PREECLAMPSIA: Hipertensin que aparece despus de las 20 semanas de


gestacin acompandose de proteinuria, raras veces se identifica antes de esta
edad pudindose asociar entonces a nefropata no reconocida. Se divide en:
Preeclampsia leve:

PAS 140 mmHg pero < 160 mmHg; y/o, PAD 90 mmHg pero < 110 mmHg;
ms, (a)

Proteinuria de 24 horas 300 mg pero < 5 g; o, tira reactiva de orina (dipstick)
cualitativa de una +. (b)
o Preeclampsia severa:

PAS 160 mmHg; y/o, PAD 110 mmHg; ms, (a)

Proteinuria de 24 horas 5 g; o, tira reactiva de orina (dipstick) cualitativa de ++.
(b)

Evidencia de compromiso de algn rgano o sistema.

Tabla: Evidencia de dao multiorgnico:

rgano o
Evidencia de Dao
Sistema
Hematolgico Plaquetopenia de < 100000 por ml.
Hemlisis microangioptica: LDH > 600, BT > 1,2
Heptico Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nauseas y vmitos.
Enzimas hepticas elevadas: AST > 70
Neurolgico Cefalea persistente.
Visuales: Escotomas, fotopsias, visin borrosa.
Auditivas: Tinnitus, acufenos.
Pulmonar Edema pulmonar
Renal Oliguria 500 ml en 24 horas.
Creatinemia > 1,2 mg/dL.
Placenta RCIU.
Oligohidramnios.
Doppler anormal de arteria umbilical.

ECLAMPSIA: Es la aparicin de crisis convulsivas generalizadas o coma, no


atribuibles a otras causas en una paciente preeclmptica. La eclampsia postparto.

a La PA se tomar en al menos dos ocasiones separadas por un


lapso no menor de 6 horas ni mayor a 1 semana, estando sentada y en
reposo la paciente.
b El examen de tira reactiva en orina se harn en al menos dos
ocasiones separadas por un lapso no menor de 6 horas ni mayor a 1
semana.
61
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

aparece entre las 48 horas y hasta 4 semanas despus

HIPERTENSIN GESTACIONAL: PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg que


aparece despus de las 20 semanas de gestacin o en las primeras 24 horas
posparto, sin otros signos o sntomas de preeclampsia o hipertensin
preexistente. La presin se normaliza en las primeras 12 semanas posparto.
Segn el valor de la PA se puede clasificar en leve y severa (iguales PA que
preclampsia) teniendo en cuenta su progresin a severidad.

HIPERTENSIN CRNICA: Los criterios son:


Hipertensin que est presente desde antes del embarazo o que se
diagnstica en las primeras 20 semanas; no habiendo proteinuria.
Hipertensin que persiste despus de las 12 semanas posparto.
HIPERTENSION CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA:
Pacientes con diagnstico de hipertensin crnica que adems presentan:
Proteinuria que se instala despus de las 20 semanas. El desarrollo de
proteinuria de nueva aparicin se define como la excrecin 5 g en orina de
24 horas.
Proteinuria presente antes de las 20 semanas, HTA ( 180/110 mmHg);
asociado a clnica y evidencia de lesin en rgano blanco.

B. SIGNOS DE ALARMA:

A. Cefalea.
B. Mareos.
C. Tinnitus.
D. Escotomas.
E. Acfenos.
F. Epigastralgia.

C. COMPLICACIONES:

A. Eclampsia.
B. Sndrome HELLP.
C. Rotura o hematoma heptico.
D. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo
E. Insuficiencia renal.
F. DPP.
G. Coagulacin intravascular diseminada.
H. Desprendimiento de retina.
I. Accidente cerebrovascular.

V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

A. Hgado graso agudo del embarazo.


B. Prpura trombocitopnica idioptica.
C. Sndrome antifosfolipdico.
D. Sndrome urmico hemoltico.

VI. EXMENES AUXILIARES:

De patologa clnica: Solicitar desde la evaluacin inicial: 5


A. Proteinuria de 24 horas. Paralelamente se solicitar (por la demora en tiempo):
tiras reactivas (labstick o dipstick).

62
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

B. Hemograma completo.
C. Grupo sanguneo y factor Rh.
D. Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
E. Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas.
F. Glucosa, urea y creatinina.
G. Protenas totales y fraccionadas.
H. Perfil lipdico.

De valoracin del bienestar fetal: 5

A. Ecografa obsttrica.
B. Perfil biofsico fetal (Manning).
C. Flujometra Doppler: Entre las 22 a 24 semanas y luego para valorar hipoxia y
RCIU.
D. Monitoreo electrnico fetal: NST y CST, adems de control de cintica por la
madre.

VII. MANEJO:

PREECLAMPSIA E HIPERTENSIN GESTACIONAL LEVES, HTA CRNICA Y


CON PREECLAMPSIA AGREGADA COMPENSADAS: AMBULATORIO
Control materno:
Control prenatal 2 a 3 veces por semana.
Determinacin de PA, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio.
Control fetal (bienestar fetal):
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
NST dos veces por semana.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la hospitalizacin hasta completar estudio.
Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 2 horas en hoja aparte.
Peso y proteinuria por tira reactiva en forma diaria.
Autocontrol de movimientos fetales.
NST cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
S se diagnostica preeclampsia severa: pasar al esquema siguiente.

PREECLAMPSIA E HIPERTENSIN GESTACIONAL SEVERAS, ECLAMPSIA,


HTA CRNICA Y CON PREECLAMPSIA AGREGADA DESCOMPENSADAS:
HOSPITALACIN

Colocar dos vas EV seguras con abocath N 18:


Primera EV: ClNa 9 a 40 gotas por minuto;
Segunda EV: Volutrol con ClNa 9 50 ml y sulfato de magnesio 20% 50 ml (5
ampollas de 10 ml); pasar 40 ml en 20 minutos (dosis de ataque), luego
10 ml/hora (dosis de mantenimiento).
Al usar sulfato de magnesio se debe monitorizar estrictamente la frecuencia
respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis horaria.

63
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro


respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10% EV diluido en 20 ml.
Colocar sonda Foley N 14 y monitorizar diuresis horaria.
Administrar Labetalol 50 mg. endovenoso en 10 minutos seguido de 1-2 mg. por
Kg. de peso por hora va endovenosa de primera eleccin, sino 1 gr. de Metildopa
c/12 horas va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg. en relacin a presin
arterial inicial o presin arterial mayor de 160/110 administrar Nifedipino 10 mg.
Va oral. Repetir a los 30 minutos si la presin no baja, repetir hasta un mximo
de 50 mg. en 24 horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100
mm Hg.
Asegurar la permeabilidad de la va area, dar oxgeno por cnula binasal a
3 l/min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Determinar edad gestacional. Considerar culminar la gestacin cuando la edad
gestacional es mayor de 37 semanas, de 34 a 37 semanas se culminar la
gestacin segn estado materno.
1. Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a la atencin
del parto por cesrea.
2. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervencin y sus posibles complicaciones.

ECLAMPSIA: Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la


crisis convulsiva, todo en forma simultanea:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intermedios Obsttricos (UCIN).
Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones a realizar
y sus posibles complicaciones.
Paciente en decbito lateral izquierdo.
Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo, intubacin orofarngea,
traqueotoma).
Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cido-bsico, pulsometra
continua), oxgeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia.
Asegurar la permeabilidad de va endovenosa.
Monitorizacin hemodinmica estricta.
Diuresis horaria estricta.
Control de PVC.
Valoracin de las posibles alteraciones funcionales:
Funcin heptica: TGO, TGP.
Funcin renal: Creatinina, Acido rico, Sedimento de orina.
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, Tiempo de protombina y tiempo
parcial de tromboplastina, fibringeno.
Descartar siempre la presencia de Sndrome de HELLP.
Medidas medicamentosas:
Tratamiento de las convulsiones:
Sulfato de Mg 10 mg. diluido en 1000 cc de ClNa 9%o, va endovenoso a 400 cc a
chorro y luego a 30 gts/min.
Tratamiento antihipertensivo:
o Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 minutos seguido de 1-2 mg.
por Kg. de peso por hora, va endovenosa de primera eleccin, sino 1 gr. de
Metildopa c/12 horas va oral.
o Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg, en relacin a
presin arterial inicial o presin arterial mayor de 160/110 administrar
Nifedipino 10 mg. Va oral. Repetir a los 30 minutos si la presin no baja,
repetir hasta un mximo de 50 mg, en 24 horas.

64
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para


culminar la gestacin.
Estabilizacin de la paciente:
Fluidoterapia.
Correccin de oliguria.
Control de factores de la coagulacin.
Presin venosa central.
Oxigenoterapia.
La va de culminacin electiva del embarazo es la vaginal, si las condiciones lo
permiten.

3. Criterios del alta


Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100 mm de Hg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.

4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano blanco y
condiciones de hipoxia fetal.

VIII. COMPLICACIONES:

Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:


El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X. FLUJOGRAMA (VER MAS ADELANTE)

XI. BIBLIOGRAFA:

1. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology, 10ma. ed. USA, McGraw-Hill, 2007, p 279-82.
2. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006, p 175-90.
3. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
4. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, Marbn, 2004, p 945-1003.
5. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva: gua tcnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva Lima: MINSA; 2007.

65
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

6. Sibai BM: Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia.


Obstet Gynecol 2003;102:18192.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10:


RPM ........................................................................................................................ O42
II. DEFINICIN:
A. DEFINICIONES:
RPM: Ruptura espontnea de las membranas corioamniticas a partir de las 22
semanas de gestacin hasta inclusive una hora antes del inicio del trabajo de
parto.
RPMP: Ruptura que se da antes de las 37 semanas de gestacin. Encierra mucho
ms peligro por morbimortalidad incrementada en el binomio madre-nio. La
presente gua estar enfocada preferentemente a este tipo de RPM.
RPM Prolongado: RPM que tiene ms de 24 horas de instaurado.
Perodo de Latencia: Es el tiempo que transcurre entre producida la RPM y el
inicio del trabajo de parto. Es de ms corta duracin cuanto ms cerca del trmino
de la gestacin se encuentre: 95% de las gestaciones a trmino darn a luz en el
primer da, mientras que en gestaciones de 16-26 semanas el 57% lo har en la
primera semana y 22% tendrn un periodo de latencia de 4 semanas.

B. CLASIFICACIN:
De acuerdo al momento en que se produce:
a. RPM menor de 22 semanas (previable).
b. RPM de 23 a 31 (lejos del trmino).
c. RPM de 32 a 36 semanas (cerca del trmino).
d. RPM de ms de 37 semanas (a termino).
De acuerdo a su evolucin, puede ser con o sin corioamnionitis.

C. ETIOLOGA EN RPMP:
Es multifactorial y en la mayora de los casos es desconocida, contempla:
Infeccin coriodecidual.
Degradacin del colgeno.
Disminucin de contenido de colgeno en las membranas.
Tensin en la membrana (sobredistensin uterina).
Apoptosis de las clulas amniticas.

D. FISIOPATOLOGA:
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan
extremas alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y
desorganizacin entre las diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida
a una alteracin primaria en la formacin de estas membranas (probablemente
por una mala sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se
incrementa favoreciendo su rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la
presin intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas
ovulares (como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con
el moco cervical por elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.

67
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a


travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos
de colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno
extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del
parto.
La infeccin actuara mediante colonizacin bacteriana de las membranas, lo cual
llevara a liberacin de citoquinas, activacin de procesos como apoptosis y por
ltimo a liberacin de proteasas y disolucin de la matriz extracelular con el
consiguiente debilitamiento de las membranas y su ruptura posterior.
La sobredistensin, como en el caso de los embarazos gemelares y los
polihidramnios, ejercen un efecto mecnico facilitando su rompimiento; la
liberacin de proteasas, tambin puede estar presente en los casos de abruptio
placentae, el cual se halla asociado frecuentemente a ruptura prematura de
membranas.

E. EPIDEMIOLOGA:
Presente en el 3% de todas las gestaciones, cuando es a trmino es de 8-10%.
En los pretrminos encierra gran morbilidad y mortalidad asociada, siendo
responsable de u tercio de los partos pretrminos (vase complicaciones).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN RPMP:

Antecedente de parto pretrmino.


Antecedente de gestaciones con RPM, junto con el anterior factor son los ms
importantes.
Infeccin del tracto genitourinario (ITU, ITS: neisseria, chlamydia, estreptococo
grupo B, trichomonas, o gardenerella, etc.).
Distensin uterina: Polihidramnios, embarazo mltiple.
Incompetencia y cerclaje cervical (25%, siendo 50% cuando el cerclaje es de
emergencia).
Ciruga cervical: conizacin, lser, LEEP.
Afroamericanos.
Estrato socioeconmico bajo.
Uso de drogas y malos hbitos (ejemplo: tabaquismo).
Hemorragias de la primera mitad del embarazo.
DPP a repeticin.
Amniocentesis.
Actividad laboral durante la gestacin.

IV. CUADRO CLNICO:

Prdida de lquido por los genitales, con o sin olor a leja. Da una certeza del 90%.
Espculoscopa; en litotoma, teniendo cuidado en la esterilidad y contaminacin. Se
le solicita que tosa o puje (maniobra de Valsalva) evidencindose salida de lquido por
el OCE, debindose tomar muestras (vase test del Helecho, cultivo, etc.).

V. DIAGNSTICO:

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

A. CRITERIOS CLNICOS PARA ESTABLECER RPM:


Prdida de lquido por los genitales, con o sin olor a leja. Da una certeza del
90%.
Espculoscopa; en litotoma, teniendo cuidado en la esterilidad y contaminacin.
Se le solicita que tosa o puje (maniobra de Valsalva) evidencindose salida de
lquido por el OCE, debindose tomar muestras (vase test del Helecho, cultivo,
etc.).
Examen digital cervical (tacto vaginal); deber ser evitado en lo ms mnimo
posible si no se piensa terminar la gestacin a la brevedad (sobre todo
pretrminos) dado que acorta el periodo de latencia.
Corroborarse con test de helecho y nitrazina (vase exmenes auxiliares).

B. CRITERIOS CLNICOS PARA ESTABLECER INFECCIN ASOCIADA A RPM


(CORIOAMNIONITIS):
Fiebre materna 38C.
Taquicardia materna (> 100 latidos/minuto).
Taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto).
Hipersensibilidad dolorosa uterina.
Lquido amnitico mal oliente o ftido, turbio o francamente purulento.
Ausencia de infeccin en otros rganos o sistemas.
Estos criterios debern complementarse con laboratorio (vase exmenes
auxiliares).

C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Flujo vaginal.
2. Eliminacin de tapn mucoso.
3. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
4. Ruptura de quiste vaginal.
5. Hidrorrea decidual (lquido ubicado entre el espacio decidual parietal y refleja).
6. Rotura de prebolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre el
corin y el amnios).

VI. EXMENES AUXILIARES:

A. DOCUMENTAN RPM:
Test de Nitrazina (papel tornasol): Determina el Ph alcalino del lquido
amnitico, positivo si vira de amarillo a azul. Ofrece 87% de certeza, puede dar
falsos positivos y negativos en contacto con sangre, orina o semen, o en casos
de ITS local (esta prueba es la ms susceptible de alteracin por
contaminacin) o por el uso de desinfectantes alcalinos.
Test del Helecho (ingls: ferning): Cristalizacin del lquido amnitico. En
una lmina porta objeto se coloca secrecin vaginal (parte media o del fornix
posterior) dejando secar por lo menos 10 minutos, no menos ni sometindolo a
secado artificial, y se observa al microscopio la cristalizacin en helecho.
Tiene una certeza del 96%, puede dar falsos positivos y negativos (cuidado del
moco cervical, meconio, alteracin del pH, sangre en poca cuanta no afecta el
resultado).
Estas dos pruebas se pueden realizar hasta dos semanas despus de
producido la RPM, y juntas dan una certeza del 93%.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Inyeccin de ndigo Carmn: Sustancia colorante, y se hace bajo gua


ecogrfica transabdominalmente. Se inyecta 1 ml del colorante diluido en 10 ml
solucin salina evidencindose su salida a travs de un pao en vagina, dando
un mejor diagnstico.
Dosaje de -Microglobulina-1 (AmniSure): Prueba sencilla y de alta
especificidad y sensibilidad (>98% en los estudios controlados), determina su
presencia en el fluido vaginal a travs de un kit de procesamiento y lectura
rpida (5 a 10 minutos). En USA ha desplazado a la inyeccin de sustancias
por amniocentesis.
Ecografa Obsttrica: Hay estudios limitados sobre su certeza, mide el ILA o
pozo mayor. Es til en conjuncin con cualquiera de las pruebas anteriores. Se
le recurre para hacer amniocentesis e inyeccin intraamnitica con colorantes
(ndigo carmn).

B. DOCUMENTAN INFECCIN INTRAAMNITICA CLINICA Y SUBCLNICA:


Laboratorio:
Hemocultivo positivo.
PCR >0,7 mg/dl (no existe un consenso en la literatura, los rangos van de 0,7 a
2 mg/dl), aunque no es del todo especfico para corioamnionitis.
Leucocitos > 15.000/mm; incremento del 30%; abastonados > 500/mm.
Test de lquido amnitico (amniocentesis):
a. Gram: positivo.
b. Cultivo: positivo.
c. Leucocitos: 30 cls./mm.
d. Glucosa: < 15 mg/dl.
e. Ms finas (no accesibles): estearasa leucocitaria e interleucina-6 (mejor
indicador).
(*VSG > 60 mm/h no tiene valor).

Bienestar fetal:
En el monitoreo fetal electrnico: NST con EVA no reactivo.
En la ultrasografa:
Ausencia de movimientos respiratorios fetales.
Oligoamnios.
Perfil biofsico anormal: Manning 6, movimientos fetales disminuidos.

Frecuencia combinada de microorganismos cultivados en LA obtenidos


por amniocentesis en pacientes con RPMP
Estreptococo grupo B 20%
Gardnerella vaginalis 17%
Peptostreptococcus/Peptococcus 11%
Fusobacteria 10%
Bacteroides fragilis 9%
Otros estreptococos 9%
Bacteroides species 9%

C. DOCUMENTAN MADUREZ PULMONAR:


Test de Clements.
ndice lecitina-esfingomielina (L/E): Razn mayor a 2.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Dosaje de fosfatidilglicerol: Junto con el anterior se pueden hacer por muestra


vaginal. Este test confirma al anterior.
ndice de Maduracin Pulmonar Ecogrfico: puntaje > 7 es positivo a madurez,
repetir semanalmente.
Doppler del Tronco de la Arteria Pulmonar con un ndice Tiempo de
Aceleracin sobre Tiempo de Desaceleracin (TA/TD) > 0,5715.

VII. TRATAMIENTO:

A. MANEJO GENERAL:
Toda paciente con diagnstico de RPM debe ser hospitalizada en la UCIN.
Instalar va EV segura.
Detectar factores de riesgo asociados y corregirlos.
Monitoreo materno fetal constante y de las funciones vitales maternas, as
como de la FCF, de forma horaria.
Mediante historia clnica y exmenes previos, se verificara la edad gestacional
tomando en cuenta el FUR (si es confiable) y la revisin de la ecografa del
primer trimestre si est disponible.
Se practicar ecografa obsttrica para evaluar la condicin fetal mediante el
perfil biofsico (monitora fetal y evaluacin ecogrfica), ndice de liquido
amnitico (ILA) residual, numero de fetos, peso estimado y anomalas
congnitas asociadas.
Pruebas de bienestar fetal a razn de dos veces por semana si el ILA 5: NST,
perfil biofsico (Manning, Vintzileos, modificado de NST ms ILA). Si el ILA < 5
se har diariamente.
Se solicitara laboratorios iniciales como son hemograma, protena C reactiva,
examen de orina y los pertinentes por patologa asociada segn guia.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de
fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin y cultivo que se realizar
de la regin ano-vaginal para Streptococo agalactie, y frotis de secrecin
vaginal.
Para la evaluacin del crvix se preferir la realizacin de la cervicometria ya
que se considera ms confiable que el tacto vaginal; adems de ser predictor
de parto inminente: > 3,5 cm (bajo riesgo); < 1,5 cm (alto riesgo).
El tacto vaginal se practicar slo si existe actividad uterina regular y en
gestantes > 34 semanas en las que se culminar la gestacin a la brevedad.
El reposo podr ser relativo pues no hay evidencia consistente de beneficio en
el reposo absoluto.
Si presenta signos de corioamnionitis proceder segn gua para esta entidad.
Una vez producido el parto, la placenta ser enviada a anatoma patolgica
para estudio.

B. MANEJO ESPECFICO:
A. Gestacin 34 semanas:
Terminar la gestacin a la brevedad en el producto a trmino, usualmente
por induccin del trabajo de parto con oxitocina (no se aconseja esperar el
inicio espontneo el trabajo de parto); de no haber condiciones favorables,
se podr emplear Misoprostol (vase maduracin cervical).

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Antibiticoterapia profilctica contra estreptococo grupo B, cumplidas las


12 horas.
B. Gestacin de 32 33 semanas:
Manejo expectante hasta las 34 semanas, salvo que se documente
madurez pulmonar fetal, puede intentarse la induccin del trabajo de parto.
Antibiticoterapia al ingreso para prolongar el periodo de latencia de no
haber contraindicaciones.
Antibiticoterapia profilctica contra estreptococo grupo B.
Corticoterapia antenatal.
C. Gestacin 24 31 semanas:
Manejo expectante procurando llegar a las 34 semanas, salvo que se
documente madurez pulmonar fetal.
Antibiticoterapia al ingreso para prolongar el periodo de latencia de no
haber contraindicaciones.
Antibiticoterapia profilctica contra estreptococo grupo B.
Corticoterapia antenatal.
Neuroproteccin fetal.
Toclisis.
D. Gestacin < 24 semanas:
Consejera y orientacin al paciente sobre culminacin de la gestacin.
Manejo expectante o induccin de trabajo de parto.
Antibiticoterapia para prolongar el periodo de latencia es controversial.
Antibiticoterapia profilctica contra estreptococo grupo B.
Corticoterapia antenatal no est recomendada.

Antibiticoterapia profilctica
Indicado en RPMP.
Reduce el riesgo de infecciones neonatales como sepsis y neumona.
Reduce el riesgo de hemorragia intraventricular.
Prolonga el periodo de latencia.
Reduce el riesgo de endometritis postparto, corioamnionitis.
Esquemas:
1. Ampicilina 2 g EV cada 6 horas por 48 horas; luego, Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 5 das; ms
Azitromicina 1 g VO dosis nica;
2. Ampicilina 2 g EV ms Eritromicina 250 mg EV, juntos cada 6 horas por 48 horas; luego, Amoxicilina 250 mg
VO ms Eritromicina 333 mg VO, juntos cada 8 horas por 5 das;
3. Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 10 das.
Evitar esquemas que consideran ampicilina y sulbactan, seguido de amoxicilina y cido clavulnico, pues han
mostrado riesgo de enterocolitis necrotizante.

Antibiticoterapia profilctica contra estreptococo grupo B


Indicado en el intraparto de pacientes con RPM, difiriendo totalmente de la indicacin de prolongar el periodo de
latencia.
Se deber realizar previamente un cultivo de la regin vaginal (introito) y del recto (esfnter anal).
Administrar cuando el cultivo es:
2. Positivo.
3. Resultado dudoso o no se conozca.
4. Cuando no se pudo haber hecho, incluye: Parto pretrmino, RPM 18 horas, fiebre intraparto.
5. No se da si el cultivo es negativo en las dos ltimas semanas.
Esquema:
Recomendado: Penicilina G 5 millones EV (dosis inicial), luego 2,5 millones EV cada 4 horas hasta el momento
del parto.
Alternativo: Ampicilina 2 g EV (dosis inicial), luego 1 g cada 4 horas hasta el momento del parto.
Ante caso de alergia a la penicilina:
No alto riesgo de anafilaxia: Cefazolina 2 g EV (dosis inicial), luego 1 g cada 8 horas hasta el momento parto.
Alto riesgo de anafilaxia: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas; , eritromicina 500 mg EV cada 6 horas; ,
vancomicina 1 g EV cada 12 horas; cualesquiera de los tres continuarlos hasta el momento del parto.

72
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Corticoterapia antenatal
Disminuyen la morbimortalidad perinatal en RPMP por sndrome de distress respiratorio, hemorragia ventricular y
enterocolitis necrotizante.
No incrementa el riesgo de infeccin materna ni neonatal.
Actualmente es de opinin colectiva el empleo del esquema de dosis nica, dado que el esquema de mltiples
cursos resultan en neonatos con bajo peso, circunferencia ceflica y talla.
Los estudios clnicos demuestran un perjuicio neurolgico fetal posparto cuando se administra dexametasona.
Esquema dosis nica:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
Su uso a las 32-33 semanas es motivo de controversia; sin embargo, la opinin colectiva de expertos es de
emplearlo, al igual que si fuera antes de esa edad asumiendo viabilidad fetal y que no hay evidencia de infeccin
intraamnitica.
No es aconsejable su uso despus de las 34 semanas a menos que halla evidencia de madurez pulmonar por
amniocentesis.

Neuroproteccin fetal
Disminuyen la morbi-mortalidad perinatal en prematuros por parlisis cerebral y
disfuncin neurolgica motora.
Las gestaciones con mayor beneficio estn entre las 24 a 32 semanas.
Esquema:
Sulfato de Magnesio 6 g EV en 20 minutos, luego 1 g EV por hora por las siguientes
24 horas.
Los estudios han encontrado que ms all de los 50 g la incidencia de efectos
adversos fetales se incrementa notablemente.

C. CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Con respecto a la va de culminacin en gestaciones pretrmino; un estudio
observacional hecho entre las 30 a 35 semanas concluy que el riesgo de muerte
fetal estaba sustancialmente elevado en cesreas, desaconsejndola
rutinariamente; recientemente un estudio grande en poblacin, retrospectivo con
cohortes, donde se estratifico a los fetos por su peso concluy que la cesrea es
slo beneficiosa en aquellos que pesan entre 1000 g y 1499 g.
En gestaciones 35 semanas que no tenan un puntaje de Bishop favorable, un
metaanlisis de 15 RCT encontr que el uso de Misoprostol es seguro para la
maduracin cervical. Un nico RCT a la fecha donde se administraba entre las 29
y 36 semanas concluy que era seguro; sin embargo, si bien fue a doble ciego y
con control, la poblacin total era de 108 gestantes (dos grupos de 54). Ambos
trabajos reportaron su uso en 25 g transvaginal.

D. SIGNOS DE ALARMA:
Vase signos que documentan infeccin intraamnitica clnica en criterios
diagnsticos.

E. CRITERIOS DE ALTA:
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.

F. PRONSTICO:
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la severidad
de la infeccin.

73
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

VIII. COMPLICACIONES:

A TRMINO PRETRMINO
Amnionitis 13-60% Parto antes de la 1ra. Semana 50-75%
DPP 4-12% Compresin funicular 32-76%
Endometritis 2-13% Corioamnionitis 13-60%
Sepsis y muerte materna 1% Sndrome de distress respiratorio 35%
DPP 4-12%
Muerte fetal anteparto 1-2%

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.
X. FLUJOGRAMA:
Vase ms adelante.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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75
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Historia clnica
Especuloscopia (+)
Helecho y Nitrazina (+)

Sin signos de infeccin Con signos de infeccin

Vase Gua de
Corioamnionitis

< 24 semanas 24 31 semanas 32 33 semanas > 34 semanas

Manejo individualizado: ATB profilctica ATB profilctica ATB profilctica (RPM > 12 h)
Expectante o ATB EGB ATB EGB ATB EGB
culminar gestacin Corticoterapia antenatal Corticoterapia antenatal Corticoterapia antenatal
Neuroproteccin fetal

Parto vaginal Cesrea Induccin Cesrea Induccin Cesrea


Manejo TdP TdP
individualizado si empieza
espontneamente
y no hay
contraindicaciones
Exitosa Fallida Exitosa Fallida

Parto Parto Cesrea


vaginal Cesrea vaginal
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CORIOAMNIONITIS

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10:


Corioamnionitis ..................................................................................................... 041.1
II. DEFINICION
A. DEFINICIONES:
Corioamnionitis (Infeccin Intraamnitica, Amnionitis): Infeccin del lquido
amnitico, membranas ovulares, placenta y/o decidua; adems de infeccin
eventual del feto, que se origina durante la gestacin a partir de las 22 semanas o
en el transcurso del parto.

B. ETIOLOGIA:
Es polimicrobiana, debido principalmente a la colonizacin o infeccin ascendente
de la cavidad endouterina, principalmente por grmenes que se encuentran en la
vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce ruptura de las
membranas durante un periodo de latencia largo.
Los grmenes ms comnmente hallados son:
Streptococcus Grupo B .......................... 14.6%
Escherichia coli ........................................ 8.2%
Enterococco ............................................. 5.4%
Gardnerella vaginalis .............................. 24.5%
Peptostreptococcus sp. ............................ 9.4%
Bacteroides bivius .................................. 29.5%
Bacteroides fragilis ................................... 3.5%
Fusobacterium sp. .................................... 5.4%
Anaerobios gram-negativos ..................... 38.4%
Mycoplasma hominis .............................. 30.4%
Ureaplasma urealyticum ......................... 47.0%

C. FISIOPATOLOGA:
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.

D. EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms comn en
los partos prematuros. En una amplia revisin se encontr que la incidencia de
corioamnionitis en mujeres con RPM, estratificado por edad gestacional: menos
de 27 semanas, de 28 a 36 semanas y en gestaciones a trmino; fue de 41%,
15%, y 2%, respectivamente. 5

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Los dos factores de riesgo ms importantes son el nmero de tactos vaginales (>6) y
la duracin del trabajo de parto. Otros factores de riesgo son: 3, 5, 8-13:

77
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Rotura prematura de membranas.


Prdida del tapn mucoso por ms de 48 horas.
Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido amnitico (anemia, bajo
nivel de Zinc).
Coito preparto.
Lquido amnitico teido de meconio.
Nuliparidad.

IV. CUADRO CLNICO:


Fiebre materna 38C.
Taquicardia materna (> 100 latidos/minuto).
Taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto).
V. DIAGNSTICO

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Fiebre materna 38C.
Taquicardia materna (> 100 latidos/minuto).
Taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto).
Hipersensibilidad dolorosa uterina.
Lquido amnitico mal oliente o ftido, turbio o francamente purulento.
Ausencia de infeccin en otros rganos o sistemas.
Estos criterios debern complementarse con laboratorio (vase exmenes
auxiliares).

B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Pielonefritis.
Infecciones vaginales.
Otras patologas febriles durante el embarazo.

VI. EXAMENES AUXILIARES

A. DE PATOLOGA CLNICA:
Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda (> 12.000 cel/ml) o
leucopenia (< 4.000 cel/ml).
Perfil de coagulacin.
Protena C Reactiva > 2 mg/dl.
Velocidad de sedimentacin > 60 mm.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de 50
leucocitos por campo.
Cultivo de liquido amnitico y o secrecin cervical.

B. DE IMGENES:
Ecografa.-perfil biofsico fetal alterado con oligohidramnios y ausencia de
reactividad.

78
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C. EXMENES ESPECIALES:
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (CST): DIP II y DIP III.

VII. MANEJO

Plan de trabajo.- Hidratacin, Va permeable, antibioticoterapia


Solicitar Exmenes de laboratorio, Terminar la gestacin, resolver las complicaciones.
Lugar y forma de atencin.- Emergencia, hospitalizacin, sala de parto, sala de
operaciones. UCI materna, UCI Neonatal.
1.- Va Permeable cloruro al 9 por ciento.
2.- Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 1g EV cada 12 horas
Penicilina G Cristalina 5 millones cada 6 horas, si es alrgico
Eritromicina 3-5 mgr/k/d
Ampicilina 2 g c/6 h
Ampicilina Sulbactam 2 g c/8h.
Amikacina 1g c/24 h
Clindamicina 600 -900 mg c/8h
Metronidazol en dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7.5 mg/kg.
3.-Gestacin (culminar):

c/24h) y Cesrea.

preferible parto vaginal, o cesrea segn otra indicacin Obsttrica.


yor de 34 semanas: terminar embarazo preferible por parto vaginal
dentro de las 6 horas despus del diagnstico. Cesrea segn otra indicacin
obsttrica.
4.- Proseguir tratamiento antibitico por lo menos 1 semana ms.
Criterios de Alta
a) Clnico.- Paciente asintomtica.
b) Patologa Clnica.- Cuando se normalizan anlisis de laboratorio.

VIII. COMPLICACIONES
Las ms comunes incluyen trastornos del trabajo de parto, aumento de parto por
cesrea, la atona uterina y hemorragia posparto. Adems aumenta la bacteriemia de
la madre o del neonato, aumento de la mortalidad perinatal y sndrome de distrs
respiratorio.
Aumento de las complicaciones quirrgicas, tales como hemorragia, infeccin de la
herida, absceso plvico, tromboembolismo y endomiometritis.
Hay mayor requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces y
dilataciones cervicales ms lentas.

79
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

MORBIMORTALIDAD PERINATAL
En el embarazo pre trmino esta morbimortalidad se incrementa significativamente.
Hay tasas mayores de septicemia y muerte, de depresin neonatal, de insuficiencia
respiratoria y de hemorragia intraventricular.
Las complicaciones en gestantes a trmino y pre trmino son:
Muerte perinatal ...................................... 2 y 25%.
Sepsis .................................................... 8 y 28%.
Neumona .............................................. 4 y 20%.
Hemorragia intraventricular Grade III-IV ... 0 y 24%.
Apgar <7 ................................................. 3 y 49%.
Distrs respiratorio ............................... 20 y 62%.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La institucin debe de tener la capacidad resolutiva de pacientes referidas de otros


nosocomios de la capital, como del interior del pas, asimismo de contrarreferencia de
pacientes de alta para seguimiento de la paciente.

X. FLUXOGRAMA

Fiebre materna >38 grados C


+
Dos de las siguientes condiciones

- Taquicardia materna (>100 latidos / min)


Otras causas de fiebre
- Taquicardia fetal (>160 latidos / min)
puerperal
- Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal (DIP II
y DIP III)
- Sensibilidad uterina anormal
- Lquido amnitico p urulento o con mal olor
SI

CORIOAMNIONITIS

Evaluacin ginecoobstetrica
Exmenes auxiliares
Ecografa pelvica

Hidratacin EV
ATB emprica
antipireticos

80
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Gestacin < 26 semanas Gestacin de 26 a 32 semanas Gestacin mayor de 34


semanas

Induccin para Corticoterapia 48 horas Culminar embarazo (parto


parto vaginal + vaginal dentro de las 6
Cesrea. horas).
Considerar Cesrea

ATB por lo menos 1 semana

Mejoria clnica

SI

Considerar: Alta
-Sepsis
-Shock septic
-otras complicaciones

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II. Fecha de elaboracin y vigencia.


31 de Noviembre del 2010

82
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

EMBARAZO MLTIPLE

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10:

Embarazo doble ................................................................................................... O30.0


Embarazo triple .................................................................................................... O30.1
Embarazo mltiple, no especificado ..................................................................... O30.9

II. DEFINICIONES:

Embarazo Mltiple: Es aquella gestacin en la que existen dos ms fetos intra


tero, recibiendo el nombre de gemelar cuando se trata de dos fetos.
Gemelos Monocigticos (Idnticos): Provienen de la divisin de un solo vulo
fecundado idnticos; comparten caractersticas genticas idnticas, tanto en
genotipo y fenotipo.
Gemelos Dicigticos (Fraternos): Provienen de vulos fecundados por
separado; no comparten igualdad gentica, pudiendo variar en sexo, grupo
sanguneo, etc.
Siameses: Gestacin monocigtica en la que cual ha ocurrido fusin de los fetos,
en alguna(s) parte de sus cuerpos.
Embarazos Poligemelares: Aquellos que son mayor a 4 gestaciones mltiples,
pudindose dar todas las combinaciones de corionicidad y animosidad.
Super Fecundacin: Es la fertilizacin de dos vulos por dos espermas
provenientes de diferentes coitos, podra fundamentarse la presencia de gemelos
muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres
diferentes.
Super Fetacin: Es la fertilizacin de dos vulos en ciclos menstruales diferentes,
lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.
Discordancia de Crecimiento: Alteracin en la ganancia ponderal fetal, dndose
una diferencia de 15% a 25% en el peso fetal estimado del ms pequeo en
comparacin con el ms grande.
Sndrome Feto Transfusor Feto Transfundido: Complicacin ominosa de la
discordancia de crecimiento producto de una anastomosis anmala entre los
vasos umbilicales de los fetos, transfundiendo uno de ellos al otro. Se da en
monoamniticos monocorinicos.

FRECUENCIA:

La incidencia mundial se ha incrementado por el uso de la reproduccin asistida. Se


da en 3% de todos los partos; de estos, 80% y 20% son dicigticos y monocigticos,
respectivamente. Los gemelos dicigotos espontneos se produce en 1/83
fecundaciones; y los trillizos en 1/8000 fecundaciones.
Encierra una alta morbilidad por estar asociado a parto pretrmino (17%), BPN y
MBPN (25%); vindose que culminan los dobles, triples y poligemelares a las 35, 32 y
30 semanas, respectivamente. Adems; la mortalidad es de 7 veces comparado con
embarazos nicos, debido a factores anteparto (anomalas congnitas, sindrome feto
transfusor feto transfundido, etc.).

ETIOLOGA:

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Son el resultado de la fecundacin de dos vulos (dicigticos) o uno que se divide


posteriormente (monocigtos). En los gemelos monocigticos se ha visto una
transmisin autosmica materna recesiva, el momento de la divisin con respecto a la
fecundacin determina el resultado del proceso de hermandad:
1. Divisin en las primeras 72 horas; dar lugar a dos embriones, dos amnios y dos
coriones; es decir son diamniticos, dicorinicos. Una sola placenta fundida o dos
placentas distintas pueden estar presentes. Representa 33%.
2. Divisin entre el 4 y 8 da; se producen dos embriones y dos amnios (un
embrin en cada saco amnitico por separado). Las bolsas amniticas sern
cubiertas por un solo corion, dando lugar a los diamniticos, monocoriales.
Representa 66%.
3. Divisin despus del 8 da; dos embriones se desarrollan en un amnios comn.
Se tratan de los monoamniticos, monocoriales. Representa 1%.
4. Divisin despus del 12 da (despus de que el disco embrionario se completa);
da como resultado a los monoamniticos, monocoriales, unidos o siameses. Raro.
En general las tecnologas de reproduccin asistida han permitido su aumento en las
ltimas tres dcadas.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Monocigotos Dicigotos
Tratamiento de infertilidad: Hereditarios, ms por lnea materna.
Induccin de la ovulacin. Racial, mayor en afroamericanos.
Tcnicas de reproduccin asistida. Edad materna, duplica a partir de los 37 aos.
Paridad, mayor en multparas.
Tratamiento de infertilidad, semejante a monocigotos.

IV. CUADRO CLNICO:

Con el uso rutinario de la ecografa se le diagnstica antes del trabajo de parto o a


edades gestacionales precoces.
La sintomatologa propia del embarazo son ms exacerbadas e incluyen: presin
plvica ms temprana y severa, nauseas, dorsalgia, varicosidades, hemorroides,
distensin abdominal y dificultad respiratoria; adems, la actividad fetal es mayor y
ms persistente que en un embarazo nico.

V.CRITERIO DIAGNOSTICO

De no contarse con ecografa, los siguientes signos orientaran:


tero de mayor tamao a lo esperado (> 4 cm) para la edad gestacional.
Ganancia excesiva de peso materno (sin edemas u obesidad).
Polihidramnios, con tamao uterino desproporcionado. Este transtorno es 10
veces ms frecuente en embarazo mltiple.
Contorno o peloteo de ms de un feto.
Mltiples partes fetales pequeas.
Auscultacin de mltiples focos de latidos cardacos fetales asincrnicos (> 8
ltidos).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Embarazo nico, con mala determinacin de la EG, o ser un feto macrosmico.

84
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Polihidramnios.
Mola hidatiforme.
Tumores abdomino-plvicos que complican el embarazo: miomatosis, tumores de
ovario, vejiga distendida o el recto ocupado pueden elevar el tero.
Ascitis.

VI. EXMENES AUXILIARES:

PATOLOGA CLNICA:
Se solicitarn los de CPN y los de patologas intercurrentes segn guas y criterio
clnico (ejemplo: diabetes gestacional, preeclampsia, etc.).

IMGENES Y OTROS:
Ecografa: De manera rutinaria, se seguirn las siguientes recomendaciones y
criterios:

Recomendaciones sobre diagnstico de embarazo mltiple por ecografa:


1. Efectuar ecografa entre las 10-14 semanas de gestacin para evaluar:
a. Vitalidad.
b. Corionicidad.
c. Malformacin congnita mayor.
d. Translucencia nucal.
2. Determinar la corionicidad al momento del diagnstico.
3. Momento ideal para determinar la corionicidad 10-14 semanas.

Criterios ecogrficos para determinar discordancia de crecimiento fetal:


Parmetro
DBP 6 mm
CA > 20 mm
LF 5 mm
> 20-25% (expresado como porcentaje del
PF estimado
peso del feto ms grande)
Doppler de la arteria umbilical
> 15% (o > 0,4)
(IS/D)

Uso de la ecografa en los embarazos mltiples:


Primer trimestre:
Diagnstico del embarazo mltiple
Determinacin de la corionicidad y la animosidad.
Clculo preciso de la EG (LCN).
Bsqueda sistemtica de algunas anomalas (translucencia nucal).
Gua para la puncin de vellosidades corinicas y la reduccin del nmero de fetos.
Segundo trimestre:
Bsqueda sistemtica de anomalas fetales.
Gua para la amniocentesis.
Determinacin de la corionicidad y la animosidad.
Determinacin de la insercin del cordn umbilical en la placenta.
Biometra fetal para identificar RCIU temprano o discordancia en el crecimiento fetal.
Evaluacin de la longitud cervical.

85
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Tercer trimestre:
Biometra para identificar sistemticamente RCIU o discordancia en el crecimiento
fetal.
Evaluacin de la longitud cervical.
Determinacin del bienestar fetal (ILA, PBF, Doppler).
Presentacin fetal a las 34 semanas.
Intraparto:
Presentacin fetal.
Gua para la versin ceflica externa del segundo gemelo.

Rayos X: De no disponerse en el momento la ecografa, para determinacin de las


presentaciones fetales.
Tomografa Abdomino - Plvica: Slo bajo criterio clnico por patologas intercurrentes.

Bienestar Fetal: Ecografa, PBF, NST, flujometra Doppler; solicitados segn tipo de manejo.

VII. MANEJO:

EN CPN Y EMERGENCIA:

Detectar factores de riesgo asociados.


Control cada tres semanas hasta la 20 semana, cada dos semanas hasta la 28
semana, semanal hasta las 36 semana; y dos veces por semana hasta el parto.
Exmenes auxiliares de laboratorio.
Ecografa obsttrica, segn esquema mostrado.
Evaluar signos de alarma.
Prescribir sal ferrosa, suplementos de calcio, magnesio, zinc, cido flico y otras
vitaminas.
Dieta rica en protenas y calorias, con consejera por nutricin.
Solicitar perfil quirrgico por posibilidad de cesrea; a partir de las 32 semanas.
Orientacin y consejera integral en salud sexual y reproductiva, enseanza de
signos de alarma.
Hospitalizar:
1. Para indicacin de cesrea:
36-37 semanas: Cuando hay patologa obsttrica o intercurrente, pero que
no altera el bienestar fetal.
32 semanas: Embarazo monocigtico, ms de dos fetos.
En lo posible a las 38 semanas: Presentacin de gemelo A en no vrtice,
fetos con crecimiento discordante o presencia de malformaciones.
2. Ante prdromos o trabajo de parto establecido, en sala de partos.
3. Ante cualquier patologa obsttrica o intercurrente que sean severas, ser lo
ms pronto posible.
Al hospitalizarse deber valorarse la edad gestacional, nmero y presentacin de
fetos; as como la patologa principal; tendremos dos esquemas:

ESQUEMA A: EXPECTANTE

Siempre se hospitalizar en cuidados intermedios obsttricos.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

En prematuridad no complicada (ITU, amenaza de parto pretrmino, preeclampsia


leve, etc.); el manejo ser segn gua para la entidad principal.
En prematuridad complicada (RPM, RCIU, preeclampsia severa, hemorragias,
etc.) se dar corticoterapia antenatal, neuroproteccin fetal y se sopesar dar o no
toclisis (vase gua de amenaza y parto prematuro).
Independiente de la patologa de fondo: control diario de cintica de movimientos
fetales, NST interdiario; PBF, ecografa semanal; y flujometra Doppler cada dos
semanas.
Reposo relativo y solicitar las pruebas de laboratorio segn la patologa principal.

ESQUEMA B: PARA CULMINACIN DE GESTACION

Anteparto:
Estando hospitalizada se decidir la culminacin sopesando la patologa
obsttrica o intercurrencia mdica principal.
Independiente de lo anterior, si es gestacin monoamnitica monocorinica, se
programar por cesrea a las 38 semanas; o antes, de alterarse el bienestar fetal.
De no haber patologa alguna que la complique se valorar a las 34 semanas por
ecografa la presentacin (vase flujograma), de no haber contraindicacin para el
parto vaginal se esperar hasta que supere las 38 semanas y se inicie
espontneamente.

Intraparto:
Estando en emergencia o consultorio, se hospitalizar a la brevedad en sala de
partos independientemente del prdromos o etapa de trabajo de parto en que se
encuentre.
Mantener va endovenosa segura con ClNa 9 por 1000 ml y pasar 30 gotas por
minuto.
Se comunicar a neonatologa (conformar dos equipos de atencin), centro
quirrgico y se tomarn todas las precauciones ante la posibilidad de cesrea.
El trabajo de parto ser espontneo.
Control estricto del trabajo de parto utilizando partograma.
Monitorizacin electrnica fetal (MEF) contnua, de presentarse signos de
alteracin en el MEF, cesrea.
Para la atencin de parto propiamente dicho vase flujograma.
Producido el nacimiento del feto A, dejar una buena porcin de cordn umbilical y
no intentar traccionarlo; continuar con el MEF continua, de alterarse cesrea para
el feto B.
Si en 10 minutos no se produce el parto feto B, conducir con oxitocina y seguir el
flujograma; con respecto al tiempo mnimo que deber transcurrir hasta el
segundo parto, ste estar supeditado al bienestar fetal del feto B.
Luego del parto del feto B corroborar la ausencia de otro feto.
Realizar el alumbramiento dirigido (vase procedimiento de alumbramiento
dirigido).
Mantener va permeable y aadir oxitocina 20 UI a 30 gotas por minuto luego del
alumbramiento.

87
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

No hay evidencia suficiente que recomiende la cesrea en productos con bajo peso
(< 1500 g); encontrndose que los resultados son semejantes tanto en cesrea para
parto vaginal, tanto inmediatamente como en el seguimiento a largo plazo en estos
nios.
Postparto:
Se tomarn todas las medidas preventivas y de vigilancia ante la posibilidad de
hemorragia por atona uterina.
Monitoreo de funciones vitales, involucin uterina y del sangrado cada 15 minutos
las dos primeras horas, luego cada 30 minutos las dos horas siguientes y cada
hora las siguientes dos horas.
Realizar lactancia precoz.
Apoyo psicolgico y social.

SITUACIONES ESPECIALES:

A. Muerte de uno de los fetos despus de la 20semana:


El manejo debe ser individualizado pero en general se aconseja:
Hasta la semana 26 conducta expectante.
De la 26-32 semanas; individualizacin de casos.
De 32-34 semanas; extraccin fetal determinando la va de parto segn las
condiciones de cada caso.
Conducta expectante:
Determinar corionicidad placentaria.
Ecografia seriada cada 1-2 semanas para evaluar crecimiento fetal, ndice de
lquido amnitico y estudio anatmico fetal.
Estudio semanal de bienestar fetal (NST, PBF y flujometra Doppler).
Perfil de coagulacin semanal.
B. Reduccin fetal:
Procedimiento usualmente raro en nuestro medio dado que en otras latitudes se
hace en embarazos superiores al triple. Se realiza con la intencin de preservar la
gestacin en un nmero aceptable para su supervivencia. De presentarse, el
manejo se individualizar.

SIGNOS DE ALARMA:

Contracciones uterinas frecuentes antes de la fecha de parto.


Cefalea, escotomas, acfenos.
Prdida de lquido o sangrado vaginal.
Disminucin de los movimientos fetales.
Edema y vmitos exagerados.

CRITERIOS DE ALTA:

En caso de hospitalizacin por complicacin, a las 48 horas despus de que los


sntomas y signos hayan sido controlados.
En caso de atencin del parto, se proceder a dar de alta a la paciente de
acuerdo a lo establecido en las guas de Atencin del Parto Vaginal o de Cesrea.

88
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

PRONSTICO:

La morbilidad materna aumenta de tres a siete veces y la mortalidad perinatal es del


14%. Las complicaciones prenatales se presentan en aproximadamente un 83% de
todos los embarazos gemelares.

VIII COMPLICACIONES:

Fetales Maternas
Prematuridad. Anemia
Distocias de presentacin. Enfermedad Hipertensiva
bito fetal. Hipermesis gravdica
RCIU. Polihidramnios
Discordancia de crecimiento. RPM
Sndrome feto transfusor - feto transfundido. Amenaza y parto pretrminos.
Aborto espontneo. Diabetes gestacional
Malformaciones fetales. Hemorragia: placenta previa, DPP, atonia uterina
Siameses. Distocia de trabajo de parto
Accidentes de cordn umbilical. Sndrome compresivo (aorto-cava, dificultad respiratoria).

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.

X. FLUJOGRAMA:

Vase ms adelante.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Diagnstico y


Tratamiento Ginecoobsttricos, 9na. ed. Mxico, Manual Moderno, 2007, p 311-
22.
2. Reece EA & Hobbins JC (eds): Obstetricia Clnica. 3ra ed. Espaa, Mdica
Panamericana, 2007, p 177-202.
3. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia
y Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
4. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006, p 125-34.

89
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

5. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem


Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, Marbn, 2004, p 945-1003.
6. Cruikshank DP. Clinical Expert Series: Intrapartum Management of Twin
Gestations. Obstet Gynecol 2007;109:116776.
7. Ayres A & Johnson TRB. CME Review Article: Management of Multiple
Pregnancy: Prenatal Care - Part I. Obstet Gynecol Surv 2005;60:527-37.
8. Ayres A & Johnson TRB. CME Review Article: Management of Multiple
Pregnancy: Labor and Delivery. Obstet Gynecol Surv 2005;60:551-4.

90
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

FLUJOGRAMA DE ATENCIN DE PARTO EN EMBARAZO MLTIPLE

Gemelo A vrtice Gemelo A vrtice


Gemelo A no vrtice
Gmelo B vrtice Gmelo B no vrtice

Gemelo A Gemelo B

PF > 2000 g PF < 2000 g


candidato a parto No candidato a parto
vaginal en pelviana vaginal en pelviana

Versin externa Versin externa


intraparto intraparto

Infructuosa Exitosa Exitosa Infructuosa

Parto vaginal de Cesrea para


Parto vaginal de Parto vaginal de
vrtice, vrtice Parto en pelviana vrtice Cesrea ambos gemelos
Ambos gemelos

91
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIN

I. NOMBRE Y CODIGO CIE X


INFECCIN DEL TRACTO URINARIO : N390

II. DEFINICION: Grupo de enfermedades del tracto urinario en la gestante, con


aislamiento de un microorganismo patgeno en ms de 100,000col/ml en orina de
chorro medio.

FRECUENCIA: 10 A 12%.
Nuestro hospital 2.2%.

FORMAS CLINICAS:
a) Bacteriuria asintomtica (2.5%-9.7%)
b) Cistouretritis (1.3%-3.4%)
c) Pielonefritis (1%-2%)

ETIOLOGIA:
a) GRAM negativos:
E. Coli (65%-85%).
Proteus.
Klebsiella, enterobacter.

b) GRAM positivos:
Estafilococos ureos..
Estreptococos.
Enterococo.

c) Otros:
Ejemplo: Pseudomona.

VIAS DE INFECCION:
Por continuidad.
Va linftica.
Va sangunea.

EVOLUCION CLINICA:
Recada.
Cura.
Persistencia de infeccin.
Reinfeccin.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


a) Uretra corta.
b) Reflujo vesico-uretral.
c) Compresin uretral progresiva por dextro rotacin uterina (2da mitad del
embarazo).
d) Aumento del flujo sanguneo renal.
e) Estreimiento.
f) Ph alcalino.
g) Multiparidad.
h) Mujeres con malformacin congnita.
i) Cateterismo vesical.

92
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

j) Disminucin del tono muscular por accin hormonal. (Progesterona).


k) Procesos infecciosos del aparato genital femenino.
l) Enfermedad renal previa: trastornos obstructivos.
m) Enfermedades intercurrentes (toxemia, nefropata previa, etc.).
n) Trauma del parto.
o) Malos hbitos higinicos.

IV. CUADRO CLINICO

Bacteriuria asintomtica.
Clnico: No existe sintomatologa

Cistouretritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias bajas.
Disuria.
Polaquiuria.
Urgencia urinaria.
Tenesmo vesical.

Pelo nefritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias altas.
Fiebre.
Escalofros.
Sudoracin.
Nausea, vmitos, que pueden llevar a la deshidratacin.
Hipersensibilidad en flancos.
Dolor lumbar.
Shock sptico en algunos casos

V. DIAGNOSTICO:

a) Bacteriuria asintomtica.
Clnico: No existe sintomatologa.
Exmenes auxiliares:
Ex. De orina: Leucocitos, bacterias (sospecha).
Urocultivo positivo: Mayor de 100,000 col/ml (s es posible dos).
b) Cistouretritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias bajas.
Disuria.
Polaquiuria.
Urgencia urinaria.
Tenesmo vesical.
Exmenes auxiliares:
Ex. De orina: leucocitos, bacterias, hemates (sospecha).
Urocultivo positivo.

c) Pelo nefritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias altas.
Fiebre.
Escalofros.
Sudoracin.
Nausea, vmitos, que pueden llevar a la deshidratacin.
Hipersensibilidad en flancos.
Dolor lumbar.

93
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Shock sptico en algunos casos.


Exmenes auxiliares:
Ex. De orina completo: cilindros, bacterias, hemates, leucocitos (5 > por
campo = sospecha), piuria (sugerente).
Urocultivo positivo (95%).
Aumento de creatinina srica.
Leucocitos con neutrofilos y desviacin izquierda.
GRAM en orina: en implementacin.
Otros:
Ultrasonido renal.
Rx simple de abdomen.
Urografa excretora: evaluando riesgo- beneficio.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Ex. De orina: Leucocitos, bacterias (sospecha).


Urocultivo positivo: Mayor de 100,000 col/ml

VII. CONDUCTA Y TRATAMIENTO:


a) Establecer diagnostico clnico temprano (examen de orina rutina en CPN repetir
en cada trimestre).
b) Si existe sintomatologa o examen de orina sospechoso se debe solicitar
urocultivo y antibiograma e iniciar tratamiento, segn esquema.
c) Si existe fiebre y/o compromiso de estado general: hospitalizacin.
d) Esquema de tratamiento en Consultorio: Mientras se espera resultado de
urocultivo.
Bacteriuria asintomtica:
Amoxicilina 500mg c/8hrs VO.
Cefalosporina (Cefalexina- Cefradina 500mg c/6hrs VO)
Nitrofurantona 100mg c/6hrs por 7 10 das.
Cistouretritis:
Tratamiento ambulatorio x 7 10 das.
Hidratacin, tomar lquidos 3 lts/da.
Esquema antibitico igual al anterior.
Se puede cambiar a las 48 hrs si no hay mejora o si el cuadro se agrava.
Es importante tomar el antibiograma.
Pelonefritis:
Hospitalizacin.

MANEJO PARA PIELONEFRITIS AGUDA:


Esquema A:
Hospitalizacin.
ClNa 9/00 15 gotas /minuto.
Tomar muestra para urocultivo
Solicitar Hemograma, urea, creatinina.
Iniciar Ampicilina o Cafalotina 1 gr. endovenoso/6 horas hasta 48 horas de
remitida la fiebre.
Si hay sospecha de shock instalar sonda vesical.
Cuidados de enfermera.

Esquema B :
ClNa 9/00 15 gotas/minuto.
Tomar muestra para urocultivo
Iniciar Gentamicina 160 mg va endovenosa por da, o Amikacina 500mg c/12
horas va endovenosa hasta 48 horas de remitida la fiebre. Usar en casos de
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

alergia y resistencia de antibiticos de Esquema A mayor de 28 s de


gestantes.
Si hay sospecha de shock instalar sonda vesical.
Monitoreo materno fetal.
Cuidados de enfermera.
Todos los esquemas modificables por antibiograma.
La vida oral se continuar por 10 das con Cefalexina 500mg/6 horas o
Amoxicilina 500mg/8 horas.

e) Repetir urocultivo a los 10 das de terminado el tratamiento, si es positivo


reevaluacin y. bsqueda de malformacin.
f) SI el urocultivo es negativo repetirlo a las cuatro semanas.
g) Dosis supresiva de antibiticos si hay recidiva, malformacin, litiasis o diabetes.
Entonces terminar gestacin.
h) Amoxicilina 500 mg c/24 horas.
i) Nitrofurantona 100mg c/24 horas.
j) En caso necesario se har urocultivo de control a las seis (06) semanas de post-
parto.

VIII. COMPLICACIONES:
Maternas.
Renales:
IRA.
Bacteriuria post-parto.
Alteracin de pruebas renales.
IR crnica.
Anemia.
Sepsis.
Endometritis.

b. Fetales.
Aborto y parto prematuro.
RCIU.
Sepsis neonatal.
Muerte fetal
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV


Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el
manejo de esta patologa.

X. FLUJOGRAMA (ver mas adelante)

95
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

XI. BIBLIOGRAFIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Diagnstico y


Tratamiento Ginecoobsttricos, 9na. ed. Mxico, Manual Moderno, 2007, p 311-
22.
2. Reece EA & Hobbins JC (eds): Obstetricia Clnica. 3ra ed. Espaa, Mdica
Panamericana, 2007, p 177-202.
3. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia
y Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
4. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006, p 125-34.
5. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, Marbn, 2004, p 945-1003.
6. Cruikshank DP. Clinical Expert Series: Intrapartum Management of Twin
Gestations. Obstet Gynecol 2007;109:116776.
7. Ayres A & Johnson TRB. CME Review Article: Management of Multiple
Pregnancy: Prenatal Care - Part I. Obstet Gynecol Surv 2005;60:527-37.
8. Ayres A & Johnson TRB. CME Review Article: Management of Multiple
Pregnancy: Labor and Delivery. Obstet Gynecol Surv 2005;60:551-4.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Amenaza de parto pretrmino ................................................................................................. O60

II. DEFINICIONES:

1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas (menos de 259 das) de
gestacin.
Subclasificaciones de parto prematuro se define como:
Prematuros a termino = 34 a 36 semanas
Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas
Muy prematuro = <32 semanas
Extremadamente prematuros = <28 semanas

2. Amenaza de parto pretrmino


Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10
minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con
borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.

3. Trabajo de parto pretrmino


Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms3-6 .

4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress

5. Fisiopatologa
Mecanismo del parto pretrmino:
Inflamacin
Hemorragia decidual
Sobredistencin
Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos

6. Aspectos epidemiolgicos importantes:


Causa ms importante de morbimortalidad perinatal
Excluidas las malformaciones congnitas es responsable: 75% de muertes perinatales y 50%
de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamrica: 7%
Per: 5%
INMP: 7%

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg

97
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Menor de 4 controles prenatales


Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadiccin
Infeccin:

efritis)

Anomalas uterocervicales:

Patologas que producen hipoxia:

Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada

b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal

c. Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical

IV. CUADRO CLNICO

Percepcin de contracciones uterinas


Dolor en hipogastrio y regin lumbar
Flujo sanguinolento por vagina
Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
Modificaciones del cuello uterino

V. DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo
relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la
ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra ecogrfica o por
pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico
98
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de
1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60 minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
. Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una
dilatacin menor de 3 cm.
. Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatacin mayor
de 3 cm.

VI. EXAMENES AUXILIARES

A. Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina urocultivo, ya que la bacteriuria y pielonefritis estn asociados con parto
pretermino.
Examen de secrecin vaginal (Grupo B de estreptococos rectovaginal).
Fibronectina fetal (fFN). Obtenemos un hisopo de fFN en todas las pacientes sintomticas
consideradas de alto riesgo de parto prematuro, y luego realizar la medicin ecogrfica
transvaginal de la longitud cervical. Slo enve el hisopo al laboratorio para su determinacin
FFN si la longitud cervical es de 20 a 30 mm.
Teniendo en cuenta la relacin entre el consumo de cocana y desprendimiento de la
placenta, llevamos a cabo pruebas de drogas en pacientes con factores de riesgo para el
abuso de drogas.

B. Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad gestacional por
FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido amnitico, y
frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la
nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del
segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas en el canal cervical.
Si estn presentes nos ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de parto pretrmino.

C. Cardiotocografa

VII. MANEJO

Medidas Generales
Hospitalizacin:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego
pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica y ver si
corresponde con la edad gestacional
Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)

Medidas Especficas

99
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Identificacin y correccin del factor causal


Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez
pulmonar fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)

A. Frmacos uteroinhibidores :

Bloqueadores de los canales del calcio


-20 mg. VO , cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades,
seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer da y 10 mg cada 8 horas durante seis
das ms11.
Betamimticos 9

gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de contracciones. Continuar VO.

dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.


amol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatas, hipertensin arterial, hipertiroidismo
Inhibidores de las prostaglandinas10
. 25 50
mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas
de edad gestacional.

-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin


correspondiente.

EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:


Se alcancen las 37 semanas
Test de Clemens + los 3 tubos
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal

SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:


RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
RCIU severo
Eritroblastosis fetal
Feto muerto

B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:


Entre las 26 34 semanas 8

Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.


Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.

C.- Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)


Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones,
particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los cuales son muy vulnerables
a la hipoxia y al trauma obsttrico 7 :
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin cervical
Prolongacin excesiva del trabajo de parto
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica

En presentacin de vrtice: Parto vaginal


Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que garanticen mxima
proteccin fetal
10
0
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto


Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de
30 segundos antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado

En presentacin podlica: Cesrea

VIII COMPLICACIONES y SECUELAS

Complicaciones
Sndrome de dificultad respiratoria
Transtornos metablicos
Hipotermia
Trauma obsttrica
Enterocolitis necrotisante

Secuelas
Transtornos del crecimiento y desarrollo
Retinopata de la prematuridad
IX REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV
Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de
esta patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.

X FLUJOGRAMA

CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:


1) En lo posible NST intraparto
2) Limitar al mximo los tactos
3) Mantener las membranas ovulares integras hasta dilatacin completa
4) Ajustar al mximo la administracin de opiceos, antiespasmdicos o analgsicos.
5) Control estricto de dinmica uterina por mayor frecuencia de distocias dinmicas
6) Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilidades de alteraciones en la progresin del
trabajo
de parto por: insuficiente preparacin de partes blandas; mayor frecuencia de procidencias de
cordn o de
miembros; mayor incidencia de anomalas de presentacin
7) Realizacin de episiotoma amplia
8) Aspiracin bucal de secreciones sobre todo si hay meconio
9) Pinzar el condn a los 45 a 60 segundos.

X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Oyarzn E Parto Prematuro Clnicas de Perinatolgicas Argentinas 199671997; 1 : 32-76
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

DIABETES GESTACIONAL
I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

Diabetes mellitus que se origina en el embarazo ................................................................. 024.4

II. DEFINICION:

Es toda aquella alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por
primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional traduce una insuficiente adaptacin
a la insulinoresistencia que se produce en la gestante que resulta en hiperglicemia y glicosuria,
aumento del catabolismo proteico y graso y una tendencia a la cetoacidosis.
El embarazo se caracteriza, en parte, por resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, por lo
que pueden predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. La resistencia se debe a la
secrecin de hormonas placentarias diabetgenicas incluyendo la hormona del crecimiento,
cortisol, lactgeno placentario, y la progesterona, as como un mayor deposito de tejido
adiposo materno, disminucin de ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica. La diabetes
gestacional se produce cuando la funcin pancretica no es suficiente para superar la
resistencia a la insulina creada por los cambios en las hormonas diabetgenicas durante el
embarazo.

FRECUENCIA

Se encuentra en aproximadamente 7% de todos los embarazos, lo que resulta en ms de


200.000 casos por ao. Dependiendo la muestra de la poblacin y de criterios diagnstico, la
prevalencia puede variar de 1 a 14 %
Se estima que el 90% de todos los embarazos complicados con diabetes se deben a diabetes
gestacional.

ETIOLOGIA

Aun son desconocidas las causas de la diabetes durante la gestacin, pero existen algunas
teoras al respecto.
Durante el 1 Trimestre:
Hiperplasia y mayor sensibilidad de las clulas beta del Pncreas a la glucosa por hormonas
gestacionales.
Mayor sensibilidad a la insulina a nivel perifrico que origina disminucin de la glicemia en
ayunas y post prandial tarda.
Durante el 2 y 3" Trimestre:
Incremento hormonal que induce resistencia a nivel perifrico entre las 20 22 semanas que
origina hiperinsulinemia materna y fetal.
Disminucin de la gluconeognesis y tendencia a la cetogensis materna en ayunas y
normoglicemia post prandial (despus de las 22 semanas).

III. FACTORES DE RIESGO

Edad mayor de 25 aos


Obesidad: Peso mayor de 90 kilos
ndice de Masa Corporal >30
El peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal
Antecedentes familiares de diabetes mellitus: Padres, hermanos, etc.
Antecedente personal de intolerancia a la glucosa.
Glucosuria en la primera visita prenatal
Uso actual de glucocorticoides
Sndrome de ovario poliquistico
Antecedentes obsttricos:
Antecedente de macrosoma fetal, recin nacido grande para la edad gestacional y/o
polihidramnios.
Antecedente de malformaciones congnitas, natimuertos, abortos habituales, diabetes en
embarazos previos, partos traumticos, prematuridad.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Antecedentes patolgicos:
Hipertensin crnica
Dislipidemias
Candidiasis recidivantes
ITU a repeticin

IV. CUADRO CLINICO

La Diabetes que aparece durante la gestacin es asintomtica y se manifiesta clnicamente a


travs de sus complicaciones.
Las manifestaciones clnicas son variables (polidipsia, polifagia, poliuria, alteraciones en el
peso corporal) y dependen del nivel de glicemia y de la presencia de lesiones en rgano
blanco.

V. DIAGNOSTICO

Screening: Test de OSullivan:


Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%). Se realiza a todas las embarazadas,
que no sean diabticas conocidas, entre las 24-28 semanas de gestacin (cribado universal),
pero se puede realizar hasta las 34 semanas de gestacin, aunque en aquellas gestantes que
posean factores de riesgo se recomienda realizarla en el primer trimestre, as como en el
tercer trimestre en aquellas mujeres que tengan clnica sugerente de Diabetes gestacional o
no hayan sido estudiadas anteriormente
Se toma la glicemia una hora despus de la ingestin de 50 g de glucosa, independientemente
del ayuno, si el resultado 1 hora despus es mayor o igual a 140 mgldl se debe realizar un
Test de Tolerancia a la Glucosa Oral (TTGO).

Test de tolerancia a la glucosa (TTGO):


La paciente debe recibir una dieta tres das previos a la prueba de una cantidad igual o
superior de carbohidratos de 150 g/da y debe mantener una actividad fsica normal.
La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas anteriores a la prueba, permanecer
sentada. Consiste en la administracin va oral de 100 g de glucosa en 250 ml de lquido
durante 5 (en caso de que la paciente vomite la solucin deber intentarse de nuevo pasada
una semana y con tratamiento antiemtico), y determinacin de glucemia en sangre venosa
basal y 1, 2 y 3 horas despus.

NDDG ADA
AYUNAS 105 mg/dl 95mg/dl
60 MINUTOS 190 180
120 MINUTOS 165 155
180 MINUTOS 145 140

NDDG: National Diabetes Data Group


ADA: American Diabetes Asociation

Dos valores iguales o mayores diagnostican diabetes gestacional


En gestantes con sntomas clnicos y glicemia basal en ayunas 126 mgldl o glicemia al azar
200 mgldl, el diagnstico se confirma y no es necesario realizar test de tolerancia a la glucosa
(TTTG)
Clasificacin de Priscila White:
Clasificacin clnico pronstica que tiene en cuenta la edad de comienzo, los aos de
evolucin y la afectacin vascular (retinopata, cardiopata, nefropata)
Edad de inicio Duracin Enfermedad vascular
A Cualquiera Cualquiera No
B >20 <10 No
C 10-19 o 10-19 No
D <10 o >20 Retinopata benigna
F Cualquiera Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Cualquiera Retinopata proliferativa
H Cualquiera cualquiera Enfermedad cardiaca

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Hay un proyecto para nueva terminologa para la diabetes gestacional, en 2010, the
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo
de consenso internacional con representantes de varias organizaciones de obstetricia y la
diabetes, incluyendo la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), recomend un cambio en
esta terminologa. En este sistema, la diabetes diagnosticada durante el embarazo se clasifica
como manifiesta o gestacional.
Diabetes manifiesta: El diagnstico de diabetes manifiesta se puede hacer en las mujeres
que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios en su visita prenatal inicial:
Glucosa en ayunos (sangre) 126 mg / dl [7,0 mmol / L], o
HbA1c 6,5 por ciento mediante un ensayo normalizado, o
Glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11.1 mmol/L) que posteriormente se confirmo por
niveles elevados de glucosa plasmtica en ayunas o A1C, como se sealo anteriormente.
La razn de este cambio es que existe una proporcin creciente de mujeres jvenes que
tienen factores de riesgo personal para diabetes tales como la obesidad, pero que no se le ha
reconocido la enfermedad.
Adems; 10% de las mujeres anteriormente clasificados como diabetes gestacional tienen
anticuerpos circulantes contra las clulas de los islotes pancreticos, las cuales pueden tener
una forma latente de diabetes tipo 1, aunque el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 no se
sabe.
La identificacin de la diabetes manifiesta al principio del embarazo puede ser importante
debido a que estas mujeres pueden tener un riesgo mayor de tener un hijo con una anomala
congnita y pueden estar en mayor riesgo de complicaciones de la diabetes (nefropata,
retinopata). La identificacin temprana y el tratamiento de la hiperglicemia pueden reducir
estos riesgos.

La diabetes gestacional: Un diagnstico de diabetes gestacional (DMG) se puede hacer en


las mujeres que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
Glucosa en ayuno en sangre 92 mg / dl [5,1 mmol / L], pero <126 mg / dl [7,0 mmol / L] en
la primera visita prenatal, o
Prueba de tolerancia oral en dos horas con 75 gramos de glucosa a las 24 a 28 semanas de
gestacin, con al menos un resultado anormal (tabla 1)

International Association of
American Diabetes Association World Health Organization Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG)
Ayuno 95 mg/dL 125 mg/dL 92 mg/dL
Una hora 180 mg/dL 180 mg/dL
Dos horas 155 mg/dL 140 mg/dL 153 mg/dL

El IADPSG recomienda el uso de un solo paso de la prueba oral de tolerancia a la glucosa con
75 gramos de glucosa, evitando as el enfoque en dos fases, donde se realiza una prueba de
glucosa inicialmente para identificar a un subgrupo de mujeres de alto riesgo con una prueba
de tolerancia a la glucosa.
Como el anterior, consideramos que el diagnstico de DMG debe aplicarse a las mujeres que
cumplan con los criterios de la glucosa plasmtica en ayunas 92 mg / dl , pero <126 mg / dl
en cualquier momento antes de las 24 semanas de gestacin.

VI. EXMENES AUXILIARES

DE PATOLOGA CLNICA

Exmenes rutinarios de la atencin prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo


y factor Rh, glucosa basal, examen completo de orina. De considerarse necesario urocultivo
y/o cultivo de flujo vaginal.
Test de O'Sullivan
Test de tolerancia oral a la glucosa.

DE IMGENES Y OTROS
Ecografa obsttrica. Para evaluar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones
fetales y vitalidad fetal. Es conveniente que el primer estudio se realice lo ms precozmente
posible.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Control cada 4 - 6 semanas (a partir de las 32 semanas Perfil Biofsico Ecogrfico) y repetir
otra ecografa al trmino para determinar el peso estimado.

Cardiotocografa fetal (Test no estresante a partir de las 32 semanas cada 4 6 semanas).


Estudio de velocimetra doppler fetal, principalmente en los casos de hipertensin arterial,
retardo de crecimiento intrauterino, antecedentes de feto muerto anterior, nefropata diabtica,
retinopata diabtica y oligohidramnios.
La frecuencia de pruebas de bienestar fetal podr realizarse con mayor frecuencia segn la
evolucin clnica.

VII. MANEJO

MEDIDAS GENERALES Y TERAPUTICAS

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales


Realiza tratamiento individualizado para cada paciente y manejo interdisciplinario con
nutricionista, endocrinlogo y otras especialidades dependiendo del control de glicemia y
presencia de cuerpos cetnicos:
A. Rgimen higinico diettico
B. lnsulinoterapia
C. Monitoreo seriado de glicemia para control metablico
D. Atencin del parto

Rgimen higinico diettico


Terapia nutricional: todas las pacientes con diabetes gestacional deben de recibir
asesoramiento nutricional por un dietista registrado y ser colocada en una dieta adecuada. Los
objetivos de la terapia nutricional mdica son los siguientes:
Lograr la normoglucemia
Prevenir la cetosis
Proporcionar aumento de peso adecuado
Contribuir al bienestar fetal

Los componentes principales a considerar al crear un plan nutricional para las mujeres con
DMG estn la adjudicacin calrico, la ingesta de hidratos de carbono, y la distribucin de
caloras.

Adjudicacin de caloras - adjudicacin de caloras se basa en el peso corporal ideal. La


ingesta calrica sugerido es de aproximadamente:
30 kcal por kg de peso por da en las mujeres embarazadas que son IMC 22 a 25.
24 kcal por kg de peso por da en mujeres embarazadas con sobrepeso (IMC de 26 a 29).
12 a 15 kcal por kg de peso actual por da para las mujeres embarazadas con obesidad
severa (IMC> 30).
40 kcal por kg de peso por da en las mujeres embarazadas que estn a menos de ndice de
masa corporal de 22.

La ingesta de hidratos de carbono se limita a 33 a 40 por ciento de las caloras, y el resto


dividido entre la protena (20 por ciento) y grasa (alrededor del 40 por ciento) . Con esta
distribucin de caloras, 75 a 80 por ciento de las mujeres con DMG lograr normoglucemia

Si presenta glicemia normal en ayunas con glicemia postprandial de hasta 140 mgldl a las 2
horas. Si luego de 7 das no hay mejora, iniciar tratamiento con insulina.
Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de carbohidratos. La ingesta total se repartir en 4
comidas diarias y 2 porciones de papillas.
Actividad fsica: se debe incluir caminatas de al menos 30 minutos al da

INSULINOTERAPIA:
Se sugiere la administracin de insulina si las concentraciones de glucosa en la sangre llegar
a los valores en dos o ms ocasiones dentro de un intervalo de dos semanas a pesar de la
terapia diettica:
Glucosa en ayuno 90 mg / dl.
Una hora de concentracin posprandial de glucosa en sangre 120 mg/dl

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

The American College of Obstetricians and Gynecologists sugieren la administracin de


insulina para reducir el riesgo de macrosoma cuando:
Concentracin de glucosa en ayunas 95 mg / dl o
Una hora de glucosa postprandial> 130 a 140 mg / dl o
Dos horas de concentracin en sangre posprandial 120 mg / dl

The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome trial (HAPO), mostro que un nivel de
glucosa en ayunas > 105 mg/dl se asocia con un riesgo de hasta 5 veces de desarrollar
macrosoma fetal, comparado con glucosa en ayunas < 75 mg/dl

Esquema general de la lnsulinoterapia


Iniciar la insulinoterapia con: 0,1 a 0,25 UIKglda administrando 2/3 de insulina NPH (insulina
neutra) por la maana y 1/3 de insulina NPH por la noche va subcutnea.
Si no se logra control de la glicemia realizar correcciones con insulina cristalina con escala
mvil.
Niveles medios de glicemia menores a 86 mg/dl aumentan el riesgo de RCIU, mientras que
niveles mayores a 105 mg/dl aumentan el riesgo de macrosoma.

Control Metablico (objetivos)


El objetivo del control metablico adecuado segn The Fifth International Workshop
Conference on GDM son:
Se considera adecuado control metablico si la gestante cursa con:
Glicemias en ayunas < 95 mgldl o bien
Glicemias postprandiales de 149 mgldl a la hora o 120 mgldl para las 2 horas.
Cetonuria negativa. Las mujeres con diabetes deben someterse a prueba de cetonas
en la orina si la concentracin de glucosa en la sangre est por encima de 180 mg / dl,
durante los perodos de enfermedad o estrs, o si se presentan sntomas compatibles
con cetoacidosis, tales como nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Normoglicemia al final del embarazo.
De hemoglobina glicosilada - la hemoglobina glucosilada (A1C) es una prueba til
auxiliar en la evaluacin de control de la glucemia durante el embarazo. Medimos
HbA1c cada dos a cuatro semanas para proporcionar al paciente con comentarios y
comprobar que el monitoreo de glucosa en sangre en forma correcta control de la
glucemia materna.

Los agentes orales anti-hiperglucmico - Una revisin sistemtica de la Universidad Johns


Hopkins Evidence-based Practice Center de la Agencia para la Investigacin y Calidad
presentado pruebas de ensayos aleatorios y estudios observacionales que los niveles de
glucosa materna no difirieron sustancialmente entre gravidas tratados con la insulina en
comparacin con aquellos tratados con agentes orales hipoglucemiantes, y no hubo pruebas
consistentes de un aumento de cualquier resultado adverso materna o neonatal con el uso de
glibenclamida, la acarbosa o metformina en comparacin con el uso de la insulina.

Actualmente, la ADA y ACOG no aprueba el uso de agentes orales anti-hiperglucmicos


durante el embarazo y la terapia no ha sido aprobado por FDA.

Finalizar el embarazo si:


Feto a trmino
Respuesta inadecuada al control metablico
Pre-eclampsia asociada
Sufrimiento fetal
Macrosomia fetal
Complicaciones del embarazo

Momento de interrupcin del embarazo

Sin insulino terapia: Parto a trmino.

Con insulino terapia: Induccin a las 38 semanas si el control metablico ha sido adecuado.
De no ser as, evaluar madurez pulmonar fetal.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Si existe una patologa asociada y riesgo de parto pretrmino realizar maduracin pulmonar
fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides. si no los recibi previamente
No existe beneficio con la prolongacin del embarazo, por el contrario, se presentan ms
macrosomas. Terminar la gestacin a las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduracin
pulmonar, compromiso fetal o indicacin materna asociada.

Va de parto
Cesrea si el peso estimado ecogrfico es mayor a 4.000 gramos.
Vaginal si no existe contraindicacin obsttrica.

Manejo durante la induccin del trabajo de parto


Si no reciben insulina se tratan como a cualquier embarazada no diabtica.
Si ya vena recibiendo insulina, colocar va venosa perifrica con Dextrosa 5%, dosar glicemia
cada 2 horas y administrar 1 Unidad de insulina corriente cada 10 mg. De glicemia por encima
de 100 mg.

Cesrea programada
Va endovenosa con ClNa 0.9%.
Suspender la insulina NPH, control de glicemia cada 2 horas, correccin con insulina corriente

Manejo en el puerperio inmediato


Dieta completa.
Glicemia en ayunas 2 das, en caso de ser adecuados realizar test de tolerancia oral con
glucosa a las 6 semanas posparto. Si los perfiles son elevados enviar al endocrinlogo.

Criterios de alta
La paciente ser dada de alta cuando la glicemia se encuentre dentro de valores normales,
tanto post cesrea como post parto vaginal.
Entre la 6a y 12a semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa tiene que estar dentro
de los rangos normales para ser considerada diabetes gestacional.

Pronstico
El 40-70% de pacientes pueden repetirla en un embarazo posterior y hasta el 60% tendr
diabetes en el futuro, teniendo mayor riesgo las obesas.

VIII. COMPLICACIONES
Macrosomia: esta tambin asociada con mayor riesgo de parto quirrgico, y resultados
adversos neonatales del parto vaginal como distocia de hombros, lesin de plexo braquial,
fractura de clavicula y humero.
Parto por cesarea

Preeclampsia: las mujeres con Diabetes gestacional tienen mayor riesgo de


preeclampsia, debido en parte a la resistencia a la insulina.

Aborto espontaneo
Polihidramnios

Muerte fetal: los fetos estn en mayor riesgo de muerte intrauterina del feto, y este
relacionado con un mal control glicemico y es mayor en las mujeres con DMG que
requieren tratamiento mdico.
Morbilidad neonatal: Los recin nacidos de embarazos complicados por DMG tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, eritremia y el sndrome
de dificultad respiratoria.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Morbilidad a largo plazo: los riesgos asociados con DMG parecen extenderse mas alla
del embarazo y el periodo neonatal, puede afectar a la descendencia y aumentar el riesgo
de convertirse en obesos o desarrollar intolerancia a la glucosa o sndrome metabolico. En
las mujeres que desarrollan DMG tambin es un marcador para el posterior desarrollo de
DM tipo 2 y desarrollo de aterosclerosis, dao glomerular.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV
Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de
esta patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias se referir de
manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.

X. BIBLIOGRAFIA:

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

EMBARAZO PROLONGADO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE X

Embarazo prolongado : 048X

II. DEFINICION:
Aquella gestacin que dura ms de 42 semanas (> 294 das) o ms de 14 das con
respecto a la fecha probable de parto (FPP), la cual es determinada contando a partir
del primer da del ltimo periodo menstrual.
Esta definicin estndar es arbitraria y sujeta a imprecisin (FPP no ofrece certeza).
Estudios observacionales muestran evidencia que embarazo postrmino debera ser
definido como el mayor a las 40.5 o 40 semanas de gestacin.
Se recomienda que trminos como embarazo prolongado, posfecha y
posmadurez deben dejar de ser usados por ser vagos e imprecisos.
INCIDENCIA:
En HNHU es aproximadamente 20%, pero no todos se confirman.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Est claro que la causa ms comn de embarazo prolongado es un error en la


estimacin del tiempo real de gestacin. Cuando un embarazo postrmino
realmente existe, la causa generalmente es desconocida.
Los factores de riesgo ms comnmente identificables son:
la primiparidad (el primer beb) y un embarazo postrmino previo
La predisposicin gentica interviene en la prolongacin del embarazo.
Se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado:
El bajo nivel socioeconmico donde las mujeres pueden no poner atencin a
recordar su fecha de ltima menstruacin.
El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en 50% la probabilidad
de repeticin
Macrosoma fetal (bebs demasiado grandes).
La hidrocefalia, la trisoma 18, hipoplasia congnita de las suprarrenales y
defectos en el tubo neural en el beb (anencefalia), son descritos como
precursores
de embarazos prolongados.
Factores mecnicos como lo son: la desproporcin cfalo plvica (cabeza del bb
demasiado grande para poder pasar por la pelvis) y/o cuello uterino muy cerrado
con
dificultad para abrirse.
Hipotiroidismo materno (baja de hormonas tiroideas), as como la preeclampsia.
Es ms frecuente en la raza blanca.
La edad materna y la cantidad de embarazos son factores an controversiales.
El sexo masculino puede estar asociado con la prolongacin del embarazo.
Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.
Los factores tnicos, nutricionales, entre otros, pueden afectar la duracin de un
Embarazo

IV. DIAGNOSTICO:

1. Historia Clnica: Se basa en determinar con exactitud la edad gestacional.


Fecha de ultima menstruacin normal y fecha probable de parto.
Descartar antecedentes de trastornos del ciclo menstrual.
Investigar el uso de anticonceptivos hormonales, as como inductores de la
ovulacin, tres meses antes del FUR.
Descartar amenorrea fisiolgica. De la lactancia.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Es de ayuda tener la fecha de diagnstico temprano del embarazo.


Es de ayuda las ecografas anteriores sobre todo del 1er Trimestre.
Precisar el inicio de movimientos fetales, nuseas y v2mitos.

2. Exmenes auxiliares:
Ecografa.
Perfil biofsico.
Test no estresante.
Test estresante.
Amniocentesis.

V. CUADRO CLINICO
Aquella gestacin que dura ms de 42 semanas (> 294 das) o ms de 14 das
con respecto a la fecha probable de parto (FPP), la cual es determinada contando
a partir del primer da del ltimo periodo menstrual.

VI. EXAMENES AUXILIARES


Ecografa.
Perfil biofsico.
Test no estresante.
Test estresante.
Amniocentesis.

VII. MANEJO:
ESQUEMA A: ANTE DIAGNOSTICO DE POSTDATISMO
Hospitalizacin a las 41 semanas.
Efectuar NST, CST, PBF (en ese orden).
Amniocentesis si hay duda diagnostica de FUR y ecografa.
Las ecografas de 3er Trimestre no se usan para diagnostico de Embarazo
prolongado.
Mientras permanezca hospitalizada indicar:
Monitoreo materno fetal c/ 2 horas.
Control de movimientos fetales.
NST c/24 horas.
CST y PBF c/ 72 horas.
Considerar alta de la paciente y/o conducta expectante s:
FUR no es fiable.
Edad gestacional por altura uterina y ecografa es menor de 38 semanas con
placenta grado II.
Edad gestacional por ecografa de 1er Trimestre es menor de 40 semanas.
Si se opta por el alta, citar al CPN en 3 das indicando control diario de
movimientos fetales.
Si l diagnostico es sugestivo de embarazo prolongado pasar a Esquema B.

ESQUEMA B: PARA USO DE PROSTAGLANDINA.


Ingresan a este esquema gestantes con BISHOP <6.
Abrir va abocath N 18 con CLNa al 9/1000
Iniciar maduracin cervical con Misoprostol a 50 umg en fondo de saco vaginal,
repetir cada 4 horas.
Monitoreo de dinmica uterina y LCF c/5 minutos.
Si se consigue mejorar las condiciones cervicales, inducir el parto y paso a
ESQUEMA C.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ESQUEMA C: PARA INDUCCION.


Ingresan a este esquema gestantes con BISHOP > 6 cms.
Induccin con oxitocina:
Abrir va con CLNa al 9/1000 + 10 UI de Oxitocina.
Iniciar 4 gotas por minuto con incrementos de 4 gotas cada 15 minutos.
El tope de goteo es 60 gotas por minuto.
Se deber suspender en casos de hipertona, hiperdinamia y aparicin de DIP II.
El monitoreo se realiza c/ 5 minutos.
En casos de fracaso de la induccin, culminar el embarazo por cesrea.

ESQUEMA D: INDICACION CESAREA.


Antecedente de cesrea.
Presuncin de macrosoma o DCP.
Preeclampsia severa.
Enfermedades maternas intercurrentes no compensadas.
Si las pruebas son anormales:
CST positivo.
Perfil biofsico eco grfico <6.
Oligoamnios severo.
Oligoamnios leve moderado con deteccin de DIP III o circular en cuello por
ecografa.
Lquido amarillento o meconial obtenido por amniocentesis.

VIII. COMPLICACIONES

mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA


IV Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el
manejo de esta patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias
(NEONATOLOGA)se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV
de Lima.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

X. FLUJOGRAMA

XI BIBLIOGRAFIA

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antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age.
Am. J. Obstet. Gynecol. 159:550-54, 1988.
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Obstetricia. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Santiago, 506-510,
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-Espinoza, R.: Edad gestacional y embarazo en vas de prolongacin. Boletn
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1993.
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Santiago, Chile. Libro de Contribuciones. Noviembre de 1989.
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risk in postdate pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:259-263, 1988.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10:

Restriccin del crecimiento intrauterino.................................................................. PO5.9

II. DEFINICIONES:

PEG: Neonato cuyo peso al nacer esta por debajo del percentil diez (p10) para su
edad gestacional.
RCIU: Hace alusin al feto (intratero) cuyo peso esta deba jo del p10; adems de
tener afectacin patolgica del bienestar fetal.
No todos los PEG son RCIU, sino que son pequeos simplemente debido a factores
biolgicos normales. 25 a 60% de los PEG son de hecho normales.
Un feto RCIU presenta alteracin en la composicin corporal (incluyendo disminucin
de grasa corporal, de protenas totales, ADN y ARN corporal total, glucgeno y cidos
grasos libres), distribucin anormal del peso entre los rganos y alteracin en las
proporciones corporales.
Se habla de RCIU severo cuando el peso esta por debajo del p3.

EPIDEMIOLOGA:

3 a 10% de las gestantes, dependiendo del estado y grupo poblacional.


La morbimortalidad perinatal esta incrementada, en prematuros fuera del tero esta
persiste a largo plazo.
En los RCIU la tasa de mortalidad neonatal esta incrementada en 8 veces cuando esta
entre p10 y p3; y de hasta 20 veces si esta menos del p3; de los que sobreviven, ms
del 50% tienen una morbilidad en el corto a largo plazo.
20% de natimuertos tienen RCIU.

ETIOLOGA:

A. Insuficiencia placentaria:
a. Primaria: es la ms comn y se diagnostica cuando se descartan las siguientes.
b. Secundaria o maternas: THE, colagenopatas con vasculitis, enfermedad renal,
nutricin escasa, drogas o alcohol.
B. Anomalas cromosmicas: triploidia, trisomas 13 y 18..
C. Infecciones fetales: citomegalovirus, toxoplasmosis, etc..

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

A. FACTORES FETALES:
a. Anomalas cromosmicas: trisomas, monosomas, deleciones, etc.
b. Malformaciones congnitas: acondroplasia, osteognesis imperfecta,
gastrosquisis, atresia duodenal, entre otros sndromes raros.
c. Infecciones congnitas: citomegalovirus, rubola, herpes, varicela zoster;
toxoplasmosis, paludismo, listeriosis, etc.
d. Gestaciones mltiples: monocorinicos, transfusin gemelo a gemelo,
discordancias, trillizos, etc.
e. Sexo femenino.

B. FACTORES PLACENTARIOS:
a. Invasin trofoblstica anormal.
b. Infartos placentarios mltiples.
c. Anomalas vasculares umbilicales-placentarias.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

d. Insercin anormal del cordn (velamentosa).


e. Placenta previa, circunvalada, corioangioma.

C. FACTORES MATERNOS:
a. Genticos, constitucionales (talla y peso menor).
b. Nutricionales, inanicin, malabsorcin.
c. Hipxicas: enfermedades respiratorias, cardacas, anemias.
d. Vasculares: THE (es la complicacin materna ms frecuente que produce RCIU),
colagenopatas con vasculitis, diabetes mellitus I.
e. Renales: glomerulonefritis, nefritis, transplante renal, etc.
f. Anticuerpos antifosfolipdicos.
g. Ambientales y drogas: altitud elevada, estrs emocional y fsico, tabaquismo,
alcohol, abuso de drogas y frmacos (warfarina, inmunosupresores).
h. Mala historia obsttrica: natimuerto previo, aborto recurrente, antecedente de
RCIU y de parto pretrmino.

CLASIFICACION:

RCIU SIMTRICO RCIU ASIMTRICO


20% de todos los RCIU. 80% de todos los RCIU.
Inicio temprano de la gestacin. Inicio tardo de la gestacin.
Reduccin de los permetros ceflico, abdominal, talla. Reduccin generalmente del permetro abdominal.
Es de peor morbimortalidad fetal, pronstico severo. Su morbimortalidad es alta, pronstico leve o bueno.

Sin embargo esta divisin no es absoluta o excluyente una de la otra; evidencia


reciente demostr que estra clasificacin es controversial y contraria a los que se
pensaba, otros autores abogan por un tipo mixto; sin embargo, para el manejo esta
clasificacin tiene poca relevancia.

IV. CUADRO CLINICO


Incremento de la altura uterina deficiente e inferior al p10 para la edad gestacional.
Incremento del peso materno menor o igual a 8 kg durante toda la gestacin.

V. METODOLOGA DIAGNSTICA:

Prerrequisito bsico es determinar adecuadamente la edad gestacional.


Identificar factores de riesgo potenciales (pueden o no estar presentes).
A. Clnico:
Incremento de la altura uterina deficiente e inferior al p10 para la edad gestacional.
Incremento del peso materno menor o igual a 8 kg durante toda la gestacin.
B. Exmenes auxiliares:
Ecografa bidimensional: valoracin de la antropometra fetal de forma seriada y del
bienestar fetal; adems evidenciar la presencia de malformaciones fetales. La CA
es el ndice ms fiable del crecimiento fetal, y la estimacin por biometra fetal es
para el peso. Valorar siempre el ILA por la morbilidad incrementada por
oligohidramnios.

Nota: valoracin ecogrfica en una gestacin normal:


Ecografa inicial: 16 - 20 sem: establece la EG e identifica anomalas.
Ecografa control: 32 - 34 sem: evala el crecimiento.

RCIU SIMTRICO RCIU ASIMTRICO


CC/CA constante. CC/CA 1.
CA/LF 4.25. CA/LF < 4.25.

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CC (HC): circunferencia ceflica. CA (AC): circunferencia abdominal. LF (FL): longitud femoral.

AFP srica materna.


Pruebas de bienestar fetal:
Perfil biofsico fetal (Manning): RCIU se asocia con oligohidramnios y
disminucin de movimientos fetales.
NST, CST (contraindicacin relativa).
Flujometria Doppler de las arterias umbilical (el mejor indicador en este estudio,
complementado con PBF o NST), uterina y cerebral media; as como los flujos
venosos del ductus venoso y vena umbilical.
Bioqumica fetal: pH, pCO2, pO2, exceso de bases.
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
Test de Clements por amniocentesis.
Estudio en lquido amnitico: fosfatidilglicerol, creatinina, citologa.
Otras pruebas orientadas a diagnosticar la patologa de fondo (anemia, THE,
placenta previa, etc.); si hay indicacin clnica, estudiar infecciones,
malformaciones, etc.

VI. EXAMENES AUXILIARES


Ecografa bidimensional: valoracin de la antropometra fetal de forma
seriada y del bienestar fetal; adems evidenciar la presencia de malformaciones
fetales. La CA es el ndice ms fiable del crecimiento fetal, y la estimacin por
biometra fetal es para el peso. Valorar siempre el ILA por la morbilidad
incrementada por oligohidramnios.
AFP srica materna.
Pruebas de bienestar fetal:
Perfil biofsico fetal (Manning): RCIU se asocia con oligohidramnios y
disminucin de movimientos fetales.
NST, CST (contraindicacin relativa).
Flujometria Doppler de las arterias umbilical (el mejor indicador en este estudio,
complementado con PBF o NST), uterina y cerebral media; as como los flujos
venosos del ductus venoso y vena umbilical.
Bioqumica fetal: pH, pCO2, pO2, exceso de bases.
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
Test de Clements por amniocentesis.
Estudio en lquido amnitico: fosfatidilglicerol, creatinina, citologa.
Otras pruebas orientadas a diagnosticar la patologa de fondo (anemia, THE,
placenta previa, etc.); si hay indicacin clnica, estudiar infecciones,
malformaciones, etc.

VII. MANEJO:

A. GESTANTES CON FACTORES DE RIESGO PARA RCIU:


a. Clnica: AU < p10 o AU estacionaria en dos controles prenatales, sospecha de
RCIU.
b. Ecografa Doppler: crecimiento anormal, notch en arterias uterinas, sospecha
de RCIU.
Si el crecimiento es adecuado, realizar ecografas seriadas (20, 26 y 34 sem) y
continuar con el CPN.

B. GESTANTE CON SOSPECHA DE RCIU:


a. Estudio ecogrfico de antropometra fetal (fetometria) valorando con las curvas
de referencia en uso (p10) para peso esperado;
b. No se puede confirmar con lo anterior, hacer ecografas seriadas cada 2 sem.
Ante lo expuesto se dan las siguientes condiciones:

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Crecimiento anormal, manejo de RCIU confirmado.


Crecimiento normal, continuar con el control prenatal.

C. GESTANTE CON RCIU CONFIRMADO:


a. Controlar y manejar los factores predisponentes:
Adecuado control de la o las patologas maternas subyacentes segn gua.
Ajuste nutricional.
Eliminacin de hbitos inadecuados.
Reposo en decbito lateral izquierdo para mejorar el flujo teroplacentario.
Historia de recin nacidos con anomalas genticas, manejo gentico.
Estricta vigilancia fetal.
b. Evaluar funcionalidad de la unidad fetoplacentaria:
Cintica fetal diario.
NST que se har dependiendo de la severidad: diario a 1 vez por sem.
CST (contraindicacin relativa) bajo ciertas condiciones.
Ecografa seriada cada 2 semanas, valorando ILA.
Perfil biofsico fetal (Manning) 2 veces por semana.
Flujometra Doppler semanal.
Amnioscopia en gestaciones mayores de 36 sem para descartar presencia de
meconio.
Amniocentesis.
Determinacin de cariotipo fetal (RCIU inicio precoz).
AFP srica materna.

D. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
1. Ausencia de crecimiento fetal en dos exmenes ecogrficos separados por dos
semanas.
2. Crecimiento fetal por AU debajo del p10.
3. Oligohidramnios.
4. Patologa materna que condiciona hospitalizacin.
5. Edad gestacional 37 sem en los que se ha descartado un feto simtrico
constitucional.

E. ENFOQUE DEL RCIU CONFIRMADO SEGN EDAD GESTACIONAL:


PRETRMINO:
Criterios de interrupcin de la gestacin:
1. Detencin del crecimiento:
Gestacin 34 sem: comprobar madurez pulmonar fetal y/o corticoterapia
antenatal e interrupcin de la gestacin a las 48 horas de iniciado.
Gestacin < 34 sem: se puede diferir la interrupcin, si los parmetros de la
unidad fetoplacentaria son normales.
2. Compromiso de la unidad fetoplacentaria:
Flujometra Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical
como criterio nico en gestaciones de ms de 30-31 sem.
Perfil biofsico fetal < 6/10.
Patologa materna que condiciona interrupcin.
A TRMINO:
1. Si la unidad fetoplacentaria est indemne y en adecuada condicin obsttrica,
intentar prueba de parto.
2. Si esta comprometida, terminacin urgente de la gestacin.
3. Terminacin segn la patologa obsttrica o intercurrente que condiciona la
interrupcin segn gua.

F. ELECCIN DE LA VA DEL PARTO Y MANEJO INTRAPARTO:


Parto vaginal:

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Ante unidad fetoplacentaria normal y no habiendo contraindicacin obsttrica (2/3


de los RCIU toleran adecuadamente el trabajo de parto).
Induccin monitorizada del trabajo de parto, usando oxitcicos.
Durante el trabajo de parto realizar monitorizacin permanente de la FCF, la
atencin del parto ser por el profesional de mayor nivel, adems de contar con la
asistencia del neonatlogo.
Parto abdominal:
Unidad fetoplacentaria en condicin aceptable pero con mal antecedente obsttrico
(ejem.: muerte fetal).
Ante oligohidramnios moderado a severo correlacionado con pobres respuestas a
las pruebas de bienestar feta.
Ante patologa obsttrica que por si sola la indique, de igual manera ante patologa
intercurrente.
Ante extrema prematuridad y flujos venosos anormales.

VIII. COMPLICACIONES:

A. Maternas: debidas a enfermedad subyacente, preeclampsia, trabajo de parto


prematuro, etc.
B. Fetales - Neonatales: bito, hipoxia y acidosis, malformaciones; hipoglicemia,
hipocalcemia, hipotermia, SALAM, policitemia, malformaciones congnitas,
sndrome de muerte sbita infantil.
C. Largo plazo: menor coeficiente intelectual, problemas de aprendizaje y
comportamiento, limitaciones neurolgicas mayores (trastornos convulsivos,
parlisis cerebral, retraso mental grave, hipertensin).

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA
IV Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el
manejo de esta patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias
(NEONATOLOGA)se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV
de Lima.

X. BIBLIOGRAFA:
1. Guas clnicas de manejo 2004. MINSA Hospital Nacional Arzobispo Loayza,
Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Lima.
2. Guas clnicas en medicina materno-fetal. MINSA Hospital Nacional Docente Madre
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3. Cifuentes R (ed): Obstetricia de Alto Riesgo, 6ta. ed. Colombia, Editorial Distribuna,
2006.
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6. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
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8. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005.
9. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, 2004.
10. Maulik D: Fetal growth compromise: definitions, standards, and classification. Clin
Obstet Gynecol 2006; 49(2): 214218.
11. Maulik D: Fetal growth restriction: the etiology. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(2):
228235.

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12. Ott WJ: Sonographic diagnosis of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;
49(2): 295307.
XI FLUJOGRAMA

RCIU

<27ss 28-33ss 34-36ss >37ss

control ecog Detencin


c/2s del del
crecimiento crecimiento
hasta las 28ss

No Si

control eco
Maduracin
c/1-2ss hasta
Pulmonar
las34ss

Repetir en 1ss No Si

Control confirmar el dao


Ecogrfico fetal (pruebas de
bienestar fetal)

Parto: va
- + Maduracin segn Cond
Pulmonar Obsttrica

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ENDOMETRITIS PUERPERAL

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10:

Endometritis Puerperal ......................................................................................... O85.0

II. DEFINICIN:

A. DEFINICIONES:
Endometritis Puerperal: Infeccin del endometrio o decidua por invasin
ascendente de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto1. La
infeccin tambin puede extenderse al miometrio (endometritis) o extenderse a los
parametrios (parametritis).
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38C pasadas las 24 horas
postparto, en dos controles cada 6 horas.
Fiebre Puerperal: Temperatura oral 38.0 C en cualquiera de los dos de los
primeros 10 das postparto, excluye las primeras 24 horas; dado que stas son de
bajo grado, son comunes en este perodo y resuelven espontneamente.

B. ETIOLOGA:
La endometritis postparto suele ser una infeccin polimicrobiana e implican una
mezcla de dos o tres aerobios y anaerobios del tracto genital.
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Gram-positivos Facultativos (~50%)
Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros
Gram-negativos Facultativos (~30%)
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Proteus mirabilis
Otros
Anaerobios (~50%)
Peptococcos asaccharolyticus
Bacteroides sp.
Peptostreptococcos sp
Bacteroides fragilis
Veillonella sp.
Otros

C. FISIOPATOLOGA:
Durante la labor de parto y el parto, la flora cervicovaginal puede entrar en la
cavidad uterina; por lo tanto, contaminar su contenido [34,35]. En algunas
mujeres, la colonizacin de la decidua conduce a la infeccin invasiva del
miometrio y parametrio.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

D. EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea. La
bacteriemia puede producirse en un 10-20%.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Bajo Estado Socioeconmico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario.
Obesidad
Diabetes Mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana
Trabajo de Parto prolongado
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto Instrumentado
Extraccin manual de Placenta
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto

IV. CUADRO CLINICO


Fiebre alta postparto o post cesrea.
Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Sub involucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes

V. DIAGNSTICO:

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
2 o ms de los siguientes signos:
Temperatura 38C en dos tomas con 6 horas de diferencia, despus de las
24 horas posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal.
Loquios malolientes y/o secrecin purulenta.
Subinvolucin uterina.
Taquicardia materna > 100 latidos por minuto.

B. CRITERIOS DE SEVERIDAD:
Compromiso del estado general, hipotensin, fiebre alta y persistente, y signos de
compromiso intraplvico o de compromiso sistmico. En la infeccin causada por
Clostridium sordellii, estreptococos y estafilococos, puede conducirse hacia el
sndrome de shock txico.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Mastitis o abceso mamario.
Infeccin del tracto urinario.
Las complicaciones de la anestesia ( neumona aspirativa, atelectasia, etc).
Flebitis.
Abscesos o hematomas intraplvicos.
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

VI. EXMENES AUXILIARES:

A. DE PATOLOGA CLNICA:
Hemograma; evidencia leucocitosis con desviacin izquierda.
Marcadores de lesin de rganos.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.

B. DE IMGENES:
Los estudios de imgenes se utilizan principalmente para buscar otras causas de
fiebre puerperal inicial o fiebre persistente despus del parto (por ejemplo,
abscesos, tromboflebitis sptica plvica, trombosis venosa ovrica) en pacientes
refractarios a 48 - 72 horas de terapia antimicrobiana adecuada.
La ecografa puede revelar un tero subinvolucionado, algunas veces con
retencin de restos placentarios.

C. PRUEBAS ESPECIALES:
Los cultivos del endometrio no se realizan rutinariamente debido a la dificultad en
la obtencin de una muestra no contaminada a travs del cuello uterino.
El cultivo de muestra cervical y los hemocultivos, pueden ser tiles para identificar
agentes patgenos que pueden requerir un cambio en la terapia o si el paciente
no responde al tratamiento convencional [39].
Pruebas para la gonorrea y clamidia, si el paciente est en alto riesgo de adquirir
infecciones de transmisin sexual.

VII. MANEJO:

El objetivo adems de aliviar los sntomas es el de prevenir las secuelas, tales como
peritonitis, salpingitis, ooforitis, flemn p abcesos, y tromboflebitis plvica sptica.

A. GENERALES:
Detectar factores de riesgo asociados.
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN).
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con ClNa al 9 .
Si la temperatura es > de 38,5 administrar Metamizol 1 g IM stat.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.

B. ESPECFICAS:
Terapia antibitica:
Clindamicina 900 mg EV c/8 h; 2700 mg c/24h; ms,
Gentamicina 5 mg/kg/24 h.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Otra alternativa:
Ceftriaxona 2 g EV c/24 h; ms,
Amikacina 500 mg EV c/12 h; ms,
Metronidazol 500 mg EV c/8 h.

El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est afebril por 48


horas. Luego se suspenden los antibiticos no siendo necesaria la terapia oral
posterior; salvo si se encuentra bacteremia demostrada por cultivo, donde se
ampliar por siete das con antibiticos via oral.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe
sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o
fiebre por otras causas.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
El manejo es multidisciplinario.
El tratamiento ser quirrgico si fracasan las medidas anteriores
(antibioticoterapia y legrado uterino) pensando en una pelviperitonitis.

C. CRITERIOS DE ALTA:
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms.

D. PRONSTICO:
De acuerdo a la severidad de la infeccin.

VIII. COMPLICACIONES:

Peritonitis.
Sepsis y disfuncin mltiple de rganos.
Miositis necrotizante.
Fstulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica.
Absceso plvico.
Sndrome adherencial.
Obstruccin tubrica e infertilidad
Dolor plvico crnico.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Toda purpera ser referida al Hospital Nacional Hiplito Unnue cuando:


Presenta fiebre, para estudio por profesional con exmenes auxiliares.
Precisa legrado puerperal; o habindosele realizado tal procedimiento, no evoluciona
adecuadamente.
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Postpartum endometritis. Uptodate 18.2. Revisin Mayo 2010.


2. Adair, FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: Chairman's Address.
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5. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery
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6. Gua Tcnica. Gua de Prctica Clnica para La Atencin de Emergencias
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by Queenan J, Hobbins Jand Spong C.4th ed. 2005 Ch 89 : 589- 595
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Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001067.
DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub2.

12
4
ENDOMETRITIS PUERPERAL

Purpera con fiebre


transcurridas las 48 horas

Sensibilidad uterina
Buscar otra causa de
Loquios malolientes NO fiebre puerperal
Subinvolucin uterina

SI

Endometritis

NaCl 0.9% con oxitocina


Iniciar antibiticos
Antipirticos si T 38.5C

Evaluacin ginecoobsttrica
Ecografa plvica o
transvaginal
Exmenes auxiliares

Evolucin favorable
afebril 48 h

NO Ecografa:
Restos endouterinos

Considerar sepsis
Detectar complicaciones SI
Rotar antibiticos
SI

Considerar laparotoma Considerar alta Considerar LU


Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

SIDA Y GESTACION
DEFINICION Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida infeccin causada por los virus
de inmunodeficiencia humana; VIH-1 y VIH 2, retrovirus RNA capaces de producir disfuncin
inmunolgica grave en los linfocitos cooperadores T4.

VIAS DE TRANSMISION
1
Contacto con semen o secreciones vaginales contaminados durante el acto sexual.
Contacto con sangre contaminada en trasfusiones
Contacto con elementos contaminados con sangre: agujas, jeringas, rganos de
donantes infectados, etc.
Transmisin vertical del VIH (de madre infectada al recin nacido) puede ocurrir
entre el 25% al 30% de los casos. Existen tres formas:
-Transplacentaria (en tero)
-Intra parto
-Posparto. (lactancia)
.
GESTANTE INFECTADA CON VIH
I. DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN VIH.
1.1 La prueba de ELISA para VIH deber ofertarse a toda gestante que acuda a su
primer control pre natal.
1.2 La prueba de descarte de la infeccin VIH se realizar previa consejeria y
orientacin a la gestante. El profesional que emita la orden de ELISA VIH deber
obtener el consentimiento voluntario y escrito de la paciente para la realizacin
de la prueba. Solamente en los casos de hospitalizacin la paciente podr ser
transferida al PROCETSS.
1.3 Se define infeccin por VIH en la gestante si cumple alguna de las siguientes
condiciones:
a. Si tiene una prueba confirmatoria para VIH positivo (Inmunofluorescencia
indirecta IFI o Western Blot), o
b. Si tiene dos ELISA reactiva en la misma muestra sangunea, el segundo de
preferencia de otro principio y / o antgeno, o
c. Si cumple con los criterios de caso de SIDA.
1.4 Todas las gestantes con sospecha o diagnostico de infeccin VIH debern ser
transferidas al PROCETS del hospital, ello incluye gestantes diagnosticadas
en otros establecimientos de salud.

II. MANEJO DE LA GESTANTE INFECTADA VIH.

2.1 El Procetss realizara la evaluacin inicial del caso y administrar la consejeria y


orientacin post test ELISA VIH respectivos. Posteriormente transferir a la
gestante al
consultorio de control pre natal para el manejo y seguimiento clnico
necesarios.
2.2 El Procetss junto con el Programa Materno-Perinatal son responsables de
brindar consejeria y Orientacin a la gestante infectada con VIH,
en cada contacto que aquella establezca con los servicios.
2.3 Toda gestante deber recibir consejera sobre:
L a transmisin vertical sobre VIH.
El beneficio del tratamiento preventivo de la transmisin vertical
La importancia del cumplimiento de los controles prenatales
La importancia de adoptar algn mtodo anticonceptivo. ,Y en lo posible
mtodo definitivo.
La importancia del cumplimiento de los controles del recin nacido (RN)
hasta por lo menos 18 aos de edad.

126
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

2.4 El mdico Gineco-Obstetra de turno en la consulta externa u hospitalizacin,


indicara el tratamiento antiretroviral preventivo de la transmisin vertical
VIH.
2.5 Administrar Zidovudina, (AZT) segn el esquema siguiente:
Durante la gestacin: A partir de la semana 36 de gestacin AZT 300 mg.
Cada 12 horas por va oral
Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg. Va oral cada 3 horas
hasta el momento del corte del cordn umbilical.

2.6 Los medicamentos sern entregados por Preocetss a la gestante con una
periodicidad quincenal si es manejo ambulatorio, y el tratamiento completo
a la Obstetriz de turno si la paciente se encontrara hospitalizada.
2.7 Contraindicaciones para el uso de AZT:
Hipersensibilidad a AZT.
Hemoglobina menor de 7.5 gr/100 ml o hematocrito menor del 25%
Disfuncin heptica o renal graves.

III. ATENCIN DEL PARTO


3.1 No rasurado
3.2 Prohibicin de los procedimientos obsttricos invasivos tales como la ruptura
artificial de membranas y el uso de episiotoma.
3.3 Lavado vaginal donde exista RPM con Clorexidina al 0.25 %.
3.4 Siempre que sea posible se realizara Cesrea Electiva antes que parto
vaginal, reduce el riesgo de TMN de infeccin de VIH..
3.5 El personal que atiende los partos debe tener acceso a los estndares de
bioseguridad para brindar una atencin adecuada: guantes,
mascarilla, mandiln, desinfectantes y agujas.
3.6 Durantes las intervenciones quirrgicas de pacientes con diagnstico
conocido de infeccin VIH s deber observar las siguientes
recomendaciones:
Participacin del menor nmero de personas durante el acto quirrgico
con lo que obtiene mayor rea para realizar los movimientos y
desplazamientos.
Los tiempos operatorios debern ser ms largos, de este modo cada
paso o procedimiento ser realizado con calma y cuidado.
Utilizar 02 mesas de Mayo; La primera a cargo de la instrumentista y la
segunda de los cirujanos; de este modo se evita de pasar de mano a
mano el instrumental.
Utilizar de preferencia electro bistur y electro cauterio.
De ser posible y el plano quirrgico lo permite, utilizar grapas de sutura
y/o recurrir a los nudos antes que a las suturas.
Las personas en contacto directo con las secreciones biolgicas como
son los cirujanos debern vestir con pantaln y camiseta descartables,
mandiln impermeable descartable, gorro, botas y mascarilla
descartables, doble guante, y de ser posible protectores oculares.

IV. MANEJO POST-PARTO.

4.1 Comunicar a la Unidad de neonatologa la ocurrencia del nacimiento del


neonato hijo de madre seropositiva, de modo que el RN reciba en forma
oportuna el tratamiento antiviral y seguimiento respectivo.
4.2 Antes del alta deber recibir conserjera sobre Planificacin Familiar y en lo
posible debe salir con algn mtodo anticonceptivo.

127
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

HIPEREMESIS GRAVIDICA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Hiperemesis gravdica .......................................................................................... O21.0

II. DEFINICIN

Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70- 85% de las
gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y
aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms
largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.1
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y
no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante
el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide
la correcta alimentacin de la gestante2,3. Est asociado a:
- Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico4.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos5.

ETIOLOGA6,7

La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo


probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurolgicos.
- Alrgicos o inmunolgicos.
- Psicolgicos.
- Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina,
etc.

III. FACTORES DE RIESGO8

Se consideran factores de riesgo:


- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo
mltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.

IV. CUADRO CLINICO5

El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una


presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento ftido o con olor a frutas.
- Prdida de peso.
- Signos de deshidratacin:

128
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

- En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke-


Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO8
- Duracin prolongada de los sntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin clnica.
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Deterioro nutricional o metablico progresivo

V. DIAGNOSTICO

El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una


presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento ftido o con olor a frutas.
- Prdida de peso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL8,9
a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis,
lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabtica,
insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.
b. Patologa secundaria al embarazo:
- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.

VI. EXAMENES AUXILIARES4

- Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.


- Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-
25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3 -4 veces los
niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria.
- Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
- Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
- Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
- Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
- -hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
- Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar
enfermedad trofoblstica, etc.
- Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
- Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
- Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
- ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

129
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

VII. MANEJO

PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas..
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS ESPECIFICAS4,8,10
Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40
cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir
diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos: - Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son
< 115 mEq/l o administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y
excesiva para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10
mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin
pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.

Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y


cuando la gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100
mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales:
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico:
Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y vitaminas:
- Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
- Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
- Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
- Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravdica refractaria a
otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16 mg 3 veces/da por 3
das hasta por dos semanas.
En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la
nutricin parenteral, la paciente debe pasar a UCI materno.
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la
clnica (al menos 24 h sin vmitos), y los controles analticos hayan mejorado. Se iniciar
con lquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos

130
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

espesos, en pequeas cantidades, fros, sin olores fuertes y presenciaagradable y los


aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinico-dietticos y los
antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con
psiquiatra.

- Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.


- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratacin.
- Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.

Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.

PRONOSTICO
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones
(hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin
consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.

VIII. COMPLICACIONES

-Deshidratacin
-Perdida de Peso
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory- Weiss).

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda purpera ser referida al Hospital Nacional Hiplito Unnue cuando:


Presenta fiebre, para estudio por profesional con exmenes auxiliares.
Precisa legrado puerperal; o habindosele realizado tal procedimiento, no evoluciona
adecuadamente.

131
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

X.FLUXOGRAMA

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Nuseas y vmitos
persistentes e incohercibles. FACTORES DE RIESGO:
Deshidratacin Antecedentes de hipermesis gravdica
en embarazos anteriores
Prdida de peso (>5%) Edades extremas
Cetonuria Nuliparidad
Desequilibrio metablico y Obesidad
electroltico Embarazo mltiple
Embarazo molar
Intolerancia a los anticonceptivos

Descartar otras causas de los vmitos


MEDIDAS GENERALES Diagnstico diferencial:
Suspender ingesta de alimentos Patologa Gastrointestinal
Internamiento en ambiente tranquilo Patologa Neurolgica
Reposo absoluto Patologa Genitourinaria
Control diario de peso
Balance hdrico
Trastornos Endocrinolgicos
Psicolgicos
Apoyo psicolgico

Evaluar estado general


(hidratacin y nutricin)
Ecografa Obsttrica Corregir la deshidratacin y mejorar
los sntomas
Exmenes auxiliares

132
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

XI. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

1 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy


(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).
2 Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in
early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6.
3 Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to
womens obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11.
4 Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina
Materno Fetal (Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5 Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and
management. Postgrad Med J. 2002;78:7679.
6 Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et
al Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend
Based Med 2001;10:471-7.
7 Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a
literature review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39.
8 ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin:
nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
9 Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment.
Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):100-11.
Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of
corticosteroids for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.

133
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

DESPROPORCION FETO PELVICA

I.NOMBRE Y CODIGO CIE X

DESPROPORCION FETO PELVICA: 065.4


ESTRECHEZ PELVICA: 065.2

II.DEFINICION

Es la falta de armona entre la pelvis materna y el feto, lo que impide el nacimiento por va
vaginal; el problema puede residir en la pelvis materna, en el feto o en ambos.

CAUSAS

1. Pelvis materna: -Estrechez plvica.


-Asimetra plvica.
2. Fetal: -Macrosoma fetal
-Anomalas congnitas: hidrocefalia, etc.
3 . Falta de proporcin adecuada entre los dos factores (no necesariamente los dos factores
sean anormales).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico
condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.

IV CUADRO CLNICO

Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa


Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas
para las primerizas.
Falta de progresin

V. CONSIDERACIONES SOBRE DIAGNOSTICO

a. Pelvis con dimetros reducidos, no necesariamente crear problemas de


desproporcin si el feto es pequeo, y al contrario una pelvis de forma y
dimensiones normales puede causar distocia si el feto es grande.
b. DIAGNOSTICO CLINICO: Estudio para determinar morfologa y dimensiones de
la pelvis es bsicamente clnico:
c. Estrechez del estrecho superior
Dimetro conjugado diagonal es menor o igual a 11.5 cm.
Dimetro promonto retropbico (conjugado obsttrico) es igual o menor
a 10 cm.

134
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

b. Estrechez del estrecho medio


Dimetro biciatico es de 9.5 cm. o menos.
Espinas citicas prominentes.
Paredes laterales de la pelvis convergen.
c. Estrechez del estrecho inferior.
Dimetro bi isquitico es menor de 8 cm.
2. EXAMENES AUXILIARES:
a. Ecografa obsttrica (dimetro biparietal y circunferencia de la cabeza fetal,
ponderacin fetal)
d. Radiopelvimetria (ayuda diagnostica en algunos casos)
3. Sospechar desproporcin feto plvica cuando:
Se observa alteraciones en la simetra de la pelvis, la esttica corporal o la
marcha.
En las nulpara a trmino la presentacin se mantiene alta.
Se alcanza el promontorio con facilidad.
El trabajo de parto generalmente se prolonga lo que constituye dato para
diagnostico tardio.
Trabajo de parto disfuncional
Presentaciones anormales (cara, frente, etc.)
Presencia de caput sucedaneum.
Mayor altura uterina.
3. Se confirma el diagnostico.
Dimetros conjugado diagonal (clnico) menor de 12cm.; hallazgos clnicos
de estrechez del estrecho medio., con feto de tamao promedio(3200 gr,)
Se constatan obstculos que disminuyen la luz del canal o alteran su
transito.
Radiopelvimetria (ocasional).

VI. EXAMENES AUXILIARES

. Ecografa obsttrica (dimetro biparietal y circunferencia de la cabeza fetal,


ponderacin fetal)
Radiopelvimetria (ayuda diagnostica en algunos casos)

VII MANEJO TERAPUTICO

La plena identificacin de desproporcin feto plvica: cesrea.


La estrechez plvica por si sola no es motivo de cesrea, se requiere
que el volumen fetal sean incompatible con el canal seo
La macrosomia por si sola no es indicacin de cesrea, es necesario
que el volumen fetal sea incompatible con las dimensiones plvicas.
En caso de duda y en presentacin de vrtice debe realizarse prueba de
trabajo de parto.
Conjugado obsttrico de 9.5 cm. Con feto promedio .Prueba de trabajo
de parto.
Conjugado obsttrico 8.5 cm o menos : cesrea.
Estrechez de pelvis media con dilatacin completa y feto promedio :-
Vacum de prueba
-
Cesrea.
Estenosis del estrecho inferior con feto promedio: -Episiotoma amplia.
-Vacum de prueba
-Cesrea.

135
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

VIII. COMPLICACIONES

Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia
Trauma obstetrico.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda purpera ser referida al Hospital Nacional Hiplito Unnue cuando:


Presenta fiebre, para estudio por profesional con exmenes auxiliares.
Precisa legrado puerperal; o habindosele realizado tal procedimiento, no evoluciona
adecuadamente.
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.

X FLUXOGRAMA (VER MAS ADELANTE)

XI. BIBLIOGRAFIA
1 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).
2 Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in
early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6.
3 Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to
womens obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11.
4 Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina
Materno Fetal (Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5 Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and
management. Postgrad Med J. 2002;78:7679.
6 Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et
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Based Med 2001;10:471-7.
7 Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a
literature review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39.
8 ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin:
nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
9 Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment.
Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):100-11.
Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of
corticosteroids for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.

136
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

DISTOCIA POR MODALIDADES ANORMALES DE LA PRESENTACION CEFALICA Y


VARIEDADES DE POSICIN ANORMAL

I. DEFLEXION:
Definicin: segn el grado de deflexin de la cabeza, las modalidades de
su presentacin pueden ser:

PRESENTACION DEFLEXION PUNTO DE REFERENCIA DIAMETRO DE


PRESENTECION
De Bregma(sincipucio) Def. I Bregma Occipito-frontal: 12 cm.
De frente Def. II Nariz Occipito-mentoniano: 13.5 cm.
De cara Def. III Mentn Traquelo-bregmatico: 9.5 cm.

FACTORES DE RIESGO:
- Origen materno: gran multiparidad; pelvis estrecha; malformaciones y tumores
uterinos; abdomen pndulo, etc.
- Origen Fetal: Malformaciones fetales del cuello(tumores, bocio, etc.); macrosomia
fetal; prematuro, etc.
- Origen ovulares: Polihidramnios; Insercin baja de placenta; Circular de cordn;
Embarazo mltiple, etc.

DIAGNOSTICO:
- Hallazgos clnicos: puntos de referancia al final del segundo periodo del mecanismo
del parto(encajamiento)
- La distocia se produce cuando la curva de alerta se desva hacia la derecha. La
presentacin se hace persistente.
- Tambin se puede presentar en fase latente prolongada ( > 20 hrs. / > 12 hrs.).
Transformndose La presentacin en persistente.
- Exmenes auxiliares: Ecografa; Radiografa simple de abdomen.

MANEJO:
- Descartar cualquier otro tipo de distocia: motor, canal del parto, mvil, etc.
- En fase activa, considerar cuadro clnico integral para determinar va del parto.
- NST intra parto es de ayuda clnica.
- En fase latente prolongada considerar cesrea.
- Presentacin de frente persistente: cesrea.
- Presentacin de cara mento anterior, en pacientes multparas con pelvis ginecoide se
resuelven espontneamente; en otros casos es prudente indicar cesrea.
- Presentacin de cara mento posterior: cesrea. En casos muy seleccionados puede
permitirse el parto.

II. ASINCLITISMO:

DEFINICION:
- Desviacin de la sutura sagital anteriormente hacia la snfisis del pubis
posteriormente hacia el promontorio.

137
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ASINCLITISMO ANTERIOR:
- Si la sutura sagital se encuentra ms prxima al promontorio; el hueso parietal
anterior se presenta a los dedos del explorador.

ASINCLITISMO POSTERIOR:
- Si la sutura sagital se encuentra prxima a la snfisis; el hueso parietal posterior se
presenta a los dedos del explorador.

DIAGNOSTICO:
- Tacto vaginal al final del descenso ( encajado)

MANEJO.
- Descartar cualquier otro tipo de distocia: motor, canal del parto, mvil, etc.
- Corregir si es posible otro tipo de distocia: hipodinamia, etc.
- Si curva de alerta se hace persistente a la derecha: cesrea.

III. VARIEDADES DE POSICIN ANORMALES EN PRESENTACIN DE VERTICE.

Estas pueden ser:

1. Occipito posterior persistente.


2. Occipito transversa persistente
3. Occipito sacra persistente.

DEFINICIN:
Falla en la rotacin interna del mecanismo del trabajo de parto , lo que
hace persistente estas
Presentaciones. Punto de referencia ceflico esta en el cuadrante
respectivo de la pelvis.

DIAGNOSTICO
Tacto vaginal. Para determinar persistente a estas variedad de posicin se
requiere que haya
Trancurrido el tiempo aceptado como mximo para un periodo expulsivo con
buena contractilidad
(60 minutos), siempre y cuando no se presenten, antes de este tiempo,
signos de sufrimiento fetal.

MANEJO
- Reevaluacin plvica y fetal.
- Expectacin armada.
- Si pelvis es normal: corregir la causa (oxitocina)
- Si corregida la causa no progresa en 2 horas: cesrea.
- Segn la altura de presentacin se puede intentar Vaccum o frceps,
segn la destreza del operador.
-Si pelvis es anormal: cesrea.

138
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PRESENTACION DE NALGAS

DEFINICION

Es la presentacin en la que el polo caudal del feto est en contacto con el estrecho superior
de la pelvis.

FRECUENCIA

3-4 %, alcanzando el 25-30 % antes de la semana 28


Hospital H. Unanue 3.7%.

CLASIFICACACION

Nalgas puras o Francas: las extremidades inferiores estn flexionadas en las


caderas y extendidas en las
rodillas(55% a trmino y 38% en pretrmino)
Nalgas completas: Los muslos permanecen flexionados sobre el abdomen y las
piernas sobre los muslos. (10%)
Nalgas incompletas: uno o ambos pies o una o ambas rodillas se encuentran por
debajo del plano de las nalgas fetales (50 % en prematuros y 20% en la
a termino)

FACTORES CONDICIONANTES

a.-Materna: Multiparidad, malformaciones uterinas, tumores uterinos, pelvis estrecha.


b.-Fetales: Prematuridad, embarazo mltiple, anencefalia, hidrocefalia.
C.-Ovulares: Hidramnios, insercin anormal de la placenta, cordn corto o circular de
cordn.

DIAGNOSTICO

1. Clnico:
Palpacin abdominal(maniobras de Leopold). Cabeza ocupa fondo uterino.
Auscultacin de LCF por arriba del ombligo.
Tacto vaginal: polo podlico segn variedad.
2. Exmenes auxiliares:
Ecografa
Radiografa de abdomen si fuera necesario.

RIESGO DEL PARTO PODALICO

1. Fetales:
Mortalidad y morbilidad triple que en ceflico.
Prolapso de cordn en 4% en nalgas completa; y 15-18% en nalgas
incompletas.
Traumatismo obsttrico y /o hipoxia.
2. Ovulares:
Placenta previa, DPP.
Rotura prematura de membranas ( mal pronstico si no inicia trabajo de
parto en 8-10 horas)
1.1 Materno:
Morbilidad y mortalidad mayor que en ceflico por mayor frecuencia de
cesrea.

139
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

MANEJO

1. Consideraciones generales:
Toda paciente en trabajo de parto debe ser hospitalizada.
Primigesta podlica persistente debe ser hospitalizada a las 38 semanas
(3 controles en podlica)
Multigesta podlica, solicitar Rx de abdomen
Va con Cl Na 0.9%, y Abocath N 18
Evaluacin segn indices pronsticos de Zatuchni -modificado
Si se decide parto vaginal, atencin de parto en centro obsttrico con
equipo mdico formado por mdico obstetra, un asistente (R3), y
neonatlogo.
2. Consideraciones para culminar la gestacin:
Parto vaginal
Cesrea.

CONDICIONES PARA PARTO VAGINAL


Trabajo de parto efectivo: evaluacin de los indices pronsticos de
Zatuchni modificado, cada 2 horas.
Estudio por ecografa o radiografa: cabeza fetal flexionada.
Pelvis ginecoide por estimacin clnica o por radiopelvimetria.
Ausencia de indicaciones maternas o fetales para cesrea
Feto previable (edad gestacional menor de 28 semanas o peso menor
de 900 gr)
Anomalas congnitas fetales mortales documentadas.
Trabajo de parto en expulsivo, sin otras indicaciones maternas o
fetales para cesrea.

MANEJO : PARTO VAGINAL Adems de las consideraciones generales .


Monitorizacin fetal permanente
No realizar amniotomia
Anestesia: bloqueo pudendo de preferencia o local
Realizar episiotoma
Parto espontneo o asistencia parcial de preferencia.
Complicaciones:-Si signos de SF o trabajo de parto disfuncional-
Cesrea.
-Si ocurre prolapso de cordn colocar en posicin de
Sims (D.L. izquierdo); o genupectoral(rodilla-pecho) levantando
la presentacin con la mano en vagina, el cordn debe estar entre los
dedos.-Cesrea.

CRITERIOS PARA CESAREA

Gestante nulpara
Multpara con peso fetal estimado 3500 gr. o ms (clnico y eco grfico)
Multpara con mediciones plvicas no ginecoide.
Cabeza fetal hiperextendida-
R.P.M. de ms de 12 horas
Complicacin del parto podlico
Podlica cesrea da anterior
Podlica con antecedentes de trauma obsttrico y natimuerto
Presentacin podlica en prematuros por encima de las 28
semanas,aparentemente sano en trabajo de parto activo o con
indicacin materna de finalizar la gestacin.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

RCIU grave
Gestante aosa y periodo nter gensico largo
Presentacin de nalgas incompletas variedad pies
Pdalico con distocia de cordn.

141
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

INDICE PRONOSTICO DEL PARTO EN PODALICO

Zatuchni - Modificado

Puntaje 0 1 2

1. Paridad Nulpara Multpara ---


2. Edad gestacional 39 sem. O ms 38 sem. 37
sem.
3. Podlicas previas(*) Ninguno 1 2o
ms
4. Ponderado fetal aprox. > de 3600 3100 a 3600 < de
3100
5. Dilatacin cervical(&) de 2 cm. 3cm. de 4
cms
6. Altura de presentacin: Hodge I plano II plano III
plano
De Lee (-4) (-2) ( 0)

(*): ( 2500 grs. o ms)


(&): (Admisin)

Interpretacin: Score mayor de 3: posible parto vaginal.


Score menor de 3: posible cesrea.

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SITUACION TRANSVERSA.

I. DEFINICION:
Cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal materno.

II. INCIDENCIA:
De 0.3- 0.5 % a termino.
Es ms frecuente en multparas.

III. FACTORES DE RIESGO:

MATERNOS:
-Multiparidad.
-Estreches plvica.
-Leiomiomas uterinos y anomalas congnitas uterinas.
FETALES:
-Prematuridad.
-Embarazo mltiple.
-Anomalas fetales: anencefalia, hidrocefalia.
OVULARES:
-Placenta previa.
-Distocia funicular.
-Polihidramnios.

IV. DIAGNOSTICO:

CLINICO:
-Palpacin abdominal (maniobra de Leopold)
-Exploracin vaginal
EXAMENES AUXILIARES:
-Ecografa obsttrica
-Radiografa.

V. CONDUCTA:

Paciente en trabajo de parto. Hospitalizacin.


Paciente con feto en transversa en 3 o ms de ltimos controles;
hospitalizacin a las 39 semanas
Para cesrea electiva(previos exmenes pre-operatorios)
Preparar para cesrea Segmentara transversa. Puede realizarse
cesrea clsica en caso de dorso fetal
Anterior.
En caso de segundo gemelar puede considerarse versin interna
y extraccin en podlica si:
-Multpara con buena pelvis.
-Dilatacin completa.
-Membranas integras o recin rotas
-tero relajado
-Operador experimentado.

143
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

PROTOCOLO DE LA OPERACION CESAREA

I. DEFINICION
Para los fines del presente Protocolo se considera Operacin Cesrea: A toda
intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepcin
(vivo o muerto) de la cavidad uterina despus de las 28 semanas.

II. NIVEL DE ATENCION


La Operacin Cesrea electiva o programada debe ser atendida en el Nivel II, III y IV.
La Operacin Cesrea de emergencia, debe atenderse en todos los niveles de
complejidad siempre que se cuente con capacidad de resolucin.

III. CLASIFICACION
a) CESAREA PRIMARIA.- Es aquella que se realiza por primera vez.

b) CESAREA ITERATIVA.- Es aquella que se practica en gestantes que tienen


antecedentes de Cesrea previa.

c) CESAREA ELECTIVA.- Es aquella en la que se elige la fecha para culminar la


gestacin.

IV. TIPOS DE CESAREAS


a) CESAREA SEGMENTARIA
Transversal (Tipo Monro Kerr). La incisin se hace transversalmente en el
segmento urinario, en una zona pasiva del rgano con prdida sangunea
escasa y mejor cicatrizacin.
Longitudinal (Tipo Lee Beck). Se hace con una incisin baja longitudinal que
abarca el segmento y parte del cuerpo uterino.

b) CESAREA CORPORAL O CLASICA. Secciona el tero a nivel del cuerpo, o sea


en la parte ms activa del rgano, tiene como complicaciones mayor sangrado y
dehiscencia de cicatriz en nuevos embarazos, se indica cuando hay densas
adherencias por operacin anterior que hacen inaccesible el segmento uterino,
feto en transverso dorso inferior, C.A. de cervix y placenta previa de insercin
baja.

V. INDICACIONES
a) EXTRACCION FETAL URGENTE EN EL TRABAJO DE PARTO:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Procedencia de cordn umbilical.
3. Presentacin impactada.

b) TERMINACION RAPIDA DEL PARTO POR COMPLICACION O


INTERCURRENCIA SEVERA DE LA MADRE:
1. Eclampsia.
2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Amenaza de ruptura uterina.
4. Cardiopata descompensada.
5. Tuberculosis avanzada.

c) OBSTACULOS EN EL CANAL DEL PARTO:


1. Incompatibilidad o desproporcin feto/plvica.
2. Presentacin anormales, situacin transversa, presentacin de frente.

d) FACTORES QUE HACEN PELIGROSA LA VIA BAJA:

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1. Placenta previa.
2. Cesrea iterativa.
3. Cncer de crvix.
4. Procesos vulvovaginales hemorrgicos.
5. Infeccin vulvovaginal: herpes genital, condilomatosis crvico vaginal.
6. Anomalas congnitas del canal vaginal.

e) EXTRACCION FETAL, PROFILACTICA ANTES DEL PARTO (FETO VALIOSO):


1. Diabetes.
2. Enfermedad hipertensiva del embarazo.Muerte fetal habitual.
3. Eritroblastosis fetal.
4. Embarazo prolongado.
5. Sufrimiento fetal crnico.

VI. MANEJO GENERAL DE LA OPERACION CESAREA.


Previa evaluacin del Partograma con curva alerta y antes de ejecutar una operacin
Cesrea el cirujano deber llenar con carcter de obligatoriedad, la Hoja de
Evaluacin Pre-Operatoria (ANEXO 1), en donde se describir los pasos seguidos
para tomar la decisin y cuales son las indicaciones de la misma; requiriendo una
segunda opinin autorizada e independiente, toda vez que sea posible y, en
particular cuando hay dudas.

VIII.1 PRE-OPERATORIO.
1. Exmenes de laboratorio de rutina; grupo sanguneo, factor Rh, Hb,
hematocrito, numeracin y frmula.
2. Riesgo quirrgico.
3. Enema evacuante. (excepto en los casos de hemorragia). Bao al paciente.
4. Mejorar el estado general de la paciente, que ha tenido trabajo de parto
prolongado con solucin glucosada o suero fisiolgico en venoclsis.
5. No debe sedarse a la paciente..
6. Preparacin abdomino perineal, mediante lavado con agua, jabn y rasurado.
Cateterizar vejiga con sonda Nelathn N 16.
7. En ciertos casos debe establecerse una adecuada va endovenosa con
cateter EV N 18.
8. Vestimenta adecuada de la paciente para ingreso a SOP.
9. Los casos de urgencia obligatoriamente se realizarn solo los pasos 1-4-6-8.

VIII.2 ANESTESIA EN LA OPERACION CESAREA.

CONSIDERACIONES GENERALES
- La eleccin de la anestesia se har en funcin del binomio Madre Feto.
- En los casos de preclampsia no debera usarse ketamina.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
- La anestesia regional (epidural) nos permite un mayor margen de seguridad
y la ventaja de sta sobre la anestesia general, es que nos permite
observar menos efectos nocivos en la madre y en el feto, por su menor
difusin debido a alto grado de ionizacin de los anestsicos locales.
- La anestesia general se utilizar en las indicaciones precisas que se
describen como en: eclampsia, pre-eclampsia severa, con coagulopata,
enfermedad cardiovascular hipertensiva, pacientes con shock o
hemorragia, sufrimiento fetal agudo, estenosis artica, o derivacin de
derecha a izquierda cardiaca y en caso de no ser posible el uso de la
anestesia regional.

145
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

- Debe extraerse el feto en la ventana farmacolgica, (en el cuarto al octavo


minuto despus de administrado el frmaco) despus de la induccin con
pentothal.
- Durante la induccin los frmacos deben administrarse al inicio de la
contraccin uterina (menor paso de frmacos al feto).
- El anestesilogo ser el responsable de escoger la tcnica anestsica ms
adecuada valorando el binomio madre-nio en su integridad.

146
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

VIII.3 DETALLES TECNICOS DE LA OPERACION CESAREA

I. TIEMPO: LAPAROTOMIA
1. Asepsia y antisepsia de abdomen con isodine espuma, aplicacin de
sustancia antisptica en forma centrifuga. Colocacin de sonda Nelathon
N 16. Colocar campos estriles.
2. Incisin mediana infraumbilical o Pfannesteil segn el caso, teniendose
en cuenta que a fin de facilitar el tiempo operatorio para extraer el feto o
a fin de evitar posibles complicaciones como fasceitis necrotizante es
preferible realizar la incisin infraumbilical en los casos de rotura
prematura de membranas, corioamnionitis, DPP, placenta previa, SFA.
3. Colocacin de gasas grandes en regiones parauterinas de cavidad.

II. TIEMPO: INCISION Y DESPEGAMIENTO DEL PERITONEO VESICO


UTERINO
1. Incisin del peritoneo visceral uterino en forma semilunar al nivel de
reflexin vsico uterina, amplindose transversalmente hasta una
extensin de 10cm; se rechaza vejiga hacia abajo, descubriendo el
segmento en 3cm hacia abajo. El colgajo vesical se mantiene hacia
abajo mediante una valva de Mayo.

III. TIEMPO: ABERTURA DEL SEGMENTO INFERIOR


1. A nivel del segmento uterino se realiza incisin transversal de
aproximadamente 2cm de longitud que atraviesa todo su espesor, sin
lesionar las membranas en lo posible. Luego usando tijera o por
divulsin el operador agranda la incisin en un trayecto de media luna
con cavidad hacia arriba, con el fin de no lesionar vasos uterinos.
2. Se incide las membranas, aspirando el lquido amnitico.

IV. TIEMPO: EXTRACCION DEL FETO Y LA PLACENTA


1. Se retira el retractor suprapbico; y en el caso de una presentacin de
vrtice, se desliza una mano en la cavidad uterina entre la snfisis y la
cabeza fetal, y se eleva la cabeza suavemente con los dedos y la palma
a travs de la incisin, ayudndose con una leve presin fndica
transabdominal.
2. Se aplican ocitcicos.
3. Se colocan pinzas de anillones en los ngulos de la incisin uterina si se
presentara sangrado, y de ser necesario tambin en los bordes libres.
4. Alumbramiento de la placenta manualmente, a menos que se separen
en forma espontanea, enseguida se realiza el reconocimiento de la
cavidad uterina, se limpia sta con gasas, asegurndose de quitar
fragmentos de membranas y otros restos.
Esta limpieza puede ser realizada con el tero in-situ o elevndose ste
a travs de la incisin hasta la pared abdominal cubrindose con gasas
hmedas.
Enviar la placenta para examen antomo-patolgico en casos de:
toxemia, diabetes, RCIU, embarazo prolongado, sufrimiento fetal
crnico.

V. TIEMPO: CIERRE DEL SEGMENTO


1. Cierre el primer plano uterino (previa colocacin de puntos cruzados en
los ngulos de la incisin) con crmico mediante Surget cruzado,
incluyendo la musculatura y fascia de ambos bordes del segmento
uterino incidido, la segunda hilera puede ser a Surget simple o cruzado
con crmico N 1.

147
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2. Sutura continua del colgajo peritoneal inferior sobre el superior con


crmico N 00 y aguja atraumtica.
3. Nota: la incisin corporal debe cerrarse en 3 planos; continuo
ininterrumpido continuo, con crmico N 1.

VI. TIEMPO: CIERRE DEL ABDOMEN


1. Se revisa la cantidad abdominal, se extrae cogulos, lquido amnitico y
se procede a cerrar la incisin abdominal.
- Cierre del peritoneo parietal con sutura continua con crmico 00.
- Se puede afrontar msculo con puntos separados con crmico 00.
- Aponeursis con sutura Surjet cruzado y/o puntos separados con
Vicryl n 1.
En obesas o en pacientes con diastasis de rectos debe colocarse 3
suturas de retencin con hilo 0.
- Afrontamiento de celular subcutneo con simple 00 interrumpido.
- Cierre de piel con seda 0000 con sutura simple o Pack.
- Se cubre con gasas.
2. DEBE EVITARSE LAS APENDICECTOMIAS durante la cesrea.

VIII.4 CUIDADO POST-OPERATORIO EN PACIENTE CESAREADA

MEDIDAS DE RUTINA
1. Suspender la va oral, por ms de 24horas, reiniciar en presencia de ruidos
hidroareos.
2. Indicar una adecuada reposicin de lquidos y caloras con Dextrosa al 5%
en solucin salina o AD 2 frascos, ms oxitocina 10 UI.
3. Control de funciones vitales y de sangrado vaginal.
4. Adecuado balance hdrico.
5. Analgsicos.( promalgen, 1 ampolla IM c/8 horas; o Tramadol 50 mg
amp.EV c/8 hs seguidos de paracetamol una tab. c/8 hs VO. Sedacin
condicional.
6. Evitar la administracin rutinaria de antibiticos.
7. Retiro de la sonda vesical a las 4hs (condicional a la diuresis).
8. Control de nivel de Hb, Hto.
9. Dependiendo de la gravedad del caso clinico la evaluacin postoperatoria se
realizara las veces que sea necesario y si todo es normal se evaluara su
pase de recuperacin por los mdicos de obstetricia a las 4 horas del
postoperatorio.
10. Las puerperas con factor de riesgo para infeccin y/o hemorragia pasaran a
un ambiente especial para su monitoreo continuo por el personal de planta.
11. El recin nacido no deber estar con la madre por 24hs o 48hs, hasta que
la misma est en condiciones de cuidarlo (condicional).
12. El alta ser dada al 4to. da post operatorio. Se podra considerar el alta al
3er. da con indicaciones de control en Consultorio Externo al 7mo. da para
retirar puntos.

VIII.5. INDICACIONES DE LA CESAREA HISTERECTOMIA


1. Hemorragias incontrolables despus de la Cesrea.
2. Fibromas uterinos que compliquen la intervencin (ejm: hemorragia).
3. Ruptura uterina con bordes defectuosos.
4. Placenta acreta, precreta o increta diagnosticada en el momento de la
Cesrea.
5. En casos previamente consultados con el inmediato superior o con el Jefe
del Departamento. Ejm: corioamnionitis severa.

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

VII. MANEJO ESPECIFICO DE LAS INDICACIONES MAS FRECUENTES

IX.1 CESAREADA ANTERIOR

1. DEFINICION
Es aquella que se practica en gestantes que tienen antecedentes de cesrea
previa. Suele ser la primera indicacin materna para la cesrea, con una
frecuencia entre 30% y 35%.

2. CONSIDERACIONES SOBRE EL DIAGNOSTICO


El antecedente obsttrico de cesrea previa, recogido en la primoconsulta califica
a la paciente como el Alto Riesgo Obsttrico. Las consideraciones que rodean a
cada caso deben ser analizadas muy cuidadosamente. Las Cesreas clsicas o
corporales han demostrado mayor facilidad para la RUPTURA que las
reglamentarias.
Este accidente (RUPTURA) en lo corporal sucede con frecuencia antes de la
iniciacin del parto. Por el contrario, las segmentarias se rompen generalmente
durante el Trabajo de Parto. La tcnica empleada en la Histerrofia y la aparicin
de infeccin en el Post Operatorio, deben investigarse a fondo, pues son factores
determinantes de la ruptura uterina en la mayor parte de los casos.

3. MANEJO

3.1 PACIENTES CON UNA CESAREA PREVIA


Una cesrea por s sola no constituye motivo para una nueva operacin a
menos que la causa de la primera Cesrea se repita en el embarazo
subsecuente exista otra indicacin para efectuarla.
En este caso se realizar la intervencin electivamente a partir de las
38semanas.
Si el motivo de la primera Cesrea no es recurrente, en el embarazo actual se
permitir la prueba de Trabajo de Parto en un hospital que cuente con Banco
de Sangre, anestesilogo y garanta de acto quirrgico en un tiempo no
mayor de 30 minutos siempre que rena las siguientes condiciones:
- No debe haber otra indicacin adicional de Cesrea.
- Debe tratarse de un feto nico, en presentacin ceflica no deflexionada.
- El Trabajo de Parto debe ser cuidadosamente controlado. Se podr
estimular bajo control
- El peso fetal estimado debe ser menor de 3,500g
- Que no haya antecedente de una operacin cesrea clsica o
Miomectoma previa o segmento corporal.
- Perodo intergensico mayor de 2 aos.
- No debe haber antecedentes de puerperio febril, mala consolidacin de la
herida e infeccin post Cesrea previa. Revisar segmento post-parto.
- Parto vaginal facilitado.

3.2 PACIENTES CON DOS O MAS CESAREAS


El antecedente de dos o ms cesreas constituye por s solo indicacin para
una nueva Cesrea. La operacin deber efectuarse en forma programada a
partir de la semana 38 y de preferencia, con la evaluacin de la madurez fetal,
antes de la iniciacin del Trabajo de Parto.

IX.2 SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

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IX. 3 DESPROPORCION FETO PELVICA

1. CONSIDERACIONES SOBRE DIAGNOSTICO

1.1 La pelvis materna puede presentar problema cuando existe estrechez o


deformidad. La disminucin ostensible de los dimetros puede ser lo mismo
a nivel del estrecho superior que del medio o del inferior; sin embargo, una
pelvis con dimetros reducidos no necesariamente crear problema de
desproporcin si el feto es pequeo y al contrario, una pelvis de forma y
dimensiones normales pueden causar Distocia si el feto es muy grande.
1.2 El estudio para determinar la morfologa y dimensiones de la pelvis es
bsicamente clnico.
1.3 Los problemas fetales ms frecuentes son las macrosomas y las
anomalas congnitas entre las cuales destaca la Hidrocefalia.

2. MANEJO TERAPEUTICO

2.1 La plena identificacin de desproporcin feto plvica debe ser resuelta


mediante operacin cesrea.
2.2 La estrechez plvica por si sola no es motivo de cesrea, se requiere que el
volumen fetal sea incompatible con el canal seo. Es igual forma, la
macrosoma por s sola, no es indicacin de operacin cesrea, es
necesario que el volumen fetal sea incompatible con las dimensiones
plvicas presentes.
2.3 En los casos de duda de desproporcin y en presentacin de vrtice debe
realizarse prueba de Trabajo de Parto.
IX.4 PRESENTACIONES ANORMALES

1. DEFINICION
Se incluyen solamente las anomalas de presentacin, de posicin o de actitud,
ya que otro tipo de distocias tambin de origen fetal como la macrosoma o
hidrocefalia se describen en el de desproporcin feto plvica.
Se analizan las anomalas de situacin, oblicua y transversal; de posicin,
occipitoposteriores y transversas persistentes; y de actitud, presentaciones de
cara y frente.

2. CONSIDERACIONES SOBRE DIAGNOSTICO

2.1 EL DIAGNOSTICO De todas estas anomalas reviste capital importancia


solamente durante el Trabajo de Parto.

2.2 LA SITUACION OBLICUA Es fcil de diagnosticar por palpacin abdominal


corroborando los datos por exploracin vaginal, en estos casos es
importante descartar desproporcin feto plvica, tumoracin previa,
anomala uterina congnita o adquirida por tumoraciones, insercin baja de
placenta y brevedad real o adquirida de cordn.

2.3 SITUACION TRANVERSAL Los mismos elementos de diagnstico que se


mencionan para la situacin oblicua.

2.4 OCCIPITO POSTERIORES Y TRANSVERSAS PERSISTENTES


Generalmente en el mecanismo de parto de estas variedades de posicin el
descenso es ms lento por encontrarse la presentacin ligeramente
deflexionada y presentar una circunferencia mayor. El perodo expulsivo se
prolonga y la rotacin interna requiere un esfuerzo mayor por parte del

150
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

tero y de la prensa abdominal, por lo tanto es frecuente no contar con


estos dos elementos en forma satisfactoria, lo que hace persistente estas
presentaciones sin relacin con la morfologa plvica que puede contribuir a
que se presente este tipo de Distocia.

2.5 PRESENTACION DE CARA Al ser secundaria a la extensin de la cabeza


inicialmente en presentacin de vrtice, la mentoderecha posterior es la
ms frecuente siguindole la mentoizquierda anterior donde el parto puede
ser vaginal, si el progreso es normal.
A la exploracin vaginal no siempre es fcil el diagnstico si la
presentacin esta libre y las membranas ntegras, igualmente se dificulta
si est descendida pero edematosa.

2.6 PRESENTACION DE FRENTE Es la intermedia entre presentacin de


vrtice y la de cara.
En la exploracin vaginal no siempre es fcil la identificacin de punto
toconmico, debido a que stas presentaciones generalmente se
encuentran libres.

3. MANEJO TERAPEUTICO

3.1 SITUACION OBLICUA


Es la mayora de las ocasiones y con Trabajo de Parto avanzando se
corrige espontneamente la longitudinal ya sea ceflica o plvica. Si esto
no ocurre o hay signos de sufrimiento fetal debe efectuarse operacin
cesrea.

3.2 SITUACION TRANSVERSAL


Hecho el diagnstico y si la paciente se encuentra en Trabajo de Parto,
practicar operacin cesrea, debe preferirse incisin longitudinal
segmento corporal.

3.3 OCCIPITO POSTERIORES Y TRANSVERSAS PERSISTENTES


Para determinar persistentes a esta variedad de posicin se requiere que
haya transcurrido el tiempo aceptado como mximo para un perodo
expulsivo con buena contractilidad (60 minutos), siempre y cuando no se
presenten, antes de este tiempo, signos de sufrimiento fetal; la
terminacin del parto debe efectuarse conforme a la altura de la
presentacin.

3.4 PRESENTACION DE CARA


a) Mento-Anteriores; en general se resuelven espontneamente sin
mayor problema en pacientes multparas, con pelvis muy amplias y si
se atienden con los procedimientos habituales de otras
presentaciones normales, en otros casos es prudente indicar una
operacin cesrea.
b) Mento-Posteriores; en general es incompatible con la va vaginal; sin
embargo, en casos muy seleccionados puede permitirse el parto.

3.5 PRESENTACION DE FRENTE


Es una presentacin intermedia y puede evolucionar hacia una cara o
flexionarse hacia una vrtice, en caso de persistir esta actitud deber
realizarse operacin cesrea.

IX.5 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y CESAREA

151
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ECLAMPSIA

a) DEFINICION
Crisis de convulsiones generalizadas, que pueden sobrevenir
bruscamente en la enfermedad hipertensiva del embarazo y que se
correlacionan bien con el grado de hipertensin.

b) MANEJO
Cuando la Crisis convulsiva es difcil de dominar o las cifras tencionales
difciles de estabilizar, lo ms adecuado es realizar de entrada la
operacin cesrea con anestesia general, sin esperar a estabilizar el
proceso.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

a) DEFINICION
Es el desprendimiento o separacin prematura de una placenta
normalmente inserta, despus de las 20 semanas de gestacin y antes
del tercer estado del parto.

b) MANEJO
b.1 Si el feto esta vivo, se realizar una cesrea inmediata, pues la
demora puede significar la muerte fetal.
b.2 Si el feto est muerto, la cesrea debe efectuarse sin demora en los
siguientes casos:
- Shock hipovolmico.
- Trastornos de coagulacin grave.
- Insuficiencia renal aguda.
- Induccin del parto fallida.
- Fase activa

PLACENTA PREVIA

a) DEFINICION
Es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero, puede ser
marginal, parcial o total.

b) MANEJO
Si la hemorragia es grave, se efectuar una cesrea inmediata sea cual
sea la edad de la gestacin. Si la gestante tiene ms de 37 semanas sin
sangrado, pero con diagnstico confirmado se efectuar una cesrea
electiva, despus de comprobar madurez fetal.

VIII. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

ALTA
De no presentarse ninguna complicacin post operatoria, el Alta ser el 4to. da de
practicada la operacin.

CONTROL
Al sptimo da para evaluacin y retiro de puntos el primer control, luego a los 45
das el segundo control con el alta definitiva.
152
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

REFERENCIA
A los niveles IV, III, II de contar con capacidad resolutiva.

CONTRARREFERENCIA
Despus del control Post Operatorio en casos no complicados; paciente
complicados, sern contrarreferidos despus de haber resuelto la complicacin Post
Operatoria (sepsis, fstula vsico vaginal, etc.).

153
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE

OPERACION CESAREA ANEXO 1


EVALUACION PRE OPERATORIA

NOMBRE: _____________________________________________ EDAD_______


FECHA DE EVALUACION________________
G: _____ P: _____ TG: _____ HORA DE EVALUACION________

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
CESAREA PREVIA: SI NO CUANTAS: ______
FECHA ULTIMA CESAREA: _______________
CAUSA(S): 1. ____________________ 2. ____________________
TIPO: SEGMENTARIA CORPORAL DUDA
GESTACION ACTUAL CPN: SI NO
DIAGNOSTICO DE INGRESO: 1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
TIENE PARTOGRAMA: SI NO
ALTERACION DE LA FCF: SI NO
DILATACION O DESCENSO ESTACIONARIO: SI NO
LCF: ________ ALTURA PRESENTACION: _______ DINAMICA: _________
PELVIS: _______ DILATACION: ________ MEMBRANAS: __________
OBSERVACIONES __________________________________________________
__________________________________________________

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
OPERACION ELECTIVA EMERGENCIA
1. ________________________________________ FECHA: _________
2. ________________________________________ HORA : _________
3. ________________________________________

___________________________
GINECO OBSTETRA RESPONSABLE

154
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

ANEXOS

155
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ATENCIN PRENATAL

I. CIE 10:

Control prenatal normal no especificado Z34.9


Control prenatal en gestante de alto riesgo no especificado Z35

II. DEFINICIN:

Conjunto de actividades y procedimientos que permiten la vigilancia y evaluacin


integral del embarazo (gestante y el feto como paciente) que realiza el personal de
salud destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
En nuestro hospital, por ser un centro referencial de III nivel, toda gestante es de alto
riesgo; de no serlo, se referir a la periferie para su respectiva atencin obsttrica.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante mayor a 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad / multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.

IV. PROCEDIMIENTOS:

1. CARACTERSTICAS: Debe ser precoz, peridico e integral.

2. OBJETIVOS:

Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia de signos


de alarma o enfermedades asociadas que requieran tratamiento especializado.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la
estimulacin prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Tratar el VIH y la sfilis dando tratamiento profilctico.
Detectar violencia y brindar apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan de parto)
con participacin de la pareja y/o de la familia.

3. FRECUENCIA DE ATENCIONES PRENATALES:

La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser


peridica, continua e integral.
156
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,


distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas.
La tercera entre las 22 a 24 semanas.
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas.
La quinta entre las 33 a 35 semanas.
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
Sin embargo; este calendario podr ser ampliado tantas veces sea necesario por la
condicin de alto riesgo per se de nuestras gestantes:

4. PROCEDIMIENTOS:

PRIMERA ATENCIN PRENATAL:

Debe durar no menos de 20 minutos (dependiendo de los factores de riesgo) y


comprende la elaboracin de la Historia Clnica Materna Perinatal (HCMP) del
SIP 2000; incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la
gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la
edad gestacional. Indagar sobre violencia y salud mental.
Examen clnico general: Incluye funciones vitales, y el examen de los
diferentes aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas, etc.).
Medir la talla de la gestante: Si es menor de 1.40 m, tiene mayor riesgo de
desproporcin feto plvica y debe evaluarse esta posibilidad a las 35 semanas.
Examen obsttrico completo: Confirmar gestacin normal.
Exmenes auxiliares bsales:
- Hemograma completo.
- Grupo sanguneo y factor Rh
- Glucosa.
- Serolgicas para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (ELISA o prueba rpida)
segn gua de ITS en gestacin.
- Examen completo de orina.
- Ecografa obsttrica: Transvaginal para valoracin embrionaria-fetal antes de
las 11 semanas, sino antes de las 22 semanas; procedindose despus
segn las guas de ultrasonografa en obstetricia.
- Toma de Papanicolaou.
Adems se solicitar otros exmenes en razn a alguna patologa agregada o
sospechada.
Llenado del carn perinatal; completa, entregndosele a la gestante; adems
de instruirle que deber traerlo cada vez que se realice su control o consulta
mdica.
Evaluacin y control del estado nutricional.
Solicitar evaluacin odonto-estomatolgica.
Iniciar vacunacin antitetnica.
- 1ra. dosis: al primer contacto con el establecimiento.
- 2da. dosis: transcurrido como mnimo un mes de la 1ra. dosis.
- 3ra. dosis: transcurrido como mnimo seis meses de la 1ra. dosis.
Tamizaje de depresin y violencia.
Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva.
Consejera en estilos de vida saludables: nutricin, ejercicios, reposo,
sexualidad y recreacin.

ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES:

157
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos dependiendo de los


factores de riesgo y deben realizarse segn el protocolo de periodicidad,
considerando:
A. En todas las consultas:
- Evaluacin integral.
- Interrogar por signos y sntomas de alarma (vase item 5).
- Controlar el aumento de peso materno; analizando la variacin del peso entre
controles; una ganancia mayor de 500 g o menos de 250 g, debe ser
evaluada para preeclampsia o desnutricin. Si el peso es menor al
correspondiente para su talla y no hay un incremento apropiado segn la
curva que existe en el carnet perinatal, se debe sospechar mal nutricin o
patologa del embarazo.
- Controlar las funciones vitales, especialmente presin arterial que se har en
posicin sentada: Si la presin sistlica es mayor o igual de 140 mmHg. o si la
presin diastlica es mayor o igual a 90 mmHg. o existe un incremento de
ms de 30 mmHg. en la sistlica o 15 mmHg. en la diastlica con relacin a
su presin inicial, se debe sospechar de preeclampsia. Adems valorar los
reflejos osteotendinosos y la presencia de edemas.
- Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura
uterina, correlacionando las medidas con las tablas de crecimiento. Adems
realizar las maniobras de Leopold para determinar la situacin, posicin y
presentacin fetal.
- Auscultacin de los latidos cardacos fetales; audibles con estetoscopio de
Pinard y Doppler desde las 20 y 12 semanas respectivamente.
- Interpretacin de los exmenes auxiliares.
- Evaluar edad gestacional; pudiendo precisarse mejor a travs de una
ecografa de antes de las 22 semanas.
- Indicar suplemento de hierro con cido flico despus de las 16 semanas.

B. A partir de las 28 semanas:


- Maniobras de Leopold.
- Auscultacin de latidos cardiacos fetales.
- Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 20
semanas).
- Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin
psicoprofilctica. del parto desde las 22 semanas.

C. A partir de las 35 semanas:


- Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas.
- Determinacin del encajamiento fetal.
- Reevaluacin del estado general materno.
- Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
- Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos
necesarios.

5. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA:

Su presencia obliga a acudir inmediatamente al establecimiento de salud para


atencin:
Nuseas y vmitos intensos o repetidos.
Disuria.
Fiebre.
Sangrado va vaginal.
Desmayo o mareos.
Convulsiones.
158
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Cefalea intensa o permanente.


Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos.
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico.
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ser objeto de Violencia.
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin.

6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Complicaciones del embarazo.


Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes (si se requiere estancia
prolongada considerar alojamiento en casa de espera).
Violencia.
Trabajo de parto.
Accidentes y traumatismos.
Otras que determine el especialista.

7. SEGUIMIENTO:

La atencin prenatal debe ser realizada por el mdico asistente asignado o por el
mdico residente bajo supervisin directa de un mdico asistente; siendo el
enfoque de alto riesgo.

159
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

FLUJOGRAMA DE CONTROL PRENATAL

1er CONTROL DE GESTANTES NUEVAS Y TRANSFERIDAS EN CUALQUIER


NMERO DE CONTROL:

1. EXAMEN CLNICO
2. CONFECCIN DE HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL
3. CONFECCIN DE CARNET MATERNO PERINATAL
4. SOLICITAR:
PAP
RPR
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
HEMOGRAMA COMPLETO
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR
ECOGRAFIA (SEGN EDAD GESTACIONAL)
OTRAS PRUEBAS QUE SE CREAN CONVENIENTES
5. DAR CITA:
1ERA CITA DESPUS DE 8 DIAS PARA EVALUAR ANLISIS EN ELMISMO
CONSULTORIO.
2DA Y DEMAS CITAS CON INTERVALO DE UN MES, HASTA LA SEMANA
32.
CADA I5 DIAS, DE LA SEM. 32 A LA 38.
SEMANAL, DE LA SEM.38 A LA 41.
LA CITA DE LA SEM. 41ES PARA EVALUAR Y HOSPITALIZAR A LA
GESTANTE.

RECOMENDACIONES:

SEMANA 36: REALIZAR PELVIMETRIA EN PRIMIPARAS.


SEMANA 38: SOLICITAR ECOGRAFIA DE CONTROL, HEMOGLOBINA Y
EXAMEN DE ORINA.

160
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

TRABAJO DE PARTO NORMAL

I. DEFINICIN:

Proceso que culmina con la expulsin de un feto de

ATENCION DE LA GESTANTE EN EL TOPICO DE EMERGENCIA

Diferenciar gestaciones de alto y bajo riesgo, decidiendo correctamente las


actividades que corresponden a cada caso

II. ACTIVIDADES:

1. Recepcin de la gestante:
El trato debe ser amable, respetuoso, sensible y emptico. Brindando en todo
momento privacidad y confidencialidad.
2. Se solicitar la Ficha de Triaje y el ticket de pago por atencin. En casos de
emergencia extrema se obviar este paso y se regularizar posteriormente.
3. Se solicitar el CARNET PERINATAL en caso de que sea gestante controlada y se
revisar los datos all consignados, lo que nos indicar la evolucin del embarazo.
Revisar si tiene factores de riesgo.
Si no ha sido controlada, hacer la HCPB, tomar en cuanta los siguientes criterios de
riesgo:
Edad menor o igual de 16 aos
Perodo intergensico corto <2 aos
Bajo peso materno < 45 Kg AT de gestacin
Embarazo mltiple
Hipertensin, preeclampsia y eclampsia
Enfermedades interrecurrentes del embarazo: ITU, TBC, cardiopatas, diabetes, etc.
Hemorragias del embarazo
Anemia crnica < = 10 grs.
Cesareada anterior
Gran multpara: 6 o ms partos
RPM
Hidramnios moderado severo
Oligohidramnios
Pelvis estrecha
Fase latente prolongada > 20 horas
Postrmino > de 41 semanas
Incompatibilidad Rh.
RCIU
Macrosoma fetal
Amenaza de parto pretermino
Distocia de presentacin
4. Toma de funciones Vitales: Presin arterial, pulso y temperatura a toda gestante que
ingrese al tpico de emergencia.
5. Examen Gineco Obsttrico:
Altura Uterina; > de 37 cm con feto a trmino, posibilidad de macrosoma, gemelar,
hidramnios y DCP < de 32 cm con feto a trmino; posibilidad de RCIU, prdida de
lquido amnitico, oligoamnios, error de FUR.
Maniobras de Leopold

161
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

FCF; cuyo rango es de 120 160 latidos por minuto, la taquicardia (>160) puede ser
un signo inicial de SFA. La auscultacin deber realizarse antes, durante y despus
de la contraccin uterina.
Si se diagnostican DIP tipo 2 el parto debe ser tratado como alto riesgo.
Dinmica Uterina, evaluar el tono, la frecuencia (de 2 a 5 en 10 minutos), la
duracin (de 30 a 60 segundos) y la intensidad (++, +++)
Evaluacin de la presentacin fetal; se identificar la altura de presentacin (usando
los planos de Hodge). Se considera riesgo a todo trabajo de parto de primigestas
con altura de presentacin en -3, o s s tacta la fontanela anterior (se considera
como deflexin.
Valoracin de la proporcin Feto plvica; realizar el examen buscando posibles
indicadores de DCP: como son AU > 37 cm, gestantes cuya talla es <1.45 cm,
bolsas en "reloj de arena" y altura de presentacin de 3, -4 o flotante.
Valoracin de la integridad de las membranas; al examen veremos si las
membranas se encuentran integras o rotas, si estn rotas averiguar la hora de
ruptura, diferenciar la ruptura prematura de membrana (cuando no hay dilatacin
cervical) de la ruptura precoz de membranas (cuando se rompen en cualquier etapa
del trabajo de parto)
Definir si existe prdida de sangre por genitales; podran corresponder a Placenta
Previa, DPP, entre otras (ver protocolo de Hemorragias del tercer trimestre)
6. Confirmar en que perodo o fase del trabajo de parto se encuentra:
PRODROMOS.- La gestante debe ser evaluada por Obstetriz o Mdico de
emergencia, se deber anotar la evaluacin con fecha y hora en su Carnet Perinatal.
Se indicar retorno a su domicilio con indicaciones, resaltando la identificacin de
signos de alarma.
PERIODOS DEL PARTO
1. Perodo de Dilatacin;
* El tacto vaginal debe ser realizado por el profesional asignado a emergencia, o
por personal en entrenamiento bajo supervisin de un profesional. El nmero de
tactos vaginales depender de la condicin de la paciente, pudiendo ser la
evaluacin cada hora o cada dos horas. Es de obligacin hacer la anotacin
respectiva en la Historia Clnica de Emergencia y en el Carnet Perinatal de la
gestante *
a. Fase Latente: Desde que empieza a tener contraccin uterina en forma
rtmica y regular hasta llegar a los 4 cm de dilatacin.
En esta etapa se debe continuar con el registro de la evaluacin en el Carnet
Perinatal. Se debe evaluar correctamente la dinmica uterina y la existencia
de signos de SFA.
Se le tomar el Hto (excepto, si es que cuenta con un resultado no > de 3
meses) y otros que sean necesarios.
b. Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10 cm.
En esta fase se elaborar la HC de la gestante.
Se le solicitaran los medicamentos para el parto (set de primigesta o set de
multigesta).
La gestante ser hospitalizada, en sala de partos al inicio de la fase activa, y
de acuerdo a la disponibilidad del servicio.
2. Perodo de Expulsivo:
Desde los 10 cm hasta la salida del feto.
Solo en casos excepcionales, como multigestas en que se evidencia
contracciones uterinas intensas, frecuentes, sensacin de pujo y la cabeza fetal
se encuentra coronada se permitir la atencin de parto en Emergencia.
Caso contrario se ingresar inmediatamente a la gestante a Sala de Partos,
solicitndole lo descrito en el punto anterior.
3. Perodo de Alumbramiento:
Desde la salida del feto hasta la expulsin de la placenta.

162
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Este procedimiento se realizar necesariamente en Sala de Partos, as el parto


se hubiera realizado en el tpico de Emergencia o en otro ambiente extra
hospitalario, la paciente debe ser ingresada en camilla, se debe colocar va
permeable en caso que presente riesgo de sangrado post parto (Ver protocolo de
Hemorragia post parto)
7. El rasurado no se utiliza en nuestro servicio en pacientes para parto vaginal, solo
se indicar cuando la paciente sea programada para sala de operaciones.

163
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

ATENCION DE PARTO NORMAL

DEFINICIN:

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin


nacidos en buenas condiciones.

OBJETIVOS:

Prevenir la morbilidad materno perinatal.


Contribuir a la disminucin de la mortalidad materno perinatal.
Lograr un diagnstico oportuno y preciso del trabajo de parto as como de su evolucin.
Detectar alteraciones del progreso del trabajo de parto normal.
Identificar el grado de riesgo del trabajo de parto y resolver en forma adecuada la
patologa detectada.
Brindar orientacin adecuada a toda gestante que acuda al tpico de emergencia
obsttrica y durante el proceso de trabajo de parto en hospitalizacin.

ACTIVIDADES:

TPICO DE EMERGENCIA:
1. Recepcin de la gestante:
La Obstetriz de turno debe recepcionar a la gestante, verificando que ingrese con HC,
exmenes auxiliares y medicamentos completos. El trato debe ser amable, respetuoso,
sensible y emptico.
La Tcnica de enfermera ser la encargada de vestir adecuadamente a la gestante
(brindarle una bata limpia) y colocarla en la cama brindndole confort.

2. Revisar la HCPB y/o su Carn Perinatal:


Lo que nos indicar la evolucin del embarazo. Revisar si tiene factores de riesgo.
Tomar en cuanta los criterios de riesgo descritos en el capitulo anterior.

HOSPITALIZACIN EN SALA DE PARTOS:


3. Evaluacin de la gestante en sala de partos:
a. Examen clnico general y toma de funciones vitales: Verificar si tiene grupo
sanguneo y factor RH, Hto (no > de 3 meses de antigedad) y otros exmenes
segn casos especficos.
SE tomaran nuevamente la presin arterial, el pulso y la temperatura materna.
Anotarlos en el partograma.
b. Examen Gineco Obsttrico:
Altura Uterina; > de 37 cm con feto a trmino, posibilidad de macrosoma,
gemelar, hidramnios, DCP y trabajo de parto disfuncional. <32cm con feto a
trmino; posibilidad de RCIU, prdida de lquido amnitico, oligoamnios, error de
FUR con feto pretrmino.
Maniobras de Leopold
FCF; cuyo rango es de 120 160 latidos por minuto, la taquicardia (>160) puede
ser un signo inicial de SFA. Debe realizarse antes, durante y despus de la
contraccin uterina.
Si se diagnostican DIPS tipo 2 el parto debe ser tratado como alto riesgo.
Dinmica Uterina, evaluar el tono, la frecuencia (de 2 a 5 en 10 minutos), la
duracin (de 30 a 60 segundos) y la intensidad (++, +++)
Evaluacin de la presentacin fetal; se identificar la altura de presentacin
(usando los planos de Hodge). Se considera riesgo partos de primigestas con
poco en -3, o si se palpa la fontanela anterior (se considera como deflexin).

164
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

Valoracin de la proporcin Feto plvica; realizar el examen buscando posibles


indicadores de DCP como son: AU > 37 cm, gestantes cuya talla es <1.45 cm,
bolsas en "reloj de arena".
Valoracin de la integridad de las membranas; al examen veremos si las
membranas se encuentran integras o rotas, si estn rotas averiguar la hora de
ruptura, diferenciar la ruptura prematura de membrana (cuando no hay dilatacin
cervical) de la ruptura precoz de membranas (cuando se rompen en cualquier
etapa del trabajo de parto)
Definir si existe prdida de sangre por genitales; podran corresponder a Placenta
Previa, DPP, Hipertona. Se colocar va ClNa 9/1000 como va, tacto cuidadoso,
etc.

4. Confirmar en que perodo o fase del trabajo de parto se encuentra:

PERIODOS DEL PARTO:


1. Perodo de Dilatacin;
a. Fase Latente: En caso de que la gestante por alguna circunstancia haya ingresado
en esta fase, se debe registrar la evaluacin en la HC y abrir el Partograma
correspondiente.
Se debe evaluar correctamente la dinmica uterina y la existencia de signos de SFA.

b. Fase Activa:
1. Evaluar las funciones vitales de la gestante cada hora, excepto en caso de
patologas que obliguen a un control ms seguido.
2. Evaluar dinmica uterina; evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad de las
contracciones cada 30 minutos.
3. Evaluar LCF; Identificar la FCF basal, luego controlar antes, durante y despus
de las contracciones uterinas, con un intervalo de cada 30 minutos, salvo que
exista sospecha de SFA (disminucin de la FCF en ms de 20 latidos por minuto.
Reconocer los diferentes tipos de desaceleraciones (DIPs).
4. Realizar Tacto Vaginal; Evaluar los centmetros de dilatacin, la altura de
presentacin, la variedad de presentacin y las caractersticas de la pelvis.
El tacto vaginal se realizar cada hora, anotando el examen en el partograma. En
caso de haber RPM el tacto queda restringido cada 2 horas, o cuando la gestante
refiera deseos de pujo.
Esto depender de la evaluacin clnica integral de la gestante.
5. En caso de que la dilatacin cervical se encuentre menor de 6 centmetros en
primigestas y 5 cm en multigestas, y previa evaluacin de las caractersticas de la
dinmica uterina, la Obstetriz o Mdico indicar a la Tcnica de enfermera la
colocacin de enema evacuante.
6. Graficar partograma; construir la curva de alerta del trabajo de parto con tinta roja
y la curva real con tinta azul.
7. En esta etapa se orientar a la gestante sobre la forma de respirar en cada
contraccin, procurando brindar seguridad y confianza.

2. Perodo de Expulsivo;
La Obstetriz o Mdico de Sala de Partos confirmar la dilatacin completa, entonces
se anotar la hora que completa en el Partograma y se pedir a la primigesta que
puje en su cama hasta que el vertex haya pasado la altura de +1 o +2 cm, momento
en la que debe ser trasladada a Sala de Expulsivo. En caso de la multigesta, se la
llevar ni bien complete la dilatacin.
Antes de ser llevada a Sala de Expulsivo, se promover la miccin espontnea, a fin
de evitar el cateterismo vesical.
En este periodo se debe continuar con la evaluacin de la gestante, poniendo
especial nfasis en la auscultacin de LCF y control de DU.

165
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

Se debe colocar va con ClNa 9/000 a toda gestante con riesgo de sangrado post
parto: grandes multiparas, hidramnios, embarazos gemelares, fetos macrosomicos,
etc.
A las otras gestantes se les colocar va con Dextrosa al 5%.
Se deber explicar a la gestante el procedimiento de la atencin del parto y la forma
de pujo.
El personal que atiende el parto debe lavarse las manos antes de calzarse los
guantes y debe estar vestido (a) adecuadamente, siguiendo las normas de
bioseguridad.
La Tcnica de enfermera proveer de los materiales e insumos para la atencin del
parto, asistiendo en todo momento al personal que atiende el parto.
El promedio de duracin del perodo de expulsivo en la primigesta es de 1 hora y en
la multigesta es de 30 minutos.
Se evitarn las presiones fndicas.
Todo parto debe ser supervisado o atendido por la Obstetriz o Mdico Gineclogo
de turno bajo responsabilidad.

1. En sala de parto la paciente es colocada en posicin ginecolgica cmoda, mejor


semisentada, efectundose nuevo lavado de genitales externos.
2. La episiotoma se realizar cuando exista la coronacin mxima de la cabeza fetal en
toda paciente primigesta, y en otras que as lo requieran, previa evaluacin de las
caractersticas del perin. Para ello se la infiltrar con xilocana sin epinefrina como
anestesia local.
3. Mientras la mujer continua con los pujos se evaluar continuamente los latidos
fetales, la presin arterial y pulso materno; as como el progreso del descenso de la
presentacin.
4. Controlar el desprendimiento de la cabeza permitiendo su deflexin en forma
paulatina y progresiva. Desprendida la cabeza buscar circular de cordn, en casos
de encontrarse circular procurar el deslizamiento del cordn sobre los hombros o la
cabeza fetal suavemente. Si el cordn esta tenso seccionarlo previo pinzado. Pedirle
a la madre que ya no puje.

5. Limpiar las cavidades de la nariz, boca del bebe mientras espera la prxima
contraccin que ayude a desprender los hombros, iniciar la limpieza de cavidad;
primero boca y luego nariz, si se pudiera con bombilla de goma. En caso de lquido
verde se debe tener especial cuidado en la limpieza.
6. Ocurrida la restitucin de la cabeza favorecer el desprendimiento del hombro anterior
con movimientos delicados de la cabeza hacia abajo y desprendimiento del hombro
posterior con un movimiento de ascenso leve.
7. Controlar la expulsin del tronco y de los miembros.
8. Realizar la atencin inmediata del recin nacido (limpiar secreciones, secado
enrgico, etc.)
9. El pinzamiento del cordn se realizar entre 45 y 60 segundos de salido el producto
a una distancia de 3cm de la insercin umbilical si tuviramos un clamp, o a mayor
distancia si solo contamos con la pinza.
10. Entregar al recin nacido al neonatologo.
11. Promover el contacto precoz madre - nio dentro de los 30 minutos post parto y por
un mnimo de 10 minutos.
12. Identificar al recin nacido mediante la huella plantar y la huella dactilar de la madre.

3. Perodo de Alumbramiento;
1. Asistencia de la expulsin de la placenta; normalmente ocurre en forma espontnea
entre 10 y 30 minutos despus del expulsivo.

166
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia

No traccionar el cordn, esperemos ver los signos de desprendimiento: Salida de


sangre por los genitales, elevacin del tero, descenso del cordn, lateralizacin del
tero.
2. Conseguida la expulsin de la placenta y membranas se las examina detenidamente
para confirmar que estn completas, si no lo estuvieran se tendr que realizar una
revisin de la cavidad uterina.
3. Examinar el cuello, vagina y perin para localizar la existencia de laceracines, si las
hubiera se repara al igual que una episiotoma.
4. Usar oxitcicos en caso de que hubiera riesgo de sangrado post parto (ver protocolo
de Hemorragia puerperal).
5. En todo parto pretrmino u bito fetal se debe realizar la revisin de cavidad con
pinzas de anillos.

Si luego de 30 minutos de expulsivo, en ausencia de hemorragia no se produce el


alumbramiento:
Colocar cnula EV con ClNa 9/1000 + 20 UI de oxitocina.
Realizar simultneamente masaje externo al tero.
Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: efectuar la extraccin manual de la
placenta.
En todo momento mantener oxitocina endovenosa.

6. Despus del parto, la paciente quedar en observacin por una hora, si tiene riesgo
de sangrado post parto se quedar mnimo dos horas.
Luego la puerpera ser llevada a cama de hospitalizacin, previa autorizacin de la
Obstetriz de turno, con las siguientes indicaciones:

Esquema A : Puerpera normal


Paso a alojamiento conjunto
Dextrosa 5% 1000 + 10 UI de Oxitocina (retirar va luego de 3 horas)
Dieta completa
Lactancia precoz
Masaje uterino
Paracetamol 1 tab cada 8 horas VO
Control de funciones vitales y sangrado vaginal

Esquema B: Para puerpera con riesgo de hipotona uterina


Observacin por 2 horas en sala de partos, luego es evaluada y se determinar su
pase a alojamiento conjunto
Dieta completa
ClNa 9/000 + oxitocina 10 UI a 40 gotas/minuto (retirar va luego de 3 horas, previa
evaluacin)
Lactancia precoz

Masaje uterino
Paracetamol 500 mg 1 tab/8 horas VO
Control de funciones vitales y sangrado vaginal

CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA ATENCIN EN SALA DE DILATACION Y


SALA DE PARTOS:
Antes de realizar la atencin, se debe evaluar:
El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y con privacidad
Debe darse una atencin tranquilizadora, sin estridencia ni ansiedad
Promover la participacin activa del grupo familiar, siempre y cuando existan condiciones

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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia

La actitud que debe adoptar la gestante es la que ms se acomode a ella, excepto en los
casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario
Verificar el diagnstico de ingreso y completar datos que faltaron llenar
Colocar enema evacuante si la dilatacin cervical es menor de 5 cm
Se confeccionar el partograma para la evaluacin de trabajo de parto
Ropa adecuada (tanto para la paciente como para la persona que atender el parto)

PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA:


1. Graficar la dilatacin cervical en el Partograma: Se colocar un punto con
tinta azul.
Sobre la lnea de interseccin de la hora y la dilatacin que corresponde.
La unin de los puntos, permitir dibujar la CURVA REAL del trabajo de parto.

2. Construir la CURVA DE ALERTA en el partograma: se dibujar con tinta roja, empezar


despus del cruce entre 4 y 5 cm de dilatacin cervical (lnea base). El tiempo a calcular
ser definido por las caractersticas de la parturienta sealadas en el cuadro izquierdo
del partograma.

3. Situaciones especiales para la construccin de la CURVA DE ALERTA:


Si existe un ingreso tardo al establecimiento (acude con + de 4 cm) el punto inicial
de la curva de alerta coincidir con la hora "0" de la curva real.
En el caso que, luego de haberse trazado la curva de alerta y durante el transcurso
del trabajo de parto, cambie alguna de las condiciones con las que este se inici
(rotura de membranas o cambio de posicin) se deber trazar una nueva curva de
alerta, a partir del momento de la identificacin del cambio de condiciones.
La nueva curva patrn elegida para esta situacin continuar a la anterior desde la
dilatacin cervical alcanzada en el momento de producirse el cambio.

4. Otros elementos del partograma que ayudan a la vigilancia del progreso del parto y de
las condiciones maternas - fetales:
En la cuadrcula central del partograma, adems de la dilatacin cervical con su
curva de aleta correspondiente, se deben registrar la altura de la presentacin, la
variedad de posicin, el estado de las membranas, la frecuencia de las contracciones
uterinas y la FCF.
En la cuadrcula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso y
posicin materna, intensidad y dolor de las contracciones.

RECUERDE:
El partograma con curva de alerta es un elemento til para detectar precozmente algunas
anomalas, pero su uso sin un adecuado monitoreo del bienestar fetal y de la dinmica
uterina, no sirve para prevenir las complicaciones.
No debe representar un incremento en el nmero de tactos vaginales, los que deben
limitarse a aquellos casos en que se sospeche: RPM, signos evidentes de pujo, que la
parturienta se demore un tiempo mayor al que su curva de alerta le seale como mximo
para alcanzar el expulsivo o cuando hay signos de SFA.

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

I. CODIGO CIE 10:

Sufrimiento fetal agudo ............................................................................................ O68

II. DEFINICIONES:

SFA: Estado sindrmico permanente o transitorio de etiologa diversa e instauracin


relativamente rpida que se caracteriza por hipoxia, hipercapnia, acidosis y otras
anomalas de la homeostasis y del intercambio materno-fetal a nivel placentario; las
cuales pueden conducir a alteraciones titulares irreparables y a la muerte fetal. Por lo
general aparece en el ante o intraparto, siendo ms frecuente en esta ltima.
Asfixia: Estado patolgico de severa alteracin del intercambio gaseoso fetal que lleva a
hipoxia, hipercapnia y acidosis. Se diferencia del SFA porque ste es un estado
inespecfico de dao fetal, que puede ser o no causado por asfixia fetal.
Hipoxia: Estado patolgico caracterizado por una disminucin de la concentracin de
oxgeno en los tejidos y sangre (hipoxemia).
Acidosis: Estado patolgico caracterizado por un aumento de la concentracin de
hidrogeniones en los tejidos y sangre (acidemia).

EPIDEMIOLOGA:

Cerca del 20% de los recin nacidos presentan anormalidades en la pO2, pCO2 y el pH.
Sin embargo, la mayora de ellos son vigorosos y no desarrollaran anormalidades durante
el perodo neonatal.
Para que se manifieste un dao orgnico, la asfixia debe ser severa o afectar a un feto
previamente comprometido.

ETIOLOGA:

Implica a aquellos factores que pueden llevar a una reduccin del aporte de oxgeno al
feto, concomitante con disminucin del flujo tero-placentario, observado como
consecuencia de las contracciones uterinas en el trabajo de parto.
A. Maternas:
a. Hipotensin arterial sostenida: hipovolemia, anestsicos, shock de cualquier
etiologa, sndrome de hipotensin supina.
b. THE: preeclampsia, eclampsia.
c. Hipoxia aguda y crnica: altura, patologa pulmonar, intoxicacin, hematolgica,
esfuerzo fsico exagerado, etc.
d. Enfermedades intercurrentes: alteraciones del equilibrio cido-bsico,
hematolgicas (incluye a la anemia aguda y crnica), cardacas, diabetes,
infecciosas, etc.
B. Placentarias y del lquido amnitico:
Insuficiencia placentaria: envejecimiento, isoinmunizacin Rh, diabetes, THE, etc.
DPP, PP, rotura del seno marginal, infartos placentarios.
Oligoamnios severo.
C. Dinmica uterina:
Alteraciones del curso del trabajo de parto.
Hipercontractilidad uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona): incluye uso
inadecuado de oxitcicos y prostaglandinas.
D. Funicular:
Cordn corto o largo, circular, torcin, nudos.

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Procidencia, compresiones.
Hematomas, trombosis.
E. Fetales :
Anemia y hemorragia fetal.
Prematuridad y posmadurez.
Patologa cardiaca fetal o metablica.
Malformaciones fetales.
Infeccin, sepsis.

III. CUADRO CLINICO

Los indicadores clnicos de asfixia fetal son imprecisos y poco confiables (lquido
amnitico meconial, Apgar bajo, etc.). Sin embargo, su sospecha implica monitorizacin y
minuciosidad extrema. Pese a que el MEF tiene 35 aos de existencia, an constituye la
base del diagnstico

IV. DIAGNSTICO:

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Los indicadores clnicos de asfixia fetal son imprecisos y poco confiables (lquido
amnitico meconial, Apgar bajo, etc.). Sin embargo, su sospecha implica monitorizacin
y minuciosidad extrema. Pese a que el MEF tiene 35 aos de existencia, an constituye
la base del diagnstico.
Signos de sospecha:
a. Taquicardia fetal (160-180 latidos/min) sin alteracin materna ni efecto
medicamentoso, por ms de 20 min. *
b. Bradicardia fetal (100-120 latidos/min) sin otro signo asociado, por ms de 10 min. *
c. Lquido amnitico verde fluido.
d. Desaceleraciones variables (DIP III). *
e. Desaceleraciones tardas espordicas (DIP II) en menos del 50% de las
contracciones. *
f. Variabilidad mnima o disminuida, o en patrn sinusoidal. *
g. Cintica fetal disminuida.
h. Convulsiones maternas.
i. pH fetal: 7,20-7,25.
Signos de certeza:
La presencia de cualquiera de ellas implica un manejo agresivo y rpido por las secuelas
adversas para el producto evidenciables muchas veces a largo plazo (parlisis cerebral).
a. Desaceleraciones tardas (DIP II) en ms del 50% de las contracciones. *
b. Variabilidad ausente, disminuida o en patrn sinusoidal. *
c. Taquicardia fetal con desaceleraciones variables (> 160 latidos/min). *
d. Bradicardia fetal sostenida (< 100 latidos/min). *
* Vase las Guas Clnicas de Interpretacin de MEF
e. Lquido amnitico meconial oscuro con grumos, de expulsin reciente, en fetos en
presentacin ceflica.
f. pH fetal < 7,20.
V. EXMENES AUXILIARES:
Pese a la antigedad del MEF, el problema del diagnstico del SFA no es la falta de
nuevas tcnicas, sino la poca claridad de la informacin que entrega la tecnologa
actualmente en uso, hacindolos de slo respaldo diagnstico al MEF.
Evaluacin fetal:
a. Monitoreo electrnico fetal continuo (MEF).
b. Ecografa obsttrica.
c. Flujometra Doppler.
d. Perfil biofsico.

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e. pH de sangre de cuero cabelludo fetal.


Evaluacin materna:
a. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
b. Perfil de coagulacin.
c. Glucosa, urea y creatinina.
d. Otras en funcin a patologas obsttricas o intercurrentes sospechadas como
causa o subyacentes al SFA.

VI. TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES:
A. Hospitalizacin inmediata ante la sospecha de SFA.
B. Abrir una va perifrica con abocath N 18 y administrar cristaloides.
C. Proceder a la reanimacin intrauterina:
J. Reposo en decbito lateral izquierdo.
K. Oxgenoterapia a 6-7 l/min.
L. Descontinuar oxitcicos (si se estaban usando) y usar betamimticos: ritodrina.
M. Correccin de la hipoglicemia materna (de existir).
N. Correccin de la hipotensin arterial materna.
O. Correccin del desequilibrio cido-base.

MEDIDAS ESPECFICAS:
Determinar la causa o causas cuando sea posible:
Corregir y tratar los eventos (fiebre, frmacos, oxitcicos, etc.) as como
sus causas; tratando de corregirlas o estabilizarlas.
Termino de la gestacin por la va ms rpida:
P. Ante situacin de certeza de SFA:
Q. Vaginal y bajo estricta monitorizacin materno-fetal si el parto es inminente.
R. Cesrea de urgencia si el parto no es inminente.
Interconsulta con neonatologa y anestesiologa:
Coordinar la necesidad de soporte vital para el neonato (ante la
eventualidad de requerirse).
CRITERIOS DE ALTA:
a. Estabilidad hemodinmica.
b. Estabilizacin del dao a rgano blanco.
Ausencia de infeccin o signos de alarm

VII. COMPLICACIONES:
a. Sndrome hipxico-isqumico cerebral del recin nacido.
b. Parlisis cerebral fetal.
c. Distress del recin nacido.
d. Sndrome de aspiracin de lquido meconial.
e. bito fetal.

VIII. BIBLIOGRAFA:

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Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Lima, p 87-91.
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Materno Perinatal, Maternidad de Lima, p 50-2.
3. Cifuentes R (ed): Obstetricia de Alto Riesgo, 6ta. ed. Colombia, Editorial Distribuna,
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4. Garca-Huidobro M, Hasbn J (eds): Urgencias y Complicaciones en Obstetricia, 1ra. ed.


Chile, Editorial Mediterraneo, 2006, p 269-80.
5. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva: gua tcnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva Lima: MINSA; 2007.
6. IMPAC: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. OMS-OPS. 2002.
7. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier, 2006,
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8. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment
Obstetrics & Gynecology, 10ma. ed. USA, McGraw-Hill, 2007, p 279-82.
9. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
10. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,
4ta. ed. (traducida) Espaa, 2004, p 804-11.

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