DRUŠTVENO

SMO ODGOVORNI

PRIJAVNICA ZA KONKURS ZA DODJELU
SPONZORSTAVA I DONACIJA U 2017. GODINI

PODACI O NOSIOCU PROJEKTA

Naziv pravnog lica, nosioca projekta
Adresa
Grad, poštanski broj
Kanton
Telefon, faks
e-mail
Web adresa
Kontakt osoba
Glavna odgovorna osoba
Broj žiro raèuna*
Poslovna banka*
Jedinstveni identifikacioni broj (JIB)
Podnosioc zahtjeva je registrovan kao 1. udruženje 2. privredno društvo
(oznaèiti broj ispred) 3. javna ustanova 4. ostalo (navesti)
PDV Obveznik 1. DA 2. NE
(oznaèiti broj ispred)
Broj zaposlenih
Organizacija osnovana (dd/mm/yyyy)
(iz rješenja o registraciji udruge/org.)
Osnovna djelatnost organizacije i podruèje
djelovanja
* U slučaju da je nosilac projekta javna ustanova koja posluje trezorski, u skladu sa Pravilima Konkursa, neophodno je priložiti
kompletnu instrukciju za uplatu sredstava

KATEGORIJA ZA KOJU SE PRIJAVLJUJE
(oznaèiti slovo ispred)

a) obrazovanje b) kultura c) humanitarno djelovanje
d) sport e) okoli{

Entitetski nivo 4. da. trajanja projekta Mjesto održavanja Broj zaposlenih na projektu Koji dio stanovništva obuhvata projekat 1. podnosilac zahtjeva je veæ ranije primio finansijska sredstva od Banke u vidu sponzorstva/donacije 4. jedan od glavnih/ve}ih sponzora/donatora 2. podnosilac zahtjeva nema. podnosilac zahtjeva je klijent Banke 2. da.PODACI O PROJEKTU Naziv projekta Vrijeme održavanja. ne. da. Državni nivo Kratak opis projekta Ciljevi projekta Ciljna skupina (i dob) Traženi iznos sponzorstva/donacije (bruto) MEDIJSKA PROMOCIJA PROJEKTA (ispuniti samo u sluèaju da je predviðena medijska promocija projekta) Medijski pokrovitelji Predviđene medijske aktivnosti PLANIRANI STATUS RAIFFEISEN BANKE U PROJEKTU Da li postoji poznati odnos izmeðu podnosioca Pružanjem podrške navedenom projektu zahtjeva i Banke? Raiffeisen banka bi postala: (oznaèiti broj ispred. moguæe oznaèiti više (oznaèiti broj ispred) ponuðenih odgovora) 1. Kantonalni nivo (oznaèiti broj ispred) 3. niti je imao ranije. Lokalni nivo 2. jedini sponzor/donator 1. bilo kakav poznati odnos s Bankom . podnosilac zahtjeva je poslovni partner Banke 3. manji sponzor/donator 3.

godine (mjesto) (datum) Podnosioci zahtjeva potpisivanjem ove Prijavnice potvrđuju da su upoznati s Pravilima Konkursa. U__________________________./org. Prijave koje ne budu sadržavale kompletiranu dokumentaciju definisanu pravilima Konkursa neće biti razmatrane! _____________________ _ _ _ _ Voditelj/ica projekta Odgovorna osoba udru. . M. provjeru vanjskih saradnika ili drugu vrstu dokaza o izvršenju. kroz npr. dodatnu dokumentaciju._____________ 2017. te da su spremni dopustiti provjeru pravilnog korištenja sponzorisanih/doniranih sredstava. da prihvataju sve uslove Konkursa. liènu provjeru od strane sponzora/donatora.P.OSTALI SPONZORI/DONATORI/POKROVITELJI (ispuniti samo u sluèaju da je planirano više sponzora/donatora/pokrovitelja) Ostali donatori projekta Sponzori projekta Pokrovitelji projekta VAŽNO! Uz Prijavnicu je obavezno priložiti prateću dokumentaciju definisanu pravilima Konkursa.