You are on page 1of 82

Exploracin Neurolgica

Alumnos VI UNAH

Facultad de Ciencias Mdicas

Dr. Molina

Tegucigalpa M.D.C

Examen Mental
Orientacin
La orientacin es un pequeo apartado a analizar y evaluar durante el examen
mental y de la conciencia. La orientacin tmporo-espacial depende de la
indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amnsicos.
Tambin se encuentra comprometida en los cuadros confusionales.
Se define orientacin como la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir
emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y de lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al
estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
En el examen de orientacin hay que saber si el paciente est orientado en
persona, tiempo y lugar o espacio; y si es consciente de estar enfermo.
Se define conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto posee de su
realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado que le permite la proyeccin
ponderada al futuro y que se caracteriza secundariamente por actos significativos
de conducta.
Desde el punto de vista semiolgico se distinguen en la conciencia:
1) Aspecto cuantitativo o nivel de conciencia. Requiere del funcionamiento normal
del tronco enceflico
2) Aspecto cualitativo dado por los contenidos de la conciencia (Estar consiente
de) y requiere de la integridad de los hemisferios cerebrales.
La lucidez implica la conservacin de la orientacin auto psquico y alopsiquica del
individuo.
La orientacin auto psquico se refiere al correcto conocimiento de quienes e incluye
la historia personal (nombre, edad, estado civil, profesin, etc.).
La orientacin alopsiquica se refiere al reconocimiento de los dems y a la
orientacin espacial (hora del da, da de la semana, da del mes, ao, etc.)
La confusin es la alteracin de los contenidos de la conciencia (orientacin). Se
caracteriza por un marcado dficit en la orientacin auto psquica y en especial de
la alopsiquica, con desorientacin temporo- espacial.
Los criterios para descartar los diagnsticos de confusin, desorientacin y
deterioro de los procesos del pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad
de la persona para hacer exposiciones confiables sobre eventos temporales, su
medio fsico circundante y de las personas a su alrededor.

Exploracin de la Orientacin
I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la
orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y despus, la orientacin
en persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrn.

1. Determine la orientacin en tiempo


Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es la fecha (da, mes, ao)?
b) Qu da de la semana es?
c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)?
d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno, almuerzo, cena)?
e) En qu estacin estamos?
f) Cul fue el ltimo da feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elementos que indiquen tiempo, como
relojes, calendarios, televisin, peridicos; pueden perder la nocin del tiempo. Las
ltimas cuatro preguntas de esta lista pueden tener un significado ms apropiado
de la evaluacin de tales personas.

2. Determine la orientacin en espacio (lugar)


Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Dnde est usted ahora?
b) Cul es el nombre de este edificio?
c) Cul es el nombre de esta ciudad?
d) Qu departamento es este?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias veces (ejemplo, si ha sido
transferida a varios hospitales, departamentos o unidades o salas). En tales casos,
la persona puede tener dificultad para nombrar el local actual donde est o el
previo.

3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona 2


Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es su nombre?
b) Quin estaba ahora aqu de visita?
c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de la familia que estn
presentes).
d) De qu vive usted? Qu hace? En qu trabaja?
e) Qu edad tiene?
f) Dnde vive?
g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?
Documntese previamente sobre los datos de identidad (nombre) y otros datos
personales, incluyendo los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que nombre
varios miembros del equipo de salud puede ser una tcnica no adecuada,
especialmente si el sujeto ha estado en contacto con muchas personas diferentes
en un da.

Atencin
La atencin, en el lenguaje cotidiano implica percepcin selectiva y dirigida, inters
por una fuente particular de estimulacin y esfuerzo o concentracin sobre una
tarea.
La atencin focaliza selectivamente nuestra conciencia para filtrar el constante fluir
de la informacin sensorial, resolver la competencia entre los estmulos para su
procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar
las respuestas apropiadas.
Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la atencin como una
funcin cerebral regulada por tres sistemas entrelazados:
1. de alerta suministrador del tono atencional, dependiente de la integridad del
sistema reticular mesenceflico y sus conexiones
2. De atencin posterior o de selectividad perceptiva, dependiente de la
integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones;
3. De atencin anterior o atencin supervisora y reguladora de la atencin
deliberada, integrado principalmente por zonas del cingulo anterior y pre
frontales laterales y sus conexiones.
Funciones de la atencin
Focaliza selectivamente nuestra consciencia
Regular la entrada de informacin:
Filtrar informacin
Desechar informacin
Resolver la competencia entre estmulos para su procesamiento en paralelo
Reclutar-activar zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas
Facilitar la percepcin, memoria y aprendizaje

Neuroanatoma de la atencin
La atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores y lmbicos o
motivacionales y aun que es bilateralizada cada hemisferio cumple una funcin
especfica. Por lo que la neuroanatomofisiologa de la atencin se asentara en el:
Lateralizacin
El HI ejerce un control unilateral (contralateral)
El HD un control bilateral, adems de regular el sistema de "arousal" y
mantener el estado de alerta

Tipos de atencion
Se han formulado en la actualidad diversos modelos de funcionamiento
neurocognitivo que intentaremos sintetizar con vistas a una descripcin y
aplicacin clnicas.
Nueve tipos de aplicacin clnica. stos son:
1. La vigilia o alerta que corresponde al nivel de conciencia determinado por
registros neuroelctricos y pruebas de la clnica neurolgica, es el parmetro
de la intensidad o grado de alerta, en contraposicin a la profundidad del
sueo o del estado comatoso.
Dependiente de la integridad del sistema reticular activador y de sus
influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y de los ganglios
basales. Este sistema, se denomina atencin matriz o atencin estado
reguladora de la capacidad de informacin global, suministra la atencin
tnica o difusa o primaria, o lo que de una manera ms amplia denominamos
consciencia y cuya patologa devendra en dficit (estados confusionales),
ausencia (estados comatosos) o exceso (hipervigilia farmacolgica).

2. Elspan o amplitud de nuestra atencin, indistinguible y coincidente con el


span o amplitud de memoria, y que suele especificarse por el nmero de
estmulos (series de golpes rtmicos, de dgitos, de posiciones de cubos en un
tablero) que somos capaces de repetir inmediatamente, distinguindose un
span de diversas modalidades (acstico, auditivo-verbal, visuoespacial)
Su principal utilidad sera permitirnos orientarnos hacia y localizar los
estmulos, es decir, ser selectivos con la informacin prioritaria, es el
denominado sistema atencional posterior o de atencin perceptiva o de
exploracin.
Depende de la integridad de zonas del crtex parietal posterior (de
predominio derecho), pulvinar lateral y del colculo superior.
3. La atencin selectiva o focal, un trmino excesivamente amplio ya que
todos los tipos de atencin que siguen o cualquier tipo de atencin no
automtica implica atencin selectiva o focalizada, pero que de modo
particular suele aplicarse a la atencin perceptiva regulada, entre otras
estructuras, por el crtex parietal posterior y cuyo paradigma de exploracin
seran las pruebas de bsqueda visual . Estas tareas de bsqueda visual
pueden emplear paradigmas variantes de la working memory o memoria de
trabajo que es la memoria de almacenamiento y manipulacin temporal
durante el procesamiento de la informacin, como la que empleamos para
repetir los nmeros de un telfono pero en orden inverso al que nos dictan.

4. La atencin de desplazamiento entre hemicampos visuales, prototipo de


atencin regulada por el sistema atencional posterior, cuyo paradigma de
exploracin es conocido como paradigma con seal de aviso espacial,
necesaria para focalizar nuestra atencin sobre un rea del campo visual,
desenfocar y enfocar a otra rea del mismo o distinto campo visual

5. La atencin serial o mecanismo atencional necesario para llevar a cabo


tareas de bsqueda y cancelacin de un estmulo repetido entre otros que
ejercen como distractores.

6. Laatencin dividida o dual o compartida, cuando dos o ms tareas deben


llevarse a cabo al mismo tiempo, procesarse en paralelo, como sucede al
teclear o tapping (golpes sucesivos digitales) al mismo tiempo que leemos
un texto.

7. Atencin de preparacin o proceso atencional para llevar a cabo una


operacin cognitiva, movilizando los esquemas o respuestas ms apropiadas
a la tarea que debemos desempear, y que implica la activacin de las zonas
cerebrales donde debe realizarse el proceso neurocognitivo.

8. Atencin sostenida o capacidad atencional o concentracin o vigilancia,


por la que mantenemos nuestro estado de alerta a acontecimientos que se
suceden lenta o rpidamente durante un perodo prolongado de tiempo, el
dficit en este tipo de atencin puede constituir la alteracin central en los
denominados trastornos de atencin con hiperactividad

9. La inhibicin de respuestas automticas o naturales, como las necesarias


para llevar a cabo la prueba de Stroop: inhibir la respuesta a la lectura de una
palabra, que es el nombre de un color, para dar prioridad al color con la que
se halla escrita.

Localizacin neuroanatomca segn el tipo de atencin

Atencin dividida o dual (HD)


Cingulado anterior
Prefrontal dorsolateral(lb. parietal inferior)
Atencin de preparacin (HD)
Frontal dorsolateral
Inhibicin (HD)
Cingulado anterior
Prefrontal dorsolateral
Atencin sostenida (HD)
Orbitofrontal lateral
Frontal dorsolateral (reas 9 y 46)
Ganglios basales
Tlamo
Crtex parietal
Atencin selectiva a propiedades del objeto
Circuito orbitofrontal lateral
Orbitofrontal lateral
Caudado derecho
Plido izquierdo
Premotor inferior
izquierdo
crtex insular derecho
colculo inferior
tlamo posterior
Adems:
si al color HI: rea 19 y giro lingual (reas 17 y 18)
si a la forma HD:
o giro temporal superior,
o surco parietoccipital, zona
o occipital ventromedial,
o giro fusiforme (V4), giro
o parahipocmpico
si al movimiento HI: temporal medial y parietal inferior
HD= hemisferio derceho; HI= hemisferio izquierdo.

Exploracin Clnica
Esta comienza desde que el paciente entra a la consulta o la emergencia y debe
hacerse de forma cuidadosa pues una falla en esta podra alterar la evaluacin de
otras reas.

En la entrevista debemos notar si:


El paciente sigue el hilo de la conversacin?
Requiere que se le repitan las preguntas?
Se distrae fcilmente?

Prueba de dgitos directos e indirectos y Letras y Nmeros


Adems de explorar el span o amplitud de memoria inmediata, estas pruebas
tambin demandan concentracin as como, probablemente, la implicacin de la
atencin ejecutiva, sobre todo a medida que la tarea va aumentando en dificultad.
La funcin de la atencin ejecutiva sera contribuir al mantenimiento activo de la
informacin en la memoria operativa. Dicha informacin a su vez estara limitada
por la amplitud de la memoria a corto plazo.
Prueba de los 3
Se le pide al paciente que reste 3 de 20 hasta que llegue a cero y si se equivoca se
le corregir y en esta prueba lo que se evala no son los errores sino el esfuerzo
que hace.
Prueba del deletreo
En la prueba de Letras se lee al sujeto una serie de secuencias que le deletree una
palabra, primero al derecho y luego a la inversa Esta tarea exige un control mental
por parte del sujeto, al igual que la prueba de dgitos inversos.
Prueba de los meses del ao
Se le pide que diga los meses del ao y despus que los diga al inverso se evala el
esfuerzo y se espera que si no hay alteracin lo haga en menos de un minuto.
El sndrome de heminegligencia consiste en un dficit para orientarse, actuar o
responder a un estmulo que se presenta en el campo visual contralateral a la lesin
cerebral. En la mayora de los casos se asocia con lesiones del lbulo parietal
derecho.
El hecho de que se asocie a una lesin derecha en pacientes diestros sugiere una
representacin asimtrica del mecanismo selectivo.
Test cancelacin de estrellas, los pacientes tienen que rodear con un
crculo las estrellas de menor tamao, registrndose el tiempo que tarda en
realizar la tarea. Sin embargo, se le debe insistir en que trabaje con precisin
ms que con rapidez.
El test de cancelacin de letras, consiste en marcar o tachar aquellos
tems objetivos entre otros que son distractores o irrelevantes. Se estudiar
el lugar en que comienza el paciente a realizar la tarea, la direccin del
recorrido y los estmulos objetivos que fueron omitidos. En general, los
sujetos diestros tienden a comenzar por el ngulo superior izquierdo de la
hoja y la recorren de izquierda a derecha
Dibujos espontneos y copiado de figuras, es una tarea que permite
analizar las caractersticas de estos dibujos, las omisiones o las asimetras
que comete el paciente.
Por ejemplo, si la lesin se sita en el hemisferio derecho es usual que en el dibujo
de una margarita le falten los ptalos de la izquierda. Asimismo, los pacientes con
lesiones parietales derechas suelen mostrar un desorden visuoconstructivo, lo que
les lleva a dibujar por ejemplo una casa inclinada.

Exploracin de la inatencin unilateral


Se evala la capacidad de copiar dibujos en donde el paciente podra reproducir
solo la mitad derecha o izquierda del dibujo o solo copiar los q estn de un lado. En
caso de inatencin se le pide al paciente que levante los brazos con los ojos
cerrados y este solo levantara un lado y al comunicrselo levantara el lado
afectado.

Exploracin de extincin sensorial.


Se evala el paciente con los ojos cerrados, primero se le toca el dorsos de la mano
y se le pide que reconozca la mano que se le toco, luego se repite con la otra mano
y luego ambas manos
En caso de abolicin solo reconocer un lado.
La Memoria
Definicion

La memoria es la capacidad de adquirir, almacenar y recuperar la informacion. La


memoria la podemos entender en la actualidad como un proceso cognitivo
mediante el cual las neuronas hacen sinapsis para dar como resultado el
almacenamiento de informacin que podr ser luego evocada, es decir permitir
traer eventos del pasado al presente; los mecanismos relacionados con la
bsqueda de informacin almacenada gracias a la educacin formal e informal y la
experiencia acumulada a lo largo de la vida constituyen la memoria.

Somos quienes somos gracias a lo que aprendemos y recordamos. Sin memoria no


seriamos capaces de percibir, aprender o pensar, no podriamos expresar nuestras
ideas y no tendriamos una identidad personal, porque sin recuerdos seria imposible
saber quenes somos y nuestra vida perderia sentido.

Funcion

La funcion principal de la memoria es proporcionar a los seres humanos los


comnocimientos necesarios para comprender el mundo en el que viven. la menoria
conserva y reelabora los recuerdos en funcion del presente y actualiza nuestras
ideas, planes y habilidades en un mundo cambiante.

La memoria tiene 3 funciones basicas: Endosaje, Almacenamiento y recuperacin

Endosaje: (Recoge Nueva Informacin): es el proceso mediante el cual una


informacin de origen perceptivo es transformada en una representacin ms
o menos estable y asociada en mayor o menor grado a otras
representaciones mnesicas ya almacenadas. Esta es dependiente de
estructuras prefrontales
Almacenamiento: (retiene y organiza la informacin): la informacin o
representacin es guardada en diferentes modalidades (verbal o no verbal,
episdica o semntica), de manera relativamente estable y permanente.
Este es principalmente dependiente del hipocampo y sus conexiones
dienceflicas.
Recuperacin (acceden a la informacin almacenada): la informacin es
activamente evocada y puesta a disposicin de otros sistemas cognitivos y
del comportamiento. Esta es dependiente de estructuras prefrontales.

Diferentes sistemas de memoria

La memoria no es una entidad unitaria, sino que esta subdividida en varios sistemas
anatmica y funcionalmente diferentes. Existen 5 principales sistemas de memoria:
1. SISTEMA DE MEMORIA DE TRABAJO: Es un sistema encargado del mantenimiento
y almacenamiento temporal de la informacin. La informacin en este tipo de
memoria permanece activa poco tiempo y su capacidad es limitada.

2. SISTEMA DE MEMORIA PROCEDIMENTAL (NO DECLARATIVAS): Son memorias muy


diferentes entre s y estn formadas por una serie de habilidades y hbitos que
escapan a la recuperacin consciente pero que son muy importantes para nuestra
conducta.

El sistema de memoria procedimental es el ms antiguo, y se trata de un sistema


del que dependen las asociaciones bsicas, el aprendizaje motor y las habilidades
cognitivas simples. Se diferencia del resto de sistemas (excepto el perceptual), en
que es no declarativo porque el conocimiento representado en este sistema no es
consciente.

3. SISTEMA DE REPRESENTACIN PERCEPTUAL: Es un sistema no declarativo


formado por una serie de mdulos especficos que operan sobre la informacin
sensorial relacionada con la forma y la estructura de las palabras y objetos.

4. SISTEMA DE MEMORIA EPISDICA: Este sistema contiene recuerdos de las


experiencias personales sobre acontecimientos y episodios. La persona tiene que
retroceder en el tiempo para recuperar la informacin. El contexto es fundamental.
Tiene una capacidad ilimitada y el olvido se produce por interferencia. Se trata de la
forma de memoria superior y se desarrolla en una etapa diferente a la de los otros
sistemas. Puede lesionarse sin que otros sistemas de memoria se destruyan.

5. SISTEMA DE MEMORIA SEMNTICA: Es un sistema de memoria declarativo cuyos


contenidos hay que traer a la consciencia de forma voluntaria. Incluye el
conocimiento general, hechos, conceptos y conocimiento del lenguaje. Se
caracteriza por combinar el conocimiento consciente sobre su contenido con la falta
de consciencia sobre el aprendizaje. Tiene capacidad ilimitada y el tiempo que
permite mantener la informacin tambin es ilimitado. El olvido se produce por
interferencia.

Principales tipos de memoria


Los inicios de los modelos mnsicos tal y como los conocemos actualmente se lo
debemos a William James (1890), quien hizo la primera distincin entre memoria
primaria y memoria secundaria, que hoy da se conocen como memoria a corto
plazo y memoria a largo plazo respectivamente.

Posteriormente, Atkinson y Shiffrin (1968) introdujeron el concepto de memoria


sensorial.

Memoria sensorial
En la memoria sensorial, la informacin permanece el tiempo necesario para que
sea atendida selectivamente e identificada para poder procesarla posteriormente.
Los datos que esta memoria almacena y registra tiene una duracin de muy poco
tiempo (oscila entre 200 y 300 mseg), y los datos pueden ser de tipo visual
(icnica), auditiva (ecoica), olfatoria.

Este tipo de memoria ha sido muy discutida por distintos autores, dado que no hay
claras evidencias (s pruebas, pero contradictorias) de su existencia como entidad
independiente.

Memoria a corto plazo

Una vez que se ha seleccionado y atendido una informacin en la memoria


sensorial, pasa a un almacn de memoria que se conoce con distintas
nomenclaturas: memoria a corto plazo, memoria operativa, memoria inmediata,
memoria activa o memoria primaria.

Baddeley y Hitch (1974) ampliaron el concepto de memoria primaria o memoria a


corto plazo, introduciendo el concepto de la memoria operativa o memoria de
trabajo (working memory). Con esta nueva terminologa, se hace referencia a un
sistema que realiza dos funciones. Por un lado, es capaz de mantener una
informacin en la mente no estando dicha informacin presente. Por otro lado,
puede manipular esa informacin permitiendo intervenir en otros procesos
cognitivos superiores.

El modelo de Baddeley y Hitch ha sufrido una reformulacin, y se ha fragmentado la


memoria de trabajo en cuatro subcomponentes diferenciados:

Bucle fonolgico: hace referencia a un proceso de control basado en el repaso


articulatorio. Este subcomponente acta, por tanto, como en un sistema de
almacenamiento provisional que le permite utilizar el sistema subvocal hasta que su
cerebro procese esa informacin. Es relevante para el almacenamiento transitorio
del material verbal y para mantener el habla interna que est implicada en la
memoria a corto plazo. El bucle fonolgico intervendra en la lectura o en el
aprendizaje de un nmero de telfono.
Agenda visuoespacial: opera de forma similar al bucle fonolgico, slo que su
contenido se centra en mantener y manipular imgenes visuales.

Buffer episdico: la informacin fonolgica y visual se combina de algn modo, e


integra adems la informacin que proviene de la memoria a largo plazo. Se trata
en definitiva, de un sistema de donde se almacena simultneamente informacin de
los dos primeros componentes y de la memoria a largo plazo, de modo que se crea
una representacin multimodal y temporal de la situacin actual.

Sistema ejecutivo: es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas
cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo, y que realiza operaciones de
control y seleccin de estrategias.

La memoria a corto plazo no puede reducirse a un sistema de almacenamiento


pasivo a corto plazo, sirve de memoria de trabajo y funciona como un sistema de
capacidad limitada (7+-2 elementos segn algunos autores), capaz de almacenar
pero tambin de manipular las informaciones, permitiendo el cumplimiento de
tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensin y la resolucin de
problemas, gracias al mantenimiento y a la disponibilidad temporal de las
informaciones.

Memoria a largo plazo

La memoria a largo plazo (memoria diferida), permite que la informacin de


almacene de forma duradera. Podemos dividir esta memoria en memoria explcita y
memoria implcita.

Memoria implcita

La memoria implcita o procedimental es un tipo de memoria que almacena de


manera inconsciente. Aparece normalmente en el entrenamiento de capacidades
reflejas motoras o perceptivas.

Diferentes formas de memoria implcita se adquieren a travs de diferentes


maneras de aprender e involucran a regiones cerebrales distintas. La memoria
adquirida a travs del condicionamiento de temor, que tiene un componente
emocional, se cree que implica al ncleo amigdalino. La memoria por
condicionamiento operante requiere el estriado y el cerebelo. La memoria adquirida
a travs del condicionamiento clsico, sensibilizacin y habituacin implica rdenes
de los sistemas sensoriales y motores implicados en el aprendizaje.

Memoria explcita

La memoria explcita o declarativa incluye el conocimiento objetivo de las personas,


los lugares y las cosas y lo que ello significa. Esto se recuerda de manera
consciente y deliberada. Es muy flexible y afecta a la asociacin de mltiples
fragmentos y trozos de informacin.

Su adquisicin se relaciona con el sistema hipocampal y otras estructuras del lbulo


temporal medial del cerebro. El hipocampo es slo una estacin transitoria en el
camino hacia la memoria a largo plazo. El almacenamiento a largo plazo del
conocimiento episdico y semntico radica en diferentes reas de la corteza
cerebral.

Por tanto, las reas de asociacin son los ltimos depsitos de la memoria explcita,
por lo que el dao de la corteza de asociacin destruira o alterara el recuerdo de
conocimiento explcito que se adquiri antes de la lesin.

Tulving fue el primero en clasificar la memoria explcita en episdica y semntica.

Memoria episdica

La memoria episdica permite al ser humano almacenar y recordar acontecimientos


acaecidos durante nuestra vida, ya sea de nuestra historia personal, familiar o del
mbito social. Esta memoria episdica est sujeta a una referencia temporoespacial
(p. ej., qu cenaste ayer). Cuando se dice que est sujeta a una referencia
temporoespacial, se refiere a que ese recuerdo est sujeto a un tiempo (ayer) y a
un espacio (en casa).

Las reas de la neocorteza que aparecen estar especializadas en el


almacenamiento a largo plazo del conocimiento episdico son las zonas de
asociacin de los lbulos frontales. Estas reas prefrontales trabajan con otras
zonas de la neocorteza para posibilitar el recuerdo de dnde y cundo sucedi un
acontecimiento.

Memoria semntica

La memoria semntica hace referencia a los conocimientos, el saber, la cultura


de una persona, informacin que adquirimos a travs de los libros y la enseanza
desde el colegio. No est sujeta a una referencia espaciotemporal, (Cul es la
capital de Honduras?), no recordamos en qu lugar y que da adquirimos esa
informacin.

Los estudios de los pacientes con dao en la corteza de asociacin han mostrado
que diferentes representaciones de un objeto se almacenan de forma separada. El
conocimiento semntico no se almacena en una regin nica. Ms bien, cada vez
que el conocimiento sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de
fragmentos diferentes de informacin, cada uno de los cuales se almacena en
almacenes de memoria especializados.

Evaluacin de la memoria

La memoria debe ser explorada en lo inmediato, reciente, y en lo remoto.


A) Inmediata: oscila entre 30 a 60 segundos. Se recita una serie de dgitos que se
hace lentamente (uno por segundo) y al cabo de un minuto se le pide al paciente
que las recuerde. Lo normal es recordar 5 ms dgitos. En general esta actividad
es interferida en las lesiones de los lbulos prefrontales.

B) Reciente: Se prolonga por minutos u horas. En la prctica se le dicen cinco


palabras no vinculables y al cabo de 5 l0 minutos se le pide que repita.
Tambin se puede usar un relato de actividades que cumpli. Tal como preguntar
qu actividad realiz el da de ayer, que comi, etc. Para su exploracin se
disponen de varios test.
Este tipo de memoria est alterado en las encefalopatas txicas, enfermedad el
Alzheimer, enfermedad multiinfarto Para su integridad interviene el hipocampo,
fornix y cuerpos mamilares

C) Remota: Es la que se extiende a perodos ms o menos lejanos de la vida del


paciente y en general, en las lesiones degenerativas ms se conserva (ley de
regresin de Ribot. Sus lmites no son rgidos

Principales sndromes amnsicos

La primera persona que obtuvo pruebas de que los procesos de memoria podran
localizarse en regiones especficas del cerebro humano fue el neurocirujano Wilder
Penfield.

Como se expuso anteriormente, existen distintos tipos de memoria y distintas zonas


cerebrales implicadas.
Sndrome amnsico clsico

Un sndrome amnsico clsico puede deberse a una lesin o afectacin del lbulo
temporal medial (encefalitis herpticas, enfermedad de Alzheimer, amnesia global
transitoria, hipocampectomas bitemporales e ictus isqumicos) y tambin por
afectacin dienceflicas (sndrome de Korsakoff)

Sndrome Amnsico Temporal


En las amnesias del lbulo temporal medial, el caso ms estudiado es el de una
amnesia episdica y semntica antergrada y una amnesia retrgrada. Por el que
mantiene preservada la memoria a corto plazo y la memoria procedimental o
implcita.

Sndrome Amnsico Dienceflico

En las amnesias dienceflicas, los casos ms estudiados son los pacientes con
sndrome de Korsakoff. Presentan una amnesia antergrada tanto semntica como
episdica, pero que no se explica siempre por una incapacidad del almacenamiento,
sino que puede relacionarse en parte a un trastorno del recuerdo, lo que es un
elemento de distincin entre las amnsicas del lbulo temporal medial y las
dienceflicas. Igualmente presentan una amnesia retrgrada. Son tpicas las
confabulaciones, actan como si recordaran situaciones que realmente no
recuerdan o se inventan hechos que nunca han sucedido en la realidad. Presentan
dificultades para hacer una valoracin de su propia capacidad memorstica
(metamemoria). Presentan, en pruebas de memoria, interferencias e intrusiones.

Sndrome Amnsico Frontal

Las lesiones de la corteza frontal no producen una prdida generalizada de


memoria. Sin embargo, estos pacientes muestran algunos problemas cuando deben
poner en juego habilidades implicadas en la bsqueda y seleccin de informacin
pertinente para cada situacin. En definitiva, la corteza frontal tiene un papel
fundamental en la organizacin, bsqueda, seleccin y verificacin del recuerdo de
la informacin almacenada. Por tanto no interviene en los procesos de
almacenamiento, sino que media en procesos estratgicos de recuperacin,
monitorizacin y verificacin.

Amnesia retrgrada focal

Los pacientes con este tipo de amnesia, presentan una afectacin importante de la
memoria retrgrada declarativa, al igual que una afectacin de la memoria
antergrada declarativa que puede variar en gravedad. Los otros tipos de memoria
y las dems funciones cognitivas se encuentran preservadas. Este tipo de amnesia
se asocia a lesiones de reas temporales que no afectan al hipocampo. Las causas
ms frecuentes son el traumatismo craneoenceflico, la epilepsia del lbulo
temporal, la amnesia psicgena y la insuficiencia vertebrobasilar.
Demencia semntica

Cursa con afectacin prominente de la memoria semntica, estando la memoria a


corto plazo, la memoria episdica, la memoria no declarativa, los aspectos
gramaticales del lenguaje y las dems funciones intelectivas preservadas. Hay una
atrofia temporal inferolateral.

Praxia
Se entiende por praxia la facultad de cumplir, ms o menos, automticamente,
ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conoce con
el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos propositivos. Por ejemplo el
aprendizaje y desarrollo de destrezas, tales como: lenguaje gestual, ejecuciones
musicales, cirugas, o representaciones grficas.

Estos gestos pueden ser transitivos o intransitivos. Los primeros son aquellos que se
ejecutan por medio o con la intervencin de objetos, como al peinarse, afeitarse,
cepillarse los dientes, etc. Los segundos, se ejecutan sin intervencin de objeto
alguno, por ejemplo, el saludo militar, santiguarse.

Apraxia

La apraxia puede definirse como un trastorno en la ejecucin de movimientos


aprendidos en respuesta a un estmulo que normalmente desencadena el
movimiento, sujeto a la condicin de que los sistemas aferentes y eferentes
requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta
de cooperacin.

Podemos considerar que la produccin de un gesto apropiado o actividad apropiada


involucra dos sistemas cerebrales:

Destinado a planificar

Destinado a ejecutar

Las manifestaciones clnicas generales de las apraxias son:

1. Incapacidad para realizar un movimiento correctamente bajo orden verbal.

2. Incapacidad para imitar correctamente un movimiento realizado por el


examinador.
3. Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un
objeto.

4. Incapacidad para manipular adecuadamente un objeto.

5. El sujeto aprxico se caracteriza entonces porque no tiene la capacidad de


ejecutar correctamente los movimientos en su ambiente natural; es decir, de
manera deliberada o automtica.

El examen de esta funcin se hace

1. Solicitando gestos:

a. Que respondan a rdenes. (Saludo militar, peinarse, lanzar un beso,


chasquear la lengua, etc.)

b. Que responden a imitaciones de los gestos que realiza el examinador.


(entrecruzar brazos, cruzar las piernas, etc.)

2. Valorando la habilidad para manejar objetos conocidos

a. prender un cigarrillo

b. vestirse-desvestirse

c. utilizar un lpiz para realizar un dibujo o esquema.

Semiologa Apraxica

La exploracin de un paciente aprxico puede poner de manifiesto, esencialmente,


dos tipos de errores: los denominados errores de produccin que manifiestan la
alteracin en los sistemas de produccin y los errores de contenido que manifiestan
la alteracin en los sistemas conceptuales.

Errores de produccin

Los errores de produccin se han dividido a su vez en errores espaciales y


temporales. Los errores espaciales pueden ser de tipo postural, de movimiento y de
orientacin. Los errores espaciales posturales hacen referencia a la dificultad que
presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan parte
de su cuerpo como si del instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan la
utilizacin de unas tijeras usan los dedos como si fueran las hojas o cuando realizan
la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos que
pueden observarse en sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser
corregidos, en los pacientes aprxicos.

Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los


pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma
defectuosa (v.gr., al solicitar que simule la utilizacin de un destornillador,
el sujeto, en lugar de girar su mueca, hace movimientos giratorios con el
codo o el hombro).
Los errores espaciales de orientacin describen los defectos gestuales que
algunos pacientes muestran al orientar una determinada herramienta
respecto del objeto sobre el que debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al
paciente que utilice unas tijeras para cortar un trozo de papel por la
mitad, el paciente muestra dificultad en la orientacin correcta
desvindose lateralmente.

Los errores de produccin temporales se manifiestan por un especial retraso


en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin mltiple en su
ejecucin.

Errores de contenido

Los errores de contenido indican un defecto en la seleccin, los pacientes presentan


dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada
herramienta u objeto. Los errores de contenido han sido divididos en dos formas, los
defectos en el conocimiento asociativo y en el mecnico.

Los defectos de tipo asociativo hacen referencia a dos aspectos, el


conocimiento de la accin de una determinada herramienta y el
conocimiento de la asociacin de una determinada herramienta con el
objeto al que normalmente se asocia.

Por ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los pacientes
pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se tratara (defecto en el
conocimiento de la accin) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la
herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un
clavo en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada (defecto en el
conocimiento de asociacin herramienta-objeto).

Los defectos de contenido en el conocimiento mecnico hacen referencia a la


dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que
aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar
una herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al solicitar a
los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de clavar un
clavo parcialmente clavado en una madera, dndoles a escoger entre
diferentes herramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los
pacientes en lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada,
rgida, escogern en ausencia de este criterio.

Las distintas variedades de apraxia, en la prctica mdica son:

Apraxia Ideomotora: en donde no est alterada la utilizacin de los


objetos. Se manifiesta solo en lo simblico. Es frecuente de ver en
lesiones del hemisferio izquierdo y cuerpo calloso.
Apraxia ideatoria. Aqu hay una incapacidad de realizar la secuencia de
los movimientos que la actividad requiere. El ejemplo clsico es la
incapacidad de encender un cigarrillo
Apraxia constructiva. Se manifiesta por la dificultad para construir un
esquema, o construir un modelo con cubos o ladrillos. Se debe a lesiones
temporo parieto occipitales.
Apraxia del vestir. Vinculadas a modificaciones del esquema corporal.
Obedecen a lesiones del lbulo parietal habitualmente.
Apraxia de la marcha. Existe una dificultad muy particular, con pasos
cortos, inseguros, que no se despegan del suelo, pero a diferencia de los
cerebelosos, no amplan la base de sustentacin. Se observa en lesiones
frontales bilaterales.

Gnosia
La palabra Agnosia en griego significa desconocimiento y hace referencia a una
clase de trastornos neuropsicolgicos en los que los pacientes no pueden reconocer
objetos familiares a pesar de tener la percepcin, memoria, lenguaje y capacidad
intelectual general aparentemente adecuados.

La precepcin implica muchos niveles de representacin interna, que abarca desde


imgenes sensoriales de nivel inferior hasta representaciones ms abstractas de
forma de objetos, sonidos, sensaciones, etc. Al contemplar la percepcin de esta
forma, puede verse que varias interrupciones del procesamiento de esta cascada de
representaciones podran interferir en el reconocimiento conservando al mismo
tiempo algunas capacidades perceptuales adems del lenguaje, memoria e
intelecto.

Existen 3 tipos de agnosia ms conocidos: Visual, Auditiva y Tctil

Agnosia Visual

Este trastorno raro, descrito por primera vez por Lissauer en 1890, consiste en
incapacidad para nombrar e indicar el empleo de un objeto que est a la vista
mediante palabras habladas o escritas o con gestos. Inclusive el paciente no puede
decir la clase genrica del objeto que ve.

La capacidad para reconocer objetos y palabras presentados en forma visual


depende de la integridad no slo de las vas visuales y el rea visual primaria de la
corteza cerebral (rea 17 de Brodmann) sino tambin de las zonas corticales
situadas justo adelante del rea 17 (reas 18 y 19 del lbulo occipital y rea 39.

La agudeza visual est intacta, la mente est clara y el paciente no es afsico,


trastornos que son requisitos para el diagnstico de agnosia.

En la agnosia Visual est ms o menos intacta la percepcin visual primaria y los


individuos pueden describir de manera precisa forma, color y tamao de los objetos
y dibujar copias de ellos. Pese a ello, no pueden identificar los objetos a menos que
los escuchen, huelan, saboreen o palpen. Mover el objeto o colocarlo en su contexto
facilita su reconocimiento. En la mayor parte de los casos informados de agnosia de
objeto el paciente conserva la agudeza visual normal pero no puede identificar,
comparar o nombrar los objetos que se le presentan en cualquier parte de los
campos visuales; en caso de nombrarlo mal, el objeto se usa en una forma que
refleja la percepcin incorrecta.

Rara vez aparece agnosia visual de los objetos como dato aislado: como regla se
combina con agnosia visual verbal, hemianopsia homnima o ambas cosas. Estas
anomalas se originan en lesiones de la corteza occipital dominante y las cortezas
temporal y parietal adyacentes (circunvolucin angular) o, en todo caso, en una
alteracin de la corteza calcarina izquierda combinada con otra que interrumpe las
fibras que se cruzan desde el lbulo occipital derecho. La mayor parte de los casos
presenta adems prosopagnosia.

Lissauer sugiri que la agnosia visual poda dividirse en dos formas bsicas,
aperceptiva y asociativa. En el caso aperceptivo, el paciente no consigue identificar
un objeto porque es incapaz de formar una representacin estable o percepto. En el
caso asociativo, hay un percepto normal, pero no hay ninguna capacidad para
atribuir identidad, es una "percepcin desprovista de su significado" (Teuber, 1968)

Agnosia aperceptiva Designa la incapacidad de acceder a la estructuracin


perceptiva de las sensaciones visuales. As, se trata de un problema en la etapa
"discriminativa" de la identificacin visual: los pacientes son incapaces de dibujar
un objeto o su imagen, de emparejar objetos o imgenes, u objetos de la misma
morfologa o de la misma funcin. Son conscientes de sus dificultades de
identificacin visual y miran con perplejidad lo que se les pide reconocer: intentan
identificar examinando y proponiendo una descripcin para ciertas partes del objeto
o para algunos detalles de las imgenes, y los errores son, sobre todo, de tipo
morfolgico (sombrero de paja--->aro; tijeras---> redondel... de metal... una
especie de herramienta...). Un "detalle crtico" puede permitir la identificacin ("eso
podra ser una vela... ah! es un barco en el mar") o producir un error "una rueda...
puede ser una bicicleta", cuando se trataba de un carro.

Puede acompaarse de problemas del campo visual uni o bilateral, en particular de


una hemianopsia altitudinal, de una acromatopsia y de una prosopagnosia. Las
lesiones observadas son bilaterales y posteriores, parietotemporooccipitales, a
veces extendidas y difusas, difcilmente sistematizables, en ocasiones ms
localizadas, lo que permite implicar a las circunvoluciones temporooccipitales
inferiores, a la lingual y a la fusiforme.

Agnosia asociativa Puede definirse como un dficit en el reconocimiento de


objetos a pesar de que la habilidad perceptiva es normal. El paciente puede ser
incapaz de nombrar un objeto y, sin embargo, seala su identidad mediante gestos.
La afasia ptica difiere de la anomia en que el dficit slo est presente en la
modalidad visual. La distincin entre agnosia asociativa y afasia ptica no est muy
clara, y algunos han argumentado que esta ltima es simplemente una forma ms
leve del dficit.
Se caracteriza por la integridad de la percepcin: los sujetos, que no se quejan de
su vista, no reconocen los objetos, pero son capaces de describirlos y de dibujarlos
copiando. No pueden emparejar objetos sobre una base categorial o funcional; los
errores de identificacin pueden ser morfolgicos, funcionales o perseverativos. La
designacin del objeto puede ser menos correcta que la identificacin visual por la
denominacin o el gesto. Sin embargo, los pacientes pueden mostrar el uso de los
objetos bajo consigna verbal ("mustreme cmo se utiliza"). La identificacin de las
imgenes suele ser ms difcil que la de los objetos. En los casos puros, el dficit de
reconocimiento est limitado a la identificacin visual y los sujetos reconocen de
forma eficaz mediante la modalidad tctil, y son capaces de clasificar las etiquetas
verbales de las imgenes cuando stas se presentan oralmente.

La agnosia asociativa se asocia frecuentemente a una hemianopsia lateral


homnima (comnmente a la derecha, excepcionalmente a la izquierda), a una
prosopagnosia o a una anomia de las caras, a una agnosia o a una anomia de los
colores y a una alexia. Las lesiones afectan tpicamente a la regin posterior
(occipitotemporoparietal) del hemisferio izquierdo o a los dos hemisferios. Se
pueden distinguir dos tipos de agnosias visuales asociativas. Los pacientes con
agnosia asociativa pueden evidenciar fallos en la representacin estructural de los
objetos presentados visualmente ("agnosia asociativa estructural") o en el
conocimiento de los mismos y sus funciones ("agnosia asociativa de acceso
semntico"). La primera, agnosia asociativa en sentido estricto, se caracteriza por
errores sobre todo morfolgicos en denominacin visual, mientras que el
reconocimiento tctil est preservado y la copia de los dibujos figurativos es posible
aunque laboriosa y servil, pero menos hbil que el dibujo bajo consigna verbal; los
objetos reales se reconocen mejor que las imgenes; las dificultades son mayores
cuando los dibujos estn fragmentados, incompletos o cuando los objetos se
presentan bajo ngulos inhabituales y si existe un acceso a la forma, ste es
imperfecto. Los enfermos se quejan de las dificultades visuales. Este tipo de agnosia
asociativa est unido a una prosopagnosia, a una acromatopsia y a veces a una
alexia total. Como la agnosia aperceptiva, las lesiones bilaterales implican la
circunvolucin lingual y la fusiforme, lo que llevara a considerar la agnosia
asociativa en sentido estricto corno una forma "borrosa" de la agnosia aperceptiva.
De esa misma variedad, la agnosia asociativa multimodal (o polimodal) se
caracteriza por errores sobre todo semnticos y perseverativos en denominacin;
los objetos, aunque se utilizan en la vida cotidiana, no se reconocen y bajo orden
verbal los pacientes no pueden imitar con mmica el uso del objeto, mientras que
los dibujos de los objetos, as como su emparejamiento, testimonian la calidad del
acceso a la forma. Sin embargo, el dficit de la identificacin no est tpicamente
limitado a la esfera visual y puede afectar tambin a la palpacin o a la audicin (la
campana, aunque dibujada, no puede ser identificada ni por su forma ni por su
sonido)

Sndromes Relacionados

Simultanagnosia: Wolpert fue el primero en describir a un paciente que mostr


dislexia de la ortografa (incapacidad para leer todas las palabras salvo las ms
breves, pronunciadas letra por letra) e incapacidad para percibir al mismo tiempo
todos los elementos de una escena e interpretarla de manera apropiada.

Se consider que la base de este trastorno, que Wolpert denomin simultanagnosia


(un trmino que se discute mucho), era un defecto cognitivo de la sntesis de las
impresiones visuales. Algunos pacientes que experimentan este trastorno tienen
hemianopsia homnima derecha; en otros los campos visuales estn completos
pero un lado se extingue cuando se explora mediante estimulacin simultnea
doble.

Esto forma parte del sndrome de Balint y sus otros componentes son deficiencias
de la bsqueda visual (apraxia ocular) y la captura visual (ataxia ptica), lo que
sugiere que todos estos efectos podran tener bsqueda visual deficiente como
fenmeno subyacente.

Sndrome de Balint: En este sndrome, se rompe la ilusin de un mundo visual


coherente y detallado, y la persona percibe slo partes individuales inconexas de la
escena. Consiste en:

1) un trastorno de la atencin visual sobre todo en la periferia de un campo visual,


en el que la persona no percibe la totalidad de una escena a pesar de que preserva
la visin de elementos individuales, y la atencin a otros estmulos sensitivos est
conservad.

2) dificultad para tomar con la mano o tocar un objeto bajo orientacin visual,
como si hubiera incoordinacin de mano y ojo (llamada inadecuadamente ataxia
ptica)

3) incapacidad para proyectar la mirada a voluntad hacia un campo perifrico y


rastrear a pesar de que haya plenos movimientos oculares (parlisis psquica de
fijacin de la mirada, denominada en forma incorrecta apraxia ptica porque el
rastreo visual no constituye una tarea aprendida).

Prosopagnosia: (del griego prosopon, cara y gnosis, conocimiento) Este


trmino lo introdujo Bodamer para designar un tipo de defecto visual en el que el
paciente no puede identificar un rostro familiar, ya sea al mirar a la persona o
cuando ve una fotografa de ella, aunque sabe que es una cara y es capaz de
sealar todos sus detalles. Estos pacientes no pueden aprender a reconocer los
nuevos rostros. A veces tambin son incapaces de interpretar el significado de las
expresiones faciales, de juzgar las edades o distinguir los gneros de los rostros que
observan. El paciente depende de otros datos para identificar a las personas, como
la presencia y el tipo de anteojos o bigote, el tipo de marcha o los sonidos de su
voz. De manera semejante no puede distinguir las especies de mamferos y aves, y
los modelos especficos o los tipos de automviles entre s, pero an puede
reconocer un animal, un ave o un automvil. Pueden encontrarse otras agnosias en
estos casos (agnosia de los colores, simultanagnosia) y puede haber desorientacin
topogrfica, trastornos del esquema corporal y apraxia construccional o del vestido.

El llamado sndrome de prdida de la familiaridad ambiental, en el que el paciente


es incapaz de reconocer los sitios familiares, est muy relacionado y a menudo
acompaa a la prosopagnosia. El paciente puede ser capaz de describir un
ambiente familiar a partir de sus recuerdos y localizarlo en un mapa, pero no siente
familiaridad y se pierde cuando se encuentra ante el panorama real. En esencia
sta es una agnosia ambiental. La agnosia medioambiental debe distinguirse de la
desorientacin visual y el trastorno de la localizacin espacial (topogrfico)

Agnosias de los colores Los pacientes con agnosia de los colores son, por
definicin, incapaces de denominar colores que se le muestran o de seleccionar un
color que previamente les haya nombrado el examinador. La peculiaridad de este
tipo de trastornos reside en que, a diferencia de en el caso de los objetos, los
colores no pueden ser odos, palpados o mostrados mientras se utilizan; slo se
puede llegar a ellos a travs de la visin o la representacin visual. En este
trastorno, denominado por otros autores "afasia de los colores", se respeta la
percepcin del color y los pacientes realizan correctamente el test de Ishihara y el
de los emparejamientos de colores (tests visuovisuales perceptivos). Sin embargo,
fallan al colorear los dibujos y al emparejar los colores y los objetos (tests
visuovisuales asociativos). Respecto a la anomia de los colores estos pacientes se
distinguen por su mal rendimiento en las tareas verboverbales.
Anomia de los colores Designa la incapacidad para denominar o designar colores,
aunque la percepcin es correcta y los tests de colorear dibujos y emparejar colores
y objetos se realizan bien.

Las pruebas verboverbales en principio se realizan correctamente. La anomia


acompaa a menudo a una hemianopsia lateral homnima, a una alexia sin agrafia
e incluso a una afasia ptica. La anomia de los colores podra relacionarse con una
desconexin entre las reas visuales y los centros del lenguaje, pudiendo implicar al
cuerpo calloso o a la transferencia intrahemisfrica de las informaciones entre el
lbulo occipital izquierdo y las reas del lenguaje.

Evaluacin de la Agnosia Visual

El primer paso es establecer la conservacin de las capacidades visuales


elementales adecuadas, incluyendo pruebas de agudeza visual y de los campos
visuales. Si stos no estn suficientemente conservados para permitir un
reconocimiento satisfactorio de los objetos, el paciente no cumple un criterio clave
de exclusin de la agnosia.

Pruebas para detectar y clasificar las agnosias visuales

La agnosia visual debe incluir, en su deteccin, valoracin y diferenciacin de otro


dficit, al menos los siguientes tems:

Denominacin de objetos (los pacientes con agnosia cometen un gran nmero de


errores semnticos).

Descripcin de los objetos y explicacin de su uso mediante gestos.

Copia de dibujos.

Denominacin tras una descripcin ("cmo llamara a un objeto que se lleva en


la mueca y que sirve para saber la hora?").

Capacidad de proporcionar informacin semntica sobre objetos no nombrados


("qu cosas se pueden hacer con X?").

Denominacin tctil.

Como hemos visto, ambos hemisferios participan activamente en las tareas


visuoconstructivas, aunque numerosos datos sugieren una cierta especializacin del
hemisferio derecho. Los pacientes con lesiones derechas muestran una mayor
alteracin de las tareas visuoperceptivas, incluyendo:

Pruebas de identificacin de figuras u objetos en diferentes perspectivas


(cannica, en escorzo, ocultando el rasgo definitorio principal), en las que se solicite
al paciente una identificacin o un emparejamiento de figuras similares.

Pruebas de identificacin de objetos o figuras en diferentes dibujos o solapados


entre s, o a partir de imgenes fragmentadas o degradadas.

Pruebas de orientacin lineal (se solicita al paciente que empareje determinadas


lneas con otras incluidas en una matriz mayor).

Pruebas de anlisis y emparejamiento de caras, fotografiadas desde distintos


ngulos y con diferentes condiciones de luz

La ausencia de la identificacin del color, que se observa con fichas sin soporte
morfolgico significativo, imgenes y objetos, puede deberse a un dficit de la
percepcin, un dficit del reconocimiento de los colores como atributos de los
objetos o un dficit concerniente slo a la denominacin del color.

La exploracin, en su primera etapa, debe analizar el nivel perceptivo mediante


exploraciones visuovisuales como el test de Ishihara o la prueba de emparejamiento
(test de Farnsworth, madejas de Holmgren).

La segunda etapa comprende el estudio del nivel asociativo, con pruebas


visuovisuales, como colorear dibujos o emparejar colores y objetos (cereza roja;
cielo azul, etc.).

La tercera etapa realiza el estudio del nivel visuoverbal, con denominacin de los
colores, de estmulos no significativos y de imgenes familiares de color constante
(tomate, guisantes, etc.). Tambin se pueden aadir pruebas verboverbales, con
preguntas sobre los colores de los objetos (... color de un tomate, una alcachofa,
etc.) y bsqueda de los nombres de los objetos de un mismo color.

Existe tambin una batera de pruebas estndar para deteccin de las agnosias
visuales, de aplicacin ms especfica, para detectar defectos sutiles del proceso de
identificacin y procesamiento visual. De entre ellas destaca la batera de
percepcin espacial y de objetos visuales desarrollada por Warrington y James
(Thames Walley Test Company).
Esta batera de pruebas incluye ocho tests visuoperceptivos, cada uno de los cuales
est especficamente designado para evaluar un componente de la percepcin
visual, a la par que trata de minimizar la participacin de otras capacidades
cognitivas. La mayora de los tests estn basados en estudios experimentales
previos. Todos ellos son tiles para evaluar las lesiones del hemisferio derecho y se
dispone de una norma detallada para su aplicacin.

Previamente, como ya se ha comentado, se aplica una prueba simple de


discriminacin visual para detectar los casos de pacientes con defectos visuales. La
batera propiamente dicha consta de cuatro pruebas de reconocimiento de objetos y
cuatro de percepcin espacial.

Pruebas de reconocimiento de objetos

1- Letras incompletas: consiste en detectar letras fragmentadas con diferentes


grados de enmascaramiento.

2- Siluetas: valoracin de la capacidad de reconocer objetos comunes fotografiados


desde puntos inusuales.

3- Determinacin de objetos: consiste en seleccionar un objeto real entre otras tres


formas sin sentido.

4- Siluetas progresivas: objetos fotografiados desde diferentes puntos, cada vez


menos alejados de la perspectiva cannica, mostrando progresivamente tanto sta
como los detalles caractersticos del objeto. El objeto se debe identificar lo antes
posible.

Pruebas de percepcin espacial

1- Cuenta de puntos: contar series de cinco a ocho puntos blancos sobre fondo
negro.

2- Discriminacin de puntos: se muestran dos cuadrados adyacentes, uno con un


punto en el centro y otro con un punto descentrado. El sujeto debe indicar cul de
ellos contiene el punto en el centro.

3- Localizacin de dgitos: varios cuadrados que contienen varios dgitos ordenados


aleatoriamente, adems de otro con un punto situado en su centro. El sujeto debe
indicar qu dgito est en la posicin equivalente al punto.
4- Anlisis del cubo: analiza la capacidad de averiguar el nmero de ladrillos
contenidos en bloques cuadrados tridimensionales; se realizan varias pruebas de
complejidad progresivamente creciente.

Agnosia Auditiva

Igual que la agnosia visual, la agnosia auditiva no es un trastorno sino un grupo de


trastornos caracterizados por un fallo en el reconocimiento de sonidos verbales y no
verbales.

Puede pensarse en las agnosias auditivas como un espectro de trastornos, limitados


por la sordera cortical en un extremo y trastornos del lenguaje y pensamientos en el
otro. Un paciente con sordera cortical no cumple uno de los criterios de exclusin
primarios de agnosia auditiva, es decir, procesos perceptuales elementales que son
adecuados para el reconocimiento de los sonidos. Dichos pacientes comnmente
demuestran numerosos dficits auditivos perceptuales, tales como anomalas en la
audiologa de tonos puros localizacin de sonidos y anlisis temporal auditivo. La
sordera cortical se ha descrito generalmente en pacientes con enfermedad vascular
cerebral que produce infartos bilaterales de los lbulos temporales que destruyen
las circunvoluciones de Heschl.

Las lesiones de las zonas secundarias (asociacin unimodal) de la corteza auditiva


rea 22 y parte del rea 21 no tienen efecto sobre la percepcin de los sonidos y los
tonos puros. Sin embargo, la percepcin de combinaciones complejas de sonidos se
altera de manera grave. Este trastorno, o agnosia auditiva, adopta diversas formas,
como incapacidad para reconocer los sonidos, las diferentes notas musicales
(amusia) y las palabras, y tal vez cada una tenga una base anatmica un tanto
diferente.

Agnosia auditiva no verbal

Tambin conocida como agnosia auditiva para los sonidos o agnosia para los
sonidos ambientales. El paciente afectado no reconoce objetos ni acontecimientos
comunes por sus sonidos, como el ladrido de un perro, el tintineo de unas llaves o
un portazo. Aunque los pacientes no tienen sordera cortical, la mayora de casos
descritos presentan el cuadro clnico de sordera cortical. Luego se recuperan hasta
el punto que la audiometra estndar es normal o casi normal, aunque el
reconocimiento auditivo sigue alterado. Los agnsicos auditivos con frecuencia
tienen una base acstica. Por ejemplo, un paciente identifica errneamente el
timbre del telfono como el ruido del ferrocarril al pasar, la bocina de un coche
como un silbido y un trueno como fuegos artificiales.

La agnosia auditiva tambin puede alterar el reconocimiento de ciertas clases de


sonidos ms que otros. La alteracin del reconocimiento de los sonidos ambientales
normalmente se encuentra con una alteracin del reconocimiento de los sonidos
hablados, aunque se han descrito agnosias auditivas no verbales selectivas.

Cuando el dficit de reconocimiento se limita en gran parte a los sonidos no


verbales, tienden a predominar las lesiones en el hemisferio derecho.

Sordera pura para las palabras

Tambin conocida como agnosia auditiva para el habla o agnosia auditiva verbal se
caracteriza por una alteracin en la comprensin del lenguaje hablado no explicable
por defectos del procesamiento auditivo ms generalizado observados en la sordera
cortical o deterioros lingsticos ms amplios tpicos de la afasia de Wernicke o
afasia sensorial transcortical.

La sordera pura para las palabras se diferencia de la sordera cortical por la


conservacin relativa del procesamiento sensorial primario del paciente, evaluado
por la audiometra de tonos puros y otras medidas psicoacsticas. El
reconocimiento relativamente conservado de sonidos ambientales no verbales
como el timbre de un telfono o el trino de un pjaro, diferencia el trastorno de la
agnosia auditiva generalizada. Se distingue de la afasia de Wernicke por la
conservacin relativa de la lectura, escritura y habla espontnea normal. A
diferencia de la afasia sensitiva transcortical, en el paciente con sordera pura para
las palabras se observa una alteracin de la repeticin de las palabras.

Igual que en la sordera cortical, la sordera pura para las palabras se produce
comnmente como resultado de infartos corticosubcorticales temporales
bilaterales. Puede producirse en una etapa de la recuperacin de la afasia de
Wernicke de nuevo inicio o en un paciente con afasia de Wernicke recuperada con
un nuevo infarto del lbulo temporal. Por tanto, se deduce que las lesiones descritas
en la sordera pura para las palabras son de dos tipos. En un caso, lesiones
bilaterales localizadas en las porciones anteriores o medias de las primeras
circunvoluciones temporales, con frecuencia con cierta conservacin de las
circunvoluciones de Heschl. Una segunda localizacin es una nica lesin que
afecta a la circunvolucin de Heschl del hemisferio dominante, adems de la
sustancia blanca subyacente.

Otras agnosias auditivas

La amusia auditiva y la amusia sensorial son trminos utilizados para describir


el proceso en el que un paciente ha perdido la capacidad para reconocer una serie
de caractersticas de la msica escuchada, como diferenciar una voz concreta o
reconocer melodas previamente aprendidas. Debido a la naturaleza multifactorial
de la apreciacin de la msica y el efecto de la aptitud y la formacin premrbida
musical es difcil hacer correlaciones clinicopatolgicas claras. Parece que los dos
hemisferios intervienen normalmente en la cognicin de la msica.

Fonagnosia hace referencia a un proceso comparable a la prosopagnosia en que


los pacientes pierden la capacidad de reconocer voces familiares. Este trastorno
especfico de reconocimiento de voces familiares se ha relacionado con patologa
del lbulo parietal derecho.

Evaluacin de la agnosia auditiva

El primer paso en la deteccin en la deteccin y el diagnstico de la agnosia


auditiva es evaluar la percepcin auditiva primaria. Puede oscilar entre la simple
deteccin de palabras susurradas o chasquidos de dedos a la cabecera hasta una
evaluacin audiolgica completa incluidos una audiometra de tonos puros y
umbrales de deteccin del habla. Tambin deberan obtenerse las respuestas
evocadas auditivas del tronco enceflico. As mismo el examinador debe excluir la
afasia como causa de la alteracin del reconocimiento auditivo del paciente. Por
tanto, adems de evaluar la repeticin y la comprensin verbales debe hacerse una
evaluacin completa de la lectura en silencio para la comprensin, la capacidad de
seguir rdenes escritas y la denominacin visual, adems de una estrecha
observacin del habla espontnea por la presencia de afasia. Por ltimo, el subtipo
de agnosia auditiva puede distinguirse por la relativa alteracin del material verbal
frente al no verbal, el discurso hablado y la apreciacin de la meloda. La
apreciacin de la meloda puede evaluarse con varios subgrupos del Seahorse test
of Musical Talent. La TAC o la RM pueden ser tiles para diferenciar la patologa
cerebral focal como causa de alteracin agnsica de las alteraciones debidas a
demencias mas generalizadas.

Agnosia Tctil

Debe efectuarse una distincin entre la astereognosia y la agnosia tctil. Algunos


autores (p. ej., Caselli) definen la agnosia tctil como un padecimiento unilateral
estricto, derecho o izquierdo, en el cual la alteracin del reconocimiento tctil del
objeto queda al descubierto por un trastorno de las modalidades sensitivas
primarias. Esta anormalidad se designara, segn otros, como una forma pura de
astereognosia. En opinin de algunos autores, la agnosia tctil es un trastorno en el
que la lesin de un lado por detrs de la circunvolucin poscentral del lbulo
parietal dominante da por resultado la incapacidad para reconocer un objeto por
tacto en ambas manos. Segn este criterio, la agnosia tctil es una anomala de la
percepcin de los estmulos y de la traduccin de stos en smbolos equivalentes al
defecto en la designacin de las partes del cuerpo, la visualizacin de un plano o
una trayectoria o la comprensin del significado de una palabra escrita o hablada
(agnosia verbal, visual o auditiva).

Evaluacin de la agnosia tctil

Igual que la agnosia visual o auditiva, las funciones perceptuales bsicas deben
evaluarse y encontrarse adecuadas para el reconocimiento de objetos. Incluyen
toque ligero, vibracin, sentido de la posicin, dolor superficial y temperatura y
discriminacin de dos puntos, adems de discriminacin por peso y textura y
discriminacin de formas simples, como distinguir superficies y bordes planos o
curvos. Tambin deben examinarse el lenguaje y otras funciones cognitivas
necesarias para la identificacin de objetos a travs de cualquier modalidad. Debido
a que se dispone de la mano ipsilesional como control, la denominacin normal de
objetos palpados con esa mano proporciona pruebas de que la agnosia tctil no se
debe a factores cognitivos o lingsticos de orden superior.

Otros tipos de Agnosia

Agnosia Olfatoria

Es la Prdida de la discriminacin olfatoria.


Cabe considerar este trastorno en el que los aspectos perceptuales primarios del
olfato (percepcin de los olores, adaptacin a los olores y reconocimiento de las
diferentes intensidades de un mismo olor) estn intactos, pero la capacidad para
distinguir entre los olores y su reconocimiento por la calidad se halla trastornada o
perdida. La bibliografa acerca de este tema suele referir este dficit como trastorno
de la discriminacin olfatoria. Sin embargo, en cuanto a las dems modalidades
sensitivas, la incapacidad para identificar y dar nombre a una sensacin percibida
se denominara agnosia. El reconocimiento de este dficit requiere pruebas
especiales como comparar muestras, identificar y nombrar diversas esencias, y
determinar si dos aromas son idnticos o diferentes.

Est demostrado que las alteraciones de la funcin olfatoria de esta clase


caracterizan a los pacientes con la forma alcohlica de psicosis de Korsakoff; esta
anomala no puede atribuirse a trastorno de la agudeza olfatoria o a incapacidad
para el aprendizaje y la memoria (Mair y col.). Como se indic antes, es ms
probable que el trastorno olfatorio del paciente alcohlico con psicosis de Korsakoff
se deba a lesiones del ncleo dorsal medial del tlamo; diversas observaciones
efectuadas en animales indican que este ncleo y sus conexiones con la corteza
orbitofrontal originan los dficit en la discriminacin de los olores (Mair y col.;
Slotnick y Kaneko). Eichenbaum y colaboradores demostraron un trastorno
semejante de las capacidades olfatorias en un paciente que se someti a
resecciones bilaterales extensas de los lbulos temporales mediales. Se crey que
la operacin haba eliminado una parte sustancial de las aferencias olfatorias y de la
corteza frontal y del tlamo, aunque no se efectu una verificacin anatmica al
respecto. Andy y colaboradores observaron una reduccin semejante en la
distincin de los olores en los pacientes con amigdalotoma estereotxica o
quirrgica. Por tanto, al parecer se requieren ambas partes de las vas olfatorias
superiores (lbulos temporales mediales y ncleos dorsales mediales) para
distinguir e identificar los olores.

Juicio
Es la funcin mental compleja, destinada a la adaptacin de la realidad y a la
solucin de situaciones problemticas. La exploracin del juicio permite identificar
la validez del juicio crtico de la realidad y visualizar el conjunto del funcionamiento
de la capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin.

La bases biolgicas ms directamente relacionadas con el juicio tienen que ver con
el funcionamiento adecuado del aparato cognitivo y de la corteza de los lbulos
prefrontal y temporal.
Las anomalas del juicio se detectan durante la entrevista y se puede profundizar si
se pide al paciente que describa la forma como reaccionaria a situaciones diversas.

por ejemplo:

Qu hara usted si hallara una cartera en la banqueta?


Qu hara si las cosas no le salen como las ha planeado?
Qu metas tiene a corto, mediano y largo o plazo?
Qu hara Ud. al salir del Hospital?

Tradicionalmente tambin se ha evaluado con interpretacin de refranes,


proverbios, o sentencias, con lo cual el paciente debe explicar el sentido figurado o
la moraleja; cuando hay alteracin del juicio las respuestas suelen ser ilgicas,
demasiado vaga o concreta, o en algunos casos totalmente irrelevante.

El juicio se puede ver afectado en los trastornos del pensamiento siendo evidente
en los delirios y otros estados confusionales, en la mana, la demencia degenerativa
(Alzheimer y fronto -temporal) y la esquizofrenia. En trastornos metablicos como
la encefalopata anxica; por abusos de sustancias como en el alcoholismo y la
intoxicacin leve con barbitricos. La alteracin del juicio tambin puede
presentarse como secuela post traumtica craneoenceflico.

Lenguaje
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de
las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente como tal, que se refieren al
simbolismo del lenguaje.

Disartrias son las alteraciones del habla y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la
articulacin de las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal, el habla
es espstica. Cuando se afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de
patologas cerebelosas, el habla es escandida y si la afeccin es de la va
extrapiramidal, el habla es hipokintica.
Disfonas son las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
Afasia es la alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral. Se
debe diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje
que son las disfasias.
Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste:

El rea dominante o primaria para el lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo


para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos (75%). Luego de ser
escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y
posteriormente es decodificado en la regin temporal posterior izquierda o rea de
Wernicke. A travs del fascculo arcuato (giro supramarginal del lbulo parietal) esta
informacin es enviada hacia el rea de Broca, ubicada en la tercera circunvolucin
frontal izquierda. Desde esta rea se programan las neuronas encargadas de la
fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el rea
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin es de los
ganglios basales del hemisferio izquierdo o dominante (tlamo, putamen).

Son cinco puntos los examinados en la ebvaluacin del lenguaje:

1. Lenguaje espontneo
2. Nominacin
3. Repeticin
4. Comprensin
5. Lecto-Escritura
Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos
sucedera al conversar con una persona que no habla nuestro idioma: un idioma
que desconocemos totalmente, en el caso de una alteracin importante del
lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos. En
ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestual que tampoco se
afecta en las afasias.

1. Lenguaje espontneo: Se evala la fluidez, es decir, la cantidad de


palabras por minuto, siendo lo normal mnimo 50 palabras por minuto; la
facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de las frases. La prosodia
es la entonacin o cadencia del lenguaje.
- En las afasias fluentes la prosodia es normal y el nmero de palabras
por minuto es normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay
dificultad para emitir el lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o
literales (sustitucin de una palabra por otra o sustitucin de una slaba
por otra). No hay alteracin de la sintaxis.
- En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el
nmero de palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras
adecuadas y las frases tienen errores gramaticales.

2. Nominacin: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales


debe nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el
uso de un objeto pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj,
no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la
nominacin se pueden encontrar en pacientes NO afsicos.

3. Repeticin: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de


complejidad creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales
la repeticin normal ya que el fascculo arcuato no est comprometido.

4. Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje


gestual), al principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-
axiales de complejidad creciente (levante una mano, con la mano derecha
tquese la oreja izquierda, etc.). Adems se puede solicitar respuestas
afirmativas o negativas frente a preguntas.

5. Lecto-Escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que


lea un texto con letra de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba
una frase ideada por l o al dictado.

EXAMEN DEL LENGUAJE Y SNDROMES AFSICOS

Caracterstica Afasia Afasia de Afasia Afasia Afasia Mixta


Broca Wernicke de Global Transcortica
Conducci l
n (subcortical
)
Lenguaje No Fluente Fluente No No fluente
Espontaneo fluente Parafasias Parafasias fluente
Nominacin Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Repeticin Alterada Alterada Alterada Alterada Normal
comprensin Normal Alterada Normal Alterada Alterada
Lecto- Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Escritura

Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental
est limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el
paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado
para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.

Pares Craneales
Nervio olfatorio (I par craneal)

Anatoma:

Este nervio es una extensin especializada del cerebro, siendo la nica va sensorial
que alcanza la corteza sin hacer sinapsis en el tlamo. Recoge la sensibilidad
olfatoria de los receptores de la mucosa nasal la conduce travs de sus axones
nervio olfatorio) que atraviesa la lmina del etmoides para llegar al bulbo olfatorio
y, desde all, el tracto olfatorio viaja hasta el ncleo olfatorio posterior del rin
encfalo. Que junto con el claustro y la nsula constituye el rea de integracin de la
informacin olfatoria.
Exploracin:

No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando hay circunstancias que nos
hagan sospechar una lesin de este nervio (lesin en la lmina cribosa del
etmoides, hipertensin intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales
sugestivos de tumor fronto basal) la disfuncin olfatoria puede deberse a un
proceso local o neurogeno por eso es importante descartar anomalas de la cavidad
nasal.

La exploracin clnica consiste en determinar si el paciente percibe olores de


sustancias conocidas (caf, jabon, chocolate) evitando sustancias irritantes, en cada
fosa nasal por separado comprobando que ambos estn permeables y estando los
ojos y la boca cerrada. Se solicitara al paciente si percibe el dolor y si la respuesta
es positiva que lo identifique conviene sealar que anosmia.

Interpretacin:

Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser:

Cuantitativas: hiposmia (disminucin), anosmia (ausencia) e hiperosmia


(aumento).

-Cualitativas: parosmia/disosmia (ilusin), cacosmia (percepcin desagradable),


alucinaciones y agnosia olfatoria (incapacidad discriminativa)

Par Craneal II: Nervio ptico

Anatoma

Es sensorial

Es el encargado de conducir los estmulos visuales desde el ojo hasta el


cerebro.

Su origen real est dado por las clulas de la retina del globo ocular.

Su origen aparente es una cinta nerviosa que se desprende del polo posterior
del ojo.

Luego de emerger del ojo se une con el del lado opuesto formando una estructura
nica llamada QUIASMA OPTICO. Su primer tramo se encuentra dentro de la cavidad
orbitaria, luego emerge de ella atraves del agujero ptico ingresando a la cavidad
craneal para terminar en el quiasma ptico.

Va ptica
La va ptica se inicia en la retina, donde se hallan las clulas bipolares y las clulas
ganglionares. Los cilindroejes de estas ltimas van a formar el nervio ptico, el cual
abandona el globo ocular y se dirige hacia el agujero ptico para penetrar en la
cavidad craneal.

La unin de ambos nervios pticos constituyen el quiasma ptico, donde se decusan


parte de las fibras correspondientes a las retinas nasales. Las fibras
correspondientes a las retinas temporales no se decusan, permaneciendo
homolaterales.

En los extremos posteriores del quiasma ptico nacen las cintillas pticas que
divergen hacia atrs bordeando los pednculos cerebrales para alcanzar el cuerpo
geniculado externo, pequea protuberancia redondeada engastada en el pulvinar
del tlamo ptico.

En el cuerpo geniculado externo terminan los axones de las clulas ganglionares y


se inicia la 3 neurona de la va ptica. Desde aqu parten las fibras que se dirigen a
la corteza visual constituyendo las radiaciones pticas. Una parte de estas fibras, el
antero inferior, conforman una acodadura llamada asa de Meyer en la que estn
contenidas las proyecciones de las retinas inferiores. Esta configuracin explica las
cuadrantanopsias superiores que se producen en caso de lesiones de lbulo
temporal.

A nivel de corteza occipital la informacin recibida y codificada por la retina inicia su


transformacin en sensacin visual.

Exploracin del segundo par craneal o nervio ptico

Comprende 4 componentes:

1. El examen de la agudeza visual

2. El fondo de ojo

3. Los campos visuales y

4. La visin a colores

Agudeza Visual

La agudeza visual hace referencia al objeto ms pequeo que una persona puede
ver a una determinada distancia. Se evala mediante optotipos constituidos por
letras de imprenta de tamao decreciente de arriba hacia abajo, acompaadas por
una escala. Las tablas que se emplean ms frecuentemente son las de Snellen para
la visin a distancia y las de Jaeger para la visin de cerca. Se examina cada ojo por
separado, por lo cual se debe ocluir el ojo que no se est examinando. Se coloca al
paciente a una distancia de 6 metros para evaluar la visin de lejos. El paciente
debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir ms
detalles. Se considera normal una visin 20/20. El numerador representa la
distancia a la que se est examinando (20 pies o 6m) y el denominador representa
la distancia a la cual una persona normal puede ver ese mismo objeto o smbolo.

Si el paciente presenta una alteracin visual que le impide leer estas tablas, se le
muestran los dedos de la mano para evaluar si puede contarlos, primero a una
distancia de 6 metros y si no los puede contar acercarse hasta que la persona
pueda hacerlo (visin cuenta dedos). Si solo puede ver los dedos pero no discrimina
cuantos se le estn mostrando se habla de visin bulto. A menos de medio metro de
distancia, si la persona no identifica el nmero de dedos que se le muestran, se
realizan movimientos con la mano y se anota la distancia a la cual la persona
identifica los movimientos. Cuando el paciente nicamente puede percibir la
proyeccin de luz sobre la pupila se habla de visin luz o percibe luz. Para evaluar la
visin a corta distancia se usan los optotipos de Jaeger, para lo cual se coloca la
cartilla a 30 cm y se evala cada ojo igualmente por separado.

Fondo de ojo

Se realiza con el oftalmoscopio, el examinador lo tomar con su mano derecha, y


con su ojo derecho observar el fondo de ojo derecho del paciente y viceversa. Es
aconsejable que, para la exploracin neurolgica, la visualizacin del fondo de ojo
se realice, preferentemente, con el ojo sin dilatar.

Se deben examinar la retina y la papila o disco ptico.

El examen de la papila o disco ptico (el punto de salida del nervio ptico en la
retina) es muy importante. Se debe examinar la coloracin, los bordes y su
elevacin.

Es una estructura circular, plana de color amarillo rojiza, con bordes bien definidos,
a travs de sta emergen los vasos retinianos. La relacin arteria vena es
3venas:2arterias, las venas son ms gruesas y de coloracin ms oscuras q las
arterias. En el centro se observa una pequea depresin, la excavacin fisiolgica,
la cual se encuentra aumentada de tamao en el glaucoma. Se deben identificar los
vasos, el pulso venoso, alteraciones vasculares tales como aneurismas o lesiones
retinianas (hemorragias o exudados).

Observar si existe edema de papila o atrofia ptica. Puesto que en la papila no


existen conos ni bastones, es un punto ciego en cada ojo (llamado mancha ciega en
el estudio de los campos visuales por confrontacin). El edema de papila se
observa como una tumefaccin de la papila, borramiento de su contorno, ausencia
de pulso venoso, venas dilatadas y arterias adelgazadas. Las causas ms frecuentes
de edema de papila son hipertensin endocraneana por lesiones expansivas (como
tumores) y bloqueo en la circulacin del lquido cefalorraqudeo (por hidrocefalia o
edema cerebral). En la atrofia de papila la papila se observa decolorada, plida
global o sectorialmente, con afinamientos vasculares.

En cuanto a la exploracin de la retina, es preciso observar el aspecto de los vasos


(arteriolas y venas) y si existen o no hemorragias o exudado. Adems, se solicita al
paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la mcula. Observar su
aspecto (de color ms oscuro que el resto de la retina), sta es el punto de visin
central, mientras que el resto de la retina se encarga de la visin perifrica.

Se observa el reflejo luminoso, formado por la fvea central, una pequea


depresin central que es el punto donde la visin y la discriminacin del color son
ms agudas.

Campos visuales

Se evalan ms frecuentemente por campimetra o tambin llamado campos


visuales por confrontacin. En sta se compara el campo visual del examinador con
el del examinado. El paciente y el mdico deben estar enfrentados, mantener los
ojos a la misma altura y a una distancia de 50 cm. Se le solicita al paciente que se
tape un ojo con su mano, mientras el mdico hace lo mismo con el ojo opuesto (si el
paciente ocluye su ojo derecho, el mdico debe ocluir su ojo izquierdo). 1Se debe
comenzar por la periferia y mover un objeto o los dedos hacia dentro del campo
visual. Efectuar cuatro movimientos para cada ojo (temporal superior, temporal
inferior, nasal superior e inferior). No se deben realizar estos movimientos en forma
horizontal por la mancha ciega, la cual se representa en el campo visual temporal,
por lo cual los movimientos se deben realizar en formal diagonal.

Si el paciente utiliza gafas, realice la comprobacin con las gafas puestas.

Visin a Colores

Se utilizan las tablas de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un


nmero compuesto por puntos de distintos colores distribuidos en un fondo tambin
de puntos de diferentes colores. Habitualmente los enfermos que presentan alguna
dicromatopsia (alteracin en la visin a colores) leen un nmero, mientras que los
individuos con visin cromtica normal leen otro nmero.

Par Craneal III: Nervio Oculomotor


El nervio oculomotor est compuesto solamente de fibras motoras que emergen
desde dos grupos nucleares: el ncleo oculomotor principal y el ncleo
parasimptico accesorio (de Edinger Westphal) que ocupan el borde anterolateral
de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo.
El ncleo oculomotor principal se ubica en la porcin anterior de la sustancia gris
periacueductal a nivel del colculo superior. Estas neuronas proporcionan la
inervacin para todos los msculos extraoculares, excepto el oblicuo superior
(inervado por el IV par) y el recto externo (inervado por el VI par). Una vez que las
fibras dejan del ncleo, se dirigen anteriormente y atraviesan el ncleo rojo para
emerger en la fosa interpeduncular.

El ncleo parasimptico accesorio (de Edinger-Westphal) se ubica posterior al


ncleo oculomotor principal. Est compuesto de neuronas parasimpticas
preganglionares cuyos axones se unen a las fibras del ncleo oculomotor principal
en su camino hacia la rbita. Estas fibras sinaptan con las neuronas del ganglio
ciliar, desde donde emergen las fibras postganglionares que conforman los nervios
ciliares cortos que inervan al msculo constrictor de la pupila en el iris (mediando la
constriccin pupilar o miosis) y al pequeo msculo de los cuerpos ciliares
(mediando la acomodacin del cristalino). El ncleo de Edinger-Westphal recibe dos
importantes aferencias: 1) fibras corticonucleares que median reflejos de
acomodacin. 2) fibras desde el ncleo pretectal que median los reflejos fotomotor
y consensual.

El msculo elevador del prpado tiene algunas fibras musculares lisas que son
inervadas por el sistema simptico cervical, las neuronas postganglionares estn en
el ganglio cervical superior. El nervio oculomotor emerge en la fosa interpeduncular
y sigue adelante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego
se introduce al seno cavernoso, en cuya pared lateral se divide en una rama
superior y otra inferior, las cuales entran a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria
superior. Inerva a: 1) msculos extrnsecos del ojo: elevador del prpado superior,
recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior, 2) msculos intrnsecos
del ojo, a travs de las fibras parasimpticas de los nervios ciliares cortos: msculo
constrictor de la pupila (miosis) y msculos ciliares (acomodacin del cristalino).

Exploracin del III par craneal

Los musculos III, IV, VI se exploran, en general, conjuntamente, ya que el sistema


oculomotor es muy preciso, y activa, de forma coordinada, todos los msculos
extraoculares.

Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

Hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).

Hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).

Hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).

Hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).

Hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).


Hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en
la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua
hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior
mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y
en direccin nasal.

Para explorar estos nervios se solicita al paciente que mire en todas las direcciones
y se observa si existe alguna limitacin en una direccin individual o conjugada.
Debe observarse, adems de la existencia de paresias o parlisis de msculos
individuales, si existen movimientos anormales como nistagmus.

Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o


que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en
forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares
mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre,
podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa.

Adems, es preciso observar si la hendidura palpebral es simtrica o existe cada o


ptosis palpebral.

Reflejos oculares

Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se


achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz
de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un
reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La
va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos
pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde
donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores del iris.
Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan
desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de
enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura.

Par Craneal IV: Troclear

Anatoma

Es un nervio exclusivamente motor que inerva nicamente al msculo oblicuo


mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares craneales:
Es el nico nervio que emerge de la cara posterior del tronco del encfalo y
entrecruza sus fibras en el interior del tronco enceflico.

Nace en el ncleo situado en el pednculo cerebral por debajo del ncleo


somatomotor del nervio motor ocular comn. Rodea las caras laterales de los
pednculos cerebrales y se dirige adelante, en direccin del seno cavernoso. Luego
se introduce en la rbita por la hendidura esfenoidal y pasa por fuera del anillo de
Zinn. Su rama terminal, penetra en el msculo oblicuo mayor del ojo, al que inerva.

Las fibras que emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen dorsomedialmente
para, entrecruzndose totalmente con las del ncleo del lado opuesto, constituir el
nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie
dorsal del tronco enceflico.

Accin

Tiene funciones motoras para el musculo oblicuo superior del ojo, la contraccin del
msculo produce el movimiento del ojo hacia abajo y afuera.

Exploracin

Se hace conjuntamente con el III Y VI par craneal ya que se encargan de la


motilidad extrnseca e intrnseca del ojo.

Observe si la apertura de ambos ojos es simtrica, o si, por el contrario,


alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro.

Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se


encuentran en reposo.

Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo,
o un lapicero, que movemos frente a sus ojos.

Mueva el lapicero o el dedo (la direccin debe formar una H), primero en direccin
horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas;
despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el
movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del
centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le
imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos.

Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir


al globo ocular un movimiento rotatorio.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto


puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente
los movimientos

Alteraciones

PARLISIS DEL IV PAR CRANEAL

Debilidad del msculo (oblicuo superior o mayor) inervado por el IV par (pattico).
Estas parlisis a menudo son difciles de detectar porque afectan
predominantemente a la posicin vertical del ojo cuando se gira hacia dentro. El
paciente ve imgenes dobles, una de ellas encima y un poco al lado de la otra. Sin
embargo, el paciente puede conseguir una motilidad ocular completa o casi
completa sin diplopa mediante la inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto al
msculo partico.

Existen pocas causas identificadas de parlisis del IV par y muchas veces es


idioptica. Una causa frecuente de parlisis unilateral o bilateral es el traumatismo
craneal cerrado sin fractura craneal; los pocos casos que aparecen suelen ser
consecuencia de accidentes de motocicleta. Otras causas ms raras son los
aneurismas, los tumores y la esclerosis mltiple.

La exploracin de la parlisis del IV par es similar a la del III par. Generalmente el


diagnstico es obvio mediante la historia y la exploracin fsica. El cuadro puede
mejorar mediante ejercicios oculomotores, pero a veces es necesaria la ciruga para
restaurar la concordancia de la visin.

Par craneal V: Nervio Trigmino

Es un nervio mixto con una raz sensitiva que inerva la cara y la mucosa nasal y
bucal, y una raz motora encargada de los msculos de la masticacin.

La mayor parte de los cuerpos celulares de la porcin sensitiva se encuentran en el


ganglio de Gasser. Las ramas proximales forman la raz sensitiva, entran en la parte
lateral de la protuberancia y se dividen en fibras ascendentes y descendentes.

Las ramas ascendentes van a parar al ncleo sensitivo principal (que se encarga
fundamentalmente de la sensibilidad tctil) y a la raz mesenceflica del nervio (que
se encarga de la propiocepcin de los msculos de la masticacin y las membranas
periodontales). La rama descendente forma la raz descendente del nervio y se
encarga de la sensibilidad trmica y algsica. Se extiende en el mismo lado a lo
largo de la protuberancia y bulbo hasta alcanzar los segmentos ms altos de la
mdula espinal, originando terminales y colaterales que alcanzan el ncleo del
tracto trigmino espinal. A partir del ncleo sensitivo principal, la mayor parte de
las fibras pasan al lado opuesto y ascienden al ncleo ventrolateral del tlamo. La
representacin cortical de la sensibilidad facial se encuentra en la parte inferior de
la circunvolucin poscentral. El ncleo motor del nervio trigmino se encuentra en
la protuberancia, en una zona medial y ventral con respecto al ncleo sensitivo
principal. Las fibras eferentes salen de la protuberancia y pasan por debajo del
ganglio de Gasser para incorporarse al nervio mandibular; atraviesa el agujero oval
hasta los msculos masetero, temporal y pterigoideo.

Las tres ramas del nervio trigmino son:

1. oftlmica (V1),
2. la maxilar (V2)

3. la mandibular (V3)

La primera de ellas, la rama oftlmico, alcanza la rbita a travs de la fisura


orbitaria superior y se distribuye a la conjuntiva, crnea, prpado superior, frente,
puente de la nariz y cuero cabelludo, llegando en la parte posterior hasta el vrtice
del crneo, encargndose de la sensibilidad de ese territorio.

La segunda rama maxilar, sale de la fosa craneal media por el agujero redondo y
entra en la fosa esfenomaxilar. Luego pasa por la fisura orbitaria inferior, atraviesa
el suelo de la rbita y sale por el agujero orbitario inferior. Recoge la sensibilidad de
la piel de las mejillas y parte lateral de la nariz, los dientes superiores y la
mandbula, las superficies mucosas de la vula, el paladar duro, la nasofaringe y la
parte inferior de la cavidad nasal.

La tercera rama mandibular, sale del crneo por el agujero oval. Este nervio
transporta impulsos sensitivos y motores. La distribucin sensitiva procede de la
piel de la mandbula, pabelln auricular, parte anterior del meato auditivo externo,
parte homolateral de la lengua, dientes inferiores, encas, suelo de la boca y
superficie bucal de las mejillas. La inervacin motora es la de los msculos de la
masticacin (temporal, pterigoideo, masetero).

Exploracin

Se debe explorar la sensibilidad al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial


con algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y
caliente.

La sensibilidad: Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto


superficial con algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan
agua fra y caliente.

Es til la exploracin del reflejo corneal (se toca levemente la crnea con un
algodn y se comprueba el cierre de los prpados). Depende de la rama oftlmica
del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta
normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del
contralateral (reflejo consensual).

Tambin se puede estimular con un algodn el interior de los orificios nasales, lo


que en condiciones normales provoca que se arrugue la nariz.

Reflejo maseterino (respuesta de cierre bucal al percutir el maxilar inferior hacia


abajo) tiene valor para diferenciar una lesin de la va piramidal, donde est
aumentado.
Para la exploracin motora, pida al paciente que cierre y abra la mandbula. se
investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al
paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra
resistencia. Los msculos temporales y maseteros se examinan indicando al
paciente que apriete los dientes mientras el examinador palpa los msculos e
intenta separar los maxilares aplicando una presin hacia abajo en el mentn. En la
debilidad unilateral del msculo pterigoideo se observa que la mandbula se desva
hacia el lado del msculo debilitado cuando se abre lentamente.

Patologa

La lesin del nervio puede producir dolor, hiperestesia, parestesias o hipoestesia de


uno o varios de los territorios inervados por cada una de las divisiones del nervio y
debilidad de los msculos que inerva. La lesin puede localizarse en la regin
troncoenceflica (habitualmente por lesiones desmielinizantes, isqumicas,
hemorrgicas, tumores o abscesos), en la porcin preganglionar (por tumores,
granulomas, aneurismas, meningitis o traumatismos), en el ganglio de Gasser (por
tumores, herpes zoster, sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, aracnoiditis, abscesos o
traumatismos) o en las divisiones perifricas (habitualmente daadas por
traumatismos o tumores). Las entidades que afectan la porcin preganglionar (con
respecto al ganglio de Gasser) suelen acompaarse de signos y sntomas

de afectacin de pares craneales adyacentes (VI, VII y VIII). Una lesin en el seno
cavernoso afectar a las divisiones oftlmica y maxilar y a los pares craneales III, IV,
VI. En este caso no hay afectacin motora. Si la lesin se localiza en la fisura
orbitaria superior la clnica ser similar, salvo la ausencia de afectacin de la rama
maxilar.

Las lesiones de las ramas perifricas producen una alteracin sensitiva en el


territorio correspondiente a cada una. Son tpicos el sndrome de mejilla entumecida
(numb cheek syndrome), asociado frecuentemente con el carcinoma escamoso
cutneo, y el sndrome del mentn entumecido (numb chin syndrome) o signo de
Roger, asociado a una neoplasia sistmica (sobre todo neoplasias de pulmn o
mama).

La neuralgia del trigmino es la neuralgia ms frecuente y se caracteriza por


paroxismos de dolor lancinante en el territorio inervado por una o varias ramas. En
el caso de la neuralgia esencial no se encuentra la causa, mientras que las
secundarias pueden deberse a tumores, aneurismas, infecciones, txicos, procesos
inflamatorios o conectivopatas

Par Craneal VI: Abducens

El VI par o nervio motor ocular externo procede de un grupo de neuronas situadas a


nivel medial en la parte baja de la protuberancia. Este ncleo contiene neuronas
que se proyectan a travs del fascculo longitudinal medial (FLM) hasta las neuronas
motoras del msculo recto interno contralateral (mirada conjugada horizontal) y
fibras, que tras pasar a travs del seno cavernoso, penetran en la rbita para
inervar el msculo recto externo (abduccin del ojo).

Exploracin

Estos 3 nervios III, IV, VI se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se


encargan de la motilidad extrnseca e intrnseca del ojo. Observe si la apertura de
ambos ojos es simtrica. Observe si hay estrabismo (desviacin del globo ocular) o
desviacin lateral de la cabeza. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Solicite al
paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pdale que sigua el
dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la direccin del dedo
formar una H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el
puente nasal del paciente y solicitndole que lo siga. Observe si la motilidad es
normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal,
vertical y convergencia).Motilidad ocular intrnseca. Explore las pupilas en reposo
anotando su forma y tamao. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz
tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado
y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual).

Interpretacin

La presencia de asimetra en la apertura de los prpados se denomina ptosis, que


supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afectacin
del III par como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la accin del recto
externo). La disminucin o ausencia del movimiento asociado a algn msculo
extraocular implica la disfuncin del nervio correspondiente (si bien debe tenerse en
cuenta que en condiciones clnicas concretas puede ser el msculo en exclusiva el
que est afectado). En los casos de paresia del IV par puede observarse desviacin
lateral de la cabeza para evitar la visin doble (diplopa). Las anomalas de los
reflejos pupilares puede deberse a lesin del brazo aferente del reflejo (II par), del
eferente (III par) o de su centro integrador en el mesencfalo. Las alteraciones en la
mirada conjugada si la motilidad de cada uno de los msculos inervados por los
pares III, IV y VI es normal, se deben a alteracin en sus conexiones en el tronco
cerebral.

Movimientos de seguimiento

Para explorar los movimientos de seguimiento se coloca un objeto, como un lpiz,


a un 1m de distancia del paciente examinado, se moviliza el objeto lentamente
hacia uno y otro lado y se hace que lo siga con la mirada.

Movimientos de vergencia

Se exploran colocando un lpiz frente al paciente y acercndoselo lentamente hacia


su nariz, observando la convergencia normal de sus ojos.
Examen de la pupila

Comprende el examen de su forma, de su situacin, su tamao y de sus reacciones


fisiolgicas normales. Se realiza con luz natural. Se observar si su forma es
redonda, dual o irregular, este ltimo caso se le denomina discoria. Se estudiar su
situacin (cntrica o excntrica) y su tamao, este ltimo no es del todo fcil de
determinar, porque vara con la luz ambiental; si es mayor de 4mm se dice que est
dilatada (midriasis) si es menor de 2mm existe miosis, es decir, contraccin. Se
compara el tamao de ambas pupilas, que debe ser igual en caso contrario se dice
que existe anisocoria. Cuando la anisocoria se combina con irregularidad del
contorno pupilar, se dice que hay anisodiscoria.

Reflejo fotomotor

El enfermo estar con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevar
pasivamente el prpado con el pulgar. El explorador se colocar frente al enfermo,
algo lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para
que no haya acomodacin) y el mdico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo
y retira, luego de un instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuacin el
otro ojo (siempre un ojo debe permanecer cubierto cuando se descubre el otro)
cada vez que se retira la mano se observar si la pupila se contrae o no. Es
necesario buscar la reaccin pupilar con un ojo libre y el otro cubierto para evitar la
reaccin pupilar.

Reflejo consensual

Se realiza iluminando un ojo y observando la reaccin del otro.

Reflejo a la acomodacin

Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el ndice del
observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe
contraer.

Par Craneal VII: Nervio Facial

Funcin

En su papel motor inerva los msculos de la cara y del cuello es el nervio de la


expresin fisonmica. Gobierna la motilidad de los msculos del oido y algunos
msculos velopalatinos. Como nervio sensitivo inerva el pabelln auricular, el
conducto auditivo interno y membrana del tmpano. Como nervio gustativo inerva
2/3 anteriores de la lengua. En su papel secretor inerva las glndulas sudorparas de
la cara, glndulas salivales y lagrimales. Inerva las arterias auditivas y a sus ramas,
causando su vasodilatacin.
Exploracin

Se observa por inspeccin los rasgos fisonmicos anotando si hay simetra de la


cara, desviacin de la comisura labial, si un ojo se halla ms abierto que el otro, si
hay lagrimeo. Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploracin
motora del nervio facial superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial
superior se ordena arrugar la frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se
ordena llevar a uno y otro lado las comisuras labiales, silbar y soplar. La parte
sensitiva se explora a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua y pabelln
auricular.

Alteraciones

La principal alteracin es la parlisis facial, que puede ser central (o supranuclear)


y perifrica. La primera se distingue porque el facial superior est respetado,
mientras que en la parlisis facial perifrica tanto facial superior como inferior estn
tomados.

Parlisis facial perifrica

Sus sntomas varan, segn el punto de la lesin:

- Despus de la salida del nervio por el agujero estilomastoideo: Se produce la


parlisis completa del lado correspondiente de la cara conocida como parlisis de
Bell. La cara es asimtrica, con borramiento de la expresin facial en el lado
afectado, el enfermo no puede arrugar la frente del lado afectado, y al intentar
cerrar los ojos, el ojo del lado afectado se dirige hacia arriba hasta que la crnea
desaparezca debajo del prpado superior (signo de Bell). El prpado del lado
afectado se encuentra ms abierto por predominio del elevador del prpado
superior (inervado por el III par) sobre el orbicular de los prpados, esta condicin
es el lagoftalmo. Existe epfora del lado afectado. Los rasgos faciales se encuentran
desviados hacia el lado sano. Cuando el paciente sopla se abulta la mejilla del lado
enfermo. Al sacar la lengua sta se desva al lado paralizado. En el lado enfermo la
sensibilidad puede estar embotada y puede haber cambios vasomotores y edema.

Lesin en el trayecto del acueducto de Falopio, por debajo del ganglio


geniculado. A todo lo anterior se le aade la prdida del gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua del lado afectado, a veces con sensaciones
subjetivas anormales del gusto, por compromiso de la cuerda del tmpano.
Si se encuentra afectado el nervio del estribo, se producir hiperacusia
(dolor al or las notas bajas).
Lesin del facial en su raz motriz entre el ganglio geniculado y su
emergencia del neuroeje. Se encontrarn los mismos signos que en la
parlisis de Bell pero faltarn los trastornos del gusto (por integridad del
intermediario de Wrisberg).
Lesin de la raz motriz del facial con asiento en la protuberancia. Se
presentan los mismos sntomas que en la parlisis de Bell, pero sin los
trastornos del gusto y con parlisis concomitante del VI par por la
proximidad de ambos ncleos.

Parlisis superior o central

Se caracteriza porque slo el facial inferior se encuentra afectado. El enfermo


puede arrugar la frente, cerrar el ojo del lado paralizado, fruncir la ceja del mismo
lado, el signo de Bell est ausente y los reflejos corneal y conjuntival estn
presentes.

Par Craneal VIII: Nervio VestibuloCoclear

Este tiene dos ramas distintas: el nervio coclear, llamado tambin auditivo, que se
encarga de la audicin, o sea la funcin acstica, y el nervio vestibular, que se
relaciona con el equilibrio, o balance, y con la orientacin del cuerpo en el mundo
que lo rodea.

Audicin
En un paciente sano la audicin de los sonidos de transmite a travs de ondas que
impactan en la membrana timpnica permitiendo la vibracin de los huesecillos del
odo medio, esto hace que el estribo este en contacto con la ventana oval para la
conduccin de los sonidos a travs del rgano de Corti, el odo medio acta como
un amplificador de la onda sonora.
A nivel nervioso el impulso se conduce por el rgano de Corti para hacer sinapsis en
el ganglio espiral, este hace la segunda sinapsis en los ncleos cocleares, de los
ncleos cocleares las fibras nerviosas se dirigen a travs del cuerpo trapezoide
decusando a nivel pontino para dirigirse al mesencfalo como lemnisco lateral en
direccin al colculo inferior, del colculo superior se dirige a hacer sinapsis en el
ncleo geniculado medial (en el tlamo), para finalizar a travs de la radiacin
acstica a la corteza auditiva primaria.
La alteracin de la audicin puede ser completa (sordera) o incompleta
(hipoacusia), la sordera es de tres tipos generales:
1) sordera de conduccin, causada por un defecto en el mecanismo mediante el
cual el sonido se transforma (amplifica) y se conduce hacia el caracol.

2) Sordera neurosensorial (llamada tambin sordera nerviosa), que se debe a


enfermedad del caracol o de la divisin coclear del octavo nervio craneal.

3) Sordera central, ocasionada por lesiones de los ncleos cocleares y sus


conexiones con las reas receptoras primarias en los lbulos temporales.
Es necesario distinguir entre ambas formas perifricas de sordera, tanto la de
conduccin y la nerviosa, puesto que se cuenta con medidas importantes para
corregir la primera. Las pruebas con el diapasn suelen ser de mucha utilidad para
distinguir entre una y otra formas.

En la prueba de Weber el diapasn se aplica a la frente en la lnea media (o a


un incisivo central). La persona normal escucha por igual el sonido conducido
por los huesos con ambos odos. En la sordera nerviosa el sonido se localiza
en el odo normal; en la de conduccin, ste se ubica en el odo afectado.

En la prueba de Rinne el diapasn se aplica a la apfisis mastoides. En el


momento en que el sonido cesa, el diapasn se sostiene en la proximidad del
meato auditivo. En la sordera del odo medio el sonido no puede escucharse
mediante conduccin area tras interrumpirse la conduccin sea (prueba de
Rinne anormal o negativa). En la sordera nerviosa ocurre lo contrario (prueba
de Rinne normal o positiva), aunque las conducciones tanto area como sea
pueden estar disminuidas de manera cuantitativa.

La prueba de Schwabach consiste en comparar la conduccin sea del


paciente con la de un examinador normal.

En general la sordera neurosensorial temprana se caracteriza por prdida parcial de


la percepcin de los sonidos de tono alto, y la de conduccin, por prdida parcial de
los sonidos de tono bajo.

Causas de sordera del odo medio (de conduccin)


Las causas frecuentes son otoesclerosis, otitis media y trauma. La otoesclerosis es
el ms frecuente de los diversos tipos de sordera conductiva progresiva y causa
sordera bilateral (pero no necesariamente simtrica) en cerca de la mitad de los
casos que inician al principio de la edad adulta (por lo general, durante el segundo o
el tercer decenio de la vida).

Causas de sordera neurosensorial


Las explosiones de ruido intenso y sostenido en ciertos ambientes industriales o por
disparos de armas de fuego o incluso msica de rock pueden ocasionar prdida de
la audicin neurosensorial de los tonos elevados. Ciertos frmacos antimicrobianos
(p. ej., los del grupo de los aminoglucsidos y la vancomicina) lesionan las clulas
vellosas cocleares y, despus del uso prolongado, puede resultar en prdida grave
de la audicin. La quinina y el cido acetilsaliclico pueden alterar de manera
transitoria la funcin neurosensorial.
El caracol puede lesionarse a causa de rubeola en la mujer embarazada.
Enfermedades como la parotiditis, la meningitis purulenta aguda (en particular por
neumococo y Haemophilus) o las infecciones crnicas que se extienden desde el
odo medio hacia el odo interno pueden producir sordera nerviosa en la infancia.

Equilibrio
Diversos mecanismos se encargan de mantener la postura equilibrada y la
percepcin de la posicin del cuerpo en relacin con los alrededores. Los impulsos
aferentes continuos provenientes de ojos, laberintos, y los msculos y articulaciones
que informan al individuo la posicin de las diversas partes de su cuerpo, se
requieren al menos dos de estos tres para compensar el equilibrio, cuando se afecta
la funcin del nervio vestibular (o del cerebelo) se produce vrtigo y nistagmo que
en casos de vrtigo vestibular perifrico tiende a ser horizontal, a su vez el paciente
tiende a caer hacia el lado afectado.
Impulsos visuales de las retinas y tal vez impulsos propioceptivos de los
msculos oculares, que permiten al individuo juzgar la distancia entre los
objetos y el cuerpo.

Impulsos de los propioceptores de las articulaciones y los msculos, que son


esenciales para todos los movimientos reflejos, posturales y volitivos. Los
provenientes del cuello tienen importancia especial para relacionar la
posicin de la cabeza con el resto del cuerpo.

Impulsos de los laberintos, que funcionan como propioceptores espaciales de


alta especializacin y registran los cambios en la velocidad del movimiento
(aceleracin o desaceleracin) y la posicin del cuerpo, estos se encuentran
en el utrculo y sculo transmitiendo informacin de la posicin de la cabeza
y en los conductos semicirculares transmitiendo informacin del movimiento
de esta.

El nervio vestibular est compuesto por los axones de neuronas bipolares,


cuyos somas se encuentran en el ganglio vestibular del odo interno, estos
axones penetran al tronco cerebral, tras cruzar el meato acstico interno, en
el ngulo cerebelopontino, lateralmente al nervio facial y, una vez en el
complejo nuclear vestibular, se dividen en cortas fibras ascendentes, largas
fibras descendentes, y un pequeo nmero de fibras que penetran
directamente al cerebelo por el pednculo cerebelar inferior, sin sinaptar en
los ncleos vestibulares.
El complejo nuclear vestibular, se sita bajo el piso del cuarto ventrculo y
est compuesto de cuatro grupos nucleares, los ncleos vestibulares reciben
aferencias del triculo, sculo y canales semicirculares a travs del nervio
vestibular.

Los ncleos vestibulares adems reciben aferencias del flculo y ncleos


fastigios del cerebelo, a travs del pednculo cerebelar inferior.

Las eferencias de los ncleos vestibulares se proyectan:

Al flculo del cerebelo ipsilateral, a travs del pednculo cerebelar inferior.


A la mdula espinal, por los Tractos Vestibuloespinal Lateral y Medial (dentro del
FLM). Las fibras terminan sinaptando en el cuerno anterior con interneuronas y
selectivamente con motoneuronas de los msculos extensores. A travs de este
tracto, el odo interno y el cerebelo se encargan de facilitar la actividad de los
msculos extensores e inhibir a los flexores, relacionndose as con la
mantencin del tono muscular y las posturas antigravitatorias (por ejemplo, la
posicin erecta).
A los ncleos del III, IV , VI y accesorio del espinal, a travs del FLM. Estas
conexiones permiten coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos para
mantener la fijacin visual de un objeto.
A la corteza cerebral del giro postcentral mediante un relevo en el ncleo ventral
posterolateral del tlamo. Es posible que de esta manera la corteza cerebral
regule concientemente la orientacin del individuo en el espacio.
Pruebas de la funcin laberntica
La prueba ms rudimentaria de la funcin del laberinto consiste tan slo en
pedir al paciente que agite la cabeza de un lado a otro a fin de despertar los
sntomas que estimulan el mareo observar el grado de inestabilidad postural
durante esta maniobra. Una cada y el aumento notable del mareo casi
siempre indican una enfermedad laberntica. Asimismo, puede
desencadenarse nistagmo, lo que indica inestabilidad vestibular.

La maniobra de Unterberger requiere que el paciente camine en su sitio con


los ojos cerrados y los brazos extendidos. De manera habitual, se observan
ms o menos 15 grados de rotacin; la asimetra de la funcin del laberinto
se evidencia por una rotacin excesiva al contrario del lado enfermo.

Una prueba relacionada que se atribuye a Fukada consiste en pedir al


paciente que camine alrededor de una silla con los ojos cerrados; un
incremento o disminucin del radio indica un desequilibrio entre los dos lados
del aparato laberntico.

La enfermedad laberntica es la causa ms frecuente de vrtigo verdadero. La


variedad clsica, enfermedad de Mnire, se caracteriza por ataques recurrentes de
vrtigo relacionados con tinnitus y sordera fluctuantes. Uno u otro de los ltimos
sntomas pero rara vez ambos pueden estar ausentes durante los ataques iniciales
de vrtigo, pero siempre se manifiestan conforme la enfermedad progresa y su
gravedad se incrementa durante los ataques agudos.

Vrtigo originado en el tallo cerebral

En estos casos se afectan los ncleos vestibulares y sus conexiones. La funcin


auditiva casi siempre se conserva puesto que las fibras vestibulares y cocleares
divergen al entrar en el tallo cerebral a la altura de la unin del bulbo raqudeo y el
puente. Por lo general tanto el vrtigo que se origina en el tallo cerebral como las
nuseas, los vmitos, el nistagmo y el desequilibrio acompaantes son ms
prolongados que en caso de lesiones labernticas, pero cabe pensar en que hay
excepciones a esta afirmacin. No obstante, en las lesiones del tallo cerebral a
menudo se observa nistagmo sin el ms mnimo grado de vrtigo, lo que no ocurre
en la enfermedad laberntica.
El nistagmo que se origina en el tallo cerebral puede ser unidireccional o
bidireccional, puramente horizontal, vertical o rotatorio, y empeora de manera
caracterstica cuando se intenta la fijacin visual. En contraste, el nistagmo de
origen laberntico es unidireccional y el sobrepasamiento de punto y la cada
ocurren en la direccin de la fase lenta; no se produce nistagmo vertical puro y el
nistagmo horizontal puro sin componente rotatorio es raro. Ms an, el nistagmo
laberntico se inhibe mediante fijacin visual e invierte la direccin con cambios en
la posicin de la cabeza; el nistagmo que se origina en el tallo cerebral no suele
mostrar ninguna de estas caractersticas.

El vrtigo es un sntoma destacado de los ataques isqumicos y del infarto del tallo
cerebral que ocurren en el territorio de las arterias vertebrobasilares, en particular
el sndrome de Wallenberg del infarto bilateral del bulbo raqudeo.
Par Craneal IX: Nervio Glosofarngeo

El nervio glosofarngeo est compuesto por fibras motoras y sensitivas que se


originan en tres grupos nucleares: 1) el ncleo motor principal (ambiguo) 2) el
ncleo parasimptico (salival inferior) 3) el ncleo sensitivo (del tracto solitario).

A partir de estos, inerva el musculo estilo farngeo y enva fibras secretomotoras a


la glndula partida. Las fibras sensitivas inervan el tercio posterior de la lengua, la
mucosa de la faringe, el paladar blando, las amgdalas y reas adyacentes.

Desde el punto de vista clnico los nervios IX y X se evalan examinando el reflejo


nauseoso. El nervio glosofarngeo como arco aferente sensitivo y el nervio vago el
eferente motor. Se considera que el arco sensitivo del reflejo est intacto cuando
puede verse contraer la pared farngea despus de haber tocado cada lado.

Luego se explora la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua, para


esto se utiliza sal, azcar y vinagre: se le pide al paciente que abra la boca y
protruya la lengua, se toma la lengua con una gasa y se coloca la sustancia en el
borde lateral derecho del tercio posterior lingual y se debe entonces identificar el
sabor, posteriormente debe enjuagarse con agua antes de colocar otra sustancia;
luego se repite el procedimiento en el lado izquierdo.

En la parlisis del glosofarngeo se asocia perdida del reflejo del vmito, disfagia
ligera, ageusia en v lingual, signo de la cortina de Vernet. La neuralgia del
glosofarngeo se caracteriza por un dolor intenso en la fosa amigdalar al deglutir.
Puede irradiar hacia el odo por el nervio de Jacobson.

Par craneal X: Nervio Neumogstrico Vago

Anatoma

El nervio vago es el nervio craneal ms ampliamente distribuido. Es un nervio


mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Las fibras motoras alcanzan los msculos de la
va rea, pulmones, esfago, corazn, estmago, intestino delgado, la mayor parte
del intestino grueso y la vescula biliar. Las fibras parasimpticas inervan las
glndulas del sistema gastrointestinal (GI). La parte sensitiva recoge sensaciones
procedentes de los rganos inervados, sentido muscular (propiocepcin). Emerge
del bulbo por el surco colateral posterior, sale del crneo por el agujero rasgado
posterior, alcanza el cuello y el mediastino antes de terminar en el abdomen. El
vago derecho sigue la cara posterior del estmago.

Exploracin

Se realizar un examen del velo del paladar, la elevacin simtrica al


pronunciar la letra a.
La musculatura farngea y larngea, incluir examen de la voz y la habilidad
para toser.

La sensibilidad somtica, sensibilidad del pabelln auricular (parte craneal) y


del conducto auditivo externo (pared posterior y suelo).

Funcin vegetativa.

Alteracin: La interrupcin completa de la porcin intracraneal de un nervio vago


resulta en parlisis caracterstica. El paladar blando cae sobre el lado ipsilateral y no
se eleva durante la fonacin. La vula se desva hacia el lado normal durante la
fonacin, pero ste es un signo inconsistente. Hay prdida del reflejo farngeo en el
lado afectado y del movimiento de cortina de la pared lateral de la faringe. La voz
es spera, a menudo nasal (disfona), hay disfagia.

Par Craneal XI: Nervio Espinal o Accesorio

Consideraciones anatmicas

Es un nervio exclusivamente motor. Se divide en dos ramas: Una interna o craneal,


que se origina en el bulbo y es considerada parte integral del nervio vago; y otra
externa o espinal, que nace en el ncleo accesorio del asta anterior de los primeras
cuatro o cinco segmentos cervicales de la mdula espinal.

Recorrido y funcin

Las fibras espinales entran al crneo por el agujero magno y luego lo abandonan
por el agujero yugular. La rama espinal se dirige hacia el msculo
esternocleidomastoideo, cruzando luego el tringulo cervical posterior, para inervar
al msculo trapecio. La inervacin supranuclear se origina en la circunvolucin
precentral inferior, terminando en las astas anteriores homolaterales C1 y C2 (para
el msculo esternocleidomastoideo) y en las astas anteriores contralaterales de los
segmentos C3 y C4 (para el msculo trapecio).

Exploracin

El msculo esternocleidomastoideo interviene en la flexin y rotacin de la cabeza.

1. Sitese detrs del paciente y observe la posicin de la cabeza.

2. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia,
colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando
con la otra mano el msculo esternocleidomastoideo contralateral, para evaluar
mediante inspeccin y palpacin la contraccin muscular.

3. Para explorar ambos esternocleidomastoideos simultneamente, se le solicita al


paciente que flexione la cabeza mientras opone resistencia contra la frente del
sujeto.
El msculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escpula, y colabora en
la elevacin del hombro con el miembro superior abducido.

4. Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con
sus manos, evaluando la fuerza as como el trofismo del msculo.

Alteraciones

La lesin completa del nervio accesorio causa debilidad del msculo


esternocleidomastoideo y de la parte superior del trapecio. Esto puede demostrarse
al pedir al paciente que encoja los hombros: el trapecio afectado es ms dbil y a
menudo se observa atrofia evidente de la parte superior. Con los brazos a los lados
del cuerpo, el hombro del lado afectado cae y la escpula se levanta un poco; este
ltimo defecto se acenta con los movimientos laterales del brazo.

La parlisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura ceflica en reposo,


pero se evidencia hipofuncin de la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto;
adems, se observa una ligera desviacin del mentn al flexionar la cabeza hacia el
lado paralizado.

Enfermedades del sistema y tumores de la mdula espinal pueden afectar las


clulas de origen del nervio espinal accesorio. En su porcin intracraneal, el nervio
suele lesionarse junto con los nervios glosofarngeo y vago por herpes-zoster o
lesiones del agujero yugular (tumores glmicos, neurofibromas, carcinoma
metastsico, trombosis de la vena yugular). Los tumores del agujero magno
tambin pueden daarlo. De igual manera puede lesionarse en el tringulo posterior
del cuello durante las intervenciones quirrgicas y a causa de compresin externa o
lesin traumtica.

Par craneal XII: Nervio Hipogloso

Es un nervio motor. El ncleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la lnea media.
Las fibras salen entre la pirmide y la oliva a travs de una serie de raicillas que se
unen en un troco nico, y emerge del crneo por el agujero condleo anterior. El
nervio se dirige hacia adelante y desciende por el cuello hasta el ngulo de la
mandbula. Pasa cerca de la arteria cartida interna y de la vena yugular para
dirigirse hacia el hueso hioides y luego medialmente, hacia la lengua. En ella se
divide en varia ramas (ramas linguales) que inervan a los msculos intrnsecos de la
lengua y los msculos geniogloso, estilogloso, hipogloso y geniohioideo, Adems
los infrahiodeos (digstrico, esternohioideo, esternotiroideo).

Exploracin

En primer trmino se observa la lengua en reposo con lo cual se pueden objetivar


signos de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se le pide al
paciente que proyecte la lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda
y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza, se le solicita que empuje la mejilla
con la lengua al tiempo que el examinador se opone a este movimiento con su
mano.

Alteraciones

Cuando existe una lesin unilateral, al protruirla voluntariamente, se observa una


desviacin hacia el lado afectado, por accin del geniogloso sano. Existe adems
una hemiatrofia lingual homo lateral, a veces con fasciculaciones.

En la parlisis nuclear o troncular unilateral, al abrir la boca se observa que la


lengua aparece ligeramente desviada hacia el lado sano. Al sacarla, se desva hacia
el lado paralizado. Existe imposibilidad de dirigir la punta hacia el lado sano. Hay
atrofia del rgano con fibrilacin muscular si la lesin es nuclear.

En las parlisis nucleares bilaterales, con atrofia y fasciculaciones (enfermedad de


la neurona motora), existe dificultad para la masticacin, deglucin y la
pronunciacin de vocablos que estn formados por consonantes linguales (r, s, t, d,
l, n). No existen, en cambio, trastornos de la sensibilidad tctil ni gustativa. En las
lesiones supranucleares bilaterales no se observan atrofia ni fasciculaciones, y por
lo general forma parte del sndrome seudobulbar; las causas ms frecuentes de
compromiso supranuclear son las vasculares (isqumicas o hemorrgicas), los
tumores y los traumatismos.

En su trayecto perifrico es lesionado por tumores, traumatismos y aneurismas,


malformaciones de la charnela occipitocervical (sndrome de Arnold-Chiari,
impresin basilar) y en su recorrido cervical, por tumores, traumatismos o dao
iatrognico.

Es infrecuente su compromiso aislado, pero habitualmente se asocia con la


afectacin de otros pares craneales como el IX y el X.

Sistema Motor
El sistema motor depende de la corteza motora y pre motora, y de sus vas en el
tronco cerebral y mdula espinal las que convergen en el haz cortico espinal o
piramidal para hacer sinapsis con la segunda moto neurona del asta anterior de
cada segmento en la mdula espinal. Participan adems los ganglios basales y el
cerebelo. Estas moto neuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que
emergen de cada segmento medular formando las races motoras anteriores que, al
unirse con las races motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos
nerviosos y finalmente los nervios perifricos que sinaptan en el msculo.

Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparacin


permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetras.

Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que
observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es
aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.

Las lesiones que afectan la primera moto neurona de la va piramidal, inicialmente


producen flacidez por lo que, tanto la estacin de pies como la marcha estn
limitadas. Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Marcha hemipartica: En el caso de existir una hemiparesia habr una posicin


caracterizada por rotacin interna y aduccin del brazo, flexin del antebrazo,
mueca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensin. Al caminar la
porcin externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de
circunduccin externa de la extremidad.

Marcha parapartica: Si la lesin es de primera moto neurona reciente o de


segunda moto neurona en cualquier etapa de evolucin, la marcha puede estar
imposibilitada por la flacidez. En lesiones de primera moto neurona, una vez
establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarn extendidas y en
aduccin (marcha en tijera). Se producen tambin los movimientos de
circunduccin en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del


braceo, con el tronco inclinado hacia delante y flexin de cuello, tronco y
extremidades. Es caracterstica la aceleracin del paso, que se denomina
festinacin. Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos
reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las caractersticas descritas.
Adems hay dificultad para realizar giros.

Marcha atxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentacin (separan


las piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del
ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una lnea imaginaria o con un pie delante
del otro (tandem). Cuando la lesin es de un hemisferio cerebeloso el paciente se
desva hacia el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio,
se desva hacia un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que
camine con los ojos cerrados. En la estacin de pies, con los ojos cerrados, se
producen pulsiones hacia delante, atrs y ambos lados por igual.

Marcha tabtica: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la


mdula. Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es lanzada hacia
delante y golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos,
estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo:
Prueba de Romberg positiva.

Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula
interna, tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos
nerviosos, nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.

El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la


fuerza, la magnitud de ste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer
una posible localizacin de la afeccin.

La disminucin de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de sta se denomina


plegia. Segn el grado de compromiso de la fuerza, por convencin se usa la
siguiente escala:

0 = no hay indicio de movimiento,

1 = esboza movimiento

2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad

3 = levanta la extremidad contra gravedad

4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada

5 = fuerza normal.

Si la prdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o


monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado),
hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o
tetraplegia.

Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos


voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se
queja de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar
un vaso que se cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de
fatigabilidad.

El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los


hallazgos del examen. Sin embargo es til seguir un orden que permita tener una
visin general de esta funcin.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecucin de los


movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita


levantar los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se
observa si hay pronacin de la mano que es un signo de paresia mnima (es un
signo muy importante ya que da carcter de organicidad a la paresia), ver si un
brazo cae, o si al levantar ambos uno de ellos es ms lento o tiene un movimiento
oscilante o impreciso. Se pueden realizar movimientos de rotacin sobre un eje
imaginario y movimientos rpidos de los dedos para detectar asimetras o torpeza
de una mano (en este ltimo punto considerar dominancia, es decir preguntar con
cul mano come, escribe etc). Luego se examina en forma secuencial la elevacin
de los hombros, extensin y flexin del antebrazo, extensin y flexin de mueca y
dedos, oposicin del pulgar y dedo meique, y apertura de los dedos.

Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decbito, solicitamos


que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos
si una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias
orgnicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la
otra extremidad partica. Posteriormente se examina la flexin, extensin,
abduccin y aduccin de cadera, la flexin y extensin de rodillas, la flexin,
extensin, inversin y eversin del taln y flexin y extensin de pies y primer
ortejo.

En el caso que sospechemos una lesin de segunda motoneurona, raz o nervio


perifrico, debemos realizar un examen ms detallado explorando por separado
cada msculo. Es importante destacar que las lesiones de races y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompaan de trastornos
sensitivos precisos con la excepcin de algunos nervios que son exclusivamente
motores.

La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de


flexin y extensin del cuello contra resistencia.

La musculatura abdominal se examina pidindole al enfermo que pase del decbito


a la posicin sentada con los brazos cruzados.

Por ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la localizacin o
determinacin de distintos sndromes:

Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio


proximal, afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una
miopata, si se acompaa de dolor de los msculos la primera posibilidad es
miopata de tipo inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal,
se tratar de una polineuropata en que se afectan las fibras ms largas (recordar
que la mayora, no todas, las polineuropatas se acompaan de compromiso
sensitivo tambin de predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia
(prdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos osteotendneos es
variable. La presencia de fatigabilidad orienta a patologa de placa neuromuscular
(ej: miastenia gravis).

Tono muscular:
Se refiere a la resistencia de los msculos al movimiento pasivo de las
articulaciones (codo, mueca, rodilla, taln). Se examina realizando suaves
movimientos de flexin- extensin de las articulaciones descritas.

La hipertona o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertona en navaja o espstica: Se caracteriza por un aumento de la


resistencia al movimiento seguido de una disminucin de dicha resistencia. En
casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexin y
aduccin del hombro, flexin del codo, mueca y dedos de la mano y postura en
extensin de todas las articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las
lesiones de va piramidal.

Hipertona en tubo de plomo o rigidez plstica: Se produce un aumento de la


resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta
hipertona se suma el temblor (como sucede en la mayora de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertona en rueda dentada.

Distona: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura


anormal y al movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en
enfermedades extrapiramidales.

Paratona: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la


movilizacin articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en
enfermedades corticales difusas.

Hipotona o disminucin del tono: Se manifiesta como una disminucin de la


resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la
extensibilidad de stas, con mayor rango de excursin del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y sacudirlo. Es
manifestacin de lesiones agudas de la va piramidal (despus se desarrolla
hipertona), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.

En patologas cerebelosas, adems, se puede observar el fenmeno de rebote como


manifestacin de hipotona, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento
(se examina en flexin del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se
golpea el pecho).

Asterixis: Prdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina


poniendo las muecas y dedos del paciente en hiperextensin a lo que se sucede
un

aleteo o flapping. Es caracterstico de algunas encefalopatas metablicas como la


heptica y con menor frecuencia, la urmica.
Reflejos:

Reflejos osteotendneos (ROT):

Son reflejos monosinpticos que se integran a nivel de la mdula espinal. Al percutir


un tendn se produce una elongacin brusca del msculo seguido de una
contraccin muscular. La percusin se realiza con un martillo de goma. No se debe
confundir con el reflejo ideomuscular que es la contraccin producida al golpear
directamente el msculo y que corresponde a un fenmeno local.

En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia),


disminuidos (hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros
elementos que constituyen hiperreflexia son: aumento del rea reflexgena, reflejo
policintico (con un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin
del msculo produce sacudidas, a veces inagotables), y difusin anormal del reflejo
(contraccin de otro grupo muscular).

Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.

En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce


hiporreflexia y luego hiperreflexia.

En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En


las patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones
cerebelosas se producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y
la extremidad sigue oscilando; sto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos,
estando el paciente sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusin
con el martillo de reflejos, se produce un una oscilacin o balanceo de la extremidad
inferior.

En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional


a la atrofia.

Reflejos cutneos o superficiales:

Son reflejos polisinpticos que se integran a nivel enceflico y que dependen de la


indemnidad de la va piramidal. Una lesin piramidal se asocia a una disminucin o
prdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estmulo nociceptivo y la
respuesta es muscular.

Reflejos cutneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel


abdominal desde la regin lateral del abdomen hacia la lnea media con lo que se
desencadena contraccin de la musculatura abdominal. Existen tres niveles:
superior (T 7), medio (T 10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar
as mismo, el nivel de una lesin medular. Pueden desaparecer en personas obesas
y post-ciruga abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que


produce un ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde
el taln hasta los ortejos. La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se
denomina reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta
obtenida es extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de
apertura de los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se
produce adems flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay
respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es
altamente sensible (aparicin precoz) y especfico de lesiones piramidales o de
primera motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora
pero en general son de menor sensibilidad.

Trofismo:

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de


entrenamiento. Se determina por la inspeccin y palpacin de las masas
musculares. En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas
enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminucin del
trofismo muscular. En las lesiones de va piramidal la atrofia no es tan intensa y
corresponde ms bien al desuso. Finalmente, existen algunas enfermedades
musculares que producen hipertrofia muscular y otras que producen
pseudohipertrofia muscular (el msculo es reemplazado por tejido fibroso y grasa).

Movimientos musculares espontneos:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan


slo por examen de electromiografa.

Las fasciculaciones: corresponden a contraccin de las fibras musculares que


dependen de una unidad motora. Se producen por procesos de denervacin en
patologas de segunda motoneurona. Constituyen patologa slo si se acompaan
de paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se
aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser
observadas en la lengua.

Sensibilidad
Toda la sensacin depende de impulsos producidos mediante estimulacin
adecuada de los receptores y transmitidos hacia el sistema nervioso central por
fibras aferentes o sensitivas.
Exploracion de la funcin sensitiva

Los detalles con los que se somete a prueba la sensacin dependen de la situacin
clnica. Si el paciente no manifiesta ninguna queja sobre su sensibilidad, es
suficiente someter a prueba los sentidos de vibracin y posicin en los dedos de las
manos y los pies, y la percepcin de los pinchazos de alfiler sobre cara, tronco y
extremidades, y determinar si los datos observados son los mismos en las partes
simtricas del cuerpo.

Estn indicadas pruebas ms especficas si el paciente se queja de problemas


relacionados con el sistema sensitivo o si se reconocen atrofia o debilidad
localizadas, ataxia, cambios trficos de las articulaciones o lceras indoloras.

Es ms fcil para el paciente percibir el lmite de una zona anormal de sensacin si


el explorador realiza su revisin de un rea de menor sensacin al rea normal. El
examinador no debe sugerir sntomas al individuo, por lo tanto, no debe preguntar a
los pacientes siente usted esto? cada vez que tiene lugar el contacto; se les
pide tan slo que digan s o pinchazo cada vez que se les toque o sientan dolor.

La persona no debe ver la parte que se explora y el examinador debe anotarse con
mucha precisin los datos obtenidos durante la exploracin de la sensibilidad en el
expediente mediante sombreado de las regiones afectadas en un esquema del
cuerpo.

Sensibilidad Superficial

Se proceder comenzando con la cabeza y cara, cuello, para seguir con miembros
superiores, el tronco y los miembros inferiores, aplicando los estmulos con igual
intensidad.

Sensibilidad Tctil

Por lo regular se lleva a cabo con una torunda de algodn. Los sujetos reconocen
primero la naturaleza del estmulo mediante su aplicacin a una parte normal del
cuerpo. A continuacin, con los ojos cerrados, se les pide que digan s cada vez
que se toquen otras partes. Las reas cornificadas de la piel, como las plantas de
los pies y las palmas de las manos, requieren un estmulo ms pesado que otras
reas, y las zonas que contienen pelo uno ms ligero a causa de las numerosas
terminaciones nerviosas que rodean a los folculos.

Sensibilidad Dolorosa

Este sentido se valora de modo ms eficiente con pinchazos de alfiler, aunque se


puede inducir con gran diversidad de estmulos nocivos. Los pacientes deben
comprender que tienen que informar la sensacin de pinchazo, y no simplemente la
sensacin de contacto o presin de la punta del alfiler.
Es importante eliminar las diferencias pequeas de intensidad. Un enfoque eficaz es
orientar a la persona a que compare la sensacin de pinchazo con alfiler en dos
reas en una escala de 1 a 10; por lo comn, no tiene importancia un sealamiento
de 8 o 9 en comparacin con 10.

Cuando se utiliza un alfiler ordinario, es casi imposible aplicar cada estmulo con la
misma intensidad. Algunas veces es ms eficaz una rueda de alfileres, puesto que
permite la aplicacin de presin ms constante.

Si se encuentra una zona en la que estn disminuidas o ausentes las sensaciones


de tacto o dolor, deben marcarse sus lmites para saber si tiene una distribucin
nerviosa segmentaria o perifrica o si se pierde por debajo de cierto nivel en el
tronco.

Sensibilidad Trmica

Una forma rpida de evaluar la prdida trmica es calentar una cara de un diapasn
al frotarlo en forma enrgica contra la palma y aplicar sus lados alternos en la piel
del paciente. Este procedimiento basta en casi todos los estudios directos con el
paciente.

Si se necesita un estudio ms cuidadoso, en primer lugar se descubre la piel para


exponerla al aire ambiente por un lapso breve antes de efectuar la exploracin. Los
objetos para la prueba deben ser grandes, en circunstancias ptimas, dos tubos de
ensayo con tapn que contengan agua caliente (45C) y fra (20C) con
termmetros que se extiendan al interior del agua o a travs de los tapones.

Se comienza utilizando calor y fro extremos para definir en forma general un rea
en que haya deficiencia de la sensibilidad trmica. De manera sucesiva el
examinador aplica la cara lateral de cada tubo a la piel unos segundos y pide al
paciente que indique si percibe que el tubo es menos caliente o menos fro en
comparacin con la zona normal. Se registran las alteraciones encontradas en el
esquema corporal.

Sensibilidad Profunda

Sensibilidad Vibratoria

Se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 0 256 vibraciones por segundo, que
se coloca vibrando sobre relieves seos, como ser el acromios, olecranon, apfisis
estiloides del cubito y el radio, crestas iliacas, rodillas, tibia, malolos, sacro,
isquion, metatarsianos, metacarpianos y falanges. Se recomienda iniciar la prueba
hacindole reconocer al paciente, para que establezca las diferencias, el apoyo de
diapasn sin vibrar y cuando este vibra.

El sentido de la vibracin se puede evaluar al comparar los niveles umbral en los


cuales el paciente y el explorador dejan de percibir estmulos en apfisis seas
similares. Por lo comn, los autores registran el nmero de segundos durante el cual
el explorador identifica la vibracin en el relieve seo despus que el paciente
indica que el diapasn ha dejado de vibrar.

Indican neuropata perifrica la percepcin de las vibraciones en la tuberosidad


tibial despus que desaparecen del tobillo o la percepcin en la espina iliaca
anterosuperior despus que dejan de percibirse sobre la tuberosidad tibial.

Sensibilidad Propioceptiva

Las dos modalidades comprendidas por la propiocepcin, es decir, el sentido de


movimiento y el de posicin, se pierden juntas, aunque aparecen situaciones
clnicas en las que se pierde la percepcin de posicin de una extremidad o de los
dedos de una mano, en tanto que se conserva el movimiento pasivo y activo
(cinestesia) de estas partes.

Las anomalas del sentido de posicin se pueden identificar las de diversas


maneras:

1 Mientras la persona estira los brazos y cierra los ojos, el brazo afectado
efecta movimientos errantes a partir de su posicin original; si se separan
entre s los dedos de la mano, pueden experimentar una serie de posturas
cambiantes (movimientos de tocar el piano o seudoatetosis).

2 En la prueba dedo-nariz cuando se le pide al paciente que intente tocarse con


el dedo ndice la punta de su nariz con los ojos cerrados, el paciente puede
equivocar el blanco repetidamente.

3 Cuando se le pide al paciente que cierre los ojos, y el examinador le cambia


su mano de posicin, al momento de pedirle que se localice su dedo pulgar,
este ser incapaz de hacerlo, y al igual que a la prueba dedo-nariz, el
paciente corrige su ejecucin cuando tiene los ojos abiertos.

4 La falta del sentido de posicin en las piernas se demuestra haciendo que se


desplace una extremidad desde su posicin original y solicitndole al
paciente, con los ojos cerrados, que coloque la otra pierna en la misma
posicin o que apunte con sta hacia el dedo gordo de la otra. Si el sentido
de posicin es defectuoso en ambas piernas, el individuo es incapaz de
conservar el equilibrio con los pies juntos y los ojos cerrados (signo de
Romberg).

En la posicin de Romberg, incluso una persona normal que cierra los ojos puede
tambalearse un poco, pero el paciente que carece de equilibrio debido a ataxia
cerebelosa o vestibulopata o algn otro trastorno motor, vacila de manera ms
marcada si se suprimen las referencias visuales. Slo se califica como signo de
Romberg la discrepancia notable del equilibrio con los ojos abiertos y cerrados. La
mejor indicacin de anormalidad es la necesidad de dar un paso hacia un lado para
no caer. Los grados medios de inestabilidad en los pacientes nerviosos o
sugestionables se pueden superar si se desva su atencin, por ejemplo, al pedirles
que se toquen la nariz alternativamente con el dedo ndice de cada mano mientras
estn de pie con los ojos cerrados, o en tanto siguen con la vista el dedo del
examinador en movimiento.

La percepcin de los movimientos pasivos se somete a prueba primero en los dedos


de las manos y los pies, puesto que el defecto, cuando est presente, se manifiesta
al mximo en esos sitios. Es importante sujetar el dedo con firmeza por los lados,
perpendicular al plano de movilidad; de otra manera, la presin aplicada por el
examinador para desplazar el dedo puede hacer que la persona identifique la
direccin del movimiento. Esto se aplica tambin en las pruebas de los segmentos
ms proximales de la extremidad. Adems, debe instruirse al paciente para que
notifique si cada movimiento es hacia arriba o hacia abajo a partir de la
posicin previa (cinestesia direccional). Es de utilidad demostrar la prueba con un
movimiento amplio y fcilmente identificado, pero una vez que el paciente tiene la
idea clara deben determinarse los cambios ms pequeos perceptibles.

La sensibilidad de la prueba aumenta mediante el uso de los dedos tercero y cuarto


de las manos y los pies. La parte sometida a prueba debe moverse con rapidez. En
condiciones normales, se reconoce un grado muy ligero de movimiento en los dedos
de las manos. La prueba debe repetirse las veces que sea necesario para limitar la
casualidad.

La percepcin defectuosa del movimiento pasivo se juzga al establecer


comparaciones con una extremidad normal o, si la percepcin es defectuosa en
ambos lados, con base en lo que el examinador considera normal, segn lo
aprendido en su experiencia.

Sensibilidad Cortical

El dao de la corteza sensitiva del lbulo parietal o las proyecciones


talamocorticales origina un tipo especial de alteracin, en particular: incapacidad de
efectuar discriminaciones sensitivas e integrar los estmulos sensitivos espaciales y
temporales. Por lo comn, las lesiones de tales estructuras perturban el sentido de
posicin pero dejan casi intactas las modalidades primarias (tacto, dolor,
temperatura y sentido de vibracin).

Topognnosia

La topognosia consiste en que el paciente debe ser capaz de reconocer el sitio de


su cuerpo donde se le est estimulando, definida la atopognosia como la
imposibilidad de localizarlo.

Anosognosia
Asomatognosia unilateral; sndrome de Anton- Babinski y negacin
hemiespacial

La anosognosia, definida como la falta de reconocimiento de una parte del cuerpo,


presenta alteraciones en las cuales el paciente puede ser indiferente a una parlisis
o no percatarse de ella. Puede expresarse por s misma de diversas maneras: quizs
el paciente acte como si no pasara nada. Si se le pide que eleve el brazo
paralizado, tal vez eleve el intacto o no haga nada. Si se le pregunta si movi el
brazo paralizado, quiz diga que s. Si se le seala su fracaso para hacerlo, el
paciente puede admitir que su brazo est algo dbil. Si se le dice que est
paralizado, puede negarlo y ofrecer una excusa: Me duele el hombro. Si se le
pregunta por qu no se percat de la parlisis, la respuesta podra ser No soy
mdico.

Algunos pacientes refieren que se sienten como si su lado izquierdo hubiera


desaparecido y cuando se les muestra el brazo paralizado pueden negarlo como
propio y afirmar que pertenece a alguien, o aun tomarlo con la mano que no est
trastornada y quitrselo de la vista.

Las asomatognosia denota la incapacidad para reconocer parte del cuerpo


propio. Se piensa que la formacin del esquema corporal se basa en la entrada y el
almacenamiento constantes de sensaciones provenientes de nuestros cuerpos
conforme nos movemos.

La negacin hemiespacial involucra otro grupo comn de sntomas parietales


consiste en ignorancia de un lado del cuerpo al vestirse y arreglarse con
reconocimiento slo en el lado intacto de los estmulos presentados en ambos lados
de manera simultnea, Es posible que el paciente no se rasure una mitad de la
cara, y la paciente solo se aplique lpiz labial o peine el cabello slo en esa mitad.

La lesin causante de las diversas formas de asomatognosia unilateral se localiza


en la corteza y la sustancia blanca del lobulillo parietal superior, pero puede
extenderse de manera variable a la circunvolucin poscentral, las reas motoras
frontales y los lbulos temporal y occipital.

Barognosia

Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente o
colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El reconocimiento de variaciones
entre dos pesos se denomina barognosia.

Localizacion Cutanea

La localizacin de los estmulos cutneos tctiles o dolorosos se somete a prueba


mediante contacto de varios puntos sobre el cuerpo y al solicitarle al paciente que
coloque la punta del dedo ndice sobre el punto estimulado o sobre el punto
correspondiente de la extremidad del examinador.
Grafetesia

Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se encuentra con los
ojos cerrados, de una cifra que con un instrumento romo el explorador traza sobre
la piel. Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia, que en ausencia o
alteraciones deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique, orienta hacia
la existencia de una lesin cortical.

El reconocimiento de los nmeros o las letras (que deben medir ms de 4 cm en la


palma de la mano) o de la direccin de las lneas trazadas sobre la piel depende
tambin del sitio de los estmulos tctiles.

En condiciones normales, se pueden identificar nmeros trazados que miden tan


slo 1 cm sobre el pulpejo de los dedos si se trazan con la punta de un lpiz afilada.
Esta es la prueba ms til y ms sencilla para evaluar esta funcin.

Discriminacion de puntos

Se somete a prueba la capacidad para distinguir dos puntos, por ejemplo mediante
un comps, cuyas puntas deben ser romas y aplicarse de manera simultnea sin
causar dolor. Se le pide al paciente que cierre los ojos y se le pide que identifique
los estmulos. La distancia a la que pueden reconocerse estos estmulos como
dobles vara, pero es aproximadamente de:

1 mm en la punta de la lengua

2 a 3 mm sobre los labios

3 a 5 mm en las puntas de los dedos

8 a 15 mm sobre la palma de la mano

20 a 30 mm sobre los dorsos de manos y pies

4 a 7 cm sobre la superficie corporal.

Es caracterstico que el sujeto que sufre una lesin de la corteza sensitiva confunda
los dos puntos con uno solo, aunque algunas veces ocurre lo contrario.

Extincin cortical es el reconocimiento slo en el lado intacto de los estmulos


presentados en ambos lados de manera simultnea.

Alteraciones

Anestesia: prdida completa de todas las formas de sensibilidad.


Hipoestesia: prdida parcial de todas las formas de sensibilidad.

Analgesia: disminucin de la percepcin del estmulo doloroso

Hipoalgesia: disminucin de la sensibilidad e incremento del umbral a estmulos


dolorosos

Hiperalgesia: reaccin dolorosa intensificada, a partir de un estmulo normalmente


doloroso; suele incluir aspectos de sumacin con la repeticin del estmulo de
intensidad constante, y sensacin residual

Hiperestesia: percepcin demasiado intensa de un estmulo tctil.

Palestesia: prdida de la sensibilidad a la vibracin.

Parestesia: sensacin anormal espontnea, que no es desagradable; suele ser


descrita como: alfilerazoso como sensacin de hormigueo

Disestesia: sensacin anormal descrita como desagradable por el paciente

Hiperpata: reaccin anormalmente dolorosa y demasiado intensa a un estmulo


doloroso; vinculada con hiperalgesia

Alodinia: percepcin anormal del dolor, nacido de un estmulo mecnico o trmico


que de manera normal es indolora; por lo comn tiene elementos de retraso en la
percepcin y de la sensacin residual

Causalgia: dolor ardoroso en la distribucin de uno o ms nervios perifricos.

Signos Cerebelosos
Metra:

La metra es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de sta se llama


dismetra. Se altera en patologa del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vas
y se debe diferenciar de la falta de precisin de los movimientos producidas en
paresias mnimas. El examen de esta funcin se debe realizar en forma rutinaria ya
que las patologas cerebelosas pueden pasar desapercibidas.

Prueba ndice-nariz: se le pide al paciente que con su dedo ndice toque


alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de
posicin en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento
se descompone o se fragmenta. A esta alteracin del movimiento se la denomina
equivocadamente temblor de accin. Otra forma de examinar la metra es solicitar
al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y
luego haga coincidir sus ndices al centro.
Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el
taln de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le
puede solicitar adems que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el
borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un crculo imaginario en el espacio
con la extremidad inferior extendida.

Diadococinesia:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica. Tambin


esindicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vas y su alteracin se
denomina disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina con
la ejecucin de movimientos de pronosupinacin de la extremidad superior (como
poniendo una ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la
cara dorsal y luego conla cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad
inferior se solicitan movimientos de flexin y luego extensin del pie (como
siguiendo el ritmo de una meloda).

Estos dos ltimos elementos, dismetra y disdiadococinesia, son indicadores de


enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesin hemisfrica
cerebelosa se encontrar adems hipotona y reflejos pendulares ipsilaterales a la
lesin y la marcha mostrar tendencia a desviarse hacia el lado comprometido
(atxica).

En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con


lateropulsiones bilaterales (ataxia). Adems se produce nistagmo y disartria de tipo
escandido.

Signo de Stewart-Holmes

Se realiza pidiendo al paciente que flexione su brazo contra la resistencia del


explorador, de forma que al retirar la resistencia el paciente no puede controlar su
movimiento de flexin y se golpea la cara con su brazo (El examinador debe
interponer su mano libre entre la cara del paciente y la mano del mismo, a modo de
evitar que el paciente realmente golpee su cara). Se debe a un retraso en la
contraccin del trceps que, ordinariamente, detendra la excesiva flexin del brazo.

Signos Menngeos
La exploracin de los signos menngeos se realiza ante la sospecha de meningitis o
hemorragia cerebral.

El paciente se coloca en supino, situamos nuestra mano bajo su cabeza y la


elevamos, flexionando el cuello, intentando que la barbilla llegue al trax.
La respuesta normal no supone dolor, incapacidad o queja por parte del paciente.
(Descartar en ancianos cervicoartrosis y en poblacin general ganglios linfticos
inflamados, patologa muscular).

Se considera positiva si aparece algn tipo de resistencia a la maniobra.

Signo de Brudzinski: la flexin de las caderas y la rodilla al flexionar el cuello


constituye un signo positivo de meningismo.

Signo de Kernig: flexionando la pierna por la cadera o la rodilla con el paciente


tumbado se intenta despus estirar la pierna. Es positivo si aparece dolor en la
parte inferior de la espalda y resistencia al estiramiento de la pierna.

Signos Frontales
El lbulo frontal es el lbulo ms grande en el cerebro, pero a menudo no se evala
especficamente en exmenes neurolgicos rutinarios. Esto puede deberse en parte
la atencin al detalle y rigurosas pruebas estrategias necesarias para examinar las
funciones del lbulo frontal. Las disfunciones del lbulo frontal pueden dar lugar a
sndromes clnicos relativamente especficos. Cuando la historia de un paciente
sugiere disfuncin del lbulo frontal, la evaluacin neuroconductual detallada es
necesaria.

Sistemas de clasificacin tradicionales dividen los lbulos frontales en:

1. corteza pre central

2. corteza pre frontal

3. corteza orbito frontal

4. regiones mesiales superiores

Lesiones de estas reas o sus conexiones generan comportamientos clnicos


relativamente distintivos.

La corteza frontal dorso lateral se refiere a:

o la planificacin, formacin de estrategia y funcin ejecutiva.

o Los pacientes con lesiones frontales dorso lateral tienden a tener:

apata, cambios de personalidad, la abulia y carecen de


capacidad para planificar o realizar acciones de secuencia y
tareas. Estos pacientes tienen mala
memoria de trabajo para informacin verbal (si el hemisferio
izquierdo predominante est afectado) o informacin espacial (si
el hemisferio derecho lleva la peor parte de lesin).

El oprculo frontal contiene el centro para la expresin del lenguaje.

o Pacientes con lesiones del oprculo frontal izquierdo pueden demostrar


la afasia de Broca, mientras que los pacientes con las lesiones
operculares exclusivamente derechas tienden a desarrollar aprosodia
expresiva.

La corteza orbito frontal se refiere a la inhibicin de respuesta.

o Los pacientes con lesiones orbito frontal tienden a tener dificultades


con la desinhibicin, labilidad emocional y trastornos de la memoria.
Los pacientes con tal trastorno adquirido socipata, o
pseudopsicoptico, se dice que tienen una personalidad orbital.
Cambios en la personalidad incluyen impulsividad, puerilidad, una
actitud jocosa, desinhibicin sexual y falta de preocupacin por los
dems.

Los pacientes con lesiones mesiales superiores que afecta a la corteza


cingulada tpicamente desarrollan mutismo acintico.

Los pacientes con lesiones mesiales inferiores (prosencfalo basal) tienden a


manifestar amnesia antergrada y amnesia retrgrada y confabulacin.

Los signos de liberacin frontal son reflejos primitivos tradicionalmente


interpretados como afectacin del lbulo frontal. La aparicin de dichos signos
refleja un rea de disfuncin cerebral ms que una patologa especfica como
demencia o un tumor localizado

Estos reflejos son encontrados de manera fisologica en los recin nacidos. Durante
la etapa de desarrollo y crecimiento esto reflejos son abolidos por la maduracin
de las funciones inhibitorias del lbulo frontal. Cuando un proceso patolgico se
desarrolla e irrumpe el proceso inhibitorio frontal estos signos reaparecen de forma
patolgica.

Exploracin

Reflejos involutivos o de liberacin frontal

Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con


la maduracin.

Pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre


todo de los lbulos frontales.
Se exploran cuando se encuentra demencia o alteraciones neurolgicas
diseminadas.

1. .Reflejo de parpadeo

a. Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y repetida entre los


ojos del paciente. Al principio el paciente parpadeara pero pronto se
habr adaptado.

b. Con "liberacin frontal" (prdida de la inhibicin normal del lbulo


frontal), el parpadeo persiste sin que ocurra adaptacin.

2. 2. Reflejo de hociqueo

a. Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la


respuesta es mnima o no la hay.

b. Con liberacin frontal:

i. Los labios se fruncirn con cada golpe.

ii. En caso extremo el paciente har muecas.

3. Reflejo de succin

a. Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios.


Normalmente no hay respuesta.

b. Con liberacin frontal, el paciente presentara movimientos de succin,


de labios, lengua, y maxilar inferior. Tambin puede seguir el depresor
de lengua al igual que lo hara un recin nacido.

4. Reflejo de prensin o grasping.

a. El estmulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la


prensin de los dedos del explorador.

5. Reflejo Palmomentoniano.

a. Al estimular la eminencia tenar se contrae el mentn ipsilateral

Movimientos Anormales
Hablaremos de un grupo heterogneo de trastornos del movimiento: mioclono,
discinesias facial y cervical, espasmos ocupacionales (distonas focales) y tics.

Estos trastornos son sobre todo de naturaleza involuntaria y pueden ser muy
incapacitantes, pero tienen una base patolgica incierta y una relacin indefinida
con los trastornos motores extrapiramidales o con otras categoras estndar de
enfermedad neurolgicag

TemblorEl temblor puede definirse como un movimiento oscilatorio rtmico ms o


menos involuntario producido por contracciones sincrnicas alternas o irregulares
de msculos con inervacin recproca. La cualidad

rtmica distingue al temblor de otros movimientos involuntarios y la inclusin de los


msculos agonistas y antagonistas lo diferencia del clono. Se reconocen dos
categoras generales: normal (o fisiolgica) y anormal (o patolgica). El temblor
fisiolgico suele darse en estados de vigilia e incluso en etapas del sueo. Mientras
que el temblor anormal o patolgico, afecta de manera preferencial ciertos grupos
musculares, partes distales de las extremidades (en especial los dedos y las
manos); con menos frecuencia, las partes proximales; cabeza, lengua, maxilar
inferior o cuerdas vocales, y rara vez el tronco, y se presenta slo durante el estado
de vigilia. Los temblores fisiolgicos tienen cierta frecuencia y los patolgicos tienen
una diferente, que puede ser evaluada mediante una Electromiografia (EMG) los
temblores fisiolgicos son prcticamente imperceptibles a la simple vista, y tendrn
una frecuencia de 8-13 Mhz mientras que los patolgicos tendrn una frecuencia
menos de entre 4-7 Mhz.

Asterixis

En esencia consiste en lapsos arrtmicos de postura sostenida. Estas interrupciones


repentinas

de la contraccin muscular sostenida permiten que la gravedad o la elasticidad


inherente de los msculos produzca un movimiento, que el paciente luego corrige a
veces en exceso. Este puede diferenciarse del mioclono y de los temblores ya que
en el momento de la postura sostenida hay un silencio EMG de unos 35 a 200ms.
Este se diferencia fisiolgicamente del temblor y el mioclono que suele confundirse
clnicamente.

La asterixis se desencadena con mayor facilidad si se pide al paciente que sostenga


los brazos estirados con las manos en dorsiflexin o que efecte dorsiflexin con las
manos y extienda los dedos mientras descansa los antebrazos sobre la cama o
sobre los brazos de una silla.

Se identific asterixis unilateral en el brazo y la pierna del lado opuesto a un infarto


en el territorio de la arteria cerebral anterior, contralateral a una talamotoma
estereotxica, infarto talmico o hemorragia y con una lesin del mesencfalo alto,
por lo general como un fenmeno transitorio despus de una apopleja. Se han
notificado algunos casos despus de infarto en el territorio de la arteria cerebral
anterior, pero la experiencia autoral se limita a la que proviene de lesiones
talmicas.
Clonos mioclonos y policlonos

Los trminos clono (o clnico[a]), mioclono (o mioclnico[a]) y polimioclono se


emplean de manera indistinta para designar cualquier serie rtmica o arrtmica de
contracciones musculares breves,

a manera de choques, que acompaan a una enfermedad del sistema nervioso


central. Clono se refiere a una serie de contracciones y relajaciones rtmicas,
unifsicas o monofsicas (es decir, unidireccionales)

de un grupo de msculos, por lo que difiere de los temblores, que son siempre
difsicos o bidireccionales. El trmino mioclono designa la contraccin o las
contracciones a manera de

choques de un grupo de msculos, de ritmo y amplitud irregulares y, con pocas


excepciones, asincrnicas y asimtricas en su distribucin; si estas contracciones
ocurren de manera aislada o serepiten en un grupo restringido de msculos, como
los de un brazo o una pierna, los autores

denominan al fenmeno mioclono segmentario o mioclono simple. Las


contracciones arrtmicas generalizadas a manera de descarga se conocen como
mioclono mltiple o polimioclono. Estos tres tienen una fisiopatologa diferente; de
ah la importancia de saber diferencia entre uno y el otro.

En los clonos el trastorno es al parecer de origen cerebral, pero su fundamento


anatmico y fisiolgico no est determinado en muchos casos.

En los mioclonos existen diversas causas, por ejemplo, el mioclono puede verse
junto con una infeccin, lesin craneana o de la mdula espinal, accidente
cerebrovascular, tumores cerebrales, insuficiencia renal o heptica, enfermedad por
almacenamiento de lpidos, intoxicacin qumica o farmacolgica, u otros
trastornos. La hipoxia, puede producir un mioclono posthipxico. El mioclono
puede ocurrir por s solo o como uno de varios sntomas asociados con una amplia
variedad de trastornos del sistema nervioso. Por ejemplo, las sacudidas mioclnicas
pueden desarrollarse en personas con esclerosis mltiple y enfermedades
neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de
Alzheimer, o la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las sacudidas mioclnicas
tambin pueden producirse en personas con epilepsia.

En el polimioclono Los msculos participaban de manera difusa, en particular los de


la parte inferior de la cara y los segmentos proximales de las extremidades, y el
mioclono persisti por muchos aos, aunque desapareca durante el sueo. Ninguna
otra alteracin neurolgica acompa la anormalidad del movimiento. La naturaleza
y las bases patolgicas de este trastorno nunca se determinaron y su categora
como entidad clnica nunca ha sido segura.

Convulsiones
El trmino convulsin se refiere a un paroxismo intenso de contracciones
musculares repetitivas involuntarias, y no parece apropiado para un trastorno que
slo consiste en una alteracin sensorial o de la conciencia. Estas son abruptas y
mal coordinadas.

Se inician por factores desencadenantes finalizan por agotamiento celular y/o


procesos de inhibicin

Es caracterstica de una enfermedad epilptica.

Tics

Un aspecto interesante de muchos tics consiste en que corresponden a actos


coordinados con una finalidad que en condiciones normales sirven al organismo.
Slo su repeticin incesante cuando no se requieren es lo que los caracteriza como
espasmos habituales o tics. Estas ritmias no tienen una anatoma patolgica
definida en los ncleos basales u otros sitios del encfalo. Al parecer tales
movimientos representan la persistencia de alguno de los movimientos rtmicos
repetitivos (golpearse la cabeza, etc.) de los lactantes normales.

Movimientos involuntarios:

Corea se refiere a los movimientos arrtmicos, involuntarios, enrgicos, rpidos y


con sacudidas. Estos movimientos pueden ser simples o muy elaborados y de
distribucin variable. Aunque son movimientos sin propsito alguno, el paciente
puede integrarlos en actos deliberados, como si quisiera hacerlos menos notables.
Cuando se superponen a acciones voluntarias, pueden asumir un carcter
exagerado y extravagante. En la corea, la hipotona y los reflejos pendulares
pueden sugerir un trastorno de la funcin cerebelosa. Sin embargo, estn ausentes
el temblor de intencin y la verdadera incoordinacin o ataxia. En pacientes con
hipernatremia y otros trastornos metablicos es necesario en ocasiones diferenciar
entre corea y mioclono. La corea difiere del mioclono sobre todo en cuanto a la
velocidad de los movimientos; la sacudida mioclnica es mucho ms rpida y puede
afectar un solo msculo o parte de un msculo pero tambin grupos musculares.
Atetosis La enfermedad se caracteriza
por incapacidad para mantener en una
sola posicin los dedos de manos y pies,
lengua o cualquier otra parte del cuerpo.
La postura que se intenta mantener se
interrumpe por movimientos
relativamente lentos, sinuosos y sin
propsito que muestran una tendencia a
fluir uno dentro de otro. Como regla, los
movimientos anormales ms
pronunciados son los de los dedos de la
mano y las propias manos, cara, lengua y
faringe, y no se respeta grupo muscular
alguno. Como patrones bsicos de
movimiento se puede reconocer una
alternancia entre extensin-pronacin y
flexin-supinacin del brazo y entre
flexin y extensin de los dedos de la
mano; el dedo pulgar flexionado y en
aduccin queda atrapado entre los dedos
flexionados conforme la mano se cierra.
Otros movimientos caractersticos son eversin-inversin del pie, retraccin y
fruncimiento de

los labios, torsin del cuello y el torso, y arrugamiento y relajacin alternativos de la


frente o abrir y cerrar con fuerza los prpados. La atetosis que aparece en los
primeros aos de la vida suele ser resultado de una afeccin congnita o posnatal,
como la hipoxia, o en raras ocasiones kerncterus. En algunos casos, el examen post
mortem revela alteraciones patolgicas peculiares de probable origen hipxico, un
estado marmreo, en el ncleo estriado (cap. 38); en otros casos, cuya causa
probable es un kerncterus, se observa prdida de neuronas y fibras mielinizadas
un estado desmielinizado en las mismas regiones. En adultos, la atetosis puede
presentarse como un trastorno episdico o persistente en la encefalopata heptica,
como una manifestacin de intoxicacin crnica con fenotiacinas o haloperidol y
como un signo de ciertas afecciones degenerativas, sobre todo corea de
Huntington, pero tambin las enfermedades de Wilson, Hallervorden-Spatz, Leigh y
otras variantes de enfermedad mitocondrisica; con menor frecuencia puede
observarse atetosis con la enfermedad de Niemann-Pick (tipo C), enfermedad de
Kufs, neuroacantocitosis y ataxia telangiectsica. Tambin puede ocurrir como un
efecto del exceso de L-dopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, en
cuyo caso se debe, al parecer, a una disminucin de la actividad del ncleo
subtalmico y el segmento medial del globo plido (Mitchell y col.).
Balismo El trmino balismo alude a un patrn de movimiento indefinidoe
incontrolable en todo un miembro, como si se tratara de arrojar algo al suelo. Como
ya se recalc, est estrechamente relacionado con corea y atetosis, lo que se
advierte por la coexistencia frecuente de estas anormalidades del movimiento y la
tendencia del balismo a convertirse en una coreoatetosis menos incapacitante de
las partes distales del miembro afectado. Los movimientos balsticos suelen ser
unilaterales (hemibalismo) como consecuencia de una lesin aguda del ncleo
subtalmico contralateral o de las estructuras circunvecinas inmediatas (infarto o
hemorragia; en raras ocasiones una lesin desmielinizante o de otro tipo). Una
forma transitoria y rara se vincula con hematoma subdural o lesin

talmica o parietal. Los movimientos de arrojar un objeto al suelo pueden ser casi
continuos o intermitentes, ocurren varias veces por minuto y su aparicin es tan
espectacular que no es infrecuente que un mdico inexperto pueda tomarlos como
de naturaleza histrica. El balismo bilateral es muy raro y suele ser asimtrico; la
causa comn es un trastorno metablico, en particular coma hiperosmolar no
cetsico. Si lo anterior se combina con coreoatetosis, una causa rara sera un
proceso paraneoplsico

Pulsos Perifricos
La palpacin se realiza con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de
una arteria puede ser comprimida sobre un plano seo o duro, de manera que
pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elstico de la arteria, sincrnico
con la sstole cardiaca, al trasmitirse la presin desde la aorta.

Sitios de palpacin:

reas donde las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos
palpables comprenden, a cada lado: temporal, carotideo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

Tcnica:

Pulso temporal:

De frente al sujeto, coloque sus dedos ndice y corazn de ambas manos sobre las
regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabelln auricular,
para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la
misma amplitud y ser sincrnicos.

Pulso carotideo:Coloque sus dedos ndice y corazn en forma de gancho, por


dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y
presione suavemente sobre la arteria cartida. Palpe siempre por debajo de una
lnea imaginaria que pase por el borde superior del cartlago tiroideo, para evitar la
compresin del seno carotideo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce
disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial.

Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simultneamente en ambos lados.

Extremidades superiores:

Pulso axilar:

Eleve el brazo en rotacin externa hasta un ngulo de 90 con la pared torcica.

Palpe en el hueco axilar, sobre una lnea que va desde el punto medio de la
clavcula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial:

Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los
dedos a lo largo del borde interno del bceps, sobre el tercio inferior del brazo.

Pulso cubital:

Se palpa en la superficie palmar de la articulacin de la mueca, por arriba y por


fuera del hueso pisiforme.

Pulso radial:

La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del
observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la
mueca, sobre la corredera del palmar mayor, y el pulgar colocado en la cara dorsal
de la mueca.

Extremidades inferiores:

Pulso femoral:

Es fcil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de


Poupart o en el tringulo de Scarpa.

Pulso poplteo:

Se palpa en la regin popltea. Se encuentra fcilmente flexionando la pierna sobre


el muslo, con el sujeto en decbito prono.

Pulso tibial posterior:

Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.

Pulso pedio:Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendn del
extensor propio del 1 dedo. Se utilizarn 2 3 dedos para buscar el pulso.
Bibliografia
1. Miranda, M. s/a. Examen neurolgico: curso integrado de clnica II med.
Hospital Dr. Sotero del Rio
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/pdf/ExamenNeurologico.pdf
2. Llanio, R., Perdomo, G., Arus, E. et. al. 2003. Propedeutica clnica y semiologa
mdica. Tomo 1. Cap 13: Examen fsico general del sistema nervioso. Estado
mental. Facies. Actitud y marcha. Ed. Ciencias Mdicas. La Habana. 147-148p.
3. Estvez-Gonzlez, A., Garca-Snchez, C., & Junqu, C. (1997). La atencin:
una compleja funcin cerebral. Revista de neurologa, 25(148), 1989-1997.
4. Manuel Lavados., & Martha Guillon, L. (1995). Introduccin a la neurologa:
bases del examen clnico. Santiago de Chile: editorial universitaria.
5. Etchepareborda, M., & Abad-Mas, L. (2005). Memoria de trabajo en los
procesos bsicos del aprendizaje. Revista de Neurologa, 40(s1).
6. Jorge Nogales, Archibaldo Nodoso & Renato Verdugol. (2005) Tratado de
neurologa clnica. Santiago de Chile: editorial universitario.
7. Ardila A, (Geschwind & Damasio, 1985). LibroAfasiaPart2, capitulo 8, 26-28.
8. Rodrguez Rey, Roberto; Toledo, Roberto; Daz Polizzi, Mario; Vias, Marta
Mara. Funciones cerebrales superiores: semiologa y clnica. Versin Digital -
ISSN 1669 8606. 2006; vol.7(26).
9. Jordi Alom Poveda. Concepto y tipos de apraxia. Capitulo 6 Pags. 1-4.
10.Walter G. Bradley et al. Neurologa Clnica Diagnstico y Tratamiento. 4ta
Edicin. Espaa: Elsevier;2004
11.Allan H Ropper, Robert H. Brown. Principios de Neurologa de Adams y Vctor.
8va Edicin. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana; 2007
12.A. Oliveros-Cid. Captulo 8: Agnosias Visuales: Concepto y Tipos
13.R. Gomez, B. Hernandez, U. Rojas, O. Santacruz, R. Uribe. Psiquiatra Clnica
Diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3 ed. Bogot
Colombia; 2008
14.D. Longo, D. Kasper, J. Jameson, A. Fauci, S. Hauser, J. Loscalzo Editores.
Harrison Principios de Medicina Interna. Vol. 2. 18 ed. Mxico D.F. Mc Graw
Hill; 2012
15.L. Duque, H. Rubio, Editores. Semiologa Medica Integral. Colombia;2006
16.A. Ropper, R. Brown. Principios de Neurologa de Adams y Vctor. 8 ed.
Mxico D.F. Mc Graw Hill; 2007
17.Argente H. lvarez M. Semiologa mdica, Fisiopatologa, Semiotecnia y
Propedutica. Segunda Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2013. Pg.
1316-1318.
18.Surs Batll A. Surs Batll J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria.
Octava Edicin. Editorial Masson. 2004. Barcelona, Espaa. Pg. 844 854.
19.F. Loiacono, H. Fracassi, Sistema nervioso central, Neuroanatomia, M. B.
Carpenter. ORL centro mdico Ushuaia. www.alfinal.com/orl/optico.php
20.ArgenteHA,AlvarezME.Pares Craneales.En: AlvearMT,editor.Semiologa
Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Buenos Aires
Argentina:Editorial Mdica Panamericana;2010.p.1273.1293.
21.BallesterosJG, GarridoJA, MartinAB. Exploracin neurolgica y atencin
primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos menngeos. Cerebelo
y coordinacin.Semerg[serie en Internet].2011[citado Julio 2011];
vol37.Num06:[aprox 10p.]. Disponible en:
http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/exploracion-
neurologica-atencion-primaria-bloque-i-pares-90021086-recomendaciones-
buena-practica-clinica-2011
22.CachoJ, CacabelosP, Sevillano MD. Patologa de los pares craneales.
Medicine. 2011;10(71):4793-805. Servicio de Neurologa. Hospital
Universitario de Salamanca.
23.J. Cacho Gutirrez, P. Cacabelos Prez M.D. Sevillano Garca. PATOLOGIA DE
LOS PARES CRANEALES Medicine. 2011;10(71):4793-805.
24.Pontificia Universidad Catolica de Chile - Escuela de Medicina. Del examen
fsico segmentario: examen de la cabeza. Apuntes de semiologa.
25.Dr. O. Jimnez, Dr. E. Monnier, Dra. P. Jimnez. Examen clnico neurolgico.
2003: 56-73.
26.Depto. de Anatoma, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Los nervios craneales.
27.Barnes Domnguez J Exploracin delos pares craneales del I al VI: Integracin
morfofisiolgica a la clnica [monografa en internet] La Habana, Cuba.2009
[citado 30 de mayo 2014] disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos73/exploracion-pares-craneales-
morfofisiologia-clinica/exploracion-pares-craneales-morfofisiologia-
clinica2.shtml
28.Manual Merc. Trastornos neuro-oftalmologicos y de los pares craneales [en
lnea] Madrid [citado 30 de mayo 2014] disponible en:
http://www2.univadis.net//opencms5/opencms/manual_merck/14/MM_14_178
29.Pontificia Universidad Catlica de Chile, apuntes de Semiologa (citado 30
may2014)http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Integrado
Tercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html.
30.Universidad de Alcal Hospital Ramn y Cajal, Servicio de Neurologa (citado
30 may 2014), http://www.uah.es/cadcs/noticias/docs/exploServicio de
Neurologa.
31.The Universiry of Chicago Medicine.Examen Neurolgico.30/05/2014.
http://www.uchospitals.edu/online-library/content=S03873
32.Examen Clnico Neurolgico.Dr.Osacar Jimnez Leighton.Dra. Paula Jimnes
Palma.Dr. Eduardo Monnier Berner.30/05/14.
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neurologia/doc/c7.pdf.2003
33.1. Adams y Victor, Principios de Neurologa, 8va Edicin McGraw-Hill, 2007
34.2. Examen Neurolgico, Apuntes de Semiologia, 1ra Edicin, PUC, Chile
(Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiolo
gia/44_ExNeurol.html)
35.3. Vas Aferentes, Apuntes de Neuroanatoma (disponible en:
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/14_vias_aferentes_a
rchivos/Page412.htm
36.Ibarra F, Larrondo F, Bravo H. Curso Interactivo de Neuroanatoma, Escuela
de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile. [Online]. [cited 2014
Mayo 31. Available from:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/Cursoenlinea/.
37.Snell RS. Neuroanatoma clinica. Sexta ed. Madrid: Editorial Medica
Panamericana; 2007.
38.Serrano AP. El examen neuropsicolgico. Tercera ed. Mexico DF: Plaza y
Valds; 2008.
39.Wilson-Pauwels L, Akesson E, Stewart P, Spacey S. Nervios Craneales en la
salud y la enfermedad. Segunda ed. Madrid: Editorial Medica Panamericana;
2009.
40.Gonzlez JM, Gonzalez MC, Jimnez J, Espinoza M, Ortz MdJ, Hernndez R.
Neuralgia del glosofarngeo y examen neurolgico - revisin bibliogrfica.
Acta Odontolgica Venezolana. 2010 Enero-Marzo; 48(1).
41.Baladrn, Villacampa, Vega, Aldecoa. Manual de supervivencia para la
preparacin del examen MIR. Segunda ed. Sevilla: Editorial MAD, SL; 2002.
42.Cacho GJ, Cacabelos PP y Sevillano MD, Patologa de los pares craneales,
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Espaa. 2011. http://www.elsevierinstituciones.com/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13191284&pident_usuario=2019&pident_revista=62
&fichero=62v10n71a13191284pdf001.pdf&ty=2&accion=L&origen=instituci
ones&web=www.elsevierinsituciones.com&lan=es
43.Ropper AH, Brown RH, Principios de Neurologa, 5 Ed. interamerica- Mc Graw
Hill, Mxico 1995; 1185-186p.
44.Jorge L. Ferreiro, Marta I. Pugliesee, editors. Examen fsico del sistema
nervioso/Pares Craneales. En Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez, et al,
editores. Semiologa Mdica: Fisiologa, semiotecnia y propedutica:
enseanza basada en el paciente. 1 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana;
2010. p. 1273-1294.
45.Mara Luisa Calle Escobar, Ignacio Casado Naranjo. Exploracin de los pares
craneales. [Internet]. Unidad de Ictus. Seccin de Neurologa. Hospital San
Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa; [Actualizado en mayo del 2011].
Disponible en: http://medfamcom.files.wordpress.com/2012/08/pares-
craneanos.pdf
46. Allan H. Ropper, Robert H. Brown, editors. Principios de neurologa, de Adams
y Victor. 8 ed. Mxico. Mcgraw-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. De C.
V. 2007.
47.Surs Batll A. Surs Batll J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria.
Octava Edicin. Editorial Masson. 2004. Barcelona, Espaa. pg. 826
48. Argente H. lvarez M. Semiologa mdica, Fisiopatologa, Semiotecnia y
Propedutica. Segunda Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2013.
pg.1293
49.Rodrguez GPL, Rodrguez PL. Bases para el examen del sistema nervioso.
Revista Electrnica de Innovacin Tecnolgica 1997; 3. URL:
http://www.ltunas.inf.cu/revista/default1.htm. Fecha ltima consulta:
01.06.2013.
50.Goetz CHG. History of the extensor plantar response: Babinski and Chaddock
signs. Semin Neurol 2002; 22: 391-8.
51.Ropper A, Brown R. Principios de Neurologa de Adams y Victor. 8 ed. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana; 2007.
52.Argente H, Alvarez M. Semiologa Mdica Fisiopatologa, Semiotecnia y
Propedutica. 1 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2010.
53.Miranda Mara (MD), Hospital Dr. Sotero del Ro. Examen. Curso Integrado de
Clnica Mdica: Examen Neurolgico. 2009; 19-20.
54.De Teasdale G, Jennett B. Lancet 1974; 2:81. Folstein MF, Folstein SE, McHugh
PR, et al, Mini Mental State. J PSYCH RES 1975; 12:196-8.
55.Frontal Lobe Syndromes Clinical Presentation Author: Alberto J Espay, MD,
MSc; Chief Editor: Michael Hoffmann, MBBCh, MD, FCP(SA), FAAN, FAHA ,
September 2012
56.H. Ropper, Allan. Temblor, Mioclono, Distonias Focales y Tics En: Marco
Antonio Tovar Sosa. Principios De Neurologia, Octava Edicion. Boston,
Massachuset. 2007. p80 - 99
57.Nutt JG et al. Diagnosis and initial management of Parkinsons disease. N Engl
J Med 2005; 353:1021.
58.Smaga S. Tremor. Am Fam Physician 2003; 68:1545.
59.Louis ED. Essential tremor. N Engl J Med 2001; 345:887.
60.Saavedra Javier (MD), Mesorio Elvia; Artculo: Exploracin de Pulsos
Perifricos.