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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Infecciones por Morfologa y clasificacin. Son cocos


grampositivos, dispuestos en racimos, inmviles,
estafilococos no esporulados y catalasa positivos. Destacan
como patgenos para el hombre S. aureus
(el nico coagulasa-positivo), S. epidermidis
D. Rodrguez Pardo y C. Pigrau Serrallach y S. saprophyticus.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Epidemiologa. Forman parte de la flora
microbiana de la piel, siendo el principal
reservorio el hombre enfermo o portador.

Patogenia. El S. aureus origina enfermedad


Introduccin1-4 mediante invasin directa o por la accin
de toxinas. Los estafilococos coagulasa
Los miembros del gnero Staphylococcus, pertenecientes a la negativos (ECN) suelen producir
familia Micrococcaceae, forman parte de la flora microbiana de autoinfecciones, asociadas al uso de algn
la piel y constituyen uno de los agentes infecciosos ms im- material protsico debido a su capacidad
portantes de la patologa humana. Ello es debido a su capa- de producir slime.
cidad infectiva, su variada expresin de formas clnicas y su
Clnica. Distinguimos tres cuadros clnicos
capacidad de crear resistencias a los antimicrobianos emple-
producidos por S. aureus: aqullos en los que
ados.
predomina el absceso pigeno local,
los producidos por las toxinas extracelulares
y los caracterizados por la siembra bacterimica
Morfologa y clasificacin1-4 hematgena.

Son cocos grampositivos de un dimetro entre 0,7 y 1,2 , Bacteriemia por S. aureus. Las complicaciones
dispuestos en racimos, inmviles, no esporulados, con posi- aparecen por extensin por continuidad o por
tividad a la reaccin de la catalasa y generalmente producen anidamiento metastsico en un lugar distante
una microcpsula de naturaleza polisacrida. Se reconocen y se manifiestan como endocarditis, osteomielitis,
actualmente 32 especies diferentes, aunque se distinguen por artritis, abscesos abdominales, meningitis
su importancia patognica fundamentalmente tres: S. aureus, o neumona.
S. epidermidis y S. saprophyticus. S. aureus es el patgeno hu-
mano ms importante del gnero y se caracteriza por su ca- S. aureus resistente a meticilina (SARM). Su
pacidad coagulante del plasma (son coagulasa positivos). Los prevalencia ha ido aumentando progresivamente,
dos restantes, que son coagulasa negativos, slo son patge- describindose casos de diseminacin
nos en algunas circunstancias. As, S. epidermidis produce in- nosocomial y de adquisicin comunitaria.
Los portadores nasales de SARM desempean
fecciones de catteres y material protsico y S. saprophyticus
un papel determinante en la diseminacin
se asocia a infecciones urinarias. Las otras especies, tambin
hematgena. Para evitar la diseminacin
coagulasa negativos, tienen escasa importancia clnica.
nosocomial deben extremarse las medidas
universales de asepsia y control de infeccin
hospitalaria.
Infecciones producidas por S. aureus
Tratamiento. En el caso del S. aureus, la
Epidemiologa1-3,5 cloxacilina es el frmaco de eleccin. Si existe
alergia a penicilina, infeccin por SARM o por
El principal reservorio del S. aureus lo constituye el hombre ECN (80% son resistentes a cloxacilina) los
enfermo o portador. Tambin puede hallarse en ropas de la antibiticos de eleccin son los glucopptidos,
cotrimoxazol o linezolid.
cama, vestidos y atmsfera. Un 30% de los adultos sanos son
portadores en algn momento de la vida. El microorganismo
coloniza, en orden descendente, las ventanas nasales, axilas,
perin y recto. En la mujer menstruante la vagina puede es-
tar colonizada hasta en un 30%. La tasa de colonizacin es

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

mayor en el personal sanitario, usuarios de drogas por va pa- alimentaria, y d) las exfoliativas, entre las que destacan las
renteral, pacientes hospitalizados, diabticos, pacientes en epidermolisinas A y B causantes del sndrome de la piel es-
programa de hemodilisis o con eccemas. Estos portadores caldada y la TSST-1 responsable de los casos de shock txi-
transferirn los grmenes al resto de la piel desde donde, co estafiloccico. Tambin las enterotoxinas B y C1 se han
fundamentalmente tras traumatismos o ciruga, producirn implicado en algunos casos. Son productos polipeptdicos
infeccin local o generalizada. La mayora de las infecciones que actan como superantgenos que pueden activar subgru-
de la comunidad son autoinfecciones. Los brotes hospitala- pos de linfocitos T, provocar la liberacin de toxinas y as
rios suelen estar causados por un solo clon de S. aureus que originar efectos sistmicos como fiebre, lesiones cutneas,
se transmite desde el caso ndice a otros pacientes mediante hipotensin, shock y fracaso multiorgnico.
fmites y/o las manos del personal sanitario.

Cuadro clnico
Patogenia1-3,5
Clasificamos las diferentes manifestaciones clnicas produci-
El S. aureus origina la enfermedad mediante invasin directa das por S. aureus en aqullas en las que predomina el exuda-
o mediante la accin de toxinas. La patogenia de las infec- do o absceso pigeno local, originadas por invasin directa
ciones incluye la colonizacin, invasin epitelial o mucosa, aprovechando soluciones de contigidad de la piel (infeccio-
neutralizacin de las defensas del husped, destruccin tisu- nes de la piel y sus anexos), las que estn producidas funda-
lar y respuesta inflamatoria local o generalizada. En las into- mentalmente por las toxinas extracelulares (infecciones
xicaciones, inicialmente se produce colonizacin por una acompaadas de rash o intoxicacin alimentaria) y las infec-
cepa toxicognica, seguida de la produccin de la toxina, su ciones caracterizadas por la siembra bacterimica hematge-
absorcin y aparicin de la enfermedad. na (infeccin sistmica)1-3,5-8 (tabla 1).
Aunque la capacidad patognica del S. aureus es impor-
tante, hay factores del husped que facilitan la infeccin y
aumentarn el riesgo de presentarla. Destacamos las enfer- TABLA 1
Manifestaciones clnicas de las infecciones por S. aureus
medades cutneas crnicas, artritis reumatoide, diabetes mal
controlada, neutropenia, corticoterapia, la presencia de cuer- Infecciones de la piel y de tejidos blandos
pos extraos o prtesis y aquellos sndromes caracterizados Foliculitis, fornculos, ntrax
por defectos de la quimiotaxis de los polimorfonucleares Hidrosadenitis supurativa
(Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich, Down) o por un dficit Paroniquia
de la capacidad oxidativa fagocitaria (enfermedad granulo- Imptigo bulloso, ectima
matosa crnica). Mastitis
Entre los factores del microorganismo que favorecen la Infeccin herida quirrgica

infeccin destacamos la pared celular del S. aureus, en la que Pioderma

pueden distinguirse tres componentes de gran importancia. Patologas mediadas por toxinas
Sndrome de la piel escaldada (S. de Ritter)
El peptidoglucano le confiere forma y estabilidad y el cido
Sndrome del shock txico
teicoico es el responsable de la capacidad de adherencia y fa-
Toxiinfeccin alimentaria
vorece la colonizacin de las fosas nasales. Ambos estn im-
Infecciones sistmicas
plicados en la respuesta opsonizante del husped por estimu-
Infecciones endovasculares
lacin de la va alterna del complemento, en la formacin de
Bacteriemia/sepsis
anticuerpos y en el desarrollo de shock sptico y coagulacin
Endocarditis
intravascular diseminada. El tercer componente es la prote- Tromboflebitis supurativa
na A, que tiene propiedades antifagocticas al ligarse al frag- Arteritis, aneurisma mictico
mento FC de las inmunoglobulinas y de los neutrfilos. Al- Infecciones por contigidad y metastsicas
gunas cepas poseen un componente polisacrido adicional Musculoesquelticas
(glucoclix), que funciona como una cpsula confiriendo Osteomielitis
propiedades antifagocticas. Sin embargo, las grandes dife- Infeccin de prtesis articular
rencias de patogenicidad entre los estafilococos coagulasa- Artritis sptica, bursitis sptica
negativos (ECN) y S. aureus derivan de la capacidad de ste Piomiositis, absceso del msculo psoas
para producir diversos tipos de enzimas y toxinas. Entre las Vas respiratorias
primeras destacan la coagulasa, la hialuronidasa, la proteasa- Neumona/embolismo pulmonar sptico/empiema
ADNasa y la catalasa, que crean un microambiente protegi- Sinusitis
do y favorecen la invasin y diseminacin del S. aureus. En- Pericarditis pigena
tre las principales toxinas extracelulares se hallan: a) las Sistema nervioso central
hemolisinas (, y ), que poseen capacidades dermonecr- Meningitis pigena
ticas, estimulan el adenosinmonofosfato cclico (AMPc) y Colecciones supuradas (empiema subdural, absceso epidural o cerebral)

producen diarrea acuosa; b) la leucocidina, con funcin des- Vas urinarias


Infecciones tras instrumentalizacin
tructora y ltica de macrfagos y polinucleares; c) las entero-
Absceso renal
toxinas, relacionadas con el cuadro clnico de toxiinfeccin

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INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS

Infecciones de la piel y sus anexos1-3,5


Se agrupan alrededor del folculo piloso y se ven favorecidas
por la falta de higiene, traumatismos, maceracin y enferme-
dades cutneas subyacentes.

Foliculitis. Pioderma que afecta al folculo piloso y se carac-


teriza por lesiones rojizas, elevadas y coronadas por un pun-
to blanquecino de pus. Suele ser doloroso. Si las lesiones son
muy abundantes y se localizan en la barba se denominan si-
cosis de la barba. Los sntomas constitucionales son poco
frecuentes y el problema se suele resolver con medidas anti-
spticas locales.

Fornculos (fig. 1). Localizados en zonas pilosas de la cara,


cuello, axilas y nalgas, se caracterizan por tener una exten- Fig. 1. Fornculo causado por S. aureus.
sin ms profunda que la foliculitis. Cuando se agrupan va-
rios fornculos se denominan carbunco o ntrax y suelen lo-
calizarse en zonas de piel gruesa y poco elstica, como el rea comienda la administracin de antibioticoterapia sistmica
posterior del cuello y la zona superior de la espalda. Aunque con el fin de evitar la diseminacin, pudindose tratar por
la afectacin sistmica es rara, pueden ser foco de una bacte- va oral durante 7-10 das con cloxacilina (0,5-1 g/6 h) y en
riemia, y si se localizan en las fosas nasales o el labio superior caso de alergia, con clindamicina (300-600 mg/8 h) o ma-
pueden ser el origen de una tromboflebitis sptica de las ve- crlidos. En la foliculitis puede ser eficaz la mupirocima en
nas intracraneales. Cuando se localiza en las glndulas sudo- pomada al 2%.
rparas de la regin axilar o perineal se denomina hidradeni-
tis supurada y suele drenar espontneamente. Cuadros producidos por toxinas de S. aureus1-3,5
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Es conse-
Imptigo. Es frecuente en los nios y se caracteriza por una cuencia de la produccin de epidermolisinas. Se trata de una
mcula roja que evoluciona a vescula, dejando una lesin dermatitis exfoliativa que se inicia con fiebre, dolor cutneo
costrosa amarillenta. Tambin producida por Streptococcus y erupcin escarlatiniforme perioral y periorbitaria que se
pyogenes o ambos a la vez. extiende al tronco y extremidades. Se caracteriza por la apa-
ricin de grandes ampollas que se rompen y dejan expuestas
Mastitis. Ndulo eritematoso e incluso abscesos canalicula- grandes superficies cutneas, pudiendo llegar a desprenderse
res que pueden aparecer hasta en el 5% de las mujeres que el vello y las uas. Las mucosas no se afectan, a diferencia del
amamantan, sobre todo al inicio del puerperio. Se puede sndrome de Stevens-Johnson y de la necrolisis epidrmica
acompaar de fiebre alta y sntomas sistmicos. Requiere txica. Al friccionar la piel se contrae y desprende (signo de
tratamiento antibitico sistmico oral y si se forman absce- Nikolsky). Dado que el cuadro es la expresin clnica de la
sos, el drenaje quirrgico. secrecin de una toxina, en las lesiones no suele cultivarse S.
aureus. Si afecta a neonatos, se denomina sndrome de Ritter.
Erisipelas, celulitis y fascitis. Se trata de infecciones cut- La mortalidad en nios es menor al 5%. En adultos es muy
neas que se extienden a tejidos blandos, dando lugar a cua- infrecuente, se asocia a enfermedades debilitantes y tiene una
dros de dolor, fiebre alta y afectacin del estado general. Las mortalidad elevada (superior al 50%).
fascitis pueden ocurrir por diseminacin hematgena. En la
erisipela destacan los signos flogticos locales bien delimita- Sndrome de shock txico (SST). Cuadro clnico desenca-
dos. Frecuentemente aparece como complicacin de lceras denado por cepas productoras de toxinas SSTT-1 que cursa
cutneas, pudiendo ser causada por infeccin conjunta por S. con fiebre elevada, hipotensin, diarrea, eritrodermia, dis-
aureus y Streptococcus pyogenes, por lo que el tratamiento em- funcin multiorgnica y descamacin cutnea posterior. Los
prico debe cubrir ambas etiologas. En las celulitis y fascitis primeros casos se describieron en 1980 en mujeres en el pe-
la afectacin es profunda, incluyendo tejido subcutneo. Pa- rodo de la menstruacin que utilizaban tampones hiperab-
radjicamente, los signos superficiales son menores, por lo sorbentes. Tambin se asocia a infecciones cutneas y heri-
que el dolor puede parecer desproporcionado a la afectacin das quirrgicas, infecciones vaginales, anticonceptivos de
local. En el caso de las fascitis es prioritario el desbridamien- barrera, parto y aborto. La secrecin de toxinas es local y los
to quirrgico extenso y la cobertura antibitica de amplio es- hemocultivos son negativos. La mortalidad del cuadro oscila
pectro inicial, ya que estas entidades pueden estar tambin entre el 3% y 6%. Su tratamiento consiste en la reposicin
ocasionadas por otros microorganismos como Pseudomonas hidroelectroltica y antibioticoterapia sistmica. En casos de
aeruginosa en el caso de las celulitis en pacientes con patolo- especial gravedad puede asociarse gammaglobulina endove-
ga de base y Streptococcus pyogenes en el caso de la fascitis. nosa en dosis nica de 400 mg/kg.
Respecto al tratamiento de las infecciones cutneas lo-
calizadas, es conveniente la eliminacin del vello, la limpie- Toxiinfeccin alimentaria estafiloccica. Suele presentar-
za de la zona y el drenaje de las lesiones que flucten. Se re- se en forma de epidemias y se debe a la ingesta de toxinas ter-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

moestables preformadas en el ali- TABLA 2


Focos de origen de las bacteriemias por S. aureus estratificados segn su origen nosocomial
mento contaminado por S. aureus. o comunitario
Constituye hasta el 20% de las in-
toxicaciones alimentarias. El cua- Lugar de adquisicin de la bacteriemia
Total
Foco de origen p
dro tiene un perodo de incubacin Adquisicin comunitaria Adquisicin nosocomial N = 213 (100%)
N = 46 (22%) N = 167 (78%)
de 2-6 horas y se caracteriza por
Piel y partes blandas 21 (45,6) 17 (10,2) 38 (17,1) < 0,001
nuseas, vmitos, dolor abdominal
Origen sistema urinario 1 (2,2) 4 (2,4) 5 (2,3) NS
y diarrea sin fiebre que suele auto-
Origen respiratorio 6 (13) 16 (9,6) 22 (10,3) NS
limitarse en 24 horas. El trata-
Abdominal 0 1 (0,6) 1 (0,5) NS
miento se basa en la reposicin hi-
Osteoarticular 4 (8,7) 2 (1,2) 6 (2,8) 0,02
droelectroltica y no suele requerir Originada en catter intravenoso 0 87 (52,1) 87 (40,8) < 0,001
antibioticoterapia sistmica. Pue- Herida quirrgica 0 9 (5,4) 9 (4,2) NS
den inducir inmunidad, evidencia- Fstula AV para hemodilisis 0 7 (4,2) 7 (3,3) NS
da por la presencia de ttulos pro- Marcapasos 0 4 (2,4) 4 (1,9) NS
tectores de anticuerpos. Otros orgenes 1 (2,2) 0 1 (0,5) NS
Bacteriemia primaria 13 (28,3) 20 (12) 33 (15,5) 0,02
Infecciones sistmicas Modificada de Pigrau et al11. Los pacientes usuarios de drogas por va parenteral fueron excluidos del estudio, as como las
Infecciones endovasculares. La bacteriemias polimicrobianas.
NS: sin diferencias significativas; AV: auriculoventricular.
incidencia de bacteriemia por S.
aureus ha aumentado en las ltimas
dcadas, aunque su epidemiologa ha experimentado cam- cacin en el 3%-25% de los pacientes con bacteriemia por
bios5-9. El aumento de procedimientos invasores, catteres S. aureus, por lo que deber excluirse en pacientes con bacte-
vasculares y dispositivos protsicos ha originado una pobla- riemia de origen comunitario sin un claro foco de origen, en
cin nosocomial susceptible de sufrir esta infeccin. Los pacientes afectos de valvulopatas, portadores de prtesis val-
adictos a drogas por va parenteral, los pacientes con dispo- vulares cardacas o marcapasos, en pacientes con persistencia
sitivos intravasculares de larga duracin y los pacientes con de la fiebre ms de 3 das tras haber iniciado un tratamiento
patologas crnicas que requieren contactos frecuentes con antibitico adecuado, en pacientes con bacteriemia persis-
los hospitales constituyen los grupos de riesgo de adquisicin tente o en aquellos que presenten signos clnicos sugestivos
comunitaria. La incidencia de bacteriemia por S. aureus co- de metstasis sptica6,11-14. El diagnstico se confirmar con
munitaria en pacientes sanos sin ninguno de los factores pre- el ecocardiograma. Existen diferentes trabajos que demues-
disponentes descritos es baja (alrededor del 5% en un estu- tran la relacin coste-beneficio de la realizacin de esta prue-
dio poblacional realizado por Morin et al10). ba y la mayor sensibilidad del estudio transesofgico respec-
En la tabla 2 presentamos las bacteriemias por S. aureus to al transtorcico6,15,16.
detectadas en nuestro hospital en un perodo de tres aos En la figura 2 exponemos el algoritmo de actuacin diag-
(1997-1999) y estratificadas segn su origen nosocomial o nstica y teraputica que recomendamos ante una bacterie-
comunitario11. La sepsis adquirida en la comunidad se rela- mia por S. aureus. El tratamiento antibitico se realizar con
ciona con infecciones de la piel y osteoarticulares, siendo cloxacilina durante 14 das si se descarta la existencia de
otros orgenes (respiratorio, urinario, etc.) poco frecuentes. complicaciones focales17. En el caso de la bacteriemia rela-
En un tercio de las bacteriemias comunitarias no existe foco cionada con un catter endovascular (BRC) el pronstico es
aparente. La sepsis originada en el hospital se relaciona en ms favorable, con una menor incidencia de complicaciones
ms del 50% de las ocasiones con el uso de catteres y otros (24%) y de mortalidad asociada (15%)5. En estos casos se re-
procedimientos invasores. Nuestros datos son comparables a comienda el tratamiento antibitico sistmico durante 10-14
los descritos por otros autores5-10,12. das tras la retirada del catter, siempre que se hayan descar-
La frecuencia de aparicin de complicaciones asociadas a tado las complicaciones metastsicas5,11,18-20. Algunos autores
la bacteriemia por S. aureus oscila entre el 11% y 53%5-7,13. recomiendan en la BRC tratamientos ms cortos (7 das) en
En las primeras 48 horas el cuadro de sepsis puede compli- casos seleccionados en los que haya sido retirado el catter y
carse con shock, distrs respiratorio, coagulacin intravascu- descartada la endocarditis mediante ecocardiograma transe-
lar diseminada y disfuncin multiorgnica. Las complicacio- sofgico6.
nes localizadas aparecen por extensin, por continuidad o La mortalidad atribuida a la sepsis por S. aureus oscila
por anidamiento metastsico en un lugar distante y se mani- entre el 10% y el 43%5. Los factores relacionados con una
fiestan como endocarditis, osteomielitis, artritis, abscesos ab- mayor mortalidad son la edad de ms de 50 aos, la existen-
dominales, meningitis, neumona5-7,11. Los factores asociados cia de un foco causal que no pueda ser retirado y la presencia
a la aparicin de metstasis spticas son: ser portador de un de una enfermedad de base cardaca, neurolgica o respira-
dispositivo protsico, sufrir alguna valvulopata, el origen co- toria evolucionada5,21.
munitario de la sepsis, la ausencia de un foco de origen de la
bacteriemia, la edad superior a los 65 aos, infeccin por Endocarditis por S. aureus1-3,5,8,22-24. La endocarditis iz-
S. aureus resistente a meticilina (SARM), hemodilisis, inmu- quierda tiene una mortalidad elevada (20%-65%) y suele
nosupresin e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia cursar con fenmenos emblicos tanto cutneos (petequias,
humana (VIH)5,6,12,13. La endocarditis aparece como compli- lesiones de Janeway) (fig. 3) como de otros rganos, como

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INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS

fenmenos emblicos recurrentes


una vez instaurado el tratamiento
Bacteriemia por S. aureus antibitico adecuado, la aparicin
de signos de insuficiencia cardaca,
Origen comunitario Origen nosocomial la afectacin perivalvular y la bac-
teriemia persistente, pese al trata-
miento antibitico correcto, cons-
Foco conocido Bacteriemia Bacteriemia Bacteriemia Foco conocido
primaria primaria asociada a catter
tituyen las indicaciones de
tratamiento quirrgico de las en-
Retirar el catter docarditis.
La endocarditis derecha afecta
Realizar ecocardiograma principalmente a usuarios de drogas
por va parenteral y suele tener una
evolucin ms favorable. Deber vi-
No endocarditis Endocarditis
gilarse la evolucin de la radiologa
del trax porque pueden aparecer
Descartar otros focos
metastsicos sucesivos infiltrados bilaterales pe-
si clnica sugestiva rifricos de aspecto nodular y ten-
dencia a la cavitacin y/o formacin
Tratamiento Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico Tratamiento de empiema pleural. El tratamien-
segn 10-14 das por 4-6 semanas segn
etiologa etiologa to de eleccin de la endocarditis de-
recha es la cloxacilina 2 g/4 h/iv. En
ausencia de complicaciones, dos se-
Fig. 2. Actitud recomendada ante una bacteriemia por S. aureus. manas de tratamiento sern sufi-
cientes23, pudiendo completarse por
va oral con ciprofloxacino (750
sistema nervioso central (abscesos, meningitis, infartos, arte- mg/12 h) y rifampicina (600 mg/24 h)24. No es aconsejable la
ritis, aneurismas micticos), sistema esqueltico (osteomieli- utilizacin de glucopptidos asociada a aminoglucsidos para
tis, artritis), ojo (endoftalmitis) y abscesos viscerales (esplni- cursos de tratamiento cortos debido a las altas tasas de fallos
cos, renales, etc.) (fig. 4). La endocarditis sobre vlvula teraputicos5,23,24.
protsica reviste especial gravedad y suele requerir recambio La tromboflebitis supurativa3,5 suele presentarse en las
urgente. El tratamiento recomendado es cloxacilina 2g/4h extremidades superiores en relacin con catteres endove-
por va intravenosa (iv) ms un aminoglucsido (gentamicina nosos implantados durante tiempo prolongado. Los signos
1 mg/kg/8 h) durante los 3-5 primeros das de tratamiento inflamatorios locales suelen ser evidentes y el tratamiento re-
para aumentar la accin bactericida de la cloxacilina y acor- quiere antibioticoterapia endovenosa, venotoma y anticoa-
tar el perodo de bacteriemia. Se mantendr el tratamiento gulacin.
entre 4-6 semanas dependiendo de la evolucin clnica y de La infeccin arterial3,5 puede aparecer en diferentes si-
los fenmenos emblicos. En el caso de la endocarditis por tuaciones. La infeccin secundaria de un aneurisma exis-
SARM el tratamiento recomendado sigue siendo vancomici- tente o de placas ateroesclerticas ulceradas ocurre princi-
na (1 g/12 h/iv) asociada a gentamicina. La aparicin de palmente en la aorta abdominal y se acompaa de una

Fig. 3. Fenmenos emb-


licos perifricos en am-
bos pies en paciente Fig. 4. Absceso esplnico
afecto de endocarditis en paciente afecto de en-
por S. aureus. docarditis por S. aureus.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

elevada mortalidad. En ausencia de un foco conocido, la


persistencia de bacteriemia pese a un tratamiento correcto
debe sugerir esta entidad. Los aneurismas micticos secun-
darios a endocarditis se localizan en el seno de Valsalva
o aorta proximal y con menos frecuencia en arterias perif-
ricas.

Infecciones musculoesquelticas3,5,25-27. El S. aureus es el


principal causante de osteomielitis aguda hematgena en los
nios, afectando sobre todo a metfisis de huesos largos. A
veces la infeccin adopta una forma subaguda, el absceso de
Brodie. En adultos, el S. aureus suele afectar al tejido verte-
bral como resultado de la diseminacin hematgena, dando
lugar a la osteomielitis vertebral, con un mayor riesgo para
los pacientes mayores de 50 aos, con bacteriemia estafilo-
ccica de origen comunitario y sin un foco evidente de in-
feccin25. El tratamiento antibitico suele ser suficiente para Fig. 5. Neumona estafiloccica en un paciente hospitalizado.
la curacin de la osteomielitis vertebral y tambin de las
otras formas de osteomielitis del adulto y del nio si no ha
habido formacin de abscesos o secuestros, en cuyo caso ser es mejor3,5. El tratamiento recomendado es cloxacilina du-
necesario el desbridamiento quirrgico. rante 3 semanas. En caso de empiema es preciso el drenaje
El S. aureus tambin puede ocasionar infeccin de pr- quirrgico. En el caso de neumona nosocomial por SARM
tesis articulares y ms raramente osteomielitis crnica, pu- el tratamiento con linezolid se ha asociado a una mejor su-
diendo en este caso persistir la infeccin durante aos como pervivencia y curacin respecto al tratamiento con vancomi-
una zona de necrosis sea redondeada llamada absceso de cina28. Por otra parte, se han descrito cuadros de neumona
Brodie, que requiere tratamiento quirrgico. La asociacin producidos por SARM de adquisicin comunitaria. Estas ce-
de quinolonas o cotrimoxazol ms rifampicina se utiliza pas son productoras de una toxina (Panton-Valentine hemo-
para el tratamiento prolongado oral de infecciones seas y lisina) y se asocia a neumona necrotizante que afecta a nios
en las infecciones de prtesis articulares, aconsejndose en y adultos jvenes. Se caracteriza por fiebre, hemoptisis y leu-
este caso el recambio protsico3,6,26,27. La artritis sptica copenia, con rpida progresin a distrs respiratorio y eleva-
puede aparecer como complicacin de una bacteriemia por da mortalidad29.
S. aureus3,25. Suele afectar a grandes articulaciones (rodilla, El S. aureus tambin puede ser el agente etiolgico de la
tobillo, cadera y hombro) y son factores predisponentes la sinusitis crnica y la sinusitis esfenoidal.
artritis reumatoide, diabetes mellitus, traumatismos, infil-
traciones con esteroides y el ser usuario de drogas por va Infecciones del sistema nervioso central1-3,5. La menin-
parenteral (en estos ltimos pacientes se afectan tpicamen- gitis pigena estafiloccica supone menos del 5% de todas
te las articulaciones esternoclaviculares, sacroilacas y con- las meningitis bacterianas y es una complicacin de la en-
droesternales)1,5. docarditis izquierda en ms del 50% de los casos. Tambin
La piomiositis es ms frecuente en pases de clima tropi- puede ser el resultado de una infeccin local postneuroqui-
cal y suele afectar a pacientes con enfermedades subyacentes. rrgica.
Como forma especial destaca el absceso del psoas, que en su El absceso cerebral puede surgir como resultado de la
forma primaria es causado por siembra hematgena y se embolizacin sptica a partir de una endocarditis, por exten-
acompaa de bacteriemia3,5. sin directa a partir de una sinusitis esfenoidal y a partir de
la infeccin local postquirrgica o postraumtica.
Infecciones de las vas respiratorias3,5. La neumona esta- El S. aureus es una de las causas ms frecuentes de absce-
filoccica es un cuadro grave que aparece secundariamente a so epidural, frecuentemente por extensin de una osteomie-
una broncoaspiracin en situaciones en las que el S. aureus litis concomitante, presentndose otras veces de forma aisla-
coloniza la va respiratoria, como determinadas infecciones da. Si existen signos de compresin medular deber realizarse
vricas (gripe, sarampin), fibrosis qustica, pacientes que re- desbridamiento quirrgico urgente.
siden en centros de crnicos o pacientes hospitalizados, so-
bre todo si han estado sometidos a ventilacin mecnica3,5 Infecciones de las vas urinarias.1-3,5. Son poco frecuentes
(fig. 5). Tambin puede ser secundaria a diseminacin he- y suelen aparecer tras cistoscopia o la insercin de un cat-
matgena a partir de un foco endovascular (endocarditis de- ter. En ausencia de manipulacin vesical debe sugerir siem-
recha en usuarios de drogas por va parenteral o trombofle- bra bacterimica y puede dar lugar a un absceso cortical re-
bitis supurativa) y manifestarse como infartos pulmonares nal (ntrax) o a abscesos perinefrticos.
spticos3,5. Se trata de una neumona necrotizante con rpida
progresin y aparicin de cavitacin (neumatoceles)3,5. Puede Pericarditis3,5. Puede deberse a siembra hematgena o pre-
alcanzar una mortalidad del 30%-50%, aunque si es secun- sentarse tras ciruga, acompandose en este caso de medias-
daria a embolizacin por endocarditis derecha su pronstico tinitis, por lo que el pronstico es grave.

3262 Medicine 2006; 9(50): 3257-3265


INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS

Consideraciones sobre el tratamiento reciente metaanlisis35. Los casos de adquisicin nosocomial


de las infecciones por S. aureus se asocian a una mayor resistencia antibitica y diseminacin
clonal y afectan a pacientes con hospitalizaciones prolonga-
Actualmente ms del 95% de las cepas de S. aureus aisladas das, portadores de dispositivos intravasculares o prtesis. Por
en Espaa son resistentes a la penicilina, el 28% a la metici- otro lado, se han descrito cepas de SARM de adquisicin co-
lina (cloxacilina), el 26% al ciprofloxacino, el 23% a la eri- munitaria, con menores resistencias antibiticas, aunque ms
tromicina, el 16% a la gentamicina y el 2% al cotrimoxazol30. invasivas29. Estas cepas son productoras de una toxina -he-
La resistencia del S. aureus a la meticilina se debe a una molisina (Panton-Valentine hemolisina), que se asocia a la
mutacin cromosmica, con produccin de una PBP (penici- aparicin de furunculosis y neumona necrotizante hemorr-
llin-binding protein) anmala, la PBP2a o PBP2, con afinidad gica grave en nios y adultos jvenes, as como brotes de in-
disminuida por las penicilinas. Estas cepas son tambin re- fecciones cutneas29. Las cepas productoras de esta toxina ra-
sistentes al resto de los betalactmicos y a muchas otras fa- ramente producen otros cuadros clnicos como osteomielitis
milias de antibiticos, incluyendo con frecuencia los amino- o endocarditis. Adems de vancomicina, teicoplanina y cotri-
glucsidos30. Si consideramos slo las cepas resistentes a la moxazol para el tratamiento de las infecciones causadas por
meticilina, el 97% tambin lo son a ciprofloxacino, 80% a SARM, actualmente se hallan disponibles nuevos frmacos
eritromicina, 33% a gentamicina, 60% a clindamicina, 4% a de gran actividad como linezolid (especialmente indicado en
rifampicina y 4% a cotrimoxazol30. No existen en Espaa ce- infeccin respiratoria) y daptomicina (en infecciones de piel
pas resistentes a vancomicina, teicoplanina, quinupristina- y partes blandas)32,36. Otros frmacos en estudio son orita-
dalfopristina ni linezolid, aunque en algunos pases como Es- vancin y dalbavancin (nuevos glucopptidos con gran capaci-
tados Unidos se han descrito cepas con sensibilidad dad bactericida) y tigeciclina (derivada de la minociclina)32.
intermedia a vancomicina (SAIV) e incluso con alta resisten- Los portadores nasales de S. aureus desempean un papel
cia (SARV)5,30,31. determinante en la diseminacin hematgena. La mupiroci-
El tratamiento debe contemplar el drenaje de los focos ma al 2% en pomada aplicada en fosas nasales cada 12 horas
pigenos, el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, la durante 5 das es til para erradicar el estado de portador y
retirada de los cuerpos extraos implicados en la infeccin y ha demostrado reducir la tasa de infecciones posteriores en
la administracin de antimicrobianos eficaces. Excepto en las estos pacientes3,5,36,37. Para evitar la colonizacin de los pa-
infecciones cutneas localizadas, en las que el tratamiento cientes y su diseminacin nosocomial deben extremarse las
puede ser por va oral, en el resto de los casos se administra- medidas universales de asepsia y control de infecciones hos-
r por va endovenosa, al menos hasta comprobar la remisin pitalarias, ya que existe evidencia de que estas medidas, in-
del proceso infeccioso. Debido a que ms del 95% de las ce- cluyendo el aislamiento de contacto, reducen las tasas de
pas son resistentes a la penicilina, el antibitico de eleccin SARM incluso en situaciones de endemia36.
es la cloxacilina, pudiendo ser beneficiosa la asociacin de ri-
fampicina o aminoglucsido en determinadas localizaciones,
tal y como ha sido descrito previamente. Las cefalosporinas Infecciones producidas por estafilococos
de primera generacin constituyen una alternativa eficaz en coagulasa negativos1,2,4
los pacientes con alergia retardada a la penicilina, ya que la
vancomicina es menos efectiva que los -lactmicos como Tradicionalmente, los ECN han sido considerados contami-
frmaco antiestafiloccico5,6. En el caso de alergia a la peni- nantes debido a su ubicuidad y baja virulencia. Actualmente
cilina tipo 1 (anafilaxia) o infeccin por SARM, los antibi- se les reconoce como importantes patgenos oportunistas
ticos de eleccin son vancomicina (dosis de 15 mg/kg/da), nosocomiales, particularmente S. epidermidis, causante del
teicoplanina, cotrimoxazol y linezolid5,6,27,28,32. 65%-90% de los casos de las infecciones producidas por
ECN. Este aumento de la prevalencia puede explicarse por
su presencia habitual en la piel, capacidad de adherencia a
Problemtica actual del S. aureus resistente cuerpos extraos, capacidad para adquirir resistencia a los
a meticilina antimicrobianos y el uso de antimicrobianos de amplio es-
pectro en los hospitales. Tras S. epidermidis, la especie ms
Desde la aparicin de las primeras cepas de SARM a finales prevalente es S. hominis. Algunas especies se encuentran en
de los aos 50, su prevalencia ha ido aumentando progresi- territorios especficos como S. saprophyticus en la zona peri-
vamente, con tasas de hasta el 70% en algunos centros. En neal, por lo que se asocia a infecciones urinarias en mujeres
Europa vara del 2% en Holanda hasta el 54% en Portu- jvenes sexualmente activas.
gal1-3,5,29,30,33. En Espaa la tasa de infecciones por SARM duran-
te la pasada dcada se increment de forma continua y se
multiplic por 8 en el caso de las infecciones de adquisicin Patogenia
nosocomial y por 6 en el caso de las comunitarias, tal y como
se muestra en el estudio EPINE34. El SARM, que antes slo Los ECN suelen producir autoinfecciones, asociadas al uso
exista en grandes hospitales, se ha extendido ya a pequeos de algn material protsico. Ello se debe a su capacidad para
hospitales y a la comunidad. Las bacteriemias por SARM se producir una sustancia extracelular polisacrida conocida
asocian a una mayor tasa de mortalidad que las ocasionadas como slime o glucoclix que le permite adherirse a cuerpos
por S. aureus sensible a meticilina, segn se muestra en un extraos (catteres, vlvulas cardacas, prtesis ortopdicas) y

Medicine 2006; 9(50): 3257-3265 3263


ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

que protege al microorganismo de la accin de los mecanis- TABLA 3


Infecciones producidas por Staphylococcus epidermidis y otros
mos de defensa y de los antimicrobianos. Es conocido que las Staphylococcus coagulasa negativos
cepas presentes en el interior del glucoclix tienen un meta-
bolismo muy poco activo, lo que hace que aumente conside- Infecciones producidas por Staphylococcus coagulasa negativos
rablemente la inmunidad mediada por clulas (CMI) para Infecciones del tracto urinario

muchos de los antibiticos. Este hecho dificulta la curacin, Adquisicin hospitalaria (S. epidermidis)

especialmente si se utilizan antibiticos que actan sobre la Adquisicin extrahospitalaria en mujeres (S. saprophyticus)

pared bacteriana como los -lactmicos y glucopptidos, por Osteomielitis


Endocarditis sobre vlvula nativa
lo que a menudo es necesaria la retirada del material extrao
Bacteriemia en paciente inmunodeprimido
para conseguir la curacin de estas infecciones.
Endoftalmitis tras ciruga ocular
Infecciones asociadas a prtesis y dispositivos intravasculares
Catteres endovasculares
Clnica (tabla 3) Fstulas e injertos para hemodilisis
Vlvulas de derivacin de lquido cefalorraqudeo
La mayora de los cuadros clnicos producidos por ECN se Catteres de dilisis peritoneal
relacionan con el uso de materiales protsicos. El S. epider- Marcapasos
midis es la primera causa de endocarditis sobre vlvula prot- Prtesis articulares
sica, de bacteriemia asociada a catter intravascular, de in- Injertos vasculares
feccin de los sistemas derivativos de lquido cefalorraqudeo Endocarditis sobre vlvula protsica
(LCR), de infeccin de marcapasos, de prtesis articulares y Prtesis de mama
de la infeccin tarda de los injertos vasculares. En la mayo- Prtesis peneanas
ra de los casos la colonizacin microbiana se produce du-
rante la intervencin quirrgica; la clnica puede ser solapa-
da y el diagnstico retrasarse varios meses. Origina tambin
micina o teicoplanina). En infecciones graves, como la endo-
infecciones en prematuros y en pacientes inmunodeprimi-
carditis sobre vlvula protsica o infeccin del injerto vascu-
dos, frecuentemente asociadas al uso de catteres de larga
lar, se recomienda vancomicina en combinacin con rifam-
duracin. Los ECN tambin pueden causar endocarditis
picina y/o un aminoglucsido. Frecuentemente es necesario
sobre vlvula nativa, teniendo la enfermedad un curso sub-
el recambio quirrgico de la prtesis cardaca debido a la dis-
agudo. Destacan los casos de endocarditis causados por
funcin de la misma. En la infeccin del LCR puede ser ne-
S. lugdunensis, cuyo curso clnico es agresivo, con rpida
cesaria la administracin intratecal de vancomicina. En in-
destruccin valvular38.
fecciones osteoarticulares se puede emplear rifampicina
El S. saprophyticus es responsable de alrededor del 10%-
asociada a fluorquinolonas, cotrimoxazol o clindamicina,
20% de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres
siendo necesaria la retirada de todo el cemento y material ex-
jvenes, sanas y sexualmente activas. Las recadas de estas in-
trao (prtesis, tornillos, placas, etc.)26. El linezolid y en un
fecciones deben hacer considerar la presencia de una litiasis
futuro la daptomicina y tigeciclina son nuevas opciones tera-
renal simultnea, ya que S. saprophyticus puede contribuir a su
puticas.
formacin por su capacidad de producir ureasa.
La bacteriemia asociada a catter puede tratarse slo con
la retirada del mismo en el paciente no inmunodeprimido,
mientras que en inmunodeprimidos es necesario el trata-
Diagnstico miento antimicrobiano sistmico. En el caso de catteres cen-
trales tunelizados o con reservorio puede intentarse preservar
La identificacin de la especie es relativamente complicada,
el catter mediante el tratamiento antibitico local (antibiotic-
por lo que, sobre todo en hospitales pequeos, se diagnosti-
lock), ya que las concentraciones locales muy elevadas del an-
ca frecuentemente como ECN. Al ser un contaminante fre-
tibitico pueden llegar a esterilizar el catter. Al tratamiento
cuente de los cultivos, la dificultad clnica radica frecuente-
antibitico local suele asociarse tratamiento sistmico intra-
mente en establecer el valor de un solo aislamiento. En los
venoso durante 10-14 das, pero en caso de fiebre o bacterie-
hemocultivos se valora su deteccin de forma seriada en pa-
mia persistente ser necesaria la retirada del catter39.
cientes con factores de riesgo.

Bibliografa
Tratamiento
Importante Muy importante
Los ECN son grmenes multirresistentes con tasas de resis-
tencia a la meticilina superiores al 80%. Su tratamiento de- Metaanlisis
pender de la gravedad y de la localizacin, aunque en las in- Ensayo clnico controlado
fecciones asociadas a materiales extraos suele ser necesaria Epidemiologa
la retirada del mismo junto con el tratamiento antimicrobia-
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