Colgajo de Widman modificado

La tcnica conocida como colgajo de Widman

modificado apareci en el ao 1974 y actualmente se ha
convertido en una de las tcnicas ms utilizadas para el
tratamiento de la enfermedad periodontal. La popularidad del
colgajo de Widman modificado se puede explicar, recordando
que este mtodo permite el curetaje subgingival mediante
una incisin horizontal que va por encima del reborde gingival
existente. Esta forma de realizar la operacin nos permite
asegurarnos de que el colgajo podr ser levantado, lo cual nos
facilitar el acceso a las races de los dientes para eliminar de
ellas la placa y tambin para eliminar el epitelio de las bolsas
periodontales. Todo esto se complementa con el hecho de que
la tcnica del colgajo de Widman modificado minimiza el nivel
de traumatismo y maximiza el de la conservacin del tejido
periodontal.
Los padres de dicho xito tanto en el rea de la medicina
como en el de la ciencia en general son Ramfjord y Nissle
(1974) que fueron los primeros en describir la tcnica del
colgajo de Widman modificado, tambin conocida como
curetaje con colgajo abierto. Se ha de observar que mientras
la tcnica del colgajo original de Widman incluye el
desplazamiento apical de los colgajos y el remodelado seo
(eliminacin de los defectos seos angulares) para obtener la
apropiada eliminacin de la bolsa, la tcnica modificada no
pretende alcanzar esos objetivos.

La tcnica del colgajo de Widman modificado:

La incisin inicial, que puede ser ejecutada con un bistur de

Bard-Parker (N 11), debe ser paralela al eje longitudinal del
diente y ubicada aproximadamente a 1 mm del margen
gingival vestibular con el fin de separar apropiadamente el
epitelio de la bolsa desde el colgajo. Si las bolsas vestibulares
tienen menos de 2 mm de profundidad, se puede realizar una
incisin intracrevicular. Ms aun, la incisin festoneada debe
extenderse lo ms lejos posible entre los dientes para permitir
que quede el mximo de enca interdental incluida en el
colgajo. Por palatino se emplea una tcnica de incisin similar.
No obstante, a menudo el dibujo festoneado de la incisin
inicial puede ser acentuado si se coloca el bistur separado a
una distancia de 1-2 mm de la superficie palatina de los
dientes. Al extender la incisin lo ms lejos posible entre los
dientes, se pueden incluir cantidades suficientes de tejido en
el colgajo palatino para permitir el recubrimiento apropiado
del hueso interproximal cuando se sutura el colgajo. No se
suelen requerir incisiones liberadoras verticales.

Con todo cuidado, mediante elevador mucoperistico, se

rechazan colgajos vestibulares y palatinos de espesor total.
Debe limitarse a la exposicin de unos pocos mm de cresta
sea alveolar. Para facilitar la separacin suave del collar de
epitelio de la bolsa y tejido de granulacin de las superficies
radiculares se traza una incisin intracrevicular en torno de los
dientes hasta la cresta alveolar.

Se efecta una otra incisin en sentido horizontal y en una

posicin prxima a la superficie de la cresta sea alveolar, con
lo que se separa el collar de tejido blando de las superficies
radiculares con respecto al hueso. Con curetas se quitan el
epitelio de la bolsa y los tejidos de granulacin. Se efecta
con todo cuidado la tartrectoma y el alisamiento de las
superficies radiculares expuestas, excepto un rea estrecha
prxima a la cresta sea alveolar en la cual se puedan
conservar los restos de las fibras de insercin. Se curetean
con todo cuidado los defectos seos angulares.

Despus del curetaje, se recortan los colgajos y se los adapta

al hueso alveolar para obtener el recubrimiento total del
hueso interproximal. Si no se puede lograr esta adaptacin
con el remodelado del tejido blando, se puede quitar algo de
la parte externa de la apfisis alveolar para facilitar y lo que
es de mxima importancia la adaptacin del colgajo. Se
suturan los colgajos unindolos con suturas interproximales
individuales. Se puede colocar un apsito quirrgico sobre el
rea para asegurarse la estrecha adaptacin de los colgajos al
hueso alveolar y a las superficies radiculares. El apsito y las
suturas sern quitados en una semana.
Ventajas:

Las ventajas principales de la tcnica del colgajo modificado

de Widman, comparando con los procedimientos descritos
anteriormente en otros artculos, son la posibilidad de obtener
una estrecha adaptacin de los tejidos a las superficies
radiculares y el mnimo traumatismo impuesto a los tejidos
seos alveolares y conectivos blandos expuestos.
La tcnica tambin da por resultado una menor exposicin de
las superficies radiculares, que desde un punto de vista
esttico es una ventaja en el tratamiento de los segmentos
anteriores de la denticin.
Adems de todo lo mencionado anteriormente, la tcnica del
colgajo modificado de Widman permite mantener al mximo
la papila intendentaria lo cual ayuda a asegurar la esttica
gingival.
Dicha tcnica tambin resulta muy til para conservar el
tejido periodontal y para conseguir que haya un contacto
inmediato del tejido conjuntivo con la superficie dental.

Sin embargo, la tcnica del colgajo de Widman modificado no

est recomendada en el caso de que las bolsas sean
demasiado grandes o haya poca enca adherida. Tampoco
est indicado este tratamiento en casos de hiperplasias
gingivales e hipertrofias gingivales y seas. Finalmente, hay
que tener siempre en cuenta que este tipo de colgajo requiere
una tcnica muy depurada y cuidadosa y mucha precisin,
sobre todo cuando se trata de la zona de las papilas
interdentales, porque es altamente necesario asegurarse de
que dicha zona quede lo ms esttica posible.
 Pasos a seguir en el acto quirrgico
-Asepsia de tejidos adyacentes a la cavidad oral con
yodopovidona

-Asepsia de la zona a anestesiar

-Anestesiar la zona a operar (del OD 13 al OD 23) la presencia

de porosidades en la lmina externa del hueso alveolar del
maxilar permite que la solucin anestsica depositada por
vestibular llegue a los filetes nerviosos logrando una anestesia
local efectiva.
Los nervios palatinos son bloqueados por una insercin
aplicada en la mucosa palatina a unos 10 mm apical al
margen gingival. En algunos casos ser necesario anestesiar
la papila.

-Se idealiza el diseo del colgajo que se realizar, marcando la

incisin a bisel interno.

-Con un bistur del #3 y con una hoja de bistur del #15 se

coloca en un ngulo de 45 dirigido hacia el margen seo, se
hace la incisin a 1 mm apical del margen gingival, ese bisel
interno tiene como objetivo eliminar el epitelio interno, el
epitelio de unin y el tejido de granulacin, tiene que ser
hecha en un solo trazo, siguiendo las concavidades de los
mrgenes gingivales y penetrando lo ms posible en el
espacio interdentario para luego poder cubrirla de nuevo con
tejido sano. Se desprende suavemente las papilas.
-Se realiza lo mismo por las caras palatinas, se puede tener
dificultad por el espesor que tiene la mucosa palatina y la
distinta topografa que presenta el paladar.

-Hechas las incisiones se levantar el colgajo con un

periostotomo curvo

-Se empieza a desprender el colgajo a nivel de las papilas

interdentales, con movimientos suaves, tratando de
desprender la enca del tejido seo subyacente, en la zona
vestibular se tiene la insercin del frenillo, por lo que puede
costar un poco de ms trabajo.
Se tiene que observar perfectamente el margen gingival.

-Se realiza lo mismo por palatino, por la gran insercin de

fibras que existe en la mucosa del paladar hacen ms
dificultoso el desprendimiento del colgajo.

-Con el bistur a una angulacin aproximada de 45 se hace

una tercera incisin, que es llamada incisin intracrevicular
que tiene como objetivo desprender el manguito gingival
que qued adosado a la superficie dentaria. Se desprende el
epitelio de unin del rgano dentario, a modo de
sindesmotoma.

-Con una cureta de Gracey vamos a desprender el manguito

gingival, vamos a eliminar todo el tejido de granulacin, las
partes de la papila donde haba inflamacin, que se debe
eliminar completamente de modo que veamos perfectamente
limpio el margen gingival.
-Limpiamos con una gasa hmeda para verificar el paso
anterior.

-Con una cucharilla quitaremos todo el tejido de granulacin

que haya quedado principalmente en interproximal adherido
en la superficie sea.

-A continuacin se realizar el paso ms importante, el

raspado de las superficies radiculares con ahora mayor
accesibilidad, con una cureta de Gracey comenzamos a
realizar el raspado y alisado radicular, para eliminar el clculo
y el cemento infectado en espacios interdentarios y en caras
libres hasta que obtengamos una superficie lisa.

-Al terminar empezaremos a suturar, el objetivo de esto es

lograr una ntima unin entre ambos colgajos y cubrir
totalmente el hueso a fin de lograr una curacin por primera
intencin.
Se realizar una sutura interdentaria, esta sutura tiene como
objetivo de coaptar lo mximo posible los colgajos.
sta debe de pasar por el centro de la papila, se usar una
aguja traumtica 000 con hilo de seda no reabsorbible.

-Se verifica que haya pausado la hemorragia, que los colgajos

estn perfectamente coaptados y que est cerrando cada uno
de los espacios interdentarios lo mejor posible.

-Vamos a colocar un apsito quirrgico, con el objetivo de

proteger la herida del paciente y favorecer la adaptacin de
los colgajos.
Los apsitos quirrgicos tienen una base de xido de zinc y
pueden o no llevar eugenol.
Para colocarlo se pone un poco de vaselina en la superficie de
los dedos y despus hacemos un pequeo rollo con el
cemento quirrgico, lo llevamos a la boca y tratamos de
introducirlo en los espacios interdentarios primero por
vestibular a fin de que tengamos una mejor retencin, se
coloca suavemente y luego se repite por las caras palatinas.
Con el labio del paciente vamos a hacer un recorte muscular a
fin de colocarlo perfectamente en la zona que queremos
proteger.

Tiempos quirrgicos
La intervencin quirrgica, es un grupo de procedimientos
realizados por el equipo quirrgico que requiere una
secuencia ya definida de acciones, aplicando normativa
teraputica en el uso previo y posterior de instrumental, as
como en el manejo del paciente que se someter al acto
quirrgico, con el fin de lograr resultados ptimos una vez
concluido el proceso.

La intervencin quirrgica consta de tres periodos los cuales

son:
1. Preoperatorio
2. Trans-operatorio
a. Diresis
b. Diseccin
c. Excresis
d. Sntesis
3. Posoperatorio

PREOPERATORIO
El tiempo preoperatorio se basa en una evidencia clnica que
es dada por la sintomatologa que presenta el paciente
(signos y sntomas) motivo por el cual asiste a la consulta
mdica. Consiste en el manejo integral del paciente y es un
periodo que antecede a la ciruga desde el momento en que el
cirujano toma la decisin de operar hasta el momento en que
se inicia la operacin. Esta etapa abarca desde la realizacin
de la anamnesis, la exploracin clnica, los estudios
imagenolgicos (radiografa , ecografa, cefalometria,
tomografa, etc.), adems se solicitan exmenes
complementarios de laboratorio que consisten en :
hemograma completo, examen general de orina , glicemia,
pruebas de funcin renal, tiempos de coagulacin y sangra,
actividad protrombinica, y en caso necesario se solicitara
grupo sanguneo y Rh. Otro tipo de exmenes pueden ser
solicitados de acuerdo al tipo de patologa de base.
Pasos del preoperatorio El tiempo quirrgico preoperatorio
requiere los siguientes pasos bsicos:
Diagnostico: Ayuda a determinar qu tipo de ciruga se va a
realizar y que exmenes complementarios requiere.
Evaluacin preoperatoria: En base al diagnstico se pueden
descubrir enfermedades que aumentan el riesgo quirrgico
como ser: alteraciones cardiovasculares, respiratorias,
urinarias, digestivas y otras. Adems se debe tomar en cuenta
el biotipo del paciente, porque la eleccin de una tcnica
quirrgica concreta vara en cada paciente, ya que no se
procede de la misma manera en un paciente obeso que en un
paciente atltico. Los profesionales del rea de la salud
debern valorar conjuntamente los exmenes realizados y
decidir segn el riesgo detectado, la conveniencia o no de
realizar la intervencin quirrgica. Cualquier intervencin
quirrgica por muy simple que sea requiere una preparacin
previa a fin de ser ejecutada en las mejores condiciones
posibles, con menor riesgo y mejores resultados para la
resolucin del proceso patolgico.
Recomendaciones previas de la intervencin quirrgica Las
recomendaciones realizadas antes de una intervencin
quirrgica varan de acuerdo a:
a) Edad del paciente: en pacientes nios se recomienda, no
hacer ejercicio por lo menos 10 horas antes del acto
quirrgico y mantener estado de ayudo en un tiempo similar.
En los ancianos se recomienda, reposo horas antes del
manejo quirrgico y no consumir medicamentos que no hayan
sido prescritos por el cirujano tratante.
b) Estado emocional. Se recomienda mantener estado de
serenidad, y tranquilidad, evitando cuadros de ansiedad o
tensin emocional.
c) Tipo de ciruga: De acuerdo al tipo de ciruga se recomienda
tener la firma del consentimiento informado quirrgico, y la
preparacin corporal que amerite el acto quirrgico como: uso
de enemas, rasurado de vello facial, pubiano, etc.
d) Extensin de la ciruga: Se recomienda que en cirugas
largas y laboriosas se tenga a disposicin por lo menos dos
paquetes de sangre fresca.
e) Gravedad de la ciruga: de acuerdo a la gravedad de la
ciruga se solicitan estudios o exmenes complementarios que
en algunos casos debern ser efectuados en el momento
solicitado.
f) Tipo de anestesia a utilizar, como en el caso de:
a. anestesia local: Es aconsejable que acuda acompaado
por su propia comodidad, no es necesario que est en ayunas
y puede comer y beber normalmente, por lo tanto el cirujano
recomendara que 2 3 horas antes de la intervencin
quirrgica consuma comida ligera. La ciruga realizada con
anestesia local es llamada ambulatoria, porque al terminar la
intervencin quirrgica el paciente podr retornar a su
domicilio o trabajo el mismo da de la intervencin y proseguir
con sus labores cotidianas habituales.
b. anestesia general: La ciruga con anestesia general
requiere la internacin del paciente 24 horas antes de la
ciruga, en este caso el paciente debe venir acompaado, y es
obligatorio que se encuentre en ayunas, no puede comer ni
beber nada en el plazo aproximado de 8 a 12 horas hasta
antes de la ciruga. Durante este periodo quirrgico existen a
su vez:
a) Recomendaciones generales: Entre las que se recomienda
que el paciente acuda a la cita mdica, con la ropa adecuada,
que debe ser holgada y no calurosa, recomendando evitar el
uso de prendas ajustadas, es necesario que el paciente porte
una camisa o una blusa cmoda y amplia que pueda
desabrocharse por delante si as lo amerita el caso. Es
necesario que las pacientes estn sin maquillaje, o uas
pintadas, si es varn debern estar bien afeitados sin bigote
ni barba. Los pacientes deben estar limpios, no deben portar
objetos metlicos como reloj, pendientes, brazaletes, etc. Si
usa prtesis completa o parcial removible debe quitrsela de
la boca, para poder hacer correctamente la intervencin
quirrgica y evitar riesgos anestsicos.
b) Preparacin Psicolgica del paciente: La preparacin
psquica del paciente previamente al acto quirrgico se basa
en:
Orientar e informar previamente al paciente con detalle los
procedimientos quirrgicos que se van a realizar y a la
teraputica.
Conseguir una interrelacin adecuada.
La conducta del profesional a cargo debe inspirar confianza
y es importante explicar y contestar convenientemente todas
las preguntas que requiera saber el paciente escuchndolo
con atencin.
Con esta terapia verbal es fcil alcanzar una preparacin
psicolgica adecuada y eliminar los temores o miedos que
normalmente despiertan los tratamientos quirrgicos en la
poblacin en general.
El ambiente clnico no tiene que ser desmotivante, por lo
tanto se debe evitar ruidos, colores chillones, reflectores
luminosos y potentes, se deber tener cautela en la exhibicin
del equipo o del instrumental el cual se realizar segn las
necesidades afianzando la confianza del paciente.
c) La preparacin medicamentosa: La preparacin
medicamentosa comprende varias etapas, aunque
generalmente se da mayor importancia a la pre-anestsica,
con el fin de sedar al paciente. Se entiende como pre-
medicacin a la administracin de cualquier tipo de frmacos
horas antes de un tratamiento quirrgico, exploracin o
tcnica anestsica. Generalmente cuando se habla de pre-
medicacin anestsica lo que quiere indicar es que se
utilizarn frmacos para facilitar el curso de la anestesia, pero
esto no es totalmente cierto, aunque hay que admitir que el
uso de frmacos como ser ansiolticos o benzodiacepinas son
muy importantes en la pre-medicacin, facilitando la
induccin anestsica.

TRANS-OPERATORIO
Como su nombre lo indica este tiempo se refiere al lapso
durante en el cual se realiza la intervencin quirrgica misma,
se compone de los siguientes tiempos operatorios:

Diresis.- Es la incisin de los tejidos, con el objetivo de

obtener una va de acceso a las comprometidas y para este
objetivo se toma en cuenta la variedad de instrumental
existente para este fin.
Diseccin.- Este tiempo se refiere a la separacin
ordenada ,correlativa y exacta, para evitar el compromiso de
los tejidos no involucrados en la intervencin quirrgica, este
mismo procedimiento se realiza tanto en los tejidos blandos
como en los tejidos duros, por lo cual se utilizar el
instrumental adecuado,
Excresis.- Se refiere al procedimiento mismo de la
intervencin quirrgica que presenta variaciones, cada una
con cualidades diferentes segn el acto quirrgico.
 Sntesis.- Es el conjunto de maniobras que realiza el cirujano
para reconstruir los diferentes planos anatmicos,
cuidadosamente mediante un tipo de sutura para as
favorecer la perfecta y rpida cicatrizacin de los tejidos,
misma que se consigue travs de la sutura o la aproximacin
de bordes con el uso de esparadrapo. Puede ser inmediata,
cuando se efecta al finalizar el acto quirrgico, pero puede
ser tambin diferida, cuando se pospone para otra ocasin,
como lo amerite el procedimiento correspondiente a la
intervencin quirrgica y una vez que la buena granulacin
del tejido as lo establezca.

POSTOPERATORIO

Una vez finalizada la intervencin quirrgica el paciente

deber tener los cuidados correspondientes para tener una
recuperacin favorable y de rpida accin. Sin embargo, para
evitar posibles complicaciones futuras, se han de administrar
frmacos como ser antibiticos, antiinflamatorios, etc. o de
otra caracterstica en especial para este caso, junto a las
recomendaciones del personal mdico que realizo la
intervencin.