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Surgical approaches of the

hand and fingers

Sylvie Carmes, Christian Dumontier


Hand Center, Guadeloupe, French West Indies

Thank to the colleagues that gave us some pictures to illustrate this topic
Texte

Question: Where should I place my incisions ?


Texte

Subsidiary question: Where am I ?


In Emergency:

From the wound, try to


go back to
"conventional" incisions
What is a conventional
surgical approach ?
1st message: It is a good idea to innovate, but try not
to reproduce the mistakes already done by your
predecessors by lack of knowledge !

2nd message: Knowing anatomy, cutaneous


physiology and the process of healing is such an
evidence…So why should we always insist on it ?
A correct surgical incision should
Allow to clearly see !
Allow to do what we have
planned !
Allow to extend the incision if
needed !
Heal rapidly without scars limiting
mobility
Preserve sensibility and do not
create painful scars
Some examples of
correct incisions
Incorrect incisions are
responsible for
Insufficient access

Edges necrosis

Contractures

Unaesthetic scars

Painful scars
Incorrect incisions are
responsible for
Insufficient access

Edges necrosis

Contractures

Unaesthetic scars

Painful scars
Incorrect incisions are
responsible for
Insufficient access

Edges necrosis

Contractures

Unaesthetic scars

Painful scars
In order to do the correct incision(s),
think first of the pre-operative planning

Instruments

Sutures

Implants

Imaging


Patient installation is crucial
Patient positioning on the table (supine, lateral,…)

Tourniquet: its position should not prevent for enlarging


the incision

Sterile area: Betadine prep up to ?

Drapes positioning: you mustn’t cut the drapes to extend


your incision

Do I need a graft from another location ?


Basic principles (1)

Incisions are
preferentially made in
areas of relative
immobility

Lateral on fingers

Along diagonals on
the volar surface
Principles (2)

Try to avoid incisions


directly on creases that
lead to maceration or
delayed healing
Principles (3)

Incisions should respect,


if possible, cosmetic and
functional cutaneous
units
Do (1)
Drawing of the
proposed incision

You should be able to


project the underlying
anatomy through the
skin (beware of the
frequent anatomical
variations)
Do (2)
Direct Incisions

Avoid subcutaneous
undermining,
especially at the palm
(poorly vascularized)

Do not cross
perpendicularly volar
flexion creases
You will have to
adapt to:

Previous incisions

The possibility of failure


(replantation) and the
future surgical solutions
available
You will have to adapt to:

In case of skin loss,


prepare your flap when
drawing the incisions to
extend your vision of the
lesion
an example: the flap
was anticipated
before extending the
incision after
debridement
You will have to adapt to special
circumstances: ex: musicians
Avoid placing scars on

Extremity of left pulps( strings)

Pulp (piano, clavier)

Medial part of the thumb (clarinet)

Lateral sides of II and IVth fingers


(drums)

etc..
And if you can choose
between different incisions
Choose the one that better preserve sensibility

Choose the one that respect most the anatomical structures

Is more cosmetic

Respect the cutaneous units

Allow early mobilisation

Heals faster
Pulp, nail and DIP joint
Anatomical
Two independant areas:

Nail unit and DIP joint

Pulp divided in 2 parts

Fixed proximally (flexor


tendon, bone)

Mobile distally
Nail unit
Please refer to presentations of Dr Carmès
on www.diuchirurgiemain.org

2 types of incision

Dorsal: with nail plate removal. Extension


proximally is made with oblique incision at
the junction of lateral and proximal nail
folds. These incisions give access to the
nail matrix up to the DIP joint.

Lateral: To get access under the


perionychium. The incision can be
extended from side to side (fish-mouth
incision)
Example of a « trans-
ungueal » incision
Remove the nail plate

Go through the nail bed on the lesion (a gloms tumor


here). To have a good vision on the matrix, raise the nail
fold with the oblique incisions described by Kanavel
Ex: Surgery of a mucous cyst

From the nail fold, the Kanavel’s incision can be


extended up to the DIP joint (or vice-versa)
Lateral approaches

Can be extended from one side to the other (Lateral


incision, Hockey stick, fish-mouth)
Surgical approach
of the DIP Joint

Are designed with a T, a H fashion with variations. The


goal is to protect the germinal matrix and the nail fold
Surgical approaches of the
pulp

Beware of the vessels and


nerves that are very anterior and
superficial at the pulp
Anterior approaches could
be
Direct (pulp infection)

Oblique (as an extension


of a volar or lateral finger
incision)

Lateral (pulp infection):


NOT RECOMMENDED
• Antérieur
Doigts longs • Latéral
• Dorsal
Rappel
anatomique

Les axes vasculaires


sont antéro-latéraux

Ils communiquent entre


eux

A la pulpe

Au col des phalanges


Vascularisation des
vincula et du col des
phalanges
La vascularisation et l’innervation dorsale

Dépendent de la
vascularisation palmaire
et des nerfs collatéraux

Pour P2 et P3

Attention dans les voies


latérales
Abord palmaire aux doigts

Eviter les brides = jamais


d’incision dans l’axe du
doigt
A la face palmaire des doigts

Incisions dans des zones


peu mobiles

Plis de flexion

Jonction peau-
dorsale, peau palmaire

Utiliser les diamants


de Littler
Phalanges proximal - AO Surgery Reference 06/03/2018

Midaxial to the proximal phalanx

Texte
Planning the incision
To plan the line of the incision, fully flex the finger, as shown, and mark the
ends of the joint skin creases with dots.

Repères: l’axe de flexion des doigts et les lignes les


rejoignant permettent de dessiner trois losanges
Incisions transversales dans les losanges, et longitudinales
entre les losanges et la ligne axiale centrale
A partir de là
Voies brisées

Brunner

W de Littler

Autres

Plasties d’emblée (VY,


Z, lambeaux,…)
Brun

The zig-zag volar-digital incision for flexor tendon surgery. Brunner JM. J. Plast
Reconstr. Surg. 40: 571-574. 1967.
Voie antérieure

Permet l’accès à la
gaine, aux tendons

A la plaque palmaire

A l’articulation

Aux pédicules
Ouvrir la gaine entre A2 et
A4

Ecarter les fléchisseurs


Désinsertion de la plaque
palmaire

Libération des ligaments


collatéraux
Luxer le doigt (libérer les
pédicules avant !)

« shot-gun » incision
Voie d’abord antérieure et lambeau

Pour transformer une


cicatrice longitudinale en
oblique +++

Pour couvrir une zone


« importante » en fin
d’intervention
Rappel:

Un angle de 60° donne 75% de gain de longueur, c’est


l’angle idéal
Des Z multiples n’augmentent pas la longueur mais
diminuent le rétrécissement en largeur
Abord palmaire digital et Plasties en Z
Abord palmaire digital : Plasties en Z
Plaie = Parage +++

Fermeture par plasties


Abord palmaire et lambeau
digital

Maladie de Dupuytren
Combinaisons des incisions
VOIES LATERALES

• 2 Possibilités d’abord:
• A = mid-latérale,
• B = mid-axiale)
VOIES LATERALES

A dessiner sur un doigt en


flexion pour tenir compte
des articulations (incisions
en aile de mouette)

Attention aux nerfs sous-


cutanés
Phalanges proximal - AO Surgery Reference 06/03/2018 23)24

Midaxial to the proximal phalanx


Extend the finger and connect the dots in a line. Skin incision
The resulting line is safe for a skin incision. The digital artery and digital nerve For proximal fractures, make a skin incision from B to C. For further exposure
will lie palmar to this line. the incision can be extended to A.
VOIES LATERALES
• Dessin jonction peau palmaire-
peau dorsale (pas de tension sur
la cicatrice lors des mouvements
des doigts)
• 2 Possibilités d’abord, en arrière
du pédicule ou en avant de lui
En arrière
Phalanges proximal - AO Surgery Reference 06/03/

Midaxial to the proximal phalanx

Plus facile pour les


extenseurs, l’os et
l’articulation

plaque palmaire et
fléchisseurs sont plus
accessibles en avant du
pédicule.

Try to preserve the periosteum, which should be elevated only immediately


adjacent to the fracture line, in order to avoid scar formation, tendon adhesion
and fragment devascularization.
Phalanges proximal - AO Surgery Reference 06/03/2018 23)2

Midaxial to the proximal phalanx

Sur P1

On est gêné par la


dossières des Phalanges proximal - AO Surgery Reference 06/03/2018 23)2

interosseux Midaxial to the proximal phalanx

Retraction of the oblique fibers of the lateral band


Possibilité de résection Retract the oblique fibers of the lateral band using two retractors.

d’un triangle (Littler)


comme pour les
rétractions des IO

Alternative: Resection of the oblique fibers of the


En profondeur T

L’articulation couverte
par le ligament réticulaire
transverse et le ligament
collatéral

L’extenseur en arrière

La gaine des
fléchisseurs en avant ET
le pédicule
Pour s’étendre

Retrouver une incision


oblique palmaire
Comment choisir entre les différentes incisions ?

Médio-latérale Mid-axiale Zig-Zag

Position du pédicule et
du lgt de Cleland
Palmaire Dorsal Palmaire

Section du Cleland Non Oui Non

Potentiel de rétraction + - -

Facilité d’accès
palmaire
+ ++ +++

Position du pédicule Dorsal Palmaire Dorsal


Risque pour la
branche nerveuse Non Oui Non
dorsale
Abord dorsal des doigts

JAMAIS de zig-zag à
angles aigus +++
Abord dorsal des doigts

Incisions sinueuses

Transversales

Longitudinales

Combinées

Incluent dans un lambeau

Attention: plus on coupe de veines, plus il y a d’adhérences des


extenseurs
Sur P1

Préférer un abord
longitudinal, trans-
tendineux
Comment accéder à l’IPP ?

Incision
longitudinale Double incision de
médiane trans- chaque côté de la
bandelette centrale Voie de Chamay
tendineuse
Abord
trans-tendineux
Abord de part et d’autre de la
bandelette centrale de
l’extenseur
Chamay A. A distally based dorsal and
triangular tendinous flap for direct access to
the proximal interphalangeal joint. Ann Chir
Main 1988;179–83.
Ne pas oublier la
nécessité fréquente d’un
lambeau à la face
dorsale du doigt dans les
traumatismes quand le
parage est fait
Voies d’abord de la main
Face dorsale

Fragilité cutanée (main


esthétique)

Richesse du réseau veineux

Tendons extenseurs
Au dos de la Main

Le plus souvent longitudinale


A la MP

Incision transversale

Incision(s) longitudinales(s)
Attention aux incisions transversales chez
les patients à la peau fragile
Passage trans-tendineux ++
Incision arciforme qui
ou en sectionnant les fibres
permet de s’étendre sagittales et la dossière
Pour résumer quelques dessins d’incisions au dos de
la main et des doigts
Face palmaire de la main
Le risque est en surface (nécrose cutanée d’une zone
mal vascularisée) et en profondeur (les arcades
vasculaires et nerveuses)
Arcade palmaire superficielle

Arcade palmaire profonde


On retrouve les mêmes
principes qu’aux doigts

« Diamants » de Littler :
pas d’incisions
longitudinales dans ces
zones
Incisions
« Parallèles » à l’axe de
la main (1)

Pisiforme - au milieu
des têtes des 2ème et
3ème métacarpiens

Avec une angulation au


croisement des plis
palmaires
A part les voies d’abord de
la maladie de Dupuytren

Kanavel McIndoe Kocher Lotheissen


Voies commissurales

Jamais parallèles au
bord libre de la
commissure (rétraction)

Angulation > 45° et


réalisation fréquente de
plasties en Z (et
variantes)
Quelques
exemples de
plasties et de
lambeaux
Conclusion ?

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