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Programa de Formacin de Medicina Integral Comunitaria 3er Ao

Modelo de Historia Psicosocial

1. Identificacin del paciente:

Nombres: Edad aos


cumplidos:

Sexo: Estado civil:

Raza: Nmero de hijos:

Nivel escolar (ltimo grado alcanzado) : Ocupacin:

Tipo de trabajo si es o no jubilado:

2. Condiciones de la entrevista:
Dnde lo entrevistamos: Quin lo Como se manifiesta en sentido
acompaa: general:

3. Nacimiento y desarrollo:
Donde naci: Extraccin social:

Ocupacin de los padres: Naci de parto normal:

Domiciliario u hospitalario: Desarrollo psicomotor:

Edad en que camin y habl:


Afecciones de importancia en la infancia, Ejemplo: convulsiones,
enfermedades graves, accidentes, prdidas de conocimiento,
tratamiento psiquitrico o neurolgico, entre otras:

4. Medio familiar:
Estabilidad de la familia: Agresividad intrafamiliar:

Padres divorciados: Numero de hermanos:

Padres divorciados: Relaciones del paciente con estos u


otros miembros de la familia:

5. Historia Escolar:

Edad en que empez la escuela: Rendimiento escolar en cada nivel:

6. Historia Laboral:

Edad a la que empez a trabajar:

Donde y por qu lo hizo:

Como se comportaba:

7. Historia Psicosexual y Matrimonial:

Edad de los primeros conocimientos acerca de la sexualidad:

A travs de quien los obtuvo:

Cules eran estos:

Matrimonios: Hijos: Divorcios:

Situacin actual (si est satisfecho o tiene problemas) :

8. Intereses, actitud filosfica y poltica:

Preferencias polticas:
Intereses:

A qu dedica el tiempo libre:

Religin que profesa:

Le interesa la poltica:

9. Valoracin de la enfermedad:

Qu conoce acerca de su enfermedad?:

10. Presencia de estresores agudos o crnicos y apoyo social:

Presencia de problemas familiares:

Presencia de problemas Laborales:

Presencia de problemas personales que lo afectan:

Presencia o no de sobrecarga laboral o estudiantil:

11. Estado emocional y afrontamiento ante la enfermedad:

Favorable:
Tranquilo:
Optimista: Confiado: Seguro:

Desfavorable:
Deprimido: Temeroso: Inseguro: Ansioso: Intranquilo:

Nombre y Grado del Estudiante del M.I.C que realiza esta historia
psicosocial

Nombres de Estudiante:

Grado del Estudiante: Cedula de Identidad: