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Anatomie et Christian Dumontier, MD, PhD

biomcanique des doigts Centre de la Main, Guadeloupe

longs

Avec laide des Drs Carms, Roulot et Soubeyrand notamment

La prsentation et des rfrences sont disponibles sur www.diuchirurgiemain.org


Quest ce qui permet la fonction du doigt ?

Dun point de vue mcanique, trois structures qui


sarticulent entre elles sont instables. Cest donc
lassociation de larchitecture des 27 os, la prsence des
ligaments et des structures rtinaculaires, et les forces
exerces par les tendons qui permettent aux doigts
dtre la fois mobiles et stables
Il faut y ajouter le rle de la peau

A lire: Gonzalez MH et al. Biomechanics of the digit. J Am Assoc Surg Hand 2005;5(1): 48-60
Structures osseuses et squelette
fibreux de la main et des doigts
Lunit fixe
Elle est constitue par les os de
lavant-bras
La deuxime range des os du
carpe
Les 2me et 3me mtacarpiens
Sur cette zone fixe sinsrent
tous les tendons du poignet
(sauf ECU). Le FCU sinsre sur
la 2me range par son relais
sur le pisiforme et le ligament
piso-unciformien
Les arches de la main

La main est organise selon trois arches, deux


transversales et 1 longitudinale (pour chaque doigt)
Larche proximale a pour cl de voute le capitatum,
elle est fixe et stabilise par le retinaculum flexorum
Larche distale passe par les MP, elle est plus mobile
du ct ulnaire
Larche mtacarpienne
Mobilit et adaptabilit (peut
saplatir ou se creuser) lie
La djection antrieure du
pouce et la mobilit de la TM
Laspect concave des
mtacarpiens longs
La mobilit en dedans des
CM4 (15) et CM5 (25-30)
qui entrane la descente des
mtacarpiens lors du serrage
en force
Les arches longitudinales
Une portion relativement fixe:
carpo-mtacarpienne
Une portion extrmement
mobile: les doigts
Cl de vote : les MP
Les arches longitudinales relvent de la concavit naturelle des os
de la main
Cette double concavit permet la prhension
Axe oblique de
la main de
lhomme

a n s ve r s e d e l a main
Axe tr
de singe
Consquences cliniques

La forme de ces arches dpend


principalement des muscles
intrinsques
Toute anomalie entrane un
affaissement (comme dans les
mains plates cubitales ou
mdio-cubitales) avec une
perte de la fonction
La longueur des diffrents segments

Lenroulement des doigts est rendu


possible par la longueur relative
des diffrents segments
Qui suit +/- la srie de Fibonacci
Surtout vrai au 5me doigt, et plus vrai si on
considre les centre de rotation plutt que la
longueur de los

Hamilton R, Dunsmuir RA. Radiographic assessment of the relative lengths of the bones of the fingers of the
human hand. J Hand Surg 2002;27:5468.
Park AE, Fernandez JJ, Schmedders K, et al. The Fibonacci sequence: relationship to the human hand. J Hand
Surg 2003;28:15760.
Consquences cliniques
Aux mtacarpiens on perd 7 dextension
pour chaque raccourcissement de 2 mm
Une angulation de plus de 30 au
mtacarpien entrane une perte
defficacit mcanique des flchisseurs
avec une perte de mobilit et un manque
de force cliniquement
Un cal vicieux phalangien en recurvature
de 16, 27 et 46 entrane un dficit
dextension de 10,24 et 66.

Strauch RJ et al. Metacarpal shaft fractures. The effect of shortening on the extensor tendon mechanism. J Hand Surg
1998;23A:519-523.
Wills J et al. The effect of metacarpal shortening on digital flexion force. J Hand Surg Eur. 2013, 38: 66772.
Birndorf MS et al. Metacarpal fracture angulation decreases flexor mechanical efficiency in human hands. PRS 1997; 99:1079-1085
Vahey JW et al. Effect of proximal phalangeal fracture deformity on extensor tendon function. J Hand Surg 1998;23A:673-681
Lensemble de ces caractristiques concoure
donner la main
une forme globale concave adapte la fonction

Le joueur de fifre
Edouard Manet
Le squelette fibreux
Renforce le squelette osseux
Trs grande adaptabilit
Extrme complexit de la
structure constitu par
Des aponvroses
Des formations ligamentaires
Des gaines fibreuses
Lensemble est fix sur le
squelette osseux et/ou dans le
derme
Le rle du squelette fibreux
Formations palmaires
Fascia palmaire moyen (1)
avec des fibres superficielles
longitudinales formant les
Rle de stabilisation
bandelettes prtendineuses et
des fibres profondes
Permet latransversales
fixation (4)
(lig.
la peau
mtacarpien transverse
superficiel)
Rle de contention des(6) se
Ligament natatoire
prolongeant au doigt avec le
structures
lig. de Grayson (7)
Fentres en regard des
Rle de cloisonnement
commissures o apparaissent
les paquets vasculo-nerveux
Protection des structures Zancolli et Cozzi

nobles
Coordination des mouvements
Squelette fibreux la paume
Fibres longitudinales frontales
(aponvrose palmaire moyenne
et renforcements pr-
tendineux)
Fibres sagittales (Legueu et
Juvara)
Bilderback and Rayan / Septa of Legueu and Juvara 497

a forceps Figure 6. Lateral view of the septum of Legueu and Juvara


to distal. Voir cours: Anatomy of palmar fascia sur www.diuchirurgiemain.org
extending vertically from the floor of the flexor tendon
sheath. The flexor tendons are removed. The left arrow points
maire moyen
Bandelette sous-cutane
rd
Squelette
transverse fibreux natatoire
du ligament la paume
ux Fibres transversales sous-
ses cutanes la base des
ces doigts passant en avant des
paquets vasculo-nerveux
digitaux palmaires propres
Adhrences la peau (pli
digito-palmaire)
e la
Continuit distale avec le
peut lig. cutan de Grayson
Fibres transversales
Origine des nodules(Skoog et
sous-
ligamentdans
cutans natatoire)
la maladie de
Dupuytren
Voir cours: Anatomy of palmar fascia sur www.diuchirurgiemain.org
Squelette fibreux des doigts
Face palmaire et latrale
Ligament de
Ligament de Grayson Cleland
(en arrire
Ligament de Cleland du pdicule)
Expansions du ligament natatoire
Rle de fixation de la peau et de
protection du pdicule Fibres
sagittales
Ligament de
Ligament
Grayson
inter-
Ligament de mtacarpien
Cleland
(en arrire
du pdicule)
Squelette fibreux des doigts
Face latrale et dorsale
Ligament rtinaculaire (oblique et
transverse)
Ligament triangulaire
Articulations, capsule et ligaments
La mtacarpophalangienne
Articulation condylienne
2/3 degrs de libert
Flexion/extension
40-0-100/110
Abd/Adduction 15-0-30
Rotation automatique de
30 - En flexion les doigts
convergent vers le
tubercule du scaphode,
en extension ils divergent
Larticulation MP
Tte: condyle surface irrgulire
et asymtrique dans les trois
plans +++
Phalange: Surface ellipsode
moins tendue rayon de
courbure plus important que celui
du condyle mtacarpien
Surface de contact articulaire
maximale lors de lextension et de
la flexion 90
la capsule
distance de la surface
mtacarpienne
Au ras de la surface
phalangienne
Fine et lche en arrire
Cul de sac palmaire en
regard du col mtacarpien
La plaque palmaire de la MP

Fixe fermement la base de la


phalange
Fixe lchement au mtacarpien
ce qui permet son effacement en
flexion du doigt et une certaine
hyperextension de la MP
Attache aux autres plaque
palmaires par le ligament
intermtacarpien
Ligaments collatraux
Forme globale triangulaire
Du tubercule latral de
FLEXION EXTENSION
la tte mtacarpienne
Base de P1 et Plaque
palmaire
2 faisceaux
Mtacarpo-phalangien,
Dorsal, Solide, Oblique
Mtacarpo-glnodien
Plus fin, Plus large
La mtacarpophalangienne

La tte du mta tant plus large en avant


quen arrire entrane en effet came en flexion
qui tend les ligaments
La mobilit frontale en extension disparait en
flexion
Consquences cliniques: Pas dimmobilisation
MP en rectitude +++, testing des ligaments en
flexion
La mtacarpophalangienne

La forme des ttes


mtacarpiennes
La laxit plus grande en
inclinaison ulnaire
Et les contraintes mcaniques
Expliquent la dformation en
coup-de-vent cubital observ
dans de nombreuses
pathologies
Linterphalangienne proximale
LIPP intervient pour 30% de la mobilit
globale du doigt (mais 85% si on exclue la
MP)
Articulation type charnire ou gynglimus
0/110-120 (hyperextension 20 chez laxes)
Arc fonctionnel 60 (0-36-86)
Axe de flexion 4 mm en amont de
linterligne
Contraintes mcaniques fortes (6 fois le
pinch = 6 x 70N)
Toutes les IPP sont identiques anatomiquement

IPP Index plus mobile et


plus utile que lIPP de
lauriculaire
Anatomie de lIPP
Tte P1
Trochle trapzodale base palmaire - Surface
articulaire plus tendue en palmaire (x2 dorsale)
Perpendiculaire laxe de flexion-extension ce
qui donne de la stabilit
Deux condyles (lgre asymtrie permettant 9
supination) - Une gorge peu profonde
Faces latrales: Cavit surmonte dun tubercule
dorsale
Base P2
Ovale grand axe transversal
Une crte en son centre et deux cavits glnodes
LIPP

La bandelette centrale sinsre directement sur la base


de P2 sur un renforcement ( genou)
LIPP est stable
Stabilit principale
Congruence des surfaces
articulaires (tension dans laxe*)
Ligaments collatraux
Plaque palmaire
Stabilit additionnelle
Tendons adjacents
Systme rtinaculaire

* Minamikawa Y et al. Stability and constraint of the proximal interphalangeal joint. J Hand
Surg (Am) 1993; 18(2):198-204
LIPP est stable

Ligaments latraux (deux


faisceaux) qui sinsrent sur
presque toute la hauteur de P1
Allison DM. Anatomy of the collateral ligaments of the proximal interphalangeal joint. J Hand
Surg (Am). 2005 30(5):1026-31
LIPP est stable
Plaque palmaire qui sinsre en
base de P2 en distal
En proximal sinsre par deux
prolongements (check-reins) qui
mnagent un passage pour les
artres transversales (vincula et col
de P1)
Tendons et structures
rtinaculaires

Les muscles qui naissent lavant-bras sont les extrinsques et ceux distal au poignet les
intrinsques
Tendons flchisseurs

Flexor pollicis longus,


Flexor digitorum profundus
Flexor digitorum superficialis
Flexor pollicis longus
Origine: face antrieure du radius et
membrane interosseuse
Terminaison: Base de la phalange distale
du pouce
Vascularisation: a. interosseuse antrieure
Innervation: n. mdian (C8, T1)
Fonction: Flexion de P2 sur P1, P1 sur le
mta et le mta sur la main
Comment expliquez-vous cette anomalie ?

On demande au patient de flchir le pouce et il flchit automatiquement la dernire phalange


de lindex (parfois sur tous les doigts)
Anastomose de Linburg-Comstock

Anastomose lavant-bras entre FPL et FDP


index
Flexor digitorum profundus
Origine: 3/4 proximal et mdial de
lulna et de la membrane interosseuse
Terminaison: Base de la phalange
distale des doigts longs, le plus souvent
sous forme de deux bandelettes runies
Vascularisation: a. ulnaire et
interosseuse antrieure
Innervation: n. ulnaire (partie mdiale,
C8-T1) et branche antrieure
interosseuse du nerf mdian (partie
latrale, C8-T1)
Flexor digitorum profundus et lombricaux

A la paume, sinsrent les m.


lumbricales
Les 1er et 2 lombricaux sont
unipenns et sinsrent au bord latral
du tendon correspondant (n. median)
Les 3me et 4me lombricaux sont bi-
penns et sinsrent sur deux tendons
adjacents mais passent au bord radial
du doigt (n. ulnaire).
Les lombricaux sont extenseurs de
lIPP et IPD (seuls 25% ont une
insertion distale classique)
m. lumbricales

Les fibres musculaires du lombrical


sinsre sur prs de 90% de la longueur
totale du muscle
Cela signifie que ce sont des muscles
crer pour la vlocit et lexcursion
Parce que les lombricaux ont un angle
de pennation faible et une petite surface
transversale, ils sont relativement
puissants
Fonction du FDP
Flexion active de P3 sur P2 , puis P2 sur p1 et
P1 sur le mtacarpien
La flexion commence lIPD cause de son
insertion, palmaire laxe de rotation de lIPD
Quand lIPD commence flchir, il se fait un
angle entre le tendon et la poulie A4, ce qui
cre une force perpendiculaire sur la poulie
qui est transmise la flange intermdiaire, ce
qui entrane un moment de flexion sur lIPP
De la mme manire, la force rsultante la
poulie A2 cre un moment t de flexion sur la
MP
Question ?

Cette femme de 60 ans a eu une


greffe du FDP du majeur
Elle se plaint de ne pouvoir
fermer non seulement le majeur
mais galement les autres doigts
longs
Comment appelez-vous et
expliquez-vous ce phnomne ?
Rponse : syndrome du Quadrige

Dcrit par Verdan (1960)


Blocage des profonds
quand lun est fixe
(amputation, adhrence,)
Flexion IPD Force IPD
car les tendons sont
communs au canal carpien I Complte diminue

II incomplte diminue

III absente absente


Flexor digitorum superficialis

Origine: humrus, coronode et LLI


(chef ulnaire) et 1/2 proximale du
radius (chef radial)
Terminaison: Sinsre sur la moiti
proximale de la deuxime phalange
Vascularisation: a. ulnaire
Innervation: n. mdian (C7,C8,T1)
Terminaison FDS
Se divise en deux faisceaux qui
eux-mmes se divisent en deux
faisceaux qui sentrecroisent
(chiasma de Camper)
Fonction du FDS

Flchir P2 sur P1, puis P1 sur le


mtacarpien
Testing: bloquer le FDP
Question: comment expliquer vous
cette anomalie du testing du FDS5 ?
Question

Si le FDP de lindex est


indpendant, comment
testez-vous le FDS 2 ?
Rponse: En demandant au patient de tenir fermement une feuille ce qui mobilise le FDS

FDS prsent, aspect en pseudo-boutonnire FDS absent, aspect en pseudo-maillet


Les tendons circulent dans une gaine synoviale

Nombreuses variations (voir


cours sur les infections de la
main)
Etanche, deux feuillets
viscraux et paritaux
entourant les tendons
flchisseurs
Commence 10-14 mm proximal
la MP (cul de sac)
Se termine en amont de
linterphalangienne distale
Anatomie de la gaine digitale
Dcrite par de la Caffinire et
par Doyle et Blythe
Succession de renforcement
(poulies annulaires) de zone
moins solides (poulies
cruciformes) et de tissu
synovial
Fonctionne plus comme un
tire-fesse ou un tlsige que
comme une poulie
Poulies annulaires

A1 en regard MP, 8mm


A2 mi-P1, 17mm
A3 en regard IPP, 3 mm
A4 mi-P2, 6-7 mm
A5 en regard IPD, 4 mm
Poulies cruciformes
C1, entre A2 et A3
C2, entre A3 et A4
C3, entre A4 et A5
Rle nutritif mais aussi, par
leur souplesse, elles
permettent le
rapprochement des poulies
annulaires lors de la flexion
des doigts
On y associe

Poulie A0 ou ligament palmaire transverse, 1 cm de


large (1-3 mm proximal au cul-de-sac et 8-10 mm
proximal au bord proximal de la poulie A1)
Rle des poulies
Cruciformes: Nutrition des
tendons en Zone II + permet la
flexion sans conflit des poulies
annulaires
Annulaires : mcanique,
maintenir les tendons au
contact de los pour amliorer
laction mcanique des
flchisseurs
De faon physiologique, les
tendons tendent prendre la
corde lors de la flexion
Rupture de la poulie A2 chez un
grimpeur
Rappel mcanique
Plus le tendon est loign de
laxe de flexion de
larticulation, plus grand est le
moment daction et moindre
le dplacement angulaire

+
+++
Rappel mcanique du rle des poulies annulaires

Le tendon du FDP passe


environ 5mm du centre de
rotation de lIPD, 7,5 mm de
celui de lIPP et 10 mm de celui
de la MP
Le tendon du FDS passe 7 mm
du centre de rotation de lIPP et
13 mm de celui de la MP
Si on augmente cette distance il
faudra plus dexcursion pour
obtenir le mme degr de
flexion.
Rappel mcanique du rle des poulies annulaires
Lexcursion dun tendon est
limit par la physiologie A2 et A4 prsent,
flexion complte
musculaire (courbe de Blix). possible mais plus
Une rupture des poulies de force
ncessaire
annulaires entrane une perte
de flexion ET une perte de
force li au fait quon sera en
limite de course du tendon et A2 absent, flexion
complte
en flexion moyenne des impossible
doigts (par exemple),
position dans laquelle la
prise est la plus forte
Valeurs normales

La flexion complte des doigts (poignet bloqu) ncessite une course de


25 mm des flchisseurs
Forces exerces lors de la flexion des doigts

Flexion passive: 2 4 N
Flexion active, lgre rsistance: < 10 N
Flexion avec rsistance modre: < 17 N
Flexion en force: 70 N
Appui sur la pointe de lindex: 120 N
Rupture dun point de Kessler 25 N
Vascularisation aux doigts

Proximale, par le pri-tendon


autour du cul-de-sac
Distale, par le prioste
Par lintermdiaire des vincula
dans le canal digital
Consquences
Il existe deux zones
mal (non)
vascularises, en
regard des poulies A2
et A4
Le pouce : 3 poulies

T1, en regard de la MP, 9 mm


T2, en regard de lIP, 10 mm
Oblique, la plus importante
mcaniquement, renforce par
ladducteur, 11 mm dans le
pouce ressaut on incise sur le
bord radial de la poulie +++
Les tendons extenseurs des doigts longs

Extensor digitorum
communis
Extensor indices
proprii
Extensor digitorum
minimi
EDC
Origine: Epicondyle latral
Terminaison: sur lappareil extenseur
des doigts
Innervation: n. interosseux postrieur et
branche profonde n. radial (C7, C8)
Vascularisation: a. recurrente
interosseuse et a. interosseuse
postrieure
Extenseur des doigts au niveau de la
MP
EDM
Origine: Epicondyle latral
Terminaison: sur lappareil extenseur
du 5 doigt
Innervation: n. interosseux postrieur
et branche profonde n. radial (C7, C8)
Vascularisation: a. recurrente
interosseuse
Extenseur du 5 doigt au niveau de
la MP
Variations EDM (Schenck)
%

Absence dEDC vers le


56
5me doigt

EDC prsent sous forme


21,5
dune fine bandelette

EDC prsent avec une


double insertion sur 4 et 12
5 doigt

EDC pour le 5 doigt 10,5


EDM
Trs souvent, il existe
deux tendons la main
Le tendon radial est dans
laxe du 5 doigt, le
tendon ulnaire est en
dedans
Cause du syndrome de
Wartenberg dans les
paralysies ulnaires
EIP
Origine: Face postrieure de
lulna et membrane
interosseuse
Terminaison: appareil
extenseur de lindex
Innervation: n interosseux
postrieur (C7, C8)
Vascularisation: a.
interosseuse postrieure
Extenseur de lindex
Les interosseux

Classification de Vesale
Interosseux dorsaux
Ecartent les doigts
Interosseux palmaires
Rapprochent les doigts
Autre classification selon leurs insertions distales

Superficielles: permettent
lextension des
interphalangiennes
Profondes: permettent la
flexion de la MP et
labduction-adduction des
doigts
Profonde seule Superficielle seule Mixte
Importance des interosseux

Blocs anesthsiques chez des volontaires sains


Diminution de 38% de la force globale (grip strength)
et de 77% de la pince (Key-pinch)
En labsence des deux flchisseurs, une flexion de 45
est possible la MP grace aux interosseux.

Kozin SH, Porter S, Clark P, et al. The contribution of the intrinsic muscles to grip and pinch
strength. J Hand Surg Am 1999;24(1):6472.
Lappareil extenseur au doigt

Pouvez-vous nommer toutes


les structures lgendes ?
Anatomie
P III

P1I

P1
Une base osseuse avec trois
phalanges (doigts longs)
Anatomie

Un tendon extenseur (extensor


digitorum communis) avec une
bandelette centrale qui sinsre
la base de P2
Anatomie

Et deux bandelettes latrales


qui se runissent pour sinsrer
la base de P3
Bandelette
latrale
Bandelette
centrale
Anatomie

Le tendon extenseur (EDC) est


renforc par les terminaisons
du lombrical (bord radial) et
des interosseux
Ces insertions se font la fois
sur la bandelette centrale et les
bandelettes terminales
Anatomie
Le tendon extenseur est renforc
par les terminaisons du
lombrical (n3) issu du
flchisseur profond (n 4) et des
interosseux (n 5 et 8) sur la
bandelette centrale (n2) et les
bandelettes terminales (n1)
Anatomie

Toutes ces structures


tendineuses sont renforces par
des fibres rtinaculaires la
MP (fibres sagittales) et lIPP
(ligament rtinaculaire
transverse)
Rle de stabilisation et
dadaptation de lisomtrie
Structures rtinaculaires la MP
Juncturae tendinum
Lors de la flexion, les
juncturae tendinum
distribuent les forces de
tensions sur les extenseurs,
permettant une stabilisation
dynamique des doigts contre
les forces de dviation
frontales (radiales et ulnaires)
Bandelettes sagittales
Dossire des interosseux
Ligaments rtinaculaires lIPP
Arciforme
Ligament triangulaire
Joint les bandelettes
latrales au dos de P2 Triangulaire
Fibres arciformes
Plus proximales, joint les
deux bandelettes au dos de
lIPP et ses fibres se
mlangent celles des
tendons extenseurs
Ligaments rtinaculaires latraux
Ligament rtinaculaire tranverse
Fix sur la capsule et la plaque
palmaire , sur la poulie A3 et la
gaine du flchisseur en palmaire,
se termine sur les bandelettes
latrales de lextenseur
Facilement sparable des
ligaments latraux sous-jacents
Lutte contre la dorsalisation des
bandelettes
Ligaments rtinaculaires latraux
Ligament rtinaculaire oblique
Sinsre sur la crte latrale de
la premire phalange
lIPP, passe entre l'insertion
osseuse du lgt de Cleland en
profondeur et le rtinaculaire
transverse en superficie
Se termine au bord latral du
tendon conjoint
Anatomie

Et tout ceci en trois dimensions +++


Peau
Fonctions de la peau
Rapport surface cutane/volume
le plus important du corps: Main :
3 2
1 cm de tissu donne 2,5 cm de
3
peau, Avant-bras : 1 cm de tissu
2
donne 0,5 cm de peau
Fonction motrice: Prhension
(stabilit peau palmaire; mobilit
peau dorsale, dermatoglyphes,)
Organe du toucher et de lchange
(2/3 des fibres nerveuses sont
sensitives)
Rle esthtique
Peau palmaire
Fixe aux plans profonds (Systme de tractus fibreux)
Stabilit dans les prises
Protection des tissus sous-jacents: rseau artriel et
systme flchisseur
Richesse sensitive finesse de la sensibilit
pulpaire (sensibilit picritique 2 4 mm)
Absence de follicule pileux
Glandes sudoripares en abondance (hydratation)
De la mme couleur chez tous les hommes
Epaisseur = 4 mm: Epiderme : 0,6 mm; Derme : 1,5 mm;
Hypoderme : 2 mm
Renouvellement total en 20 jours
Peau dorsale
Protection du rseau veineux et de lappareil extenseur
Nadhre pas aux plans profonds
Pas de cloisonnement au dos de la main
Excs de peau en extension ce qui permet la flexion, mais
seulement la flexion !
Grande lasticit
Peau pigmente
Follicules pileux en abondance
Absence de glande sudoripare
Epaisseur = 2 mm ; Epiderme : 0,3 mm; Derme : 1 mm;
Hypoderme : 0,66 mm
Les fonctions motrices de la main
Le rle de la main

Mcaniquement, la main permet 7 mouvements qui


reprsentent la quasi-totalit des fonctions de la main
Le pouce et les doigts longs participent ces prises,
chaque doigt ayant une fonction (une valeur) diffrente
Fonction et valeur des doigts
Lindex par sa mobilit et sa proximit du pouce est le plus
important. La perte dun index fait perdre 20% de la force globale et
de la pince pulpo-latrale
Le majeur est le doigt le plus puissant et il participe, de par sa position
centrale aussi bien aux prises de force que de prcision
Lannulaire est considr comme le moins important fonctionnellement
Lauriculaire est le plus faible en force de flexion. Cependant avec la
carpo-mtacarpienne du V et les muscles hypothnariens et grace sa
capacit dabduction il est fondamental pour les prises larges (2me en
importance aprs lindex pour Tubiana)
Physiologie de la flexion-extension
Pour que la flexion-extension des doigts soit possible, il faut:

Une longueur osseuse conserve


et une mobilit articulaire complte
Dans une articulation normale, la
friction est proche de 0 grace la
lubrification synoviale

Le liquide synovial est dit thixotropique, c-a-d quil rsiste un changement


de forme et a tendance rester entre les surfaces articulaires
Il sagit dun liquide non-newtonien, la compression augmentant sa viscosit ce
qui permet larticulation de glisser sur le fluide plutt que de le pousser dans
les replis

La thixotropie se traduit par une viscosit du liquide synovial qui diminue lorsque le gradient de vitesse de dplacement de
l'articulation augmente. Les molcules d'acide hyaluronique vont prsenter le phnomne de glification quand la pression
augmente. Les molcules passent ainsi de l'tat de sol celui de gel.
Les articulations des doigts
La MP a deux axes de
mobilit, les IPP/IPD un seul
axe
De part lorientation des
doigts et la forme des ttes
mtacarpiennes, les doigts
divergent en extension, et
convergent en flexion vers le
tubercule du scaphode
(lannulaire est alors le doigt le
plus long)
Pour que la flexion-extension des doigts soit possible, il faut:

Des capacits de glissement de lappareil


tendineux
Pour que la flexion-extension des doigts soit possible, il faut:

Une coordination
entre les forces des
intrinsques et des
extrinsques qui
contribuent tous les
deux lextension des
doigts (ex: spastiques)
Pour que la flexion-extension des doigts soit possible, il faut:

Une isomtrie de lappareil extenseur et des structures rtinaculaires


ex de dficit: dans le col-de-cygne, le glissement dorsal des
bandelettes latrales entrane un flessum de lIPD
Quels muscles participent la flexion-extension des doigts ?

Etudes lectromyographiques (Long et Brown)


Le FDP est actif lors de la flexion de lIPD et quand lIPD est en
flexion
Le FDS est actif quand le poignet est flchi et lors de la flexion en
force
lEDC est toujours actif lors de la flexion des doigts
Les interosseux sont actifs lors de la flexion simultane des MP et
de lextension des IPP
Les lombricaux sont actifs lors de lextension des IP
Extension de la MP
Lextension est assure par le
tendon EDC, par
lintermdiaire des fibres
sagittales et de ses insertions
distales (mais pas par
linsertion sur P1) ce qui limite
la course de lextenseur la
seule extension de P1
En labsence disomtrie (ex:
paralysie ulnaire), on voit
apparatre une dformation en
griffe
Rad
Figure 8. Axial anatomic slice (a) and corresponding T1-weighted MR image (b) obtained at the dorsum of the

Il ny a pas dindpendance des doigts lors de lextension


hand show the extensor digitorum tendons (arrowheads) and extensor digiti minimi tendons (arrow), which are ar-
ranged on the same level. Note the difficulty of identifying the tendon for each finger owing to tendon multiplicity
and variability.

Dorsum of the Hand (Zone VI)


The dorsum of the hand features greater ana-
tomic variability because of tendinous multiplicity
Non pas cause des junctura
and the presence of connections between the dif-
ferent tendons. In most cases, there is more than
one tendon for each finger between the wrist and
the MCP joints (15). Furthermore, this multiplic-
Mais cause de bandes
ity increases near the ulnar zone (16,17). The
most frequent distribution pattern is as follows: a
fibreuses au sein des corps
single extensor indicis tendon located ulnar to the
extensor digitorum tendon of the index finger in
musculairesthe MCP joint; a single extensor digitorum ten-
don for the index finger; a single thick extensor
digitorum tendon for the middle finger; a double
596 May-June 2003 RG f Volume 23 Number 3
extensor digitorum tendon for the ring finger; no
extensor digitorum tendon for the little finger; Figure 9. Conventional (a) and transilluminated (b)
RadioGraphics

and a double extensor digiti minimi tendon for anatomic specimens (dorsal view) show the extensor
the little finger. The most frequent variations tendons of the dorsum of the hand (removed from their
location). Note the intertendinous connections (arrow-
(!10%) are a double extensor indicis tendon, a
heads). 1 " extensor digitorum tendon for the index
double or triple extensor digitorum tendon for the finger, 2 " extensor digitorum tendon for the middle
middle finger, a single or triple extensor digito- finger, 3 " extensor digitorum tendon for the ring fin-
rum tendon for the ring finger, and a single or ger, 4 " extensor digiti minimi tendon.
double extensor digitorum tendon for the little
finger (16,18).
Awareness of the variations and the multiplic- group corresponding to each tendinous structure.
ity of the extensor tendons of the dorsum of the This will be possible only with a thorough ana-
hand is crucial for adequate assessment of hand tomic dissection. The different tendinous struc-
lesions. Moreover, this knowledge is very impor- tures for each finger appear on MR images as
Figure 3. Axial anatomic slice (a) and axial T1-weighted MR image (b) obtained at the proximal one-third of the
Flexion de la MP

La flexion est assure par les


interosseux (et les flchisseurs
quand les doigts sont flchis)
La dossire se distalise de 20 mm ce
qui augmente la force de flexion
Flexion de la MP
Lors de la flexion, la mise en tension des
junctura qui deviennent transversales et des
fibres sagittales stabilise le tendon
extenseur au dos de la MP
Le rapport entre les moments des
extenseurs et des flchisseurs est plus grand
la MP qu lIPP (rayon des articulations
double la MP; moment de lextenseur plus
proche du centre de rotation lIPP que le
flchisseur). Lactivation des extrinsques
au dbut de la prise tend mettre la MP en
extension et lIPP en flexion. Cette action est
contrebalance par les interosseux
(exprience de Cruveilhier)
Mobilit lie des interphalangiennes
Les deux interphalangiennes sont lies mais elles nont
pas le mme rayon de courbure
Il est impossible dtendre activement lIPD quand lIPP
est en flexion
La flexion de lIPD saccompagne toujours dune flexion
IPP
Rle du ligament rtinaculaire oblique et du mouvement
de glissement des bandelettes latrales lIPP
La course de lappareil extenseur
En extension, lappareil extenseur fait 120 mm
de long - En flexion, sa longueur passe 144
mm
Le glissement total de lappareil extenseur est
de 20 mm
La flexion de la MP consomme 14 mm
La flexion de lIPP consomme 6 mm
Les 4 mm ncessaires pour la flexion IPD
sont obtenus par le glissement palmaire des
bandelettes latrales
Les mouvements de glissement latraux des
bandelettes latrales permettent de compenser
la diffrence de rayon des articulations
interphalangiennes
Lextension des interphalangiennes
Interosseux (insertions distales) et lombricaux +++
Lextension des Interphalangiennes en extension de la
mtacarpophalangienne
Nest pas possible par lextenseur dont la force
spuise (griffe)
Est possible par les intrinsques dont laxe de
traction est bien meilleur (lombricaux plus efficace)
EDC actif si la MP est en rectitude ou en flexion
(manoeuvre de Bouvier)
Lors de lextension, le tendon central migre en proximal
de 6 mm et tend lIPP (si la MP est stabilise)
Il fait migrer en proximal les bandelettes latrales (de 6
mm) en mme temps quelles migrent en dorso-mdial
(3-4 mm) - au total 10 mm- ce qui permet lextension de
lIPP et de lIPD
Le ligament rtinaculaire transverse contrle cette
translation dorsale
La flexion des interphalangiennes

La flexion simple, sans force, se


fait avec le FCP - Pourtant les
deux articulations sont flchies
et lIPP plus que lIPD
Dpend (en partie) du
ligament rtinaculaire oblique
dont la tension lors de la
flexion IPD, porte lIPP en
flexion (Test de Haines)
La flexion des interphalangiennes
Dpend galement de lappareil extenseur
Les bandelettes latrales et la bandelette
centrale sont interconnectes
La flexion de lIPD met en tension les
bandelettes latrales ce qui limite la flexion
IPD et entrane une laxit relative de la
bandelette centrale qui permet la flexion IPP
Quand lIPPS e flchit la tension sur la
bandelette centrale se r-quilibre ce qui
dtend les bandelettes latrales et permet
de continuer la flexion IPD (et ainsi de suite)
Quand lIPP se flchit, les bandelettes
latrales glissent en palmaire ce qui diminue
le moment dextension lIPP et facilite la
flexion
A quoi sert le FDS ?
La diffrence du bras de levier du FDP est de 5 mm
entre les interphalangiennes
Si une force externe est applique sur la pulpe, de par
la longueur de la phalange intermdiaire qui agit
comme un bras de levier, le bras de levier qui sexerce
peut tre de 20 mm et plus lIPP par rapport lIPD.
Le moment cre par le FDP lIPD est suffisant pour y
rsister, mais pas assez pour rsister lIPP
Il faut une contraction du FDS pour stabiliser
larticulation. Par ailleurs, cette contraction du FDS a
un effet poulie, les bandelettes du FDS en se
contractant maintenant le FDP au contact de lIPP
Conclusion

Interrogation crite ???


Connatre lanatomie
Savoir combien complexe est la physiologie des doigts
pour bien comprendre que toute anomalie (mdicale,
post-traumatique ou post-chirurgicale) dune des
structures du doigt peut compromettre la fonction
globale de la main +++